I PENDAHULUAN Latar Belakang
Penekanan terhadap persarafan pergelangan tangan (carpal tunnel syndrome) merupakan kelainan yang paling sering mengenai N. Medianus sebagai sindrom jebakan nervus yang paling sering ditemukan. Hal ini berkaitan dengan penggunaan tangan yang eksesif tak terbatas dan trauma repetitif akibat paparan okupasi berkelanjutan. Ligamentum carpi transversum yang terinfiltrasi oleh jaringan amyloid (seperti yang timbul pada myeloma multiple)
atau
penebalan
jaringan
ikat
pada
rheumatoid
artritis,
acromegaly,
mucopolysaccharidosis, dan hipotiroidisme merupakan penyebab yang mudah diidentifikasi untuk memicu timbulnya carpal tunnel syndrome. Kehamilan merupakan faktor penyebab yang bisa memicu timbulnya sindroma ini, namun jarang teridentifikasi dengan jelas. Pada orang lanjut usia, penyebab timbulnya carpal tunnel syndrome sering menimbulkan kerancuhan. Dysesthesias dan nyeri pada jari tangan, mengacu pada “acroparesthesiae” merupakan tanda klinis awal terjadinya sindrom penekanan N. Medianus pada awal tahun 1950-an. Tahun 1949, Kremer dkk pertama kali mengemukakan penyebab timbulnya sindrom ini dikarenakan oleh penekanan terhadap N. Medianus pada pergelangan tangan dan gejalanya akan berkurang dengan pemisahan fleksor retinaculum yang membentuk dinding ventral canalis carpi. Paresthesia timbul cukup parah di saat malam hari. Nyeri akibat carpal tunnel syndrome sering kali menjalar hingga ke lengan dan pundak. Gejala yang timbul secara esensial berupa sensorik satu, yakni hilangnya sebagian sensibilitas superfisial pada jari jempol, jari telunjuk dan jari tengah. Kelemahan dan atrofi pada otot abduktor pollicis brevis dan otot – otot lain yang dipersarafi oleh N. Medianus seringkali ditemukan pada kelainan yang sudah cukup parah dan tak terobati. Uji elektrofisiologis membantu dalam penegakan diagnosis dan memberikan kejelasan akan kemungkinan suksesi tindakan operasi.
1
Tindakan pembedahan dengan pemisahan ligamentum carpal dengan dekompresi pada persarafan merupakan tindakan pengobatan terbaik. Splint pada pergelangan tangan, untuk menghindari gerakan fleksi, seringkali dapat menimbulkan ketidaknyamanan, namun bermanfaat agar penderita tidak terlalu sering menggunakan tangan yang mulai terkena carpal tunnel syndrome. Splint bermanfaat untuk sementara waktu dan terapi yang lebih baik dari splint berupa injeksi hidrokortison ke dalam canalis carpi.1
Tujuan Penulisan
Penulisan text book reading (TBR) dengan judul “Carpal Tunnel Syndrome” ini bertujuan untuk menjelaskan definisi, patogenesis & patofisiologis, gejala klinis, penegakan diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan dan prognosis mengenai Carpal Tunnel Syndrome. Diharapkan dalam penulisan referat ini dapat memberikan informasi yang bermanfaat bagi pembaca, terutama bagi penderita agar bisa memiliki kualitas hidup yang lebih baik dan lebih layak.
2
II TINJAUAN PUSTAKA
Carpal Tunnel Syndrome Carpal Tunnel Syndrome (CTS) merupakan tanda dan gejala klinik yang timbul akibat tekanan terhadap N. Medianus yang berjalan melalui canalis carpi. Carpal tunnel syndrome merupakan salah satu bentuk neuropathy pada ekstremitas superior yang menimbulkan efek nyeri pada tangan berupa gangguan motorik dan sensorik yang dipersarafi oleh N. Medianus. Gejala – gejala yang ditimbulkan oleh carpal tunnel syndrome berupa nyeri, paresthesia, dan kelemahan pada regio yang dipersarafi oleh N. Medianus. Diagnosis carpal tunnel syndrome berupa adanya nyeri, mati rasa (numbness) dan kesemutan pada tangan yang dapat menjalar hingga pundak dan leher; gangguan ini sering terjadi di malam hari saat tidur dengan posisi tidur berbaring ke satu sisi. Untuk mencegah terjadinya carpal tunnel syndrome akibat aktivitas repetitif yang menimbulkan mati rasa (numbness) dan nyeri, perlu dilakukan gerakan meregang pergelangan tangan, tangan dan jari tangan. Selain itu, pengobatan yang efektif bagi penderita carpal tunnel syndrome dengan menggunakan splint (balut tangan), injeksi kortikosteroid dan pembedahan. Mayoritas kasus carpal tunnel syndrome didiagnosis tanpa disertai dengan penyebab yang khusus dan pada beberapa penderita dikarenakan oleh faktor genetik.
