REFERAT Strabismus
Pembimbing :
Dr. Retna D. ISkandar, Sp.M Penyusun :
Yuli Triretno 200!"0#
$epaniteraan $linik Stase Ilmu penyakit Mata Ruma% Sakit Islam &akarta 'empaka Puti% (akultas $edokteran )ni*ersitas Mu%ammadiya% &akarta 20+
1
$T P-/TR P-/ TR
Puji syukur kehadirat Allah SWT. Penulis ucapkan karena dengan rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas tugas re!eratl ini tepat pada "aktunya. "aktunya. Re!erat ini penulis susun untuk memenuhi tugas pada kepaniteraan klinik stase mata di Rumah Sakit #slam $empaka Putih. Terima rima kasi kasih h penu penuli liss ucap ucapka kan n kepa kepada da piha pihak-p k-pih ihak ak yang yang telah telah memb memban antu tu tersusunnya re!erat ini terutama dr. %j. Retna &. #skandar Sp.'. selaku pembimbing di Rumah Sakit #slam $empaka Putih. Penulis menyadari bah"a dalam pembuatan lap(ran re!erat ini masih jauh dari sempurna dan memiliki banyak kekurangan. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersi!at membangun dari semua pihak yang membaca ini agar penulis dapat meng(reksi diri dan dapat membuat lap(ran tut(rial yang lebih sempurna di lain kesempatan. Sem(ga re!erat ini dapat berman!aat bagi semua pihak sekarang maupun masa yang akan datang.
)akarta )uli *+,
Penulis
2
$T P-/TR P-/ TR
Puji syukur kehadirat Allah SWT. Penulis ucapkan karena dengan rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas tugas re!eratl ini tepat pada "aktunya. "aktunya. Re!erat ini penulis susun untuk memenuhi tugas pada kepaniteraan klinik stase mata di Rumah Sakit #slam $empaka Putih. Terima rima kasi kasih h penu penuli liss ucap ucapka kan n kepa kepada da piha pihak-p k-pih ihak ak yang yang telah telah memb memban antu tu tersusunnya re!erat ini terutama dr. %j. Retna &. #skandar Sp.'. selaku pembimbing di Rumah Sakit #slam $empaka Putih. Penulis menyadari bah"a dalam pembuatan lap(ran re!erat ini masih jauh dari sempurna dan memiliki banyak kekurangan. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersi!at membangun dari semua pihak yang membaca ini agar penulis dapat meng(reksi diri dan dapat membuat lap(ran tut(rial yang lebih sempurna di lain kesempatan. Sem(ga re!erat ini dapat berman!aat bagi semua pihak sekarang maupun masa yang akan datang.
)akarta )uli *+,
Penulis
2
I P-D1))
,., atar /elakang /elakang Pada Pada k(ndis k(ndisii pengli penglihata hatan n bin(ku bin(kular lar n(rmal n(rmal bayang bayangan an suatu suatu benda benda jatuh jatuh secara secara bersam bersamaan aan di !(0ea !(0ea masing masing-ma -masin sing g mata 1!iksa 1!iksasi si bi!(0e bi!(0ea2F a2F dan meridi meridian an 0ertikal kedua retina tegak lurus. Salah satu mata dapat tidak sejajar dengan mata yang yang lain lain sehi sehing ngga ga pada pada satu satu "akt "aktu u hany hanyaa satu satu mata mata yang ang meli meliha hatt bend bendaa bersangkutan. Setiap penyimpangan dari penjajaran (kular yang sempurna se mpurna itu disebut 3strabismus4. 5etidaksesuaian penjajaran tersebut dapat terjadi dalam segala arah-ke dalam ke luar ke atas dan ke ba"ah. ba"ah. /esar penyimpan penyimpangan gan adalah besar sudut mata yang menyimpang dari penjajaran. Strabismus yang terjadi pada k(ndisi penglihatan bin(kular disebut strabismus mani!es heter(tr(pia atau tr(pia. Suatu de0iasi yang hanya muncul setelah penglihatan bin(kular terganggu 1mis. dengan penutupan salah satu mata2 disebut strabismus laten heter(tr(!ia atau !(ria. Strabismus dijumpai pada sekitar 67 anak. Terapi harus dmulai sesegera mungkin setelah diagn(sis ditegakkan untuk mempertahankan ketajaman penglihatan dan dan !ung !ungsi si peng pengli liha hata tan n bin( bin(ku kula larr seba sebaik ik mung mungki kin. n. Stra Strabi bism smus us tida tidak k dapa dapatt 3menghilang4 sendiri. ,.* Tujuan Tujuan Tujua Tujuan n dari dari dibu dibuat atny nyaa lap( lap(ran ran ini ini adala adalah h untu untuk k met( met(de de pembel pembelaja ajara ran n mengenai strabismus sekaligus untuk melengkapi salah s atu tugas kepaniteraan klinik di bagian mata.
II
3
P-M1S3STISM)S
*., *.,
Anat Anat(m (mii dan dan Fisi Fisi(l (l(g (gii 8t(t 8t(t peng pengge gera rak k /(l /(laa 'ata 'ata
5edudukan b(la atau p(sisi mata &iperlukan penentuan kedudukan pergerakan b(la mata dan 9 p(sisi untuk diagn(sis kelainan pergerakan mata. &ikenal beberapa bentuk kedudukan b(la mata : ,. P(sisi P(sisi prime primer r mata mata melih melihat at lururs lururs ke ke depan depan *. P(sisi P(sisi sekund sekunder er mata mata melihat melihat lurus lurus ke atas lurus lurus ke ba"ah ba"ah ke kiri kiri dan ke kanan ;. P(sisi tertier tertier mata mata melihat ke ke atas kanan kanan ke atas atas kiri ke ke ba"ah kanan kanan dan dan ke ba"ah kiri. 8t(t luar b(la mata Pergerakan kedua b(la mata dimungkinkan (leh adanya < pasang (t(t mata luar. Perg Perger erak akan an b(la b(la mata mata ke segal segalaa arah arah ini ini bert bertuj ujua uan n untu untuk k memp memperl erlua uass lapan lapang g pandangan mendapatkan penglihatan !(0eal dan penglihatan bin(kular untuk jauh dan dekat. 8t(t-(t(t b(la mata ini mengerakan b(la mata pada ; buah sumbu pergerakan yaitu sumbu anter(-p(steri(r sumbu 0ertikal dan sumbu nas(temp(ral 1h(ri=(ntal2. Fungsi masing-masing (t(t > -
8t(t
rektus
medius k(ntrak raksinya nya
aka akan
menghasil silkan adu aduksi ata atau
menggulirnya b(la mata ke arah nasal dan (t(t ini dipersara!i (leh sara! ke ### 1sara! (kul(m(t(r2. -
8t(t 8t(t
rekt rektu us late latera ral l k(n k(ntrak traksi siny nyaa akan akan men menghas ghasil ilka kan n abd abduksi uksi atau atau
menggulirnya b(la mata ke arah temp(ral dan (t(t ini dipersara!i (leh sara! ke ?# 1sara! abdusen2. -
8t(t 8t(t rektu rektuss super superi( i(r r k(n k(ntr trak aksi siny nyaa akan meng mengha hasil silka kan n ele0a ele0asi si aduk aduksi si dan dan int(rsi b(la mata dan (t(t ini dipersara!i (leh sara! ke ### 1sara! (kul(m(t(r2.
-
8t(t 8t(t rektus rektus in!eri(r in!eri(r k(ntrak k(ntraksin sinya ya akan akan menghas menghasilk ilkan an depresi depresi pada pada abduks abduksi i ekst( ekst(rsi rsi dan dan pada pada abdu abduks ksi i dan dan aduk aduksi si *; deraj derajat at pada pada depr depresi esi.. 8t(t 8t(t ini ini dipersara!i (leh sara! ke ###.
-
8t(t 8t(t (bli (blik k supe superi ri(r (r k(nt k(ntra raks ksin inya ya akan akan meng mengha hasil silka kan n depr depresi esi int(rs int(rsii bila bila berabduksi ;9 derajat depresi saat abduksi , derajat dan bila sedang depresi akan berabduksi. 8t(t ini yang dipersara!i sara! ke #? 1sara! tr(klear2. 4
-
8blik in!eri(r dengan aksi primernya ekst(rsi dalam abduksi sekunder (blik in!eri(r adalah ele0asi dalan aduksi dan abduksi dalam ele0asi. '. 8blik in!eri(r dipersara!i sara! ke ###.
&emikian kesimpulan dapat diuraikan sebagai : -
Rektus medius : aksi aduksi
-
Rektus lateralis : aksi abduksi.
-
Rektus superi(r : aksi primer : - ele0asi dalam abduksi. Aksi sekunder : int(rsi dalam aduksi dan aduksi dalam ele0asi
-
Rektus in!eri(r aksi primer : - depresi pada abduksi. Aksi sekunder : ekstr(si pada aduksi dan aduksi pada depresi.
-
8blik superi(r aksi primer : - int(rsi pada abduksi. Aksi sekunder : depresi dalam aduksi dan abduksi dalam depresi
-
8blik in!eri(r aksi primer : - ekst(rsi dalam abduksi. Aksi sekunder : ele0asi dalam aduksi dan abduksi dalam ele0asi. 5edua sumbu penglihatan dipertahankan lurus dan sejajar dengan suatu
re!leks. /ila re!leks ini tidak dapat dipertahankan maka akan terdapat juling. )uling adalah satu keadaan dimana kedudukan b(la amata yang tidak n(rmal. @ang dimaksdu dengan sumbu penglihatan adalah garis yang menghubungkan titik n(dal dan !(0ea sentral dan garis yang menghubungkan titik !iksasi sentral pupil dan !(0ea sentral. Strabismus adalah suatu keadaan dimana kedudukan kb(la mata tidak kesatu arah. Pada strabismus sumbu b(la mata tidak berp(t(ngan pada satu titik benda yang dilihat. Faal penglihatan yang n(rmal adalah apapbila bayangan benda yang dilihat kedua mata dapat diterima dengan ketajaman yang sama dan kemudian secara serentak dikirim ke susunan sara! pusat untuk di(lah menjadi sensasi penglihatan tunggall. 'ata akan melakukan gerakan k(n0ergensi dan di0ergensi untuk dapat melihat bersama serentak pada kedua mata. Pasien dengan juling akan mengeluh mata lelah atau asten(pia penglihatan kurang pada satu mata lihat ganda atau dipl(pia dan sering menututp sebelah mata. Penyulit supresi dini yang terjadi adalah terjadinya ambli(pia dan !iksasi eksternal.
(usi
5
Fusi adalah pertumbuhan bayangan menjadi satu atau persatuan peleburan dan penggabungan di (tak yang berasal dari * bayangan mata sehingga secara mental berdasarkan kemampuan (tak didapatkan suatu penglihatan tungal yang berasal dari sensasi penghayatan masing-masing mata. 5esan penglihatan tunggal ini mempunyai si!at ketajaman bentuk "arna dan cahaya sedangkan ukuran dimensinya hanyalah panjang dan lebar. Bntutk menghindari agar tidak terjadi bayangan yang berasal dari titik yang tidak se!aal maka terjadi pergerakan re!leks 0ergen k(n0ergen dan di0ergen. &imana di!usi adalah : ,. 5emampuan (tak untuk membuat satu bayangan gambar yang berasal dari kedua mata. *. Fusi akan hilang bila penglihatan satu mata tidak ada. &iperlukan beberapa syarat agar penglihatan bin(kular emnjadi sensasi tunggal yaitu : ,. /ayangan benda yang jatuh pada kedua !(0ea sama dalam semua gradasi. *. /ayangan benda selalu terletak pada kedua !(0ea sentral ;. /ayangan yang diteruskan ke dalam susunan sara! pusat dapat menilai kedua bayangan menjadi bayangan tunggal. /ila terjadi hal diatas maka akan terdapat bayangan tunggal bin(kular sedang bila salah satu !akt(r diatas tidak terjadi maka akan terjadi penglihatan bin(kular yang tidak tunggal. Penglihatan tunggal dengan kedua mata ini dapat terjadi pada semua bayangan di kedua makula dan luar makula sehingga terjadi penglihatan sentral dan peri!er bersama-sama. Penglihatan tunggal dengan kedua mata untutk daerah sentral selalu disertai dengan penglihatan tunggal daerah peri!er.
