Spo Surat Keterangan Kematian

RUMAH SAKIT UMUM ASSALAM

PENGISIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

...........

00

1 /1

Jl.Gatot Subroto KM.1,5 Kulon Palang Gemolong Sragen

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Pene!#ian

Tuuan

4e"iakan

Tanal Tanal Te!"i# Te!"i# $anua!i %01&

*i+iek I!a+a#i Penisia Penisian n su!a# su!a# ke#e!an ke#e!anan an kema#ian kema#ian a,ala a,ala #a#a -a!a 'enulis 'enulisan an su!a# su!a# ke#e!anan kema#ian "ai klien an meninal ,unia ,i RSU Assalam 1. ai ai !uma !uma  saki saki# # aa! aa! '!os '!ose, e,u! u! a,mi a,mini nis# s#!a !asi si su!a su!a## ke#e ke#e!a !an nan an kema# kema#ian ian "e!a "e!ala lan n lan-a lan-a! ! #e!a# #e!a#u! u! sesua sesuaii ,en ,enan an #a#a #a#a -a!a -a!a an an ,i#en#ukan %. ai ai #enaa me,is me,is ,an 'e!a+a# 'e!a+a# aa! mene#au mene#auii ,an melaksanak melaksanakan an '!os '!ose, e,u! u! a,mi a,mini nis# s#!a !asi si 'enu 'enuli lisa san n sesu sesuai ai ,en ,enan an #a#a #a#a -a!a -a!a an an ,i#en#ukan 2. ai ai kelua!a kelua!a 'asien 'asien aa! kelua!a kelua!a men,a'a# men,a'a# 'elaanan 'elaanan "aik "aik -e'a# -e'a# "ena! ,an #e!a!a sesuai kon,isi ,an 3asili#as an a,a P!oses P!oses a,minis# a,minis#!asi !asi ke#e!an ke#e!anan an kema#ian kema#ian +ai" +ai" ,ilaksan ,ilaksanaka akan n ,enan ,enan -e'a# #e'a# "ena!  1. %. 2.

P!ose,u! 

Di#e#a'kan Di!ek#u! Ruma Saki# Umum Assalam

Nama ,i#u i#ulis lis le lenka' se sesua suai i, i,en#i#a i#as an an  a, a,a Tana nall lai lai!! ,i#u ,i#uli lis s len lenka ka' ' sesu sesuai ai i,e i,en# n#i# i#as as an an a,a a,a Nomo! mo! Rek Rekam 5e, 5e,ik ,i ,i#uli #ulis s len lenka' ka' ses sesuai nom nomo! !ek !ekam me, me,ik klien 6. $enis kelamin -o!e# sala sa#u 7. *a! *a!a a nea nea!a !a/" /"an ans sa a ,i#u ,i#uli lis s sesu sesuai ai i,en i,en#i #i#a #as s an an "e!l "e!lak aku u 8. Aama ,i ,i#uli #ulis s se sesua suai i, i,en#i#a i#as a an "e "e!la !laku &. Alama# ma# ,i ,i#uli #ulis s se sesuai i, i,en#i# #i#as a an "e "e!la !laku 9. Ha!i su,a elas :. Pukul ,i# ,i#u ulis ,enan an anka mis misa alna na 10 10.20 .20 10. Tanal ,i#u i#ulis lis ,enan u!u3 !u3 "ukan kan anka misa misaln ln a #anal LI5AELAS 11. ula ulan n ,i# ,i#ul ulis is ,en ,ena an n u! u!u3 u3 misa misaln lna a "ula "ulan n A;U A;UST STUS US 1%. 1%. Taun un ,i# ,i#ul ulis is ,en ,enan an ank anka a mis misal aln na a #a #aun un %01& %01& 12. 12. ole ole/ /#i #i,a ,ak k "ol "ole e ,i!u ,i!uk# k#ii ,i! ,i!um uma a -o!e -o!e## sal sala a sa#u sa#u 16. 16. S!a S!aen en.. .... .. ,i#ul ,i#ulis is ,en ,enan an #an #ana al l "ula "ulan n #au #aun n ,en ,enan an anka anka misalna S!aen 18 < 1 < %01& 17. 17. Ins# Ins#al alas asii / Ruan Ruan  Pe!a Pe!a+ +a#an a#an ,i#ul ,i#ulis is Ins#a Ins#ala lasi si / Ruan Ruan  Pe!a Pe!a+ +a#an a#an #em'a# klien ,i!a+a# se"elum meninal 18. Dok#e! ,i#ulis ,enan lenka' ,an elas nama ,ok#e! an me!a+a# me!a+a# klien klien se"elum se"elum menin meninal al ,unia ,unia / ,ok#e! ,ok#e! an an menen#u menen#ukan kan kema#ianna 1&. 1&. A'a" A'a"il ila a #e!, #e!,a' a'a# a# kesa kesala laa an n ,ala ,alam m 'enu 'enuli lisa san n su!a su!a## ke#e ke#e!a !an nan an kema#ian #i,ak ,i'e!"olekan men-o!e# / mena'us / menko!eksi / meno"ek/ mem"uan 19. 19. Su!a Su!a## ke#e ke#e!a !an nan an kema kema#i #ian an an an  #ela #ela ,ii ,iisi si ,an ,an ole ole ka! ka!en ena a sa#u sa#u al #i,ak #i,ak a,i ,i"ua# ,i"ua# #e#a' #e#a' ,isim'a ,isim'an n #e!sen, #e!sen,i!i i!i ,enan ,enan ,i"e!i #ulisan #ulisan =ATAL> se!#a ,i"e!i 'a!a3 'em"ua#na 1:. 1:. Su!a Su!a## ke#e ke#e!a !an nan an kema kema#i #ian an an ana a ,i" ,i"ua ua## 1 (sa (sa#u #u)) kali kali Su!a# ke#e!anan kema#ian ,i"ua# !anka' % (,ua) Lem"a! 'e!#ama ,ise!akan ke'a,a kelua!a klien Lem"a! Lem"a! ke,ua ke,ua ,isim'an ,isim'an ,i !ekam !ekam me,ik me,ik una una '!oses '!oses a,minis# a,minis#!asi !asi keuanan

