E F1 - Obstetricia - Online

Tu éxito, nuestro éxito

ENAM FASE 1 - OBSTETRICIA DR. JESÚS ERNESTO MARREROS GRADOS HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA


ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO


APARATO REPRODUCTOR Útero No embarazada: peso: 70 gr, vol: 10 mL Embarazada: capacidad: > 500 a 1000 veces Crecimiento: elongación e hipertrofia muscular, acumulación tejido fibroso Crecimiento después de las 12 semanas x presión productos concepción Dextrorrotación: colon sigmoides Contracciones Braxton Hicks: 5 – 25 mmHg

Cérvix Ectropion: eversión mucosa endocervical Producción moco pegajoso Reacción Arias Stella: hiperplasia glándulas endocervicales y apariencia hipersecretora Ovarios Cuerpo amarillo funciona al máximo 6 – 7 semanas Aumento calibre venas ováricas Luteoma del embarazo: grandes células acidófilas luteinizadas Quiste tecaluteínicos: hiperreacción luteínica x aumento hCG: ETG, gemelares, IRC, hipertiroidismo


CAMBIOS METABÓLICOS • METABOLISMO DEL AGUA:

• METABOLISMO PROTEÍNICO:

Aumento retención del agua

Feto y placenta: 500 gramos proteína

Cantidad acumulada: 6.5 L = 3.5 Feto y 3 VSM

Proteína contráctil: 500 gramos restantes Aumento concentración de aa en circulación fetal mayor al materno

Edema en MMII: aumento presión venosa por oclusión vena cava

METABOLISMO CARBOHIDRATOS: Hipoglicemia leve: hipoglicemia postprandial e hiperinsulinemia Hiperinsulinemia: resistencia periférica a insulina -> asegurar suministro de glucosa postprandial al feto Lactógeno placentario: > lipólisis Inanición acelerada: postprandial -> ayunas

METABOLISMO LÍPIDICO: Concentraciones lípidos: lipoproteínas y apolipoproteínas aumentan en embarazo (predominio 3º trimestre) Factores influyentes: lactógeno placentario, efectos hepáticos estradiol y progesterona, aumento grelina y leptina (crecimiento fetal)

METABOLISMO ELECTROLITOS Y MINERALES Sodio y potasio: mantienen concentraciones, Aumento TFG, Aumento Resorción pulmonar Calcio: disminuye el unido a proteína, ionizado se mantiene Fosfato: se mantiene Magnesio: disminuye


CAMBIOS HEMATOLÓGICOS • VOLUMEN SANGUÍNEO: Aumento en 40 – 45% III trimestre: cubre demandas metabólicas, aporta nutrientes, protege a la madre y el feto Aumento de plasma y eritrocitos

COAGULACIÓN Y FIBRINOLISIS: Aumento concentraciones de todos los factores de coagulación excepto XI y XIII Aumento concentración fibrinógeno hasta en un 50% Disminución tPA -> Disminuye actividad fibrinolítica Disminución leve de plaquetas por hemodilución Proteínas reguladoras C y S disminuyen

• METABOLISMO DEL HIERRO: Hierro almacenado: adultos: 2 a 2,5 gramos jóvenes: 300 mg Necesidades hierro: 1000 mg: 300 (activo) + 200 (excreción digestiva) + 500 (aumento volemia) Producción fetal eritrocitos no se afecta Fosfatasa alcalina leucocitaria y PCR aumentan


APARATO CARDIOVASCULAR • CORAZÓN: Desplazamiento cardiaco hacia arriba e izquierda Disminución de RVP, Aumento volumen sanguíneo, Aumento TMB > Aumento gasto cardiaco Aumento frecuencia cardiaca hasta 10 latidos Disminución RV sistémica y pulmonar Presión venosa central se mantiene

• CIRCULACIÓN Y PRESIÓN ARTERIAL: Disminuye la PA hasta las 24 a 26 semanas luego se eleva Flujo sanguíneo venoso se retrasa en las piernas, edema y aparición de várices: predisponen TVP Aumento renina angiotensina aldosterona, aumento umbral de acción, contrarrestada por progesterona Péptidos natriuréticos cardiacos: ANP, BNP se mantiene (aumento en preeclampsia) Otros: prostaglandinas, tromboxano, óxido nítrico


APARATO RESPIRATORIO • FUNCIÓN PULMONAR: Frecuencia respiratoria no cambia Volumen ventilación pulmonar y ventilación por minuto en reposo aumentan Capacidad funcional residual y volumen residual disminuyen x elevación del diafragma Progesterona: Aumenta conductancia, disminuye resistencia Distensibilidad pulmonar no cambia Capacidad pulmonar total y capacidad vital no cambian

• EQUILIBRIO ÁCIDO – BÁSICO: Progesterona: disnea fisiológica Disminución de la pCO2 Curva de disociación del O2 hacia la derecha Efecto Bohr Aumento del 2 – 3 DPG


APARATO URINARIO • RIÑONES: Aumento TFG Aumento flujo plasmático renal Polaquiuria por TFG Aumento de calicreína, pérdida de aminoácidos y vitaminas hidrosolubles Disminución creatinina sérica Aumento de la depuración en un 30%

• URÉTERES Y VEJIGA: Uréteres: mayor dilatación del derecho que el izquierdo Vejiga: a partir de las 12 semanas: hiperemia e hiperplasia del músculo y tejido conjuntivo vesical -> compresión uterina -> susceptible a infecciones


APARATO DIGESTIVO Apéndice se desplaza hacia arriba y un poco al lado Durante trabajo de parto tiempo de vaciamiento gástrico puede prolongarse de manera considerable Disminución presión intraesofágica – Aumento intragástrica Encías hiperémicas -> inflamación local -> épulis Aumento flujo sanguíneo hepático, Aumento diámetro portal Aumento fosfatasa alcalina, disminución TGO, TGP GGT gamma, bilirrubinas Disminución concentración albúmina sérica x aumento volumen distribución Disminución contractilidad de vesícula biliar


SISTEMA ENDOCRINO • GLÁNDULA HIPÓFISIS: Crecimiento hipofisiario 135% 17 semanas: placenta principal fuente de hormona de crecimiento: Crecimiento fetal Aumento concentraciones prolactina: asegura lactancia Prolactina se encuentra en líquido amniótico: transferencia de agua al feto: previene deshidratación

GLÁNDULAS SUPRARRENALES: Aumento concentración total de cortisol Aumento ACTH, Aumento Aldosterona Disminución DHEAS Aumento androstenediona y testosterona total

• GLÁNDULA TIROIDES: Crecimiento moderado por hiperplasia glandular y aumento de vascularidad Concentraciones TRH no aumentan pero cruzan la placenta y puede estimular la hipófisis fetal Aumenta la globulina de unión de hormonas tiroideas

GLÁNDULA PARATIROIDES: Disminución calcio y magnesio: aumento PTH -> hiperparatiroidismo fisiológico del embarazo (resorción ósea, absorción intestinal, reabsorción renal) -> administrar calcio al feto Aumento de calcitonina Vitamina D -> Hígado -> 25OH VitD3 -> riñon, decidua placenta -> 1,25 OH VitD3


CONTROL PRENATAL


FRECUENCIA DE LAS ATENCIONES PRENATALES x x

La atención prenatal debe iniciarse lo más temprano posible, debiendo ser periódica, continua e integral Se considera como mínimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales, distribuidas de la siguiente manera: Dos atenciones antes de las 22 semanas Tercera entre las 22 y 24 semanas Cuarta entre las 27 y 29 semanas Quinta entre las 33 a 35 semanas Sexta entre las 37 y 40 semanas


OBJETIVOS: Enfoque Preventivo. Identificar factores de riesgo materno y fetal

Suplementación con ácido fólico

Diagnosticar edad gestacional, condición materna y fetal

Educación a la embarazada, abandonar el tabaco.


Primer Control: Inicialmente • Determinar si está realmente embarazada • La primera visita se debe dar en el 1º trimestre. • Determinar edad gestacional • Establecer el grado de salud de la madre y el embrión o feto. • Anamnesis, AHF, APP

• Estado de salud Bucodental • Uso de anticonceptivos. • Situación Vacunal. • Esfera Psicosocial (Acoso laboral, violencia doméstica)


CLAVE DE LA PRIMERA CITA. Debe ser se Tranquila, sin prisa Estimulando la confianza. Creando Clima de Intimidad.



