LEMBAR PENGESAHAN
JOURNAL READING
Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Kli nik di bagian Ilmu kesehatan Anak RSUD Ambarawa
Telah disetujui Tanggal :
Disusun oleh : Irnanita Pratiwi 1610221015
Fakultas Kedokteran UPN ”Veteran”
Jakarta
Ambarawa, Agustus 2017 Pembimbing,
dr. Endang Prasetyowati, Sp.A
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME, berkat karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan pembuatan jurnal raeding yang berjudul “ Terapi Hipotermia pada Neonatus Asfiksia : Pengalaman dari Neonatanal Intensive Care Unit, Rumah Sakit Universitas Marrakech”
yang merupakan salah satu syarat dalam mengikuti ujian
kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Ambarawa. Dalam menyelesaikan tugas ini penulis mengucapkan rasa terima kasih yang sebesar besarnya kepada dr. Endang Prasetyowati, Sp.A, selaku dokter pembimbing dalam pembuatan jurnal reading ini dan teman-teman Co-Ass yang telah membantu dalam pembuatan jurnal reading ini. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan jurnal reading ini banyak terdapat kekurangan dan juga masih jauh dari kesempurnaan, sehingga penulis mengharap kritik dan saran dari pembaca. Semoga jurnal reading ini dapat bermanfaat bagi teman-teman pada khususnya dan semua pihak yang berkepentingan bagi pengembangan ilmu kedokteran pada umumnya. Amin.
Ambarawa, Agustus 2017
Penulis
2
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan
.......................................................................
1
Kata Pengantar
.......................................................................
2
Daftar Isi
.......................................................................
3
Abstrak
.......................................................................
4
Pendahuluan
.......................................................................
5
Populasi dan Metode
.......................................................................
6
Hasil
.......................................................................
7
Diskusi
.......................................................................
11
Kesimpulan
.......................................................................
14
3
Terapi Hipotermia pada Neonatus Asfiksia : Pengalaman dari Neonatanal Intensive Care Unit, Rumah Sakit Universitas Marrakech
F. M. R Maoulanine, 1,2 M. Elbaz,1, S.Elfaiq1 G.Boufrioua,1 F.Z Elalouani,1 M. Barkane, 1 and Nadia El Idrissi Slitine1,2 1
Neonatal Intensive Care Unit, RS Univesitas Mohammed VI Marrakech, Morocco
2
Unit Penelitian Kesehatan dan Perkembangan Anak, Fakultas Kedokteran dan Farmasi Universitas Cadi Ayyad, Marrakech, Morocco Diterima 13 Desember 2016; Direvisi 2 Maret 2017, Disetujui 16 Maret 2017, Di Publikasikan 8 Mei 2017
Pendahuluan. Terapi Hipotermia (TH) saat ini direkomendasikan sebagai pengobatan terhadap neonatus dengan Hypoxic-Ischemic Ensephalopathy (HIE). Protokol pengobatan ini di terapkan pada departemen kami sejak Juni 2012. Tujuan dari studi ini adalah untuk melaporkan pengalaman pertama dengan pendinginan kepala pada neonatus yang asfiksia di Morocco. Pasien dan Metode. Sebuah studi prospektif digunakan untuk HIE sejak 18 Juli 2012 sampai 15 Mei 2014, di Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Univesitas Mohammed VI Marrakech. Kemudian hasilnya dipelajari dengan membandingkan kelompok bayi baru lahir yang menerima terapi hipotermia dengan kelompok kontrol. Hasil . Terdapat 72 kasus neonatus dengan asfiksia yang diterima pada unit tersebut. Terdapat 38 kasus yang termasuk dalam kriteria inklusi dan dapat diikut sertakan dalam penelitian ini. Hanya 19 kasus yang menerima terapi hipotermia untuk alasan yang berbeda; kedatangan yang melebihi 6 jam pertama kehidupan merupakan sebab utama 41%. Komplikasi asfiksia dibandingkan pada kelompok yang tercatat memiliki hipertensi pulmonal dengan kontrol. Tindak lanjut jangka panjang pada kelompok protokol normal pada hampir sebagian besar kasus. Kesimpulan. Pengalaman pertama kami dengan TH yang terkontrol mendukung efek menguntungkan pada bayi yang baru lahir dengan HIE. Perawatan ini harus tersedia di semua pusat perawatan intensive neonatus di Morocco .