Uni# Te!kai#

1. %.

Ins#alasi 4ama! $ena?a 4elua!a 4lien

RUMAH SAKIT UMUM ASSALAM

PENGISIAN SURAT PENERAHAN JENA!AH

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

...........

00

1 /1

Jl.Gatot Subroto KM.1,5 Kulon Palang Gemolong Sragen

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Pene!#ian

Tanal Tanal Te!"i# Te!"i#

Di#e#a'kan Di!ek#u! Ruma Saki# Umum Assalam

$anua!i %01& *i+iek I!a+a#i Penisia Penisian n su!a# su!a# 'ene! 'ene!aan aan ena?a ena?a a,ala a,ala #a#a -a!a 'enulis 'enulisan an su!a# su!a# 'ene!aan ena?a "ai klien an meninal ,unia ,i RSU Assalam 1.

Tuuan

4e"iakan

ai ai !uma !uma saki# saki# aa! aa! '!ose '!ose,u ,u!! a,mi a,mini nis# s#!a !asi si su!a su!a## ke#e ke#e!a !an nan an kema#i kema#ian an "e!a "e!ala lan n lan-a! lan-a! #e!a#u #e!a#u!! sesua sesuaii ,en ,enan an #a#a #a#a -a!a -a!a an an ,i#en#ukan %. ai #enaa me,is ,an 'e!a+a# aa! mene#aui ,an melaksanakan melaksanakan '!ose,u! a,minis#!asi a,minis#!asi 'enulisan 'enulisan sesuai ,enan #a#a -a!a an ,i#en#ukan 2. ai ai kelua kelua! !a a 'asi 'asien en aa! aa! kelua kelua! !a a men, men,a' a'a# a# 'ela 'elaan anan an "aik "aik -e'a# "ena! ,an #e!a!a sesuai kon,isi ,an 3asili#as an a,a P!oses P!oses a,minis# a,minis#!asi !asi ke#e!an ke#e!anan an kema#ian kema#ian +ai" +ai" ,ilaksan ,ilaksanaka akan n ,enan ,enan -e'a# #e'a# "ena!  1. %. 2.

P!ose,u! 