3
Latar Belakang Sejarah Carpal tunnel syndrome mulai dikenal sejak Perang Dunia II. Seseorang yang menderita gejala – gejala carpal tunnel syndrome akan menjalani terapi pembedahan di pertengahan abad ke 19. Tahun 1854, Sir James Paget pertama kali melaporkan tekanan pada N. Medianus di pergelangan tangan akibat fraktur distal radius. Diikuti pada abad ke 20 didapatkan beragam kasus penekanan N. Medianus dalam ligamentum carpal transversum. Kejadian Carpal tunnel syndrome sering dipublikasikan dalam literasi kedokteran pada awal abad ke 20 dan mulai digunakan dalam praktek klinis tahun 1939. Dr. George S. Phalen dari Cleveland Clinic pertama kali mengidentifikasi patologis dari carpal tunnel syndrome pada sekelompok pasien di tahun 1950-an dan tahun 1960-an dan menyimpulkan carpal tunnel syndrome merupakan cedera tangan akibat penggunaan dalam aktivitas rutin secara terus – menerus yang sering didapatkan akibat pekerjaan. Anatomi
4
Secara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di dalam dasar pergelangan tangan. Sembilan ruas tendon fleksor dan N. Medianus berjalan di dalam canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang – tulang carpal. Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan pada jari – jari tangan. Jari tangan dan otot – otot fleksor pada pergelangan tangan beserta tendon – tendonnya berorigo pada epicondilus medial pada regio cubiti dan berinsersi pada tulang – tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal dan interphalangeal distal yang membentuk jari tangan dan jempol. Canalis carpi berukuran hampir sebesar ruas jari jempol dan terletak di bagian distal lekukan dalam pergelangan tangan dan berlanjut ke bagian lengan bawah di regio cubiti sekitar 3 cm. Tertekannya N. Medianus dapat disebabkan oleh berkurangnya ukuran canalis carpi, membesarnya ukuran alat yang masuk di dalamnya (pembengkakan jaringan lubrikasi pada tendon – tendon fleksor) atau keduanya. Gerakan fleksi dengan sudut 90 derajat dapat mengecilkan ukuran canalis.
5
Penekanan terhadap N. Medianus yang menyebabkannya semakin masuk di dalam ligamentum carpi transversum dapat menyebabkan atrofi eminensia thenar, kelemahan pada otot fleksor pollicis brevis, otot opponens pollicis dan otot abductor pollicis brevis yang diikuti dengan hilangnya kemampuan sensorik ligametum carpi transversum yang dipersarafi oleh bagian distal N. Medianus. Cabang sensorik superfisial dari N. Medianus yang mempercabangkan persarafan proksimal ligamentum carpi transversum yang berlanjut mempersarafi bagian telapak tangan dan jari jempol. Gejala Klinik
Carpal Tunnel Syndrome yang tidak diobati
Carpal tunnel syndrom menimbulkan beragam gejala khas dari gejala sakit sedang hingga gejala sakit yang berat. Gejala – gejala ini akan semakin bertambah berat dan penderita yang telah didiagnosis dengan carpal tunnel syndrome akan mengeluhkan sensasi mati rasa (numbness), kesemutan, dan sensasi terbakar pada jari jempol, jari telunjuk dan jari tengah dimana ketiga jari tersebut diinervasi oleh N. Medianus. Pada beberapa penderita juga sering mengeluhkan rasa sakit pada tangan atau pergelangan tangan dan hilangnya kekuatan menggenggam. Rasa nyeri juga timbul pada lengan dan pundak serta benjolan pada tangan; rasa nyeri ini akan terasa teramat sakit terutama di malam hari saat tidur.
