Ditetapkan Oleh Ka.Puskesmas Sambungmacan II dr.Udayanti Proborini,M.Kes NIP. 19740409 200312 2 002
Puskesmas Sambungmacan II
Pembakuan singkatan dimaksudkan untuk menyamakan presepsi atas suatu istilah atau kata yang disingkat disamping untuk tujuan efisiensi sehingga komunikasi secara tertulis dapat baik dan dimengerti. Sebagai acuan untuk pembakuan singkatan dalam memberikan pelayanan
3. Kebijakan
SK Kepala Puskesmas Sambungmacan II nomor ............................. tentang pembakuan singkatan yang digunakan dalam rekam medis
4. Referensi
Tim akreditasi puskesmas Sambungamacan II
5. Peralatan
Rekam medis pasien, ATK
6. Prosedur Tetap 1. Penulisan dalam berkas rekam medis harus jelas terbaca dan bisa dimengerti 2. Penulisan singkatan dalam berkas rekam medis harus dibakukan sesuai kesepakatan antar petugas medis, paramedis dan petugas rekam medis 3. Hal ini dimaksudkan supaya ada persamaan presepsi dan menghindari kesalahfahaman. 4. Apabila ada hal yang kurang jelas sehubungan dengan penulisan di berkas rekam medis tiap petugas wajib mengkonfirmasikan kepada yang menulis di berkas tersebut 5. Apabila ada singkatan yang baru harus disosialisasikan 6. Daftar singkatan yang dipakai di puskesmas (Lampiran)
PEMBAKUAN SINGKATAN DI PUSKESMAS
SOP Kab. Sragen
7. Diagram Alir
No. Kode
:
Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman
: 01 : 00 : : 2- 2.
Puskesmas
Sambungmacan II
Diagram alir Penulisan di BRM harus jelas terbaca dan bisa dimengerti Penulisan singkatan sesuai kesepakatan dan sudah dibakukan
Hal yang kurang jelas harus dikonfirmasikan
Istilah & singkatan baru harus disosialisasikan
Terwujud komunikasi secara tertulis yang baik, dimengerti dan efisien
8. Unit terkait
UGD, R. PU, R. KIA, R. Laborat, R. GIGi, Apotek
9. Rekaman historis perubahan No
Yang dirubah
Isi perubahan
DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN
Tanggal mulai diberlakukan
YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS NO 1.
KATEGORI Hasil Pemeriksaan
2.
Diagnosis 1. Pelayanan PU
SINGKATAN KU PF BB TB T / TD S N RR CA SI UKK Dbn APS Presbo Presmuk Preskep
KETERANGAN Keadaan Umum Pemeriksaan Fisik Berat Badan Tinggi Badan Tensi / Tekanan Darah Suhu Nadi Respiratory Rate Conjungtiva Anemia Sklera Ikterik Ujud Kelainan Kulit Dalam Batas Normal Atas Permintaan Sendiri Presentasi Bokong Presentasi Muka Presentasi Kepala
DM NIDDM
Diabetes Melitus Non Insulin Dependen Diabetes melitus Demam Berdarah Demam Berdarah Dengue Dengue Syok Sindrom Infeksi Saluran Kencing Gonorhoe Cronik Renal Failure ( gagal Ginjal Kronik ) Tuberculosis Penyakit Paru Obstruksi Kronik Bronchopneumonia Infeksi Saluran Pernafasan Atas Common Cold Reumatoid artritis Osteo Artritis Decomp Cordis Hipertensi Akut Miokard Infark Stroke Non hemoragik Stroke Hemoragik Lower back Pain ( nyeri tulang belakang ) Carpal Tunnel Syndrom KETERANGAN
DB DBD DSS ISK Go CRF TB PPOK Brpn ISPA CC RA OA DC HT AMI SNH SH LBP CTS NO
KATEGORI
SINGKATAN
OMA OMP GEA DADR DADS DADB App CKR CKS CKB Obs Susp Fr 2. Pelayanan KIA
NO
IUFD CPD Inpartu Ab
Pre Eklamsi Berat Ketuban Pecah Dini Kehamilan Ektopik Terganggu Intra Uterin Fetal Death Cepalopelvic Disproportion Inta Partum Abortus
3. Pelayanan Gigi
Pulp Gp GR Perst
Pulpitis Gangren pulpa Ganggren radix Persistensi
4. Laboratorium
Hb BTA Gol. Da GDS GDP Hcg Test AU Chol DR UR LED OT PT
Hemoglobin Basil Tahan Asam Golongan Darah Gula Darah Sewaktu Gula Darah Puasa Test kehamilan Asam Urat Cholesterol Darah Rutin Urin Rutin Laju endap Darah SGOT SGPT
5. Farmasi
PCT GG TM
Paracetamol Gliseryl Guaikolat Tetes Mata KETERANGAN
KATEGORI
PEB KPD KET
Otitis Media Akut Otitis Media Kronis Gastroenteritis Akut Diare aAkut Dehidrasi Ringan Diare Akut Dehidrasi Sedang Diare Akut Dehidrasi Berat Appendicitis Cedera Kepala Ringan Cedera kepala Sedang Cedera Kepala Berat Observasi Suspek Fraktur
SINGKATAN
SM SK PK Dexa Pred Isdn Cillo Della Gtt Mf Pulv Ac Pc Dtd im Iv Ic SL Supp vag Supp
Salep Mata Salep Kulit Permanganat Kalium Dexametason Prennison Isosorbit dinitrat Cillomidon Delladryl/ diphenhydramin Gutata ( tetes ) Dibuat dalam sediaan puyer Ante cunam (sebelum makan) Post cunam ( setelah makan) Dalam tiap dosis Inta muskular Intra vena Intra cutan Sub Lingual Masukan di vagina Masukkan di anus
