Recopilado por Morgana Utreras Sanhueza.
La radiografía de tórax constituye la piedra angular del diagnóstico radiológico y es indispensable en el estudio de la gran mayoría de las enfermedades torácicas de trascendencia. La imagen es obtenida por impresión de una placa fotográfica por los rayos que atraviesan al sujeto en estudio. En el examen del tórax se emplea rutinariamente la placa frontal, obtenida con un haz de rayos de dirección posteroanterior. Según el problema en estudio, conviene complementar con una placa en proyección lateral, que permite ver zonas que quedan ocultas detrás del corazón y separar lesiones que se sobreproyectan en la placa frontal. En conjunto, las dos proyecciones permiten formarse una imagen tridimensional aproximada. El poder de resolución de la radiografía puede aumentarse usando, como medio para aumentar el contraste, sustancias opacas a rayos: bario en el esófago; soluciones yodadas en los bronquios (broncografía) o en los vasos(arteriografía). Es también posible obtener información adicional tomando las placas en diferentes fases de la respiración o en posiciones que desplazan a elementos movibles, como ser líquido en la pleura. La radiografía simple de tórax en sus diversas proyecciones satisface la mayor parte de las necesidades de diagnóstico por imagen en clínica respiratoria y es requisito para prácticamente todos los demás métodos radiológicos. Al igual que en muchos otros exámenes, la calidad de las respuestas depende de la precisión de las preguntas. Por ello la petición escrita de un examen radiografico debe incluir los datos necesarios para precisar cuál es el problema que se desea aclarar. Si el caso es difícil, es útil el contacto personal con el radiólogo. Como respuesta a su solicitud, el clínico usualmente recibirá una o más placas radiográficas y un informe, para cuyo análisis conviene tener presente los siguientes puntos: Es difícil que un informe escrito transmita fielmente todas las características de una imagen, por lo cual conviene que el clínico identifique en la o las placas los hallazgos que el informe describe, de manera que se forme una idea lo más real posible de la magnitud y calidad de las lesiones de su paciente. En casos complejos puede ser necesario que lo haga junto con el radiólogo. Todo método y todo observador tienen una sensibilidad y especificidad que muy excepcionalmente son absolutas, de manera que siempre cabe la posibilidad de exámenes e informes falsos negativos o falsos positivos. Estudios controlados han demostrado que la radiología no escapa a esta regla general. Lo esencial del informe es la descripción de las imágenes y su interpretación en términos morfológicos macroscopicos. Los diagnósticos etiológicos, salvo algunas excepciones, deben evitarse y, si están presentes, deben considerarse sólo como una hipótesis que el médico tratante deberá calificar de acuerdo al cuadro clínico general. FORMACION DE LA IMAGEN RADIOGRAFICA Para comprender las características de las imágenes que configuran la radiografía torácica y, por lo tanto, su interpretación básica, es necesario tener presente algunos mecanismos que operan en su formación: Como ya se dijo, éste es un determinante primordial de la cantidad de rayos que impresiona la placa radiográfica que, como cualquier otro negativo fotográfico, da un tono más oscuro mientras más rayos recibe. Este método diferencia netamente sólo algunos niveles de densidad: en un
La radiografía de tórax constituye la piedra angular del diagnóstico radiológico y es indispensable en el estudio de la gran mayoría de las enfermedades torácicas de trascendencia. La imagen es obtenida por impresión de una placa fotográfica por los rayos que atraviesan al sujeto en estudio. En el examen del tórax se emplea rutinariamente la placa frontal, obtenida con un haz de rayos de dirección posteroanterior. Según el problema en estudio, conviene complementar con una placa en proyección lateral, que permite ver zonas que quedan ocultas detrás del corazón y separar lesiones que se sobreproyectan en la placa frontal. En conjunto, las dos proyecciones permiten formarse una imagen tridimensional aproximada. El poder de resolución de la radiografía puede aumentarse usando, como medio para aumentar el contraste, sustancias opacas a rayos: bario en el esófago; soluciones yodadas en los bronquios (broncografía) o en los vasos(arteriografía). Es también posible obtener información adicional tomando las placas en diferentes fases de la respiración o en posiciones que desplazan a elementos movibles, como ser líquido en la pleura. La radiografía simple de tórax en sus diversas proyecciones satisface la mayor parte de las necesidades de diagnóstico por imagen en clínica respiratoria y es requisito para prácticamente todos los demás métodos radiológicos. Al igual que en muchos otros exámenes, la calidad de las respuestas depende de la precisión de las preguntas. Por ello la petición escrita de un examen radiografico debe incluir los datos necesarios para precisar cuál es el problema que se desea aclarar. Si el caso es difícil, es útil el contacto personal con el radiólogo. Como respuesta a su solicitud, el clínico usualmente recibirá una o más placas radiográficas y un informe, para cuyo análisis conviene tener presente los siguientes puntos: Es difícil que un informe escrito transmita fielmente todas las características de una imagen, por lo cual conviene que el clínico identifique en la o las placas los hallazgos que el informe describe, de manera que se forme una idea lo más real posible de la magnitud y calidad de las lesiones de su paciente. En casos complejos puede ser necesario que lo haga junto con el radiólogo. Todo método y todo observador tienen una sensibilidad y especificidad que muy excepcionalmente son absolutas, de manera que siempre cabe la posibilidad de exámenes e informes falsos negativos o falsos positivos. Estudios controlados han demostrado que la radiología no escapa a esta regla general. Lo esencial del informe es la descripción de las imágenes y su interpretación en términos morfológicos macroscopicos. Los diagnósticos etiológicos, salvo algunas excepciones, deben evitarse y, si están presentes, deben considerarse sólo como una hipótesis que el médico tratante deberá calificar de acuerdo al cuadro clínico general. FORMACION DE LA IMAGEN RADIOGRAFICA Para comprender las características de las imágenes que configuran la radiografía torácica y, por lo tanto, su interpretación básica, es necesario tener presente algunos mecanismos que operan en su formación: Como ya se dijo, éste es un determinante primordial de la cantidad de rayos que impresiona la placa radiográfica que, como cualquier otro negativo fotográfico, da un tono más oscuro mientras más rayos recibe. Este método diferencia netamente sólo algunos niveles de densidad: en un
