EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO Semiotécnica Semiotécnica da Observação Clínica
Prof. José Ramos Jr
A) DIVISÃO TOPOGRÁFICA DO TÓRAX TÓRAX NECESSÁRIA NECESSÁRIA À SEMIOTÉCNICA I — PONTOS PONTOS DE REF REFERÊ ERÊNCI NCIA A 1) ANTERIOR (Fig. V-l) a) Ângulo de Louis. b) 3a. cartilag cartilagem em costal. costal. c) Mamilos. d) 6a costela. 2) POSTERIOR (Fig. V-2) a) 7.a vértebra cervical (a mais proeminente). proeminente). b) borda superior da omoplata (2. a costela). c) ângulo inferior da omoplata (7. a costela). II — LINHAS CONVENCIONAIS 1) ANTERIOR (Fig. V-3) a) clavicular. b) 3.a costela. c) 6.a costela. d) paraesternal. e) medioesternal. f) medioclavicular. 2) POSTERIOR (Fig. V-4) a) escapular. b) vertebral. c) infraescapular. infraescapular. d) axilar posterior. e) 12.a vértebra dorsal. f) inter-escápulo vertebral. 3) LATERAL (Fig. V-5) a) axilar anterior. b) 6.a costela. c) axilar média. d) linha axilar posterior. III — REGIÕES E PROJEÇÕES CORRESPONDENTES 1 — FACE FACE ANTERI ANTERIOR OR (Fig. (Fig. V-6) V-6) a ) Supra-claviculares D — ápice ápice pul pulmon monar ar D,
E — campo campo de Krõnig Krõnig E b) Infra-clavicidares D — maior maior parte parte do do lobo lobo superi superior or D. E — metade metade do lobo lobo superior superior E. c) Mamária D — lobo médio médio e pequena pequena parte parte do lobo lobo inferior. inferior. E — parte inferior inferior do lobo lobo superior e pequena porção do lobo lobo inferior. inferior. d ) Hipocôndrios D — fundo fundo de saco pleura pleurall de borda inferi inferior or do pulmão pulmão D. E — fundo fundo de saco pleura pleurall e borda inferio inferiorr do pulmão E. e ) Esternal bordas anteriores dos pulmões, fundos de sacos anteriores da pleura e bifurcação da traquéia na altura do 2.° intercosto. 2 — FACE — FACE POSTERIOR (Fig. V-7) a) Supra-escapulares internas D — superfície — superfície posterior do ápice pulmonar — projeção da traqueia na parte interna. E — superfície posterior do ápice pulmonar e projeção da traqueia. traqueia. b) Escapulares D — lobo — lobo superior e inferior. c) Supra escapulares externas D — lobo — lobo superior do pulmão. E — lob loboo superi superior or do pulmã pulmão. o. d) Infra-escapulares D — lobo infer inferior ior e fundo fundo de de saco saco pleural. pleural. E — lobo lobo infe inferi rior or e) Inter-escápulo vertebral D — lobo inferior, inferior, parte do lobo lobo superior superior e porção inicial inicial do brônquio brônquio principal principal na altura altura de T5 . E — lobo inferior, inferior, parte do lobo superior superior e porção inicial do do brônquio principal na altura de T5 . 3 — FACE FACE LATER LATERAL AL (Fig (Fig.. V-8) V-8) a) Axilar D — parte parte dos 3 lobos pulmonares. E — parte anterior anterior e superior do lobo superior superior e parte posterior posterior e inferior do lobo lobo inferior. inferior. b) Infra-axilar D — parte parte inferior do lobo inferior inferior D e fundo de saco pleural. E — parte inferior inferior do lobo lobo inferior E e fundo de saco pleural.
IV — PROJEÇÃO DOS FUNDOS DE SACOS PLEURAIS (Figs. V-9 e 10) 1 — ANTERIOR — ANTERIOR D — Articulação Articulação esterno-clavicular esterno-clavicular — linha medioesternal medioesternal — borda esquerda esquerda do do esterno — a 4. articulação costal à D do esterno — articulações 6.° e 7.° — fundo de saco anterior. E — Articulaç Articulação ão clavicul clavicular ar — borda borda do esterno esterno — 4. a cartilagem costal, afasta-se do esterno — 5.° espaço intercostal intercostal 1 cm; 6.° espaço espaço 1,5 cm — fundo de saco saco inferior. 2 — PO POST STER ERIO IOR R a D — d a 7. vértebra cervical à 12.a dorsal. E — d a 7.a vértebra cervical à 12.a dorsal.
3 — INFE INFERI RIOR ORES ES a 7. cartilagem costal, segue em direção oblíqua para fora até a 11. a costela — 12.°, a 8 ou 9 cm da linha media — coluna vertebral. V — PROJEÇÃO PROJEÇÃO DAS DAS CISURAS CISURAS (Figs. (Figs. V-11 V-11 e 12) 12) PULMÃO ESQUERDO 3.a vértebra dorsal — direção oblíqua — corta a linha axilar, a 4.ª costela e a 5. a costela, terminando na parte inferior da 6. a costela. PULMÃO DIREITO - a obl oblíqu íquaa começ começaa na 3a costela junto a coluna, segue em direção oblíqua e termina no 5.° espaço intercostal a 10 cm da linha média. A horizontal parte da borda esterna da escápula e termina ao nível do 3.° espaço intercostal. B — INSP SPEÇ EÇÃ ÃO Noção do equilíbrio estático e dinâmico do aparelho respiratório e das insuficiências respiratórias canalicular, alvéolo — sanguíneo e mista, com expressões anatômicas nas Síndromes "Obstrutivas" e síndromes "Restritivas". I — INSPE INSPEÇÃO ÇÃO ESTÁTI ESTÁTICA. CA. 1 — Semi Semiot otéc écni nica ca.. 2 — Descri Descrição ção do tegu tegumen mento. to. 3 — Formas Formas normais normais e patológ patológicas icas do do tórax: tórax: a ) Normais: Pícnico, Pícnico, atlético e astênico. astênico. b) Patológicas: Paralítico, enfisematoso, cilíndrico, raquítico, piriforme, infundibuliforme, "em peito de pombo", cifo-escoliótico, cleido-aplásico. 4 — Descrição comparativa comparativa das das regiões do tórax pelas faces faces anterior, anterior, posterior e laterais: laterais: a ) Simetria torácica. b) Abaulamentos unilaterais e suas causas. c) Retração unilateral e suas causas. 5 — Conclusõ Conclusões es da inspeç inspeção ão estáti estática. ca. II — INSPEÇÃO DINÂMICA. 1 — Tipos respiratórios: respiratórios: costal-supsrior, costal-supsrior, costo-abdominal, costo-abdominal, misto. misto. Semiotécnica. Semiotécnica.
