Penyakit Trofoblastik Ganas Istilah penyakit trofoblastik gestasional merujuk kepada suatu spektrum tumor plasenta yang berhubungan dengan kehamilan. kehamilan. Penyakit trofoblastik gestasional dibagi menjadi tumor mola dan nonmola. Tumor nonmola dikelompokkan sebagai neoplasia trofoblastik gestasional. American American College of Obstetricians and Gynecologists (2004) mendefinisikannya sebagai penyakit trofoblastik gestasional ganas.
Classification of Gestational Trophoblastic Disease Hydatidiform mole Complete Partial Gestational trophoblastic neoplasia Invasive mole Choriocarcinoma Placental site trophoblastic tumor Epithelioid trophoblastic tumor
Criteria for Diagnosis of Gestational Trophoblastic Neoplasia or Postmolar Gestational Trophoblastic Disease (FIGO Oncology Committee, 2002) 1. Plateau of serum ß-hCG level (±10 percent) for four measurements during a period of 3 weeks or longer — days 1, 7, 14, 21. 2. Rise of serum ß-hCG > 10 percent during three weekly consecutive measurements or longer, during a period of 2 weeks or more — days days 1, 7, 14. 3. The serum ß-hCG level remains detectable for 6 months or more. 4. Histological criteria for choriocarcinoma.
Etiologi Dan Patogenesis
Penyebab terjadinya penyakit trofoblastik ganas belum jelas diketahui, namun bentuk keganasan tumor ini merupakan karsinoma pada epitel korion meskipun pertumbuhan dan metastasenya menyerupai sarcoma. sarcoma. Pada koriokarsinoma, koriokarsinoma, trofoblas normal cenderung menjadi invasif dan terjadi erosi pembuluh darah. Metastasis sering terjadi lebih dini. Biasanya sering melalui pembuluh darah namun jarang melalui getah bening. Daerah metastasis yang paling sering adalah paru-paru dan kemudian vagina. Pada beberapa kasus, metastase metastase dapat terjadi pada vulva, ovarium, hepar ginjal, dan otak.
Faktor Resiko
Riwayat kehamilan sebelumnya. Pada umumnya TTG sebagian besar didahului oleh mola
hidatidosa (MH). Di Indonesia, angka ini mencapai 85%. Pada MH berulang dikatakan bahwa resiko untuk mendapat keganasan lebih tinggi dari yang hanya mendapat mola satu kali.
Umur. Wanita pasca MH yang berumur lebih dari 35 tahun, terutama diatas 40 tahun, lebih
cenderung untuk mengalami transformasi keganasan dari mereka yang berumur lebih muda.
Gambaran klinis saat menderita MH. MH dengan uterus diatas 20 minggu, kadar B-hCG >1 juta
mIU/ml dan disertai kista lutein bilateral mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mendapat keganasan.
Penggunaan kontrasepsi pascaevakuasi. Pada suatu penelitian, wanita pasca MH, bila diberi
kontrasepsi steroid sebelum kadar ß-hCG normal, kemungkinan menjadi transformasi keganasan adalah 26,6%, sedangkan yang tidak menggunakan steroid hanya 8,8%. Tetapi hal ini masih menjadi kontroversi.
Karsinogenesis dan Progresifitas
Karsinogenesis pada penyakit trofoblastik ganas masih belum jelas, namun telah disepakati bahwa peristiwa transformasi terjadi akibat ketidakseimbangan antara onkogen dan tumor supresor gen, dimana jumlah onkogen mendominasi. Tetapi belum diketahui dengan pasti onkogen atau tumor supresor gen mana yang paling berperan. Berdasarkan jauhnya penyebaran, FIGO ( International Federation of Gynecology and Obstetrics) membagi PTG menjadi 4 stadium, yaitu: -
Stadium I
: masa tumor masih terbatas dalam corpus uteri.
-
Stadium II
: Masa tumor sudah keluar dari uterus, tetapi masih terbatas dalam struktur genitalia,
yaitu vulva, vagina, adnexa, dan ligamentum latum. -
Stadium III
: masa tumor yang sudah bermetastasis ke paru-paru, dengan atau tanpa adanya masa
tumor di alat genitalia. -
Stadium IV : masa tumor yang sudah mencapai organ-organ lain, seperti otak, hati, ginjal, dan
saluran pencernaan.