extremo está la densidad del calcio (hueso) que, al impedir el paso de los rayos, produce un color blanco en el negativo y, en el otro, la densidad del aire que permite el libre paso de los rayos, dando color negro; en medio existe una gama de grises que no siempre permiten diferenciar con claridad los tejidos blandos, la sangre, los líquidos y la grasa. la opacidad a rayos de una estructura depende no sólo de su densidad sino que de la longitud del trayecto que los rayos deben atravesar dentro de ella. Esto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, por diferencias de espesor, y que la visualización de una estructura dependa de su posición en relación a la dirección del haz de rayos
Así, por ejemplo, la pleura que recubre las cisuras oblicuas o mayores no se ve en la placa frontal, ya que en esta posición esta estructura laminar se encuentra orientada en un plano aproximadamente perpendicular al haz de rayos, que sólo debe atravesar las dos finas hojas pleurales adosadas. En cambio, en la posición lateral las cisuras se disponen en un plano tangencial al haz de rayos, de manera que éste debe atravesar varios centímetros de pleura dando, en consecuencia, origen a una fina línea blanca oblicua, visible en la placa lateral. El fenómeno es similar al de una puerta de cristal que cerrada y de frente no se ve, pero que si está abierta, su borde se ve claramente como una franja vertical. . La opacidad a rayos de una estructura no basta por sí sola para dar origen a las imágenes que se ven en la radiografía. Es necesario que la densidad en cuestión contraste sobre otra densidad netamente diferente, de manera que se delimite una interfase perceptible. Este fenómeno explica por qué los bronquios no son normalmente visibles: sus paredes son muy finas y el aire que los llena no contrasta con el parénquima pulmonar, también lleno de aire. En cambio, si los alvéolos circundantes no contienen aire por estar llenos con líquido (edema) o con exudado (neumonía) o por estar
colapsados (atelectasia), los bronquios resultan claramente distinguibles Esta imagen se denomina broncograma aéreo.
Al contrario de los bronquios, los vasos pulmonares llenos de sangre se destacan sobre el parénquima normalmente aireado y se borran cuando el pulmón a su alrededor se condensa
Este mismo mecanismo explica que si a una estructura que normalmente da origen a una silueta de borde preciso, se le adosa otra de similar densidad, desaparece el contraste y con ello, la silueta de esa estructura.
Más adelante veremos algunos ejemplos y analizaremos la interpretación de este signo, llamado "de la silueta". CALIFICACION DE LA CALIDAD DE LA RADIOGRAFIA DE TORAX Partiendo de la base que sólo el examen radiografico de buena calidad puede entregar una información completa y fidedigna, lo primero que el clínico debe hacer es verificar que ha recibido un examen técnicamente adecuado.
Esta es una radiografía frontal o póstero-anterior (PA) de buena calidad, de un sujeto normal en posición de pies.
Para que una radiografía de tórax se considere adecuada debe reunir las siguientes características que Ud. debe identificar en la placa: a) La placa debe incluir la totalidad del tórax, desde los vértices pulmonares hasta el fondo de los recesos costodiafragmáticos (CD) tanto en proyección frontal como lateral. Las escápulas (E) deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares. b) La radiografía frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavículas (C) equidisten de la sombra central de las apófisis espinosas vertebrales (AE).
c) La dureza o penetración de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrás de la sombra cardíaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales (V) y discos intervertebrales (D). Debe existir, además, una gama bien diferenciable de grises, negro y blanco. d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiración profunda sostenida. El tamaño, posición y forma de las estructuras endotorácicas varía considerablemente en espiración y, si no se han detenido los movimientos respiratorios, las imágenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas. e) Si lo permite el estado del paciente, la radiografía de tórax se toma ordinariamente en posición de pies. Esto determina una morfología y topografía características debidas a la acción craneo-caudal de la fuerza de gravedad. Un índice de que la radiografía ha sido tomada en esta posición es la presencia de la burbuja de aire del estómago (G) en contacto con la cara inferior del hemidiafragma izquierdo. Busque en la placa que sigue todos los indicadores de calidad recién vistos y anote y dibuje las diferencias que usted encuentra y su probable explicación. Una vez anotada su opinión, cotéjela con el comentario que encontrará en la página que sigue. Si hay discrepancias, repita el análisis.
Comentario placa 2 El extremo de la clavícula izquierda está más cerca de la apófisis espinosa que el de la clavícula derecha. Esto indica que el tronco está rotado, con el hombro izquierdo hacia adelante ( oblicua anterior izquierda). Como se ilustra en el esquema adjunto, con este giro la apófisis espinosa se desvía hacia la izquierda de la línes media, mientras que el extremo de la clavícula izquierda se acerca a la línea media. Los hilos pulmonares, al acercarse ambos a la línea media, se confunden parcialmente con el corazón.
Pase a la placa 3 y repita el proceso de comparación con la placa de buena calidad. Comentario a la placa anterior El extremo de la clavícula izquierda está más cerca de la apófisis espinosa que el de la clavícula derecha como se ilustra en el esquema adjunto. Esto indica que el tronco está rotado, con el hombre izquierdo hacia adelante (oblicua anterior izquierda). Como se ilustra en el esquema adjunto, con este giro la apófisis espinosa se desvía hacia la izquierda de la línea media, mientras que el extremo de la clavícula izquierda se acerca a la línea media. Los hilios pulmonares, al acercarse ambos a la línea media, se confunden parcialmente con el corazón.
Repita el proceso de comparación con la placa de buena calidad.
