REFERAT
Pembimbing : Dr. Adri Yanti, Sp.OG
Disusun Oleh : Frenky Suratman
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RUMAH SAKIT OTORITA BATAM PERIODE 25 JUNI – 1 SEPTEMBER 2007 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2007
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmatNya lah sehingga akhirnya saya dapat menyelesaikan referat yang berjudul KONTRASEPSI dan juga saya ingin mengucapkan terima kasih kepada dr.Adri Yanti Sp.OG atas bimbingan dan dukungannya sehingga saya dapat menyelesaikan referat ini. Dengan dibuatnya referat ini mungkin dapat sedikit membantu memberikan penjelasan tentang masalah kontrasepsi yang mana mungkin dapat berguna bagi kita semuanya. Dalam pembuatan referat ini saya menyadari bahwasanya mungkin masih jauh dari sempurna dan sesuai harapan karena terdapat banyak kesalahan-kesalahan, oleh karenanya saya minta saran dan kritiknya atas referat yang saya tulis ini. Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.
Batam, 31Juli 2007
Penulis,
LEMBAR PENGESAHAN
Referat yang berjudul “ Kontrasepsi” telah diterima dan disetujui oleh : Dr.Adri Yanti Sp. OG pada tanggal 18 Agustus 2007. Adapun maksud dan tujuan pembuatan referat ini untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan di RS Otorita Batam.
Batam, 18 Agustus 2007 Pembimbing,
(Dr, Adri Yanti Sp.OG)
DAFTAR ISI
Kata pengantar ......................................................................................................
i
Lembar pengesahan ...............................................................................................
ii
Daftar isi ...............................................................................................................
iii
Bab I : Pendahuluan .............................................................................................
1
Bab II : Kontrasepsi .............................................................................................
3
1. Kontrasepsi tanpa menggunakan alat/obat-obatan ..................................
4
•
Senggama terputus (coitus interuptus) ........................................
4
•
Pembilasan pascasenggama (postcoital douche) ........................
4
•
Perpanjangan masa menyusui (Prolonged Lactation) ................
5
•
Pantang berkala (Rhythm method) ............................................
5
2. Kontrasepsi secara mekanis •
Pria .............................................................................................
6
Kondom .........................................................................
6
Wanita .......................................................................................
7
Diafragma Vagina .........................................................
7
Cervical Cap .................................................................
8
3. Kontrasepsi dengan obat – obat Spermatisida ......................................
8
•
4. Kontrasepsi Hormonal ………………………………………………..
9
•
Kontrasepsi estrogen plus progestin ………………………….
9
•
Kontrasepsi progestasional .......................................................
10
5. Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) .....................................................
18
6. Kontrasepsi Mantap (Sterilisasi) ...........................................................
23
•
Tubektomi .................................................................................
•
Vasektomi …………………………………………………….
24 27
7. Kesimpulan ...........................................................................................
29
8. Daftar Pustaka .......................................................................................
30
BAB I PENDAHULUAN
Sebagaimana diketahui keluarga merupakan bagian terkecil dari masyarakat yang dapat mencerminkan kualitas dari suatu negara. Keluarga yang sejahtera, sehat, harmonis, berkualitas, dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa merupakan idaman dari setiap keluarga, oleh karena itu program-program Keluarga Berencana telah dirubah visinya dari mewujudkan NKKBS menjadi “Keluarga Berkualitas Tahun 2015”1. Keluarga
yang berkualitas adalah keluarga yang sejahtera, sehat, maju,
mandiri, memiliki jumlah anak yang ideal, berwawasan ke depan, bertanggung jawab, harmonis dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Dari visi tersebut terlihat bahwa program Keluarga Berencana memiliki andil yang penting dalam upaya meningkatkan kualitas penduduk. Keluarga berencana merupakan salah satu upaya pelayanan kesehatan preventif yang paling dasar dan utama. Pencegahan kematian dan kesakitan ibu merupakan alasan utama diperlukannya pelayanan keluarga berencana1. Perwujudan nyata dalam partisipasi program Keluarga Berencana adalah dengan menggunakan kontrasepsi. Tetapi dilain pihak terdapat kendala berupa banyaknya jenis kontrasepsi yang beredar dipasaran dan masyarakat hanya mampu menyebut jenis alat atau obat kontrasepsi tersebut sedangkan informasi-infomasi mengenai keuntungan, kekurangan, kontraindikasi maupun efek samping dari kontrasepsi tersebut tidak mereka dapatkan, belum lagi adanya pandangan-pandangan atau norma budaya lingkungan dan orang tua yang dapat membuat pengguna (akseptor) menjadi ragu-ragu dalam menggunakan kontrasepsi tersebut. Untuk itu diperlukan suatu layanan konseling agar dapat menjelaskan secara benar setiap kontrasepsi dengan jelas mengenai keuntungan, kerugian, efek samping maupun kontraindikasinya. Penggunaan alat dan obat kontrasepsi memang tidak dapat lepas dari efek samping dan risiko yang kadang-kadang dapat merugikan kesehatan, namun demikian yang harus dipikirkan adalah benefit/ keuntungan dari penggunaan alat/ obat kontrasepsi tersebut yang lebih besar dibanding tidak menggunakan kontrasepsi. Adapun syarat metode kontrasepsi yang ideal adalah1 : •
Aman, artinya tidak menimbulkan komplikasi yang berat bila digunakan
•
Berdaya guna, dalam arti bila digunakan sesuai dengan aturan akan dapat mencegah kehamilan
•
Dapat diterima, bukan hanya oleh akseptor tapi juga oleh lingkungan budaya di masyarakat
•
Terjangkau harganya oleh masyarakat
•
Bila metode tersebut dihentikan penggunaannya, kesuburan akan segera pulih, kecuali untuk kontrasepsi mantap. Pengaturan kelahiran memiliki benefit (keuntungan) kesehatan yang nyata,
salah satu contoh pil kontrasepsi dapat mencegah terjadinya kanker uterus dan ovarium, penggunaan kondom Program KB menentukan kualitas keluarga, karena program ini dapat menyelamatkan kehidupan perempuan serta meningkatkan status kesehatan ibu terutama dalam mencegah kehamilan tak diinginkan, menjarangkan jarak kelahiran mengurangi risiko kematian bayi. Selain memberi keuntungan ekonomi pada pasangan suami istri, keluarga dan masyarakat, KB juga dapat mencegah penularan penyakit menular seksual, seperti HIV.
