Husna Lathiifa (105103003412)
CARPAL TUNNEL SYNDROME Pembimbing : Dr. Luthfi Gatam, Sp. OT (K) spine
Pendahuluan • Entrapment neuropathy atau kompresi saraf dapat menyebabkan masalah kecacatan klinis, khususnya pada pasien dengan predisposisi resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu. • Neuropati disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf tunggal pada lokasi yang spesifik, seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan fibroosseous, atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa.
• Paling sering nervus medianus yang mengalami entrapment pada pergelangan tangan sindrom terowongan karpal / Carpal Tunnel Syndrome ( CTS). • CTS adalah salah satu dari kondisi ortopedik yang paling sering, insidens hampir 1% tiap-tiap tahun pada USA, yang membuat hampir 2.8 juta kasus baru per tahun dan pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada tangan.
Anatomi tangan • Terowongan Karpal terletak di pergelangan tangan. • Kerangkanya dibentuk oleh 8 buah tulang karpal yang tersusun atas dua deret. – Deretan proksimal : (lateral ke medial) tulang Navikulare, Lunatum, Trikwetrum dan Pisiformis. – Deretan distal (lateral ke medial) : tulang Trapesium (Multangulum mayus), Trapezoidum (Mulatangulum minus), Kapitatum dan Hamatum.
• Pada permukaan volar pergelangan tangan terdapat penebalan fasi fleksor retinakulum. • Fleksor retinakulum terdiri dari 2 lapisan fasia : – ligamen karpi palmaris (volaris) berjalan melintang dari prosesus stiloideus tulang ulnaris ke prosesus stiloeideus tulang radius – ligamen karpi transversum menutupi lengkungan tulang-tulang karpal pada permukaan palmar sehingga membentuk Terowongan Karpal.
• Pada orang dewasa ukuran terowongan ini dapat dilalui satu jari. Luas penampang tersempit lebih kurang 2,5 cm dan panjangnya lebih kurang 9–16 mm. • Dalam terowongan ini terdapat 10 struktur – n.Medianus – fleksor polisis longus untuk ibu jari – 8 tendo fleksor digitorum masing-masing dua setiap jari (superficial dan profunda). • Pada potongan melintang pergelangan tangan melalui terowongan karpal n.Medianus terletak langsung di bawah ligamen karpi transversum dan di puncak semua tendo-tendo fleksor
• N.Medianus terbentuk dari – fasikulus lateralis asal radiks C5, C6, C7 – fasikulus medialis asal radiks C8 dan Th1.
• Setelah memberi cabang pada otot-otot lengan bawah untuk berbagai gerakan lengan jari-jari tangan, di bawah ligamen karpi tranversum n.Medianus bercabang dua – lateral (motorik) abduktor polisis brevis, fleksor polisis brevis, oponen dan otot lumbrikalis ke satu dan ke dua – cabang sensorik bagian volar jari-jari 1, 2, 3 dan setengah lateral jari ke 4 serta di bagian dorsal hanya bagian distal ujungujung jari tersebut.
• Kulit telapak tangan bagian tengah agak ke radial dipersarafi cabang kutaneus palmaris yang berasal dari n.Medianus dipercabangkan sebelum memasuki terowongan karpal tidak ada gangguan pada CTS.
• Persarafan tangan : n.Radialis, n.Medianus dan n.Ulnaris. • Hanya n.Medianus yang melewati terowongan Karpal gangguan fungsi n.Medianus dari terowongan karpal ke distal • Rasa nyeri kadang-kadang dapat dirasakan sampai ke arah proksimal di leher tempat n.Medianus berasal. • Selain fungsi motoris dan sensoris, n.Medianus juga merupakan saraf simpatis, sehingga ketiga fungsi ini dapat terganggu pada Sindroma Terowongan Karpal
Distribusi persarafan N.medianus
Sindrom terowongan karpal Definisi • Sindroma Terowongan Karpal (CTS) entrapment neuropathy atau kompresi terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah fleksor retinakulum.
