SEPSIS Sepsis neonatus, neonatus, sepsis sepsis neonatorum neonatorum dan septikemia septikemia neonatus merupakan merupakan istilah istilah yang telah digunakan untuk menggambarkan respon sistemik terhadap infeksi pada bayi baru lahir. Ada sediki sedikitt kesepa kesepakat katan an pada penggun penggunaan aan istil istilah ah secara secara tepat, tepat, yaitu yaitu apakah apakah harus harus dibata dibatasi si berdasarkan pada infeksi bakteri, biakaan darah positif, atau keparahan sakit, kini ada pembahasan yang cukup banyak mengenai definisi sepsis yang tepat dalam kepustakaan perawatan kritis. Hal ini merupakan akibat dari ledakan informasi mengenai patogenensis sepsis dan keters ketersedi ediany anyaa zat baru baru untuk untuk terapi terapi potens potensial ial,, misal misalnya nya antibo antibodi di monokl monoklonal onal terhada terhadap p endotoksin dan faktor nekrosis tumor !"#$, yang dapat mengobati sepsis yang mematikan pada binatang percobaan. %ntuk menge&aluasi dan memanfaatkan cara terapi baru ini secara tepat, 'sepsis( memerlukan definisi yang lebih tepat. Penyeba Penyebab b dapat dapat tidak tidak diketah diketahui, ui, tetapi tetapi organism organismee penyebab penyebab yang lazim lazim pada neonatu neonatuss meliputi meliputi E. Coli, Listeria monocytogenes, streptococci grup B, enterovirus, dan virus herpes simpleks serta organisme penyebab yang lazim pada anak-anak meliputi N. Meningitides, Streptococcus pneumoniae, dan Staphylococc Staphylococcus us aureus (Enrione & Powell,
2007! 2!2 Epidemiologi
Insiden Insiden sepsis sepsis neonatorum neonatorum beragam beragam menurut menurut definisiny definisinya, a, dari )*+)--- kelahiran hidup di negara mau dengan fluktuasi yang besar sepanang waktu dan tempat geografis. /eragaman inside insidens ns dari dari 0S ke 0S lainny lainnyaa dapat dapat dihubu dihubungka ngkan n dengan dengan angka angka prematu prematurit ritas, as, perawa perawatan tan prenatal, pelaksanaan persalinan, kondisi lingkungan di ruang perawatan. "ngka "ngka sepsis sepsis neonatorum neonatorum meningkat se#ara bermakna pada bayi dnegan berat badan lahir rendah dan bila ada $aktor resiko resiko ibu (obstetrik atau tanda-tanda tanda-tanda korioamnionitis, korioamnionitis, seperti ketuban ketuban pe#a pe#ah h lama lama (% ' am, am, demam demam intrap intrapar artu tum m ibu (%)7,* (%)7,*o o,, leuko leukosit sitosi osi ibu ibu (%'!0 (%'!000 00,, pelunakan uterus dan takikardia anin (%'0 kali+menit! akto aktorr resik resiko o host host melip meliputi uti en enis is kela kelamin min laki-l laki-lak aki, i, #a#a #a#att imun imun didap didapat at atau atau kongeni kongenital, tal, galaktos galaktosemi emia a ( E.coli), pemberi pemberian an besi intramus intramuskul kular ar,, anomali anomali kongeni kongenital tal ( saluran saluran ken ken#ing #ing,, aspleni asplenia, a, mielomen mielomeningo ingokel, kel, saluran saluran sinus , om$aliti om$alitiss dan kembar kembar
(terutam (ter utama a kembar kembar kedu kedua a dari anin yang terin$eksi! terin$eksi! Prematuritas Prematuritas merupakan merupakan $aktor resiko baik pada sepsis mulai-awal maupun mulai-akhir!
2!) Etiologi akteri akteri,, virus, virus, amur amur, dan protoz protozoa oa (arang (arang dapat dapat menyeb menyebabka abkan n sepsis sepsis pada pada neonatus! Penyebab yang paling sering dari sepsis mulai-awal adalah streptococcus group B (SGB) dan bakteri enterik yang didapat disebabkan oleh ./, virus herpes simplek (.1, Candida a dan enterov ente roviru iruss dan E.coli ! Pada bayi den dengan gan berat badan sangat rendah, rendah, Candid stafiloous oagulase!negatif ( 345., 345., merupakan patogen yang paling umum pada sepsis
mulai-akhir! .elain .elain itu dapat dapat disebab disebabkan kan karena karena pen penyaki yakitt in$eksi in$eksi yang diderita diderita ibu selama selama kehamilan, perawatan antenatal yang tidak memadai, pertolongan persalinan yang tidak higiene higiene,, partus partus lama, lama, partus partus dengan dengan tindaka tindakan, n, kelahira kelahiran n kur kurang ang bulan, bulan, 6 6, , #a#at #a#at bawaan, atau adanya trauma lahir, as$iksia neonatus, tindakan invasid pada neonatus!
2!8 Patogenesis 1alaupun arang teradi, penghirupan cairan amnion yang terinfeksi dapat menyebabkan pneumonia dan sepsis dalam rahim, ditandai dengan distres anin atau asfiksia neonatus. Pemaparan terhadap patogen saat persalinan dan dalam ruang perawatan atau dimasyarakat merupakan mekanisme infeksi setelah lahir. 2anife 2anifesta stasi si fisiol fisiologi ogi respon respon terhada terhadap p peradan peradangan gan ditenga ditengahi hi oleh oleh berbaga berbagaii sitoki sitokin n proradang, terutama !"#, interleukin*), dan interleukin*3 dan oleh hasil samping akti&asi sistem komplemen dan koagulasi. 1alaupun penelitian bbl terbatas, namun nampak bahwa produksi beberapa sitokin dapat menurun, yang konsisten dengan terganggunya respon radang. "amun peningkatan kadar interleukin*3, !"#, dan faktor pengaktif trombosit telah dilaporkan pada bbl yang menderita sepsis neonatorum dan "E4. Interleukin*3 nampaknya merupakan sitokin yang paling sering meningkat pada sepsis neonatorum. 2ikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus melalui beberapa cara yaitu 5
a$ Pada Pada masa masa nate natenat natal al atau atau sebel sebelum um lahi lahirr pada pada masa masa ante antena nata tall kuma kuman n dari dari ibu ibu sete setela lah h melewati plasenta dan umbilicus masuk kedalam tubuh bayi melalui sirkulasi darah anin. /uman penyebab infeksi adalah kuman yang dapat menembus plasenta, antara lain &irus herpes, influenza,dan lain*lain. 6akteri yang dapat melalui alur ini antara lain malaria, sifilis, dan to7oplasma. b$ Pada masa intranatal atau saat persalinan infeksi saat persalinan teradi karena kuman yang ada pada &agina dan ser&iks naik mencapai korion dan amnion akibatnya teradi amnionitis dan korionitis, korionitis, selanutny selanutnyaa kuman melalui umbilicus umbilicus masuk ke tubuh bayi. 4ara lain yaitu, yaitu, saat persalinan, cairan amnion yang sudah terinfeksi dapat terinhalasi oleh bayi dan masuk ke traktus traktus digesti&us digesti&us dan traktus traktus respirato respiratorius rius,, kemudian kemudian menyebabkan menyebabkan infeksi infeksi pada lokasi lokasi tersebut. c$ Infeksi Infeksi pascanatal pascanatal atau sesudah sesudah persalinan persalinan.. Infeksi yang yang teradi teradi sesudah kelahiran kelahiran,, umumnya umumnya teradi akibat infeksi nosokomial dari lingkungan diluar rahim. d$ Sepsis Sepsis menyebabka menyebabkan n sindro sindrom m respons respons inflamas inflamasii siste sistemik mik syste systemic mic inflam inflamato atory ry respons respons syndrome, SI0S$ akibat infeksi. e$ Proses Proses yang kompleks kompleks teradi teradi akibat efek efek produk atau toksin toksin bakteri bakteri yang tersirkul tersirkulasi, asi, yang yang dimediasi oleh pelepasan sitokin, teradi sebagai hasil dari bakteremia yang berlanut. f$ 8anggua 8angguan n fungsi fungsi pulmona pulmonal, l, hati, atau ginal ginal dapat terad teradii akibat akibat pelepas pelepasan an sitokin sitokin yang berlebihan. 2!* 9ani$estasi linis
Pada 669, infeksi infeksi harus dipertimbangk dipertimbangkan an pada diagnosis banding tanda*tanda fisik. Semuanya ini mungkin mempunyai penelasan noninfeksi. 6ila banyak sistem terlibat atau bila tanda*tanda kardiorespirasi menunukan sakit berat. :anda awal mungkin terbatas pada hanya satu sistem, seperti apnea, takipnea dengan retraksi, atau takikardia, takikardia, namun pemeriksaan pemeriksaan laborato laboratoriu rium m dan klinis klinis se#ara se#ara menyelu menyeluruh ruh biasany biasanya a akan akan mengun mengungkap gkapkan kan kelaina kelainan n lainnya! lainnya! ayi yang tersang tersangka ka sepsis sepsis seharus seharusnya nya diperiks diperiksa a unt untuk uk menget mengetahui ahui pen penyaki yakitt sistem sistem multior multiorgan! gan! "sidos "sidosii metabol metabolik ik sering sering ter teradi adi!! ipokse ipoksemia mia dan retens retensii karbon karbon dioksida dapat dikaitkan dengan sindrom pernapasan kongenital dan dewasa (;. atau pneumonia! anyak bbl yang terin$eksi tidak memilki kelainan $isiologi sistemik yang serius! anyak bayi dengan pneumonia dan bayi dengan 5E3 stadium << tidak menderita sepsis! .ebaliknya, 5E3 stadium <<< biasanya disertai oleh geala sistemik sepsis, dan in$eksi
saluran ken#ing (=:< akibat uropati obstruksi, dapat mempunyai kelainan hematologis dan hepatis yang serupa dengan sepsis! .etiap bayi harus dievaluasi kembaliu sepanang waktu untuk menentukan apakah perubahan $isiologis akibat in$eksi telah men#apai tingkat sedang hingga berat yang konsisten dengan sepsis! 9ani$etasi akhir sepsis meliputi tanda-tanda edema serebral dan+atau trombosis, gagal napas sebagai akibat sindrom distres respirasi didapat (";., ipertensi pulmonal, gagal antung, gagal ginal, penyakit hepatoseluler dengan hiperbilirubinemia, dan peningkatan enzim, waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial yang memanang, syok septik, pendarahan adrenal disertai insu$isiensi adrenal, kegagalan sumsum tulang (trombositopenia, netropenia, anemia, dan koagulasi intravaskular diseminata! 2!> ;iagnosis
Adanya infeksi merupakan kriteria diagnosis pertama yang harus ditemukan ada:ah penting untuk di catat bahwa bayi dengan sepsis bakteri dapat memiliki biakan darah negatif, sehingga pendekatan lain untuk identifikasi harus diambil. %i untuk menunukan respon radang meliputi lau endap darah, protein 4*reaktif, haptoglobin, fibrinogen, pewarna tetrazolium nitroblue, dan fosfatase alkali leukosit. Pada umumnya, ui ini memilki sensitifitas yang terbatas dan tidak membantu. Hanya angka hitung darah lengkap serta hitung enis dan rasio neutrofil imatur terhadap neutrofil total yang dapat memberikan informasi prediktif segera dibandingkan dengan standar umur. "eutropenia lebih sering teradi daripada neutrofilia pada sepsis neonatorum berat, namun neutropenia ini dapat uga teradi berkaitan dengan hipertensi ibu, sensitisasi neonatus, perdarahan peri&entrikular, keang*keang, pembedahan dan mungkin hemolisis. 6ila rasio neutrofil imatur dibanding neutrofil total -,)3 atau lebih besar, hal ini menunukan adanya infeksi bakteri. /riteria besarnya perubahan fisiologis pada bbl dengan sepsis kini belum ditentukan, namun harus sesuai dengan pengaruh sistemik mediator endogen pada satu atau lebih sistem organ. 2isalnya, pengaruh sepsis pneumonia pada fungsi harus melampaui kerusakn lokal pada paru*paru.
