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EMN PUC UROLOGIA ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (APE) Anfión Podlech Octavio Del Real V.

Temas EMN incluidos en este resumen Antígeno prostático específico. específico.

Objetivo

Interpretación.

Definición Glicoproteína producida por células glandulares y ductales prostáticas. Lisa el coágulo de semen. Vida media de 2 a 3 días. No es cáncer específico. Lo elevan - Hormonas, edad, raza (negros), volumen prostático. - Disrupción de la arquitectura prostática: HPB, Ca prostático, prostatitis. - Manipulación prostática (masaje, biopsia). - Eyaculación.

Lo disminuyen - agonistas LHRH. - antagonistas 5- α-reductasa.

Interpretación Entre las modificaciones iatrogénicas que pueden modificar su titulación, la más importante es la biopsia prostática que induce un significativo aumento en APE, que persiste por más de dos semanas. El tacto rectal no produce cambios significativos, pero se recomienda un intervalo mayor d e 2 horas entre ambos exámenes. Para l a ecotomografía transrectal y el masaje prostático el intervalo recomendado es mayor de 24 horas. T ambién se recomienda evitar la actividad sexual horas antes de tomarse el examen. Para el sistema analítico que que nosotros usamos actualmente (Abbott Axsym) la mínima cantidad que el método detecta es 0.02 ng/ml. - Se estima que la sensibilidad de APE está en el rango del 70%. Valor predictivo positivo para Ca próstata: 4-10 ng/ml: 20-30 %; >10 ng/ml: 42-71.2 %. - La cifra de corte usada para indicar biopsia prostática es 4.0 ng/ml En un intento por mejorar la utilidad clínica del APE en el diagnóstico del cáncer localizado se han propuesto varios métodos. Los métodos más recomendados son: ajuste a la edad, velocidad de APE y % de APE libre. -

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El ajuste de APE por edad: 40 a 49 años 0 a 2.5 ng/ml o 50 a 59 años 0 a 3.5 ng/ml o 60 a 69 años 0 a 4.5 ng/ml o o 70 a 79 años 0 a 6.5 ng/ml. Velocidad APE: Aumentos mayores de 0.75 ng/ml en un año son sospechosos de cáncer, aunque la cifra total no sobrepase los valores considerados normales. Las muestras deben ser del mismo laboratorio. so spechoso de cáncer. Antígeno Prostático Libre : % menor del 25% de fracción libre es sospechoso

La conducta frente a un APE elevado, por cualquiera de los métodos, es realizar una biopsia prostática.

REFERENCIAS: 1. Martinez, C. et al. Urología Esencial . PUC. 2002. 2. Tagahno E, McAninch J. Smith’s General Urology . McGraw Hill, 17° ed. 2008.

Marcela Paz Pérez Matías Morán Octavio Del Real

CISTOSTOMÍA POR PUNCIÓN

Temas EMN incluidos en este resumen Ix Rx Cistostomía de urgencia 0 2 Cistostomía por punción 0 2 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2. Exámenes o procedimientos : Interpretación (Ix): No =1, Sí =2; Realizar (Rx): No = 1, Sí =2. No aplica = 0. Generalidades La cistostomía percutánea suprapúbica (CPS) se realiza para drenar la vejiga cuando el drenaje transuretral falla o está contraindicado. La CPS está indicada en situaciones de trauma cuando la instalación de una sonda Foley está contraindicado, usualmente ante la sospecha de una lesión uretral y que no puede ser confirmada con una uretrografía o mientras se espera la reparación quirúrgica de una uretra dañada. Por qué elegir realizar una cistostomía vs colocar cateter uretral: urinario en casos de pacientes con uso - Desarrollo de dolor, con excoriación alrededor de la uretra y meato urinario recurrente o permanente de cateter uretral. - Pacientes añosos tienen poca destreza, destreza, pero pero logran mantener el uso de la cistostomía con asistencia mínima. - Trauma uretral o dificultad para pasar la sonda a nivel uretral. - Pacientes demenciados demenciados con frecuencia traccionan traccionan las sondas, pero pero es menos probable que lo hagan con una cistostomía bien sujeta - Se puede mantener actividad sexual con la cistostomía. Hay ciertas contraindicaciones para realizarla, que son: Vejiga no palpable o no distendida.   Carcinoma de vejiga, por la posibilidad de poder implantar el tumor a través través del catéter.  Hematuria macroscópica, ya que podría podría requerir un catéter de mucho diámetro para drenar los coágulos coágulos de sangre. Cistostomía reciente (la técnica percutánea podría romper las suturas). 

Complicaciones Son bajas. Daño intestinal se ha reportado en pocas ocasiones, y esta sub-reportado. Mujeres añosas, especialmente aquellas con prolapso significativo tiene mayor riesgo. Hemorragia y daño prostático por la colocación del trocar muy caudal se ha reportado, también daño a nivel del recto, vagina y útero. Personal y materiales requeridos Una persona puede realizar una CPS, pero un asistente puede ser de ayuda, especialmente si el paciente no coopera. Hay muchos kits comerciales para realizarlas, pero si no están disponibles, un catéter venoso central de un lumen puede ser usado. Procedimiento El paciente desde posicionarse en decúbito supino, con una toalla enrollada bajo las caderas. La vejiga urinaria se ubica en la línea media del abdomen bajo. Cuando se encuentra distendida, su posición se puede detectar por palpación o percusión. Los pasos para realizar el procedimiento se pueden resumir de la siguiente forma:  Localización de vejiga distendida por palpación, percusión o ultrasonografía. Si no es posible localizarla, la CPS no se debería realizar. Si la vejiga no se encuentra distendida, se puede llenar con hidratación oral o intravenosa. Preparar el área justo arriba de la sínfisis púbica, afeitando el bello púbico y esterilizando la piel. Extender Extender el  campo con paños estériles bajo precaución universal (con guantes, pechera y gorro). Abrir todo el material requerido para la CPS.   Determinar el punto de punción midiendo en la línea media, hacia cefálico, 1-2 cm. desde el límite superior de la sínfisis púbica.  Usando lidocaína al 1% con una una jeringa de 10 mL. y aguja de 25G, anestesiar la piel en el sitio de punción. Luego cambiar a aguja de 22G para anestesiar el tejido subcutáneo y la pared anterior de la vejiga. Si la posición necesaria es correcta, se podría aspirar orina por la aguja. Retirar la aguja Realizar una incisión transversa en la piel de 0.5 cm. sobre el área anestesiada con un bisturí de hoja Nº 11. 

Marcela Paz Pérez Matías Morán Octavio Del Real

CISTOSTOMÍA POR PUNCIÓN

Temas EMN incluidos en este resumen Ix Rx Cistostomía de urgencia 0 2 Cistostomía por punción 0 2 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2. Exámenes o procedimientos : Interpretación (Ix): No =1, Sí =2; Realizar (Rx): No = 1, Sí =2. No aplica = 0. Generalidades La cistostomía percutánea suprapúbica (CPS) se realiza para drenar la vejiga cuando el drenaje transuretral falla o está contraindicado. La CPS está indicada en situaciones de trauma cuando la instalación de una sonda Foley está contraindicado, usualmente ante la sospecha de una lesión uretral y que no puede ser confirmada con una uretrografía o mientras se espera la reparación quirúrgica de una uretra dañada. Por qué elegir realizar una cistostomía vs colocar cateter uretral: urinario en casos de pacientes con uso - Desarrollo de dolor, con excoriación alrededor de la uretra y meato urinario recurrente o permanente de cateter uretral. - Pacientes añosos tienen poca destreza, destreza, pero pero logran mantener el uso de la cistostomía con asistencia mínima. - Trauma uretral o dificultad para pasar la sonda a nivel uretral. - Pacientes demenciados demenciados con frecuencia traccionan traccionan las sondas, pero pero es menos probable que lo hagan con una cistostomía bien sujeta - Se puede mantener actividad sexual con la cistostomía. Hay ciertas contraindicaciones para realizarla, que son: Vejiga no palpable o no distendida.   Carcinoma de vejiga, por la posibilidad de poder implantar el tumor a través través del catéter.  Hematuria macroscópica, ya que podría podría requerir un catéter de mucho diámetro para drenar los coágulos coágulos de sangre. Cistostomía reciente (la técnica percutánea podría romper las suturas). 

Complicaciones Son bajas. Daño intestinal se ha reportado en pocas ocasiones, y esta sub-reportado. Mujeres añosas, especialmente aquellas con prolapso significativo tiene mayor riesgo. Hemorragia y daño prostático por la colocación del trocar muy caudal se ha reportado, también daño a nivel del recto, vagina y útero. Personal y materiales requeridos Una persona puede realizar una CPS, pero un asistente puede ser de ayuda, especialmente si el paciente no coopera. Hay muchos kits comerciales para realizarlas, pero si no están disponibles, un catéter venoso central de un lumen puede ser usado. Procedimiento El paciente desde posicionarse en decúbito supino, con una toalla enrollada bajo las caderas. La vejiga urinaria se ubica en la línea media del abdomen bajo. Cuando se encuentra distendida, su posición se puede detectar por palpación o percusión. Los pasos para realizar el procedimiento se pueden resumir de la siguiente forma:  Localización de vejiga distendida por palpación, percusión o ultrasonografía. Si no es posible localizarla, la CPS no se debería realizar. Si la vejiga no se encuentra distendida, se puede llenar con hidratación oral o intravenosa. Preparar el área justo arriba de la sínfisis púbica, afeitando el bello púbico y esterilizando la piel. Extender Extender el  campo con paños estériles bajo precaución universal (con guantes, pechera y gorro). Abrir todo el material requerido para la CPS.   Determinar el punto de punción midiendo en la línea media, hacia cefálico, 1-2 cm. desde el límite superior de la sínfisis púbica.  Usando lidocaína al 1% con una una jeringa de 10 mL. y aguja de 25G, anestesiar la piel en el sitio de punción. Luego cambiar a aguja de 22G para anestesiar el tejido subcutáneo y la pared anterior de la vejiga. Si la posición necesaria es correcta, se podría aspirar orina por la aguja. Retirar la aguja Realizar una incisión transversa en la piel de 0.5 cm. sobre el área anestesiada con un bisturí de hoja Nº 11. 

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La técnica para poner el catéter depende del tipo de catéter catéter usado. Con un catéter catéter con aguja revestida se deben realizar los siguientes pasos: 1. Fijar a una jeringa de 50 mL. Un catéter con aguja revestida de 14G y 30 cm. de longitud. 2. Insertar el catéter catéter único a través través de la incisión cutánea. 3. Avanzar caudalmente el catéter con con un ángulo de 50º-60º de la superficie abdominal. Avanzar el catéter con un movimiento constante y si es necesario, apoyar la mano guía en el abdomen del paciente. Mantener una buena succión con la jeringa permite aspirar orina tan pronto como se ha entrado en la cavidad vesical. 4. Cuando se ha entrado en la vejiga, deslizar el extremo extremo del catéter fuera fuera de la aguja, sosteniendo sosteniendo el eje de la aguja en la mano izquierda y avanzando el catéter con la derecha. Avanzar el catéter unos 6-8 cm. para asegurarse que esta completamente dentro de la vejiga. 5. Fijar una caída de suero al extremo extremo del catéter. Si no se dispone de asistente, volver volver a fijar la jeringa de 50 mL. a la caída de suero, para mantener del sistema cerrado. En caso de tener asistente, fijar el extremo de la caída de suero a una bolsa de suero vacía o a la botella que recibirá la orina. 6. Suturar el catéter en el sitio de inserción con con sutura de seda seda 3.0. Anudar los extremos de la sutura sutura alrededor del catéter al menos 3 veces, para asegurarlo a la pared abdominal.

Cis to st om ía sup rapúbica. rapúbica. Sección sagital de una vejiga distendida mostrando el sitio de inserción de un c at é t er .

Bibliografia - Suprapubic stab cystostomy: A safer technique. Nathan Lawrentschuk, Dominic Lee, Peter Marriott, and John M. Russell. Urology 62: 932 –934, 2003. - Ultrasound-guided suprapubic cystostomy catheter placement in the emergency department. Patrick A. Aguilera, MD*† Toni Choi, MD* and Brittan A. Durham, MD*† The Journal of Emergency Medicine, Vol. 26, No. 3, pp. 319_321, 2004 - CURRENT Emergency Medicine > Chapter 6. Emergency Procedures. - CURRENT Emergency Medicine > Chapter 24. Genitourinary Trauma > Immediate Management of Life-Threatening Injuries > Special Examinations & Procedures.

P. Gaete, julio 2008 J. Errazuriz, junio 2009

CRIPTORQUÍDEA

Temas EMN incluidos en este resumen

Dx Tx Sx Criptorquidea 2 1 1 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospe cha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2

Definición Testículo oculto, que no se palpa en el escroto. Hoy todo se considera testículo no descendido, comprendiendo cuatro entidades: -Criptorquidia: Testículo palpable dentro del trayecto normal de descenso -Testículo ectópico: Testículo palpable fuera del trayecto normal de descenso -Testículo no palpable: Testículo no se palpa en el examen físico -Testículo retráctil o en ascensor: Testículo ascendido que durante el examen se lleva fácilmente al escroto e scroto y permanece en el. Esta condición es frecuente en niños entre los 6 meses y los 13 años (80%), por un reflejo cremasteriano presente, más acentuado entre los 2 y 7 a ños, período donde los testículos retráctiles se confunden fácilmente con la criptorquidia. Después de la pubertad este reflejo está ausente en casi todos. Epidemiología La incidencia de criptorquidia en recién nacidos de pretérmino es del 30% y en los de término es del 3.4%. Durante el primer año de vida, especialmente los p rimeros seis meses, los testículos descienden en el 95% de los prematuros y en el 75% de los de término, por un elevado nivel de d e andrógenos plasmáticos. A partir del primer año y hasta la vida adulta, la incidencia de criptorquidia es de de un 0.8% a 1%. Los casos casos bilaterales son 10% a 20%. La incidencia de monorquia o ausencia testicular unilateral es de un 3% a 5% de todos los testículos no descendidos. La criptorquidia se presenta con mayor frecuencia en pa cientes con desórdenes de la secreción a ndrogénica (Sd. Kallmann), defectos de la pared abdominal, defectos del tubo neural y varios sindromes genéticos (trisomía 18, trisomia 13, Prader-Willi, Noonan, etc) La criptorquidia aumenta 35 a 48 veces la incidencia de cáncer testicular, especialmente en la localización intraabdominales. Predispone además a la torsión y al traumatismo testicular.

Etiología Generalmente es multifactorial: por persistencia del canal peritoneo-vaginal (50% a 90%), mala implantación del gubernáculum testis, vasos espermáticos cortos, anomalías epidídimo-testiculares (23% a 86%) o alteraciones del eje hipotálamo-hipofisis-testicular. Presentación clínica La presentación clínica es la ausencia de testículo en el escroto. Los testículos no descendidos se clasifican según su localización en intraabdominales, canaliculares, ectópicos (perineal, femoral, inguinal superficial, suprapúbico o escrotal contralateral) y no palpables. La consulta y hallazgo puede ser derivado también de las complicaciones ha bituales de la criptorquidia como: Torsión testicular, infertilidad, cáncer testicular y traumatismo. Diagnóstico El diagnóstico de criptorquidia es clínico, mediante un examen físico en adecuadas condiciones de tranquilidad y temperatura. Sin embargo, en el caso de testículo no palpable el ultrasonido inguinal permite destacar la presencia de tejido testicular bajo el anillo inguinal interno, lo que corresponde al 50% de los testículos no palpables. Con la incorporación de la laparoscopia, este es el examen de elección para la ubicación de los testículos intraabdominales, siendo esta la localización que se asocia con la más alta incidencia al cáncer testicular. En el caso de testículos no palpables bilaterales, el estudio comienza con un examen cromosómico y endocrinológico, para descartar la anorquia o ausencia testicula r bilateral. En resumen el diagnóstico se efectúa mediante: Clínica: palpación inguinal Imágenes: Eco – TAC Laparoscopia (diagnostico y tratamiento)

Manejo El tratamiento de elección en la criptorquídia es la corrección quirúrgica. Actualmente la edad de la cirugía se prefiere entre los 12 y 18 meses de edad, ya que las alteraciones de la línea germinal comienzan después del segundo año de vida y por otro lado existe descenso espontaneo hasta los 12 meses. La cirugía cirugía en estos casos consiste en descenso descenso testicular y orquidopexia La indicación quirúrgica se debe a razones de fertilidad, psicológicas y cosméticas como también la de hacer accesible el testículo para el autoexamen, fundamental en la pesquisa precoz de un cáncer testicular. La orquidectomía se plantea en pacien tes postpuberales, con atrofia testicular severa y testículos disgenéticos en estados intersexo. En el caso de testículos no palpables, durante la laparoscopía diagnóstica se puede realizar el descenso testicular si el testículo buscado es encontrado. El tratamiento hormonal con HCG, GnRH o terapia combinada está reservado para las criptorquidias bilaterales con fines diagnóstico y terapéutico, y ha de realizarse antes de los 18 meses de vida. El éxito de este tipo de tratamiento no supera el 35%. Los testículos retráctiles no requieren tratamiento, sólo seguimiento para verificación de su fácil acceso para la palpación y autoexamen. En casos de testículo no palpable bilateral el paciente debe ser derivado para estudio cromosómico. El pronóstico de la criptorquidia depende de la localización, de las malformaciones epidídimotesticular asociadas, de la prontitud del tratamiento y del seguimiento.