Epidemiologi • Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan. • Wanita > pria . • Umumnya pada keadaan awal bersifat unilalateral tetapi kemudian bisa juga bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan yang dominan
Epidemiologi • Prevalensi CTS bervariasi. – Di Mayo Clinic, pada tahun 1976-1980 insidensnya 173 per 100.000 pasien wanita/tahun dan 68 per 100.000 pasien pria/tahun. – Di Maastricht, Belanda, 16% wanita dan 8 % pria dilaporkan terbangun dari tidurnya akibat parestesi jari-jari. 45% wanita dan 8% pria yang mengalami gejala ini terbukti menderita CTS setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik. – Pada populasi Rochester, Minnesota, ditemukan rata-rata 99 kasus per 100.000 penduduk per tahun. – Sedangkan Hudson dkk menemukan bahwa 62% entrapment neuropathy adalah CTS
Etiologi Setiap keadaan yang menyebabkan kompresi pada n.Medianus di terowongan karpal ; antara lain: • Keadaan yang mengurangi luas terowongan karpal • Keadaan yang menyebabkan isi terowongan berlebihan • Penyakit sistemik lainnya misalnya kegemukan, kehamilan, menopause, miksedema, gagal jantung ataupun gangguan keseimbangan hormon • Ellis dkk mengatakan defisiensi vitamin B6 (Pyridoxin) memegang peranan sebagai penyebab Sindroma Terowongan Karpal. • Sindroma Terowongan Karpal akut trauma (fraktur/dislokasi) pergelangan tangan, infeksi pergelangan atau lengan bawah, perdarahan spontan, trombosis. • Sindroma Terowongan Karpal idiopatik. – Sindrom ini terutama pada penderita lanjut usia – gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan
Faktor predisposisi • Diabetes • Penyakit paru obstruktif kronik, asma, emfisema dan bronchitis kronik • Penyakit autoimun atau keadaan sistem imun yang abnormal seperti pada SLE, rheumatoid atrhritis dan hipotiroid • Gangguan pada otot, jaringan ikat dan tulang seperti arthritis, gout, amyloidosis, akromegali • Trauma dan riwayat operasi pada tangan • Struktur yang abnormal, baik pada tangan, pergelangan atau lengan.
Kompresi pada N. medianus : -Pembengkakan tenosynovium akibat penimbunan cairan synovial - penebalan fleksor retinakulum
Tekanan berulang-ulang pada N. medianus
Patogenesis dan patofisiologi
Kebocoran protein Edema perineural
Tekanan intrafasikuler meningkat
Kongesti aliran vena
Gangguan nutrisi intrafasikuler Anoksia Kerusakan endotel
Patogenesis dan patofisiologi Kongesti dan kompresi berlanjut terus menerus
Fibrosis epineural
Atrofi saraf
Fungsi N.medianus terganggu
Patogenesis dan patofisiologi
Tekanan langsung pada saraf
Invaginasi nodus ranvier Demielinisasi setempat
Konduksi saraf terganggu
Gejala klinis Keluhan timbul berangsur-angsur, dan yang spesifik ialah: • Nyeri di tangan pada malam atau pagi hari. • Rasa kebas, kesemutan, baal atau seperti terkena aliran listrik pada jari-jari. Biasanya pada jari jempol, telunjuk, tengah dan manis. • Rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas, leher, tetapi rasa kebas, kesemutan dan baal hanya terbatas pada daerah distal pergelangan tangan • Bengkak, sembab dan kaku pada jari-jari, tangan dan pergelangan terutama pada pagi hari • gerakan jari - jemari kurang terampil • otot telapak tangan yang makin lama semakin menciut
Klasifikasi 0
Asymptomatic w Median nerve pathology: does not need treatment,
need
prophylactic work modification. 1A
Subclinical Median nerve irritability: Phalen's or Tinel's sign positive, no motor/sensory
deficit, normal NCS. does not need treatment, need prophylactic work modification. 1B
Mild CTS: brief numbness, tingling, wrist pain at night or with repetitive use or sustained griping. No motor/sensory deficit. Symptoms disappear with treatment or underlying disorder corrected or with modification of activity. Benefit from conservative treatment.
1C
Moderate CTS: frequent symptoms. Signs of Median nerve irritability. Mild sensory loss, no motor weakness. NCS abnormal.
2
Moderate severe CTS: frequent symptoms. Sensory deficit present. May have motor
deficit. NCS abnormal. EMG reduced recruitment of MUAP, no fibrillation. Splinting usually reduce symptoms. Good chance of respond to surgical decompression. 3
Severe CTS: continuous symptoms. Sensory and motor deficit. Median nerve sensory & motor conduction abnormal. Denervation on EMG. Splinting may help. Surgery : recovery is slow & incomplete.
Diagnosis 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan radiologi 4. Pemeriksaan neurofisiologi 5. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan fisik Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan – Flick's sign – Thenar wasting – Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat dinamometer – Wrist extension test
– – – – – – –
Phalen's test. Torniquet test Tinel's sign Pressure test Luthy's sign (bottle's sign). Pemeriksaan sensibilitas Pemeriksaan fungsi otonom.
Pemeriksaan radiologi • Pemeriksaan rongent, USG resolusi tinggi, CT scan dan MRI • Dapat membantu mengetahui kondisi dalam terowongan karpal. Tapi karena biaya pemeriksaan canggih ini cukup mahal, pemeriksaan ini hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu saja sebelum tindakan operasi
Pemeriksaan neurologi • • •
Dengan melakukan pemeriksaan elektromiografi (EMG) dapat dinilai fungsi motoris dan sensoris suatu saraf. Bila terdapat gangguan setempat pada satu saraf, dapat ditentukan dimana lokasi gangguan (lesi) tersebut. Teknik pemeriksaan EMG untuk CTS membandingkan pemeriksaan EMG konvensional, kecepatan hantar saraf (KHS) dan masa laten distal (MLD) motoris dan sensoris n.Medianus dengan n.Ulnaris, atau dengan n.Medianus sisi yang lainnya.
