Contribución del método Brunnstrom al tratamiento fisioterápico del paciente hemipléjico adulto Palabras Clave Técnicas de fisioterapia; fisiotera pia; Terapia Terapia del movimiento; Neurología; emiplejia! "ta#ue!
$e%&ords Ph%sical Therap% Téchni#ues; 'ovement Therap%; Neurolog%; emiplegia; (tro)e!
*esumen Dentro del gran número de posibilidades terapéuticas de reeducación neuromuscular ante una hemiplejía, se encuentra el enfoque particular que ofreció Signe Brunnstrom, y que fue continuado por Sawner y a!igne "#S$% y Sultana "&rancia% entre otros, si bien no hay estudios que demuestren la mayor eficacia de unos métodos frente a otros' Basado fundamentalmente fundamentalmente en una detallada obser(ación de los principales problemas de los pacientes hemipléjicos, Brunnstrom propuso la estimulación del control sinérgico del mo(imiento medi median ante te el uso uso de refl reflej ejos os,, reac reacci cion ones es asoc asocia iada dass y estí estímu mulo loss afer aferen ente tes, s, sin sin esfu esfuer er)o )o (olu (olunt ntar ario io'' *osteriormente serian modificadas para permitir el acercamiento a un mo(imiento mas normal, gracias al descenso del tono muscular y al control (oluntario' #na de sus principales aportaciones fue la clasificación de la e(olución del paciente en siete etapas y la e(aluación de las mismas y las propuestas de entrenamiento para resol(er los problemas sensoriomotores del paciente, desde la postura en cama, sentado, en pie y preparando la marcha, marcha, en cada una una de las etapas' etapas'
"rtículo +-./D#00+/ o cabe la menor duda de que tanto la e(aluación como el abordaje fisioter1pico del $ccidente $ccidente !ascular 0erebral "$0!% son una de las tareas mas desafiantes para un &isioterapeuta, no solo por tener que compaginar toda una serie de situaciones establecidas que (an a configurar el terreno "funciones alteradas o perdidas, grado del da2o cerebral, etc'% sino también por todas las que de manera mas o menos progresi(a cabe esperar "degeneración del Sistema er(ioso 0entral, grado posible de recuperación, implicación del propio paciente y la familia, etc'%' 3n el tratamiento es de desear que cualquier estímulo que sea de utilidad pueda y deba usarse, no realmente como una simple lista de ejercicios, sino m1s bien como una serie de acti(idades orientadas a conseguir una función concreta que permita progresar hacia situaciones m1s complejas que acerquen a la persona al m14imo grado de recuperación posible' 3l cerebro puede y tiene la necesidad de aprender, gracias a lo cual podr1 reorgani)arse reorgani)arse el esquema corporal que nos permitir1 mantener una correcta relación con nuestro medio tan cambiante cambiante'' 3n efecto, el Sistema Sistema er(ioso 0entral "S0% aprende haciendo haciendo y en tal sentido sentido se podría aplicar la afirmación de .ichard Stephenson "5667% cuando e4presaba que las 1reas latentes del cerebro pueden reempla)ar la función perdida y nue(as (ías se pueden formar para encontrar un camino alternati(o a la lesión' Sin embargo, para tener é4ito en este sentido, se requiere una intensa y repetida estimulación del sistema en reorgani)ación, reorgani)ación, d1ndole tiempo y oportunidad de conseguirlo'
