Nama
: Mia Indah Sari
NPM
: 1102011162
Kelompok
: B-13
1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI PROSTAT 1.1 Makroskopis Prostat
Prostat adalah kelenjar yang mengelilingi urethra di antara vesica urinaria di sebelah atas dan diaphragma urogenitalis di sebelah bawah. Berbentuk seperrti piramid terbalik dan mempunyai ukuran yang bervariasi sekitar 432 cm. Prostat dibentuk oleh jaringan kelenjar dan jaringan fibromuskular. Prostat dibungkus oleh capsula fibrosa dan bagian lebih luar oleh fascia prostatica yang tebal. Di antara fascia prostatica dan capsula fibrosat terdapat jaringan yang berisi anyaman vena yang disebut plexus prostaticus. Fascia prostatica berasal dari fascia pelvica yang melanjutkan diri ke fascia superior diaphragmatis urogenitalis dan melekat pada os pubis dengan diperkuat oleh ligamentum puboprostaticum. Bagian posterior fascia prostatica membentuk lapisan lebar dan tebal yang disebut fascia Denonvilliers. Fascia ini mudah dilepas dari fascia rectalis, dibelakangnya. Hal ini penting pada tindakan operrasi prostat. Prostat sering mengalami hipertrofi, terutama pada orang tua akibat tersumbatnya collum vesicae. Kelenjar yang membesar akan menonjol ke arah dalam vesica urinaria dan menyebabkan elevasi ostium urethrae internum serta pemanjangan disertai distorsi dari urethra pars prostatica. Kadang-kadang pembesaran hanya terjadi pada lobus medius prostata saja sehingga terjadi mekanisme seperti katup pada ostium urethrae internum.
1
Struktur prostat
Apex prostatae merupakan bagian paling bawah yang terletak di atas diaphragma urogenitalis dan terletak satu setengah sentimeter di belakang bagian bawah symphysis pubica. Urethra keluar dari prostat pada daerah apex prostatae. Basis prostatae berhubungan dengan vesica urinaria pada suatu bidang horizontal yang melalui bagian tengah symphysis pubica. Prostat mempunyai otot polos yang melanjutkan diri ke vesica urinaria. Ostium urethrae internum terletak pada bagian tengah dari basis prostatae. 2
Struktur prostat
Apex prostatae merupakan bagian paling bawah yang terletak di atas diaphragma urogenitalis dan terletak satu setengah sentimeter di belakang bagian bawah symphysis pubica. Urethra keluar dari prostat pada daerah apex prostatae. Basis prostatae berhubungan dengan vesica urinaria pada suatu bidang horizontal yang melalui bagian tengah symphysis pubica. Prostat mempunyai otot polos yang melanjutkan diri ke vesica urinaria. Ostium urethrae internum terletak pada bagian tengah dari basis prostatae. 2
Facies inferolateralis agak cembung dan berbatasan dengan fascia diaphragmatis pelvis. Facies anterior agak sempit dan terpisah dari os pubis oleh lapisan lemak yang terdapat dalam spatium retropubicum (cave of Retzius). Facies posterior agak datar dan berbentuk seperti segitiga, permukaan ini berhubungan dengan vesicula seminalis dan ductus deferens di sebelah belakangnya dan mempunyai cekungan kecil untuk tempat masuk ductus ejaculatorius. Facies posterior ini juga berhubungan erat dengan facies anterior ampulla recti sehingga prostat dapat diraba melalui rectum pada pemeriksaan rectal toucher.
Batas-batas prostat 1. Batas superior : basis prostat melanjutkan diri senagai collum vesica urinaria, otot polos berjalan tanpa terputus dari satu organ ke organ lain. 2. Batas inferior : apex prostat terletak pada permukaan atas diafragma urogenitalis. Urethra meninggalkan prostat tepat diatas apex permukaan anterior 3. Batas anterior : permukaan anterior prostat berbatasan dengan simphisis pubis, dipisahkan oleh lemak ekstraperitoneal yang terdapat pada cavum retropubica (cavum Retzius). Selubung fibrosa prostat dihubungkan dengan permukaan posterior os pubis dan ligamentum puboprostatica. Ligamentum ini terletak pada pinggir garis tengah dan merupakan kondensasi fascia pelvis. 4. Batas posterior : permukaan posterior prostat berhubungan erat dengan permukaan anterior ampula recti dan dipisahkan darinya oleh septum rectovesicalis (fascia Denonvilliers). Septum ini dibentuk pada masa janin oleh fusi dinding ujung bawah excavatio rectovesicalis peritonealis, yang semula menyebar ke bawah menuju corpus perinealis. 5. Lateral : permukaan lateral prostat terselubung oleh serabut M. Levator ani waktu serabut ini berjalan ke posterior dari os pubis. Ductus ejaculatorius menembus bagian atas permukaan prostat untuk bermuara pada urethtra pars prostatica pada pinggir lateral orificium utriculus prostaticus.
3
Prostat dibagi menjadi lima buah lobus, yaitu :
Lobus anterior atau isthmus yang terletak di depan urethra dan menghubungkan lobus dexter dan lobus sinister. Bagian ini tidak mengandung kelenjar dan hanya berisi otot polos Lobus medius yang terletak di antara urethra dan ductus ejaculatorius. Banyak mengandung kelenjar dan merupakan bagian yang menyebabkan terbentuknya uvula vesicae yang menonjol ke dalam vesica urinaria bila lobus medius ini membesar. Akibatnya dapat terjadi bendungan aliran urin pada waktu buang air kecil. Lobus posterior yang terletak di belakang urethra dan di bawah ductus ejaculatorius Lobus lateralis yang terletak di sisi kiri dan kanan terletak di samping urethra dan dipisahkan satu dengan lainnya oleh alur vertikal dangkal yang terdapat pada fascies posterior prostatae. Lobus laterales mengandung banyak kelenjar.
Telah ditemukan lima daerah/ zona tertentu yang berbeda secara histologi maupun biologi, yaitu: 1. Zona Anterior atau Ventral Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat. 2. Zona Perifer 4
Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar prostat. Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal karsinoma terbanyak. 3. Zona Sentralis. Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah meliputi 25% massa glandular prostat. Zona ini resisten terhadap inflamasi. 4. Zona Transisional. Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign prostatic hyperpiasia (BPH). 5. Kelenjar-Kelenjar Periuretra Bagian ini terdiri dan duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal. Vaskularisasi prostat
Vaskularisasi prostat berasal dari arteria vesicalis inferior dan arteria rectalis media atau areteria rectalis inferior. Pembuluh vena membentuk plexus yang terletak di antara capsula dan fascia di sisi prostat. Vena ini bermuara pada vena iliaca interna dan juga pada plexus venosus vertebralis. Persarafan prostat
Persarafan parasimpatis berasal dari plexus pelvicus lateralis dan persarafan simpatis dari plexus hypogastricus. Perangsangan saraf simpatis akan menyebabkan kontraksi kuat dari otot polos dari prostat yang menyebabkan keluarnya cairan prostat. Sensasi nyeri akan melalui plexus pelvicus dan nervus splanchnicus pelvicus menuju nervi spinales segmenta sacrales dua dan tiga, sehingga rasa nyeri pada peradangan prostat dirasakan pada daerah perineum. Pembuluh lympe prostat
Pembuluh-pembuluh lymphe berjalan menuju ke lymphonodus iliacus internus. Ada juga yang menuju ke lymphonodus iliacus externus dan lymphonodus sacralis Pembuluh-pembuluh lymphe dari vas deferens berakhir pada lymphonodus iliacus externus, sedangkan yang berasal dari vesica seminalis mengalir ke lymphonodus iliacus internus dan externus. Pembuluh lymphe prostat terutama berakhir pada lymphonodus iliacus internus, lymphonodus sacralis dan lymphonodus obturator. Sebuah pembuluh lymphe dari permukaan posterior bersama-sama pembuluh lymphe vesicalis menuju ke lymphonodus iliacus extenus dan satu dari permukaan anterior mencapai lymphonodus iliakus internus dari gabungan pembuluh lymfe yang mengaliri urethra pars membranosa.