Comentario placa anterior Esta radiografía es muy “blanda”, o sea la intensidad y penetración de los rayos ha sido insuficiente.:
la columna vertebral no se alcanza a distinguir a través de la sombra del corazón y aún menos el pulmón la trama vascular da origen a sombras lineales marcadas, que pueden simular una infiltración intersticial. las costillas dan sombras densas que no permiten ver bien el parénquima pulmonar.
Prosiga su análisis con la siguiente placa.
Comentario placa 4 Esta placa es muy “dura” debido a una excesiva intensidad de radiación:
La estructura ósea de la columna se ve con toda claridad La trama vascular se contrasta escasamente.
En estas condiciones una lesión pulmonar que normalmente daría origen a una sombra tenue puede pasar inadvertida. Algunas de estas limitaciones pueden superarse mirando la placa contra una luz intensa.
Pase a la placa 5 que está acompañada de la N° 1 para comparación:
Placa 5 y placa 1 Comentario placa 5: Esta radiografía es del mismo sujeto de la placa 1, pero fue tomada en espiración: los pulmones se ven de un menor volumen por tener un menor contenido aéreo y los vasos, aglomerados en un área mas restringida, impresionan como una aumento de trama intersticial. El ascenso diafragmático reduce la elongación del mediastino que aparece ensanchado con aumento aparente de tamaño del corazón porque este está en una posición más horizontal. Pase a la placa 6
Placa 6 Comentario placa 6: La falta de burbuja gástrica bajo el diafragma izquierdo indica que esta placa fue tomada en decúbito. Si no se repara en que la radiografía no es de pies, el aparente aumento del tamaño del corazón, secundario a su horizontalización, pueden conducir a un falso diagnóstico de insuficiencia cardíaca. RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL Un radiólogo o un especialista experimentado puede identificar y evaluar múltiples estructuras y detalles anatómicos dentro del tórax, pero, de acuerdo a nuestros objetivos, sólo analizaremos aquellos de mayor relevancia suponiendo que el examen se ha realizado de pies, salvo que se indique lo contrario.
Pase primero a la placa 7 (frontal) y localice en ella las marcas correspondientes a los elementos que a continuación se indican. Después haga lo mismo con la placa lateral 8.
PLACAS 7 Y 8
los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las apófisis espinosas (AE), dispuestas a lo largo de la línea media, se aprecian mejor en la parte alta del tórax, perdiéndose detrás del corazón. En la proyección lateral las vértebras se ven más claramente, viéndose más blancas las superiores
por la sobreposición de las masas musculares de la cintura escapular. por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se proyectan varios centímetros más arriba que sus extremos anteriores, que son los más fáciles de individualizar para contar las costillas. Sus bordes son aproximadamente paralelos, y los espacios intercostales son iguales a ambos lados del tórax. En personas de edad, los cartílagos costales suelen calcificarse, dando imágenes que pueden confundirse con lesiones patológicas del pulmón. se ve en su totalidad en la proyección lateral (ET), mientras que en frontal sólo se ve la zona del manubrio por encima de la extremidad de la segunda costilla. Ocasionalmente puede aparentar un ensanchamiento de la parte alta del mediastino. es importante individualizar sus extremos internos (C) en relación a las apófisis espinosas para verificar si la placa esté bien centrada. al tomarse una radiografía, los brazos se ponen en posición tal que las escápulas (E) son desplazadas fuera del campo de proyección de los pulmones, pero generalmente es posible ver su borde interno proyectado sobre éstos. En inspiración profunda la parte más alta de la cúpula diafragmática derecha (DD) coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6 � costilla. Debido al peso del corazón, la cúpula izquierda (DI) está 1,5 a 2,5 cm más abajo en el 90% de los sujetos normales. Usualmente las cúpulas son regularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones. A ambos lados contactan en ángulo agudo con las paredes costales formando los senos costofrénicos laterales (CF). Hacia la línea media, la cúpula derecha termina formando con el corazón el ángulo cardiofrénico, mientras que a la izquierda puede seguirse por varios centímetros dentro de la sombra cardíaca. Uno a dos cm bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estómago (G), relación que sirve para reconocer la posición de pies en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la radiografía lateral y para sospechar, como más adelante veremos, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado izquierdo. En esta última proyección puede apreciarse que, por tener las inserciones posteriores del diafragma una posición más caudal, los senos costofrénicos posteriores (CFP), están situados varios centímetros por debajo de los anteriores y laterales y son los primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural.. PARTES BLANDAS PARIETALES. Usualmente su situación externa al tórax es evidente pero, en ocasiones, los pezones y tumores superficiales pueden simular nódulos, mientras que los pliegues cutáneos pueden dar falsas imágenes lineales. Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectomía, una falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar.
: en la placa frontal se ve como una tenue columna aérea (T) que baja por la línea media, desviándose ligeramente a la derecha a nivel del cayado aórtico. En la radiografía lateral es levemente oblicua de delante a atrás. en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del botón aórtico, se separan las columnas aéreas de los bronquios derecho (BD) e izquierdo (BI), formado una carina de ángulo variable entre 50 y 100%. En proyección lateral, estos bronquios principales se superponen y no son diferenciables, pero las ramas para los lóbulos superiores de ambos pulmones (BSD y BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la más alta la correspondiente al bronquio derecho. Las
ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmón lleno de aire. Los órganos centrales del tórax forman una silueta característica en la placa frontal, cuyo borde derecho está formado de arriba abajo sucesivamente por el tronco braquiocefálico derecho, la vena cava superior (VCS), la aurícula derecha (AD) y una pequeña parte de la vena cava inferior (VCI). El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia del botón aórtico (BA). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar(AP), parte de la aurícula izquierda y finalmente, el ventrículo izquierdo (VI), que forma un arco fuertemente prominente. En la placa lateral la sombra cardíaca descansa y se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo. Su borde anterior está formado por el ventrículo derecho (VD) y el posterior por la aurícula izquierda arriba, el ventrículo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado aórtico (CA) puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior. . El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiográfica notoria. La trama que se ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parénquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven más tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presión hidrostática intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas están más distendidos y se ven un 50 - 75% más gruesos que los de la mitad superior del pulmón. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una dirección casi horizontal hacia la aurícula izquierda. Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prácticamente una interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal. Anatómicamente son el conjunto de vasos, bronquios, nervios que desde el mediastino penetran al pulmón, más algunos ganglios linfáticos pequeños. Su principal componente radiográfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en sí misma y sus divisiones. En condiciones normales, los demás componentes contribuyen poco a las sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm más bajo que el izquierdo. En la mayor parte de su extensión, estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del tórax, formando una interfase sólido-sólido, que no da imagen radiográfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado derecho se ve frecuentemente en la radiografía frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores u oblicuas (CO) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas líneas oblicuas de atrás a adelante y de arriba a abajo.