6
Mati rasa (numbness) dan kesemutan (paresthesia) pada area yang dipersarafi oleh N. Medianus merupakan gejala neuropathy akibat sindrom jebakan canalis carpi (carpal tunnel entrapment). Kelemahan dan atrofi otot – otot thenar akan timbul selanjutnya jika kondisi ini semakin tak terobati. Perempuan tiga kali lebih banyak daripada laki – laki pada penderita carpal tunnel syndrome, yang diperkirakan karena ukuran canalis carpi pada perempuan lebih kecil dibandingkan pada laki – laki. Etiologi Mayoritas kasus carpal tunnel syndrome tak diketahui etiologinya secara pasti (idiopatik). Carpal tunnel syndrome dapat dihubungkan dengan beragam keadaan yang memicu penekanan terhadap N. Medianus pada pergelangan tangan. Beberapa kondisi yang dapat memicu timbulnya carpal tunnel syndrome, antara lain: obesitas, hipotiroidisme, arthritis, diabetes dan trauma. Penyebab lainnya, faktor intrinsik dengan tekanan kuat dari dalam pada canalis dan faktor ekstrinsik dengan tekanan kuat berasal dari luar canalis, yang dikarenakan oleh tumor jinak berupa lipoma, ganglioma, dan malformasi vaskuler. Hingga saat ini masih belum ditemukan hubungan yang jelas antara pekerjaan dan timbulnya carpal tunnel syndrome atau dikarenakan adanya masalah kesehatan lain yang tak teridentifikasi. Hubungan dengan Pekerjaan (Okupasi Ergonomik) Sampai saat ini masih diperdebatkan hubungan antara insidensi carpal tunnel syndrome dengan gerakan repetitif pergelangan tangan akibat pekerjaan. Occupational Safety and Health Administration (OSHA) di Amerika Serikat mengeluarkan peraturan dan regulasi berkaitan dengan trauma karena kelainan kumulatif akibat faktor pekerjaan. Faktor resiko pekerjaan akibat penggunaan repetitif, pemaksaan, postur pergerakan, dan paparan vibrasi berulang. Akan tetapi, perkumpulan The American Society for Surgery of the Hand (ASSH) telah menyatakan literatur yang terkini tidak mendukung adanya hubungan kausal antara aktivitas pekerjaan dan pengembangan penyakit akibat faktor pekerjaan seperti carpal tunnel syndrome.
7
Hubungan antara pekerjaan dan carpal tunnel syndrome masih kontroversi; di banyak tempat para pekerja yang terdiagnosis dengan carpal tunnel syndrome harus mengambil cuti dan menerima kompensasi. Di Amerika Serikat, dana yang dibutuhkan selama masa pengobatan carpal tunnel syndrome sebesar US$30,000 yakni biaya pengobatan dan hilangnya waktu kerja karena cuti. Beberapa ahli berspekulasi bahwa carpal tunnel syndrome dapat terjadi dikarenakan gerakan repetitif dan aktivitas manipulatif akibat paparan yang telah berlangsung dalam waktu yang lama. Hal ini juga ditegaskan gejala yang timbul dikarenakan eksaserbasi dengan pemaksaan dan penggunaan tangan dan pergelangan tangan secara repetitif karena faktor pekerjaan, namun tidak dijelaskan jika gejala ini berupa nyeri alih (yang bukan gejala carpal tunnel syndrome) atau gejala mati rasa yang lebih tipikal. Sebuah data ilmiah yang dikeluarkan oleh National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) menyatakan jenis pekerjaan yang menyebabkan pergelangan tangan terpostur melakukan pekerjaan secara repetitif berhubungan dengan insidensi carpal tunnel syndrome, namun penyebabnya tidak dijelaskan secara terperinci dan perbedaan antara gejala yang ditimbulkan oleh carpal tunnel syndrome dan nyeri pada lengan akibat hubungan kerja tidak dijelaskan secara spesifik. Telah diketahui bahwa penggunaan lengan secara repetitif dapat menimbulkan efek biomekanik pada ekstremitas superior atau menyebabkan kerusakan pada jaringan. Juga telah diketahui assessment postural dan spinal bersamaan dengan assessment ergonomic seharusnya dimasukkan sebagai kondisi determinasi. Saat ini belum ada bukti konkrit tentang riwayat timbulnya carpal tunnel syndrome. Carpal tunnel syndrome sering ditemukan pada populasi pekerja orang dewasa; oleh karena itu, ada kemungkinan baik dikarenakan oleh faktor pekerjaan atau bukan. Saat sebuah otot berkonstraksi, sebagai contoh memelintir dan melakukan gerakan fleksi pergelangan tangan, terjadi penambahan luas otot berlebihan yang dapat memicu timbulnya kelainan muskuloskeletal. Disamping tingginya hubungan antara faktor pekerjaan dengan insiden carpal tunnel syndrome, pengetahuan mengenai hal ini masih kurang jika ditinjau dari pola dan kausalitas dari hubungan kedua hal ini. Penelitian yang lebih luas perlu dilakukan untuk mengemukakan secara konkrit hubungan ergonomik dan kecelakaan kerja yang di dalamnya termasuk carpal tunnel syndrome.