FIMOSIS Y PARAFIMOSIS


Dx Tx Sx Fimosis y parafimosis 2 1 1 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2

1. Fimosis Definición Es la estrechez prepucial que determina dificultad o incapacidad para retraer manualmente el prepucio por detrás del surco balano-prepucial y descubrir totalmente el gland e. Puede ser completa o filiforme, parcial o anular. Etiología La fimosis puede ocurrir a cualquier edad. Esta condición es considerada fisiológica en los menores de 2 años (80% de los recién nacidos). Al cabo de los tres años la incidencia de fimosis es sólo de un 10% y a los 17 años es del 1%. La mayoría de las fimosis en mayores de tres años son consecuencia de una retracción temprana forzada, no recomendada, que provoca fisuras radiales del prepucio, lo que determina una fimosis cicatricial iatrogénica. En adultos la causa más común de fimosises es secundaria a infección o balanopostitis, debido a pobre higiene local o a enfermedades sistémicas relacionadas como DM. Puede haber desarrollo de cálculos o carcinoma de células escamosas bajo la piel del prepucio, de hecho la presencia de fimosis es una de las condiciones predisponentes más importantes en el desarrollo de cáncer de pene. Presentación Clínica La fimosis a su vez predispone al desarrollo de balanopostitis, infecciones urinarias, obstrucción o micción dificultosa (en "globito") y parafimosis. La balanitis o balanopostitis es un aumento de volumen doloroso con secreción purulenta balanoprepucial, principalmente en pacientes con fimosis y mala higiene. Diagnóstico específico Clínico (examen físico) Manejo El tratamiento es quirúrgico (derivar a urólogo). La circuncisión está reservada para aquellos niños mayores de tres años con fimosis o con antecedente de balanitis, parafimosis o infecciones urinarias, o por motivos religiosos o raciales. Si la indicación quirúrgica es infección urinaria deben estudiarse previamente otras causales de infección urinaria antes de plantear la circuncisión. A pesar de las ventajas, la circuncisión tiene sus indicaciones precisas, ya que el prepucio es una estructura anatómica de protección y una zona erógena necesaria. La circuncisión no está exenta de complicaciones (0.1% a 3,5%), entre las que destacan sangrado, infecciones y estenosis. La más temida es la meatitis estenótica (estenosis del meato), de difícil tratamiento. Estudios recientes (Cochrane 2009) evidenciaron que la circuncisión reduce el riesgo de adquisición de VIH en hombres heterosexuales entre un 38% a 66% en 24 meses. Esta información podría, en un futuro, ser considerada al momento de decidir el tratamiento de un paciente con fimosis. En los últimos años se ha estudiando el efecto de los corticoides tópicos en el tratamiento de la fimosis, siendo éste un tema que aún está en discusión, con reportes de éxito que van de 67 a 95%, sin efectos colaterales asociados. Los candidatos para el uso de esteroides serían niños mayores de 3 años, con fimosis persistente, sin evidencia de infección. Si esta terapia fracasa la circuncisión está indicada. En caso de infecciones balanoprepuciales en tratamiento se basa en aseo local y la antibioterapia local u oral, según el origen y la severidad del cuadro clínico.

2. Parafimosis Definición La parafimosis es una emergencia urológica en que el prepucio (generalmente fimótico) por una maniobra de reducción indebida, se atasca por detrás del surco balanoprepucial, con estrangulación progresiva del glande. Etiología Esto es secundario inflamación crónica que se produce bajo la piel del prepucio, la cual genera contractura de la apertura prepucial y formación de un anillo estenótico que produce estrechez cuando la piel es retraída detrás del glande. El anillo de piel causa congestión venosa, generando edema y aumento del tamaño del glande, lo cual empeora la situación. Si la condición progresa puede llevar a oclusión arterial y necrosis del glande. Generalmente la parafimosis se presenta en contexto de una retracción forzada de una fimosis preexistente, pero también puede ser desencadenado por: actividad sexual reciente, balanopostitis y procedimientos como cistoscopia y cateterismo vesical. Presentación Clínica El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. El prepucio di stal se observa como una banda fibrosa que constriñe al pene en sentido coronal. Con frecuencia se presenta también retención urinaria. Diagnóstico especifico Clínico (examen físico) Dentro de los diagnósticos diferenciales a considerar se encuentran: Balanopostitis, picaduras de insectos, estados edematosos generalizados, angioedema o Sd. Del torniquete (accidentes con cierres, maltrato o accidentes durante actividad sexual con objetos) Manejo Debe intentarse primero la reducción manual: Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño.  Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción  completa del anillo estenótico. Si la reducción manual no es exitosa el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados. Durante la reducción, sea manual o quirúrgica, debe administrarse analgesia endovenosa.


HIDROCELE


Dx Tx Sx Hidrocele 2 1 1 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2

Definición Acúmulo de líquido entre la capa visceral y parietal de la túnica vaginal testicular. Pude ser comunicante o no comunicante según exista falta de cierre del proceso vaginal. En el hidrocele comunicante el líquido corresponde a líquido peritoneal y en el no comunicante el líquido proviene del revestimiento mesotelial de la túnica vaginal. El hidrocele comunicante es frecuente en recién nacidos, produciéndose resolución espontanea antes del año en la mayoría de los casos En niños mayores y adolescentes el hidrocele no comunicante puede ser idiopático o secundario a epididimitis, orquitis, torsión, trauma o tumor testicular. El hidrocele del cordón o quiste del cordón en hombres, o quiste de Nuck en mujeres, corresponde a una persistencia del canal peritoneo-vaginal a nivel del cordón con cierre proximal y distal de éste.

Presentación Clínica El hidrocele comunicante se presenta como un aumento de volumen fluctuante a ni vel escrotal, que aumenta de intensidad durante el día y con las maniobras de valsalva. El hidrocele no comunicante se presenta como un aumento de volumen no reducible y que no cambia con valsalva. Diagnóstico Específico El diagnostico es clínico, algunos signos característicos son: consistencia renitente a la palpación, transiluminación, color azuloso, ausencia de dolor y signos inflamatorios locales. El examen físico debe ser dirigido a descartar las causas de hidrocele secundario mencionadas anteriormente, por lo cual puede ser necesaria la ecografía testicular para lograr diagnóstico certero. Manejo Inicial El manejo es conservador, esperando el cierre espontáneo del proceso vaginal antes del primer año de vida (95%). Cuando el cierre ocurre, el hidrocele deja de ser fluctuante y se transforma en hidrocele no comunicante, signo de buen pronóstico de una resolución espontánea. Si después del año persiste el hidrocele comunicante tiene indicación quirúrgica por el riesgo de desarrollar hernia inguinal encarcelada, la cirugía consiste en cierre del conducto persistente (derivar a urología) El hidrocele no comunicante idiopático tiene indicación quirúrgica cuando es de gran tamaño o se asocial a alteraciones de la integridad de la piel. En el caso de los hidroceles secundarios el tratamiento es el de la patología de base.

2008/ Carla Díaz 2009

ESTUDIO METABOLICO PARA UROLITIASIS

Introducción Los cálculos renales son concreciones de diferentes sales minerales incorporadas en una matriz orgánica, que se originan en el riñón o vías urinarias superiores. La nefrolitiasis es causa de considerable morbilidad debido al dolor, hematuria o infección que puede originar la eliminación de un cálculo. En EE.UU. se ha estimado que entre 5 a 15% de la población desarrollará un episodio sintomático de nefrolitiasis antes de los 70 años. La incidencia máxima ocurre entre los 15 a 44 años de edad, con una recurrencia mayor al 50%. Composición de los cálculos La gran mayoría de los cálculos son cálcicos (80%), generalmente de oxalato y un porcentaje menor de fosfato., cerca del 10% son de ácido úrico (se ven en la Rx) y un porcentaje menor corresponden a los cálculos de estruvita (asociados a ITU) y cistina, entre otros. Factores de riesgo de litiasis renal  Sobresaturación urinaria: por aumento de la carga filtrada de sustancias, hipercalciuria, poco volumen urinario, Hiperuricosuria. Disminución de inhibidores de la cristalización urinaria: hipocitraturia, hipomagnesuria, etc   Infecciones, gota, hiperparatiroidismo, etc Estudio de Litiasis Renal En todo paciente con cálculos renales es importante el análisis del cálculo para determinar su composición. El estudio metabólico mínimo de los pacientes incluye además: - Estudio de imágenes: certificar si se trata de litiasis única o múltiple y descartar alteraciones anatómicas de las vías urinarias: Rx renal y vesical, Eco renal (ve dilataciones) y Pielo TAC (sin contraste) - Sedimento urinario y urocultivo - Perfil bioquimico: mínimo creatinina, calcio, albúmina, fósforo, ácido úrico, glucosa y BUN Los pacientes con factores de riesgo se deben estudiar siempre con los exámenes anteriores más una evaluación metabólica simplificada, que incluye: PTH o o Orina 24 horas: volumen, pH, creatininuria, test semicuantitativo de cistina, Calcio, Magnesio, Acido úrico, oxalato, citrato, sulfato (ingesta proteica), sodio (ing. Sal)

Pacientes que deben estudiarse siempre: niños, familiares de pacientes con litiasis, Insuficientes renales, enfermedad predisponerte: Diarrea crónica (por oxalato), Osteoporosis (por hipercalciuria), ITU recurrente, Gota, Litiasis bilateral, litiasis recurrente o múltiple. Esta evaluación metabólica debería realizarse idealmente tanto en dieta habitual, como después de una semana posterior a modificaciones de ésta, según hallazgos pertinentes (aumento de la ingesta de fluidos y cítricos, restricción moderada de calcio, sal y proteínas), para establecer la influencia de la dieta en los factores de riesgo de recurrencia litiásica. En los pacientes con litiasis recurrente e hipercalciuria es útil incluir en la evaluación la densitometría ósea para evaluar compromiso óseo y según éste, indicar restricción moderada en la ingesta cálcica. La restricción extrema de ingesta cálcica no es recomendable dado que promueve balance cálcico negativo, que aumenta el riesgo de osteoporosis y además aumenta la absorción intestinal de oxalato, al haber menos calcio en el lumen intestinal. Bibliografía Dr. Gilberto González V. Enfoque endocrinológico de la litiasis urinaria. Departamento de Endocrinología. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes de 4to año

MALFORMACIONES CONGÉNITAS NEFROUROLÓGICAS Marcela Paz Pérez G. Octavio Del Real V. Temas EMN incluidos en este resumen Dx Tx Malformaciones congénitas renales 1 1 Malformaciones congénitas ureterales 1 1 Malformaciones congénitas vesicales y uretrales 1 1 Malformaciones congénitas genitales masculinos 1 1 Niveles de conocimiento: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2 Introducción Son las más frecuentes en el ser humano, sin embargo, muchas de ellas no se expresan hasta la vida adulta o son ignoradas por completo. Se conoce su existencia cuando comprometen la vida o cuando se complican. Muchas de ellas no tienen tratamiento, por lo que el objetivo será el alivio sintomático, pero otras pueden ser corregidas si se las busca y diagnostica. Malformaciones renales

Agenesia renal: la agenesia renal bilateral es muy rara e incompatible con la vida. Agenesia renal unilateral (monorreno

congénito) ocurre en 1/1500 recién nacidos y muchas veces aparece como hallazgo en la vida adulta. Debe descartarse esta condición al plantear una nefrectomía de urgencia en pacientes politraumatizados. Es de predominio masculino. Anomalías de posición y forma:

- Ectopia renal, con posición abdominal baja permanente, a diferencia de la ptosis que es el descenso renal por laxitud de su medio de fijación y longitud de su pedículo. - Ectopias renales cruzadas (riñón en e l lado contralateral, pero uréter desemboca en el hemitrígono correcto) dadas por el cruce del esbozo renal y ureteral de la línea media durante el desarrollo embriológico. Asociado a una ectopia renal cruzada, se pueden dar anomalías de fusión variadas: en L, en torta, en disco, etc, que no tienen mayor trascendencia, salvo el hallazgo palpatorio o dilucidado por los medios de imagen. Hallazgo de los medios de imágenes  lobulación renal que es un resto del desarrollo, sin significado. Riñón en herradura: Es la forma más común de fusión renal y ocurre en 1/400 individuos. Los polos renales inferiores están unidos por delante de los grandes vasos, pero hay dos sistemas excretores separados. Ambas pelvis renales se encuentran rotadas hacia anterior y suele haber vasos aberrantes. Estos riñones tienen mayor incidencia de hidronefrosis, litiasis e infección urinaria, que requieren tratamiento. Displasia renal y riñon multiquístico: Condición congénita no hereditaria, que puede producirse por unión inadecuada del riñón primitivo con el brote ureteral, o bien, por obstrucción urinaria intrauterina. El 90% de estos pacientes presentan anomalías ureterales u obstrucción distal. Si es bilateral es incompatible con la vida extrauterina. Enfermedad renal poliquística hereditaria: Existe una forma infantil (autosómica recesiva) y otra del adulto (autosómica dominante). Ambas se dan con múltiples

quistes renales bilaterales y quistes en otros órganos (hígado, bazo, páncreas). La forma infantil suele llevar a la HTA e insuficiencia renal terminal precozmente. La forma adulta produce insuficiencia renal crónica alrededor de los 50 años y puede requerir tratamiento por HTA, litiasis o infección. Quistes renales simples:

Suelen ser un hallazgo en imágenes, ya que excepcionalmente dan síntomas (dolor, hematuria, masa palpable). Pueden ser únicos o múltiples, simples o loculados, sin comunicación con la vía urinaria ni parénquima renal en los tabiques. El tratamiento quirúrgico se aplica cuando son grandes, sintomáticos o multiloculados sospechosos de carcinoma, sino se realiza control ecográfico. Estenosis pieloureteral:

Es una de las anomalías congénitas más frecuentes de la vía urinaria alta. En muchos casos es asintomática o se hace sintomática recién en la vida adulta. Puede ser de causa intrínseca (hipoplasia) o extrínseca (compresión por vasos polares). La ecografía demuestra hidronefrosis (sin dilatación ureteral) y la pielografía de eliminación suele ser diagnóstica. Cuando es sintomática (dolor, infección) y/o produce deterioro renal, debe ser corregida p or el urólogo.

Malformaciones Ureterales

Duplicidad ureteral incompleta o en Y : el uréter superior drena el cáliz superior sin que haya una pelvis y el uréter inferior

drena la pelvis a la cual confluyen los cálices medios e inferiores. En la gran mayoría de los casos esta duplicidad incompleta no representa problema y no requiere ningún tratamiento. Duplicidad ureteral completa: corresponde a desembocaduras ureterales en vejiga independientes. Se asocia a reflujo y

ureterocele. Además puede presentarse estenosis pieloureteral (sistema inferior) y megauréter sistema superior. Uréter ectópico: desemboca en forma ectópica en trígono, cuello vesical, uretra posterior, conducto eyaculador, vesícula

seminal o deferente en el hombre, o en uretra, vagina, cuello uterino o útero en la mujer. Cuando la desembocadura ureteral es distal al esfínter habrá escape urinario permanente e independiente de posición y esfuerzos. Ureterocele: es una dilatación quística del segmento de uréter terminal que queda obstruida por un defecto en la

reabsorción de membranas. Puede dar lugar a megauréter secundario e hidronefrosis. Tratamiento: reimplante ureteral en vejiga. Megaureter: dilatación parcial o total del uréter debida a mal funcionamiento de su segmento terminal, que no conduce

las ondas peristálticas. El megauréter puede asociarse a estenosis pieloureteral, reflujo vesicoureteral del lado opuesto, etc. La sintomatología deriva de la infección urinaria que complica el cuadro obstructivo. En dos tercios de los casos se diagnostica en la infancia. Puede ser bilateral en un 25-30%.

Malformaciones Vesicales y uretrales Son infrecuentes. - Duplicidad vesical , con un uréter en cada vejiga. Tabiques completos e incompletos. Vejiga en reloj de arena. También la persistencia del uraco puede dar origen a divertículos, quiste y fístula de origen uracal. - Extrofia vesical: vejiga y uretra están totalmente abiertas y fusionadas con la piel de la pared abdominal anterior. Puede haber otras malformaciones asociadas de genitales, imperforación anal, espina bífida y duplicación uterina. Existe falta de esfínter vesical. La corrección es quirúrgica. En la uretra masculina:  Epispadias: falta el techo de la uretra. Hipospadia: uretra desemboca en la cara ventral a diferentes niveles. Corrección del defecto antes de la edad  escolar, porque puede ser causa de infertilidad. La uretra puede ser asiento de válvulas (repliegues que obstruyen el paso de la orina). Se complican de infección  y grave daño renal. Tratamiento es la resección endoscópica del velo valvular. La uretra femenina puede ser asiento de múltiples malformaciones: divertículos, quistes parauretrales, desembocadura de uretra y vagina común en un seno urogenital, etc. Malformaciones genitales masculinas - Anorquia: es la ausencia bilateral de los testículos. - Ectopia testicular: es la localización del testículo en un lugar fuera del camino normal de su descenso. - Criptorquidea: es la detención del testículo en su vía de descenso. Diagnóstico: Clínico (palpación del 90% de los testículos criptorquídicos a nivel inguinal, próximos al orificio inguinal externo, o del ostium escrotal. 5 a 10% intraabdominales). Imágenes. : ECO – TAC .Laparoscopia (diagnóstico y tratamiento) Tratamiento: Quirúrgico. Si es < 6 años derivar a cirugía infantil, post puberal derivar a urología (orquiectomía). - Fimosis: constricción anular y fibrosa del prepucio que impide retracción sobre el glande. Puede ser por adherencias balanoprepuciales, que en el 90% de los niños se resuelve a los 2 años. En la pubertad sólo un 1% tiene verdadera fimosis. Diagnóstico: Clínico (examen físico).  Tratamiento inicial: Quirúrgico. Derivar a urólogo.  - Parafimosis: atascamiento del prepucio por detrás del surco balánico. Puede producir gangrena del glande. Diagnóstico: Clínico (examen físico).  Tratamiento inicial: Intentar reducción manual. Si fracasa incisión dorsal del anillo y reducción de urgencia con  anestesia local. - Varicocele: dilatación y reflujo plexo pampiniforme del testículo (más frecuente a izquierda). Causa corregible mas frecuente de infertilidad masculina.

Diagnóstico: Clínico (palpación paciente de pie). ECO Doppler testicular. Tratamiento: No sintomático: observación y control por urólogo. Sintomático (dolor o infertilidad): Quirúrgico  (urólogo). - Hidrocele: colección líquida entre las túnicas vaginales. Diagnóstico: Clínico (palpación- transiluminación-ecografía)  Tratamiento inicial: Quirúrgico: derivar urólogo.  

Cristóbal Teuber Sanz Hugo Vidal Alberdi Revisión: Dr.

PieloTAC y TAC de abdomen y pelvis en Urología

PERFIL DE CONOCIMIENTOS COMUNES PARA UROLOGÍA

PieloTAC Utilidad en Urología La principal utilidad de la PieloTAC en urología es la evaluación de cálculos renales. Permite evaluar la posición y el tamaño de prácticamente todos los tipos de cálculos (excepto cálculos por cristales de indinavir en pacientes VIH). Además permite evaluar el grado de obstrucción ureteral y evaluar causas no renales de dolor abdominal. En la actualidad es el examen más preciso e infalible en la detección de cálculos desplazando a la radiografía convencional y a la pielografía de eliminación. Té c n ica

La PieloTAC corresponde a una tomografía axial computada helicoidal centrada en la vía urinaria desde el borde superior de los riñones hasta la base de la vejiga. No utiliza medios de contraste ya que estos dificultan la visualización de los cálculos. La duración del examen es menor a 5 minutos. Si bien la PieloTAC permite evaluar causas no renales de dolor abdominal, debe recordarse que no es el examen de elección para patología inflamatoria como una apendicitis aguda. Por lo general la identificación de procesos inflamatorios en este examen requerirá la confirmación con exámenes complementarios (TAC de abdomen y pelvis con contraste) por lo que no debe utilizarse como examen diagnóstico de estas patologías. La principal desventaja de la PieloTAC es el uso de radiación ionizante por lo que está contraindicada en embarazadas.

