MO TMK “ RESUSITASI NEONATUS” Kelompok 5
030.05.176
R Maya Cassandra
030.06.313
Mohd Hamdi Bin Mohd Ibrah
030.07.010
Adri Dwi Anggayana
030.07.041
Azizah Dhena Harca
030.07.063
Dian Putri
030.07.088
Fanny Trinata
030.07.124
Janice Hastiani
030.07.149
Malinda Priskasari
030.07.170
Muhammad Iqbal Husein
030.07.207
Putri Kurniasari
030.07.230
Sacha Klysa L
030.07.261
Vania Zamri
030.07.286
Ameerah Nabilah BT Azhari
030.07.306
Mustakiran P Bin Sulaiman
030.07.327
Nur Shafarina BT Safiee
030.07.347
Zulfahrizzat Bin Shamsudi
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Juni,2010
DISKUSI KASUS Seorang bayi baru lahir secara operasi kaesar atas indikasi gawat janin, nilai apgar 2/5, berat lahir 1900 gr dan ketuban hijau. Pada pemeriksaan fisik frekuensi napas 80 x/menit, frekuensi jantung 180 x/menit, napas cuping hidung (+), suhu 39 C
IDENTITAS PASIEN Nama
:X
Umur
: neonatus
Jenis kelamin
:-
PEMERIKSAAN FISIK Suhu
: 39°C (normal 36,5- 37,5oC) febris
Berat Badan
: 1900 gram
Frek.Nafas Frekuensi jantung
: 80 x/menit (normal 40-60 x/menit) takipneu : 180 x/menit (normal 120-140 x/menit) takikardia
Nafas cuping hidung : + (normal pernapasan neonatus torakoabdominal) dispneu
Masalah berdasarkan kasus di atas 1) Masalah •
Nilai Apgar 2/5 (nilai Apgar dilakukan untuk menilai adaptasi neonatus dari kehidupan intrauterin ke ekstauterin. Nilai ini dilakukan pada menit pertama setelah lahir dan diulangi setelah 5 menit.) → pada anak ini nilai Apgar pada menit pertama adalah 2 (asfiksia berat) dan pada menit kelima adalah 5 (asfiksia sedang). Penilaian klinis : Skor Apgar 7-10 → Normal Skor Apgar 4-6 → asfiksia sedang Skor apgar 0-3 → asfiksia berat
•
Ketuban hijau → air ketuban bercampur dengan mekonium, kemungkinan bayi mengalami aspirasi mekonium
•
Frekuensi nafas 80x/menit → takipneu(kompensasi akibat asfiksia)
•
Frekuensi jantung 180x/menit → takikardi 9kompensasi akibat asfiksia)
•
•
Nafas cuping hidung (+) → dispneu (kompensasi akibat asfiksia) Suhu 39oC → febris (kemungkinan adanya suatu infeksi)
2. Tujuan Resusitasi(1) Resusitasi bertujuan memberikan ventilasi yang adekuat, pemberian oksigen, dan curah jantung yang cukup untuk menyalurkan oksigen kepada otak, dan organ vital lainnya. Resusitasi mencegah morbiditas dan mortalitas pada anak.
3. instrumen yang digunakan(1,2) •
Alat pemanas siap pakai
•
Oksigen Dibutuhkan sumber oksigen 100% bersama pipa oksigen dan alat pengukurnya
•
Alat penghisap -
penghisap lendir kaca
-
penghisap mekanis
-
kateter penghisap no 5F atau 6F,8F,10F
-
sonde lambung no 8F dan semprit 20 mL
-
penghisapmekonium
● alat sungkup dan balon resusitasi - sungkup berukuran untuk bayi aterm dan preterm (sungkup memiliki pinggir yang lunaks seperti bantal) - balon resusitasi neonatus dengan katup penurun tekanan ● Alat intubasi - laringoskop - pipa endotrakeal ● Obat-Obat - epinefrin 1:10.000 -Nalokson hidroklorid 0,4 mg/ml dalam ampul 1 mg/ml - Volume expander (contoh: larutan NaCl 0.9%,larutan ringer laktat) - Bikarbonas natrikus 4.2% (5mEq/10ml) dalam ampul 10 ml - larutan dektrose 5%,10% 250 ml - aquadest steril 25ml ●lain-lain - stetoskop - kapas alkohol -kateter umbilikus berukuran 3F,5F 4. Tahapan resusitasi pada neonatus(1)
5. Cara penggunaan instrumen Melakukan Ventilasi Tekanan Positif
-
Pastikan bayi diletakkan dalam posisi yang benar.