El tamaño de los pulmones se aprecia en la radiografía especialmente por la posición del diafragma y mediastino y por la conformación de la caja torácica. Varía ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posición de pies y en inspiración profunda, el vértice de la cúpula diafragmática derecha coincide con el extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado izquierdo la base pulmonar está, en general, hasta 2,5 cm más bajo. En decúbito el tórax se acorta considerablemente, el corazón se dispone más
horizontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo sucede, en menor grado, en la espiración. En alteraciones unilaterales el mediastino suele desplazarse hacia el pulmón de menor tamaño al tiempo que los espacios intercostales de ese lado se ven más estrechos. Proyección de los lóbulos pulmonares
En la figura 4 se esquematiza la proyección de los lóbulos pulmonares en la radiografía frontal y lateral. La figura también ilustra la utilidad de la placa lateral para la diferenciación de los lóbulos. Se puede apreciar la importante superposición que existe en la proyección frontal, que se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situación anterior del lóbulo medio. Esta disposición debe tenerse presente para no atribuir al lóbulo superior toda lesión de la mitad superior de la radiografía y al lóbulo inferior, las de la mitad inferior. Pase a las placas 9 y 10
Placa 9 y placa 10
Localice en estas placas los siguientes elementos morfológicos:
apófisis espinosas escápulas senos costofrénicos laterales senos costofrénicos posteriores burbuja de aire del estómago bronquios principales traquea hilios cisura oblicua cisura horizontal botón aórtico arteria pulmonar izquierda arteria pulmonar derecha lobulo medio lobulos superiores
IMAGENES RADIOGRAFICAS PATOLOGICAS Las imágenes anormales de la radiografía de tórax se generan por dos mecanismos: a. b.
Modificación de imágenes normales en cuanto a densidad, forma, tamaño, situación, relaciones, etc. Aparición de elementos nuevos.
Aunque la variedad de imágenes que estos mecanismos pueden generar es enorme, para nuestros fines es posible centrarse en un número limitado de patrones y elementos básicos que permiten formarse una idea de las alteraciones morfológicas que presenta el paciente. Se evitará establecer conexiones entre signos radiográficos y determinadas etiologías ya que ello, en general, no es posible si no se conoce el cuadro clínico del paciente. Dado que la visión de una placa en el negatoscopio no es exactamente reproducible en la pantalla del computador, en algunas de las placas que siguen ha sido necesario modificar el brillo o el contraste para poder ver claramente las alteraciones patológicas. Ello ha significado sacrificar algunas de las características que en las placas reales se exigen como indicadoras de buena calidad.
Las sombras de relleno alveolar se deben al reemplazo del aire por transudado, exudado, tejido neoplásico, etc., dando origen a una opacidad de extensión variable. Su unidad básica es la sombra acinar que representaría el compromiso de la estructura anatómica denominada acino, o sea, el conjunto de espacios aéreos dependientes de un bronquiolo terminal. Las sombras acinares generalmente pierden su individualidad por coalescencia, debido a que existen comunicaciones entre los alvéolos. La fusión de sombras acinares da origen a una imagen llamada de condensación. La opacidad resultante puede ser homogénea o no homogénea según lo uniforme y completo que sea el relleno alveolar.
Cuando el proceso de relleno se inicia en los alvéolos con material relativamente fluido, como sucede en la neumonía y el edema pulmonar, la condensación se extiende por las comunicaciones interalveolares sin ceñirse a los límites de los segmentos pulmonares. Sus márgenes son generalmente poco precisos, a no ser que estén determinados por una cisura. En cambio, en los procesos iniciados en los bronquios, como la bronconeumonía, o en los vasos, como el infarto, la condensación suele estar limitada a el o los segmentos correspondientes. Pase a la placa 11 y anote las anormalidades que observa y explique las sombras indicadas por las flechas blancas.
PLACA 11
ESQUEMA 11 Comentario placa 11: Se observa una condensación no homogénea que compromete el lóbulo superior derecho, limitando parcialmente por abajo con la cisura horizontal (H). Dentro de la condensación es posible observar algunas sombras lineales ramificadas (B), más oscuras en la placa, que corresponden a un broncograma aéreo. Pase a la placa 12 y anote las alteraciones que observa, poniendo especial atención en los bordes de la silueta cardíaca, ensanchamiento metastico o reducir de volumen pulmonar.
PLACA 12
ESQUEMA 12 Comentario placa 12 Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el corazón y el diafragma, el contorno de estas últimas se borra por falta del contraste entre sólido y aire Se observa una condensación situada en la base pulmonar derecha en un área que puede corresponder tanto al lóbulo medio como al inferior derecho y sería necesaria una placa lateral para identificar el lóbulo comprometido. Sin embargo, el borramiento completo de la parte baja del borde derecho de la silueta cardíaca indica que la condensación está en contacto con el corazón cuyo borde no se percibe por no contrastar con el parénquima que está condensado (signo de la silueta). Esto significa que está afectado el lóbulo medio. Además, la condensación tiene como límite superior la cisura horizontal (H). El diafragma se alcanza a ver con dificultad. Ponga la placa 13 que muestra una condensación situada en el pulmón izquierdo y anote como está el borde cardíaco.