HISTORIA CLÍNICA Edad (< 15 ó > 40)

Consumo de fármacos

Antecedentes personales (HTA crónica, diabetes, insuficiencia renal, cardiopatías, epilepsia)

Antecedentes quirúrgicos

Antecedentes ginecoobstétricos

Estilos de vida

Antecedentes familiares Antecedentes genéticos

Alergias

Inmunizaciones


FACTORES DE RIESGO Factores Sociodemográficos

Antecedentes Reproductivos

Edad materna menor a 17 años Edad materna mayor a 35 años Relación peso/ talla (IMC) Tabaquismo > 10 cigarrillos/ dia Alcoholismo Drogadicción Nivel socioeconómico bajo Riesgo laboral ocupacional

Esterilidad en tratamiento al menos durante 2 años Aborto a repetición Antecedente de nacido con RCIU Antecedente de muerte perinatal Hijo con lesión residual neurológica Antecedente de nacido con defecto congénito Antecedente de cirugía uterina Incompetencia cervical


FACTORES DE RIESGO Antecedentes Médicos

Hipertensión arterial Enfermedad cardiaca Enfermedad renal Diabetes Endocrinopatías Enfermedad respiratoria crónica Enfermedad hematológica Epilepsia y otras enfermedades neurológicas Enfermedad psiquiátrica Enfermedad hepática con insuficiencia Enfermedad auto inmune con afección sistémica Tromboembolismo Patología médico quirúrgica grave

Embarazo Actual

Hipertensión inducida por el embarazo Anemia Diabetes gestacional Infección urinaria de repetición Infección de transmisión perinatal Isoinmunización Rh Embarazo múltiple Polihidramnios Oligoamnios Hemorragia genital Placenta previa RCIU Amenaza de parto pretérmino RPM Tumoración uterina Patología médico quirúrgica grave


EDAD GESTACIONAL Tiempo de Amenorrea: • Fecha de última menstruación • Fecha probable de parto (regla de Naegele): + 7 días / - 3 meses Tamaño uterino: • < 10 sem: no llega al pubis • 12 sem: sínfisis del pubis • 16 sem: mitad de distancia entre el pubis y el ombligo • 20 sem: altura del ombligo


EXAMEN FÍSICO • Peso, Talla, Temperatura, Pulso • Presión arterial con la embarazada sentada o en decúbito lateral • Conjuntivas • Cavidad oral • Palpación de tiroides • Auscultación cardíaca y pulmonar • Examen de mamas • Tamaño del útero

• Situación y posición del feto • Movimientos fetales • Auscultación de la frecuencia cardíaca fetal (=/> 20 semanas) • Examen ginecológico completo • Toma de citología cervicovaginal (si corresponde) • Examen de extremidades


LABORATORIOS Hemograma completo Tipaje y Rh Glicemia en ayunas VDRL Urinálisis completo Solubilidad de Hemoglobina • Prueba de Rubeola, Prueba de Toxoplasmosis, Prueba de Hepatitis B, Citomegalovirus • • • • • •

• Prueba de VIH. Orientación antes y después de la prueba • Otros exámenes de laboratorio de acuerdo a anamnesis e impresión clínica, p. ej.: – Esputo por BAAR a toda embarazada sintomática respiratoria


CITOLOGÍA CERVICAL • PAP: Si la última citología cubre el periodo de la gestación, se hará sólo en casos de factores de riesgo y a toda gestante que no haya cumplido .


EVALUACION DE LA SALUD EMBRIONARIA Y FETAL


TERATOLOGÍA • 1º a 2º semana (Fase Preorganogenética): período del todo o nada: muerte o supervivencia • 3º a 8º semana (Fase Organogenética): máxima sensibilidad a los teratógenos • Fase Fetal: final de fase embrionaria hasta el término. Teratógenos afecta crecimiento, tamaño o función de un órgano específico


AGENTES TERATOGÉNICOS AGENTE

EFECTOS

IECA

Defectos del SNC, cardiopatías congénitas

Isotretinoína

Anomalías craneofaciales, malformaciones cardiacas, alteraciones del SNC

Misoprostol

Defectos de las extremidades, secuencia de Moebius

Talidomida

Defectos de reducción de las extremidades

Alcohol

Síndrome alcohólico fetal: RCIU, microcefalia, fisura palatina, cardiopatía congénita

Valproato, Hidantoína, Carbamazepina

Defectos del SNC


INFECCIONES INTRAUTERINAS EFECTOS Citomegalovirus

RCIU, microcefalia, coriorretinitis, hepatoesplenomegalia, Hipoacusia neurosensorial

Rubeóla

Síndrome de la rubeola congénita: cataratas, RCIU, encefalitis, anomalías de huesos largos

Sífilis

Feto mortinato, osteocondritis, ictericia, petequias, RCIU

Toxoplasmosis

Tetrada de Sabin: hidrocefalia,

calcificaciones intracraneales, coriorretinitis y convulsiones

Virus Varicela Zóster

RCIU, hipoplasia de extremidades, parálisis de extremidades


DESPISTAJE DE ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS • Marcadores ecográficos

• Marcadores bioquímicos


ECOGRAFÍA DE LAS 11 – 13.6 SEMANAS • Biopsia de Vellosidades coriales • Screening de defectos cromosómicos

• Diagnóstico de defectos fetales • Screening en embarazos gemelares • Screening para preclampsia


MARCADORES BIOQUÍMICOS TN

PAPP - A

Beta HCG libre

Trisomía 21

Aumentada

Baja

Alta

Trisomía 18

Aumentada

Baja

Baja

Aborto < 24 semanas

Aumentada

Muy Baja

Muy Baja

Cardiopatía congénita

Aumentada

Muy Baja

Normal


FLUJOGRAMA Detección selectiva a las 11 a 13.6 semanas

Evaluación ecográfica de la TN Higroma Quístico

Sin Higroma Quístico

BVC

Euploide

Gestación única Aneuploide

TN + PAPPA y hCG Aumento del Riesgo

Ecografía morfológica 18 – 23.6 ss

Gestación múltiple

Consejo BVC Aneuploide Consejo

TN según edad materna

Sin Aumento del Riesgo

Aumento del Riesgo

Ecografía morfológica 18 – 23.6 ss Euploide

Euploide

Ecografía morfológica 18 – 23.6 ss

BVC Aneuploide Consejo


ERRORES DE LA MORFOGÉNESIS

Categorías de Anomalías

Formación anómala de tejido

Malformación o secuencia de malformación

Fuerzas anómalas sobre tejidos normales

Deformación o secuencia de deformación

Destrucción de tejido normal

Disrupción o secuencia de disrupción


MALFORMACIÓN Estructura en desarrollo

Etiología Cromosómica Genética Teratogénica Desconocida

Error Morfogénico Defecto estructural primario

Malformación: defecto estructural primario debido a un error en la formación tisular


DEFORMACIÓN Etiología Extrínseca (tensiones sobre el feto)

Intrínseca (acinesia fetal)

Estructura desarrollada normalmente Fuerza anómala Estructura o posición alterada

Deformación: alteración de la forma o posición de una estructura desarrollada normalmente


DISRUPCIÓN Etiología Vascular Compresi va Rotura

Estructura desarrollada normalmente Oclusión vascular Fuerza anómala Destrucción tisular

Disrupción: destrucción de una estructura desarrollada normalmente con anterioridad


MARCADORES BIOQUÍMICOS DEL SEGUNDO TRIMESTRE AFP

E3nc

hCG

Inhibina A

DTN abiertos

Aumentada

Sin cambios

Sin cambios

Sin cambios

Síndrome de Down

Disminuida

Disminuida

Aumentada

Aumentada

Trisomía 18

Aumentada

Disminuida

Disminuida

Sin cambios


Ecografía del Segundo Trimestre: 18 – 23.6 semanas • La exploración ultrasónica en esta etapa de la gestación debe incluir el estudio de: A. Feto Estática: situación, presentación, posición Biometría: DBP, LF, CC, CA Morfología: ecografía morfológica 23 cortes ISUOG Salud Fetal B. Volumen de líquido amniótico C. Placenta



Ecografía del Tercer Trimestre: Bienestar Fetal • Ponderado Fetal • Perfil Biofísico Fetal • Doppler Fetal: AU, ACM, DV • Líquido amniótico


Ecografía del Tercer Trimestre: Perfil Biofísico


Registro Cardiotocográfico: Parámetros de la FCF • Línea de Base • Variabilidad • Nadir • Aceleraciones • Desaceleraciones


RCT: Línea de Base


RCT: variabilidad


RCT: Nadir

Nadir


RCT: Aceleraciones


Registro Cardiotocográfico: Parámetros de la Dinámica Uterina • Duración: 2 fases (ascendente y descendente) • Acmé: punto más alto de la curva durante la contracción • Período intercontráctil: tiempo entre acmé de una contracción y la siguiente • Tono de base: presión más baja entre contracciones: Basal 8 – 12 mmHg • Frecuencia: número de contracciones en 10 minutos • Intensidad: presión entre el tono de base y el acmé de la contracción: 30 – 40 mmHg al inicio y 60 – 70 mmHg al final


RCT: Desaceleraciones tipo I


RCT: Desaceleraciones Tipo II


RCT: Desaceleraciones tipo III


Monitoreo Cardiotocográfico: Categorías • Categoría I

• Categoría II

• Categoría III


PELVIMETRÍA


Tipos de Pelvis • Caldwell-Moloy (1933-1934) • Clasificación más usada. • Estrecho superior: • Segmento Anterior • Segmento Posterior

• Segmento Anterior: Tendencia de la pelvis. • Segmento Posterior: Tipo de pelvis. • Tipos mixtos de pelvis.