1.2 Mikroskopis Prostat
Prostat melingkari pangkal urethra yang keluar dari vesica urinaria. Kelenjar ini merupakan kumpulan dari 30-50 kelenjar tubuloalveolar kompleks yang kecil-kecil, bermuara ke dalam 5
urethra pars prostatica, melalui 15-30 saluran keluar kecil. Kelenjar-kelenjar kecil terletak di mukosa dan dikelilingi oleh kelenjar-kelenjar submukosa. Kelenjar utama terletak di bagian tepi dan merupakan klenjar terbesar. Keseluruhan kelenjar dibungkus oleh simpai fibroelastik yang mengandung banyak serat otot polos di sebelah dalam dan kaya akan plexus venosus. Bagian bagian kelenjar terbenam di dalam stroma padat yang di bagian tepi berlanjut pada simpai. Stromanya juga fibroelastik dan mengandung sejumlah berkas serat otot polos. Alveoli dan tubuli kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam bentuk dan ukurannya. Alveoli dan tubuli bercabang berkali-kali, keduanya memiliki lumen yang lebar. Lamina basal kurang jelas dan epitelnya sangat berlipat-lipat. Jenis epitelnya selapis atau bertingkat dan bervariasi dari silindris hingga kubis rendah , tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar. Sitoplasma mengandung banyak butir sekret, lisosom, dan butir lipid. Saluran keluar mempunyai lumen yang tidak teratur dan mirip tubuli sekretorius yang kecil. Sekret prostat merupakan cairan seperti susu, bersifat agak alkali, kaya dengan enzim proteolitik, terutama fibrinolisin yang membantu pencairan semen. Sekret juga mengandung sejumlah besar fosfatase asam. Pada kanker prostat, terdapat peningkatan kadar enzim fosfatase asam di dalam darah. Pada sajian, sekret terlihat sebagai massa granular yang asidofilik. Seringkali mengandung bahan-bahan bulat atau bulat telur yang disebut konkremen prostat (korpora amilasea ) yang merupakan kondensasi sekret yang mungkin mengalami perkapuran. Mikroskopik prostat; jaringan penyambung stroma (St), pembuluh darah (BV), otot polos (SM), epitel silindris ( CC), sel basal (BC), konkremen prostat (Pc)
6
2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FISIOLOGI PROSTAT
Fungsi prostat adalah menghasilkan cairan tipis seperti susu yang mengandung asam sitrat dan fosfatase asam. Cairan ini ditambahkan ke semen pada waktu ejakulasi. Bila otot polos pada capsula dan stroma berkontraksi, sekret yang berasal dari banyak k elenjar diperas masuk ke urethra pars prostatica. Sekret prostat bersifat alkalis dan membantu menetralkan suasanan asam di vagina. Prostat adalah kelenjar sex sekunder pada laki-laki yang menghasilkan cairan dan plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis 46-80% pada waktu ejakulasi. Kelenjar prostat dibawah pengaruh Androgen Bodies dan dapat dihentikan dengan pemberian Stilbestrol. Kelenjar ini mengeluarkan cairan putih susu yang sedikit asam dengan pH ±6,5 dan terdiri dari asam sitrat, enzim-enzim proteolitik (Prostate Specific Antigen (PSA), pepsinogen, dsb), acid phosphatase, dan seminal plasmin. Cairan ini merupakan 20-25% isi semen. Fungsi cairan ini adalah untuk motilitas dan viabilitas sperma, menetralkan keasaman saluran reproduksi wanita, dan membunuh bakteri yang ada dalam system reproduksi wanita. Kelenjar prostat menghasilkan cairan yang banyak mengandung enzym yang berfungsi untuk pengenceran sperma setelah mengalami koagulasi (penggumpalan) di dalam testis yang membawa sel-sel sperma. Pada waktu orgasme otot-otot di sekitar prostat akan bekerja memeras cairan prostat keluar melalui uretra. Sel – sel sperma yang dibuat di dalam testis akan ikut keluar melalui uretra. Jumlah cairan yang dihasilkan meliputi 10 – 30 % dari ejakulasi. Kelainan pada prostat yang dapat mengganggu proses reproduksi adalah keradangan (prostatitis). Kelainan yang lain sepeti pertumbuhan yang abnormal (tumor) baik jinak maupun ganas, tidak memegang peranan penting pada proses reproduksi tetapi lebih berperanan pada terjadinya gangguan aliran kencing. Kelainanyang disebut belakangan ini manifestasinya biasanya pada laki-laki usia lanjut. Prostat adalah suatu alat tubuh yang tergantung kepada pengaruh endokrin. Pengetahuan mengenai sifat endokrin ini masih belum pasti, tetapi jelas bahwa pengebirian menyebabkan kelenjar prostat mengecil. Pada binatang percobaan jika kelenjar hipofise diangkat maka prostat akan mengecil, atropi ini dapat dicegah dengan pemberian testosteron. Percobaan selanjutnya menunjukkan bahwa prostat akan membesar setelah pemberian estrogen pada binatang yang dikebiri. Bagian yang peka terhadap estrogen adalah bagian tengah, sedangkan bagian tepi peka terhadap androgen. Oleh karena itu pada orang tua bagian tengahlah yang mengalami hiperplasi karena sekresi androgen berkurang sehingga kadar estrogen relatif bertambah. Sel-sel kelenjar prostat dapat membentuk enzim asam fosfatase yang paling aktif bekerja pada ph 5. Kelenjar prostat mensekresi sedikit cairan yang berwarna putih susu dan bersifat alkalis. Cairan ini mengandung asam sitrat, asam fosfatase, kalsium dan koagulase serta fibrinolisis. Selama pengeluaran cairan prostat, kapsul kelenjar prostat akan berkontraksi bersamaan dengan kontraksi vas deferen dan cairan prostat keluar bercampur dengan semen yang lainnya. Cairan prostat merupakan 70% volume cairan ejakulat dan berfungsi memberikan makanan spermatozon dan menjaga agar spermatozon tidak cepat mati di dalam tubuh wanita, dimana sekret vagina sangat asam (PH: 3,5-4). Dengan demikian sperma dapat hidup lebih lama dan dapat melanjutkan perjalanan menuju tuba uterina dan melakukan pembuahan. 7
Kelenjar prostat sebenarnya tidak penting untuk kelangsungan hidup, tetapi penting untuk reproduksi. Prostat memasok zat yang memfasilitasi kesuburan, transit, dan survival sperma. Enzim seperti PSA digunakan untuk membantu sperma mencapai sel telur selama melakukan hubungan seksual. Sperma tidak dibuat di prostat, melainkan di testis. Zat lain yang dibuat oleh vesikula seminalis dan prostat- seperti zinc, sitrat, dan fruktosamemberi energi pada sperma untuk menempuh perjalanan tersebut. Antibodi melindungi saluran kencing dan sperma dari bakteri dan patogen lainnya. Prostat biasanya tumbuh selama masa remaja di bawah kontrol hormon testosteron dan DHT (dihydrotestosterone). 3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN BEN I GN HYPERPLA SI A PROSTATE 3.1 Definisi BPH
1) Benign Hiperplasia Prostat (BPH) adalah kondisi patologis yang paling umum pada pria lansia dan penyebab kedua yang paling sering untuk intervensi medis pada pria di atas usia 60 tahun (Brunner & Suddarth, 2000) 2) BPH adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat yang menyebabkan berbagai derajat obstruksi uretral dan pembatasan aliran urinarius (Doenges, Moorhouse, Geisser, 1999).
3) Dahulu disebut juga sebagai hipertrofi prostat jinak ( Benign Prostat Hipertropy = BPH), istilah hipertrofi kurang tepat karena yang terjadi adalah hiperplasia kelenjar periuretral yang mendesak jaringan prostat yang asli ke periper dan menjadi simpai bedah (Mansjoer, 2000). 4) Nasution (2009) mendefinikan Benign Prostat Hiperplasia adalah perbesaran kronis dari prostat pada usia lanjut yang berkorelasi dengan pertambahan umur. Perbesaran ini bersifat lunak dan tidak memberikan gangguan yang berarti. Tetapi, dalam banyak hal dengan berbagai faktor pembesaran ini menekan uretra sedemikian rupa sehingga dapat terjadi sumbatan parsial ataupun komplit.
8
3.2 Etiologi BPH
Penyebab terjadinya Benigna Prostat Hipertropi belum diketahui secara pasti. Prostat merupakan alat tubuh yang bergantung kepada endokrin. Oleh karena itu yang dianggap etiologi adalah karena tidak adanya keseimbangan endokrin. Namun menurut Syamsu Hidayat dan Wim De Jong tahun 1998 etiologi dari BPH adalah: a) Adanya hiperplasia periuretral yang disebabkan karena perubahan keseimbangan testosteron dan estrogen b) Ketidakseimbangan endokrin. c) Faktor umur / usia lanjut. d) Unknown / tidak diketahui secara pasti. Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah: 1. Teori Hormonal Teori ini dibuktikan bahwa sebelum pubertas dilakukan kastrasi maka tidak terjadi BPH, juga terjadinya regresi BPH bila dilakukan kastrasi. Selain androgen (testosteron atau DHT), estrogen juga berperan untuk terjadinya BPH. Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara hormon testosteron dan hormon estrogen, karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan stroma. Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif testosteron dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensiasi faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat. Dari berbagai percobaan dan penemuan klinis dapat diperoleh kesimpulan, bahwa dalam keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin 9
bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologis, prostat terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen. 2. Teori Growth Factor (faktor pertumbuhan) Faktor pertumbuhan ini dibuat oleh sel-sel stroma di bawah pengaruh androgen. Adanya ekspresi berlebihan dari epidermis growth factor (EGF) dan atau fibroblast growth factor (FGF) dan atau adanya penurunan ekspresi transforming growth factor-b (TGF-b), akan menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan pertumbuhan prostat dan menghasilkan pembesaran prostat. Peranan dari growth factor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat. Terdapat empat peptic growth factor yaitu; basic ng growth factor 3. Teori Peningkatan Lama Hidup Sel-sel Prostat karena Berkurangnya Sel yang Mati 4. Teori Sel Stem (stem cell hypothesis) Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa berada dalam keadaan keseimbangan “steady state”, antara pertumbuhan sel dan sel yang mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan. 5. Teori Dihydro Testosteron (DHT) Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari kelenjar adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi sex hormon binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron bebas. Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam “target cell” yaitu sel prostat melewati membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, di dalam sel, testosteron direduksi oleh enzim 5 alpha reductase menjadi 5 dyhidro testosteron yang kemudian bertemu dengan reseptor sitoplasma menjadi “hormone receptor complex”. Kemudian “hormone receptor complex” ini mengalami transformasi reseptor, menjadi “nuclear receptor” yang masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA. RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar prostat. 6. Teori Reawakening Mc Neal tahun 1978 menulis bahwa lesi pertama bukan pembesaran stroma pada kelenjar periuretral (zone transisi) melainkan suatu mekanisme “glandular budding” kemudian bercabang yang menyebabkan timbulnya alveoli pada zona preprostatik. Persamaan epiteleal budding dan “glandular morphogenesis” yang terjadi pada embrio dengan perkembangan prostat ini, menimbulkan perkiraan adanya “reawakening” yaitu jaringan kembali seperti perkembangan pada masa tingkat embriologik, sehingga jaringan periuretral dapat tumbuh lebih cepat dari jaringan sekitarnya, sehingga teori ini terkenal dengan nama teori reawakening of embryonic induction potential of prostatic stroma during adult hood. 10
Selain teori-teori di atas masih banyak lagi teori yang menerangkan tentang penyebab terjadinya BPH seperti; teori tumor jinak, teori rasial dan faktor sosial, teori infeksi dari zat-zat yang belum diketahui, teori yang berhubungan dengan aktifitas hubungan seks, teori peningkatan kolesterol, dan Zn yang kesemuanya tersebut masih belum jelas hubungan sebab-akibatnya. (S. Reksoprodjo, 1995; D. Rahardjo, 1993; A.F. Dudley Hugh, 1992)
