CHRONIC KIDNEY DISEASE GAGAL GINJAL KRONIK
A. PENGERTIAN
Gagal ginjal kronik adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Ilmu Penyakit Dalam, 2006; 570) Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448). B. ETIOLOGI
Penyebab
GGK
termasuk
glomerulonefritis,
infeksi
kronis,
penyakit
vaskuler
(nefrosklerosis), proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (luris sutemik), agen nefrotik (amino glikosida), penyakit endokrin (diabetes). (Doenges, 1999; 626). Penyebab GGK menurut Price, 1992; 817, dibagi menjadi delapan kelas, antara lain: 1. Infeksi, misalnya: pielonefritis kronik kron ik 2. Penyakit peradangan, misalnya: misalnya: glomerulonefritis 3. Penyakit vaskuler hipertensif, misalnya: nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis 4. Gangguan jaringan penyambung, misalnya: lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif 5. Gangguan kongenital dan herediter, misalnya: penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal 6. Penyakit metabolik, misalnya: DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis 7. Nefropati toksik, misalnya: penyalahgunaan analges ik,nefropati timbale 1
8. Nefropati obstruktif, misalnya: saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra. Penyebab gagal ginjal kronis berdasarkan keperluan klinis dapat dibagi dalam 2 kelompok : 1) Penyakit parenkim ginjal : Penyakit ginjal primer : glomerulonefritis, mielonefritis, mielonefritis, ginjal po likistik, likistik, TBC ginjal Penyakit ginjal sekunder : nefritis lupus, nefropati, a milodorsis milodorsis ginjal, po liarteritis liarteritis nodasa, sclerosis sistemik progresif, gout, DM 2) Penyakit ginjal obstruktif : pembesaran prostat, batu saluran kemih, re fluks ureter Secara garis besar penyebab gagal ginjal dapat dkategorikan : -
infeksi yang berulang dan nefron yang memburuk
-
obstruksi saluran kemih
-
destruksi pembuluh darah akibat d iabetes dan hipertensi yang lama
-
scar pada jaringan dan trauma t rauma langsung pada ginjal g injal..
C. MANIFESTASI KLINIS
1. Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369): a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang, mudah tersinggung, depresi b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik waktu ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah. 2. Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1 449) antara lain :
y
hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin ± aldosteron),
y
gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan)
2
y
dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).
3. Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut: a. Sistem kardiovaskuler -
Hipertensi
-
Pitting edema
-
Edema periorbital
-
Pembesaran vena leher
-
Friction sub pericardial
b. Sistem Pulmoner -
Krekel
-
Nafas dangkal
-
Kusmaull
-
Sputum kental dan liat
c. Sistem gastrointestinal -
Anoreksia, mual dan muntah
-
Perdarahan saluran GI
-
Ulserasi dan pardarahan mulut
- Nafas berbau ammonia d. Sistem musculoskeletal -
Kram otot
-
Kehilangan kekuatan otot
-
Fraktur tulang
3
e. Sistem Integumen -
Warna
kulit abu-abu mengkilat
-
Pruritis
-
Kulit kering bersisik
-
Ekimosis
-
Kuku tipis dan rapuh
-
Rambut tipis dan kasar
f. Sistem Reproduksi - Amenore - Atrofi testis D. PATOFISIOLOGI
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron±nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejalagejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368). Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448). 4
5
6
E. Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi lima derajat yaitu:
y
Derajat 1
LFG 90 Rencana tatalaksana : terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi pemburukan (progression) fungsi ginjal, memperkecil resiko kardiovaskuler. y
Derajat 2
LFG 60-89 Rencana tatalaksana : menghambat pemburukan (progression) fungsi ginjal y
Derajat 3
LFG 30-59 Rencana tatalaksana : evaluasi dan terapi komplikasi
E. Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi lima derajat yaitu:
y
Derajat 1
LFG 90 Rencana tatalaksana : terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi pemburukan (progression) fungsi ginjal, memperkecil resiko kardiovaskuler. y
Derajat 2