HEMORRAGIAS PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO


AMENAZA DE ABORTO Se presenta sangrado vaginal en una paciente con embarazo durante las primeras 20 semanas, puede acompañarse de dolor cólico espasmódico, sin modificaciones cervicales ABORTO EN CURSO ABORTO INMINENTE ABORTO INEVITABLE Es la presencia de cambios Es la RUPTURA DE MEMBRANAS cervicales asociado a sangrado asociado a sangrado vaginal. vaginal. Las membranas se Puede haber o no cambios encuentra INTEGRAS cervicales ABORTO CONSUMADO Se define como la expulsión total o parcial del producto ABORTO COMPLETO ABORTO INCOMPLETO Es la expulsión parcial del producto Consiste en la expulsión total del con presencia de restos producto trofoblásticos intrauterinos ABORTO SÉPTICO Es la presencia de un aborto incompleto asociado a signos de sepsis (Ver criterios actualizados de Sepsis en FRUSTRO manual) ABORTO ABORTO RETENIDO Existe evidencia de que no hay desarrollo embrionario o fetal en el embarazo o esta se ha detenido por un período menor a 8 semanas

No hay desarrollo embrionario o fetal en el embarazo por un período mayor a 8 semanas. Asociado a TRASTORNOS DE COAGULACIÓN


Hallazgos diagnósticos LCN mayor de 7 actividad cardiaca

mm

Hallazgos sugestivos, pero no diagnósticos sin

LCN menos de 7 actividad cardiaca

mm

sin

ABORTO RETENIDO

DMSG de 16 a 24 mm con embrión ausente DMSG mayor o igual de 25 mm y ausencia de embrión

Ausencia de embrión con latido cardiaco 7 a 13 días después de un US scan que muestre un saco gestacional sin saco vitelino Ausencia de embrión con latido cardiaco 7 a 10 días después de un US scan que muestre un saco gestacional con un saco vitelino

Ausencia de embrión con latidos 2 semanas o más luego de un US scan que muestre un saco gestacional sin un saco vitelino

Ausencia de embrión con latidos 11 días o más luego de un US sacn que muestre un saco gestacional con un saco vitelino

Ausencia de embrión por 6 semanas o más luego del UPM Amnio vacío (el amnio aparece adyacente al saco vitelino, sin embrión visible) Saco vitelino mayor a 7 mm Saco gestacional pequeño en relación con el tamaño del embrión (menos de 5 mm de diferencia entre el DMSG y la LCN)


VALOR DE DISCRIMINACION DE HCG

• El ACOG toma como valor discriminativo 1500 a 2000 UI/L., y la ASRM considera el valor de 2400 UI/L .Por encima de estos valores la ausencia de saco gestacional visible configura un embarazo de localización no determinada(PUL),a D/C embarazo ectópico vs intrauterino inicial vs embarazo no evolutivo Pregnancy of Unknown Location (Pul), Laxminarayan K. European Journal of Scientific Research Vol.44 No.1 (2010), pp.39-51


HCG-B Y VIABILIDAD

• La ACOG basado en el estudio de Barnhart (2004), considera que un embarazo viable debe incrementar sus valores de hCG por lo menos en un 53% de su valor basal cada 48 hs con una sensibilidad de 99% y con 95% de CI.

Barnhart KT. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG Curves redefined. Obstet Gynecol 2004;104:50–5. (Level II-2)


EMBARAZO ECTOPICO: CONSIDERACIONES IMPORTANTES La localización más frecuente del embarazo ectópico es la región ampular El embarazo ectópico que tiene un mayor sangrado es el intersticial Los criterios de Spielberg para embarazo ovárico son: • La trompa del lado afectado debe estar intacta • El saco gestacional debe ocupar la posición del ovario • El ovario debe estar conectado al útero por el ligamento ovárico • Demostración inequívoca del tejido en la pared del saco gestacional, que se logra a través de la biopsia Los criterios de Palman y Mc Elin para embarazo cervical: • Hemorragia uterina • Cérvix blando y agrandado con tamaño igual o mayor que el fondo uterino (útero en reloj de arena) • Producto de la concepción totalmente limitado dentro y firmemente adheridos al endocérvix • Orificio cervical interno cerrado • Orificio cervical externo parcialmente abierto El embarazo ectópico abdominal es el que puede llegar a sobrevivir



METROTEXATE: CONTRAINDICACIONES x x x x x x x x x x

Contraindicaciones absolutas Embarazo intrauterino Evidencia de inmunodepresión Anemia moderada a severa, leucopenia o trombocitopenia Sensibilidad al MTX Enfermedad pulmonar activa Enfermedad ulcerosa péptica Disfunción renal importante Lactancia Embarazo ectópico roto Paciente hemodinámicamente inestable

x x x x x

Contraindicaciones relativas Embrión con actividad cardiaca detectado por US transaginal Concentración inicial de hCG > 5000 mUI /mL Embarazo ectópico mayor a 4 cm de tamaño por US trasnvaginal Dificultad para participar en el seguimiento Rechazo a transfusiones


METROTEXATE: ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

Esquema de múltiples dosis: • Metrotexate 1mg/kg vía IM días 1, 3, 5, 7 alternados con Leucovorina 0.1 mg/kg IM y medición de beta hCG cada 48 horas. Valorar buena respuesta si hay un descenso mayor al 15% Esquema de mono dosis: • Metrotexate 50 mg/m2 superficie corporal IM día 1. Dosaje de beta hCG el día 4 y 7. Evaluar descenso de gonadotrofina más del 15%

Tu éxito, nuestro éxito Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Características Patológicas

Características Clínicas

Mola Hidatiforme completa

46 XX, 46 XY Ausencia de feto / embrión Dilatación difusa de vellosidades Hiperplasia trofoblástica difusa

15 – 20% secuela trofoblástica hCG > 100 000 mUI/mL Complicaciones médicas

Mola Hidatiforme parcial

Triploide (69 XXY, 69 XYY, 69 XXX) Feto o embrión anormal Dilatación focal de vellosidades Hiperplasia trofoblástica focal

<5% secuela trofoblástica hCG < 100 000 mUI/mL Complicaciones médicas raras

Mola Invasora

Invasión miometrial Dilatación de vellosidades Hiperplasia de trofoblasto

15% metástasis a pulmón / vagina La mayoría de veces diagnóstico clínico, más que patológico

Coriocarcinoma

Hiperplasia trofoblástica anormal y anaplasia Vellosidades ausentes Hemorragia, necrosis Células tumorales infiltran miometrio con invasión vascular / linfática Ausencia de vellosidades Menos hemorragia y necrosis Células tumorales positivas para Lactógeno Placentario

Diseminación vascular a distancia: pulmón, cerebro, hígado Enfermedad maligna Extremadamente raro Niveles de hCG indicador menos fiable Quimio resistente Principalmente tratamiento quirúrgico

Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario


ETG: FACTORES DE RIESGO

• Primigesta añosa • Edad reproductiva extrema < 20 ó > 40 años • Estado socioeconómico bajo • Dieta baja en proteínas, ácido fólico y beta caroteno • Factores genéticos • Mola previa


MANIFESTACIONES CLÍNICAS: ETG Mola Hidatiforme Completa x

x

x x

x

Hemorragia x Vaginal 90% de los casos Tamaño uterino mayor al esperado x para la EG 28% de los casos Hiperemesis 8% Hipertensión inducida por la gestación 1% Quistes teca luteínicos bilateral 15%

Mola Hidatiforme Parcial tienen x > 90% síntomas de x aborto incompleto Sangrado vaginal en 75% de los casos x