4
1. Pendahuluan
HIE pada neonatus cukup bulan terjadi pada sekitar 1-3 bayi baru lahir dari 1000 kelahiran hidup.1 Konsekuensi segera maupun jangka panjangnya dapat menjadi serius. Hal ini tentu saja bertanggung jawab terhadap tingginya angka mortalitas yang secara umum diperkirakan 23% dari 4 juta kematian neonatus pertahunnya 2,3 dan sumber dari disabilitas neurologi yang diperikirakan sebanyak 25% berdasarkan meta analisis terakhir 4. Hasil yang buruk ini sebenarnya berhubungan dengan kurangnya pengobatan neuroprotektif yang efektif pada perinatal asfiksia, management yang tetap sampai saat ini, saling mendukung. Kejadian HIE secara signifikan meningkat di negara berkembang yang menghadirkan biaya sosial dan ekonomi yang berat. Di Morocco perinatal asfiksia menyajikan sebagian besar kebijakan kesehatan masyarakat nasional; yang merupakan penyebab utama kematian perinatal namun kami tidak memiliki data epidemiologi nasional yang diterbitkan. Kejadian tinggi ini berkaitan erat dengan faktor sosial ekonomi : kurangnya follow up kehamilan, kurang adekuatnya infrastuktur, jarak geografis dari pusat kelahiran dan akibatnya masih banyaknya kelahiran dirumah, tidak adanya struktur yang disesuaikan dengan penerimaan dari bayi baru lahir saat melahirkan dan kurangnya kebijakan transpot ba yi baru lahir. TH dengan metode pendinginan baik secara selektif (pendinginan kepala) maupun seluruh tubuh selektif telah menjadi terapi standar untuk HIE sedang-berat untuk mengurangi kerusakan neurologis. Kebanyakan meta analisis data terbaru mencatat keberhasilan TH pada bayi dengan HIE sedang sampai berat 5,6. Keamananan dari hipotermia terkontrol saat ini sudah berdiri dengan baik. Tidak ada kejadian yang buruk yang dilaporkan sampai saat ini oleh studi kontrol secara acak 7. Sejak manfaat klinis TH sudah terbukti, hal ini dipertimbangkan menjadi standar perawatan di banyak negara maju. Di Amerika Serikat, 50% unit perawatan intensif neonatal dilaporkan memberikan terapi hipotermia 8. Di Eropa, terapi hipotermia telah diterapkan secara baik di beberapa negara yang menjadi bagian yang ikut serta dalam pusat uji klinis.9-12 Di Morocco, RS Universitas Mohamed VI menjadi satu – satunya pusat yang masih menerapkan terapi hipotermia pada asfiksia neonatus dengan HIE 13. Tujuan penelitian ini unutk menilai kelayakan penggunaan protokol pada unit neonatal intesive care, untuk mengidentifikasi masalah yang dihadapi dalam pelaksanaannya, dan untuk menilai hasil bayi baru lahir yang menggunakan metode ini.
