TINJAUAN PUSTAKA
Hiperbilirubinemia pada Neonatus PENDAHULUAN
Ikteru Ikteruss ( jaundice) jaundice) terjad terjadii apabil apabilaa terdap terdapat at hiperb hiperbili ilirub rubine inemia mia atau atau akumu akumulas lasii bilirubin dalam darah. Pada sebagian besar neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu minggu pertama pertama kehidupa kehidupannya nnya.. Dikemukak Dikemukakan an bahwa bahwa angka angka kejadian kejadian ikterus ikterus terdapat terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan 80% bayi kurang bulan. Ikterus pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada sebagian lagi mungkin bersifat patologis, yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian. Hal ini disebabkan sifat bilirubin indirek yang neurotoksik. Oleh karena itu, setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian agar akibat buruk ikterus dapat dihindarkan.1
DEFINISI
Hiperbilirub Hiperbilirubinem inemia ia adalah adalah akumulasi akumulasi berlebiha berlebihan n bilirubin bilirubin serum sehingga sehingga kulit dan atau sklera tampak ikterik. Pada orang dewasa, ikterus akan tampak apabila serum bilirubin > 2 mg/dL, sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum bilirubin > 5 mg/dL. Istilah hiperbilirubinemia baru dipakai untuk ikterus neonatorum setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar bilirubin dalam serum. 1 Nilai rujukan bilirubin serum untuk untuk bayi baru lahir adalah sebagai berikut berikut : 2 Tali pusat 0-1 hari 1-2 hari 2-5 hari
Prematur < 2 mg/dL < 8 mg/dL < 12 mg/dL < 16 mg/dL
Aterm < 2 mg/dL < 6 mg/dL < 8 mg/dL < 12 mg/dL
EPIDEMIOLOGI
Ikterus lebih sering terjadi pada bayi laki-laki. Insidens sangat bervariasi, lebih sering terjadi pada Asia Timur dan Indian-Amerika. Frekuensi juga lebih tinggi pada orang Yunani yang hidup di Yunani daripada yang hidup di luar. Bayi Afro-Amerika yang mengalami ikterus biasanya berhubungan dengan defisiensi G6PD. 3
ETIOLOGI
11
Hiperbilirubinemia lebih sering terjadi pada bilirubin indirek, walaupun dapat pula dijumpai peningkatan peningkatan kada bilirubin direk direk dalam darah. Penyebabnya Penyebabnya antara lain:4 •
Hiperbilirubinemia fisiologik
•
Anemia hemolitik a. kongenita kongenitall : sferositosi sferositosiss herediter herediter,, defisiensi defisiensi piruva piruvatt kinase, kinase, defisiens defisiensii G6PD. b. acquired : acquired : inkompatibilitas ABO atau Rhesus, infeksi, obat-obatan.
•
Polisitemia
•
Perdarahan
•
Defek glukoronil glukoronil transferase transferase : tipe I (sindrom (sindrom Crigler-Najjar Crigler-Najjar), ), tipe II, sindrom Gilbert, sindrom Lucey-Driscoll
•
Breast milk dan milk dan breast feeding jaundice
•
Gangguan metabolik : galaktosemia, hipotiroidisme, maternal diabetes
•
Peningkatan siklus enterohepatik : obstruksi saluan cerna
PATOFISIOLOGI Metabolisme Bilirubin 2,5 •
Produksi Sebagi Sebagian an besar besar biliru bilirubin bin terben terbentuk tuk akibat akibat degrad degradasi asi Hb pada pada RES. RES. Tingka Tingkatt penghancuran Hb ini lebih tinggi pada neonatus dibandingkan bayi yang lebih tua. tua. Satu Satu gram gram Hb dapat dapat mengha menghasil silkan kan 35 mg biliru bilirubin bin indire indirek k (larut (larut dalam dalam lemak).
•
Transportasi Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin untuk diangkut dalam plasma. Lalu bilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit tanpa albumin, dan berikatan dengan protein ligandin.
•
Konjugasi Dalam hepatosit hepatosit bilirubin bilirubin dikonjugasi dikonjugasi menjadi bilirubin bilirubin diglukoronide diglukoronide (BDG) dan sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide (BMG) oleh enzim glukoronil transferase.