2!7 Pengobatan
Pengobatan sepsis neonatorum dapat dibagi menadi terapi antimikrobia pada patogen yang dicurigai atau yang telah diketahui dan perawatan pendukung. 4airan, elektrolit, dan glukosa harus dipantau dengan teliti, disertai dengfan perbaikan hipo&olemia, hiponatremia, hipokalsemia, dan hipoglikemia, serta pembatasan cairan ika sekresi hormon antidiuretik tidak memadai. Syok, hipoksia, dan asidosis metabolik harus dideteksi dan dikelola dengan pemberian agen inotropik, resusitasi cairan, dan &entilasi makanik. 4ksigenasi ?aringan yang #ukup harus dipertahankan karena dukungan ventilasi seringkali diperlukan untuk gagal napas yang disebabkan oleh pneumonia kongenital, sirkulasi anin menetap, atau ;. dewasa . ipoksia re$rakter dan syok memerlukan oksigenasi membran ekstrakorporeal , yang telah menurunkan angka mortalitas pada bayi #ukup bulan dengan syok sepsis dan sirkulasi anin persisten! iperbilirubinemia harus dipantau dan ditangani dengan trans$usi tukar karena resiko kern ikterik meningkat oleh adanya sepsis! 5utrisi parenteral harus dipertimbangkan pada bayi yang tidak dapat makan se#ara enteral! ;<3 dapat menyertai septikemia neonatus! "ngka trombosit, b, P:, P::, dan produk-produk pe#ahan $ibrin harus dipantau! ;<3 dapat diatasi dengan penatalaksanaan sepsis primer, namun ika pendarahan teradi, berikan plasma beku segar, trans$usi trombosit, atau darah lengkap!
/arena penurunan umlah neutrofil dihubungkan dengan prognosis yang buruk telah dilakukan seumlah percobaan klinis terapi penggantian polimorfonuklear, dengan hasil yang ber&ariasi. Sepsis yang tidak responsif terhadap antibiotik dengan neutropenia menetap dapat merupakan indikasi untuk tranfusi garnulosit. Penggunaan faktor perangsang koloni granulosit* makrofag sedang diteliti. Penggobatan menggunakan I;I8 yang mengandung antibodi spesifik kini sedang diteliti secara klinis. /ini, tranfusi granulosit, faktor perangsang koloni granulosit, dan I;I8 merupakan terapi eksperimental yang nilainya belum elas. Penting untuk mengingat bahwa agen non bakteri yang infeksius dapat menyebabkan sindrom sepsis neonatorum. Infeksi herpes simples memerlukan penanganan spesifik. Agen harus dipertimbangkan pada semua penderita yang memiliki hasil biakan negatif namun kondisinya terus memburuk meskipun telah diberikan perawatan pendukung dan penggunaan antibiotik berspektrum luas.
;osis antibiotik untuk sepsis neonatorum @ a! b! #! d! e! $! g! h!
"mpisilin 200 mg+kg +hari, dibagi ) atau 8 kali pemberian! /entamisin * mg+kg +hari, dibagi dalam 2 kali pemberian! loram$enikol 2* mg+kg +hari, dibagi ) atau 8 kali pemberian! Eritromisin *0 mg+kg +hari, dibagi dalam ) dosis! erikan lingkungan dengan temperatur netral! Pertahankan kepatenan alan na$as! 4bservasi tanda-tanda syok septi#! "ntisipasi masalah potensial seperti dehidrasi+hipoksia!
2!'
Pantau secara cermat untuk perubahan kondisi, khususnya perkembangan tanda syok 6erikan antibiotik sesuai instruksi 4egah infeksi Praktikan mencuci tangan yang ketat 2inimalkan sumber infeksi lingkungan dengan membersihkan peralatan dan mengganti linen dan balutan yang kotor dengan tepat serta mengikuti teknik aseptik yang benar pada
•
seluruh prosedur in&asif. Anurkan imunisasi yang direkomendasikan 9akukan edukasi pada anak dan keluarga 5
•
dan mortalitas 9akukan edukasi pada orangtua mengenai pentingnya demam, terutama pada neonatus
•
dan bayi berusia kurang dari = bulan. Instruksikan orang tua untuk menghubungi dokter atau praktisi perawat mereka ika bayi
• •
atau neonatus mengalami demam. >okter atau praktisi perawat harus memeriksa setiap anak yang mengalami demam serta disertai dengan letargi, respon yang buruk, atau •
kekurangan ekspresi waah.
•
ke anak lainnya Anurkan orang tua untuk menghubungi dokter atau praktisi perawat mereka ika mereka merasa anak mereka yang mengalami demam 'tidak bertindak dengan benar(.
Cerebral Palsy
Anatomi dan FisiologisOtak Sistem saraf dibagi menadi system saraf pusat yang terdiri atas system saraf di otak dan medulla spinalis, dan sitem saraf perifer,yang terdiri atas saraf yang mempersarafi bagian tubuh lainnya. /oordinasi system saraf pusat dan perifer dapat membuat kita melakukan akti&itas seperti bergerak, berpikir, dan berespon terhadap rangsangan. /onsep #isiologis a$ "euron "euron atau sel saraf adalah unit fungsional system saraf dan merupakan sel yang khusus.Pematangan sel saraf teradi sebelum atau segera setelah lahir.Saat matur, neuron tidak menalani reproduksi sel dan tidak dapat diganti. Setiap neuron berfungsi untuk menerima stimulus yang datang dari dan mengirim stimulus yang keluar ke saraf lain, otot, atau kelenar. "euron melewati dan menerima sinyal
melalui perubahan aliran ion bermuatan listrik bolak*balik melintasi membrane sel neuron. b$ 6agian "euron "euron terdiri dari empat bagian, yaitu5 ). >endrit >endrit adalah perluasan saraf dari badan sel yang menerima sinyal yang dating. ?. 6adan sel 6adan sel mengandung organel tipikal sel manusia."ukleus mengandung informasi genetic neuron, mengarahkan produksi protein, enzim, dan neurotransmitter.6adan sel mengantarkan zat tersebut ke segmen berikutnya yaitu akson. =. Akson Akson atau serabut saraf adalah serabut panang tempat lewatnya sinyal listrik yang dimulai di dendrit dan badan sel. 6anyak serabut saraf yang melintas bersama di suatu berkas disebut saraf.Pada beberapa saraf, akson ditutup oleh lapisan lemak yang terisolasi yaitu myelin.2yelin diproduksi ketika sel penyokong membungkus membrane plasmanya di sekitar akson.Pada system saraf perifer, sel penyokong adlah sel Schwann.pada system saraf pusat, myelin dihasilkan oleh tipe sel khusus, oligodendrosit.2yelin meningkatkan kecepatan sinyal listrik yang ditransmisikan melalui akson. +. !erminal Akson Percabangan akson yang terakhir di setiap uung batang akson utama dan kolateral adalah terminal akson.2elalui terminal akson sinyal listrik disampaikan ke dendrit atau badan sel neuron kedua.>i system saraf perifer sinyal uga dapat disampaikan ke sel otot atau kelenar. /ategori "euron • "euron yang membawa informasi dari system saraf perifer ke system saraf pusat disebut neuron sensorik atau aferen.Sedangkan neuron yang membawa informasi dari system saraf pusat ke system saraf perifer disebut neuron motoric atau eferen.Sina4P adalah titik pertautan antara dua neuron. "eurotransmitter dan "euromodulator • "euron berkomunikasi satu sama lain dengan melerpaskan zat kimia ke dalam celah kecil celah sina4P$ yang memisahkan satu neuron dengan neuron lainnya. @at kimia tersebut adalah neurotransmitter.biasanya neurotransmitter dilepaskan dari terminal akson satu neuron, berdifusi melintasi celah sina4P, dan berikatan dengan reseptor pada dendrit atau badan sel neuron lain. Sel yang melepaskan neurotransmitter disebut neuron prasina4P, dan neuron yang melengkapi sina4P disebut neuron pascasina4P. /ontransmitter atau neuromodulator adalah tipe zat kimia yang berbeda dengan neurotransmitter karena membutuhkan waktu yang lebih lama untuk bekera dan berfungsi untuk meningkatkan atau mengurangi transkri4Pi >"A dan sintesis protein."euronmodulator sering mempengaruhi respon sel pascasina4P terhadap
neurotransmitter dan berkaitan dengan fungsiangka panang seperti belaar, mood, dan perkembangan. 4ontoh neurotransmitter dan neuromodulator seperti5 monoamine*norepinefrin, serotonin, dopamine, dan histamine: asam amino*asam gama* aminobutirat8A6A$,glisin, glutamate, aspartate. c$ Pelindung tak Pelindung otak terdiri dari5 0ambut, kulit, tulang tengkorak cranium$ • >arah sinus &enosus • 2eninges, yang terbagi menadi durameter, membrane araknoid, pia meter • tak dan sumsum tulang belakang diselimuti oleh membrane tipis yaitu meninges yang melindungi struktur saraf, membawa pembuluh darah, dan dengan sekresi seenis cairan, yaitu cairan cerebrospinaslis yang berfungsi memperkecil benturan atau goncangan.Pia meter berada di dalam celah*celah pada otak dan sumsum tulang belakang, karena letaknya sangat erat adi berfungsi menyediakan darah pada otak dan sumsum tulang belakang. Araknoid merupakan selaput halus yang memisahkan pia meter dan durameter. >urameter padat dan keras, terdiri atas dua lapisan. 9apisan luar yang melapisi tengkorak, dan lapisan dalam yang bersatu dengan lapisan luar, kecuali ada bagian tertentu, tempat sinus*sinus terbentuk, dan tempat durameter membentuk falks serebri dan diafragma selae 4airan serebrospinalis 4SS$ • d$ 4airan Serebrospinal dan ;entrikel 4airan serebrospinal bersifat alkali dan tidak berwarna.1alaupun 4SS dibentuk dari plasma yang mengalir melalui otak, konsentrasi elektrolit dan glukosanya berbeda dari konsentrasi plasma.#ungsi 4SS sebagai buffer, melindungi otak dan sumsum tulang belakang dari getaran fisik, menghantarkan makanan ke aringan system saraf pusat.4SS dibentuk sebagai hasil filtrasi, difusi, dan transport aktif yang melintasi kapiler khusus ke dalam &entrikel rongga$ otak, terutama &entrikel lateral.
i permukaan otak, 4SS masuk ke system &ena dan kembali ke antung.>engan demikian, 4SS terus*menerus mengalami resirkulasi pada system saraf pusat.Apabila alur kondisi &entrikel untuk 4SS mengalami sumbatan, dapat teradi penimbunan cairan, yang mengakibatkan teradinya peningkatan tekanan di dalam dan permukaan otak.