TAC de abdomen y pelvis Utilidad en Urología La TAC de abdomen y pelvis con contraste logra una excelente evaluación de glándulas suprarrenales, retroperitoneo, grandes vasos, ganglios retroperitoneales, riñones y otros órganos abdominales. Permite evaluar la anatomía vascular antes e una cirugía (nefrectomías parciales o totales), evalúa el parénquima renal y la función renal relativa, estudio de quistes y masas renales y estratificación de cánceres urológicos (cáncer testicular). La principal indicación de la TAC en urología es el estudio de las masas renales y suprarrenales, no claramente definidas por la ecografía. La TAC es virtualmente diagnóstica en los casos de angiomiolipoma renal, dada su capacidad para la diferenciación de la grasa de otros tejidos. También desempeña un papel importante en la valoración de los traumatismos renales (incluidas las complicaciones de la biopsia renal) cuando la ecografía y la pielografía intravenosa no son normales, pues define mejor la extensión de la lesión, su tipo (contusión, rotura, etc.) y la alteración de otras estructuras abdominales y retroperitoneales. Por último, es de utilidad en la valoración de procesos parenquimatosos, como abscesos renales y pielonefritis.

Técnica La TAC de abdomen y pelvis utiliza tanto radiación ionizante como medios de contraste por lo que está contraindicada en embarazadas e insuficiencia renal. Además se debe tener precaución con diabéticos utilizando biguanidas (metformina) por riesgo de aumento de su toxicidad y acidosis láctica. La metformina debe suspenderse 48 horas posteriores a la utilización de contrastes iodados. Referencias Dr. Carlos Martínez Sanz, Manual de Urología, Departamento de Urología, Pontificia Universidad Católica de Chile 2002. David A. Lisle, Imaging for students, 2º Edición, Oxford University Press 2001. L. Hernando Avendaño, Nefrología Clíni

INSTALACION Y CUIDADO DE SONDA FOLEY Matías Morán/Pablo Miranda 2009 Objetivo: Realizar Procedimiento

Generalidades La sonda Foley (SF) consiste en un catéter de caucho de doble lumen con un balón terminal de retención. El canal largo es para el drenaje de la orina y el pequeño, es para inflar el balón. Algunas tienen un tercer lumen, para la irrigación constante de la vejiga. Las SF son de un largo estándar (46 cm.), pero varían en el diámetro, que es numéricamente graduado (sistema French), con el número más grande indicando el diámetro más grande. Dos tamaños de balones son los más comunes: balones de 5 mL para cateterizaciones de rutina y balones de 30 mL para situaciones especiales.. Para cateterizaciones de rutina y corta duración, en mujeres y hombres, una SF 14F o 18F con un balón de 5 mL es lo ideal. Tamaños más pequeños se requieren para niños. En hombres con hiperplasia prostática se requerirían catéteres más grandes (Ej.: 20-22F).

Indicaciones y contraindicaciones de uso Indicaciones: Drenaje diagnóstico o terapéutico de la vejiga urinaria.  Necesidad de una evaluación confiable y frecuente del débito urinario (Ej.: para el tratamiento del shock).   Necesidad de realizar una cistografía retrograda. Contraindicaciones (son sólo contraindicaciones relativas):  Cirugía uretral previa.  Sospecha o confirmación de trauma uretral (próstata flotando libre, sangre por meato uretral). En este caso, primero se debería realizar un uretrograma previo a la instalación de la SF. Procedimiento Cateterización de mujeres: 1. Preparar el material necesario (incluye bandeja o riñón estéril para dejar la SF). Todo debe quedar accesible para realizar el procedimiento y además se debe dejar cierta cantidad de lubricante en el campo estéril. 2. Ponerse los guantes estériles, y cubrir el área perineal. 3. Asegurar que el catéter esté abierto, que el lubricante se encuentre accesible y que la jeringa se encuentra con la suficiente solución estéril para inflar el balón. 4. Abra la solución antiséptica y humedezca las esponjas de algodón para limpiar la zona. 5. Usando la mano izquierda (estando al lado derecho del paciente), separar los labios y con la mano derecha, limpiar la zona con los algodones en solución antiséptica, partiendo desde la vulva hasta la zona del meato uretral. La mano izquierda continúa separando los labios por el resto del procedimiento. 6. Hacer un loop en la SF para facilitar su manipulación. Tomar el catéter con la mano derecha, mojar el extremo y porción proximal con lubricante, e insertar el catéter en el meato uretral. Avanzar la so nda hasta que refluya orina. Luego avanzar 4-5 cm. Para asegurarse que el balón está bien dentro de la vejiga. 7. Inflar el balón con la cantidad apropiada de solución estéril (generalmente 5 mL; el volumen del balón está usualmente impreso sobre el catéter) y retirar la sonda hasta que el balón quede contra el trígono. 8. Obtener una muestra de orina en un frasco estéril para realizar estudios (si es que está indicado) y luego conectar la sonda a la bolsa de recolección de orina. 9. Pegar la sonda y el tubo de drenaje al muslo, dejando un largo que permita abducir la pierna sin tensar el catéter. Cateterización de hombres: 1. Los pasos 1 al 4 se repiten. Usando la mano izquierda (estando al lado derecho del paciente), tomar el pene de forma que el cuerpo quede en la palma y el glande quede libre, sosteniéndolo en un ángulo recto respecto al

2. 3. 4. 5. 6. 7.

abdomen. La mano izquierda debe permanecer en esta posición por el resto del procedimiento; la cual no se encuentra estéril. Esterilizar el glande y el meato uretral con algodones humedecidos en solución antiséptica. Realizar un loop en la sonda, para facilitar su manipulación, tomar el catéter con la mano derecha, y mojar el extremo con lubricante. También ayuda poner lubricante en el meato uretral. Insertar la sonda en el meato uretral y avanzar con un movimiento continuo hacia abajo por la uretra, hasta llegar a la base del pene. Luego avanzar la sonda a través de la uretra membranosa y prostática, hasta entrar en la vejiga. Avanzar el catéter hasta el fondo de la vejiga (aunque se obtenga orina previamente), para asegurarse de no inflar el balón en la uretra. Cuando se ha llegado al fondo de la vejiga, soltar el pene para inflar el balón con las dos manos. Inflar el balón con la cantidad apropiada de solución estéril (generalmente 5 mL) y retirar la sonda hasta que el balón quede contra el trígono. Obtener una muestra de orina en un frasco estéril para realizar estudios (si es que está indicado) y luego conectar la sonda a la bolsa de recolección de orina. Pegar la sonda y el tubo de drenaje al muslo, dejando un largo que permita abducir la pierna sin tensar el catéter. Recordar retraer el prepucio detrás del glande en pacientes no circuncidados.

Complicaciones  Creación de una falsa vía por traumatismo en la mucosa uretral. No hay que forzar la introducción de la sonda, la cual debe entrar con suavidad. Si no se consigue el sondaje, se debe esperar un rato antes de realizar de nuevo la técnica.  Retención urinaria por obstrucción de la sonda. Esta obstrucción puede estar causada por acodamiento de la sonda y por coágulos, moco o por sedimentos de la orina.  Infección urinaria ascendente por migración de bacterias a través de la luz de la sonda. Presencia de hematuria posterior al sondaje a causa de alguna pequeña herida provocada al realizar la técnica.  Observaciones y cuidados de la sonda.  Ante el roce de la sonda con cualquier superficie no estéril, debemos cambiarla por una sonda nueva.  Si se introduce erróneamente la sonda en vagina, debe desecharse, desinfectar de nuevo la zona y usar una sonda nueva, repitiendo el procedimiento.  Para inflar el balón debe utilizarse agua bidestilada y no suero fisiológico, puesto que el sodio puede provocar la rotura del balón. Inflar el balón con los mililitros de agua bidestilada que recomienda el fabricante. Esta maniobra no debe  molestar al paciente.  Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga para evitar reflujos. Si hay que trasladar al paciente y se coloca la bolsa sobre la cama, se debe pinzar el tubo.  El sistema de sondaje permanente es un sistema cerrado, por lo que no debe desconectarse para limitar el riesgo de infección. Si hay que recoger una muestra se utilizará la zona de la tubuladura indicada para ello.  Una sonda permanente debe cambiarse cada 15-20 días, aunque las sondas de silicona pueden mantenerse un periodo más largo, de 2-4 meses. La higiene de genitales y sonda debe hacerse una vez por turno como mínimo.   La bolsa colectora debe vaciarse cada vez que esté llena en dos tercios de su capacidad y cambiarse cada semana. Mayor Estudio 1. - CURRENT Emergency Medicine > Chapter 6. Emergency Procedures. 2. - http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo141/capitulo141.htm

Marcela Paz Pérez G. Octavio Del Real V.

TRAUMATISMO GENITOURINARIO


Dx Tx Traumatismo renal 1 1 Traumatismo ureteral 1 1 Traumatismo vesical 1 1 Traumatismo uretral 1 1 Traumatismo de genitales externos masculinos 1 1 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2.

Introducción El tracto genitourinario (GU), con excepción de los genitales externos en el hombre, se encuentra bien protegido del traumatismo externo, ya que como consecuencia de su situación anatómica está rodeado de otras vísceras y estructuras musculoesqueléticas. Por esta razón las lesiones se presentan con mayor frecuencia en el paciente politraumatizado. Se presentan en el 3% al 10% de los pacientes con traumatismos cerrados o abiertos que ingresan en un Servicio de Urgencias. Corresponden al 10- 15% de los traumatismos abdominales. Habitualmente se asocian a otras lesiones y dado la variabilidad e intensidad de sus síntomas, algunas lesiones pueden pasar inicialmente desapercibidas.

Evaluación diagnóstica y manejo inicial Diferenciar si es un traumatismo aislado de la vía genitourinaria o asociado a un politraumatismo. Primero tratar la situación de emergencia (ABC, fractura de pelvis), luego obtener información detallada del traumatismo que permitan establecer su mecanismo, magnitud y potenciales órganos o sistemas comprometidos. El examen físico puede orientar acerca del área traumatizada. Etapificación Consiste en evaluar clínica y radiológicamente la magnitud del daño y las lesiones asociadas, para decidir el tratamiento más adecuado. Clasificación según tipo de traumatismo: 1. Traumatismo penetrante, habitualmente causado por armas de fuego u objetos cortopunzantes. Los pacientes con traumatismo penetrante, generalmente, requieren estudio radiológico urgente y/o tienen indicación quirúrgica para completar la etapificación o efectuar un tratamiento. 2. Traumatismo cerrado: corresponden generalmente a golpes directos o traumatismos por desaceleración. Rara vez son quirúrgicos y generalmente es posible etapificarlos en forma radiológica. Traumatismo Renal Representan un 65% de todas las lesiones GU. Tienen poca relevancia sintomática. La mayoría son l imitados, pero la falta de detección ocasiona aumento de la morbilidad por complicaciones tardías: hipertensión arterial, hidronefrosis, urinoma, pseudonefrosis traumática, atrofia renal y litiasis renal. Pacientes con anomalías anatómicas (tumores, hidronefrosis, etc.) son más susceptibles al trauma. Clasificación:

- Traumatismos cerrados: 80-85% de los casos, ya sea por golpe directo o por fuerzas bruscas de desaceleración. Se asocian a dos tipos únicos de lesiones: a) daño del pedículo o grandes vasos renales por tracción de la íntima (desaceleración). b) avulsión de la unión ureteropiélica por un efecto de hiperextensión de la columna lumbar. Más común en niños. - Traumatismos penetrantes: causa más común la constituyen las heridas por arma de fuego y arma blanca. Se acompañan de un mayor porcentaje de lesiones asociadas (80%) y mayor gravedad del trauma renal que los traumatismos cerrados. Método de estudio de elección es el scanner, aunque algunos pacientes requieren cirugía. Según el grado de daño las lesiones se clasifican en (escala de traumatismo renal de la AACT): Tipo I : Lesión leve Tipo II : Lesión grave Tipo III : Lesión muy grave · Laceración cortical superficial · Laceración corticomedular · Rotura renal · Pequeño hematoma perirrenal · Gran hematoma perirrenal · Lesión del pedículo vásculosubcapsular · Desgarro del sistema colector renal · Pequeña contusión renal

Diagnóstico:

En el caso de trauma por desaceleración que tracciona del pedículo vasculorrenal y que dan lugar a lesiones de la íntima que originan trombosis vascular, estos pacientes pueden presentar como único síntoma dolor costovertebral junto al antecedente traumático. - Signos locales debidos al traumatismo (inespecíficos)  Masa palpable en fosa renal, fracturas de últimas costillas, de apófisis transversa de vértebras lumbares y borramiento de la línea del psoas en la Rx simple de abdomen son datos indicativos de posible lesión renal. - Hematuria: El mejor indicador de lesión renal. No siempre está presente. Puede estar ausente en pacientes con traumatismos más severos, lesiones del pedículo vasculorrenal. No existe correlación entre intensidad de la hematuria y gravedad del traumatismo renal. Hematuria puede ser e xplicada por lesión a otro nivel del sistema urinario (hematuria inicial: obs. uretra o próstata; hematuria final: obs. trígono vesical). Se aconseja realizar sedimento de orina a todo paciente con: traumatismo severo, traumatismo abdominal, indicios de traumatismo renal o del sistema excretor, pacientes en coma y traumatismos con mecanismos violentos de desaceleración. TAC con contraste  técnica más sensible y específica para el estudio de los traumatismos renales. Arteriografía  indicada en pacientes con datos de lesión del pedículo vasculorrenal. Pielografía IV  uso en intraoperatorio. Tratamiento

Tipo I : Lesión leve Tto: conservador con vigilancia, reposo en cama y correcta hidratación.

Tipo II : Lesión grave Tto inicial sin intervención quirúrgica, seguimiento estrecho ante complicaciones.

Tipo III : Lesión muy grave Tto: cirugía

Traumatismo ureteral Representan el 1% de los casos de traumatismo GU. La rotura ureteral es poco frecuente y generalmente causada por enfermedades urológicas (cálculos, tumores, radioterapia, etc.), o de origen iatrogénica como consecuencia de accidentes quirúrgicos (cirugía ginecológica, urológica, digestiva, etc.). Los traumatismos rara vez lesionan el uréter y en estos casos suelen ser los penetrantes. Diagnóstico:

Clínica poco llamativa, pasan desapercibidas fácilmente. En el 30% aprox. de los casos no se produce hematuria. Sospecharla cuando en un paciente aparece, generalmente en el postoperatorio o en patología relacionada con el uréter: fiebre inexplicable, ausencia de peristaltismo, escape de orina por la herida, h ematuria. Evaluación diagnóstica: Pielografía, TAC, ureteropielografía retrógrada y ocasionalmente cintigrafía renal. Tratamiento:

Quirúrgico, determinado por el tipo y magnitud del daño ureteral, localización (superior, medio o inferior), momento del diagnóstico (inmediato o diferido), así como por las lesiones asociadas.

Traumatismo vesical Corresponde a un 20% de los traumatismos GU externos. Suelen ser debidos a traumatismos cerrados y frecuentemente se asocian a fractura de pelvis. Pueden ser consecuencia de los fragmentos óseos de la fractura, o lo que es más habitual, por estallido debido a la violencia del trauma. La rotura vesical puede ser extraperitoneal o intraperitoneal, lo último es lo más frecuente. Los traumatismos cerrados pueden clasificarse en: · Contusión: lesión habitualmente autolimitada. · Rotura intraperitoneal (75%): situación más grave por riesgo de peritonitis. El mecanismo más habitual es e l traumatismo con vejiga distendida. · Rotura extraperitoneal (25%): Es menos grave. Relacionada con daño directo por fragmentos óseos, o por efecto de la violencia del traumatismo con contrapulsación de la pelvis. Menos frecuentes son los traumatismos abiertos que se asocian con alta frecuencia a otras lesiones, sobre todo en los causados por armas de fuego. Diagnóstico:

Antecedente de trauma abdominal, especialmente si hay fractura de pelvis, hematuria, masa suprapúbica, imposibilidad o dificultad para la micción y signos de irritación peritoneal. Evaluación diagnóstica: Cistografía o TAC en los casos indicados. Considerar también el estudio de las lesiones asociadas.

Tratamiento:

- manejo del shock y la hemorragia frecuentemente asociada a la fractura de pelvis. - Contusión vesical  reposo, analgesia y vigilancia de su evolución. - Roturas extraperitoneales  drenaje vesical con sonda y cobertura antibiótica por 10-14 días. Comprobar la cicatrización por cistografía ante de retirar la sonda vesical. Rara vez es necesaria la reparación quirúrgica. - Rotura intraabdominal  reparación quirúrgica, drenaje urinario y protección antibiótica.

Traumatismo uretral El traumatismo uretral externo constituye un 5% de las lesiones GU. La uretra femenina es más corta y por lo tanto más difícil de que resulte lesionada que en el hombre. Las lesiones de uretra anterior suelen ser consecuencia de golpes directos en caídas a horcajadas o de traumatismos penetrantes. Otras causas son: las técnicas de sondaje y e ndoscópica, así como, maniobras de automanipulación. Las lesiones de uretra posterior son secundarias a traumatismos con fracturas de pelvis (95%). Tienen mayor riesgo de causar secuelas con pérdida de la continencia urinaria y de la erección. La causa más frecuente de rotura de la uretra membranosa son los traumatismos de pelvis, no siendo infrecuente que además se acompañen de rotura vesical. Diagnóstico

Signos comunes (independiente de la localización): sangre en el meato uretral (no colocar sonda vesical hasta descartar lesión uretral), hematuria, dificultad o imposibilidad para la micción o instalación de sonda vesical, y distensión vesical. En las lesiones de uretra anterior: dolor local, tumefacción y hematoma en la región perineal. En las lesiones de uretra posterior: elevación de la próstata al tacto rectal. Evaluación diagnóstica: Uretrografía. Tratamiento:

- manejo inicial del shock y la hemorragia. - no insistir en instalar sonda vesical. - derivación urinaria por cistostomía suprapúbica. - el especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida.

Traumatismo de Genitales Externos Masculinos Fractura peneana

Por rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene e n erección. Se produce durante la relación sexual o con más frecuencia durante maniobras masturbatorias. Diagnóstico:

Clínico. Historia de sonido de ruptura con dolor. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos), su eje puede encontrarse desviado, con u n hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura. Ocasionalmente se recomienda efectuar uretrografía ya que hasta en un 20% hay traumatismo uretral asociado. La ecotomografía puede ayudar a localizar la zona donde se ha producido la fractura del cuerpo cavernoso. Ello facilita la cirugía reparadora. Tratamiento:

Quirúrgico y precoz. Derivar para sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos. Traumatismo testicular

Los traumatismos genitales pueden ser abiertos o cerrados, y ser consecuencia de golpes directos o en el contexto de un politraumatismo. Diagnóstico:

Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Con frecuencia se producen grandes equimosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil. En la urgencia hay que determinar si existe rotura de la albugínea testicular apoyado por ecografía escrotal. Los hallazgos mas típicos son: hematoma escrotal (sangre en el interior de l a piel), hematocele (colección hemática en escroto con testículo intacto), contusión testicular, disrupción por rotura testicular, extravasación de orina en escroto por rotura uretral. Tratamiento:

- traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo, suspensión testicular y analgésicos. - si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico.