PLACA 13
ESQUEMA 13 Comentario placa 13 En este caso, es posible seguir el borde cardíaco izquierdo que se destaca con claridad sobre la sombra de condensación, indicando una falta de contigüidad. Esto significa que la condensación está en el lóbulo inferior Examine las placas laterales 14 y 15 que corresponden, en el mismo orden, a las placas frontales recién vistas. La primera muestra una condensación del lóbulo medio proyectada sobre la sombra cardíaca y la segunda, una condensación que está por detrás del corazón ocupando todo el lóbulo inferior izquierdo, lo que permite ver por contraste su límite antero-superior determinado por la cisura oblicua de ese lado.
PLACA 14 ------PLACA 15 La condensación de un área de parénquima generalmente no modifica notoriamente su volumen. Ocasionalmente algunas neumonías con mucho componente edematoso pueden aumentarlo, mientras que en infartos puede producirse una reducción de volumen por colapso alveolar debido a una reducción de surfactante, secundaria a la isquemia. Cuando el relleno alveolar se debe a edema, las imágenes descritas pueden modificarse en horas, siendo en cambio más persistentes cuando hay fenómenos de exudación. Pase a la placa 16 y anote sus hallazgos.
PLACA 16
ESQUEMA 16 Comentario placa 16 En la región subclavia derecha hay numerosa sombras acinares que, a diferencia de las anteriores, sólo confluyen parcialmente. Son frecuentemente de naturaleza inflamatoria y una causa frecuente, que debe siempre investigarse con otros exámenes, es la tuberculosis.
La disminución del contenido de aire de los alvéolos sin que sea reemplazado por sólido o líquido, conduce a una disminución de volumen de la zona pulmonar comprometida que se denomina atelectasia (ateles= incompleto; ektasia= distensión). Sólo cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una opacificación radiográfica detectable. Cuando es parcial, su existencia puede detectarse por signos indirectos derivados del desplazamiento de algunas estructuras torácicas debido al menor volumen del foco atelectásico: ascenso del diafragma; desviación del mediastino, desplazamientos de cisuras, vasos o tráquea; estrechamiento de los espacios intercostales, etc. Pase a la placa 17 y anote las alteraciones que detecte.
PLACA 17
ESQUEMA 17 Comentario placa 17 Detrás del corazón se distingue una sombra triangular paravertebral que corresponde al lóbulo inferior derecho colapsado. Aunque no se viera esta imagen directa del lóbulo retraído, la existencia de la atelectasia sería detectable por el desplazamiento del corazón hacia la derecha y el ascenso diafragmático. Pase a la placa 18 que corresponde al mismo paciente unas pocas horas después de haberse aspirado broncoscópicamente un gran tapón mucoso que ocluía el bronquio del lóbulo inferior derecho. Observe la desaparición de la condensación retrocardíaca y la corrección de los desplazamientos del diafragma y mediastino.
PLACA 18 La opacidad generada por una atelectasia tiene una situación y forma característica según los lóbulos o segmentos colapsados. El signo de la silueta puede estar presente y puede observarse broncograma aéreo, siempre que la atelectasia no se deba a una obstrucción bronquial con reabsorción del aire hacia distal. En ocasiones, la atelectasia puede detectarse por la sobreinflación compensatoria del parénquima vecino.
En las numerosas enfermedades que comprometen predominantemente el compartimento intersticial del pulmón se pueden generar los siguientes elementos radiológicos básicos : Son generadas por el engrosamiento inflamatorio, infiltrativo o fibroso del intersticio.
a. Sombras lineales finas, de largo y trayecto variables, que forman un retículo irregular. b. nodulillos múltiples que son generalmente pequeños de 1 a 3mm de diámetro, pero que pueden alcanzar a 10 mm o más en algunas de las enfermedades de este grupo. Los nódulillos radiográficos pueden corresponder a nódulos granulomatosos o neoplásicos reales o a una falsa imagen por sumación de sombras lineales que se entrecruzan en diferentes planos. En este último caso suelen ser pequeños. c. Panal de abejas: es una imagen característica formada por líneas anulares gruesas que engloban múltiples cavidades quísticas de 3 a 10 mm de diámetro, que corresponden a dilataciones bronquiolares secundarias a la retracción fibrótica terminal del parénquima pulmonar. Los elementos mencionados pueden combinarse en las más variadas formas y en forma localizada o difusa, adquiriendo en algunos casos fisonomías sugerentes de algunos grupos nosológicos. Si se agrega relleno alveolar, las líneas y nódulos se borran por falta de contraste aéreo. Pase a la placa 19 y describa lo que ve.
PLACA 19
ESQUEMA 19 Comentario placa 19 En ambos pulmones se observa un compromiso difuso constituido por áreas irregulares de predominio periférico y basal que muestran elementos lineales de diferente grosor que forman un retículo irregular con escasa imágenes nodulillares poco definidas. La ocupación alveolar no permite distinguir en algunas zonas estos detalles. En el ángulo cardiofrénico derecho se esbozan algunos elementos areolares de panal de abejas. La TAC en estos casos aporta una mejor definición morfológica. Las posibilidades etiológicas son múltiples y es generalmente necesario considerar metódicamente los antecedentes clínicos y alteraciones funcionales e, incluso, llegar a la biopsia pulmonar para tener un diagnóstico seguro. Pase a la placa 20
PLACA 20
ESQUEMA 20 Comentario placa 20: En esta radiografía, ambos pulmones están sembrados en forma difusa de múltiples nódulos de pequeño tamaño, con elementos reticulares y lineales escasos. Esta imagen micrododular puede ser expresión de granulomas de diversas etiologías (Tbc, silicosis, etc.) o de neoplasias metastásicas. Pase a la placa 21 y ponga especial atención el área marcada con el círculo
PLACA 21
ESQUEMA 21 Comentario placa 21 Es llamativo el aumento de tamaño del corazón y el engrosamiento de la trama vascular y relleno alveolar que irradian simétricamente desde los hilios, lo que sugiere una insuficiencia cardíaca con congestión pulmonar pasiva. En la base de la pared costal derecha se pueden ver una sombras lineales finas (1-2 mm) de menos de 2 cm de largo, paralelas y dispuestas perpendicularmente a la pleura costal denominadas líneas B de Kerley o septales, que son mas perceptibles en la ampliación de la zona (Placa 21-A).
