Ep Penilaian

Bukt

Sandar

No ur uru Elemen Penilaian

MIRM.1

MIRM.1.1

1 2

RS memiliki proe penda!aran ra"at jalan #er#ai SIM-RS. ($%&) (li'at juga AR.2)

1

erdapat regulai tentang pengelolaan data dan in*ormai. (R)

2

MIRM.2

MIRM.3

Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)

1

+ata erta in*ormai klinik dan manajerial diintegraikan diintegraikan euai dengan ke#utu'an untuk mendukung pengam#ilan keputuan. (+%&) ,roe perenanaan ke#utu'an in*ormai meli#atkan a) ampai dengan ) euai dengan makud dan tujuan. (+%&)

2

,roe perenanaan ke#utu'an in*ormai mengau pada peraturan perundang-undangan. (+%&)

3

,erenanaan dieuaikan dengan #ear dan komplekita ruma' akit. (+%&)

1

+alam mem#angun ytem in*ormai ruma' akit meli#atkan pro*eional pem#eri au'an (,,A). (+%&)

Wawancara pasien/ keluarga

4

MIRM.

1

+ata dan in*ormai diampaikan euai ke#utu'an pengguna (+%&)

2

,engguna menerima data dan in*ormai dalam *ormat yang euai dengan yang di#utu'kan (+%&)

3

,engguna menerima data dan in*ormai tepat "aktu. (+%&)

4

MIRM.

erdapat #uk #a'"a data dianalii diu#a' menjadi in*ormai mendukung pendidikan dan penelian. (+%&)

Sta* pengola' data memiliki 'ak ake ke data dan in*ormai yang di#utu'kan euai dengan tanggung  ja"a#nya.  ja"a#nya. (&%S) (&%S)

1

Ruma' akit menyediakan menyediakan *ailita untuk mendapatkan in*ormai ilmia' terkini dan in*ormai lain eara tepat "aktu untuk mendukung au'an paien. (+%$%&)

2

Ruma' akit menyediakan menyediakan *ailita untuk mendapatkan In*ormai ilmia' terkini dan in*ormai lain eara tepat "aktu untuk mendukung pendidikan klinik. (+%$%&)

3

Ruma' akit menyediakan menyediakan *ailita untuk mendapatkan in*ormai ilmia' terkini dan in*ormai lain eara tepat "aktu untuk mendukung penelian. (+%$%&)

MIRM.1

3

erdapat #uk #a'"a *orm rekam medi die/aluai dan diper#a'arui (terkini) euai dengan ke#utu'an dan eara periodik. (+%$%&)

4

Rekam medi paien terii dengan lengkap dan dengan tulian yang dapat di#aa. (+%$)

1

erdapat regulai tentang jangka "aktu penyimpanan #erka rekam rekam medi paien% erta data data dan in*ormai lainnya terkait dengan paien. (R)

2

3

MIRM.11

1

2

3

+alam rentang "aktu penyimpanan #erka rekam medi% Ruma' Sakit menjamin keamanan dan kera'aiaan rekam medi ($%&) +okumen% data dan in*ormai dalam #entuk #erka dimuna'kan etela' melampaui periode "aktu penyimpanan euai peraturan perundangan (+%&) erdapat regulai yang ditetapkan untuk menega' ake penggunaan rekam medi #entuk kerta dan atau elektronik tanpa i8in. (R) Rekam medi dalam #entuk kerta dan atau elektronik dilindungi dari ke'ilangan dan keruakan. ($%&) (li'at  juga AR.4.1) Rekam medi dalam #entuk kerta dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan ake erta penggunaan yang dak a'. (+%S%&)

4

5

MIRM.13.1

MIRM.13.1

1

Rekam medi paien teredia untuk ra"at jalan% ra"ap inap% ga"at darurat% dan pemerikaan penunjang (+%$) 7erka RM paien teruun euai regulai. (+%$) (li'at  juga A,) Ada regulai tentang ii pei9k dari #erka rekam medi paien ditentukan ole' ruma' akit untuk untuk keinam#ungan au'an ole' ,,A. (R)

2

Rekam medi #erii in*ormai yang memadai untuk mengiden9kai paien. (+%$)

3

Rekam medi #erii in*ormai yang memadai untuk mendukung diagnoi. (+%$)

4

Rekam medi #erii in*ormai yang memadai untuk mem#eri ju9kai au'an dan pengo#atan. pe ngo#atan. (+%$)

5

Rekam medi #erii in*ormai yang memadai untuk mendokumentaikan mendokumentaikan pem#erian dan 'ail pengo#atan. (+%$)



Ak/ita manajer pelayanan paien diatat dalam rekam medi. (M,,) (+%$)

1

Ada regulai tentang RM paien p aien ga"at darurat yang memuat "aktu kedatangan dan keluar paien% ringkaan kondii paien aat keluar dari ga"at darurat dan intruki ndak lanjut au'an. (R)

MIRM.13.