). 6agian*6agian tak Perkembangan otak terletak di dalam rongga cranium tengkorak. tak berkembang dari sebuah tabung yang mulanya memperlihatkan tiga geala pembesaran5 otak awal, yang disebut otak depan, otak tengah, dan otak belakang.
tak depan tak tengah tak belakang
6elahan otak hemisferium serebri$, korpus striatum dan talami thalamus dan hipotalamus$ >iensefalon Pons &aroli, medulla oblongata, batang otak yang akan membentuk serebelum
). Serebrum 2engisi bagian depan dan atas rongga tengkorak, yang masing*masing disebut fosa kraniali anterior dan fosa kranialis tengah. Serebrum terdiri atas belahan hemisfer$ besar sel saraf substansi kelabu$ dan serabut saraf substansi putih$.9apisan luar substansi kelabu disebut korteks./edua hemisfer otak itu dipisahkan celah yang dalam, tetapi bersatu kembali pada bagian bawahnya melalui korpus kalosum, yaitu suatu masa substansi putih yang terdiri atasserabut saraf.>i belahan bawahnya lagi terdapat kelompok*kelompok substansi kelabu atau ganglia basalis. /orteks serebri yang mengandung pusat*pusat pengontrol mental, tingkah laku, pikiran, kesadaran, moral, kemauan, kecerdasan, kemampuan berbicara, bahasa, dan beberapa perasaan khusus. #isura*fisura dan ulkus*ulkus membagi hemisfer otak menadi beberapa daerah./orteks serebri bergulung*gulung dan terlipat secara tidak teratur, sehingga memungkinkan luas permukaan substansi kelabu bertambah.9ekukan diantara gulungan*gulungan disebut sulkus, dan sulkus yang paling dalam membentuk fisura longitudinal dan lateralis.#isura dan sulkus membagi otak dalam beberapa daerah atau lobus yang letaknya sesuai dengan tulang yang berada di atasnya, seperti lobus frontal, temporalis, parietalis, dan oksipitalis. Pada orang*orang yang lazim menggunakan anggota badannya yang sebelah kanan, daerah 6roca terletak pada sisi kiri hemisfer, sebaliknya pada orang*prang kidal, >aerah 6roca terletak pada sisi kanan hemisfer. /orteks sensorik terletak persis di belakang sulkus sentralis.6erbagai sifat perasaan dirasakan dan ditafsirkan pada bagian ini.>aerah auditorik pendengaran$ terletak pada lobus temporalis, persis di bawah fisura longitudinalis.>i sini kesan atas suara diterima dan ditafsirkan. >aerah &isual penglihatan$terletak pada uung lobus oksipitalis yang menerima bayangan serta kesan*kesan untuk ditafsirkan. Pusat pengecapan dan penciuman terletak agak sebelah depan pada lobus temporalis. ?. !alamus
!halamus menerima semua informasi sensorik yang dating kecuali bau$ dan secara berturut*turut menyampaikan informasi tersebut melalui berbagai traktus aferen ke bagian lain korteks serebri.Serabut desendens dari korteks serebri uga beralan ke bawah menuu thalamus.fungsi korteks serebri bergantung pada penyampaian thalamus.!ahalamus uga merupakan bagian dari system akti&asi reticular 0AS$, suatu kelompok neuron yang luas yang penting dalam membuat indi&idu teraga.!halamus menerima informasi nyeri dan menyampaikannya ke korteks serebri. =. Hipotalamus Hipotalamus membentuk dasar diensefalon.Hipotalamus merupakan organ saraf dan endokrin penting yang bertanggung awab untuk mempertahankan homeostasis kestabilan lingkungan internal$.Hipotalamus mengintegrasikan dan mengarahkan informasi mengenai pengaturan suhu tubuh, lapas, dan haus, akti&itas system saraf otonom, dan status emosi. Pengaturan kadar beberapa hormone termasuk hormone hipofisis. +. 8anglia 6asalis 6eberapa kelompok kecil substansi kelabu yang disebut ganglia atau nuclei basalis terbenam dalam massa substansi putih pada setiap hemisfer otak. 8anglia basalis tersusun dari beberapa struktur yang dapat dipisahkan secara anatomis atau fisiologis, yang mencakup nucleus kaudatus dan putamen, dan globus palidus. Struktur ini berhubungan erat dengan massa substansi kelabu yang lain, yaitu thalamus yang terletak ditengah*tengah struktur itu. Semua proyeksi ked an dari ganglia basalis melalui thalamus. 8anglia basalis penting untuk menginhibisi gerakan yang tidak perlu, mengontrol gerakan yang sangat terampil yang memerlukan pola dan kecepatan respons tanpa pemikiran yang disengaa.Ada kemungkinan besar sitem nucleus dan serabut ini, yang merupakan system ekstra* piramidal, mempengaruhi tonus dan sikap tubuh, menyatukan danmenyesuaikan gerakan*gerakan otot sadar utama, yang merupakan tugas alur motoric desendens yang besar, atau system pyramidal. 8angguan pada daerah*daerah ini menyebabkan tremor atau gemetaran pada saat tidak bergerak, gerakan akan menadi kaku,contohnya penyakit Parkonson atau paralisis agitans. /a4Pula interna terbentuk oleh berkas*berkas serabut motoric dan sensorik yang menyambung korteks serebri dengan batang otak dan sumsum tulang belakang. Pada saat melintasi pulau*pulau substansi kelabu, berkas*berkas saraf ini berpadu satu sama lain dengan eratnya. !hrombosis arteri yang melayani ka4Pula interna dapat menimbulkan kerusakan pada salah satu sisi tubuh hemiplegia$: kerusakan serebro*&askuler seperti itu disebut 'stroke(. B. 6atang otak
6atang otak terdiri atas otak tengah diensefalon$, pons ;aroli dan medulla blongata.tak tengah mengandung pusat*pusat yang mengendalikan keseimbangan dan gerakan*gerakan mata.Pons ;aroli memiliki banyak serabut yang berkalan menyilang pons untuk menghubungkan kedua lobus serebelum dan menghubungkan ke korteks serebri.2edulla oblongata mengandung nucleus atau badan sel dari berbagai saraf otak yang penting.Selain itu, medulla oblongata mengandung pusat* pusat &ital yang berfungsi mengendalikan pernapasan dan sistem kardio&askuler. 3. Serebelum Serebelum adalah bagian terbesar dari otak belakang.Serebelum mempunyai hubungan dengan berbagai bagian lain system persyarafan. !etapi hubungannya yang terutama adalah dengan hemisfer serebri pada sisi yang lain dengan batang otak. Selain itu, serebelum menerima serabut dari sumsum tulang belakang dan berhubungan dengan pusat*pusat refle7 penglihatan pada atap otak tengah diensefalon$, dengan thalamus, dengan serabut*serabut saraf pendengaran. #ungsi serebelum adalah mengatur sikap dan akti&itas sikap badan.Serebelum berperan penting dalam koordinasi otot dan menaga keseimbagan.6ila serabut kortiko*spinal yang melintas dari korteks serebri ke sumsum tulang belakang mengalami penyilangan, dan dengan demikian mengendalikan gerakan sisi lain tubuh, hemisfer, serebeli mengendalikan tonus otot dan sikap pada sisinya sendiri. 4edera unilateral pada serebelum mengakibatkan gangguan pada sikap dan tonus otot, gerakan sangat tidak terkoordinasi. Seorang pasien yang mengalami gangguan tersebut mungkin tidak sanggup memasukkan makanan ke mulutnya sendiri, terombang*ambing sewaktu beralan, dan cenderung atuh kea rah sisi badan yang mendapat cedera. Semua gerakan sadar dan otot*otot anggota badan menadi lemah, dan cara bicara pun lambat. C. System 9imbik System limbic adalah kelompok difus neuron dari area yang berbeda di otak .neuron di system limbic meliputi serabut dari semua lobu otak depan dan hubungan yang luas dari hipotalamus dan thalamus. Area otak tengah dan otak belakang uga mengirimkan proyeksi yang membentuk system limbic, hipokampus dianggap sebagai bagian system limbic dan berperan penting dalam memberi kode dan mengonsolidasi memori.Amigdala yang uga dianggap sebagia bagian system limbic, terlibat dalam pembentukan emosi, agresi, dan perilaku seksual.6elaar dan perilaku uga dipengaruhi oleh bebrapa system limbic dan hubungan saraf*saraf otak. Penyakit atau kerusakan pada saraf otak menyebabkan timbul geala*geala sebagai berikut5 ). /ehilangan daya penciuman ?. Penglihatan kabur atau hilang =. Penglihatan rangkap, uling
+. 0asa sakit yang persisten terus*menerus$ pada waah, atau rasa kaku pada waah bila diadakan langkah*langkah pembedahan guna meringakan rasa sakit yang persisten itu, sakit gigi dan pengunyahan lemah. B. Paralisa otot waah 3. !innitus atau pekak, pusing &estibular, kehilangan keseimbangan C. /esulitan menelan D. 9idah lemah, yang menyebabkan sulit mengunyah dan bicara. ?. Sawar >arah tak Sawar darh*otak adalah struktur unik system &ascular otak yang mencegah lewatnya material dari darah ke cairan serebrospinal di otak.Sawar darah*otak terbentuk dari sel endotel yang berikatan erat kapiler otak dan dari sel yang melapisi &entrikel yang membatasi difusi dan filtrasi. #ungsi transport khusus mengatur cairan yang keluar dari sirkulasi umum untuk membasahi sel otak. 6anyak obat dan sat kimia tidak dapat menembus sawar darah*otak. =. Aliran >arah tak dan 2etabolism tak tak menerima sekitar )B curah antung. !ingginya kecepatan aliran darah ini diperlukan untuk memenuhi kebutuhan otak yang terus*menerus tinggi akan glukosa dan oksigen. tak bersifat unik karena otak biasanya hanya menggunakan glukosa sebagai sumber untuk fosforilasi dan produksi A!P. !idak seperti sel yang lain. Sel otak tidak menyimpan glukosan sebagai glikogen: dengan demikian otak harus secara terus*menerus menerima oksigen dan glukosa melalui aliran darah otak.>epri&asi oksigen selama B menit dan depri&asi glukosa selama )B menit, dapat menyebabkan kerusakan otak yang signifikan. #ungsi otak sangat bergantung pada aliran darah, sehingga mungkin untuk mengidentifikasi bagian otak mana yang melakukan tugas apa dengan mengukur aliran darah otak selama akti&itas otak yang spesifik. +. !ekanan Intrakranial !ekanan di dalam cranium disebut tekanan intracranial !I/$.!I/ ditentukan oleh &olume darah di otak, &olume 4SS, dan &olume aringan otak.>alam keadaan normal, !I/ berkisar dari B sampai )B mmH8. B. Hemisfer tak ). 8angguan pada serebrum Penyakit atau kerusakan yang timbul setelah cedera atau yang menyusul kecelakaan serebro&askuler pada otak, tergantung daerah dan neuron yang terserang5 bias menyerang saraf motoric dan sensorik yang beralan melalui ka4Pula interna dalam peralanannya ke dan dari otak. Paralisa motoric enis spastic: dengan geala kaku otot dan refle7 meninggi, merupakan akibat dari neuron atas yang terkena cedera.Hemiplegic hanya dapat menyerang lengan dan tungkai sebelah saa, sedangkan otot waah, kepala, leher, dan badan* kendati badan kering tidak terkena mungkin terserang uga.