PLACA 21-A Las líneas de Kerley se deben al engrosamiento de tabiques interlobulillares que, en este caso, se debe a edema. También pueden producirse por infiltración neoplásica o , con menor frecuencia , por inflamación. Las sombras lineales no son exclusivas de problemas intersticiales sino pueden originarse por aumento de espesor o densidad de estructuras normales: cisuras, paredes bronquiales y vasos, o por la aparición de elementos anormales como cicatrices pleurales o pulmonares, pliegues cutáneos, etc. Son elementos en que predomina la dimensión longitudinal con un ancho menor de 2 mm. Si son más gruesas (2 a 5 mm) se denominan bandas.
Las lesiones pulmonares o pleurales con un desarrollo expansivo en las tres dimensiones del espacio, dan origen a imágenes que tienden a ser redondeadas con límites discernibles con mayor o menor nitidez. Convencionalmente se denomina nódulos a las opacidades de menos de 30 mm de diámetro y masas, a las mayores. Su base morfológica es variada: neoplasias malignas y benignas, quistes con contenido líquido, inflamaciones crónicas, malformaciones, etc. Para su diagnóstico diferencial deben considerarse características tales como su número, calidad de sus bordes, homogeneidad , calcificaciones, concomitancia de adenopatías hiliares o mediastínicas, etc. Usualmente es necesario complementar el estudio con una tomografía axial computarizada (TAC) que permite precisar estas características con mucho mayor precisión.
En la mayoría de los casos estos elementos morfológicos permiten sólo una presunción etiológica que debe ser comprobada o rechazada con exámenes auxiliares, frecuentemente invasivos. (endoscopía, biopsia por punción, toracoscópica, quirúrgica, etc.) Ocasionalmente, algunas condensaciones (neumonías, atelectasias) pueden originar falsas imágenes de nódulos o masas. Pase a la placa 22 y anote sus observaciones
Placa 22
Esquema 22 Comentario placa 22 En la base derecha se observa un nódulo redondeado de 30 mm de diámetro. Sus bordes presentan salientes agudas radiadas o espículas que son más frecuentes en procesos neoplásicos malignos.
Pase a la placa 23, examínela cuidadosamente y busque una anomalía que es difícil de ver.
Placa 23
ESQUEMA 23 Comentario placa 23: A 2 cm de la pared lateral derecha del tórax proyectado sobre el arco posterior de la 4a costilla derecha se ve un nódulo de 8-9 mm de diámetro, medianamente denso y parcialmente bien delimitado. Por ser único, al igual que el de la placa 21, cabe dentro del síndrome del nódulo pulmonar solitario que, en adultos sobre los 30 a 35 años obliga a un estudio exhaustivo para descartar un cáncer bronquial. Si existiera alguna radiografía previa y se constatara falta de crecimiento en 2 años o se observara la existencia de calcificaciones centrales o difusas, se puede asegurar que se trata de un nódulo benigno. Usualmente estos nódulos deben estudiarse más a fondo con una tomografía axial computada (TAC) que se muestra en la placa 24
Placa 24 En este caso la TAC muestra el nódulo en forma mucho más evidente y como su densidad es similar a la de la vértebra y mayor que la de la aorta, se puede concluir que se encuentra enteramente calcificado, hecho que no es evidente en la placa radiográfica y que certifica su benignidad. Pase a la placa 25 y anote sus observaciones
Esquema 25 Comentario placa 25 La sombra irregularmente redondeada del 1/3medio izquierdo tiene un diámetro mayor de 5 - 6 cm, constituyendo una masa. Sus bordes son irregulares y probablemente existe en el hilio izquierdo una imagen nodular de unos 2 cm que podría ser una adenopatía. El conjunto es sugerente de neoplasia y obliga a completar el estudio con los exámenes que permitan comprobar o descartar esta hipótesis. Examine y describa la placa 26
Placa 26
Esquema 26 Comentario placa 26 En el hilio derecho se observa dos masas redondeadas y en el hilio izquierdo es clara la existencia de otra en la parte superior con otra dudosa más abajo. Lo más probable es que se trate de adenopatías hiliares bilaterales, pero es necesaria la placa lateral para establecer su situación con precisión. Examine la placa lateral 27 y ubique las masas.
Placa 27 Comentario placa 27
Las masas rodean las sombras aéreas redondeadas correspondientes a los bronquios principales, confirmando la situación hiliar. Si las masas estuvieran por delante o por detrás del corazón en la placa frontal también aparecerían proyectadas sobre los hilios. En este caso la etiología más probable es una sarcoidosis, pero esto no puede afirmarse mientras otros datos clínicos y exámenes no lo confirmen. Pase a la placa 28 y trate de determinar la situación de la masa, justificando su opinión.
Placa 28
ESQUEMA 28 Comentario placa 28 La masa esta en contacto con el corazón ya que no se ve la silueta del borde derecho de éste. Los ángulos que forma la masa con el borde del mediastino son obtusos, lo que sugiere que el tumor no se origina en el pulmón sino más bien en el mediastino, paro esta diferenciación no es siempre segura. Pase a la placa lateral N° 29
Placa 29 Comentario: se ve claramente la gran masa en el mediastino anterior en contacto con el corazón. En este caso se trata de un timoma. Pase a al placa 30 y describa las características más llamativas de la masa.
