DAFTAR ISI
KATA KATA PENGANTAR.... PENGANTAR........................... .............................................. .............................................. ............................................... .........................1 .1 DAFTAR DAFTAR ISI....................................... ISI.............................................................. .............................................. .............................................. .............................2 ......2 BAB BAB I
PEND PENDAH AHUL ULUA UAN. N... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..3 3
I. 1
LAT LATAR BEL BELAKA AKANG. NG.... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....3 .3
I. 2
TUJUAN TUJUAN... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...3 3
BAB BAB II
ANA ANATOMI OMI & FISIO FISIOLO LOGI GI MA MATA.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..4 4
BAB III III
STRABI STRABISM SMUS. US.... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....1 ..10 0
III. 1
DEFINISI DEFINISI..... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........1 ...10 0
III. 2
ETIOLOGI ETIOLOGI..... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .........1 ....10 0
III. 3
PATOGENESIS. OGENESIS...... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......11 .11
III. 4
PEMERIKS PEMERIKSAAN AAN OFTAL OFTALMOLO MOLOGI... GI....... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .....15 15
III. 5
DIAGNOSI DIAGNOSIS.... S......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .........1 ....17 7
III. 6
PENAT PENATALAKSAN ALAKSANAAN.. AAN....... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... .....22 .22
III. 7
KOMPLIK KOMPLIKASI.. ASI....... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......24 .24
III. 8
PROGNOSI PROGNOSIS.... S......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......25 ..25
BAB I
KESIMP KES IMPULA ULAN.. N..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....2 ..26 6
DAFTAR DAFTAR PUSTAKA.................... PUSTAKA........................................... .............................................. .............................................. ...............................27 ........27
Kepaniteraan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 1
BAB I PENDAHULUAN I.1 L!"!# $%!'!() Mata merupakan salah satu organ indera manusia yang mempunyai manfaat sangat besar. Kelainan yang menggangu fungsi mata salah satunya adalah strabismus. Strabismus Strabismus ini terjadi jika jika ada penyimpan penyimpangan gan dari penjajaran okular yang sempurna. sempurna. Pada usia enam bulan sampai enam tahun memiliki prevalensi strabismus sekitar 2,5%, sedangkan temuan ini tetap konstan tanpa memandang jenis kelamin atau etnis, prevalensi enderung meningkat dengan bertambahnya usia. Strabismus terjadi pada kira!kira 2% anak!anak usia di ba"ah # tahun dan sekitar #% remaja dan de"asa muda. Kondisi ini mengenai pria dan "anita dalam perbandingan yang sama. Strabi Strabismu smuss mempun mempunya yaii pola pola keturu keturunan nan,, jika jika salah salah satu atau atau kedua kedua orang orang tuany tuanyaa strabis strabismus mus,, sangat sangat memung memungkin kinkan kan anakny anaknyaa akan akan strabis strabismu mus. s. $nak! $nak!ana anak k disaran disarankan kan untuk untuk dilaku dilakukan kan pemerik pemeriksaan saan mata mata saat usia usia #! tahun. tahun. Strabi Strabismu smuss menyebabkan posisi kedua mata tidak lurus maka akan mengakibatkan penglihatan binokuler tidak normal yang akan berdampak pada berkurangnya kemampuan orang tersebut dalam batas tertentu. Strabismus adalah kondisi dimana kedua mata tidak tertuju pada satu obyek yang menjadi pusat perhatian. Satu mata bisa terfokus pada satu obyek sedangkan mata yang lain dapat bergulir ke dalam, ke luar, ke atas, atau ke ba"ah. Keadaan ini bisa menetap &selalu tampak' atau dapat pula hilang timbul. Penyebab juling yang pasti belum seluruhnya diketahui. (nam otot mata, yang mengontrol pergerakan bola mata, melekat pada bagian luar masing!masing mata. Pada setiap mata, dua otot menggerakkan ke kanan dan ke kiri. (mpat otot lainnya menggerakkan ke atas, ke ba"ah, dan memutar. $gar kedua mata lurus dan dapat dapat berfokus pada satu obyek yang yang menjadi pusat perhatian, semua otot pada setiap mata harus seimbang dan bekerja seara bersama!sama.
Kepaniteraan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 2
I.2 T*+*!( )ujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui etiologi, gejala klinis, dan pemeriksaan ophtalmologi yang dapat menentukan diagnosis, penatalaksanaan dan penegahan Strabismus. Serta untuk menambah "a"asan kami sebagai oass di bagian *lmu Penyakit Mata dan sebagai alon dokter umum mengenai Strabismus.
BAB II ANATOMI & FISIOLOGI MATA
A(!",- /!( F,,) M!"!