$ fin de facilitar el mo(imiento y estimular la función pérdida se han ido contemplando muchos enfoques terapéuticos en el abordaje del $0! a lo largo del último medio siglo 589' $ pesar de que el &isioterapeuta debe seleccionar los métodos de facilitación y:o inhibición en función del efecto y de las necesidades del momento y con ello acercarse a los objeti(os que se marcaron, esta tarea puede (erse obstaculi)ada al no disponer del m14imo conocimiento sobre los abordajes posibles' 3stos no siempre han mantenido abierto cauces de comunicación entre ellos, con lo que muchas de las ideas comunes no se han compartido y han tendido a estructurarse de forma muy independiente, cuando no antagónicas' as discrepancias entre las diferentes ;escuelas< han contribuido, en parte, al confusionismo de muchos profesionales, que abordan planteamientos sin un suficiente conocimiento b1sico y realista de la información' 3n este sentido qui)1s las ideas aportadas por Signe Brunnstrom a partir de los a2os cincuenta hayan sido de las m1s contro(ertidas' 3n este artículo se intenta clarificar un poco la aportación de tan insigne fisioterapeuta al tratamiento de la hemiplejia, y anali)ar como muchos de sus planteamientos son en mayor o menor medida compartidos por otros enfoques, aunque mantenga una identidad propia, basada en sus e4periencias con pacientes hemipléjicos durante muchos a2os de obser(ación y tratamiento en centros especiali)ados, en muchos de los cuales se sigue hoy en día in(estigando y aplicando su método' =#S-+&+0$0+/ 34isten muchos enfoques terapéuticos de reeducación neuromuscular ante un $0!' o obstante no se ha constatado la superior eficacia de unos frentes a otros' 3l abordaje m1s correcto parece apuntar al que en cada caso indi(idualmente consigue los objeti(os realistas que se habían marcado' De tal manera que no podemos plantear, en base a la e(idencia, que un método o concepto terapéutico sea m1s pertinente que otro7,9' Si se contemplan las técnicas de reeducación neuromuscular desde la progresi(idad "adaptación a la adquisición de programas motores%, el uso de estimulaciones de origen sensorial y sensiti(o "(estibular, cinestésica, t1ctil, etc'% y la facilitación de las capacidades motoras alteradas 7, la apro4imación que propone Brunnstrom> y que completan Sawner y a(igne ? y Sultana@, entre otros, entra de pleno dentro de las mismas, con lo que se podría considerar al método Brunnstrom como integrante del grupo de los procedimientos de facilitación9' $ctualmente el método Brunnstrom forma parte, en los *lanes de 3studio de &isioterapia, de los contenidos de las asignaturas que abordan el tratamiento fisioter1pico de las lesiones del S0, en 3scuelas #ni(ersitarias 3spa2olas como las de $ 0oru2a, Salamanca, /(iedo, /03 "Aadrid%, A1laga, etc' $dem1s, se han incluido en los programas para las con(ocatorias de pla)as de &isioterapeuta, como las publicadas en el Boletín /ficial de 0anarias en junio de 5666 o las de la 34cma' Diputación de Burgos, en 5666, CCC y CC' +ncluso, y con la reser(a que ello conlle(a, en la pagina de &isionet "http::www'fisionet'net% se puede tener acceso a dos linEs en los que descargar información sobre el método Brunnstrom y su aplicación en el $0!' 3n general, la mayoría de los &isioterapeutas contemplan al Aétodo Brunnstrom dentro de las posibilidades terapéuticas en el tratamiento fisioter1pico de los $0!, aunque autores como Sultana @ propone su uso incluso en pacientes con secuelas de -raumatismo 0raneoencef1lico, 3sclerosis Aúltiple y afecciones neurológicas con síndrome piramidal' o obstante, en el marco de este artículo solo se abordar1 el Aétodo Brunnstrom aplicado en los casos de $0!'