Paralisa sensorik sebagai akibat cedera pada alur sensorik. 8erak refle7 tidak normal, ketidaknormalan ini melibatkan uga refle7 organic pupil mata yang mengalami kontraksi atau tidak dapat berkontraksi, refle7 kandung kemih yang terserang menyebabkan paralisa sfingter, dan dinding kandung kemih mengalami retensi urin yang melebihi daya tampung sehingga meluap: selain itu rectum dapat terserang uga dengan akibat adanya gangguan refle7 defekasi. ?. Spastisitas dan kekakuan Pada saat keadaan paralisis berlalu, otot mendapat kembali tonusnya, kendati masih lemah.Anggota gerak yang terserang menadi spastik dan kaku. 8erak refle7 teradi, khususnya pada bagian yang mempunyai hubungan dengan kelompok otot fleksor dan abductor, walaupun tidak terdapat pengendalian sadar atas gerakan ini./emampuan pengendalian sadar hilang.Pada tahap ini ada kemungkinan teradi deformitas. =. Ensefalitis Ensefalitis adalah peradangan pada aringan otak, yang biasanya disebabkan infeksi &irus. +. 2eningitis 2eningitis adalah peradangan pada selaput otak. B. /raniotomi /raniotomi adalah melubangi tengkorang, yang umumnya dilaksanakan bila terdapat tumor, darah, atau gumpalan darah, ataupun fraktur yang dapat menekan otak.
2.3 Defnisi, Etiologi dan Patogenesis 9enurut #onsensus internasional 200> palsi serebral adalah suatu kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresi$ karena suatu kerusakan+gangguan pada sel-sel motori# di susunan sara$ pusat yang sedang tumbuh+belum selesai pertumbuhannnya! A3erebral palsyB ialah suatu keadaan kerusakan aringan otak yang kekal dan tidak progresi$, teradi pada waktu masih muda (seak dilahirkan dan merintangi perkembangan otak normal dengan gambaran klinis dapat berubah selama hidup dan menunukkan kelainan dalam sikap dan pergerakan, disertai kelainan neurologis berupa kelumpuhan spastis, gangguan ganglia basal dan sebelum dan kelainan mental! ;idalam kamus keperawatan palsi serebral adalah kelainan kontrol motori# yang disebabkan oleh de$ek prenatal, hipoksia atau #edera lahir!
Etiologi yang pasti sulit diketahui, karena kadang*kadang terdapat lebih dari satu etiologi./arena itu, diperlukan anamnesis dan pemeriksaan yang teliti.Palsi serebral dapat disebabkan oleh faktor genetic atau pun faktor lainnya.Apabila ditemukan lebih dari satu anak dalam satu keluarga yang menderita kelainan ini, kemungkinan besar penyebabnya adalah faktor genetik. Penyebabnya dapat dibagi dalam ) bagian, yaitu prenatal, perinatal dan postnatal!
! Pranatal
d! e! $! g! h!
2! aktor prenatal a! Polihidramnoin b! bulan pertama kehidupan ". Perdarahan intra#ranial (pada bayi prematur, mal$ormasi pembuluh darah atau trauma kepala c. 6eukomalasi periventri#ular d. ipoksik-iskemik (pada aspirasi me#onium,
Sumber5 @eldin dkk, ?-)) dan /ini 0P, ?--F dengan modifikasi elainan kromosom atau pengaruh zat teratogen, yang teradi pada ' minggu pertama kehamilan, dapat berpengaruh pada proses embryogenesis, sehingga dapat menyebabkan kelainan yang berat! Pengaruh zat teratogen setelah trimester pertama akan mengganggu maturasi otak!
a! 6erdasarkan geala klinis
" )
!ipe
#rekuensi Subgrup
Spastik 2onoparesis Hemiparesis • /ongenital =5)-$ Pascanatal )5)-$ >iplegia paraparesis$ • !riplegia • /uadriplegia tetraplegia$ • Athetoid diskinetik, distonik$ 0igid Ataksia !remor Atonikhipotonik 4ampuran Spastik*athetoid • 0igid*spastik • Spastik*ataksik • •
Seluruhnya B-
? = + B 3 C
b! 6erdasarkan deraat kemampuan fungsional ). 0ingan
?5)
Penderita masih dapat melakukan pekeraanakti&itas sehari*hari, sehingga hanya sedikit membutuhkan bantuan. ?. Sedang Akti&itass sangat terbatas sekali.Penderita membutuhkan bermacam*macam bantuanpendidikan khusus agar dapat mengurus dirinya sendiri, bergerak, atau berbicara, sehingga dapat bergaul di tengah masyarakat dengan baik. =. 6erat Penderita sama sekali tidak bisa melakukan akti&itas fisik dan tidak mungkin hidup tanpa pertolongan orang lain. Pendidikan atau latihan khusus sangat sedikit hasilnya. Sebaiknya penderita seperti ini ditapung pada tempat perawatan khusus, terutama ika disertai dengan retardasi mental atau yang diperkirakan akan menimbulkan gangguan sosial*emosional, baik bagi keluarga maupun lingkungannya. Palisano dkk, uga membagi berdasarkan deraat kemampuan fungsional palsi serebral seperti5 8ambaran umum kelompok usia +*3 tahun !ingkat I penderita dapat beralan tanpa batasan • !ingkat II penderita dapat beralan dengan batasan • !ingkat III penderita dapat beralan dengan alat bantu tongkat • !ingkat I; penderita dapat memobilisasi diri sendiri dengan batasan, dapat • •
menggunakan kursi roda otomatis !ingkat ; penderita menggunakan kursi roda yang dikendalikan orang lain
#! /lasifikasi berdasarkan tingkat keparahan palsi serebral dapat dinilai dari fungsi motoric yang dapat dilakukan oleh penderita /uban dkk, ?--D$. Hal tersebut dilakukan dengan menggunakan gross motor function classification system!e%panded and re&ised (/93. E! Pada prinsipnya, /93. E melakukan klasi$ikasi berdasarkan kemampuan penderita dalam melakukan inisiasi gerak motor sendiri! lasi$ikasi tersebut dibagi menadi dua kelompok umur, yaitu untuk anak kurang dari 2 tahun, dan untuk anak diatas 2 tahun!
2.3 Patologi Anatomi /elainan tergantung dari berat ringannya asfiksia yang teradi pada otak.Pada keadaan yang berat tampak ensefalomalasia kistik multiple atau iskemia yang menyeluruh. Pada keadaan yang lebih ringan teradi Gpatchy necrosis di daerahpara&entrikular substansia alba dan dapat teradi atrofi yang difus pada substansia grisea korteks serebri. /elainan tersebut dapat fokal atau menyeluruh tergantung tempat yang terkena.
2.4 Geala Klinis 8angguan motoric berupa kelainan fungsi dan lokalisasi motoric yang menyulitkan gambaran klinis Gcerebral palsy.