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page
S"#*'"*# %'"#!,'*!#
+eberapa struktur yang ada dalam kategori struktur luar mata adalah orbit, otot ekstraokular konjungtiva, sistem lakrimal, dan kelopak mata. +erbagai fungsi yang terkait dengan struktur ini meliputi perlindungan dan pelumasan. O#$"234
rbit adalah struktur berbentuk keruut &-ongga piramidal dengan sisi' yang terdiri dari basis &margin orbital' yang terbuka ke garis tengah "ajah, punak, ujung sempit ke arah posterior kepala, dan dinding. Pada orang de"asa, orbit dibentuk oleh tulang/ &0' frontal, &2' 1ygoma, &#' mailla, &' ethmoid, &5' sphenoid, &3' larimalis, dan &' palatina. )ulang frontal, ethmoid, dan sphenoid adalah # tulang orbit yang tidak berpasangan. Margin orbital
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page #
&basis' yang dibentuk oleh, tulang maksilar, 1ygomati, frontal, dan larimal. Sayap yang lebih keil dari tulang sphenoid dan frontal membentuk atap orbit, sedangkan maksilar, 1ygomati, dan palatina membentuk lantai orbit. 4inding medial dibentuk oleh tulang sphenoid ,ethmoid, larimalis, dan maksilar. 4inding lateral dibentuk oleh sayap yang lebih besar dari tulang sphenoid dan 1ygomati. rbit memiliki volume # m6, diukur m seara hori1ontal, #.5 m seara vertikal, dan memiliki kedalaman &seara anteroposterior' ,5 m. )erkait dengan orbit adalah foramina dan fisura &lihat )abel 0, di ba"ah', yang penting dalam transmisi saraf, arteri, dan vena. 7ungsi utama dari orbit adalah untuk melindungi mata dari luka fisik. tot luar mata seara histologis berbeda dari kebanyakan otot rangka lainnya karena mereka terdiri dari 2 jenis sel otot yang berbeda. Setiap sel otot terdiri dari kelompok myofibril yang disebut sarkomer. 7ibril otot Fibrillenstruktur &atau kedutan!epat' fibril otot menghasilkan gerakan mata yang epat dan terdiri dari miofibril yang terlihat jelas dengan sarkomer yang berkembang dengan baik . 7ibril otot Felderstruktur menghasilkan gerakan mata lambat atau tonik dan terdiri dari miofibril yang tidak jelas terlihat dengan sarkomer kurang berkembang Motor neuron kolinergik memasok kedua jenis serat otot. Persarafan ke fibril fibrillenstruktur tebal dan sangat bermyelin, dengan en plaque tunggal sambungan neuromuskular, sedangkan persarafan ke fibril felderstruktur tipis, dengan kumpulan menyerupai buah anggur dar sambungan neuromuskuler. O"," P%())%#!' M!"!
24
0. -. #%"* -%/! menggerakkan mata ke arah dalam atau mendekati hidung &addution' •
dipersarafi 8. III &ulomotor'
2. -. #%"* !"%#! menggerakan mata ke arah luar atau menjauhi hidung &abdution' 9
dipersarafi 8. I &$bduens'
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page +
#. -. #%"* *%#,# menggerakkan mata ke atas &elevation' •
membantu otot superior obli:ue memutarkan bagian atas mata kearah mendekati hidung &intorsion'
•
membantu otot medial retus melakukan gerakan addution
•
dipersarafi 8. III &ulomotor'
. -. #%"* (%#,# menggerakkan mata ke ba"ah &depression' •
membantu otot inferior obli:ue memutarkan bagian tas mata ke arah menjauhi hidung &etorsion'
•
membantu otot lateral retus melakukan gerakan abdution.
•
dipersarafi 8. III &ulomotor'
5. -. ,$*% *%#,# memutarkan bagian atas mata mendekati hidung &intorsion' •
membantu gerakan depression dan abdution
•
dipersarafi 8. I &)rohlear'
3. -. ,$*% (%#,# memutarkan bagian atas mata menjauhi hidung &etorsion' •
membantu gerakan elevation dan abdution.
•
dipersarafi 8. III &ulomotor'
O"," #%'"* 24
tot -ektus ;ori1ontal tot rektus medial dan lateral berasal dari anulus
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page ,
tot -etus >ertial tot retus superior dan inferior juga berasal dari anulus
tot superior obli:ue berasal dari apeks orbit di atas anulus dari
dan ini
terermin inferior, posterior, dan lateral pada sudut 50 ? terhadap sumbu visual dengan mata dalam posisi primer. )endon mele"ati ba"ah otot rektus superior sebelum masuk di posterior e:uator pada aspek superior dan lateral bola mata
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page -
tot inferior obli:ue berasal dari tulang maksilar di belakang fossa larimalis, sedikit ke tepi posterior orbit. Mele"ati posterior dan lateral di orbit, membentuk sudut 50 ? dengan sumbu visual dari mata dalam posisi utama, sebelum mele"ati ba"ah otot rektus inferior dan masukkan posterior e:uator pada aspek inferior dan lateral bola mata !'*!#! ,"," %'"#!,'*!# 24
Suplai darah utama mata berasal dari arteri oftalmik. @abang otot lateral arteri oftalmik memasok rektus lateral, rektus superior, dan superior obli:ue. @abang medial memasok rektus inferior, rektus medial, dan obli:ue inferior @abang medial dan lateral arteri menimbulkan pembuluh silier anterior, yang berjalan dengan otot rektus untuk memberikan sirkulasi untuk segmen anterior mata. Setiap otot rektus memiliki 2 pembuluh silier anterior, keuali untuk otot rektus lateral, yang hanya memiliki 0 pembuluh. Kapal ini mele"ati anterior epislera dan memasok segmen anterior mata, termasuk sklera, limbus, dan konjungtiva. O","9,"," I("#(' B,! M!"! 234
0. M.iliaris /
.
7ungsi / mengatur keembungan lensa.
.
*nervasi / Serabut parasimpatis 8.*** melalui ganglion iliare.
2. tot!otot iris/
.
M.sphinter pupillae / •
Mengeilkan ukuran pupil
•
*nervasi oleh sistem parasimpatis melalui nn.iliares breves.
.