/.+F33S G D3S$..// D3 AH-/D/ B.#S-./A Signe Brunnstrom, &isioterapeuta sueca, comen)ó a desarrollar el método, que mas tarde lle(aría su nombre, en la ciudad de ue(a GorE en los a2os cincuenta' 3n aquella época, y ante una falta de resultados satisfactorios, decidió, bas1ndose en la obser(ación pormenori)ada del mo(imiento humano y de los problemas que presentaban los pacientes afectos de $0! "sobre todo en las alteraciones del control
funcional% así como en los trabajos de numerosos neurofisiólogos "Sherrington, Aagnus y Ileijn, (on Ae4EJll, Fellhorn y Kagbarth entre otros%, plantear las bases de un programa de ;reentrenamiento< de estas afeccionesL' a ;filosofía< de su modelo se basó en los procedimientos de tratamiento que resultaron e4itosos tras la obser(ación de los resultados ' $sí pudo comprobar como los estímulos e4ternos y los cambios de posición articular podían producir cambios en las respuestas en los pacientes hemipléjicos con espasticidad' 3n este sentido, apuntó que el comportamiento motor predominante se caracteri)aba por la presencia de sinergias, reflejos posturales y reacciones asociadas' $nte todo ello, Brunnstrom concluyó que las sinergias b1sicas de los miembros y las respuestas reflejas obser(adas eran patrones muy primiti(os, que en el ser humano adulto normal se readaptaban y dejaban de estar presentes por la acción de los centros ner(iosos superiores, pero que durante el período esp1stico tras un $0! se ;liberaban< e imponían su car1cter dominante primiti(o y fijo "estereotipado%' 3sta presencia en periodos filogenéticos es lo que la lle(ó a considerarlos ;normales< en cierta forma, aunque fuera de tiempo' $ medida que el S0 madura, (an desapareciendo los reflejos del neonato' Kasta la adquisición de mo(imientos complejos e(olucionados caracteri)ados por las combinaciones de componentes de las sinergias b1sicas de fle4ión y de e4tensión, propios de un S0 maduro, el ni2o solo puede mo(erse en patrones masi(os' 3stos patrones son similares a los que presentan los pacientes con hemiplejia' 3s por ello que Brunnstrom considera que se produce una regresión de las habilidades motoras, donde algunos mecanismos reflejos parecen liberarse parcialmente del control cortical' 3sta falta de control influye negati(amente en los patrones de mo(imiento del paciente, que se (uel(en en cierta medida ;anómalos funcionalmente<' *ara (ol(er a controlar los mo(imientos (oluntarios propios de un S0 maduro, estos patrones no resultan de utilidad final, por lo que Brunnstrom reconoce la necesidad del entrenamiento necesario para su modificación' De ahí que en fases a(an)adas del tratamiento "a partir de la fase 9% se plantee esta modificación "sin una e4igencia (oliti(a intensa%, con lo que se buscar1 indudablemente un acercamiento al comportamiento motor normal' 0$.$0-3.+S-+0$S *.+0+*$3S D3 A3-/D/ B.#S-./A Debido a esta falta de control superior, la liberación de ;reflejos patológicos< hace que el paciente tras sufrir un $0! se mue(a sinérgicamente, en masa, económicamente, en patrones motores estereotipados sin el necesario control inhibitorio' 3stos programas motores est1n alejados del mo(imiento normal e(olucionado, por lo que es necesario ;romper< esa dominancia sinérgica, a fin de que se puedan reali)ar acti(idades motoras (oluntarias específicas y complejas como las propias de un estado normal, al restituirse al S0 el papel inhibidor que perdió con el $0!' *or todo ello, Brunnstrom propone, durante las etapas iniciales del entrenamiento, fomentar la presencia y posterior dominio (oluntario de las referidas sinergias b1sicas' #na (e) ;despertadas< se buscaría que no dominasen una sobre otra, para lo que se han propuesto ejercicios de alternancia sinérgica, como rotaciones del tronco a un lado con los miembros superiores entrecru)ados al otro o con una acti(idad similar al ;remo<, cru)ando y descru)ando rítmicamente ambos miembros superiores' 0on ello se buscaría en definiti(a (ol(er el tono