8
Hubungan Carpal Tunnel Syndrome dengan Penyakit – Penyakit Lain Beragam faktor yang dapat memicu timbulnya CTS (carpal tunnel syndrome) yakni faktor keturunan, ukuran dari ruas canalis carpi, hubungan penyakit secara lokal dan sistemik, dan kebiasaan hidup. Penyebab non-traumatik secara umum dapat timbul setelah lewat suatu periode waktu, dan tidak dipicu oleh hal lain. Kebanyakan faktor pemicu ini dikarenakan manifestasi penuaan secara fisiologi, antara lain:
Rheumatoid arthritis dan penyakit inflamasi lainnya yang dapat menyebabkan peradangan pada tendon – tendon fleksor.
Kehamilan dan hipotiroidisme, terjadinya retensi cairan dalam jaringan menyebabkan pembengkakan pada tenosynovium.
Perempuan hamil beresiko tinggi terkena CTS dikarenakan perubahan hormonal dan retensi cairan yang sering terjadi pada masa kehamilan. CTS biasanya muncul dan mulai dikeluhkan saat memasuki trimester ketiga dan menghilang setelah persalinan, biasanya dikarenakan edema akibat retensi cairan.
Cedera di waktu lalu berupa fraktur pada pergelangan tangan.
Kesalahan pengobatan dapat memicu terjadinya retensi cairan atau timbulnya inflamasi berupa: artritis inflamasi, fraktur Colles, amyloidosis, hipotiroidisme, diabetes mellitus, acromegaly, dan penggunaan kortikosteroid dan estrogen secara berlebihan.
Carpal tunnel syndrome berhubungan dengan aktivitas repetitif pada tangan dan pergelangan tangan, bersamaan dengan adanya pemaksaan dan postur yang kaku.
Acromegaly, kelainan hormon pertumbuhan yang menekan persarafan akibat pertumbuhan tulang abnormal pada tangan dan pergelangan tangan.
Tumor, biasanya tumor jinak, yakni ganglion atau lipoma, dapat menimbulkan menekan secara aktif ke dalam canalis carpi dan mengurangi ukuran ruang dalam canalis carpi. Kejadian ini jarang terjadi (kurang dari 1% dari total insidensi).
Obesitas juga dapat meningkatkan resiko CTS. Individu yang termasuk di dalam kelompok obese (BMI>29) memiliki resiko 2,5 kali lebih tinggi dibandingkan individu yang bertubuh kurus (BMI < 20).
Mutasi heterozygot dalam gen dengan kode SH3TC2 berhubungan dengan CharcotMarie-Tooth yang menimbulkan neuropathy termasuk CTS.2,3
9
Diagnosis Secara klinis CTS didiagnosis dengan kriteria yaitu rasa nyeri yang berupa kesemutan, rasa terbakar dan baal pada jari I, II, III dan setengah bagian lateral jari IV dengan onset terjadi di waktu malam hari atau dini hari. Pada keadaan yang berat, rasa nyeri dapat menjalar hingga ke lengan atas dan terdapat atrofi pada otot thenar. Penegakan diagnosis baru dilakukan jika telah dilakukan tes provokasi berupa Tes Phalen, Tes Tinel dan Tes Wormser (Reverse Phalen) positif.
Tes Phalen Manuver ini dilakukan dengan cara memfleksikan secara lembut pergelangan tangan dengan jarak sejauh mungkin, lalu posisi ini didiamkan dalam beberapa waktu sambil menunggu timbulnya gejala. Hasil positif jika terdapat mati rasa pada area yang dipersarafi oleh N. Medianus ketika sedang menahan pergelangan tangan pada posisi fleksi selama 60 detik. Semakin cepat timbulnya mati rasa, maka kondisi yang ada sudah semakin parah. Tanda Phalen positif berupa rasa nyeri dan atau paresthesia di jari – jari yang dipersarafi oleh N. Medianus dalam fleksi pergelangan tangan selama satu menit. Tes ini diakui paling tepat menggambarkan tingkat keparahan CTS yang diderita.