BAB II KONTRASEPSI
Kontrasepsi ialah usaha-usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan. Usaha –usaha itu dapat bersifat sementara, dapat juga bersifat permanen. Yang bersifat permanen pada wanita disebut tubektomi dan pada pria disebut vasektomi.2 Sampai sekarang cara kontrasepsi yang ideal belum ada. Kontrasepsi ideal itu harus memenuhi syarat-syarat sebagai berikut: 1) dapat dipercaya, 2) tidak menimbukan efek yang mengganggu kesehatan, 3) daya kerjanya diatur menurut kebutuhan, 4) tidak menimbulkan gangguan sewaktu melakukan koitus, 5) tidak memerlukan motivasi terus-menerus, 6) mudah pelaksanaannya, 7)murah harganya sehingga dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat, 8) dapat diterima penggunaanya oleh pasangan yang bersangkutan. Akseptabilitas2 Akseptabilitas suatu cara kontrasepsi ditentukan oleh beberapa faktor, antara lain: 1) dapat dipercaya, 2) tidak ada efek sampingan atau hanya ada efek sampingan ringan, 3) tidak mempengaruhi koitus, 4) mudah penggunaannya, 5) harga obat/alat kontrasepsi terjangkau. Akseptabilitas ini terbukti apabila pasangan tetap mempergunakan cara kontrasepsi yang bersangkutan, dan baru berhenti jika pasangan ingin mendapat anak lagi, atau jika kehamilan tidak akan terjadi lagi karena umur wanita sudah lanjut atau oleh karena ia telah menjalani kontrasepsi permanen. Metode kontrasepsi3 Metode-metode dengan efektivitas bervariasi yang saat ini digunakan adalah : 1. Kontrasepsi tanpa menggunakan alat-alat/obat-obatan 2. Kontrasepsi secara mekanis baik untuk pria maupun wanita 3. Kontrasepsi dengan obat-obat spermatisida 4. Kontrasepsi Hormonal (oral, suntik, implant) 5. Kontrasepsi dengan AKDR 6. Kontrasepsi Mantap (tubektomi dan vasektomi) 1. KONTRASEPSI TANPA MENGGUNAKAN ALAT-ALAT/ OBAT-OBATAN 1.1 Senggama terputus (coitus interuptus)
Cara ini mungkin merupakan cara kontrasepsi yang tertua yang dikenal oleh manusia, dan mungkin masih merupakan cara yang banyak dilakukan sampai sekarang. Senggama terputus ialah penarikan penis dari vagina sebelum terjadi ejakulasi. Hal ini berdasarkan kenyataan, bahwa akan terjadinya ejakulasi disadari sebelumnya oleh sebagian besar pria, dan setelah itu masih ada waktu kira-kira 1 detik sebelum ejakulasi terjadi. Waktu yang singkat ini dapat digunakan untuk menarik keluar penis dari vagina. Keuntungannya, cara ini tidak membutuhkan biaya, alat-alat maupun persiapan, akan tetapi kekurangannya bahwa untuk mensukseskan cara ini dibutuhkan pengendalian diri yang besar dari pihak pria dan bisa mengurangi kenikmatan/kepuasan dalam berhubungan seksual. Selanjutnya penggunaan cara ini dapat menimbulkan neurasteni. Efektivitas bergantung pada kesediaan pasangan untuk melakukan senggama terputus setiap melaksanakannya (angka kegagalan 4-18 kehamilan per 100 perempuan per tahun). Dan efektivitasnya akan jauh menurun jika sperma dalam 24 jam sejak ejakulasi masih melekat pada penis. Kegagalan dengan cara ini dapat disebabkan oleh: 1. Adanya pengeluaran air mani sebelum ejakulasi (praejeculatory fluid) yang dapat mengandung sperma, apalagi pada koitus yang berulang (repeated coitus); 2. Terlambatnya pengeluaran penis dari vagina; 3. Pengeluaran semen dekat pada vulva dapat menyebabkan kehamilan.
