UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL FACULTAD DE TECNOLOGÍA MÉDICA ESPECIALIDAD DE TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
ENFOQUE ENFOQUE DEL MÉTODO DE DE BRUNNSTROM
AUTOR: BA CHILLER CHILLER ROSA ELIZABETH ELIZABETH C ASTAÑEDA ASTAÑEDA REYNA
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ENERO 2006
ENFOQUE DEL MÉTODO DE BRUNNSTRON
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Grac Gracia ias s a Dios Dios,, quie quien n nos dio la oportu oportunid nidad ad de encontrarnos, de compartir, acompañarnos y de reconocer su presencia
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INDICE
Introducción
CAPITULO 1 Características de la motricidad del paciente hemipléjico. 1.1 Refejos Laberínticos y Cervicales. 1.2. enómeno de !ou"ues. 1.#. $ónico Lumbar. 1.%. Reacciones &sociadas. 1.%.1 !iner'ias. 1.%.2 !incinesias. 1.(. Reacción )ositiva de !ostén. 1.* Refejo de +etcherev. 1.,. enómeno de Inclinación. 1.-. Reacciones de la ano. 1.-.1 Respuesta de $racción )ropioceptiva. 1.-.2. /erdadero Refejo de )rensión. 1.-.#. Reacción Instintiva de )rensión. 1.-.%. Reacción instintiva de Retracción
CAPÍTULO II 0stadios de la 0volución de la ano. 2.1 )rensión en aro.
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2.1 )rensión Lateral. 2.# )rensión Cilíndrica. 2.% )rensión 0s3érica.
CAPÍTULO III #. 0valuación. #.1 )rocedimiento para la evaluación.
CAPÍTULO IV %. 0stadios de 0valuación.
CAPÍTULO V Re"uisitos
CAPÍTULO VI Recursos $écnicos.
CAPÍTULO VII 4bjetivos del $ratamiento.
Conclusiones Recomendaciones +iblio'ra3ía. &ne5os
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INTRODUCCIÓN La nalidad de la presente mono'ra3ía6 es resaltar los aportes del Método Brunnstrom en lo "ue respecta la ri"ue7a de sus bases neurosioló'icas la evaluación y el tratamiento de pacientes con hemiplejía. Recién alrededor de la 8ltima década de los setenta6 lle'ó a nuestro país los primeros aportes biblio'r9cos acerca del método +runnstrom6 "ue rompía con el es"uema hasta el momento planteado para la reeducación neuroló'ica de los pacientes con hemiplejía. )ara ese entonces6 los métodos "ue tenían m9s aco'ida en nuestro país6 eran a"uellos basados en ejercicios terapéuticos b9sicos6 y a"uellos apoyados en el Método Kabat con la 3acilitación neuromuscular propioceptiva. 0ste método6 nos brindaba una herramienta terapéutica6 aplicando el concepto de patrones de movimiento en masa6 en miembros superiores e in3eriores y los patrones totales de colchoneta6 nos permitió obtener mejores resultados en pacientes con hemiparesias6 sin embar'o no se obtuvieron los mismos resultados en pacientes con hemiplejía donde el movimiento es nulo. 0l Método Bobath hace lue'o su aparición6 no obstante6 tras haber sido introducido en el país con cierta resistencia a ser utili7ado en la rehabilitación de pacientes adultos con hemiplejía. 0sto debido a "ue hasta esos días6 :no era muy bien visto trabajar el neurodesarrollo en pacientes adultos;. !in embar'o6 la ri"ue7a de las bases neurosioló'icas del
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conocido en la historia de la Preeducación euroló!ica hasta la actualidad. & pesar de todo a8n persistían los vacíos en la reeducación del paciente con hemiplejia6 no sabíamos como hacer para orientar la secuencia de la recuperación del movimiento de un miembro6 "ue en un primer momento6 se mostraba f9cido6 y en el "ue lue'o se iba instalando la espasticidad6 a la cual de todas maneras tenia "ue lle'ar6 resultando en un miembro incapacitado para reali7ar movimientos individuali7ados y disociados. 0n esa situación de incertidumbre6 lle'a a nuestras manos el primer libro "ue in'resa al )er8 precisado en el método +runnstrom y titulado : "eeducación motora en la hemiplejia#. !u contenido 3ue motivo de 'randes interro'antes6 y antes de atrevernos a emitir opinión al'una y mas a8n aplicarlo en nuestros pacientes6 empe7amos a estudiarlo e interpretarlo.
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Lue'o de haberlo estudiado y entendido6 le dimos al nal una interpretación personal6 tras lo cual empe7amos a aplicarlo en nuestros pacientes6 esperando encontrar los resultados "ue preconi7aba +runnstrom en su libro. )ara nuestra ale'ría y satis3acción6 +runnstrom resultó ser un e5celente aporte a nuestros conocimientos "ue orientó a8n mejor nuestra visión sobre la reeducación neuroló'ica> de modo "ue pasó a 3ormar parte de nuestro protocolo de tratamiento junto a los métodos ya practicados ?+obath y @abatA. Be esta manera empe7amos a compartirlo a nivel institucional en el Instituto
un +runnstrom modicado principalmente por las infuencias del étodo de +obath y de Castillo orales entre otros y la practica "ue enri"uece cada día el conocimiento. Bicha di3usión6 habla de los buenos resultados "ue obtenemos con el método +runnstrom> y todo partió del interés personal por estudiar un libro "ue un día lle'ó a
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nuestras manos con un contenido "ue desconocido estimulante y comprometedor.
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aun"ue
CAPÍTULO 1 CARACTERÍSTICAS DE LA MOTRICIDAD PACIENTES CON HEMIPLEJIA
DE
La mayoría de pacientes con hemiplejía son personas "ue han su3rido accidentes vasculares cerebrales6 por di3erentes causasE la trombosis6 hemorra'ias6 émbolos6 mal3ormaciones arteriovenosas6 procesos compresivos6 traum9ticos etc. &un"ue las causas y la severidad tuviesen di3erentes 'rados de compromiso como el dia'nóstico di3erencial6 se ha podido observar "ue el mayor porcentaje6 el cual puede ser de un -F G apro5imadamente6 va camino a la espasticidad lo cual permite observar características comunes 6 estas son descritas por +runnstrom en 3orma detallada 6 hay un porcentaje del 2FH "ue va ha tener recuperación espont9nea y otro pe"ue=o porcentaje "ue se "uedan siempre en facide7 y la recuperación es casi nula 6 debido a 'randes lesiones masivas o cuadros a repetición. La recuperación de un ictus o una lesión traum9tica cerebral se puede clasicar en recuperación :espont9nea; o recuperación mediante intervenciones "ue infuyen en los mecanismos neurales. 0stas características comunes6 no e5cluye las di3erencias individuales de cada paciente. Cuando e5iste una lesión cerebral "ue blo"uea o impide la actividad de los centros superiores6 se e5a'eran los refejos normales in3eriores6 considerados como actividad refeja anormal o refejos patoló'icos. 0stos refejos sin embar'o e5istían durante un periodo lo'enético y por lo tanto pueden ser considerados : normales; Cuando en la hemiplejía esp9stica la porción del sistema nervioso
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central "ue re'ula las respuestas motoras se encuentra inter3erida la motilidad se hace mas primaria produciéndose un retroceso a una etapa de desarrollo anterior ?acJson 1--%6 ay 1K%*6 1K((A 0n la hemiplejía esp9stica distintos estímulos a3erentes6 como los "ue se inte'ran en el bulbo6 en la médula y en los laberintos ejercen infuencia sobre las respuestas motoras. 0stos estímulos se usan con la nalidad de iniciar movimientos "ue el paciente a8n no puede reali7ar voluntariamente6 o con la nalidad de disociar pro'resivamente los movimientos desde los mas primarios hasta los mas coordinados "ue se acer"uen a la normalidad6 pareciera "ue no es posible pero e5periencia obtenida a través de estos a=os nos permiten armar "ue si es posible6 pero es una tarea minuciosa6 donde se re"uiere mucha observación6 capacidad de an9lisis y el reconocimiento de la 6 motilidad como producto de un accionar 6 donde el sistema nervioso es considerado como un centro de inte'ración de vías 6 con la capacidad de apertura de nuevos en'rames de movimiento ? proceso de desenmascaramiento6 +ach y RitaA. 0stos refejos "ue son liberados en el paciente con hemiplejia6 se inte'ran a nivel del tallo cerebral6 y son llamados posturales :est9ticos; y producen cambios en la distribución del tono muscular a lo lar'o del cuerpo los cuales van a ser utili7ados con la nalidad de iniciar un movimiento6 "ue siendo primero 'lobal o primario6 buscaremos "ue sea posteriormente individuali7ado> es decir la secuencia sería primeramente iniciar con movimientos refejos6 lue'o lo'rar movimientos voluntarios 'roseros6 movimientos voluntarios nos6 y al nal la secuencia de control pro5imal y control distal del movimiento. Be acuerdo con esta premisa6 la actividad refeja se utili7a como base para el movimiento
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voluntario6 y el tratamiento depende de la 3ase de recuperación alcan7ada.
