KOLEJ SAINS KESIHATAN BERSEKUTU SULTAN AZLAN SHAH CASE STUDY (STRABISMUS) NAMA
: MUHAMMAD HARIZ HAZIM BIN HASHIM
NO. MATRIK
: BPP2014-2009
TAJUK
: STRABISMUS
KURSUS
: DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN
TAHUN
: TAHUN 2 SEMESTER 2
PENEMPATAN
: UNIT KESIHATAN SEKOLAH, KLINIK KESIHATAN CHEMOR
TARIKH
: 3 OGOS 2015 – 14 OGOS 2015
NAMA PENGAJAR
: PN. NORSAKINAH BINTI IDRIS
PENGENALAN Menurut pusat pakar mata ACS, Dr Ang Chin Sim, Pakar Perunding Oftalmologi, strabismus atau juling adalah keadaan dimana kedua-dua mata tidak selari. Istilah ini digunakan apabila mata seseorang itu tidak lurus atau selari di mana satu mata memandang ke hadapan manakala mata di sebelahnya memandang sama ada ke dalam, ke luar, ke atas atau ke bawah. Mata juling boleh juga dikaitkan dengan keturunan. Kira-kiranya 2% kanak-kanak mengalami masalah mata juling. Sesetengah daripada itu dilahirkan dengan juling. Untuk penglihatan yang normal, kedua-dua mata perlu selari. Dengan mata juling, setiap mata akan melihat imej yang berlainan. Kerana itu, otak kanakkanak akan tidak menghiraukan imej dari mata yang lebih lemah untuk mengelakkan kekeliruan. Process ini akan menyebabkan ambliopia atau mata malas. Jadi adalah penting untuk mengesan masalah mata juling pada usia yang muda sebelum mereka berumur 10 tahun kerana rawatan adalah lebih berkesan untuk kanak-kanak yang lebih muda. Penglihatan teropong (binocular) atau penglihatan 3 dimensi diperlukan untuk menganggar kedalaman/ketebalan sesuatu objek. Kebolehan ini boleh terjejas jika mata kanak-kanak itu juling. Ada kanak-kanak yang kelihatan seperti mereka ada juling tetapi sebenarnya tidak mengalami juling, keadaan ini dipanggil sebagai juling palsu atau pseudosquint. Lapisan kulit yang berlebihan dekat sudut dalaman mata atau hidung yang rendah atau kedudukan mata yang berjarak dekat boleh menyebabkan juling palsu. Ini sering terjadi kepada kanak-kanak Asia dan biasanya keadaan ini hilang bila muka lebih dewasa. Doktor pakar mata boleh mengesan keadaan ini dan ibubapa tidak perlu risau lagi kalau ini sebenarnya juling palsu.
Etiologi penyakit ini dalam kebanyakan kes, tiada sebab yang diketahui. Ia boleh disebabkan oleh otot-otot mata yang tidak berfungsi dengan baik pada mata yang juling atau kelumpuhan otot-otot mata itu sendiri. Selain itu, rabun dekat (hiperopia) juga boleh menyebabkan mata bergerak ke dalam. Mata juling adalah lebih lazim di kalangan kanak-kanak yang mengalami masalah otak seperti Cerebral Palsy, Down Syndrome, hydrocephalus dan barah otak. Tanda dan gejala juling dapat dilihat apabila kedudukan mata yang tidak selari atau sejajar. Ia boleh menjadi masalah yang berpanjangan atau wujud sekali-sekala. Bayi normal yang baru lahir biasanya juling disebabkan penglihatan yang belum matang. Masalah ini hilang setelah bayi semakin membesar. Walau bagaimanapun, mata yang benar-benar juling tidak akan berubah dengan perkembangan tumbesaran