1.2 Pembilasan pascasenggama (postcoital douche) Pembilasan vagina dengan air biasa dengan atau tanpa tambahan larutan obat (cuka atau obat lain) segera koitus merupakan cara yang telah lama sekali dilakukan untuk tujuan kontrasepsi. Maksudnya ialah untuk mengeluarkan sperma secara mekanik dari vagina. Penambahan cuka ialah untuk memperoleh efek spermasida serta menjaga asiditas vagina. Cara ini mengurangi kemampuan terjadinya konsepsi hanya dalam batas-batas tertentu karena sebelum pembilasan dapat dilakukan, spermatozoa dalam jumlah besar telah memasuki servik uteri. 1.3 Perpanjangan masa menyusui anak (Prolonged lactation) Sepanjang sejarah para wanita mengetahui bahwa kemungkinan untuk menjadi hamil lebih kecil apabila mereka menyusui anaknya segera setelah melahirkan. Menyusui
secara eksklusif merupakan suatu metode kontrasepsi sementara yang cukup efektif, selama ibu belum mendapat haid, dan waktunya kurang dari 6 bulan pascapersalinan. Efektivitasnya dapat mencapai 98 %1. Hal ini dapat efektif bila ibu menyusui lebih dari 8 kali sehari dan bayi mendapat cukup asupan per laktasi; ibu belum mendapat haid, dan atau dalam 6 bulan pasca persalinan. Laktasi dikaitkan dengan adanya prolaktinemia dan prolaktin menekan adanya ovulasi. Tetapi ovulasi pada suatu saat akan terjadi dan dapat mendahului haid pertama sehingga apabila hanya mengandalkan pemberian ASI saja dapat memberikan resiko kehamilan untuk itu dapat dipertimbangan pemakaian kontrasepsi lain. Metode Amenorea Laktasi (MAL) AKDR Sterilisasi Kondom/spermasida Kontrasepsi Progestin KB Alamiah Kontrasepsi kombinasi
Persalinan √
√
3 minggu √
6 minggu √
6 bulan
√
√ √ √ √
√ √ √ √
√
√ √
√
Tabel 1. Waktu yang dianjurkan untuk memulai kontrasepsi pada wanita menyusui1
1.4 Pantang berkala (rhythm method) Cara ini awalnya diperkenalkan oleh Kyusaku Ogino dari Jepang dan Hermann Knaus dari Jerman, pada saat yang sama, kira-kira tahun1931. Oleh karena itu cara ini sering juga disebut cara Ogino-Knaus. Mereka bertitik tolak dari hasil penyelidikan bahwa seorang wanita hanya dapat hamil selama beberapa hari saja dalam tiap daur haidnya. Masa subur yang disebut ”Fase Ovulasi” mulai 48 jam sebelum ovulasi dan berakhir 24 jam setelah ovulasi. Sebelum dan sesudah masa itu, wanita tersebut berada dalam masa tidak subur. Kesulitan cara ini ialah bahwa waktu yang tepat dari ovulasi sulit untuk ditentukan; ovulasi umumnya terjadi 14 ± 2 hari sebelum hari pertama haid yang akan datang. Pada wanita dengan haid yang tidak teratur, akan tetapi variasi yang tidak jauh berbeda, dapat diterapkan masa subur dengan perhitungan : “Daur haid terpendek dikurangi 18 hari dan daur haid terpanjang dikurangi 11 hari”. Masa aman ialah sebelum daur haid terpendek yang telah dikurangi.
2. KONTRASEPSI SECARA MEKANIS 2.1 PRIA 2.1.1 Kondom Penggunaan kondom mempunyai tujuan perlindungan terhadap penyakit kelamin yang telah dikenal sejak zaman Mesir kuno. Kini paling umum dipakai ialah kondom dari karet; kondom ini tebalnya kira-kira 0,05 mm. Kini telah tersedia berbagai ukuran dengan bermacam-macam warna. Pada waktu sekarang kondom telah dipergunakan secara luas di seluruh dunia dalam program keluarga berencana. Prinsip kerja kondom ialah sebagai perisai dari penis sewaktu melakukan koitus, dan mencegah tumpahnya sperma dalam vagina. Bentuk kondom adalah silindris dengan pinggir yang tebal pada ujung yang terbuka, sedang ujung yang buntu berfungsi sebagai penampung sperma. Diameternya biasanya kira-kira 31-36,5 mm dan panjang lebih kurang 19 mm. Kondom dilapisi dengan pelicin yang mempunyai sifat spermatisid. Keuntungan kondom, selain untuk tujuan kontrasepsi juga dapat memberi perlindungan terhadap penyakit kelamin5. Kekurangannya ialah ada kalanya pasangan yang mempergunakannya merasakan selaput karet tersebut sebagai penghalang dalam kenikmatan sewaktu melakukan koitus. Sebab-sebab kegagalan memakai kondom ialah bocor atau koyaknya alat itu atau tumpahnya sperma yang disebabkan oleh tidak dikeluarkannya penis segera setelah terjadi ejakulasi. Efek sampingan kondom tidak ada, kecuali jika ada alergi terhadap bahan untuk membuat karet. Efektivitas kondom ini tergantung dari mutu kondom dan dari ketelitian dalam penggunaannya. Mengenai pemakaian kondom perlu diperhatikan hal-hal berikut : 1. Jangan melakukan koitus sebelum kondom terpasang dengan baik. 2. Pasanglah kondom sepanjang penis yang sedang dalam ereksi. Pada pria yang tidak bersunat, prepusium harus ditarik terlebih dahulu. 3. Tinggalkan sebagian kecil dari ujung kondom untuk menampung sperma. Pada kondom yang mempunyai kantong kecil di ujungnya, keluarkanlah udara terlebih dahulu sebelum kondom dipasang. 4. Pergunakanlah bahan pelicin secukupnya pada permukaan kondom untuk mencegah terjadinya robekan. 5. Keluarkanlah penis dari vagina sewaktu masih dalam keadaan ereksi dan tahanlah kondom pada tempatnya ketika penis dikeluarkan dari vagina, supaya sperma tidak tumpah.