Fernando Lira Octavio Del Real V.

TUMORES TESTICULARES


Dx Tx Sx Tumores testiculares. 1 1 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2

Epidemiología. Los tumores testiculares son una patología poco frecuente en la población, sin embargo, afecta a hombres en medio de su vida laboral y reproductiva (20 - 40 años). Se estima que su incidencia en Chile es 6-7 por 100.000 habitantes.El 95% de los tumores testiculares son derivados de la línea germinal (seminomas y no seminomas), el resto corresponde a tumores derivados de la línea no germinal y metástasis. Un 1-2 % son bilaterales, lo que es más frecuente en personas con criptorquidea y en seminomas. Gracias al tratamiento tiene una sobrevida global de 92% a 5 años. Etiología. La causa de los tumores testiculares se desconoce. Existe una historia familiar en el 16% de los casos. Se sabe que su presentación en más frecuente en testículos con criptorquidea, con un riesgo de de 1:80 para tumores de ubicación intrabdominal y de 1:20 para testículos de ubicación inguinal. La corrección de la criptorquidea no disminuye el riesgo de desarrollar una neoplasia, pero si mejora la fertilidad y permite el autoexamen. Otro factor de riesgo son los estrógenos exógenos durante la gestación. Clasificación. La clasificación es histológica, se dividen en: CÉLULAS GERMINALES (95%): pueden darse solos o mixtos. - Seminomas (35-50%): es el tumor más frecuente (35% seminoma puro), NO eleva aFP, es radiosensible. Un 36% tiene metástasis al momento del diagnóstico. - No seminomas:

- Carcinoma embrionario (20%): tiene metástasis en un 59% al diagnóstico. - Teratoma (5%): presenta capas embrionarias, hay metástasis en un 15% al diagnóstico, es quimio y radio resistente, se trata con cirugía. - Coriocarcinoma (<1%): puede tener sincicio y citotrofoblasto, tiene metástasis en casi el 100% de los casos al diagnóstico. - Carcinoma in situ: puede evolucionar a tumor invasor en un 50% a 5 años, se observa. CÉLULAS DEL ESTROMA GONADAL (2-5%): - Tumor de células de Leydig. - Tumor de células de Sertoli. - Gonadoblastoma. METÁSTASIS: linfoma, leucemia. La diseminación primaria es por vía linfática, excepto el coriocarcinoma que es por vía hematógena, hacia los ganglios retroperitoneales.

Presentación clínica. El principal síntoma es un aumento de volumen indoloro, irregular y duro del testículo, con sensación de peso. El dolor es infrecuente (10%), el cual se debe hemorragia intratesticular o necrosis. En casos de tumores avanzados con diseminación extratesticular (15%) se puede manifestar con dolor lumbar, hemoptisis o incluso hemorragia digestiva alta. Al examen físico destaca una masa indolora, firme e indurada, que no se transilumina, con epidídimo sano, un 15% tiene hidrocele. Es importante buscar adenopatías supraclaviculares e inguinales, a demás de masas abdominales.

Estudio. El diagnóstico de los tumores testiculares es clínico. El estudio inicial consiste en: - Eco testicular: para confirmar diagnóstico y evaluar e l testículo contralateral. - Radiografía (o TAC) de tórax: en busca de masas supradiafragmáticas, etapificación. - TAC de abdomen y pelvis: en busca de masas retroperitoneales para etapificar.

- Marcadores tumorales: - Alfafetoproteína (aFP): si está elevada en seminomas puros, sospechar que además presenta otro tumor germinal. - Gonadotrofina coriónica humana (GCH). - Deshidrogenasa láctica (LDH): es un índice indirecto del grado de diseminación. No está indicada la biopsia testicular preoperatoria porque el tratamiento inicial es siempre la orquidectomía radical en block, que se envía a biopsia lenta para conocer el tipo hitológico del tumor.

Etapificación. Es clínica, con las imágenes y marcadores tumorales: Estadio I: tumor limitado al testículo, sin compromiso linfático. Estadio II: cualquier tumor testicular con IIA: ganglios de <2cms ganglios retroperitoneales: IIB: ganglios de 2 a 5cms IIC: ganglios > 5 cms. Estadio III: ganglios a ambos lados d el diafragma o elevación persistente de marcadores tumorales. Estadio IV: Metástasis a distancia. Tratamiento. El tratamiento inicial (realizado por urólogo) de todos los tumores testiculares es la orquidectomía radical en block por vía inguinal, lo más cercano al anillo inguinal profundo. El esquema terapéutico posterior dependerá del tipo histológico y el estadio en que se encuentre. Se puede realizar una linfaadenectomía lumboaórtica (LALA) como estudio de los ganglios retroperitoneales. El tratamiento final puede ser quimioterapia, radioterapia y/o cirugía. En algunos casos en estadio I y IIA se puede hacer seguimiento vigilado luego de la orquidectomía radical. REFERENCIAS. 1. Martinez, C. et al. Urología Esencial . PUC. 2002. 2. Tagahno E, McAninch J. Smith’s General Urology . McGraw Hill, 17° ed. 2008.

Paula Gaete. Octavio Del Real.

Temas EMN incluidos en este resumen Urodinamia

URODINAMIA

Realizar Interpretar No explicitados

Durante el almacenamiento, la orina es propulsada a la vejiga a razón de alrededor de 1 cc por minuto. Alrededor de los 200 cc, los receptores de distensión en la vejiga informan al centro medular sacro del primer deseo miccional, el que envía esta información a la protuberancia, donde se coordina el reflejo, aumentándose el tono del esfínter interno y suprimiendo la actividad parasimpática. Esta parte del reflejo es función del sistema autónomo; sin embargo, las áreas corticales facilitan o inhiben el reflejo voluntariamente. Habiéndose alcanzado un nivel de orina en la vejiga, que varía según la edad y los hábitos adquiridos durante la vida, entre 350 y 600 cc, se produce igual fenómeno que el descrito a los 200 cc. En esta oportunidad la respuesta cortical voluntaria es la de iniciar la micción, produciéndose una descarga de noradrenalina en el esfínter interno, con una relajación voluntaria del esfínter externo y como resultante global, la emisión de un volumen de orina durante un tiempo determinado y con una eficiencia que permite vaciar en su casi totalidad la vejiga. Muchos de estos fenómenos son mensurables, simulando condiciones fisiólogicas, a través de la urodinamia. De esta forma es posible objetivar el reflejo de la micción y así comparar lo anormal, con lo descrito anteriormente. La medición urodinámica más sencilla no es urodinámica, sino parte del examen físico o de la anamnesis, la cartilla miccional o registro de las micciones y de sus volúmenes en 24 o 48 horas, con el fin de determinar si la reducción de capacidad vesical es estable (anatómica) o variable (funcional).

1. Cistomanometría En este examen mide las fases de llenado de la vejiga y contracción del detrusor. El examen termina con el deseo inminente de orinar, con o sin la contracción del detrusor evidenciable. Nos da a conocer la capacidad de la vejiga, la aparición del primer deseo miccional (alrededor de los 200 cc.) y nos informa la elasticidad o compliance vesical, característica propia de la vejiga que determina que con ascensos del volumen no se modifique la presión dentro de ella: compliance = volumen/presión (fig 1). Se realiza infundiendo líquido a la vejiga a través de una vía de una sonda Foley y midiendo la presión intravesical por la otra vía, además de un catéter rectal que mide la presión intraabdomial. Así podemos medir la presión del detrusor (presión intravesical – presión intraabdominal). La infusión es a vólumenes de 50 a 100 cc/ por minuto y por lo tanto es un examen no estrictamente fisiológico. Este examen nos permite distinguir entre pacientes con capacidad adecuada y presión baja (generalmente normal), alta capacidad con baja presión (ej: pérdida sensorial vesical) y baja capacidad con alta presión (ej: ITU, cistitis intersticial). Fig 2: Registro

Fig 1: Curva de cistomanometría

normal, presión vesical es estable hasta volumen alto.

simultaneo de flujo urinario, presión intravesical e intraabdominal. Notese el aumento de la presión intravesical (normal 20 – 40 cm agua) para realizar la micción y que se acompaña de aumento de la presión intraabdominal.

2. Estudios gráficos del esfínter Miden actividad del esfinter en actividad y en reposo. Pueden ser mediante una electromiografía del esfínter o un perfil uretral con un catéter intrauretral (profilometría). Son deficitarios, porque el perfil muestra al esfínter como estructura anatómica (esfínter voluntario + involuntario) y porque la electromiografía (funcional) es engorrosa de realizar. La ubicación anatómica del esfínter con el perfil uretral es útil cuando se sospecha daño de él (incontinencia post-RTU de próstata o postcirugía radical de ella) o cuando se quiere comparar presiones del esfínter versus vejiga con los esfuerzos,

en el curso del estudio de una Incontinencia de Esfuerzos (fig 3). La presión uretral de cierre normal en mujeres, mediante perfil uretral, es de 90 – 100 cm de agua, llegando a un máximo de 100- 120 cm de agua. Fig 3: tres mecanismos de

incontinencia urinaria. izq: esfínter normal con detrusor hiperactivo. centro: detrusor normal con relajo de esfínter. der : combinación, contracción del detrusor más relajo del esfínter. U: presión del esfínter uretral, B: presión intravesical, leak: escape de orina.

3. Estudios de flujo urinario Mide el volumen orinado en el tiempo. Corresponden a estudios dinámicos de la resultante de todo el reflejo de micción y en especial del período de vaciamiento. Lo menos invasivo es la determinación del flujo (volumen en cc / tiempo en segundos) sin determinar presiones durante la micción y sin conocer el volumen inicial. Por el contrario, conocer el volumen inicial infundido permite conocer la efectividad del vaciamiento vesical y el residuo. Midiendo presiones durante la micción con un catéter intravesical y otro rectal, sabemos si un flujo anormal se debe a una obstrucción (alta presión) o a un daño muscular vesical (baja presión) (fig 2). Es útil en todos los trastornos obstructivos y neurogénicos. 4. Medición del residuo postmicción Presenta la efectividad final del reflejo miccional. Actualmente se mide a través de la ecografía. Su valor debe ser inferior a 50 cc. REFERENCIAS. 1. Martinez, C. et al. Urología Esencial . PUC. 2002. 2. Tagahno E, McAninch J. Smith’s General Urology . McGraw Hill, 17° ed. 2008.

Paula Gaete Octavio Del Real

Temas EMN incluidos en este resumen Uroflujometría

UROFLUJOMETRIA

Realizar Interpretar No explicitados

Examen no invasor, simple, que se utiliza para medir el volumen de orina eliminada , la velocidad a la que fue excretada y el tiempo que tomó evacuarla, es decir, mide el flujo urinario en ml por segundo a través de una máquina que incluye un dispositivo de medición. No existen riesgos asociados con este examen. Sirve para evaluar la función de la vía urinaria baja. Cuando se instruye bien al paciente permite valorar la existencia de uropatía obstructiva e inferir su causa. La uroflujometría se debe realizar con vejiga llena y previo al examen se deben suspender temporalmente los medicamentos que pueden alterar los resultados.

Valores normales Los valores normales varían dependiendo de la edad y del sexo. Sin embargo, un adulto con un flujo promedio menor a 15mL/seg es sospechoso de presentar una obstrucción, y si es menor a 10 mL/seg es evidencia definitiva de que la presenta. 1. Edad: 14 a 45  La tasa de flujo promedio para hombres es de 21 mL/seg.  La tasa de flujo promedio para mujeres es de 18 mL/seg. 2. Edad: 46 a 65  La tasa de flujo promedio para hombres es de 12 mL/seg.  La tasa de flujo promedio para mujeres es de 15 mL/seg. 3. Edad: 66 a 80 La tasa de flujo promedio para hombres es de 9 mL/seg.  La tasa de flujo promedio para mujeres es de 10 mL/seg.  Significado de los resultados anormales Los resultados deben interpretarse en conjunto con la sintomatología y el examen físico del paciente. El flujo urinario es el producto de la contracción del músculo detrusor vs la resistencia de salida. Esta última es determinada por el esfínter muscular liso (involuntario) y el esfínter voluntario, además de otros factores mecánicos que pueden aumentar la resistencia, ej: hiperplasia prostática beni gna. Como la curva (fig. 1) sólo nos muestra el producto de la presión intravesical vs la resistencia de salida, pueden existir curvas “normales” en presencia de aumento o disminución de la presión del detrusor y/o de los esfínteres, o de obstrucción mecánica, que son compensadas. Pueden existir curvas con aumento de flujo máximo sobre lo normal, pero suelen ser no patológicas. Una curva normal tiene un patrón de campana, con pequeñas variaciones (fig 2). Se puede calcular el flujo promedio sumando el volumen de 5 segundos de micción y luego dividiéndolo por 5.

Fig 1. Uroflujometría: valores básicos. El patrón puede ser continuo o intermitente.

Fig. 2. Curva normal. Un cuadrado grande = 5 seg.

La fig. 3 muestra una curva con tiempo de vaciamiento prolongado, con f lujo máximo en rango normal (27 – 32 mL/seg), pero con flujo promedio disminuido (< 10 mL/seg) y con patrón intermitente. Esto suele ser por hiperactividad del esfínter voluntario o por descoordinación detrusor/esfínter. Fig 3. Curva de hiperactividad de esfínter voluntario.Un cuadrado grande = 5 seg.

La fig 4 muestra una curva clásica de obstrucción mecánica por hiperplasia prostática benigna. Tiene un flujo promedio de 5-6 mL/seg, con tiempo de micción muy prolongado y pocas variaciones del flujo.

Fig 4. Curva de obstrucción mecánica. Un cuadrado grande = 5seg.

Pueden existir muchas variaciones en la uroflujometría, por lo que se recomienda confirmar los casos anormales con un estudio de urodinamia.

REFERENCIAS. 1. Martinez, C. et al. Urología Esencial . PUC. 2002. 2. Tagahno E, McAninch J. Smith’s General Urology . McGraw Hill, 17° ed. 2008.

Anfión Podlech Octavio Del Real V. Temas EMN incluidos en este resumen

UROLITIASIS

Dx Tx Sx Urolitiasis 2 1 1 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2

Definición: Presencia de concreciones minerales y de matriz orgánica en la vía urinaria, por saturación y sobresaturación de solutos en la orina. Epidemiología Afecta una alta proporción de la población: 5%-10% de las mujeres y 10% de hombres entre 15 y 45 años de edad. Menos frecuente en negros y aborígenes. Presenta un 67% d e recurrencia a los 8 años . Etiología Hay factores ambientales y genéticos, la dieta rica en proteínas y sal aumentan riesgo. a)Urolitiasis cálcica (80%): Cálculos radiopacos -Hipercalciuria: absortiva-resortiva-renal. -Hiperuricosuria. -Hiperoxaluria. - Hipocitraturia.

b) Urolitiasis no cálcica (20%) - Coraliforme (2rio a infecciones de orina). - Acido úrico puro. – Cistina.

Presentación clínica Puede constituir un hallazgo incidental, sin embargo, en general se presenta como un cólico renal. Dolor de inicio abrupto, muy intenso, cólico o constante, en general en fosa lumbar con irradiación a flanco, cuadrante abdominal inferior, áreas inguinoescrotal o labio mayor ipsilateral, que no cruza la línea media. La irradiación del dolor varía según la localización del cálculo. Cuando va pasando a través de la pared vesical puede presentar disuria, poliaquiuria, urgencia y hematuria. Se suele acompañar de i ntranquilidad psicomotora, nauseas y vómitos. Sospecha de cálculo u rinario en caso de: cólico renal, hematuria, infección urinaria a repetición. Al examen se aprecia un paciente inquierto (al contrario de pacientes con peritonitis que están quietos), taquicárdico y sudoroso. Presenta puño percusión positiva en el riñón afectado. Es importante descartar la presencia de fiebre, hipotensión o vasodilatación, que nos indican que existe infección de la vía urinaria obstruida (pionefrosis) y sepsis secundaria, lo que requiere drenaje y antibióticos ev urgentes.

Diagnóstico Ante el paciente con cuadro clínico recién señalado se debe completar estudio mediante diferentes exámenes, luego de calmar el dolor . Examen de orina: suele mostrar hematuria microscópica. o Pielo TAC: examen de elección en urgencia. Muestra cálculos radiolúcidos y opacos (informa composición o del cálculo), obstrucción si la hay, diagnostico diferencial de dolor abdominal. Pielografía intravenosa (PIV): no en cólico agudo. o Rx renal – vesical simple: muestra cálculos radiopacos > 3 mm. No muestra cálculos de acido úrico (manejo o médico). o Eco renal: informa sobre la anatomía renal y presencia de hidronefrosis. Tratamiento El manejo inicial está centrado en el alivio del dolor e hidratación para recuperar la euvolemia. Se prefieren analgésicos puros por vía parenteral. Si no hay respuesta se deben emplear opiáceos. Los cálcul os < 6 mm tienen un 50% de probabilidad de eliminación espontánea, en cambio, los > 6mm tienen < 5% de paso espontáneo. Asimismo, los cálculos detectados en el ureter distal tienen más probabilidades de ser eliminados espontáneamente. Si el dolor cede, no es necesario hospitalización. Posteriormente se indica estudio ambulatorio por urólogo, quien evaluará el mejor método para retirar el cálculo. Si presenta fiebre o hipotensión requiere derivación a urólogo urgente para drenaje (dob le J o nefrostomía) y antibióticos ev. REFERENCIAS. 1. Martinez, C. et al. Urología Esencial . PUC. 2002. 2. Tagahno E, McAninch J. Smith’s General Urology . McGraw Hill, 17° ed. 2008.

Anfión Podlech. Octavio Del Real V.