Placa 30
Esquema 30 Comentario placa 30 En la masa del lóbulo superior izquierdo llama la atención lo regular de su forma ovoidea y la nitidez de los bordes. Esto sugiere la posibilidad de un quiste, lo que constituye sólo una hipótesis ya que, generalmente, la radiografía no puede identificar el elemento que define anatómicamente a un quiste, cual es la existencia de una pared propia definida. Si está lleno de líquido o mucus, como es frecuente, la imagen radiográfica es similar a la de un nódulo o de una masa. El diagnóstico seguro puede hacerse recurriendo a TAC o, en casos con contacto parietal, a ecografía. En el caso presente, la imagen se debe a un quiste hidatídico, eventualidad que debe tenerse presente si se plantea estudiar una masa mediante una punción transtorácica por el peligro de shock anafiláctico. Cuando el quiste tiene un contenido aéreo la imagen cae bajo la denominación general de cavidades, que veremos a continuación.
Son espacios avasculares con contenido aéreo o líquido y su génesis, puede ser diversa: puede tratarse de formaciones quísticas comunicadas o no a bronquios, con contenido aéreo o hidroaéreo (quiste hidatídico roto, quiste bronquial); pueden derivar de la necrosis de una condensación, nódulo o masa, o tratarse de bulas, término que se aplica en áreas localizadas de enfisema avanzado, rodeadas de una pared de menos de 1 mm de espesor, con frecuencia discontinua, que se forma por destrucción y colapso del parénquima alveolar circundante. Para referirse a espacios pequeños, generalmente múltiples, se usa el término de imágenes areolares (bronquiectasias, panal de abejas). Pase a placa 31 y describa y dibuje lo que ve.
Placa 31
ESQUEMA 31 Comentario placa 31 En la base derecha se ve una imagen anular de unos 6 cm. de diámetro, de pared muy fina y con contenido aéreo. Lo mas probable es que se trate de un quiste o de una bula, pero son necesarios más antecedentes clínicos y exámenes para identificar su origen. Pase a la placa 32 y resalte las diferencias con la recién vista
Placa 3
ESQUEMA 32 Comentario placa 32 El tamaño de esta cavidad es similar al de la anterior, pero la pared es más gruesa e irregular y la cavidad tiene un contenido hidroaereo. Además se ve una sombra redondeada de unos 3 cm. de diámetro que puede corresponder a restos necróticos en el interior del absceso, pero la radiografía frontal no permite descartar que no se trate de un nódulo o condensación situado detrás o delante de la cavidad. Esta imagen se puede generar por un proceso infeccioso abscedado o una neoplasia necrotizada. Analice la placa 33
Placa 33
ESQUEMA 33
Comentario placa 33 En el lóbulo superior izquierdo se observa una imagen similar a la anterior, de menor tamaño y rodeada de una condensación irregular del parénquima vecino. Plantea las mismas posibilidades etiológicas de la anterior, pero por su situación y aspecto obliga a descartar específicamente una caverna tuberculosa, mediante los exámenes correspondientes. Siga a la placa 34.
Placa 34
ESQUEMA 34 Comentario placa 34 En la base izquierda y área vecina al borde derecho del corazón hay sombras irregulares dentro de las cuales se distingue con dificultad algunas imágenes areolares mal definidas. Si bien esto permite plantear la sospecha de bronquiectasias su confirmación necesita de una TAC, que es mucho mas sensible para detectar estas alteraciones, como puede apreciarse en la placa que sigue.
Es corriente que se depositen sales de calcio en células y tejidos dañados, especialmente en lesiones granulomatosas y en hamartomas. Con la excepción de metástasis de osteo o condrosarcomas, las lesiones neoplásicas no calcifican. Este hecho reviste importancia en el diagnóstico diferencial de nódulos y masas, en las cuales la presencia de calcificaciones difusas es considerada como un índice de benignidad. Como el calcio es muy opaco a rayos, es relativamente fácil detectarlas, pero ocasionalmente debe recurrirse a la TAC para confirmarlas y determinar sus características, como se vio en la placas 23 y 24.
El aumento del contenido aéreo y la disminución de vasos en un área del pulmón hace que ésta aparezca más negra en la radiografía (hiperclaridad o hipertranslucencia) y con trama vascular disminuida o ausente. Existen formas localizadas, circunscritas por una pared, que ya han sido mencionadas como bulas y quistes, y formas difusas sin límite preciso que pueden comprometer segmentos, lóbulos o uno o los dos pulmones. Pueden producirse por:
obstrucción bronquial con mecanismo valvular que hiperinsufla al territorio correspondiente por hiperdistensión compensatoria de áreas pulmonares sanas ante la disminución de volumen de zonas colapsadas o extirpadas quirúrgicamente por destrucción del parénquima pulmonar en el enfisema. por embolias que dejan sin irrigación áreas de pulmón
Pase a la placa 36 y analícela y luego siga a la 37.
Placa 36
Placa 37
Esquema 36 Comentario placas 36 y 37 La placa corresponde a un gran fumador con enfisema pulmonar. Los lóbulos superiores y la base izquierda se ven más traslúcidos, por pobreza de vasos y los que hay son delgados y con ramificaciones escasas y distanciadas. Esta imagen es la constituye el signo radiológico específico de enfisema, que en la reproducción de la placa es poco evidente. Además los pulmones muestran signos de hiperinsuflación: aumento de volumen de los pulmones con diafragmas bajos y aplanados por debajo de la extremidad anterior de las costillas 7 � u 8� y espacios intercostales dorsales horizontales y ensanchados En la placa lateral se aprecia el aplanamiento diafragmático y el aumento de contenido aéreo entre el esternón y el corazón. Si bien los signos de hiperinsuflación acompañan generalmente al enfisema no son específicos de éste y pueden observarse en otras obstrucciones bronquiales difusas como ser en el asma. Examine la placa 38
Placa 38
Esquema 38 Comentario placa 38 La hipertranslucencia de los lóbulos superiores es extrema, con carencia total de vasos. La alteración se encuentra limitada en su parte inferior por imágenes lineales arciformes que corresponden a parte de las paredes de grandes bulas bilaterales.