2.2 WANITA 2.2.1 Pessarium Bermacam-macam pessarium telah dibuat untuk tujuan kontrasepsi. Secara umum pessarium dapat dibagi atas dua golongan, yakni (1) diafragma vaginal ; dan (2) cervical cap. 2.2.1.1 Diafragma vaginal Pada tahun 1881 Mensinga dan Flensburg (Belanda) telah menciptakan untuk pertama kalinya diafragma vaginal guna mencegah kehamilan. Dewasa ini diafragma vaginal terdiri atas kantong karet yang berbentuk mangkuk dengan per elastis pada pinggirnya. Per ini ada yang terbuat dari logam tipis yang tidak dapat berkarat, ada pula yang dari kawat halus yang tergulung sebagai spiral dan mempunyai sifat seperti per. Diafragma dimasukkan ke dalam vagina sebelum koitus untuk menjaga jangan sampai sperma masuk ke dalam uterus. Untuk memperkuat khasiat diafragma, obat spermatisida dimasukkan ke dalam mangkuk dan dioleskan pada pinggirnya. Diafragma vaginal sering dianjurkan pemakaiannya dalam hal-hal seperti : 1. keadaan dimana tidak tersedia cara yang lebih baik. 2. jika frekuensi koitus tidak seberapa tinggi, sehingga tidak dibutuhkan perlindungan yang terus-menerus. 3. jika pemakaian pil, AKDR, atau cara lain harus dihentikan untuk sementara waktu oleh karena sesuatu sebab. Diafragma paling cocok untuk dipakai pada wanita dengan dasar panggul yang tidak longgar dan dengan tonus dinding vagina yang baik. Pada keadaan-keadaan tertentu pemakaian diafragma tidak dapat dibenarkan, misalnya pada 1) sistokel yang berat; 2) prolapsus uteri; 3) fistula vagina; 4) hiperantefleksio atau hiperretrofleksio uterus. Umumnya diafragma vaginal tidak menimbulkan banyak efek sampingan. Efek sampingan mungkin disebabkan oleh reaksi alergi terhadap obat-obat spermatisida yang dipergunakan, atau oleh karena terjadi perkembangbiakan bakteri yang berlebihan dalam vagina jika diafragma dibiarkan terlalu lama terpasang di situ.
Efektivitas nya sedang (bila digunakan dengan spermasida angka kegagalan 6-18 kehamilan per 100 perempuan per tahun pertama)1. Kekurangan khasiat diafragma vaginal ialah : 1) diperlukan motivasi yang cukup kuat; 2) umumnya hanya cocok untuk wanita yang terpelajar dan tidak untuk dipergunakan secara massal; 3) pemakaian yang tidak teratur dapat menimbulkan kegagalan; 4) tingkat kegagalan lebih tinggi daripada pil atau AKDR. Keuntungan cara ini ialah : 1) hampir tidak ada efek sampingan; 2) dengan motivasi yang baik dan pemakaian yang betul, hasilnya cukup memuaskan; 3) dapat dipakai sebagai pengganti pil atau AKDR pada wanita-wanita yang tidak boleh mempergunakan pil atau AKDR oleh karena suatu sebab. 2.2.1.2 Cervical cap Cervical cap dibuat dari karet atau plastik, dan mempunyai bentuk mangkuk yang dalam dengan pinggirnya terbuat dari karet yang tebal. Ukurannya ialah dari diameter 22 mm sampai 33 mm; jadi lebih kecil daripada diafragma vaginal. Cap ini dipasang pada porsio servisis uteri seperti memasang topi. Dewasa ini alat ini jarang dipakai untuk kontrasepsi. 3. KONTRASEPSI DENGAN OBAT-OBAT SPERMATISIDA Obat spermatisida yang dipakai untuk kontrasepsi terdiri atas 2 komponen, yaitu zat kimiawi yang mampu mematikan spermatosoon, dan vehikulum yang nonaktif dan yang dipergunakan untuk membuat tablet atau cream/jelly. Makin erat hubungan antara zat kimia dan sperma, makin tinggi efektivitas obat. Oleh sebab itu, obat yang paling baik ialah yang dapat membuat busa setelah dimasukkan ke dalam vagina, sehingga kelak busanya dapat mengelilingi serviks uteri dan menutup ostium uteri eksternum. Cara kontrasepsi dengan obat spermatisida umumnya digunakan bersama-sama dengan cara lain (diafragma vaginal), atau apabila ada kontraindikasi terhadap cara lain. Efek sampingan jarang terjadi dan umumnya berupa reaksi alergi. Kini di pasaran terdapat banyak obat-obat spermatisida, antara lain dalam bentuk : 1. suppositorium : Lorofin suppositoria, Rendel pessaries. Suppositorium dimasukkan sejauh mungkin ke dalam vagina sebelum koitus. Obat ini baru mulai aktif setelah 5 menit. Lama kerjanya kurang lebih 20 menit sampai 1 jam.
2. jelly atau cream. 1) Perseptin vaginal jelly, Orthogynol vaginal jelly, 2) Delfen vaginal cream. Jelly lebih encer daripada cream. Obat ini disemprotkan ke dalam vagina dengan menggunakan suatu alat. Lama kerjanya kurang lebih 20 menit sampai 1 jam. 3. tablet busa : Sampoon, Volpar, Syn-A-Gen. Sebelum digunakan, tablet terlebih dahulu dicelupkan ke dalam air, kemudian dimasukkan ke dalam vagina sejauh mungkin. Lama kerjanya 30-60 menit. C-film, yang merupakan benda yang tipis, dapat dilipat, dan larut dalam air. Dalam vagina obat ini merupakan gel dengan tingkat dispersi yang tinggi dan menyebar pada porsio uteri dan vagina. Obat mulai efektif setelah 30 menit. Efektivitas KB spermatisid ini kurang (3 – 21 kehamilan per 100 perempuan per tahun pertama)1. 4. KONTRASEPSI HORMONAL Saat diperkenalkan pada tahun 1960, kontrasepsi hormonal menjadi sebuah perubahan drastis dari metode-metode tradisional sebelumnya. Kontrasepsi ini tersedia dalam berbagai bentuk, oral, injeksi, dan implant. Kontrasepsi oral adalah kombinasi estrogen dan progestin atau hanya progestin – mini pil. Kontrasepsi injeksi atau implant hanya mengandung progestin atau kombinasi estrogen dan progestin. Pada tahun 1995, 10,4 juta wanita di AS menggunakan kontrasepsi oral untuk mengendalikan kesuburannya.