elainan $ungsi motori# terdiri dari@ ! .pasitisitas !erdapat peninggian tonus otot dan refle7 yang disertai dengan klonus dan refle7 6abinski yang positif. !onus otot yang meninggi itu menetap dan tidak hilang meskipun penderita dalam keadaan tidur. Peninggian tonus ini tidak sama deraatnya pada suatu gabungan otot, karena itu tampak sikap yang khas dengna kecenderungan teradi kontraktur, misalnya lengan dalam aduksi,fleksi pada sendi siku dan pergelangan tangan dalam pronasi serta ari*ari dalam fleksi sehingga posisi ibu ari melintang ditelapak tangan. !ungkai dalam sikap aduksi, fleksi pada sendi paha dan lutut, kaki dalam fleksi plantar dan telapak kaki berputar ke dalam. G!onic neck refleks dan refle7 neonatal menghilang pada waktunya! erusakan biasanya terletak di traktus kortikospinalis! /olongan spastisitas ini meliputi 2+) G H penderita D#erebral palsy! entuk kelumpuhan spastisitas tergantung kepada letak dan besarnya kerusakan, yaitu@ 9onoplegia+ monoparesis @ kelumpuhan keempat anggota gerak, tetapi • •
salah satu anggota gerak lebih hebat dari yang lainnya! emiplegia+ hemiparesis @ kelumpuhan lengan dan tungkai di pihak yang
•
sama! ;iplegia+ diaparesis
•
tungkai lebih hebat daripada lengan! :etraplegia+ tetraparesis @ kelumpuhan keempat anggota gerak, tetapi
@ kelumpuhan keempat anggota gerak, tetapi
lengan lebih atau sama hebatnya dibandingkan dengan tungkai . 2! :onus otot yang berubah 6ayi pada golongan ini pada usia bulan pertama tampak flasid dan berbaring seperti kodok terlentang, sehingga tampak seperrti kelainan pada Glower motor neuron. 2enelang umur ) tahun barulah teradi perubahan tonus otot dari rendah hingga tinggi.6ila dibiarkan berbariing tampak flasid dan sikapnya seperti kodok terlentang, tetapi bila dirangsang atau mulai diperiksa tonus ototnya berubah menadi spastis. e$leI otot yang normal dan re$leI abimski negative, tetapi yang khas adalah re$leI neonatal dan Dtoni# ne#k re$leks menetap! erusakan biasanya terletak di batang otak dan disebabkan oleh as$iksia perinatal atau i#terus! /olongan ini meliputi 020J dari kasus D#erebral palsy! )! oreo-atetosis elainan yang khas ialah sikap yang abnormal dengan pergerakan yang teradi dengan sendirinya (Dinvoluntary movement! Pada > bulan pertama tampak bayi $lasid, tapi sesudah itu barulah mun#ul kelainan tersebut! e$leI neonatal menetap dan tampak adanya perubahan tonus otot! ;apat timbul uga geala
spastisitas dan ataksia! erusakan terletak di ganglia basal dan disebabkan oleh as$iksia berat atau i#terus kern pada masa neonates! /olongan ini meliputi *-0J dari kasus D#erebral palsy! 8! "taksia "taksia adalah gangguan koordinasi! ayi dalam golongan ini biasanya $lasid dan menunukkan perkembangan motori# yang terlambat! ehilangan keseimbangan tampak bila mulai belaar duduk! 9ulai beralan sangat lambat dan semu pergerakan #anggung dan kaku! erusakan terletak di serebelum! :erdapat kira-kira *J dari kasus D #erebral palsy! *! /angguan pendengaran :erdapat pada *-0J anak dengan D #erebral palsy! /angguan berupa kelainan neurogen terutama persepsi nada tinggi, sehingga sulit menangkap katakata! :erdapat pada golongan koreo-atetosis! >! /angguan bi#ara ;isebabkan oleh gangguan pendengaran atau retardasi mental! /erakan yang teradi dengan sendirinya di bibir dan lidah menyebabkan sukar mengontrol otototot tersebut sehingga anak sulit membentuk kata-kata dan sering tampak anak berliur!
2.! Komplikasi Palsi serebral sering pula disertai adanya kelainan bukan motoric, seperti retardasi mental, stabusmus dan gangguan pendengaran, serta kelainan tingkah laku, misalnya hiperiritabilitas atau gangguan pemusatan perhatian. /omplikasi atau penyakit penyerta tersebut perlu mendapat perhatian khusus, karena komplikasi dapat mengakibatkan perburukan kondisi anak. Anak dengan palsi serebral sering mengalami kesulitan belaar yang khusus, seperti kesulitan membaca disleksia$, matematik, atau masalah khusus lainnya tampak saat anak mencapak usia sekolah tetapi sering sulit diprediksi. /ondisi 4ontrol neurologis abnormal
Sensasi dan persepsi abnormal
8angguan
/omplikasi /urangnya control selektif dari akti&itas otot dan regulasi antisipasi
6eberapa anak memiliki gangguan sensasi terhadap sentuhan dan nyeri dengan atau tanpa astereognosis gastrointestinal >isebabkan karena
Perawatan Sendi dan aringan sekitarnya harus dilindungi selama pergerakan, termasuk menghindari cedera kepala Sarung tangan dibutuhkan untuk menghindari kerusakan terdapat ari dan tangan 8unakan laksatif.
missal5 muntah, pengosongan lambung yang konstipasi,atau obstruksi usus$ terlambat, control autonomi mobilitas gastrointestinal abnormal, imobilisasi, asupan oral tidak adekuat, dan transit kolon berkepanangan Abnormalitas pendengaran Anak dapat mengalami dan penglihatan strabismus atau hemianopia. >efek &isual teradi pada ?B* =F pasien dewasa. D*)D dewasa dengan cerebral palsy mengalami gangguan pendengaran #ungsi oral*motor terganggu >apat menyebabkan hipoksemia, kontraktur sendi temporomandibular, muntah, dan pneumonia aspirasi yang berhubungan dengan refluks gastroesofageal, nutrisi buruk, gagal tumbuh, ngiler, dan kesulitan komunikasi
!ingkatkan asupan cairan dan serat dengan atau tanpa laksatif
Periksa dari periodic
•
%ntuk
awal
kesulitan
dan
makan,
berikan diet khusus, posisi yang baik, teknik memberikan makan baru, gastrotomi, atau makan melalui selang nasogastric. operasi, dan • Pengobatan, biofeedback digunakan mengontrol ngiler. wicara • !erapi
telah untuk dan
penggunaan computer dapat membantu mengatasi gangguan komunikasi. 2assa tulang berkurang >apat menyebabkan • "ilai kondisi klinis dengan signifikan pada dewasa dan osteopenia, osteoporosis, pemeriksaan fisik dan anak*anak yang tidak dirawat fraktur, scoliosis, atau nyeri radiografi. 8unakan medikasi, &itamin, dan suplemen untuk mengurangi penurunan massa tulang. • 9akukan olahraga. • 8unakan alat bantu untuk
/esehatan mental
8angguan kognitif pada ?= pasien cerebral palsy
memantau nyeri. "yeri diterapi secara baik. terdapat • %sahakan kemandirian dan dengan fungsionalitas dengan akomodasi,
transportasi,
olahraga, bantuan mekanikal, atau kesempatan kera. konseling untuk • Sediakan tantangan emosional dan psikologis. untuk pengobatan • Pantau /eang
/ontraktur dan spastisitas
Inkontinensia urin
yang diperlukan Setengah dari anak*anak • Pantau dan control dengan dengan cerebral palsy pengobatan mengalami keang Spastisitas menyebabkan • 4egah dengan terapi fisik teradinya peregangan otot dan dengan atau tanpa alat tendon. Akibatnya otot tidak ortotik berkembang sesuai dengan • !atalaksana dengan obat, perkembangan tulang, operasi, atau stimulasi sehingga teradi kontraktur serebral dan kesulitan pergerakan • "ilai kondisi klinis dengan motoric kasar. "yeri pemeriksaan fisik dan disebabkan oleh dislokasi radiografi panggul, pemakaian terlalu • 8unakan alat bantu untuk sering, dan penyakit sendi memantau nyeri degenerati&e. • "yeri diterapi >isebabkan karena gangguan • lahraga khusus control otot kandung kemih • 6iofeedback • bat*obatan • perasi diimplantasi • Alatyang secara bedah untuk mengganti atau membantu otot yang didesain • Pakaian khusus
2.4 Penatalaksanaan
2enangani anak degnan palsi serebral, harus diperhatikan berbagai aspek dan diperlukann kerasama multidisiplin seperti disiplin anak, saraf, mata, !H!, bedah ortopedi, bedah saraf, psikologi, rehabilitasi medis, terapis fisio, okupasi, wicara$, pekera social, dan guru sekolah luar biasa. Selain itu, disertakan peranan orangtua dan masyarakat ). Aspek medis a. Aspek medis umum 5 8izi yang baik perlu bagi setiap anak, khususnya penderita palsi serebral karena sering mengalami kelainan pada gigi, kesulitan menelan dan anak sukar menyatakan keinginan untuk makan.Pemantauan rutin kenaikan berat badan anak sangat perlu.
Kesulitan belajar
i s l a p l k i r a m r t o u b r o e t r k e m e s i s p g S n f u s i D
Palsi serebral
ondisi Kontrol neurologis abnormal
D i S s f p u e n k g s i k t r u o m p m p e u m u g s a n a k n o i t r s e a s g g s a i u a n n d i
Sindrom Strause
Retardasi mental
omplikasi Perawatan /urangnya kontrol selektif Sendi dan aringan dari akti&itas otot dan sekitarnya harus
regulasi antipasi
Sensasi dan abnormal
dilindungi selama pergerakan, termasuk menghindari cedera kepala Sarung tangan dibutuhkan untuk menghindari kerusakan terhadap ari dan tangan 8unakan laksetif, tingkatkan asupan cairan dan serat degnan atau tanpa laksatif
persepsi 6eberapa anak memiliki gangguan sensasi terhadap sentuhan dan nyeri atau tanpa astereognosis 8angguan gastrointestinal >isebabkan pengosongan missal 5 muntah, lambung yang terlambat, konstipasi, atau obstruksi kontrol autonomi mobilitas usus$ gastrointestinal abnormal, imobilisasi, asupan oral tidak adekuat, dan transit kolon berkepanangan Abnormalitas pendengan Anak dapat mengalami Periksa dari awal dan dan penglihatan strabismus atau periodic hernianopia. >efek &isual teradi pada ?B*=F pasien dewasa, D*)D dewasa dengan palsi serebral mengalami gangguan pendengaran #ungsi oral*motor 2enyebabkan hipoksemia, - %ntuk kesulitan terganggu kontraktur sendi, makan berikan diet temporomandibular, khusus, posisi yang muntah dan pneumonia baik. !eknik aspirasi yang berhubungan memberikan makan dengan refluks baru, gastrotomi atau gastroesofageal, nutrisi makan melalui selang buruk, gagal tumbuh, nasogastric ngiler dan kesulitan - Pengobatan, operasi dan biofeedback telah berkomunikasi digunakan untuk mengontrol ngiler - !erapi wicara dan penggunaan computer dapat membantu mengatasi gangguan komunikasi 2assa tulang berkurang 2enyebabkan osteopenia, - "ilai kondisi klinis
signifikan pada dewasa osteoporosis, fraktur, dan anak*anak yang tidak scoliosis atau nyeri dirawat
-
/esehatan mental
8angguan kognitif terdapat pada ?= pasien dengan palsi serebaral. "eurosis dan psikosis dapat teradi
-
-
-
/eang
/ontraktur dan spastisitas
Setengah dari anak*anak dengan palsi serebral mengalami keang Spastisitas menyebabkan teradinya peregangan otot dan tendon. Akibatnya, otot tidak berkembang sesuai dengan perkembangan tulang, sehingga teradi kontraktur dan kesulitan pergerakan motoric kasar. "yeri disebabkan dislokasi panggul, pemakaian terlalu
-
-
dengan pemerisaan fisik dan radiografi. 8unakan medikasi &itamin dan suplemen mineral untuk mengurangi penurunan massa tulang 9akukan olahraga 8unakan alat bantu untuk memantau nyeri %sahakan kemandirian dan fungsionalitas dengan akomodasi, transportasi, olahraga, bantuan mekanikal atau kesempatan kera Sediakan konseling untuk tantangan emosional dan psikologis Pantau untuk pengobatan yang diperlukan Pantau dan kontrol dengan pengobatan
4egah dengan terapi fisik dengan atau tanpa alat ortotik - !atalaksana dengan obat, operasi atau stimulasi serebral - "ilai kondisi klinis dengan pemeriksaan fisik dan radiografi - 8unakan alat bantu untuk memantau nyeri
Inkontinensia urin
sering dan penyakit sendi degeratif. >isebabkan gangguan kontrol kandung kemih
- "yeri diterapi - lahraga khusus - Biofeedback - bat*obatan - perasi - Alat yang diimplantasi secara bedah untuk mengganti atau membantu otot - Pakaian yang didesain khusus
Perawatan kesehatan rutin perlu dilaksanakan, seperti imunisasi, pengobatan ketika nyeri, menaga kebersihan personal dan lainnya. b. !erapi obat*obatan #armakologi untuk pengobatan spastisitas pada palsi serebral diberikan dengan tuuan terapi local dan umum. Spastisitas local diterapi dengan cara menyuntikkana toksin botulinium tipe A boto7 A$. cara kera boto7 Aadalah berikatan dengan reseptor terminal di saraf motoric yang kemudian menghambat pelepasan asetilkolin, sehingga menghambat transmisi impuls pada aringan neuromuscular. Penyuntikan boto7 A pada ekstrimitas atas terbukti dapat mengurangi spastisitas selama ) sampai = bulan, sedangkan ekstrimitas bawah dibutuhkan dosisi lebih besar. Penyuntikan dilakukan pada otot yang sapstis dan sedekat mungkin dengan motor endplate.Efek samping terapi ini adalah nyeri pada lokasi penyuntikan, kelemahan yang berlebihan, ketidakstabilan, dan uga bisa teradi inkontinensia urin dan disfagi. Pada anak palsi serebral dengan spastisitas umum, diberikan farmakoterapi, antara lain golonga antiparkinson, antispastisitas, antikon&ulsan, antidopamin, dan antidepresan. 6aclofen oral walaupun asih kontro&ersial dalam mengurangi spastisitas telah digunakan para klinisi. Efek samping baclofen antara lain adalah sakit kepala, muntah, disorientasi, agitas, dan irritabilitas.