LFG 60-89 Rencana tatalaksana : menghambat pemburukan (progression) fungsi ginjal y
Derajat 3
LFG 30-59 Rencana tatalaksana : evaluasi dan terapi komplikasi y
Derajat 4
LFG 12-29 Rencana tatalaksana : persiapan untuk terapi pengganti ginjal y
Derajat 5
LFG <15 Rencana tatalaksana : terapi pengganti ginjal F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Suyono (2001), untuk menentukan diagnosa pada CKD dapat dilakukan cara sebagai berikut: 1. Pemeriksaan laboratorium Menentukan derajat kegawatan CKD, menentukan gangguan sistem dan membantu menetapkan etiologi. a) Urine : -
Volume : biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tidak ada (anur ia)
7
-
Warna
: secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh pus, bakteri, lemak
partikel koloid, fosfat atau asam urat. Sedimen yang kotor menunjukan adanya darah Hb, mioglobin, porfirin. -
Berat jenis : kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukan kerusakan ginjal berat)
-
Osmolalitas : kurang dari 350 mOsm/kg menunjukan kerusakan tubular dan rasio urine/serum sering 1:1
-
Klirens kreatinin : mungkin agak menurun
- Natrium : lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorpsi natrium -
Protein : derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada
b) Darah : -
BUN/kreatinin : meningkat, biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5)
-
Hitung darah lengkap : Ht : menurun pada adanya anemia. Hb : biasanya kurang dari 7-8 g/dL
-
SDM : waktu hidup menurun pada defisiensi eritropoetin seperti azotemia
-
GDA: pH : penurunan asidosis metabolik (kurang dari 7,2) terjadi karena kehilangan kemampuan ginjal untuk mengekskresi hidrogen dan amonia atau hasil akhir katabolisme protein. Bikarbonat menurun. PCO2 menurun.
- Natrium serum : mungkin rendah (bila ginjal ³kehabisan natrium´ atau normal (menunjukan status dilusi hipernatremia) -
Kalium : peningkatan sehubungan dengan retensi seseuai dengan perpindahan selular (asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis SDM). Pada tahap akhir, perubahan EKG mungkin tidak terjadi sampai kalium 6,5 mEq atau lebih besar.
-
Magnesium/fosfat : meningkat
-
Kalsium : menurun
-
Protein (khususnya albumin) : kadar serum menurun dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan, penurunan pemasukan atau penurunan sintesis karena kurang asam amino esensial.
c) Osmolalitas serum : lebih besar dari 285 mOsm/kg; sering sama denga n urine d) Pielogram retrograd : menunjukan abnormalitas pelvis ginjal dan uret er 8
e) Arteriogram ginjal : mangkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular, massa f) Sistouretrogram ginjal : menunjukan ukuran kandung ke mih, refluks kedalam ureter, retensi
2. Pemeriksaan USG Untuk mencari apakah ada batuan, atau massa tumor, juga untuk mengetahui beberapa pembesaran ginjal. 3. Pemeriksaan EKG Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia dan gangguan elektrolit 4
Biopsi ginjal : Mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologis
5. Endoskopi ginjal, nefroskopi : dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal; keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif. G. PENATALAKSANAAN
1. Dialisis (cuci darah) 2. Obat-obatan: antihipertensi, suplemen besi, agen pengikat fosfat, suplemen kalsium, furosemid (membantu berkemih) 3. Diit rendah protein dan tinggi karbohidrat 4. Transfusi darah 5. Transplantasi ginjal
9
H. PENCEGAHAN Obstruksi dan infeksi saluran kemih dan penyakit hipertensi sangat lumrah dan sering kali tidak menimbulkan gejala yang membawa kerusakan dan kegagalan ginjal. Penurunan kejadian yang sangat mencolok adalah berkat peningkatan perhatian terhadap peningkatan kesehatan. Pemeriksaan tahunan termasuk tekanan darah dan pemeriksaan urinalisis. Pemeriksaan kesehatan umum dapat menurunkan jumlah individu yang menjadi insufisiensi sampai menjadi kegagalan ginjal. Perawatan ditujukan kepada pengobatan masalah medis dengan sempurna dan mengawasi status kesehatan orang pada waktu mengalami stress (infeksi, kehamilan). (Barbara C Long, 2001) I.K omplik asi
Komplikasi yang mungkin timbul akibat gagal ginjal kronis menurut Smeltzer & Bare, 2001, antara lain: y
Hiperkalemia
y
Perikarditis
y
Hipertensi
y
Anemia
y
Penyakit tulang
10