Re4leka 4usi
Bsaha mata mempertahankan letak mata searah atau sejajar. Walaupun re!leks ini tanpa disadari dan aut(matis ia memerlukan perhatian penglihatan. Re!leks !usi ini dirangsang (leh terjadinya bayangan terpisah pada kedua mata atau terdapatnya bayangan satu pada * titik retina tidak sek(resp(nden. Supresi dimana (tak mengabaikan bayangan benda mata yang lainnya untuk mencegah terjadinya dipl(pia. Supresi terjadi akibat : ,. )uling k(ngenital 6
*. Satu mata sering berde0iasi ;. 'ata de0iasi berganti dimana tidak akan terjadi dipl(pia karena akan terjadi supresi pada salah satu mata.
Re4leks di dalam strabismus
&ikenal beberapa re!leks yang berhubungan dengan kedudukan mata : Re!leks !iksasi Suatu re!leks untuk melakukan !iksasi agar penglihatan menjadi baik. Pada keadaan ini harus ada sinar sensasi dan persepsi mata. Pada re!leks relaksasi mata kembali pada kedudukan semula atau mengambila kedudukan baru. /ayi mulai ada re!leks !iksasi pada usia < minggu dimana ia mulai mengikuti gerakan benda di depan matanya. Re!leks !iksasi dapat dibagi dalam : -
Re!leks !iksasi ak(m(dasi yang perkembangannya bersamaan dan tergantung pada perkembangan (t(t siliar re!leks ak(m(dasi merupakan re!leks adaptasi dekat yaitu untuk melihat benda lebih baik pada keadaan dekat k(n0ergensi terjadi k(ntraksi (t(t siliar mencembungnya lensa k(n0ergensi dan k(ntriksi atau menciutnya pupil
-
Re!leks !iksasi k(mpensasi merupakan reaksi !isi(l(gik dimana mata berkaitan pada bidang h(ri=(ntal susunan sistem labirirn dan melalui re!leks ini didapatkan keternagan keduudkan tubuh sampai pada tiitk berat tubuh.
-
Re!leks !iksasi (rientasi dimana mata berkaitan dengan (bjek sekitar lainnya.
-
Re!leks !iksasi 0ergens merupakan reaksi !i!i(l(gik berhubungan dengan re!leks !iksasi k(mpensasi dan (rientasi.
-
Re!leks ambli(pia ambli(pia yang terjadi akibat rangsangan daerah tepi retina.
-
Re!leks !usi usaha mata mempertahankan letak mata searah atau sejajar. Walaupun re!leks ini tanpa disadari dan aut(matis ia memerlukan perhatian penglihatan. Re!leks !usi ini dirangsang (leh terjadinya bayangan terpisah pada kedua mata atau terdapatnya bayangan satu pada * titik retina tidak sek(resp(nden. 7
1ukum3%ukum di dalam strabismus
%ukum secara ilmiah merupakan pernyataan yang ditemuakn nyata untuk semua kejadian strabismus. Terdapat beberapa hukum yang berkaitan dengan strabismus dan ambli(pia : •
%ukum desmarres. /ila sumbu penglihatan bersilang maka bayangannya tidak bersilangan. Sebaiknya bila sumbu penglihatan pada mata tidak bersilangan maka bayangannya akan bersilangan.
•
%ukum d(nder. 5edudukan mata terhadap tiitk !iksasi penglihatan ditentukan (leh arah mata. /(la mata berputar pada sumbu penglihatan tanpa disadari atau disengaja. /ila perhatian tertarik pada benda yang bergerak maka derajat perputaran b(la mata ditentukan (leh jarak benda terhadap bidang medial dan dengan bidang h(ri=(ntal.
•
%ukum gullstrand. /ila pasien yang sedang ber!iksasi jauh digerakkan kepalanya maka re!leks k(rnea pada kedua mata akan bergerak searah dengan arah gerakan kepala atau bergerak ke arah (t(t yang lebih lemah.
•
%ukum hering E"ald hering ahli !isi(l(gi )erman ,C;6-,9,C. Pada pergerakan bersama kedua b(la mata didapatkan rangsangan yang sama dan simultan pada (t(t-(t(t mata ag(nis dari pusat persara!an (kul(girir untutk mengarahkan kedudukan mata. &asarnya adalah terdapatnya persara!an bilateral mata persara!an yang sama diteruskan pada kedua mata sehingga tidak terjadi pergerakan satu mata bebas terhadap yang lainnya.
•
%ukum listing 1)(hn benedict listing d(kter jerman2. /ila terjadi perubahan garis !iksasi b(la mata dari p(sisi primer ke p(sisi lainnya maka sudut t(rsi pada p(sisi sekunder ini sama seperti bila mata itu kembali pada p(sisinya dengan berputar pada sumbu yang tetap yang tegak lururs pada sumbu permulaan dan p(sisi akhir dari garis !iksasi. /erdasarkan hukum ini secara !isi(l(gik kesatuan (t(t ekstra(kular dapat melakukan bermacam-macam gerakan r(tasi. Sehingga setiap perubahan p(sisi dari primer ke p(sisi lainnya akan mengakibatkan mata berputar menurut sumbu yang terletak di bidang ekuat(r yang disebut bidang isting.
8
•
%ukum Sheringt(n. 8t(t mata luar seperti pada (t(t serat lintang menunjukkan persara!an resipr(kal pada (t(t antag(nisnya. Pada kedudukan mata tertentu setiap k(ntraksi (t(t selalu terjadi rangsangan antag(nis yang berkekuatan sama mengimbangi rangsangan tersebut. Pada pergerakan mata terjadi rangsangan sama pada (t(t mata yang sinergistik dan pengend(ran rangsangan yang sesuai pada (t(t antag(nistik. /ila mata kanan yang melakukan gerakan abduksi yang merupakan rangsangan pada (t(t rektus lateral kanan maka akan terjadi perlemahan rangsangan pada (t(t rektus medius kanan yang antag(nis terhadap rektus lateral kanan 1c(nt(h hukum Sheringt(n2.
Pemeriksaan strabismus
,. Ri"ayat &alam mendiagn(sis strabismus diperlukan anamnesis yang cermat > -
Ri"ayat keluarga > strabismus dan ambli(pia sering ditemukan dalam keluarga
-
Bsia (nset > ini merupakan !akt(r penting untuk pr(gn(sis jangka panjang. Semakin dini (nset strabismus semakin buruk pr(gn(sis untuk !ungsi penglihatan bin(kularnya.
-
)enis (nset > ketidaksesuaian penjajaran dapat terjadi di semua arah. %al itu dapat lebih besar di p(sisi-p(sisi menatap tertentu termasuk p(sisi primer untuk jauh atau dekat.
-
Fiksasi > salah satu mata mungkin terus menerus menyimpang atau mungkin diamati !iksasi yang berpindah-pindah.
*. 5etajaman penglihatan 5etajaman penglihatan harus die0aluasi sekalipun hanya dapat dilakukan perkiraan kasar atau perbandingan dua mata. 'asing-masing mata die0aluasi tersendiri karena pemeriksaan bin(kular tidak akan dapat memperlihatkan gangguan penglihatan pada salah satu mata. Bntuk pasien yang sangat muda mungkin hanya dapat dipastikan bah"a mata dapat mengikuti suatu sasaran yang bergerak. Sasaran harus berukuran sekecil mungkin sesuai dengan usia perhatian dan tingkat ke"aspadaan anak. Fiksasi dikatakan n(rmal apabila !iksasi tersebut bersi!at sentral 1!(0eal2 dan dipertahankan terus sementara mata mengikuti suatu target yang
9
bergerak. Salah satu teknik untuk mengukur kuantitas ketajaman penglihatan pada anak adalah forced-choice preferential looking . Pada usia *-; tahun dapat dilakukan uji ketajaman penglihatan pengenalan menggunakan gambar Allen. Pada usia 6 tahun banyak anak dapat memahami permainan 3E4 jungkir balik 1Snellen2 dan uji pengenalan %8T?. Pada usia atau < tahun sebagian besar anak dapat beresp(ns terhadap uji ketajaman penglihatan al!abet Snellen. ;. Penentuan kesalahan re!raksi Perlu dilakukan penentuan kesalahan re!raksi sikl(plegik dengan retin(sk(p. 8bat standar untuk menghasilkan sikl(pegia t(tal pada anak berusia kurang dari * tahun adalah atr(pin yang dapat diberikan sebagai tetes atau salep mata + atau ,7 dua kali sehari selama ; hari. Atr(pin jangan digunakan pada anak yang lebih tua karena dapat terjadi sikl(plegik berkepanjangan sampai * minggu dan mengganggu penglihatan dekat. Setelah usia * tahun sikl(plegik yang dianjurkan adalah sikl(pent(lat ,7 atau *7.
6. #nspeksi #nspeksi saja dapat memperlihatkan apakah strabismus yang terjadi k(nstan atau intermitte berpindah-pindah atau tidak dan ber0ariasi atau k(nstan. Adanya pt(sis dan p(sisi kepala yang abn(rmal juga dapat diketahui. %arus diperhatikan kualitas !iksasi masing-masing mata dan kedua mata bersama-sama. Derakan-gerakan nistagm(id menandakan !iksasi yang tidak stabil dan sering menunjukkan penurunan ketajaman penglihatan. ipatan epikantus yang men(nj(l dan menghalangi seluruh atau sebagian sklera nasal dapat menimbulkan gambaran es(tr(pia 1pseud(es(tr(pia2. Walaupun k(ndisi ini membingungkan bagi (rang a"am serta sebagian d(kter namun anak-anak pengidapnya memperlihatkan uji re!leksi cahaya k(rnea yang n(rmal. ipatan epikantus yang men(nj(l menghilang secara bertahap pada usia 6 atau tahun. . Penentuan sudut strabismus 1susut de0iasi2 a. Bji prisma dan penutupan yang terdiri dari 6 bagian > -
Bji penutupan Bji ini sering dipergunakan untuk mengetahui adanya tr(pia atau !(ria. Bj pemeriksaan ini dilakukan untutk pemeriksaan jauh dan dekat dan dilakukan
dengan menyuruh mata ber!iksasi pada satu (byek. /ila telah terjadi !iksasi kedua 10
mata maka kiri ditutup dengan lempeng penutup. di dalam keadaan ini mungkin akan terjadi > ,. 'ata kanan bergerak berarti mata tersebut mempunyai kejulingan yang mani!es. /ila mata kanan bergerak ke nasal berarti mata kanan juling keluar atau eks(tr(pia. /ila mata kanan bergerak ke temp(ral berarti mata kanan juling ke dalam atau es(tr(pia. *. 'ata kanan berg(yang yang berarti mata tersebut mungkin ambli(pia atau tidak dapat ber!iksasi ;. 'ata kanan tidak bergerak sama sekali yang berarti bah"a mata kanan berkedudukan n(rmal lurus atau telah ber!iksasi. -
Bji membuka menutup Bji ini sama dengan uji tutup mata dimana yang dilihat adalah mata yang
ditutup. 'ata yang ditutup dan diganggu !usinya sehingga mata yang berbakat menjadi juling akan menggulir. /ila mata tersebut ditutup dan dibuka akan terlihat pergerakan mata tersebut. Pada keadaan ini berarti mata ini mengalami !(ria atau juling atau berubah kedudukan bila mata ditutup.