1.1. REFLEJOS LABERÍNTICOS Y CERVICALES Los re$ejos tónicos nucales se relacionan con la posición de la cabe7a en el espacio6 los cuales tendr9n una infuencia sobre el tono fe5or u e5tensor de miembro superior e in3erior. Los neuroreceptores "ue captan la in3ormación son 3undamentalmenteE Los propioceptores de cabe7a y cuello ?Dusos neuromusculares6 receptores articulares6 corp. de ol'iA y los otolilos y conductos semicirculares.
a. T!"#$% $&'(#$a) A*#+,-'#$%.cuando se rota o laterali7a la cabe7a hacia un lado se incrementa el tono e5tensor en las e5tremidades superior e in3erior del lado 3acial6 y el tono fe5or de las e5tremidades del lado occipital. 0sta infuencia la podemos utili7ar en los di3erentes estadios6 como para poder iniciar si es "ue no hay nin'8n movimiento o para mejorar la abducción de hombro si ya e5istiese respuesta i'. 1
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F#.: 1 /. T!"#$% $&'(#$a) S#+,-'#$%. cuando se fe5iona la cabe7a se incrementa el tono fe5or en los miembros superiores y el tono e5tensor en los miembros in3eriores6 si por el contrario se e5tiende la cabe7a se incrementa el tono e5tensor en los miembros superiores y el tono fe5or en los in3eriores.
i'. E 2 0n la 'ura 2 4bservamos "ue podemos utili7ar esta respuesta con la nalidad de infuenciar en la e5tensión de codo6 sobre todo para iniciar la sensación del movimiento. )osteriormente se debe disminuir la e5tensión de la cabe7a6 re3or7ando en 3orma cada ve7 m9s voluntaria. &sí mismo6 esta postura nos puede servir para disminuir el Cabe mencionar "ue al'unos estudiosos sostienen "ue los tónicos cervicales simétrico y asimétrico se mantienen inhibidos y "ue se utili7an autom9ticamente en situaciones de es3uer7o voluntario o durante actividades "ue impli"uen resistencia m95ima.
$. T!"#$% )a/&'0"-#$% &-&"*%' . cuando la cabe7a se encuentra en e5tensión se incrementa el tono e5tensor en 3orma 'enerali7ada. 0sto es debido "ue los laberintos
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y los propioceptores de cuello infuencian en la a3erencia del tono e5tensor> también podríamos a're'ar "ue al activar la e5tensión de cabe7a se 3avorece a la activación de la cadena recta y cru7ada posterior. 0j. La potencia de la e5tensión de los 'l8teos es m9s vi'orosa cuando la reali7amos con la cabe7a sin almohada o sea con cierto 'rado de e5tensión.
Fig.:
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Este movimiento de elevación de pelvis, se usa con cierta frecuencia desde la fase aguda por la necesidad de evacuación e higiene. Fig. : 3
Fig. :
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Infuencia de $ónico Cervical !imétrico Colocamos al paciente en supino con la cabe7a en e5tensión6 llevamos el miembro superior perpendicular al suelo6 y en esa postura le pedimos al paciente no dejar caerse bra7o6 lue'o "ue realice una proyección hacia arriba. & medida "ue soltamos el bra7o y estimulamos t9ctil mente la 7ona del tríceps6 dando la orden de tratar de llevar el bra7o hacia arriba podremos observar aumento del tono e5tensor "ue nos permitir9 con"uistar
1.2. FEN3MENO DE SOUQUES &l elevar el miembro superior por encima de los noventa 'rados de fe5ión de hombro6 se inicia un incremento del tono e5tensor "ue ori'ina la e5tensión de codo en un primer momento. & esto le si'ue la e5tensión de mu=eca y apertura de mano6 3enómeno descrito por !ou"ues y "ue coincide la infuencia del laberíntico e5tensor con irradiación de la cadena recta y cru7ada posterior. i'. E (
Fig. : 5
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0ste 3enómeno puede ser abordado en di3erentes posturas como sentado6 de rodillas o en bipedestación. &simismo6 los benecios son m8ltiples como variedad de motricidad en los miembros superiores como por ejemploE )odemos aprovecharla para iniciar movimientos de apertura de mano6 movimientos individuali7ados de dedos6 rotaciones de hombro6 mejor disociación de la abducción de hombro6 etc. . 0l 3enómeno de !ou"ues precede al control voluntario de hombro6 a la e5tensión del codo6 a la e5tensión de mu=eca y a la apertura de dedos.
Fig. : 6
1.4. REFLEJO TÓNICO LUMBAR !e ori'inan por cambios de la cintura escapular con respecto a la cintura pélvica6 estas tienen infuencias especícas sobre el tono de los m8sculos de las e5tremidades superiores e in3eriores. )or ejemplo6 una rotación del tronco hacia la derecha ori'ina un aumento del tono e5tensor del miembro superior i7"uierdo y del tono fe5or del miembro in3erior i7"uierdo6 ocurriendo todo lo contrario en el otro hemicuerpo. Be este modo6 si observamos detenidamente se ver9 activada toda la
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cadena cru7ada ya sea e5tensora u fe5ora. F#. : 5 %levaremos al paciente en &orma asistida a la rotación del tronco hacia la i'quierda, !enerando potenciales e(tensores los cuales ser)n aprovechados para solicitar a la paciente que empuje en esa dia!onal, &avoreciendo la proyección anterior y a la e(tensión de codo*
Fig. : 7
Pro!resivamente esta maniobra debe ser libre y posteriormente resistida. Fig. : 8
1.6. REACCIONES ASOCIADAS !on movimientos no voluntarios "ue aparecen cuando el tono muscular se incrementa6 cuanto m9s aumentado se
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encuentre el tono muscular6 mayor posibilidades "ue las siner'ias estén presentes6 est9s hacen su aparición en la 3ase sub.a'uda o estadio dos6 mani3est9ndose en los componentes mas 3uertes como son la e5tensión de rodilla y fe5ión de codo. Las siner'ias se e5acerban al intento de reali7ar un movimiento voluntario en otra parte del cuerpo6 al estrés6 al intento de reali7ar una actividad nueva "ue jan o alteran la postura de una o varias partes del cuerpo.
1.6.1. SINER7IAS !on Reacciones &sociadas6 3ueron descritas por Malshe ?1K2#A como reacciones tónicas> estas son movimientos no voluntarios "ue aparecen en la medida en "ue se va instalando la espasticidad6 si la espasticidad es leve o moderada estos movimientos aparecer9n distorsionando el patrón normal de movimiento6 en pacientes con espasticidad severa se produce el 3enómeno de coco tracción el cual impide el despla7amiento del se'mento6 instal9ndose la jación en uno de los patrones sinér'icos.
SINER7IA FLE8ORA DE MIEMBRO SUPERIOR +n la iner!ia -le(ora de Miembro uperior encontramos los si!uientes componentes. -i!* . / "etracción o +levación 0intura +scapular* "otación +(terna de 1ombro* •
•
F#. : 9
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SINER7IA E8TENSORA DE MIEMBRO SUPERIOR F#. . 1 Componentes de la Sinergia Extensora de Miembro Superior : •
#escenso ,retracción " antepulsión de hombro
•
'otación interna de hombro
•
!ducción de hombro.
