Pembakuan singkatan dimaksudkan untuk menyamakan persepsi atas suatu istilah atau kata yang disingkat untuk tujuan efisiensi sehingga komunikasi secara tertulis dapat baik dan dimengerti.
2. Tujuan
Sebagai acuan untuk pembakuan singkatan dalam memberikan pelayanan.
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkah-langkah
7. Unit terkait
8. Dokumen Terkait 9. Rekaman historis perubahan
Alat dan Bahan: 1. Rekam Medis 2. ATK 1. Penulisan dalam berkas rekam medis harus jelas terbaca dan bisa dimengerti 2. Penulisan singkatan dalam berkas rekam medis harus dibakukan sesuai kesepakatan antar petugas medis, paramedic dan petugas rekam medis 3. Hal ini dimaksudkan supaya ada persamaan persepsi dan menghindari kesalahpahaman 4. Apabila ada hal yang kurang jelas sehubungan dengan penulisan di berkas rekam medis medis tiap petugas wajib mengkonfirma mengkonfirmasikan sikan kepada yang menulis di berkas tersebut 5. Apabila ada singkatan yang baru harus disosialisasikan 6. Daftar singkatan yang dipakai di Puskesmas (Lampiran) 1. Loket pendaftaran 2. Poli Umum 3. Poli Gigi 4. Rawat Inap 5. Imunisasi 6. Ruang KIA,KB 7. Poli Lansia 8. Laboratorium 9. Apotik Rekam Medis No
Yang diubah
Isi perubahan perubahan
Tanggal mulai mulai diberlakukan diberlakukan
DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS NO
KATEGORI
1.
Hasil Pemeriksaan
2.
Diagnosis 1. Pelayanan Umum
SINGKATAN
KU PF BB TB T/TD S N RR CA SI UKK Dbn APS Presbo Presmuk Preskep
Keadaan Umum Pemeriksaan Fisik Berat Badan Tinggi Badan Tensi/ Tekanan Darah Suhu Nadi Respiratory Rate Conjungtiva Anemia Sklera Ikterik Ujud Kelainan Kulit Dalam Batas Normal Atas Permintaan sendiri Presentasi Bokong Presentasi Muka Presentasi Kepala
DM NIDDM DB DBD DSS ISK Go CRF
Diabetes Melitus Non Insulin Dependen Diabete Melitus Demam Berdarah Demam Berdarah Dengue Dengue Syok Sindrom Infeksi Saluran Kencing Gonorhoe Cronik Renal Failure (gagal Ginjal Kronik) Tuberculosis Penyakit Paru Obstruksi Kronik Bronchopneumonia Infeksi Saluran penafasan Atas Common Cold Reumatoid Artritis Osteo Artritis Decomp Cordis Hipertensi Akut Miokard Infark Stroke Non Hemoragik Stroke Hemoragik Lower Back Pain (nyeri tulang belakang) Carpal Tunnel Syndrom Otitis Media Akut Otitis Media Kronis Gastroenteritis Akut Diare Akut Dehidrasi Ringan Diare Akut Dehidrasi Sedang Diare Akut Dehidrasi Berat Appendicitis Cedera Kepala Rinagn Cedera Kepala Sedang Cedera Kepala berat KETERANGAN Observasi Suspek Fraktur
Pre Eklamsi Berat Ketuban Pecah Dini Kehamilan Ektopik Terganggu Intra Uterin Fertal Death Cepalopelvic Disproportion Inta Partum Abortus
3. Pelayanan Gigi
Pulp Gp GR Perst
Pulpitis Gangren pulpa Ganggren Radix Persitensi
4. Laboratorium
Hb BTA Gol. Da GDS GDP Hcg Test AU Chol DR UR LED OT PT
Hemoglobin Basil Tahan Asam Golongan Darah Gula Darah Sewaktu Gula Darah Puasa Test Kehamilan Asam Urat Cholesterol Darah Rutin Urin Rutin Laju Endap Darah SGOT SGPT
5. Farmasi
PCT GG TM SM SK PK Dexa Pred Isdn Cillo Delta Gtt Mf Pulv Ac Pc Dtd Im Iv Ic SL Supp vag Supp
Paracetamol Gliseryl Guaikolat Tetes Mata Salep Mata Salep Kulit Permanganat Kalium Dexametason Prednison Isosorbit dinitrat Cillomidon Delladryl/diphenhydramine Gutata (tetes) Dibuat dalam sediaan puyer Ante cunam (sebelum makan) Post cunam (setelah makan) Dalam tiap dosis Intramuskular Intravena Intracutan Sub Lingual Masukan di vagina Masukkan di anus