Tanda Tinel Merupakan salah satu jenis tanda pemeriksaan yang klasik dengan tingkat spesifikasi yang rendah untuk mendeteksi adanya nervus yang teriritasi. Tanda Tinel dilakukan dengan cara menepuk dengan ringan kulit yang melapisi fleksor retinaculum untuk menimbulkan sensasi kesemutan pada area yang dipersarafi oleh N. Medianus. Tanda Tinel (rasa nyeri dan atau paresthesia pada jari – jari tangan yang dipersarafai N. Medianus dengan perkusi pada N. Medianus) kurang sensitif namun lebih spesifik dibandingkan dengan Tanda Phalen. 2,4
10
Prevalensi Carpal tunnel syndrome dapat terjadi pada siapa saja. Di Amerika Serikat didapatkan sekitar 50 dalam populasi 1000 orang yang menderita carpal tunnel syndrome. Ras kaukasia memiliki resiko tertinggi terkena CTS jika dibandingkan dengan ras yang lain. Perempuan beresiko lebih tinggi dibandingkan laki – laki dengan tingkat perbandingan sebesar 3:1 pada usia antara 45 – 60 tahun. Hanya sebesar 10% kasus CTS yang dilaporkan ditemukan pada usia yang lebih muda di usia 30-an tahun. Kaum perempuan diduga memiliki ukurang canalis carpi yang lebih kecil dibandingkan kaum laki – laki. Pencegahan Sebuah studi di tahun 2007 dibawah pimpinan Lozano-Calderon dkk dari Department of Othopaedic Surgery at Massachusetts General Hospital menyatakan carpal tunnel syndrome terjadi karena faktor genetik dan struktur. Oleh karena itu, carpal tunnel syndrome berkemungkinan tak dapat dicegah untuk terjadi. Akan tetapi, beberapa pihak menyatakan pencegahan dapat dilakukan dengan cara menerapkan pola gaya hidup sehat seperti menghindari stress berulang, melakukan kebiasaan bekerja yang sehat seperti menggunakan alat bantu kerja berupa wrist rest dan mouse pad, istirahat sejenak dari rutinitas pekerjaan yang dilakukan oleh tangan dan pergelangan tangan secara berulang, menggunakan papan ketik alternatif (pena digital, alat pengenal suara dan alat pendikte) dan mengkonsumsi vitamin B, asam lemak omega-3 dan zat anti-inflamasi seperti turmerik. Individu yang selalu melakukan aktivitas dan pekerjaan yang dapat memicu timbulnya carpal tunnel syndrome di kemudian hari perlu memberikan batasan dalam pekerjaan, namun sangat sedikit data yang mendukung konsep ini dan dianggap remeh akan penggunaan lengan secara berulang dalam posisi yang kaku dapat menimbulkan sakit. Kemungkinan Kesalahan Diagnosis Beberapa pakar, yakni Dr. Janet G. Travell, MD dan Dr. David G. Simons, MD yakin bahwa carpal tunnel syndrome telah menjadi label universal bagi siapa pun yang mengalami rasa nyeri, mati rasa, benjolan, dan atau rasa terbakar di sisi radial tangan dan atau pergelangan tangan. Travell dan Simons menyimpulkan dari penelitian bahwa tautan kontraksi myofascial (otot skelet) yang disebut dengan titik serangan (trigger points) dapat menimbulkan beragam gejala seperti gejala – gejala klinik gangguan neuropathy pada tangan. 11
Sebagai contoh, masih diperdebatkan oleh para terapis tentang titik serangan pada otot – otot di dalam leher, lengan atas, dada dan lengan bawah yang dapat ditimbulkan oleh penekanan terhadap N. Medianus dalam lengan bawah dan menimbulkan mati rasa dan atau rasa nyeri terbakar pada tangan. Selanjutnya, titik serangan pada otot scalenus pada leher dapat memendekkan thoracic outlet dan menekan persarafan dan pembuluh darah dalam lengan yang mengurangi aliran darah dan cairan limfe yang menyebabkan pembengkakan pada tangan dan jari – jari tangan. Pembedahan pada canalis carpi dapat mengurangi tegangan pada N. Medianus dengan memotong ligamentum carpi transversum dan memberikan perbaikan yang cukup berarti bagi pasien, tetapi hal ini menjadi tidak perlu ketika titik serangan menjadi akar dari permasalahan. Secara keseluruhan, komunitas medis kurang menerima teori tentang titik serangan ini. Terapi Terdapat beberapa terapi terhadap carpal tunnel syndrome yang masih dipergunakan hingga saat ini, antara lain: Peregangan (Stretching) Beragam gerakan peregangan dapat membantu pencegahan terhadap CTS, namun banyak orang yang tidak tahu akan kegunaan peregangan otot – otot pergelangan tangan dan tangan. Untuk mengurangi insiden terserang CTS, berikut ini adalah gerakan peregangan yang bisa dilakukan:
Gerakan 1, Gerakan Mengepal dan Membuka Kepalkan tangan dengan kencang selama 3 – 5 detik, lalu lepaskan dan ratakan seluruh jari – jari tangan. Ditahan selama 3 – 5 detik juga. Ulangi gerakan ini sebanyak 5 kali di tiap tangan.
