BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Siku Siku meru merupa paka kan n subj subjek ek cede cedera ra yang ang seri sering ng dala dalam m olah olahra raga ga kare karena na jangkauan geraknya yang luas, susunan tulang lateral yang lemah, dan kelenturan relatif pada jaringan lunak sekitar sendi. Setiap cedera yang mengenai jaringan lunak maupun pada jaringan keras didaerah siku tersebut telah memiliki nama sendiri berdasarkan lokasinya dan macam-macam cederanya. Cedera tersebut bisa terjadi karena penetrasi yang dalam atau rangkaian pukulan pada proporsi siku yang tajam dan langsung, gerakan resitif yang berlebihan, mikro trauma berulangulang, ulang, gerakan gerakan insersio insersio dari otot ekstensor ekstensor lateral epicondilus epicondilus dan gerakan gerakan fleksi dari pergelangan tangan dengan kekuatan penuh yang berulang-ulang dan putaran tenaga yang ekstrim valgus dari siku.
1
Setiap Setiap cedera cedera yang yang menge mengenai nai jaringa jaringan n lunak lunak maupun maupun jaring jaringan an keras keras di daerah siku tersebut tersebut memiliki nama sendiri seperti kontusio, olecranon bursitis, strains, elbow sparain, lateral epicondylitis, medial epicondylitis, elbow osteochond osteochondritis ritis dissecans, little leque elbow, elbow, cubital tunnel tunnel syndrome syndrome,, dislokasi elbow, fracture dan contractur volkmans. volkmans . 1 Cidera/ Cidera/kel kelain ainan an pada pada medial medial gangli ganglion on regio regio cubiti cubiti (daerah (daerah siku siku paling paling sering sering diasosi diasosiasik asikan an dengan dengan cubital cubital tunnel tunnel syndrome syndrome,, dengan dengan preval prevalensi ensi !". #ilaporkan gejala nyeri di daerah medial didapatkan di $% dari &! pasien, dan mati rasa pada jari manis dan kelingking kelingking didapatkan didapatkan di $' pasien. Cubital tunnel syndrome syndrome sendiri didapatkan pada pria tiga sampai delapan kali lebih banyak daripada anita. $ )eindel dan Stratford pertama kali menggunakan istilah cubital tunnel pada pada tahun 1'%!. *ereka menemukan baha nervus ulnaris terjepit di daerah siku karena berbagai macam kelainan anatomi di regio tersebut. #i tahun 1!'!, Curtis menampilkan kasus managemen pertama kali tentang neuropati nervus ulnaris di siku, dimana mengandung transposisi dari subcutaneus s ubcutaneus anterior. $ +ern +ernah ah dila dilapo pork rkan an juga juga tent tentan ang g medi medial al gang gangli liaa regi regio o cubi cubiti ti yang ang meny menyan angk gkut ut tent tentan ang g cubita cubitall tunnel tunnel syndr syndrom omee. *eto *etode de stud studii kasu kasuss pern pernah ah 1
dilaporkan di merika Serikat dari ! pasien ditemukan $ pasien menderita cubital cubital tunnel tunnel syndrome syndrome di rentang tahun 1'! sampai 1'''. #imana hampir kesemuanya menderita translokasi dari nervus ulnaris.
$
1.2 Identifikasi Masalah
a. pa pa defi defini nisi si dari dari cubital tunnel syndrome0 syndrome0 b. pa yang menjadi penyebab/etiologi penyebab/etiologi dari cubital tunnel syndrome0 syndrome 0 c. agaim agaimana ana patog patogene enesa sa dari dari cubital tunnel syndrome0 syndrome0 d. agaimana agaimana atau gejala apa saja yang dapat dapat digunakan digunakan sebagai rujukan rujukan untuk untuk membuat diagnosa dari cubital tunnel syndrome0 syndrome0 e. pa saja program program rehabilita rehabilitasi si medik yang yang dapat dikerjaka dikerjakan0 n0
1.3 Maksud dan Tuuan
*aksud *aksud karya karya tulis tulis ilmiah ilmiah ini adalah adalah untuk untuk membua membuatt uraian uraian mengen mengenai ai cubital tunnel syndrome secara syndrome secara menyeluruh dan lengkap. 2ujuan karya tulis ilmiah ini adalah untuk menguraikan menguraikan mengenai mengenai cubital cubital tunnel syndrome syndrome dengan lebih memfokuskan pada penatalaksanaan dibidang rehabilitasi medik.
2
BAB II TIN!AUAN PU"TA#A
2.1 Anat$%i "iku
Sendi siku tersusun atas tiga tulang yaitu3 humerus (tulang lengan atas, radius (tulang pengupil lengan baah dan ulna (tulang hasta. 4jung baah humerus membentuk dua articulatio kondilus (tonjolan pada tulang yang tersambung dengan baik. 5ondilus lateral adalah kapitulum (ujung yang membesar seperti kepala tongkat dan kondilus medial disebut trochlea. 5apitulum yang membulat berhubungan dengan kepala konkaf radius. Trochlea, yang berbentuk gelondong, berada di dalam suatu alur yang berhubungan, takik semilunar (berbentuk bulan sabit, yang disediakan oleh ulna antara proses-proses olecranon (ujung atas tulang hasta yang berupa taju dan coronoid. #i atas tiaptiap kondilus adalah suatu proyeksi yang disebut epikondilus. 6ancangan struktur persendian siku memungkinkan fleksi dan ekstensi oleh hubungan trochlea dengan takik semilunar ulna. +ronasi lengan baah (pemutaran lengan baah ke dalam dan supinasi lengan baah (pemutaran lengan baah ke luar dapat terjadi karena kepala radius bersandar pada kapitulum dengan bebas tanpa batasan batasan tulang apapun. &
3
+ada dasarnya
di dalam sendi siku terdapat dua gerakan yakni
fleksi/ekstensi dan rotasi berupa pronasi dan supinasi. 7erakan fleksi dan ekstensi terjadi antara tulang humerus dan lengan baah (radius dan ulna, pronasi dan supinasi terjadi karena radius berputar pada tulang ulna, sementara itu radius juga berputar pada poros bujurnya sendiri. Sendi radioulnar proksimal dibentuk oleh kepala radius dan incisura radialis ulna dan merupakan bagian dari sendi siku. Sendi radioulnar distal terletak dekat pergelangan tangan. Sendi siku sangat stabil yang diperkuat oleh simpai sendi yaitu ligament collateral medial dan lateral. 8igamentum annulare radii menstabilkan terutama kepala radius (+riyonoadi, $1. &
4
*embran synovial (selaput sega yang umum mengisi sendi-sendi antara siku dan radioulnar superior, melumasi struktural-struktural yang lebih dalam pada kedua sendi, seperti kapsul yang mengelilingi keseluruhan sendi siku, yang paling utama di dalam area siku adalah bursa-bursa bicipital dan olecranon. ursa bicipital berada di dalam aspek anterior tuberositas bicipital dan mengalasi tendo pada saat lengan atas diputar ke dalam. ursa olecranon berada di antara procecus olecranon dan kulit. 1 9tot-otot yang berfungsi pada gerakan sendi siku ialah brachioradialis, biceps brachii, otot triceps brachii, pronator teres dan supinator. Selain otot di atas, dari siku juga berasal sejumlah otot yang berfungsi untuk pergelangan tangan seperti otot ekstensor carpi radialis longus yang berfungsi sebagai penggerak utama ekstensi sendi pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf radialis akar saraf servikal : - , otot ekstensor carpi radialis brevis, berfungsi sebagai penggerak utama ekstensi dan abduksi sendi pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf radialis akar saraf servikal : - servikal .