•
Ekskresi Sesudah Sesudah konjugasi konjugasi bilirubin bilirubin ini menjadi bilirubin direk (larut dalam air) dan diekskresikan ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usus bilirubin direk
12
tidak diserap, sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi (siklus enterohepatik). •
Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus Bilirubin direk pada janin akan mengalami dekonjugasi oleh enzim ßglukoronidase agar bisa larut dalam lemak dan menembus sawar plasenta untuk kemudian diekskresi oleh hepar ibu. Dalam ASI juga terkandung banyak enzim ßglukoronidase. Setelah lahir kadar enzim tersebut yang masih tinggi pada bayi, akan meningkatkan jumlah bilirubin yang terhidrolisa menjadi bilirubin indirek yang kemudian tereabsorpsi, sehingga siklus enterohepatik pun meningkat. Pada bayi baru lahir fungsi hepar belum matang atau bila terdapat gangguan fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meningkat. Bilirubin indirek juga sangat bergantung pada kadar albumin dalam serum. Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga bilirubin indirek yang bebas meningkat.2,5
Gambar 1. Metabolisme Bilirubin
Eritrosit dihancurkan di lien dan sumsum tulang menghasilkan hemoglobin, yang akan mengalami degradasi menjadi heme dan globin. Heme diubah menjadi biliverdin, yang oleh enzim biliverdin reduktase akan direduksi menjadi bilirubin indirek. Bilirubin indirek ini bersifat larut dalam lemak, sehingga dibutuhkan pengangkut yaitu albumin, agar bisa larut dalam plasma.
13
Bilirubin yang terikat albumin kemudian akan ikut sirkulasi darah menuju hati. Di hati bilirubin tersebut akan mengalami konjugasi dengan asam glukoronat dengan bantuan enzim glukoronil transferase, menjadi bilirubin direk (larut dalam air). Kemudian bilirubin direk akan disimpan dalam kandung empedu dan diekskresikan ke duodenum. Selanjutnya sebagian kecil bilirubin direk ini dipecah lagi oleh enzim ß-glukoronidase menjadi bilirubin indirek dan kembali ke hati (siklus enterohepatik). Sedangkan bilirubin direk yang ada dalam usus akan mengalami oksidasi oleh kuman usus menjadi urobilinogen. Lalu sebagian akan dikeluarkan dari tubuh melalui feses, sebagian lagi melalu urin.
Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada harihari pertama kehidupan. Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologis tertentu pada neonatus. Ikterus fisiologis adalah ikterus yang timbul pada hari ke-2 dan 3, tidak mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi.5 Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus, masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari), dan belum matangnya fungsi hepar. Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke-2 – 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 – 7, kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10 – 14. Kadar bilirubin biasanya < 12 mg/dL pada bayi cukup bulan dan < 10 mg/dL pada bayi kurang bulan. 1 Ikterus patologis adalah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia. Ikterus dianggap patologis bila : 5 •
•
•
terjadi pada 24 jam pertama peningkatan mencapai 5 mg/dL atau lebih dalam 24 jam kadar bilirubin total > 12,5 mg/dL pada bayi cukup bulan dan > 10 mg/dL pada bayi kurang bulan
•
•
disertai proses hemolisis berat lahir < 2000 gram
•
masa gestasi < 36 minggu
•
asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernapasan
•
infeksi
14
•
trauma lahir pada kepala
•
hipoglikemia, hiperkarbia
•
hiperosmolalitas darah
•
tetap berlangsung selama 10 hari pada bayi cukup bulan atau 21 hari pada bayi kurang bulan.6
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel tubuh tertentu, misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari, bahkan terjadinya kematian. Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologis. Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi.1
MANIFESTASI KLINIS