1

Ruma' akit menetapkan indi/idu atau m yang melakukan re/ie" rekam medi eara #erkala. (R)

2

Rekam medi paien dire/ie" eara #erkala. (+%&)

3

Re/ie" menggunakan ampel yang me"akili. (+%&)

4

0oku re/ie" adala' pada ketepatan ketepatan "aktu% keter#aaan dan kelengkapan rekam medi. (+%&)

5





MIRM.14

MIRM.15

1

,roe re/ie" termauk ii rekam medi 'aru euai dengan peraturan dan perundang-undangan. (+% &) ,roe re/ie" termauk rekam medi paien yang mai' dira"at dira"at dan paien yang uda' pulang. (+% &) ;ail re/ie" dilaporkan eara #erkala kepada +irektur ruma' akit. (+%&)  erdapat regulai mengenai pri/ai dan kera'aiaan in*ormai terkait data paien dan 'ak ake ter'adap ii rekam medi #erdaarkan peraturan perundangundangan. (R)

2

erdapat #uk regulai dilakanakan. (+% &)

3

epatu'an pelakanaan regulai dimonitor. (+%&)

1

Ringkaan pulang memuat ri"ayat kee'atan%

Regulasi Wawancara pimp/ sa# RS

Observasi

Bukt/ $okumen Pelaksanaan

SPO

Targe pencapaia %ebi&akan/ Program Pedoman n !" S% %er&a

Bulan

%eerangan 'inggu 'g)

'g*

'g+

'g,

Bia(a

Sandar

No uru

S,.1

1

2

3 4

5

S,.2

1

2 3 4 S,.2.1

1

2

S,.2.2

1 2 3

S,.3

1 2

3

4

S,.3.1

1 2

S,.4

1

2

3

S,.4.1

1

2

3

4

S,.5

1 2 3 4 5



S,.

1

2

3

4

Elemen Penilaian Ada regulai yang mengatur pelakanaan iden9kai paien. (R) Iden9kai paien dilakukan dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) (d ua) identa dan dak #ole' menggunakan nomor kamar paien atau lokai paien dira"at euai dengan regulai ruma' akit. (+%$%&) Iden9kai paien dilakukan e#elum dilakukan ndakan% proedur diagnok% dan terapeuk. ($%&%S) ,aien diiden9kai e#elum pem#erian o#at% dara'% produk dara'% pengam#ilan peimen% dan pem#erian diet (li'at juga ,A, 4< A, 5.). ($%&%S)

,aien diiden9kai e#elum pem#erian radioterapi% menerima airan intra/ena% 'emodialii% pengam#ilan dara' atau pengam#ilan peimen lain untuk pemerikaan klini% kateriai jantung% proedur radiologi diagnok% dan iden9kai ter'adap paien koma. ($%&%S) Ada regulai tentang komunikai e*ek* e*ek* antar pro*eional pem#eri au'an. (li'at juga RS 3.2). (

Ada #uk pela'an komunikai e*ek* e*ek* antar pro*eional pem#eri au'an. (+%&) (+%&) ,ean eara /er#al atau /er#al le"at telpon dituli lengkap% di#aa ulang ole' penerima pean % d dikon9rmai ole' pem#eri pean. pe an. (li'at juga A, 5.3.1 di makud dan tujuan). (+%& (+%&%S) ,enyampaian 'ail pemerikaaan diagnok eara /er#al dituli lengkap% di#aa ulang% dan dikon9rmai ole' pem#eri pean eara lengkap. (+%&%S) Ruma' akit menetapkan #earan nilai kri 'ail pemerikaan diagnok dan 'ail diagnok kri (li'at juga A, 5.3.2). (R) Ruma' akit menetapkan iapa yang 'aru melaporkan dan iapa yang 'aru menerima nilai kri 'ail pemerikaan diagnok d iagnok dan diatat di rekam medi (li'at juga A, 5.3.2 =, 2). (+%& (+%&%S) Ada #uk atatan atatan tentang 'al-'al krikal dikomunikaikan dikomunikaikan di antara pro*eional pem#eri au'an p "aktu dilakukan era' terima paien ('and o/er) (li'at juga M= 5). (+% ( +%&) &) 0ormulir% 0ormulir% alat% dan metode ditetapkan ditetapkan untuk mendukung proe era' terima paien ('and (' and o/er) mungkin meli#atkan paien. (+%&) (+%&) Ada #uk dilakukan e/aluai tentang atatan komunikai komunikai yang terjadi "aktu era' terima paien ('and o/er) untuk memper#aiki proe. (+%&) (+%&) Ada regulai tentang penyediaan% penyimpanan% penataan% penyiapan% dan penggu naan o#at yan perlu di "apadai (R) Ruma' akit mengimplementaikan mengimplementaikan regulai yang tela' di#uat (+%&) (+%&)

+i ruma' akit teredia da!ar emua o#at yang perlu di"apadai% d i"apadai% yang diuun #erdaar data pei9k euai ke#ijakan dan proedur (+%$%&) empat penyimpanan% pela#elan% dan penyimpanan o#at o #at yang perlu di"apadai termauk o#at dalam kelompok nama o#at rupa uapan mirip (>$R?M) diatur di tempat aman. (+%$% (+%$%&) Ruma' akit menetapkan regulai untuk melakanakan melakanakan proe menega' kekurang kekurang 'a-'aan dalam mengelola elektrolit konentrat. konentrat. (R) =lektrolit konentrat 'anya teredia di unit kerja intalai *armaidepo *armai. (+%$%&) Ada regulai untuk melakukan melakanakan penandaan lokai operai atau ndakan in/ai/e (it marking). (R) Ada #uk Ruma' akit menggunakan atu tanda ditempat ayatan ayatan operai pertama atau ndakan in/ai* yang egera dapat dikenali dengan epat euai ke#ijakan ke#ijakan dan proedur yang ditetapkan ruma' akit. (+%$) Ada #uk #a'"a penandaan penand aan lokai operai atau ndakan in/ai* (ite marking) dilakukan ole' ta* medi yang melakukan operai ope rai atau ndakan in/ai* dengan meli#atkan paien. (+%$% (+%$% &) Ada regulai untuk proedur #eda' aman a man dengan menggunakan :urgial a*ety 'ek lit. :( urg a*ety 'eklit dari &;$ paent a*ety 26 (R)