Neoplasia Trofoblástica Gestacional Presentación variada NTG postmolar (mola invasiva o coriocarcinoma) se presenta como sangrado irregular después de la evacuación de la mola Coriocarcinoma asociado a gestación no molar: considerar otras causas como retención de restos, endometritis u otra gestación


ETG: SEGUIMIENTO • Prevenir el embarazo

• Medir beta hCG sérica 48 horas después del legrado. Medir semanalmente por 3 a 4 semanas • La quimioterapia no está indicada, siempre que los niveles estén en regresión. Aumento o niveles persistentes obligan a buscar enfermedad trofoblástica gestacional persistente y administrar tratamiento • Una vez los niveles de beta son indetectables. Medir concentración mensual durante 6 meses. Se suspende vigilancia y se permite embarazo


NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL • Meseta de beta hCG por cuatro medidas en un período de 3 semanas o mayor (días 1, 7, 14 y 21) • Elevación de beta hCG por tres semanas consecutivas o más, sobre un período de 2 semanas o más (días 1, 7 y 14) • Beta hCG permanece elevada por 6 meses o más • Diagnóstico histológico de coriocarcinoma

Estadío

Características

I II

Enfermedad confinada al útero NTG se extiende fuera del útero pero está limitado a las estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho)

III

NTG se extiende a los pulmones, con o sin compromiso del tracto genital Cualquier otro lugar de metástasis

IV


HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO


FACTORES DE RIESGO Placenta previa

DPP

Rotura uterina

Gran multípara. Mayores de 35 años Antecedentes de legrado. Uterino, endometriosis, cesárea, Miomectomía. Período intergenésico corto. Placenta grande o anormalmente insertada. Tumores uterinos.

Antecedentes de DPP. Preeclampsia. Cordón corto. Consumo de cocaína, PBC. Embarazo múltiple. Polihidramnios. Trauma abdominal. Uso indebido de oxitocina, y misoprostol, versión externa,

Cirugía uterina previa. Desproporción feto pélvica. Trabajo de parto disfuncional. Gran multípara. Antecedentes de legrado uterino y/o infección uterina. Iatrogenia: uso inadecuado de oxitocina, Maniobra de Kristeller, parto instrumentado.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS


PLACENTA PREVIA: DIAGNÓSTICO x

x x

Se piensa que la placenta sufre un proceso llamado trofotropismo, creciendo hacia el área del útero con el mejor suministro de sangre (normalmente el fondo). A su vez, la porción de la placenta más cerca al cuello regresiona y se atrofia. El resultado es que sólo una pequeña proporción de previas se observó al comienzo del embarazo permanece a término El gold standard es a través de la ultrasonografía transvaginal, siendo el tiempo ideal para poder realizar un diagnóstico las 32 semanas En casos de paciente cesareada anterior y placenta previa o de inserción baja, hay un riesgo incrementado para acretismo y vasa previa


PLACENTA PREVIA: TRATAMIENTO x x x x x

Se tendrá en cuenta: el grado de sangrado, la edad gestacional, la viabilidad fetal, patologías asociadas y si existe o no trabajo de parto: Los pilares terapéuticos son: asegurar el estado materno, asegurar el estado fetal, evitar las complicaciones Definir el estado hemodinámico inicial y las pérdidas estimadas En placenta de inserción baja si se localiza a 2 cm del orificio cervical se puede considerar un chance vaginal Toda placenta previa a edad gestacional de 37 semanas debe ser operada por cesárea


DPP: CLASIFICACIÓN


DPP: TRATAMIENTO Los pilares del tratamiento para una paciente con DPP son: Tiempo a transcurrir para que se produzca el parto Bienestar Fetal (muerte fetal, sufrimiento fetal o latidos normales) Estabilidad Materna



RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS


RPM: DIAGNÓSTICO x x x

x x

Diferir tacto vaginal a menos que la paciente se encuentre en labor de parto GOLD STANDARD: pérdida EVIDENTE de líquido en maniobras de Valsalva Test de pH: o Falsos positivos: sangre, semen, antisépticos alcalinos, vaginosis bacteriana o Falsos negativos: RPM prolongado (mínimo líquido amniótico residual) Fibronectina fetal Instilación de índigo Carmín


RPM: TRATAMIENTO Recomendaciones: No se recomienda terapia con tocolíticos El sulfato de magnesio como neuroprotector debe ser administrado antes de las 32 semanas para disminuir el riesgo de parálisis cerebral en fetos con riesgo de PARTO INMINENTE ATB profilaxis recomendada: Ampicilina 2 gr EV cada 6 horas + Eritromicina 250 mg cada 6 horas x 2 días luego Amoxicilina 250 mg VO cada 8 horas + Eritromicina 333 mg cada 8 horas hasta completar 7 días


RPM: VÍA DE PARTO RPM término: Inducción de labor de parto si no hay contraindicación obstétrica Misoprostol Vs Oxitocina: el primero lleva a mayor riesgo de corioamnionitis Continuar la inducción por un período de 12 a 18 horas Si no progresa: inducción fallida considerar cesárea RPM pretérmino: Culminar embarazo: Patrón fetal no tranquilizador, corioamnionitis clínica, DPP Edad gestacional óptima para término de gestación: controversial Inducción de labor de parto: no disminuye el riesgo de sepsis neonatal pero sí de corioamnionitis Se recomienda el parto a partir de las 34 semanas de edad gestacional


CORIOAMNIONITIS: FACTORES DE RIESGO


CORIOAMNIONITIS: DIAGNÓSTICO


CORIOAMNIONITIS: TRATAMIENTO ESTÁNDAR DE ORO: AMPICILINA 2 GR EV CADA 6 HORAS + GENTAMICINA 1.5 MG/KG CADA 8 HORAS. SI SE REALIZARÁ UNA CESÁREA ADICIONAR CLINDAMICINA 900 MG EV CADA 8 HORAS HASTA LAS 24 HORAS POST PARTO AFEBRIL VÍA DE PARTO IDEAL: VAGINAL SIEMPRE Y CUANDO LAS CONDICIONES OBSTÉTRICAS LO PERMITAN


POLIHIDRAMNIOS


POLIHIDRAMNIOS: GENERALIDADES x x x

x x

Se define como una acumulación excesiva de líquido amniótico Afecta del 1 al 2% de todas las gestaciones El volumen del líquido amniótico varía a lo largo de la gestación: aumenta de 50 mL en la semana 12 a 400 mL en la semana 20. Hacia la semana 38 puede alcanzar valores de 1000 mL y al término es aproximadamente 800 mL El líquido amniótico se renueva a un ritmo de 500 mL/ hora y que en un período de 2 – 3 horas todo el contenido de agua de LA se ha renovado La cuarta parte de esta circulación se realiza a través del feto y el cordón umbilical, y el resto a través de las membranas ovulares y superficie placentaria


POLIHIDRAMNIOS: ETIOLOGÍA El polihidramnios se produce por un desequilibrio entre las entradas y las salidas de líquido amniótico a favor de las entradas. Un 50 – 60% son IDIOPÁTICOS: Podemos definir tres grupos en la etiología: CAUSAS FETALES (30%): Alteraciones gastrointestinales las malformaciones más frecuentes. Se encuentra hasta en 80% en los casos de polihidramnios severos CAUSAS MATERNAS (25%): Mal control metabólico en la diabetes (tipo 1) o la isoinmunización Rh CAUSAS PLACENTARIAS: Como el Corioangioma


POLIHIDRAMNIOS: DIAGNÓSTICO El diagnóstico es ecográfico y se define cuando el ILA es mayor de 25 cm. Se definen tres niveles de severidad: Polihidramnios leve: ILA 25 – 29 Polihidramnios moderado: ILA 30 – 34 Polihidramnios severo: ILA > 35


POLIHIDRAMNIOS: TRATAMIENTO – PROTOCOLO DE ESTUDIO 9 Descartar diabetes: solicitar TTOG 9 Descartar isoinmunización: solicitar Coombs y anticuerpos irregulares para valorar la anemia se utilizará el doppler de la ACM 9 Descartar patología infecciosa: solicitar serologías IgG e IgM de Parvovirus B19. Solicitar IgG de Toxoplasma sólo si la paciente no es inmune y no se ha realizado la determinación en las últimas 6 semanas. 9 Descartar patología malformativa: realizar ecografía morfológica detallada 9 Valorar cariotipo: dependiendo de las anomalías asociadas


POLIHIDRAMNIOS: TRATAMIENTO SINTOMÁTICO AMNIODRENAJE: 9 No se realizará más alla de la semana 35 9 En polihidramnios moderado / severo y longitud cervical inferior a 15 mm 9 Discomfort materno importante (sensación de disnea o dinámica uterina)