UROPATIA OBSTRUCTIVA BAJA


Dx Tx Sx Uropatía obstructiva Baja. 1 1 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2

Definición Obstrucción a salida orina distal a vejiga. Dada por varias causas, principalmente por la Hiperplasia Nodular Benigna de la Próstata (HNBP) y la Estenosis uretral. Epidemiología: Poco clara debido a diversas etiologías. Mayormente en población mayor, y sexualmente activa. Etiología A modo de esquema las causas se pueden dividir en: a) Obstrucción mecánica: b) Funcional: -HNBP. - Vejiga neurogénica. -Estenosis uretral. -Litiasis vesical. -Meato uretral estrecho. - Cáncer: próstata, cuello uterino, vesical. - Fimosis. Presentación clínica Responden a diferentes mecanismos. Por un lado están los derivados de la obstrucción como son la disminución de la fuerza y calibre del chorro. El retardo ocurre porque el detrusor demora más tiempo en vencer la resistencia uretral y la intermitencia es debida a que el músculo es incapaz de mantener la presión durante la micción. Es por esto mismo que hay goteo Terminal y vaciamiento incompleto. Éste vaciamiento incompleto es la causa de los síntomas irritativos como lo son la nicturia y la urgencia miccional. Diagnóstico Incluye una completa anamnesis donde además de verificar la sintomatología previamente descrita se evaluarán antecedentes mórbidos (ETS, traumas previos, fimosis, patología neurológica, etc), antecedentes familiares, quirúrgicos (cirugía o instrumentalización uretral), además de realizar un e xamen físico acucioso. o o o

Ex ám en es : Examen clínico Tacto Rectal (TR) que evalúa tamaño y consistencia de la próstata. Uroflujometría que evalúa flujo miccional (VN> 15 cc/seg). Eco renal y vesical que evalúa la condición de los riñones, uréteres, el volumen prostático y volumen de

orina residual post miccional (VN < 80cc). Excepcionalmente calibre uretra para acreditar o negar estenosis de u retra. o

Tratamiento: Se deberán detectar y manejar tempranamente complicaciones como ITU, Hematuria, retención completa de orina. El manejo definitivo es de resolución del especialista y dependerá de la causa subyacente.

DISFUNCIÓN SEXUAL MASCULINA Temas EMN incluidos en este resumen

Dx Tx Sx Disfunción erectil 1 1 1 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2

Definición En términos generales es la incapacidad de lograr y/o mantener una erección suficiente para tener una relación sexual satisfactoria. Se divide en: 1. Disfunción eréctil

Es la imposibilidad de lograr una erección firme o conservarla el tiempo adecuado. Buscar asesoría si esto se repite en forma constante o parcial en un período de 6 meses. 2. Disfunción eyaculatoria Se subdivide en: - Eyaculación precoz, cuando la emisión de semen se produce a poco de haber penetrado en la vagina. - Retraso de la eyaculación - Eyaculación retrógrada en que ésta se produce hacia la vejiga por incompetencia del cuello vesical. - Falta de eyaculación frecuente en los diabéticos y en pacientes sometidos a linfadenectomía lumboaórtica extensa con daño del simpático.

Clasificación 1. Psicógena: Frecuentemente asociada a una disminución de la líbido. Considerar fármacos intercurrentes 2. Orgánica: Secundaria a patología vascular y/o neurológica. Considerar antecedente quirúrgico o traumático pelviano. Mayor incidencia en diabéticos. 3. Mixta. La anamnesis debe detectar: problemas en la pareja, en especial dispareumia y frigidez, la falta de una adecuada lubricación y la incontinencia de esfuerzos son factores que deben ser considerados. Drogas como hipotensores, vasodilatadores y diuréticos. La diabetes, en especial en la tipo I donde a corta edad se instala la disfunción. En la tipo II, debe advertirse al paciente sobre las consecuencias de un mal control. Estudio inicial: 1. Buscar fecha de la última erección adecuada mayor a 6 meses: puede hablarse de un cuadro de disfunción eréctil. Con este plazo se eliminan causas circunstanciales y de corta evolución, como los trastornos emocionales, la convalecencia de enfermedades o accidentes. 2. Segundo paso, estudio de la indemnidad del sistema de erección (derivar). Ello se logra fácilmente con la inyección de prostaglandina E1 intracavernosa. La respuesta con erección firme y de duración adecuada afirma un sistema intrapeneano arterial, venoso y nervioso indemne. La falta de respuesta obliga a estudios vasculares por medio del Eco-Doppler. Se ha dejado de usar el estudio doppler rutinario, entre otras cosas por la falta de parámetros normales y por los efectos inhibitorios que provoca la situación en que se realiza el examen..

Manejo Tanto el estudio como el tratamiento debe ser realizado por el especialista. Solo para recordarlos, dentro de estos están: 1. Terapia oral: sildenafil, droga que facilita la erección. Debe ser usada acompañada de una adecuada estimulación psicológica y física. La dosis es de 100 mgs, 45 minutos a 1 hora antes. No debe repetirse la droga antes de transcurridas 24 horas y está contraindicada en aquellos pacientes que emplean nitritos como vasodilatadores coronarios. Su mecanismo es bloquear la fosfo-diesterasa 5 con lo que aumenta el GMPc. Provoca una mejoría de la erección o una mantención de ella en el tiempo. Tiene poco efecto en diabéticos con daño vascular y en la disfunción secundaria a prostatectomía radical. Los efectos tóxicos son la cefalea y en el abuso de la droga, las alteraciones visuales. 2. Terapia Intracavernosa: prostaglandina E1 3. Aparatos al vacío 4. Prótesis Intracavernosas

ENFERMEDADES TRANSMISIÓN SEXUAL Temas EMN incluidos en este resumen

Dx Tx Sx Enfermedades de transmisión sexual 2 2 2 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2 Las Enfermedades de Transmisión Sexual pueden ser: Uretritis o o Úlceras genitales Verrugas anales y genitales o Epididimitis – orquitis o Prostatitis o Procesos inflamatorios pélvicos o Vulvovaginitis o En general, en los casos de ETS (especialmente las uretritis)el tratamiento debe ser para el paciente y sus contactos sexuales. ETS Uretritis gonocócica

Patógeno Neisseria Gonorreae

Uretritis no Chlamydia gonocócica trachomatis , ureaplasm a urealyticum Chancroide

Hemophilu s Ducreyi

(Chancro blando)

Linfogranuloma Venéreo

Tricomoniasis

Clamydia Trachomati s

Tricomona s urogenitalis

Clínica Lab Prurito, molestia uretral, Gram: abundante secreción Diplococos amarillo verdosa G(-) intracelulares Cultivo Uretrorrea más escasa Pruebas inmunológica s para Chlamydia (parásito) (IFI) Cultivo Pápula que se Gram: transforma en lesión cocobacilos sucia, dolorosa llamada G (-) chancro blando. Biopsia Generalmente junto al meato. Comp. ganglionar regional. Lesión cutánea genital, Cultivo para vesícula o sólo una clamydia del erosión, que aspirado de desaparece los rápidamente. Grandes linfonodos. adenopatías inguinales Pruebas que evolucionan a la inmunológica supuración (bubos). s para Fiebre, artralgias, etc. clamydia. Frecuente en la mujer, aunque el varón es el que hace de portador Secreción vaginal amarillenta, verdosa parda, asociada a prurito leve.

Microscópico de secreción, de bajo rendimiento en hombres. Cultivo.

Tto Cipro 500mg x 1vez más Doxiciclina 100mg c/12 hrs x7d Doxiciclina 100mg c/12 hrs x7d

Complic/Secuelas Absceso, estenosis uretral, diseminación (artritis, sinovitis)

Azitromicina 1g x 1 vez vo. Ceftriaxona 250mg im x 1 vez

Elefantiasis genital 2° obstrucción linfática. Destrucción tisular.

Epididimitis, prostatitis crónica

Doxiciclina 100 Elefantiasis mg. c/12 hrs genital 2° por 3 sem obstrucción linfática. Estenosis canal anal

Metronidazol 2 grs oral en dosis única (también de la pareja)

Infección ascendente, prostatitis, infertilidad

a

a del

Herpes Genital

Virus Vesículas agrupadas herpes hipersensibles al tacto, simplex 1 y con una base 2 eritematosa.

Condiloma s Genitales

Virus papiloma humano (HPV) tipos 6 y 11

Lesiones múltiples, hiperescamosas que semejan una "coliflor". Se presenta con mayor frecuencia en el surco bálano-prepucial.

Sífilis

Treponema pallidum

I(3 sem post cto) pápula indolora (chancro) en sitio de inoculación II(9 sem post cto) CEG, linfadenopatía gralizada, exantema palmo plantar III(2-5 años post infección) compromiso de órganos internos, hasta neurolúes. Daño tipo inmunológico.

SIDA

VIH

Muy variable. Primoinfección como resfrío o síndrome mononucleósico. Luego inmunosupresión, enf oportunistas

Cultivo, pero es de alto costo. Pueden usarse pruebas inmunológica s Biopsia. Si no es disponible, se puede usar ácido acético al 5% sobre el área sospechosa y la hiperqueratos is de la lesión la hará destacar en un tono blanquecino. Pruebas treponémicas : FTA-ABS Pruebas no treponémicas : VDRL, RPR (indican act infecciosa)

ELISA requiere confirmación con Western Blot o PCR

Acyclovir 200 mg oral 5 veces al día por 7 a 10 días.

Autoinoculación satélite, riesgo obstétrico de inoculación al lactante

Podofilina, la Lesiones del electrocoagulac cuello uterino ión, la vaporización por láser y la congelación

<1 año de duración: PNC 2.4 mill im/sem x2 >1 año de duración: PNC 2.4 mill im/sem x3 Otro: Eritro, Doxaciclina, TTC Neurosífilis: PNC Sodica 34 M UI c/4hrs ev x 14d y luego 2.4 mill im/sem x 3 Triterapia: AZT

Más frecuentes en estadio III: hepatitis, orquitis, gomas, mesoaortitis, neurolúes

Inmunosupresión

Presentación Clínica 1.

EPIDIDIMITIS y PROSTATITIS o La prostatitis aguda puede ser un cuadro infeccioso grave, que puede requerir de hospitalización y tratamiento antibiótico parenteral. La mayor parte de estos cuadros son debidos a urepatógenos habituales (enterobacterias: E.Coli, Klebsiella, o Pseudomonas, Enterococo), en hombres jóvenes, también por estafilococos, Chlamydia y Ureaplasma. Tratamiento o Prostatitis aguda: 2 a 3 semanas de tratamiento.   Fluorquinolonas:Ciprofloxacino, Levofloxacino  Cefalosporinas de 3ª generación: Cerftriaxona, Cefotaxima, Cefixima. En caso de Chlamydia – Ureaplasma:Doxiciclina, Macrólidos   Prostatitis crónica bacteriana: 4 – 6 semanas de tratamiento.  Fluorquinolonas





Epididimitis:   

-

Cefalosporinas de 2ª (Cefuroxima) o 3ª generación. Fluorquinolonas (Levofloxacino, Ofloxacino, Ciprofloxacino) Doxiciclina (en caso de Chlamydias) Macrólidos (Ej.Azitromicina)

SÍFILIS Etilogía: Treponema pallidum (bacteria espiralada), que ingresa a la piel por pequeñas erosiones, o generalmente en genitales durante una relación sexual. Incubación: 3-4 semanas (9-90). o Sífilis Precoz o  Primaria: en el sitio de contagio aparece úlcera indurada, indolora (chancro), asociada a adenopatía regional indolora. El chancro desaparece e spontáneamente en 1 mes, permaneciendo la adenopatía. Secundaria: pueden pasar varias semanas desde la aparición del chancro, o estar éste aún  presente. Síntomas generales similares a estado gripal, seguidos de manifestaciones cutáneas asintomáticas en brotes de 3 semanas llamadas sifilides. La primera es la roseola, luego formas papulosas, escamosas, maculares, psoriasiformes, pust ulosas, etc. (“la gran imitadora”) de distribución generalizada con predominio palmo-plantar. Se asocian a adenopatías generalizadas indoloras. En mucosas aparecen condilomas planos y leucoplaquia; en anexos alopecia difusa y caída de la cola de las cejas. En esta etapa hay bacteremia. Latente precoz: período asintomático hasta completar un año desde el comienzo de la infección.  Sífilis Tardía o Latente Tardía: fase asintomática después del año.  Terciaria: destructiva, no transmisible, daño tipo inmunológico.   Cardiovascular: aortitis, insuficiencia aórtica, aneurismas, vasculitis de las coronarias, miocarditis.  Piel, mucosas y hueso: gomas (nódulos indoloros que se ulceran). SNC (Neurosífilis): meningitis sifilítica, sífilis meningovascular, tabes dorsal, parálisis general  progresiva, hemiplejía, trastornos psiquiatricos, convulsiones. Laboratorio no treponémico: o  VDRL (Venereal Disease Research Laboratory ): cuantitativo, se positiviza al final del periodo 1º, aumenta al máximo en fase 2º y luego disminuye. Se negativiza con el tto. Los resultados se describen como positivos o reactivos, débil reactivo y negativos o no reactivos. RPR (Rapid Plasma Reagin): utiliza el mismo antígeno que VDRL pero es cualitativo y no permite  evolucionar al pacte sino sólo indica que hay anticuerpos anti-treponema. Laboratorio treponémico: más específicos y sensibles. Son cualitativos y no se negativizan en toda la vida. o Son el FTA-ABS y el Automated Microagglutination Treponemal Pallidum. Este último método puede usarse también de forma manual cualitativa y cuantitativa, y recibe entonces el nombre de MHA-TP o microhemaglutinación. o Sensibilidad y Especificidad (%) según etapa clínica: Examen Sensibilidad Especificidad VDRL RPR FTA-Abs MHA-TP o

o

o

Primaria Secundaria Latente precoz Latente tardía 80 100 80 71 86 100 80 73 98 100 100 96 82 100 100 94

98 98 99 99

Tto Sífilis 1º, 2º y latente precoz:  PNC-BZT 2.4 M UI im 1 dosis semanal x 2 sem. TC 500mg c/6h vo x 15 días o Doxi 100mg c/12h vo x15 días en alérgicos a penicilina (excepto  embarazadas). Eritromicina 500mg c/6h vo x 15 días en embarazadas alérgicas a PNC.  Tto Sífilis latente tardía y terciaria: PNC-BZT 2.4 M UI im 1 dosis semanal x 3 sem.  TC 500mg c/6h vo x 30 días o Doxi 100mg c/12h vo x 30 días en alérgicos (excepto embarazadas).  Tto Neurosífilis: Peni Sódica 3-4 M UI c/4h ev x 14 días, seguida de PNC-BZT 2.4 M UI im 1 dosis semanal x 3 sem. 

-

URETRITIS Diagnóstico:  Cuadro clínico  Gram y examen directo de secreción uretral:leucocitos aumentados, bacterias +: diplococo G(-)  intracelular gonococo Cultivo (+) de secreción uretral  Estudio (+) en secreción uretral (Elisa, etc.)  Etiología: Gonococo, Chlamydia trachomatis, Micoplasma, Ureaplasma urealiliticum y tienm, algunas  enterobacterias  Tratamiento: específico según etiología. Existen múltiples posibilidades y esquemas. a) Uretritis Gonocócica o Etiología: Neisseria gonorrhoeae Clínica (incubación 3-10 días; de 12 hrs a 3 meses): o Hombres: secreción uretral purulenta (verde amarillenta espesa) y disuria; solo 10% asintomáticos.   Mujeres: 80% asintomáticas hasta que se complican; 20% cervicitis purulenta con leucorrea inespecífica. Ambos sexos: proctitis con descarga rectal, ardor y dolor (compromiso anal); faringitis, estomatitis  (sexo oral).  RN: conjuntivitis con edema y secreción purulenta por inoculación en el canal del parto en madre portadora. Tratar precozmente para evitar ceguera. Diseminación a otros órganos: artritis, tenosinovitis y dermatitis.  Complicaciones: o Hombres: estrechez uretral, epididimitos, prostatitis aguda, infertilidad.  Mujeres: PIP (endometritis, salpingitis, ATO, pelviperitonitis) que puede dejar como secuela  infertilidad. Otras: diseminación, la artritis, sinovitis (menos frecuentes)  Diagnóstico: o Hombres: tinción de gram en frotis de secreción uretral o conjuntival (diplococos gramnegativos  intracelulares). Si hay duda complementar con cultivo en Thayer Martin. Mujeres: frotis es de baja sensibilidad por la presencia normal de bacterias, por lo que se requiere  cultivo. Esto también es válido en secreción rectal.  Sensibilidad 100% y especificidad 95% Tto: (siempre tratar pareja) o Genital y rectal no complicada (alternativas):   Recomedado: Ciprofloxacino 500 mg oral por una vez asociado a Doxiciclina 100 mg c/12 horas por 7 días, debido a que existe un 10 a 35% de coinfección por clamydia que debe ser tratada.  Ciprofloxacino 500mg vo dosis única (no en embarazadas)  Azitromicina 1g vo dosis única Ceftriaxona 250 mg im dosis única   Conjuntivitis: RN: Ceftriaxona 50mg/Kg dosis única.  Adultos: 1g im dosis única.  b) Uretritis No Gonocócica o Secreción uretral en hombres, en que no se encuentra gonococo. o Etilología: diversos agentes, siendo el más frecuente la Chlamydia trachomatis, seguida por Ureaplasma urealyticum (10 a 20% de los casos de UNG). Pueden encontrarse ambos agentes, u otros como tricomonas, herpes simple y otros micoplasmas con menor frecuencia. o Clínica: secreción uretral mucosa o mucopurulenta escasa, a veces sólo disuria. En mujeres se manifiesta por sus complicaciones (PIP). Dg: es por descarte, pero pueden ayudar el cultivo y la inmunofluorescencia para Chlamydia trachomatis. o Complicaciones: son las mismas que en la gonorrea. o Tto (alternativas): o Azitromicina 1g vo dosis única  Doxi 100mg c/12h vo x 7 días o TC 500mg c/6h vo x 7 días (no en embarazadas)  Eritromicina 500mg c/6h vo x 7días. 

