BAB 1 PENDAHULUAN
1. Latar belakang Carpal Tunnel syndrome adalah sindroma dengan gejala kesemutan dan rasa nyeri pada pergelangan tangan terutama tiga jari utama yaitu ibu jari telunjuk dan jari tengah sebagai seba gai aki akibat bat ada adany nyaa tek tekana anan n pad padaa sy syaraf araf med median ianus us dan tero terowon wongan gan carp carpal al ya yang ng letaknya letakn ya di perg pergelang elangan an tanga tangan.Car n.Carpal pal Tu Tunnne nnnell Syn Syndrom dromee atau synd syndroma roma leri adalah sindro sin droma ma aki akibat bat terp terperan erangka gkap p dan kom kompre presi si ner nervus vus med median ianus us dia dianta ntara ra lig ligame amentu ntum m karpalis dan struktur dalam “tunnnel carpal”. Syaraf di lengan kita ada jenis yaitu radialis dan letaknya dibagian atas! medianus ditengah dan ulnaris berada dibawah! syaraf medianus spesifik karena secara anatomis berada dibagian tengah lengan! melewati terowongan "tunnel# didaerah karpal di telapak tangan!! kemu tangan kemudian dian menuju kearah jari tangan tangan.. CTS $kan terjadi karena syaraf medianus terjepit di terowongan karpal. %era %e raka kan& n&ge gera raka kan n
yan ang g
dila di laku kuka kan n
teru te rus'm s'men ener erus us da dala lam m
jangk jan gkaa
wakt wa ktu u lam lamaa
menyebabkan stres pada jaringan di sekitar terowongan karpal sehingga jaringan tersebut mengalami degenerasi! dan menyebabkan saluran terowongan menjadi sempit.Sejumlah aktivits pekerjaan yang rentan terkena sindroma terowongan karpal diantaranya! mengetik computer! comp uter! pekerjaan penge pengemasan! masan! peng pengecoran ecoran!! penge pengeboran boran!! jasa penga pengantaran ntaran barang barang!! pekerja pos! para pekerja yang mobilitasnya memakaii motor dll. Sindroma terowongan karpal merupakan penyakit yang menyerang tangan! dimana syaraf tangan menyatu di bagian pergelangan tangan sehingga menyebabkan nyeri tidak berfungsinya syaraf jari jemari diakibatkan adanya tekanan pada nervus medianus atau syaraf gabungan yang berfungsi sebagai pembawa rasa dan juga penggerak. (edianus merangsang syaraf pergerakan motorik ibu jari! jari telunjuk! jari tengah! dan separuh jari manis. )kanan terjadi jika j ika rongga terowongan menyempit. "*endrawan +urnia! ,--#
/enyakit yang paling umum dan sering mengenai nervus medianus biasanya adalah neuropati tekanan atau jebakan "entrapment neuropathy#. /ada pergelangan tangan nervus medianus ini berjalan menuju carpal tunnel atau terowongan karpal dan menginnervasi kulit telapak tangan dan punggung tangan di daerah ibujari! telunjuk! jari tengah dan setengah radial dari jari manis. pada saat berjalan melalui terowongan inilah nervus medianus ini paling sering mengalami tekanan yang dapat menyebabkan terjadinya neuropati tekanan yang dikenal dengan Carpal Tunnel Sindrom0 sindroma terowongan karpal "ST+#. Tulang tulang karpalia membentuk dasar dan sisi sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum "transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament # yang kuat dan melengkung diatas tulang tulang karpalia tersebut. Tulisan ini akan mencoba membahas ST+ meliputi etiologi! epidemiologi! patogenese! gejala! diagnose! diagnose banding! penatalaksanaan dan prognosisnya. engan segala keterbatasan diharapkan tulisan ini dapat memberikan pemahaman yang lebih baik mengenai ST+ 2. Manfaat
(anfaat penulisan makalah ini ditujukan untuk mempelajari carpal tunnel yang berlandaskan teori. *al ini dapat mengoptimilisasi kemampuan dan pelayanan dalam merawat pasien yang menderita carpal tunnel.
3. Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik senior epartemen 2eurologi 3umah 4mum /usat *aji $dam (alik (edan dan meningkatkan pemahaman mahasiswa mengenai penyakit carpal tunnel.
.