9 9 9 9

USO DE PROSTAGLANDINAS: Debe limitarse y en cualquier caso es siempre un tratamiento de segunda línea La indometacina es el fármaco a utilizar a dosis de 50 mg / 8 – 12 horas por 5 a 7 días En gestaciones menores a 32 semanas se debe dar tratamiento bajo control ecocardiográfico No se recomienda en edad gestacional mayor a 32 semanas


OLIGOHIDRAMNIOS


OLIGOHIDRAMNIOS: ETIOLOGÍA En el segundo trimestre de la gestación la presencia de un RPM explica el 50% de los casos de oligohidramnios, seguido por el RCIU y las malformaciones fetales en el 20% y el 15% respectivamente, siendo un 5% de los casos idiopáticos Podemos definir en tres grupos: CAUSAS FETALES: RCIU, gestación cronológicamente prolongada, infección fetal por CMV, obstrucción del tracto urinario, patología renal y defectos del tubo neural CAUSAS PLACENTARIAS – MEMBRANAS: rotura prematura de membranas CAUSAS MATERNAS: medicación materna (IECAs, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas)


OLIGOHIDRAMNIOS: DIAGNÓSTICO x x

En gestaciones de bajo riesgo la medición del líquido se realizará utilizando el pozo mayor como herramienta de screening (< 2 cm) En gestaciones con patología asociada (RCIU, gestación cronológicamente prolongada, disminución de movimientos fetales) la medición se realizará con el ILA (< 5 cm)


OLIGOHIDRAMNIOS: PROTOCOLO DE ESTUDIO 9 9 9 9

Descartar RPM: mediante anamnesis y exploración Descartar RCIU: valoración del ponderado fetal, IP AU y ACM Descartar Malformaciones fetales: estudio morfológico Descartar Infección fetal por CMV: serologías maternas, marcadores ecográficos 9 Descartar toma de fármacos: IECAs e inhibidores de la síntesis de prostaglandinas


OLIGOHIDRAMNIOS: TRATAMIENTO 9 En aquellos casos en los que se diagnostique una RPM o RCIU se aplicara el protocolo específico de cada patología 9 En caso de toma de fármacos se interrumpirá la toma de los mismos de forma inmediata 9 En aquellos casos en los que el feto presente una malformación, se informará del pronóstico de la misma 9 Por encima de las 37 semanas ante condiciones cervicales favorables (BISHOP > 6) valorar la finalización de la gestación.


RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO


PEG CONSTITUCIONAL o Fetos pequeños que tienen resultados perinatales similares a aquellos con crecimiento normal o Sin embargo no todos los pequeños constitucionales pueden ser normales. Existen causas genéticas, infecciones (TORCH), que presentan fetos pequeños constitucional con un mal resultado perinatal

RCIU


FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO MAYORES SEGÚN ANTECEDENTES MATERNOS Y PATERNOS La edad materna> 40 años

OR 3.2 (1.9 - 5.4)

Fumar ≥ 11 cigarrillos por día

OR 2.21 (2 - 2,44)

Uso de cocaína

OR 3,23 (2,4 - 4,3)

Ejercicio diario vigoroso

AOR 3.3 (1.5 a 7.2)

PEG en gestación previa

OR 3.9 (2.1 - 7.1)

Madre PEG

OR 2.64 (2.3 - 3.1)

Hipertensión crónica

ARR 2.5 (2.1 - 2.9)

Diabetes

OR 6 (1.5–2.3)

Insuficiencia renal crónica

AOR 5,3 (2,8-10)

Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos

RR 6,22 (2,43 a 16,0)

Padre PEG

OR 3.47 (1.17 a 10.27)

Carrera, Figueras, Meier, Ultrasound and Doppler Management of Intrauterine Growth Restriction. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, September 2010; 4(3): 259-274 Figueras F, Gratacós E, Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Barcelona Center of Maternal Fetal Medicine and Neonatology ( Hospital Cinic). January 23, 2014


FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO MAYORES SEGÚN HALLAZGOS DURANTE LA GESTACIÓN Amenaza de aborto

AOR 2.6 (1.2 a 5.6)

Intestino ecogénico

AOR 2.1 (1.5 a 2.9)

Pre-eclampsia

AOR 2.26 (1.22 - 4.18)

Pobre ganancia de peso materna

OR 4.9 (1.9 a 12.6)



FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO MENORES Edad mayor de 35 años Producto de fertilización in vitro Nuliparidad IMC < 20 Fumar 1- 10 cigarrillos/día. Bajo consumo de frutas antes del embarazo Preeclampsia previa Intervalo de embarazo < 6 meses Intervalo de embarazo > 60 meses



RCIU de inicio temprano


RCIU de inicio tardío


RCIU: Estadiaje y Manejo


ISOINMUNIZACIÓN RH


ISOINMUNIZACIÓN: GENERALIDADES o La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen paterno), como respuesta a una sensibilización previa o La anemia fetal o neonatal secundaria a una hemólisis de origen inmunológico se ha llamado también Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) o El grupo antigénico principalmente implicado en la generación de anticuerpos maternos es el Rhesus (Rh) que comprende D, Cc y Ee.

Tu éxito, nuestro éxito Transplante de órganos

ISOINMUNIZACIÓN: ETIOLOGÍA /DLVRLQPXQL]DFLµQ VLHPSUHVHSURGXFHSRUXQHSLVRGLRGH VHQVLELOL]DFLµQSUHYLR ವ+HPRUUDJLDIHWRPDWHUQDGXUDQWHHOSDUWRRSUHSDUWR ವ7UDQVIXVLµQGHVDQJUH\KHPRGHULYDGRV ವ,QWHUFDPELRGHDJXMDVRSURGXFWRVFRQWDPLQDGRVSRUVDQJUH

Se consideran eventos sensibilizantes: parto o cesárea de un feto RhD +, aborto, embarazo ectópico, procedimientos invasivos (BVC), Muerte de un feto in útero, VCE, Traumatismo abdominal materno


SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE NO INMUNIZADA En gestantes RhD no sensibilizadas: administrar una dosis intramuscular de 300 ug de Gammaglobulina anti D en las primeras 72 horas del proceso sensibilizante Prevención de rutina anteparto: en la semana 28 de gestación se aplicará una dosis de 300 ug de Gammaglobulina anti D a todas las gestantes RhD (-) independientemente del RhD de la pareja.


ISOINMUNIZACIÓN MATERNA La paciente que presente titulaciones positivas de anticuerpos irregulares, independientemente de su titulación será considerada como isoinmunizada, aunque no todas requerirán control especializado Paciente de bajo riesgo: Títulos bajos (< 1:16) de anticuerpos irregulares: no están asociados con enfermedad hemolítica fetal o neonatal Paciente de alto riesgo: Títulos altos (> o igual a 1:16) de anticuerpos irregulares Presencia de antecedentes de alto riesgo independiente de los títulos altos: Muerte fetal debida a isoinmunización Hidrops fetal en embarazos anteriores Antecedente de anemia fetal/neonatal grave


ISOINMUNIZACIÓN: VALORACIÓN DOPPLER

Es el método principal de control y seguimiento fetal en la gestante isoinmunizada catalogada como de “alto riesgo” Periodicidad semanal de la realización de la ecografía (a partir de las 16 semanas) determinando: o Velocidad sistólica en la arteria cerebral media (VS – ACM): patológico más de 1.5MoM o Presencia de cualquier signo de hídrops o hidrops ya establecido o Cantidad de líquido amniótico Una vez el feto presente elevación de la VS – ACM o presente signos hidrópicos se considera que existe una alta probabilidad de anemia moderada o grave y que es tributario de cordocentesis para realizarse una eventual transfusión intrauterina


ANOMALÍAS DE LA PLACENTA Y CORDÓN UMBILICAL


ANOMALÍAS MORFOLOGICAS DE LA PLACENTA ALTERACIONES DEL TAMAÑO: 9 Placenta grande: eritroblastosis fetal, sífilis, diabetes y nefropatías 9 Placenta pequeña: insuficiencia placentaria BI O MULTILOBULADA: En ocasiones la placenta puede estar dividida por uno o más tabiques carnosos, en uno o más lóbulos, generalmente con conexiones vasculares entre los mismos SUCCENTURIADA: Uno o más lóbulos placentarios se encuentran separados del disco placentario principal, aunque siempre con conexiones vasculares entre ellos ESPURIA: Similar a la succenturiada pero sin conexiones vasculares CIRCUNVALADA: Presenta en la porción periférica del corion un engrosamiento blanquecino situado a una distancia variable del margen de la placenta