5
;aringan lunak superfisial dekat dengan kulit di siku sebelah depan terdapat pembuluh darah vena yang menuju ke jantung. ;auh di dalam fosa/lekuk antecubital terdapat arteri-arteri brachial dan medial yang memasok area ini dengan darah yang teroksigenasi. Saraf-saraf yang berasal dari vertebrae servicalis ke lima sampai ke delapan dan vertebrae thoracis mengendalikan otototot
siku.
#alam
fossa
cubital
saraf-saraf
musculocutaneous, radial, median, dan ulnaris. Ta&el 1.
ini
menjadi
saraf-saraf
7erakan yang melaan untuk menentukan kelemahan otot dalam hubungannya dengan cedera siku. 1
)t$t*$t$t uta%a 'erakan %ela(an
"araf*saraf +ang terli&at
+elenturan siku
+erluasan siku
Biceps brachii
Musculocutaneous (sercvikal % dan :
Brachial
Musculocutaneous (sercvikal % dan :
Brachioradial
6adial (servikal % dan :
Triceps brachii
6adial (servikal % dan :
Supinasi lengan atas Biceps brachii
+ronasi lengan atas
Musculocutaneous (sercvikal % dan :
Supinator
6adial (servikal :
+ronator teres
*edian (servikal : dan
+ronator
*edian (servikal !, thoracis 1
2.2 Cubital Tunnel Syndrome 2.2.1 Definisi
Cubital tunnel syndrome sendiri adalah efek dari terjepitnya/tekanan pada nervus ulnaris, yang merupakan salah satu nervus utama pada tangan. 7ejalanya termasuk nyeri (rasa nyeri nya sendiri bisa di dapatkan karena terbenturnya siku yang dapat dirasakan sebagai sensasi =tersetrum=, bengkak, lemah otot dari
6
tangan, kesemutan atau mati rasa di jari manis dan kelingking. #an sering didapatkan juga nyeri di daerah bahu.
$
+enjepitan >ervus 4lnaris merupakan entrapment neuropati atau sindroma jepitan saraf perifer yang merupakan gangguan fungsi saraf perifer oleh karena keadaan/posisi yang abnormal atau gangguan vaskularisasi yang menyebabkan iskemi pada saraf. +ersarafan dalam tubuh kita dilindungi oleh tulang, ligamentum, dan otot. #aerah tersebut seaktu-aktu dapat menyempit dan menjepit saraf di daerah itu. % +enekanan saraf ini dapat menimbulkan suatu masalah. ;ika penghimpitan berlangsung lama, aliran darah dan nutrisi ke sel saraf terganggu, akibatnya sel saraf akan mati dan akan menimbulkan kerusakan yang permanen. 5erusakan tersebut dapat berupa hilangnya sensasi atau fungsi seperti yang telah dijelaskan di atas. ?al ini tergantung pada saraf dan daerah yang terjepit.
%
da beberapa keadaan yang dapat menimbulkan jepitan saraf perifer. Saraf perifer dalam perjalanannya ke distal pada anggota gerak atas maupun anggota gerak baah meleati beberapa teroongan yang berbatasan dengan tulang, jaringan tendo atau jaringan muskuler. % >ervus ulnaris masuk dalam kompartemen ekstensor dari lengan atas melalui septum intermuskularis ulnaris pada insersi muskulus deltoideus. Selanjutnya saraf ini berada di belakang epikondilus medialis humerus dan mencapai kompartemen fleksor pada lengan baah dan berjalan diantara olecranon dan caput epicondilus dari fleksor carpi ulnaris.
%
2.2.2 Anat$%i "araf Ulnaris
>ervus ulnaris merupakan cabang utama dari fasciculus medialis, berada di sebelah medial a.a@illaris, selanjutnya berada di sebelah medial a.brachialis. +ada pertengahan brachium, saraf ini berjalan ke arah dorsal menembusi septum intermusculare medial, berjalan terus ke caudal dan berada pada facies dorsalis epicondylus medialis humeri, yaitu di dalam sulcus nervi ulnaris humeri. #i daerah brachium n.ulnaris tidak memberi percabangan.
:
>ervus ulnaris adalah bagian akhir dari ple@us brachialis medialis, setelah cabang medial dari nervus medianus terpisah dari nervus ulnaris dengan serat
7
saraf dari cervical ! A thoracal 1. alnya nervus ulnaris terletak di medial arteri a@illaris dan kemudian di sebelah arteri brachialis sampai ke bagian tengah lengan, menembus septum intermuskular dan mengikuti ujung medial dari otot triceps sampai berada diantara olecranon dan epicondilus medialis humeri. Selanjutnya menyilang pada siku membentuk percabangan pada fle@or carpi ulnaris dan setengah medial fle@or digitorum profundus. >ervus ini terdapat di antara dua fle@or carpi ulnaris yang berjalan sampai ke tangan di antara otot dan fle@or digitorum profundus.