12
Gerakan 2 : Peregangan Gerakan perengan ini dapat mengurangi rasa sakit dan tekanan yang disebabkan oleh pergerakan tangan repetitif dalam periode tertentu. Dengan menggunakan salah satu tangan, jari – jari di tangan lain di lebarkan sebisa mungkin tanpa menimbulkan rasa nyeri. Hasil dari peregangan dapat dirasakan pada telapak tangan dan pergelangan tangan. Tahan posisi peregangan ini selama 3 – 5 detik lalu lepaskan. Lakukan gerakan ini sebanyak 5x di tiap tangan yang telah dilakukan gerak mengepal dan meregang. Splint (Bidai Immobilisasi)
Splint pergelangan tangan membantu mengurangi mati rasa dengan mengurangi fleksi pergelangan tangan. Splint di malam hari dapat membantu pasien untuk tidur nyenyak.
Injeksi Kortikosteroid Lokal Injeksi kortikosteroid cukup efektif sebagai penghilang gejala CTS secara temporer dalam waktu yang singkat. Pada beberapa pasien, injeksi kortikosteroid dapat bernilai diagnostik. Pengobatan ini tidak bersifat untuk dilakukan dalam jangka waktu yang panjang. Pada umumnya, para ahli medis hanya meresepkan penyuntikan steroid lokal hingga pengobatan jenis lain bisa dilakukan dengan baik. Pada kebanyakan pasien, pembedahan merupakan satu –satunya pengobatan yang bisa memberikan penyembuhan permanen. 13
Obat – obatan Penggunaan obat – obatan anti-inflamasi tanpa resep seperti aspirin, ibuprofen atau naproxen dapat secara efektif mengurangi gejala dengan baik. Penghilang nyeri seperti paracetamol hanya bersifat sementara dalam menghilangkan nyeri, dan hanya anti-inflamasi yang bisa mengurangi peradangan CTS. Obat anti-inflamasi non-steroid (AINS) secara teoritis bisa mengobati pembengkakan dan menghilangkannya dengan baik. Steroid oral seperti prednisone dapat mengobati pembengkakan dengan baik, namun secara umum tidak digunakan dalam terapi CTS karena efeks sampingnya yang kurang baik. Penggunaan obat anti-inflamasi non-steroid dapat memperparah gejala asma pada pasien yang memiliki riwayat asma, penggunaan steroid berupa prednisone adalah pilihan paling aman bagi pasien asma yang mengalami CTS. Komplikasi yang paling sering muncul berhubungan dengan pemakaian jangka lama obat anti-inflamasi adalah iritasi dan perdarahan saluran cerna. Beberapa jenis obat anti-inflamasi juga memiliki kontraindikasi terhadap beberapa jenis penyakit jantung. Penggunaan obat anti-inflamasi secara kronik, nyeri jangka lama sebaiknya dipantau oleh dokter secara saksama. Pengobatan yang lebih agresif untuk terapi CTS adalah injeksi kortison untuk mengurangi
pembengkakan
dan
tekanan
pada
persarafan
dalam
canalis
carpi.