Se#elum operai atau ndakan in/ai* dilakukan % ruma' akit menyediakan :'ek lit :atau pro lain untuk menatat% apaka' in*ormed onent uda' #enar #e nar dan lengkap% apaka' tepat lokai% tep proedur dan tepat paien uda' terinden9kai% apaka' apaka' emua dokumen dan peralatan pe ralatan yang di#utu'kan uda' iap teredia dengan lengkap dan #er*ungi dengan #aik. (+%$) Ruma' akit menggunakan omponen ime-$ut terdiri dari iden9kai epat-,aien%epat ,roed dan tepat @okai% @okai% peretujuan ata operai dan kon9rmai kon9rmai #a'"a proe /eri9kai /eri9kai uda' lengkap dilakukan. (+%$%&%S) Ruma' akit menggunakan ketentuan yang ama tentang epat-@okai% epat-,roedur% epat-,ai ika operai dilakukan% termauk proedur ndakan medi dan gigi% diluar kamar operai. (+%$%&) (+%$%&) Ada regulai tentang pedoman ke#eri'an tangan ('and 'ygiene) yang mengau pada tandar & terkini. (R) Ruma' akit melakanakan program program ke#eri'an ke#eri'an tangan ('and 'ygiene) di eluru' ruma' akit e regulai (+%&) Sta* ruma' akit dapat melakukan ui tangan euai dengan proedur. proedur. ( li'at juga ,,I 6 =, ). ($% Ada #uk ta* melakanakan lima aat ui tangan. (&%$%S) ,roedur diin*eki di ruma' akit dilakukan dilakukan euai dengan regulai. (li'at juga ,,I 6 =, 2% =, 5 da  ).(& ) .(&%$%S) %$%S)

Ada #uk ruma' akit melakanakan e/aluai ter'adap upaya menurunkan ang ka in*eki in*eki terkait pelayanan kee'atan.(@i'at juga ,,I 6 =,  ). (+%&) (+%&)

Ada regulai yang mengatur tentang menega' paien edera karena jatu' (R) Ruma' akit melakanakan uatu proe aemen ter'adap emua paien ra"at ra"at inap inap dan ra"at ra"at  jalan dengan kondii% diagnoi% lokai lokai terindikai terindikai #eriiko nggi jatu' euai ke#ijakan ke#ijakan dan proed (+%$%&) Ruma' akit melakanakan proe aemen a"al% aemen lanjutan% aemen ulang dar i paien paien ra"at inap yang #erdaar atatan teriden9kai riiko jatu' (+%$%&) @angka'-langka' diadakan untuk mengurangi riiko riiko jatu' #agi paien dari dar i ituai dan lokai yang menye#a#kan paien jatu' (+%$%&)

Bukt

Sandar

No uru

M=.1

1

2 3 4

3

M=.3

1

2

3

M=.4

1

2

M=.

1

2 3 M=.

1 2

M=.

1

2

5

M=.1

1

2

3

4

4 5 M=.12

1

2

3

Elemen Penilaian erdapat regulai tentang pedoman komunikai e*ek* yang melipu komunikai dengan mayarakat% dengan paien dan keluarga% erta antar ta* klini. (R) erdapat #uk pelakanaan komunikai e*ek* antara ruma' akit dengan mayarakat. (+% &) (@i'at juga RS.3.2) erdapat #uk pelakanaan komunikai e*ek* dengan paien dan keluarga. (+%&) (@i'at juga ;,.2.1< ;, 2.2< AR.1.3< ,A,.2.4) erdapat #uk pelakanaan komunikai e*ek* antar ta* klini.:(+%&) ( li'at

Ruma' akit menyediakan menyediakan in*ormai alterna* au'an dan pelayanan pelayanan di tempat lain apa#ila ruma' akit dak dapat menyediakan menyediakan au'an dan pelayanan yang di#utu'kan paien. (+%&) Seuai dengan demogra9 komunita dan populai% komunikai komunikai dan edukai paien dan keluarga menggunakan *ormat yang prak dan muda' dipa'ami. (+%&) Materi komunikai dan edukai paien dan keluarga di#erikan dalam #a'aa yang dimenger. (+%$) Ruma' akit menyediakan penerjema' euai ke#utu'an% dan #ila di RS da ada petuga penterjema' maka diperlukan adanya kerja ama dengan pi'ak terkait. (+%&) RS menetapkan in*ormai yang 'aru diampaikan eara akurat dan tepat "aktu ke eluru' ruma' akit. (R): erdapat #uk proe penyampaian in*ormai yang akurat dan tepat "aktu di eluru' ruma' akit termauk yang :urgent: antara antara lain ode #lue dan ode

erdapat penetapan organiai promoi kee'atan ruma' akit yang mengkoordinaikan mengkoordinaikan pem#erian edukai kepada kepada paien euai peraturan peraturan perundang-undangan (R) erdapat #uk organiai promoi kee'atan ruma' akit tela' #er*ungi euai peraturan perundang-undangan.(+%&) =dukai =dukai dilakanakan euai dengan de ngan ke#utu'an paien dan keluarga keluarga di eluru ruma' akit.(+%$%&) ,ro*eional pem#eri au'an (,,A) uda' terampil melakukan komunikai e*ek* (+%&) ,ro*eional ,em#eri Au'an (,,A) memiliki pengeta'uan yang ukup tentan materi yang di#erikan (&) +ilakukan aemen kemampuan dan kemauan #elajar paien dan keluarga keluarga yang melipu a) ampai dengan e) di makud dan tujuan dan diatat diatat di reka medi.(+%$) +ilakukan aemen aemen ke#utu'an edukai edukai untuk paien dan diatat diatat di rekam rekam