:
#i sebelah distal pertengahan antebrachium, n.ulnaris memberi dua cabang cutaneus, sebagai berikut3 % 1. 6amus dorsalis, yang berjalan ke dorsal, berada di sebelah profunda tendo m.fle@or carpi ulnaris, mempersarafi kulit pada sisi ulnaris manus dan facies dorsalis 1 B jari sejauh phalan@ intermedia. $. 6amus palmaris, yang mempersarafi kulit sisi ulnaris pergelangan tangan dan manus. +ada ujung distal antebrachium. n.ulnaris berjalan berdampingan dengan arteria ulnaris, a.ulnaris berada di sebelah lateral. +ada proksimal pergelangan tangan (rist, memberi percabangan dorsal, yang memberi persarafan sensoris. 8
>ervus ulnaris bersama-sama a.ulnaris masuk ke daerah manus melalui guyon canal, membentuk persarafan sensoris atau superfisial dan persarafan motorik atau deep. +ercabangan dorsal memberikan sensasi pada daerah dorsum rist dan daerah ulnaris. % >ervus ulnaris dan cabang-cabangnya menginervasi otot-otot pada lengan baah dan tangan, yaitu3
:
1. +ada daerah lengan baah, melalui ramus muscular n.ulnaris, mempersarafi3 o )le@or carpi ulnaris o )le@or digitorum profundus (seperdua tengah $. +ada daerah tangan (manus, melalui cabang motorik n.ulnaris, mempersarafi3
9tot-otot hypothenar3 o 9pponens digiti minimi o bductor digiti minimi o )le@or digiti minimi brevis o dductor pollicis o *uskulus lumbricalis & dan o nterosseus dorsal o nterosseus palmaris
&. +ada daerah tangan (manus, melalui cabang sensoris n.ulnaris, mempersarafi 3 o +almaris brevis
9
8ima area berikut merupakan tempat-tempat potensial jebakan nervus ulnaris dalam perjalanannya ke siku dan setelah keluar dari siku, yaitu3
- 8engkung struthers (muncul pada " populasiD berbeda dengan ligament struthers yang dapat mengapit nervus medianus membentang dari caput medial trisep dan masuk ke septum intermuskularis. 2erletak kira-kira :-! cm di atas epicondilus medialis. #apat menjadi factor dalam kompresi nervus ulnaris setelah perubahan posisi nervus ulnaris. - *ediak septum intermuskularis yang mempunyai tepi yang agak tajam yang dapat menekuk nervus, khususnya setelah transposisi anterior yang dapat menyebabkan nervus terlipat. - 8orong cubittal di alasi oleh ligamentum collateral medial siku dan ditutup oleh ligamentum arkuata, (retinakulum lorong cubittal yang merentang diantara epicondilus humerus medial dan aspecktus medial olekranon. - 8ekukan aponeurosis di antara $ mukulus fleksor carpi ulnaris (dissebut juga pita osborne dapat pula menekan saraf, terutama dengan kontraksi yang terus menerus dari otot-otot ini. - poneurosis yang meleati fleksor digitorum profundus dan superficial merupakan tempat yang rentan kompresi.
2.2.3 Insiden dan E,ide%i$l$gi
+enjepitan nervus ulnaris adalah neuropati jenis kedua terbanyak pada ekstremitas atas setelah nervus medianus. 5arena posisi anatomi susunan strukturnya, daerah sekitar siku adalah daerah paling sering untuk terjadi penjepitan. erdasarkan analisa 7uyon, pergelangan tangan merupakan daerah kedua paling sering terjadi penjepitan. 5eadaan ini lebih banyak pada laki-laki umur tahun dan biasanya oleh adanya trauma pada tangan karena pekerjaan dan mungkin juga ditemukan adanya ganglion. +revalensinya adalah &-!" dari seluruh kasus penjepitan saraf. &,!
2.2.- Eti$l$gi
+enyebab cubital tunnel syndrome sendiri dapat disebabkan karena konstriksi dari pengikat jaringan, subluksasi dari nervus ulnaris di daerah medial
10
epycondilus, cubitus valgus, penulangan (bony spurs, hipertrofi synovium, tumor, trauma didalam siku (cubital tunnel syndrome didapatkan nervus ulnaris dimana meleati teroongan cubital (teroongan dari otot, ligamen, dan tulang dan terjadi penjepitan di dalam teroongan tersebut, terjadi karena iritasi dari luka atau karena tekanan. 5ondisi ini sering didapatkan pada orang yang biasa mendapatkan tekanan pada daerah sikunya (seperti gerakan menarik, mengangkat, dan melempar, dan invasi bakteri. +enekanan saraf sering pula terjadi pada orang dengan arthritis, alkoholik, diabetes, dan atau kelainan tiroid.
$,'
Selain itu, cubital tunnel syndrome juga dapat terjadi karena trauma didaerah siku, seperti fraktur, dislokasi, pukulan langsung. 2erjadinya fleksi dan ekstensi siku yang kuat secara tiba-tiba, seperti pada kecelakaan pada saat bersepeda. %,1
2.2. Pat$fisi$l$gi
11,1$
+ergerakan siku dari ekstensi menjadi fleksi, jarak antara epicondylus
medialis dengan olecranon bertambah sekitar % mm setiap siku fleksi sebesar %. )leksi dari siku mendapatkan tekanan di ligamen kolateral medial dan di retinakulum. entuk dari teroongannya itu sendiri berubah dari bulat menjadi oval, dengan berkurangnya sebesar $,% mm, dikarenakan teroongan cubiti berkembang selama siku fleksi dan alur retrocondylar di daerah inferior di epicondylus medialis tidak sedalam alur di daerah posterior . #i daerah kanal, volume teroongan cubiti berkurang sebesar %%" di saat fleksi , dimana hasilnya menyebabkan meningkatnya tekanan dari mm?g sampai 1 mm?g. 5ombinasi dari kesemua ini seperti abduksi dari bahu, fleksi dari siku dan ekstensi pergelangan tangan menyebabkan tekanan yang berlebih sebesar : kali dari normalnya.
11
Subluksasi dari nervus ulnaris juga sering ditemukan. #isebabkan karena
subluksasi dari nervus ulnaris mengikuti fleksi yang lebih dari ' . 5ompresi pada bagian proksimal dari nervus ulnaris seperti didapatkan pada
servikal radikulopati, menunjukkan meningkatnya gangguan pada nervus. 5ondisi ini mengganggu transport normal dari a@on nervus. 4lnar neuropati secara histologi di dapatkan demielinisasi dari nervus.
#emeilinisasi ini terletak di daerah bulbus dan bengkak pada bagian proksimal di jalur masuknya nervus di teroongannya. *c7oan menetapkan klasifikasinya antara lain 3 7rade
3 8esi ringan dengan distribusi parestesi di nervus ulnaris dan lemas di daerah yang terkena. 2idak ada lemah otot instrinsik.