-
Bji penutupan berselang seling /ila satu mata ditutup dan kemudian mata yang lain maka bila kedua mata
ber!iksasi n(rmal maka mata yang dibuka tidak bergerak. /ila terjadi pergerakan b(la mata yang baru dibuka berarti terdapat !(ria atau tr(pia. -
Bji penutupan plus-prisma
b. Bji batang madd( Bji ini adalah suati met(de akurat untuk mengukur penyimpangan apabila k(resp(ndensi retina n(rmal. Pemeriksaan ini sangat berman!aat untuk mengukur heter(!(ria tetapi juga dapat digunakan pada heter(tr(pia. /atang 'add( terdiri dari serangkaian silinder merah tipis yang diletakkan berdampingan ditaruh diatas suatu penahan sirkular yang dapat dipegang di depan mata. Apabila suatu cahaya sasaran mele"ati batang 'add( tersebut bayangan cahaya tersebut adalah suatu garis merah yang tegak lurus terhadap sumbu-sumbu silinder. &engan demikian satu mata melihat cahaya secara langsung sedangkan yang lain melihat bayangannya melalui batang 'add(. 11
c. Bji (byekti! Terdapat dua met(de yang sering digunakan tergantung pada pengamatan p(sisi re!leksi cahaya (leh k(rnea. %asil-hasil dari met(de tersebut harus dim(di!ikasi dengan memasukkan sudut kappa > -
'et(de %irschberg Adanya juling ditentukan dengan menggunakan sent(l(p dan mel ihat re!leks sinar pada k(rnea. Pada uji ini mata disinari dengan sent(l(p dan akan terlihat re!leks sinar pada permukaan k(rnea. Re!leks sinar pada mata n(rmal terletak pada kedua mata sam-sama ditengah pupil. /ila satu re!leks sinar di tengah pupil sedang pada mata yang lain di nasal berarti pasien juling ke luar atau eks(tr(pia dan sebaliknya bila re!leks sinar sent(l(p pada k(rnea berada di bagian temp(ral k(rnea berarti mata tersebut kuling ke dalam atau es(tr(pia. Setiap pergeseran letak re!leks sinar dari sentral k(rnea , mm berarti ada de0iasi b(la amta derajat.
-
'et(de re!leks prisma 1uji krimsky2 'engukur sudut de0iasi pada juling dengan meletakan di tengah cahaya re!leks k(rnea dengan prisma. &engan uji 5rimsky prisma dengan kekuatan yang sesuai dengan beratnya juling dipegang di depan mata ber!iksasi 1dasar-keluar untuk es(tr(pia dasar ke dalam untuk eks(tr(pia dasar ke dalam untuk eks(tr(pia dasar ke ba"ah untuk hip(tr(pia dasar ke atas untuk hypertr(pia2 dan re!leks cahaya di(bser0asi agar dipusatkan pada pupil mata yang nir!iksasi. Sudut de0iasi dan arah di baca langsung dari prisma.ampu diletakan ;; cm di depan penderita. &iletakkan prisma pada mata yang ber!iksasi yang kekuatan prismanya ditambah perlahan-lahan sehingga re!leks sinar pada mata yang juling terletak di tengah k(rnea. 5ekuatan prisma yang diletakkan pada mata yang !iksasi dan memberikan sinar ditengan pada mata yang juling merupakan beratnya de0iasi mata yang juling.
<. &uksi 1r(tasi m(n(kular2 &engan satu mata tertutup mata yang lain mengikuti suatu sumber cahaya yang bergerak
dalam
semua
arah
pandangan.
Setiap
penuruna
gerakan
r(tasi
mengisyaratkan adanya kelemahan bidang kerja (t(t yang bersangkutan. . ?ersi 1gerakan mata k(njugat2 12
%ukum %ering menyatakan bah"a (t(t-(t(t pasangan searah 1y(ke muscle2 menerima stimulasi yan setara pada setiap gerakan mata k(njugat. ?ersi diperiksa dengan menyuruh mata pasien mengikuti suatu sumber cahaya di sembilan p(sisi diagn(stik > primer-lurus ke depan: sekunder-kanan kiri atas dan ba"ah: dan tersieratas dan ba"ah ba"ah dan kanan atas dan kiri dan ba"ah dan kiri. Derakan salah satu mata terhadap mata yang lain dicatat sebagai suatu (0eracti(n atau underacti(n. /erdasarkan perjanjian pada p(sisi tersier (t(t-(t(t (blikus dikatakan bekerja berlebihan 1(0eracting2 atau kurang bekerja 1underacti(n2 dalam kaitannya dengan (t(t rektus pasangannya. Fiksasi dalam bidang kerja suatu (t(t yang paretik menimbulkan (0eracti(n (t(t pasangannya karena diperlukan persara!an yang lebih besar untuk k(ntraksi (t(t yang underacting. Sebaliknya !iksasi (leh mata n(rmal akan menyebabkan (t(t yang lemah kurang bekerja. C. Derakan disjungti! $on*ergensi
Suatu keadaan mengarahkan sumbu penglihatan kedua mata pada satu titik dekat yang mengakibatkan pupil kedua mata akan saling mendekat. Pada keadaan ini terjadi suatu gerakan terk(((rdinasi dari kedua mata ke arah titik !iksasi dekat. Secara umum dapat dikatakan sebagai gerakan mengulirnya kedua mata menuju titik !iksasi dekat sehingga garis penglihatan diarahkan pada satu titik yang dekat. 5ekuatan k(n0ergensi ditentukan dengan meter sudut 1meter angle2. /ila sesudah benda berada , meter pada garis median kedua mata maka sudut yang dibuat (leh sumbu penglihatan dengan garis median yang bertemu pada tiitk , meter disebut sebagai , meter sudut. Bntuk dapat mengetahui kekuatan k(n0ergensi mata maka pasien disuruh melihat pinsil yang terletak di bidang medial kedua mata yang kemudian didekatkan. Pada suatu titik tertentu pinsil kelihatan ganda dan ini merupakan batas k(n0ergensi mata tersebut. 'ata n(rmal dapat melihat pinsil ini tunggal pada jarak C cm.
Insu4isiensi kon*ergensi
/iasanya terdapat pada anak de"asa. 5eluhan pasien berupa mata lelah sakit kepala penglihatan kabur terutama saat membaca dekat. Peng(batan dengan mengatasi kelainan re!raksi latihan melihat dekat anjurkan memakai penyinaran yang baik saat membaca. Penyulit berupa gangguan !usi dekat.
13
Di*ergensi
5edua mata berputar ke luar untuk melihat benda jauh. 'ata akan searah bila dapat mempertahankan !usi kedua mata. 5edudukan mata n(rmal atau (rt(!(ria. 5(n0ergensi dan di0ergensi berlangsung secara re!leks untuk melihat tunggal dengan kedua mata. Pada kedua mata hal ini terkait dengan adanya !usi. 9. Pemeriksaan sens(rik a. Pemeriksaan stere(psi /anyak pemeriksaan stere(psis dilakukan dengan sasaran dan kaca P(lar(id untuk memisahkan rangsangan. Sasaran yang dilihat secara m(n(kular memiliki petunjuk-petunjuk kedalaman yang hampir tidak terlihat. Stere(gram titik acak 1rand(m d(t stere(gram2 tidak memilii petunjuk kedalaman m(n(kular. 'asing-masing mata melihat suatu bidang titik-titik acak tetapi k(relasi setiap titik dengan titik k(resp(ndensinya terbuat sedemikian rupa sehingga apabila terdapat stere(psis pasien akan melihat suatu bentuk tiga dimensi. b. Pemeriksaan supresi Adanya supresi cepat diketahui dengan uji empat-titik W(rth. &i depan salah satu mata pasien ditaruh kaca yang berisi sebuah lensa merah sedangkan di mata yang lain lensa hijau. Pasien melihat senter yang berisi bintik-bintik merah hijau dan putih. /intik-bintik "arna adalah penanda untuk persepsi melalui mata dan titik putih yang p(tensial dapat dilihat (leh kedua mata dapat menandakan adanya dipl(pia. )arak antara titik-titik dan jarak cahaya dipegang menentukan ukuran daerah retina yang diperiksa. &aerah !(0ea dan peri!er mungkin diperiksa. &aerah !(0ea dan peri!er mungkin diperiksa pada jarak jau atau dekat. c. P(tensial !usi Pada (rang dengan de0iasi yang bermani!estasi status p(tensial !usi penglihatan bin(kular dapat ditentukan dengan uji !ilter merah. &i depan salah satu mata diletakkan sebuah !ilter merah. Pasien diminta melihat ke suatu cahaya sasaran !iksasi yang terletak jauh atau dekat. Terlihat cahaya putih dan merah. &i depan satu atau kedua mata diletakan sebuah prisma sebagai usaha untuk memba"a dua bayangan menjadi satu. Apabila terdapat p(tensial !usi kedua bayangan akan menyatu dan terlihat sebagai sebuah cahaya merah muda.
14
Apabila tidak terdapat p(tensi !usi pasien tetap melihat satu cahaya merah dan satu cahaya putih.
Tu5uan 6 Prinsip terapi strabismus
Tujuan utama terapi strabismus pada anak adalah > -
Pemulihan e!ek sens(rik yang merugikan 1ambli(pia supresi dan hilangnya stere(psis2 dan
-
Penjajaran mata terbaik yang dpat dicapai dengan terapi medis atau bedih.
Terapi medis > a. Terapi ambli(pia > eliminasi ambli(pia sangat penting dalam peng(batan strabismus dan selalu merupakan salah satu tujuan. &e0iasi akibat strabismus dapat membesar-jarang mengecil-setelah terapi ambli(pia. %asul tindakan bedah dapat diperkirakan dan stabil apabila ketajaman penglihatan kedua mata sebelum (perasi baik ,. Terapi (klusi Terapi ambli(pia yang utama adalah (klusi. 'ata yang baik ditutup untuk merangsang mata yang mengalami ambli(pia. Apabila terdapat kesalahan re!raksi yang cukup signi!ikan juga digunakan kaca mata. &ikenal dua stadium terapi ambli(pia yang berhasil > perbaikan a"al dan pemeliharaan ketajaman penglihatan yang telah diperbaiki tersebut. -
Stadium a"al Terapi a"al standar adalah penutupan terus menerus. Pada
beberapa kasus hanya diterapkan penutupan paruh "aktu apabila ambli(pianya tidak terlalu parah atau anak terlalu muda. Sebagai petunjuk penutupan terus menerus dapat dilakukan sampai beberapa minggu 1setara dengan usia anak dalam tahun2 tanpa risik( penurunan penglihatan pada mata yang baik. Terapi (klusi dilanjutkan selama ketajaman penglihatan sebaiknya tidak terus menerus lebih 6 bulan apabila tidak terdapat kemajuan. -
Stadium pemeliharaan Terapi pemeliharaan terdiri dari penutupan paruh "aktu yang dilanjutkan setelah !ase perbaikan untuk mempertahankan penglihatan terbaik mele"ati usia di mana ambli(pia kemungkinan besar kambuh 1sekitar usia C tahun2. 15
*. Terapi atr(pin /eberapa anak int(leran terhadap terapi (klusi. Pada kasus-kasus seperti ini yang memiliki hiper(pia sedang atau tinggi terapi atr(pin mungkin e!ekt!.