PERNYATAAN MASALAH Semasa menjalani penempatan klinikal di Klinik Kesihatan Chemor dalam unit Perkhidmatan Kesihatan Sekolah, PKS. Semasa lawatan ke Sekolah Kebangsaan Tambun, saya mendapati bahawa seorang pelajar sekolah
tersebut yang berusia 7 tahun mengalami tanda dan gejala strabismus atau juling. Pengambilan sejarah bagi pelajar ini sedikit sebanyak mendedahkan tentang latar belakang pelajar ini. Pelajar A, yang berusia 7 tahun, berbangsa melayu, anak ke-2 daripada 4 orang adik beradik menghadapi masalah akuiti visual 6/18 pada mata kiri dan 6/12 pada mata kanan serta kedua-dua bola mata pelajar ini tidak berada dalam kedudukan yang selari. Pelajar ini juga sering berasa pening kepala dipercayai akibat masalah yang dihadapi. Doktor telah menyatakan bahwa pelajar ini menghidap strabismus atau juling. Pelajar ini juga sering mengadu bahawa penglihatannya kurang jelas apabila melihat kepada papan putih semasa sesi pembelajaran. Oleh sebab itu, gurunya mengarahkan pelajar A ini duduk di barisan hadapan di dalam kelasnya. Pelajar A juga menghadapi kesukaran dalam pencapaian akademik akibat daripada kesukaran membaca. Pelajar A turut memberitahu bahawa abangnya yang sekarang bersekolah di Sekolah Menengah Kebangsaan Chemor turut menghadapi masalah juling ini dan telah merujuk kes tersebut kepada pakar Oftalmologi. Bagi kes-kes seperti ini, doktor akan merujuk pelajar ini kepada pakar oftalmologi di Hospital Raja Permaisuri Bainun Ipoh untuk rawatan lanjut. Oleh kerana pelajar ini masih berumur 7 tahun maka rawatan bagi kes juling pelajar ini dapat dilakukan dan dijangka akan memberi kesan yang baik kepada mata pelajar tersebut.
PENCARIAN LITERATUR Menurut Robert P. Rutstein, O.D, American Optometric Association, 2011, Strabismus atau juling ini adalah kondisi posisi mata yang tidak selari antara satu sama lain. Salah satu bola mata lebih kedalam (esotropia) atau keluar (exotropia). Keadaan ini menyebabkan pergerakan bola mata yang abnormal, ‘double vision’, kekurangan akuiti visual, ketidakselesaan pada mata, sakit kepala, atau postur kepala yang tidak normal. Penyebab kepada keadaan ini tidak dapat ditentukan secara klinikal, tetapi keadaan ini memberi kesan kepada refraktif, sensori atau organik, anatomic atau motor. Menurut beliau juga, kepada sesetangah individu strabismus mampu menyebabkan kebutaan. Strabismus juga terbahagi kepada dua iaitu Strabismus tak lumpuh (konkomiten) dan Strabismus lumpuh (inkomiten). Menurut Dr. Jeffrey Cooper, 2001, strabismus konkomiten adalah keadaan juling apabila mata pesakit boleh melihat ke semua arah. Pergerakan bola mata berlaku pada semua jarak dan pada setiap masa. Otot extra-okular adalah dalam keadaan normal.