M.dilator pupilae/ •
Melebarkan pupil
•
*nervasi oleh sistem simpatis
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page /
BAB III STRABISMUS
III.1 D%( Strabismus merupakan suatu keadaan penyimpangan sumbu bola mata yang nyata di mana sumbu penglihatan tidak berpotongan pada titik fiksasi.
&0'
III.2 E",,) 5 0.
7aktor Keturunan ABenetik PatternCnya belum diketahui dengan pasti, tetapi akibatnya sudah jelas. +ila orang tua yang menderita strabismus dengan operasi berhasil baik, maka bila anaknya menderita strabismus dan operasi akan berhasil baik pula. #. Kelainan $natomi Kelainan otot ekstraokuler
.
ver development
.
Dnder development
.
Kelainan letak insertio otot.
. Kelainan pada Avasial strutureC $danya
kelainan
hubungan
vasial
otot!otot
ekstraokuler
dapat
menyebabkan penyimpangan posisi bola mata. 5. Kelainan dari tulang!tulang orbita a Kelainan pembentukan tulang orbita menyebabkan bentuk dan orbital
abnormal,sehingga menimbulkan penyimpangan bola mata. b Kelainan pada saraf pusat yang tidak bisa mensintesa rangsangan.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 9
' 7ovea tidak dapat menangkap bayangan. d' Kelainan k"antitas stimulus pada otot bola mata. e' Kelainan Sensoris 3. Kelainan *nervasi Bangguan proses transisi dan persepsi
III.3 P!",)%(% +ila terdapat satu E lebih otot mata yang tidak dapat mengimbangi gerak otot!otot lainnya maka akan terjadi gangguan keseimbangan gerak kedua mata, sumbu penglihatan akan menyilang, mata menjadi strabismus F penglihatan menjadi ganda &diplopia' 0. Bangguan gerakan mata / a'
)onus yang berlebihan.
b'
Paretik E paralytik.
'
;ambatan mekanik. @ontoh / parese E paralyse retus lateralis mata kanan, maka akan terjadi esotropi mata kanan. &0'
2. Bangguan 7aal tot Penggerak +ola Mata &,,0'
Kedua bola mata digerakkan oleh otot!otot mata luar sedemikian rupa sehingga bayangan benda yang menjadi perhatian akan selalu jatuh tepat di kedua fovea sentralis. tot penggerak kedua bola mata, yang berjumlah dua belas akan selalu bergerak seara teraturG gerakan otot yang satu akan mendapatkan keseimbangan gerak dari otot!otot lainnya. Keseimbangan yang ideal seluruh otot penggerak bola mata ini menyebabkan kita dapat selalu melihat seara binokular. $pabila terdapat satu atau lebih otot penggerak bola mata yang tidak dapat mengimbangi gerak otot!otot lainnya, maka terjadilah gangguan keseimbangan gerak antara kedua mata, sehingga sumbu penglihatan menyilang pada tempat diluar
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 10
letak benda yang menjadi perhatiannya dan disebut Ajuling
‟
&rossed (yes'.
Bangguan keseimbangan gerak bola mata &musle imbalane' bisa disebabkan oleh hal!hal berikut/ •
Pertama apabila aktivitas dan tonus satu atau lebih otot penggerak menjadi berlebihanG dalam hal ini otot bersangkutan akan menarik bola mata dari kedudukan normal. $pabila otot yang hiperaktif adalah otot yang berfungsi untuk kovergensi terjadilah juling yang konvergen &esotropia'.
•
Kedua, adalah kebalikan dari pertama, apabila satu atau lebih dari otot penggerak bolamata aktivitas atau tonusnya menjadi melemah atau paretik. +ila hal ini terjadi pada otot yang dipakai untuk konvergensi, maka terjadilah juling divergen &ekstropia'. 4apatlah dimengerti bah"a ada dua keadaan tersebut di atas, besarnya sudut
deviasi adalah berubah!ubah tergantung pada arah penglihatan penderitaan. Keadaan juling seperti itu disebut sebagai gangguan keseimbangan gerak yang inkomitan. Sebagai ontoh adalah suatu kelumpuhan otot rektus lateral mata kanan, maka besar sudut deviasi adalah keil bila penderita melihat kearah kiri dan membesar bila arah pandang ke kanan. Bangguan keseimbangan gerak bola mata dapat pula terjadi karena suatu kelainan yang bersifat sentral berupa kelainan stimulus pada otot. Stimulus sentral untuk konvergensi bisa berlebihan sehingga akan didapatkan seorang penderita kedudukan bola matanya normal pada penglihatan jauh &divergensi' tetapi menjadi juling konvergen pada "aktu melihat dekat &konvergensi'G demikian kita kenali / o
@onvergene eess +ila kedudukan bola mata penderita normal melihat jauh dan juling ke dalam esotopia pada "aktu melihat dekat.
o
4ivergene eess bila kontraksi otot penggerak bola mata penderita normal pada penglihatan dekat, tetapi juling keluar &divergent s:uint' bila melihat jauh.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 11
o
@onvergene insuffieny +ila kedudukan bola mata normal pada pennglihatan jauh tapi juling keluar pada "aktu melihat dekat.
o
4ivergene insuffiene +ila penderita mempunyai kedudukan bola mata yang normal untuk dekat tetapi juling ke dalam bila melihat jauh.
