BAB I PENDAHULUAN
Tindak Tindakan an ekstrak ekstraksi si gigi gigi pada pada rongga rongga mulut mulut dilaku dilakukan kan dengan dengan berbag berbagai ai alasan alasan yang yang bervariasi. Walaupun kondisi modern dalam kedokteran gigi saat ini sangat mungkin untuk mempert mempertaha ahanka nkan n gigi gigi pada pada kavita kavitass oral, oral, masih masih dibutu dibutuhka hkan n pelaksa pelaksanaa naan n ekstrak ekstraksi si dengan dengan beberapa alasan. Penatalaksanaan ekstraksi yang tidak membutuhkan waktu yang lama dan biaya yang relatif murah pada akhirnya menjadi alasan pasien untuk menyetujui dilakukan ekstraksi. Pada Pada prinsi prinsipny pnyaa ekstrak ekstraksi si gigi gigi anak anak dan gigi dewasa dewasa itu sama saja,ha saja,hany nyaa saja ada beberapa faktor yang perlu diperhatikan dalam melakukan ekstraksi gigi anak,yaitu: anak,yaitu: a)
Anak-a Anak-anak nak memilik memilikii Rongga Rongga mulut mulut kecil kecil sehing sehingga ga menyu menyulitk litkan an kita kita dalam dalam melaku melakukan kan ekstraksi karena pandangan kita kurang karena rongga mulut yang kecil tersebut.
b)
Dalam melakukan ekstraksi gigi anak kita harus hati-hati karena adanya benih gigi permanen yang masih terpendam.
c)
Apab Apabil ilaa kita kita melak melakuk ukan an penc pencab abut utan an prem premat atur ur pada pada gigi anak dan ruan ruang g koso kosong ng bekas bekas pencabutan tidan diberi space retainer maka akan mengakibatkan maloklusi.
BAB II 1
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Indikasi Pencabutan Gigi Sulung
Dalam Dalam pertim pertimban bangan gan ekstrak ekstraksi si gigi gigi sulung sulung,, harus harus selalu selalu diteka ditekanka nkan n bahwa bahwa umur umur bukanlah k riteria riteria untuk untuk menent menentuka ukan n apakah apakah gigi gigi sulung sulung harus harus diekst diekstrak raksi si atau atau tidak. tidak. Contohnya molar kedua sulung tidak dapat diekstraksi hanya karena anak sudah berumur 11 atau 12 tahun tanpa indikasi khusus. Sebab untuk beberapa pasien, ada gigi premolar dua yang sudah siap erupsi pada umur 8 atau 9 tahun, sementara pada kasus lain gigi tersebut belum menunjukkan perkembangan perkembangan akar yang cukup pada umur umur 12 tahun. Oklusi, perkembangan lengkung rahang, ukuran gigi, jumlah akar, termasuk resorpsi akar pada gigi sulung, tingkat perkembangan dari gigi suksesor dan gigi tetangga, serta ada atau atau tida tidakn knya ya infek infeksi si meru merupa paka kan n fakt faktor or-fa -fakt ktor or yang yang haru haruss dipe dipert rtim imba bang ngka kan n dalam dalam menentukan kapan dan bagaimana gigi sulung harus diekstraksi. Dengan Dengan pertim pertimban bangan gan-per -pertim timban bangan gan di atas, atas, indika indikasi si ekstrak ekstraksi si untuk untuk gigi gigi sulung sulung adalah sebagai berikut: a) Jika gigi mengalami mengalami karies yang yang tidak dapat direstorasi; direstorasi; jika karies telah mencapai mencapai bifurkasi bifurkasi atau jika sulit untuk membentuk margin gingiva. gingiva. b) Jika terjadi infeksi pada daerah periapikal dan interradikular. c) Pada kasus kasus abses dentoalv dentoalveolar eolar akut dengan dengan selulitis. selulitis. d) Jika gigi sulung bertabrakan dengan erupsi normal gigi permanen suksesornya. suksesornya. e) Gigi sulung sulung yang yang sudah waktunya waktunya tanggal tanggal f) Untuk Untuk kepe keperlu rluan an ortho orthodon donti ti g) Pada kasus gigi supernumer supernumerer er h) Pada kasus kasus gigi gigi tidak tidak tumbu tumbuh h Dalam mempertimbangkan perawatan konservatif untuk gigi sulung dengan infeksi pulpa atau jaringan periapikal, kondisi sistemik pasien juga sama pentingnya dengan kondisi 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Indikasi Pencabutan Gigi Sulung
Dalam Dalam pertim pertimban bangan gan ekstrak ekstraksi si gigi gigi sulung sulung,, harus harus selalu selalu diteka ditekanka nkan n bahwa bahwa umur umur bukanlah k riteria riteria untuk untuk menent menentuka ukan n apakah apakah gigi gigi sulung sulung harus harus diekst diekstrak raksi si atau atau tidak. tidak. Contohnya molar kedua sulung tidak dapat diekstraksi hanya karena anak sudah berumur 11 atau 12 tahun tanpa indikasi khusus. Sebab untuk beberapa pasien, ada gigi premolar dua yang sudah siap erupsi pada umur 8 atau 9 tahun, sementara pada kasus lain gigi tersebut belum menunjukkan perkembangan perkembangan akar yang cukup pada umur umur 12 tahun. Oklusi, perkembangan lengkung rahang, ukuran gigi, jumlah akar, termasuk resorpsi akar pada gigi sulung, tingkat perkembangan dari gigi suksesor dan gigi tetangga, serta ada atau atau tida tidakn knya ya infek infeksi si meru merupa paka kan n fakt faktor or-fa -fakt ktor or yang yang haru haruss dipe dipert rtim imba bang ngka kan n dalam dalam menentukan kapan dan bagaimana gigi sulung harus diekstraksi. Dengan Dengan pertim pertimban bangan gan-per -pertim timban bangan gan di