BAB 2 TINJAUAN PUSTAA
2.1. Def!n!"!
Carpal Tunnel Syndrome merupakan kompleks gejala yang disebabkan oleh penekanan nervus medianus diterowongan karpal! dengan nyeri dan rasa terbakar atau paraestesia yang menggelitik di jari'jari dan tangan! terkadang meluas ke siku "dorland! ,--,#. Sindrom terowongan karpal adalah nyeri akibat penekanan saraf medianus didalam terowongan karpal. /enekanan biasanya disebabkan oleh penebalan ligamentum karpal! tempat saraf medianus terjepit diselubung tendon sewaktu saraf tersebut lewat dibawah ligamentum transverses. /enebalan sering terjadi akibat stress atau trauma kronik pada suatu struktur struktur pergelangan tangan atau malposisi pergelangan tangan. Setiap aktivitas yang melibatkan gerakan tangan menekuk atau memutar berulang ulang! misalnya mengemudi! merajut! atau mengetik! dapat menimbulkan peradangan kronik ligamentum karpal. /emakaian berlebihan keyboard computer di tempat kerja telah meningkat insidens sindroma ini. 5nsidens tertinggi dijumpai pada wanita berusia - sampai 6- tahun "7ara 8. %ruendemann! ,--6#. 2europraksia dari saraf medianus akibat kompresi didalam kanalis. /asien datang dengan nyeri dan mati rasa dalam distribusi saraf medianus! sering menjalar ke leher dan bahu9 tanda tinel positif diatas saraf medianus pada pergelangan tangan! dan gejala gejala yang meningkat dengan fleksi pergelangan tangan secara paksa. /enelitian kondisi saraf dapat membantu diagnosis "schawart:! ,---# 2.2. Et!#l#g!
CTS juga mempunyai etiologi! antara lain; 1. *erediter; neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy. ,. Trauma; dislokasi! fraktur atau hematom pada lengan bawah! pergelangan tangan dan tangan. . 5nfeksi; tenosinovitis! tuberkulosis! dan sarkoidosis.
<. (etabolik; amiloidosis! gout. =. )ndokrin; akromegali! terapi estrogen atau androgen! diabetes mellitus! hipotiroidisme! kehamilan. 6. 2eoplasma; kista ganglion! lipoma! infiltrasi metastase! myeloma. >. /enyakit kolagen vascular; artritis reumatoid! polimialgia reumatika! skleroderma! lupus eritematosus sistemik. ?. egeneratif; osteoartritis. . 5atrogenik; pungsi arteri radialis! pemasangan shunt vaskular untuk dialisis! hematoma! komplikasi dan terapi anti koagulan 1-. /enggunaan tangan atau pergelangan tangan yang berlebihan dan repetitif diduga berhubungan dengan sindroma ini. "%ilroy! ,---! 7arnardo!,--
iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan
intrafasikuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah'saraf terganggu yang berkibat terjadi kerusakan pada saraf tersebut "(oeliono! 1! 7arnardo!,--<#. /enelitian yang telah dilakukan +ouyoumdjian ",---# menyatakan CTS terjadi karena kompresi saraf median di
bawah ligamentum karpal transversal berhubungan dengan naiknya berat badan dan 5(T. 5(T yang rendah merupakan kondisi kesehatan yang baik untuk proteksi fungsi nervus medianus "Aerner!,--<#. /ekerja dengan 5(T minimal B,= lebih mungkin untuk terkena CTS dibandingkan dengan pekerjaan yang mempunyai berat badan ramping "$troshi!1# . American Obesity Association menemukan bahwa >- dari 1- penderita CTS memiliki kelebihan berat badan "$stroshi!1#. Setiap peningkatan nilai 5(T ? resiko CTS meningkat "2ordstrom!1>#.