#. $nisometropia $pabila seseorang berbeda derajat hipermetropinya sebanyak dua dioptri atau lebih, maka seara sadar atau tidak ia akan memakai mata dengan derajat hipermetropia yang lebih ringan untuk penglihatan jauh maupun dekat, karena jumlah enersi untuk akomodasi yang diperlukan untuk melihat jelas adalah lebih ringan. 4engan jumlah akomodasi ini mata dengan hipermetropi yang lebih berat tidak pernah melihat dengan jelas, baik untuk penglihatan dekat maupun jauh. +ila keadaan ini terjadi seara dini dalam masa perkembangan penglihatan dan dibiarkan sampai anak berumur lebih dari lima tahun maka kemajuan melihat dari mata dengan hipermetropia yang lebih tidaklah sebaik di banding mata lainnya. Kelemahan penglihatan yang tidak di dasarkan pada adanya kelainan organik disebut ambilopia. Perbedaan kekuatan miopia antara mata satu dan lainnya pada umumnya tidak mengakibatkan timbulnya ambliopia yang menolok, disebabkan oleh kerena mata dengan miopia yang lebih berat sifatnya masih dapat melihat berbeda!beda seara jelas untuk dekat tanpa akomodasi, lagi pula kelainan miopia umumnya bersifat progresif dan umumnya belum terdapat seara menyolok pada usia sangat muda. . $niseikonia $pabila kita melihat ke suatu benda yang berjarak antara satu dan dua meter dihadapan kita, kemudian menutup satu mata berganti, maka kita akan mengetahui bah"a terdapat perbedaan bentuk, tempat maupun besarnya benda yang kita perhatikan. Perbedaan penglihatan antara mata kanan dan kiri tersebut dikenal dengan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 12
nama penglihataan diantara dua mata kita. 4isparitas yang ringan memang diperlukan untuk kemampuan penglihatan stereoskopik. 4isparitas penglihatan yang terlalu besar, seperti ontohnya seorang dengan afakimonokular yang dikoreksi dengan kaa mata, mengakibatkan kesulitan bagi sistem saraf pusat untuk menyatukan &memfusikan' menjadi satu bayangan tunggal dan benda!benda yang dilihat akan tampak ganda. 4isparitas penglihatan yang menimbulkan gangguan berupa penglihatan ganda atau diplopia disebut aniseikonia. Seseorang yang menderita diplopia sudah barang tentu akan menjadi binggung seperti seorang yang baru belajar menggunakan mikroskop monokular, seara sadar ataupun tidak akan menutup salah satu matanya agar penglihatan menjadi tunggal kembali. 6ama kelamaan orang tersebut akan belajar mengeliminasi bayangan salah satu matanya dan disebut sebagai image supression dan dalam pembahasan ini akan disebut sebagai supresi. Supresi dapat dilakukan seara sadar pada kedua mata berganti ! ganti menjadi dan disebut $lternating Suppression, tapi dapat pula terjadi seara terus menerus pada mata yang sama dan memilih menggunakan mata lainnya untuk penglihatan. 4alam hal ini maka mata yang dipakai untuk penglihataan sehari!hari disebut sebagai mata yang dominan sedang mata yang mengalami supresi sebagai mata malas &la1y eye'. Mata malas dalam keadaan sehari!hari tidak dipakai melihat, maka pada umumnya mata ini mengalami kemunduran!kemunduran fungsional dan menjadi ambliopia bahkan kadang!kadang mengalami deviasi sumbu penglihatan dan menjadi juling. ;ukum dalam Strabismus &0' 0.
;ukum 4esmarrens / bila sumbu penglihatan bersilangan maka bayangan tidak bersilangan
2.
;ukum 4onder / Kedudukan bola mata terhadap fiksasi penglihatan ditentukan oleh arah mata. +ola mata berputar pada sumbu penglihatan tanpa disadari atau disengaja.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 1
#.
;ukum Bullstrand / bila pasien yang sedang berfiksasi jauh digerakkan kepalanya maka refle kornea pada kedua mata akan bergerak searah dengan arah gerakan kepala atau bergerak ke arah otot yang lebih lemah.
.
;ukum ;ering / Pada pergerakan bersama kedua bola mata didapatkan rangsanag yang sama dan simultan pada otot!otot mata agonis dari pusat persarafan okulogiri untuk mengarahkan kedudukan mata.
5.
;ukum 6isting / bila terjadi perubahan grafis fiksasi bola mata dari posisi primer ke posisi yang lainnya maka sudut torsi pada posisi sekunder ini sama seperti bila mata itu kembali pada posisinya dengan berputar pada sumbu yang tetap yang tegak lurus pada sumbu permulaan dan posisi akhir dari garis fiksasi.
3.
;ukum Sherington / otot mata luar seperti pada otot serat lintang menunjukkan persarafan resiprokal pada otot antagonisnya.