Ikterik dapat terjadi satiap saat dari kehidupan neonatus, tergantung dari penyebabnya. Ikterik kebanyakan dimulai dari wajah, seiring dengan peningkatan kadar bilirubin serum kemudian tampak kuning di abdomen, lalu ekstremitas bawah. Warna kulit kuning terang atau orange merupakan manifestasi dari penumpukan bilirubin indirek dalam darah. Sedangkan bila bilirubin direk meningkat kadarnya dalam darah maka kulit akan tampak kuning kehijauan. Tetapi ini hanya dapat dibedakan pada hiperbilirubinemia berat.2
Kernicterus
Kernicterus (ensefalopatia bilirubin) adalah keadaan dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek (bilirubin indirek bersifat neurotoksik). 7 Kernicterus adalah diagnosis postmortem.4 Biasanya ditemukan pada neonatus dengan kadar bilirubin i ndirek dalam darah > 20 mg/dL. Sel otak yang terpapar bilirubin bebas akan mengalami hal-hal sebagai berikut : 7 •
Tanpa gejala dan gangguan fungsional
ini terjadi pada neonatus cukup bulan yang sehat tanpa penyakit hemolitik
berat tetapi menderita ikterus ringan yang berlangsung singkat. •
Gangguan fungsional yang reversibel
terjadi pada ikterus neonatal ringan tanpa penyakit hemolitik berat tetapi
berlangsung lebih lama. •
Kerusakan fungsional dan struktural
15
terjadi pada ikterus neonatal pada bayi kurang bulan, bayi cukup bulan yang
sakit, hipoksia berat, sepsis, dan trauma yang menyertai hiperbilirubinemia.
Gejala klinis ensefalopatia bilirubin dibagi menjadi gejala akut dan kronik.
2
Gejala akut : a. fase 1 (1-2 hari pertama) refleks hisap kurang, stupor, hipotonia, kejang b. fase 2 (pertengahan minggu I) hipertonia otot ekstensor, opistotonus, demam c. fase 3 (> 1 minggu) hipertonia
Gejala kronik : a. < 1 tahun
hipotonia, refleks tendon dalam meningkat, refleks tonic neck (+),
perkembangan motorik terlambat. b. > 1 tahun
gangguan koordinasi (koreoatetosis, tremor), tuli sensorineural,
upward gaze.
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan kapan tepatnya bayi mulai kuning dan sudah berapa lama. Tanyakan juga adakah riwayat inkompatibilitas darah, riwayat keluarga yang menderita jaundice, anemia, pembesaran hati dan limpa, riwayat ikterus dengan atau tanpa terapi pada bayi sebelumnya. Pada riwayat kehamilan ibu adakah infeksi intranatal, penggunaan obat-obatan, diabetes gestasional, atau malnutrisi intrauterin. Pada persalinan apakah disertai trauma, gawat janin dan asfiksia. Riwayat postnatal terdiri dari berat badan lahir, pengeluaran mekoneum yang terlambat, konstipasi, vomitus persisten, feses pucat, ASI, penurunan berat badan lebih dari normal, dan tanda-tanda gangguan metabolik.1,8
Riwayat Keluarga
8
Data Jaundice,anemia,batu empedu, splenektomi
Anemia
Arti Klinis hemolitik herediter
(mis
:
sferositosis) Saudara kandung dengan ikterus dan anemia Inkompatibilitas darah, G6PD Saudara kandung dengan ikterus semasa Breast milk jaundice
16
menyusui Gangguan hepatologi
Ikterus
karena
gangguan
metabolik
(mis : galaktosemia) Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Data Febris dan ruam saat hamil Obat-obatan (Sulfonamid,
8
Arti Klinis Infeksi intrauterine nitrofurantoin, Defisiensi G6PD
antimalaria) Trauma saat lahir Delayed cord clamping
Riwayat Postnatal
Perdarahan intrakranial Polisitemia
8
Data BB lahir kurang masa kehamilan Pengeluaran mekoneum terlambat
Arti Klinis Polisitemia, infeksi intrauterine Peningkatan siklus enterohepatik
Konstipasi Vomitus persisten ASI
bilirubin Obstruksi saluran cerna Sepsis, stenosis pilorus, galaktosemia ≤ 7 hari : breast feeding jaundice (intake tidak adekuat) > 7 hari : breast milk jaundice
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian. Amati ikterus pada siang hari dengan cahaya matahari atau lampu sinar yang cukup. Ikterus bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang kulitnya gelap. Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar. Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan.1 Ikterus juga mungkin disertai hepatosplenomegali dan ptekie. Perhatikan pula tanda-tanda kernicterus. Penemuan pada Pemeriksaan Fisik 8
Data IUGR
Arti Klinis Infeksi intrauterin, polisitemia
17
Mikrosefali
Infeksi intrauterine
Cephal-hematoma, perdarahan