Methylcobalamine (vit.B12) dapat memberikan manfaat yang cukup baik pada beberapa kasus CTS. Pembedahan Carpal Tunnel Syndrome
Ini adalah salah satu contoh hasil pembedahan carpal tunnel syndrome. Dua teknik yang berbeda digunakan di dalamnya. Luka pada tangan kiri adalah bekas pembedahan 6 minggu yang lalu, sedangkan luka pada tangan kanan adalah bekas pembedahan 2 minggu yang lalu. Dapat dilihat adanya atrofi otot thenar eminensia di tangan kiri yang merupakan tanda kronik CTS. 14
Salah satu gambar metode pembedahan pada carpal tunnel syndrome. Dapat dilihat teknik pembukaan ligamentum carpi transversum yang juga dikenal dengan sebutan pembedahan “pembebasan canalis carpi”. Pembedahan ini sangat direkomendasikan bagi pasien yang telah mengalami secara konstan dan static mati rasa, kelemahan otot tangan, atau atrofi, dan penggunaan splint di malam hari sudah tidak bisa lagi mengontrol gejala – gejala intermiten CTS. Secara umum, pada kasus – kasus dengan derajat sedang dapat dikontrol gejalanya dengan baik dalam hitungan bulan dan tahun, namun untuk kasus – kasus dengan derajat berat secara simptomatis sulit dikurangi ataupun dihilangkan sehingga terapi pembedahan adalah metode pengobatan terbaik. Terapi Sinar Terapi sinar radiasi secara ultrasonik terhadap pergelangan tangan pasien CTS memberikan perbaikan yang cukup signifikan. Satu program terapi sinar terdiri atas 20 sesi dengan masing – masing sesi selama 15 menit dengan pemaparan ultrasonik pada area canalis carpi dengan frekuensi 1 MHz dan kekuatan 1.0 W/cm2.
15
Fisioterapi dan Terapi Okupasi Beragam terapi yang dilakukan oleh penderita carpal tunnels syndrome seperti pemasangan splint, terapi sinar ultrasonik, gerakan peregangan saraf, mobilisasi tulang carpal, terapi magnetik dan yoga memberikan keuntungan berupa perbaikan yang cukup signifikan. Disamping itu, ada juga pengobatan secara fisioterapi atau teknik terapi okupasi untuk carpal tunnel syndrome. Terapi ini berorientasi secara primer untuk nyeri karena aktivitas non-spesifik dan kurang memberikan hasil yang baik pada gejala mati rasa karena CTS. Terapi okupasi memberikan penyaranan ergonomik untuk mencegah gejala yang semakin parah. Terapi okupasi memfasilitasi fungsi tangan melalui terapi adaptif tradisional. Segala bentuk penekanan paksa dan penggunaan berulang tangan dan pergelangan tangan dapat menimbulkan nyeri pada anggota ekstremitas superior. Dengan istirahat yang sesering mungkin dapat berguna jika jadwal kerja dapat dikurangi kepadatannya. Sebuah hasil penelitian baru – baru ini menunjukkan dengan istirahat singkat beberapa kali saat aktivitas yang cukup menegangkan memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan istirahat dalam waktu yang lama. Beragam jenis perangkat aksesoris komputer yang dapat digunakan untuk menopang tangan dari kelelahan karena aktivitas berlebihan. Olahraga dengan gerakan merelaksasi dan meregangkan otot – otot lengan dan tangan dapat mengurangi resiko trauma ganda pada N. Medianus. Massase atau pemijatan merupakan salah satu metode terapi yang sering digunakan untuk mengobati gejala CTS. Perengangan dan pelepasan myofascial dapat menghilangkan rasa nyeri, mati rasa, kesemutan dan nyeri terbakar dalam beberapa menit.