8olongan bat Muscle relaxants
"ama bat 6aclofen dan trolene
Benzodiazepines
>iazepam
4ara /era Analog 8A6 menghambat influks 4a dan menghambat pelepasan neurotransmitter 2enekan SSp dengan terikat pada reseptor
8A6A Anticholinergic Agents !rihe7yphenidyl 2enghambat akti&itas koligernik pusat, sehingga dapat mengatasi tremor Dopamine Prodrugs 9e&odopa 2emblok impuls saraf koligernik yang berfungsi langsung pada otot Anticonvulsant Agents 9e&itiracetam, !erminasi keang secara o7ycarbazepine, &alproic klinis dan elektrik serta acid, phenobarbital mencegah berulangnya keang Inhibisiglisin, Alpha1 Adrenergic Agonist !izanidine menurunkan eksitasi Agents asam amino dan substansi P >iazepam dapat diberikan peroral.Perbaikan teradi setelah = minggu pemberian.Efek samping pemberian angka panang memberikan efek samping mengantuk, hipersali&asi dasn kelemahan secara umum. >iazepam direkomendasikan untuk pengobatan angka pendek karena tidak cukup bukti bahwa pemakaiannya angka panang dapat memperbaiki spastisitas c. !erapi melalui pembedahan ortopedi 2embantu banyak hal, misalnnya tendon yang memendek akibat kekakuanspastisitas otot, rasa sakit yang terlalu mengganggu dan tidak dapat diatasi dengan fisioterapi.!uuannya stabilitas, melemahkan otot yang terlalu kuat atau memperbaiki fungsi. d. #isioterapi #isioterapi adalah terapi yang dilakukan dengan prinsip dasar memberikan situmulasi secara terus menerus pada sel*sel saraf yang masih ada agar membentuk sinap dan selubung myelin selama pertumbuhan otak yang tersisa, bertuuan agar sel*sel sarag yang tersisa daspat menggantikan fungsi sel*sel sarag yang telah rusak.
-
!eknik tradisional 2eliputi latihan rentang gerak sendi, stretching , latihan penguatan dan peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan berdiri, latihan pindah, dan latihan alan. - Motor function training dengan menggunakan sitem khusus, dikelompokkan sebagai neuromuscular facilitation exercise. Pada 9athan ini digunakan pengetahuan neurofisiologi dan neuropatologi dari refle7, untuk mencapai suatu postur dan gerak yang dikehendaki. /onsep latihan berdasarkan beberapa bentuk stimulasi, akan ditimbulkan reaksi otot yang dikehendaki kemduian bila ini
dilakukan berulang*ulang akan berintegrasi ke dalam pola gerak motoric yang bersangkutan. e. !erapi okupasi 9atihan melakukan akti&itas sehari*hari, e&aluasi penggunaan alat*alat bantu, latihan keterampilan tangan dan akti&itas bimanual, dimaksudnkan agar menghasilkan pola dominan pada salah satu sisi hemisfer otak. f. rtotik >igunakan brace dan bidai splint $, tongkat ketiiak, tripod, walker , kursi roda dan lainnya. !erdapat pro dan kontra untuk program bracing ini, program ini bertuuan untuk 5 - 2enstabilkan terutama bracing untuk tungkai dan tubuh - 2encegah kontraktur - 2encegah kembalinya deformitas setelah operasi - 2embuat tangan lebih berfungsi g. !erapi wicara !eradi =-*C-, gangguan bicara dapat berupa disfonia, disritmia, disartria, disfasia dan bentuk campuran dan dilakukan ahli terapi wicara. ?. Aspek nonmedis a. Pendidikan 2engingat, selain kecacatan motoric, palsi serebral uga sering disertai kecacatan mental, pada umumnya pendidikan anak memerlukan pendidikan khusus S96 >$. b. Pekeraan !uuan ideal suatu usaha rehabilitasi adalah penderita dapat bekera secara produktif, sehingga dapat berpenghasilan untuk membiayai hidupnya.Pemberian kesempatan kera tetap diperlukan, agar dapat membangkitkan harga diri bagi penderita yang bersangkutan. c. Problem social 6ila terdapat masalah social, diperlukan pekera social untuk membantu menyelesaikannya. d. 9ain*lain Hal*hal lain seperti rekreasi, olahraga, kesenian dan akti&itas*akti&itas kemasyarakatan perlu uga dilaksanakan oleh penderita palsi serebara.. =. !erapi alternati&e Saat ini modalitas terapi yang berkembang adalah terapi sel punca stem cell $ %i klinis dengan hewan coba memperlihatkan hasil yang sangat menanikan. Pada prinsipnya kerusakan sel saraf kan mengakibatkan teradinya leukodistrofi yang membuat fungsi mielinasi menghilang, terapi sel puna diharapkan dapat menggantikan sel*sel mielogenik secara langsung dengan memberikan sel oligodendrosit dan sel*sel sarag
lain yang dapat menunang kehidupan sel tersebut, terutama untuk memproduksi enzim dan membuat suasana yang kondusif. !erapi alternati&e lain yang saat ini sedang diteliti adalah memberikan tatalaksana hiperbarik pada awal proses palsi serebral. >iharapkan dapat memperbaiki otak yang rusak akibat teradinya edem aringan akibat proses hipoksia. Pada prinsipnya, terapi ini memberikan kadar oksigen yang terlarut lebih tinggi. !erapi ini masih banyak diteliti dan hasil didapatkan belum konsisten.
2.! Prognosis 2enurut 9undi dkk ?--F$ prognosis anal palsi serebral bergantung pada umur dan tingkat kemampuan pasien pada saat diagnosis ditegakkan. Anak tidak dapat duduk sampai umur + tahun, maka hamper FF dapat dipastikan anak tidak akan dpat berdiri atau beralan. Anak tidak dapat mengontrol kepala sampai umur )tahun, biasanya tidak akan dapat berdiri atau beralan dengan sempurna. Anak dapat duduk pada umur ? tahun, maka hamper )-- anak akan dapat duduk dan beralan nantinya. Prognosis paling baik pada deraat fungsional ringan.Prognosis bertambah berat apabila disertai retardasi mental, bangkitan keang, gangguan penglihatan dan pendengaran. /esembuhan dalam arti regenerasi otak yang sesungguhnya tidak pernah teradi pada palsi serebral. "amun, akan teradi perbaikan sesuai dengan tingkat maturitas otak yang sehat sebagai kompensasinya. Pada pengamatan angka panang, terdapat tendensi perbaikan fungsi koordinasi dan fungsi motoric mengikuti bertambahnya umur anak yang mendapat stimulasi dengan baik. Prognosis anak palsi serebral uga dapat dinilai berdasarkan keberhasilan terapi.Pengukuran keberhasilan terapi palsi serebral dapat dinilai dengan menurunnya tingkat keparahan penyakit berdasarkan 82#4S 0E.
)!
9anagement o$ motor problems in #erebral palsy@ " #riti#al update $or the #lini#ian
9anaemen rehabilitasi
). #isioterapi dan terapi okupasi #isioterapis dan terapis okupasi memiliki peran dalam meningkatkan kontrol motor pada anak dengan 4P. P! adalah manaemen andalan untuk defisit motor di 4P, berfokus pada keterampilan motorik kasar dan mobilitas fungsional. Positioning, duduk, transisi dari duduk ke berdiri, beralan dengan atau tanpa alat bantu dan orthoses. ! berfokus pada motorik halus, &isual*motor, dan pengolahan sensorik keterampilan yang dibutuhkan untuk kegiatan dasar hidup sehari*hari seperti makan, berpakaian, dandan, toileting dan mandi: itu termasuk pelatihan dalam keterampilan dan
strategi untuk membantu anak*anak sekolah terkait mengkompensasi defisit tertentu dalam tulisan tangan.6iasanya ! difokuskan pada akti&itas fungsional selektif intensif perkembangan saraf Pengobatan dan program rumah combined. P9 yang efektif pada anak*anak dengan hemiplegi spastik.Selain itu, ! ditingkatkan fungsional hasil berikut 6ont di tungkai atas anak*anak dengan 4P)B dan memberikan kontribusi untuk perbaikan yang signifikan dalam tubuh struktur, partisipasi kegiatan, dan self*perception. "amun, penelitian tentang managemen masih belum dipastikan karena miskinnya penelitiannya. ?. Pengobatan perkembangan saraf ">!$ 6obath 2etode tradisional yang paling populer digunakan untuk mengurangi pola abnormal gerakan dan postur dan mempromosikan yang normal untuk mendapatkan maksimal fungsional, adalah pendekatan 6obath, dikenal sebagai ">!.6erdasarkan teori hierarki refleks, ">! bertuuan untuk menormalkan nada otot, menghambat refleks primitif dan abnormal dan memfasilitasi gerakan."amun, tidak ada bukti ilmiah yang elas untuk membuktikan superioritas ">! teknik lebih baik dari yang lainnya. Sebuah penelitian tentang efekti&itas ">! ditunukkan bahwa tidak memberi keuntungan atau alternatifn dalam mengubah respon motorik yang abnormal, memperlambat atau mencegah kontraktur, atau memfasilitasiperkembangan motorik normal atau kegiatan motorik fungsional, atau melakukan hasil ">! lebih intensif secara lebih benefit. =. Pendidikan konduktif 4E$ 4E adalah pendidikan dan terapi, berorientasi gabungan pendekatan untuk anak*anak dengan 4P dirancang oleh Andreas Peto di Hungaria sebagai metode terapi intensif dengan berbeda filsafat./elompok homogen anak dengan motoric.Sebuah studi yang membandingkan P! indi&idu atau ! dengan 4E, menunukkan bahwa 4E meningkatkan fungsi tangan koordinatif dan kegiatan sehari*hari.
