: Kp. Cinusa Girang RT. 003 RW. 003 Desa Nusawangi Kecamatan Cisayong Kabupaten Tasikmalaya 46153
Menyatakan bahwa Istri saya : Nama
: Ai Jihan Inayah
Tempat/Tanggal Lahir
: Tasikmalaya, 23-03-1984
Alamat
: Kp. Cinusa Girang RT. 003 RW. 003 Desa Nusawangi Kecamatan Cisayong Kabupaten Tasikmalaya 46153
Beliau kurang lebih 1 (satu) tahun belakang ini mengalami penurunan kondisi kesehatan dan terkadang harus dibawa ke Dokter atau Puskesmas terdekat guna berobat dan memeriksakan kesehatannya. Menurut Dokter dan Tim Medis Puskesmas Menyatakan bahwa Beliau mengalami gangguan pada bagian Lambung. Pada Tanggal 13 Agustus 2016 Pukul 07.30 Mengeluhkan Rasa sakit Pada Bagian Perutnya namun saya dan pihak keluarga belum sempat membawa beliau ke Dokter dan Puskesmas Terdekat Guna Memerikasakan Kondisi Beliau. Dan Tepat Pukul 16.15 Beliau menghebuskan nafas terakhir di Rumah. Demikian Surat Kronologis Kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dimaklumi dan dapat dipergunakan sebaik-baiknya.
Yang membuat pernyataan Suami/Ahli Waris Almarhumah