-
Agar efektif, kecepatan memompa dan tekanan ventilasi harus sesuai.
-
Kecepatan ventilasi sebaiknya 40-60 kali per menit.
-
Tekanan ventilasi yang dibutuhkan sebagai berikut. Nafas pertama setelah melahirkan
membutuhkan:
30-40
cm
H2O.
membutuhkan: 15-20 cm H2O. Bayi dengan
Setelah
nafas
pertama
kondisi/penyakit paru yang
berakibat turunnya compliance, membutuhkan: 20-40 cm H2O. Tekanan ventilasi hanya dapat diatur apabila digunakan balon yang mempunyai pengukur tekanan.
-
Observasi gerak dada bayi. Adanya gerakan dada turun naik merupakan bukti bahwa sungkup terpasang dengan baik dan paru mengembang. Bayi seperti menarik napas dangkal. Apabila dada bergerak maksimum, bayi seperti menarik napas panjang, menunjukkan paru terlalu mengembang, yang berarti tekanan yang diberikan terlalu tinggi. Hal ini dapat menimbulkan pneumothorax.
-
Observasi gerak perut bayi. Gerak perut tidak dapat dipakai sebagai pedoman ventilasi yang efektif. Gerak perut mungkin disebabkan masuknya udara ke dalam lambung.
-
Penilaian suara napas bilateral. Dengarkan suara ini menggunakan stetoskop. Adanya suara napas di kedua paru merupakan tanda bahwa bayi mendapat ventilasi yang benar.
-
Observasi pengembangan dada bayi. Apabila dada terlalu berkembang, kurangi tekanan dengan mengurangi meremas balon.. Apabila dada kurang berkembang, mungkin disebabkan oleh salah satu penyebab berikut:
o
Pelekatan sungkup kurang sempurna
o
Arus udara terhambat
o
Tidak cukup tekanan
Melakukan intubasi endotrakeal
Indikasi:
-
Apabila diperlukan VTP agak lama
-
Apabila ventilasi dengan balon dan sungkup tidak efektif
-
Apabila perlu melakukan penghisapan trakea
-
Apabila dicurigai ada hernia diafragmatika
-
Bayi lahir kurang bulan dengan berat < 1000 g
Langkah-langkah:
-
Masukkan daun laringoskop antara palatum dan lidah. Ujung daun laringoskop dimasukkan menyusuri lidah secara perlahan ke pangkal lidah sampai di vallecula (lekuk antara pangkal lidah dan epiglottis).
-
Sewaktu memasukkan daun laringoskop, jikalau terdapat secret atau lendir menutupi jalan napas, dilakukan penghisapan lendir menggunakan kateter sampai epiglottis tampak dan untuk menghindarkan aspirasi apabila bayi gasping.
-
Tindakan intubasi dibatasi 20 detik untuk mencegah hipoksia. Pada waktu berhenti, bayi distabilkan dengan memompa balon dan sungkup.
-
Masukkanlah pipa ET diantara pita suara, sampai garis tanda pita suara, agar ujung pipa terletak dalam trakea diantara pita suara dan carina. Sewaktu memasukkan pipa ET, jgn kenai pipa suara dengan ujung pipa, karena dapat menyebabkan spasme pita suara.
-
Laringoskop dikeluarkan dengan tangan kiri tanpa mengganggu atau menggeser pipa ET.
-
Cabut stilet dari pipa ET.
-
Sambil memegang pipa ET, pasang sambungan pipa ke balon resusitasi dan lakukan ventilasi sambil memperhatikan dada dan perut bayi. Apabila letak pipa ET betul akan terlihat dada mengembang dan perut tidak mengembang sewaktu ventilasi. Mintalah kepada orang lain untuk mendengarkan suara napas menggunakan stetoskop.