4.1 Kontrasepsi estrogen plus progestin (kombinasi) Kontrasepsi kombinasi estrogen-progesteron dapat diberikan per oral, suntikan IM, atau dalam bentuk koyo. Kontrasepsi oral paling sering digunakan dan sering terdiri dari kombinasi suatu zat estrogen dan bahan prosgestasional yang diminum tiap hari selama 3 minggu dan berhenti selama 1minggu, agar terjadi perdarahan lucut (with drawal bleeding) dari uterus. Efektivitasnya tinggi (hampir menyerupai efektivitas tubektomi), bila digunakan setiap hari (1 kehamilan per 1000 perempuan dalam tahun pertama penggunaan)1. Mekanisme kerja Efek kontraseptif obat-obat yang mengandung steroid bersifat multiple, tetapi efek yang terpenting adalah mencegah terjadinya ovulasi dengan menekan gonadotropin
releasing factors dari hypothalamus. Yang mana hal ini dapat menghambat sekresi follicle stimulating hormone dan lutenizing hormone dari hipofisis. Estrogen saja dalam dosis yang memadai akan menghambat ovulasi dengan menekan gonadotropin. Estrogen ini juga mungkin akan menghambat implantasi dengan mengubah pematangan endometrium. Estrogen mempercepat transportasi ovum; namun, progestin menyebabkan perlambatan. Karena itu, peran keduanya dalam mengubah motilitas tuba dan uterus masih belum jelas. Progestin menyebabkan terbentuknya mucus servik yang kental, sedikit, selular, dan menghambat jalannya sperma. Kapasitasi sperma juga mungkin terhambat. Seperti estrogen, progestin menyebabkan endometrium menjadi kurang memungkin kan untuk implantasi blastokista. Akhirnya progestin juga dapat menghambat ovulasi dengan menekan gonadotropin. Efek gabungan dari estrogen dan progestin dalam kaitannya dengan kontrasepsi adalah supresi ovulasi yang sangat efektif, blockade penetrasi sperma oleh mucus serviks, dan penghambatan implantasi di endometrium apabila dua mekanisme pertama gagal. Kontrasepsi oral kombonasi estrogen plus progestin, apabila diminum setiap hari selama 3 dari 4 minggu, menghasilkan proteksi terhadap kehamilan yang hampir absolute. Interaksi obat Kontrasepsi oral dapat mengganggu kerja beberapa obat (tabel 2-1 dan 1-2). Sebaliknya, sebagian obat menurunkan efektifitas kontrasepsi oral kombinasi antara lain : barbiturat, karbamazepin, felbamat, griseofulvin, ketokonazol/itrakonazol, fenitoin, primidon, rifampisin, topiramat, sehingga untuk itu dapat dipakai kontrasepsi tambahan atau dosisnya lebih ditingkatkan.
Obat yang berinteraksi Asetaminofen dan aspirin Obat penenang golongan benzodiazepin Metildopa Antikoagulan oral Hipoglikemik oral
Efek merugikan Mungkin mengurangi efek analgetik Mungkin menurunkan atau meningkatkan efektivitas obat penenang dan fungsi psikomotor Menurunkan efek hipotensif Menurunkan efek antikoagulan Mungkin mengurangi efek hipoglikemik
Tabel 2-1. Obat yang efektivitasnya menurun oleh kontrasepsi oral kombonasi3
Obat yang berinteraksi Alkohol Aminlfilin Antidepresan Benzodiazepine Beta bloker Kafein Kortikosteroid Teofilin
Efek yang merugikan Efek mungkin meningkat Efek meningkat Efek mungkin meningkat Efektifitas zat penenang dan fungsi psikomotor mungkin meningkat atau menurun Efek penghambat mungkin meningkat Efek meningkat Toksisitas mungkin meningkat Efek meningkat
Tabel 2-2 Obat yang efektivitasnya ditingkatkan oleh kontrasepsi oral 3
Keamanan Secara umum, kontrasepsi oral yang jika dipantau pemberianya dengan benar terbukti relatif aman bagi sebagian besar wanita. Kemungkinan efek samping dari pil KB yang selama ini terlalu banyak dan terlalu lama mendapat perhatian efek merugikan pada para pemakai mungkin hanya terjadi akibat rasa cemas karena publisitas yang terus menerus.Sayangnya, dokter serta masyarakat awam sering kebingungan karena laporan yang banyak dan sering bertentangan tersebut. Efek yang menguntungkan Pil kombinasi estrogen plus progestin adalah bentuk kontrasepsi reversibel paling efektif yang tersedia. Dilaporkan angka kegagalan 0,32 per 100 wanita-tahun atau kurang. Efek menguntungkan lainnya yang dilaporkan adalah kepadatan tulang meningkat; pengeluaran darah menstruasi dan anemia berkurang; angka kehamilan ektopik lebih rendah sampai 90%; dismenorea yang berkaitan dengan endometriosis berkurang; kista ovarium fungsional sampai 80% dan salpingitis berkurang; keluhan premenstruasi berkurang; angka kanker endometrium dan ovarium berkurang sampai 40%; berbagai penyakit payudara jinak berkurang sampai 40%; perbaikan hirsutisme; perbaikan akne; pencegahan aterogenesis; insiden dan keparahan penyakit radang panggul berkurang; dan perbaikan rematoid artritis.3,5 Kemungkinan efek yang merugikan Efek metabolik •
Lipoprotein dan lemak Kontrasepsi oral kombinasi meningkatkan kadar trigliserida dan kolesterol total. Estrogen menurunkan konsentrasi kolesterol LDL dan meningkatkan HDL,
sedangkan sebagian progestin menyebabkan hal yang sebaliknya. Hal ini penting untuk mengetahui pada proses pembentukan penyakit pembuluh arteri. •
Metabolisme karbohidrat Kontrasepsi oral dapat menurunkan toleransi glukosa pada sejumlah pemakai dengan persentase yang signifikan. Hal ini tampaknya terjadi sebagai akibat langsung dosis estrogen yang digunakan. Progestin biasanya meningkatkan sekresi insulin dan menciptakan resistensi insulin. Karena efek ini, steroid kontrasepsi dapat mengintensifkan diabetes yang sudah ada atau mungkin ternyata cukup diabetogenik sehingga mampu memicu munculnya diabetes secara klinis pada wanita yang rentan. Tapi efek ini seperti pada kehamilan, efek diabetogeniknya sering reversibel apabila kontrasepsi oralnya dihentikan.