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CHANCRIODE (CHANCRO BLANDO) Etiología: hemophilus ducreyi , cocobacilo gram negativo anaerobio facultativo. o Incubación: 3 a 10 días. o

Clínica: en un 10% de los casos se asocia a sífilis y a herpes virus. Además es un cofactor para el contagio por VIH. Aparece primero una pápula que luego se transforma en una lesión sucia, dolorosa, que puede ser múltiple, llamada chancro blando, generalmente ubicada junto al meato uretral, al frenillo o cara mucosa prepucial. Hay compromiso ganglionar regional y en ocasiones fiebre. Complicaciones: En relación con obstrucción linfática puede haber elefantiasis genital y en relación con sobreinfección de las úlceras puede haber gran destrucción tisular. Diagnóstico: tinción de Gramm muestra cocobacilos gramm negativos. Cultivo. La biopsia es siempre o diagnóstica. o Tratamiento: El aseo genital precoz después del contacto sexual previene el contagio.  Azitromicina 1gr oral por una vez o ceftriaxona 250 mg intramuscular por una vez.  o

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LINFOGRANULOMA VENEREO o Etiología: clamydia trachomatis inmunotipos L1, L2 y L3. Incubación: de 5 a 21 días. o Clínica: lesión cutánea genital, a veces una vesícula o sólo una erosión, que desaparece rápidamente. Después o aparecen grandes adenopatías inguinales que evolucionan a la supuración (bubos), en relación a estos aparecen síntomas generales como fiebre, artralgias, etc. Complicaciones: Obstrucción linfática con elefantiasis genital. Estenosis del canal anal. o Laboratorio: Cultivo para clamydia del aspirado de los linfonodos. Pruebas inmunológicas para clamydia. o o Tratamiento: Doxiciclina 100 mg. cada 12 horas por 3 semanas GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS) Etiología: calymmatobacterium granulomatis o Incubación: 1 a 12 semanas o o Clínica: Primero aparece una pápula y luego una úlcera no dolorosa de base eritematosa y sangrante. Frecuentemente rodeada de pequeñas lesiones satélites producidas por autoinoculación. Se acompaña de un aumento de volumen inguinal (pseudobubo) por un proceso granulomatorio del tejido subcutáneo. Complicaciones: Elefantiasis genital, pérdida de tejido. o o Diagnóstico: el examen microscópico muestra los cuerpos de Donovan, que son la etapa intracelular de la C. granulomatis en los monocitos. Tratamiento: o El uso de preservativo no previene el contagio.   Tetraciclina 500 mg. cada 6 horas o cotrimexazol forte 1 cada 12 horas hasta obtener curación completa de la lesión (3 a 5 semanas). TRICOMONIASIS Etiología: protozoo tricomonas urogenitalis. o Clínica: Muy frecuente en la mujer (3 al 10% están infectadas), aunque el varón es el que hace de portador. Está o presente en el 18% de los casos de uretritis gonocósica. Las pocas veces en que el varón hace el cuadro clínico de uretritis es alarmante, por lo abundante de la secreción. A diferencia de la gonorrea, la secreción es amarilla, pero no tiene el tono pardo verdoso. Complicaciones: Infección ascendente, prostatitis, infertilidad. o Diagnóstico: examen microscópico de la secreción mezclada con 2 ml de suero fisiológico, de bajo rendimiento o en hombres. Cultivo. Tratamiento: Metronidazol 2 grs oral en dosis única (también de la pareja). o HERPES GENITAL Etiología: virus herpes simplex 1 y 2 o Incubación: 4 a 21 días o Clínica: Las lesiones son vesículas agrupadas hipersensibles al tacto, con una base eritematosa. En general, la o primoinfección es un cuadro de mayor gravedad. Se acompañan síntomas constitucionales y linfadenopatías regionales; hay disuria en un 40% de los casos. Complicaciones: Autoinoculación satélite, riesgo obstétrico de inoculación al lactante. o o Diagnóstico: cultivo, pero es de alto costo. Pueden usarse pruebas inmunológicas. Ninguna de las pruebas es útil para diferenciar el tipo 1 del tipo 2. Tratamiento: Acyclovir 200 mg oral 5 veces al día por 7 a 10 días. o CONDILOMAS GENITALES Etiología: virus papiloma humano (HPV) tipos 6 y 11. o o Incubación: periodos prolongados y variables. Clínica: lesiones múltiples, hiperescamosas que parecen una "coliflor". Se presenta con mayor frecuencia en el o surco bálano-prepucial.

Complicaciones: Se la ha asociado con lesiones del cuello uterino. No es infrecuente que se asocie a cáncer de pene, cuando se trata de pacientes con malos hábitos de higiene. Diagnóstico: la biopsia. Si no es disponible, se puede usar ácido acético al 5% sobre el área sospechosa y la o hiperqueratosis de la lesión la hará destacar en un tono blanquecino. Fácil en el hombre al ser muy visibles, pero de difícil en la mujer al localizarse en vagina, donde sólo un examen muy cuidadoso permite detectarla. Tratamientos: podofilina, la electrocoagulación, la vaporización por láser y la congelación. Se logran buenos o resultados en su erradicación. En ocasiones requiere de tratamientos repetidos, en especial cuando el paciente llega con lesiones de gran tamaño. o

Seguimiento y control Toda ETS debiera ser notificada, según normas del Ministerio de Salud. La evolución clínica y de laboratorio son los mejores elementos de control de la efectividad del tratamiento. La mayor parte de las prostatitis,epididimitis y uretritis no requieren de exámenes de control, salvo aquellos en que se detectó un germen causal específico y en donde d eseamos tener certeza absoluta de la negatividad de los cultivos.

INFERTILIDAD MASCULINA Temas EMN incluidos en este resumen

Dx Tx Sx Infertilidad masculina 1 1 1 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2

Definición Iincapacidad de una pareja sexualmente activa, sin contracepción, de lograr un embarazo en un año (OMS, 1995). Diagnóstico El foco debe orientarse a un número de alteraciones prevalentes, tales como varicocele, anormalidades testiculares y epididimarias, obstrucción del tracto genital y anormalidades de la próstata y las vesículas seminales. Causas más frecuentes de infertilidad masculina: Insuficiencia testicular: Criptorquidea, Orquitis viral, Torsión testicular, Terapia Citotoxica (Quimioterapia), o o

Radioterapia, Causas genéticas (Sindrome de Klinefelter’s, deleciones del cromosoma Y) Desórdenes endocrinos: Síndrome de Kallmann’s , Síndrome Prader -Willy, Alteración de la glándula pituitaria

(adenoma, infección) Obstrucción en el tracto genital masculino: Ausencia congénita del vaso deferente/epidídimo, Quistes prostáticos Müllerianos, Obstrucción del epididimo (infección, congénito), Posterior a cirugía inguinal o Escrotal Ac antiespermáticos o Medicamentos, medio ambiente, stress, enfermedades o Varicocele o Problemas sexuales, alteración en la eyaculación o Idiopática o o

Sospecha diagnóstica Cuadro clínico: historia más examen físico o Cuando se ha tenido relaciones sexuales por más de un año sin usar métodos anticonceptivos y no se logra o embarazo. Se suma a esto si el hombre tiene antecedentes de: orquitis viral, sífilis, gonorrea u otra ETS, varicocele, exposición a la radiación, quimioterapia, cirugía abdominal o pélvica, trauma genital agudo o crónico, problemas de eyaculación y de erección, alcoholismo, consumo prolongado de marihuana y genopatías relacionadas a infertilidad. Espermiograma: dps de 2 espermiogramas alterados  justifica seguir estudio andrológico. o Las alteraciones más importantes son la oligoazoospermia (<20 milllones espermios/cc), astenozoospermia o o astenospermia (<50% de espermios con movimiento progresivo) y teratozoospermia(<14% de espermios normales)  acorde a criterios de OMS de 1992. Estudio hormonal FSH, LH, testosterona, prolactina En pacientes con oligo-asteno-terazoospermia (OAT) severa o azoospermia debe hacerse el diagnóstico diferencial entre causas obstructivas y no obstructivas. En general, pacientes con FSH normal y testículos normales al examen físico tienen alta probabilidad de tener un factor obstructivo. Tratamiento El tratamiento debe orientarse de acuerdo a la causa de la infertilidad y es de manejo del especialista. En muchos casos no hay tratamiento posible y se procede a dar un consejo genético la pareja.

HIPERPLASIA NODULAR BENIGNA DE PRÓSTATA (HNBP) Temas EMN incluidos en este resumen

Dx Tx Sx Hiperplasia benigna prostática 1 1 1 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2

Definición Hiprplasia prostática consistente en la aparición de nódulos de estroma alrededor de glándulas periuretrales. Epidemiología Es un proceso que se da en población adulta y que se inicia a partir de los 35 años. Su incidencia aumenta con la edad y todos los varones la padeceran si viven lo suficiente . Etiología No se han evidenciado incidencias genéticas ni ambientales en su aparición. Su incidencia aumenta con la edad. Si bien la etiología no está clara, se reconocen 2 factores necesarios para que se presente como son la presencia de dihidrotestosterona y el envejecimiento. Presentación clínica Hoy en día son cada vez menos frecuentes los casos que consultan con manifestaciones de insuficiencia renal obstructiva. En general se presenta con síntomas derivados de la obstrucción como la disminución de fuerza y calibre del chorro, retardo, intermitencia, goteo Terminal y vaciamiento incompleto además de síntomas irritativos como la nicturia y urgencia. El predominio de éstos últimos por sobre los obstructivos hacen pensar en disfunción de la micción más que en HNBP. Diagnóstico: Es en parte clínico y apoyado por ciertos exámenes para confirmar obstrucción y descartar otros diagnósticos. Tacto rectal (TR): Permite apreciar magnitud del crecimiento prostático. La palpación de nódulos, hacen o plantear otros diagnósticos como prostatitis crónica, cáncer de próstata o litiasis prostática. o Uroflujometría: Flujos menores a 15 cc por segundo indican la precensia de problemas. Flujos menores a 10 cc por segundo se asocian a obstrucción en el 90% de los casos. Eco para medir volumen prostático y residuo: Residuos sobre 70 cc hacen pensar en obstrucción. o o Antígeno Prostático Específico, su normalidad orienta a HNBP, su elevación obliga a descartar cáncer por otros medios (Bp). Tratamiento: Materia del especialista, excepto retención aguda de orina . (RAO) en que debe saber vaciar globo vesical o con catéter uretral o cistostomía por punción suprapúbica. o Médico: -Antagonista alfa selectivos: Tamsulosina que relajan el trígono y mejoran vaciamiento vesical. -Inhibidores de 5 alfa reductasa: disminuyen vol prostatico: Finasteride. Qx: Retencion urinaria completa, hidronefrosis, ITU a repetición, Sepsis de origen obsructivo, litiasis vesical, o falla tto medico, calidad vida de pacte.  RTU , laser, Millin . / Cirugía abierta.

HIDRONEFROSIS Temas EMN incluidos en este resumen

Dx Tx Hidronefrosis 1 1 Niveles de conocimiento: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2.

Definición Dilatación de la pelvis renal y sus cálices. 1:300 personas tienen un riñón con hidronefrosis; 1:600 personas padecen hidronefrosis bilateral. La dilatación del riñón con orina, causada por presión retrograda sobre el riñón cuando el flujo de orina esta obstruido y en algunos casos el sistema colector puede estar dilatado sin obstrucción como en el megaureter por reflujo prenatal. Cuando el flujo urinario esta obstruido, la orina se devuelve, puede dañar el riñón. Además son más comunes las infecciones urinarias y se forman cálculos con más facilidad. Hay 2 tipos de hidronefrosis: Hidronefrosis aguda  cuando se corrige hay recuperación completa de la funcion renal. El paciente puede presentar dolor, generalmente en el flanco. Hidronefrosis crónica  perdida de funcion renal irreversible con la corrección de la obstrucción. El paciente puede estar asintomático o presentar disconfort en el flanco.

Causas Múltiples. Clasificación se puede realizar de acuerdo al nivel del tracto urinario, y según la etiología: intrínseca, extrínseca o funcional. Obstrucción a nivel de la unión ureteropelvica:  Anomalías estructurales, ej anomalías congénitas donde la inserción del uréter en la pelvis renal es más alta o el uréter tiene un desarrollo muscular inadecuado.  Curvatura de la unión ureteropelvica dado descendiendo del riñón (ptosis del riñón)  cálculos o coágulos de sangre en la pelvis renal.  Compresion del ureter por bandas de tejido nervioso, localizacion anormal arterial, venosa o tumoral. 

Obstrucción bajo el nivel de la unión ureteropelvica o de reflujo urinario desde la vejiga:  cálculos ureterales  Coágulos ureterales  Tumores ureterales o periureterales  Estrechez del uréter por defecto congénito, trauma, infección, radioterapia o cirugía.  Trastornos musculares o nerviosos del ureter o vejiga.  Formacion de tejido fibroso en o alrededor del ureter provocado por cirugia, radioterapia o farmacos.  Protrusión de la parte distal del uréter en la vejiga (ureterocele)  Cáncer de vejiga, cervix, útero, próstata, u otros órganos pélvicos. Obstrucción que impide el flujo de orina desde la vejiga a la uretra, provocado por aumento de tamaño prostático o fecaloma. Contracciones vesicales anormales producto de un defecto congénito o de lesión medular o nerviosa. Embarazo: hidronefrosis bilateral fisiológica, dada por compres ión ureteral por el útero. Las hormonas durante el embarazo pueden empeorar el problema porque disminuyen la contracción muscular.

Sintomas Dependen de la causa, localización y duración de la obstrucción. La obstrucción unilateral no reduce el flujo urinario, esto ocurre si el bloqueo es bilateral o si afecta la uretra. La obstrucción de la uretra o vejiga puede provocar dolor, presión y distensión vesical. Hidronefrosis aguda  cólico renal, empeoramiento del dolor al consumir líquidos Hidronefrosis crónica  puede ser asintomatica, o pueden tener d isconfort en el flanco del lado afectado. Síntomas intestinales vagos, como nausea, vómitos y dolor abdominal. Estos síntomas pueden ocurrir en niños secundario a un defecto congénito. Diagnostico Es importante el diagnostico temprano, porque un retraso en el tratamiento puede llevar a daño renal irreversible. Un riñón distendido puede ocasionalmente palparse en el flanco. El globo vesical también hay que descartarlo.

Exámenes pueden apoyar el diagnostico. La cateterización vesical. Si la cateterización drena una cantidad importante de orina puede orientar a que la salida vesical o la uretra esta obstruida. Imágenes: ecografía abdominal, TAC, pielografía. U otros procedimientos como cistoscopia o pielo grafía retrógrada. Exámenes de orina: Leucocitos y eritrocitos  orientar a etiología litiásica, tumoral o a una sobreinfección secundaria a la obstrucción. Sangre:: función renal.

Tratamiento El objetivo es corregir la causa de obstrucción, drenar la orina, evitar complicaciones infecciosas y evitar el daño renal. Tratamiento medico: Manejo del dolor y prevenir infecciones. Tratamiento de patológicas especificas como alcalinización de la orina en pacientes con litiasis de ácido úrico. Tratamiento quirurgico:

Depende de la etiologia. Multiples factores determinan la urgencia del procedimiento quirurgico, ej signos de infeccion determina urgencia quirurgica. La potencial perdida de funcion renal también determina la urgencia del tratamiento.

REFLUJO VESICOURETERAL Temas EMN incluidos en este resumen

Dx

Tx Reflujo vesicoureteral 1 1 Niveles de conocimiento: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2.

Definición Paso retrógrado de la orina de la vejiga al uréter. Este fenómeno patológico se previene con una unión ureterovesical normal, predestinada genéticamente, salvo temporalmente durante la prematurez. Epidemiología Prevalencia en la población normal es de 0.5% a 2%. Grupo con infección urinaria la incidencia es de un 30% a 50%. 30% a 35% en el estudio de hermanos de niños con RVU. Background Luego de entrar a la vejiga a través del hiato muscular, el ureter distal normal pasa a través de un túnel submucoso antes de abrirse al lumen vesical a través del orificio ureteral. Si el largo del túnel submucoso o el respaldo muscular es inadecuado, el mecanismo de válvula es incompetente, produciéndose reflujo. La longitud del túnel submucoso debiera ser por lo menos 5:1 en relación al diámetro ureteral Tipos de reflujo vesicoureteral: - Reflujo primario o idiopático  anomalía congénita de la unión vesicoureteral producida por: -Laxitud del trígono -Deficiencia de l as fibras musculares del uréter distal -Trayecto submucoso muy corto. Puede desaparecer espontáneamente con el crecimiento. - Reflujo secundario  asociado a una lesión anatómica producido por: a) Destrucción quirúrgica de los mecanismos valvulares. b) Esclerosis del detrusor. Ej: por tuberculosis, radioterapia, cistitis intersticial o cáustica. c) Vejiga neurogénica. d) Anomalías congénitas de la implantación uretrovesical. e) Obstrucción cervicouretral, aumento de la presión intravesical y a lteraciones de la musculatura vesical p ropia de la vejiga de lucha Las consecuencias del reflujo sobre el riñón y la vía excretora son: - Infección urinaria  forma más frecuente de presentación del RVU. Reflujo impide un vaciamiento vesical regular y completo. - Dilatación de la vía excretora Megaureter refluyente. - Nefropatía de reflujo: son lesiones parenquimatosas renales asociadas a RVU. Se ve en casos severos y/o asociados a infección urinaria. Clasificación del Comité Internacional de estudio de reflujo:

Grado I: reflujo alcanza solo el uréter Grado II: compromete uréter y sistema colector superior sin dilatarlo Grado III: con dilatación leve a moderada del uréter y la pelvis Grado IV: tortuosidad del uréter con dilatación de la pelvis y los cálices, eversión de los cálices y atrofia parenquimatosa Grado V: reflujo masivo con gran tortuosidad ureteral o la presencia de reflujo intrarrenal o impresión papilar del reflujo.

Diagnóstico Historia clinica: 2 presentaciones clasicas:

- Presentación con hidronefrosis, generalmente con diagnostico antenatal. - Presentación con infección urinaria. Examen fisico

Fiebre, sensibilidad en el flanco o en el abdomen, riñón palpable dado el aumento de tamaño. La presencia de un prepucio intacto debería aumentar el índice de sospecha en niños (hay mas ITU y PNF en niños no circuncidados) Exámenes complementarios:

Se hace con una uretrocistografía miccional seriada, que permite visualizar la vejiga en etapa de llene y vaciado, descartar la presencia de reflujo vesicoureteral y mostrar la uretra durante la micción. Permite descartar también malformaciones vesicouretrales asociadas, propia de los reflujos vesicoureterales secunda rios.