,aien dan keluarga keluarga di#erikan edukai mengenai 'ak dan tanggung ja"a# mereka untuk #erparipai pada proe au'an (+%&) (+%&) (li'at juga ;,.2.2) ,em#erian edukai kepada paien dan keluarga keluarga terkait dengan au'an yang di#erikan melipu penggunaan o#at-o#atan o#at-o#atan eara e*ek* dan aman% poteni e*ek amping o#at% poteni interaki o#at antaro#at kon/enional % o#at #e#a erta uplemen atau makanan (+%&) ,em#erian edukai kepada paien dan keluarga keluarga terkait dengan au'an yang di#erikan melipu keamanan dan e*ek/ita penggunaan peralatan medi (+%&) ,em#erian edukai kepada paien dan keluarga keluarga terkait dengan au'an yang di#erikan melipu diet dan nutrii yang memadai (+%&) (li'at juga ,A,.4 =,  ,em#erian edukai kepada paien dan keluarga terkait dengan au'an yang di#erikan melipu manajemen nyeri (+%&) (li'at juga ;,.2.5 dan ,A,. <

erdapat #uk dilakukan /eri9kai untuk memakan paien dan keluarga dapat mema'ami materi edukai yang di#erikan (+%&) In*ormai /er#al diperkuat dengan materi tertuli. (+%&) Ruma' akit mengiden9kai um#er:um#er yang ada di komunita komunita untuk mendukung promoi kee'atan kee'atan #erkelanjutan #erkelanjutan dan edukai untuk menunjang au'an paien yang #erkelanjutan #erkelanjutan (+) ,aien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukai dan pela'an yang diperlukan untuk menunjang au'an paien #erkelanjutan% #erkelanjutan% agar menapai 'ail au'an yang opmal opmal etela' meninggalkan meninggalkan ruma' akit (+%&) (+%&) (li'at jug AR 4.1) =dukai #erkelanjutan #erkelanju tan tere#ut di#erikan di#er ikan kepada paien yang pemulangannya komplek. (+%&) (li'at juga AR 3)

renana

Bukt Wawancara pasien/ Wawancara pimp/ sa# keluarga RS

Observasi

Regulasi Bukt/ $okumen Pelaksanaan

SPO

Targe penca Progra paian Bulan Pedom %ebi&akan/ m !" an S% %er&a

%eerangan 'inggu Bia(a 'g)

'g*

'g+

'g,

Sandar

No uru

;,.1

1 2 3

3 4 5 

;,.1.3

1

2

2

;, 2.1

1

2 3 4 5

;, 2.3

1 2 3 4

;, 2.4

1

;, 2 5

2 1

;, 3

1 2 3 4

;, 4

1 2 3

3

;, 5.2

1

2

3 4

2

3

;, .1

1

2

4 5  ;, .3

1 2 3

;, 

1 2 3 4 5

;, 

1 2

4 ;, .2

1 2 3 4

Elemen Penilaian Ada regulai tentang 'ak dan ke"aji#an paien dan keluarga (li 12.2 =, 2) (R) ,impinan ruma' akit mema'ami 'ak dan ke"aji#an paien da dalam peraturan perundang-undangan. (&) Ruma' akit meng'orma 'ak erta ke"aji#an paien dan kelu peraturan perundang-undangan. (&)

,aien diminta peretujuannya untuk pelepaan in*ormai yang perundang-undangan. (+%&) (+%&) Ruma' akit meng'orma kera'aiaan in*ormai kee'atan pa Sta* mengiden9kai 'arapan dan ke#utu'an pri/ai elama pe einginan akan ke#utu'an paien untuk pri/ai di'orma aat proedur% pengo#atan dan tran*er paien. ($%&)

Ada regulai tentang penyimpanan #arang milik paien yang di dimana paiennya dak dapat menjaga 'arta miliknya. Ruma' aman dan menetapkan ngkat tanggung ja"a#nya ata #arang ,aien menerima in*ormai tentang tanggung ja"a# ruma' ak paien. (+%&)

Sta* dila' dan terla' melakanakan regulai dan perannya da keluarga untuk #erparipai dalam proe pelayanannya. (+% Ada regulai tentang 'ak paien untuk mendapatkan in*ormai renana au'an dan dapat #erparipai dalam pengam#ilan k 'ail au'an termauk kemungkinan 'ail yang dak terduga. ( ,aien di#eri in*ormai tentang kondii medi mereka dan diag 1) ,aien di#eri in*ormai tentang renana au'an dan ndakan y dalam pengam#ilan keputuan. (+%&) (+%&) ,aien di#eri ta'u #ilamana :peretujuan ndakan: (in*ormed proe mem#erikan mem#erikan peretujuan. (+%&) (+%&) ,aien dijelakan dan mema'ami tentang 'ail yang di'arapka (li'at juga AR.2.1 =, 2 dan ,A,.2.4). (+%&)

Ruma' akit mem#erita'ukan paien dan keluarganya tentang melanjutkan pengo#atan. (+%&) (li'at juga AR.4.4% =, Ruma' akit mem#erita'ukan paien dan keluarganya tentang (+%&) (li'at juga AR 4.4% =, 2). Ruma' akit mem#erita'ukan paien dan keluarganya tentang dengan keputuan tere#ut. (+%&) Ruma' akit mem#erita'ukan paien dan keluarganya tentang pengo#atan. (+%&) Ada regulai ruma' akit pada aat paien menolak pelayanan #antuan 'idup daar euai peraturan perundang-undangan% n (R) ,elakanaan euai dengan regulai tere#ut. (+%&) (+%&) Ada regulai tentang aemen dan manajemen nyeri. (R)

Ada regulai yang mendukung koniteni pelayanan dalam me pendapat. (R) 1.::: ,aien di#erita'u tentang proe menyampaikan kelu'an (+%&) elu'an% konCik dan per#edaan pendapat ditelaa' dan dinda didokumentaikan. (+%&) ,aien dan atau keluarga paien ikut erta dalam proe penyel Ada regulai #a'"a eap paien dan keluarga mendapatkan i paien. (R) Ada #uk #a'"a in*ormai tentang 'ak erta ke"aji#an paien terpampang% atau teredia epanjang epanjan g "aktu. (+%$% (+%$%&) Ruma' akit menetapkan proe pem#erian in*ormai 'ak dan dak e*ek* atau dak tepat. (&%S)