Placa 39
Esquema 39 Comentario placa 39
La base del pulmón izquierdo aparece mas traslúcida, pero ello no se debe a patología pulmonar sino que a la ausencia de mama en ese lado por una mastectomía. No debe olvidarse que las paredes del tórax contribuyen a la imagen radiográfica global.
Otra causa de frecuente de opacidades pulmonares son las cicatrices de lesiones pulmonares con acumulación de tejido fibroso, usualmente retráctil. Su carácter residual no es siempre evidente por la sola radiología y suelen ser necesarios considerar el cuadro clínico del paciente, realizar otros exámenes o demostrar la estabilidad de la lesiones en sucesivos controles. Examine la siguiente placa e indique sus alteraciones
PLACA 40 Comentario placa 40 La arquitectura pulmonar está muy distorsionada con una marcada retracción de ambos lóbulos superiores que arrastra fuertemente a ambos hilios hacia arriba – Los vasos pulmonares se ven casi verticales y los lóbulos inferiores presentan zonas de hipertransparencia por sobredistensión. El hemidiafragma derecho esta oculto por un denso velamiento, probablemente por fibrosis pleural. Todo esto sugiere un proceso cicatrizal importante que, en este caso, corresponde a las secuelas de una tuberculosis bilateral extensa.
La acumulación de líquido en la pleura o derrame pleural se traduce por un velamiento homogéneo que se distribuye de acuerdo a la ley de gravedad. Por las razones que se explican en la figura 5, el límite superior del derrame no se ve horizontal, como realmente es, sino como una curva que, en la placa AP, es más alta hacia la pared lateral del tórax.
Figura 5 Fig. 5.- Distribución espacial del líquido pleural. El límite superior del derrame es horizontal (izquierda). Sin embargo, el límite aparente en la radiografía de tórax es cóncavo (derecha). Si se efectúa un corte horizontal cerca del límite superior(línea a-b), se obtiene la imagen situada en el centro de la figura, que muestra que los rayos que pasan por la línea c-d deben atravesar sólo las pequeñas capas de líquido en las caras anterior y posterior del tórax, lo que no produce una opacidad radiográfica. En cambio, los rayos que atraviesan la parte lateral (e-f) atraviesan una gruesa capa de líquido, produciendo la sombra que asciende en la zona axilar. Por las mismas razones, el límite superior del derrame determinado por percusión es más bajo que el real en las caras anterior y posterior y más alto en la axila. La acumulación del transudado o exudado pleural se inicia entre el diafragma y el pulmón y cuando se sobrepasa un volumen de 300-400 ml pasa ocupar primero los senos costo diafragmáticos que son la parte más pendiente de la cavidad pleural. Examine primero la placa 41 y luego la 42 y luego anote sus observaciones.
Placa 41 / Placa 42
ESQUEMA 41 Comentario placas 41 y 42: En la radiografía frontal se aprecia que el ángulo costo frénico lateral izquierdo ha dejando de ser agudo y aparece ocupado o borrado por una sombra homogénea. En la placa lateral se ve el mismo fenómeno en relación al seno costo frénico posterior, donde se ha acumulado primero el
líquido por su posición más baja. Pase a la placa 43 y describa sus hallazgos
Placa 43
Esquema 43 Comentario placa 43 En este caso se observa un velamiento homogéneo total del hemitórax izquierdo y un desplazamiento del mediastino Y corazón hacia la derecha, todo lo cual indica un derrame pleural masivo. Pase a la placa 44.
Placa 44
Esquema 44 Comentario placa 44 La primera impresión es que el diafragma derecho se encuentra ascendido. Sin embargo, la historia del paciente y el desplazamiento del vértice de la supuesta cúpula diafragmática hacia la pared lateral del tórax, hicieron sospechar un derrame infrapulmonar. La cúpula del diafragma alcanza su mayor altura a nivel de la linea medioclavicular. Para comprobar esta hipótesis se tomó una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal (placa 45).
PLACA 45 En esta posición, el líquido que estaba acumulado entre pulmón y diafragma se desplaza, por efecto de la fuerza de gravedad, a la parte más baja de la cavidad pleural y se ve como una capa o franja homogénea de más o menos 2 cm de espesor sobre la pared costal derecha.
La penetración de aire en la cavidad pleural por ruptura del pulmón o por una herida parietal se traduce por la formación de una cámara aérea entre la pared torácica y el pulmón que, al disminuir la presión negativa intrapleural, se retrae por efecto de su elasticidad . Examine la placa 46 y localice y dibuje la cámara de aire, carente de trama vascular, y el borde pulmonar.
Placa 46
ESQUEMA 46 Al lado izquierdo especialmente al altura delos extremos anteriores de la tercera a quinta costillas, es posible ver el borde del pulmón separado de la pared costal por una zona de densidad aérea en que no hay dibujo pulmonar que es la cámara de un neumotórax. Este es de aproximadamente un 40% del volumen del hemitórax pero aparece menor porque la parte de la cámara que esta por delante y detrás del pulmón no se ve por estar sobrepuesta al pulmón retraído y corazón.
Examine la placa 47 e indique sus alteraciones
Placa 47
ESQUEMA 47 Ocasionalmente, la fisura por donde penetra el aire se comporta como una válvula que permite la entrada de aire a la pleura en cada inspiración, pero no su salida. Con ello, la presión intrapleural se va haciendo progresivamente positiva con colapso total del pulmón ipsilateral y, si no se corrige rápidamente provoca desviación del mediastino y colapso del pulmón contralateral. La placa 47 corresponde a un neumotórax derecho a presión en el cual el pulmón de ese lado está colapsado totalmente hacia el hilio y el mediastino se está desplazando hacia la izquierda. Pase a la placa 48
Placa 48