Risiko rendah, skor total ≤ 4 Risiko sedang, skor total 5-7 Risiko tinggi, skor total ≥ 8
Kemoterapi dan Operasi
Prinsip dasar penanganan penyakit trofoblas ganas adalah Kemoterapi dan Operasi: Indikasi kemoterapi: 1. Meninggikannya βhCG setelah evekuasi 2. Titer βhCG sangat tinggi setelah evakuasi 3. βhCG tidak turun selama 4 bulan setelah evakuasi 4. Meningginya βhCG setelah 6 bulan setelah evakuasi atau turun tetapi l ambat 5. Metastase ke paru-paru, vulva, vagina kecuali kalau βhCG-nya turun 6. Metastase kebagian organ lainnya (hepar,otak) 7. Perdarahan vaginal yang berat atau adanya perdarahan gastrointestinal 8. Gambaran histology koriokarsinoma Operasi merupakan tindakan utama dalam penanganan dini PTG, walaupun tumor sudah lama bila masih terlokalisir di uterus tindakan histerektomi baik dilakukan. Pasien-pasien dengan pendarahan pervaginam yang normal dengan uterus menerus, setelan abortus mola dan persalinan yang normal, dengan uterus sebesar kahimilan ≤ 12 minggu dan tidak ruptur operasi diutamakan histerektomi. Bila penyakit telah meluas diluar uterus, histerektomi dilakukan hanya atas dasar perdarahan dari uterus yang hebat atau resisten terhadap kemoterapi.
Jenis-Jenis Tumor Trofoblas Gestasional 1. Mola Invasif (MI) Mola Invasif adalah keganasan pasca mola hidatidosa (MH) yang ditandai dengan adanya vili korialis atau gelembung mola yang terletak diantara otot-otot miometrium. Pada MI, vili korialis dan sel trofoblasnya dapat menembus miometrium maupun perimetrium. Mola invasif ini selalu didahului oleh mola hidatidosa, tidak oleh jenis kehamilan lain. Secara klinis sulit mendiagnosis MI, namun bila dalam keadaan darurat, yaitu bila seorang wanita yang pernah mengalami MH datang dengan keluhan akut abdomen yang disebabkan oleh perforasi ke arah perimetrium. Biasanya penderita sangat kesakitan, anemis, dan tidak jarang dalam keadaan syok.
Diagnosis MI dapat kita tegakkan bila bila ditemukan hal-hal berikut ini:
Anamnesis: -
dalam waktu yang tidak tidak terlalu lama pernah mendapat MHK
-
masih ada perdarahan yang tidak teratur pascaevakuasi
-
perut terasa membesar lagi
Pemeriksaan Ginekologis : -
Pemeriksaan Laboratorium : -
uterus mengalami subinvolusi disertai perdarahan
kadar B-hCG tetap tinggi atau ada distorsi pada kurva regresi
USG : -
tampak gambaran vesikuler diantara otot-otot miometrium
-
kadang-kadang dengan USG dapat pula ditentukan adanya ancaman perforasi (impending perforation)
Diagnosis pasti: PA, dimana ditemukan vili korialis diantara otot-otot miometrium.
Kemoterapi
Indikasi pemberian kemoterapi pada MI adalah : 1. wanita muda dengan paritas rendah, atau yang masih membutuhkan fugsi reproduksi 2. tidak ada tanda-tanda ancaman perforasi 3. besar uterus kurang dari 14 minggu
Operasi
Operasi dianjurkan bila pada hasil pemeriksaan USG ditemukan gambaran ancaman perforasi, dengan uterus diatas 14 minggu, terutama bila wanita tersebut sudah tidak memerlukan fungsi reproduksinya. Jenis operasi yang dilakukan tergantung pada beberapa hal. Bila wanita masih muda, sedapat mungkin histerektomi dihindarkan. Bila terjadi perforasi ke arah peritoneum dan kavum uteri, sehingga terjadi perdarahan intraabdominal dan uterus membesar lagi karena terisi gelembung mola, maka evakuasi jaringan dilakukan bersamaan dengan laparotomi, dengan menghisapnya melalui daerah perforasi. Hal ini dimaksudkan untuk memperkecil uterus sehingga perdarahan lebih mudah dikontrol. Selanjutnya dilakuakan histerografi dan sterilisasi. Dengan cara ini, wanita tidak boleh hamil lagi karena bahaya ruptura uteri pada saat kehamilan, disamping itu, fungsi menstruasi masih dapat dipertahankan.