Strabismus
inkomiten
pula
adalah
keadaan
dimana
berlaku
kelumpuhan pada otot-otot extra-okular yang menyebabkan pergerakan bola mata hanya berlaku pada keadaan-keadaan tertentu contohnya dalam keadaan sakit. Juling jenis ini menyebabkan bola mata tidak bergerak pada kebanyakan keadaan. Juling inkomitent adalah keadaan normal bagi bayi berusia dibawah 6 bulan dan jika keadaan ini berterusan selepas 6 bulan, kanak-kanak tersebut harus dibawa berjumpa pakar mata. Martin S. Cogen, M.D, menulis didalam bukunya, Optometric Clinical Practice Guideline 2010, Strabismus yang berlaku keatas kanak-kanak boleh menyebabkan ‘mata
malas’ (amblyopia) dan
‘binocular depth
perception’. Beliau mencadangkan pengesanan awal pada murid-murid sekolah rendah termasuk pemeriksaan akuiti visual dan masalah refraktif
mata. Pemeriksaan alignment mata juga perlu dilakukan bagi mengesan strabismus. Pengesanan awal dan rawatan keatas strabismus kanak-kanak yang berumur tidak lebih dari 10 tahun dapat menghalang kejadian ambylopia ini. Risiko bagi kanak-kanak yang menghidap amblyopia ini adalah kebutaan mata yang berfungsi (non-amblyopic eye) akibat trauma atau penyakit. Menurut kajian yang dilakukan oleh Judith N. Lasker, PhD, Wills Eye Institute,
2008,
daripada
segi
sikososial
remaja
yang
mempunyai
strabismus, mereka mempunyai kurang keyakinan diri apabila berhadapan dengan masyarakat. 65% daripada mereka yang menyertai kajian ini mendapati bahawa mata juling menyebabkan mereka kurang keyakinan diri kerana mereka gagal mengekalkan ‘eye contact’ dengan orang lain. Mereka akan berasa malu dan rendah diri diatas keabnormalan diri mereka selain mendapat cacian dari masyarakat. Mereka yang mengalami masalah ini juga sering mendapat markah yang rendah dalam bidang akademik kerana mereka kurang memberi tumpuan kepada pembelajaran dan juga akibat kesukaran membaca buku.
PERBINCANGAN HUJAH Definisi strabismus menurut Portal My Health, Kementerian Kesihatan Malaysia, 2012 adalah apabila kedua-dua belah mata tidak selari atau sejajar dan melihat ke arah yang berlainan. Satu mata memandang ke hadapan manakala mata di sebelahnya memandang sama ada ke dalam, ke luar, ke atas atau ke bawah. Bagi kes pelajar A ini, jenis strabismus yang dialami adalah jenis ‘strabismus exotropia’ dimana mata menjuling ke arah luar atau Juling Mencapah. Pn. Nor Suhana bt. Abd Wahab, 2014 dalam penulisannya mengenai definisi strabismus
exotropia
adalah
keadaan
di
mana
apabila
satu
mata
memandang ke hadapan dan mata yang satu lagi kelihatan memandang ke sisi. Keadaan ini boleh berlaku sejak lahir, sewaktu kanak – kanak atau setelah dewasa. Bayi yang mengalami juling keluar sejak lahir perlu mendapat pemeriksaan terperinci bagi mengenal pasti punca keadaan ini berlaku, kerana juling keluar bukanlah suatu keadaan yang normal dan jarang berlaku kepada bayi. Terdapat dua jenis juling keluar iaitu juling keluar sekali-sekala dan juling keluar kekal. Juling keluar sekali-sekala sering berlaku di kalangan kanak-kanak sekiranya mereka dalam keadaan letih, kurang sihat atau kurang tumpuan. Manakala, bagi juling keluar kekal pula, salah satu mata akan sentiasa mengarah keluar. Mata yang sentiasa juling keluar berisiko mendapat mata malas dan sering berlaku di kalangan kanakkanak. Mata malas tidak akan berlaku sekiranya juling keluar berlaku pada kedua-dua belah mata, kanan dan kiri secara silih berganti. Rawatan bagi kes strabismus exotropia ini, menurut Eris M. Weissberg, didalam
bukunya
Essentials
of
Clinical
Binocular
Vision,
2004,
menerangkan bahawa pemeriksaan mata secara menyeluruh perlu dilakukan untuk mengenal pasti punca juling sebaik sahaja juling dikesan. Pemeriksaan boleh dijalankan oleh Pegawai Optometri, Pegawai Ortoptik atau pakar mata. Sekiranya juling disebabkan oleh masalah rabun penglihatan, pesakit perlu