Uni# Te!kai#

Nomo! Nomo! su!a# su!a# ,i#ul ,i#ulis is 'e#u 'e#uas as ins#al ins#alas asii 'emu 'emulas lasa!a a!aan an ena ena?a ?a Tana nall lai lai!! ,i#u ,i#uli lis s len lenka ka' ' sesu sesuai ai i,e i,en# n#i# i#as as an an  a,a a,a Pa,a Pa,a a!i a!i ini ini ,i#u ,i#uli lis s ,en ,enan an HURU@ HURU@.. Tan Tana al/ l/u ula lan/ n/T Taun un ,i#u ,i#uli lis s ,enan AN;4A 'ukul ,i#ulis ,enan AN;4A 6. Nama ,i#u ,i#ullis len lenka' ,an elas las nama en ena?a ?a ses sesuai ,enan i,en#i#as an a,a 7. Nomo Nomo!! Reka Rekam m 5e,i 5e,ik k ,i#u ,i#uli lis s len lenka ka' ' sesua sesuaii nomo nomo!! !eka !ekam m me,i me,ik k klien 8. $enis kelami lamin n -o!e -o!e## sala sala  sa#u sa#u &. *a! *a!a a nea nea!a/ !a/"a "an nsa sa ,i#ul ,i#ulis is sesua sesuaii i,en#i i,en#i#a #as s an an "e!la "e!laku ku 9. Aam Aama a ,i#u ,i#uli lis s sesu sesuai ai i,e i,en# n#i# i#as as an an  "e!l "e!lak aku u :. Nama PENERI5A ena?a ,i#ulis lenka' ,an elas sesuai i,en#i#as an a,a 10. 10. Hu"u Hu"un nan an kelu kelua! a!a a ,i#u ,i#uli lis s ,en ,enan an ela elas s u"u u"un nan an kelu kelua! a!a a PENERI5A ena?a ,enan ena?a 11. 11. Alama# Alama# ,i#ulis ,i#ulis sesuai sesuai i,en i,en#i#a #i#as s PENERI PENERI5A 5A ena?a ena?a an an "e!lak "e!laku u 1%. 1%. $ena $ena?a ?a TELA TELAH H / EL ELU5 U5 ,i!u ,i!uk#i k#i ,i-o!e ,i-o!e## sala sala sa#u sa#u 12. 12. an mene mene!a !ak kan an ,i#ul ,i#ulis is nama nama lenk lenka' a' ,an elas elas se!#a se!#a #an,a #an,a #anan 16. an an mene mene!ima !ima ,i#ulis ,i#ulis nama nama lenka' lenka' ,an elas elas se!#a se!#a #an, #an,a a #ana #anan n 17. 17. Su!a# Su!a# 'en 'ene!a e!aa an n ena ena?a ?a ,i"ua ,i"ua## !an !anka ka' ' % (,u (,ua) a) Lem"a! 'e!#ama ,ise!akan kelua!a 4lien Lem"a! ke,ua ,isim'an ,i Ins#alasi Pemulasa!aan ena?a 1. %.

Ins#alasi 4ama! $ena?a 4elua!a 4lien

RUMAH SAKIT UMUM ASSALAM

Jl.Gatot Subroto KM.1,5 Kulon Palang Gemolong Sragen

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) Pene!#ian

Tuuan

4e"iakan

P!ose,u! 

Uni# Te!kai#

PENGISIAN SURAT PENGANTAR JENA!AH

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

...........