7rade
3 8esi sedang dengan lemah otot pada musculus interossei.
7rade
3 8esi berat dengan paralisis pada musculus interossei.
nvasi bakteri berupa invasi dari bakteri *ycobacterium leprae, yang di
dapatkan pada penderita lepra (*orbus ?ansen. akteri ini tarpajan melalui kontak kulit penderita yang infeksius. 5etidakseimbangan antara derajat infeksi dengan derajat penyakit tidak lain disebabkan karena respon imun yang berbeda, yang menggugah reaksi timbulnya granuloma setempat atau progresif. 5usta tipe neural ini menyebabkan kerusakan syaraf yang ireversibel yang ditandai dengan pembesaran syaraf, anestesia pada syaraf,
12
paralisis, cla hand deformity hingga atrofi otot pada daerah yang di persyarafinya.
+ada gambar ini menjelaskan baha dampak dari kerusakan dari nervus ulnaris mengakibatkan fleksinya tendon dari muskulus fle@or digitorum profunda dan tidak bekerjanya tendon dari muskulus fle@or digitorum superficialis.
2.2./ 'a%&aran #linis
erikut ini adalah gejala tersering yang timbul secara klinis seperti3 - >yeri yang dirasakan dalam disekitar siku - >yeri bertambah parah saat siku tertekan - +arestesia sampai mati rasa pada jari manis dan kelingking - 5elemahan tangan, terutama saat menggenggam sesuatu 2anda-tanda jepitan nervus ulnaris adalah sebagai berikut3
- Sensasi sensoris dermatom nervus ulnaris yaitu jari kelingking dan setengah medial jari manis berkurang, dibuktikan dengan pin-prick test, tes raba ringan, dan diskriminasi dua titik. - ?ilangnya rangsang sensoris juga dapat ditemukan di dorsal region ulnaris (dikarenakan terlibatnya ramus dorsal nervus ulnaris di proksimal pergelangan tangan . - 7ejala lanjut dapat berupa mati rasa yang parah dan kelumpuhan total otot disertai atrofi otot-otot intrinsic yang dipersarafi. 13
- 5elemahan otot abductor dan adductor interossei dan adductor pollicis mungkin dapat ditemukan, sementara abductor pollicis normal. - 4lnar cla hand mungkin dapat ditemukan dengan ektensi jari kelingking dan jari manis. - #engan sedikit ketukan ringan pada nervus diteroongan cubittal, menyebabkan perasaan keram dan atau geli pada region yang dipersarafi (tes ketuk. )leksi lengan dan sedikit penekanan pada teroongan cubittal juga dapat menyebabkan parestesia dan nyeri.
2.2.0 Pe%eriksaan #linis $,& Elektromiogram (E*7
dalah tes untuk mengevaluasi fungsi dari nervus dan otot. 2es ini di lakukan di otot lengan atas yang di persyarafi oleh nervus ulnaris (musculus fle@or carpi ulnaris, abductor digiti minimi, dan interosseous dorsalis. ;ika otot tidak berfungsi sebagaimana mestinya, kemungkinan besar nervus ulnaris tidak berfungsi sebagaimana mestinya.
14
2es 2inel (2inelFs sign
dalah pemeriksaan untuk memeriksa syaraf yang teriritasi. 2es 2inel ini dilakukan dengan cara perkusi di sepanjang jalur nervus dengan jarum atau jari, yang akan dirasakan sebagai sensasi =tersetrumG. 2es ini dilakukan pada siku yang fleksi pada cubital tunnel syndrome. 2es ini meliputi fleksi dari siku lebih dari ', supinasi dari lengan atas, dan mengangkat pergelangan tangan. ?asil positif apabila didapatkan parestesi kurang dari : detik. bduksi bahu juga dapat membantu kapasitas diagnostik didalam tes ini.
2es Hartenberg (Hartenberg sign
dalah pemeriksaan untuk abduksi dari jari kelingking dengan ekstensi. *etode ini di gunakan untuk mengetahui adanya abduksi yang persisten jari kelingking degan menggunakan musculus e@tensor digitorum communis jari manis. 2eknik ini sebaiknya digunakan pada kasus abduksi persisten dari jari kelingking, dimana tidak ada kelainan cla hand.
15
2es )roment ()roment sign
dalah pemeriksaan dengan penderita melakukan gerakan mencubit. +enderita dengan kelumpuhan nervus ulnaris akan kesulitan memegang dan akan dikompensasi oleh musculus fle@or pollicis longus dari ibu jari. Secara klinik, kompensasi ini adalah manifestasi dari fleksi dari sendi ibu jari (daripada ekstensi yang sebetulnya fungsi dari adduktor pollicis. Catatan baha fle@or pollicis longus dipersyarafi oleh ramus interosseous anterior nervus medianus.