memakai cermin mata dengan kuasa kanta yang tepat. Terapi penutupan mata mesti dibuat jika ada masalah mata malas. Terapi yang biasa digunakan bagi merawat amblyopia ini adalah dengan menutup mata yang tidak juling dengan eye pad selama 4 minggu, atau menggunakan gutt Atropine keatas mata yang normal. Rawatan ini tidak berkesan setelah kanak-kanak berusia 10 tahun. Penglihatan yang baik adalah amat penting untuk mengurangkan risiko juling berulang selepas pembedahan. Terdapat jenis juling keluar yang boleh dirawat dengan melakukan senaman mata. Walau bagaimanapun, senaman mata hanya efektif untuk kes tertentu sahaja seperti juling keluar yang hanya berlaku sekali-sekala. Pembedahan boleh dilakukan untuk membetulkan juling. Sekiranya juling disebabkan oleh masalah penglihatan yang teruk, pembedahan hanyalah untuk tujuan kosmetik. Selepas pembedahan, juling keluar mungkin boleh berulang kerana mata tersebut tidak dapat digunakan untuk melihat. Walau bagaimanapun,
bukan
semua
jenis
juling
boleh
dibetulkan
dengan
pembedahan. Pembedahan juling terhadap orang dewasa yang telah mempunyai juling sejak zaman kanak-kanak mungkin boleh menyebabkan mereka mendapat penglihatan berganda. Ini disebabkan otak tidak dapat mencantumkan imej dari mata kanan dan kiri yang selama ini melihat secara berasingan.
Oleh
itu,
pemeriksaan
rapi
perlu
dijalankan
sebelum
pembedahan dilakukan. Pemeriksaan dan rawatan awal adalah amat penting untuk memastikan kejayaan setiap rawatan yang diberikan terutamanya di kalangan kanak-kanak. Pelajar A ini telah dilakukan pemeriksaan kesihatan dan dirujuk kepada pakar oftalmologi Hospital Raja Permaisuri Bainun Ipoh pada tarikh yang ditetapkan untuk rawatan lanjut. Rujukan Kes dilakukan oleh Dr. Awanis yang mengetuai Program Kesihatan Sekolah di Sekolah Kebangsaan Tambun. Pelajar A ini mempunyai masalah seperti silau dan rabun yang disebabkan oleh juling yang dialami. Pelajar A ini adalah salah seorang pelajar yang menduduki
kelas
pelajar
yang
kurang
bijak
kerana
kesukarannya
menumpukan
pelajaran. Pn. Noor Zahirah bt. Husain, yang berkhidmat sebagai Akreditor Portal MyHealth, 2014, menulis didalam artikelnya mengenai tanda dan gejala strabismus ini. Individu yang mempunyai masalah juling keluar sekali-sekala sering menutup sebelah mata dalam cahaya yang terang disebabkan silau (photophobia). Terdapat juga individu yang mengadu penglihatan menjadi kabur apabila juling berlaku.Sekiranya juling baru berlaku, individu itu akan mengadu
penglihatan
berganda
yang
dipanggil
diplopia.
Penglihatan
berganda adalah keadaan di mana satu objek kelihatan menjadi dua imej. Individu yang mempunyai juling kekal sejak lahir atau ketika masih kanakkanak biasanya tidak akan mengadu sebarang masalah penglihatan. Masalah utama bagi golongan ini adalah daripada segi kosmetik di mana pergerakan mata kelihatan tidak normal. Kanak-kanak juling mungkin akan menghadapi masalah dalam pergaulan kerana keadaan mata mereka sering dipersendakan oleh rakan-rakan. Ini boleh menyebabkan pelajaran mereka terganggu dan kanak-kanak tersebut tidak suka pergi ke sekolah. Juling yang berlaku secara tiba-tiba mungkin disebabkan gangguan pada otak seperti pendarahan otak, penyakit tertentu atau ketumbuhan. Juling juga boleh berlaku akibat daripada kecederaan otak yang disebabkan oleh kemalangan. Dr. Rachel Cooper, Optometrists Network, 2001 menyatakan bahawa rawatan yang digunakan bagi keadaan juling bagi kanak-kanak yang datang ke klinik mereka adalah rawatan otropik, iaitu rawatan yang tidak melibatkan pembedahan tetapi sebuah prosedur melatih otot-otot mata supaya keadaan juling
dapat
dikurangkan
atau
hilang
sama-sekali.