atas, atas, indika indikasi si ekstrak ekstraksi si untuk untuk gigi gigi sulung sulung adalah sebagai berikut: a) Jika gigi mengalami mengalami karies yang yang tidak dapat direstorasi; direstorasi; jika karies telah mencapai mencapai bifurkasi bifurkasi atau jika sulit untuk membentuk margin gingiva. gingiva. b) Jika terjadi infeksi pada daerah periapikal dan interradikular. c) Pada kasus kasus abses dentoalv dentoalveolar eolar akut dengan dengan selulitis. selulitis. d) Jika gigi sulung bertabrakan dengan erupsi normal gigi permanen suksesornya. suksesornya. e) Gigi sulung sulung yang yang sudah waktunya waktunya tanggal tanggal f) Untuk Untuk kepe keperlu rluan an ortho orthodon donti ti g) Pada kasus gigi supernumer supernumerer er h) Pada kasus kasus gigi gigi tidak tidak tumbu tumbuh h Dalam mempertimbangkan perawatan konservatif untuk gigi sulung dengan infeksi pulpa atau jaringan periapikal, kondisi sistemik pasien juga sama pentingnya dengan kondisi 2
local gigi. Jika kita tidak menghilangkan menghilangkan infeksi pada gigi dan daerah sekitarnya, sekitarnya, prosedur prosedur konserv konservati atiff akan akan berbah berbahay ayaa pada pada pasien pasien dengan dengan demam demam reumat reumatik ik dan penya penyakit kit yang yang mengikutin mengikutinya, ya, seperti rheuma rheumatic tic heart heart diseas disease. e. Prosed Prosedur ur konserv konservatif atif juga juga merupa merupakan kan kontraindikasi pada penyakit jantung congenital, pada gagguan ginjal, dan pada kasus-kasus yang yang dicuri dicurigai gai terdap terdapat at fokal fokal infeks infeksi. i. Fokal Fokal infeks infeksii primer primer dan penang penangana ananny nnyaa dapat dapat menyebabkan terjadinya bakterimia singkat yang dapat diikuti dengan endokarditis bakteri subakut pada pasien dengan rheumatic disease dan penyakit jantung congenital serta dapat menyebabkan flare-up menyebabkan flare-up pada pada organ lain. Ekstraksi Ekstraksi relatif dapat menghilang menghilangkan kan bahaya bahaya dengan dengan penggunaa penggunaan n antibiotic antibiotic secara bijak sebelum dan sesudah operasi.
Pemakaian orthodonti dan gigi supernumerary adalah indikasi dari ekstraksi gigi sulung
2.2 Kontraindikasi Pencabutan Gigi Anak
Kontraindikasi untuk ekstraksi gigi anak pada dasarnya sama dengan kontraindikasi untuk gigi dewasa. 1. Infeksi akut stomatitis, infeksi Vincent’s angina, atau herpetic stomatitis, stomatitis, serta lesi lain
yang hamp hampir ir sama sama deng dengan an lesi-l lesi-lesi esi terseb tersebut ut haru haruss dihi dihila lang ngka kan n sebel sebelum um ekstr ekstrak aksi si dilakukan dilakukan.. Pengecualia Pengecualian n pada abses dentoalveol dentoalveolar ar dengan dengan selulitis, selulitis, yang membutuhkan membutuhkan untuk diesktraksi segera.
3
2. Blood dyscrasias atau kelainan darah, kondisi ini mengakibatkan terjadinya perdarahan
dan infeksi setelah pencabutan. Pencabutan dilakukan setelah konsultasi dengan hematologist . 3. Pada penderita penyakit akut atau kronik rheumatic heart disease, congetial heart
disease, dan penyakit ginjal yang memerlukan antibiotic profilaksis. 4. Perisementitis akut, abses dentoalveolar dan selulitis harus diobati terlebih dahulu, dan jika diindikasikan, harus dengan terapi preoperative dan postoperative. 5. Infeksi akut sistemik karena resistensi tubuh yang rendah dan dapat menyebabkan kemungkinan infeksi sekunder. 6. Keganasan. Trauma pada ekstraksi cenderung mengakibatkan peningkatan pertumbuhan dan penyebaran tumor. 7. Gigi dengan tulang yang menjalani perawatan radiasi. Pada banyak kasus, tulang dengan infeksi diikuti dengan ekstraksi setelah terapi antibiotik, karena avaskularitas akibat radiasi. Infeksi tulang ini akan diikuti oleh osteomyelitis yang sangat menyakitkan dan tidak dapat dikontrol kecuali oleh reseksi yang luas pada tulang yang diradiasi. 8. Diabetes mellitus. Konsultasi dengan dokter yang merawat pasien sangat diperlukan karena pada pasien ini penyembuhan lukanya agak sukar.
2.3 Persiapan Sebelum Pencabutan
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam persiapan pra-ekstraksi ini ada 4, yaitu: 1. Persiapan operator dan perawat 2. Persiapan alat dan bahan 3. Persiapan daerah kerja 4. Persiapan pasien 5. Persiapan anestesi
4
Pada poin 1-4 sebelumnya sudah dibahas pada pertemuan pertama “Persiapan Prabedah”. Disini akan dibahas tentang poin 5 yaitu persiapan anestesi. Anestesi dilakukan agar rasa sakit pada pasien hilang saat pencabutan gigi. Ada dua jenis anestesi yang dilakukan pada pencabutan gigi sulung ini : 1. Anestesi umum Anestesi umum ini menggunakan Nitrous Oxide atau inhalasi. Pemberian anestesi ini biasanya dilakukan terhadap pasien Handicaped Children. 2. Anestesi lokal Anestesi lokal ini dilakukan agar sakit hilang dan pasien tetap sadar. Adapun perbedaan anestesi dengan orang dewasa, dimana pada anak ukuran rahang lebih kecil dan foramen mandibula lebih ke bawah daripada dataran oklusal.