Ikterus karena perdarahan
subaponeurotik Pucat
Keadaan hemolitik
Ptekie
Infeksi intrauterin, sepsis, eritroblastosis
Plethora
Polisitemia
Hepatosplenomegali
Anemia hemolitik, infeksi intrauterin, sepsis, gangguan hepar
Hernia umbilikalis
Hipotiroidisme
Katarak
Infeksi, galaktosemia
Urine gelap, feses pucat
Ikterus obstruktif
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat.1 Transcutaneous bilirubin (TcB) dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin total, tanpa harus mengambil sampel darah. Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total < 15 mg/dL, dan tidak reliable pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar.1 Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus antara lain : 1,3 o
Golongan darah ibu dan bayi
o
Coombs’ test
o
Darah lengkap dan hapusan darah
o
Hitung retikulosit, skrining G6PD
o
Bilirubin direk
o
Albumin
18
o
o
End-tidal CO in breath (ETCO) Tes faal hati
SGOT dan SGPT meningkat pada gangguan hepatoselular.
Alkali fosfatase dan GGT
meningkat pada gangguan kandung empedu.
Perbandingan GGT : SGPT yang > 1 menunjukkan adanya obstruksi bilier. o
Analisa gas darah
toksisitas bilirubin meningkat pada asidosis, khususnya
asidosis respiratorik. o
Tes fungsi tiroid
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin. Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar.1
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat adalah :1 1
1. Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi < 24 jam)
2
2. Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs’ test positif)
3
3. Usia kehamilan < 38 minggu
19
4
4. Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD)
5
5. Ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya
6
6. Hematoma sefal, bruising 7
7. ASI eksklusif (bila berat badan turun > 12 % BB lahir)
8
8. Ras Asia Timur, jenis kelamin laki-laki, usia ibu < 25 tahun
1
9. Ikterus sebelum bayi dipulangkan
2
10. DM gestasional 3
11. Polisitemia
4 DIAGNOSIS BANDING
Bila ikterus timbul pada 24 jam pertama pikirkan kemugkinan eritroblastosis fetalis, perdarahan tersembunyi, sepsis, atau infeksi (sifilis, CMV, rubella, toksoplasma). Tanda-tanda hemolisis adalah adanya peningkatan bilirubin serum yang cepat (> 0,5 mg/dL/jam), anemia, pucat, retikulositosis, hepatosplenomegali, dan adanya riwayat keluarga. Ikterus pada hari ke 2-3 biasanya merupakan ikterus fisiologis. Jaundice yang timbul setelah hari ke-3 dan 1 minggu pertama dipikirkan ke arah sepsis atau infeksi traktus urinarius. Jaundice yang timbul setelah umur 1 minggu adalah karena breast milk jaundice, atresia bilier, hepatitis, galaktosemia, hipotiroidisme, anemia hemolitik kongenital atau karena obat, dan stenosis pilorus. 2
PENATALAKSANAAN
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menimbulkan kernicterus. Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung. Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil
transferase
dengan pemberian
obat-obatan
(luminal).1 Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin), mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin), terapi sinar atau transfusi tukar, merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin.1
Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin 1 Usia
Terapi sinar Bayi sehat
Faktor Risiko*
Transfusi tukar Bayi sehat
Faktor Risiko*
20
Mg/dL μmol/L mg/dL μmol/L Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 18 310 16 270 20 340 17 290
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 dst *
mg/dL 15 25 30 30
μmol/L 260 425 510 510
mg/dL 13 15 20 20
μmol/L 220 260 340 340
Faktor risiko : Ikterus timbul pada usia < 24 jam, inkompatibilitas golongan darah
(dengan Coombs’ test positif), usia kehamilan < 38 minggu, penyakit-penyakit hemolitik, ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya, hematoma sefal, bruising , ASI eksklusif (bila berat badan turun > 12 % BB lahir), ras Asia Timur, jenis kelamin laki-laki, usia ibu < 25 tahun, ikterus sebelum bayi dipulangkan, DM gestasional, polisitemia.