,aien mema'ami in*ormai tentang ndakan yang memerluka onent) melalui ara dan #a'aa yang dimenger ole' paien. peretujuan k'uu (in*ormed onent) tere#ut. (+%&) Ada regulai tentang peretujuan k'uu (in*ormed onent) ya atau proedur in/ai*% e#elum anetei (termauk edai)% pem pengo#atan riiko nggi lainnya. (R) Ada #uk pelakanaan tentang peretujuan k'uu (in*ormed  e#elum operai atau proedur in/ai*% e#elum anetei (term produk dara'% erta pengo#atan riiko nggi lainnya. (+% &) Ruma' akit menyuun da!ar emua pengo#atan  ndakan  peretujuan k'uu k'uu (in*ormed onent). one nt). (+% ( +%&) &) Identa +,, dan orang yang mem#antu mem#erikan in*orma di rekam medik medi k paien. (+%&) (+%&)

,impinan ruma' akit% eara lian dan tertuli% mengkomunika mengenai komitmen mereka untuk melindungi manuiapaie dan mendukung perilaku yang euai dengan kode ek pro*ei RS.12) ,impinan ruma' akit menentukan komite yang #ertanggung j perkem#angan dan kepatu'an ter'adap emua peraturan peru ruma' akit tentang penelian yang menggunakan manuia e Ada regulai dimana pimpinan ruma' akit #erama komite m untuk memakan ketaatan ter'adap emua peraturan perund pro*ei yang #erkaitan dengan penelian. (R) ,impinan ruma' akit dan komite memiliki proe penyuunan um#er daya yang adekuat agar program penelian #erjalan e* 

,aien yang diminta untuk #erparipai di#eri penjelaan tent mereka. (+%&) (+%&) ,aien yang diminta untuk #erparipai% kepadanya di#erikan 'aru diiku. (+%&) ,aien diyakinkan #a'"a penolakan untuk #erparipai atau mempengaru'i ake mereka ter'adap pelayanan ruma' akit. ,aien dan keluarganya di#erikan penjelaan tentang proedur protokol penelian. (+%&) ,aien dan keluarganya di#erikan penjelaan tentang proedur man*aat dan riiko ri iko #agi peerta. (+%&) (+%&) ,aien dan keluarganya di#erikan penjelaan tentang proedur peretujuan. (+%&)

Ada komite atau mekanime lain yang ditetapkan ole' ruma'  mayarakat untuk menga"ai eluru' kegiatan penelian di ru yang jela mengenai makud dari penga"aan kegiatan. (R) egiatan penga"aan tere#ut menakup penelaa'an proedu egiatan penga"aan tere#ut menakup proedur untuk meni rela* #agi u#yek. (+%&) egiatan penga"aan tere#ut menakup proedur menjaga k penelian. (+%&) egiatan melipu penga"aan aat pelakanaan penelian (+% Ada regulai yang mendukung paien dan keluarga untuk mem lain euai peraturan perundang-undangan. (R) Ruma' akit mem#eri in*ormai kepada paien dan keluarga te (+%&)

Ruma' akit #ekerja ama dengan ruma' akit lain dan perku meng'argai dan melakanakan pili'annya melakukan donai (+ Ada regulai yang menjadi auan untuk penga"aan proe dal organ atau jaringan erta proe tranplantai. (R) Sta* dila' untuk regulai tere#ut. (+% ( +%&) &) Sta* dila' mengenai iu dan peroalan tentang donai organ d Ruma' akit mendapat peretujuan dari donor 'idup. (+%&)

Bukt

Wawancara Wawancara pasien/ pasi en/ keluarga

Wawancara pimp/ sa# RS

Observasi

Regulasi Bukt/ $okumen Pelaksanaan

SPO

Pedoman %ebi&akan/ S% S%

%eeranga Targe arge pencapaian pencapaian !" !" Bulan Program %er&a

'g) 'g*

n 'inggu

'g+ 'g,

Bia( a

Sandar

No ur uru

,,I.1

1

2 3 ,,I.2

1 2 3

,,I.3

1 2

,,I.4

1 2

3 4

,,I.5

1

2 3 ,,I.

1 2 3 4

,,I..1

1

2 3 ,,I..2

1 2

,,I.

1 2 3 4

,,I..1

1 2 3

4 5  ,,I..2

1 2 3 4

,,I..2.1

1 2

,,I..3

1 2 3

,,I..3.1

1

2 3 4 ,,I..4

1 2 3 4 5  



,,I..4.1

1 2 3

,,I..5

1

2 3 4 5  ,,I..

1

2

3

4

,,I..

1

2

,,I. .1.1

1

2 ,,I.