Persarafan pada rahang bawah •
N. Buksinatorius Mempersarafi mukosa pipi, jaringan lunak bagian bukan dari gigi molar sampai dengan kaninus
•
N. Alveolaris Interior Mempersarafi gigi rahang bawah sampai garis median
•
N. Lingualis Mempersarafi 2/3 bagian anterior lidah dan bagian lingual gigi sampai median.
Persarafan pada rahang atas •
N. Nasopalatinus Mempersarafi palatum, daerah gigi kaninus dan gigi insisif
•
N. Palatinus Anterior 5
Mempersarafi palatum durum, daerah gigi molar. •
N. Alveolaris superior anterior Mempersarafi gigi kaninus dan gigi insisif dan bagian bukal gigi tersebut.
•
N. Alveolaris superior Mempersarafi akar mesiobukal gigi molar sulung
2.4 Persiapan anestesi
a. Dalam persiapan anestesi lakukan premedikasi ½ sampai 1 jam sebelum ke dokter gigi, premedikas dengan menggunakan Phenobarbital sesuai dosis. b. Sebelum melakukan anestesi, hendaknya lakukan sterilisasi pada tangan operator dan mukosa sekitar dearah jarum suntik. c. Alat anestesi yang digunakan haruslah jarum yang tajam, disposable atau siap pakai, dan ukuran harus sesuai (pada anak-anak < dewasa). d. Obat anestesi yang dipakai: - Topikal dengan chlor ethyl berupa pasta atau spray - Anestesi lokal : ester dengan prokain, non ester dengan lidokain atau prilokain, dan ditambah vasokonstriktor.
2.5 Anestesi Topikal
Anestesi topikal digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan pada saat insersi jarum ke membran mukosa. Selain itu, interaksi operator dengan anak untuk mengalihkan perhatian mereka dan meningkatkan sugestibilitas mereka terhadap kecemasan dapat mengurangi kekurangan dari anestesi topical. Anastesi topical efektif pada permukaan jaringan (kedalaman 2-3 mm). Bahan anastesi topikal yang dipakai dapat dibagi sebagai berikut :
6
1. Menurut bentuknya : Cairan, salep, gel 2. Menurut penggunaannya : Spray, dioleskan, ditempelkan 3. Menurut bahan obatnya : Chlor Etil, Xylestesin Ointment, Xylocain Oitment, Xylocain Spray 4. Anastesi topikal benzokain (masa kerja cepat) dibuat dengan konsentrasi > 20 %, lidokain tersedia dalam bentuk cairan atau salep > 5 % dan dalam bentuk spray dengan konsentrasi > 10%.
Cara melakukan anastesi topikal adalah : 1. Membran mukosa dikeringkan untuk mencegah larutnya bahan anastesi topikal. 2. Bahan anastesi topikal dioleskan melebihi area yang akan disuntik (Gambar 5) ± 15 detik (tergantung petunjuk pabrik) kurang dari waktu tersebut, obat tidak efektif. 3. Pasien bayi dapat menggunakan syring tanpa jarum untuk mengoleskan topikal aplikasi (Gambar 6) 4. Anastesi topikal harus dipertahankan pada membran mukosa minimal 2 menit, agar obat bekerja efektif. Salah satu kesalahan yang dibuat pada pemakaian anastesi topikal adalah kegagalan operator untuk memberikan waktu yang cukup bagi bahan anastesi topikal untuk menghasilkan efek yang maksimum.
Gambar 5. Gunakan cotton bud untuk mengoleskan topikal anastesi pada area yang akan disuntik
7
Gambar 6. Aplikasi topical anastesi dengan syringe tanpa jarum
Anestesi topical yang disarankan untuk digunakan yaitu benzocaine yang memiliki rasa yang nyaman bagi anak-anak jumlah yang berlebihan dihindari pada pemberian anestesi topical.
2.6 Anestesi Lokal
Persiapan pemberian lokal anestesi 1. Sebagian negara mempunyai hukum yang mengharuskan izin tertulis dari orang tua
(Informed Concent) sebelum melakukan anastesi pada pasien anak. 2. Anak bertoleransi lebih baik terhadap anastesi lokal setelah diberi makan ± 2 jam 3. Penjelasan lokal anastesi tergantung usia pasien anak, teknik penanganan tingkah
laku
anak yang dapat dilakukan, misalnya TSD (Gambar 2-4) modelling.
Gambar: Instrumen dapat diperlihatkan pada anak (kiri). Penyuntikan dilakukan menggunakan kaca agar anak dapat melihat prosedur penyuntikan (kanan)menggunakan kaca agar anak dapat melihat prosedur penyuntikan
8
Gambar 3 : Selama penyuntikan, asisten memegang tangan anak, agar anak tidak bergerak
Gambar 4 : Kombinasi perawatan dengan audioanalgesik
1. Instrumen yang akan dipakai, sebaiknya jangan diletakkan di atas meja. Letakkan pada tempat yang tidak terlihat oleh anak dan diambil saat akan digunakan. Jangan mengisi jarum suntik di depan pasien, dapat menyebabkan rasa takut dan cemas. 2. Sebaiknya dikatakan kepada anak yang sebenarnya bahwa akan ditusuk dengan jarum (disuntik) dan terasa sakit sedikit, tidak boleh dibohongi. Instrumen dapat diperlihatkan pada anak (kiri). Penyuntikan dilakukanmenggunakan kaca agar anak dapat melihat prosedur penyuntikan (kanan) Selama penyuntikan, asisten memegang tangan anak, agar anak tidak bergerak 3. Rasa sakit ketika penyuntikan sedapat mungkin dihindarkan dengan cara sebagai berikut: a. Memakai jarum yang kecil dan tajam b. Pada daerah masuknya jarum dapat dilakukan anastesi topikal lebih dahulu. Misalnya dengan 5 % xylocaine (lidocaine oitmen) c. Jaringan lunak yang bergerak dapat ditegangkan sebelum penusukan jarum d. Deposit anastetikum perlahan, deposit yang cepat cenderung menambah rasa sakit. Jika lebih dari satu gigi maksila yang akan dianastesi, operator dapat menyuntikkan anastesi awal, kemudian merubah arah jarum menjadi posisi yang lebih horizontal, bertahap memajukan jarum dan mendeposit anastetikum. e. Penekanan dengan jari beberapa detik pada daerah injeksi dapat membantu pengurangan rasa sakit.
9
f. Jaringan diregangkan jika longgar dan di masase jika padat (pada palatal). Gunanya untuk membantu menghasilkan derajat anastesi yang maksimum dan mengurangi rasa sakit ketika jarum ditusukan. 5. Aspirasi dilakukan untuk mencegah masuknya anastetikum dalam pembuluh darah, juga mencegah reaksi toksis, alergi dan hipersensitifitas. 6. Waktu untuk menentukan anastesi berjalan ± 5 menit dan dijelaskan sebelumnya kepada anak bahwa nantinya akan terasa gejala parastesi seperti mati rasa, bengkak, kebas, kesemutan atau gatal. Dijelaskan agar anak tidak takut, tidak kaget, tidak bingung atau merasa aneh. Pencabutan sebaiknya dilakukan setelah 5 menit. Jika tanda parastesi tidak terjadi, anastesi kemungkinan gagal sehingga harus diulang kembali. 7. Vasokontristor sebaiknya digunakan dengan konsentrasi kecil, misalnya xylocaine 2 % dan epinephrine 1 : 100.000.