muscular algo m1s normal, al e(itar desequilibrios marcados entre patrones musculares antagonistas' o obstante, esta estimulación no debe ser intempesti(a y refor)arse en e4ceso, por lo que cuando el paciente comience a tener un cierto control (oluntario sobre las sinergias debe emprender la tarea de alejarse de las mismas lo m1s r1pidamente que pueda @' &ue precisamente esta idea de las sinergias y su necesaria modificación posterior tendente a un ;mo(imiento m1s normali)ado< por lo que Brunnstrom pensó que el dominio de las mismas era una fase intermedia necesaria por la que todo sujeto debería pasar durante el proceso de recuperación tras un sufrir un $0! >'
3l efecto de ;ruptura< del dominio sinérgico se facilitaría por medio de reflejos y cambios de postura, pero fundamentalmente con la ;introducción< de elementos ;dominantes< propios de la sinergia opuesta' 0on ello se conseguiría que una sinergia no terminara de conformarse completamente, y progresi(amente fuera perdiendo su influencia, ;abriéndose< a otras combinaciones de mo(imientos, con lo que poco a poco el paciente podría reali)ar acti(idades cada (e) m1s complejas y analíticas' 3sto se podr1 lle(ar a cabo gracias a la normali)ación del tono que tiende a producirse con el a(ance en la recuperación, a partir de la fase 9 en la escala de Brunnstrom' o obstante, si se alcan)a la recuperación pró4ima a la normalidad, las reacciones asociadas, en ciertos casos, pueden aparecer espor1dica y puntualmente al producirse ciertas situaciones ;estresantes<, como un susto repentino e intenso, estornudos repetidos, etc'M aunque en condiciones normales también solemos manifestar ciertos mo(imientos asociados al someternos a estas, y otras, situaciones' *ara conseguir estos efectos Brunnstrom aconsejó ganar el m14imo de tiempo posible, para lo cual propuso emplear reflejos, reacciones asociadas y estímulos aferentes >8@,5C85, en función de la fase de recuperación y la capacidad del paciente "frotado, cepillado, estimulación sobre los receptores articulares, estiramientos lentos para disminuir la acti(idad en los husos neuromusculares o r1pidos para estimularlos, golpeteos, roces, relajación de antagonistas y facilitación de agonistas, instrucciones (erbales, etc'%, junto con la participación de la (oluntad en la reali)ación de las acti(idades propuestas, siempre y cuando ello sea posible' 3l uso de estos reflejos y estímulos permitirían a los pacientes usar al m14imo sus posibilidades sensoriomotoras' 0omo podr1 comprobarse, el empleo de estas medidas facilitadoras sensoriomotoras es, en mayor o menor medida, usado por otros métodos y conceptos de reeducación neuromuscular como .ood, facilitación euromuscular *ropiocepti(a, Bobath, etc' o obstante, estas respuestas deben obtenerse con el mínimo de esfuer)o y estímulos necesarios, no siendo aconsejable de entrada la sumación espacio8temporal m14ima posible, ya que la introducción intempesti(a e indiscriminada de estímulos reflejos solo podr1 lle(ar a una confusión al S0 y al propio &isioterapeuta, que tendría difícil dilucidar cu1l de los mismos debería ir retirando progresi(amente, tarea en la que gastaría mucho tiempo y sería contraproducenteM por todo ello, debería ir probando las posibles respuestas obtenidas con los diferentes estímulos y, si fuera necesario, ir sum1ndolos progresi(amente hasta encontrar el momento de obser(ar la respuesta deseada a partir del cual se debería proceder a la eliminación paulatina de las facilitaciones ofrecidas, gracias a la ;superposición simultanea de la (oluntad<' 3s importante recordar que los reflejos se pueden sumar y superponerse para una mejor respuesta, neutrali)arse o bien imponerse uno sobre otro' 3n todo caso, ante una acti(idad difícil de reali)ar por el paciente, éste debería recibir ayuda por parte del &isioterapeuta, lo que e(itaría el esfuer)o que podría conducir a un tono e4cesi(o ;anormal< junto a unas posibles reacciones asociadas que podrían contaminar