•
Extensión de codo
•
(ronación de antebra)o
Fig. : $*
SINER7IA FLE8ORA DE MIEMBRO INFERIOR
F#. 12 F#. : 11 Componentes de la Sinergia Flexora de Miembro nferior: •
Elevación de pelvis
•
!bducción " rotación externa de cadera
•
Flexión de rodilla
•
#orsiflexión con inversión de tobillo. Fig. : $$%$&
•
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.
SINER7IA E8TENSORA DE MIEMBRO INFERIOR
0omponentes de iner!ia +(tensora. •
• •
•
la
2ducción y rotación interna de cadera +(tensión de rodilla -le(ión plantar con inversión de tobillo -le(ión de dedos* -i!* . 34
Fig. : 3
Fig. : 4 %as siner!ias se e(acerban al es&uer'o, al inicio de una actividad nueva, al estrés
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1.6.2 SINCINESIAS !on reacciones asociadas "ue aparecen cuando se produce el 3enómeno de descar'a posterior al estímulo6 esta a3ecta a los m8sculos "ue han reaccionado y se di3unde para comprometer muchos otros m8sculosN &l'unas de las ra7ones son la actividad e5cesiva de las moto neuronas6 la hipertonía muscular6 el umbral bajo y las respuestas e5cesivas y prolon'adas a todos los estímulos. ?
FENOMENO DE RAIMISTE Raimiste6 neurólo'o 3rancés6 in3ormó de unas reacciones asociadas por lo 'eneral mani3estadas en los pacientes con hemiplejías. 0ste observó a sus pacientes con la intención de comparar la 3uer7a muscular de la e5tremidad a3ectada con la e5tremidad normal6 advirtiendo los movimientos asociados de abducción y addución. ?1KFKA
F&"!+&"% ;& a/;<$$#!" 0n posición supina6 con los bra7os cru7ados sobre el pecho y estando juntas las dos e5tremidades in3eriores6 se le pide al paciente "ue mueva la e5tremidad normal hacia el lado sin levantarse de la cama. 0l e5aminador esta en un lado normal del paciente y se opone al movimiento haciendo resistencia sobe el lado lateral de la e5tremidad. !i la resistencia es 3uerte6 la e5tremidad normal se mantiene en su posición y la e5tremidad a3ectada se separa del eje del cuerpo ?abducciónA.
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0l 3enómeno de &bducción es reproducible en miembros in3eriores como en miembros superiores. i'. E 1( 1*
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F#. : 1=
F#. : 1>
F&"!+&"% ;& a;;<$$#!"
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0n posición supina6 con los bra7os cru7ados sobre el pecho y las piernas separadas6 se le pide al paciente "ue mueva la e5tremidad no a3ectada hacia la e5tremidad a3ectada. & este movimiento se opone 3uertemente el e5aminador6 "ue ejercer9 resistencia en el medio de la e5tremidad. Cuando el paciente intenta reali7ar el movimiento "ue se le pide6 aparece una adducción asociada de la e5tremidad. i'. E 1,
F#. : 15 Raimiste se=ala también "ue e5isten en las personas normales una tendencia a mover las dos piernas simult9neamente. !i en un lado se le resiste la adducción6 puede producirse una rotación interna li'era de la cadera del lado opuesto en personas normales. !i se le pide a una persona normal "ue mueva la e5tremidad6 la puede controlar 39cilmente. )ero el paciente con hemiplejia no siempre puede prevenir el movimiento y 3recuentemente declara "ue las e5tremidades no se mueven completamente por si misma. 0l principio de reproducir sincinesias resistiendo movimientos bilaterales se ha 'enerali7ado y es posible hacerlo en cual"uier se'mento.
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0s posible reproducir sincinésias para supinadores6 pronadores6 e5tensores de dedo del dedo 'ordo etc.i'. E 1-
Fig. : 8 !e'8n las investi'aciones el si'no de Raimiste es positivo en el mayor n8mero de los pacientes con hemiplejía6 tanto si la abducción y la adducción es voluntaria e involuntaria. La adducción se provoca m9s 39cilmente "ue la abducción y se acompa=an por la rotación interna de la cadera si se mantiene la resistencia sobre el lado normal. 0n al'unos pacientes pueden hacer 3alta varios intentos antes de "ue apare7ca el 3enómeno. 0l "ue la adducción apare7ca m9s 39cilmente "ue la abducción se puede e5plicar como resultado de la infuencia de la siner'ia e5tensora. Bebido a "ue la cadera y la rodilla ya est9n e5tendidas6 la adducción y la rotación interna6 "ue son componentes e5tensores6 est9n 3acilitadas y6 por lo tanto6 preparadas para responder. !i la rme unión entre los componentes de la siner'ia 3uese la 8nica infuencia6 se esperaría "ue la abducción
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se inhibiera en la e5tremidad a3ectada debido a "ue la abducción pertenece a la siner'ia fe5ora. 0sto es así hast hasta a cier cierto to punt punto6 o6 ya "ue "ue es m9s m9s 39 39ci cill prov provoc ocar ar la abducción como una reacción asociada "ue la adducción. !in !in emba embar' r'o6 o6 debe debe e5is e5isti tirr otra otra 3uer 3uer7a 7a "ue "ue pose posee e una una infuencia m9s 3uerte "ue las siner'ias6 o no se materiali7a abducción al'una. Raimiste y también otros neurólo'os 3ranceses Rai disc discut utie iero ron n la prob probab able le natu natura rale le7a 7a de los los si'n si'nos os de abducción y adducción. !e e5puso la opinión de "ue los si'nos est9n relacionados a un e3ecto 3acilitado "ue es intrínseco de los movimientos simétricos. Bicho e3ecto esta presente bajo circunstancias normales6 y es e5a'erado en las hemiplejías. arie y oi5 admiten esta posibilidad pero preeren clasicar el 3enómeno de la abducción y adducción como sincinesias coordinadas. La &ducción
de Raimiste6 con la nalidad de disociarla del patrón e5tensor6 se debe reali7ar con fe5ión de rodilla. i'. E 1K
Fig. : 19
na reacc reacción ión semeja semejant nte e al 3enóme 3enómeno no de adducc adducción ión de Raimi Raimist ste6 e6 "ue "ue hemo hemos s obse observ rvad ado o en las las e5tr e5trem emid idad ades es superiores de los pacientes con hemiplejia6 implica una respuesta bilateral del m8sculo pectoral mayor.
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1.=. LA REACCI REACCIÓN ÓN POSITI POSITIV VA DE SOSTÉN SOSTÉN La reacción positiva de sostén es la modicación est9tica del empuje empuje e5tens e5tensor or espin espinal al descri descrito to por !herr !herrin' in'ton ton ?iK%,A ?iK%,A como como una reacc reacción ión e5tens e5tensora ora breve breve evoca evocada da al 'olpear varias veces la planta de los pies se produce aumento del tono e5tensor .0ste Refejo edular6 no es considerado por +runnstrom6 pero en el tratamiento de pacientes donde no hay aparición de movimientos6 por una hipotonía prolon'ada o por"ue predomina la siner'ia fe5ora6 es de 'ran utilidad6 por"ue aun"ue el paciente solo lle'ara a la 3ase III nos permitir9 lo'rar la marcha aun"ue la calidad de la misma no sea la ideal. 0l estí estímu mulo lo adec adecua uado do para para una una reac reacci ción ón posi positi tiva va de sostén es dobleE 1. n estímu estímulo lo propio propiocep ceptiv tivo o por estira estiramie miento nto de los m8sculos intrínsicos del pie 2.n estímulo e5teroceptivo evocado por el contacto de las almohadillas plantares con el suelo 0s importante "ue llevemos a la biped pedestación al paciente lo m9s pronto posible6 incluso a veces recu recurr rrir irem emo os al uso de esta estabi billi7a i7ador dores de rodill dilla a6 también llamadas bachas. i'. 2F 21
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Fig. : !" Fig. : ! 0ste mismo principio utili7amos para activar la e5tensión de codo sobre bre todo cuando el paciente curse con alteración de la sensibilidad supercial y pro3unda.