2.7 Bahan Anastesi (Anastetikum)
Sejumlah anastetikum yang ada dapat bekerja 10 menit – 6 jam, dikenal dengan bahan Long Acting. Namun anastesi lokal dengan masa kerja panjang (seperti bupivakain) tidak direkomendasikan untuk pasien anak terutama dengan gangguan mental. Hal ini berkaitan dengan masa kerja yang panjang karena dapat menambah resiko injuri pada jaringan lunak. Bahan yang sering digunakan sebagai anastetikum adalah lidocaine dan epinephrine (adrenaline). Lidocaine 2 % dan epinephrine 1 : 80.000 merupakan pilihan utama (kecuali bila ada alergi). Anastetikum tanpa adrenalin kurang efektif dibandingkan dengan adrenalin. Epinephrin dapat menurunkan perdarahan pada regio injeksi. Contoh bahan anastetikum : 1. Lidocaine (Xylocaine) HCl 2 % dengan epinephrine 1 : 100.000 2. 2. Mepicaine (Carbocaine) HCl 2 % dengan levanordefrin (Neo-cobefrin) 1 : 20.000.
3. Prilocaine (Citanest Forte) HCl 4 % dengan epinephrine 1 : 200.000 10
4. Hal yang penting bagi drg ketika akan menganastesi pasien anak adalah dosis. Dosis yang diperkenankan adalah berdasarkan berat badan anak (tabel). Tabel 1 : Dosis anastesi lokal maksimum yang direkomendasikan (Malamed)
Pemilihan syringe dan jarum
Pemilihan jarum harus disesuaikan dengan kedalaman anastesi yang akan dilakukan. Jarum suntik pada kedokteran gigi tersedia dalam 3 ukuran (sesuai standar American Dental Association = ADA) ; panjang (32 mm), pendek (20 mm, dan superpendek (10 mm). Petunjuk : 1. Dalam pelaksanaan anastesi lokal pada gigi, dokter gigi harus menggunakan syringe sesuai standar ADA. 2. Jarum pendek dapat digunakan untuk beberapa injeksi pada jaringan lunak yang tipis, jarum panjang digunakan untuk injeksi yang lebih dalam. 3. Jarum cenderung tidak dipenetrasikan lebih dalam untuk mencegah patahnya jarum.
11
4. Jarum yang digunakan harus tajam dan lurus dengan bevel yang relative pendek, dipasangkan pada syringe. Gunakan jarum sekali pakai ( disposable) untuk menjamin ketajaman dan sterilisasinya. Penggunaan jarum berulang dapat sebagai transfer penyakit. 5. Citojet dapat digunakan untuk injeksi intraligamen (Gambar 1).
Anestesi Lokal Teknik Infiltrasi
Teknik anestesi infiltrasi lokal merupakan teknik dengan mendepositkan larutan anestesi lokal di sekitar ujung-ujung saraf terminal sehingga efek anestesi hanya terbatas pada tempat difusi cairan anestesi tepat pada area yang akan dilakukan instrumentasi. Teknik ini sering dilakukan pada anak-anak untuk rahang atas ataupun rahang bawah. Daya penetrasinya pada anak cukup dalam karena komposisi tulang dan jaringan belum begitu kompak. Tahap melaksanakan infiltrasi anastesi : 1. Keringkan mukosa dan aplikasikan bahan topikal anastesi selama 2 menit 2. Bersihkan kelebihan bahan topikal anastesi 3. Tarik mukosa 4. Untuk mengalihkan perhatian anak, drg dapat menekan bibir dengan tekanan ringan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk sehingga mukosa yang akan disuntik terlihat. 12
5. Masukkan jarum, jika menyentuh tulang tarik jarum keluar sedikit 6. Aspirasi 7. Suntikan bahan anastetikum 0,5 – 1,0 cc secara perlahan (15-30 detik)
Teknik Anestesi Infiltrasi Rahang Atas dan Rahang Bawah 1. Teknik Infiltrasi Labial pada Area Gigi Anterior Maksila
Regio anterior maksila dipersarafi oleh cabang nervus alveolar anteriosuperior maksila. a. Tarik jaringan untuk menentukan tempat injeksi b. Bevel jarum dihadapkan parallel terhadap tulang c. Masukkan jarum berukuran 30-gauge atau 10 mm pada mucobuccal fold, pada anak
dibuat lebih dekat ke margin gingiva dibandingkan pasien dewasa dan anastetikum dideposit dekat ke tulang alveolar menuju apeks gigi d. Masukkan jarum sesuai kedalaman apeks akar, pada gigi sulung kedalaman jarum lebih dangkal dibandingkan dengan gigi permanen e. Bevel jarum harus mengarah pada tulang periosteum, lalu aspirasi f. Injeksikan cairan anestesi lokal perlahan g. Tarik jarum dan aplikasikan kassa 2x2 sengan tekanan untuk hemostasis
Gambar 12. Teknik anastesi supraperiosteal. Injeksi dekat tulang alveolar menuju apeks gigi.
13
Gambar 13. Posisi jarum
Gambar 14. Posisi jarum untuk anastesi kaninus
2. Teknik Anestesi Infiltrasi Bukal Maksila / Mandibula
Persarafan pada gigi molar sulung dan permanen berasal dari nervus alveolar posterior superior dan nervus alveolar superior tengah mempersarafi akar mesiobukal dari gigi molar sulung dan tetap, serta gigi premolar. Teknik anestesi ini menggunakan tahap 1- 6 yang dijelaskan pada teknik anestesi infiltrasi, dengan jarum yang digunakan berukuran 27-gauge, cairan anastetsi dideposit pada sulkus bukal ± 2 cc (Gambar 7a dan 7b) untuk pencabutan molar satu sulung. Sambil jarum ditarik, dideposit kembali anastestikum 0,2 cc untuk memperoleh efek maksimum. Bukal infiltrasi 0,5 – 1,0 cc cukup untuk menganastesi jaringan lunak sekitar gigi yang akan dicabut.