III.4 P%-%#'!!( O"!-,,)
5811
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengukur derajat strabismus. 4iantara nya/ 0. )es ;irshberg )ujuan / Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai derajat pengguliran bola mata abnormal dengan melihat refleks sinar pada kornea 4asar / bila terdapat fiksasi sentral pada satu mata maka refleks sinar yang diberikan pada kornea mata lainnya dapat menentukan derajat deviasi mata seara kasar. $lat / sentolop )eknik / • • • • •
Sentolop disinarkan setinggi mata penderita, sebagai sinar fiksasi Sentolop terletak # m dari penderita -efleks sinar pada mata fiksasi diletakkan ditengah pupil 4ilihat letak refleks sinar pada kornea mata yang lain 8ilai / -efleks sinar pada mata normal terletak pada kedua mata o sama!sama di tengah pupil.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 1#
o
+ila satu refleks sinar di tengah pupil sedang pada mata yang lain di nasal pupil berarti pasien juling ke luar atau
o
eksotropia. +ila satu refleks sinar di tengah pupil sedang pada mata yang lain di temporal pupil berarti pasien juling ke dalam
o
atau esotropia. -efleks ahaya pada mata yang berdeviasi bila / lebih dekat pertengahan pupil, berarti deviasi 5o!3o , sedang bila pada tepi pupil, berarti deviasi 02!05o &# prisma dioptri'. +ila refleks sinar pada kornea terletak antara pinggir pupil dan limbus, berarti deviasi 25o , dan bila pada pinggir limbus berarti deviasi 5!3o
2. )es Krimsky &untuk mengukur derajat deviasi mata' @aranya/ Penderita melihat ke sumber ahaya yang jaraknya ditentukan. Perhatikan refleks ahaya pada mata yang berdeviasi. Kekuatan prisma yang terbesar diletakkan di depan mata yang berdeviasi, sampai refleks ahaya yang terletak disentral kornea #. @over )est @aranya/ menyuruh mata pasien berfiksasi pada satu obyek. +ila telah terjadi fiksasi kedua mata maka mata kiri ditutup dengan lempeng penutup. 4i dalam keadaan ini mungkin akan terjadi/ Mata kanan bergerak berarti mata tersebut mempunyai kejulingan • yang manifes. +ila mata kanan bergerak ke nasal berarti mata kanan juling ke luar atau eksotropia. +ila mata kanan bergerak ke •
temporal berarti mata kanan juling ke dalam atau esottropia. Mata kanan bergoyang yang berarti mata tersebut mungkin
•
ambliopia atau tidak dapat berfiksasi. Mata kanan tidak bergerak sama sekali, yang berarti bah"a mata kanan berkedudukan normal, lurus atau telah berfiksasi.
Pemeriksaan lain yang berhubungan dengan strabismus/
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 1+
T% D*'
)ujuan / Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat pergerakan setiap otot mata menurut fungsi gerakan otot tersebut 4asar / setiap otot penggerak mata mempunyai fungsi khusus pada pergerakan mata $lat / lampu fiksasi )eknik /
- Pemeriksaan ini dilakukan pada jarak dekat atau # m - Mata diperiksa satu persatu mata - 4ilihat pergerakan mata dengan menyuruh mata tersebut mengikuti gerakan sinar ke atas, keba"ah, kekiri, kekanan, temporal atas, temporal ba"ah, nasal atas dan nasal ba"ah 8ilai / bila tidak terlihat kelambatan pergerakan otot disebut fungsi otot normal
III.5 D!)(, Kelainan kedudukan mata dapat dibagi dalam / •
•
Strabismus ! paralitik &nonomitant' H inomitant 8onparalitik H &omitant H onomitant'
•
Manifes H strabismus H heterotropia
•
6aten H heteroforia
•
$komodatif
•
8on akomodatif
Seringkali heteroforia bertambah seara progresif, sehingga kelainan deviasi ini tidak dapat lagi diatasi, sehingga menjadi H strabismus. 1
S"#!$-* P!#!"'! N,(,-"!(" I(,-"!("
)anda!tanda /
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 1,
a. Berak mata terbatas, pada daerah dimana otot yang lumpuh bekerja. ;al ini menjadi nyata pada kelumpuhan total dan kurang nampak pada parese.
&02'
b. 4eviasi 4eviasi akan tampak lebih jelas, bila kedua mata digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh bekerja. )etapi bila mata digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh ini tidak berpengaruh, deviasinya tak tampak. @ontoh / kelumpuhan m.rektus lateralis, menyebabkan esotropia, mata berdeviasi kenasal. 4eviasi ini tampak jelas bila kedua mata digerakkan kearah temporal dan menjadi tidak nyata, bila digerakkan kearah nasal. 4eviasi dari mata yang strabismus disebut deviasi primer, selalu kearah berla"anan dengan arah bekerjanya otot yang lumpuh. Kalau mata yang sakit melihat sesuatu obyek dan mata yang sehat ditutup maka mata yang sehat ini akan berdeviasi pada arah yang sesuai dengan mata yang sakit, tetapi dengan kekuatan yang lebih besar. 4eviasi dari mata yang sehat disebut deviasi sekunder.
&,02'
*ni merupakan ara untuk membedakan strabismus paralitik dari yang nonparalitika, dimana deviasi primer sama dengan deviasi sekunder. . 4iplopia / terjadi pada lapangan kerja otot yang lumpuh dan menjadi lebih nyata bila mata digerakkan kearah ini. d ular tortiollis &head tilting'
Penderita biasanya memutar kearah kerja dari otot yang lumpuh. Kedudukan kepala yang miring, menolong diagnosa strabismus paralitikus. 4engan memiringkan kepalanya, diplopianya terasa berkurang. e. Proyeksi yang salah Mata yang lumpuh tidak melihat obyek pada lokalisasi yang benar. +ila mata yang sehat ditutup, penderita disuruh menunjukkan suatu obyek yang ada didepannya dengan tepat, maka jarinya akan menunjukkan daerah disamping obyek tersebut yang sesuai dengan daerah lapangan kekuatan otot yang lumpuh. &0,02'
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 1-
f. >ertigo, mual!mual, disebabkan oleh diplopia dan proyeksi yang salah. Keadaan ini dapat diredakan dengan menutup mata yang sakit. E,"#,! P!#!"'* : A!$/*%( P!; : N,(,-"!(" E,"#,!