3.3 Epidemiologi BPH BPH merupakan masalah umum yang mempengaruhi kualitas hidup di sekitar sepertiga pria yang lebih tua dari 50 tahun. BPH sangat jelas terjadi secara histologi hingga 90% pria dengan usia 85 tahun. Sebanyak 14 juta pria di Amerika Serikat memiliki gejala BPH. Seluruh dunia, sekitar 30 juta pria memiliki gejala yang berhubungan dengan BPH. (Detters, 2011). Prevalensi BPH pada orang kulit putih dan Afrika-Amerika mirip. Namun, BPH cenderung lebih parah dan progresif di Afrika-Amerika. Mungkin karena tingkat testosteron tinggi, aktivitas 5-alpha-reductase, ekspresi reseptor androgen dan aktivitas faktor pertumbuhan pada populasi ini. Aktivitas meningkat menyebabkan tingkat peningkatan hiperplasia prostat dan pembesaran prostat. (Detters, 2011) 3.4 Patogenesis dan Patofisiologi BPH Patogenesis Tidak seperti lonjakan pertumbuhan pubertas yang mengenai kelenjar secara difus, hiperplasia prostat berawal di daerah periuretra sebagai proliferasi lokal dan berkembang untuk menekan kelenjar normal sisanya. Secara histologis, jaringan hiperplasia tampak 11
noduler dan terdiri dari epitel kelenjar, stroma dan otot polos dengan jumlah bervariasi. Hiperplasia dapat tumbuh ke arah posterior dan menyumbat rektum sehingga menimbulkan konstipasi. (Braunwald, dkk. 2000) Patogenesis penyakit ini belum diketahui sepenuhnya, tetapi dua faktor yang berperan adalah penuaan dan adanya testis. Yang memperantai pertumbuhan prostat pada semua usia adalah dihidrotestosteron (DHT), yang terbentuk di dalam prostat dari testosteron plasma. Kadar estradiol pada laki-laki meningkat seiring dengan usia (secara absolut atau relatif terhadap kadar testosteron). Dengan demikian, peran penuaan dalam pembentukan hiperplasia prostat dapat dijelaskan jika estradiol pada manusia meningkatkan kerja DHT. (Braunwald, dkk. 2000) Patofisiologi
Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk mengeluarkan urine, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula dan divertikel buli-buli. Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher vesika dan daerah prostat meningkat dan detrusor menjadi lebih tebal. Penonjolan serat detrusor ke dalam kandung kemih disebut trabekula. Mukosa dapat menerobos keluar di antara serat detrusor. Tonjolan mukosa yang kecil dinamakan sakula, sedang yang besar disebut divertikulum. Fase penebalan detrusor ini terjadi pada fase kompensasi otot dinding buli-buli. Apabila keadaan berlanjut, detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sepenuhnya. Jika terjadi retensi kronik dan kelemahan otot detrussor akan menambah gejala-gejala pada LUTS (IPSS (Internationale Prostate Symptom Score). Pada pembesaran prostat tejadi rasio peningkatan komponen stroma terhadap epitel. Normalnya rasio stroma berbanding epitel adalah 2:1, sedangkan pada pembesaran prostat rasio meningkat menjadi 5:1. Jumlah komponen otot polos yang mengalami hipertrofi memperkuat suatu teori bahwa BOO pada pembesaran prostat merupakan suatu proses dinamik akibat dari peningkatan aktifitas sistem saraf simpatis dengan meningkatnya aktifitas alfa1 adrenoreseptor. Inilah yang menyebabkan tidak adanya korelasi antara besar prostat dan derajat obstruksi. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau Lower Urinary Tract Symptom (LUTS) yang dahulu dikenal sebagai gejala prostatismus Biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Gejala dan tanda obstruksi jalan kemih berarti penderita harus menunggu pada permulaan miksi, miksi terputus, menetes pada akhir miksi, pancaran miksi menjadi lemah dan rasa belum puas sehabis miksi. Gejala ini terjadi karena detrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. 12
Obstruksi yang diakibatkan oleh hiperplasia prostat benigna tidak hanya disebabkan oleh adanya massa prostat yang menyumbat uretra posterior, tetapi juga disebabkan oleh tonus otot polos yang ada pada stroma prostat, kapsul prostat dan otot polos pada leher buli-buli. Gejala iritasi disebabkan hipersensitivitas otot detrusor berarti bertambahnya frekuensi miksi, nokturia, miksi sulit ditahan dan disuria. Gejala ini terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna pada saat miksi atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada kandung kemih, sehingga vesika sering berkontraksi meskipun belum penuh. Tekanan intravesikel yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari bull-buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter. Bila keadaan ini berlangsung terus akan mengakibatkan terjadinya hidroureter, hidronefrosis bahkan akhirnya ke arah gagal ginjal. HIPERPLASIA PROSTAT
Penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urine
Untuk pengeluaran urin,vesika urinaria berkontraksi kuat
Perubahan Anatomik
Vesika Urinaria → Lower urinary
Ginjal dan Ureter
sindrom (LUTS) BPH 3.5 Manifestasi
Refluks vesiko ureter
Hipertrofi otot detrusor
Hidroureter
Trabekulasi
Hidronefrosis
Pielonefrosis
Gagal ginjal
3.6 Manifestasi BPH Terbentuknya selula dan sakula
Divertikel VU mengakibatkan pembentukan kantung keluar dari mukosa VU diantara otot-otot detrussor
13
3.5 Manifestasi BPH
Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu komponen mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga tergantung dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik. Gejala hiperplasia prostat menurut Boyarsky dkk pada tahun 1977 dibagi atas gejala obstruktif dan gejala iritatif. Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama saehingga kontraksi terputus-putus. Gejalanya ialah : 1. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistency) 2. Pancaran miksi yang lemah (Poor stream) 3. Miksi terputus (Intermittency) 4. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling) 5. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying) Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat tergantung tiga faktor yaitu : 1. Volume kelenjar periuretral 2. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat 3. Kekuatan kontraksi otot detrusor Tidak semua prostat yang membesar akan menimbulkan gejala obstruksi, sehingga meskipun volume kelenjar periuretal sudah membesar dan elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat menurun, tetapi apabila masih dikompensasi dengan kenaikan daya kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi belum dirasakan. Pemeriksaan derajat beratnya obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur : a. Residual urine yaitu jumlah sisa urin setelah penderita miksi spontan. Sisa urin ini dapat dihitung dengan pengukuran langsung yaitu dengan cara melakukan kateterisasi setelah miksi spontan atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan membuat foto post voiding pada waktu membuat IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong, sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada penderita prostat hipertrofi. b. Pancaran urin atau flow rate dapat dihitung secara sederhana yaitu dengan menghitung jumlah urin dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflowmetri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Untuk 14
dapat melakukan pemeriksaan uroflow dengan baik diperlukan jumlah urin minimal di dalam vesika 125 sampai 150 ml. Angka normal untuk flow rata-rata (average flow rate) 10 sampai 12 ml/detik dan flow maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan flow rate dapat menurun sampai average flow antara 6-8 ml/detik, sedang maksimal flow menjadi 15 mm/detik atau kurang. Dengan pengukuran flow rate tidak dapat dibedakan antara kelemahan detrusor dengan obstruksi infravesikal. Obstruksi uretra menyebabkan bendungan saluran kemih sehingga mengganggu faal ginjal karena hidronefrosis, menyebabkan infeksi dan urolithiasis. Tindakan untuk menentukan diagnosis penyebab obstruksi maupun menentukan kemungkinan penyulit harus dilakukan secara teratur. Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaris yang tidak sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh. Gejalanya ialah : 1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency) 2. Nokturia 3. Miksi sulit ditahan (Urgency) 4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi) (P/UI) Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinis derajat berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi : Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing < 50 ml Grade II : Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 ml Grade III : Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + 7 sisa urin > 150 ml Derajat berat gejala klinik prostat hiperplasia ini dipakai untuk menentukan derajat berat keluhan subyektif, yang ternyata tidak selalu sesuai dengan besarnya volume prostat. Gejala iritatif yang sering dijumpai ialah bertambahnya frekuensi miksi yang biasanya lebih dirasakan pada malam hari. Sering miksi pada malam hari disebut nocturia, hal ini disebabkan oleh menurunnya hambatan kortikal selama tidur dan juga menurunnya tonus spingter dan uretra. Simptom obstruksi biasanya lebih disebabkan oleh karena prostat dengan volume besar. Apabila vesica menjadi dekompensasi maka akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin didalam vesica, hal ini menyebabkan rasa tidak bebas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut pada suatu saat akan terjadi kemacetan total, sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Oleh karena produksi urin akan terus terjadi maka pada suatu saat vesica tidak mampu lagi menampung urin sehingga tekanan intravesica akan naik terus dan apabila tekanan vesica menjadi lebih tinggi daripada tekanan spingter akan terjadi inkontinensia paradoks (over flow incontinence). Retensi kronik dapat menyebabkan terjadinya refluk vesico uretra dan meyebabkan dilatasi ureter dan sistem pelviokalises ginjal dan akibat tekanan intravesical yang diteruskam ke ureter dari ginjal maka ginjal akan rusak dan terjadi gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dapat dipercepat bila ada infeksi. Disamping kerusakan tractus urinarius bagian atas akibat dari obstruksi kronik penderita harus selalu mengedan pada waktu miksi, maka tekanan intra abdomen dapat menjadi meningkat dan lama kelamaan akan menyebabkan terjadinya hernia, 15
hemoroid. Oleh karena selalu terdapat sisa urin dalam vesica maka dapat terbentuk batu endapan didalam vesica dan batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuri. Disamping pembentukan batu, retensi kronik dapat pula menyebabkan terjadinya infeksi sehingga terjadi systitis dan apabila terjadi refluk dapat terjadi juga pielonefritis. Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan diluar saluran kemih. 1. Gejala pada saluran kemih bagian bawah
Disebut juga Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) atau Prostatismus. Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi a. Gejala Obstruksi
Hesitansi à menunggu saat permulaan miksi Pancaran miksi lemah à weak Stream Intermitensi à pancaran miksi terputus-putus Miksi tidak puas Menetes setelah miksi
b. Gejala Iritasi
Frekuensi Nokturi Urgensi Disuri
Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi buli-buli untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami kepayahan sehingga jatuh ke fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urine akut. Timbulnya dekompensasi buli-buli disebabkan oleh beberapa faktor yaitu volume buli-buli tiba-tiba terisi penuh, massa prostat tiba-tiba membesar dan setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor atau yang dapat mempersempit leher buli-buli. 2. Gejala pada saluran kemih bagian atas
Keluhannya berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (merupakan tanda hidronefrosis) atau demam yang merupakan tanda infeksi atau urosepsis. 3. Gejala di luar saluran kemih
Kadang pasien datang ke dokter mengeluhkan adanya hernia inguinalis atau haemorrhoid. Timbulnya kedua penyakit ini mungkin karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal.
