Contoh surat kematian

PEMERINTAH KABUPA KABU PATEN TEN JEMBER 

PUSKESMAS MAYANG CA

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 A D

HA RM A

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Jl. Pahlawan No. 32 Telp. Telp. (0331) (0331) 591918 Mayang

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Mayang ................... 2015 Kepala P/ea Mayang

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PEMERINTAH KABUPA KABU PATEN TEN JEMBER 

PUSKESMAS MAYANG CA

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Jl. Pahlawan No. 32 Telp. Telp. (0331) (0331) 591918 Mayang

SURAT KTRAN!AN KMAT"AN  N# - $5% & 'ang 'ang e*an+a *angan  Naa  N"P Jaa*an Alaa*

& $1$.1% & 201$

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Mayang ..................... 201$ Kepala P/ea Mayang

+. A7U: R#U;  N"P.  N"P. 1900$10 200212 1 00$