Sering terdapat pada orang de"asa yang mendapat trauma di kepala, tumor atau peradangan dari susunan saraf serebral. Iarang ditemukan pada anak! anak, yang biasanya disebabkan trauma pada "aktu lahir, kelainan kongenital dari m.rektus lateralis atau persarafannya. )anda!tandanya / .
gangguan pergerakan mata kearah luar
.
diplopi homonim, yang menjadi lebih hebat, bila mata digerakkan kearah luar
.
kepala dimiringkan kearah otot yang lumpuh
.
deviasinya menghilang, bila mata digerakkan kearah yang berla"anan dengan otot yang lumpuh
.
pada anak diba"ah 3 tahun, dimana pola sensorisnya belum tetap, timbul supresi, sehingga tidak timbul diplopia
.
pada orang de"asa, dimana esotropianya terjadi sekonyong!konyong, penderita mengeluh ada diplopia, karena pola sensorisnya sudah tetap dan bayangan dari obyek yang dilihatnya jatuh pada daerah!daerah retina dikedua mata yang tidak bersesuaian &orresponderend'.
&,02'
K%*-*
Pada kelumpuhan total dari saraf ini didapatkan /
. ptosis. .
bola mata hampir tak dapat bergerak. Keterbatasan bergerak kearah atas, kenasal dan sedikit kearah ba"ah.
.
mata berdeviasi ketemporal, sedikit keba"ah. Kepala berputar kearah bahu pada sisi otot yang lumpuh.
.
pupil midriasis, reaksi ahaya negatif, akomodasi lumpuh.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 1/
;al tersebut terjadi oleh karena 8.*** mengurusi / M.rektus superior, m.rektus medialis, m.rektus lateralis, m.obli:us inferior, m. sfingter pupil, mm.siliaris. Kelumpuhan m.rektus medialis / Menyebabkan strabismus divergens, gangguan gerak kearah nasal, rossed diplopia. Kelainan ini bertambah bila mata digerakkan kearah nasal &aduksi'. Kepala dimiringkan kearah otot yang sakit. Kelumpuhan m.rektus superior / )erdapat keterbatasan gerak keatas, hipotropia, diplopia ampuran &diplopi vertikal dan rossed diplopia'. +ayangan dari mata yang sakit terdapat diatas bayangan mata yang sehat. Kelainan bertambah pada gerakan mata keatas. Kelumpuhan m.rektus inferior / )erdapat keterbatasan gerak mata keba"ah, hipertropia, diplopi ampuran, rossed, yang bertambah hebat bila mata digerakkan keba"ah. +ayangan dari mata yang sakit terletak lebih rendah. Kelumpuhan m.obli:us inferior / )erdapat keterbatasan gerak keatas, terutama atas nasal, strabismus vertikal, diplopia ampuran, homonim. Kelainan ini bertambah bila mata digerakkan kearah temporal atas. +ayangan dari mata yang sakit terletak lebih tinggi. Kelumpuhan m.obli:us superior &8.*>'/ )erdapat keterbatasan gerak kearah ba"ah terutama nasal inferior, strabismus yang vertikal, diplopia ampuran, terutama vertikal dan homonim yang bertambah hebat bila mata digerakkan kearah nasal inferior. +ayangan dari mata yang sakit terletak lebih rendah.
&,02'
2. S"#!$-* N,(!#!"' =,(,-"!("
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 19
4eviasi primer &deviasi pada mata yang sakit' sama dengan deviasi sekunder &deviasi pada mata yang sehat'. Mata yang ditujukan pada obyek disebut fiing eye, sedang mata yang berdeviasi disebut s:uinting eye. a S"#!$-* N,(!#!"' N,(!',-,/!"
4eviasinya telah timbul pada "aktu lahir atau pada tahun!tahun pertama. 4eviasinya sama kesemua arah dan tidak dipengaruhi oleh akomodasi. Karena itu penyebabnya tak ada hubungannya dengan kelainan refraksi atau kelumpuhan otot!otot. Mungkin disebabkan oleh / *nsersi yang salah dari otot!otot yang bekerja hori1ontal, kelainan persarafan supranuklear atau kelainan genetis. &02,0#' Dntuk melakukan konvergensi dari kedua mata, harus ada kontraksi yang sama dan serentak dari kedua m.rektus internus, sehingga terjadi gerakan yang sama dan simultan dari mata ke nasal. 4ivergensi dan konvergensi adalah bertentangan, overation dari yang satu menyebabkan kelemahan dari yang lain dan sebaliknya. 4ibedakan /
.
Kelebihan konvergensi / &onvergene eess'
.
Kelebihan divergensi &divergene eess'
.
Kelemahan konvergensi &onvergene insuffiieny'
.
Kelemahan divergensi &divergene insuffiieny'
b S"#!$-* N,(!#!"' A',-,/!"
Bangguan keseimbangan
konvergensi
dan
divergensi dapat
juga
berdasarkan akomodasi, jadi berhubungan dengan kelainan refraksi. 4apat berupa /
! strabismus konvergens &esotropia' ! strabismus divergens &eksotropia'
S"#!$-* K,(>%#)%( N,(!#!"' A',-,/!" E,"#,! K,(',-"!( A',-,/!"