14
Gambar 15. Posisi jarum untuk anastesi gigi molar sulung atas
Gambar: Injeksi bukal infiltrasi pada region molar atas susu
Gambar: Bukal infiltrasi pada molar dua bawah sulung
2.8 ANESTESI BLOK
Anestesi blok : Hilangnya rasa sakit pada suatu daerah tertentu karena pemberian anestesi pada pusat saraf. Indikasi : 1. Pencabutan gigi molar sulung yang akarnya belum teresorpsi 2. Pencabutan molar tetap
Teknik Blok Anestesi Rahang Atas pada Gigi Sulung
Teknik yang dapat dilakukan, terutama ketika infiltrasi tidak mungkin diberikan karena infeksi lokal, dan menghasilkan analgesia yang dalam pada gigi sulung rahang atas atau gigi molar permanen. Ini menghasilkan blok pada posterior dan seringkali pada bagian tengah nervus superior yang memasuki bagian posterior rahang atas pada fossa infratemporalis. Bagaimana pun juga, tidak sama dengan teknik posterior superior nerve block, teknik ini tidak memiliki resiko merusak vaskularisasi plexus pterygoid dengan formasi hematoma untuk tingkatan lebih lanjutnya.
15
Maxillary zygomatic buttress dipalpasi dengan jari penunjuk
Sebagian besar larutan analgesik lokal dimasukkan dari distal butress
Pertama kali dimasukkan, larutan analgesik akan bekerja pada aspek distal rahang atas jari penunjuk. Pasien sebaiknya diminta untuk mengoklusikan rahang pada stase ini. Hal ini dilakukan untuk mencegah processus coronoideus pada rahang bawah memblok pergerakan distal dari jari.
16
Blok molar rahang atas. Sebagian besar larutan lokal analgesik dimasukkan ke bawah mukosa di mukosa distal sampai zygomatic buttress (A). Larutan analgesik kemudian bekerja sepanjang aspek distal rahang atas sampai fossa infratemporalis (B) dan memblok bagian posterior superior dental nerves (PSDN)
Teknik Blok Anestesi Rahang Bawah
Teknik : 1. Bidang oklusi rahang bawah disejajarkan dengan lantai. 2. Telunjuk letakkan pada permukaan oklusal gigi molar supaya menyentuh sudut oklusal. 3. Kuku menghadap ke lidah, temukan trigonum retromolar, kemudian kuku sandarkan pada linea oblique interna 4. Tusukan jarum di dekat ujung jari, tabung suntik terletak antara m1 dan m2 pada sisi yang berlawanan. 5. Bila sudah menyentuh tulang, tarik sedikit, tabung disejajarkan bidang oklusal sisi yang akan dianestesi. Keluarkan obat anestesi kurang lebih 0,5 cc untuk menganestesi N. Lingualis. Kemudian tabung suntik kembalikan pada posisi semula, terletak antara gigi C dan M1. Arahkan ke bawah bidang oklusi, mencapai foramen mandibula. Bila sudah menyentuh tulang, aspirasi lalu dikeluarkan 1 cc untuk menganestesi N. alveolaris interior.
17
Untuk menganestesi bagian bukal, dilakukan anestesi infiltrasi, yaitu 0,5 cc untuk menganestesi N.buksinatorius. Efek anestesi terlihat setelah lima menit, dengan teranestesinya daerah mukosa pipi, anterior lidah dan bibir pada sisi yang dianestesi.
2.9 INSTRUMEN EKSTRAKSI UNTUK GIGI SULUNG
Beberapa dokter gigi memilih menggunakan instrumen bedah untuk anak-anak seperti instrument yang digunakan pada dewasa. Bagaimanapun juga, banyak dokter gigi anak dan oral and maxilofacial surgeons lebih memilih tang ekstraksi anak-anak yang lebih kecil seperti no.150S dan 151S, karena beberapa sebab : 1. Ukuran tang nya yang lebih kecil lebih memudahkan untuk masuk dalam kavitas oral dari pasien anak-anak. 2. Tang ekstraksi yang lebih kecil lebih mudah disembunyikan dalam tangan operator. 3. Bentuk paruh dari tang yang lebih dapat beradaptasi dengan bentuk anatomi gigi sulung. (Pinkham : 2005)
Dilihat pada gambar diatas perbandingan tang untuk dewasa dan tang untuk anak anak .
18
a. Instrumen untuk pencabutan gigi sulung RA Tang untuk rahang atas biasanya berbentuk tang biasa yang lurus antara kepala dan badang tang tersebut, diantaranya : -
Gigi sulung anterior :
Tang dengan kepala yang lurus dengan badan tang.
-
Gigi sulung posterior:
Tang dengan kepala agak membengkok dari badan tang.
19
-
Akar gigi :
Tang dengan kepala tang agak tertekuk dan kedua ujung tang saling bertemu.
b. Instrumen untuk pencabutan gigi sulung RB Berbeda dengan tang untuk rahang atas, pada tang untuk rahang bawah rata rata kepalanya membentuk sudut 90° terhadap badannya sehingga terlihat seperti bengkok, diantaranya : -
Gigi sulung anterior:
Tang dengan kepala yang sedikit runcing penyerupai capit pada ujungnya.
-
Gigi sulung posterior : 20
Tang dengan kepala yang sedikit membulat dibanding tang anterior dan ujungnya terdapat takik.
-
Akar gigi :
Tang untuk akar ini menyerupai tang untuk gigi posterior namun tidak memiliki takik pada ujungnya, dan kedua ujung tang ini saling bertemu.
Selain instrumen tang, dalam ekstraksi gigi untuk anak anak juga menggunakan alat bantu seperti bend atau elevator, dan beberapa instrumen standar untuk pemeriksaan seperti : - Kaca mulut - Sonde - Pinset - Injektor - Ekskavator - Cotton roll - Betadine cane yg diisi betadin - Dan lain lain. 21
Gambar :
Beberapa alat yang harus dipersiapkan sebelum pencabutan gigi pada anak
2.10 Tata Cara Pencabutan Gigi Sulung
1. Posisi Operator Dengan pengenalan sistem “four handed dentistry”, operator harus melakukan ekstraksi dalam posisi duduk, setelah mengambil posisi yang benar tergantung pada kuadran mana dia bekerja.