2 — Ritmo Ritmo resp respira iratór tório: io: a) Normal. b) Dispneia "suspirosa". c) Ritmo de Cantani. d) Ritmo de Kussmaul. e) Ritmo de Cheyne-Stockes. Cheyne-Stockes. f)Ritmo de Biot. 3 — Frequência respiratória: normal, taquipneia, taquipneia, bradipneia bradipneia e a sua relação com a amplitude dos movimentos respiratórios. respiratórios. Semiotécnica. Semiotécnica. 4 — Expansão — Expansão respiratória e variações de amplitude. Semiotécnica. 5 — Corna Cornagem gem ou traq traqueí ueísmo smo.. 6 — Tiragem, semiogênese e o valor propedêutico. propedêutico. Semiotécnica. Semiotécnica. 7 — Sinal de Lemos Lemos Torres — Semiogênese Semiogênese e o valor propedêutico. propedêutico. Semiotécnica. Semiotécnica. 8 — Abaulame Abaulamento nto expiratór expiratório, io, sem ser S. de Lemos Lemos Torres. Torres. Schnupfungphänomen" e seu valor propedêutico. Semiotécnica e diferenciação: "Sprechenphänomen" 9 — Fenômeno de Litten, Litten, semiogênese semiogênese e valor propedêutico. propedêutico. Semiotécnica Semiotécnica.. 10 — Conclusões da Inspeção dinâmica. B — INSP SPEÇ EÇÃ ÃO O méto método do da inspeção consiste na observação visual, em condições estática e dinâmica, ou seja, tal como se o tórax não tivesse movimentos pela respiração, e depois, nas condições de normalidade e anormalidade, nas expansões inspiratórias e expiratórias. O aparelho respiratório, respiratório, em todo o seu conjunto, encontra-se em um estado estado de quase igualdade ou aparente igualdade anatômica, no que respeita ao volume de ambos os pulmões e às quantidades das unidades funcionais bronquíolo-alvéolo-sanguíneas, de tal forma que se pode considerar a existência de um relativo relativo equilíbrio equilíbrio estático. estático. Da mesma forma, considerando a existência desse equilíbrio estático, os movimentos res piratórios que vão proporcionar a troca de gases ao nível alveolar, com as suas respectivas pressões e reações físicas e químicas de transporte desde o interior da hemoglobina, das membranas dos eritrócitos até o ambiente gasoso alveolar, fazem-se em amplitude e intensidade também sensivelmente iguais, tudo dependente daquela contextura anatômica igual ou quase igual de ambos os hemitórax, e que constitui o que se denomina equilíbrio dinâmico. A verificação verificação desses dois importantíssimos importantíssimos equilíbrios equilíbrios — o estático estático e o dinâmico — é que constitui o objeto dos dois métodos propedêuticos: a inspeção estática e a inspeção dinâmica. Toda e qualquer alteração anatômica, evidentemente a partir de certa extensão e/ou intensidade, seja da textura pulmonar, tráqueo-brônquica, bronquiolar e pleural, seja do arcabouço ósteo-muscular, provocará modificações do equilíbrio estático, que que infl influi uirã rão, o, é lógico, no equ extensão, equilíb ilíbrio rio dinâmi dinâmico co de ambos os hemitórax, e daí, conforme a sua extensão, provocando a insuficiência respiratória. Então, todo o trabalho do aparelho respiratório dependerá das situações anatômicas e histológicas do aparelho respiratório e do arcabouço ósteo-muscular do tórax, mantidos pelos reflexos da respiração e dos seus centros — reflexo de Hering-Breuer, e centros respiratórios das medulas espinal e oblonga, relacionados ao córtex cerebral. Estes centros sãc também influenciados pelos reflexos aórticos, carotídeos, e da própria micro-circulação geral (paO 2 na microcirculação, pelo pH do plasma e pelas relações CO 2/O2 no plasma. Em síntese, todo o trabalho respiratório dependerá da normalidade anatômica e funcional do arcabouço ósteo-muscular do tórax, do trato naso-faringo e laringo-tráqueo-brônquico-
bronquiolar e pleural, do sistema alvéolo-sangüíneo e da regulação nervosa e química dos centros respiratórios. Qualquer que seja a alteração em um desses componentes, acarretará a INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA, a qual. considerando tão somente o âmbito do aparelho respiratório, se classificará em INSUFICIÊNCIA CANALICULAR OU VENTILATÓRIA, quando o trato laringo-tráqueo-brônquio-bronquiolar está obstruído e/ou alterado em suas funções de motricidade, de expansão, de retração dos cílios vibráteis, do peristaltismo fisiológico, e em INSUFICIÊNCIA ALVÉOLO-SANGÜINEA, quando a hematose ou o trabalho físico, químico e enzimático de O 2 e CO2 alteram-se também, com as respectivas pressões parciais (paCO 2 e paO2), e INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA MISTA quando, é óbvio, ambas as insuficiências estão associadas. I _ INSPEÇ INSPEÇÃO ÃO ESTÁTI ESTÁTICA CA 1 — REGRAS REGRAS OBRIGATÓRIAS OBRIGATÓRIAS DE SEMIOTÉCN SEMIOTÉCNICA ICA DA INSPEÇÃO INSPEÇÃO ESTÁTICA ESTÁTICA E DINÂMICA. a) Tórax descoberto, ou nu. b) Paciente em pé, ou sentado, em atitude cômoda. c) O médico deve ficar a dois metros de distância, aproximadamente, aproximadamente, para poder ter uma visão panorâmica de todo o tórax, e somente se aproximar para pormenorizar determinada alteração em qualquer das faces anterior, posterior ou lateral. d) Músculos relaxados, membros superiores caídos ao longo das faces laterais do tórax e do abdome. e) Iluminação adequada, abrangendo homogeneamente as regiões que serão inspecionadas. f) Anormalidades assimétricas do tórax: Abaulamento e Retrações. g) Inspecionar a face anterior, a face posterior e, se existirem alterações, também com os mesmos pormenores descritivos, as faces laterais. 2 — DESCRI DESCRIÇÃO ÇÃO DO DO TEGUME TEGUMENTO NTO a) Pele e suas alterações. b) Pelos, sua distribuição. c) Cicatrizes. d) Fístulas. e) Vincos. f) Sistema venoso visível normalmente, e circulação venosa colateral. Cuidado no diag diag-nóstico de circulação venosa colateral. 3 — FO FORM RMAS AS DO DO TÓRAX TÓRAX.. a) Normal — segundo os tipos constitucionais. (Figs. V-13-14 e 15). b) Patológicos: Patológicos: b1) paralítico (tórax (tórax achatado no diâmetro diâmetro ântero-posterior); ântero-posterior); (Fig. V-16). b2) enfisemaíoso enfisemaíoso (aumento dos diâmetros ântero-posterior ântero-posterior e laterais); laterais); (Fig. V-17). b3) cónico (exagero (exagero dos diâmetros diâmetros na parte inferior); b4) piriforme; (Fig. V-18). V-18). (Fig. V-19). b5) infundibuliforme infundibuliforme (depressão (depressão do esterno); b6) "em quilha de navio" ou "em peito de pombo" ou raquítico (alterações (alterações raquíticas, raquíticas, com nódulos nos pontos de união das cartilagens costais com o esterno, formando o chamado "rosário raquítico"); (Figs. V-20 e 21). b7) cifo-esc cifo-escolió oliótico tico — — éé o tórax do corcunda; há cifo-escoliose cifo-escoliose da coluna dorsal; (Fig. (Fig. V-22).
b8) cleido-aplásico cleido-aplásico — É a ausência congênita congênita das clavículas, de tal maneira maneira que a armação da cintura escapular torna-se prejudicada, prejudicada, facultando a adução pronunciada dos ombros, que se encontram na linha mediana. (Fig. V-23). 4 — DESCRIÇÃO DESCRIÇÃO COMPAR COMPARATTV ATTVA A DAS REGIÕES: REGIÕES: a) Face anterior: — Trapézios, ombros, regiões regiões supra-claviculares, supra-claviculares, clavículas e suas direções direções e simetria, região esternal, esternal, ângulo de Louis, Louis, regiões regiões mamárias, mamárias, nível dos mamilos, mamilos, hipocôndrios, ângulo de Charpy, projeção das costelas, espaços intercostais visíveis. Retrações e abaulamentos. Na mulher — especificamente as mamas (ver em Palpação — Mamas). b) Face posterior: — Ombros, regiões regiões supra-escapulares supra-escapulares,, regiões regiões infra-escapulares, infra-escapulares, escaesca pulares, coluna vertebral, regiões interescápulo-vertebrais. Bases, relevo das costelas. Retrações e abaulamentos. Sinal de Ramond (contratura das massas musculares para-vertebrais), presente ou não. O sinal de Ramond será pesquisado na inspeção estática por duas manobras: a simples inspeção inspeção com o paciente paciente em pé e, também, para maior comprovação, comprovação, provocando provocando o movimento de lateralidade do tronco. Normalmente, a musculatura para-vertebral se descontrai do lado correspondente à latero-flexão e, quando o Sinal de Ramond está presente, não existe essa descontração. A palpação também contribuirá para essa afirmação, fazendo, é lógico, a látero-flexão de ambos os lados, direito e esquerdo, para fins comparativos. O Sinal de Ramond, como toda contratura anormal permanente junto de uma serosa, no caso a pleura, demonstra lesão pleural, geralmente por derrame inflamatório, e nada mais é do que o reflexo víscero-motor em execução, mesmo sem dor (ver Dor em IDA, pág. 16 e 17), representado pela contratura da musculatura para-vertebral homônima. c) Faces laterais: — Regiões axilares e infra-axilares. infra-axilares. d) abaulamento: região e extensão. d1) abaulamentos abaulamentos localizados: localizados: d1-a) derrame líquido ou gasoso da pleura (mais acentuado na criança). d1-b) enfisema unilateral. d1-c) hepatomegalia e esplenomegalia. d1-d) pneumotórax d1-e) caverna superficial em hipertensão cavitária (raro). d1-f) cardiopatias congênitas (região précordial E — região mamária E). d2) retrações retrações do do tórax: tórax: d2-a) sínfise pleural (ápice, base, ou todo o hemitórax). d2-b) fibrose do parênquima. d2-c) atelectasia pulmonar ou lobar. Além dos tóraces de forma patológica ou anormal, a outra finalidade importante da inspeção estática é o reconhecimento do abaula mento ou da retratação. (Figs. V-24 e 25). Na maioria das vezes, é impossíve impossívell a sua definição definição somente pela inspeção estática, pois não se conhecia a conformação anterior do tórax do paciente, e somente quando tais deformações forem muito pronunciadas, é que se poderá quase afirmar da sua existência de maneira definitiva. Entretanto sempre que associado às atrofias músculo-cutâneas dos ápices, estiver presente a retroposição e inclinação acentuada da clavícula (Fig. V-25a) observa-se com frequência a retração do lobo superior do pulmão comprometido.