1

2 3 ,,I..1

1 2 3 4

,,I..2

1 2

3

4

,,I..3

1 2 3

,,I.6

1

2 3 4 ,,I.6.1

1 2 3 4

, ,I .1 

1

2

3

4 , ,I .1 1

1 2

3 4 5

Elemen Penilaian

Ada penetapan omite atau im penega'an pengendalian in*eki% dilengkapi dengan tanggung ja tuga melipu 1) ampai 4) pada makud dan tujuan dan euai dengan peraturan perundang-un Ada #uk kegiatan pelakanaan koordinai ketua omite omite atau im ,,I dengan I,D> euai dengan komplekita pelayanan ruma' akit. (+%&)  Ada #uk pelaporan pelakanaan kegiatan ,,I ole' ketua organiai kepada pimpinan ruma' aki #ulan. (+%&). Ruma' akit menetapkan pera"at ,,II,D> (In*eon ,re/enon and Dontrol >ure) dengan juml kuali9kai euai dengan regulai. (R ) Ada #uk pera"at ,,II,D> melakanakan penga"aan erta uper/ii emua kegiatan penega' pengendalian in*eki. (+%& ) Ada #uk terlakana pelaporan pera"at ,,II,D> kepada ketua omiteim omiteim ,,I. (+%&) (+%&) Ruma' akit menetapkan pera"at peng'u#ung ,,II,D@> (In*eon ,re/enon and Dontrol @ink  jumla' dan kuali9kai euai dengan dengan peraturan perundang undangan (R ) Ada #uk pelakanaan tuga pera"at peng'u#ung ,,II,D@> euai dengan a) ampai dengan *) p dan tujuan. (+%&) eredia anggaran yang ukup untuk menunjang pelakanaan program ,,I. (R) eredia *ailita yang ukup untuk menunjang pelakanaan program ,,I. ($%&) ($%&)

 Ruma' akit mempunyai item item in*ormai untuk mendukung program ,,I% k'uunya terkait den analii angka in*eki. (+%$%&) Ruma' akit menyediakan um#er in*ormai dan re*ereni re*ereni terkini yang dapat diperole' dari a) a pada makud dan tujuan. (+%$% (+%$%&)

Ada program ,,I dan kee'atan kerja yang kompre'eni* kompre'eni* di eluru' ruma' akit a kit untuk menurunk in*eki in*eki terkait dengan pelayanan kee'atan pada paien yang mengau dan euai dengan ilmu pe terkini% pedoman prakk terkini% tandar kee'atan lingkungan terkini% dan peraturan perundangAda #uk pelakanaan program ,,I ,, I untuk menurunkan riiko tertular in*eki pada paien. (+%$% (+%$%&% Ada #uk pelakanaan program ,,I untuk menurunkan riiko tertular in*eki pada ta* klini dan n (kee'atan kerja). ( li'at juga S .4). (+%$%&%S) Ruma' akit menetapkan regulai tentang pelakanaan ur/eilan melipu #ur a) ampai de nga makud dan tujuan. (R) Ada #uk pelakanaan pengumpulan data dari #ur a) ampai dengan *)% analii dan interpretai mem#uat priorita untuk menurunkan ngkat in*eki. (+%& (+%& ) Ada #uk pelakanaan trategi trategi pengendalian in*eki #erdaar ata priorita untuk menurunkan n (+%& ) Ada #uk ruma' akit mem#andingkan angka kejadian in*eki ruma' akit dengan kejadian di ru (+%&) Ada #uk ruma' akit tela' melakukan in/egai in/egai dan analii riiko in*eki erta diintegraikan diintegraikan d program mutu dan keelamatan paien. (+%&)

Ada #uk ruma' akit tela' meranang ulang penurunan p enurunan in*eki #erdaar ata in/egai in/egai dan 'ai (+%&) Ada #uk ruma' akit tela' melakanakan ranang ulang yang ada di =, = , 2 (+%&) (+%&) Ada #uk ruma' akit eara proak* melakukan aemen riiko in*eki in*eki yang dapat terjadi paling  eta'un ekali. (+%&) Ada #uk ruma' akit menyuun trategi untuk menurunkan riiko in*eki tere#ut. (+%&) (+%&) Ruma' akit menetapkan riiko in*eki pada proedur dan proe au'an in/ai* yang #eriiko in*e trategi trategi untuk menurunkan riiko in*eki. (R) Ada #uk iden9kai proedur dan proe au'an in/ai* erta trategi untuk menurunkan riiko i Ruma' akit melakanakan trategi untuk menurunkan riiko in*eki in*eki pada proedur dan proe a yang #eriiko #eri iko in*eki. (+%$%& (+%$%&%S) Ruma' akit tela' melakanakan kegiatan pela'an untuk menurunkan r iiko in*eki in*eki di dalam pro kegiatan tere#ut. (+%&) Ruma' akit menetapkan riiko in*eki pada proe kegiatan penunjang pelayanan (medik dan no #eriiko terjadi in*eki in*eki erta trategi penega'annya melipu #ur a) ampai dengan e) pada pa da mak tujuan. (R) Ada #uk iden9kai dan trategi untuk menurunkan riiko in*eki pada kegiatan teriliai alat. (+ 3.::: Ada #uk iden9kai dan trategi untuk menurunkan riiko in*eki in*eki pada kegiatan kegiatan pengelolaa linenlondri. (+%&)

4.::: Ada #uk iden9kai dan trategi untuk menurunkan riiko in*eki in*eki pada kegiatan kegiatan pengelolaa (+%&) 5.::: Ada #uk iden9kai dan trategi untuk menurunkan riiko in*eki in*eki pada kegiatan kegiatan penyediaa (+%&) .::: Ada #uk iden9kai dan trategi trategi untuk menurunkan riiko in*eki in*eki di kamar jena8a'. (+%&) (+%&) Ruma' akit menetapkan regulai tentang pelayanan teriliai euai dengan peraturan perunda (R) Ada #uk alur dekontaminai% dekontaminai% preleaning% leaning%  leaning% dein*eki% dan teriliai peralatan medi di teriliai uda' euai dengan d engan prinip-prinip ,,I. (+%$% (+%$%&) Ruma' akit mengoordinaikan pelayanan teriliai dan diin*eki diin*eki di luar puat teriliai. (+%$% (+%$%&) Ruma' akit menjamin proe teriliai dan diin*eki diin*eki di luar puat teriliai eragam. (+%$% (+%$%&)  Ada regulai tentang tentang penetapan #ata kadaluara kadaluara #a'an medi 'a#i paka dan yang akan diguna (reue) melipu #ur a) ampai dengan g) pada makud dan tujuan. (R) Ada #uk monitoring% e/aluai% dan ndak lanjut pelakanaan penggunaan kem#ali (reue) #a'an pakai euai #ur a) ampai dengan g) pada makud dan tujuan. (+%$%&) (+%$%&) Ada unit kerja atau penanggungja"a# penang gungja"a# pengelola linenlondri yang menyelenggarakan menyelenggarakan penatalaka dengan peraturan perundang-undangan. (R) 7angunan% alur% dan *ailita londri euai dengan peraturan perundang-undangan. ($%&) ($%&) 7ila linenlondri dilakanakan ole' pi'ak di luar ruma' r uma' akit% 'aru memenu'i er9kai mutu da dengan peraturan perundang undangan ($% &) Ada regulai pengelolaan linenlondri euai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