*emeriksa sensasi pada daerah dorsum ulnaris (hipostesia di daerah ini
kemungkinan terdapat adanya lesi di daerah proksimal sampai ke kanal guyon
2.2. Diagn$sa
4ntuk mendiagnosa suatu penjepitan nervus ulnaris, harus dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik secara baik dan cermat. +ada saat anamnesis, perhatikan aktu timbulnya gejala. 2entukan apakah gejala dirasakan hilang timbul atau terus menerus atau saat relaksasi. Carilah hubungan antara durasi gejala dengan trauma. 1& *ulailah pemeriksaan fisis pada leher dan bahu lalu turun ke baah ke ekstremitas yang dipengaruhi pada siku. >yeri pada pergerakan leher bisa mengindikasikan penyakit pada diskus servikal. >yeri pada palpasi atau pada pergerakan bahu mengindikasikan adanya kondisi patologi pada pleksus brachialis atau pada paru-paru. *anuver provokatif untuk sindrom thoracic outlet harus diperiksa. *assa pada sisi medial lengan bisa mengindikasikan adanya tumor jaringan lunak atau perdarahan yang menekan saraf. +ada siku, catat deformitas 16
yang ada, palpasi sarafnya, dan catat kelainan pergerakan. +erhatikan massa yang ada, dan jika masih ada pertanyaan, periksa siku yang sehat sebagai perbandingan. agian saraf dari lengan baah sampai pergelangan tangan juga dipalpasi. )leksor carpi ulnaris dan fleksor digitorum profundus harus diukur kekuatannya. )ungsi otot intrinsik dites dengan meminta pasien menyilangkan jari tengah dan jari telunjuk. ?anya $ otot yang dapat dites secara akurat pada tangan, yaitu abductor digiti dan m.dorsal interoseus yang pertama. 2.2. Diagn$sa Banding
1$,1&
:
1. 7uyonFs Canal Syndrome $. 2rombosis arteri 4lnaris &. Sindrom Carpal 2unnel
2.2.1 Pe%eriksaan Penunang
+emeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain3
1&
6adiografi ()oto I-6ay
?al ini dilakukan untuk melihat tanda-tanda fraktur dan dislokasi tulang. 6adiografi pada siku untuk melihat abnormalitas anatomi, seperti deformitas valgus, bone spurs atau fragmen tulang, osteochondroma, dan lesi destruksi (tumor, infeksi, kalsifikasi abnormal. 6adiografi pada pergelangan tangan untuk melihat fraktur daerah hamatum, dislokasi tulang, massa jaringan lunak dan kalsifikasi. *6
iasanya tidak diperlukan kecuali menggambarkan adanya massa jaringan lunak atau visualisasi edema atau abnormalitas lain pada saraf yang diinginkan. *6 dilakukan bila dicurigai terdapat gejala yang menetap
2.2.11 Penatalaksanaan
Terapi Konservatif +asien-pasien dengan gejala minor atau tidak mengalami defisit neurologis,
sebaiknya diterapi secara konservatif. 2erapi konservatif termasuk menghindari semua faktor penyebab yang bisa menimbulkan kompresi nervus ulnaris. *enumpu pada siku saat bekerja, menggunakan siku untuk mengangkat tubuh 17
dari tempat tidur, dan sandaran siku pada jendela mobil saat mengemudi adalah semua penyebab parestesi yang dapat dikoreksi tanpa pembedahan.
1&
2erapi konservatif pada kompresi nervus ulnaris berhasil bila parestesinya transient dan disebabkan oleh malposisi siku atau truma tumpul. nti inflamasi non-steroid berguna untuk meredakan iritasi saraf. Jitamin : oral bisa membantu untuk gejala-gejala yang ringan. 2erapi ini diteruskan selama :-1$ minggu bergantung respons dari pasien. ntervensi bedah dilakukan bila timbul peningkatan parestesi alaupun dilakukan terapi konservatif yang adekuat dan ada perubahan tanda-tanda motorik.
1&,1
Terapi Operatif ndikasi dilakukannya pembedahan adalah3
1$
2ak ada penyembuhan gejala :-1$ minggu setelah peraatan konservatif +aralisis atau kelumpuhan progresif ukti klinis adanya lesi yang sudah lama (asting otot, claing jari-jari
ke- dan %. 4ntuk Cubital Tunnel yndrome, terapi operatif yang biasa digunakan adalah3 1&,1,1% 1. #ekompressi insitu #ekompresi in situ sebenarnya adalah dekompresi saraf lokal, dilakukan dengan insisi ligamen osborne dan membuka teroongan dibaah $ otot fle@or capi ulnaris dengan menginsisi fasia yang mengikatnya. ?al ini dilakukan dengan insisi kecil, dimulai pada titik tengah antara olekranon dan epikondilus medial dan diperluas :-! cm ke distal sampai m. fle@or carpi ulnaris. 2indakan ini dilakukan setelah dilakukan tourni
lebih sesuai. #engan memindahkan nervus ulnaris ke anterior, saraf menjadi lebih panjang, sehingga tekanannya dapat pada posisi fleksi. ndikasi utama untuk transposisi subkutaneus adalah perlunya transposisi setelah reduksi fraktur saat arthroplasty siku dan saat perpanjangan saraf dibutuhkan setelah trauma saraf. 2ransposisi subkutaneus adalah metode yang paling sering digunakan karena mudah dilakukan dan hasilnya yang lebih bagus. Saraf ditempatkan dibaah jaringan subkutan dan dilekatkan pada fasia otot dengan beberapa jahitan melalui epineurium. +ost operasi, siku dimobilisasi dengan gips atau bebat fleksi % derajat selama $ minggu. &. 2ransposisi intramuscular +ada transposisi intramuskular, jika nervus ulnaris sudah dibebaskan dari proksimal sampai distal maka dipastikan tidak ada cekikan/jepitan dijalur barunya diantara grup otot fleksor pronator. 5emudian, dibuat potongan pada otot untuk saluran tempat saraf lalu saraf tersebut ditempatkan pada saluran tersebut. )asia dijahit diatas saraf tersebut untuk mempertahankan saraf pada tempatnya. . 2ransposisi submuskular +ada transposisi submuskular, origo dari kelompok otot fle@or-pronator harus dilepaskan. ?al ini dapat dilakukan dengan beberapa cara, dan yang paling penting dari proses pelepasan ini adalah untuk menyambungkan kembali origo otot dengan aman. ila saraf telah di transposisi pada tempat barunya dibaah grup otot fle@or pronator dan otot brachialis, fascia m. )leksor carpi ulnaris ditutup, sebagaimana menutup atap alur epikondilus. +ost operasi, siku dimobilisasi posisi fleksi % derajat dengan spalk atau gips selama &- minggu. %. Epikondilektomi medial Epikondilektomi medial, alau bukan dekompresi in situ yang sebenarnya, adalah prosedur lain untuk melepaskan tekanan saraf ulnaris di siku. 2eknik ini melibatkan dekompresi saraf secara sederhana dan mobilisasinya diikuti dengan reseksi subperiosteal dari epikondilus
medialis. +engeluaran
epikondilus berarti juga mengeluarkan daerah kompresi. Eksisi sejumlah tulang yang tepat penting untuk suksesnya prosedur ini. ila terlalu banyak
19
tulang di eksisi dapat merusak ligamen kolateral medial pada siku dan kelainan valgus dapat timbul. ;ika terlalu sedikit di eksisi, prosedur tidak akan sukses karena masih ada daerah kompresif.
Terapi !ehabilitasi Medik "ost Operasi •
1&
+ada dekompresi in situ tidak dibutuhkan imobilisasi dan gerakan aktif harus dimulai sesegera mungkin setelah operasi. #alam 1-$ bulan aktivitas
penuh harus sudah dilakukan. •
+ada transposisi subkutaneus, dilakukan imobilisasi siku posisi fleksi % derajat selama $ minggu, kemudian, mobilisasi aktif dengan peregangan otot dan penguatan dilakukan selama $-& bulan.