Na grande maioria dos pacientes, é necessário recorrer, naquele momento da inspeção estática, à expansão respiratória: o local que indicar menor expansão respiratória será o do abaulamento ou da retração. De muito valor nesta definição, é também o estado do tegumento e, especificamente, da musculatura: nas retrações existe a atrofia da musculatura, que, frequentemente, também se acompanha de atrofia dos tecidos subcutâneos e da pele e anexos — pelos e até glândulas sudorípares e sebáceas. Estas atrofias devem-se ao reflexo víscero-trófico de Pottenger, determinado pelos nervos tróficos eferentes do ortosimpático, provocado pelas lesões regionais da pleura ou do pulmão, ou ambas. Também, se existirem, as informações sintomáticas da anamnese terão valor subsidiário na definição do abaulamento ou da retração unilateral. 5 — CONCLUSÕE CONCLUSÕES S DA INSPEÇ INSPEÇÃO ÃO ESTÁTI ESTÁTICA. CA. a) Normal ou anormal? qual a anormalidade, ou quais as anormalidades a anotar? c) Retração: região, extensão, retração do tegumento — musculatura, subcutâneo, pele e anexos (reflexo víscero-trófico de Pottenger). d) A lesão ou as lesões serão: d1) do tórax tórax de forma forma patol patológic ógica. a. d2) do pulmão e qual qual a natureza: natureza: condensação, condensação, cavidade, cavidade, fibrose, enfisema enfisema ou distensão distensão pulmonar. d3) da pleura: derrame líquido líquido ou gasoso, gasoso, ou paquipleurite, paquipleurite, ou fibrose fibrose pleural. pleural. d4) aumento volumétrico volumétrico do abdome: ascite, hepatomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia. esplenomegalia. o A defin definiçã içãoo deste deste 5 item, o das conclusões da inspeção estática (e da dinâmica), muitas vezes é provisória, ou apenas uma sugestão, que terá a sua conclusão final com os subsídios determinados pelos métodos da palpação, da percussão e da ausculta. De qualquer maneira, na semiotécnica da inspeção, as respostas àqueles quatro itens são obrigatórias para disciplinar o raciocínio e sistematizar os elementos da semiotécnica da inspeção estática (e dinâmica). II — INSPEÇÃO DINÂMICA 1 — TIPOS TIPOS RESPI RESPIRAT RATÓRI ÓRIOS: OS: a) costal superior (normal no sexo feminino). b) costo-abdominal (normal no sexo masculino). masculino). c) misto. A expansão respiratória respiratória é simétrica em ambos os hemitóraces, e se faz, fisiologicamente, fisiologicamente, com o movime movimento nto de todo o tórax, considerando o movimento de todas as costelas, dos músculos inspiratórios e destes, de maior importância, o diafragma; porém, no sexo feminino, a expansão é normalmente maior na parte superior do tórax, por motivos de adaptação constitucional, determinada pelo aumento da pressão abdominal pela função própria e exclusiva do sexo — a gravidez — e definindo o tipo respiratório normal feminino, que é o costal superior. No homem, ao contrário, predominando a expansão nas porções inferiores do tórax e do abdome superior, o tipo respiratório normal é denominado costo-abdominal. Normalmente, o tipo misto identifica, no homem ou na mulher, a igualdade ou não identificável predominância da expansão torácica superior ou inferior. É errado, e é tão comum este erro, erro, dizer-se tipo respiratório respiratório misto com predominância predominância costal costal ou costo-abdominal, costo-abdominal, ou é misto. superior ou inferior: ou é costal superior, ou é costal inferior ou A semiotécnica para a verificação dos tipos respiratórios, assim como de todos os outros elementos da propedêutica física que dependem da expansão respiratória, deve obedecer aos
requisitos obrigatórios já enunciados no início da inspeção estática e mais o seguinte de muita importância técnica: definir a expansão respiratória na inspeção dinâmica pela observação dos pontos superior e inferior da linha dominante oblíqua de Monaldi. Monaldi* e seus colaboradores determinaram que: na expansão respiratória de ambos os (Monaldi, V. — Fisiopatologia Fisiopatologia dei Aparato Respiratorio in la Tuberculosis Pulmonar - Labor, S. A., 1943.) pulmões e do tórax, conquanto todo o tórax, todos os músculos respiratórios e os próprios pulmões se movimentem com velocidades aproximadamente iguais, porém, diversas conforme a região, existem quatro forças resultantes denominadas "dominantes respiratórias" respiratórias" que exprimem a constante movimentação inspiratória e expiratória de ambos os hemitóraces. Essas forças dominantes são as resultantes de numerosas forças isoladas, representadas por vetores, cujas direções e sentidos correspondem às contrações e descontrações de todo o sistema muscular da cintura escapular, do trapézio, do grande e pequeno peitoral, dos músculos denteados grandes e pequenos, dos intercostais internos e externos e do importante músculo que compõe a face inferior da caixa torácica — o diafragma. As quatro linhas dominantes ou resultantes dessas forças são: duas verticais — superior e inferior; uma póstero-anterior e outra ântero-látero-transversal, também chamada linha dominante obliqua (L.D.O.). (Fig. V-26). Esta linha dominante oblíqua (L.D.O.), é a que do ponto de vista propedêutico, corresponde, em realidade, à junção dos pontos de maior mobilidade de todos os arcos costais. Em pesquisa clínico-fisiológica com o pneumógrafo, Monaldi determinou que, conquanto todo o arco costal apresente mobilidade anteroposterior e transversal, somente um ponto do arco correspondente tem maior mobilidade, e este ponto coincide à tangente tangente paralela paralela ao eixo de de rotação da costela. (Fig. V-27). As outras "linhas dominantes" importantes na propedêutica da expansão respiratória à ins peção dinâmica são a inferior e a superior. A linha dominante inferior corresponde às contrações e descontrações do músculo diafragma, e é observad observadaa do lado lado direito direito e esquerd esquerdoo pela expans expansão ão dos respec respectivo tivoss hipocônd hipocôndrios rios,, considerando também a região epigástrica nas suas metades direita e esquerda para fins comparativos. Assim então, com o paciente em pé, ou principalmente principalmente em decúbito dorsal, e o médico colocado a 1 ou 2 metros de distância, é observada, comparativamente, a expa expans nsão ão ântcro-lateral dos hipocôndrios direito e esquerdo e das duas metades do epigástrio, repartidas pela linha mediana da face anterior do abdome. É particularmente importante essa determinação da semiotécnica da inspeção dinâmica nos processos pulmonares dos lobos inferiores como aqueles da síndrome "restritiva" (condensações, fibrosas, cavidades, bronquiectasias bronquiectasias com fibrose peribrônquica, peribrônquica, enfisema); das síndromes pleurais; das síndromes "obstrutivas" com pouca ou nenhuma mobilidade diafragmática; das síndromes mediastinais com comprometimento do nervo frênico; e por último, nas hipertensões abdominais com ou sem hepato-esplenomegalia hepato-esplenomegalia de volume médio ou grande, que também reduzem a expansão do diafragma ou de uma de suas metades. A linha dominante superior é melhor determinada determinada pela semiotécnica semiotécnica da palpação palpação da ex pansão dos lobos superiores dos pulmões (ver em Palpação do Tórax — Manobra de Ruault e outras). A acentuação ou a inversão de qualquer qualquer dos dos tipos respira respiratório tórioss indica indica que as lesões lesões pulmonares e/ou pleurais ocupam as regiões que dificultam a normal expansão do tipo respiratório fisiológico. Assim, as lesões dos lobos inferiores dos pulmões ou da pleura diafragmática, costal ou visceral inferior, ou o aumento da pressão abdominal, acentuarão o tipo costal costal superi superior or na mulher, ou o inverterão, no caso das lesões dos lobos superiores ou segmentos superiores das
pleuras. Também, as lesões da parede torácica, principalmente as acompanhadas de dor, provocarão o mesmo comportamento dos tipos respiratórios normais. As lesões dos lobos superiores provocarão a inversão do tipo respir respiratór atório io nas mulher mulheres, es, e acentuarão o tipo normal dos homens. 2 — RITMO RITMO RESPIR RESPIRATÓ ATÓRIO RIO:: a) Ritmo normal — ciclos iguais, com expiração mais duradoura que a inspiração, e de expansões menores do que os ritmos patológicos de acidose metabólica e o de CheyneStockes (Fig. V-28). b) Dispneia "suspirosa". É frequentíssima frequentíssima nos conflitos conflitos emocionais emocionais da neurose de angústia, angústia, ou na simples emoção. O ritmo respiratório normal, de quando em quando, é entrecortado por uma inspiração profunda, às vezes até com ruído laríngeo (Fig. V-29). c) Ritmo de Cantani expressa a acidose metabólica, não respiratória, e se demonstra pelo aumento de amplitude da inspiração e da expiração, sem apneia; o ritmo de Cantani precede o muití itíssi ssimo mo mai maiss freque frequent ntee que este, ritmo de Kussmaul e é mu este, de fáci fácill diagn diagnóst óstico ico e, e, frequentemente, não observado por profissional que desconhece a propedêutica física e, no entanto, a sua facílima observação correspondente ao resultado da determinação do pH do plasma e das diferenças de bases do plasma, parâmetros usados para o diagnóstico laboratorial dos desvios acidóticos e alcalóticos. Quando o ritmo de Cantani está presente, esses exames subsidiários são dispensáveis, o que frequentemente não ocorre, pelo simples desconhecimento deste facílimo e banal pormenor semiotécnico semiotécnico na inspeção dinâmica. (Fig. V-30). d) Ritmo de Cheyne-Stockes corresponde, provavelmente, à altera alteração ção do fluxo fluxo efeti efetivo vo circulatório nos centros respiratórios, por arterioe arterioescle sclerose rose,, na miocárdiomiocárdio-esc escleros lerosee em insuficiência cardíaca congestiva, nos tumores cerebrais, nas hemorragias cerebrais, e em outros tipos tipos de hipertensão hipertensão craniana, craniana, ou melhor, hipertensão hipertensão encefálica. encefálica. (Fig. V-31). V-31). e) Ritmo de Kussmaul é a expressão da acidose acidose metabólica, metabólica, não respiratória, respiratória, bem definida, definida, e em grau mais acentuado do que aquela que determinou o ritmo de Cantani. (Fig. V-32). f) Ritmo de Biot, corresponde a um grave sofrimento cerebral das encefalopatias com hipertensão encefálica, como nas inundações hemorrágicas dos ventrículos, nos traumatismos cranianos, nos tumores encefálicos, etc. Notar a irregularidade na amplitude, nos intervalos e nas apneias. (Fig. V-33). V-33). 