-
Fiksasikan pipa ET ke wajah bayi dengan plester atau dengan pemegang pipa yang dapat ditempelkan ke wajah bayi. Sebelumnya wajah bayi harus dikeringkan. Larutan benzoin dapat digunakan untuk melindungi kulit dan mempermudah lekatnya plester.
Memberikan obat-obatan
Obat-obat diberikan apabila:
-
Frekuensi jantung bayi tetap dibawah 80 kali per menit walaupun telah dilakukan ventilasi adekuat dengan oksigen 100% dan kompresi dada untuk paling sedikit 30 detik; atau.
-
Frekuensi jantung nol.
Obat-obat dan volume expanders diberikan selama prosedur resusitasi untuk:
-
Stimulasi jantung.
-
Meningkatkan perfusi jaringan.
-
Memperbaiki keseimbagan asam basa.
Dosis obat didasarkan pada berat bayi. Di kamar bersalin resusitasi selalu dilakukan sebelum bayi ditimbang. Dalam keadaaan ini berat badan harus ditaksir dengan melihat bayi tersebut atau dari prakiraan berat ayi sebelum lahir. Setiap orang yang terlibat dalam
resusitasi bayi baru lahir harus membiasakan diri dengan cara pemberian obat yang digunakan. Obat dapat diberikan melalui:
-
Vena umbilical
-
Vena perifer
-
Pipa endotrakeal
Vena umbilical ialah tempat yang dipilih untuk pemberian obat di kamar bersalin karena mudah dicari dan mudah dipasang kateter. Katete umbilical 3,5F atau 5F dengan satu lubang diujungnya dan petanda radio-opak harus digunakan. Untuk penggunaan darurat kateter dimasukkan ke vena umbilical sampai ujung kateter sedikit di bawah batas kulit, tetapi aliran darah tetap lancer. Apabila insersi kateter terlalu dalam, terdapat resiko masuknya cairan ke dalam hati dan dapat menyebabkan terjadinya kerusakan.
6. Indikator keberhasilan resusitasi(1) Penilaian bayi dilakukan berdasarkan 3 gejala yang sangat penting bagi kelanjutan hidup bayi -
usaha bernapas: apabila bayi bernapas spontan dan memadai, lanjutkan dengan menilai frekuensi denyut jantung.
-
Frekuensi denyut jantung: apabila frekuensi denyut jantung lebih dari 100 x/menit dan bayi bernafas spontan, dilanjutkan dengan menilai warna kulit. Apabila frekuensi denyut jantung kurang dari 100 x/menit, walaupun bayi bernafas spontan, menjadi indikasi melakukan VTP (ventilasi tekanan positif). Apabila detak jantung tidak dapat dideteksi, epinefrin harus segera diberikan dan pada saat yang sama VTP dan kompresi dada dimulai.
-
Menilai warna kulit: apabila terdapat sianosis sentral, oksigen tetap diberikan. Apabila terdapat sianosis perifer, oksigen tidak perlu diberikan. Sianosis perifer disebabkan oleh peredaran darah yang masih lambat.
7. Tindak lanjut bila resusitasi gagal. Bila dengan resusitasi manual, bayi belum bisa bernapas secara spontan, maka penatalaksanaan selanjutnya diberikan sungkup oksiegen. Bila setelah diberikan sungkup oksigen bayi belum bisa bernapas spontan, maka tindakan selanjutnya diberikan bantuan pernapsan melalui endotrakeal tube, bila cara ini tidak berhasil maka bayi diberikan epinefrin. Bila cara ini juga belum bisa, maka bayi di rawat di ICU dan diberi bantuan pernapasan dengan ventilator.
TINJAUAN PUSTAKA
ASFIKSIA NEONATORUM
DEFINISI(1) Asfiksia neonatorum adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak dapat bernapas secara spontan dan adekuat. Saat dilahirkan, bayi biasanya aktif dan segera sesudah tali pusat dijepit bayi menangis yang merangsang pernafasan. Denyut jantung akan menjadi stabil pada frekuensi 12-140 kali/menit dan sianosis sentral akan menghilang. Aka tetapi beberapa bayi mengalami depresi saat dilahirkan dengan menunjukkan gejala tonus otot yang menurun dan mengalami kesulitan untuk mempertahankan pernafasan yang wajar. Bayi tersebut dapat mengalami apnu atau menunjukkan upaya pernafasan yang tidak cukup untuk kebutuhan ventilasi paru-paru.