•
Metabolisme protein Estrogen akan meningkatkan pembentukan berbagai globulin oleh hati. Meningkatnya pembentukan angiotensinogen tampaknya berkaitan dengan dosis, dan konversinya oleh renin menjadi angiotensin I dicurigai menimbulkan hipertensi. Fibrinogen dan mungkin faktor II, VII, IX, X, XII, XIII, akan meningkat sejalan dengan dosis estrogen, dan insiden kedua bentuk trombosis ini berkaitan dengan dosis estrogen.
Penyakit hati Kolestasis dan ikterus kolestatik merupakan penyulit yang jarang terjadi pada pemakai kontrasepsi oral; gejala dan tanda akan hilang apabila obat dihentikan. Tampaknya kontrasepsi oral mempercepat terjadinya penyakit kandung empedu pada wanita yang rentan, tapi secara keseluruhan tidak terjadi peningkatan resiko jangka panjang. Dan tidak ada alasan untuk menghentikan kontrasepsi oral pada wanita yang telah pulih dari hepatitis virus. Neoplasia Kemungkinan kontrasepsi hormonal sebagai penyebab kanker tampaknya kecil. Sebenarnya, pada penelitian-penelitian justru diperlihatkan adanya efek protektif terhadap kanker ovarium dan endometrium. •
Hiperplasia dan kanker hati Pemakaian kontrasepsi estrogen plus progestin dilaporkan secara tidak langsung dikaitkan dengan kejadian hiperplasia nodularis fokal hepatika dan pembentukan tumor yang jinak, tetapi tidak selalu. Keterkaitan ini dijumpai
pada wanita yang menggunakan formulasi berisi estrogen dosis tinggi (biasanya mestranol) untuk jangka panjang. Pemakaian kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah yang lebih baru tampaknya dapat mengurangi insiden terjadinya kelainan yang tidak lazim ini. •
Adenoma hipofisis
•
Serviks Terdapat korelasi antara resiko kanker serviks prainvasif dengan pemakaian kontrasepsi oral, dan resiko kanker invasif meningkat setelah pemakaian 5 tahun. Tapi masih belum jelas apakah keterkaitan ini memiliki hubungan sebab akibat.
•
Kanker payudara Masih belum jelas apakah kontrasepsi oral berperanan dalam ternbentuknya kanker payudara. Pada sebuah studi terbesar, tidak terbukti adanya peningkatan resiko kanker payudara diantara pemakai kontrasepsi oral (Cancer and Steroid Hormone Study,1986). Gabrick dkk.(2000) melaporkan peningkatan resiko pada wanita dengan riwayat keluaga yang kuat, tetapi resiko ini berkaitan dengan preparat-preparat yang lama yang dosis estrogennya tinggi.
Gizi Penyimpangan kadar beberapa zat gizi, yang serupa dengan yang dijumpai pada kehamilan normal, dilaporkan terjadi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral. •
Defisiensi piridoksin Perubahan-perubahan biokimiawi yang menunjukkan defisiensi vitamin B6 (piridoksin) yang mana hal ini juga terjadi saat kehamilan normal. Hal ini terjadi karena
estrogen
memicu
enzim-enzim
dihati
sehingga
menyebabkan
meningkatnya metabolisme triptofan yang menggambarkan terjadinya defisiensi piridoksin. Efek kardiovaskular Terdapat sejumlah resiko kardiovaskular yang jarang tetapi bermakna pad pemakaian kontrasepsi hormonal. •
Tromboembolisme Mishell (2000) menganalisis bahwa resiko tromboembolisme vena diperkirakan meningkat 3-4 kali lipat pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral.
Sekitar 1 per 10000 wanita-tahun, sehingga insiden pada pemakai kontrasepsi oral yang sebesar 1,0 sampai 3,0 per 10000 wanita- tahun adalah kecil. Faktor-faktor klinis yang meningkatkan resiko trombosis dan emboli vena adalah hipertensi, kegemukan, diabetes, merokok, dan gaya hidup yang tidak banyak aktivitas fisik (Hatche dkk.,1998). •
Stroke dan Trombosis arteri Dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa pemakaian kontrasepsi oral tersebut pada wanita yang sehat yang tidak merokok tidak menyebabkan peningkatan resiko stroke trombotik atau hemorhagik (Mishell,2000; Pettiti dkk, 1996; Schwartz dkk.,1998; WHO collaborative Study,1996). Yang utama, wanita dengan hipertensi, yang merokok, atau memiliki nyeri kepala migren mengalami
peningkatan
resiko
stroke
hemorhagik
atau
trombotik
(Mishell,2000; Schwartz dkk.,1998). •
Hipertensi Ini timbul sebagai respons terhadap estrogen, terbukti meningkat kadar angiotensinogen (substrat renin) plasma sampai mendekati kadar pada kehamilan normal. Tekanan darah akan normal kembali saat kontrasepsi dihentikan. Terjadinya hipertensi pada kehamilan bukan merupakan halangan bagi pemakaian kontrasepsi oral setelahnya.