3 — FREQÜÊNCI FREQÜÊNCIA A RESPIRATÓRI RESPIRATÓRIA A (FR): Semiotécni Semiotécnica: ca: a) Com o relógio colocado junto do tórax contam-se os movimentos respiratórios em 15 segundos e se multiplica por 4, ou 30 segundos e se s e multiplica por 2. b) Melhor tática corresponde à colocação da mão sobre a face anterior do tórax na sua região superior ou inferior, conforme o tipo respiratório, e se faz a contagem. c) Nos pacientes impressionáveis com o exame, e que poderão aumentar a frequência respiratória por influência psicógena, distrai-se o paciente tomando-lhe o pulso, de tal forma que o relógio esteja no mesmo raio visual do tórax e assim se procede a contagem. d) Condições de frequência respiratória: d1) norm normal al — — 15 15 a 21 por por mi minu nuto to,, no adul adulto to.. d2) aumento: polipneia polipneia ou taquipneia, taquipneia, com amplitude amplitude diminuída — anóxia — e amplitude amplitude aumentada e frequência não muito aumentada — acidose fixa ou metabólica e acidose gasosa. d3) diminuição: bradipneia. bradipneia. A frequência frequência e o ritmo respiratório respiratório normais normais são a consequência de mecanismos neurológicos e químicos, atuantes atuantes nos centros centros respiratórios da medula medula e do bulbo ou medula oblonga, oblonga, determinando a sequência com os caracteres fisiológicos da inspiração e expiração:
amplitudes limitadas, a inspiração pouco menos duradoura que a expiração; essa sequência de movimentos é inconsciente. Os reflexos aferentes das fibras inspiratórias inspiratóri as e expiratórias do parassimpático ou vago, situadas na intimidade dos brônquios e dos bronquíolos, constituem, no conjunto, o reflexo de Hering-Breuer, que é o mantenedor inconsciente, no âmbito do aparelho respiratório, da respiração normal. Ao que parece, o ritmo respiratório, ou seja, a sequência inspiratória e expiratória, é determinado preponderantemente por esse reflexo fisiológico de Hering-Breuer, atuando como centros do reflexo, os núcleos respiratórios situados no teto da protuberância — o centro pneumotáxico. Embora os núcleos quimiorreceptores e presso-receptores da aorta e da carótida possam também influir, bem como a própria sensibilidade de toda a microcirculação pela paO2, é o reflexo reflexo de Hering-Br Hering-Breuer euer o mais mais influ influente ente.. A frequência e a amplitude amplitude da respiração estão, estão, ainda, em dependência dependência da relação da paCO 2 (pressão arterial parcial de CO 2) e p a O2 (pressão arterial parcial de O 2), além da influência do pH do plasma sanguíneo: a frequência aumentada — taquipneia com amplitude amplitude pequena pequena ou expansão pequena dos movimentos respiratórios, é a expressão da diminuição de paO 2, ou seja, da anóxia e do aumento do paCO 2, o que ocorr ocorree nos nos proce processo ssoss pulm pulmona onares res que proprovocam anóxia com diminuição do paO 2 (enfisema, pneumonia extensa, fibrose extensa, broncopneumonia, etc.). Já os aumentos mais pronunciados de paCO 2, e o pH do plasma diminuído (acidose fixa, metabólica), provocam a amplitude aumentada e a frequência pouco aumentada (menos que na anóxia) ou polipneia com amplitude aumentada. Quando qualquer dessas alterações torna-se consciente, aparece a dispneia subjetiva, porém, a continuação continuação da dispneia em prazos prazos longos de semanas semanas ou meses, torna a dispneia dispneia sem essa sensação desagradável desagradável (a não ser nos esforços) e constitui a dispneia objetiva, que será observada pelo médico. 4 — EXPANSÃO — EXPANSÃO RESPIRATÓRIA: a) Semiotécnica: a expansão respiratória respiratória é observada com com os raios visuais dirigidos dirigidos nos segundos intercostos, na linha hemiclavicular, e nas últimas costelas na linha axilar anterior, nos pontos referidos da linha dominante oblíqua de Monaldi de ambos os hemitóraces. A mobilidade do músculo diafragma é referendada pela inspeção comparativa dos hipocôndrios direito e esquerdo e das duas metades do epigástrio, correspondendo à "linha inferior" de Monaldi, (Fig. V-26, pág. 416). Não é executada a inspeção da expansão respiratória pela face posterior e lateral, porque a mobilidade é bem menor do que aquela indicada pela linha dominante oblíqua que se projeta na face anterior. Todavia, as manobras palpatóricas permitem a observação da expansão respiratória na face posterior, porém, é importante afirmar que as extremidades dos dedos alcançam ou estão próximos à linha dominante oblíqua de Monaldi, em qualquer dessas manobras. O médico, colocado colocado a 2 metros aproximadamente, aproximadamente, determinará determinará facilmente a região região de menor expansão onde o processo processo patol patológi ógico co da parede parede toráci torácica, ca, da da pleura, pleura, do do pulmão pulmão ou dos brônquios, instalou-se isolada ou combinadamente. É claro que os processos mediastinais com lesão do nervo frênico, e os abdominais, que influem na mobilidade do diafragma, deverão ser considerados. considerados. b) As variações da amplitude ou expansão respiratórias: b1) fisiológicas: fisiológicas: no exercício exercício e no sono fisiológico. fisiológico. b2) patológicas patológicas bilaterais: b2-a) aumento — na acidose metabólica ou na acidose gasosa. b2-b) diminuição: anóxia, rigidez torácica por anquilose das cartilagens costais. Enfisema, dor torácica, lesões extensas dos pulmões.
b2-c) patológicas unilaterais: lesões regionais da parede torácica com ou sem dor, lesões pleurais (derrame, paquipleuris, fibrose pleural, pneumotórax), lesões pulmonares (pneumonia, fibrose pulmonar, bronquiectasias). bronquiectasias). 5 — CORNAG CORNAGEM EM OU TRAQ TRAQUEI UEISMO SMO É a respiração ruidosa por obstáculos obstáculos à passagem do ar, ao nível nível das vias aéreas aéreas superiores, superiores, traqueia ou laringe. Facilmente é reconhecida pelo ruído que se instala, que poderá ser permanente — obstruções inflamatórias ou neoplásicas da laringe e da traqueia — ou episódica e paroxística — nos espasmos das cordas vocais, no edema alérgico da glote ou no espasmo laríngeo, na coqueluche. A cornagem, cornagem, quando quando acompa acompanhad nhadaa de nítido movimento de abaixamento das cartilagens tiróide e cricóide, indica que o obstáculo é localizado na laringe, porém, quando a cornagem não se acompanha desse abaixamento, indica que a dificuldade inspiratória está situada nos brônquios e/ou nos bronquíolos. 6 — TIRA TIRAGE GEM M É a depressão dinâmica inspiratória de espaços espaços intercostais intercostais durante toda a inspiraç inspiração, ão, e indica indica sempre a dificuldade na expansão pulmonar inspiratória, (Fig. V-34). A depressão ou retração retração inspiratória fisiológica fisiológica dos espaços intercostais intercostais é bem bem visível nos tóraces magros dos astênicos, e somente se processa no primeiro terço ou na primeira metade da inspiração pela predominância da pressão atmosférica sobre a pressão intrapulmonar, até que esta se iguale à pressão atmosférica. Quando, entretanto, existe dificuldade da ventilação inspiratória das vias respiratórias, ocorre a tiragem, observando-se a depressão dos intercostos e das regiões supra-esternais, supra-claviculares, epigástricas, hipocôndrios, lombares externas, em toda a duração da inspiração. a) Semiotécnica: Observa-se em respiração espontânea e natural — não não soli solici cita tarr que que opaciente faça respiração profunda — dirigindo o raio visual para os intercostos intercostos para os hipocôndrios, para o epigástrio, para as regiões supra-claviculares, para a fúrcula esternal e narinas, e depois, na face posterior, para as regiões lombares esternas, e para os últimos intercostos de ambos os hemitóraces. b) Condições de aparecimento da tiragem: A tiragem tiragem pode pode ser: ser: b1) unilateral: unilateral: obstrução brônquica brônquica regional. regional. b2) bilateral: bilateral: na obstrução traqueal traqueal ou brônquica de ambos ambos os pulmões, como ocorre na asma asma brônquica e no enfisema pulmonar. Geralmente as tiragens bilaterais com retração ins piratória, em regiões onde normalmente não existem quaisquer retrações, como nos hipocôndrios, no epigástrio, nas regiões supra e infra-claviculares, nas regiões lombares externas e nos intercostos na face posterior, indicam sempre graves obstruções da laringe ou traquéia (corpo estranho, edema alérgico, câncer laríngeo ou traqueal), ou bronquite difusa, ou bronquiolite difusa em ambos os pulmões, ou ainda, as bronquiolites secundárias do enfisema pulmonar universal, que provocam também grave insuficiência respiratória canalicular (nossa denominação) denominação) ou ventilatória. ventilatória. Quase sempre, o seu reconhecimento reconhecimento indica a traqueostomia de urgência para diminuir o espaço morto, quando já não existe a possibilidade da remoção rápida e urgente dos variados processos obstrutivos. 7 — SINAL DE DE LEMOS LEMOS TORRES: TORRES: É o abaulamento abaulamento expiratório localizado, localizado, observado em um ou dois dois e, menos frequentemente, frequentemente, nos três últimos espaços intercostais, 9.°, 10.° e 11.°, às vezes no 8.°, na linha axilar posterior, e na extensão de de 5 a 10 cm aproximadamente, aproximadamente, que ultrapassa ultrapassa o plano tangencial tangencial das das costelas, costelas, desaparecendo no decúbito lateral oposto.