CORDÓN UMBILICAL: ANOMALÍAS DE INSERCIÓN

Inserción marginal: placenta en raqueta Velamentosa: vasos umbilicales no están contenidos en el cordón y atraviesan las membranas ovulares antes de llegar a la placenta Vasa previa: para que ocurra debe coexistir una inserción velamentosa del cordón, placenta succenturiada o vasos aberrantes


CORDÓN UMBILICAL: ANOMALÍAS MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES

Cordón gelatinoso: diámetro del cordón es mayor que el promedio por un aumento de la gelatina de Wharton Circulares: presencia de una o más asas de cordón umbilical alrededor de una parte del cuerpo fetal Brevedad: cunado la longitud del cordón está alrededor de 35 a 45 cm Nudos: pueden ser verdaderos o falsos. Su diagnóstico tiende a ser post parto Arteria umbilical única Trombosis Tumores: mixomas, degeneración mucoide de la gelatina de Wharton, mixosarcomas, hematomas OJO: que tenga una alteración en el cordón umbilical no necesariamente producirá una distocia funicular. Para que se produzca distocia debe de producirse desaceleraciones tipo III


HIPEREMESIS GRAVIDICA


DEFINICIONES EMESIS GRAVÍDICA: náuseas y vómitos esporádicos, generalmente matutinos (mejoran a lo largo del día) y no alteran el estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentación

HIPEREMESIS GRAVÍDICA: forma severa de las náuseas y vómitos durante el primer trimestre del embarazo que afectan el estado general de la paciente. Son náuseas y vómitos persistentes e incoercibles, fuera de toda causa orgánica, que impide la correcta alimentación de la gestante. Está asociado a: - Pérdida de peso (> 5% del peso pregestacional). - Deshidratación. - Cetonuria, y - Alteraciones en el equilibrio metabólico e hidroelectrolítico


HIPERMESIS GRAVÍDICA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


HIPEREMESIS GRAVÍDICA: TRATAMIENTO x 9 9 9 9 x

x

Entre los objetivos del tratamiento tenemos: Corregir la deshidratación y mejorar los síntomas Corregir el disbalance electrolítico y la función renal Terapia medicamentosa Psicoterapia de apoyo La recomendación standard en tomar vitaminas prenatales por 3 meses antes de la concepción puede reducir la incidencia y severidad de las náuseas y vómitos durante el embarazo Existe controversia en el uso de Piridoxina como tratamiento para la hiperemesis


HIPEREMESIS GRAVÍDICA: TRATAMIENTO x

x x x x

En pacientes con hiperemesis gravídica puede haber alteraciones a nivel de las hormonas tiroideas, sin embargo no se recomienda tratar los parámetros a menos de que la paciente tenga un diagnóstico confirmado de hipertiroidismo previo De primera línea pueden ser utilizados los antieméticos y antihistamínicos asociados o no a fenotiazinas La metoclopramida y el ondansetrón (dosis menor a 16 mg diarios para evitar efectos extrapiramidales) están recomendados como terapia de segunda línea Los corticoides (metilprednisolona 300 mg cada 24 horas) se reservan para casos de hiperemesis refractaria a tratamiento El uso de suplementos de tiamina (oral o endovenosa) debe ser dado a todas las pacientes con vómitos prolongados


DIABETES Y GESTACIÓN


DEFINICIONES DIABETES PRE GESTACIONAL (DPG): Condición metabólica crónica caracterizada por hiperglicemias, el cual se asocia a complicaciones vasculares a largo plazo. Existen dos formas: tipo 1 y tipo 2 (Ver manual de medicina interna) DIABETES GESTACIONAL: alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Suele desaparecer luego de éste, pero con alto riesgo de repetirse en posteriores gestaciones. Clínicamente similar a la diabetes tipo 2


MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIABETES PREGESTACIONAL: 9 Tipo 1: inicio abrupto y severo con marcada hiperglicemia asociado a polidipsia, polifagia, poliuria, visión borrosa, pérdida de peso. 9 Tipo 2: grupo con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Hallazgos frecuentes de síndrome metabólico DIABETES GESTACIONAL: Puede pasar desapercibida si no se hacen los exámenes de glicemia y test de tolerancia a la glucosa. A veces sólo se sospecha por los hallazgos de feto grande para edad gestacional, polihidramnios o muerte súbita


Estrategia de Screening temprano para detección de Diabetes Gestacional: Mujeres con los siguientes factores de riesgo son candidatas para un screening temprano: Historia médica previa de diabetes gestacional Metabolismo alterado de la glucosa ya conocido Obesidad (IMC > 30 kg/m2) Si no se diagnostica Diabetes Mellitus, el screening debe de repetirse a las 24 – 28 semanas de edad gestacional



TRATAMIENTO: OBJETIVOS DIABETES GESTACIONAL: ¾ Glucosa preprandial < 95 mg/dL ¾ Glucosa postprandial 1h < 140 mg/dL ¾ Glucosa postprandial 2h < 120 mg/dL DIABETES PREGESTACIONAL: o Glucosa preprandial entre 60 y 99 mg/dL o Pico glucosa postprandial (1h) 100 – 129 mg/dL o Hemoglobina glicosilada HbA1c < 6.0%


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Está indicado cuando no se consiguen los objetivos del tratamiento en pacientes con diabetes pregestacional o gestacional. Generalmente la consideración de un tratamiento farmacológico debe de ser dos semanas después del uso de medidas dietéticas La insulina es el único fármaco que ha demostrado utilidad en el tratamiento de diabetes pregestacional y gestacional (Fármaco Categoría B) Se aconsejan insulinas humanas en multidosis, comenzando con 0,5 UI/Kg. de peso ideal/día; repartidos en 4 dosis antes de las 3 principales comidas y antes de acostarse. Los aumentos o disminución en las dosis se realizarán acorde a los resultados de los perfiles glucémicos seriados. La metormina mejora el pronóstico en pacientes con diabetes pregestacional que no controlan sus niveles de glucosa.


DIABETES EN EL PUERPERIO: PROTOCOLO DIAGNÓSTICO


ITU EN EL EMBARAZO


ITU EN EL EMBARAZO: DEFINICIONES Bacteriuria Asintomática: Presencia de bacteriuria significativa (> 100000 UFC / mL) en la ausencia de síntomas específicos o infección aguda del tracto urinario Cistitis aguda: Bacteriuria significativa con invasión a la mucosa vesical, por lo que desarrolla síntomas como disuria, incontinencia de urgencia, nicturia, hematuria y dolor suprapúbico en mujeres afebriles con no evidencia de enfermedad sistémica Pielonefritis: Bacteriuria significativa asociado a inflamación del parénquima renal, cálices y pelvis en presencia de enfermedad sistémica. Los síntomas incluyen dolor lumbar, fiebre, náuseas y vómitos, malestar general


Los organismos aislados en bacteriuria asintomática, cistitis y pielonefritis aguda son similares en mujeres gestantes y no gestantes Las pacientes con bacteriuria por Streptococcus del grupo B deben recibir además tratamiento profiláctico con antibióticos en el intraparto


ITU EN EL EMBARAZO: DIAGNÓSTICO Bacteriuria Asintomática: Urocultivo con > 100000 UFC/mL de un solo germen en una paciente sin clínica urinaria En caso de haber más de dos organismos, indica una contaminación más que una bacteriuria Cistitis: Urocultivo con por lo menos 100000 UFC/mL de un uropatógeno asociado a disuria, polaquiuria, dolor pélvico sin fiebre. La piuria puede estar presente Pielonefritis Aguda: Usualmente se presenta como un episodio agudo. Además del urocultivo positivo incluye los siguientes síntomas: pirexia, dolor lumbar, náuseas y vómitos, deshidratación, taquicardia fetal


Todas las infecciones urinarias (asintomáticas o sintomáticas) se relacionan con un mayor riesgo de parto pretérmino y bajo peso al nacer La complicación más importante de la bacteriuria asintomática es la pielonefritis aguda La cistitis no suele progresar a pielonefritis aguda Las complicaciones de la pielonefritis incluyen: shock séptico, disfunción renal transitoria, disminución del hematocrito por hemólisis, insuficiencia respiratoria, Síndrome de distrés respiratorio del adulto



