surat-keterangan-kematian-f-2-16.pdf

K o d e : F - 2. 16

Ko d e : F - 2.16

Pemerintah Kab. / Kota Kecamatan Desa / Kelurahan

: : :

K o d e : F - 2. 16

Pemerintah Kab. / Kot a Kecamatan Desa / Kelurahan

: : :

Kode W ilayah

:

Pemerint ah Kab. / Kota Kecamat an Desa / Kelurahan

: : :

ARSIP UNTUK KECAMATAN/T EMPAT PEREKAMAN DAT A SURAT KETERANGAN KEMATIAN No : …………………… :

Nama Kepala Keluarga Nomor Kartu Keluarga  ARSIP UNTUK DESA / KELURAHAN SURAT K ET ERA NGAN K EMAT IA N No : ……………………

:

 J E N A Z A H

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

1. NIK 2. Nama Lengkap 3. Jenis Ke Kelam in 4. T anggal Lahir / Umur 5. Te T empat Lahir 6. Agam a 7. Peker Pekerjaa jaan 8. Alamat

: : : : : : : :

Yang bert anda t angan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tanggal lahir/umur  Agama  Alamat

: : : : : :

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Kewarganegaraan Ket urunan Kebangsaan Anak ke Tanggal Kematian Pukul Se Sebab Kem atian

: : : : :

Telah meninggal dunia pada : Hari Tanggal Bert empat di

: : :

Penyebab kematian

:

16. Tempat Kem atian 17. Yang menerangkan

1.

Laki-laki

Tgl

2. Bln

1. Islam

2. Krist en

3. Ka Kat olik

a. Desa/Kelurahan b. Kecamat an 1 W NI 2 W NA 1. Eropa 2. Cina/ timur asing lainnya

Tgl

No : ……………………

Perempuan Thn

Bln

Umur 4. Hindu

Kode Prop. 5. Budha

1. NIK 2. Nama lengkap 3. Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

3. Indonesia

Thn

1. Sakit biasa / Tua 4. Kr K riminalitas

2. W abah Penyakit 5. Bu Bunuh Diri

1. Dokter 3. Kepolisian

2. 4.

3. Kecelakaan 6. La Lainnya

Tenaga kesehat an Lainnya

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

5. Lainnya

Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tanggal lahir/ umur Agama Alamat

: : : : : :

Telah meninggal dunia pada

:

Hari Tanggal Bert empat di

: :

Penyebab kem atian

:

:

: : :

t ahun

:

Surat keterangan ini di buat berdasarkan ket erangan pe p elapor :

: a. Desa/Kelurahan b. Kecamat an

1. NIK 2. Nama lengkap 3. Um Umur 4. Peker Pekerjaa jaan 5. Alamat

Kode Kab.

4. Indonesia Nasrani

c. Kab/Kota d. Prov insi

 I B U

:

 

c. Kab/Kota d. Prov insi

 A Y A H

  Su S urat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan pelapor : Nama lengkap : NIK : Umur  Pekerjaan :  Alamat : Hubungan pelapor dengan yang mati

: :

SURAT K ET ERANGAN K EMA TI AN

: : : : :

…………………………200. .… Kepala Desa / Lurah

t ahun

a. Desa/Kelurahan b. Kecamat an

c. Kab/Kota d. Prov insi

Nama lengkap : NIK : Umur  Pekerjaan : Alamat : Hubungan pelapor dengan yang mati

:

…………………………200..… Kepala Desa / Lurah

PELAPOR

1. 2.

NIK Nama lengkap

: :

SAKSI I

(………………………. .)

1. 2.

NIK Nama lengkap

: :

SAKSI II

1.

NIK

:

(………………………. .)