Kuadran kanan dan kiri maksila serta kuadran kiri mandibula ( Regio V, VI, VII) : Operator berada pada posisi di depan sampai ke samping pasien (arah jam 7 sampai arah jam 9)
Kuadran kanan mandibula (Regio VIII) : operator pada posisi di belakang sampai di samping pasien (arah jam 9 sampai jam 11)
22
Armamentarium ekstraksi dan posisi operator (Sumber: textbook of pedodontic Shoba Tandon, 2008)
2. Teknik Pencabutan gigi Arah gaya dasar untuk ekstraksi gigi sulung : 6 gigi anterior maksila dan mandibula : tekanan ke arah labial dengan rotasi ke arah mesial dan keluar ke arah labial. Molar maksila dan mandibula : penekanan ke arah lingual, kemudian ke arah bukal dengan penekanan yang lebih kuat ke arah bukal kemudian keluar ke arah bukal.
Sumber: textbook of pedodontic Shoba Tandon, 2008
23
Gigi Anterior Maksilla : Bagian melintang dari akar gigi ini membulat. Gaya pertama diberikan ke arah apikal kemudian tekanan ringan ke arah lingual. Tekanan yang sedikit ini melebarkan tulang gingival bagian lingual. Gaya berikutnya adalah gerakan berlawanan arah jarum jam yang melonggarkan gigi dengan gerakan yang melepaskan. Kemudian, diteruskan dengan gaya ke arah labial, yang akan melepaskan gigi dari soketnya. (Shoba Tandon, 2008) Gigi anterior maksilla memiliki akar tunggal yang cenderung conical. Hal ini menyebabkan gigi cenderung memiliki resiko fraktur rendah dan mendukung gerakan rotasi. Tang A no 1 digunakan untuk ekstraksi gigi anterior maksilla. (Pinkham, 1999)
Gigi Anterior Mandibula : Bagian melintang dari akar gigi ini adalah oval. Setelah gaya inisial pada apikal gigi, arah gaya berikutnya adalah ke arah labial dalam satu gerakan. Setelah gigi terasa longgar dari soketnya, gerakan berlawanan arah jarum jam mengeluarkan gigi dari soketnya. (Shoba Tandon, 2008) Gigi anterior mandibula memiliki akar tunggal. Hal ini menyebabkan seorang dokter gigi harus berhati-hati dalam menggerakkan tang agar jangan sampai mengganggu gigi yang berdekatan karena akan mudah sekali menjadi untuk menjadi goyang. Hal ini juga menyebabkan dokter gigi dapat menggunakan gerakan rotasi dan sedikit gerakan ke arah labial dan lingual dapat melepaskan gigi dari soketnya (Pinkham, 1999)
Gigi Molar sulung Maksilla : Karena akar palatal melengkung, gerakan untuk pencabutan gigi diarahkan ke palatal dengan tekanan ringan. Tekanan ringan diaplikasikan dengan tujuan agar tidak sampai mematahkan akar palatal yang melengkung. Kemudian diteruskan dalam satu gaya ke
24
arah bukal, gigi menjadi longgar dan gerakan berlawanan arah jarum jam mengeluarkan gigi dari soketnya. (Shoba Tandon, 2008)
Gigi molar maksilla berbeda dengan gigi permanen. Ketinggian konturnya lebih dekat ke cementoenamel junction dan akarnya lebih divergen dan diameternya lebih kecil. Karena struktur akar melemah saat erupsi gigi permanen, sering terjadi fraktur akar saat pencabutan gigi maksilla. Hal lain yang harus diperhatikan adalah hubungan antara molar sulung dengan mahkota premolar yang akan tumbuh. Apabila akar mengelilingi mahkota premolar, bukan mustahil premolar ikut tercabut bersama molar sulung. (Pinkham, 1999) Setelah perlekatan epithelial dipisahkan, elevator 301 lurus digunakan untuk luksasi gigi dan ekstraksi diselesaikan dengan tang universal maksilla no 150S. (Pinkham, 1999)
Gigi Molar sulung Mandibula : Potongan melintang dari akar gigi ini adalah datar dalam arah mesiodistal dan berbentuk lonjong. Gerakan rotasi merupakan kontra indikasi. Gaya inisial pertama adalah tekanan ringan ke arah lingual, semudian diteruskan dalam satu gaya ke bukal sampai gigi melonggar dari soketnya. Setelah itu, gerakan rotasi
berlawanan arah jarum jam
mengeluarkan gigi dari soketnya. (Shoba Tandon, 2008) Pada pencabutan gigi molar mandibula,
dokter gigi harus memberikan support oleh
tangan yang tidak melakukan ekstraksi pada mandibula pasien supaya tidak terjadi cedera sendi temporo mandibular. Setelah luxasi dengan elevator lurus no 301, tang no 151S digunakan untuk mengekstraksi gigi (Pinkham, 1999)
Contoh kasus-kasus bedah mulut minor pada anak yang harus dirujuk ke dokter spesialis bedah mulut. 1. Mucocele 25
Sumber: textbook of pedodontic Shoba Tandon, 2008
2. Ranula
Sumber: textbook of pedodontic Shoba Tandon, 2008
3. Kista odontogenik 26
Sumber: textbook of pedodontic Shoba Tandon, 2008
4. Kista non-odontogenik 5. Kista erupsi
Sumber: textbook of pedodontic Shoba Tandon, 2008
6. Frenectomy 27
Sumber: textbook of pedodontic Shoba Tandon, 2008
28
7. Gigi Impaksi
Sumber: textbook of pedodontic Shoba Tandon, 2008
29
8. Osteomyelitis akut dan kronis
Sumber: textbook of pedodontic Shoba Tandon, 2008
2.11 Instruksi Pasca Pencabutan Gigi
1.
Mengigit tampon selama 30 menit, tetapi jangan dikunyah.
2.
Tidak menggunakan sedotan pada saat minum setelah 24 jam. 30
3.
Menggosok gigi setiap hari, tetapi tidak menggunakan mouthwash pada hari pencabutan.
4.
Meminum obat analgesic jika terasa sakit.
5.
Jika nyeri meningkat setelah 48 jam atau perdarahan abnormal terjadi segera hubungi dokter.