VIH Y GESTACIÓN


DEFINICIONES Gestante con infección por VIH probable: gestante con prueba de tamizaje reactiva durante el embarazo (prueba rápida para VIH o ELISA) y que no tiene aún prueba confirmatoria Gestante con Infección por VIH confirmada: gestante con pruebas confirmatorias de VIH positivas (IFI, WB o LIA) antes o durante el embarazo Manejo profiláctico de la transmisión vertical del VIH: se refiere a las intervenciones que se realizan para disminuir la transmisión madre – niño del VIH y son: x Uso de antirretrovirales (ARV) en la gestante con infección por VIH probable o confirmada y en la recién nacida o nacido expuesto x Cesárea electiva x Supresión de la lactancia materna y suministro de sucedáneos de leche materna


DEFINICIONES Niña o niño con infección por VIH: niña o niño menor de 18 meses de edad con dos pruebas de reacción de cadena polimerasa (PCR DNA) positiva en dos determinaciones separadas, y niña o niño mayor de 18 meses con prueba de ELISA para VIH reactiva y prueba confirmatoria positiva

Parejas serodiscordantes para VIH: cuando sólo uno de los miembros de la pareja tiene el diagnóstico de infección VIH


OBJETIVOS TERAPÉUTICOS x x x

Asegurar evolución satisfactoria de la gestación Disminuir la transmisión madre – niño del VIH mediante la detección temprana durante el embarazo, parto y puerperio Interrupción de la cadena infecciosa, mediante la administración oportuna de profilaxis y/o tratamiento según los escenarios que corresponda a la madre infectada


VIH EN EL EMBARAZO: ESCENARIOS ESCENARIO 1: Gestante que por primera vez se le diagnostica la infección por VIH durante la atención prenatal o con diagnóstico previo que no recibe TARGA ESCENARIO 2: Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes de su embarazo ESCENARIO 3: Gestante VIH diagnosticada por primera vez durante el trabajo de parto


VIH EN EL EMBARAZO: VÍA DE PARTO x

x

x x

La cesárea electiva es la vía obligatoria de parto en la gestante con VIH o probable VIH. Debe ser programada a la semana 38 o con un estimado de peso fetal mayor a 2500 gramos antes del inicio del trabajo de parto y con membranas amnióticas íntegras Para la extracción del recién nacido se debe procurar mantener las membranas amnióticas íntegras, realizar el cambio de guantes y de campos operatorios antes de la ruptura de membranas amnióticas y extracción del recién nacido evitando el contacto de secreciones y fluidos de la madre con el RN Se debe pinzar el cordón umbilical sin ordeñar, inmediatamente de producido el parto Indicaciones específicas para el parto por vía vaginal: dilatación mayor de 4 cm o membranas amnióticas rotas


MANEJO DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO AL VIH x x x x

x

Inmediatamente luego del parto bañar al recién nacido con abundante agua temperada y jabón. Secado suave para evitar laceraciones en piel Aspirar secreciones evitando traumatismo de las mucosas Está contraindicada la lactancia materna y la lactancia cruzada (dar de lactar al niño por otra mujer) El recién nacido de madre que recibió terapia triple que incluyó Zidovudina (AZT) como parte de su esquema, recibirá AZT a una dosis de 4mg/kg de peso vía oral cada 12 horas x 4 semanas. Si recibió terapia menos de 4 semanas, prolongar por 6 semanas El inicio del tratamiento profiláctico en los RN será dentro de las primeras 6 horas de vida hasta un máximo de 24 horas de nacido


TRABAJO DE PARTO NORMAL


I PERÍODO O DE DILATACIÓN: Tiempo que emplea el cérvix para dilatar totalmente hasta que pueda ser atravesado por el feto II PERÍODO O DE EXPULSIÓN: Tiempo que transcurre desde que finaliza la dilatación hasta que sale el feto al exterior III PERÍODO O DE ALUMBRAMIENTO: se inicia con la salida del feto y finaliza con la expulsión de la placenta. Es el período en el que se produce el desprendimiento y la evacuación de la placenta y las membranas IV PERÍODO O DE POST PARTO INMEDIATO: inicia con la expulsión de la placenta y finaliza dos horas después trabajo de parto activo

aceleración de la dilatación

fase latente

dilatación expulsión expulsión de útero completa del producto la placenta contraído

fase activa 1a

2a

3a 4a


RECOMENDACIONES: PRIMER PERÍODO x

x

x x

x

x

x

Se recomienda adoptar la definición de la fase latente como el período del parto que transcurre entre el inicio del parto y los 4 cm de dilatación Se recomienda adoptar la definición de fase activa como el período del parto que transcurre entre los 4 y 10 cm de dilatación y se acompaña de dinámica regular No es posible establecer la duración de la fase latente de la primera etapa del parto debido a la dificultad de determinar el comienzo del parto La duración de la fase activa del parto es variable entre las mujeres y depende de la paridad. Su progreso no es necesariamente lineal o En las primíparas: El promedio de duración es de 8 horas Es improbable que dure más de 18 horas o En las multíparas: El promedio de duración es de 5 horas Es improbable que dure más de 12 horas La decisión de intervenir ante una supuesta prolongación de la primera etapa del parto se debe tomar en función del progreso de la dilatación y otros factores obstétricos y no exclusivamente en base a la duración Se recomienda que la admisión se realice cuando se cumplan los criterios: dinámica uterina regular, borramiento cervical > 50% y una dilatación de 3 -4 cm Si se utiliza un partograma se recomienda una línea de acción de 4 horas


RECOMENDACIONES: SEGUNDO PERÍODO x

x x x

x x

La duración normal del segundo período es de 02 horas en nulíparas y 01 hora en multíparas Se deben de cumplir las medidas de asepsia y antisepsia respectivas: higiene de manos, vestimenta, uso de guantes Se recomienda que durante el parto las mujeres adopten la posición que les sea más cómoda El pujo espontáneo es lo más favorable. En ausencia de sensación de pujo se recomienda no dirigirlo hasta cumplir 2 horas de expulsivo (cuando empieza sensación de pujo) Se sugiere la protección activa del periné mediante la técnica de deflexión controlada de la cabeza fetal Cuando se realiza una episiotomía la técnica recomendada es la mediolateral. El ángulo respecto al eje vertical deberá estar entre 45 y 60 grados de realizar la episiotomía


RECOMENDACIONES: TERCER PERÍODO La duración de la tercera etapa del parto se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo y 60 minutos con el alumbramiento espontáneo Se recomienda el manejo activo del alumbramiento De elección en el manejo activo es el uso de oxitocina con 10 UI IV lento para la profilaxis de hemorragia postparto El pinzamiento del cordón debe de realizarse tras el cese del latido de cordón umbilical o a partir del segundo minuto

RECOMENDACIONES: CUARTO PERÍODO Tiempo de observación mínima: 02 horas Período en el que con frecuencia se presentan complicaciones, por lo que es necesario controlar estrictamente las funciones vitales, el tono uterino y el sangrado genital de una forma no intrusiva cada 15 minutos y registrarlo. Sugerimos ver el capítulo de puerperio para un mejor detalle


MADURACIÓN CERVICAL, INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN


TERMINOLOGÍA INDUCCIÓN AL PARTO: Intervención para iniciar artificialmente las contracciones uterinas que conducen al borramiento y dilatación del cuello uterino y al nacimiento. Comprende mujeres con bolsa íntegra y con bolsa rota pero sin labor de parto. El término se usa para gestaciones de fetos viables (24 semanas) MADURACIÓN CERVICAL: Componente de la inducción empleado cuando el cuello es desfavorable para facilitar el borramiento y la dilatación cuando se haya instalado el trabajo de parto CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO: Intervención designada para acelerar el trabajo de parto

HIPERESTIMULACIÓN UTERINA: Cambios que provocan taquisistolia (más de 5 contracciones en 10 minutos por 20 minutos) o hipersistolia (intensidad aumentada) o hipertonía (contracción que dura más de 2 minutos) sin modificaciones de la FCF


OBJETIVOS x

x x x

Terminar la gestación cuando los beneficios para la madre y el feto sobrepasan los de continuar el embarazo Disminuir la morbimortalidad materno fetal Lograr actividad uterina para producir dilatación y descenso fetal, sin llegar a la hiperestimulación uterina y/o pérdida del bienestar fetal Se trata de conseguir contracciones cada 3 minutos, con una duración entre 60 a 90 segundos y una intensidad de 50 a 60 mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de los 20 mmHg


MADURACIÓN CERVICAL CON MISOPROSTOL En feto vivo: ¾ Misoprostol administrado vía vaginal a una dosis de 25 ug, repetir la dosis a las 6 horas en caso de no obtenerse una buena respuesta contráctil. Vía sublingual es similar dosis ¾ Misoprostol administrado vía oral a una dosis de 50 ug, repetir la dosis a las 6 horas en caso de no obtenerse una buena respuesta contráctil ¾ En caso específico de cursar con ruptura prematura de membranas, se prefieren las vías oral o sublingual.