16
Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa di daerah supra simfisis akibat retensi urin. Kadang didapatkan urine yang selalu menetes tanpa disadari oleh penderita, yang merupakan pertanda dari irikontinensia paradoksa. Pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan keadaan tonus sfingter anus, mukosa rektum, kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan prostat. Pada perabaan dengan colok dubur perlu diperhatikan
Konsistensi prostat (pada pembesaran jinak, konsistensinya kenyal) Adakah asimetri Adakah nodul pada prostat Apakah batas atas dapat diraba
Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah miksi spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat keluar dengan kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan ultrasonografi kandung kemih setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada hipertrofi prostat. Derajat berat obstruksi dapat pula diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu miksi, yang disebut uroflowmetri. Angka normal pancaran kemih rata-rata 10-12 ml/detik dan pancaran maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan pancaran menurun antara 6-8 ml/detik, sedangkan pancaran maksimal menjadi 15 ml/detik atau kurang. Derajat Berat BPB berdasarkan Gambaran Klinik Derajat I II III IV
Colok Dubur Penonjolan prostat, batas atas mudah diraba Penonjolan prostat jelas, batas atas dapat dicapai Batas atas prostat tidak dapat diraba
Sisa volume urin < 50 ml 50 – 100 m 100 m Retensi urin total
17
Keluhan-keluhan diatas biasanya disusun dalam bentuk skor simtom. Terdapat beberapa jenis klasifikasi yang dapat digunakan untuk membantu diagnosis dan menentukan tingkat beratnya penyakit, diantaranya adalah skor internasional gejala-gajala prostat WHO ( International Prostate Symptom Score, IPSS) dan skor Madsen Iversen.
Tabel 1. Skor Madsen Iversen dalam bahasa Indonesia Pertanyaan
1
2
Pancaran
Normal
Berubah-ubah
Mengedan pada saat berkemih
Tidak
Harus menunggu pada saat akan kencing
Tidak
Ya
Buang air kecil terputus-putus
Tidak
Ya
Kencing lampias
Tidak tahu
tidak
sulit
4
5
Lemah
Menetes
Ya
Berubah-ubah
Tidak lampias
1 kali >1 kali retensi retensi
Ya
Inkontinensia Kencing ditunda
3
Tidak ada
Ringan
Sedang
Berat
18
Kencing malam hari
0-1
Kencing hari
>3 jam Setiap 2-3 jam Setiap 1-2 <1 jam sekali sekali jam sekali sekali
siang
2
3-4
>4
3.6 Diagnosis BPH Anamnesis Pemeriksaan awal terhadap pasien BPH adalah melakukan anamnesis atau wawancara yang cermat guna mendapatkan data tentang riwayat penyakit yang dideritanya. Keluhan yang dirasakan dan seberapa lama keluhan itu telah mengganggu o Riwayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernah mengalami o cedera, infeksi, atau pembedahan) Riwayat kesehatan secara umum dan keadaan fungsi seksual o Obat-obatan yang saat ini dikonsumsi yang dapat menimbulkan keluhan miksi o Tingkat kebugaran pasien yang mgkin diperlukan untuk tindakan pembedahan. Salah satu pemandu yang tepat untuk mengarahkan dan menentukan adanya gejala obstruksi akibat pembesaran prostat adalah International Prostate Symptom Score(IPSS)
19
Jumlah nilai : 0 = Baik sekali 1 = Baik 2 = Kurang baik 3 = Kurang 4 = Buruk 5 = Buruk sekali
Pemeriksaan Fisik
Apabila Terjadi kelainan traktus urinarius bagian atas kadang kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesika urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total daerah inguinal. Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Examination (DRE) merupakan pemeriksaan yang sangat penting, dapat memberikan gambaran seperti adanya benjolan di dalam rectum dan tentu saja meraba prostat. Pada perabaan prostat harus dierhatikan konsistensi yang pada pembsaran prostat jinak konsistensinya kenyal, adakah asimetri, adakah nodul pada prostat, apakah batas atas dapat diraba dan apabila batas atas masih dapat diraba biasanya berat prostat diperkirakan kurang dari 60 gram. Dengan DRE dapat pula diketaui adanya batu prostat yaitu apabila dapat diraba adanya krepitasi. Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal) Adakah asimetris Adakah nodul pada prostate Apakah batas atas dapat diraba Sulcus medianus prostate Adakah krepitasi
Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan prostat teraba membesar, konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, permukaan rata, lobus kanan dan kiri simetris, tidak didapatkan nodul, dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat hiperplasia prostat, batas atas semakin sulit untuk diraba. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi. Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus. 20
Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh dan teraba masa kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri tekan supra simfisis.
Untuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan dengan Rektal Grading. a. Berdasarkan Penonjolan Prostat ke dalam Rektum Derajat 1 : Penonjolan 0-1 cm ke dalam rektum Derajat 2 : Penonjolan 1-2 cm ke dalam rektum Derajat 3 : Penonjolan 2-3 cm ke dalam rektum Derajat 4 : Penonjolan > 3 cm ke dalam rektum b. Berdasarkan Jumlah Residual Urine Derajat 1 : < 50 ml Derajat 2 : 50-100 ml Derajat 3 : >100 ml Derajat 4 : Retensi urin total c. Intra Vesikal Grading Derajat 1 : Prostat menonjol pada bladder inlet Derajat 2 : Prostat menonjol diantara bladder inlet d engan muara ureter Derajat 3 : Prostat menonjol sampai muara ureter Derajat 4 : Prostat menonjol melewati muara ureter d. Berdasarkan Pembesaran Kedua Lobus Lateralis yang Terlihat pada Uretroskopi Derajat 1 : Kissing 1 cm Derajat 2 : Kissing 2 cm Derajat 3 : Kissing 3 cm Derajat 4 : Kissing >3 cm
21
Pemeriksaan Laboratorium
Kadar ureum atau Blood urea nitrogen (BUN) , kretinin dan elektrolit pada darah dapat member gambaran mengenai fungsi ginjal. Selain itu biakan kuman urin dan test sensitivitas dapat member keterangan adanya infeksi dan sekaligus identifukasi kuman dan pemilihan antibiotika yang tepat
Darah : - Ureum dan kreatinin - Elektrolit - Blood urea nitrogen (BUN) - Prostate specific antigen (PSA) - Gula darah Urin : - Kultur urin + sensitifitas test - Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik - Sedimen
Pengukuran derajat berat obstruksi
Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah penderita miksi spontan. Sisa urin dapat ditentukan dengan mengukur sisa kencing sehabis miksi dengan melakukan kateterasasi kedalam vesika urin dan mengukur berapa sisa urin yang masih dapat keluar dengan kateterisasi tadi, sisa urin dapat pula diketahui dengan melakukan pemeriksaan ultrasonografi vesika setelah penderita kencing . Derajat berat obstruksi dapat pula diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu miksi, dengan uroflowmetri. Angka normal untuk flow rata rata 10-12 ml/detik dan maksimal 20 ml/detik. Pada obstruksi flow rate dapat menurun sampai 6-8ml/detik. Pemeriksaan PSA (Prostate Specific Antigen) PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer Specific.Serum PSA dapat dipakai untuk meramalkan perjalanan penyakit dari BPH; dalam hal ini jika kadar PSA tinggi berarti: (a) pertumbuhan volume prostat lebih cepat, (b) keluhan akibat BPH/laju pancaran urine lebih jelek, dan (c) lebih mudah terjadinya retensi urine akut. Dikatakan oleh Roehrborn et al (2000) bahwa makin tinggi kadar PSA makin cepat laju pertumbuhan prostat. Pemeriksaan PSA bersamaan dengan colok dubur lebih superior daripada pemeriksaan colok dubur saja dalam mendeteksi adanya karsinoma prostat. Oleh karena itu pada usia ini pemeriksaan PSA menjadi sangat penting guna mendeteksi kemungkinan adanya karsinoma prostat
Pemeriksaan pencitraan
Pencitraan prostat dapat dilakukan dengan berbagai cara, misalnya dengan pemeriksaan radiologic seperti foto polos perut dan pyelografi intra vena (BNO-IVP) dapat member
22
keterangan adanya penyakit ikutan misalnya batu saluran kemih, sumbatan ginjaladanya divertikel pada buli dan kalau dibuat foto miksi akan dapat dilihat adanya sisa urin. Cara pencitraan lain adalah pemeriksaan Ultrasonografi (USG) pemeriksaan ini sebagai pemeriksaaan yang baik oleh karena ketepatannya dalam mendeteksi pembesaran prostat, tidak ada bahaya radiasi dan juga relative murah. Pemeriksaan USG dapat dilakukan secara trans abdominal atau trans rectal (TRUS = Tran Rectal Ultrasonografi). Selain untuk mengetahui adanya pembesaran prostat pemriksaan USG dapat pula mendteksi volume buli buli, mengukur sisa urin dan patologi lain seperti divertikel, tumor buli buli yang besar, batu buli buli TRUS dapat pula mengukur besarnya prostat yang diperlukan untuk menentukan jenis terapi yang tepat yaitu apabila besarnya lbih dari 60 gram digolongkan besar sehingga kalau akan dilakukan oprasi dipilih oprasi terbuka. Pencitraan lain adalah dengan CT-Scanning dan Magentic Resonance Imaging (MRI) tapi karena mahal dan tidak terlalu banyak keterangan yang didapat makan jarang dipakai.Pemeriksaan tambahan lain adalah Sistoskopi dipakai bila ditemukan hematuri. 1. Foto polos abdomen (BNO) BNO berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan vesica urinaria yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi urine. Selain itu juga bisa menunjukkan adanya hidronefrosis, divertikel kandung kemih atau adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat. 2. Pielografi Intravena (IVP) Pemeriksaan IVP dapat menerangkan kemungkinan adanya: 1. kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis 2. memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi prostat (pendesakan vesica urinaria oleh kelenjar prostat) atau ureter di sebelah distal yang berbentuk seperti mata kail atauhooked fish 3. penyulit yang terjadi pada vesica urinaria yaitu adanya trabekulasi, divertikel, atau sakulasi vesica urinaria 4. foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin 3. Sistogram retrograd Apabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi. 4. USG secara transrektal (Transrectal Ultrasonography = TURS) Untuk mengetahui besar atau volume kelenjar prostat, adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna, sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan
23
volume vesica urinaria dan jumlah residual urine, serta mencari kelainan lain yang mungkin ada di dalam vesica urinaria seperti batu, tumor, dan divertikel.