00

1 /1

Tanal Tanal Te!"i# Te!"i#

Di#e#a'kan Di!ek#u! Ruma Saki# Umum Assalam

$anua!i %01& *i+iek I!a+a#i Pen Penisi isian an su!a# su!a# 'en 'enan an#a! #a! ena? ena?a a a,ala a,ala  #a#a #a#a -a!a -a!a 'enu 'enulis lisan an su!a# su!a# 'enan#a! ena?a "ai klien an meninal ,unia ,i RSU Assalam 1. ai ai !uma !uma saki# saki# aa! aa! '!ose '!ose,u ,u!! a,mi a,mini nis# s#!a !asi si su!a su!a## ke#e ke#e!a !an nan an kema#i kema#ian an "e!a "e!ala lan n lan-a! lan-a! #e!a#u #e!a#u!! sesua sesuaii ,en ,enan an #a#a #a#a -a!a -a!a an an ,i#en#ukan %. ai #enaa me,is ,an 'e!a+a# aa! mene#aui ,an melaksanakan melaksanakan '!ose,u! a,minis#!asi a,minis#!asi 'enulisan 'enulisan sesuai ,enan #a#a -a!a an ,i#en#ukan P!oses P!oses a,minis# a,minis#!asi !asi ke#e!an ke#e!anan an kema#ian kema#ian +ai" +ai" ,ilaksan ,ilaksanaka akan n ,enan ,enan -e'a# #e'a# "ena!  1. Nama Nama ,i#u ,i#uli lis s len lenk ka' a' sesu sesuai ai i,en i,en#i #i#a #as s an an  a,a a,a %. Tana nall lai lai!! ,i#u ,i#uli lis s len lenka ka' ' sesu sesuai ai i,e i,en# n#i# i#as as an an  a,a a,a 2. Nomo Nomo!! Reka Rekam m 5e,i 5e,ik k ,i#u ,i#uli lis s len lenka ka' ' sesua sesuaii nomo nomo!! !eka !ekam m me,i me,ik k klien 6. $enis kelami lamin n -o!e -o!e## sala sala  sa#u sa#u 7. *a! *a!a a nea nea!a/ !a/"a "an nsa sa ,i#ul ,i#ulis is sesua sesuaii i,en#i i,en#i#a #as s an an "e!la "e!laku ku 8. Aam Aama a ,i#u ,i#uli lis s sesu sesuai ai i,e i,en# n#i# i#as as an an  "e!l "e!lak aku u &. Pen Pene" e"a" a" kem kema# a#ia ian n *A$I *A$I  ,iis ,iisii ,ok# ,ok#e! e! an an  me!a me!a+a +a## 'asi 'asien en 9. Alam Alama# a# ,i#u ,i#uli lis s sesu sesuai ai i,en i,en#i #i#a #as s an an "e!l "e!lak aku u :. Ha!i su,a elas 10. 10. Puku Pukull ,i#u ,i#ulis lis ,en ,enan an ank anka a misal misaln na a 10.2 10.20 0 11. Tana nall ,i#u ,i#uli lis s ,en ,enan an u!u u!u3 3 "uka "ukan n ank anka a misa misaln ln a #an #ana all LI5AELAS 1%. 1%. ula ulan n ,i#ul ,i#ulis is ,en ,ena an n u!u3 u!u3 misa misaln lna a "ula "ulan n A;US A;USTUS TUS 12. 12. Taun un ,i#ul ,i#ulis is ,en ,ena an n anka anka misaln misalna a #a #aun un %01 %01& & 16. 16. ole ole/# /#i, i,ak ak "ole "ole  ,i!uk ,i!uk#i #i ,i!u ,i!uma ma -o!e# -o!e# sala sala  sa#u sa#u 17. 17. S!a S!aen en.. .... .. ,i#u ,i#uli lis s ,en ,enan an #an #ana al l "ula "ulan n #au #aun n ,en ,enan an ank anka a misalna S!aen 18 < 1 < %01& 18. 18. Ins# Ins#al alas asii / Ruan Ruan  Pe!a Pe!a+ +a#an a#an ,i#u ,i#uli lis s Ins# Ins#al alas asii / Ruan Ruan  Pe!a Pe!a+a +a#a #an n #em'a# klien ,i!a+a# se"elum meninal 1&. Dok#e k#e! ,i#u i#ulis lis ,enan len lenka' ,an elas las nama ,ok#e! #e! an an me!a+a# klien se"elum meninal ,unia / ,ok#e! an menen#ukan kema#ianna 19. 19. A'a" A'a"il ila a #e!, #e!,a' a'a# a# kesa kesala laa an n ,ala ,alam m 'enu 'enuli lisa san n su!a su!a## ke#e ke#e!a !an nan an kema#ian #i,ak ,i'e!"olekan men-o!e# / mena'us / menko!eksi / meno"ek/ mem"uan 1:. 1:. Su!a# Su!a# 'en 'ena an#a n#a!! ena?a ena?a  an an #ela #ela ,iisi ,iisi ,an ,an ole ole ka!en ka!ena a sa#u sa#u al #i,ak #i,ak a,i a,i ,i"u ,i"ua# a# #e#a' #e#a' ,isim ,isim'a 'an n #e!sen #e!sen,i ,i!i !i ,en ,enan an ,i"e!i ,i"e!i #ulis #ulisan an =ATAL> se!#a ,i"e!i 'a!a3 'em"ua#na %0. %0. Su!a# Su!a# 'en 'enan an#a! #a! en ena? a?a a an ana a ,i" ,i"ua ua## 1 (sa# (sa#u) u) kali kali Su!a# 'enan#a! ena?a ,i"ua# !anka' % (,ua) Lem"a! 'e!#ama ,ise!akan ke'a,a kelua!a klien Lem"a! ke,ua ,isim'an ,i !ekam me,ik una '!oses a,minis#!asi keuanan 1. Ins#alasi 4ama! $ena?a

%. 2. 6. 7.

Ins# Ins#al alas asii Ra+a Ra+a## Ina' Ina' Ins# Ins#al alas asii Ra+a Ra+a## $ala $alan n Ins#a Ins#alas lasii ;a+ ;a+a# a# Da!u! Da!u!a# a# Ins#a Ins#asla slasi si Rekam Rekam 5e,ik 5e,ik