•
Infark miokardium Infark miokardium terjadi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral dan juga merokok, karena merokok merupakan faktor resiko independen. Ad 2 patokan penting dalam kaitannya dengan merokok dan kontrasepsi oral adalah lebih dari 15 batang rokok per hari bagi orang berusia lebih dari 35 tahun yang sedang atau pernah merokok.
•
Nyeri kepala migren
•
Frekuensi dan intensitas serangan nyeri kepala migren mungkin berkurang atau meningkat. Tapi lebih baik menghindari pemakaian kontrasepsi ini pada wanita yang memiliki migren, karena mungkin saja akan bertambah parah atau merupakan ancaman stroke atau stroke ringan.
Efek pada reproduksi •
Amenorea pasca pil
Setelah kontrasepsi kombinasi dihentikan 3 bulan biasanya ovualasi akan segera pulih dan kembali seperti semula5. •
Laktasi Pemakaian hormon kontrasepsi oral pada ibu menyusui akan mengurangi jumlah ASI. Hanya sedikit hormon yang diekskresikan ke dalam ASI. Karena hampir tidak memberikan efek pada laktasi dan merupakan kontrasepsi yang baik.
Efek lain •
Mukorea
•
Kloasma
•
Mioma uteri; kemungkinan besar tidak bertambah besar pada pemakaian kontrasepsi oral
•
Pertambahan berat badan; tidak semua wanita yang menggunakan ini akan mengalami peningkatan berat badan. Hal ini terjadi oleh karena adanya retensi cairan, tetapi umumnya akibat pola makan yang berubah sebab ibu merasa tenang dan tidak takut hamil lagi setelah menggunakan alat kontrasepsi5 .
•
Depresi; karena kontrasepsi oralyang mengandung estrogen 50 μg atau lebih
4.2 Kontrasepsi progestasional 4.2.1 Progestin oral Disebut juga mini pil adalah pil yang hanya mengandung progestin 350 μg atau kurang yang diminum setiap hari. Pil ini tidak terlalu populer oleh karena insiden perdarahan ireguler dan angka kehamilannya jauh lebih tinggi. Pilihan yang baik bagi ibu yang menyusui, mulai diminum pada minggu ke 6 setelah melahirkan1,5. Pil ini mengganggu kesuburan tapi tidak selalu menghambat penetrasi ovulasi. Kemungkinan sebabnya adalah terbentuknya mukus serviks yang menghambat penetrasi sperma dan perubahan pematangan endometrium sehingga dapat menolak implantasi blastokista. •
Keuntungan Resiko peningkatan penyakit kardiovaskular dan keganasan belum terbukti, lebih kecil kemungkinannya menyebabkan peninggian tekanan darah atau nyeri kepala, tidak berefek pada metabolisme karbohidrat dan diperkirakan lebih jarang menyebabkan depresi, dismenorea, dan gejala premenstruasi.
•
Kekurangan
Kegagalan kontrasepsi dan meningkatnya insiden kehamilan ektopik apabila kontrasepsi gagal, perdarahan uterus yang tidak jelas, kista ovarium fungsional menjadi sering, dan pil ini harus diminum paa waktu yang sama atau hampir sama tiap harinya, yang jika terlambat sekalipun hanya 3 jam untuk 2 hari berikutnya harus digunakan kontrasepsi lain sebagai tambahan. •
Kontraindikasi Terutama pada wanita berumur, dengan perdarahan uterus yang tidak jelas, riwayat kehamilan ektopik atau kista ovarium fungsional.
4.2.2 Kontrasepsi progestin suntik Keunggulan suntikan progestin adalah efektivitas kontrasepsi yang setara dengan atau lebih baik daripada kontrasepsi oral kombinasi, efek bertahan lama dengan hanya 4 – 6 kali penyuntikan setahun, dan gangguan laktasi yang minimal. Depo medroksiprogesteron asetat (Depo provera) dan Noretindron etantat (Norgest) telah banyak dipakai secara luas diseluruh dunia, mekanisme kerja kedua obat tampaknya multipel, termasuk inhibisi ovulasi, peningkatan kekentalan mukus serviks, dan pembentukan endometrium yang kurang ramah bagi implantasi ovum. Kelebihan dan kekurangannya serupa dengan progestin oral. Kekurangannya mencakup amenorea berkepanjangan, perdarahan uterus selama dan setelah pemakaian, dan anovulasi yang lama setalah penghentian kontrasepsi. Pemulihan kesuburan akan lambat namun tidak terhambat, pada pemakaian jangka panjang trigliserida dan kolesterol HDL menurun tetapi kolesterol LDL tidak meningkat, hanya terjadi sedikit modifikasi metabolisme glukosa, insiden anemia defisiensi besi menurun. Disamping itu terjadi juga peningkatan berat badan yang nyata. Pada pemakaian Depo medroksiprogesteron jangka panjang terdapat kemungkinan penurunan kepadatan mineral tulang, namun akan pulih setelah terapi dihentikan. Depo medroksiprogesteron disuntikan dalam-dalam di kuadran luar atas bokong tanpa dipijat untuk memastikan agar obat dilepaskan secara perlahan-lahan. Dosis lazim adalah 150 mg setiap 90 hari3 . Noetindron etantat disuntikan dengan cara yang sama dalam dosis 200mg, tetapi penyuntikan obat ini harus diulang setiap 60 hari. 4.2.3 Implan progestin (sistem Norplant)