Atr(pin
menyebabkan
sikl(pegia
sehingga
menurunkan
kemampuan ak(m(dasi. 'ata yang baik ditetesi dengan atr(pin digunakan kacamata untuk mem!(kuskan mata tersebut hanya untuk !iksasi jauh atau dekat. &i luar "aktu tersebut pasien did(r(ng menggunakan mata yang ambli(pik. Tetes atr(pin , 7 setiap beberapa hari biasanya cukup untuk menimbulkan sikl(pegia menetap. b. Alat (ptik > ,. 5aca mata Alat (ptik terpenting dalam peng(batan strabismus adalah kacamata yang diresepkan secara akurat. 5lari!ikasi citra retina yang dihasilkan (leh kacamata memungkinkan mata menggunakan mekanisme !usi alamiah sebesar-besarnya. 5esalahan re!raksi yang ringan tidak perlu diperbaiki. Apabila terdapat hiper(pia dan es(tr(pia yang bermakna es(tr(pia tersebut mungkin 1paling tidak sebagian2 disebabkan (leh hiper(pia 1es(tr(pia ak(m(dati!2. Resep kacamata mengk(mpensasikan temuantemuan sikl(plegik penuh. Apabila mungkin gunakan kacamata bi!(kus yang memungkinkan relaksasi untuk ak(m(dasi penglihatan dekat. *. Prisma Prisma menghasilkan pengarahan ulang garis penglihatan secara (ptis. Bnsur-unsur retina dibuat segaris untuk
menghilangkan dipl(pia.
Penjajaran sens(rik mata yang tepat juga merupakan suatu bentuk terapi antisupresi. Apabila digunakan sebelum (perasi prisma dapat merangsang e!ek sens(rik yang akan timbul setelah tindakan bedah. Pada pasien dengan de0iasi h(ri=(ntal prisma akan memperlihatkan kemampuan pasien untuk mem!usikan de0iasi 0ertikal kecil yang simultan sehingga dapat merupakan indikasi apakah juga harus dilakukan tindakan bedah untuk k(mp(nen 0ertikal. Pada anak dengan es(tr(pia dapat digunakan prisma
sebelum
(perasi
untuk
memperkirakan
pergeseran
p(sisi
pasca(perasi yang dapat mementahkan hasil pembedahan dan rencana pembedahan dapat dim(di!ikasi sesuai hal tersebut 1uji adaptasi prisma2.
16
c. 8bat !armak(l(gik > ,. 'i(tik Ek(ti(pat i(dida dan is(!lur(rat menyebabkan asetilk(linesterase inakti! ditaut neur(muskular sehingga e!ek setiap impuls sara! menguat. Ak(m(dasi menjadi lebih e!ekti! relati! terhadap k(n0ergensi daripada sebelum peng(batan. 5arena ak(m(dasi meng(ntr(l re!leks dekat 1trias ak(m(dasi k(n0ergensi dan mi(sis2 penurunan a k(m(dasi akan menurunkan k(n0ergensi dan sdudut de0iasi akan secara bermakna berkurang sering sampai n(l. *. T(ksin b(tulinum Penyuntikan t(ksin b(tulinum tipe A 1/(t(2 ke dalam suatu (t(t intra(kular menimbulkan paralisis (t(t tersebut yang lamanya bergantung d(sis. Penyuntikan diberikan diba"ah k(ntr(l p(sisi secara elektr(mi(gra!ik dengan menggunakan jarum elektr(da bip(lar. T(ksin berkaitan erat dengan jaringan (t(t. &(sis yang digunakan sangat kecil sehingga tidak terjadi t(ksisitas sistemik. Bntuk memper(leh e!ek menetap biasanya diperlukan dua kali injeksi atau lebih. d. 8rt(ptik Se(rang (rt(ptis dilatih untuk menguasai met(de-met(de pemeriksaan dan terapi pasien strabismus. Se(rang (rt(ptis dapat membantu dalam terapi pra(perasi terutama pada pasien-pasien dengan ambli(pia.
Terapi beda%
/erbagai perubahan dalam e!ek r(tasi suatu (t(t ekstra(kular dapat di0apai dengan tindakan bedah. @aitu > ,. Reseksi dan resesi. 'erupakan tindakan sederhana dengan memperkuat (t(t ekstra(kular dan melemahkan (t(t ekstra(kular. Reseksi dimana (t(t dilepaskan dari mata diregangkan lebih panjang secara terukur kemudian dijahit kembali ke mata biasanya ditempat insersi semula. Resesi dimana (t(t dilepas dari mata dibebaskan dari perlekatan !asia dan dibiarkan mengalami retraksi. 8t(t tersebut dijahit kembali ke mata pada ajarak tertentu di belakang insersinya semula. *. Penggeseran titik perlekatan (t(t 17
%al ini dapat menimbulkan e!ek r(tasi(nal yang sebelumnya tidak dimiliki (t(t tersebut. 'isalnya pergeseran 0ertikal kedua (t(t rektus h(ri=(ntal di mata yang sama akan mempengaruhi p(sisi 0ertikal mata. Penggeseran 0ertikal (t(t rektus h(ri=(ntal dalam arah yang berla"anan mempengaruhi p(sisi h(ri=(ntal mata se"aktu memandang ke ba"ah dan ke atas. ;. Tindakan !aden 'erupakan suatu (perasi khusus untuk melemahkan (t(t disebut juga tindakan !iksasi p(steri(r. &alam (perasi ini diciptakan suatu insersi (t(t baru jauh dibelakang insersi semula. %al ini menyebabkan pelemahan mekanis (t(t se"aktu mata ber(tasi di dalam bidang kerjanya. Apabila dik(mbinasi dengan resesi (t(t yang sama (perasi !aden menimbulkan e!ek melemahkan yang menc(l(k tanpa perubahan bermakna pada p(sisi primer mata.
(oria
&ikenal dua bentuk !(ria yaitu > ,. 8rt(!(ria 8rt(!(ria merupakan keduudkan b(la mata dimana kerja (t(t-(t(t luar b(la mata seimbang sehingga memungkinkan terjadinya !usi tanpa usaha apapun. Pada (rt(!(ria kedudukan b(la mata ini tidak berubah "alaupun re!leks !usi diganggu. 8rt(!(ria yang sempurna sebetulnya suatu keadaan yang jarang dan kedudukan mata tergeser sebesar ;- derajat pada bidang h(ri=(ntal atau * derajat pada bidang 0ertikal masih dianggap dalam batas n(rmal. Penglihatan dengan kedua mata adalah perlu di dalam kehidupan sehari-hari karena dengan penglihatan bin(kular didapatkan persepsi serentak dengan kedua mata !usi dan penglihatan ruang 1stere(psis2. *. %eter(!(ria %eter(tr(!i adalah keadaan kedudukan b(la mata yang n(rmal namun akan timbul pengimpangan 1de0iasi2 apabila re!leks !usi diganggu. &e0iasi hilang bila !akt(r des(siasi ditiadakan akibat terjadinya pengaruh re!leks !usi. 'acam-macam heter(tr(!i bergantung kepada bidang penyimpangannya: pada bidang h(ri=(ntal ditemukan es(!(ri dan eks(!(ri pada bidang 0ertikal ditemukan hip( atau hiper!(ria sedang pada bidang !r(ntal ditemukan insikl(!(ri dan eksikl(!(ri.
18
Penyebabnya adalah akibat tidak seimbangnya atau insu!isiennya (t(t penggerak mata. Terdapat -9+7 penduduk menderita heter(!(ria dan biasanya tidak menimbulkan keluhan. Pada penelitian ditemukan bah"a bila kekuatan !usi 0ergens * kali sebesar kekuatan heter(!(rianya maka heter(!(ria ini tidak akan menimbulkan keluhan. Fusi pasien dapat terganggu bila pasien letih atau saat mata tertutup misalnya pada uji tutup mata dan uji tutup mata bergantian. Pada penderita heter(!(ria tidak terdapat ambli(pia dan mungkin masih terdapat penglihatan stere(sk(pik. %eter(!(ria ini dapat dibagi menururt arah penyimpangan sumbu penglihatan.
-so4oria, mata berbakat 5uling ke dalam.
Es(!(ri adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan ke arah nasal yang tersembunyi (leh karenan masih adanya re!leks !usi. Es(!(ria yang mempunyai sudut penyimpangan lebih besar pada "aktu melihat jauh daripada "aktu melihat dekat disebabkan (leh suatu insu!isiensi di0ergen. Es(!(ria yang mempunyai sudut penyimpangan lebih kecil pada "aktu melihat dekat disebabkan (leh suatu ekses k(n0ergen. /iasanya diakibatkan (leh suatu ak(m(dasi yang berlebihan pada hipermetr(pia yang tak dik(reksi. /ila besar sudut penyimpangan sama besar pada "aktu melihat dekat dan melihat jauh maka ini disebut sebagai basic type. Penglihatan es(!(ria dapat di(bati dengan jalan > ,. 'emberikan k(reksi hipermetr(pia untuk mengurangi rangsang ak(m(dasi yang berlebih-lebihan *. 'emberikan mi(tika untuk menghilangkan ak(m(dasinya ;. 'emberikan prisma base (ut yang dibagi sama besar untuk mata kiri dan kanan 6. Tindakan (perasi bila usaha-usaha diatas tidak berhasil
-ks4oria, mata berbakat 5uling ke luar
Eks!(ria atau strabismus di0ergen latin adalah suatu tendensi penyimpangan sumbu penglihatan ke arah temp(ral. &imana pada eks!(ria akan terjadi de0iasi ke luar pada mata yang ditutup atau dicegah terbentuknya re!leks !usi.
19
Eks(!(ria merupak kelainan yang paling sering dijumpai pada keadaan kelainan keseimbangan kekuatan (t(t luar b(la mata karena kedudukan b(la mata pada "aktu istirahat pada umumnya ada pada keadaan sedikit menggulir ke arah luar. Eks(!(ria kecil tanpa keluhan sering pada anak-anak. Eks(!(ria besar sering akan memberikan keluhan asten(pia. Apabila sudut penyimpangan pada "aktu melihat jauh lebih besar daripada "aktu melihat dekat maka hal ini biasanya disebabkan (leh suatu ekses di0ergen. Sedangkan apabila sudut penyimpangan pada "aktu melihat dekat lebih besar dibanding "aktu melihat jauh maka hal ini disebabkan (leh kelemahan ak(m(dasi. Pada
(rang
mi(pia
mudah terjadi
eks(!(ria
karena
mereka
jarang
berak(m(dasi akibatnya (t(t-(t(t untuk berk(n0ergensi menjadi lebih lemah dibanding seharusnya. )uga suatu perbaikan yang mendadak pada (rang dengan hipermetr(pia dan presbi(pia yang mendapat k(reksi kaca mata dapat menimbulkan eks(!(ria karena hilangnya ketegangan ak(m(dasi yang tiba-tiba. Peng(batan ditujukan kepada kesehatan secra umum. /ila ada kelainan re!raksi harus diberikan k(reksi. /ila mungkin diberikan latihan-latihan (rt(ptik. /ila tidak berhasil dapat diberikan prisma base in yang kekuatannya dibagi dua sama besar untuk masing-masing mata kiri dan kanan.
1iper4oria, mata berbakat 5uling ke atas
%iper!(ria atau strabismus sursum0ergen laten adalah suatu tendensi penyimpangan sumbu penglihatan kearah atas. &imana pada hiper!(ria akan terjadi de0iasi ke atas pada mata yang ditutup. Bmumnya keadaan ini disebabkan kerja yang berlebihan 1(0er acti(n2 (t(t-(t(t rektus in!eri(r dan (bliGus superi(r atau kelemahan 1under acti(n2 (t(t-(t(t rektus in!eri(r dan (bliGus superi(r. 5eadaan hipertr(!i mudah sekali menyebabkan asten(pia. Peng(batan dapat dengan kacamata prisma dan puncak diatas 10ertical base up2 di depan mata yang sumbu penglihatannya lebih rendah. &apat juga dilakukan (perasi pada (t(t-(t(t rektus superi(r dan rektus in!eri(r.
1ipo4oria, mata berbakat 5uling ke ba7a%.