4inamakan juga esotropia, dimana mata berdeviasi kearah nasal. Kelainan ini berhubungan dengan hipermetropia atau hipermetropia yang disertai astigmat.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 20
)ampak pada umur muda, antara 0! tahun, dimana anak mulai mempergunakan akomodasinya untuk melihat benda!benda dekat seperti mainan atau gambar! gambar. Mula!mula timbul periodik, pada "aktu penglihatan dekat atau bila keadaan umumnya terganggu, kemudian menjadi tetap, baik pada penglihatan jauh ataupun dekat. $nak yang hipermetrop, mempergunakan akomodasi pada "aktu penglihatan jauh, pada penglihatan dekat akomodasi yang dibutuhkan lebih banyak lagi. $komodasi dan konvergensi erat hubungannya, dengan penambahan akomodasi konvergensinyapun bertambah pula. Pada anak dengan hipermetrop ini, mulai terlihat esoforia periodik pada penglihatan dekat, disebabkan rangsangan berlebihan untuk konvergensi. 6ambat laun kelainan deviasi ini bertambah sampai fiksasi binokuler untuk penglihatan dekat tak dapat dipertahankan lagi, dan terjadilah strabismus konvergens untuk dekat. Kemudian terjadi pula esotropia pada penglihatan jauh.
S"#!$-* D>%#)%( N,(!#!"' A',-,/!" E',"#,! K,(',-"!( A',-,/!" '
Mata berdeviasi kearah temporal. ;ubungannya dengan miopia. Sering juga didapat, bila satu mata kehilangan penglihatannya sedang mata yang lain penglihatannya tetap baik, sehingga rangsangan untuk konvergensi tak ada, maka mata yang sakit berdeviasi keluar. Strabismus divergens biasanya mulai timbul pada "aktu masa remaja atau de"asa muda. 4apat dimulai dengan / •
Kelemahan konvergensi. Pada miopia mulai dengan kelemahan akomodasi pada jarak dekat, orang miop hanya sedikit atau tidak memerlukan akomodasi, sehingga menimbulkan
kelemahan
konvergensi
dan
timbullah
kelainan
eksotropia untuk penglihatan dekat sedang untuk penglihatan jauhnya normal. tetapi pada keadaan yang lebih lanjut, timbul juga eksotropia pada jarak jauh. •
Kelebihan divergensi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 21
+ila
penyebabnya
divergens
yang
berlebihan,
yang
biasanya
merupakan kelainan primer, mulai tampak sebagai eksotropia untuk jarak jauh. )etapi lama kelamaan kekuatan konvergensi melemah, sehingga menjadi kelainan yang menetap, baik untuk jauh maupun dekat.
III.6 P%(!"!!'!(!!( 710.1415 )erjadinya binokuler vision
strabismus adalah akibat dari tidak normal,
karena
itu
tujuan
dipenuhinya
syarat2
strabismus
adalah
pengobatan
mendapatkan binokuler vision yang baik # tahap pengobatan strabismus / &sidarta' 0.
Memperbaiki visus masing!masing mata / 0.
4engan menutup mata yang baik
2.
Pemberian kaa mata
#.
6atihan & oleh orthoptist '
2.
Memperbaiki kosmetik / 0.
Mata diluruskan dengan jalan operasi
2.
Pemberian kaa mata
#.
Kombinasi keduanya
#.
Penglihatan binokuler / 0.
6atihan orthopti
2.
perasi F orthopti
#.
Kaa mata F orthopti
Iadi pengobatan strabismus dapat disimpulkan / $. 8on operatif 0. Kaa Mata 2. rthoptis /
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 22
a klusi Mata yang sehat ditutup dan diharuskan melihat dengan mata
yang ambliopia. klusi sebagian juga harus bisa dilakukan dengan membrane plastik, pita, lensa, atau mata ditutup dengan berbagai ara. b. Pleopti . bat!obatan d. 6atihan Synoptophore #. Memanipulasi akomodasi a.
6ensa plus E dengan miotik Menurunkan beban akomodasi dan konvergensi yang menyertai
b.
6ensa
minus
dan
tetes
siklopegik Merangsang akomodasi pada anak!anak . Penutup Mata Iika anak menderita strabismus dengan ambliopia, dokter akan merekomendasikan untuk melatih mata yang lemah dengan ara menutup mata yang normal dengan plester mata khusus &eye path'. Penggunaan plester mata harus dilakukan sedini mungkin dan mengikuti petunjuk dokter. Sesudah berusia J tahun biasanya dianggap terlambat karena penglihatan yang terbaik berkembang sebelum usia J tahun. +. peratif a. Melemahkan otot / -eession b. Memperkuat otot / -eetion @ontoh/
.
(sotropia jarak jauh, dilakukan reseksi m.rektus eksternus, &otot yang lemah'. Pada esotropia jarak dekat, perlu resesi m.rektus internus &otot yang kuat'. Dntuk esotropi yang hebat, lebih dari # derajat, terjadi jauh dekat, dilakukan operasi kombinasi.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 2
.
(ksotropia untuk jarak jauh, dilakukan dari resesi m.rektus lateralis, sedang pada kelemahan dari daya konvergensi, yang timbulkan eksotropia pada jarak dekat dilakukan reseksi dari m.rektus medialis. Dntuk eksotropia yang menetap untuk jauh dan dekat, dilakukan operasi kombinasi.