É sempre sempre um sinal patológ patológico, ico, de grande grande valor proped propedêutico êutico,, pois indica derrames dc médio ou de pequeno volume da cavidade pleural, sem fibrose. (Fig. V-35). O seu aparecimento radiológica em radiografias radiografias simples em PA ou em radioscopia: radioscopia: Ê o que a precede a indicação radiológica nossa larga experiência, ao lado de todos os outros discípulos de Lemos Torres, têm com provado. a) Semiotécnica: a,) O paciente fica sentado, em respiração tranquila ou normal, sem solicitar respiração mais ampla. O feixe de luz natural ou artificial incide obliquamente na região região corres corresponde pondente nte à linha axilar posterior do hemitórax que está sendo examinado. a2) O médico examinador examinador coloca-se coloca-se por detrás do paciente paciente e dirige o raio visual tangencial tangencial e obliquamente, inspecionando, na linha axilar posterior, os últimos intercostos. a3) A contrapr contraprova ova do sinal, sinal, obté obtém-se, m-se, deita deitando ndo o pacie paciente nte no decúb decúbito ito latera laterall oposto oposto e observando o desaparecimento do abaulamento. Esta contraprova deverá sempre ser executada, executada, para diferenciar do abaulamento expiratório do enfisema pulmonar ou, raramente, das cavidades pulmonares em hipertensão. b) A semiogênese deste útilíssimo sinal é o aumento da pressão intra-pleural no curso da expiração que ultrapassa o da pressão atmosférica, o que, normalmente, normalmente, não ocorre. Originalmente Lemos Torres1 interpretou a semiogênese do seu sinal como dependente, primordialmente, do aumento da pressão intrapulmonar, em razão da elevação do diafragma e da contração dos músculos músculos abdominais. abdominais. Assim, o líquido no interior interior da pleura sofreria a ação da pressão intrapulmonar, que nas condições maior que a pressão pressão condições de derrame derrame pleural, pleural, é maior atmosférica, e daí o abaulamento expiratório localizado e limitado à extensão de 5 a 10 cm, em média, de cada intercosto onde tenha o seu aparecimento (Fig. V-36). Em razão da semiogênese, é evidente que determinadas condições tornam ausente esse importante sinal, mesmo em presença de líquido na cavidade pleural: a) espessamento pronunciado da pleura, comprometendo a elasticidade do intercosto; b) a compressão exagerada do pulmão, provocando o seu colapso e impossibilitando o aumento da pressão intrapulmonar, que é essencial na semiogênese; esse é o motivo pelo qual, o sinal está presente nos derrames de médio ou pequeno volume; c) imobilidade dos músculos da parede abdominal, que constitui uma das forças de compressão do diafragma; d) tipo respiratório exclusivamente costal superior sem mobilidade diafragmática; e) edema pronunciado da parede torácica. Estes são os motivos por que a percentagem de positivação do sinal oscila entre 80 a 90% dos casos. Da mesma forma, em situações opostas, o sinal ficará mais evidente na: a) polipneia; b) diminuição da elasticidade pulmonar, como no enfisema e na distensão pulmonar; c) paresia dos músculos intercostais. 8 — ABAULA ABAULAMEN MENTO TO EXPIR EXPIRATÓ ATÓRIO RIO É sempre patológico patológico quando observado observado em respiração respiração tranquila e natural. natural. O abaulamento abaulamento expiratório no golpe de tosse, mais evidente nos tóraces astênicos, porque os intercostos são mais evidenciáveis no equilíbrio estático e anatômico desses tipos de toraces, é fisiológico. Normalmente, a pressão intrapulmonar expiratória não é menor do que a pressão atmosférica, e daí a inexistência inexistência do abaulamento abaulamento expiratório expiratório em condições condições fisiológicas fisiológicas da respiração respiração normal e tranquila, sem tosse. Porém, quando ocorrem fenômenos obstrutivos bronquiolares ou brônquicos em um determinado segmento pulmonar ou cavitário, o abaulamento região correspondente correspondente ao fenômeno localizado pela hipertensão expiratória, é observado na região obstrutivo. Diferencia-se o abaulamento expiratório do sinal de Lemos Torres, porque neste ocorre o desaparecimento pela mobilização do líquido no interior da cavidade pleural pela ação da 1 Sobre o abaulamento expiratório dos últimos espaços intercostais, indicando líquido na cavidade pleural. Annaes Paulistas de Medicina e Cirurgia 21: 12 — 281-322, 1931.
gravidade, no decúbito oposto ao lado do sinal, e no abaulamento expiratório por enfisema ou por hipertensão endo-cavitária, não existe o seu desaparecimento nos decúbitos. Nos fenômenos obstrutivos laríngeos e traqueo-brônquicos, quando de intensidade acentuada, assim como no enfisema pulmonar pelas obstruções bronquiolares, o abaulamento expiratório poderá também ocorrer, agora em maior extensão, igualmente bilateral, observável nos intercostos das regiões inferiores de ambos os hemitóraces, e melhor nas faces laterais e posterior. Aí então, se diferencia facilmente facilmente do sinal de Lemos Torres, porque o abaulamento expiratório é observado em maior extensão (além de 10 cm), em número maior de intercostos, e além da linha axilar posterior, e também, não desaparece no decúbito oposto, tudo porque o aumento pronunciado da pressão intrapulmonar superou, e ultrapassou, a pressão atmosférica em todos os intercostos. Weisz descreveu o "Sprechenphãnomen", que que é o abau abaula lame ment ntoo ins insta tant ntân âneo eo,, exp expir irat atór ório io,, generalizado, generalizado, bem evidente nos tóraces magros, com intercostos bem visíveis, e que limita os pulmões nas cavidades pleurais, e não desaparece nos derrames líquidos ou gasosos da pleura, porém, limita os locais de aderência aderência e fibroses pleurais, tal como o fenômeno fenômeno oposto, o "Schnupfung-phãnomen", no qual existem bruscas bruscas retrações inter-costais inter-costais inspiratórias. inspiratórias. O "Sprechen-phänomen" "Sprechen-phänomen" e o "Schnupfung-phänomen", "Schnupfung-phänomen", pesquisam-se pesquisam-se com o paciente em pé (melhor) ou sentado. Para o primeiro sinal o paciente pronuncia pronuncia as sílabas "da" ou "kitt", para o segundo segundo,, o paciente paciente é solicita solicitado do a executar executar inspirações bruscas, como que aspirando bruscamente o ar pelo nariz e com a boca fechada (como se aspirasse rapé). No "Sprechen-phänomen" observa-se o aparecimento instantâneo de abaulamento generalizado a todos os intercostos, nos limites dos pulmões correspondentes às cavidades pleurais, mesmo que existam derrames pleurais líquidos ou gasosos, porém, limitado o dito abaulamento, e por isso o valor propedêutico do sinal, quando existirem aderências ou espessamentos da pleura, que não permitirão a predominância da pressão intra-pulmonar da expiração brusca, ao pronunciar "KITT". No "Schnupfung-phänomen" a retração intercostal, instantânea, também delimita as bordas pulmonares, e delimita as aderências, os espessamentos pleurais e não não apar aparec ecee este sinal, ao contrário do "Sprechen-phänomen", "Sprechen-phänomen", nos derrames pleurais líquidos ou gasosos. 9 — FENÔME FENÔMENO NO OU SINAL SINAL DE DE LITTEN LITTEN É a sombra móvel que surge normalmente na face ântero-lateral ântero-lateral do tórax, tórax, linear, que corta as costelas e que desce na inspiração e sobe na expiração. expiração. É constituída, constituída, essa sombra, pelas pelas de pressões inspiratórias, sucessivas nos últimos intercostos durante a inspiração profunda. Quando o fenômeno é observado também na expiração, é representado por outra sombra que sobe nos mesmos locais do fenômeno de Litten inspiratório e que corresponde à volta dos intercostos à posição inicial depois das depressões inspiratórias fisiológicas. a) Semiotécnica: a1) O paciente paciente ficará ficará deitado deitado em decúbit decúbitoo dorsal (excepc (excepciona ionalmen lmente te pode ser observa observado do o fenômeno de Litten com o paciente em pé) e o feixe de luz natural ou artificial incidirá obliquamente ou perpendicularmente na região ântero-lateral do tórax, entre as linhas hemiclavicular e linha axilar posterior, desde o 5.° intercosto para baixo. a2) O médico médico deverá deverá se coloc colocar ar do lado lado dos pés, pés, ou do do lado lado da cabeça cabeça do do paciente paciente,, em posição ligeiramente oblíqua em relação ao maior diâmetro do paciente, e do lado a ser inspecionado, e ainda, distanciado um metro ou mais do hemitórax que está sendo examinado. a3) Solicitando Solicitando ao paciente que realize realize inspirações inspirações profundas, lentas e abdominais, o fenômeno de Litten será normalmente observado. a4) Deverão ser medidas medidas as amplitudes amplitudes do sinal sinal direito e esquerdo, e expressas expressas em centícentímetros.