6.
Untuk mencegah perdarahan dan pembengkakan, posisi kepala lebih ditinggikan saat tidur.
7.
Jangan meludah, karena meludah dapt menyebabkan perdarahan.
8.
Jika perdarahan terjadi lagi, pasang kembali lagi tampon.
9.
Es dapat digunakan setelah pencabutan untuk mengurangi pembengkakan.
10. Makan dan minum seperti biasa.
2.12 Komplikasi pencabutan gigi sulung 1. Fraktur Akar
Untuk menghindari terjadinya fraktur tulang akar gigi sulung, perlu teknik yang baik dan hati-hati waktu melakukan pencabutan. Cara mengatasinya : Kalau terlihat, sedapat mungkin dikeluarkan dengan tang khusus untuk radiks atau bein dan harus dikerjakan dengan hati-hati dan sebaiknya segera dikeluarkan sebelum gigi tetapnya erupsi, karena dikwatirkan sisa akar tersebut akan terjepit diantara gigi-gigi tetap. Kalau tidak terlihat/ragu-ragu, sebaiknya dibuat ronsen foto dahulu untuk melihat posisi sisa akar terhadap benih gigi tetapnya. Dari ronsen foto bila ternyata jauh dari benih gigi tetap, dapat diambil segera dengan pedoman ronsen foto tersebut. Tetapi bila dekat benih yang mungkin pada waktu pengambilan dapat mengenai benih gigi permanen maka sisa
31
akar gigi sulung tersebut dapat ditinggalkan, tetapi selalu dilakukan pengawasan berkala (observasi) terhadap sisa akar tersebut secara klinis dan radiografis.
2. Terjadinya trauma pada benih gigi tetap.
Kemungkinan benih gigi permanen ikut tercabut atau berubah tempat/posisi. Untuk menghindari kemungkinan ini perlu teknik pencabutan yang baik dan hati-hati dan harus diingat posisi benih gigi tetapnya. Penanggulangan : Benih gigi permanen yang ikut tercabut dapat dikembalikan ke tempatnya, kemudian mukosa (gingiva) dilakukan penjahitan sehingga soket bekas gigi sulungnya tertutup. Benih gigi yang berubah posisi dilakukan observasi atau kalau mungkin dilakukan reposisi.
3. Dry Socket
Komplikasi ini jarang terjadi karena vaskularisasi pada anak cukup baik, bila terjadi di bawah umur 10 tahun mungkin ada gangguan sistemik seperti pada penderita anemia, defisiensi vitamin, gangguan nutrisi atau terdapat infeksi.
4. Perdarahan
Hal ini mungkin terjadi bila anak menderita penyakit darah atau kemungkinan ada sisa akar atau tulang yang menyebabkan iritasi terhadap jaringan.
BAB III 32
HASIL DISKUSI
1. Tang regio kanan dan kiri itu beda atau tidak? Kalau untuk orang kidal bagaimana caranya? Tang regio kanan dan kiri pada rahang atas berbeda, sesuai dengan letak takiknya. Apabila untuk regio kanan berarti takiknya ada di sebelah kiri, begitu juga sebaliknya. Untuk orang kidal maka tidak ada tang jenis khusus, maka dokter gigi kidal tersebut harus menyesuaikan dengan alat yang ada, atau pun boleh juga memegang dengan tangan kirinya, karena dalam pencabutan gigi, tangan terkuatlah yang memegang alat, sehingga proses pencabutan bisa maksimal dan berhasil dengan baik. 2. Tanda kapan gigi harus dilakukan pulpotomi dan kapan harus diekstraksi? Pertama kali harus dilakukan ronsen foto terlebih dahulu untuk melihat bagaimana benih gigi permanennya, apakah sudah mendekati ke arah erupsi atau belum. Apabila kondisi tulang alveolarnya masih baik untuk menyangga gigi susu tersebut dan benih gigi erupsinya masih lama, maka hal itu merupakan indikasi pulpotomi, sekaligus juga sebagai penyedia ruang untuk gigi permanennya nanti. Namun bila sudah mendekati waktu erupsi gigi permanen, maka diindikasikan untuk dilakukan pencabutan. 3. Ekstraksi gigi pada anak-anak itu tidak harus memakai anastesi, indikasi kapan pakai anastesinya itu seperti apa? Apabila anak tersebut meminta untuk diberi anatesi walaupun menurut kita sebagai dokter tidak perlu, maka hendaknya turuti keinginan dari anak tersebut untuk menghindarkan kecemasannya.
Anastesi diberikan apabila kondisi gigi masih kuat namun perlu untuk dilakukan pencabutan. 4. Pada gigi mix dentition pencabutan giginya apa yang harus diperhatikan? Apakah anestesi umum khusus untuk anak handicapped children saja? Pencabutan gigi pada anak-anak tentu saja pada periode mix dentition. Pertimbangannya adalah umur anak dengan waktu erupsi gigi permanennya.
33
Anastesi umum biasanya pada anak handicapped children karen sulit untuk ditangani, akan tetapi untuk anak bukan handicapped children namun kecemasan sangat berlebihan dan menyebabkan dokter gigi mengalami kesulitan, maka dapat pula dilakukan anestesi umum. Dan anestesi umum ini hanya boleh diberikan oleh dokter spesialis anestesi. 5. Pertimbangan anestesi pada anak? Pada umumnya diberikan anastesi lokal, tetapi pada keadaan tertentu dilakukan anastesi umum yang dilakukan oleh spesialis anastesi. Indikasi anastesi umum adalah : anastesi lokal merupakan kontra indikasi, pencabutan sekaligus beberapa gigi, penambalan dan perawatan saluran akar pada anak yang sangat sensitive, dan pada anak-anak cacat mental. Namun apabila anak tersebut meminta untuk diberi anatesi walaupun menurut kita sebagai dokter tidak perlu, maka hendaknya turuti keinginan dari anak tersebut untuk menghindarkan kecemasannya.