Terapi Sinar
Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin. Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z, 15E-bilirubin yang merupakan bentuk isomernya. Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran
empedu.
Peningkatan
bilirubin
isomer
dalam
empedu
menyebabkan
bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus, sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus. Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar, terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan.1 Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang diletakkan secara paralel dan dipasang dalam kotak yang berventilasi. Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet yang tidak bermanfaat untuk penyinaran. Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala. Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke arah bayi.1 Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluasluasnya, yaitu dengan membuka pakaian bayi. Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh. Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu ditutup lagi, selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin <10 mg/dL. Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100 jam. 1
21
Pada saat mendapat terapi sinar perlu diperhatikan pula terapi suportif lain seperti termoregulasi dan terapi cairan. Terapi sinar meningkatkan insensible water loss sehingga pada bayi dengan berat badan < 1500 gram perlu dinaikkan kebutuhannya sebanyak 0,5 ml/kg/jam, sedangkan untuk bayi dengan berat badan > 1500 gram dinaikkan sebanyak 1 ml/kg/jam.4 Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek samping terapi sinar. Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain : enteritis, hipertermia, dehidrasi, kelainan kulit, gangguan minum, letargi dan iritabilitas. Efek samping ini biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki. 1
Transfusi Tukar
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis. Walaupun transfusi tukar ini sangat bermanfaat, tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi. Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin, juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin. 1
Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi Berat Bayi (gram) < 1250 1250 – 1499 1500 – 1999 2000 – 2499 ≥ 2500
1
Tidak Komplikasi
Rasio
Ada Komplikasi
Rasio
(mg/dL) 13 15 17 18 20
Bili/Alb 5.2 6 6.8 7.2 8
(mg/dL) 10 13 15 17 18
Bili/Alb 4 5.2 6 6.8 7.2
Yang dimaksud ada komplikasi apabila : 1 1
1. Nilai APGAR < 3 pada menit ke 5
2
2. PaO2 < 40 torr selama 1 jam
3
3. pH < 7,15 selama 1 jam
4
4. Suhu rektal ≤ 35 O C
5
5. Serum Albumin < 2,5 g/dL
6
6. Gejala neurologis yang memburuk terbukti
22
7
7. Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8
8. Anemia hemolitik
9
9. Berat bayi ≤1000 g
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian. Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah ABO, darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif. Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi, sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi. Bila keadaan ini tidak memungkinkan, dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu. Apabila hal inipun tidak ada, maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah. Jumlah darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cc/kgBB.1
Macam Transfusi Tukar:1 1
1. ‘ Double Volume’ artinya dibutuhkan dua kali volume darah, diharapkan dapat mengganti kurang lebih 90 % dari sirkulasi darah bayi dan 88 % mengganti Hb bayi.
2
2. ‘ Iso Volume’ artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi, dapat mengganti 65 % Hb bayi.
3
3. ‘ Partial Exchange’ artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia atau darah pada anemia.