y dificultar la reali)ación, situación que es totalmente desaconsejada' *osteriormente dicha ayuda sería progresi(amente retirada en (irtud del grado de respuesta del paciente6' 3s lógico pues plantear que los objeti(os que se marcar1 el &isioterapeuta siempre estar1n en consonancia con el estado del paciente y su e(olución, así como que sean claramente alcan)ables por éste' $dem1s de este uso de facilitaciones, es propio de Brunnstrom la clasificación que planteó sobre las distintas etapas o fases de recuperación motora y que acompa2ó de un sistema de e(aluación del paciente basado en los distintos grados de recuperación que éste podía alcan)ar >8@' 3n cuanto a las etapas de e(olución en la recuperación motora cabe destacar @ fases cuyas principales características serían 5' Kipotonía' o hay mo(imientos' ' 0omien)o de la recuperación' +nicio sinergias b1sicas, fundamentalmente mediante reacciones asociadas' a hipertonía comien)a' 7' 0ontrol (oluntario de las sinergias b1sicas' Kipertonía sube al m14imo'
9' +nicio de combinaciones de mo(imientos' a hipertonía comien)a a descender' >' 0ombinaciones mas complejas' Descenso de la influencia sinérgica' a hipertonía sigue descendiendo' ?' a hipertonía desaparece' Se pueden reali)ar mo(imientos aislados "muy analíticos%' a coordinación es casi idéntica a la normal' @' o hay diferencia con el lado contrario' Brunnstrom apuntó la particularidad de que todos los pacientes tras sufrir un $0! pasarían por las etapas descritas, si bien en algunos casos su e(olución podría ser tan fa(orable y r1pida que no fuese detectada alguna de las mismas' o obstante, también concretó que era posible en ciertos casos la detención de la e(olución en alguna de ellas, siendo el período m1s complicado la fase 7 y el paso a la 9, donde la hipertonía alcan)a sus m14imos (alores, por el riesgo de que no se consiga reducir la misma @,L' 3n este sentido se podría concluir que cada fase se debe conseguir antes de comen)ar con las acti(idades de la siguiente, aunque no perfeccionarla 5C' -ambién se debe recordar que se suele dar el caso de que el miembro superior y el inferior se encuentren en fases de recuperación diferentes, siendo m1s fa(orable, en términos generales la del inferior' $ la hora de contemplar la e(olución, se deben tener en cuenta que la posible detención en la misma pueda deberse a factores entre los que fundamentalmente se encuentran la se(eridad del da2o y el ni(el de afectación sensorial' 0on todo ello, las fases de recuperación parecen tener una cierta semejan)a con el desarrollo motor infantil normal, ya que se pasa de un control reflejo de las acti(idades motoras a uno (oluntario y desde los mo(imientos globales a los específicos y finos ?' 3n cuanto a la e(aluación de las alteraciones sensiti(o8motoras, analíticas y principalmente funcionales del paciente, cabe destacar que los aspectos principales sobre los que se asienta la misma serían 5' $spectos sensiti(os sentido del mo(imiento pasi(o "copiar con el miembro no afecto8menos afecto las sensaciones percibidas en relación a la colocación que el &isioterapeuta reali)a del mas afecto%, sensación de oposición o no al mo(imiento pasi(o acompa2ando al &isioterapeuta, sensación de acompa2amiento del mo(imiento, sensibilidad palmar y plantar, etc' ' $spectos motores referentes a los miembros y el tronco, con pruebas tanto de autonomía "cualitati(a y cuantitati(a en cuanto al recorrido, amplitud y ritmo% como de (elocidad "número de repeticiones de una acti(idad específica determinada en un pla)o de tiempo concretoM según Brunnstrom estas pruebas nos darían una idea del ;quantum< de espasticidad presente' $ mayor número de repeticiones menor espasticidad' Deben reali)arse bilateralmente para comparar%' 0omo criterio general, estas pruebas se aplicar1n a partir de la fase 9, y se adaptar1n a la capacidad y grado de recuperación del paciente' 3l registro, mediante gr1ficos de los resultados, permitiría al &isioterapeuta