1.>. 1.>. REFLEJ REFLEJO O DE BECHTE BECHTEREV REV Cuando se se reali7a la fe5ión plantar pasiva de los dedos de los pies6 esta manipulación produce normalmente una respuesta fe5ora de conjunto6 lo "ue incluye la dors dorsif ife5 e5ió ión n del del tobi tobill llo. o. La resp respue uest sta a se cono conoce ce como como refejo de +echterev es conocida como refejo de retirada6 esta 7ona de estimulación coincide con la 7ona de reacción del dedo 'ordo descrita por el Br. Castillo orales. 0l uso de la maniobra de +etcherev puede reali7arse con la nalidad de iniciar un movimiento6 como también para 3ortalecerlo como para disociarlo y recobrar la 3unción. )ara iniciar movimiento de fe5ión fe5ión de rodilla i'. E 22
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Fig. : !!
0s importante tener en cuenta "ue no es posible utili7arla en todos los pacientes por "ue a veces esta maniobra puede producir dolor. )ara re3or7ar la fe5ión de cadera6 se reali7a la maniobra de +etcherev6 en3ati7ando en la concienti7ación de la misma. i'. E 2#
Fig. : !3
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)ara re3or7ar la dorsife5ión de tobillo durante la marcha6 i'. . 2%
Fig. : !4
1.5. FENÓMENOS DE INCLINACION 0l 3enómeno de inclinación es una característica "ue se presenta en la 3ase inicial de la hemiplejia6 y se maniesta como la dicultad de mantenerse en la posición sedente por la pobre percepción "ue tiene el paciente sobre los puntos de apoyo6 principalmente6 los is"uion. 0l paciente cae hacia el lado a3ectado siendo incapa7 de activar las reacciones de endere7amiento "ue le permita vencer la acción de la 'ravedad en el hemicuerpo :sano;. La in3ormación propioceptiva6 sobre todo en los puntos
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de apoyo6 es re"uisito para "ue se den las respuestas de ajuste postural. 0n el 3enómeno de inclinación6 el paciente laterali7a el tronco hacia el lado a3ectado6 debido a "ue la in3ormación propioceptiva a partir del is"uion del hemicuerpo a3ectado no es percibida adecuadamente6 y no permiten el ajuste postural del hemicuerpo sano ?in3ormación propioceptiva a través de vías cru7adasA.
Fig.:!5 Fenómeno #e $nclinación% por alteración sensitiva en el hemicuerpo derecho*
1.?. REACCIÓNES DE LA MANO La evolución de la 3unción de asir de la mano humana se puede remontar hasta el simple refejo de e5tensión6 en pasos sucesivos6 como resultados de las actividades de
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los niveles superiores del sistema nervioso central. 0sta reacción se trans3orma en mecanismos m9s y m9s elaborados hasta el desarrollo de la 3unción de la mano humana adulta. La recuperación de la 3unción de la mano después de la hemiplejia procede de un modo muy parecido a la 3orma de la evolución.6 partiendo de los datos reco'idos durante el estudio clínico $Oitchell ?1K(1A se=aló siete pasos en la recuperación de la 3unción de estos pacientes6 tal como si'ueE 1. Los refejos de los tendones vuelven y se hacen m9s hiperactivos. 2. !e desarrolla la espasticidad6 se ve una resistencia a los movimientos pasivos. #. &parece la fe5ión voluntaria de los dedos6 si se 3acilita por estímulos propioceptivos. %. !e puede conse'uir la respuesta de tracción propioceptiva. (. 0mpie7a el control de los movimientos de la mano sin necesidad de estímulos propioceptivos. *. La prensión esta muy re3or7ada por los estímulos t9ctiles de la palma de la mano. /a declinando la espasticidad. ,. 0l verdadero refejo de prensión se puede conse'uir. La espasticidad ha disminuido m9s. 0n la mayoría de los pacientes estudiado por $Oitchell6 ceso la recuperación antes de alcan7ar la 8ltima 3ase> sin embar'o6 se puede detener en cual"uier punto de la trayectoria. n pe"ue=o 'rupo de pacientes ?los "ue mostraba el refejo de prensiónA6 pro'reso hasta la recuperación completa6 es decir6 podían reali7ar los movimientos con i'ual rapide7 y habilidad "ue con el lado no a3ectado. 0n el momento en "ue apareciera el refejo de prensión6 mejoraba mucho la e5tensión de los
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dedos> antes de este momento la e5tensión de los dedos era lenta y débil.
1.?.1. RESPUESTA PROPIOCEPTIVA
DE
TRACCIÓN
0sta respuesta llamada también respuesta de tracción pro5imal tiene como característica la e5tensión de los m8sculos fe5ores de una de las articulaciones de las e5tremidades superiores ?cual"uier articulaciónA provoca o 3acilita la contracción de los m8sculos fe5ores de todas las dem9s articulaciones6 de manera "ue resulta un total acortamiento de la e5tremidad. $Oitchell observó "ue los refejos tónicos cervicales6 de acuerdo como las re'las "ue 3ormularon a'nus y Be @lejin6 3acilitaban o inhibían la respuesta de tracción. $Oitchell también observó una infuencia de los refejos correctores del cuerpo sobre las respuestas de tracción en los pacientes estudiados. Cuando el paciente esta tendido de lado con la parte a3ectada encima se 3acilitara la respuesta de tracción> cuando esta tendido sobre el lado a3ectado6 se inhibía la respuesta. 0ste halla7'o se interpretó como una mani3estación del refejo de corrección del cuerpo. 0l estado refejo de estos pacientes corresponde a la postura refeja de los monos tal9micos descrita por a'nus. La distribución del tono en las e5tremidades de estos animales se e5presa como fe5ión de las e5tremidades anteriores6 e5tensión de las posteriores.
1.?.2 VERDADERO REFLEJO DE PRENSIÓN !eyParth y Benny Q +roOn describieron el verdadero
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refejo de prensión. 0ste se consi'ue mediante una presión pro3unda diri'ida distal mente sobre ciertas 9reas de la supercie palmar de la mano y dedos. 0s imperativo "ue el estímulo se mueva en dirección distal6 por"ue un estimulo diri'ido pro5imalmente no produce e3ecto. La 7ona refe5ó'ena empie7a en la supercie palmar de la mu=eca e incluye la mayoría de la palma ?e5cepto la parte cubitalA. La respuesta se obtiene sobre las articulaciones metacarpo 3al9n'icas e Inter. 3al9n'icas de los cinco dedos> es mas débil sobre las articulaciones del pul'ar. La respuesta de estas 9reas locales consiste en la fe5ión de la articulación o articulaciones sobre las "ue act8a el estímulo. na respuesta positiva en cual"uier re3uer7a moment9neamente la reacción de otras 9reas locales. n estímulo entre los dedos ?cual"uiera "ue seanA en dirección en palma dorsal provoca la adducción de los dedos vecinos. 0l refejo de prensión tiene dos 3asesE una 3ase de co'ida consiste en contracciones débiles de los m8sculos fe5ores y aductores. La 3ase de retención solo aparece si hay tracción sobre los tendones de los m8sculos activados durante la 3ase de co'ida> continua mientras se mantiene la tracción sobre los m8sculos. Benny Q +roOn discute la relación entre la respuesta de tracción propioceptiva y el refejo de prensión. La respuesta de tracción se consi'ue por la e5tensión mientras "ue el refejo de prensión una ve7 "ue el estímulo t9ctil produce una respuesta ?la 3ase de retenciónA debido a "ue la respuesta de tracción est9 ausente antes de la 3ase de co'ida6 es el estímulo de contacto el "ue ha desencadenado la respuesta propioceptiva.