5
2. Populasi dan Metode
2.1 Populasi. Penelitian ini dilakukan di NICU RS Universitas Mohamed VI Marrakech, Morocco. Unit ini juga menerima anak – anak dari seluruh Morocco Selatan. Protokol hipotermia mulai diterapkan pada Juni 2012. 38 neonatus dari 72 yang dirawat karena asfiksia neonatal di NICU dari 18 Juli 2012, sampai 15 Mei 2014, termasuk dalam penelitian. Anak-anak ini dibagi menjadi dua kelompok: kelompok yang pertama termasuk 19 bayi yang diobati dengan hipotermia (kelompok protokol) dan kelompok kontrol termasuk 19 bayi yang baru lahir dengan HIE tapi tidak bisa menerima hipotermia
2.2 Tipe Penelitian dan Pengumpulan Data. Penelitian ini merupakan penelitian prospective yang menyertakan neonatus yang lahir dalam persalinan di RS Mohamed VI (inborn) dan neonatus dirujuk dari lembaga lain (outborn). Data dikumpulkan dari rekam medis pasien, analisa parameter demografis (usia gestasi, kelahiran, jenis kelamin), fitur perinatal-neonatal (asal neonatus, metode kelahiran, kejadian intrapartum, Apgar Score pada menit ke 1 5 10, dan kebutuhan resusitasi neonatus), keparahan HIE yang dinilai sebelum proses pendinginan (Sarnat dan Sarnat kriteria), perkembangan informasi (perdarahan, infeksi, komplikasi ginjal dan kematian) dan hasil pemeriksaan neurologis pada usia 6, 12 dan 18 bulan. Untuk bayi pada kelompok protokol kami telah mencatat waktu pendinginan pada inisiasi setelah kelahiran, pemantauan suhu rektal, efek samping, dan intervensi selama pendinginan.
2.3 Implementasi pada Protokol Hipotermia. Seluruh bayi
dipilih dan diobati sesuai
protokol NICU setempat yang konsisten dengan yang direkomendasikan oleh French Society of Neonatology14,15, Secara singkat, bayi baru lahir pada usia kehamilan ≥36 minggu dengan berat lahir> 1800 g adalah memenuhi syarat untuk perawatan jika mereka memiliki bukti asfiksia perinatal akut dan HIE sedang atau berat menurut Sarnat dan Sarnat kriteria. Disarankan melakukan penilaian dengan electroencephalogram terintegrasi amplitudo (amplitude-integrated electroencephalogram = aEEG) sebelum pengobatan inisiasi untuk temuan abnormal (seperti yang diusulkan oleh Al Naqeeb et al)16. Kritria ekslusi pada penelitian ini adalah retardasi pertumbuhan intrauterin yang berat dengan berat lahir kurang dari 1800g, anus imperforata, cedera kepala yang menyebabkan perdarahan intrakranial dan anomali kongenital atau kromosomal yang berat. Metode pendinginan secara selektif pada kepala pada hipotermia protokol yang 6
digunakan dalam penelitian ini menggunakan alat khusus COOL CAP OLYMPIC. Metode ini harus dimulai sebelum 6 jam setelah kelahiran. Tujuan hipotermia selektif adalah untuk mencapai suhu rektal antara 34 dan 35 ∘C pada 72 jam dari awal prosedur. Saat masuk, bayi yang baru lahir ditempatkan pada infant warmer yang tidak dihidupkan kecuali jika bayi baru lahir memiliki suhu kurang dari 34 ∘C. Suhu rektal di periksa setiap 15 menit sampai mencapai suhu 34 oC. Proses hipotermia dilanjutkan sampai 72 jam sambil melakukan pemeriksaan suhu rektal setiap 2 jam. Setelah 72 jam hipotermia, bayi yang baru lahir secara perlahan dihangatkan dari 0,2 sampai 0,4 ∘C per jam (6 sampai 12 jam). Dilakukan pemantauan bayi yang baru lahir tersebut dalam secara terus menerus mencakup kardiopulmoner, pemantauan diuresis, pemantauan glukosa setiap 6 sampai 8 jam, dan pemantauan tekanan darah setiap 2 jam (setiap jam selama pemanasan). Skrining biologis yang dapat dilakukan dalam prosedur ini adalah panel kimia harian, hitung darah lengkap, dan profil koagulasi.
2.4 Analisa Statistika. Hasil penelitian ini dinyatakan sebagai angka dan persentase atau ratarata. Analisa statistika dilakukan dengan menggunakan SPSS 17. Perbedaan pada kedua kelompok ini di uji menggunakan non parametrik tes Mann – Whitney untuk variabel kuantitatif dan menggunakan uji Chi Square atau Fisher untuk uji variabel kualitatif. Perbedaan statistik dianggap signifikan jika <0,05.