2.3. Pat#f!"!#l#g!
/ergelangan tangan mempunyai struktur anatomi yang rumit dan aktif. Carpal Tunnel yang mirip terowongan berada di pergelangan tangan! dibentuk ? tulang carpal dan fleksor retinaculum atau ligamentum carpal transversalis. i dalam tunnel "terowongan# ini lewat atau tersusun secara rapat fleksor digitorum profunda dan superficialis! fleksor ligitorum dan nervus medianus. /atofisiologiCarpal Tunnel Syndrome sebagai berikut; Carpal tunnel adalah terowongan sempit di daerah pergelangan tangan yang dibentuk di sebelah dasarnya oleh tulang'tulang karpal dengan jaringan ikat "ligamen# intrinsik dan ekstrinsik yang membungkusnya! sedangkan atap terowongan dibentuk oleh jaringan ikat kuat yang dikenal sebagai ligamentum karpi transversum. Terowongan ini dilalui oleh saraf "nervus# medianus! serta beberapa urat "tendo# dari otot'otot lengan bawah yang menuju ke tangan. 4rat'urat ini dikenal sebagai tendo fleksor polisis longus "1 buah#! tendo fleksor digitorum superfisialis "< buah# dan tendo fleksor digitorum profundus "< buah#. 2ervus medianus dalam terowongan terletak superfisial atau lebih dipermukaan dari pada tendo dari otot'otot. engan demikian! nervus medianus akan terletak langsung di bawah ligamentum karpi transversum. 1- Terjadinya sindrom ini bertumpu pada perubahan patologis yang diakibatkan oleh adanya iritasi secara terus menerus pada nervus medianus di daerah pergelangan tangan. 7anyak faktor yang dapat mengawali timbulnya sindrom ini! baik sistemik maupun lokal! namun khusus bagi para pemakai komputer! faktor iritasi lokal terhadap nervus medianus inilah yang tampaknya perlu mendapat perhatian lebih banyak. 7ila kedudukan antara telapak tangan terhadap lengan bawah bertahan secara tidak fisiologis
untuk waktu yang cukup lama! maka gerakan'gerakan tangan akan mengakibatkan tepi ligamentum karpi transversum bersentuhan dengan saraf medianus secara berlebihan. *al lain yang dapat terjadi! ada bagian persendian tangan yang mengalami tekanan atau regangan yang berlebih dan sebagai mekanisme kompensasi! tubuh berusaha memperkuat bagian yang mendapat beban tidak fisiologis ini antara lain dengan mempertebal ligamentum karpi transversum. /enebalan ini akan mempersempit terowongan tempat lalunya saraf dan urat! dan lebih berat lagi akan menjepit saraf. /ada operasi! tak jarang dijumpai perubahan struktur pada nervus medianus di daerah proDimal dari tepi atas ligamentum karpi ransversum! tanpa diikuti oleh penebalan ligamentumnya. engan demikian dapat disimpulkan bahwa kedua penyebab di atas dapat berjalan secara terpisah ataupun bersamaan. 2ervus medianus sendiri mulai dari daerah pergelangan tangan! < merupakan serabut perasa 0 sensoris! sedangkan 6 merupakan serabut motoris yang ke arah ibu jari. engan demikian! pada awalnya gejala lebih banyak ditandai dengan kejadian parestesia "seperti kesemutan! rasa terbakar#! sampai ke hipoanestesia "baal'baal sampai hilangnya rasa raba#. 7ila sudah ada gejala motorik "otot pangkal ibu jari tangan mulai mengecil! kekuatan berkurang#! maka iritasi kemungkinan sudah berlangsung sejak lama.
2.$. %ejala l!n!"
/ada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. %angguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. %ejala awal biasanya berupa parestesia! kurang merasa "numbness# atau rasa seperti terkena aliran listrik "tingling # pada jari dan setengah sisi radial jari sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus "lihat gambar 1.1# "7arnardo!,--
3asa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak' gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. 2yeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya "3ambe! ,--
$pabila tidak segera ditagani dengan baik maka jari'jari menjadi kurang terampil misalnya saat memungut benda'benda kecil. +elemahan pada tangan juga sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang penderita sewaktu menggenggam. /ada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot'otot thenar "oppones pollicis dan abductor pollicis brevis#.dan otot' otot lainya yang diinervasi oleh nervus medianus "(oeliono! 1! avis!,--=## %ejala klinis CTS menurut %rafton",--# adalah sebagai berikut;
1. (ati rasa! rasa terbakar! atau kesemutan di jari'jari dan telapak tangan. ,. 2yeri di telapak! pergelangan tangan! atau lengan bawah! khususnya selama penggunaan. . /enurunan cengkeraman kekuatan. <. +elemahan dalam ibu jari =. Sensasi jari bengkak! " ada atau tidak terlihat bengkak# 6. +esulitan membedakan antara panas dan dingin. 2.&. D!agn#"!" 'an (e)er!k"aan (enunjang
iagnosa CTS ditegakkan selain berdasarkan gejala'klinis seperti di atas dan perkuat dengan pemeriksaan yaitu ; 1. /emeriksaan fisik /emeriksaan harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi! motorik! sensorik dan otonom tangan. 7eberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa CTS adalah ; a. Phalen's test ; /enderita diminta melakukan fleksi tangan secara maksimal. 7ila dalam waktu 6- detik timbul gejala seperti CTS! tes ini menyokong diagnosa. 7eberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa CTS. b. Torniquet test ; /ada pemeriksaan ini dilakukan pemasangan tomiEuet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. 7ila dalam 1 menit timbul gejala seperti CTS! tes ini menyokong diagnosa. c. Tinel's sign ; Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus jika dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.