conocer y obser(ar el progreso o no de la recuperación del paciente @' -odas esta pruebas buscar1n (alorar los patrones motores, por lo que no se contemplarían mo(imientos indi(iduales aislados' *ara ello, sí se tendr1n en cuenta aspectos tan significati(os como la posición del paciente, de su cabe)a en relación al tronco y las e4tremidades, de un miembro con respecto a otro, la presencia y (inculación de los diferentes reflejos, etc' Basada en las fases descritas por Brunnstrom, otras escalas de (aloración se emplean muy a menudo' &undamentalmente cabe destacar la de &ugl8Aeyer 57, con un sistema de (aloración acumulati(o, en etapas desde la aparición de los reflejos hasta la normalidad en los mo(imientos sin dependencia refleja, pasando por las etapas de dominio sinérgico' -ambién contempla ítems sobre coordinación, (elocidad, equilibrio, y sensibilidad' /tra escala que simplifica la de &ugl8Aeyer es la del 0lub Aotor ;Aotor 0lub $ssessment< 59'
3 3&/N#3 -3.$*H#-+0/ G S#S 3&30-/S a propuesta de progresión basada en las ideas de Brunnstrom contempla el inicio de las mo(ili)aciones de forma pasi(a, en la fase 5, comen)ando la facilitación de las sinergias b1sicas inicialmente mediante reflejos y reacciones asociadas' $ medida que los reflejos (an haciendo emerger las sinergias, y e(itando siempre el dominio e4cesi(o de cualquiera de ellas, se intenta superponer progresi(amente la (oluntad del paciente, lo que permitir1 inicialmente reali)ar acti(idades ;semi(oluntarias<, donde el papel que desempe2an los reflejos sigue siendo primordial e insustituible' *ero con el inicio del descenso del tono muscular, los reflejos comien)an a perder el papel principal y la (oluntad coloni)a progresi(amente los mo(imientosM se apreciar1 entonces un descenso de los reflejos y un aumento paralelo de la (oluntad' as facilitaciones iniciales que el &isioterapeuta aplicaba, finalmente y gracias a un descenso mayor de la espasticidad, terminan por desaparecer, ya que la (oluntad tiende a adue2arse completamente de los actos motores, lo que permitir1 ir introduciendo (ariantes en los diferentes par1metros, circunstancias que acercan al paciente a un comportamiento similar al normal antes de la lesión' $ medida que se alcan)an ciertos logros se recomienda la reali)ación de acti(idades funcionales, siendo un caso muy significati(o el de la mano' a finalidad ser1 pues estimular esta e(olución en los actos motores, que conducir1 a la adquisición de programas sensiti(o8motores m1s sofisticados @' *ara conseguirlo, se utili)an elementos reflejos entre los que se destacan a% reflejos tónicos cer(icales "simétricos y asimétricos% b% reflejos tónicos laberínticos c% reflejos tónicos lumbares d% estímulos músculo8cut1neos e% reacciones asociadas "como el fenómeno de .aimiste o las respuestas cru)adas de fle4o8e4tensión en AA++, etc'% f% respuestas reflejas en la mano "respuestas de tracción, de prensión mó(il, instinti(a est1tica de prensión, instinti(a de retirada, fenómeno de Souques, etc'% g% respuestas reflejas en el A+ "apoyo positi(o, maniobra de Bechtere( para facilitar la triple fle4ión, presión sobre el (asto interno para destrabar la rodilla e4tendida, etc'% a (ariedad de posibilidades puede ilustrarse en un ejemplo Si se necesita aumentar la fle4ión de la articulación de la rodilla se percute sobre los fle4ores de dicha articulación a ni(el del hueco poplíteo, pudiéndose si es necesario reali)ar una presión est1tica en una )ona situada unos 7 dedos por encima de la rótula sobre el (asto interno, a fin de hacer disminuir el tono del músculo cu1driceps y destrabar la rodilla e4tendida' *or otro lado, y con la finalidad de aumentar la percepción del mo(imiento, se puede pedir al paciente que realice inicialmente la fle4ión de rodilla con el pie apoyado sobre la camilla, con lo que incluso los fle4ores de cadera no inter(ienen en toda su amplitud, concentr1ndose m1s la acción a ni(el de rodilla' *or tanto a (eces los reflejos se usan para aumentar el tono muscular y otras (eces para atenuarlo, y con ello la respuesta que se necesitaba' #na (e) conseguido, se puede ser m1s específico en un mo(imiento, restando participación a los dem1s grupos musculares, con lo que progresi(amente se estaría tendiendo a que el paciente realice un mo(imiento analítico, opuesto al sinérgico propio de los estadíos iniciales' 3s decir, reeducar para conseguir acti(idades contrarias a los mo(imientos globales, y por tanto m1s pró4imas a situaciones motoras normales'