3. Hasil Setelah implementasi protokol di unit ini, 38 dari 72 neonatus yang dirawat di RS
karena asfiksia neonatorum memiliki indikasi untuk dilakukan TH dan termasuk dalam sampel penelitian. Sedangkan 34 neonatus sisanya termasuk dalam kriteria eksklusi karena mereka tidak memenuhi kriteria penilaian. Dari 38 neonatus yang termasuk dalam penelitian ini, dibagi menjadi 2 kelompok; setiap kelompok terdiri dari 19 neonatus : grup pertama adalah neonatus yang menerima terapi hipotermia dan grup kedua adalah kontrol. Ada berbagai alasan untuk 19 bayi yang tidak dilakukan pendinginan terutama masalah logistik: masuk RS melampaui 6 jam setelah lahir (41%), kurangnya tempat di unit intensive dan tidak tersedianya mesin pendingin (10%), masalah teknis pada mesin (15.7%) dan 10% terdapat kontraindikasi pendinginan (cephal hematom, hipertensi pulmonal) dan 20% karena keterlambatan diagnosis.
7
Pada grup kontrol, kami mencoba mempertahankan hiportemia selama mungkin, namun sulit untuk mempertahankan suhu dibawah 34 oC untuk waktu yang lama, sehingga mereka diterapi pada suhu normal.
3.1 Karakteristik Populasi. Karakteristik maternal dan neonatal (Tabel 1 dan 2) serupa pada kedua kelompok. Asfiksia neonatal dicurigai bila denyut jantung janin abnormal (bradikardia dan deselerasi) pada kedua kelompok. Apgar skor lebih rendah dari 5 pada 5 menit kehidupan neonatus dari kelompok kontrol dan 17 di kelompok protokol. Populasi yang diteliti kebanyakan lahir dalam persalinan di RS Mohamed VI. HIE diklasifikasikan menurut Sarnat 2 dimana lebih dari setengah kasus pada kedua grup menunjukan hasil elektroensefalograp yang buruk (Tabel 2). .
8
3.2 Penilaian Protokol. Orang tua atau pengasuh bayi neonatus dengan asfiksia di jelaskan mengenai manfaat penting dari terapi hipotermia pada HIE. Namun, persetujuan tertulis tidak penting untuk inisiasi pengobatan di lembaga ini karena pendinginan dianggap sebagai standar perawatan. Neonatus yang masuk perawatan di unit intensive rata – rata pada usia 3.4 + 4.6 jam setelah lahir. Permulaan prosedur dilakukan 3.3 + 1 jam awal kehidupan. Suhu rektal rata – rata pada saat masuk perawatan adalah 33.4 + 0.6 oC. Dari seluruh pembacaan temperatur, suhu rektal dibawah 33 oC tercatat 10 kali termasuk 2 kali pada anak yang sama; selama hipotermia yang berlebihan ini, waktu rata – rata untuk menstabilkan suhu diatas 33,8 oC adalah 120 menit.
3.3 Toleransi Hipotermia Selektif. Penyakit neonatal terkait dengan HIE serupa di antara kedua kelompok kecuali untuk hipertensi arteri paru yang secara paradoks lebih umum terjadi pada kelompok kontrol (Tabel 3). Tidak ada perbedaan statistik yang signifikan yang teramati untuk gangguan perdarahan. Bradikardia kurang dari 90 kali permenit tercatat dalam kelompok protokol yang dianggap fisiologis karena efek hipotermia. Pada salah satu neonatus dari kelompok protokol terdapat deformitas kepala yang dilaporkan karena efek samping dari terapi pendinginan kepala.