5. Pemeriksaan Sistografi Dilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urine ditemukan mikrohematuria. Sistografi dapat memberikan gambaran kemungkinan tumor di dalam vesica urinaria atau sumber perdarahan dari atas bila darah datang dari muara ureter, atau batu radiolusen di dalam vesica. Selain itu juga memberi keterangan mengenai basar prostat dengan mengukur panjang uretra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat ke dalam uretra. 6. MRI atau CT jarang dilakukan Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam – macam potongan.
Pemeriksaan Lain
1. Uroflowmetri Untuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin ditentukan oleh : - daya kontraksi otot detrusor
tekanan intravesica resistensi uretra Angka normal laju pancaran urin ialah 10-12 ml/detik dengan puncak laju pancaran mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 – 8 24
ml/detik dengan puncaknya sekitar 11 – 15 ml/detik. Semakin berat derajat obstruksi semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan. 2. Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies) Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrusor yang melemah. Untuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran dengan menggunakan Abrams-Griffiths Nomogram. Dengan cara ini maka sekaligus tekanan intravesica dan laju pancaran urin dapat diukur. 3. Pemeriksaan Volume Residu Urin Volume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa volume urin yang masih tinggal atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan membuat foto post voiding pada waktu membuat IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong, sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada penderita prostat hipertrofi. 3.7 Diagnosis Banding BPH
1) Kelemahan detrusor kandung kemih a) kelainan medula spinalis b) neuropatia diabetes mellitus c) pasca bedah radikal di pelvis d) farmakologik 2) Kandung kemih neuropati, disebabkan oleh : a) kelainan neurologik b) neuropati perifer c) diabetes mellitus d) alkoholisme e) farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik) 3) Obstruksi fungsional : a) dis-sinergi detrusor-sfingter terganggunya koordinasi antara kontraksi detrusor dengan relaksasi sfingter b) ketidakstabilan detrusor 4) Kekakuan leher kandung kemih : a) Fibrosis 5) Resistensi uretra yang meningkat disebabkan oleh : a) hiperplasia prostat jinak atau ganas b) kelainan yang menyumbatkan uretra c) uretralitiasis d) uretritis akut atau kronik i) striktur uretra 6) Prostatitis akut atau kronis 25
3.8 Penatalaksanaan BPH
Hiperplasi prostat yang telah memberikan keluhan klinik biasanya akan menyebabkan penderita datang kepada dokter. Derajat berat gejala klinik dibagi menjadi empat gradasi berdasarkan penemuan pada colok dubur dan sisa volume urin, yaitu:
- Derajat satu, apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada colok dubur ditemukan penonjolan prostat, batas atas mudah diraba dan sisa urin kurang dari 50 ml. - Derajat dua, apabila ditemukan tanda dan gejala sama seperti pada derajat satu, prostat lebih menonjol, batas atas masih dapat teraba dan sisa urin lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml. - Derajat tiga, seperti derajat dua, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml - Derajat empat, apabila sudah terjadi retensi urin total. Organisasi kesehatan dunia (WHO) menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut WHO PSS (WHO Prostate Symptom Score). Skor ini berdasarkan jawaban penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi. Terapi non bedah dianjurkan bila WHO PSS tetap dibawah 15. Untuk itu dianjurkan melakukan kontrol dengan menentukan WHO PSS. Terapi bedah dianjurkan bila WHO PSS 25 ke atas atau bila timbul obstruksi. Pembagian derajat beratnya hiperplasia prostat derajat I-IV digunakan untuk menentukan cara penanganan.
Derajat satu biasanya belum memerlukan tindakan operatif, melainkan dapat diberikan pengobatan secara konservatif. Derajat dua sebenarnya sudah ada indikasi untuk melakukan intervensi operatif, dan yang sampai sekarang masih dianggap sebagai cara terpilih ialah trans uretral resection (TUR). Kadang-kadang derajat dua penderita masih belum mau dilakukan operasi, dalam keadaan seperti ini masih bisa dicoba dengan pengobatan konservatif. Derajat tiga, TUR masih dapat dikerjakan oleh ahli urologi yang cukup berpengalaman biasanya pada derajat tiga ini besar prostat sudah lebih dari 60 gram. Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka. Derajat empat tindakan pertama yang harus segera dikerjakan ialah membebaskan penderita dari retensi urin total, dengan jalan memasang kateter atau memasang sistostomi setelah itu baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi 3,11 diagnostik, kemudian terapi definitif dapat dengan TURP atau operasi terbuka.
Terapi sedini mungkin sangat dianjurkan untuk mengurangi gejala, meningkatkan kualitas hidup dan menghindari komplikasi akibat obstruksi yang berkepanjangan. Tindakan bedah masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat (lebih dari 90% kasus). Meskipun demikian pada dekade terakhir dikembangkan pula beberapa terapi non-bedah yang mempunyai keunggulan kurang invasif dibandingkan dengan terapi bedah. Mengingat gejala klinik hiperplasia prostat disebabkan oleh 3 faktor yaitu pembesaran kelenjar periuretral, menurunnya
26
elastisitas leher vesika, dan berkurangnya kekuatan detrusor, maka pengobatan gejala klinik ditujukan untuk : 1. Menghilangkan atau mengurangi volume prostat 2. Mengurangi tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat 3. Melebarkan uretra pars prostatika, menambah kekuatan d etrusor Tujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah menghilangkan obstruksi pada leher vesica urinaria. Hal ini dapat dicapai dengan cara medikamentosa, pembedahan, atau tindakan endourologi yang kurang invasif. 7
Pilihan Terapi pada Hiperplasi Prostat Benigna Observasi
Medikamentosa
Watchfull waiting
Penghambat adrenergik α Penghambat reduktase α Fitoterapi
Operasi
Invasif Minimal TUMT
Prostatektomi terbuka TUBD Endourologi 1. TUR P 2. TUIP 3. TULP (laser)
Strent uretra dengan prostacath TUNA
Hormonal Terapi non bedah dianjurkan bila WHO PSS tetap dibawah 15. Untuk itu dianjurkan melakukan kontrol dengan menentukan WHO PSS. Terapi bedah dianjurkan bila WHO PSS 25 ke atas atau bila timbul obstruksi. Di dalam praktek pembagian derajat beratnya hiperplasia prostat derajat I-IV digunakan untuk menentukan cara penanganan. Pada penderita dengan derajat satu biasanya belum memerlukan tindakan operatif, melainkan dapat diberikan pengobatan secara konservatif. Pada penderita dengan derajat dua sebenarnya sudah ada indikasi untuk melakukan intervensi operatif, dan yang sampai sekarang masih dianggap sebagai cara terpilih ialah trans uretral resection (TUR). Kadang-kadang derajat dua penderita masih belum mau dilakukan operasi, dalam keadaan seperti ini masih bisa dicoba dengan pengobatan konservatif. Pada derajat tiga, TUR masih dapat dikerjakan oleh ahli urologi yang cukup berpengalaman melakukan TUR oleh karena biasanya pada derajat tiga ini besar prostat sudah lebih dari 60 gram. Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka. Pada hiperplasia prostat derajat empat tindakan pertama yang harus segera dikerjakan ialah membebaskan penderita dari retensi urin total, dengan jalan memasang kateter atau memasang sistostomi setelah itu baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnostik, kemudian terapi definitif dapat dengan TUR P atau operasi terbuka.