ETIOLOGI(1) Penyebab asfiksia neonatorum adalah: -
asfiksia intrauterin
-
aterm
-
cacat bawaan
-
hipoksia intrapartum
PATOFISOLOGI(1) Pernapasan spontan bayi baru lahir tergantung pada keadaan janin pada masa hamil dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkan asfiksia ringan yang bersifat sementara. Proses ini sangat perlu untuk merangsang hemoreseptor pusat pernapasan untuk terjadinya usaha pernapasan yang pertama yang kemudian akan berlanjut menjadi pernapasan yang teratur. Pada penderita asfiksia berat usaha napas ini
tidak tampak dan bayi selanjutnya dalam periode apneu. Pada tingkat ini disamping penurunan frekuensi denyut jantung (bradikardi) ditemukan pula penurunan tekanan darah dan bayi nampak lemas (flasid). Pada asfiksia berat bayi tidak bereaksi terhadap rangsangan dan tidak menunjukan upaya bernapas secara spontan. Pada tingkat pertama gangguan pertukaran gas/transport O2 (menurunnya tekanan O2 darah) mungkin hanya menimbulkan asidosis respiratorik, tetapi bila gangguan berlanjut maka akan terjadi metabolisme anaerob dalam tubuh bayi sehingga terjadi asidosis metabolik, selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskuler.Asidosis dan gangguan kardiovaskuler dalam tubuh berakibat buruk terhadap sel-sel otak, dimana kerusakan sel-sel otak ini dapat menimbulkan kematian atau gejala sisa (squele).
DIAGNOSA(1) Untuk menegakkan diagnosis asfiksia neonatorum digunakan skor apgar, yang terdiri dari Klinis Detik jantung
0
1
2
Tidak ada
Kurang dari
lebih dari 100/menit
100/menit Pernapasan
Tidak ada
Tidak teratur
Tangis kuat
Refleks wajtu jalan
Tidak ada
Menyeringai
Batuk/bersin
Lemah
Fleksi ekstermitas
Fleksi kuat
Biru pucat
(lemah) Tubuh merah
Gerak aktif Merah seluruh
Ekstermitas biru
Tubuh
nafas dibersihkan Tonus otot
Warna kulit
Bila skor apgar 0-3 : Asfiksia berat
Bila skor apgar 4-6 : Asfiksia sedang Bila skor apgar 7-10 : Normal
PENATALAKSANAAN(1) Tindakan untuk mengatasi asfiksia neonatorum disebut resusitasi bayi baru lahir yang bertujuan untuk mempertahankan kelangsungan hidup bayi dan membatasi gejala sisa yang mungkin muncul. Tindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan-tahapan yang dikenal dengan ABC resusitasi :
1. Memastikan saluran nafas terbuka :
Meletakan bayi dalam posisi yang benar
Menghisap mulut kemudian hidung k/p trakhea
Bila perlu masukan ET (endotrakeal tube) untuk memastikan pernapasan terbuka
2. Memulai pernapasan :
Lakukan rangsangan taktil (di tepuk-tepuk)
Bila perlu lakukan ventilasi tekanan positif
3. Mempertahankan sirkulasi darah :
Rangsang dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara kompresi dada atau bila perlu menggunakan obat-obatan.
Cara resusitasi dibagi dalam tindakan umum dan tindakan khusus :
1.
2.
Tindakan umum
a.
Pengawasan suhu
b.
Pembersihan jalan nafas
c.
Rangsang untuk menimbulkan pernafasan
Tindakan khusus
a.