9
3.3 Perkembangan Neonatus. Durasi rata-rata rawat inap lebih lama berada di kelompok protokol. Tujuh anak meninggal pada kelompok kontrol dan 3 pada kelompok protokol (Tabel 4). Kehilangan pandangan lebih penting pada kelompok kontrol 41% versus 15% pada kelompok protokol; tingkat tindak lanjut pada usia 18 bulan adalah 81% pada kelompok protokol dibandingkan 58% pada kelompok kontrol. 56% dari kelompok protokol memiliki hasil pemeriksaan neurologis yang normal pada usia 18 bulan, 20% terdapat perbedaan kelainan neurologis (Tabel 5), dan kami mencatat 1 kasus kematian pada usia 16 bulan yang disebabkan karena status epileptikus.
10
4. Diskusi
Dalam penelitian ini, kami menyajikan pengalaman kami dengan TH saat melakukan pengelolaan terhadap asfiksia neonatorum dengan HIE sedang – berat, terutama setelah hasil studi terkontrol acak yang menunjukan manfaat efek hipotermia terkontrol pada survival dan hasil neurologis jangka panjang untuk bayi baru lahir yang menderita HIE menggunakan terapi hipotermia selektif 17,18 atau seluruh tubuh10,19-21. Hasil kami sangat menggembirakan sehubungan dengan kelayakan dan keamanan pendinginan kepala dan efek yang menguntungkan dalam hal kelangsungan hidup dan hasil perkembangan saraf . Dua metode utama pendinganan : selektif pada kepala dan pendinginan total tubuh. Tidak ada keunggulan dari keduanya modalitas didukung oleh bukti yang ada 16,22,23. Namun, pendinginan selektif terkait dengan gradien yang besar dari suhu intraserebral. Perbedaan suhu diukur pada kedalaman 2 cm permukaan kortikal biasanya 1.3 ± 1.1 ∘C; mencapai 7.5 ± 3.5∘C selama pendinginan selektif. Penyebaran suhu intraserebral lebih homogen dalam kasus pendinginan total tubuh (daerah kortikal dan gradien otak dalam adalah 1,5 ± 1,2 ∘C pada awal dan 1,1 ±0.9∘C selama pendinginan tubuh) 24,25. Pada penelitian ini kamu menggunakan terapi hipotermia pendinginan selektif pada kepala. `
Efek neuroprotektif diperoleh jika terapi dimulai pada 6 jam pertama kehidupan
seperti yang ditunjukan pada hewan percobaan, dimana masih terdapat “jendela terapetik” pada cedera neuronal sekunder yang bisa dicegah atau dikurangi dengan pendinginan otak 26,27. Faktanya pendinginan neonatus sebelum usia 3 jam telah disarankan oleh Thoresen at al untuk memperoleh efek neuroprotektif yang optimal 28 dan pada penelitian TOBY, hipotermia lebih efektif dilakukan pada anak selama 4 jam pertama setelah kelahiran 20. Waktu rata – rata untuk memulai terapi hipotermia pada penelitian i ni adalah 3.3 + 1 jam. Kebutuhan untuk dimulainya terapi hipotermia sebelum 6 jam pertama kehidupan telah menjadi pembatasan utama dalam penelitian dimana terdapat 41% neonatus rujukan yang datang terlambat, yang dapat menjelaskan alasan mengapa kebanyakan neonatus yang diikut sertakan dalam penelitian ini adalah neonatus yang lahir ditempat dilakukan penelitian. Masalah ini telah didiskusikan pada penelitian lain yang menganalisa kemungkinan dilakukannya terapi hipotermia di negara dengan pendapat rendah sampai menengah 29 dimana jendela waktu terapetik
untuk administrasi masuk perawatan pendinginan yang
menguntungkan sudah lewat, disebabkan karena lambatnya administrasi rumah sakit, persalinan yang berkepanjangan atau terhambat, dan kekurangan fasilitas transportasi neonatal. Oleh karena itu nampaknya perlu dilakukan perbaikan difusi protokol dalam
11