O fenômeno fenômeno de Litte Littenn é observado observado em 95% dos indivíduos normais, e mais facilmente, é óbvio, nos astênicos. A sua extensão é aproximadamente aproximadam ente igual em ambos os lados, e quando a diferença for maior do que 2 cm, indica indica o estado estado patológico patológico do lado menor. menor. O sinal de Litten, expiratório, é observado em 10% dos indivíduos normais (Fig. V-37). A semiogênese semiogênese é fácil de compreender: compreender: na inspiração, principalmente principalmente quando quando solicitada a participação voluntária e mais ampla do movimento inspiratório do diafragma, os seios costo-diafragmáticos abrem-se com uma velocidade maior do que que aque aquela la com com a qual qual as bordas dos lobos inferiores dos pulmões se expandem. Daí então, a sombra que aparece cortando as costelas vai desaparecendo à medida que as bordas pulmonares avançam para ocupar os seios costo-diafragmáticos. É o "sinal de Litten inspiratório". b) A ausência do fenômeno de Litten se deve às seguintes ocorrências: b1) Falta de abertura do seio costo-diafragmático na inspiração: derrame pleural líquido ou gasoso ou sínfise pleural; grandes hipertensões abdominais por ascite, por grandes aumentos do fígado e do baço e, por último, paralisia diafragmática em lesões do nervo frênico. b2) Dor torácica que impede a inspiração inspiração profunda e ampla ampla do diafragma, diafragma, para não provocar provocar o agravamento ou aparecimento aparecimento da dor. b3) Em 5% aproximadamente aproximadamente dos indivíduos indivíduos normais, normais, não é observado o sinal de Litten Litten porque os pacientes não sabem colocar em execução a inspiração diafragmática, invertem o movimento, e não existe possibilidade de compressão pelo paciente, ou ainda, pelo excesso de panículo adiposo do tegumento, que dificulta a sequência das retrações inspiratórias fisiológicas. c) O valor propedêutico do sinal de Litten se expressa pelas seguintes eventualidades: c1) A ausência de um lado e presença no outro hemitórax; hemitórax; o lado ausente apresenta uma uma das ocorrências assinaladas assinaladas atrás nos itens b 1 e/ou b2. c2) Quando a presença é bilateral, bilateral, o sinal de Litten de extensão extensão menor que que 2 cm, cm, comparativamente ao lado oposto, expressa a sede de uma das situações patológicas citadas nos itens bi e/ou b 2. c3) A ausência do do sinal de Litten em ambos hemitóraces, hemitóraces, embora possa possa ocorrer por por situações situações patológicas de ambos os seios costo-diafragmáticos, não deverá ser conclusivo no sentido patológico, única e exclusivamente pelo fenômeno de Litten. Quando, é lógico, existirem outros sinais que comprovem a alteração de ambos os seios costo-diafragmáticos, aí então, a ausência bilateral do sinal terá valor propedêutico. 10 — CONCLUSÕES DA INSPEÇÃO DINÂMICA: a) Normal ou anormal. b) Quando anormal, indicar qual o sinal ou sinais, e as suas expressões, exemplos: b1) Ritmo de Cantani e de Kussmaul = acidose acidose fixa metabólica. metabólica. b2) Tiragem generalizada generalizada = insuficiência insuficiência respiratória canalicular, canalicular, inspiratória, generalizada. b3) Sinal de Lemos Torres = derrame pleural pequeno pequeno ou médio em pleuras não fibrosadas. fibrosadas. b4) O "Spreche "Sprechen-phä n-phänomen nomen"" está está normal normal ou anormal anormal?? E o Schnup Schnupfung fung-phän -phänomen omen"" está está normal? Existem aderências pleurais ou fibroses difusas ou localizadas na pleura? b5) Abaulamento Abaulamento expiratório generalizado = insuficiência respiratória respiratória canalicular expiratória. b6) Sinal de Litten Litten ausente no hemitórax = seio costo-diafragmá costo-diafragmático tico comprometido direta direta ou indiretamente. c) Confirma essas conclusões, o abaulamento ou a retração verificados na inspeção estática? Se não confirmar, por que? Se confirmar, citar os sinais da inspeção estática e dinâmica que se confirmam na interpretação do diagnóstico anatômico, exemplo: abaulamento da base do hemitórax esquerdo à inspeção estática, presença do sinal de Lemos Torres nesse lado, ausência do sinal de Litten nesse lado, todos são indicadores de derrame pleural na cavidade pleural esquerda com pleuras não fibrosadas.
Todas estas anotações das conclusões devem ser registradas para, associadas aos outros métodos, verificar se existirá confirmação ou infirmação dos diagnósticos diagnósticos propedêuticos. propedêuticos. C — PALP PALPA AÇÃO ÇÃO A palpação é o método da propedêutic propedêuticaa física do tórax, tórax, que tem por objeto objeto o exame da sensibilidade, da expansão e da elasticidade torácicas, das vibrações ou frêmitos dependentes da voz e de lesões brônquicas, pulmonares e pleurais, e a verificação da normalidade ou não das mamas. I — Semiotécnica — Regras obrigatórias obrigatórias para palpação: palpação: 1) Paciente preferentemente em pé ou sentado. Não deverá ser feita a palpação com o paciente deitado, a não ser na palpação das mamas. 2) Tórax nu. 3) Musculatura relaxada. 4) Usar, sempre a mesma mão e o mesmo local da mão nas manobras palpatórias. 5) A palpação deve ser feita sempre de cima para baixo. 6) Comparar as regiões rigorosamente simétricas. simétricas. 7) A posição do médico deve ser a mais cômoda possível. 8) A mão do examinador deve estar com temperatura adequada. II — Serão propositadamente pesquisadas as atrofias da musculatura do tórax na face anterior e posterio posterior, r, e a contratura da musculatura para-vertebral (Sinal (Sinal de Ramond). Ramond). As atrofias musculares e do tegumento, assi naladas na inspeção estática serão confirmadas pela palpação, e exprimem a abolição, ou pelo menos, a menor atividade reflexógena do reflexo víscero-trófico de Pottenger que, em situação fisiológica, mantém o tegumento e os músculos regionais igualmente desenvolvidos na sua espessura e funções. Constitui, este reflexo víscero-trófico, um dos elementos fisiológicos que mantém a simetria normal das regiões, no equilíbrio estático do tórax normal. O sinal de Ramond, já verificado na inspeção da face posterior do tórax, será confirmado ou infirmado pela palpação da contratura da massa muscular para-vertebral. Serão executadas as látero-flexões direita e esquerda para fins comparativos. A expressão clínico-propedêuti clínico-propedêutica ca do sinal de Ramond já foi referida na inspeção. inspeção. III — Edema — O edema é facilm facilment entee identific identificáve ável,l, e cabe insisti insistirr no tipo de edema edema "en pellerine", da compressão da veia cava superior (Ver Circulação Colateral Venosa em Exame Físico Geral, Fig. II-51). Além desse tipo de edema, nos casos de disseminação linfógena metastática do câncer da mama, o tegumento adquire uma consistência dura, de couro, e daí a expressão desse tipo particular de edema "en courace". IV — Enfisema subcutâneo — Indica a presença de gases no no tecido subcutâneo, dando a sensação de crepitação à polpa dos dedos do observador. O enfisema subcutâneo ocorre nas ruturas de mediastino, nas perfurações pulmonares, nas ruturas de cavidades pulmonares, no enfisema bolhoso que se rompe, no pneumotórax que rompe a resistência resistência da pleura parietal e da musculatura intercostal. V — Gânglios das regiões supra-claviculares, cavos das axilas, infra-axilares e retro peitorais (Ver Gânglios no Exame Físico Geral). VI — Sensibilidade — A dor é muito muito frequente frequente,, dependen dependente te de fibrosit fibrositee subcutâne subcutâneaa ou do derma ou miosite intercostal ou aponevrótica. A técnica de pesquisa deve ser com a polpa