•
2ransposisi intramuskular membutuhkan imobilisasi ' derajat pada siku
pada posisi fleksi dengan pronasi penuh lengan baah selama & minggu. ?al ini diikuti latihan pergerakan aktif, peregangan dan penguatan otot. •
2ransposisi submuskular membutuhkan imobilisasi &- minggu dengan
bebat tekan dengan sedikit pronassi dan pergelangan tangan pada posisi netral. +ergerakan aktif, peregangan dan penguatan dilakukan selama &- bulan. •
+ada epikondilektomi medial, tidak dibutuhkan imobilisasi post operasi dan gerakan aktif dimulai sesegera mungkin setelah operasi. #alam 1-$ bulan aktivitas normal sudah dapat dilakukan.
2.2.12 #$%,likasi
5omplikasi dari penyakit ini yaitu berkembangnya sindroma jepitan saraf yang dapat berubah menjadi neuropati yang kronik sehingga menghasilkan manifestasi berupa serangan paroksismal yaitu perasaan seperti ditusuk-tusuk dan dapat meluas diluar saraf dan akar-akar saraf yang relevan.
1:
5omplikasi paling serius dari prosedur pembedahan adalah3 2rauma pada saraf saat dekompresi atau saat
memindahkannyaD 7agal dekompresi yang
adekuat yang menyebabkan daerah penjepitan baru saat dekompresiD nfeksi, trombophlebitis, atelektasis, dan gagalnya operasi karena sebab yang tidak diketahui. :,1: 20
2.2.13 Pr$gn$sa
#engan dekompresi yang tepat dan dilakukan pada aktu yang tepat, maka hasilnya bisa mengembalikan fungsi normal. ;ika dekompresi in situ dilakukan dengan tepat, kembalinya fungsi normal dapat terjadi segera setelah dilakukan dekompresi. #engan dilakukan transposisi setelah dekompresi, imobilisasi postop dan proses rehabilitasi, maka dalam aktu &-: bulan pasien sudah bisa mendapatkan kembali fungsi normal tangannya.
1&,1
+ada kelumpuhan yang kronik (lebih dari &- bulan dengan gejala nyeri, kelemahan otot, dan/atau atrofi, maka hasil operasi tidak bisa diprediksikan. 8ama penjepitan dan parahnya mati rasa dan kelemahan otot adalah faktor yang penting pada prognosis. +enyembuhan mungkin terbatas atau tidak terjadi setelah dekompresi dan transposisi pada kasus-kasus kronik, tetapi dengan dekompresi yang tepat maka progresivitas dapat dihentikan.
1$,1
2.3 4eha&ilitasi Medik 2.3.1 4eha&ilitasi Neur$l$gik
7angguan neurologis sering menyebabkan gangguan sementara atau permanen yang dapat menghambat kerja sehari-hari, aktivitas intelektual, dan kegiatan yang kompleks. 9leh karena itu, dibutuhkanlah rehabilitasi untuk mengadaptasikan atau memulihkan kondisi gangguan neurologis tersebut. >eurolog memainkan peran penting dalam menentukan terapi rehabilitasi guna memaksimalkan pemulihan. +emilihan jenis dan aktu terapi memberikan kontribusi yang cukup besar terhadap kualitas hidup yang optimal bagi pasien dan keluarganya meskipun gangguan neurologis tersebut persisten.
1
#ua pendekatan utama digunakan dalam program rehabilitasi. +endekatan pertama adalah mengadaptasikan pasien yang mengalami kerusakan neurologis sehingga dapat beraktivitas dengan normal. *isalnya, seseorang yang mengalami kelumpuhan pada salah satu tangan dilatih untuk menggunakan tangan satunya untuk
beraktivitas
secara
normal.
5eberhasilan
pendekatan
ini
dapat
meningkatkan kemandirian dan mengurangi kecacatan. +endekatan kedua adalah untuk memfasilitasi kembalinya fungsi neurologis. *isalnya, orang dengan
21
lengan lumpuh diberikan latihan guna meningkatkan fungsi kontrol motorik lengan tersebut. Contoh aplikasi pendekatan kedua yaitu
pelatihan treadmill.
5onsep pelatihan ini adalah memanfaatkan dukungan berat badan untuk menstimulasi gerakan berjalan yang dikontrol oleh medula spinalis. 2eknik ini dapat menghasilkan keseimbangan yang lebih baik, pemulihan motor, kecepatan berjalan, dan daya tahan dibandingkan dengan pelatihan konvensional.
1
aik kuantitas dan jenis pelatihan berdampak pada pemulihan fungsional. +elatihan intensif dan pelatihan yang berfokus pada pemulihan keterampilan yang hilang lebih efektif daripada latihan berat yang berulang-ulang.
1
2.3.2 4eha&ilitasi #erusakan "iste% "araf Te,i
8esi saraf perifer merupakan salah satu komplikasi dari cedera ekstremitas traumatis. 9leh karena itu, semakin berat dan luas cedera yang terjadi maka semakin parah tingkat lesi sarafnya.
?al ini mengakibatkan dibutuhkannya
rehabilitasi pada cedera khususnya cedera berat agar pemulihan yang terjadi berjalan dengan baik. 6ehabilitasi lesi saraf perifer akibat cedera ekstremitas dilakukan dalam & tahap yaitu penilaian aal, program rehabilitasi, dan evaluasi hasil. 1! +emeriksaan klinis aal adalah penilaian luas kerusakan fungsional yang dirancang untuk menentukan tingkat kerusakan saraf perifer. +ada pasien sadar, ini dapat dilakukan dengan pengujian otot dan pengujian batas untuk sensibilitas. 4ji otot, dengan grading manual seperti yang diperkenalkan oleh 6obert H., akan menentukan tingkat lesi saraf berdasarkan otot aktif dan tidak aktif. 7erakangerakan umum lebih mudah untuk mendapatkan jenis gangguan pasien, misalnya, Ksilangkan jari ndaK adalah tes yang digunakan untuk mengetahui keadaan fungsi motorik dari saraf ulnar. Sensibilitas juga berhubungan dengan respon pasien sadar. 1! +rogram rehabilitasi harus dilakukan sejak aal terjadinya cedera agar dapat memperkecil terjadinya komplikasi. Ekstremitas harus dijaga dalam posisi yang fungsional dan keadaan dinamis. danya gerak aktif harus tetapi dipertahankan, namun dibatasi. Sebuah aspek penting dari program rehabilitasi adalah penggunaan splints dinamis yang sesuai untuk pasien. +ada ekstremitas atas,
22
fungsi akan dipulihkan dengan re-edukasi motorik dan sensibilitas. 6e-edukasi motorik akan mencegah kebiasaan motor abnormal yang timbul nantinya. 6eedukasi sensibilitas memungkinkan pemulihan total dari regenerasi saraf. 6eedukasi motorik terdiri dari dua fase3 (1 pemantauan aktivitas dan ($ penggantian aal tendon (yang berfungsi sebagai splints internal.