jaringan perinatal dengan mempromosikan kebijakan transfer cepat ke pusat – pusat level III dari bayi baru lahir dengan HIE. Memulai protokol hipotermia sebelum 6 jam kehidupan mengasumsikan penilaian cepat tentang tingkat keparahan HIE dan oleh karena itu, pengenalan dini sifat anoksikiskemik. Pendekatan dan penilaian klinis berulang (setiap 1-2 jam selama tahap pertama 6 jam) diperlukan bagi pasien ini untuk menentukan stadium HIE dan jika tahap HIE berkembang dari tahap I ke tahap II hipotermia terapeutik harus segera dimulai. Rekomendasi dari perhimpunan dibuat untuk membimbing praktisi dalam pengenalan yang lebih baik terhadap diagnosis HIE dan Keparahannya ,15. Namun, secara rinci pemeriksaan neurologis bayi yang mengalami sesak napas menurut kriteria yang didefinisikan oleh Sarnat dan Sarnat, aslinya dilakukan selama 48 jam pertama kehidupan [30], mungkin penilalian segera dapat dilakukan pada beberapa kondisi seperti adanya nyeri atau neonatus dalam sedasi 30. Olsen et al merekomendasikan penilaian neurologis diulang setiap jam pada neonatus dengan asfiksia perinatal dan terapi pendinginan dimulai jika terdapat temuan 3 dari 6 kelainan neurologis.31 EEG klasik atau aEEG tidak hanya bisa mengkonfirmasi keparahan HIE dan memantau subklinis kejang, tapi juga mengarahkan diagnostik. Kombinasi dari temuan klinis dan elektrifisiogi tampaknya menjadi metode paling efisien untuk mengkonfirmasi adanya ensefalopati (spesifitas 94%, 85% nilai prediktif positif dan prediktif negatif 92%) 32. Dalam unit kami protokol tertulis digunakan oleh praktisi dalam menjelaskan kriteria diagnosis, namun 20% bayi yang baru lahir salah didiagnosis karena gambaran klinis tidak langsung tampak sejak awal. Tes klinis dan laboratorium yang hati-hati sangat penting pada bayi yang baru lahir dengan HIE terlepas dari cara pengobatannya, namun TH membutuhkan parameter tambahan untuk di monitor selama perawatan seperti kateterisasi arteri atau vena umbilikal untuk pengambilan darah dan kateterin urin untuk mengukur output. Monitoring lengkap termasuk nadi, laju pernafasan, tekanan darah, suhu inti dan saturasi oksigen. Suhu inti diperiksa dari esofagus atau rektal. Pengukuran suhu aksila dilaporkan memiliki data yang bervariasi, karena tidak lebih disukai daripada pengukuran suhu inti 33. Pemantauan suhu inti yang berkelanjutan pada penelitian ini didapatkan dari pengukuran suhu rektal. Protokol pendinginan kepala membutuhkan alat yang lebih khusus; hipotermia diperoleh melalui tutup kepala khusus yang mengalirkan air dingin, ditempatkan pada kepala neonatus. Seluruh neonatus dari grup protokol telah mengalami hipotermia sebelum masuk perawatan RS dengan suhu rektal rata – rata 33.4 + 0.6 oC. Kami melaporkan kesulitan dalam menjaga suhu diantara 34 dan 35 oC agar tidak melewati suhu objektif 35 oC. Beberapa 12
episode hipotermia dibawah 33oC tercatat 2kali pada 8 neonatus, terkadang mencapai 32 oC; sehingga beberapa kali penutup kepala harus dilepaskan sementara, dan membutuhkan hampir 2 jam unutk menghadirkan tim medis. Sering kali suhu yang diinginkan dipelihara secara manual dengan mengganti suhu tutup atau suhu lingkungan. Pencapaian dan pengelolaan hipotermia membutuhkan perawat yang secara konstan memperhatikan dan memiliki kewaspadaan untuk memastikan bahwa suhu tetap berada di dalam kisaran yang ditentukan. Inilah hambatan utama dalam TH; sejak itu telah melibatkan biaya kerja yang signifikan untuk medis dan tim paramedis yang jumlahnya tidak mencukupi. Kekurangan sumber daya manusia ini dapat dialihkan dengan mengambil dari bayi dengan prognosis yang lebih baik. Pemantauan suhu inti harus dilanjutkan beberapa jam setelah normothermia menghindari penghangatan kembali yang berlebihan. 