Terapi
ini
dapat
membetulkan pergerakan bola mata dan merawat masalah pada saraf motor visual. Kaedah rawatan termasuklah ‘eye alignment’, ‘eye teaming’, ‘eye focusing abilities’, ‘eye movements’, dan ‘visual processing’. Bagi melatih skill saraf motor visual, pelbagai latihan menggunakan komputer dan alatan
optik seperti lensa dan prisma. Bagi terapi vision pula mereka menggunakan latihan otot mata dan rehabilitasi. Menurut meraka terapi ini berjaya merawat masalah juling pada kanak-kanak dan remaja berusia 7 hingga 17 tahun di klinik mereka.
KESIMPULAN Sepanjang dua minggu menjalani penempatan klinikal bagi Program Kesihatan Sekolah, kes-kes juling sering dijumpai semasa mengadakan lawatan dan pemeriksaan kesihatan di sekolah-sekolah yang terlibat. Sepanjang sesi klinikal, saya banyak mempelajari tentang kes-kes juling ini. Juling atau strabismus ini berlaku pada kanak-kanak dan penyebab kebanyakan kes ini adalah kongenital dan tidak diketahui. Secara umumnya, pemeriksaan mata amat penting bagi kanak-kanak tahun satu bagi memastikan pengesanan awal kes juling ini. Pendidikan kesihatan juga diberikan kepada guru yang mengajar tahun satu bagi memberikan
pendedahan awal tentang masalah juling ini supaya tindakan sewajarnya dapat diambil oleh pihak mereka. Jika kes-kes juling ini tidak dikesan pada peringkat awal, maka kanak-kanak tersebut bakal menghadapi risiko amblyopia atau mata malas jika tidak dirawat awal. Kajian juga menunjukkan apabila kanak-kanak meningkat remaja kelak, mereka bakal menghadapi kesukaran bersosial dan kurang keyakinan diri di khalayak ramai disebabkan masalah yang dihadapi oleh mereka. Objektif kami tercapai apabila kes-kes juling
di
sekolah-sekolah
dapat
dikesan
dan
dirujuk
kepada
pakar
Oftalmologi, Hospital Raja Permaisuri Bainun Ipoh. Dengan ini masalah juling dapat dirawat dan kanak-kanak tersebut dapat melihat dengan normal dalam kehidupan mereka.
RUJUKAN 1. Robert P. Rutstein, O.D, American Optometric Association, Optometric Clinical Practice Guideline: Care of the patient with strabismus: esotropia and exotropia.1997. 2. Robaei D, Rose KA, Kifley A, et al. Factors associated with childhood strabismus: findings from a population-based study. Ophthalmology 2006; 113:1146-53. 3. Handbook of Pediatric Strabismus and Amblyopia, Kenneth W. Wright, Peter H. Spiegel, Lisa Thompson, Springer Science & Business Media, 2006. 4. Clinical Strabismus Management: Principles and Surgical Techniques, Arthur L. Rosenbaum, Alvina Pauline Santiago, David Hunter, 1999. 5. Essentials of Clinical Binocular Vision; Eris M. Weissberg; Butterworth Heinemann, 2004. 6. Artikel Pakar Perunding Ofalmologi, Dr Ang Chin Sim, Pusat Pakar Mata ACS, 2013. 7. http://www.myhealth.gov.my/, Artikel Mata Juling, Dr. R. Sukumar a/l Rajaretnam, 2012. 8. http://www.nlm.nih.gov, Article Strabismus, Franklin W. Lusby, MD, ophthalmologist, Lusby Vision Institute, La Jolla, CA, 2014.