MADURACIÓN CERVICAL CON MISOPROSTOL En feto muerto: ¾ 13 a 17 semanas: 200 ug cada 6 horas hasta completar un máximo de 4 dosis. Si la primera no desencadena actividad uterina aumentar la dosis a 400 ug ¾ 18 a 26 semanas: 100 a 200 ug cada 6 horas hasta completar un máximo de 4 dosis. La dosis máxima en un día no debe superar los 800 ug ¾ Tercer trimestre: si el cuello está inmaduro (Bishop menos de 6 puntos) 25 ug cada 6 horas, hasta un máximo de 6 dosis. Si no hay buena respuesta se puede usar hasta 50 ug ¾ No administrar una nueva dosis de misoprostol si hay actividad uterina presente ¾ No adicionar la infusión intravenosa con oxitocina dentro de las 6 horas siguientes al uso de misoprostol


TRATAMIENTO CON OXITOCINA

9 La oxitocina se prepara diluyendo 10 unidades en 1000 mL en una solución isotónica alcanzando una concentración de 10 mUI/mL. 9 La oxitocina debe ser administrada en infusión usando una bomba que permite el control preciso del flujo y permite la evaluación minuto a minuto 9 No debe superarse nunca la dosis máxima de 40 mUI/mL, mantener esa velocidad de infusión hasta el momento del parto, observando que el útero recupere su tono basal entre contracción y contracción. 9 Considerar inducción fallida después de tres inducciones y culminar la gestación por cesárea


DISTOCIA DE LABOR DE PARTO Y LABOR DE PARTO DISFUNCIONAL


Definición. • Desviación de las diferentes fases del trabajo de parto normal. • Sinónimos: • Trabajo de parto disfuncional. • Progresión anormal del trabajo de parto.

Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.


Causas de la distocia. Las 3 P’s. • Potencia. • Anormalidades de las fuerzas expulsivas.

• Producto (el pasajero). • Anormalidades del producto.

• Pelvis. • Anormalidades del canal de parto.

.


Problemas de la potencia. • Contractibilidad uterina inadecuada. • Múltiples marcapasos uterinos. • Malformaciones uterinas. • Infección uterina.

• Falta de fuerza para pujar (2a etapa). • Agotamiento materno. • Discapacidad materna. • Bloqueo epidural sensorial y motor.

.


Problemas de la pelvis. • Desproporción cefalopélvica. • Frecuencia 1 en 250 partos. • Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo usual (macrosomía, hidrocefalia, etc). • El diagnóstico definitivo es retrospectivo.

• Tipo de pelvis. • Ginecoide y antropoide, buen pronóstico. • Androide y platipeloide, pronóstico de distocia.

• Deformaciones pélvicas.

.


Problemas del producto. • Posición anormal de la cabeza fetal. • • • • •

Presentación occipitoposterior. Detención transversa profunda. Anormalidades de deflexión. Más comunes en pelvis no ginecoides. Asinclitismo.

.


Problemas del producto. • Anormalidades fetales. • Hidrocefalia. • Masas cervicales y sacras. • Hidropesía fetal.

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Factores de riesgo. Maternos. • Edad materna >30 años. • No antecedente de parto vaginal. • Parto distócico previo. • Pelvis no ginecoide. • Bajo o alto peso al nacer. • Lesión uterina concomitante. • Tener una madre con antecedente de distocia. Berg-Lekas ML, et al. Familial occurrence of dystocia. Am J Obstet Gynecol. 1998. 179(1), 117-21. Shy K, et al. Maternal birth weight and cesarean delivery in four race-ethnic groups. Am J Obstet Gynecol. 2000. 182(6), 1363-70. Hamilton EF, et al. Dystocia among women with symptomatic uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4), 620-4.


Factores de riesgo. Fetales. • Producto >4000 g. • Producto masculino. • No presentarse cefálico, de vértex.

Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002. Eogan MA, et al. Effect of fetal sex on labour and delivery: retrospective review. BMJ. 2003.326(7381), 137.


Factores que no modifican el riesgo. • Uso de analgesia epidural (fase activa).

Zhang J, et al. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment.Am J Obstet Gynecol. 2001. 185(1), 128-34. Halpern SH, et al. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor... JAMA. 1998. 280, 24. Bofill JA, et al. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol. 1997. 177(6). Walling, AD. Epidural analgesia prolongs the active phase of labor. Am Fam Phys. 2002. 66, 10.


Tipos de distocia.

Tipos de distocia

Prolongaciones P

Fase latente prolongada

Retrasos R

Retraso de la fase activa. Descenso retrasado.

Detenciones D

Desaceleración prolongada. Detención de la dilatación. Detención del descenso.



Potencia


Deflexiones


ANORMALIDADES DEL CORDÓN UMBILICAL Procidencia: el cordón desplaza una o varias asas hacia abajo quedando colocado más bajo que la circunferencia mayor de la presentación estando la bolsa rota

Procúbito: el cordón desplaza una o varias asas hacia abajo quedando colocado más bajo que la circunferencia mayor de la presentación estando la bolsa íntegra

Lateroincidencia: el cordón en su caída alcanza un lado de la presentación sin llegar a su punto declive

Prolapso: el cordón sale de la cavidad uterina y se encuentra en la vagina o fuera de ella


AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO


DEFINICIONES PARTO PRETÉRMINO: Parto que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (menos de 259 días) AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO: Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto (con frecuencia de 1 cada 10 minutos y 30 segundos de duración en un lapso de 60 minutos) que puede cursar con borramiento del cérvix uterino menor del 50% y/o dilatación menor a 3 cm TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO: Presencia de dinámica uterina igual que origina modificaciones cervicales tales como borramiento del cérvix mayor al 50% y una dilatación de 3 cm o más


TOCOLÍTICOS


TOCOLÍTICOS: EFECTOS ADVERSOS


TRATAMIENTO DE LA APP


PROTOCOLO DE USO DE PROGESTERONA


EMBARAZO PROLONGADO


CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL FUR conocida con menstruación regular

Embarazo y ultrasonido 6 – 13 semanas 13 – 24 semanas > 24 semanas

FUR y US difieren por < 5 días FUR

FUR y US difieren por > 5 días Ultrasonido

FUR y US difieren < 10 días No aplica

FUR y US difieren > 10 días No aplica

No aplica

No aplica

FUR

Ultrasonido

FUR

FUR

FUR

FUR

FUR desconocid a o irregular Considerar ultrasonido


MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO MADURACION CERVICAL: Administrar Misoprostol por vìa vaginal en una dosis de 25 ug intravaginal cada 6 horas hasta conseguir un buen patrón contráctil (dinámica uterina cada 3 minutos con más de 25 mmHg de presión De acuerdo con el protocolo de FLASOG se espera en pacientes con puntaje de Bishop desfavorable y sin haberse iniciado la actividad uterina, que despuès de la primera dosis de misoprostol se obtenga actividad uterina de trabajo de parto en un promedio de 10 horas.


MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO Una vez conseguido un BISHOP favorable realizar una inducción con oxitocina durante 12 a 18 horas si las condiciones materno fetales lo permiten, descansar 24 horas y repetir la inducción. Si luego de dos ciclos de inducción sin conseguir un trabajo de parto, culminar el embarazo vía alta En pacientes con RPM considerar inducción fallida luego de realizar UNA SOLA inducción con oxitocina por 12 a 18 horas. Si no se consiguen cambios cervicales culminar la gestación por vía alta


COMPLICACIONES Riesgos Fetales x x x

x x

x x x x

Muerte perinatal, 4 - 7 por 1000 partos. Macrosomía fetal, 2.5 - 10% DCP, distocia de hombros e injuria neurológica. Meconio, 37.7% No necesariamente es un marcador de sufrimiento fetal. Es un evento fisiológico de la vida fetal, que refleja madurez intestinal, y es más frecuente al avanzar la gestación Distrés fetal, 8.4% Insuficiencia úteroplacentaria, 20-40%. Las complicaciones derivadas incluyen: RCIU, oligohidramnios, aspiración de meconio, complicaciones neonatales a corto plazo. Riesgos Maternos Distocia de labor de parto, 9.5 -11.9% Parto por cesárea, 8.2% Trauma perianal severo, 3.3% Hemorragia postparto, 10%.


HEMORRAGIA POSTPARTO




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