4 Volume Darah pada Transfusi Tukar 1 Kebutuhan
Rumus*
‘ Double Volume’
BB x volume darah x 2
‘Single Volume’
BB x volume darah
Polisitemia
BB x volume darah x (Hct sekarang –Hct yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia
BB x volume darah x (Hb yang diinginkan – Hb sekarang) (Hb donor – Hb sekarang) BB x volume darah x (Hct yang diinginkan – Hct sekarang) (Hct donor)
* Volume darah bayi cukup bulan 85 cc / kg BB * Volume darah bayi kurang bulan 100 cc /kg BB
23
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti. Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan. Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar seperti asidosis, bradikardia, aritmia, ataupun henti jantung. 1
Lain-lain
Pada bayi dengan breast milk jaundice pemberian ASI sebaiknya diberi jeda 2448 jam dan diselingi dengan PASI untuk menurunkan kadar bilirubin. Ibu dengan golongan darah Rhesus (-) dapat diberikan terapi profilaksis immunoglobulin Rhesus. Hal ini untuk mengurangi kejadian hemolitik karena inkompatibilitas Rhesus. Operasi dilakukan pada kasus atresia bilier. Fenobarbital digunakan untuk mempercepat metabolisme bilirubin dengan cara meningkatkan konsentrasi ligandin, meningkatkan produksi glukoronil transferase, dan meningkatkan ekskresi bilirubin. Ini akan menurunkan kadar bilirubin serum pada minggu pertama. Pemberian bisa pada saat ibu hamil atau diberikan pada bayi. Dosis untuk bayi adalah 4-5 mg/kg/hari diberikan saat 4 hari pertama. Efek samping antara lain sedasi, letargi, gangguan pencernaan, ataksia, dan ruam.3,4
PROGNOSIS
Pada
umumnya
prognosis
baik,
kecuali
pada
kernicterus
yang dapat
menyebabkan kematian.3
FOLLOW UP
Bayi yang telah mendapat terapi bisa dipulangkan bila intake baik dan kadar bilirubin serum mencapai batas normal dalam 2x pemeriksaan. Pada ikterus berat sebaiknya dilakukan evaluasi fungsi pendengaran. Bayi dengan ikterus hemolitik harus diobservasi selama beberapa minggu. Hal ini disebabkan karena kadar hemoglobin
yang
rendah.
Pertimbangkan
pula
pemberian
transfusi
bila
dibutuhkan.3 PENCEGAHAN
Ikterus dapat dicegah dan dihentikan peningkatannya dengan melakukan pengawasan antenatal yang baik, menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa kehamilan dan kelahiran, mencegah dan mengobati hipoksia pada janin
24
dan neonatus, penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus, iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir, dan pencegahan infeksi.6
25
ANALISA KASUS Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan diagnosa sebagai berikut : •
NKB-SMK . Pasien adalah neonatus kurang bulan karena masa gestasinya 36
minggu. Menurut Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI, neonatus baru dianggap cukup bulan bila masa gestasi antara 37-42 minggu. Hubungan antara berat badan dan masa gestasi dilihat dari kurva Lubchenco pada literatur yang sama. Pada masa gestasi 36 minggu berat badan yang sesuai untuk masa kehamilan tersebut adalah antara 2000-3250 gram. •
SC a.i. partus lama dan KPD 15,5 jam, jernih .
•
Tersangka RDS DD/ TTN dengan perbaikan. Diagnosa ini ditegakkan
berdasarkan data pada tanggal 16 Februari 2007 pukul 11.15 WIB (umur 2 hari), dimana pasien terlihat sesak nafas, merintih, nafas cuping hidung (+), sianosis (+). Sesak nafas berangsur-angsur berkurang, dan pulih pada tanggal 19 Februari 2007. Menurut Gomella dalam buku Neonatology Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, Drugs, Respiratory Disstress Syndrome (RDS) terjadi pada bayi prematur dengan gejala kesulitan bernapas seperti takipnoe, nafas cuping hidung, retraksi, dan adanya sianosis. Biasanya timbul pada 2-4 hari pertama. Faktor risiko pada pasien ini hanya bayi yang lahir prematur. RDS sulit dibedakan dengan Transient Tachypnea of the Newborn (TTN). TTN adalah biasanya terjadi segera setelah lahir dan pulih dalam 3-5 hari, masa gestasi cukup bulan. Pada pasien ini ditemukan pula beberapa faktor risiko TTN seperti SC dan partus lama. Gambaran rontgen thorax berupa streaky line juga lebih mendukung ke arah TTN. Namun diagnosis tersangka RDS DD/ TTN ditegakkan dengan melihat masa gestasi dan onset terjadinya penyakit. •
BBLR. Menurut Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI BBLR adalah
berat badan lahir kurang dari 2500 gram. Pasien ini mempunyai berat badan 2200 gram. •
Hiperbilirubinemia. Hiperbilirubnemia fisiologis baru dipikirkan setelah
semua kemungkinan ikterus patologis sudah dapat disingkirkan.