2. Koriokarsinoma (Kr) Kr adalah keganasan yang terjadi pasca kehamilan mola ataupun non mola, dan ditandai dengan adanya sel sito dan sinsitiotrofoblas yang atipik, tanpa vili korialis di uterus atau jaringan lain.Perkembangan klinisnya sangat bervariasi, derajat keganasan yang tinggi, dapat bermetastasis ke berbagai tempat, dan prognosisnya yang buruk. Gambaran klinis Kr sangat bervariasi, tergantung sejauh mana penyakit ini menyebar. Perdarahan bisa sedikit-sedikit, kadang-kadang berulang, sehingga tidak menimbulkan rasa khawatir. Perdarahan yang banyak bisa juga terjadi hingga menyebabkan terjadinya syok hipovolemik. Walaupun terletak di uterus, bila masa
tumornya berada di miometrium, perdarahan tidak akan terjadi. Perforasi yang terjadi tidak akan seakut MI. Bahkan sering terjadi dimana perforasinya baru diketahui durante operationum. Hal ini dikarenakan pada waktu terjadi perforasi, daerah tersebut tertutup oleh omentum atau usus, sehingga proses perdarahan terhenti. Keadaan ini tidak memberikan gejala akut, sehingga sering disebut sebagai silent rupture. Silent rupture ini dapat pula terjadi pada daerah perforasi yang kecil tanpa harus ada penutupan oleh jaringan sekitar. Metastasis di vagina yang paling berbahaya adalah jika letaknya di forniks, karena perdarahan bisa banyak dan sukar diatasi. Kasus yang banyak berdarah biasanya bila masa tumornya melekat pada dinding vagina dengan dasar yang luas dan disertai vaslularisasi yang berlebihan.
Kemoterapi
Prinsipnya, pengobatan pada TTG termasuk Kr, selalu harus bertujuan untuk menghilangkan masa tumor dan mempertahankan fungsi reproduksi. Ini berarti terapi awalnya ( first line treatment ) adalah pemberian sitostatika saja, tanpa disertai operasi atau radiasi. Pada dasarnya kemoterapi diberikan pada semua kasus Kr, tidak tergantung pada stadium maupun skor prognostik.
Operasi
Tujuan operasi adalah : a) mengontrol perdarahan b) mengurangi atau menghilangkan masa tumor c) mengurangi kompresi terhadap organ. Operasi hanya merupakan tindakan tambahan saja, karena pada prinsipnya kita ingin mempertahankan fungsi reproduksi. Indikasi dilakukannya tindakan operasi adalah : a) indikasi absolut : o
perdarahan pervaginam yang tidak terkontrol secara medikamentosa
o
perforasi uterus, terutama bila disertai akut abdomen
b) indikasi relatif o
uterus lebih besar dari 14 minggu
o
ancaman perforasi uterus, berdasarkan hasil USG
o
kemoterapi gagal
o
jumlah anak cukup
Histerektomi bukanlah satu-satunya jenis operasi pada Kr. Pada keadaan dimana masa tumor tidak terlalu besar, soliter, dan berkapsul yang jelas, dapat dipikirkan untuk melakukan reseksi parsial uterus, terutama yang masih menginginkan fungsi repoduksi.
3. Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT)
Dalam pembagian tumor ganas gestational menurut WHO dikenal juga Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT). Pada awalnya PSTT digolongkan ke dalam kelompok kelainan jinak, akan tetapi diketahui bahwa penyakit ini dapat bermetastase bahkan menyebabkan kematian. Placental Site Trofoblastic Tumor (PSTT) adalah tumor trofoblas non villus yang menginfiltrasi plasental site pada kehamilan normal, yang terdiri dari trofoblas intermediet, umumnya jinak tetapi dapat pula ganas, mirip infiltrasi tumor ke endometrium dan miometrium pada plasental bed dan tidak ada pola bifasik seperti koriokarsinoma. Ia merupakan bentuk penyakit trofoblast gestasional yang terjarang Insidensi penyakit ini masih rendah dibanding tumor ganas gestational lainnya. Kepastian diagnosis hanya baru didapat setelah pemeriksaan PA yaitu ditemukan sel trofoblas yang mononuklear dengan sedikit sel multinuklear yang menyusup ke dalam uterus dan pembuluh darah. Jarang sekali ditemukan vili korialis. Hampir seluruh sel trofoblasnya terdiri dari sel trofoblas intermedier dengan sedikit nekrosis dan perdarahan. Pada PSTT kadar hormon ß-hCG rendah karena pada PSTT jenis sel sinsitiotrofoblas sedikit sekali ditemukan.
Terapi
Bila hasil PA jinak, tindakannya dapat konservatif, tetapi sebaiknya follow up dilakukan seperti jenis TTG lainnya. Apabila hasil PA menunjukkan keganasan, terapi sama seperti pada Kr resiko tinggi. Prognosis masih kontroversial.