,rinip-prinip ,,I diterapkan pada pengelolaan linenlondri% termauk pemila'an% tranportai% p pengeringan% penyimpanan% dan ditri#ui. ($%&) ($%&) ,etuga pada unit londri menggunakan meng gunakan alat pelindung diri (A,+) euai eua i dengan ketentuan. ($%&) ($%&) Ada #uk pelakanaan uper/ii dan monitoring ole' I,D> ter'adap pengelolaan linenlondri e prinip ,,I termauk #ila dilakanakan ole' pi'ak luar ruma' akit. (+%$%&) (+%$%&) Ada regulai tentang pengelolaan lim#a' ruma' akit untuk u ntuk meminimalkan riiko riiko in*eki yang mel ampai dengan e) pada makud dan tujuan. (R) ,engelolaan lim#a' airan tu#u' in*ekiu euai dengan regulai dan dilakanakan monitoring% e ndak lanjutnya. (+%$%&) ,enanganan dan pem#uangan dara' erta komponen dara' euai dengan regulai dan d ilakana monitoring% e/aluai% juga ndak lanjutnya. (+%$%&) (+%$%&) ,engelolaan lim#a' air euai dengan regulai. (+%$%&) (+%$%&) ,elaporan pajanan lim#a' in*ekiu euai dengan regulai dan dilakanakan monitoring% e/aluai lanjutnya. (+%$%&) Ada #uk penanganan ('andling) erta pem#uangan dara' dan komponen dara' uda' dikelola  peraturan perundang-undangan. perundang-unda ngan. ($%&) ($%&) Ada #uk pelakanaan uper/ii dan da n monitoring ter'adap kegiatan #ur a) ampai dengan e) pad tujuan. (+%$%&) 7ila pengelolaan lim#a' dilakanakan ole' pi'ak luar r uma' akit 'aru #erdaar ata kerjaama yang memiliki i8in dan er9kai mutu euai dengan peraturan perundang-undangan (li'at M0 (+%$%&)

,emulaaraan jena8a' dan #eda' mayat euai dengan regulai. (+%$% (+%$%&) Ada #uk kegiatan kamar mayat dan kamar #eda' mayat uda' dikelola euai dengan peraturan undangan. ($%&) Ada #uk pelakanaan uper/ii dan da n kepatu'an prinip-prinip ,,I euai dengan peraturan peru undangan. (+%&) Ruma' akit menetapkan regulai tentang pengelolaan #enda tajam dan jarum untuk menu runka mengurangi riiko in*eki in*eki yang melipu #ur a) dan #) yang ada pada makud dan tujuan. (R) 7enda tajam dan jarum uda' dikumpulkan% diimpan di dalam "ada' yang dak tem#u% dak # #er"arna kuning% di#eri la#el in*ekiu% dan dipergunakan 'anya ekali pakai euai dengan perat perundang- undangan. ($%&) ($%&) ,engelolaan #enda tajam dan jarum dilakanakan euai dengan regulai. ($%&) ($%&) 7ila pengelolaan #enda tajam dan jarum dilakanakan ole' pi'ak luar ruma' akit 'aru #erdaar kerjaama dengan pi'ak yang memiliki i8in dan er9kai mutu euai dengan peraturan perunda (+%$%&) Ada #uk data dokumen lim#a' #enda tajam dan jarum. ( li'at juga di ,,I .2). (+%&) (+%&) Ada #uk pelakanaan uper/ii dan monitoring ole' I,D> ter'adap pengelolaan #enda tajam da dengan prinip ,,I% termauk #ila dilakanakan ole' pi'ak luar ruma' akit. (+%$% (+%$%&) Ruma' akit menetapkan regulai tentang pelayanan makanan di ruma' akit yang melipu #ur pada makud dan tujuan. (R )

uda' euai dengan peraturan perundang-undangan. perundang-unda ngan. ($%&) ($%&) Ada #uk pelakanaan penyimpanan makanan% #a'an makanan dan produk nutrii dengan memp kee'atan kee'atan lingkungan melipu anitai% u'u% pena'ayaan% kelem#apan% /enlai% dan keamanan mengurangi riiko in*eki. ($%&) Ada #uk pelakanaan monitoring kepatu'an prinip-prinip ,,I euai den gan peraturan perund undangan. (+%& ) Ruma' akit menetapkan regulai pengendalian mekani dan tekni (me'anial dan e ngineering minimal untuk *ailita *ailita yang terantum pada #ur a) ampai dengan e) yang ada pada pa da makud da 0ailita 0ailita yang terantum pada #ur a) ampai dengan d engan e) uda' dilakukan pengendalian mekani d (me'anial dan engineering ontrol). ontrol). (+% $% &) Ruma' akit menetapkan regulai tentang penilaian riiko r iiko pengendalian in*eki (in*eon ontrol aementIDRA) #ila ada reno/ai% kontruki dan demolii yang minimal melipu #ur 1) ampai yang ada pada makud dan tujuan. (R) Ruma' akit tela' melakanakan penilaian riiko pengendalian in*eki (in*eon (in*eon ontrol rik ae pada emua reno/ai% kontruki kontruki dan demolii euai dengan de ngan regulai. (+%$%&) (+%$%&) Ruma' akit menetapkan regulai penempatan paien dengan penyakit menular dan paien yang imunita renda' (immunoompromied). (R)