d. Flick's sign ; /enderita diminta mengibas'ibaskan tangan atau menggerak'gerakkan jari' jarinya. 7ila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa CTS. *arus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit 3aynaud. e. Thenar asting ; /ada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot'otot thenar. f. (enilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat dinamometer g. !rist e"tension test ; /enderita diminta melakukan ekstensi tangan secara maksimal! sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. 7ila dalam 6detik timbul gejala'gejala seperti CTS! maka tes ini menyokong diagnosa CTS. h. Pressure test ; 2ervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. 7ila dalam waktu kurang dari 1,- detik timbul gejala seperti CTS! tes ini menyokong diagnosa. i. #uthy's sign $bottle's sign% ; /enderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. 7ila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat! tes dinyatakan positif dan mendukung diagnosa j. /emeriksaan sensibilitas ; 7ila penderita tidak dapat membedakan dua titik $to&point discrimination% pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus! tes dianggap positif dan menyokong diagnosa k. /emeriksaan fungsi otonom ; /ada penderita diperhatikan apakah ada perbedaan keringat! kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. 7ila ada akan mendukung diagnose CTS "%reenberg!1<#. ari pemeriksaan provokasi diatas /halen test dan Tinel test adalah sangat patognomonis untuk CTS "7arnardo!,--
,. /emeriksaan neurofisiologi "elektrodiagnostik# /emeriksaan )(% dapat menunjukkan adanya fibrilasi! polifasik! gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot' otot thenar. /ada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot'otot lumbrikal. )(% bisa normal pada 1 kasus CTS. +ecepatan *antar Saraf "+*S#. /ada 1=',= kasus! +*S bisa normal. /ada yang lainnya +*S akan menurun dan masa laten distal "distal latency# memanjang! menunjukkan adanya gangguan pada konduksi safar di pergelangan tangan. (asa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik."(oeliono! 1#
. /emeriksaan 3adiologi /emeriksaan sinar'F terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Goto polos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. 4S%! CT&scan dan (35 dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi. "3ambe! ,--<# <. /emeriksaan @aboratorium 7ila etiologi CTS belum jelas! misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif! dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah ! kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap. "3ambe! ,--<#
2.* D!agn#"!" Ban'!ng
iagnosis dari CTS antara lain ; 1. Cervical radiculopathy. 7iasanya keluhannya berkurang bila leher diistirahatkan dan bertambah hila leher bergerak. istribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya. ,. lnoracic outlet syndrome. ijumpai atrofi otot'otot tangan lainnya selain otot'otot thenar. %angguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah. . Pronator teres syndrome. +eluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada CTS karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal. <. de uervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abductor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis! biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. %ejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. +*S normal. GinkelsteinHs test ; palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari! positif bila nyeri bertambah. "7arnardo!,--
dan relaksan untuk otot dan kalau diperlukan adanya fisioterapi. +husus untuk 5ndonesia! sudah mulai dipakai pengobatan dengan menggunakan laser. /enemuan ini dilakukan oleh *amidah Gadhil! penggunaan laser ini dapat mengurangi rasa nyeri pada penderita Carpal Tunnel Syndrome. /engobatan alternatif lain antara lain adalah dengan metode terapi akupuntur dan yoga.
2.,. Pen-egaan
4ntuk mencegah toksoplasmosis primer! pasien harus menghindari makan daging setengah matang dan harus mencuci tangan dengan hati' hati setelah kontak dengan tanah atau kucing. /asien yang seropositif untuk ToDoplasma harus memulai profilaksis terhadap toksoplasmosis SS/ jika C< I count mereka turun di bawah 1-- sel 0 u@. 3ejimen profilaksis yang lebih disukai adalah satu tablet trimetoprim'sulfametoksa:ol "T(/'S(J# setiap hari! yang juga menyediakan profilaksis terhadap /neumocystis pneumonia jiroveci "/C/#. 3ejimen alternatif adalah T(/'S(J tablet kali setiap minggu. $lternatif yang direkomendasikan untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi T(/'S(J adalah dapson'pyrimethamine ditambah leucovorin! yang juga efe ktif melawan /C/.
