Surat Keterangan Kematian

SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 445/ /429.114.07/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: KHOLID, SST.M.Kes

Pangkat/Gol

: Penata Tk. I/IIId

Jabatan

: Kepala Puskesmas Licin

Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara : Nama Lengkap

: ......................................................

Nomor KTP

: ......................................................

TTL

: ....................,.................................

Jenis Kelamin

: ......................................................

Pada Umur

: ................

Status

: ................

Alamat

: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Pada

tanggal

...........................

tepatnya

pada

jam

........

WIB

dikarenakan................................... .............................................................................................................. ........................................................ Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan semestinya dan sebijak-bijaknya. Banyuwangi, ....................... 20.... Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Licin

KHOLID, SST.M.Kes NIP. 19670122 198903 1 006