27
Terapi sedini mungkin sangat dianjurkan untuk mengurangi gejala, meningkatkan kualitas hidup dan menghindari komplikasi akibat obstruksi yang berkepanjangan. Tindakan bedah masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat (lebih dari 90% kasus). Meskipun demikian pada dekade terakhir dikembangkan pula beberapa terapi non-bedah yang mempunyai keunggulan kurang invasif dibandingkan dengan terapi bedah. Mengingat gejala klinik hiperplasia prostat disebabkan oleh 3 faktor yaitu pembesaran kelenjar periuretral, menurunnya elastisitas leher vesika, dan berkurangnya kekuatan detrusor, maka pengobatan gejala klinik ditujukan untuk : 1. Menghilangkan atau mengurangi volume prostat 2. Mengurangi tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat 3. Melebarkan uretra pars prostatika, menambah kekuatan detrusor Terapi konservatif (non operatif) terbagi ke dalam berbagai kelompok, yaitu : 1. Observasi (Watchful Waiting) Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik. Kadangkadang mereka yang mengeluh pada saluran kemih bagian bawah (LUTS) ringan dapat sembuh sendiri dengan observasi ketat tanpa mendapatkan terapi apapun. Tetapi diantara mereka akhirnya ada yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah. 2. Medikamentosa Pasien BPH bergejala biasanya memerlukan pengobatan bila telah mencapai tahap tertentu. Pada saat BPH mulai menyebabkan perasaan yang mengganggu, apalagi membahayakan kesehatannya, direkomendasikan pemberian medikamentosa. Dalam menentukan pengobatan perlu diperhatikan beberapa hal, yaitu dasar pertimbangan terapi medikamentosa, jenis obat yang digunakan, pemilihan obat, dan evaluasi selama pemberian obat. Perlu dijelaskan pada pasien bahwa harga obat-obatan yang akan dikonsumsi tidak murah dan akan dikonsumsi dalam jangka waktu lama. Dengan memakai piranti skoring IPSS dapat ditentukan kapan seorang pasien memer-lukan terapi. Sebagai patokan jika skoring >7 berartipasien perlu mendapatkan terapi medi-kamentosa atau terapi lain. Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk: (1) mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik atau (2) mengurangi volume prostat sebagai kom-ponen statik. Jenis obat yang digunakan adalah: 1. Antagonis adrenergik reseptor α yang dapat berupa: a. preparat non selektif: fenoksibenzamin b. preparat selektif masa kerja pendek: prazosin, afluzosin, dan indoramin c. preparat selektif dengan masa kerja lama: doksazosin, terazosin, dan tamsulosin 2. Inhibitor 5 α redukstase, yaitu finasteride dan dutasteride 3. Fitofarmaka Penghambat Adr energik
Seperti kita ketahui persyarafan trigonum leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat terutama oleh serabut-serabut saraf simpatis, terutama mengandung reseptor alpha, jadi dengan pemberian obat golongan alpha adrenergik bloker, terutama alpha 1 adrenergik bloker maka tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat akan berkurang, sehingga sehingga menghasilkan peningkatan laju pancaran urin dan memperbaiki gejala miksi. Bila serangan prostatismus memuncak 28
menjurus kepada retensio urin ini adalah pertanda bahwa tonus otot polos prostat meningkat atau berkontraksi sehingga pemberian obat ini adalah sangat rasional. Episode serangan biasanya cepat teratasi. Contoh obatnya adalah Phenoxy benzanmine (Dibenyline) dosis 2×10 mg/hari. Sekarang telah tersedia obat yang lebih selektif untuk alpha 1 adrenergik bloker yaitu Prazosine, dosisnya adalah 1-5 mg/hari, obat lain selain itu adalah Terazosin dosis 1 mg/hari, Tamzulosin dan Doxazosin. Pengobatan dengan penghambat alpha ini pertama kali dilakukan oleh Caine dan kawan-kawan yang dilaporkan pada tahun 1976. Dengan pengobatan secara ini ditemukan perbaikan sekitar 30-70% pada symptom skore dan kira-kira 50% pada flow rate. Tetapi kelompok obat ini tidak dapat digunakan berkepanjangan karena efek samping obat ini berupa hipotensi ortostatik, palpitasi, astenia vertigo dan lain-lain yang sangat mengganggu kualitas hidup kecuali bagi penderita hipertensi. Penelitian terakhir di Amerika Serikat menyebutkan bahwa Doxazosin terbukti efektif dalam pengobatan hiperplasia prostat jangka panjang pada pasien hipertensi dan normotensi. Prazosine diketahui lebih selektif sebagai alpha 1 adrenergik bloker, sedang phenoxy benzanmine meskipun lebih kuat tetapi tidak selektif untuk reseptor alpha 1 dan alpha 2, dan sekarang ditakutkan phenoxy benzanmine bersifat karsinogenik. Jadi kelompok obat penghambat adrenoreseptor alpha ini hanya dapat digunakan untuk jangka pendek dan akan lebih fungsional pada terapi tahap awal, obat ini mempunyai efek positif segera terhadap keluhan, tetapi tidak mempengaruhi proses hiperplasia prostat sedikitpun. Bila respon dari pengobatan ini baik maka ini merupakan indikator untuk masuk kedalam tahap perawatan “watch and wait”. Fitoterapi
Kelompok kemoterapi pada umumnya telah mempunyai informasi farmakokinetik dan farmakodinamik terstandar secara konvensional dan universal. Kelompok obat ini juga disebut dengan “obat modern”. Tidak semua penyakit dapat diobati secara tuntas dengan kemoterapi ini. Banyak penyakit kronis, degeneratif, gangguan metabolisme, dan penuaan yang belum ada obatnya seperti: kanker, hepatitis, HIV, demensia, dll. Banyak pula yang belum bisa dituntaskan pengobatannya. Termasuk ini adalah: BPH, DM, hipertensi, rematik, dll. Sehingga diperlukan terapi komplementer atau alternatif. Kelompok terapi ini disebut Fitoterapi. Disebut demikian karena berasal dari tumbuhan. Bahan aktifnya belum diketahui dengan pasti, masih memerlukan penelitian yang panjang. Namun secara empirik, manfaat sudah lama tercatat dan semakin diakui. Diantara sekian banyak fitoterapi yang sudah masuk pasaran, diantaranya yang terkenal adalah Serenoa repens atau Saw Palmetto dan Pumpkin seeds yang digunakan untuk pengobatan BPH. Keduanya, terutama Serenoa repens semakin diterima pemakaiannya dalam upaya pengendalian prosatisme BPH dalam kontek “watchfull waiting strategy”. Di Jerman 90% kasus BPH di terapi dengan Serenoa repens tunggal atau kombinasi, dan di negara-negara Eropa dan Amerika pemakaiannya terus meningkat dengan cepat. a. Saw Palmetto Berry (SPB) Disebut juga Serenoa Repens adalah suatu obat tradisional Indian. Catatan empiriknya tentang manfaat tumbuhan ini untuk gangguan urologis sudah ada sejak 29
tahun 1900. Isu back to nature memberikan iklim yang kondusif bagi pemakaian obat ini. Bukti-bukti empirik lapangan dan empirik uji klinik semakin banyak mencatat efektifitas dan keamanannya. Dalam Current Medical Diagnosis and Treatment (2001) dinyatakan bahwa Saw Palmetto Berry (SPB) ini didalam 18 RCT (Randomized Clinical Trial) dengan 2939 subyek adalah superior terhadap placebo dan efektifitasnya sama dengan finasteride. Efek samping obat berupa disfungsi ereksi = 1,1% sedangkan finasteride = 4,9%. Dalam Life Extension Update dimuat, dari sebanyak 32 publikasi studi terdapat catatan bahwa extract dari SPB ini secara signifikan menunjukan perbaikan klinis dalam hal : Frekuensi nokturia berkurang Aliran kencing bertambah lancar Volume residu dikandung kencing berkurang Gejala kurang enak dalam mekanisme urinoir berkurang Mekanisme kerja obat ini belum dapat dipastikan tetapi diduga kuatnya : Menghambat aktifitas enzim 5 alpha reduktase da n memblokir reseptor androgen Bersifat anti inflamasi dan anti udem dengan cara menghambat aktifitas enzim cycloxygenase dan 5 lipoxygenase
b. Pumpk in Seeds (Cucur bitae Peponi s Semen)
Testimoni empirik tradisional bahan ini telah digunakan di Jerman dan Austria sejak abad 16 untuk gangguan “urinoir” dan belakangan ini ekstraknya dipakai untuk mengatasi gejala yang berhubungan dengan BPH didalam konteks farmakoterapi maupun uji klinis kombinasi dengan ekstraks serenoa repens. Penelitian di Jerman melakukan studi terhadap preparat yang mengandung komponen utama beta-sitosterol dengan sedikit campuran campesterot dan stigmasterol untuk mengobati hiperplasia prostat. Hasilnya, terjadi perbaikan seperti halnya terapi menggunakan penghambat reseptor alpha dan 5-alpha reduktase, tetapi dengan efek samping yang lebih minimal. Walaupun mekanisme kerja dari preparat campuran fitosterol ini belum dapat dibuktikan, penelitian terus dikembangkan untuk keperluan di masa depan. Hormonal
Pada tingkat supra hypofisis dengan obat-obat LH-RH (super) agonist yaitu obat yang menjadi kompetitor LH-RH mempunyai afinitas yang lebih besar dengan reseptor bagi LH-RH, sehingga obat ini akan “menghabiskan” reseptor dengan membentuk LH-RH super agonist reseptor kompleks. Sehingga mula-mula oleh karena banyaknya LH-RH super agonist yang menangkap reseptor, pada permulaan justru akan terjadi kenaikan produksi LH oleh hypofisis. Tetapi setelah reseptor “habis”maka LH-RH tidak dapat lagi mencari reseptor , maka LH akan menurun. g, 3 kali sehari. Pemberian obat-obat anti androgen yang dapat mulai pada tingkat hipofisis misalnya dengan pemberian Gn-RH analogue sehingga menekan produksi LH, yang menyebabkan produksi testosteron oleh sel leydig berkurang. Cara ini tentu saja menyebabkan penurunan libido oleh karena penurunan kadar testosteron darah. Pada tingkat infra hipofisis pemberian estrogen dapat memberikan umpan balik dengan menekan produksi FSH dan LH, sehingga produksi testosteron juga 30