6. Kontraindikasi dari pencabutan adalah anak yang memiliki penyakit jantung, padahal anak yang sakit jantung itu sebelum dioperasi harus dilakukan pencabutan gigi, jadi bagaimana penjelasannya? Anak-anak dengan penyakit jantung yang tidak terkontrol memang merupakan kontraindikasi, namun apabila selalu dikonsultasikan kepada dokternya, dan dinyatakan dalam kondisi baik dan memungkinkan, maka boleh-boeh saja apabila akan dilakukan ekstraksi gigi. Sedangkan pada anak-anak yang akan operasi jantung sebaiknya gigi yang bermasalah harus dicabut, hal ini dilakukan untuk menghindarkan terjadinya infeksi. 7. Bagaimana cara kita menetukan apabila tidak ada pemeriksaan ronsen pada indikasi pencabutan gigi anak? Kita lihat dari umur anak tersebut dan mempertimbangkannya dengan waktu erupsi gigi permanen yang akan menggantikan gigi susunya apabila diekstraksi. Dan juga dapat menanyakannya ke keluarga apakah pada anak sebelumnya ada yang mengalami kelainan dalam erupsi gigi permanennya. 34
Apabila kita merasa ragu-ragu untuk melakukan ekstraksi, lebih baik tidak perlu dilakukan. Dan dapat memberikan rekomendasi untuk dilakukan ronsen foto. 8. Dry soket, bagaimana cara penanggulangannya? Tujuan perawatan adalah menghilangkan rasa sakit dan mempercepat penyembuhan, soket harus diirigasi dengan larutan salin normal yang hangat dan semua bekuan darah digenerasi dibuang. Tulang yang tajam harum dieksisi dengan tang rongeur atau dihaluskan dengan stone wheel, gulungan kasa yang mengandung ZnOE dimasukkan ke dalam soket. Gulungan kasa tadi tidak boleh terlalu padat karena bisa mengeras dan sulit dikeluarkan. Tablet analgesik dan obat kumur salin diresepkan, serta pasien dijanjikan untuk kembali 3 hari lagi. Kebanyakan pasien yang dirawat dengan cara ini melaporkan hilangnya rasa sakit, tetapi beberapa pasien memerlukan pemberian obat sedative lagi atau terkadang diperlukan kauterisasi kimia pada tulang yang terbuka untuk mengurangi gejala. Meskipun pemberian ZnOE mengurangi rasa sakit, adanya bahan tersebut menghambat penyembuhan. Sedangkan satu pack yang teridri dari varnish white head (pigmentum iodoform compositum B.P.C) pada sebuah pita kasa walaupun kurang efektif mengurangi rasa sakit, dapat ditinggalkan dalam soket gigi selama 2 atau 3 minggu, dan sewaktu bahan tersebut dikeluarkan tampak bahwa soket mengalami granulasi. Pita kasa adalah sepotong gulungan kapas yang dilapisi oleh kasa, ujung bebasnya diikat dengan benang gigi dan benang jahit. Bila dimasukkan dalam dry socket , bahan ini terkadang tidak begitu sakit dibandingkan pask pita kasa. Jadi amatlah berguna untuk mempersiapkan bahan ini dalam berbagai ukuran untuk pengunaan darurat. 9. Anastesi intraligamen sekarang banyak digunakan, bagaiman cara kerjanya? Suntikan ini menjadi populer belakangan ini setelah adanya syringe khusus untuk tujuan tersebut. Suntikan intraligamen dapat dilakukan dengan jarum dan syringe konvensional tetapi lebih baik dengan syringe khusus karena lebih mudah memberikan tekanan yang
35
diperlukan untuk menyuntikan ke dalam periodontal ligamen. Suntikan intraligamen dilakukan ke dalam periodontal ligamen. Caranya : 1. Hilangkan semua kalkulus dari tempat penyuntikan, bersihkan sulkus gingiva dengan rubber cup dan pasta profilaksis dan berikan desinfektan dengan menggunakan cotton pellet kecil. 2. Masukkan jarum ke dalam sulkus gingiva pada bagian mesial distal gigi dengan bevel jarum menjauhi gigi. 3. Tekan beberapa tetes larutan ke dalam sulkus gingiva untuk anastesi jaringan di depan jarum 4. Gerakkan jarum ke apikal sampai tersendat diantara gigi dan crest alveolar biasanya kirakira 2 mm 5. Tekan perlahan-lahan. Jika jarum ditempatkan dengan benar harus ada hambatan pada penyuntikan dan jaringan di sekitar jarum memutih. Jika tahanan tidak dirasakan, jarum mungkin tidak benar posisinya dan larutan yang disuntikkan akan mengalir ke dalam mulut. 6. Suntikan perlahan-lahan, banyaknya 0,2 ml. 7. Untuk gigi posterior, berikan suntikan di sekitar tiap akar. 8. Dapat pula diberikan penyuntikan di bagian mesial dan distal akar tetapi dianjurkan bahwa tidak lebih dari 0,4 ml larutan disuntikan ke tiap akar. 9. Cartridge harus dibuang dan tidak boleh digunakan untuk pasien yang lain, walaupun sedikit sekali larutan yang digunakan.
Keuntungan injeksi ligament periodontal baik sebagai anastesi utama atau anastesi tambahan adalah sebagai berikut : 1. Dapat dilakukan pengontrolan rasa sakit secara cepat dan mudah 36
2. Pulpa dapat teranastesi selama 30-45 menit, sehingga waktu untuk perawatan satu gigi cukup tanpa menambah waktu lagi. 3. Lebih nyaman bila disbanding dengan teknik anastesi local yang lain 4. Tidak menimbulkan rasa sakit bila digunakan sebagai tambahan 5. Membutuhkan anastetikum yang lebih sedikit 6. Tidak memerlukan aspirasi sebelum dideponir 7. Dapat digunakan tanpa menyingkirkan rubber dum 8. Dapat digunakan pada pasien dengan gangguan perdarahan yang merupakan kontraindikasi bagi teknik yang lain 9. Dapat digunakan pada pasien anak atau cacat, karena adanya pertimbangan kemungkinan terjadinya trauma setelah prosedur injeksi karena tergigitnya bibir atau lidah (akibat rasa kebas).
BAB IV KESIMPULAN
Pada anak-anak, pencabutan gigi akan dilakukan bila terjadi karies, untuk keperluan ortodonti, adanya gigi supernumerari dan lain-lain. Dan dalam pencabutannya hampir sama dengan pencabutan pada gigi orang dewasa, namun di sini alat yang digunakan ukurannya lebih
37