BAB 3 ESIMPULAN
Carpal Tunnel Syndrome merupakan kompleks gejala yang disebabkan oleh penekanan nervus medianus diterowongan karpal! dengan nyeri dan rasa terbakar atau paraestesia yang menggelitik di jari'jari dan tangan! terkadang meluas ke siku. Sebagian kasus ST+ tidak diketahui penyebabnya sedangkan pada kasus yang diketahui! penyebab sangat bervariasi. +ebanyakan mempunyai hubungan yang erat dengan penggunaan tangan secara repetitive dan berlebihan. gejala gejal yang diraasakan biasanya bertambah berat pada malam hari dan berkurang bila pergelangan tangan digerak gerakan atau dipijat! gejala motorik hanya dijumpai pada penderita ST+ yang sudah berlangsung lama! begitu pula dengan atrofi otot otot thenar. /enatalaksanaan diharapkan agar prognosisnya baik! namun demikian sekalipun prognosisnya baik kemungkinan kambuh masih tetap ada. alam usaha untuk lebih meningkatkan pelayanan kesehatan sindrom terowongan karpal maka disarankan; 1.
7agi masyarakat! memiliki pengetahuan tentang sindrom terowongan karpal.
,.
7agi dokter umum! mampu mendiagnosa dengan benar dan memberikan treatment yang
tepat dan efektif.
DA/TA0 PUSTAA
$rmstrong 7S! ale ($!Gran:blau $!)vanoff 7$! ,--?! (isk Factor )or Carpal Tunnel Syndrome and *edian +europathy in a !orking Population.8K)(9=- "1,#; 1=='16<. $roori Somaiah! Spence 3oy $8! ,--? , Carpal tunnel syndrome! -lster *ed 9 ++ 1 6'1>
$stroshi 5! %ummeneson C! 8ohnsson 3! Krnstein )! 3osem 5! 1 , Prevalence o) Carpal Tunnel Syndrome in a general population ! 8$($! ,?,",#;1=' 1=?. 7arnardo jonathan!,--"#;1',,. %ilroy! 8. ,---. 3asic +eurology 4rd ed . 2ew Lork;. (c %raw *ill. %orschM.3! ,--1! Carpal Tunnel Syndrome! The Canadian 8ournal of C();1-1' 11>. %reenberg (S. 1<. /andbook o) +eurosurgery. 4rd ed . @akeland "Glorida#. %reenberg %raphics. p.<1<'<1. +ao SL!,--! Carpal Tunnel Syndrome as Kccupational isease! 8 $m 7roard Gam /ract 9?< ;?='1- +ouyoumdjian 8$! (orita (/$! 3ocha /3G!,---! 7ody (ass 5ndeD and Carpal Tunnel Syndrome!$rE 2europsiEuiatr! "=?#;,=,',=6. +rames Communication. 1<. Carpal Tunnel Syndrome. San 7runo "C$#. +rames Comm.,1 (oeliono G. 1. 1tiologi, 0iagnosis dan Terapi Sindroma Teroongan 5arpal $S.T.5.% atau $Carpal Tunnel Syndrome6CTS%. 2eurona. 2ordstrom 5! Nierkant 3$! estifano G! @ayde /(!1>! (isk Factor )or Carpal Tunnel Syndrome in a general population, Occup 1nviron *ed
9?-",#;><'><-. Salter 37. 1. Te"tbook o) 0isorders and 7n8uries o) the *usculoskeletal System. 9nd ed. 7altimore; AilliamsOAilkins Co9.p.,><',>=. Sidharta! /riguna. ,--<. +eurologi 0asar 5linis. ian 3akyat. 8akarta. Susanto! T.S. ,--<. 5isi&5isi +eurologi revised 9::;. 8akarta; /enerbit G+ 45 Tana! @usyanawati. ,--<. Carpal Tunnel Syndrome pada Peker8a
'?,. Niera! ,--!(anagement of carpal tunnel syndrome! $merican $cademy of Gamily /hysicians 96? ",#;,6=',>,. Aerner 3$! 8acobson 8$! 8umadar $!,--