menurun. Contoh preparatnya ialah Diaethyl Stilbestrol (DES) dosis satu kali 1-5 mg sehari. Pada tingkat testikular, orchiectomi untuk pengobatan pembesaran prostat jinak hanya dikenal pada sejarah, sekarang cara pengobatan ini untuk hiperplasia prostat telah ditinggalkan. Untuk karsinoma prostat tentu saja orchiectomi masih dikerjakan oleh karena pertimbangan kemungkinan penyebaran ca prostat dan juga biasanya penderita telah tua. Pada tingkat yang lebih rendah dapat pula diberikan obat anti androgen yang mekanisme kerjanya mencegah hidrolise testosteron menjadi DHT dengan cara menghambat 5 alpha reduktase, suatu enzim yang diperlukan untuk mengubah testosteron menjadi dehidrotestosteron (DHT), suatu hormon androgen yang mempengaruhi pertumbuhan kelenjar prostat, sehingga jumlah DHT berkurang tetapi jumlah testosteron tidak berkurang, sehingga libido juga tidak menurun. Penurunan kadar zat aktif dehidrotestosteron ini menyebabkan mengecilnya ukuran prostat. Contoh obat tersebut ialah Finesteride, Proscar dengan dosis 5 mg/hari dalam jangka waktu lebih dari 3 bulan, Finasteride mengurangi volume prostat sampai 30%. Penelitian lain di Kanada menyatakan bahwa Finasteride mengurangi volume prostat pada 613 pria dengan angka rata-rata 21%, mengurangi gejala dan memperbaiki laju pancaran urin sampai 12%. Obat ini mempunyai toleransi baik dan tidak mempunyai efek samping yang bermakna. Obat anti androgen lain yang juga bekerja pada tingkat prostat ialah obat yang mempunyai mekanisme kerja sebagai inhibitor kompetitif terhadap reseptor DHT sehingga DHT tidak dapat membentuk kompleks DHT-Reseptor. Contoh obatnya ialah : Cyproterone acetate 100 mg 2 kali/hari, Flutamide, medrogestone 15 mg2 kali/hari dan Anandron. Obat ini juga tidak menurunkan kadar testosteron pada darah, sehingga libido tidak menurun. Golongan gestagen dan ketokonazole, obat-obat ini mempunyai khasiat : mengurangi enzim dehidrogenase dan isomerase yang berguna untuk metabolisme steroid, menekan LH dan FSH, menjadi saingan testosteron untuk 5 alpha reduktase sehingga DHT tidak terbentuk. Contoh obatnya adalah Megestrol acetat 160 mg empat kali sehari dan MPA 300-500 mg/hari. Kesulitan pengobatan konservatif ini adalah menentukan berapa lama obat harus diberikan dan efek samping dari obat. 3. Invasif Minimal Tr ans Ur ethr al M icrowave Thermotherapy (TUM T)
Cara memanaskan prostat sampai 44,5ºC – 47ºC ini mulai diperkenalkan dalam tiga tahun terakhir ini. Dikatakan dengan memanaskan kelenjar periuretral yang membesar ini dengan gelombang mikro (microwave) yaitu dengan gelombang ultarasonik atau gelombang radio kapasitif akan terjadi vakuolisasi dan nekrosis jaringan prostat, selain itu juga akan menurunkan tonus otot polos dan kapsul prostat sehingga tekanan uretra menurun sehingga obstruksi berkurang. Prinsip cara ini ialah memasang kateter semacam Foley dimana proximal dari balon dipasang antene pemanas yang baru dipanaskan dengan gelombang mikro melalui kabel kecil yang berada didalam kateter. Pemanasan dilakukan antara 1-3 jam. Dengan cara pengobatan ini dengan mempergunakan alat THERMEX II diperoleh hasil perbaikan kira-kira 70-80% pada symptom obyektif dan kira-kira 50-60% perbaikan pada flow rate maksimal. Mekanisme yang pasti mengenai efek pemanasan prostat ini belum 31
semuanya jelas, salah satu teori yang masih harus dibuktikan ialah bahwa dengan pemanasan akan terjadi perusakan pada reseptor alpha yang berada pada leher vesika dan prostat. Di Jakarta telah tersedia dua macam alat yaitu Prostatron yang menggunakan gelombang mikro dan dipanaskan selama satu jam. Cara ini disebut dengan Trans Urethral Microwave Treatment (TUMT). Sedangkan alat yang lain menggunakan – selama 3 jam (TURF). Pengobatan di RS. Pondok Indah pada 112 kasus yang diobati dengan cara ini didapatkan hasil : perbaikan “symptom score” pada 79 penderita (75%) dan perbaikan pada sisa kencing pada 62 penderita (60%) tetapi perbaikan pada maximal flow rate hanya ditemukan pada 55 penderita (50%). Cara pengobatan hypertermia ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut mengenai cara kerja dasar klinikal, efektifitasnya serta side efek yang mungkin timbul. Cara kerja TUMT ialah antene yang berada pada kateter dapat memancarkan microwave kedalam jaringan prostat. Oleh karena temperatur pada antene akan tinggi maka perlu dilengkapi dengan surface costing agar tidak merusak mucosa ureter. Dengan proses pendindingan ini memang mucosa tidak rusak tetapi penetrasi juga berkurang. Cara TURF (trans Uretral Radio Capacitive Frequency) memancarkan gelombang “radio frequency” yang panjang gelombangnya lebih besar daripada tebalnya prostat juga arah dari gelombang radio frequency dapat diarahkan oleh elektrode yang ditempel diluar (pada pangkal paha) sehingga efek panasnya dapat menetrasi sampai lapisan yang dalam. Keuntungan lain oleh karena kateter yang ada alat pemanasnya mempunyai lumen sehingga pemanasan bisa lebih lama, dan selama pemanasan urine tetap dapat mengalir keluar. Trans Ur ethral B allon Dil atation (TUBD )
Dilatasi uretra pars prostatika dengan balon ini mula-mula dikerjakan dengan jalan melakukan commisurotomi prostat pada jam 12.00 dengan jalan melalui operasi terbuka (transvesikal). Pertama kali dikerjakan oleh Hollingworth 1910 dan Franck 1930. Kemudian Deisting 1956 melakukan dengan dilator transuretral. Tetapi sebenarnya pelopor penggunaan balon adalah H.Joachus Burhenne yang mula-mula mencoba pada anjing dan cadaver, akhirnya dicoba di klinik. Castaneda bersama-sama Reddy dan Hulbert kemudian menyempurnakan tehnik Burhenne tersebut. Konsep dilatasi dengan balon ini ialah mengusahakan agar uretra pars prostatika menjadi lebar melalui mekanisme: 1. Prostat di tekan menjadi dehidrasi sehingga lumen uretra melebar 2. Kapsul prostat diregangkan 3. Tonus otot polos prostat dihilangkan dengan penekanan tersebut 4. Reseptor alpha adrenergic pada leher vesika dan uretra pars prostatika dirusak Prosedur ini meskipun bisa dilakukan dengan anestesi topikal, sebaiknya dilakukan dengan narkose. Balon mempunyai diameter 30 mm kemudian dengan alat dikembangkan sampai 4 atm yang sama dengan 58,8 psi atau 3040 mmHg dan kaliber uretra menjadi 30 mm atau 90 F. Kemudian setelah balon dikempeskan kembali kateter dilepaskan dengan menggunakan guide wire dan kateter dilepas memutar
32
kebalikan dari arah jarum jam sementara dapat dipasang cystostomi dengan trocard. TUBD ini biasanya memberikan perbaikan yang bersifat sementara. Tr ans Ur ethr al Needle Ablation (T UNA )
Yaitu dengan menggunakan gelombang radio frekuensi tinggi untuk menghasilkan ablasi termal pada prostat. Cara ini mempunyai prospek yang baik guna mencapai tujuan untuk menghasilkan prosedur dengan perdarahan minimal, tidak invasif dan mekanisme ejakulasi dapat dipertahankan. Stent U r ethr a
Pada hakekatnya cara ini sama dengan memasang kateter uretra, hanya saja kateter tersebut dipasang pada uretra pars prostatika. Bentuk stent ada yang spiral dibuat dari logam bercampur emas yang dipasang diujung kateter (Prostacath). Stents ini digunakan sebagai protesis indwelling permanen yang ditempatkan dengan bantuan endoskopi atau bimbingan pencitraan. Untuk memasangnya, panjang uretra pars prostatika diukur dengan USG dan kemudian dipilih alat yang panjangnya sesuai, lalu alat tersebut dimasukkan dengan kateter pendorong dan bila letak sudah benar di uretra pars prostatika maka spiral tersebut dapat dilepas dari kateter pendorong. Pemasangan stent ini merupakan cara mengatasi obstruksi infravesikal yang juga kurang invasif, yang merupakan alternatif sementara apabila kondisi penderita belum memungkinkan untuk mendapatkan terapi yang lebih invasif. Terapi Operatif
Tindakan operasi ditujukan pada hiperplasi prostat yang sudah menimbulkan penyulit tertentu, antara lain: retensi urin, batu saluran kemih, hematuri, infeksi saluran kemih, kelainan pada saluran kemih bagian atas, atau keluhan LUTS yang tidak menunjukkan perbaikan setelah menjalani pengobatan medikamentosa. Tindakan operasi yang dilakukan adalah operasi terbuka atau operasi endourologi transuretra. 1. Prostatektomi terbuka a.1. Retropubic infravesica (Terence Millin) Keuntungan :
Tidak ada indikasi absolut, baik untuk adenoma yang besar pada subservikal Mortaliti rate rendah Langsung melihat fossa prostat Dapat untuk memperbaiki segala jenis obstruksi leher buli Perdarahan lebih mudah dirawat Tanpa membuka vesika sehingga pemasangan kateter tidak perlu selama bila membuka vesika Kerugian :
Dapat memotong pleksus santorini Mudah berdarah 33