34
Fig.:!6 "e!iones de la palma de la mano, en las que se puede provocar el re$ejo de prensión* 5 ey6arth y Denny Bro7n,
1.?.4 .REACCIÓN INSTINTIVA DE PRENSIÓN !eyParth y Benny Q +roOn han su'erido el termino reacción instintiva de prensión para distin'uirlo del refejo de prensión. La 3alta de uni3ormidad de los términos utili7ados por los investi'adores anteriores6 como :refejo de prensión;6 :refejo de cierre;6 :refejo palmar; : prensión 3or7ada; : tentativas 3or7adas; y :persistencia tónicas;. Dan dado lu'ar a "ue se ha'a una verdadera di3erenciación. !e le denomina reacción instintiva de prensión a la respuesta producto de un contacto inmóvil con la palma de la mano6 mientras "ue el refejo de prensión re"uiere de un estímulo móvil. 0l paciente es capa7 de abrir y cerrarla mano pero no cuando se le coloca un objeto. Cuando se le coloca un objeto en distintas partes de la
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palma de la mano6 aparecen pe"ue=os movimientos de prensión orientados a co'er el objeto esto se le conoce como tentativas 3or7adas;.
Fig. : &+ 'efleo de prensión, por estimulación t-ctil del dedo pulgar en aducción
1.?.6. REACCIÓN INSTINTIVA DE RETRACCIÓN La reacción instintiva de Retracción es una respuesta "ue aparece en la mano cuando al paciente se le acerca el objeto para "ue lo coja6 aparecen contracciones "ue llevan los dedos a hipere5tensión moment9nea de dedos6 esta se e5acerba con un estímulo en la eminencia tenar o en el centro de la mano.
Fig. !7
36
CAPÍTULO II ESTADIOS DE EVOLUCIÓN DE LA MANO. La prensión es un acto motor 3ascinante. 0s al mismo
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tiempo muy complicado y muy simple. 0s complicado por"ue se lleva a cabo mediante la acción coordinada de varios m8sculos y el movimiento alrededor de las articulaciones del hombro y del codo. 0s simple por"ue es estereotipado y preciso. 0l ovimiento de prensión es un vector en el espacio con dirección y amplitud ?&postolos eor'opoulosA. 0n la 3ase uno donde no hay nin'8n movimiento6 el tono se encuentra disminuido6 y en la 3ase dos donde recién se inician al'unos pobres movimientos no es posible nin'8n tipo de prensión. La prensión la vamos a obtener desde la 3ase tres.
2.1. P'&"*#!" &" a'@% 0s un tipo de prensión donde no es posible la liberación de de los dedos6 solo hay cierre y no apertura6 este cierre es a e5pensas del incremento del tono6 al coloc9rsele un objeto6 la mano se cierra y se mantiene cerrada por el contacto con la supercie o por la tracción "ue el objeto ejerce en los fe5ores de los dedos.
Fig.: !8 Por lo !eneral la e(tensión de muñeca est) acompañada de una mano en puño, donde es posible la prensión por Fig.:!& +s posible el cierre de la mano por incremento
38
del tono pero no es posible la liberación de nin!uno de los dedos, es posible la apertura con una $e(ión asistida de muñeca
2.2 P'&"*#!" La-&'a) 0n este tipo de prensión se lo'ra la separación del dedo pul'ar en mayor o menor 'rado6 permitiendo el acercamiento al objeto y la prensión del mismo6 por el acercamiento del pul'ar al índice en su borde lateral. !e utili7a para co'er un objeto pe"ue=o.i'. E #F
Fig. : 30
39
:0l movimiento depende de los conocimientos del lu'ar "ue ocupa el cuerpo en el espacio6 de donde pretende diri'irse y de la selección de un plan para conse'uirlo. na ve7 seleccionado el plan debe conservarse
en la
memoria hasta el momento adecuado y por 8ltimo deben
Fig. : 31
2.4 P'&"*#!" C#)0";'#$a 0s un tipo de prensión mas avan7ada donde el tono de la mano ha disminuido6 es posible la liberación del pul'ar y la apertura de los dedos en 3orma lenta6 no es posible lan7ar el objeto.
Fig. : 3! 'rensión Cil(n#rica %a persona tiene la capacidad de co!er objetos medianos como un vaso, una tasa, as; mismo de soltar el
40
2.6 P'&"*#!" E*,'#$a La 3orma m9s avan7ada de prensión6 este tipo de prensión corresponde al se5to estadio de la evaluación de la mano6 el tono pasivo se encuentra normal6 increment9ndose el tono activo durante la actividad pero esta no interere en la ejecución del movimiento6 es capas de reali7ar una liberación r9pida. Fig. . : 33
Fig.
41
.
:
42
43
4.1. PROCEDIMIENTO PARA LA EVALUACIÓN 0valuar los pro'resos neuromusulares de los pacientes con hemiplejía debe6 por lo menos en cierto 'rado6 refejar las condiciones de las partes del sistema nervioso central "ue re'ulan el movimiento6 la evaluación de pacientes con este tipo de a3ecciones diere de la evaluación de la 3uer7a muscular6 se re"uiere de un sistema m9s elaborado m9s sutil6 "ue refeje una secuencia pro'resiva de avances6 "ue evidencie un movimiento voluntario mas elaborado6 m9s pró5imo a lo normal La cha de evaluación contempla dos aspectos principales a evaluar6 el componente motor y el sensitivo. 0l componente motor se eval8a en base a combinaciones de movimiento "ue caracteri7an determinada etapa de recuperación. )ara lo cual se han considerado seis etapas. !e evaluaran por separado los se'mentos "ue corresponden a iembros superiores6 miembros in3eriores y mano. 0l llenado de la cha se reali7a colocando el ran'o de movimiento "ue es capa7 de reali7ar el paciente en 3orma voluntaria6 representado en 3racciones6 es decirE 16#%6 126 S6 etc. . 0l componente sensitivo6 se reere principalmente a la modalidad de propiocepción ?ubicación de los se'mentos corporales en el espacioA.
44
0n el llenado de la cha se coloca si el paciente percibe o no estas sensaciones en el miembro a evaluar. &dem9s de ello6 es muy importante evaluar la percepción sensitiva en los di3erentes puntos de apoyo como son los is"uion en la posición de sedente6 la planta del pie en la bipedestación6 talón de la mano en las posturas en las cuales hace 3unción de apoyo> ya "ue de estos depender9 las respuestas de ajuste postural. 0ste aspecto es muy importante en la evaluación6 y +runnstrom e5plica el 3enómeno de inclinación ?presente en al'unos pacientes con hemiplejiaA en base a la pobre percepción "ue tiene el paciente sobre estos puntos de apoyo6 principalmente6 el is"uion en la posición de sedente. La in3ormación propioceptiva6 sobre todo en los puntos de apoyo6 es re"uisito para "ue se den las respuestas de ajuste postural. 0n el 3enómeno de inclinación6 el paciente laterali7a el tronco hacia el lado a3ectado6 debido a "ue la in3ormación propioceptiva a partir del is"uion del hemicuerpo a3ectado no es percibida adecuadamente6 y no permiten el ajuste postural del hemicuerpo sano ?in3ormación propioceptiva a través de vías cru7adasA. La evaluación de la percepción palmar y plantar es de 'ran importancia6 de una buena in3ormación depende las estrate'ias terapéuticas
0s de 'ran importancia ser minucioso en la evaluación desde el principio6 la iniciación de los primeros movimientos nos marcaran la pauta para ver "ue tipo de siner'ia comien7a a aparecer y cuales son los primeros componentes sinér'icos6 por ejemploE casi siempre
45
hemos establecido "ue en miembro superior el principal componente es la fe5ión de codo y pasamos pos alto los componentes de cintura escapular o de hombro. La e5periencia nos ense=a "ue uno de los componentes "ue aparece en el hombro es la de los pectorales6 esta in3ormación escrita nos va a dar la pauta desde donde empe7aremos a irradiar movimiento6 y "ue otros movimientos debemos en3ati7ar para "ue no se estable7ca una sola siner'ia si no6 "ue siempre estaremos buscando el e"uilibrio entre ellas. & partir del cuarto estadio se debe cronometrar la velocidad de los movimientos los cuales muchas veces se tornan lentos por la dicultad "ue si'nica controlar voluntariamente los se'mentos6 cada ve76 m9s individuali7ados. Ta "ue el pro'reso es 'radual6 no se puede establecer una línea absoluta de demarcación entre las 3ases. 0n al'unos casos se pude dar una clasicación de 2#6 #%6 %(. (*6 para indicar "ue el paciente est9 en proceso de pasar de una 3ase a otra.