34 Efek samping yang terkait dengan asfiksia perinatal serupa untuk kedua kelompok; kami mengamati Hipertensi arteri Pulmonalis lebih rendah pada kelompok protokol dibandingkan dengan kontrol yang kontradiksi dengan data literatur 35. Pada kedua kelompok, tidak perbedaan pada kerusakan ginjal; meskipun penelitian dari R.Oka dkk 36 menyarankan sebuah manfaat efek hipotermia pada organ lain seperti ginjal dan hati dengan mengurangi lisis sel sekunder akibat serangan anoksia dan iskemi, efek perlindungan ginjal ini bahkan ditemukan di karya yang diterbitkan oleh Delnard dkk. 37 di mana mereka mencatat penurunan yang signifikan pada tingkat kegagalan ginjal transien pada anak – anak dalam perawatan. Lama perawatan di RS pada kelompok protokol yang juga ditemukan dalam penelitian acak Shankran dkk 19. Hal ini bisa dijelaskan karena terjadinya infeksi neonatal. Memburuknya infeksi neonatal adalah kekhawatiran utama terapi pendinginan di negara negara dengan pendapatan rendah dan menengah berhubungan dengan luasnya literatur yang mengaitkan peningkatan angka mortalitas dengan hipotermia dan potensi perburukan sepsis dengan pendinginan, seperti yang telah dialporkan 29,38. Fakta ini tidak bisa disimpulkan secara pasti dalam metaanalisis pada keamanan dan kemanjuran terapi pendinginan di negara – negara dengan pendapatan rendah dan menengah. 39 Hampir seluruh neonatus yang didiagnosis HIE dimulai pengobatan antibiotik empiris jiak etiologi asfiksia tidak jelas. Oleh karena itu, hipotermia diketahui menyebabkan penurunan beberapa derajat imunitas dengan turunnya jumlah leukosit dan gangguan fungsinya40,41, seperti yang dilaporkan pada meta analisis cochran terbaru 7. Kami memiliki tingkat follow up yang lebih tinggi pada kelompok yang dilakukan pendinginan dibandingkan kelompok kontrol, mencapai 80%. Pada kelompok yang tidak dilakukan pendinginan, kami memiliki tingkat kehilangan pengamatan yang tinggi; hal ini 13
dapat dijelaskan kemungkina karena peningkatan status mereka. Sebuah penurunan yang bermakna dalam tingkat kematian dan morbiditas neurologis pada usia 18 bulan pada anak yang memiliki HIE sedang – berat yang ditemukan di kelompok protokol. Keterbatasan penelitian ini adalah sedikitnya jumlah neonatus yang diikutsertakan. Bagaimanapun, data yang tersaji ini didapat dari 1 pusat sehingga , hanya sejumlah kecil neonatus bisa saja dinilai dalam waktu relatif singkat, terutama sehubungan dengan hasil jangka panjang. Di sisi lain hasil analisis memungkinkan deteksi parameter klinis penting yang memungkinkan perbaikan lebih jauh dalam penerapan klinis dalam pendekatan terapetik ini. Penelitian lebih lanjut dengan populasi yang lebih besar dan tim medis yang lebih terlatih diperlukan untuk mengkonfirmasi hasil ini.
5. Kesimpulan
Penerapan TH menghadapi banyak masalah di Morocco. Dokter umum perlu dipandu oleh protokol yang terstandarisasi. Protokol lokal sebaiknya dikembangkan berdasarkan
pengalaman
internasional
yang
diadaptasi
kedalam
konteks
lokal.
Pengembangan program pelatihan, peningkatan infrastuktur termasuk transport neonatus dan dengan sumber daya manusia lebih baik yang wajib menjamin keberhasilan terapi hipotermia di Maroko.
Konflik Kepentingan
Penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik kepentingan tentang penerbitan makalah ini.
14
15