%ip(!(ria atau strabismus de(rsum0ergen laten adalah suatu tendensi penyimpangan sumbu penglihatan ke arah ba"ah. 'ata akan berde0iasi ke ba"ah bila ditutup. 20
Sikl(!(ria mata berde0iasi t(rsi pada mata yang ditutup. Sikl(!(ria
atau
strabismus
t(rsi(nal
laten
adalah
suatu
tendensi
penyimpangan sumbu penglihatan ber(tasi > -
#nsikl(!(ria > bila k(rnea jam ,* berputar ke arah nasal
-
Eks(kl(!(ria > bila k(rnea jam ,* berputar ke arah temp(ral. Penderita dengan heter(!(ria akan mengeluh sakit pada mata sakit kepala kel(pak mata yang berat mual 0ertig( dan kadang-kadang dipl(pia.
Tropia
1eterotropia
%eter(tr(pia adalah suatu keadaan penyimpangan sumbu b(la mata yang nyata di mana kedua sumbu penglihatan tidak berp(t(ngan pada titik !iksasi. %eter(tr(pia dimana kedudukan mata tidak n(rmal dan tetap. 5eadaan heter(tr(pi adalah kedudukan b(la mata dalam kedudukan primer dimana penyimpangan sudah me"ujud. Pada macam-macam heter(tr(pi bergantung kepada bidang penyimpangan seperti pada heter(!(ri. /esarnya sudut penyimpangan pada semua kedudukan dapat sama besar 1k(nk(mitan2 atau tidak sama besar 1ink(mitan2. Pada prkateknya hanya dipakai istilah ink(mitan pada keadaan yang diakibatkan paresis atau paralisis (t(t mata. %eter(tr(pia dapat disebabkan (leh kelainan > ,. %erediter *. Anatm(ik kelainan (t(t luar kelainan r(ngga (rbita ;. 5elainan re!raksi 6. 5elainan persara!an sens(ri m(t(rik 3A$A rasi(4 tinggi keadaan yang menggagalkan !usi. 5(mbinasi !akt(r-!akt(r diatas %eter(tr(pia
dapat
dalam
bentuk-bentuk
berdasarkan
kedudukan
penyimpangannya yaitu di bidang > -
%(ri=(ntal disebut eks(tr(pia dan es(tr(pia
-
?ertikal disebut hipertr(!i
-
Sagital disebut insikl(trt(pia dan esikl(tr(pia
21
/erbagai
pemeriksaan
yang
dilakukan
untuk
menentukan
adanya
heter(tr(pia > uji tuutp mata uji re!leks k(rnea %irschberg uji 5rimsky uji 'add( r(d uji batang 'add( atau pemeriksaan may(r ambli(sk(p. %eter(tr(pia dapat dibagi dalam menurut arah penyimpangan sumbu penglihatan >
-sotropia
)uling ke dalam atau strabismus k(n0ergen mani!es dimana sumbu penglihatan mengarah ke arah nasal. Es(tr(pia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah satu sumbu penglihatan menuju tiitk !iksasi sedangkan sumbu penglihatan lainnya menyimpang pada bidang h(ri=(ntal ke arah medial. /entuk-bentuk es(tr(pia > o
Es(tr(pia k(nk(mitan yaitu bila sudut penyimpangan sama besarnya pada semua arah pandangan.
o
Es(tr(pia n(nk(nk(mitan yaitu bila besarnya sudut penyimpangan berbeda beda pada arah pandangan yang berbeda-beda pula. Bntuk selanjutnya yang dimaksud dengan es(tr(pia adalah hanya yang k(nk(miten.
Penyebab es(tr(pia > - Fakt(r re!leks dekat ak(m(dati! es(tr(pia - %ipert(ni rektus medius k(ngenital - %ip(t(ni rektus lateral akuisita - Penurunan !ungsi penglihatan satu mata pada bayi dan anak &ikenal bentuk es(tr(pia dalam >
Es(tr(pia k(ngenital mulai terlihat pada usia < bulan
Es(tr(pia ak(m(dati! yang mulai usia < bulan hingga tahun bila dik(reksi hipertr(pianya maka akan terlihat hingga es(tr(pianya
Es(tr(pia n(nak(m(dati! yang tidak hilang hingga dengan k(reksi hipermetr(pianya.
Peng(batan >
22
,.
'engetahui dan meng(bati kelainan ini secra dini adalah penting untuk mencegah penyulit-penyulit sens(rik dan m(t(trik
*.
'emberikan lensa k(reksi untuk mengatasi keadaan mi(pianya
;.
Tindakan (perati! pada kasus-kasus dengan penyebab n(n ak(m(dati!.
-sode*iasi akomodati4 dan nonre4rakti4 -sotropia akomodatis re4rakti4
Es(tr(pia re!rakti! adalah suatu es(de0iasi yang timbul sebagai akibat suatu usaha ak(m(dasi pada hipertr(pia tak terk(reksi. #a biasanya timbul pada anak n(rmal tetapi sensiti! antara usia * dan ; tahun bila terdapat suatu hipertr(pia sedang sampai tinggi dalam tingkat H6.++ & atau lebih. /iasanya es(de0iasi muali bila si anak mulai tertarik perhatian untuk memperhatikan (bjek-(bjek jarak dekat. 5aca mata yang tepat "aktunya dan penggunaan k(reksi hiper(pik memberikan peng(batan yang memadai untuk es(tr(pia re!rakti! pada kebanyakan kasus. /ila kaca mata tidak cukup segera diberikan atau bila hipe(pia itu tidak terk(reksi dengan penuh maka es(de0iasi itu dapat menjadi sukar terhadap peng(batan kacamata dan memerlukan bedah.
-sotropia akomodati4 non3re4rakti4
Pasien Ipasien ini menderita suatu es(tr(pia sedang untuk jarak jauh dengan suatu es(tr(pia yang lebih besar untuk jarak dekat. Seperti pada es(tr(pia ak(m(dati! re!rakti! es(tr(pia ak(m(dati! n(n reakti! biasanya menjadi jelas nyata usia * dan ; tahun. Peng(batan terdiri dari k(reksi penuh untuk kelainan re!raksi jarak jauh 1kaca minus2 dengan tambahan bi!(kal untuk jarak dekat.
-ksotropia
Eks(tr(pia juling ke luar atau strabismus di0ergen mani!es dimana sumbu penglihatan yang nyata dimana sumbu penglihatan menuju titik !iksasi sedangkan sumbu penglihatan yang lainnya menyimpang pada bidang h(ri=(ntal ke arah lateral. /entuk-bentuk eks(tr(pia > ,.
Eks(tr(pia k(nk(mitan yaitu bila sudut penyimpangan sama besarnya pada semua arah pandangan. 23
*.
Eks(tr(pia n(nk(nk(mitan yaitu bila besarnya sudut penyimpangan berbeda-beda pada arah pandangan yang berbeda-beda. Bntuk
selanjutnya
yang
dimaksud
dengan eks(tr(pia
adalah
hanya
yang
n(nk(nk(mitan. Penyebab-penyebab eks(tr(pia > o
%erediter unsur herediter sangat besar yatiu terkait aut(s(mal d(minan.
o
#ner0asi tetapi tidak terdapat abn(rmalitas yang berarti dalam bidang sens(rim(t(r
o
Anat(mi kelainan untuk r(ngga (rbita misalnya pada penyakit $r(u=(n.
Peng(batan dengan k(reksi re!raksi pada eks(tr(pia merupakan hal yang penting dan harus dilakukan dengan hati-hati. /ila pasien eks(tr(pia dengan hipermetr(pia maka harus diberi kacamata dengan ukuran yang kurang dari seharusnya untuk mengurangi ak(m(dasi dan k(n0ergensi. /ila pasien menderita mi(pia maka harus diberi kacamata yang lebih besar ukurannya dari seharusnya untuk mernagsang ak(m(dasi k(n0ergensi. Namun pada dasarnya peng(batan ialah (perasi. %arus dipertimbangkan sebelumnya hal-hal sebagai berikut > ,.
/esarnya sudut de0iasi
*.
Perbandingan pengukuran de0iasi untuk jauh dan dekat.
8perasi pada eks(tr(pia tergantung pada jenis eks(tr(pianya biasanya dilakukan reseksi (t(t rektus lateral dan (t(t rektus medial mata yang sama pada yang berde0iasi. %ipertr(pia mata duduk tinggi merupakan hipertr(pia atau strabismus sursum0ergen mani!es dimana sumbu penglihatan mengarah ke arah atas. %ipertr(pia mata duduk rendah atau stabismus d(rsum0ergen mani!es merupakan penyimpangan sumbu penglihatan ke arah ba"ah. Sikl(tr(pia mata sumbu putar atau strabismus t(rsi(nal mani!es dimana sumbu penglihatan berputar. #nsikl(tr(pia bila k(rnea jam ,* berputar ke arah nasal Eksikl(tr(pia bila k(rnea jam ,* berputar ke arah temp(ral.
24
1eterotropia komitan atau non komitan
Strabismus k(nk(mitan yaitu juling akibat terjadinya gangguan !usi. 5elainan ini dapat terjadi pada kekeruhan k(rnea pada satu mata dan katarak. 'ata ini dapat di0ergen ataupun k(n0ergen sedang gerakan mata masih dapat bekerja dengan baik. Pada keadaan ini besar sudut juling tetap pada kedudukan kedua mata berubah. Strabismus k(nk(mitan atau strabismus n(n paralitik merupakan tr(pia dimana besar sudut de0iasinya sama pada semua arah penglihatan. Strabismus ink(mitan atau strabismus paralitik terjadi akibat paralisis (t(t penggerak mata dimana juling akan bertambah nyata bila mata digerakkan ke arah (t(t yang lumpuh. &alam keadaan ini besar sudut de0iasi akan berubah-ubah tergantung kepada arah penglihatan penderita. Strabismus paralitik akibat paralise sara! ke ### dapat terlihat berupa gangguan pergerakan satu (t(t penggerak mata saja atau bersama-sama pada (t(t rektus media rektus superi(r rektus in!eri(r dan (blik superi(r. 5adang-kadang bila terjadi gangguan sentral akan terlihat juga bersama-sama pt(sis dan dilatasi pupil. 5edua jaringan terakhir juga dipersara!i (leh sara! ke ###. Dangguan keseimbangan gerakan mata disebabkan hal berikut > - Derakan berlebihan salah satu (t(t mata - Derakan salah satu (t(t yang kurang 5emungkinan penyebab terjadinya juling adalah > - 5elainan k(ngenital - /iasanya bentuk de0iasi es( - %erediter - %ilangnya penglihatan pada satu mata 1!usi terganggu2 seperti pada retin(blast(ma trauma dan katarak. - Neur(paralitik - 5elumpuhan sara! ke ### #? dan ?#
Sudut $appa
Sudut 5appa merupakan sudut yang dibentuk untuk sumbu penglihatan dan sumbu b(la mata. Sudut 5appa p(siti! terdapat pada keadaan re!leks cahaya pupil digeser ke arah nasal. #ni menimbulkan gambaran suatu eks(de0iasi dan merupakan suatu 0arian mata n(rmal yang terdapat pada banyak (rang. Suatu sudut kappa p(siti! akan menutupi sudut-sudut es(tr(pia yang kecil. 25
/ila sumbu 0isual digeser ke arah temp(ral di dalam pupil maka terdapat suatu sudut kappa negati! dan mata tampak es(de0iasi. 3sudut kappa-negati!4 muncul kurang sering dibanding 3sudut kappa p(siti!4 dan dapat dengan mi(pia tinggi. Peng(batan dan penanganan juling Tujuan penanganan juling adalah untuk mendapatkan penglihatan bin(kular tinggi.