•
Saat ini pemeriksaan EMG yang dianggap paling sensitif adalah dengan membandingkan KHS dan MLD sensoris n.Medianus yang melewati terowongan karpal dengan cabang kutaneus palmaris (cabang n.Medianus yang tidak melewati terowongan karpal). –normal perbedaan KHS dan MLD sensoris kedua saraf ini kecil. –CTS perbedaan yang meningkat. • (perbedaan MLD sensoris > 0,5 mili detik, perbedaan MLD motoris > 1,5 mili detik).
Pemeriksaan laboratorium • Bila etiologi CTS belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.
Diagnosis Banding 1. Cervical radiculopathy 2. lnoracic outlet syndrome 3. Pronator teres syndrome 4. de Quervain's syndrome.
Tatalaksana 1. Terapi langsung terhadap STK : a. Terapi konservatif. b. Terapi operatif 2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari STK .
Terapi konservatif • Istirahatkan pergelangan tangan. • Obat anti inflamasi non steroid. • Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. • lnjeksi steroid • Kontrol cairan • Vitamin B6 (piridoksin). • Fisioterapi.
Terapi operatif Disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan.
Tindakan operatif dilakukan bila : • keluhan – keluhan yang berat sehingga sangat mengganggu penderita. • atrofi otot-otot thenar. • pemeriksaan EMG yang jelek (Sindroma Terowongan Karpal berat). • terapi konservatif tanpa ada perbaikan. • Sindroma Terowongan Karpal akut dengan gejala yang hebat/berat.
• Jenis terapi operatif –Konvensional –Endoskopi
Terapi operatif Teknik konvensional • Operasi dilakukan dengan anestesi lokal, • Sebelumnya dipasang bendungan (tourniquet) untuk mengurangi perdarahan. – Ligamen karpi-transversum dipotong lebih kurang 3 cm distal lipat pergelangan tangan di sisi ulnar. – Isi terowongan dibersihkan dari proses desak ruang. Mungkin perlu dilakukan tenosinovektomi dan pada keadaan tertentu disertai suatu internal neurolisis.
• Pada waktu operasi harus berhati-hati jangan sampai memotong cabang rekuren n.Medianus atau struktur lainnya.
• Setelah operasi selesai dipasang bidai (pergelangan sedikit dorsofleksi) mencegah prolaps tendo otot fleksor ataupun n.Medianus sendiri melalui bekas irisan ligamen karpi transversum. • Sendi-sendi kecil sudah harus mulai digerak-gerakan segera setelah operasi, kemudian baru dilatih pergerakan pergelangan secara bertahap. • Harus dijaga jangan sampai timbul edema atau jaringan parut. • Diusahakan agar posisi tangan lebih tinggi dari jantung dan waktu tidur jangan diganjal dengan bantal agar tetap di tempat yang lebih tinggi. • Selama dua minggu pertama tidak diperkenankan mengangkat benda berat. Setelah tindakan operasi tetap diberikan terapi tambahan vitamin kombinasi golongan B (neurotropik) untuk mempercepat perbaikan metabolisme saraf.
Teknik endoskopi • Sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. • Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut yang minimal • Karena terbatasnya lapangan operasi tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada saraf .
Upaya mencegah kekambuhan pada CTS : • Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral • Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk. • Batasi gerakan tangan yang repetitif. • Istirahatkan tangan secara periodik. • Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk beristirahat. • Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur
Kegagalan / Komplikasi Operasi: • Gagal membebaskan ligamen karpi transversum secara lengkap/adekuat. • Terjadi edema dan jaringan parut, sehingga kompresi n.Medianus terulang lagi. • Prolaps isi terowongan di tempat irisan ligamen karpi transversum, karena bidai terlalu cepat dilepas atau menggerakkan pergelangan terlalu cepat / maksimal. • Timbul kekakuan sendi karena terjadi perlengketan – perlengketan. • Infeksi pasca operasi. • Komplikasi tidak langsung karena pemasangan tourniquet yang terlalu lama/keras, sehingga menimbulkan neuropati (pressure neuropathy) pada n.Radialis.
Prognosis • Pada kasus-kasus yang ringan umumnya dengan terapi konservatif, prognosisnya baik. • Prognosis operatif juga baik. Tapi karena terapi operasi dilakukan hanya pada kasus yang berat atau sudah lama diderita, penyembuhannya terjadi bertahap. • Hasil yang paling cepat dirasakan ialah menghilangnya rasa nyeri, lalu diikuti perbaikan sensibilitas, terakhir baru perbaikan motorik dan otot-otot yang atrofi mulai membesar lagi. Proses ini dapat berlangsung sampai 18 bulan.
Prognosis • Pengobatan konservatif ataupun operatif dapat terjadi kekambuhan • Paul Cotton meneliti 60 kasus Sindroma Terowongan Karpal pasca operatif selama 5,5 tahun di Universitas Negeri Fakultas Kedokteran Buffalo New York. 30% dari kasus timbul keluhan kembali. Keluhan mulai dirasakan rata-rata setelah 2 tahun operasi,