Asfiksia berat
Resusitasi
aktif
harus
segera
dilaksanakan,
langkah
utama
memperbaiki ventilasi paru dengan pemberian O2 dengan tekanan dan intermiten, cara terbaik dengan intubasi endotrakeal lalu diberikan O2 tidak lebih dari 30 mmHg. Asfiksia berat hampir selalu disertai asidosis, koreksi dengan bikarbonas natrium 2-4 mEq/kgBB, diberikan pula glukosa 15-20 % dengan dosis 2-4ml/kgBB. Kedua obat ini disuntuikan kedalam intra vena perlahan melalui vena umbilikalis, reaksi obat ini akan terlihat jelas jika ventilasi paru sedikit banyak telah berlangsung. Usaha pernapasan biasanya mulai timbul setelah tekanan positif diberikan 1-3 kali, bila setelah 3 kali inflasi tidak didapatkan perbaikan pernapasan atau frekuensi jantung, maka masase jantung eksternal dikerjakan dengan frekuensi 80-100/menit. Tindakan ini diselingi ventilasi tekanan dalam perbandingan 1:3 yaitu setiap kali satu ventilasi tekanan diikuti oleh 3 kali kompresi dinding toraks, jika tindakan ini tidak berhasil bayi harus dinilai kembali, mungkin hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan asam dan basa yang belum
dikoreksi atau gangguan organik seperti hernia diafragmatika atau stenosis jalan nafas.
b.
Asfiksia sedang
Stimulasi agar timbul reflek pernapsan dapat dicoba, bila dalam waktu 30-60 detik tidak timbul pernapasan spontan, ventilasi aktif harus segera
dilakukan,
ventilasi
sederhana
dengan
kateter
O2
intranasaldengan aliran 1-2 lt/mnt, bayi diletakkan dalam posisi dorsofleksi kepala. Kemudioan dilakukan gerakan membuka dan menutup nares dan mulut disertai gerakan dagu keatas dan kebawah dengan frekuensi 20 kali/menit, sambil diperhatikan gerakan dinding toraks dan abdomen. Bila bayi memperlihatkan gerakan pernapasan spontan, usahakan mengikuti gerakan tersebut, ventilasi dihentikan jika hasil tidak dicapai dalam 1-2 menit, sehingga ventilasi paru dengan tekanan positif secara tidak langsung segera dilakukan, ventilasi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan dari mulut ke mulut atau dari ventilasi ke kantong masker. Pada ventilasi dari mulut ke mulut, sebelumnya mulut penolong diisi dulu dengan O2, ventilasi dilakukan dengan frekuensi 20-30 kali permenit dan perhatikan gerakan nafas spontan yang mungkin timbul. Tindakan dinyatakan tidak berhasil jika setelah dilakukan berberapa saat terjasi penurunan frekuensi jantung atau perburukan tonus otot, intubasi endotrakheal harus segera dilakukan, bikarbonas natrikus dan glukosa dapat segera diberikan, apabila 3 menit setelah lahir tidak memperlihatkan pernapasan teratur, meskipun ventilasi telah dilakukan dengan adekuat.
KESIMPULAN Pada kasus di atas, kemungkinan bayi mengalami fetal distress yaitu infeksi intrauterine, dengan kondisi gawat janin,maka penatalaksanaan untuk bayi tersebut ialah terminasi kehamilan dengan cara operasi kaesar dengan usia gestasi kurang dari 38 minggu (premature).
Tanda bayi tersebut mengalami infeksi intrauterine ialah terdapatnya cairan ketuban berwarna hijau (mekonium) dan suhu febris. Mekonium dapat teraspirasi ke saluran pernapasan sehingga bayi akan sulit bernafas (asfiksia). Bayi tersebut mengalami asiksia, hal ini ditandai dengan apgar score pada 1 menit pertama setelah kelahiran didapatkan skornya 2 (asfiksia berat), dan pada 5 menit setelah kelahiran didapatkan apgar skor 5 (asfiksia sedang). Karena mengalami kesulitan untuk mempertahankan pernafasan, bayi menunjukkan upaya pernafasan yang tidak cukup (pernafasan cuping hidung), takikardia dan takipneu.
Penatalaksanaan neonatus asfiksia ialah dengan melakukan resusitasi neonatus dengan resusitasi ABC (Airway,Breathing, Circulation) dan Ventilasi Tekanan Positif (VTP). Bila setelah dilakukan resusitasi, bayi masih mengalami asfiksia, maka bayi harus dirawat di ruang ICU untuk neonatus (NICU), dan diberi bantuan penafasan melalui ventilator.
DAFTAR PUSTAKA 1. Affandi, Biran. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal: Asfiksia. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2006.p;347-369.
2. Nelson W E, Behrman R E, Kliegman R, Arvin A M. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Volume I:Pelayanan Medik Gawat Darurat pada Anak.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000.p;290-298.