III.7 K,-'! 7 Komplikasi pada strabismus dapat berupa / 0. Supresi Merupakan usaha yang tak disadari dari penderita untuk menghindari diplopia yang timbul akibat adanya deviasinya. 2. $mbliopia aitu menurunkan visus pada satuEdua mata dengan atau tanpa koreksi kaamata dan tanpa adanya kelainan organiknya. #. $nomalous retinal orrespondene $dalah suatu keadaan dimana fovea dari mata yang baik &yang tidak berdeviasi' menjadi sefaal dengan daerah diluar fovea dari mata yang berdeviasi. . 4efet otot a. Misal / Kontraktur otot mata biasanya timbul pada strabismus yang bersudut besar F berlangsung lama. b. Perubahan2 sekunder dari struktur onjungtiva F jaringan fasia yang ada di sekeliling otot menahan pergerakan normal mata 5. $daptasi posisi kepala antara lain / ;ead )ilting, ;ead )urn. Keadaan ini dapat timbul untuk menghindari pemakaian otot yang mengalami defet atau kelumpuhan untuk menapai penglihatan binokuler. $daptasi posisi kepala biasanya kearah aksi otot yang lumpuh. @ontoh / Paralyse -etus 6ateralis mata kanan akan terjadi ;ead )urn kekanan.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 2#
III.8 P#,)(, Prognosis pada strabismus ini baik bila segera ditangani lebih lanjut, sehingga tidak sampai menimbulkan komplikasi yang menetap
BAB I KESIMPULAN 0. Seara umum strabismus merupakan suatu keadaan penyimpangan sumbu bola mata yang nyata di mana sumbu penglihatan tidak berpotongan pada titik fiksasi. 8ama lain yang lebih tepat untuk strabismus adalah A>*SD$6 S(8S-*M)- $8M$6*(SC. 2. Strabismus disebabkan oleh kelainan otot ekstraokuler, kelainan dari tulang! tulang orbita yang paling sering adalah faktor keturunan yang ABenetik PatternCnya belum diketahui dengan pasti, tetapi akibatnya sudah jelas. +ila orang tua yang menderita strabismus dengan operasi berhasil baik, maka bila anaknya menderita strabismus dan operasi akan berhasil baik pula. #. (sotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan lainnya menyimpang pada bidang hori1ontal ke arah medial.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 2+
. Penyebab (sotropia adalah faktor esotropia paralitikus dan nonparalitikus, hipertoni
rektus medius, hipotoni rektus lateralis, penurunan
fungsi
penglihatan satu mata pada bayi dan anak &hipermetrop, astigmat' 5. Bejala klinis esotropia adalah posisi bola mata menyimpang ke arah nasal. 3. (ksotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan lainnya menyimpang pada bidang hori1ontal ke arah lateral. . Penyebab (ksotropia adalah hipotoni rektus medius, hipertoni rektus lateralis, penurunan fungsi penglihatan satu mata pada remaja dan de"asa muda &miop, kelemahan konvergensi, kelebihan divergensi' J. Bejala klinis eksotropia adalah posisi bola mata menyimpang ke arah temporal. =. 4iagnosis dapat ditegakan dengan anamnesa, inspeksi, pemeriksaan ketajaman penglihatan, pemeriksaan kelainan refraksi, mengukur sudut deviasi. 0. Penatalaksanaan esotropia dan eksotropia yaitu pengobatan seara non operatif dan operatif.
DAFTAR PUSTAKA
0. Kahle L. A)he (yeC, in @olor $tlas $nd )etbook of ;uman $natomy , p.#J, Stuttgart, Bermany, 2#.8oble I, @haudray >. @M$I. 20. 2. Snell, -ihard. $natomi Klinik (disi Keenam. Iakarta / (B@G 23. #. Sher"ood, 6. 7isiologi Manusia dari Sel ke Sistem. 20. Penerbit (B@/ Iakarta. hal 00. . Buyton, $rthur @. dan ;all, Iohn (. 7isiologi Kedokteran edisi 00. Iakarta / (B@G 2J 5. Kanski, Iak I., linial ophthalmology fourth edition. Blasgo"/ +ath Press @olourbooksG0===. 3. 7riedman, Kaiser. )he Massahussets (ye and (ar *nfirmary *llustrated Manual of phtalmology.2.Saunders.Pensylvania. . >oughan, $sbury, 4aniel B, )aylor, dan -iordan!(va, Paul. (ditorG 4iana Susanto.ftalmologi Dmum. Iakarta/ (B@G 2=
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 2,
J. 8ema ;>. )etbook of pthalmology. (dition . 22. Medial Publisher. 8e" 4elhi. Page 2=!50. =. (lkington $-, Kha" P). Petunjuk Penting Kelainan Mata. 0==5. Penerbit +uku Kedokteran (
[email protected] 032!035. 0. *lyas,Sidarta.ulianti, Sri -ahayu. 202. Ilmu Penyakit Mata.(disi *>.@etakan ke **.Iakarta. 00. *lyas, Sidarta. 4asar!)eknik Pemeriksaan 4alam *lmu Penyakit Mata edisi ketiga. Iakarta/7K D*G 2=. 02. Lijana. 8, 0==#, Strabismus, dalam *lmu Penyakit Mata, $badi )egal, Iakarta, 2J2!#00. 0#. -adjamin. ), 0==#, Strabismus, dalam *lmu Penyakit Mata, Perhimpunan 4okter $hli Mata *ndonesia, $irlangga Dniversity Press , 020!023. 0. Iames, +rue, @he", @hris., +ron, $nthony. ftalmologi edisi kesembilan. Iakarta /(rlanggaG 23 05. Perhimpunan dokter Spesialis Mata *ndonesia. *lmu Penyakit Mata edisi kedua. Iakarta/Sagung SetoG 2
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 09 Desember 201 ! 11 "anuari 201# $uma% &akit Umum Daera% 'ia(i) *ogor Page 2-