+. 9atihan terapi 6eberapa enis olahraga terapi dimanfaatkan untuk meningkatkan kemampuan motorik anak. Pasif peregangan, dilakukan secara manual atau dengan perangkat eksternal seperti splints, gips atau tilt*mea. /urangnya bukti yang menunukkan efekti&itas dan dasar pemikiran teknik berbasis peregangan untuk spastisiti dan bukti*bukti yang terbatas dengan mengenai peningkatan angkauan gerakan, mengurangi spastisitas, atau meningkatkan efisiensi beralan pada anak*anak dengan kelenturan, perlu dipertimbangkan kembali.9atihan menahan beban statis biasanya digunakan untuk merangsang kekuatan otot anti*gra&itasi, mencegah dislokasi hip, meningkatkan kepadatan mineral tulang, meningkatkan harga diri, meningkatkan makan, membantu usus dan kencing fungsi, mengurangispastisitas, dan meningkatkan fungsi tangan. Praktek ini harus didukung dan dimoti&asi keluarga. 9atihan kekuatan bertuuan untuk meningkatkan kekuatan lemah otot antagonis dan agonis dari keang: manfaat
fungsional penguatan pada anak dengan 4P adalah berkisar antara )F,3 dengan strengthening=) isokinetic. 9atihan kekuatan menahan beban untuk anak*anak dengan 4P efektif dalam meningkatkan kekuatan dan kinera fungsional.Program pelatihan tentang sepeda statis atau treadmill yang menguntungkan perkembangan motorik kasar tanpa meningkatkan spastisitas dan keang.!erapi ini lebih menyenangkan bagi anak*anak dengan 4P spastik dari perawatan tradisional. B. Pilihan pengobatan lain Seauh ini, kebanyakan studi kurang memadai kekuatan statistik untuk menentukan kemanuran pengobatan tersebut: ui coba terkontrol menyimpulkan bahwa lebih banyak bukti yang diperlukan untuk menunukkan kemanuran stimulasi listrik neuromuskuler dan ambang stimulasi listrik dalam memperkuat otot paha depan pada anak rawat alan dengan diplegia yang menemukan program penguatan resistif difficult. Pendekatan ini masih kontro&ersial./endala yang disebabkan terapi 4I!$ melibatkan kendala fisik dari lengan yang tidak terlibat atau kurang terpengaruh dalam rangka meningkatkan penggunaan tangan lebih terlibat dan lengan pada anak*anak dengan hemiplegia atau kesulitan motorik ekstremitas atas asimetris menunukkan tidak ada perkembangan./ami menyimpulkan bahwa pendekatan indi&idual yang terbaik untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien, tergantung pada ketersediaan terapis dan sumber daya yang tersedia dari terlatih. 3. rthoses Istilah ini mencakup semua perangkat upaya penerapan kekuatan eksternal untuk memperbaiki kelainan tubuh postur baik antara segmen tubuh dan sehubungan dengan gra&itasi disebabkan terutama oleh kelenturan.8ips, terbuat dari plester atau fiberglass, splints terbuat dari plastik untuk penggunaan angka pendek dan orthoses custom*made dari plastik tahan lama untuk penggunaan angka panang, masuk kategori ini.rthoses membantu untuk mencegah atau memperbaiki cacat, menaga tubuh dalam posisi tertentu danataumembantu anak*anak mengatasi keterbatasan akti&itas, seperti kesulitan berdiri dan beralan. rthoses statis mendukung sendi, menaga meningkatkan angkauan gerak dan mencegah cacat.rthoses dinamis tidak hanya menyelaraskan sendi, tetapi uga membantu gerakan atau alternatif menolak atau merangsang gerakan.6ukti pada efekti&itas dari orthoses ekstremitas atas pada anak dengan 4P adalah belum terbukti: penelitian lebih lanut yang dirancang dengan baik diperlukan.rthoses membatasi ankle plantar fleksi memiliki efek menguntungkan pada eJuinus beralan, tetapi efek angka panang tidak elas.Selain itu, sulit untuk menentukan efek yang tepat dari orthoses karena pasien biasanya menerima banyak inter&ensi bersamaan.
Perawatan armakologi
a. bat oral
6enzodiazepin, baclofen, natrium dantrolen, !izanidine dan alpha*? agonis adrenergik lainnya, gabapentin dan tiagabin adalah obat*obat yang secara lisan digunakan untuk kontrol spastisitas.6ukti tentang khasiat agen oral terhadap spastisitas agak lemah: sebagian besar ui coba adalah dari ukuran kecil, durasi pendek dan kualitas metodelogi yang tidak memadai.>iazepam, agonis pasca*sinaptik dari 8A6AA reseptor, adalah yang paling berguna lisan agen anti*spastisitas di 4P, membantu untuk kekakuan otot fleksor dan ekstensor keang yang dapat menyebabkan nyeri, lekas marah dan insomnia pada anak keang.Ini dapat dikombinasikan dengan baclofen dan dapat digunakan sepanang waktu, meskipun sebaiknya diberikan pada waktu tidur karena mengantuk. b. bat intramuskular Agen ini menghasilkan blokade neuromuskular.#enol dan alkohol adalah agen neurolytic dan penyebab toksin botulinum chemodener&ation. c. !oksin botulinum >i antara pengobatan farmakologis kelenturan, 6ont memiliki mengakuisisi peran penting. 6ont tipe A adalah yang paling sering digunakan dalam 4P. 6ont dikombinasikan dengan orthoses dan P! intensif, 6ont memungkinkan peregangan dan meningkatkan gerak, dengan manfaat yang berlangsung =*3 bulan. d! Pengobatan komplementer atau alternatif
2etode 4A2$sampai saat ini, ada sedikit ilmiah studi tentang efekti&itas dan keselamatan.?+ Sebuah studi dari Inggris melaporkan bahwa secara keseluruhan, ?) dari anak*anak dengan 4P telah menggunakan metode alternatif pada sebagian besar 4E.Hippotherapy dikategorikan sebagai 4A2 atau sebagai rekreasipengobatan.%i coba terkontrol dan dikendalikan menunukkanefek menguntungkan dari hippotherapy pada struktur tubuh dan fungsi.Sebuah tinauan dari )) penelitian kuantitatif yang moderatuntuk kualitas yang baik metodologis menunukkan bahwa rekreasimenunggang terapi berkuda dan berlisensi*therapistdirectedhippotherapy meningkatkan fungsi motorik kasar.Penelitian lainnya menunukkan bahwa hippotherapy adalah efektif untuk mengobati simetri otot di bagasi dan pinggul dan dalam meningkatkan fungsi motoric. Perawatan ini, diterapkan dalam kondisi medis tertentu, dipandu oleh %ndersea dan Hiperbarik 2edis 2asyarakatorganisasi profesional internasional yang menetapkan pedoman untuk aplikasi dan penggunaan etika. Penelitian menunukkan bahwa terapi ini tidak membuat perbedaan dengan kapasitas fungsional dari anak*anak dengan 4P. leh karena itu, tidak saat ini direkomendasikan oleh para ahli di lapangan karena kurangnya bukti ilmiah untuk kemanuran dan karena tidak bebas risiko.
Program 8ugatan Adeli di Polandia membutuhkan anggota keluarga untuk menghabiskan + minggu di kontak dekat dengan anak mereka, auh dari gangguan dari rumah dan anggota keluarga lainnya.Ini menunukkan bahwa peningkatan keterlibatan orang tua memiliki efek menguntungkan pada anak dengan 4P ika dibandingkan dengan kelompok yang menerima ">!. Studi akupunktur yang menanikan: >ata lebih banyak diperlukan sebelum rekomendasi dapat dibuat./ebanyakan penelitian dari pola telah negatif dan penggunaannya tidak bisa direkomendasikan.
3.2 Pen"es#aian Psikologis Orangt#a Dengan Anak $erebral Pals" rangtua awalnya tidak mengetahui bahwa anaknya mengalami cerebral pals sehingga cenderung membiarkan saa, dalam arti tidak mendapatkan penanganan secara menyeluruh dari dokter ataupun fisioterapis.2ereka merasa takut dan cemas, terkeut dan stres.2enerima kondisi anak dengan cerebral pals ataupun disabilitas tertentu bukanlah hal yang mudah. Hal ini sealan dengan temuan yang diperoleh 9ogar ?-)?$ bahwa orangtua dengan anak disabilitas pada awalnya akan menunukkan reaksi kedukaan yang kemudian diikuti dengan terkeut, menyangkal, barulah kemudian belaar untuk menyesuaikan diri dengan kondisi tersebut. Penyesuaian tersebut teradi sepanang kehidupan orangtua dengan anak disabilitas.!idak ada alat atau metode yang tepat untuk meningkatkan kekuatan emosi orangtua dengan anak disabilitas. 4hiarello dkk ?-)-$ menemukan bahwa prioritas orangtua bagi anak*anak ataupun remaa yang mengalami cerebral palsy akan berbeda, tergantung pada usia dan le&el dari kemampuan fungsi motorik kasar anak, dan prioritas utama orangtua biasanya adalah dalam akti&itas sehari* hari. Pernyataan tersebut memberikan gambaran bahwa orangtua berusaha untuk membantu anaknya agar dapat self!care. 2eski demikian, pada anak dengan tingkat disabilitas yang parah dan fungsi motorik kasar yang lemah, orangtua akan menyediakan lebih banyak waktu dan perhatian dalam pengasuhan anaknya. Situasi ini mengakibatkan kelelahan dan munculnya stres pada waktu*waktu tertentu. Penyesuaian orangtua dengan anak cerebral pals uga ditunang oleh dukungan emosional yang diterima dari lingkungannya, seperti dari keluarga besar, tetangga, pihak yayasan yang menyelenggarakan terapi bagi anak*anaknya, dan uga diskusi*diskusi bersama dengan orangtua lain yang anaknya uga mengalami cerebral pals. >ukungan tersebut membuat orangtua mampu bertahan, memahami hal*hal apa yang perlu mereka lakukan dalam pengasuhan di rumah, bagaimana menangani anak ketika ada bagian tubuhnya yang kaku dan otot*otot mengencang, termasuk uga dalam melatih anak untuk dapat self!care, khususnya pada anak cerebral palsy dengan tingkat disabilitas yang ringan.