digital do indicador ou do médio da mão do médico, com pressão leve e uniforme em qualquer região do tórax, dos músculos trapézios e peitorais, massa muscular para-vertebral, supra e infra-espinhosa. infra-espinhosa. Também é muito útil a pesquisa da dor com o paciente em decúbito dorsal, e o observador com a mão direita espalmada, e o ângulo formado pelo polegar e o indicador circundando a região mamária; para a face anterior do hemitórax esquerdo é usado a mão direita, e para o hemitórax esquerdo, a mão esquerda. A compressão suficientemente forte e uniforme abran gendo a maior extensão dos hemitóraces provoca nítida dor difusa, do tipo profundo (fisiopatologicamente), em área mais ou menos grande, nunca em um "ponto" nas fibrosites intercostais, nas fibrosites das articulações condro-esterno-costais, nas periostites das costelas e do esterno, nos nos processos processos mediastinais mediastinais e pleuro-pericárd pleuro-pericárdicos icos que tenham atingido atingido a pleuro parietal, e até também, os tecidos do tegumento correspondente, como ocorre nas metástases da parede no câncer brônquico ou nas fístulas pulmonares ou mediastinais. O conceito de "pontos "pontos dolorosos" na propedêutica propedêutica física do tórax e do abdome, abdome, marcando os pontos fixos e que por si só seriam seriam expres expressivo sivoss para o diagnóst diagnóstico ico de um determin determinado ado órgão órgão ou nervo doente, não deve prevalecer. prevalecer. No tórax, são os chamados pontos de Valleix, e no abdome anterior e posterior, os mais afamados são os pontos reno-uretrais, os pontos vesiculares e gástricos, os pontos para o diagnóstico de apendicite, para o diagnóstico de anexite, etc. Não poderá ser mantido este conceito, este erro semiotécnico e de interpretação clínicodoloroso definido definido pela compressão compressão com a polpa digital, digital, pelas propedêutica do ponto doloroso seguintes razões ou argumentos: 1 — Geral Geralmen mente te a compr compres essão são é forte porque não existe, entre os médicos, o hábito de palpar com delicadeza, e com o mínimo de pressão. 2 — O ponto ponto dolor doloroso oso,, tal como como é des descri crito, to, é fixo e concebido como um ponto ponto geométrico, geométrico, ou seja, uma reduzida área correspondente à intersecção de duas linhas. 3 — O que realmen realmente te dói, dói, é toda uma uma área mais mais extens extensa, a, maior maior do que duas duas polpas polpas digit digitais, ais, correspondente à região inervada, e que corresponde ao reflexo víscero-sensitivo. 4 — Somente para para o diagnóstico diagnóstico de apendicite apendicite aguda aguda existem 14 14 pontos, até até pontos situados no hemiabdome esquerdo; para as doenças do diafragma, pontos no curso das linhas paraesternais, supra-clavicular, supra-clavicular, ombros e epigástrio, etc., etc. Bastam estas citações para demonstrar a falta de validade e o "vício" de raciocínio e concepção que incorrem os médicos que os admitem com valor propedêutico e "viciadamente" os procuram com compressões mais fortes em razão de diagnósticos pré-concebidos. 5 — A sua práti prática ca diminu diminuii e rebaixa rebaixa o verdad verdadeiro eiro valor valor prope propedêut dêutico ico e fisio fisiopato patológ lógico ico da palpação delicada, sempre comparativa em regiões simétricas para afastar o componente subjetivo, o medo de dor do paciente e, principalmente, incorre no afastamento da semiotécnica palpatória com táticas já bem estabelecidas, como ocorre na palpação do abdome, pelo método da palpação profunda e deslizante de Haussman. 6 — O que int intere eressa ssa é verif verific icar ar a área área e não não "o pont ponto" o" dolo doloros roso, o, com com tátic táticaa adeq adequad uadaa e comparação simétrica. Não se deve concluir de imediato, por um determinado diagnóstico diagnóstico clínico, dando valor preeminente a um "ponto doloroso", porém, considerar tão somente como uma zona ou uma área dolorosa por afecção local, ou zona de dor irradiada pelo reflexo víscero-sensitivo. No tórax, essas áreas dolorosas são muito frequentes nas fibrosites primárias das articulações costo-esternais, costo-esternais, na fibrosite intercostal era-qualquer intercosto e em qualquer área ou região do intercosto, nas costelas por periostite ou metástases costais etc. Os pontos de Valleix na semiotécnica semiotécnica da palpação palpação do tórax tórax também mostram mostram a sua falha. Corresponderiam aos pontos de emergência dos nervos intercostais, respectiva e aproximadamente, nas junções dos terços anterior, lateral e posterior do intercosto, porém,
esses pontos não são anatomica anatomicamente mente fixos. fixos. Com a preocupação da sua pesquisa, não é feita todos os intercostos, das superfícies das costelas, das a palp palpaç ação ão de todo o intercosto, e de todos articulações costo-condrais e condro-esternais. Elasticidade e Expansão Torácica VII — Elasticidade 1 — A elasticidade do tórax é variável com com a idade, bem elástico elástico na criança e no jovem, e praticamente inelástico no velho, pelas próprias condições anatômicas do aparelho ósteoarticular e da musculatura. a) Semiotécnica — A elastici elasticidade dade torác torácica ica é pesquis pesquisada ada pela pela manobra de Lasègue, na qual qual o observador situado lateralmente ao corpo do paciente e com as mãos sobre as paredes do tórax, uma e outra em pontos diametralmente opostos, paralelos, executam determinada e forte compressão. As regiões exploradas são as regiões infra-claviculares, as interescapulares, as mamárias, os hipocôndrios, as infra-escapulares. Para um e outro hemitórax, a angulação e não se dev devee modi modifi fica car, r, porque a pressão pressão dos membros membros super superiore ioress do examinado examinador r não modificando-se a angulação dos membros superiores, a sensibilidade táctil, barestésica e senestésica do examinador se alteram, e levam ao erro de interpretação (Fig. V-38). Por isso, explorado um lado, o observador se desloca para o lado oposto, com os membros superiores na mesma angulação, e procede a mesma compressão daquelas regiões citadas. A rapidez com que se desenvolvem essas manobras, é suficiente suficiente para memorizar e comparar as diferenças de elasticidade do tórax. Normalmente, a elasticidade do tórax no mesmo indivíduo é igual nas regiões simétricas. A única situação patológica é a diminuição de elasticidade, que, é óbvio, será determinada em qualquer aumento, pela resistência regional da parede torácica, da pleura ou dos pulmões: contração muscular por hipertonicidade consequente à dor nos processos agudos (fratura de costela), perfuração pulmonar com pneumotórax espontâneo, pleuris agudo fibrinoso com ou sem derrame cavitário, condensações pulmonares de qualquer natureza, enfizema pulmonar, pneumotórax. 2 — Expansão palpação para a verificação verificação da expansão expansão res Expansão respiratória — As manobras da palpação piratória são muito úteis, e até, comparativamente, mais informativas que a inspeção dinâtempo de valor táctil táctil (palpatório) (palpatório) e visual visual (inspeção dinâmica, e ainda mais, são ao mesmo tempo mica). a) A Semiotécnica das manobras ou táticas é a seguinte: a1) Manobra de Ruault para a exploração dos lobos pulmonares superiores. É ao mesmo tempo uma manobra de inspeção e de palpação. Com o paciente em pé ou sentado, o médico em pé e por detrás do paciente, coloca as mãos espalmadas sobre as regiões supra-claviculares, de tal maneira que as extremidades dos polegares se justapõem na projeção da apófise espinhosa da 7. a vértebra cervical, e as mãos espalmadas nas regiões supra-claviculares com as extremidades dos dedos ultrapassando, se possível, as clavículas. As inspirações profundas darão a sensação de maior ou menor expansão. A palpação, e também a inspeção do médico nas suas próprias mãos, traduzirão essa expansão, e é por isso que o observador deve ficar em nível mais alto que os ombros do paciente, paciente, (Fig. ( Fig. V-39). a2) Exploração das bases pulmonares Face posterior — Com o paciente sentado ou em pé, o observador coloca as mãos espalmadas abrangendo as bases do tórax, com os polegares aproximados, sobre ou perto, da linha espondiléia, e as regiões palmares das mãos abrangendo as bases dos hemitóraces com os outros dedos colocados nas linhas axilares médias ou próximos da linha axilar anterior. As expansões inspiratórias e expiratórias profundas, darão a sensação táctil e visual à inspeção, sobre a maior ou menor expansibilidade ou a normalidade.