26
Menurut Chiu dkk dalam buku Neonatal Jaundice, Phototherapy, Exchange Transfusion anemia hemolitik baik kongenital maupun acquired dapat ditegakkan bila ada riwayat keluarga dengan anemia, kuning, batu empedu, splenektomi, atau pada riwayat kehamilan terdapat penggunaan obat dan infeksi intrauterine. Golongan darah ibu yang sama dengan pasien menunjukkan
ikterus
yang
dialami
kemungkinan
bukan
karena
inkompatibilitas ABO. Walaupun ibu tidak mengetahui golongan darah Rhesusnya
(dan
tidak
dilakukan
pemeriksaan
lebih
lanjut),
tetapi
kemungkinan terjadinya inkompatibilitas Rhesus sangat kecil mengingat pasien adalah anak ketiga, sedangkan bila ternyata golongan darah ibu adalah Rhesus (-) maka seharusnya kakak pasien menderita anemia berat. Pada pemeriksaan
fisik
seharusnya
bayi
tampak
pucat
dan
terdapat
hepatosplenomegali. Pada pasien ini tidak ditemukan hal-hal tersebut, kecuali adanya riwayat kedua saudara kandung pasien yang mengalami kuning saat berusia 2 hari, berlangsung sampai usia 7 hari, tidak pernah mendapat terapi sinar sebelumnya, hanya dijemur di bawah sinar matahari. Menurut Gomella dkk anemia hemolitik dapat diketahui melalui pemeriksaan laboratorium, dimana kadar hemoglobin dan hematokrit rendah disertai retikulositosis. Pada pasien ini kadar hemoglobin dan hematokrit tidak rendah, sedangkan kadar retikulosit tidak diperiksa. Tanda infeksi juga tidak ditemukan karena kadar leukosit dan trombosit dalam batas normal, dan CRP (-). Masih mengacu pada Gomella dkk, diagnosis polisitemia ditegakkan bila pada pemeriksaan fisik ditemukan berat badan kurang masa kehamilan dan bayi tampak plethora, dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hematokrit > 65%, sedangkan pasien tidak mengalami hal tersebut. Ikterus karena perdarahan dapat disingkirkan karena tidak adanya riwayat trauma saat lahir (pasien lahir secara SC), dan pada pemeriksaan pun tidak ditemukan adanya tanda-tanda perdarahan seperti cephal-hematom, perdarahan subkonjungtiva, ptekie maupun purpura. Defek glukoronil transferase bersifat kongenital, sehingga ini dapat disingkirkan karena tidak ada riwayat keluarga pasien yang menderita penyakit tersebut. Menurut Chiu dkk dan menurut Nelson Texbook of Pediatrics 17 th
edition, breast milk jaundice terjadi setelah minggu pertama kehidupan, sehingga
27
pada pasien kemungkinan ini dapat disingkirkan karena ikterus terjadi pada hari ke-5. Chiu dkk juga mengatakan bahwa breast feeding jaundice terjadi karena poor intake dan dialami pada usia ≤ 7 hari. Ini masih mungkin dialami pasien mengingat pasien sempat dipuasakan karena mengalami sesak nafas. Gangguan
metabolik
yang
dapat
terjadi
adalah
galaktosemia,
hipotiroidisme, dan DM gestasional. Menurut Nelson Texbook of Pediatrics 17 th
edition pada galaktosemia ikterus muncul setelah 1 minggu. Chiu dkk mengatakan pada bayi terdapat vomitus persisten dan katarak. Konfirmasi pemeriksaan laboratorium adalah dengan melakukan pemeriksaan urine lengkap (Gomella dkk). Walaupun ikterus tidak muncul setelah 1 minggu dan tidak ada riwayat muntah, namun pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan urine lengkap sehingga galaktosemia belum dapat disingirkan. Hipotiroidisme mempunyai manifestasi klinis seperti letargi, hipotonia, dan ikterus terjadi setelah 1 minggu kemudian menjadi persisten (Gomella dkk, Nelson textbook of Pediatrics 17th edition). Menurut Chiu
dkk hipotiroid mungkin disertai dengan hernia
umbilikalis. Pada kenyataannya pasien dapat bergerak aktif dan menangis kuat, tidak letargi, dan ikterus tidak timbul pada usia lebih 1 minggu. DM gestasional dapat disingkirkan karena riwayat DM disangkal oleh ibu, dan BB lahir yang hanya 2200 gram dan GDS bayi 56 mg/dL tidak menunjukkan kecenderungan ibu menderita DM gestasional. Tanda obstruksi saluran cerna pada ikterus neonatorum mencakup konstipasi, vomitus, urine berwarna gelap dan feses yang pucat (Chiu dkk). Pada pasien mekoneum keluar dalam 24 jam pertama, vomitus (-), BAK normal, sehingga ikterus obstruktif dapat disingkirkan. Kriteria ikterus patologis menurut Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak
FKUI yang belum dapat disingkirkan adalah peningkatan
bilirubin yang
mencapai 5 mg/dL atau lebih dalam 24 jam dan kadar bilirubin total > 12,5 mg/dL pada bayi cukup bulan dan > 10 mg/dL pada bayi kurang bulan. Ini dikarenakan pemeriksaan bilirubin hanya dilakukan 1 kali selama pasien dirawat. Padahal menurut Etika dkk (Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK
Unair) dalam Hiperbilirubinemia pada Neonatus , pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam. Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar.