0omo es lógico, y adapt1ndose al estado de e(olución del paciente, Brunnstrom propone una serie de acti(idades motoras que (an desde la colocación correcta en cama a la reali)ación de ciertos mo(imientos en dicha superficie, como los de (olteo asistido, insistiendo en la necesidad de una sedestación lo m1s preco) posible' 3n progresión se propone un entrenamiento del equilibrio del tronco y el inicio de la acti(idad fle4ora en las caderas, acti(idad que adem1s aporta muchos beneficios para el miembro superior, la cintura escapular y la cabe)a' Durante este período se enfati)a también en el trabajo de la musculatura abdominal' Se estimulan las reacciones de endere)amiento cef1lico y acti(ación del mu2ón del hombro, fundamentalmente con el empleo de técnicas de alargamiento y acortamiento mediante cadenas musculares a4ioperiféricas@' a reeducación del miembro superior e inferior sigue la e(olución del paciente y se adaptan a las diferentes fases por las que pasaran' as maniobras específicas para el manejo del hombro doloroso merecen un an1lisis pormenori)ado "que e4cede a este artículo%, ya que aportan un claro enfoque facilitador basado en principios biomec1nicos conocidos' .econoce la importancia de músculos ;(itales< como el serrato mayor y el supraespinoso, con un papel fundamental en la lucha contra la sublu4ación del hombro, una complicación bastante frecuente y que en muchos casos puede conducir a un hombro doloroso y en no pocas situaciones a una limitación importante de la recuperación del propio miembro superior' 3n fases muy a(an)adas de recuperación, a partir de la >, incluso se han llegado a proponer ejercicios de Iabat ?' #n apartado especial merece el estudio de los problemas neuromotores de la mano y su propuesta de reeducación, a todas luces muy e4hausti(a, y que procura desde la estimulación inicial de la prensión, pasando por maniobras para despertar inicialmente los e4tensores de la mu2eca y su asociación con los fle4ores de los dedos, las maniobras siguientes para intentar ;transferir< tensión a los músculos dorsales del antebra)o "lo que permitiría una mejora en la iner(ación recíproca entre fle4ores y e4tensores de los dedos% y finalmente el trabajo m1s específico sobre los dedos y en particular el pulgar, todo ello refor)ado, según la e(olución, con acti(idades de tipo funcional "prensiones, pin)as, acti(idades de la (ida diaria, etc'%' +ncluso se propusieron el empleo de ciertas medidas de contención el1stica para ayudar a la coaptación glenohumeral sin limitar la mo(ilidad general del miembro superior ni ;encerrarlo< en una postura fa(orecedora del patrón hipertónico fle4or tan frecuente @' 3n cuanto al miembro inferior se sigue un enfoque similar, buscando en principio la relajación e4cesi(a de la tensión muscular si ésta impide la reali)ación de acti(idades motoras, intentando luego ;despertar< las sinergias, con una importancia muy significati(a en la contracción de los abductores de cadera y la fle4o8 e4tensión de rodilla, todo ello progresando desde decúbito supino hasta bipedestación' $l igual que en el miembro superior, la reeducación del tobillo aborda la necesidad de una estimulación e inicio de acti(idad pre(ia en fle4ores dorsales para pasar en un segundo lugar a los e(ertores, usando toda una serie de estímulos reflejos y posteriormente la (oluntad' 3sta propuesta prepara el terreno para la marcha funcional que (a a necesitar una clara modificación