Diplopia
Setiap pasien dengan keluhan dipl(pia dikirim pada d(kter mata untuk dicegah keluhan pusing dan dis(rientasi dengan sementara melakukan > -
'enutup mata yang juling untuk mencegah dipl(pia
-
'enutup mata yang tidak juling untuk melatih mata yang juling
-
'enutup mata bergantian angkah-langkah penanganan adalah memperbaiki tajam penglihatan sehingga
sensasi penglihatan kedua penglihatan sama kemudian perbaiki kedudukan b(la mata yang dapat dilakukan dengan latihan ataupun tindakan pembedahan. N(n(perati! - 8bat - 8rt(ptik 8perati! $ampuran
Penalisasi
Suatau cara peng(batan ambli(pia tanpa penutupan mata akan tetapi dengan memaksa mata melihat jauh sedang mata yang lainnya melihat dekat. %al ini dapat dikerjakan dengan meman!aatkan si!at (ptik yaitu dengan atr(pinisia dan mi(tika.
8rtoptik
8rt(ptik adalah hal-hal yang mengenai untuk mendapatkan penglihatan bin(kular tunggal. &engan (rt(ptik didapatkan disiplin yang mengenai diagn(sis peng(batan tanpa pembedahan juling ataupun ambli(pia. 8rt(ptik adalah satu cara untuk melatih mata yang mengalami gangguan k(((rdinasi. 26
Pemeriksaan (rt(ptik untuk melihat adanya !usi dan meramalkan pr(!n(sis pra bedah apakah untuk k(smetik atau !ungsi selain dari pada pemeriksaan pasca bedah apakah terjadi !usi yang diharapakn. Peng(batan dengan (rt(ptik seperti > /aik dengan (rt(ptik saja pada > - 5(n0ergen insu!isien - %eter(!(ria h(ri=(ntal %asil baik dengan bedah dan (rt(ptik - %eter(!(ria - #ntermiten eks(tr(pia - Es(tr(pia ak(m(dati! parsial Tujuan penanganan juling adalah untuk mendapatkan penglihatan bin(kular tunggal. 8perati! Reseksi (t(t penggerak mata. Pada mata biasanya dilakukan untuk memperkuat (t(t penggerak mata dengan pem(t(ngan maka akan bertambah kuat gerakan (t(t yang dip(t(ng. Reseksi (t(t penggerak mata insersi (t(t penggerak mata digeser ke belakang untuk mengurangi !ungsinya.
Pseudostrabismus
5adang-kadang pasien terlihat seperti juling akan tetapi dengan pemeriksaan tidak terdapat tanda-tanda juling hal ini mungkin disebabkan adanya > Epikantus dimana terdapat lipatan 0ertikal kulit pangkal hidung yang menakibatkan bagain nasal sklera tidak terlihat dengan jelas. Pasien terlihat seperti adanya juling ke dalam. 5elainan ini adalah gambaran karakteristik pada pasien dengan ras '(ng(l. %ipertel(risme dimana
b(la mata terd(r(ng keluar r(nga (rbita sehingga
terjadi gambaran b(la mata yang menyebar keluar dan strabismus di0ergen pt(sis m(n(kular sehingga memberikan gambaran mata terletak tinggi pada satu sisi. 5elainan pseud(pt(sis mungkin disebabkan karena kelainan pada sudut 5appa jarak interpupil dekat dan lipatan epikantus nyata.
mbliopia
Ambli(pia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai (ptimal sesuai dengan usia dan inetelegensinya "alaupun sudah dik(reksi 27
kelainan re!raksinya. Pada ambli(pia terjadi penurunan tajam penglihatan unilateral atau bilateral disebabkan karena kehilangan penegnalan betuk interaksi bin(kular abn(rmal atau keduanya dimana tidak ditemukan kausa (rganik pada pemeriksaan !isik mata dan pada kasus yang keadaan baik dapat dikembalikan !ungsinya dengan peng(batan. Ambli(pia ini dapat tanpa kelainan (rganik dan dapat pula dengan kelainan (rganik yang tidak sebanding dengan 0isus yang ada. /iasanya meningkatkan
ambli(pia perkembangan
disebabkan
(leh
penglihatan.
kurangnya
Suatu
kausa
rangsangan
untuk
ekstraneural
yang
menyebabkan menurunnya tajam penglihatan 1seperti katarak astigmat strabismus atau suatu kelainan re!raksi unilateral atau bilateral yang tidak dik(reksi2 merupakan mekanisme pemicu yang mengakibatkan suatu penurunan !ungsi 0isual pada (rang yang sensisti!. /esarnya ambli(pia berhubungan dengan lamanya mengalami kurangnya rangsangan untuk perkembangan penglihatan makula. /ila ambli(pia ini ditemukan pada usia diba"ah < tahun maka masih dapat dilakukan latihan untuk perbaikan penglihatan. Sebab ambli(pia adalah anis(metr(pia juling (klusi dan katarak atau kekeruhan media penglihatan lainnya. &iduga terdapat * !akt(r yang dapat merupakan npenyebab terjadinya ambli(pia yaitu supresi dan nirpaki 1n(n use2. Ambli(pia nirpaki terjadi akibat tidak dipergunakannya elemen 0isual retin( k(rtikal pada saat kritis perkembangannya terutama pada usia sebelum 9 tahun. Supresi yang terjadi pada ambli(pia dapat merupakan pr(ses k(rtikal yang akan mengakibatkan terdapatnya sk(t(ma abs(lut pada penglihatan bin(kular 1untuk mencegah terjadinya dipl(pia pada mata yang juling2 atau sebagai hambatan bin(kular 1m(n(kular k(rtikal inhibisi2 pada bayangan retina yang kabur. Supresi sama sekali tidak berkaitan dengan perkembangan penglihatan. Terdapat beberapa tanda pada mata dengan ambli(pia seperti > -
/erkurangnya penglihatan satu mata
-
'enurunnya tajam penglihatan etrutama pada !en(mena cr("ding
-
%ilangnya sensiti!itas k(ntras
-
'ata mudah mengalami !iksasi eksentrik
-
Adanya anis(k(ria
-
Tidak mempengaruhi penglihatan "arna 28
-
/iasanya daya ak(m(dasi menurun
-
ERD dan EED penderita ambli(pia selalu n(rmal yang berarti tidak terdapat kelainan (rganik pada retina maupun k(rteks serebri Pencegahan terhadap ambli(pia ialah pada anak berusia kurang tahun perlu periksa pemeriksaaan tajam penglihatan terutama apabila memperlihatkan tanda-tanda juling.
Pemeriksaan ambliopia •
Pemeriksaan serta mengetahui perkembangan tajam penglihatan sejak bayi sehingga sampai usia 9 tahun adalah perlu untuk mencegah keadaan terlambat untuk memberikan pera"atan.
•
Pemeriksaan kedudukan mata dan adanya reaksi pupil selain pemeriksaan !undus.
)5i 9ro7ding p%enomena 1untuk mengetahui adanya ambli(pia2
Penderita diminta membaca huru! kartu snellen sampai huru! terkecil yang dibuka satu persatu atau yang diis(lasi kemudian is(lasi huru! dibuka dan pasien disuruh melihat sebaris huru! yang sama. /ila terjadi penurunan tajam penglihatan dari huru! is(lasi ke huru! dalam baris maka ini disebut adanya !en(mena cr("ding pada mata tersebut. 'ata ini menderita ambli(pia. )5i Density (ilter netral 1untuk mengetahui adanaya ambli(pia2
&asar uji adalah diketahuinya bah"a pada mata yang ambli(pia secara !isi(l(gik berada dalam keadaan beradaptasi gelap sehingga bila pada mata ambli(pia dilakukan uji penglihatan dengan intensitas sinar yang direndahkan 1memakai !ilter densiti netral2 tidak akan terjadi penurunan tajam penglihatan. &ilakukan dengan memakai !ilter yang perlahan-lahan digelapkan sehingga tajam penglihatan pada mata n(rmal turun +7 pada mata ambli(pia !ungsi(nal tidak akan atau hanya sedikit menurunkan tajam penglihatan pada pemeriksaan sebelumnya. &ibuat terlebih dahulu gabungan !ilter 1k(dak J 9<N.&.*.++ dengan ++2 sehingga tajam penglihatan pada mata yang n(rmal turun dari *+*+ menjadi *+6+ atau turun * baris pada kartu pemeriksaan gabungan !ilter tersebut ditaruh pada mata yang diduga ambli(pia.
29
/ila ambli(pia adalah !ungsi(nal maka paling banyak tajam penglihatan berkurang satu baris atau tidak terganggu sama sekali. /ila mata tersebut ambli(pia (rganik maka tajam penglihatan akan sangat menurun dengan pemakaian !ilter tersebut. )5i ort%;s (our Dot 1untuk !usi dan pengihatan stere(sis2
Bji untuk melihat penglihatan bin(kular adanya !usi k(resp(ndensi retina abn(rmal supresi pada satu mata dan juling. Penderita memakai kcamata dengan !ilter merah pada mata kanan dan !ilter biru mata kirr dan melihat pada (bjek 6 titik dimana , ber"arna merah * hijau , putih. ampu atau titik putih akan terlihat merah (elh mata kanan dan hijau (leh mata kiri. ampu merah hanya dapat dilihat (leh mata kanan dan lampu hijau hanya dapat dilihat (leh mata kiri. /ila !usi baik maka akan terlihat 6 titik dan sedang lampu putih terlihat sebagai "arna campuran hijau dan merah. 6 titik juga akan dilihat (leh mata juling akan tetapi telah terjadi k(resp(ndensi retina yang tidak n(rmal. /ila terdapat supresi maka akan terlihat hanya * merah bila mata kanan d(minan atau ; hijau bila mata krir yang d(miann. /ila terlihat titik ; merah dan * hijau yang bersilangan berarti mata dalam kedudukan eks(tr(pia dan bila tidak bersilangan berarti mata berkedudukan es(tr(pia.
Alat untuk menentukan letak !iksasi. &engan melakukan 0isusk(pi dapat ditentukan bentuk !iksasi m(n(kular pada ambli(pia. Penanganan ambli(pia Ambli(pia merupakan kelainan yang re0ersibel dan akibatnya tergantung pada saat mulai dan lamanya. Saat yang rentan adalah bayi pada umur < bulan pertama dan ambli(pia tidak akan terjadi sesudah usia lebih dari tahun. Ambli(pia bila diketahui dini dapat dicegah sehingga tidak menjadi permanen. Perbaikan dapat dilakukan bila penglihatan masih dalam perkembangannya. /ila ambli(pia ini ditemukan pada usia diba"ah < tahun maka masih dapat dilakukan latihan untuk perbaikan penglihatan. Peng(batan dapat dengan > -
Bntuk memulihkan kembali ambli(pia pada se(rang pasien muda harus dilakukan suatu peng(batan antisupresi akti! menyingkirkan !akt(r ambli(penik
-
8klusi mata yang sehat
30
-
Penalisasi dekat mata ambli(pia dibiasakan melihat dekat dengan memberi lensa H* & sedang mata yang baik diberi atr(pin
-
Penalisasi jauh dimana mata yang ambli(pia dipaksa melihat jauh dengan memberi atr(pin pada mata yang baik serta diberi lensa H* &
-
atihan (rt(ptik bila terjadi juling
-
Pencegahan terhadap ambli(pia ialah pada anak berusia kurang tahun perlu pemeriksaan tajam penglihatan terutama bila meperlihatkan tanda-tanda juling.