Quando o tórax do paciente é bastante largo, como acontece nos tipos pícnicos e atléticos, e as mãos do médico são pequenas, as mãos do observador se afastarão da linha espondiléia, na distância suficiente para que os dedos das mãos atinjam a proximidade da região ânterolateral, correspondendo à terminação da linha dominante oblíqua de Monaldi, (Fig. V-40). Face anterior — As mãos do examinador ficam espalmadas, abrangendo as regiões dos hipocôndrios, os polegares aproximados, com as suas extremidades sobre a 6. a articulação condro-esternal, condro-esternal, e as extremidades dos outros dedos abrangendo as linhas axilares anteriores, justamente na terminação das linhas dominantes oblíquas de Monaldi. As expansões inspiratórias e expiratórias, darão a sensação palpatória e visual da simetria ou da desigualdade desigualdade da expansão respiratória, (Fig. V-41). a3) Exploração da expansão respiratória das regiões infra-claviculares, correspondendo aos lobos superiores dos pulmões. As mãos do observador ficam espalmadas nas regiões infra-claviculares, paralelamente dispostas, à mesma distância da linha médio-esternal, de tal forma que as extremidades dos dedos alcancem as clavículas. As expansões inspiratórias e expiratórias, darão a sensação da simetria, ou não, do deslocamento deslocamento da expansão respiratória, respiratória, (Fig. V-42). a4) Manobra de Hoover — — paciente de preferência preferência deitado em decúbito decúbito dorsal. O examinador examinador colocado à direita do doente, realiza a manobra com a mão esquerda, aplicando a polpa do anular sobre a 2. a costela, na linha médio-clavicular, médio-clavicular, o dedo médio sobre a 3. a costela, entre as linhas médio-clavicular e axilar anterior, e o indicador sobre a 4. a costela, na linha axilar anterior. Pela elevação e afastamento dos dedos, aprecia-se a expansão das porções superiores dos pulmões (Fig. V-43). Esta manobra de Hoover não é mais informat informativa iva do que que as já estudad estudadas, as, como como as manobras manobras de Ruault e das simples mãos espalmadas na face anterior do tórax nas regiões infraclaviculares. Por isso, é usada menos frequentemente, sem prejuízo das conclusões propedêuticas. VIII — Frêmito expressão táctil táctil da da perturb perturbação ação do livre livre trânsito trânsito do ar ar na Frêmito brônquico — É a expressão luz dos brônquios, e corresponde aos roncos e aos sibilos que se ouvem na ausculta, podendo ser observados em qualquer região do tórax. sentado, o observador com a palma palma da mão, proSemiotécnica — Com o paciente em pé ou sentado, cura a vibração palpável em toda a superfície do tórax, porém, o frêmito brônquico quando presente é mais frequente nas faces anterior e posterior nas regiões próximas da linha mediana. Na pesquisa de frêmito brônquico, assim como de todos os outros frêmitos, quer na propedêutica física do aparelho respiratório, quer na do aparelho circulatório, sempre se executa essa tática com a mesma mão e com a mesma região da mão, que é a correspondente à metade distai da região palmar e à metade proximal dos dedos. dedos. IX — Frêmito pleural: — uma vibração vibração especial, mais intensa intensa no fim da inspiração e no início da expiração, perceptível pela palpação, originada nas pleuras inflamadas, e mais encontradiça nas regiões de maior mobilidade das pleuras, que são as faces externas e láteroanteriores, nas regiões inferiores de ambos os hemitóraces. Diferencia-se Diferencia-se do frêmito brônquico: 1 — pela constância constância do seu aparecimento. aparecimento. O frêmito brônquico brônquico modifica-se modifica-se ou desaparece desaparece com as inspirações seguidas ou com a tosse provocada. 2 — geralmente, geralmente, tem uma mesma localização localização costal inferior, inferior, embora possa existir em qualquer outra região: o frêmito brônquico apresenta diversas localizações. 3 — é mais superfic superficial ial que o frêmit frêmitoo brônqui brônquico. co. 4 — aumenta com a pressão pressão manual: manual: o frêmito frêmito brônquico não se modifica.
5 — é mais frequente frequente nas bases bases dos hemitóraces, e nestas, nestas, mais nas regiões regiões ântero-laterais ântero-laterais.. 6 — geralmente acompanhado acompanhado de dor, e o frêmito frêmito brônquico brônquico não o é. Frêmito tóraco-vocal (FTV) — É a sensação táctil da transmissão, pela coluna aérea X — Frêmito traqueal e brônquica até o parênquima pulmonar, pleura, parede e superfície do tórax, das vibrações originadas nas cordas vocais durante a fonação. A fonação provoca a produção de movimento vibratório vibratório das cordas cordas vocais e das cavidades cavidades naso-buco-faringéias. O tubo laringo-tráqueo-brônquico e o tecido pulmonar conduzem este movimento vibratório, sofrendo a natural reflexão na passagem pelos brônquios de diferentes calibres, e depois, refração, dispersão e difusão em menor intensidade nas condições normais, ao passar pelas pleuras, músculos, costelas e tegumento, subcutâneo com gordura e a pele. Desde que a fonação seja uniforme, pronunciando-se uma vogal na mesma intensidade, ou re petindo a expressão "trinta e três" pausadamente e sempre na mesma intensidade, a condução se fará de maneira uniforme, assim como a reflexão, a dispersão, a difusão e a refração também o serão. A sensação táctil táctil e ósteo-muscular ósteo-muscular da mão que palpa, palpa, é aquela classicamen classicamente te definida, definida, originalmente por Laennec, da mão colocada no dorso de um gato que rosna. As diferenças do frêmito tóraco-vocal normal dependem da ressonância determinada pela frequência da vibração vocal, e da frequência "própria" ou "específica" de cada cada tecido tecido que que se destina à condução desses movimentos vibratórios. A transmissão de um som é facilitada, facilitada, e a intensidade intensidade aumentada, aumentada, se a frequência frequência do som conduzido está próxima da frequência específica do corpo condutor. A frequência fundamental da voz do homem é, aproximadamente, de 100-130 vibrações por segundo, e a da mulher 250 vibrações por segundo, devendo ser considerado que acima de 260 a 500 vibrações/seg. não existirá vibração vocal. A frequência específica do tecido pulmonar é de, aproximadamente, 100 vibrações/seg. Assim então, no homem, o tecido teci do bronco-pulmonar age como um ressoador, e na mulher, apenas como condutor. Esta é a razão porque o FTV é mais intenso nas bases pulmonares no homem, e menos intenso, nesses locais, na mulher. A caixa torácica, torácica, compreendendo compreendendo todos os seus tecidos, tecidos, não ressoa com os sons graves, como foi demonstrado experimentalmente. experimentalmente. Desta maneira, terá influência ressoadora, em ambos os sexos, tão somente o parênquima bronco-pulmonar. bronco-pulmonar. Concluindo, o FTV é mais acentuado nas bases pulmonares no homem do que na mulher, e nesta, mais acentuado nas regiões próximas à fonte vibratória laringéia, laringéia, ou seja, nos lobos superiores superiores dos pulmões. 1 — Semiotécnica a) O paciente em pé ou sentado, pronuncia, em voz forte, lentamente e com a intensidade uniforme, a expressão "trinta e três"; b) O observador colocando a palma da mão, e sempre a mesma região da palma da mão, explorará o frêmito em toda superfície torácica, nas faces anterior, posterior e lateral, comparando regiões rigorosamente rigorosamente simétricas, e de cima para baixo (Fig. V-44). O frêmito tóraco-vocal tóraco-vocal normal é diferente no no homem e na mulher ou na criança de voz fina ou aguda. Arbitrariamente, consideram-se os números 2,5 o mínimo normal, e 4,0 o máximo de intensidade na sensação, sensação, para o registro do FTV (ver quadro pág. 431). 2 — A diminuição do frêmito tóraco-vocal tóraco-vocal depende de meios meios heterogêneos, que que se interpõem à condução do movimento movimento vibratório, provocado provocado pela articulação articulação das palavras "trinta "trinta e três", aumentando a reflexão do som e/ou, por existirem meios heterogêneos, a dispersão e a difusão também ocorrem em proporção considerável. As condições nas quais se observa a diminuição do FTV são: são: a) Deficiência do órgão emissor das vibrações (laringe): hipotonia e afonia. b) Obstáculo à propagação das vibrações: b1) nos tubos aéreos aéreos — laringe, traquéia traquéia ou brônquio; atelectas atelectasia ia pulmonar. pulmonar.
As obstruções da laringe, da traqueia, ou de um brônquio calibroso, ou de um conjunto de bronquíolos contíguos, não conduzirão o movimento vibratório vibratório do som laríngeo da fonação até a parede torácica. O exemplo mais importante importante e comum, comum, é o da obstrução obstrução brônquica por secreções, secreções, por corpos estranhos ou pelo câncer brônquico. Quando, entretanto, a obstrução é do brônquio do lobo superior direito, ocorrerá aumento do FTV, porque a retração homolateral da traqueia eventualidadee uma uma atelecta atelectasia sia pura pura transmitirá, por contiguidade, o som larí larínge ngeo. o. Ê a única eventualidad que apresenta o FTV aumentado. b2) no pulmão, pulmão, a diminuiç diminuição ão de densida densidade de do parênqui parênquima ma pulmonar, pulmonar, como como se observa observa no enfisema pulmonar, nas cavidades pulmonares superficiais não circundadas por condensação, e nas coleções coleções líquidas intra-pulmonares intra-pulmonares ou cistos; entretanto, entretanto, quando quando as cavidades pulmonares são circundadas por condensação que se relacionam a brônquios permeáveis, o FTV poderá estar aumentado. b3) Entre a parede parede e o pulmão: pulmão: b3-a) Espessamento da pleura. b3-b) Derrames pleurais líquidos ou gasosos: hidrotórax, hemotórax, piotórax, pneumotórax. b3-c) Na parede: obesidade exagerada, anasarca, enfisema subcutâneo, musculatura muito desenvolvida. 3 — A ausência ou abolição do FTV se processará, processará, é lógico, lógico, por todas as mesmas ocorocorrências patológicas que diminuem o frêmito, desde que se apresentam em grau mais acentuado. 4 — O aumento do FTV dependerá da homogeneização homogeneização do meio condutor, condutor, o qual aumentará em sua densidade, facilitará a melhor condução do movimento vibratório. Como a densidade é expressão da relação massa-volume massa-volume - D = M/V, - todas as eventualidades eventualidades que aumentem a massa pulmonar, determinarão o aumento do FTV e, nas condições opostas, a sua diminuição. O exemplo da pneumonite ou pneumonia, corresponde ao aumento de densidade pulmonar, e o exemplo do enfisema é o que expressa a diminuição da densidade por menor massa pulmonar e aumento do volume do órgão. As condições nas quais existe o aumento do FTV são: são: a) Condensações pulmonares, desde que os brônquios sejam permeáveis até o foco condensado, exemplo: pneumonia, infiltração neoplásica, infiltrações inflamatórias de todas as etiologias, enfarte hemorrágico, esclerose pulmonar. b) Cavidades pulmonares, desde que estejam circundadas por parênquima pulmonar condensado e justapostas justapostas a brônquios brônquios permeáveis. permeáveis.