16
Penyembuhan Jangka Lama Kebanyakan orang mendapatkan penyembuhan dan perbaikan akibat gejala CTS melalui terapi konservatif atau pembedahan dengan resiko kerusakan saraf seminimal mungkin. Carpal tunnel syndrome kronik jangka lama, biasanya ditemukan pada orang – orang lanjut usia, dapat menyebabkan kerusakan saraf permanen dengan gejala mati rasa ireversibel, adanya muscle wasting dan kelemahan otot akibat atrofi otot – otot thenar. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi tingkat keparahan carpal tunnel syndrome, yakni faktor mental yang labil dan pengguna minuman alkohol akan menyebabkan carpal tunnel syndrome yang diderita semakin parah. Banyak penderita carpal tunnel syndrome ringan dengan mengubah perilaku penggunaan tangan saat bekerja dan perbaikan postur serta melakukan terapi konservatif dengan baik dan rutin, melalui pengobatan tanpa pembedahan dapat memulihkan kondisi kembali tanpa adanya lagi mati rasa ataupun rasa nyeri, dan tidak ada lagi gangguan saat tidur. Beberapa orang menemukan perbaikan terhadap gejala CTS dengan merubah pola pekerjaan dengan penggunaan tangan dan pergelangan tangan secara berulang, yakni waktu aktivitas dan waktu istirahat disinkronkan. Pada beberapa orang juga menerapkan pola pengerjaan berdasarkan prioritas sehingga mereka pun bisa menghindari aktivitas penggunaan tangan berlebihan sehingga rasa nyeri bisa diminimalisir. Kekambuhan carpal tunnel syndrome setelah pembedahan jarang terjadi. Jika seseorang mengeluhkan gejala nyeri pada tangan setelah pembedahan, gejala tersebut bukan karena carpal tunnel syndrome. Ada kemungkinan diagnosis carpal tunnel syndrome yang tidak tepat pada pasien tersebut serta setelah pembedahan usai tidak ada pengurangan gejala yang berarti bagi pasien.2
17
III KESIMPULAN
Carpal Tunnel Syndrome (CTS) merupakan tanda dan gejala klinik yang timbul akibat tekanan terhadap N. Medianus yang berjalan melalui canalis carpi. Carpal tunnel syndrome merupakan salah satu bentuk neuropathy pada ekstremitas superior yang menimbulkan efek nyeri pada tangan berupa gangguan motorik dan sensorik yang dipersarafi oleh N. Medianus.
Gejala – gejala yang ditimbulkan oleh carpal tunnel syndrome berupa nyeri, paresthesia, dan kelemahan pada regio yang dipersarafi oleh N. Medianus. Diagnosis carpal tunnel syndrome berupa adanya nyeri, mati rasa (numbness) dan kesemutan pada tangan yang dapat menjalar hingga pundak dan leher; gangguan ini sering terjadi di malam hari saat tidur dengan posisi tidur berbaring ke satu sisi. Untuk mencegah terjadinya carpal tunnel syndrome akibat aktivitas repetitif yang menimbulkan mati rasa (numbness) dan nyeri, perlu dilakukan gerakan meregang pergelangan tangan, tangan dan jari tangan. Selain itu, pengobatan yang efektif bagi penderita carpal tunnel syndrome dengan menggunakan splint (balut tangan), injeksi kortikosteroid dan pembedahan.
Carpal tunnel syndrome dapat dihubungkan dengan beragam keadaan yang memicu penekanan terhadap N. Medianus pada pergelangan tangan. Beberapa kondisi yang dapat memicu timbulnya carpal tunnel syndrome, antara lain: obesitas, hipotiroidisme, arthritis, diabetes dan trauma.
Secara klinis CTS didiagnosis dengan kriteria yaitu rasa nyeri yang berupa kesemutan, rasa terbakar dan baal pada jari I, II, III dan setengah bagian lateral jari IV dengan onset terjadi di waktu malam hari atau dini hari. Pada keadaan yang berat, rasa nyeri dapat menjalar hingga ke lengan atas dan terdapat atrofi pada otot thenar. Penegakan diagnosis baru dilakukan jika telah dilakukan tes provokasi berupa Tes Phalen, Tes Tinel dan Tes Wormser (Reverse Phalen) positif.
Beragam terapi untuk carpal tunnel syndrome berupa gerakan relaksasi dan peregangan otot dan persarafan tangan dan pergelangan tangan, penyuntikan kortikosteroid, penggunaan obat anti-inflamasi, pembedahan, terapi sinar dan fisioterapi okupasi. 18
IV REFERENSI ILMIAH 1. Maurice Victor, Allan H. Ropper.“Diseases of Spinal Cord, Peripheral Nerve, and Muscle”.Adams and Victor’s Principles of Neurology.7th ed. New York: McGraw-Hill Companies, 2001: 1433 – 1434. 2. NN.
2009.
“Carpal
Tunnel
Syndrome”.
http://en.wikipedia.org/wiki/Carpal_tunnel_syndrome. Diakses tanggal 24 September 2010. 3. Lewis P. Rowland, M.D. “Systemic Diseases and General Medicine”. Merritt’s Neurology. 11th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2005 : 1116. 4. H. Jusuf M, Abdul Bar H., Adre M., M. Kurniawan S.”Sindroma Terowongan Karpal”.Buku Pedoman Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Neurologi.Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI).2006: 90 – 91.
19