CAPÍTULO IV ESTADIOS DE BRUNNSTROM La evaluación de +runnstrom se caracteri7a por"ue utili7a seis 3ases o estadios los cuales se convierten en objetivos "ue nos vamos a plantear en el tratamiento. !e eval8an por separado miembro superior6 miembro in3erior y mano.
Fa*& I: !e le considera en 3ase uno6 cuando no puede iniciar nin'8n movimiento voluntario con la e5tremidad a3ectada6 por lo 'eneral coincide con la 3ase a'uda6 el paciente a8n esta en cama6 el tono muscular esta disminuido y6 no hay siner'ias.i'. E #%
46
Fig 34
Fa*& II: 0l tono se incrementa6 aparecen al'unas mani3estaciones sinér'icas6 sobre todo en los componentes m9s 3uertes. Coincide por lo 'eneral con la 3ase suba'uda donde el paciente intenta moverse aun"ue el 3orma débil6 o es movido pasivamente utili7ando en 3orma compensatoria el himicuerpo sano6 'enerando infuencias "ue activan las reacciones asociadas débiles a8n. 0jE Iniciación de la fe5ión de cadera utili7ando el :$ónico Lumbar; i'.E #(
47
F#. : 4=
FASE III 0l tono muscular alcan7a su m95ima e5presión6 los movimientos se reali7an en base a siner'ias. 0l paciente es capa7 de reali7ar al'unas actividades 3uncionales con miembro superior6 in3erior o mano 0n esta 3ase las e5tremidades determinan el resultado motor en tal 'rado "ue los componentes e5tensores y fe5ores no se combinan. i'. E #*. )aciente "ue tiene dicultad para completar todos los componentes de la siner'ia fe5ora6 en cintura escapular debido a una 'ran alteración sensitiva la misma.
48
F# 4>
FASE IV La hipertonía comien7a a descender6 se inicia la disociación de movimientos6 sobre todo en los ejes pro5imales. !e han seleccionado patrones de movimiento "ue el paciente debe reali7ar6 para miembros superiores in3eriores y para la mano 0l paciente es capa7 de controlar al'unos movimientos voluntariamente6 las reacciones asociadas se debilitan. 0n miembro superior es necesario "ue realice los si'uientes patronesE .)Colocar la mano #e*r+s #el cuerpo. !.) Fle,ión #e -ombro a &" con el co#o e,*en#i#o 3.)'rono supinación #e co#o a &" e inicia la disociación de las siner!ias, para poder lle!ar el bra'o a una $e(ión de hombro de /<=, es necesario vencer la abducción y el descenso que ori!inan los pectorales in&eriores, controlando la e(tensión de codo*-i!* . 4>
49
Fig. : 37
)atrones seleccionados para miembro in3eriorE .)/n la posición #e sen*a#o: Fle,ión #e ro#illa m+s all+ #e &" #esli0an#o el pie en el suelo. !.)1orsi2e,ión #e *obillo sin lean*ar el pie #el suelo. Fig. : 38
Fig. : 38
0n la manoE .)/s necesario que sea capa0 #e reali0ar una prensión la*eral. Fig. : 3&
50
F#. : 49 FASE V 0l tono si'ue descendiendo y es posible disociar mayor n8mero de se'mentos. 05iste una independencia relativa de las siner'ias b9sicas6 se pueden reali7ar combinaciones de movimientos m9s di3íciles y ciertos movimientos articulados individuales. 0l paciente debe reali7ar los patrones de movimiento seleccionados para esta 3ase .)atrones de movimiento seleccionados para miembro superiorE .)ean*ar el bra0o por encima #e la cabe0a con el co#o e,*en#i#o Fig. : 4" !.)l0ar el bra0o -acia la posición ori0on*al con el co#o e,*en#i#o. 3.) 'rono supinación con el co#o e,*en#i#o
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Fig. . 4"
)atrones seleccionados para iembros In3eriores. E .)1e pie% 2e,ión #e ro#illa con la ca#era en e,*ensión. Fig. : 4 !.) #e pie% #orsi2e,ión #e *obillo con la ro#illa casi e,*en#i#a.
Fig. : 4
Pa-'%"&* a'a )a Ma"% 0s necesario "ue el paciente ten'a la capacidad deE
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eali0ar prensión palmar% posiblemen*e prensión cil(n#rica esf9rica #9bilmen*e% con funcionabili#a# limi*a#a por la pobre o len*a aper*ura #e #e#os. Fig. 4! ) 43
Fig.:
4!
Fig.: 43
Fa*& VI 0l tono si'ue descendiendo casi hasta lo'rar normalidad. & la evaluación del tono pasivo este es normal6 pero al tono activo puede evidenciarse un leve incremento del mismo6 sobre todo en el se'mento mas
53
dista. 0l paciente debe reali7ar movimientos seleccionados.
los
patrones
de
0s posible disociar mayor n8mero de se'mentos en di3erentes ran'os de movimiento y con mayor velocidad6 los movimientos est9n m9s coordinados y parecen casi normales.
)atrones seleccionados para miembro superior .) lear la mano #es#e rega0o a la barbilla. !.) lear la mano #es#e el rega0o -as*a la ro#illa opues*a +n este estadio Mayor disociación, le permite reali'ar mayor cantidad de movimientos con mayor ran!o y mayor velocidad* -i!s* .88?8@
F#.: F#. : 6=
54
66
)atrones seleccionados para miembro in3eriorE .) 1e pie reali0ar ab#ucción con la ca#era e,*en#i#a. Fig. : 46 !.) en*a#o% acción rec(proca #e ro*a#ores in*ernos con ro*a#ores /,*ernos% $nersión eersión respec*iamen*e.
Fig. : 46 )atrones de movimiento para la manoE ;o#os los *ipos #e prensión ba
55
Fig. : 47
Fig.
. : 48
56
CAPÍTULO V REQUISITOS PARA LO7RAR MEJORES RESULTADOS )ara lo'rar mejores resultados con el método +runnstrom6 debemos tener en cuenta ciertos re"uisitos "ue podríamos decir6 serían indispensables para lo'rar movimientos individuali7ados. 0ntre ellos6 diríamos "ue el principal y primero a tener en cuenta es la percepción del se'mento a trabajar. La percepción incorpora todos los mecanismos necesarios para procesar el estímulo de una situación actual6 incluyendo las distintas modalidades sensoriales6 distintos niveles de or'ani7ación6 sus respectivos sistemas de almacenamiento6 y los actos de reconocimiento ?&sPolter y !triJer6 1K-FA. La percepción es 3undamental para la acción6 al i'ual "ue la acción es esencial para la percepción6 y el control motor sur'e de la interacción entre el individuo6 la tarea y el entorno ?!humOayCooJ y Moollacott 1KK(A. 4tro re"uisito importante es la comunicación del terapeuta con el paciente6 "ue si bien no es preconi7ada por +runnstrom en la literatura6 se sobreentiende "ue el método no podría reali7arse en toda su e5tensión6 sin la comunicación "ue lo'remos tener con el paciente. Bicha comunicación6 ser9 b9sica6 a pesar de todos los décit sensorial y co'nitivos "ue pudiera tener el paciente. Be la mano a estos primeros re"uisitos tenemos la concien*i0ación #el moimien*o6 es decir6 ser concientes de la percepción del movimiento a reali7ar. &8n si el movimiento 3uera nulo en un principio ?3ase 1A6 o en un estadio en el cual el paciente pareciera lle'ar a una meseta en cuanto a su recuperación ?3ase #A>
57
buscaremos lo'rar "ue el paciente perciba el se'mento a trabajar6 "ue perciba los movimientos "ue el se'mento o articulación es capa7 de reali7ar6 a8n si 3uera en 3orma asistida total o parcialmente. &sí6 repitiendo lo anteriormente dicho diremos nalmente "ue la percepción precede al movimiento6 ya "ue debería e5istir una representación mental del movimiento en la neocorte7a "ue antecede al planeamiento motor6 al'o así como la activación de las di3erentes memorias ?auditiva6 visual6 ol3ativa6 etc.A6 "ue tienen "ue ver con una 3unción motora ad"uirida anteriormente. Burante las 3ases reali7amos 3acilitación del proceso de recuperación. !in embar'o6 cada 3ase se debe de conse'uir6 y no per3eccionar6 antes de comen7ar la 3ase si'uiente.