1!
Evaluasi keberhasilan rehabilitasi dapat dilihat dari beberapa hal 3 kondisi pemulihan saraf, koordinasi ekstremitas, dan adanya kecacatan. >ilai ketiga hal tersebut dapat diketahui dengan memeriksa kekuatan motorik dari otot yang mengalami reinervasi dan tingkat sensibilitas. +emeriksa menilai kekuatan otot dengan melakukan palpasi pada daerah tendon otot dan melakukan gerakan melaan gravitasi3 Lero (contractibilitas tidak ada, trace (kontraktilitas, poor (kontraktibilitas tanpa gerak melaan gravitasi, fair (dapat bergerak melaan gravitasi, good (gerak melaan gravitasi dan ada resistensi otot, dan normal (fungsi lengkap. 6entang daya gerak dapat dihitung dengan alat goniometer.
1!
2.3.3 Pr$gra% 4eha&ilitasi Cubital Tunnel Syndrome
+rogram rehabilitasi medik termasuk dalam terapi nonoperatif, mencakup fisioterapi, okupasi terapi dan ortotik prostetik. 2erapi diaali dengan memperhatikan aktivitas tangan yang dapat meningkatkan kompresi saraf ulnaris. 7erakan pada siku dikurangi atau dimodifikasi untuk melindungi teroongan kubital. *odifikasi aktivitas bertujuan menjaga siku dalam posisi netral untuk memberikan ruang yang maksimum dalam teroongan kubital. ?al ini harus dilakukan sedini mungkin sejak gejala cubital tunnel dimulai. +asien harus menghindari aktivitas berulang dari aktifitas siku yang dapat memperburuk gejala, baik di pekerjaannya maupun saat aktivitas di rumah. #alam program rehabilitasi medik, modifikasi aktivitas termasuk salah satu program okupasi terapi yaitu proper body mechanic (+* untuk siku. +rogram okupasi terapi lainnya seperti latihan penguatan jari-jari dan latihan peningkatan kemampuan melakukan aktivitas kegiatan sehari-hari serta latihan pemeliharaan lingkup gerak sendi juga dapat dilakukan. 1',$1 +ilihan program selanjutnya adalah pemberian splint. Splint merupakan terapi yang sederhana dan efektif. Sesuai kepustakaan lebih dari !" penderita
23
cubital tunnel syndrome melaporkan pemakaian splint akan mengurangi gejala. 1',$$ Splint digunakan saat aktivitas dan saat tidur pada malam hari untuk membatasi gerakan siku yang berlebih. Suatu penelitian randomiLed control trial melaporkan penggunaan splint pada malam hari akan mengurangi keluhan nyeri pada siku. #alam program rehabilitasi medik pemberian splint termasuk dalam program ortotik prostetik. 1',$& +rogram fisioterapi untuk cubital tunnel syndrome dapat berupa pemberian modalitas terapi dan terapi latihan. *enurut kepustakaan pilihan modalitas terapi untuk penderita cubital tunnel syndrome adalah ultrasound (4S.1' 2erapi ultrasound adalah modalitas terapi fisik yang umumnya digunakan untuk meningkatkan temperatur jaringan dalam. Efek ultrasound pada jaringan adalah perubahan
pada
aliran
darah,
metabolisme
jaringan,
fungsi
saraf,
dan
ekstensibilitas jaringan ikat. +eningkatan temperatur oleh ultrasound akan meningkatkan ambang nyeri pada manusia. +eningkatan temperatur juga mempengaruhi tingkat regenerasi saraf.$ Suatu penelitian clinical controlled trial mengevaluasi penggunaan 4S pada pasien dengan cubital tunnel syndrome bilateral ringan hingga sedang dengan frekuensi 1 kali dalam $ minggu terapi. #idapatkan terapi 4S memberikan efek jangka pendek untuk pengurangan nyeri pada pasien dengan cubital tunnel syndrome ringan hingga sedang. $,$ >amun penelitian lain mendapatkan hasil yang berbeda yaitu terapi 4S tidak memberikan perbaikan nyeri. 2erapi latihan pada penderita cubital tunnel syndrome diberikan bila terdapat kelemahan otot-otot tangan yaitu dengan latihan penguatan (strengthening e@ercises jari-jari. $,$% )isioterapi lainnya seperti parafin bath dan *icroave #iathermy (*H# bukan meruapakan terapi pilihan untuk cubital tunnel syndrome. 5edua terapi ini diberikan karena pertimbangan adanya penyakit penyerta atau sebagai kombinasi terapi dengan 4S. $:
BAB III #E"IMPULAN 24
Cubital tunnel syndrome adalah efek dari terjepitnya/tekanan pada nervus ulnaris, yang merupakan salah satu nervus utama pada tangan. 7ejalanya termasuk nyeri (rasa nyeri nya sendiri bisa di dapatkan karena terbenturnya siku yang dapat dirasakan sebagai sensasi =tersetrum=, bengkak, lemah otot dari tangan, kesemutan atau mati rasa di jari manis dan kelingking. #an sering didapatkan juga nyeri di daerah bahu. +enyebab cubital tunnel syndrome sendiri dapat disebabkan karena konstriksi dari pengikat jaringan, subluksasi dari nervus ulnaris di daerah medial epycondilus, cubitus valgus, penulangan (bony spurs, hipertrofi synovium, tumor, trauma didalam siku (cubital tunnel syndrome didapatkan nervus ulnaris dimana meleati teroongan cubital (teroongan dari otot, ligamen, dan tulang dan terjadi penjepitan di dalam teroongan tersebut, terjadi karena iritasi dari luka atau karena tekanan. 5ondisi ini sering didapatkan pada orang yang biasa mendapatkan tekanan pada daerah sikunya (seperti gerakan menarik, mengangkat, dan melempar, dan invasi bakteri. +enekanan saraf sering pula terjadi pada orang dengan arthritis, alkoholik, diabetes, dan atau kelainan tiroid. 4ntuk mendiagnosa cubital tunnel syndrome diperoleh melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik secara baik dan cermat. +ada saat anamnesis, perhatikan aktu timbulnya gejala. 2entukan apakah gejala dirasakan hilang timbul atau terus menerus atau saat relaksasi. Carilah hubungan antara durasi gejala dengan trauma. #engan dekompresi yang tepat dan dilakukan pada aktu yang tepat, maka hasilnya bisa mengembalikan fungsi normal. Sedangkan pada kelumpuhan yang kronik (lebih dari &- bulan dengan gejala nyeri, kelemahan otot, dan/atau atrofi, maka hasil operasi tidak bisa diprediksikan. +rogram rehabilitasi medik terhadap cubital tunnel syndrome mencakup fisioterapi, okupasi terapi dan ortotik prostetik.
