Blanko Surat Keterangan Kematian

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA KECAMAT KECAMATAN ABUNG SEMULI

DESA SUKAMAJU  Alamat : Jl. Beringin No. 21 Kode Kode Pos 34581

SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 140/517/14.SKM/XII/2016 140/517/14.SKM/XII/2016

 Yang  Yang bertanda tangan dibawah ini Ke!a"a Ke!a"a #e$a S%&ama'% Ke(amatan Ke(amatan )b%ng Sem%"i Kab%!aten *am!%ng +tara  menerang&an dengan $ebenarn,a bahwa : Nama  em!at/  em!at/angga" angga" *ahir

: S)N-K)M )"m : awa engah engah 04 No3ember 17 17

 eni$ Ke"amin Ke"amin

: *a&i"a&i

Stat%$ er&awinan

: Kawin

)gama

: I$"am

e&er'aan

: ani

)"amat

: S%&a'adi #e$a S%&ama'% Ke(. )b%ng Sem%"i Kab. *am!%ng +tara

8rang 8rang ,ang ,ang naman, naman,a a ter$eb ter$eb%t %t diata$ diata$ ada"ah ada"ah benar benar warga warga #e$a #e$a S%&ama S%&ama'% '% dan te"ah Meningga" #%nia ,ait% : ada 9ari  angga"  angga" Meningga" Karena #i

: Se"a$a : 2 No3ember 2011 2011 : Sa&it : S%&ama'% #i r%mah

#emi&ian S%rat Keterangan Kematian ini dib%at dengan $ebenarn,a %nt%& da!at di!erg%na&an $e!er"%n,a.

S%&ama'% 06 #e$ember 2016 Ke!a"a #e$a S%&ama'%

SUMIAR, S.Pd.