4tro de los re"uisitos importantes a tener en cuenta6 es el evitar complicaciones "ue con 3recuencia suelen presentarse en la hemiplejia entre las "ue destacan los trastornos vasculares a nivel de mano y a5ila6 "ue van a ocasionar adem9s 6dolor y limitación m8sculo es"uelética6 para lo cual es muy importante6 utili7ar posturas adecuadas y hacer uso de 3érulas "ue manten'an posiciones sioló'icas adecuadas6 como una e5tensión sioló'ica de mu=eca6 la fe5ión y abducción de hombro6 evitando la retracción de los aductores de hombro6 y 3érulas "ue controlen la retracción del abanico pélvico y el tobillo en e"uino e inversión. &sí mismo6 en casos de inmovili7ación prolon'ada6 buscaremos evitar las calcicaciones heterotópicas "ue tanto retra7an la evolución 3avorable del paciente. Dabr9 "ue incidir también en el adecuado traslado de los pacientes "ue se encuentran en una etapa a'uda y
58
suba'uda del cuadro6 ya "ue por malas maniobras6 podríamos ocasionar la infamación o des'arro de partes blandas ?hombro principalmenteA.
CAPÍTULO VI RECURSOS TECNICOS QUE UTILIZA BRUNNSTROM Bentro de los recursos técnicos "ue utili7a +runnstrom para el tratamiento del paciente hemipléjico6 tenemosE •
•
•
C%)%$a$#!" ?placin' se'8n +obathA "ue viene a ser el ajuste postural o la capacidad del individuo de vencer la 'ravedad en 3orma autom9tica ?adaptación de los m8sculos a la 3uer7a de 'ravedad6 +obathA> P<;&" ? 'olpeteoA el cual es una 3orma de masaje de tipo percusión y se reali7a con el pu=o cerrado donde la cara anterior toca la supercie a trabajar 'ener9ndose el movimiento del terapeuta6 esta est9 dada desde el hombro lo cual no produce dolor en el paciente> V% ;& +a";% la cual debe darse en 3orma clara6 sencilla y precisa> en pacientes con dicultades
59
•
•
•
co'nitivas6 es indispensable encontrar un códi'o de comunicación6 P'%&$$#!" a"-&'#%' consideramos "ue es un recurso muy importante sobre todo para los momentos de disociación6 este movimiento no tiene infuencia o no 3orma parte de nin'una de las siner'ias ?por contracción del serrato mayorA e I"#$#a$#!" ;&) +%(#+#&"-% ?@abatA re"uisito indispensable para "ue el paciente ten'a una representación mental del movimiento "ue "ueremos conse'uir adem9s de la sensación y percepción del se'mento o eje a trabajar. ?@abatA con el principio R&*#*-&"$#a neurosioló'ico 6 "ue m8sculos potentes irradian ener'ía hacia los mas débiles 6 la resistencia debe ser tal 6 "ue pueda activar al m8sculo pro5imal de la cadena neuromuscular por #''a;#a$#!".
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CAPÍTULO VII TRATAMIENTO SE7N FASES DE BRUNNSTROM 0l motivo de esta mono'ra3ía es para compartir la e5periencia "ue ha través de estos lar'os a=os nos ha permitido poder dar un en3o"ue en base a lo vivido y aprendido con los pacientes con hemiplejia6 sobre todo en lo "ue respecta a sus bases
5.1 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 5.1.1. FASE I II Cuando un paciente se encuentra en la 3ase I 6 y no hay nin'una respuesta6 no hay contracción en nin'una postura6 el se'mento se muestra l9cido6 es un momento di3ícil pues tenemos "ue usar mucho criterio6 conocimiento de "ue 3ormas podemos incrementar el tono conociendo "ue e5isten mecanismos neurosioló'icos "ue nos pueden servir de ayuda 6 es allí donde comien7a la prueba a nuestra creatividad pues cada paciente responde en 3orma indistinta.$rataremos de infuenciar reproducción de las respuestas tónicas "ue el paciente con hemiplejia libera como producto de la lesión su3rida. )or ejemploE !i "ueremos iniciar la fe5ión de cadera podemos utili7ar la infuencia del tónico Lumbar. !i "ueremos iniciar la abducción de hombro podemos resistir la elevación del hombro.
61
)ara iniciar la mas mínima respuesta tenemos "ue utili7ar una serie de recursos "ue han sido propuestos indirectamente por di3erentes metodolo'ías6 di'o indirectamente por"ue la intencionalidad para la cual 3ueron propuesta no se en3ocan desde el punto de vista6 de iniciar un movimiento entre comillas aislado 6 sino muchas veces con la nalidad de con"uistar una 3unción6 pero para lo'rar una 3unción es necesario tener respuestas mínimas elementales como son las diversas contracciones "ue en un 3utura ser9n secuénciales. 0ste momento coincide con la 3ase suba'uda donde al'unos componentes sinér'icos se ponen en evidencia por infuencia de la acción de la 'ravedad y la postura. & este momento se le ha denominado Iniciación de movimiento6 como ya se ha mencionado en las bases neurosioló'icas. )ara obtener el movimiento m9s simple tenemos "ue utili7ar principios b9sicos de estiramiento6 3enómeno de irradiación6 y las reacciones tónicas "ue encontraremos durante el proceso de tratamiento donde hay "ue tener en cuenta "ue la irradiación se lo'rar9 solo con una 3uer7a y una dirección consecutiva. La reeducación se reali7a en sentido ce3alo caudal6 por consi'uiente si bien es cierto "ue debemos tratar de iniciar los movimientos en todos los se'mentos y en todas las direcciones6 pondremos én3asis en los movimientos pro5imales "ue es desde donde intentaremos irradiar hacia distal6 para lo cual utili7aremos con mucho in'enio y creatividad la infuencia de las reacciones tónicas "ue puedan 'enerar las respuestas deseadas 6el uso de recursos técnicos es 'ran utilidad para mejorar las respuestas.
5.1.2 FASE III
62
0l objetivo de lle'ar a la 3ase tres6 es tratar de "ue el paciente sea capa7 de reproducir voluntariamente las di3erentes siner'ias tanto en miembro superior como en miembro in3erior6 hay tener presente "ue muchos pacientes lle'an con mucho es3uer7o a la 3ase tres y nos es posible mayores avances o la meseta se prolon'a demasiado6 por lo 'eneral son pacientes con 'ran alteración de las percepciones sobre todo la sensitiva ?t9ctil y propioceptivaA. 0n estos pacientes es necesario la motivación6 a pesar de "ue por lo 'eneral ten'an "ue depender de estos patrones anormales y estereotipados estos le permiten cierto 'rado de 3uncionabilidad6 como lo es reali7ar la marcha en 3orma independiente6 aun"ue el patrón de la misma no sea la ideal6 así mismo con respecto a miembro superior6 este le servir9 en 3orma accesoria como jador o para co'er prendas en las &/B.