mbliopia 4ungsional
Ambli(pia dapat terjadi k(ngenital atau didapat seperti ambli(pia !ungsi(nal yang terdapat pada satu mata dengan tajam penglihatan yang kurang tanpa kelainan (rganik yang tidak dapat diperbaiki dengan kacamata. Anak-anak mempunyai risik( terjadinya ambli(pia !ungsi(nal ini. Setelah usia bertambah maka strabismus atau setiap !akt(r lain yang p(tensial ambli(piagenik seperti suatu katarak yang didapat tidak mungkin menyebabkan ambli(pia. Pada peristi"a suatu de!ek 0isual yang didapat setelah usia ini "alaupun bertahan berbulan-bulan atau bertahun-tahun 0isus akan kembali n(rmal atau hampir n(rmal setelah katarak atau kelainan lain tersebut disingkirkan dan tindakan yang memadai dilakukan terhadap k(reksi (ptikal. Sampai usia < atau tahun anak-anak sensiti! terhadap ambli(pia !ungsi(nal tetapi pada usia mereka ambli(pia juga paling sukses berhasil di(bati. Pada umumnya ambli(pia apapun penyebabnya akan cepat berkembang dengan bertambah mudanya terlihat penyebab. /ila ambli(pia tetap tidak di(bati sampai anak berusia <-9 tahun de!ek 0isual mungkin tidak dapat membaik. /atas umur untuk dapat di(bati yang tepat untuk ambli(pia tidak dapat ditentukan dengan pasti dan mungkin akibat kurang jelasnya kepastian umur sensiti!. 'ungkin terdapat 0ariasi indi0idual usia serangan ambli(pia yang tepat tidak dapat ditentukan dengan pasti pada setiap kasus. Adalah merupakan dalil utama yang baik untuk menyatakan bah"a se(rang anak dengan setiap tingkat ambli(pia !ungsi(nal dapat memper(leh kembali 0isus dengan tingkat paling baik yang pernah dimiliki pada mula ambli(pia yang secara 0isual matang asalkan tindakan peng(batan yang tepat dilakukan atau asalkan ia kehilangan tajam penglihatan pada mata yang dulunya diungulkan kepada suatu tingkat di ba"ah itu yang sekarang ini mata ambli(pik. 31
Adalah masuk akal bah"a satu mata ambli(pia tanpa mempperdulikan usia anak sekurang-kurangnya patut menerima satu usaha tuntas tanpa perduli bila peng(batan dimulai. /ila balut-tutup mata beberapa minggu atau beberapa bulan tidak menghasilkan perbaikan maka dapat dikatakan terdapat ambli(pia yang tidak dapat emmbaik. Peng(batan terhadap ambli(pia meliputi (klusi 1k(mplit atau tak k(mplit k(nstan atau intermiten2 penalisasi 1jauh dekat atau kedua-duanya2 dan ple(ptik. Peng(batan ambli(pia yang paling baik dan paling e!ekti! adalah (klusi mata yang diunggulkan. Tipe peng(batan yang paling sesuai untuk se(rang pasien tetentu tergantung umur pasien tipe ambli(pia dan derajat k((perasi yang dapat diharapkan. Peng(batan ambli(pia harus dimulai bila mungkin dengan menyingkirkan atau mem(di!ikasi !akt(r ambli(piagenik. #ni berarti kacamata perlu diberikan untuk hipermetr(pia tinggi bilateral dan untuk anis(metr(pia s!eris ,.+ & dan silinder ,. &. %alangan pada media seperti katarak atau kekeruhan k(rnea harus disingkirkan dan diberikan k(reksi yang memadai. /ebat mata dimana anak diba"ah satu tahun harus mendapat balut seluruh "aktu 1seluruh jam bangun2 dimulai segera setelah diagn(sis dibuat. Ambli(pia !ungsi(nal dapat dimasukkan ke dalam bentuk-bentuk >
mbliopia strabismik
Ambli(pia yang terjadi akibat juling lama 1biasanya juling ke dalam pada anak sebelum penglihatan tetap. Pada keadaan ini terjadi supresi pada mata tersebut untuk mencegah gangguan penglihatan 1dipl(pia2. 5elaina ini disebut sebagai ambli(pia strabismik dimana kedudukan b(la mata tidak sejajr sehingga hanya satu mata yang diarahkan pada benda yang dilihat. Ambli(pia strabismik ditemukan pada penderita es(tr(pia dan jarang pada mata dengan eks(tr(pia. Strabismus yang dapat menyebabkan ambli(pia adalah > strabismus manides strabismus m(n(kular stabismus dengan sudut de0iasi kecil strabismus yang selalu mempunyai sudut de0iasi diseluruh arah pandangannya. Fiksasi silang 1menggunakan mata kiri untuk melirik ke kanan dan mata kanan untuk melirik ke kiri2 merupakan antiuji ambli(pia strabismik. /ila k(ndisi ini terjadi maka tidak akan terdapat ambli(pia. Peng(batan.
32
Pada ambli(pia strabismik peng(batan ialah dengan menutup mata yang sehat dan dirujuk pada d(ter mata. Ambli(pia strabismik dapat pulih kembali pada usia diba"ah 9 tahun dengan menutup t(tal mata yang baik. Penyulit strabismik ambli(pia. /ila mata baru mengalami juling akan terjadi keluhan dipl(pia atau penglihatan ganda. /ila berlangsung lama dapat terjadi k(resp(ndensi retina yang abn(rmal. 5(resp(ndensi retina abn(rmal terjadi bila k(rteks serebri sudah dapat menyesuaikan diri terhadap * titik yang tidak sek(resp(nden menjadi satu titik yang sek(resp(nden. Akibatnya "alaupun kedudukan mata tetap dalam p(sisi juling tidak didapatkan keluhan dipl(pia atau melihat ganda. )uling akan sukar diatasi bila mata sudah menjadi ambli(pia atau sudah terjadi k(resp(ndensi retina yang abn(rmal. Pada ambli(pia dapat terjadi ambli(pia supresi akibat pr(ses mental dimana bayangan pada satu mata diabaikan.
mbliopia re4rakti4
Ambli(pia pada ametr(pia atau anis(metr(pia yang tidak dik(reksi 1ambli(pia anis(metr(pia2 dan mata dengan is(ametr(pia seperti pada hipermetr(pia dalam atau mi(pia berat atau pada astigmatisme 1ambli(pia asyigmatik2. Ambli(pia yang terjadi pada mata dengan kelainan re!raksi dalan yang tidak dik(reksi 1ambli(pia ametr(pik2 atau terdapatnya kelainan re!raksi antara kedua mata 1ambli(pia anis(metr(pik2. Penglihatan dapat baik setelah beberapa bulan memakai kacamata k(reksi. Peng(batan adalah dengan menutup mata yang baik setelah mata yang ambli(pia mendapatkan kacamata yang sesuai.
mbliopia anisometropik
Ambli(pia anis(metr(pik terjadi akibat terdapatnya kelainan re!raksi kedua mata yang berbeda jauh. Akibat anis(metr(pik mata bayangan benda pada kedua mata tidak sama besar yang menimbulkan bayangan pada retina secara relati! di luar !(kus dibanding dengan mata lainnya sehingga mata akan mem!(kuskan melihat dengan satu mata. /ayangan yang lebih suram akan di supres biasanya pada mata yang lebih ametr(pik. /eda re!raksi yang besar antara kedua mata menyebabkan terbentuknya bayangan kabur pada satu mata. Ambli(pia yang terjadi akibat ketidakmampuan mata
33
ber!usi akibat terdapatnya perbedaan re!raksi antara kedua mata astigmat unilateral yang mengakibatkan bayangan benda menjadi kabur. Ambli(pia anis(metr(pik terjadi bila terdapat perbedaan yang berat kelainan re!raksi kedua mata lihat ambli(pia re!rakti!. Ambli(pia yang terjadi akibat perbedaan re!raksi kedua mata yang terlalu besar atau lebih dari *. & mengakibatkan gangguan !ungsi penglihatan bin(kular tunggal demikian pula terjadi pada unilateral astigmatisme sehingga bayangan menjadi kabur. Pada mata s!eris maka dapat tidak terjadi bila mata yang lebih berat minusnya dipakai untuk melihat dekat sedang yang n(rmal dipakai untuk melihat jauh 1terjadi melihat alternati!2. Peng(batan Peng(batannya dengan memberikan kacamata hasil pemeriksaan re!raksi secara (bjekti! disertai penutupan mata yang baik. Penyulit /ila !usi tepi kuat maka tidak terjadi strabismus meni!es sebab itu sering tidak terdeteksi sampai ada pemeriksaan tajam penglihatan di sek(lah. /ila !usi tepi tidak kuat maka dapat terjadi strabismus mani!es dalam hal ini terdapat mikr(tr(pia atau sindr(m m(n(!iksasi(nal.
mbliopia ametropik
'ata dengan hipermetr(pia dan astigmat sering memperlihatkan ambli(pia akibat mata tanpa ak(m(dasi tidak pernah melihat (bjek dengan baik dan jelas. Ambli(pia ametr(pik menurunnya tajam penglihatan mata dengan kelainan re!raksi berat yang tidak dik(reksi 1biasanya hipermetr(pia atau astigmat2. Perbaikan tajam penglihatan dapat terjadi beberapa bulan setelah kacamata dipergunakan. Pada kedua mata tidak mencapai tajam penglihatan biasanya penderita hipermetr(pia tinggi 1H .+ &2 atau astigmat tinggi 1;.+ &2 karena penderita tidak pernah melihat bayangan jelas. &ibutuhkan "aktu untuk mengatasi ambli(pia sangat lama sesudah k(reksi tajam penglihatan terbaik. Peng(batan Peng(batan ambli(pia amter(pik ialah dengan memberikan kacamata hasil pemeriksaan re!raksi secara (bjektip.
mbliopia eks anopsia 34
Ambli(pia akibat penglihatan terganggu pada saat perkembangan penglihatan bayi. &ahulu ambli(pia ini diduga karena juling pada saat ini ambli(pia eks an(psia disuga disebabkan supresi atau suatu pr(ses akti! dari (tak untuk menekan kesadaran melihat. Ambli(pia eks an(psia dapat terjadi akibat adanya katarak k(ngenital. Ambli(pia ini bila mulai terjadi sesudah berumur 6 tahun maka tajam penglihatan tidak akan kurang dari *+*+ sedangkan bila terjadi pada usia kurang dari 6 tahun maka tajam penglihatan dapat lebih buruk. Ambli(pia akibat mata tidak dipergunakan dengan baik. /iasanya mengenai satu mata yang disertai dengan juling ke dalam atau penglihatan yang sangat buruk. 'enurunnya penglihatan pada satu mata akibat hilangnya kemampuan melihat bentuk setelah !iksasi sentral tidak dipergunakan 1akibat katarak kekeruhan k(rnea dan pr(sis2. Ambli(pia eksan(psia diuga disebabkan supresi atau suatu pr(ses akti! dari (tak untuk menekan kesadaran melihat. 'enurunnya penglihatan pada suatu mata akibat hilangnya kemampuan bentuk setelah !iksasi sentral. 5elianan ini dapat terjadi pada mata bayi dengan katarak pt(sis ataupun kekeruhan k(rnea sejak lahir atau terlambat diatasi. Peng(batan Peng(batan dengan menutup mata yang sehat dilakukan setelah mata yang sakit dibersihkan kekeruhan media penglihatannya. 5atarak k(ngenital dapat menimbulkan k(mplikasi lain berupa nistagmus dan strabismus.
mbliopia intoksikasi
#nt(ksikasi yang disebabkan pemakaian tembakau alk(h(l. Timah atau bahan t(ksis lainnya dapat mengakibatkan ambli(pia. /iasanya terjadi neuritis (ptik t(ksis akibat keracunan disertai terdapat tanda-tanda lapang pandangan yang berubah-ubah. %ilangnya tajam penglihatan sentral bilateral yang diduga akibat keracunan metilalk(h(l yang dapat juga terjadi akibat gi=i buruk.