DA5TA4 PU"TA#A
25
1. +riyonoadi, ambang. $1. "erawatan Cidera (http3//.scribd.com/doc/'$1!!$'/CE#E6-S54-&, tanggal $& September $1$.
iku. (9nline. diakses pada
$. Hibhaa, +atria dri. $'. Cubital Tunnel yndrome. (9nline. (http3//.scribd.com/doc/11$'/6eferat-edah-Cubital-2unnelSyndrome, diakses pada tanggal $& September $1$. &. 6asjad, Chairuddin. $. "en#antar $lmu Bedah Ortopedi. ab 1$, hal3 $!:$!. *akassar3 intang 8amumpatue. . nonimus. $11. %lbow &natomi. (http3//.sportsinjuryclinic.net/anatomy/elbo-anatomy, tanggal $& September $1$.
(online. diakses pada
%. nonimus. $'. 'apsus Cubital Tunnel indrome. (online. (http3//.scribd.com/doc/'&1:$:'/neuro-medisakti, diakses pada tanggal $& September $1$. :. nonimus. $1$. (lnar )erve %ntrapment. (9nline. (http3//ilmubedah.info/ulnar-nerve-entrapment-$1$1%.html, diakses pada tanggal $& September $1$. . nonimus. $1. )ervus (lnaris di !e#io Cubittal . (9nline. (http3//.scribd.com/doc/!!%!1!/>ervus-ulnaris-di-regio-cubittal, diakses pada tanggal $& September $1$. !. 2askapilioglu 9. ekar . 5ursat *E et al. $%. (lnar )erve %ntrapment )europathy due %ksraneural *an#lia &t %lbow in +ournal of )eurolo#ical cience Turkish-. Jolume $$, hal3 '-!. '. nonimus. $11. Cubital Tunnel yndrome. (9nline. (http3//.simmonsortho.com/literature/cubitaltunnelsyndrome/cubitaltunnel syndrome.html, diakses pada tanggal $& September $1$. 1. +osner, *.. 1''!. Compressive (lnar )europathies at the %lbow %tiolo#y and /ia#nosis in +ournal of the &merican &cademy of Orthopaedic ur#eon. Jol :, hal3 $!$-!. 11. 8oe, H. $. (lnar )erve %ntrapment "athofisiolo#y. vailable at massage *ag. accessed on ;uly1!th.
26
1$. Solomon 8, Harick #, >ayagam S. $1. "eripheral )erve $n0uries in &pley1s ystem of Orthopaedics &nd 2ractures. Edisi !, hal3 $$-'. 1&. Stern *. $. (lnar )erve %ntrapment . vailable at emedicine accessed on ;uly1!th. 1. guiar +?, or-Seng-Su E, 7omes-+into ) et al. $1.ur#ical Mana#ement of *uyon1s Canal yndrome in &rq )europsiquair +ournal . Jol %', hal3 1:-11. 1%. *iller *#. $. 3and and Microsur#ery in !eview of Orthopaedics. Edisi , hal3 &-$. 1:. *ubarak, ?usnul. $!. %ntrapment )europati. (9nline. (http3//cetrione.blogspot.com/$!/%/entrapment-neuropati.html, diakses pada tanggal $& September $1$. 1. 6. +., 8eis, et al. $%. Merrit1s )eurolo#y. 44th ed . >e Mork 3 8ippincott Hilliams and Hinkins,hal3 11':. 1!. Shaash, *E. $1. "eripheral )erve ystem $n0uries. (9nline. (http3//.spinesurgery.s , diakses pada tanggal $& September $1$. 1'. 6osenbaum 6, 9choa ;8. 1''&. Cubital Tunnel yndrome and Other /isorders of the Median )erve. oston3 utterorthA?einemann. &%-%:, 1$-:1, $%1-:$, $&&-%.
$. 9FConnor #, *arshall S, *assy H>. $. )on ur#ical Treatment Other than teroid $n0ection- for Cubital Tunnel yndrome !eview- . 2he Cochrane Collaboration. HileyD 1-!%. $1. 5ao SM. $&. Cubital Tunnel yndrome as an 9ccupational #isease. 2he ;ournal of 2he merican oard of )amily +ractice. 1:3%&&-$. $$. 5atL ;>, arry +, Simmons. $$. Cubital Tunnel yndrome. > Engl ; *ed. &:($&31!-1$. $&. Ebenbichler 76, 6esch 58, >icolakis +, Hiesinger 7). 1''!. (ltrasound Treatment for Treatin# the Cubital Tunnel yndrome !andomi5ed 6ham7 Controlled Trial . *;D &':3&1-%. $. 9LtaL 9, 2uran , ora , 5arakaya *5. 1''!. (ltrasound Therapy %ffect in Cubital Tunnel yndrome. rch +hys *ed 6ehabilD '31%-. 27
$%. Herner 6, )ranLblau , 7ell >. $%. !andomi5ed Controlled Trial of )octurnal plintin# for &ctive 8orkers 8ith ymptoms of Cubital t(nnel yndrome. rch +hys *ed 6ehabilD !:31-. $:. 2amba, 8usan *aria 2. dan +udjoidyanto, ?andojo. $'. Karakteristik "enderita cubital Tunnel indrome di "oliklinik $nstalasi !ehabilitasi Medik ! /r. Kariadi emaran# 9::;. (9nline. (http3//ejournal.undip.ac.id/
[email protected]/mmi/article/vie/&'%/&', diakses pada tanggal $& September $1$.
28