La cistografía isotópica es un estudio de imágenes con más baja irradiación a gónadas y un menor porcentaje de falsos negativos que la uretrocistografía miccional radiológíca convencional, pero no da información anatómica ni de la vejiga ni de la uretra, ni permite graduar el reflujo, indispensable en el estudio de varones y muy útil en la evaluación de mujeres, sólo lo clasifica en leve (I), moderado (II) o severo (III). La cistoscopia permite observar la longitud d el trayecto submucoso del uréter, determinar el aspecto del meato ureteral, la posición del orificio ureteral y la musculatura perimeatal. Es de poca utilidad en la clínica, ya que requiere de anestesia general. La cintigrafía renal estática con Tc-99m DMSA determina en los pacientes con RVU el tamaño renal, la presencia de lesiones agudas del parénquima y/o cicatrices y el porcentaje de función renal relativa del riñón afectado. Debe realizarse en todos los pacientes con reflujo en su evaluación inicial, ya que el daño renal es un factor importante en la consideración terapéutica. La urodinamia debe reservarse para aquellos pacientes con la sospecha clínica o radiológica de una disfunción vesical y en aquellos con falla al tratamiento quirúrgico

Tratamiento Depende del grado reflujo Tratamiento médico:

- profilaxis antibiótica (nitrofurantoína 2-3 mg/kg/día o cefadroxilo 15 mg/kg/día) - manejo de factores que condicionan la persistencia del RVU y la presencia de infecciones urinarias. - exámenes bacteriológicos de orina periódicos o frente a la sospecha clínica de una infección urinaria. - tratamiento médico por 1 año, luego reevaluar con uretrocistografía miccional seriada y cintigrafía renal estática con T c99m DMSA. Si resuelve el reflujo se suspende la profilaxis, o si el reflujo persiste igual o mejor que al inicio, sin evidencia de nuevas cicatrices, se continua con un 2º año de tratamiento. La resolución espontanea está relacionada a la severidad del reflujo. A mayor grado de reflujo, menor resolución. Tratamiento quirúrgico:

En adolescentes con RVU, hombres sin daño renal y asintomático no es obligatoria la corrección quirúrgica, ya que este no trae consecuencias en el futuro. En mujeres la cirugía antirreflujo disminuye la incidencia de pielonefritis aguda durante el embarazo y sus consecuencias en la morbimortalidad perinatal. Cirugía se indica en mayores de 6 años, reflujos de alto grado (IV y V) o en pacientes con falla al tratamiento médico. En ocasiones se indica cirugía como 1ª opción en pacientes con RVU de grado III o menos con importante daño renal o en monorrenos. El tratamiento quirúrgico del RVU consiste en: 1. Reimplante vesicoureteral  Trayecto ureteral submucoso de longitud 4 a 5 veces el diámetro ureteral. 2. Ureterostomía cutánea o vesicostomía en caso de RVU severo unilateral o bilateral respectivamente, menores de 1 año con reflujo de alto grado, sepsis urinaria, monorrenos o insuficientes renales. Derivación u rinaria en caso de RVU permite disminuir el calibre ureteral en megaureteres refluyentes. 3. Nefroureterectomía total  cuando hay destrucción total del parénquima renal por pielonefritis crónica o en una exclusión total por displasia renal. 4. Tratamiento endoscópico por la inyección submucosa, bajo el meato ureteral para reforzar el piso, de algún material como teflón, colágeno, bioplástico, condrocitos, etc. Éxito de la cirugía antirreflujo superior a un 95%. Resultado se evalúa a los 6 meses con uretrocistografía miccional seriada o cistografía isotópica, manteniendo la profilaxis de antibiótico hasta certificar la resolución del reflujo. Si persiste el reflujo deben esperarse 6 meses más para un nuevo control antes de plantear una reintervención quirúrgica. El tratamiento del RVU secundario corresponde a la etiología de base.

Bibliografía Manual de Urología UC http://www.emedicine.com/ped/topic2750.htm

Marcela Paz Pérez G.

ECOGRAFIA TESTICULAR

Temas EMN incluidos en este resumen Definición Indicaciones Resultados Definicion Examen en que hay emision de ultrasonidos a través de una sonda, se reflejan y vuelven en forma de imagen. No son radiaciones ionizantes y las imágenes se obtienen en tiempo real, lo que permite ver el movimiento de los órganos o el flujo sanguíneo. Es la primer examen diagnóstico en pacientes con dolor testicular, inflamación, masa palpable o trauma. Indicaciones Evaluar una masa o dolor testicular.  Identificar y monitorizar una infeccion o inflamacion de los testiculos o epidídimo  Identificar torsión del cordon espermatica, lo que implica una urgencia quirurgica.  Controlar la recurrencia de cancer testicular.  Visualizar los testiculos en la bolsa escrotal, y de no estar en esta, localizar un testiculo no descendido.  Identificar liquidos en el escroto (hidrocele), en el epididimo (espermatocele), coleccion de sangre (hematocele) o  pus en el escroto(piocele). Como guia para la aguja en una biopsia testicular.  Para evaluar lesiones en el area genital.  Preparacion: no requiere Riesgos y Beneficios Beneficios: • No in vasiva. • Disponible fácilmente. • No utiliza radiación ionizante. • Puede valorar la estructura, movimiento y función de órganos y vasos. • Exploración en tiempo real. Riesgos:

No se conocen riesgos.

Limitaciones Operador dependiente Resultados Normal Tamaño, forma y posicion normal Sin evidencia de tumores. Sin evidencia de inflamacion o infeccion No hay torsion testicular No hay evidencia de liquido, sangre o pus en el escroto o epidídimo

Anormal Se aprecia un tumor o recurrencia de un cancer testicular Signos de infeccion o inflamacion testicular o epididimaria Torsion testicular Uno o ningun testiculo en el saco escrotal Liquido, sangre o pus en el escroto o epidídimo Vascularizacion anormal Presencia de hernia escrotal

Conclusiones Examen simple, indoloro. Util en diferenciar lesiones tanto intra como extratesticulares, determinando si la masa es quística, solida o compleja, permite identificar lesiones especificas y es util en el seguimiento de pacientes de alto riesgo de tumor testicular (pacientes con criptorquidea, microlitiasis) o para evaluar su recurrencia. Bibliografía www.inforadiologia.org www.seram.es http://men.webmd.com/testicular-ultrasound Semin Ultrasound CT MR. 2007 Aug;28(4):225-48. Ultrasound Q. 2004 Dec;20(4):181-200.

Marcela Paz Pérez G. Temas EMN incluidos en este resumen

HEMATURIA

DxTx Hematuria a nivel renal 1 1 Hematuria a nivel vesical 1 1 Hematuria a nivel ureteral 1 1 Hematuria a nivel uretral 1 1 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2.

Introduccion Una de las causas más frecuentes de consulta urológica. Puede ser aislada o recurrente, puede ser indolora o acompañarse de dolor o ardor al orinar, hay diversas causas que pueden ser banales o graves. Independiente de su magnitud e intensidad, nunca debemos ignorarla, ya que en el adulto la mayoría de las veces nos hace pensar en un proceso neoplásico. Considerar que en población mayor de 50 años el 35% de las hematurias es causa tumoral. Definicion Presencia de sangre en la orina, y específicamente a la presencia de 3 o más hematíes en un sedimento urinario. El lugar de procedencia de la sangre puede ser de cualquier estructura del aparato urinario, y hay que distinguirla de la uretrorragia y del sangrado vaginal. Tipos de hematuria -Hematuria microscópica: presencia de sangre en la orina en una cantidad que sólo puede ser detectada mediante el microscopio. Presencia de 3 ó más hematíes por campo en una muestra de orina. -Hematuria macroscópica: La orina adquiere color rosado o rojiza dependiendo de la intensidad, teniendo en cuenta que más de 100 hematies/campo produce hematuria macroscópica. Puede ir acompañada de coágulos o no. Etiologia Renal: Traumática, por toxicos, infecciosa, hemorragica, neoplasica, intrinsecas. Ureteral: Anomalías congénitas, tumores, litiasis, traumatismos, ureteritis quística. Vesical: Tumores, litiasis, cistitis infecciosa o química, divertículos, traumatismos Uretral Tumores, traumatismos, uretritis, úlceras, cuerpos extraños. Prostatatica: Tumoral, inflamatoria, adenomas Diagnostico 1º establecer la presencia de hematuria Anamnesisy antecedentes contusión o herida en alguna zona relacionada con el aparato urinario, lumbar o

suprapúbica, antecedente de enfermedad tumoral vesical, litiasis, sometido a a lgún tipo de instrumentación urológica, antecedentes familiares. Determinar si la hematuria es inicial, total o terminal  puede orientar al lugar de procedencia.

Hematuria inicial típica de las lesiones situadas por debajo del cuello vesical, (uretra-próstata), y expresan el arrastre durante la micción de la sangre acumulada en éstas estructuras. Hematuria total  causa de la hemorragia está situada por encima del cuello vesical, ya que la sangre se tiene que mezclar con la orina antes del inicio de la micción. Hematuria terminal expresa una patología situada a nivel del cuerpo vesical, y se produce por la compresión del proceso originario al plegarse la pared vesical al terminar la micción. Típica de los procesos inflamatorios de la mucosa vesical, así como de algunos tipos de tumores vesicales . Emisión de coágulos y su morfología la presencia de coágulos expresa un factor cuantitativo de la hematuria y tiempo de permanencia de la sangre en el interior de la vejiga antes de producirse la micción y la morfología depende del lugar que sangra y de las estructuras que atraviesa antes de salir al exterior (coagulos finos y alargados  riñon o ureter; redondeados e irregulares  vesicales) Dolor + hematuria  dolor en ángulo costo-vertebral con irradiación al trayecto ureteral y acompañado de orinas hematúricas orientador de un cólico renal o de infección renal o por expulsión de un coagulo que obstruya la vía urinaria. Dolor durante la miccion orienta a infeccion vesical o a cuadro irritativo por expulsión de coágulos.

La duración de la hematuria puede ser variable, al igual que su instalacion. Examen fisico:

Procedimientos destinados a orientar el lugar de procedencia de la hematuria. Realizar palpación lumbar para intentar delimitar posibles masas renales que nos haga sospechar de un tumor renal o una gran hidronefrosis. Puño-percusión renal para descartar un cólico renal o un proceso infeccioso a nivel renal. Palpación abdominal y región suprapúbica para descartar globos vesicales ante sospecha de uropatías obstructivas bajas. También realizar tacto rectal para evaluar la próstata. Examinar el pene Examenes complementarios:

- Sedimento de orina  para confirmar presencia de sangre en la orina, la asociación con leucocituria o bacteriuria que orienta a proceso inflamatorio o infeccioso, la presencia de cilindros junto con proteinuria nos hace pensar en un proceso parenquimatoso renal, la presencia de eritrocitos dismórficos en gran cantidad puede ser compatible con enfermedad glomerular, eritrocitos isomórficos habla de enfermedad no glomerular. - Hemograma, pruebas de coagulacion y perfil bioquimico  para valorar la importancia de la hematuria y posibles repercusiones. Imágenes En SU a todo paciente con hematuria sin antecedentes patologicos  Rx simple de - abdomen y si se requiere,  ecografia. Estudio urografico no es de primera linea en SU. TAC es util en caso de traumatismos o grandes masas Cistoscopia en el caso de no obtener diagnostico por otros metodos 

Tratamiento Hematuria leve  beber líquido abundante (para evitar la formación de coágulos en el interior de la vejiga), reposo relativo. Asociar antibióticos según la clinica. Posteriormente realizar estudio completo de forma ambulatoria hasta llegar al diagnóstico, Hematuria masiva  colocar sonda uretral, extraer coágulos y lavado continuo vesical con suero fisiológico para evitar la formación de coágulos. Realizar pruebas generales para determinar la intensidad de la hemorragia y la necesidad de transfundir. Si se controla la hematuria y no hay anemia  reposo absoluto e ingesta de líquidos, hospitalizar, posterior evaluación diagnóstica. Hematuria con anemia 2aria  puede requerir procedimientos quirúrgicos como metodo para controlar la hemorragia. Bibliografía - Actualizacion en Medicina de Urgencias. Edicion 2001-2002. Servicio de Urologia del Hospital Clinico de Málaga. - Evaluation of Asymptomatic Microscopic Hematuria in Adults. http://www.aafp.org/afp/990915ap/1143.html - Microscopic Hematuria: What You Should Know http://www.aafp.org/afp/20060515/1759ph.html - May 15, 2006 - http://www.aibarra.org/Guias/6-6.htm

INFECCION TRACTO URINARIO Temas EMN incluidos en este resumen

Dx Tx Sx Infección urinaria alta y baja.. 2 2 2 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2

Definición: Infección del tracto urinario que dependiendo de la localización puede clasificarse en: Baja: Cistitis o o Alta: Infección renal (pielonefritis: parénquima + sistema colector) Complicada: Alteración estructural o funcional del tracto urinario Ej: Cálculos, malformaciones congénitas, o adenoma de próstata, presencia de catéter uretral. La ITU complicada presume presencia de gérmenes atípicos o resistentes. ITU recurrente: Presencia de 3 o más ITU por año. (el 95% corresponde solo a reinfecciones) o Epidemiología: Es una morbilidad más frecuente en mujeres. En el curso de la vida la mayoría de las mujeres tendrán al menos una infección urinaria. Etiología: o o

o

Comunidad: 85- 95% E. coli Otros: Klebsiella spp, Proteus spp, Estafilococo saprofiticus, enterococo spp. Hospitalizados o ITU complicada: 50% E.coli. Aparte de los anteriores considerar: Pseudomonas, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, Citrobacter spp, Serratia spp, Estafilococo epidermidis. Se acepta como (+) un urocultivo (UC) que muestra crecimiento de 105 o más UFC.

Presentación clínica y diagnóstico: ITU baja: Síntomas urinarios bajos + Ex de orina alterado (bacterias y/o nitritos + piocitos) o ITU alta: Síntomas sistémicos (fiebre, calofríos, nauseas, etc) + dolor en fosa lumbar + síntomas urinarios o bajos + ex de orina alterado. Estos dos últimos pueden estar ausente en caso de infección hematógena u obstrucción de la vía urinaria. Tratamiento y seguimiento: o

o

o

o

o

ITU baja NO complicada  Quinolona 500 mg c/12 hrs de ciprofloxacino, o Cotrimoxazol x 3 días, Cefalosporina de 1ª generación x 5 días (cefadroxilo 500 mg c/12 hrs), Macrodantina 100 mg c/8 hrs x 7 días. No se requiere urocultivo (UC) pre ni post tratamiento.  ITU baja complicada  Iniciar tratamiento empírico después de tomar Urocultivo pre – tratamiento. Controlar con nuevo urocultivo post tto. Debe tratarse x 7 días. (ej Ciprofloxacino 250 mg c/12 h x 7 días) Macrodantina 100 mg c/8 horas,  Cefalosporina primera generación por 7 días. ITU alta NO complicada Iniciar tto empírico después de tomar Urocultivo. No requiere urocultivo post – tto  Debe tratarse con antibiótico mínimo 14 días (Ciprofloxacino 500 mg c/12) o Cefalosporina de 1ª  generación mínimo 14 días (Cefadroxilo 500 c/12) ITU alta complicada Iniciar tratamiento empírico después de tomar Urocultivo pre – tratamiento. Controlar con nuevo  urocultivo post tto.  Debe tratarse mínimo por 14 días, en general con antibióticos EV al inicio. En general, requiere resolución de cuadro concomitante (ej. Litiasis) para resolver la infección.  Bacteriuria asintomática Crecimiento bacteriano mayor a 105 UFC sin repercusión sintomática.  Se debe indicar tratamiento sólo en pacientes embarazadas o sometidos a procedimiento urológico.  ITU recurrentes:  En general corresponden a reinfecciones . En ausencia de patología renal no dejan secuelas.



Se indica profilaxis con ATB en dosis única diaria. (nitrofurantoina 50-100mg , cefalosporinas de 1era generación)

Indicaciones para estudiar ITU: (buscar factores predisponentes-estudio por imágenes como Ecografia, pielografia) 

Hombres Sospecha de persistencia bacteriana Sepsis grave  Mala respuesta a tto   Diabéticos Antecedente de litiasis, malformaciones, vejiga neurogénica  Aparición de gérmenes atípicos (pseudomona-proteus)  

ECO RENAL Y VESICAL Y DE VIAS URINARIAS Temas EMN incluidos en este resumen Ecotomografía renal. Ecotomografía de vejiga y próstata.

Interpretar. No No

Realizar. No No

Ecotomografía: Técnica que utiliza los ultrasonidos para definir estructuras de órganos en el interior del cuerpo humano ofreciéndonos imágenes de los mismos. Ecotomografía Renal Permite determinar el tamaño del riñón, espesor, ecogenicidad de la corteza renal y diferenciación corticomedular, por ejemplo, en el caso de un cólico renal saber inmediatamente la existencia o no de una obstrucción o de litiasis. El tamaño renal descrito en el adulto suele ser de 10 cm de longitud, 5 cm de anchura y 2.5 cm de grosor siendo estas medidas muy variables en relación con: edad, sexo, constitución y estado de hidratación. En el riñón normal del adulto encontramos tres partes Corteza: ecogénicamente se presenta como una banda homogénea con u n bajo nivel de ecos con una ecogenicidad semejante al hígado. Médula: formado por las pirámides que se ven hipoecogénicas, vasos arcuatos que se reconocen como pequeñas imágenes hiperecogénicas y se utilizan como referencia para valorar el grosor de la cortical y las columnas de Bertin que son proyecciones del tejido cortical entre las pirámides adyacentes. Seno renal: contiene el sistema colector, vasos renales, linfáticos, grasa y tejido fibroso. Ecográficamente se ve como una imagen ovoide hiperecogénica en los cortes sagitales y redondeada en cortes transversales Técnica exploradora:  No se requiere una preparación específica previa a la ecografía renal.  El riñón derecho se visualiza mejor con el paciente en decúbito supino o en decúbito lateral izquierdo utilizando el hígado como ventana acústica. El riñón izquierdo se explora en decúbito lateral derecho utilizando el bazo o el estómago lleno de líquido como  ventana acústica. Ecotomografía de la Vejiga Es un exámen que puede medir la capacidad de la vejiga, la orina residual, el espesor de su pared, además de la detección de cálculos y tumores. Para valorar correctamente la vejiga debe estar repleccionada con líquido ya que de esta forma permite la valoración de la pared vesical y la identificación de los uréteres normales o dilatados . Los parámetros a valorar son: Forma: redondeada en los cortes transversales y en forma de salchicha en los longitudinales.   Pared vesical: se ve como una delgada imagen lineal, nítida y uniformemente ecogénica con un grosor de entre 3 y 6 mm.  Capacidad: se debe calcular el volumen con la formula: Diámetro transversal * Diámetro Anteroposterior * Diámetro longitudinal. El volumen normal puede ser superior a 500 cc.  Volumen residual: al acabar la exploración ecográfica se debe dejar miccionar la paciente y volver a medir el volumen de la vejiga para controlar el residuo miccional que queda en el la. Ecotomografía prostática El estudio ecográfico ideal de la próstata se realiza con sondas intracavitarias y por vía transrectal. Por vía abdominal los datos que recogeremos de la próstata son: Tamaño y volumen y peso según la siguiente formula:   Diámetros Anteroposterior * transversal * sagital / 2 El peso normal es de unos 20 gr. y se extrapola del volumen prostático ya que la densidad de la  glándula es casi 1 se acepta que el peso es igual al volumen. Ecogenicidad: es homogéneamente hipoecoica o isoecoica.   Visualización de las vesículas seminales: son hipoecoicas o anecoicas y las paredes han de verse lisas.