Setelah semua kemungkinan ikterus patologis disingkirkan baru pikirkan ke arah ikterus fisiologis. Ikterus yang terjadi pada hari ke-5 masih
28
memungkinkan pasien memang mengalami ikterus fisiologis ( Nelson textbook of Pediatrics 17th edition), tetapi pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
kadar bilirubin indirek meningkat > 20 mg/dL. Hal ini bertentangan dengan ketentuan diagnosis ikterus fisiologis menurut Etika dkk kadar bilirubin indirek biasanya < 12 mg/dL pada bayi cukup bulan dan < 10 mg/dL pada bayi kurang bulan. Walaupun kadar bilirubin indirek pada pasien ini > 20 mg/dL, tetapi tidak ditemukan gejala ensefalopati bilirubin seperti pada buku Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition, yaitu refleks hisap kurang, stupor, hipotonia, kejang (1-2 hari pertama; hipertonia otot ekstensor, opistotonus, demam (pertengahan minggu I); dan hipertonia (> 1 minggu).
•
Pada penatalaksanaan pasien dirawat di dalam inkubator, dipuasakan karena mengalami sesak, sambil diberikan nutrisi parenteral. Pemberian O2 5 L/menit headbox bertujuan untuk membantu mencukupi kebutuhan oksigen pasien yang kurang terpenuhi karena adanya gangguan pernapasan tersebut. Pada tanggal 19 Februari 2007 dimana pasien sudah tidak sesak dan sudah mulai minum bertahap, nutrisi parenteral masih tetap diberikan. Ini dilakukan untuk mengejar BB pasien yang BBLR, disamping t erapi sinar yang meningkatkan insensible water loss sehingga pada bayi dengan berat badan > 1500 gram dinaikkan sebanyak 1 ml/kg/jam (Gomella dkk).
Cefotaxim diberikan atas indikasi KPD 15,5 jam, sementara dilakukan pemeriksaan CRP. Ternyata hasil CRP (-), oleh karena itu pemberian cefotaxim pun dihentikan. Karena pasien mengalami ikterus pada hari kelima maka dilakukan pemeriksaan bilirubin darah dan terapi sinar. Hasil pemeriksaan bilirubin serum adalah sebagai berikut : Bilirubin total
24,7 mg/dL
Bilirubin indirek
23,9 mg/dL
Bilirubin direk
0,8 mg/dL
Menurut Etika dkk k riteria melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin, juga mempertimbangkan rasio bilirubin terhadap albumin. Tetapi karena tidak dilakukan pemeriksaan albumin, maka trnsfusi tukar belum dapat dilaksanakan. Padahal apabila dilihat dari nilai bilirubin serum yang > 18 mg/dL
29
untuk BB 2200 gram (tanpa komplikasi), sudah merupakan indikasi untuk tatalaksana transfusi tukar.
•
Pasien kemudian pulang atas permintaan orang tua, sehingga tidak bisa dilakukan pemantauan kadar bilirubin darah setelah terapi.
30