mbliopia %isteria
Ambli(pia yang terjadi akibat adanya histreia yang dapat mengenai satu mata akan tetapi lebih sering mengenai kedua mata. Pada pemeriksaan didapatkan lapang pandangan yang menciut k(nsentris dan yang lebih karakteristik adalah gambaran seperti spiral selama dilakukan pemeriksaan 35
lapang pandangan. 5adang-kadang disertai dengan gejala rangsangannya seperti ble!ar(spasme memejamkan mata dan lakrimasi. Reaksi pupil n(rmal dengan gejala lainnya yang tidak nyata. Secara umum dapat disimpulkan pada ambli(pia Adalah sukar untuk mendapatkan mata menjadi lurus pada mata juling yang sudah ambli(pia atau sudah terjadi k(resp(ndensi retina yang abn(rmal dimana telah terjadi penglihatan tunggal pada mata yang juling tersebut. 8leh sebab itu bila kaita menemukan mata juling dengan k(resp(ndensi retina abn(rmal atau terdapat ambli(pia sebaiknya segera emmberi pera"atan untuk mencegah keadaan menetap. &alam keadaan ini perlu menga"asi dengan baik mata anak bila terlihat juling. /ila satu mata dengan es(tr(pia atau juling ke dalam maka bayangan pada mata tersebut akan terletak di sebelah nasal makula lutea sehingga benda tersebut seakanakan terletak di luar atau jauh bersebelahan dengan benda yang dilihat dengan mata yang baik. Akibatnya akan terjadi gangguan penglihatan bayangan kedua benda sekaligus secara tunggal. 5adang-kadang kedua bayangan ini sangat mengganggu penderita untk menghindari hal ini mata yang tidak ber!iksasi akan melakukan supresi. /ila terjadi pergantian maka akan terlihat mata ber!iksasi bergantian. /ila sk(t(ma supresi berjalan terus menerus pada mata yang juling maka mata ini akan mengalami ambli(pia. Ambli(pia akan mudah terjadi mata juling terdapat pada anak berusia diba"ah tahun. Akibatnya "alaupun kedudukan mata tetap dalam p(sisi juling tidak didapatkan keluhan dipl(pia atau melihat ganda. )uling akan sukar diatasi bila mata sudah menjadi ambli(pia atau sudah terjadi k(resp(ndensi retina yang n(rmal.
mbliopia organik
Ambli(pia dengan kalinan (rganik yang dapat menerangkan sebab tajam penglihatan kurang 1tidak memenuhi kriteria ambli(pia secara murni2. Ambli(pia terjadi akibat kerusakan !(0ea k(ngenital sehingga mengganggu penderita. Ambli(pia (rganik bersi!at tidak re0ersibel.
Diplopia
&ipl(pa adalah keadaan melihat sebuah benda ganda bila dilihat denga satu atau dua mata.
36
&ipl(pa terjadi akibat penglihatan kedau mata serentak pada derah retina yang tidak sek(resp(nden. Rangsangan reita yang tidak sek(resp(nden ini terjadi (leh gangguan kedudukan kedua sumbu b(la mata yang tidak sejajar. 5elianan ini disebut sebagai dipl(pia bin(kular. &ipl(pia bin(kular ini terjadi bila kedua mata melihat bersama akan tetapi tidak ter!(kus baik. &ipl(pia ini dapat terjadi pada penyakit b(la mata kerusakan kepala penyakit serebelum serebrum miningen. /in(kular dipl(pia ini dapat disebabkan (leh tidak adanya keseimbangan (t(t penggerak mata. /ayangan dapat terletak berdampingan atau di atas atau dan di ba"ah satu terhadap lainnya. Sehingga dikenal bentuk dipl(pia > &ip(pia h(m(nim adalah suatu keadaan pada mata dengan juling ke dalam atau es(de0iasi dimana bayangan terlihat (leh mata yang juling ke dalam terletak di bagian luar sisi yang sama benda aslinya. )uling ini disebut dipl(pia tidak bersilang. &ipl(pia heter(nim atau dipl(pia bersilang terjadi pada mata dengan juling ke luar atau eks(de0iasi. &imana benda yang dilihat (leh mat kanan terletak di sebelah kiri sedang benda yang dilihat (leh mata kiri seakan-akan terletak di sebelah kanan. &ipl(pia bersilang dapat dialami secara !isi(l(gik bila kita mendekatkan benda seperti pinsil pada mata kita. Pada satu kedudukan tertentu maka akan terlihat pinsil menjadi ganda. 5eadaan ini terjadi akibat mata tidak dapat lagi melihat benda tersebut serentak dan menjadikan bayangan benda pada satu mata akan terletak di sebelah temp(ral makula lutea. &ipl(pia m(n(kular adalah dipl(pia bila melihat dengan satu mata yang dapat dikeluhkan sese(rang dengan histeria astigmatpupil ganda lensa subluksasi dan permulaan katarak.
Bji dipl(pia Pasien memakai kacamata dengan !ilter merah pada mata kanan dan kaca !ilter hijau pada mata kiri. Pasien diminta melihat satu sumber cahaya dan akan menyatakan letak lampu merah dan hijau yang terlihat. Secara n(rmal atau bila mata berkedudukan (rt(!(ria dan bayangan di!(kuskan pada makula maka lampu akan terlihat satu. &ipl(pia bersilang bila letak bayangan lampu merah terletak di sebelah kiri bayangan biru ini terlihat pada mata eks(tr(pia.
37
/ila letak lamu merah di sebelah kanan lampu hijau ini disebut dipl(pia h(m(nim yang terjadi pada mata dengan es(tr(pia.
Dangguan lapang pandangan )alur penglihatan merupakan saluran sara! drai retina ke pusat penglihatan pada daerah (ksipital (tak. Dangguan pada jalur englihatan akan mengakibatkan gangguan !ungsinya. Terdapat beberapa dasar jalur penglihatan dan lapang pandangan mata seperti > -
Retina bagian nasal dari makula dipr(yeksikan ke arah temp(ral lapang pandangan
-
Serabut sara! bagian nasal retina menyilang kiasma (ptik
-
Serabut sara! bagian temp(ral berjalan tidak bersilang pada kiasma (ptik -
apang pandangan n(rmal pada satu mata terletak 9+ derajat temp(ral <+ derajat medial <+ derajat atas dan derajat ba"ah. /ermacam cara pemeriksaan lapang pandangan seperti uji k(n!r(ntasi dan
pemeriksaan kampimetri /entuk kelainan pada lapang pandangan dapat berupa > 'embesarnya bintik buta !isi(l(gik terlihat pada papil edema glauk(ma dan mi(pia pr(gresi!. apang pandangan yang mengecil terlihat pada glauk(ma papilitis keracunan (bat dan histeria. -
Sk(t(ma busur 1arkuat2 yang dapat terlihat pada glauk(ma iskemia papil sara! (ptik dan (klusi arteri retina sentral
-
Sk(t(ma sentral yang terlihat pada retinitis sentral
-
%emian(psia bitemp(ral hilangnya setengah lapang pandangan temp(ral kedua mata merupakan tanda khusus kelainan kiasma (ptik dapat juga akibat meningitis basal kelainan s!n(id dan trauma kiasma
-
%emian(psia binasal de!ek lapang pandangan setengah nasal dapat terjadi akibat tekanan bagian temp(ral kiasma (ptik kedua mata atau atr(!i papil sara! (ptik sekunder akibat tekanan intrakranial yang meninggi
-
%emian(psia heter(nim hemian(psia besilang yang dapat binasal atau bitemp(ral
-
%emian(psia h(m(nim hilangnya lapang pandangan pada sisi yang sama pada kedua mata yang dapat terlihat pada sisi temp(ral
38
-
%emian(psia altitudinal hilangnya lapang pandangan sebagain atas atau ba"ah. /ila bin(kular terlihat pada iskemik (ptik neur(pati sednag bila bin(kular dapat akibat kerusakan kedua mata pada sara! (ptik kiasma dan kelainan k(rteks. Dangguan lapang pandangan sering diakibatkan kerusakan !ungsi pada kiasma
(ptik. Pada kiasma terjadi pesilangan serabut (ptik bagian nasal. 5elainan pada daerah
ini
dapat
disebabkan
tekanan
tum(r
intrasel
ataupun
supraselar.
5rani(!aringi(ma dapat merupakan penyebab utama penekanan kiasma. apang pandangan Pemeriksaan lapang pandangan peri!er tidak dipengaruhi (leh kelainan re!raksi pasien. Pemeriksaan lapang pandangan sentral dipengaruhi (leh kelainan re!raksi sehingga perlu dilakukan k(reksi pada pemeriksaannya.
Nilai lapang pandangan dengan ksis-kisi Esterman &asar penilaian adalah tidak sama nilai lapang pandangan di setiap bagiannya. /agian sentral berbeda dengan bagian peri!er demikian pula atas tidak sama dengan ba"ah. Pada kisi-kisi Esterman lapang pandangan dibagi atas ,++ bagian yang tidak sama besar dengan amsing-masing mempunyai nilai ,7. Setiap k(tak yang dibuat dalam pembagian kel(mp(k emmpunyai nilai sama. 5isi-kisi atau k(tak ini akan memberi berbeda "alaupun luasnya sama pada bagian sentral dan peri!er.
Perkiraan hilang lapang pandangan Bji lapang pandangan dilakukan dengan memakai (bjek pemeriksaan ; mm dan dilakukan pada setiap 6 derajat meridian. )umlah derajat setiap meridian dibagi 6C merupakan pr(sentase e!isiensi lapang pandangan. $(nt(h >
39
Pemeriksaan lapang pandangan dilakukan dengan Perimeter merupakan alat yang dipergunakan untuk menentukan luas lapang pandangan. Alat ini berbentuk setengah b(la dengan jari-jari ;+ cm dan pada pusat parab(la ini mata penderita diletakkan untuk diperiksa. /atas lapang pandangan peri!er adalah 9+ derajat temp(ral derajat in!eri(r <+ derajat nasal dan <+ derajat superi(r. &apat dilakukan pemeriksaan statik ataupun kinetik. Pemeriksaan ini berguna untuk > -
'embantu diagn(sis pada keluhan penglihatan
-
'elihat pr(gresi!itas turunnya lapang pandangan
-
'erupakan pemeriksaan rutin pada kelainan susunan sara! pusat
-
'emriksa adanya histeria atau malingering &ikenal * cara pemeriksaan perimetri yaitu > Perimetri kinetik yang disebut juga perimeter is(tr(pik dan t(p(gra!ik dimana pemeriksaaan dilakukan dengan (bjek digerakan dari daerah tidak terlihat menjadi terlihat (leh pasien. Perimetri statik atau perimeter pr(!il dan perimeter cur0e di!!erential thresh(ld dimana pemeriksaan dengan tidak menggerakkan (bjek akan tetapi denagn menaikkan intensitas (bjek sehingga terlihat (leh pasien. 40
Pengujian lapang pandangan Bji k(n!r(ntasi merupaka uji pemeriksaan lapang pandangan yang paling sederhana karena tidak memrlukan alat tambahan. apang pandangan pasien dibandingkan dengan lapang pandangan pemeriksa. Pasien dan pemeriksa atau d(kter berdiri berhadapan dengan bertatap mata pada jarak <+ cm. 'ata kanan pemeriksa dan mata kiri pasien ditutp. 'ata kiri pemeriksa menatap mata kanan pasien. Pemeriksa menggerakkan jari dari arah temp(ralnya dengan jarak yang sama dengan mata pasien ke arah sentral. /ila pemeriksa telah melihat benda atau jari di dalam lapang pandangannya maka bila lapang pandangan pasien n(rmal ia juga dapat melihat benda tersebut. /ila lapang pandangan pasien menciut maka ia akan melihat benda atau jari( tersebut bila benda telah berada lebih ke tengah dalam lapang pandangan pemeriksa. &engan cara ini dapat dibandingkan lapang pandangan pemeriksa dengan lapang pandanagn pasien pada semua arah. Bji perimeter atau kampimeter. #ni merupakan uji lapang pandangan dengan memakai bidang parab(la yang terletak ;+ cm di depan pasien. Pasien diminta untuk terus menatap titk pusat alat dan kemudian benda digerakkan dari peri!er ke sentral. /ila ia melihat benda atau sumber cahaya tersebut maka dapat ditentukan setiap batas luar lapang pandangannya. &engan alat ini juga dapat ditentukan letak bintik buta pada lapang pandangan.
III $-SIMP)
41