Penyesuaian yang terus menerus dengan kondisi anaknya yang mengalami disabilitas membangun resiliensi orangtua atas tantangan yang dihadapi sehari*hari dalam merawat anaknya.9ustig dalam #rain dkk, ?--C$ mengatakan bahwa resiliensi terkait dengan kemampuan untuk menyesuaikan diri dengan disabilitas. 0esiliensi yang ditampilkan orangtua akan membuat orangtua lebih efektif dalam merawat anaknya yang mengalami disabilitas dan membuatnya mampu mengatasi stress atau tekanan yang muncul karena kelelahan ataupun karena banyaknya waktu yang digunakan untuk merawat anaknya. Penelitian ini memberikan gambaran tentang beberapa faktor yang mendukung penyesuaian psikologis orangtua dengan disabilitas. Empat faktor yang dimaksud adalah 5 ). karakteristik disabilitas anak, dukungan sosial, ?. sudut pandang terhadap masalah dan =. +. strategi koping. !emuan di atas tidak menggambarkan secara elas strategi koping yang ditampilkan orangtua, namun diketahui bahwa usaha orangtua untuk beradaptasi dengan kondisi disabilitas anaknya merupakan usaha yang terus menerus dan membangun resiliensi orangtua. Stres dan takut tidak hanya muncul sebagai reaksi awal orangtua atas diagnose yang diberikan, namun uga dapat muncul karena kelelahan merawat anaknya setiap hari. >ukungan sosial dari lingkungan tetangga, keluarga besar, penyedia layanan kesehatan uga menadi salah satu faktor yang membantu orangtua mampu melakukan penyesuaian terhadap disabilitas anaknya.
2.4 %odel Pembelaaran &angs#ng 'ermedia Pantogra( )er*adap Kemamp#an %otorik +al#s Anak $erebral Pals" /emampuan motoric halus anak cerebral palsy di S>96*>) KPA4 Surabaya perlu dilatih dan dikembangkan melalui kegiatan pembelaaran khusus dan rangsangan yang kontinu sehingga dapat meningkatkan kepekaan daya sensoriknya. Hal ini yang dimaksud adalah pembelaaran motorik halus yang berguna untuk membantu melenturkan otototot yang kaku, memberikan kekuatan untuk otot yang lemas, menambah konsentrasi dalam koordinasi gerak dengan penglihatannya sensomotorik$ sehingga diharapkan gerakan anak dapat lebih optimal menuu sasaran sesuai tuuan dengan fungsi utama untuk melemaskan otot, sendi, dan untuk mendapatkan rangsangan khusus yang dapat menambah kepekaan daya sensoriknya. 9atihan kemampuan motorik anak cerebral palsy dapat diawali dengan latihan yang paling sederhana, salah satunya dapat melalui pembelaaran motorik halus pada tangan.Pembelaaran yang dimaksud dalam hal ini adalah penerapan model pembelaaran langsung bermedia pantograf yang pada kenyataanya belum pernah diberikan di S>96*>) KPA4 Surabaya dalam upaya meningkatkan kemampuan motoric halus anak cerebral palsy.
2odel pembelaaran langsung merupakan salah satu pendekatan pembelaaran yang dirancang khusus untuk menunang proses belaar siswa yang berkaitan dengan pengetahuan deklaratif dan pengetahuan prosedural, terstruktur dengan baik, dapat diaarkan dengan pola bertahap !rianto, ?-)?5+)$. Alur pelaksanaannya sesuai dengan pemikiran engan pembelaaran langsung, guru bisa mengontrol urutan dan keluasan materi pembelaaran agar dapat mengetahui seauh mana siswa menguasai materi yang disampaikan.Selain siswa dapat mendengar tentang materi pelaaran sekaligus uga siswa dapat melihat melalui pelaksanaan demonstrasi$ yang dilakukan secara bertahap.Salah satu ketentuan dalam pembelaaran langsung adalah ada media yang didemonstrasikan. Pembelaaran akan lebih efektif ika didukung adanya media terutama pada anak cerebral palsy yang memiliki hambatan motoric halus. Anak cerebral palsy dalam melakukan halhal sederhana seperti memegang benda, sealan dengan benda bergerak dan bermain dengan mainan itu sendiri sangat sulit.4erebral palsy memerlukan media yang dibentuk sedemikian rupa sehingga mereka tidak hanya belaar dengan ditunang media untuk suatu akti&itas yang menarik tetapi uga meningkatkan keterampilan motorik anak Salim, )FF35)+D*)+F$. 2iarso dalam Susilana L 0iyana, ?--D53$ menyatakan bahwa media merupakan segala sesuatu yang dapat menyalurkan pesan,merangsang pikiran, perasaan, perhatian, dan kemauan siswa untuk belaar. 2edia pembelaaran dalam penelitian ini berfungsi sebagai alat bantu melatih motorik halus anak cerebral palsy pada ari*ari tangan, telapak tangan, dan pergelangan tangan. 2edia yang digunakan adalah pantograf. Pantograf disebut uga ' planimeter (, yaitu suatu alat yang dapat digunakan untuk memperbesar gambar*gambar Prihandoko5 ?--D$. Hal ini ditegaskan pula oleh 1aluya ?--F5)C*)D$ yang memberikan definisi pantograph sebagai alat yang berfungsi untuk memperbesar atau memperkecil sebuah peta atau gambar. Pantograf dalam penelitian ini yang dimaksud adalah pantograf yang terbuat dari kayu dan memodifikasi ukuran serta bentuknya dengan cara memperbesar alat, menghilangkan skala, menukar posisi pensil ke posisi pasak, menggunakan warna yang cerah, dilengkapi sabuk tangan dan pasak sebagai pegangan, sehingga tangan anak dapat menggengga m pasak pantograf. Pantograf dapat membantu melatih motorik halus ketika tangan menggerakkan pasak yang berada pada posisi kanan, untuk menggerakkan p asak diperlukan keseimbangan pada pensil yang berada di sebelah kiri.Selain itu melatih konsentrasi anak saat menggerakkan uung pantograf.4ara menggunakannya dengan meletakkan paku pada gambar dan pensil pantograf pada kertas gambar kosong. /emudian menggerakkan paku sesuai gambar maka pada kertas kosong akan didapat gambar yang sesuai dengan gambar asli 1aluya, ?--F5)D$. %paya mengembalikan fungsi motoric halus anak cerebral palsy dapat dilakukan dengan pembelaaran yang terencana, dengan memperhatikan kondisi mereka sehingga dapat mandiri dalam lingkungan keluarga maupun masyarakat. /eterampilan motorik halus ternyata memang harus
melalui proses pembelaaran yang rutin, berkelanutan dan tepat sasaran. Hal ini bisa dibuktikan karena tidak semua anak pandai menggerakkan tangannya seperti pada anak cerebral palsy. 2odel pembelaaran langsung dituukan pula untuk membantu anak cerebral palsy mempelaari keterampilan dasar memperoleh informasi mengenai, penerapan modifikasi media pantograf yang digunakan untuk melatih kemampuan motorik halus, diaarkan secara bertahap dengan strategi modeling. Sehingga anak lebih paham mengenai kegiatan yang dilakukannya secara bertahap.>engan demikian, model pembelaaran langsung bermedia pantograph memiliki peranan dalam bidang pendidikan untuk keperluan meningkatkan kemampuan motoric halus pada suatu pembelaaran. >itegaskan pula oleh 0ahyubi ?-)?5?3B$ yang menyatakan bahwa untuk penguasaan gerak motorik dalam hal ini motorik halus$ diperlukan suatu proses pembelaaran, guna mencapai tingkat terampil yang dilakukan bertahap. Suatu keterampilan biasanya menggambarkan tingkat kemahiran seseorang dalam menguasai gerak motorik tertentu, atau kecekatan seseorang dalam melaksanakan suatu tugas. Pada model pembelaaran langsung terdapat lima fase. Setiap anak mampu mencapai tahap perkembangan motorik halus yang optimal asal mendapatkan stimulasi tepat./egiatan*kegitan tersebut dapat ditunang dengan media yang diadikan sebagai salah satu perlakuantreatment okupasi.Perlakuan tersebut dapat menolong anak dalam kondisi cerebral palsy untuk mengendalikan gerak motorik halus yang meliputi gerakan ari*ari tangan, telapak tangan dan pergelangan tangan.Perlakuantreatment dilakukan dalam upaya menciptakan lingkungan yang memungkinkan anak dapat belaar secara efektif, agar dapat mencapai perkembangan optimal sealan dengan potensi yang dimilikinya. Subyek dalam penelitian ini adalah anak cerebral palsy enis tetraplegia di S>96*>) KPA4 Surabaya, seumlah 3 siswa, keseluruhan adalah siswa lakilaki, berusia antara F*)= tahun. Sumber data penelitian diperoleh dari pre tes dan pos tes.>ata pre tes dilakukan untuk menilai kemampuan motorik halus anak cerebral palsy di S>96*>) KPA4 Surabaya sebelum diberikan perlakuan model pembelaaran langsung bermedia pantograf.>ata pos tes dilakukan untuk menilai kemampuan motorik halus anak cerebral palsy di S>96*>) KPA4 Surabaya setelah diberikan perlakuan model pembelaaran langsung bermedia pantograf. "amun hasil penelitian ini menunukkan bahwa tidak ada pengaruh yang signifikan model pembelaaran langsung bermedia pantograf terhadap kemampuan motorik halus anak cerebral palsy di S96>*>) KPA4 Surabaya. #aktor*faktor yang menyebabkan hasil analisis tidak signifikan yaitu5 kurangnya moti&asi anak untuk berlatih kemampuan motorik halus, faktor perbedaan deraat kecacatan anak cerebral palsy, intensitas kehadiran kurang, subyek yang terlalu sedikit dan karena keterbatasan waktu perlakuan.