de las sinergias del miembro inferior, así como una acti(ación en los fle4ores dorsales del tobillo, abductores de cadera y respuesta alterna entre fle4ores y e4tensores de rodilla, entre otras acti(idades, sin ol(idar el trabajo de los pasos de protección, la marcha arrastrada y el balanceo de los miembros superiores durante la deambulación' 3n trabajos que han tratado de anali)ar la acti(idad electromiografía tanto en miembro superior 5>como en la marcha5? al aplicar el Aétodo Brunnstrom, se ha podido constatar como los componentes m1s fuertes de las dos sinergias se combinan al pro(ocar cualquiera de ellasM es decir, se estimula la postura típica del paciente, que consiste en la combinación de los componentes m1s fuertes de cada sinergia b1sica' $sí mismo se pone de manifiesto que el empleo de estímulos reflejos facilitadores aumenta la acti(idad en las cadenas musculares sinérgicas "por ejemplo con el empleo del reflejo tónico cer(ical asimétrico o el tónico lumbar%' 3n el caso del miembro superior parecía menor la facilitación en los músculos distales, mientras que en el caso del inferior se apreciaba una intensa acti(idad electromiografía en peroneos y e4tensor de los dedos del pie'
0/0#S+/3S -ras la e4posición tan somera que se ha presentado sobre el Aétodo Brunnstrom "características, (aloraciones, aspectos de tratamiento, etc'%, muchos &isioterapeutas reconocer1n planteamientos y acti(idades comunes a las que se aplican en otros conceptos y:o métodos de reeducación neuromuscular, con lo que cabría pensarse hasta qué punto son tan ;irreconciliables<, ya que en definiti(a, tal y como se comentó al inicio, no hay estudios que demuestren con claridad la mayor efecti(idad de un enfoque terapéutico sobre otro' 3n la pr1ctica clínica son muchos los &isioterapeutas que no usan un solo procedimiento' 3n muchos casos, y como complemento puntual si fuese necesario, se aconseja el empleo de estimulación eléctrica funcional, drenaje linf1tico, ejercicios cognosciti(os, hidrocinesiterapia, etc' Se debe estar atento a reconocer los problemas del paciente con $0! y plantear las estrategias que lle(en a su resolución en la medida de las posibilidades del propio paciente' *ara ello es importante una actitud positi(a y abierta, por parte del &isioterapeuta, hacia los di(ersos enfoques de reeducación neuromuscular presentes y futuros, ya que indudablemente todos y cada uno tienen y tendr1n algo fa(orable que aportar' *ara concluir, deberíamos hacernos eco de las palabras de $nn &' !ansant, quién en su aportación a la obra de Sawner y a!igne "5'66% afirmaba ''' Nue la in(estigación clínica de Brunnstrom y su tradición de cuidadosa y precisa estudiosa del comportamiento motor de los pacientes sir(a como ejemplo de cómo esta generación de terapeutas puede incrementar su entendimiento a cerca de los problemas de los pacientes' Brunnstrom fue una patoEinesióloga ejemplar'
Bibliografía +'Ac0arthy F-, $tEinson KO' Desarrollo del Sistema er(ioso' 3n Downie *$' 0ash eurología para
&isioterapeutas' Buenos $ires Aédica *anamericana, 56L6M p' 7896' ,'#mphred D$' eurological .ehabilitation' St' ouis Aosby, 5'66> -'Da(iet =0, Dudognon *=, Salle =G, Aono) A, issandre =*, .ebeyrotte +, Borie A=' -echnique de rééducation neuromusculaire appliquées 1 lPaccidenté (asculaire cérébral adulte' 3ncycl Aéd 0hir "3ditions Scientifiques et Aédicales 3lse(ier S$S, *aris, Iinésithérapie8Aédecine physique8.éadaptation%, ?89>>8 B85C, CCM Lp' .'&lore) A-' +nter(enciones para mejorar la función motora en el pacientes con +ctus' .ehabilitación CCCM79"?%9787@' /'Brunnstrom S' .eeducación motora en la hemiplejia' &undamentos neurofisiológicos' Barcelona =ims, 56@6' 0'Sawner I, a(igne =' BrunnstromPs mo(ement therapy in hemiplegia' $ neurophysiological approach' *hiladelphia ='B' ippincott 0ompany, 566' 1'Sultana .' a Aéthode de Brunnstrom' Bilans et techniques dans le rééducation des hémiplégiques et des traumatisés cr1niens' *aris Aasson, 5669'