Dapat terjadi osteitis pubis Tidak bisa untuk BPH dengan penyulit intravesikal Tidak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus dikerjakan dari dalam vesika Komplikasi : perdarahan, infeksi, osteitis pubis, trombosis a.2. Suprapubic Transvesica/TVP (Freeyer) Keuntungan :
Baik untuk kelenjar besar Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostat Operasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit : batu buli, batu ureter distal, divertikel, uretrokel, adanya sistostomi, retropubik sulit karena kelainan os pubis, kerusakan sphingter eksterna minimal. Kerugian : - Memerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada dinding vesica sembuh
Sulit pada orang gemuk Sulit untuk kontrol perdarahan Merusak mukosa kulit Mortality rate 1 -5 % Komplikasi :
Striktura post operasi (uretra anterior 2 – 5 %, bladder neck stenosis 4%) Inkontinensia (<1%) Perdarahan Epididimo orchitis Recurent (10 – 20%) Carcinoma Ejakulasi retrograde Impotensi Fimosis Deep venous trombosis a.3. Transperineal Keuntungan :
Dapat langssung pada fossa prostat Pembuluh darah tampak lebih jelas Mudah untuk pinggul sempit 34
Langsung biopsi untuk karsinoma Kerugian :
Impotensi Inkontinensia Bisa terkena rektum Perdarahan hebat Merusak diagframa urogenital
b. Prostatektomi Endourologi b.1.Trans Urethral Resection of the Prostate (TURP) Yaitu reseksi endoskopik malalui uretra. Jaringan yang direseksi hampir seluruhnya terdiri dari jaringan kelenjar sentralis. Jaringan perifer ditinggalkan bersama kapsulnya. Metode ini cukup aman, efektif dan berhasil guna, bisa terjadi ejakulasi retrograd dan pada sebagaian kecil dapat mengalami impotensi. Hasil terbaik diperoleh pasien yang sungguh membutuhkan tindakan bedah. Untuk keperluan tersebut, evaluasi urodinamik sangat berguna untuk membedakan pasien dengan obstruksi dari pasien non-obstruksi. Evaluasi ini berperan selektif dalam penentuan perlu tidaknya dilakukan TUR. Saat ini tindakan TUR P merupakan tindakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh dunia. Reseksi kelenjar prostat dilakukan trans-uretra dengan mempergunakan cairan irigan (pembilas) agar supaya daerah yang akan direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang dipergunakan adalah berupa larutan non ionik, yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai dan harganya cukup murah adalah H2O steril (aquades). Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi. Kelebihan air dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relatif atau gejala intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma TUR P. Sindroma ini ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat, dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya jatuh dalam keadaan koma dan meninggal. Angka mortalitas sindroma TURP ini adalah sebesar 0,99%. Karena itu untuk mengurangi timbulnya sindroma TUR P dipakai cairan non ionik yang lain tetapi harganya lebih mahal daripada aquades, antara lain adalah cairan glisin, membatasi jangka waktu operasi tidak melebihi 1 jam, dan memasang sistostomi suprapubik untuk mengurangi tekanan air pada buli-buli selama reseksi prostat.
35
Keuntungan :
Luka incisi tidak ada Lama perawatan lebih pendek Morbiditas dan mortalitas rendah Prostat fibrous mudah diangkat Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol Kerugian :
Teknik sulit Resiko merusak uretra Intoksikasi cairan Trauma sphingter eksterna dan trigonum Tidak dianjurkan untuk BPH yang besar Alat mahal Ketrampilan khusus Komplikasi: - Selama operasi: perdarahan, sindrom TURP, dan perforasi - Pasca bedah dini: perdarahan, infeksi lokal atau sistemik - Pasca bedah lanjut: inkontinensia, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd, dan striktura uretra. b.2.Trans Urethral Incision of Prostate (TUIP) Metode ini di indikasikan untuk pasien dengan gejala obstruktif, tetapi ukuran prostatnya mendekati normal. Pada hiperplasia prostat yang tidak begitu besar dan pada pasien yang umurnya masih muda umumnya dilakukan metode tersebut atau incisi leher buli-buli atau bladder neck incision (BNI) pada jam 5 dan 7. Terapi ini juga dilakukan secara endoskopik yaitu dengan menyayat memakai alat seperti yangg dipakai pada TUR P tetapi memakai alat pemotong yang menyerupai alat penggaruk, sayatan dimulai dari dekat muara ureter sampai dekat ke verumontanum dan harus cukup dalam sampai tampak kapsul prostat. Kelebihan dari metode ini adalah lebih cepat daripada TUR dan menurunnya kejadian ejakulasi retrograde dibandingkan dengan cara TUR. b.3.Trans Urethral Laser of the Prostate (Laser prostatectomy) Oleh karena cara operatif (operasi terbuka atau TUR P) untuk mengangkat prostat yang membesar merupakan operasi yang berdarah, sedang pengobatan dengan TUMT
36
dan TURF belum dapat memberikan hasil yang sebaik dengan operasi maka dicoba cara operasi yang dapat dilakukan hampir tanpa perdarahan. Waktu yang diperlukan untuk melaser prostat biasanya sekitar 2-4 menit untuk masing-masing lobus prostat (lobus lateralis kanan, kiri dan medius). Pada waktu ablasi akan ditemukan pop corn effect sehingga tampak melalui sistoskop terjadi ablasi pada permukaan prostat, sehingga uretra pars prostatika akan segera menjadi lebih lebar, yang kemudian masih akan diikuti efek ablasi ikutan yang akan menyebabkan “laser nekrosis” lebih dalam setelah 4-24 minggu sehingga hasil akhir nanti akan terjadi rongga didalam prostat menyerupai rongga yang terjadi sehabis TUR. Keuntungan bedah laser ialah : 1. Tidak menyebabkan perdarahan sehingga tidak mungkin terjadi retensi akibat bekuan darah dan tidak memerlukan transfusi 2. Teknik lebih sederhana 3. Waktu operasi lebih cepat 4. Lama tinggal di rumah sakit lebih singkat 5. Tidak memerlukan terapi antikoagulan 6. Resiko impotensi tidak ada 7. Resiko ejakulasi retrograd minimal Kerugian : Penggunaan laser ini masih memerlukan anestesi (regional). 3.9 Komplikasi BPH
Dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut : 1. Inkontinensia Paradoks 2. Batu Kandung Kemih 3. Hematuria 4. Sistitis 5. Pielonefritis 6. Retensi Urin Akut Atau Kronik 7. Refluks Vesiko-Ureter 8. Hidroureter 9. Hidronefrosis 10. Gagal Ginjal 3.10 Pencegahan BPH Kini sudah beredar suplemen makanan yang dapat membantu mengatasi pembesaran kelenjar prostat. Salah satunya adalah suplemen yang kandungan utamanya saw palmetto. Berdasarkan hasil 37
penelitian, saw palmetto menghasilkan sejenis minyak, yang bersama-sama dengan hormon androgen dapat menghambat kerja enzim 5-alpha reduktase, yang berperan dalam proses pengubahan hormon testosteron menjadi dehidrotestosteron (penyebab BPH). Hasilnya, kelenjar prostat tidak bertambah besar. Zat-zat gizi yang juga amat penting untuk menjaga kesehatan prostat di antaranya adalah : 1. Vitamin A, E, dan C, antioksidan yang berperan penting dalam mencegah pertumbuhan sel kanker, karena menurut penelitian, 5-10% kasus BPH dapat berkembang menjadi kanker prostat. 2. Vitamin B1, B2, dan B6, yang dibutuhkan dalam proses metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein, sehingga kerja ginjal dan organ tubuh lain tidak terlalu berat. 3. Copper ( gluconate) dan Parsley Leaf , yang dapat membantu melancarkan pengeluaran air seni dan mendukung fungsi ginjal. 4. L-Glysine, senyawa asam amino yang membantu sistem penghantaran rangsangan ke susunan syaraf pusat. 5. Zinc, mineral ini bermanfaat untuk meningkatkan produksi dan kualitas sperma.
3.11 Prognosis BPH Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak segera ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat. Menurut penelitian, kanker prostat merupakan kanker pembunuh nomer 2 pada pria setelah kanker paru-paru. BPH yang telah diterapi juga menunjukkan berbagai efek samping yang cukup merugikan bagi penderita.
4
Pandangan Islam dalam Tentang Pemeriksaan dan Penatalaksanaan Kelainan pada Saluran Kemih Laki-laki
Berobat dengan lain jenis dalam pandangan islam : Demikan pula tentang ketentuan berobat dengan lain jenis,fukaha sepakat membolehkan melihat dan menyentuh pasien karena darurat dengan syarat menutup pandangannya di luar yang darurat itu.Karena itu seyogyanya berobat kepada yang sejenis,sebab melihat aurat orang yang sejenis resikonya lebih ringan.Hal hal yang berkaitan dengan batasan berobat kepada dokter lain jenis telah dibahas secara khusus,misalnya disebutkan jika terpaksa diperiksa oleh lain jenis,kalangan ulama syafi’iyah dan hanabillah mempersyaratkan ditemani oleh orang yang aman (dari fitnah).Hukum bagi dokter melihat aurat pasien juga mendapat perhatian para fukaha. Ibnu Qudamah (541-620 H),tokoh mahzab hanbali menyatakan seorang dokter boleh melihat aurat pasiennya,karena adanya hajah.Di kalangan pengikut mahzab hanafi juga ditegaskan bahwa dokter boleh melihat seluruh badan pasien kecuali bagian genitalnya yang mesti mendapatkan ijin atau atas sepengetahuan dari si pasien dengan tetap prioritas dilakukan oleh yang sejenis,tetapi jika tidak memungkinkan,terpaksa harus dilakukan oleh lain jenis maka bagian yang tidak sakit harus ditutupi
38
