Surat Keterangan Penyebab Kematian

SURAT KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN KEMATIA N No. Surat :.................... :............................. ......... Kecamatan : ………………. Kabupaten : ……………….. Propinsi : ………………….. Bulan/Tahun Kematian :

''

/

Nama RS/PKM : .................................Kode RS/PKM :

''

'''''''''''

No Urut Pencatatan Kematian Tiap Bulan :

No Rekam Medis :

'''

'''''''''''

I. Identitas Jenazah Jenazah 1. Nama Lengkap

: …………………………………………………..…………………………………..(HURUF CETAK)

2. No Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………No Kartu Keluarga :………………………………………… 3. Jenis Kelamin

: 1. Laki-laki

4. Tempat Tempat// Tangga Tanggall Lahir Lahir (tahun)

:

2. Perempuan

...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ....Ta .Tangg nggal. al... ..…… ………Bu …Bulan lan... ...... ...... ...... ...Tah Tahun. un.... ...... ...... .....U ..Umur mur... ...... ...... ...... ...

5. Agama : 1. Islam 2. 2. Protestan 3. 3. Katolik 4. 4. Hindu 5. 5. Budha 6. 6.Konghucu 7. Lainnya.............. 6. Tingkat Tingkat Pendidikan Pendidikan (Tamat) (Tamat) : 1. Tdk Sekolah/T Sekolah/Tdk dk Tamat Tamat SD 2. SD 3. SLTP 4. SLTP 5. Akademi/D Akademi/Diplom iploma a 6. Sarjana 7. Alamat Sesuai KTP/KK : Jalan/Gang……………………………..... Jalan/Gang………………… …………................ ...................... ..................... ...........No.......... .No.................RT/RW .......RT/RW........... ....................K .........Kelurahan/Desa elurahan/Desa .............. .............. ......................................Kecamatan........................... Kota/ Kota/ Kab……… Kab……………. …….... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ....K .Kode ode Pos............................Telp............................. 8. Status Kependudukan

: 1. Penduduk tetap

9. Wakt Waktu u Meni Mening ngga gall

: .... ...... .... .... .... ../. /... .... .... .... .../ ./.. .... .... .... .... ...( .(Tg Tgl/ l/ Bln Bln /Thn /Thn), ), Puku Pukull .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

10. Umur saat meninggal

2. Bukan Penduduk

: .. . ........... Hari ( < 29 hari)

Lahir mati (1.Ya

2. Tidak)

............ ............ Bulan ( < 5 tahun) ............ ............ Tahun ( > 5 tahun) 11. Tempat Meninggal

: 1. Rumah Sakit; lama dirawat......... .jam (<1 hr) /..............hari  2. Rumah

3. DoA / IGD

4. Lainnya...............

II. Keterangan Pemeriksaan Jenazah Kasus DoA 1. Nama Pemeriksa Pemeriksa Jenazah Jenazah

: ...... .......... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......

2. Waktu Pemeriksaan Jenazah : ………/ …………/ ………… (Tgl/ (Tgl/ Bln/ Thn)

III. Penyebab Kematian 1. Dasar Diagnosis (Dapat lebih dari satu)

: 1. Rekam Medis 3. Autopsi Medis 5. Autopsi Verbal 2. Pemeriksaa Pemeriksaan n Luar Jenazah Jenazah 4. Autopsi Autopsi Forensik Forensik 6. Surat Keterangan Keterangan

Lainnya……………… 2. Kelompok Penyebab Kematian (Lingkari Salah Satu):

CEDERA** )

PENYAKIT/GANGGUAN

 Penyakit Khusus*)  Penyakit Menular  Penyakit Tidak Menular 

Ganggu Gangguan an Matern Maternal al (keham (kehamila ilan/p n/pers ersali alinan nan/n /nifa ifas) s)

7. Cedera Cedera Kecelak Kecelakaan aan Lalu Lalu Linta Lintass

Gangguan Perinatal (0-6 hari) Gejala,Tanda dan Kondisi Lainnya

8. Cedera Kecelakaan Kerja 9. Cedera Lainnya .................., ...... /....... / 20....... Dokt Dokter er Yang Yang Mene Menera rang ngka kan, n,

Piha Pihak k Yang Yang Mene Meneri rima ma,,

Nama Jelas: Hub.dg Almarhum/ah

Nama Jelas: Jelas: Jabatan & Cap Instansi 

3. Penyebab Kematian Berdasarkan ICD -10 a.

Kematian Umur 7 (tujuh) Hari Ke Atas 1. Penyebab Langsung  a) ………………………………………………………………….. disebabkan oleh Penyebab Antara b)............................................................................................... disebabkan oleh c)................................................................................................ disebabkan oleh Penyebab Dasar  d)................................................................................................

Selang waktu mulai terjadinya penyakit sampai meninggal  Tahu Bula Hari Jam n n

2. Kondisi lain yang  : ................................................................................................ Kontribusi tapi tidak terkait dg 1a-d  b.

(tu (tujuh) juh) Hari Hari Term ermasu asuk Lah Lahir Mati ati a.  b. c.

Penyebab Utama Bayi  : ……………………………………………………………… Penyebab Lain Bayi 

ICD-10  Diisi oleh   petugas kode

Selang waktu mulai terjadinya penyakit sampai meninggal ............................

.................... ..............................

....................

....................

: ........................................................................................

Penyebab Utama Ibu  : ........................................................................................ ....................

1 ....................

d.

Penyebab Lain Ibu 

Pihak Yang Menerima,

: ........................................................................................ ................., ...... /....... / 20.... Dokter Yang Menerangkan,

Nama Jelas: Hub.dg Almarhum/ah

Nama Jelas: Jabatan & Cap Instansi 

*)Jenazah memerlukan perlakuan khusus **)Jika Penyebab Kematian Karena Cedera Form KMPK Diisi Setelah Prosedur Baku Selesai 

2