TUMOR RENAL Temas EMN incluidos en este resumen

Dx Tx Sx Tumor renal 1 1 1 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2

Sospecha Diagnóstica: FR: hombres, > 65 años, tabaco, agentes químicos (cadmio, asbesto, petroquímicos), obesidad, hereditarios o (enf VHL, ca renal papilar hereditario) Debe considerarse ante los siguientes síntomas y signos, en especial en pacientes > 50 años: hematuria , o dolor lumbar o en el flanco persistente, masa palpable en flanco, fatigabilidad , baja de peso, fiebre no infecciosa Diagnóstico: con estudio radiológico: 70% son hallazgos incidentales. ecografía  debe confirmarse con TAC o TAC o Resonancia nuclear magnética o o Masa sólida heterogénea, dependiente del riñón y que capta el medio de contraste. Tipos: TUMORES BENIGNOS EPITELIALES

NO EPITELIALES

DISONTOGENETICOS

TUMORES MALIGNOS

Adenoma Oncocitoma

Carcinoma de cel. renales

Fibroma

Sarcomas

Mioma Reninoma Angiomiolipoma Nefroblastomatosis

Tumor de Wilms

Nefroma mesoblástico

Tratamiento y derivación: Una vez hecho el diagnóstico o sospechado por hallazgo ecográfico, debe derivarse al especialista para etapificación y tratamiento definitivo. En tumores localizados (sin metástasis): nefrectomía radical. En tumores pequeños (<4 cm), considerar la o nefrectomía parcial. o En tumores con metástasis: tratamiento paliativo (apoyo): no hay QMT, ni RDT efectivas para este tumor.En casos seleccionados, considerar la nefrectomía como medio paliativo de dolor y/o hematuria, o previo a tratamiento con inmunoterapia.

CANCER DE PROSTATA Temas EMN incluidos en este resumen

Dx Tx Sx Cáncer de próstata 1 1 1 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2

Epidemiología: Tercera causa de muerte por enfermedad neoplásica e n hombres (chile). Aproximadamente 1.200 muertes al año en Chile. Incidencia en USA alcanza a 135.3 nuevos casos por 100.000 hombres. Etiología: Se asocia a factores ambientales como consumo abundante d e grasas, edad y raza. Por otro lado se reconoce un factor , genético siendo el riesgo de contraer cáncer prostático de un 18%, 11% y 2,5% por sobre lo normal en familiares de 1er, 2do y 3er grado respectivamente de un paciente con cáncer prostático. Presentación clínica: Sólo en estadios avanzados provoca síntomas. Puede dar hematuria, UOB, hidroureteronefrosis, además de sintomatología asociada a metástasis como dolor óseo , CEG, anemia, etc. Tipos: La gran mayoría corresponden a adenocarcinomas.. El grado de diferenciación se establece según score de Gleason obtenido por la biopsia. El pronostico de la enfermedad esta dado en gran parte por este score además del volumen tumoral, la invasión vascular intraprostática y la etapificación. Diagnóstico: Buscarlo en hombres mayores de 50 años, o en mayores de 40 años si tienen antecedentes familiares de cáncer prostático mediante tacto rectal y control de APE. (ver interpretación en resumen sobre APE) o o o o o o o

Tacto Rectal (TR) y Antígeno Prostático Específico (APE) TR = sospechar cáncer en próstatas induradas, nodular, glándula fija, asimetría. Derivar. TR sospechoso = biopsia. TR = normal no descarta cáncer. APE = normal orienta benignidad. (< 4 ng/ml) APE = elevado obliga a descartar cáncer con biopsia prostática. Entonces indicar biopsia si TR sospechoso o APE elevado.

Etapificación (TNM) Es de manejo del especialista. Extensión local : Tacto rectal, ecotomografia prostática. (no permiten ver extensión microscópica) APE: poca correlación individual Extensión regional : El mejor método es la resección quirúrgica de los ganglios linfáticos regionales Ext ens ión si st é m ic a : Observar compromiso ósea con cintigrafía ósea. Es excepcional metástasis visceral sin previa metástasis ósea. Método de Partin: Etapificación del cáncer basada en tacto rectal, score de gleason de biopsia prequirúrgica y el APE. Tratamiento: Es materia de especialista. El tto de elección dependerá de la etapificación y la expectativa de vida del paciente. Se incluyen alternativas quirúrgicas así como también quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, etc.

ESTENOSIS URETRAL Temas EMN incluidos en este resumen

Dx Tx Sx Estenosis uretral. 1 1 1 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2

Definición: La estenosis uretral es una cicatriz en la uretra o cerca de ella que puede bloquear el flujo de orina, y aparece como resultado de una inflamación, de una lesión o de una infección. Epidemiología: Las estenosis uretrales son más comunes en los hombres porque sus uretras son más largas que las de las mujeres. Por este motivo, las uretras de los hombres son más susceptibles a sufrir enfermedades o lesiones. Es muy poco común que una persona nazca con una estenosis de la uretra. Etiología:  Traumatismos  Uretritis Iatrogenia: post cateterizacion traumática, cirugía prostática, instrumentalizacion.   Malformaciones congénitas.  Etc Presentación clínica: Se presenta con síntomas de uropatía obstructiva baja (ver resumen correspondiente). Además se puede presentar hematuria, disuria, dolor abdominal, secreción uretral, etc. La evolución de una estenosis uretral no tratada es hacia una insuficiencia renal Diagnóstico: Una vez sospechada debe ser derivado para evaluación por especialista que inluye: Uroflujometría, Calibre uretral, Uretocistografía.

Tratamiento: es materia del especialista. No traumatizar uretra difícil de cateterizar.

INCONTINENCIA URINARIA Temas EMN incluidos en este resumen

Dx Tx Sx Incontinencia urinaria 1 1 2 Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2

Definición: Pérdida involuntaria de orina, que es objetivable y representa un problema social y/o higiénico. Epidemiología: Afecta entre un 20%-30% de la población femenina adulta. Se estima que e stá presente en un 50% de adultos mayores hospitalizados. Clasificación: Agudas -Delirio, confusión. -Inmovilidad. -Rebosamiento: asociada a globo vesical. E j: fecaloma impactado, patología prostática, fármacos, etc. -Inflamación-infección -Poliuria (descartar DM descompensada) -Polifarmacia ej: antocolinérgicos, diuréticos, alfa adrenérgicos, narcóticos, etc. Persistenetes ( a éstas se avocara este resumen) -Incontinencia de orina de esfuerzo (IOE) -Urgeincontinencia - Mixta - Incontinencia por rebosamiento (overflow) - Incontinencia funcional - Incompetencia esfinteriana masculina Presentación clínica: Dependerá de la causa que la origine. Diagnóstico: Anamnesis: o Urge-incontinencia: paciente relata pérdida de orina asociado a dolor hipogástrico y sensación  urgente de micción (irritación vesical). Polaquiuria (+) La irritación vesical cede al vaciar la vejiga. Incontinencia de esfuerzo: Pérdida involuntaria de orina con las maniobras que aumentan la presión  intraabdominal. (valsalva), en general con uretra hipermóvil. No hay síntomas de irritación vesical. La incontinencia mixta comparte elementos de ambas.  Ex físico: o  En la incontinencia de esfuerzo puede objetivarse la pérdida al pedir al paciente que realice maniobras de valsalva con vejiga llena. Examen neurológico completo.  Para el diagnostico diferencial: o IOE Antecedentes Polaquiuria Urgencia Escape Ex Fisico Prueba de MArshall M Prueba de Money Cistomanometria

Exámenes: o

o o

o

Multipara No siempre Secundario Volúmenes escasos Alteración ginecologica Positiva Positiva Sin contracciones no inhibidas

Vejiga inestable Enuresis Casi siempre Primario Volúmenes grandes Normal o poco alterado Negativa Negativa Contracciones no inhibidas

Anamnesis es el pilar del diagnóstico. Urodinamia: nos dice el trastorno que ocurre en la vejiga. No existe correlación 100% entre los hallazgos urodinámicos y la clínica. En general: urge-incontinencia: encontramos vejiga hiperactiva sin pérdida con valsalva. Incontinencia de esfuerzo: vejiga estable con pérdida en valsalva. Puede haber falla intrínseca del esfínter externo. (tipo III) Cistoscopia: sirve para descartar causas secundarias de irritación vesical (ca in situ, infección, litiasis, etc) y para medir capacidad vesical.

Tratamiento: Urge-incontinencia: o No quirúrgicas: Anticolinérgicos, relajantes de músculo liso, antidepresivos tricíclicos, terapias  conductuales: ejercicios del piso pélvico y biofeedback, entrenamiento vesical y electroestimulación sacra. Quirúrgicas: denervación, neuromodulación, enterocistoplastía  Incontinencia de esfuerzo: o No quirúrgicas: Ejercicios del piso pélvico, biofeedback, electroestimulación.  Quirúrgicas: Inyecciones periuretrales, colposuspensiones, TOT, TVT.


RADIOGRAFIA RENAL Y VESICAL

Temas EMN incluidos en este resumen Interpretacion Radiografía estándar sin medio de contraste dirigida especialmente a la objetivación de riñones y tracto urinario. Requiere preparación: regimen sin residuos y lavado intestinal o laxante La radiografia es tomada en posición postero-anterior. Utilidad Puede informar de varios hechos: - ubicación de los riñones a ambos lados de la columna - contorno de los riñones (visibilidad variable según presencia de gas o deposiciones) La grasa perirrenal da el contraste necesario para ver masas de origen renal que deforman su contorno. La imagen de l os psoas debe ser simétrica. El borramiento de una de ellas habla de un proceso inflamatorio perirrenal. - Calcificaciones en relación a diferentes órganos del abdomen con gran frecuencia: "flebolitos". Generalmente se ubican en posición más externa que el trayecto del uréter de ese nivel. - Puede detectar con alta sensibilidad cálculos mayores de 3 mm - La presencia y evaluacion de la posición de stents ureterales, catéteres y fístulas (tubos de nefrostomía). - Otras condiciones patológicas de la estructura del hueso, los intestinos, la sombra del hígado y el bazo también tienen que ser consideradas

Bibliografía http://www.uroportal.net/temasurologia/index.php?temas=radiologia.htm

Marcela Paz Pérez G. Temas EMN incluidos en este resumen

TUMORES SUPRARRENALES Dx Tx 1 1 1

Feocromocitoma 1 Adenoma cortical 1 Carcinoma adrenal 1 Hiperplasia cortical multinodular bilateral Niveles de conocimiento : Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Especí fico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2

Tumores suprarrenales a. Feocromocitoma b. adenoma cortical c. carcinoma adrenal d. hiperplasia cortical multinodular bilateral a. Feocromocitoma Tumor raro de células cromafines, surge más comúnmente de la médula de la glándula suprarrenal. Peak de incidencia entre los 30 y 50 años. La mayoria de las veces sospechado por su clinica. Tambien puede ser hallazgo. Existen síndromes familiares asociados a feocromocitoma, en los cuales el feocromocitoma bilateral es mas comun, y requieren de seguimiento cercano. La mayoria de los feocromocitomas son intradrenales, 10 -15% son extradrenales (generalmente abdominales y con mayor potencial maligno que los intradrenales) y 9% son bilaterales. Curacion en mas del 90% de los pacientes.

Diagnostico Clinica causada por liberación de catecolaminas al torrente sanguineo  HTA es el signo más frecuente (84%) (crisis hipertensivas con gran variedad en frecuencia y d uración), taquicardia, sudoración, cefalea, palpitaciones, ansiedad fuerte junto con dolor epigástrico o del pecho, hipotensión ortostática ( probablemente por volumen i ntravascular disminuido por estimulación adrenérgica crónica). Examenes  documentar el exceso de catecolaminas a través de su medición en plasma o en orina de 24 horas. Catecolaminas urinarias elevadas es el examen bioquímico más sensible. TAC se recomienda como método de imágenes inicial. El cintigrama con MIBG permite rastrear tejido cromafín y es util para el rastreo de feocromocitoma residual o maligno. Tratamiento Qx  adrenalectomía o resección del tumor extradrenal. Manipulación mínima del tumor para evitar la liberación d e catecolaminas al torrente circulatorio. Medico  manejo preoperatorio con alfa y betabloqueadores, para di sminuir las crisis hipertensivas y las arritmias complejas durante la cirugía. Pacientes con enfermedad no resecable, recurrente o metastásica la cirugía, radioterapia o quimioterapia tendrian objetivos paliativos. b. Adenoma cortical Explica el 50-60% de los Sd de Cushing. Este hipercortisolismo es por un adenoma hiperfuncionante de mayor frecuencia en mujeres. Es la causa de hiperaldosteronismo en 70 a 80% de los casos.

Diagnostico Si la manifestacion del adenoma es hipercortisolismo hay que confirmar cortisol plasmático elevado y alteración del ciclo circadiano, y confirmar el origen del hipercortisolismo, en este caso el test de supresión de Liddle con 2 y 8 mg de dexametasona diferencia el origen hipofisiario o adrenal del hipercortisolismo. Si se manifiesta por hipersecreción autónoma o semiautónoma de aldosterona. Las principales manifestaciones son HTA, hipopotasemia y supresión del eje renino-angiotensina. Sospecharlo en pacientes jóvenes hipertensos. Hay que demostrar la supresión del eje renina-angiotensina a través de la medición de la actividad de renina plasmática y el aumento de la aldosterona plasmática Pueden ser diagnosticados como hallazgos de ecotomografías o TAC, realizadas por estudio de otras e nfermedades abdominales.

El TAC tiene excelente rendimiento en la localización y en la diferenciación entre adenoma e hiperplasia adrenal.

Tratamiento Medico  espironolactona por ± 1 a 3 meses previo a la cirugía con el objetivo de normalizar la presión arterial, la kalemia y favorecer la recuperación de la renina evitando un hipoaldosteronismo hiporeninémico al extirpar el tumor y dejar la otra glándula crónicamente frenada y atrofiada Cirugía  adrenalectomia. c. Carcinoma adrenal Tumor poco común. Generalmente se da en adultos y la edad mediana de diagnóstico es de 44 años. Aunque es potencialmente curable en los estadios iniciales, sólo el 30% de estas malignidades están confinadas a la glándula suprarrenal cuando se lleva a cabo el diagnóstico. La mayoría de los cánceres adrenales presentan lesiones mayores de 6 cm de diámetro (60%).

Diagnostico 60% de los pacientes presentan síntomas relacionados a la excesiva secreción de hormonas (10-20% de los Sd de Cushing son por carcinoma). 60% a 80% de los tumores son funcionales y los carcinomas no funcionales pueden ser delatados por síntomas de invasión local por tumor o metástasis. Evaluación inicial debe incluir una TAC o RNM del abdomen, además de los estudios endocrinos correspondientes. Tratamiento Cirugía tratamiento de elección. Si hay metástasis puede haber paliación con reseccion del tumor 1ario como de las metástasis, y también se puede apoyar con Rt, Qt y terapia antihormonal. Los pacientes con lesiones menores de 3 cm se siguen con TAC seriada (3-6 meses) y si estas crecen se indica cirugía. d. Hiperplasia cortical multinodular bilateral Explica el 20-30% de los Sd de Cushing. Este hipercortisolismo es por un adenoma hiperfuncionante de mayor frecuencia en mujeres. Es la causa de hiperaldosteronismo en 20% de los casos.

Diagnostico Si la manifestacion de la hiperplasia es hipercortisolismo hay que confirmarlo.. Si se manifiesta por hiperaldosteronismo hay que confirmarlo. Pueden ser diagnosticados como hallazgos a examenes por imágenes. La TAC es util en diferenciarla del adenoma. Tratamiento Medico  espironolactona Bibliografía Manual de Urología UC www.nci.nih.gov/espanol/pdq/tratamiento/cortezasuprarrenal/HealthProfessional/page2 www.nci.nih.gov/espanol/pdq/tratamiento/feocromocitoma/HealthProfessional/page2 www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/temas_de_salud/doc/endocrinologia/doc/doc_glandula_suprarrenal1.htm


PIELOGRAFIA INTRAVENOSA O DE ELIMINACION (PIV)

Temas EMN incluidos en este resumen Definición Indicaciones Procedimiento Definición Es una exploración radiológica que tiene como finalidad el estudio del aparato urinario, no visible en condiciones normales a los rayos X. Para ello se introduce por vía endovenosa un medio de contraste yodado, el cual tras distribuirse por todo el organismo, se elimina selectivamente por el riñón como si fuera orina. Esta orina contrastada, opaca a los rayos X, permite el estudio del aparato urinario. Tras la inyección del medio de contraste éste es captado por los riñones produciendo un aumento global de su densidad. Ello nos permite ver su tamaño, forma y situación y, a la vez, determinar si la opacificación es global, uniforme o asimétrica. En pocos minutos se inicia el paso del contraste a los cálices, infundíbulos, pelvis renal y uréteres. La orina contrastada se va acumulando en vejiga urinaria. Mediante este procedimiento, se pueden identificar anomalías en la apariencia de los riñones o los uréteres, anomalías en la distribución del medio de contraste dentro del riñón, cantidades desiguales del medio de contraste en cada riñón o anomalías en los sistemas de recolección. Todas estas anomalías son indicio de enfermedades y afecciones particulares El examen debe ser controlado por radiólogo Indicaciones - colico renal - sospecha de litiasis renal o ureteral - hematuria - sospecha de obstruccion - sospecha de malformación congénita del aparato urinario. - Estenosis pielo-ureteral. - Infecciones urinarias de repetición en niños (con ECO y Cistografía patológicas). Medios de contraste y Riesgos Los medios de contraste son de 2 tipos: iónico y no iónico. Ambos tipos contienen yodo, pero difieren en la tase de efectos adversos y en costo. La tasa global de efectos adversos es baja con ambos medios, pero hay una mayor incidencia de reacciones adversas con el medio iónico, que es mas barato, que con el no iónico. Reacciones menores, que son infrecuentes y de corta duración son flushing, nauseas, vómitos y prurito. Un porcentaje menor de gente tiene reacciones severas al medio de contraste, como disnea, disfagia; edema; hipotensión y pérdida de conciencia. Mujeres embarazadas no debieran realizarse PIV por la alta exposición a radiación. Personas con insuficiencia renal conocida no debieran someterse a PIV sin protección renal porque el medio de contraste puede empeorar la funcion renal. Pacientes diabéticos que toman metformina deben suspender el f ármaco previo al examen dado la eliminación renal del fármaco.

Procedimiento - Se le puede pedir al paciente que tome un fleet para vaciar el intestino, para lograr una mejor visualización previo al examen. - Chequear antecedentes de alergias a medio de contraste. - Paciente en decúbito supino. - Se toma radiografía simple, previa a la inyección del contraste. Se utiliza para evaluar limpieza intestinal, calcificaciones, etc. - Administración del medio de contraste. inyección lenta, observando al paciente por si apareciesen síntomas de alergia. - Al minuto de la inyección ya hay suficiente medio de contraste para dar una imagen de impregnación parenquimatosa conocida como nefrograma, que permite observar la forma y tamaño de l os riñones. El eje mayor del riñón mide 3,7 veces la altura del cuerpo de la segunda vértebra lumbar del paciente. A continuación se observarán cálices, pelvis, uréter y vejiga, ya desde algunos minutos luego de la inyección hasta veinte a

EMN PUC UROLOGIA.pdf

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