5.1.4 FASE IV V VI Llamamos disociación de movimientos al proceso mediante el cual los componentes del mismo son individuali7ados e independi7ados de un patrón total o 'eneral6 para permitirnos reali7ar movimientos con mayor habilidad y destre7a. !i recordamos nosotros la evolución onto'enética del ser humano 6 donde para vencer la 'ravedad es necesario la or'ani7ación de cadenas neuromusculares primero en 3orma total 6 tanto en supino como en prono6 y lue'o en 3orma asimétrica permitiéndonos reali7ar trans3erencias y mas tarde los cambios de postura con"uistando pro'resivamente la vertical6 nos daremos cuenta "ue en este proceso primero se inte'ran y or'ani7an los movimientos en sentido cé3alo caudal
63
desde los ejes pro5imales hasta los dístales tanto rectos como cru7ados. Lue'o estos se disocian en superiores e in3eriores ?totalesA "ue tienen la capacidad de activarse en direcciones contrarias. )odríamos denir "ue disociación de movimientos no es sino la re'ulación pro'resiva de la inervación recíproca en los di3erentes se'mentos. 0n pacientes "ue han su3rido al'8n da=o ence39lico6 donde se altera mecanismo refejo postural normal encontraremos dicultad para ejecutar los movimientos y en este proceso de la disociación de movimientos debe iniciarse en cuanto se observa la presencia de componentes sinér'icos y no necesariamente esperar lle'ar al estadio cuatro. )odemos prevenir "ue se estable7can patrones anormales6 "ue serían di3íciles de corre'ir una ve7 "ue se han establecido. La disociación de movimientos debemos de reali7arla de pro5imal a distal. )ara lo cual es necesario saber reconocer los componentes de un patrón normal de un anormal. 0l motivo de esta mono'ra3ía es para compartir la e5periencia "ue ha través de estos lar'os a=os nos ha permitido poder dar un en3o"ue en base a lo vivido y aprendido con los pacientes con hemiplejía6 no e5playaremos en el tratamiento en el se'undo trabajo "ue presentaremos prontoN
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CONCLUSIONES 0l hombre durante su evolución onto'enética se ha or'ani7ado en base a patrones normales de movimiento6 los cuales son alterados en su :normalidad; al ocurrir una lesión o alteración del sistema nervioso central6 instal9ndose patrones anormales de movimiento. La mayoría de pacientes "ue cursan con una hemiplejia6 pasan de una etapa inicial de facide7 a una etapa de espasticidad en di3erentes 'rados de intensidad. $odos los pacientes con hemiplejia6 en la medida en "ue se va instalando la espasticidad6 presentan liberación de refejos y reacciones patoló'icas "ue se inte'ran a di3erentes niveles del !istema nervioso central ?bulbo6 médula6 laberintosA6 las cuales ejercen una infuencia sobre la motilidad del paciente. 0stas reacciones "ue son inte'radas a nivel subcortical6 llevan el nombre de reacciones o :refejos patoló'icos; los cuales nos servir9n en el tratamiento para iniciar al'una 3orma de motilidad :rudimentaria;6 o m9s :simple;. La b8s"ueda de iniciación de movimientos debe darse en todos los se'mentos corporales6 :sin e5cepción;. !e dar9 én3asis a los se'mentos pro5imales por"ue desde allí irradiaremos y or'ani7aremos la motilidad. La percepción es 3undamental para el movimiento6 al i'ual "ue el movimiento es esencial para la percepción6 y el control motor sur'e de la interacción entre el individuo6 la 3unción y el ambiente.
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0n el tratamiento de los pacientes hemipléjicos6 con 'randes alteraciones sensoperceptuales y co'nitivas ?a3asias6 alteración de la visión6 audición6 los llamados :multi impedidosA deberíamos plantearnos como objetivo mínimo una 3uncionabilidad con la participaci ón de mecanismos anormales de moimien!o" es decir" llegar #or lo menos a la fase !res$ % negarnos a de&arlos en 'na fase dos o 'no" en las c'ales el #acien!e !erminar(a deterior9ndose aun mas .
La disociación de movimientos es la re'ulación pro'resiva de la inervación recíproca en los di3erentes se'mentos corporales6 es decir la calibración de la sumación de todos los movimientos de los di3erentes ejes corporales en el tiempo y el espacio.
66
RECOMENDACIONES 0s indispensable antes de empe7ar cual"uier tratamiento en los pacientes6 reali7ar una buena evaluación sioterapéutica6 "ue contemple todos los aspectos lo sensorial y de la motilidad. Bebemos tener en cuenta las complicaciones mas 3recuentes "ue se presentan en los di3erentes momentos con la nalidad de prevenirlos. $odo tipo de motilidad6 debe ser retroalimentada y aprendida con actividades de la vida diaria6 desde las mas simples ?3eedbacJA6 a las mas complejas ?3eed3orOardA.
0n nuestra labor como reeducadores6 debemos tener en cuenta "ue la metodolo'ía debe adaptarse al paciente6 mas no el paciente a la metodolo'ía. Bentro de este conte5to6 debemos entonces entender "ue la utili7ación de los di3erentes recursos técnicos6 deben ponerse en pr9ctica6 dentro de lo "ue es una metodolo'ía y ésta teniendo como conte5to a una loso3ía6 en la cual consideramos al hombre como un ser inte'ral6 "ue 3orma parte de un entorno "ue es el universo6 y en ese universo6 el hombre como n supremo. Cuanto mas cono7camos los mecanismos normales de la motilidad humana6 así como los mecanismos "ue intereren con esta6 mejores alternativas terapéuticas podremos proponernos. >i el ree#uca#or conoce lo que busca% reconoce lo que encuen*ra
67
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anole6
!.&6adrid
+runnstrom 1KK* i3th 0dition6 .& Bavis Company6 )hiladelphia. Clinical @inesiolo'y !i'ne +runnstrom6 0ditorial ims 1K,-. ReeducaciVn otora en la Demiplejía6 +obath :Demiplejía del &dulto; )anamericana61KK#6 +uenos &ires.
0ditorial
rederic . @ottJe6 0sther alicia &mate. 4r'ani7ación )anamericana de la !alud6 Mashin'ton 1KK%. &delantos Clínicos en medicina ísica y rehabilitación. )atricia . Bavis. 0ditorial édica )anamericana 2FF# 0spa=a. )asos a !e'uir. $ratamiento Inte'rado de
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pacientes con hemiplejía.
ANE8OS
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BIO7RAFÍA &na !i'ne !o3ía nació en 0stocolmo6 l primero de 0nero de 1-K-. ue la se'unda hija del capit9n 0dOin +runnstrom y su esposa DedOin'. urió en Connecticut el 21 de 3ebrero de 1K--. Burante los KF a=os de su vida se dedicó a di3erentes ocupaciones6 3ue clínica6 traductora6 investi'adora6 educadora6 escritora6 lectora6 viajera y humanitaria. !u reputación como $erapista 3ísica 3ue conocida a nivel mundial. & la edad de 1* a=os in'resó al ppala Colle'e6 donde estudió ciencias6 'imnasia y 'eo'ra3ía. 0n 1K1, paso el e5amen re"uerido para in'resar al instituto Royal para 'imnasia en 0stocolmo. 0l instituto 3ue 3undado por )er DenrecJ Lin'6 "uien desarrollo un sistema de 'imnasia médica llamada :!Oedish e5cercises;mientras recorrían 0uropa y mas tarde los 0stados nidos. !us ejercicios
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eran inusuales para ese tiempo ya "ue lo reali7aban los terapistas. Las técnicas de Lin's se convirtieron en el 3undamento para muchos de los tratamientos "ue iss +rumnstrom usaría en su 3utura trabajo. 0n el instituto6 se 'raduó en calistenia con e5celencias el #F de mayo de 1K1K con el titulo de director de 'imnasia. 0n 1K2F +rumnstrom 3ue a !Oit7erland a trabajar con un $erapista 3ísico. n a=o después ella estableció su propio instituto en Lucerne. &llí ella 'ano reputación como $erapista en el tratamiento de ni=os con discapacidades6 con escoliosis y poliomielitis. $ambién estableció un pro'rama nocturno para mujeres trabajadoras "ue necesitaban ejercicios. Bejo &lemania en 1K2, y viajo a la ciudad de
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0l 2* de noviembre de 1K#% a la edad d #* a=os &nna !i'ne !o3ía +rumnstrom se convirtió en ciudadana de los estados unidos y cambio su nombre ocialmente a !i'ne +rumnstrom. !eis a=os después vino a nueva yorJ6 su primer artículo en in'les 3ue publicado en 1K#(6 este artículo contenía 22 artículos clínicos6 muchos capítulos6 tres investi'aciones voluminosas y numerosos e5tractos de libros6 lmaciones y tres libros de Jinesiolo'ía y terapia del molimiento en el hemipléjico. 0lla también leyó y tradujo los trabajos d cientícos y europeos li'ados a la literatura Jinesiolo'iíta. !i'ne +rumnstrom 3ue una de las "ue mas contribuyo al conocimiento de la terapia 3ísica y del cuerpo. & través de sus estudiantes y escritos ha le'ado 'randes conocimientos a la pr9ctica 3ísica y ocupacional del terapista. 0n 1K#- 3ue nombrada instructora d ejercicios terapéuticos en la universidad de
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