Ruma' akit menyediakan ruangan untuk paien yang mengalami imunita renda' (immunoomp euai dengan peraturan perundang- undangan. unda ngan. ($%&) ($%&) Ada #uk pelakanaan uper/ii dan monitoring ole' I,D> ter'adap penempatan paien dengan immunoompromied). (+) ,enempatan dan tran*er paien air#orne dieae euai dengan peraturan perundang-undanga ruang ga"at darurat dan ruang lainnya. ($%&) ($%&) Ada #uk pelakanaan uper/ii dan monitoring ole' I,D> ter'adap penempatan dan proe tran air#orne dieae "euai dengan prinip ,,I. (+%$%&) (+%$%&) Ada #uk pelakanaan monitoring ruang tekanan nega* dan penempatan paien eara run. (+% Ruma' akit mempunyai jejaring rujukan dengan de ngan ruma' akit a kit lainnya. (+%&) (+%&) Ruma' akit menetapkan regulai penempatan paien p aien in*eki :air #orne: dalam "aktu ingkat jik dak mempunyai kamar dengan tekanan nega* (/enlai alamia' dan mekanik).(R) tekanan nega* nega* euai dengan peraturan peraturan perundang-undangan termauk di ruang ga"at ga"at darurat lainnya. ($%&) Ada #uk pelakanaan uper/ii dan monitoring ole' I,D> ter'adap penempatan paien in*eki ai dalam "aktu ingkat jika ruma' akit dak mempunyai kamar dengan tekanan nega* euai den ,,I. (+%$%&) (+%$%&) Ada #uk dilakukan edukai kepada ta* tentang pengelolaan paien in*ekiu in*ekiu jika terjadi lonjakan dengan penyakit menular atau ruma' akit dak mempunyai kamar dengan tekanan nega* (/en dan mekanik). (+%&)

Ruma' akit menetapkan regulai #ila terjadi ledakan paien (out#reak) penyakit in*eki in*eki air #orne Ruma' akit menyediakan ruang iolai dengan tekanan nega* #ila terjadi ledakan paien (out#r dengan peraturan perundangan. ($%&) ($%&) Ada #uk dilakukan edukai kepada ta* tentang pengelolaan paien in*ekiu in*ekiu jika terjadi ledakan (out#reak) penyakit pe nyakit in*eki in*eki air #orne. (+%&) (+%&) Ruma' akit menetapkan regulai 'and 'ygiene yang menakup kapan% di mana% dan #a gaimana ui tangan mempergunakan a#un ('and "a') dan atau dengan diin*ektan diin*ektan ('and ru#) erta ke *ailita *ailita 'and 'ygiene. (R) Sa#un% diin*ektan% erta u'anduk ekali pakai teredia di tempat ui tangan da n tempat mel diin*eki diin*eki tangan. ($) ;and 'ygiene uda' dilakanakan dengan #aik. (S%$) Ada #uk pelakanaan pela'an 'and 'ygiene kepada emua pega"ai termauk tenaga kontrak. kontrak. ( Ruma' akit menetapkan regulai penggunaan alat pelindung diri% tempat yang 'aru menyediak pelindung diri% dan pela'an ara ara memakainya. memakainya. (R) Alat pelindung diri uda' digunakan eara tepat dan da n #enar. #enar. ($%&) ($%&) eterediaan alat pelindung diri uda' ukup euai dengan regulai. ($)  Ada #uk pelakanaan pela'an penggunaan p enggunaan alat pelindung diri kepada emua pega"ai termau kontrak. (+%&) (+%&)

Ada regulai item manajemen data terintegrai antara data ur/eilan dan data indikator mutu ( 2.1 =, 1). (R) Ada #uk pertemuan #erkala antara omite ,M, (,eningkatan (,eningkatan Mutu dan eelamatan ,aien) d atau im ,,I untuk mem#a'a 'ail ur/eilan dan meranang ulang untuk per#aikan. per #aikan. (+%&) (+%&) Ada #uk data dikumpulkan dan dianalii diana lii untuk mendukung kegiatan ,,I termauk data in*eki # epidemiologik penng dimonitor dan didokumentaikan didokumentaikan (li'at ,,I  =, 2 dan =, 3). 3) . (+%&) (+%&) Ada #uk penyampaian 'ail analii a nalii data dan rekomendai kepada omite ,M, eap ga #ula =, 2 dan =, 3). (+%&) Ruma' akit menetapkan regulai program pela'an dan edukai tentang ,,I yang melipu #ur dengan e) yang ada pada makud dan tujuan. (R) Ada #uk pelakanaan pela'an untuk emua ta* klini dan nonklini e#agai #agian dari orienta #aru tentang tentang regulai dan prakk program ,,I. ( li'at S S  dan RS 5.4). (+% (+%&) Ada #uk pelakanaan edukai eara #erkala #ila ada peru#a'an peru #a'an regulai% erta prakk program ada keenderungan k'uu (ne"re-emerging (n e"re-emerging dieae) data in*eki untuk ta* klini dan nonklini  Ada #uk pelakanaan edukai untuk paien% keluarga% dan pengunjung tentang program ,,I. (+% Ada #uk pelakanan penyampaian temuan dan data #eraal dari kegiatan pengukuran mutuindi (meaurement) ke eluru' unit di ruma' akit e#agai #agian dari edukai edukai #erkala ruma' akit (+