Sistem norplant menyalurkan levonorgestrel dalam wadah silastik yang diimplantasikan dijaringan subdermal. Setiap wadah memiliki panjang 34mm, garis tengah 2,4mm, dan mengandung 36 mg levonorgestrel. Dosis kombinasi sebesar 216 mg menghasilkan pembebasan ke dalam plasma sekitar 85 μg/hari untuk 6 sampai 8 hari pertama dan menghasilkan kontrasepsi yang efektif. Inin merupakan salah satu metode yang paling efektif yang tersedia. Dan yang paling utama, bahwa setelah penghentian pemakaian fertilitas akan segera pulih dengan segera. Keunggulan dan kekurangan hampir identik dengan progestin oral, kecuali efek pada metabolisme karbohidrat. Dilaporkan bahwa setelah pemakaian 6 bulan, kadar glukosa dan insulin mengalami perubahan bahkan pada wanita nondiebetik. Pada wanita normal perubahan ini tidak bermakna, tetapi akan sangat mengkhawtirkan pada orang yang berpotensi untuk diabetik. Pada pemakaian sistem norplant tampaknya tidak terjadi pengurangan kepadatan tulang. Karena memerlukan tindakan bedah ringan, terdapat juga masalah yang berkaitan dengan infeksi lokal. Dan apabila tidak dimasukkan sesuai petunjuk, maka pengeluarnnya akan menjadi lebih sulit. 4.2.4 Injeksi Medroksiprogesteron asetat/ Estradiol Sipionat Obat kontrasepsi baru yang disuntikan setiap bulan. Obat ini mengandung 25mg Medroksiprogesteron asetat plus 5 mg estradiol sipionat yang dipasarkan dengan nama Lunelle atau Cyclo-Provera. Mekanisme kerja obat ini dengan menghambat ovulasi dan menekan proliferasi endometrium. Kadar estrasdiol mencapai puncak pada 3 sampai 4 hari pascainjeksi dengan nilai yang setara dengan lonjakan praovulasi dalam siklus menstruasi ovulatorik normal. Kadar estradiol menetap setinggi ini selama sekitar 10-14 hari, dan penurunannya menyebabkan perdarahan lucut 10 sampai 20 hari pasca penyuntikan. Frekuensi penyuntikan merupakan masalah yang nyata. Timbulnya perdarahan yang tidak teratur, namun setelah 3 bulan pemakaian, ketidakteraturan perdarahan tampaknya
menjadi
lebih
jarang
terjadi
dibandingkan
dengan
injeksi
depomedroksiprogesteron asetat. Pulihnya kesuburan setelah penghentian berlangsung cepat, dengan hampir 83% wanita menjadi hamil dalam 12 bulan setelah penghentian. Angka pemulihan kesuburan jauh lebih cepat daripada penghentian dengan suntikan Depomedroksiprogesteron asetat.
Kontrasepsi oral jangan digunakan pada wanita yang mengalami salah satu keadaan dibawah ini : • Gangguan tromboflebitis atau tromboembolus • Riwayat tromboflebitis vena dalam atau gangguan tromboembolus • Penyakit sereborvaskular atau arteria koroner • Diketahui atau dicurigai mempunyai karsinoma payudara • Karsinoma endometrium atau diketahui atau dicurigai mempunyai neoplasma dependen estrogen • Perdarahan genital abnormal yang tidak diketahui penyebabnya • Ikterus kolestatik pada kehamilan atau riwayat ikterus setelah menggunakan pil • Adenoma atau karsinoma hati • Diketahi atau dicurigai hamil Peringatan : Merokok meningkatkan resiko efek samping kardiovaskular yang serius akibat pemakaian kontrasepsi oral. Resiko meningkat seiring usia dan merokok dalam jumlah besar (15 batang atau lebih per hari) dan sering mencolok pada wanita berusia 35 tahun atau lebih. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral harus benar-benar diingatkan untuk tidak merokok. Tabel 3. kontraindikasi dan peringatan tentang pemakaian Kontrasepsi ora kombinasi 3 Dari Physician’s Desk Reference (2000)
5. METODE KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR) AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim) Memasukkan benda-benda atau alat ke dalam uterus untuk tujuan mencegah kehamilan, yang telah dikenal sejak zaman dahulu kala. Awalnya penggembalapenggembala unta bangsa Arab dan Turki berabad lamanya melakukan cara ini dengan memasukkan batu kecil yang bulat dan licin kedalam alat genital unta mereka, dengan tujuan untuk mencegah terjadinya kehamilan dalam perjalanan jauh2 . Sejak itu banyak tulisan-tulisan ilmiah yang meneliti tentang efektivitasnya pada manusia, yang mana pada awalnya banyak mendapat pertentangan oleh karena dianggap sebagai sumber infeksi pada panggul (salpingitis, endometritis, parametritis, dll). Tapi sejak mulai diketemukannya antibiotik yang dapat mengurangi resiko infeksi, maka penerimaan AKDR semakin meningkat. Mekanisme kerja Mekanisme kerja dari AKDR sampai saat ini belum diketahui dengan pasti, tetapi pendapat yang terbanyak mengatakan bahwa dengan adanya AKDR dalam kavum uteri menimbulkan reaksi peradangan endometrium yang disertai dengan sebukan leukosit yang dapat menghancurkan blastokista dan sperma. Pada pemeriksaan cairan uterus pada pemakai AKDR sering kali dijumpai sel-sel makrofag (fagosit) yang mengandung spermatozoa. Disamping itu ditemukan juga sering timbulnya kontraksi uterus pada pemakai AKDR, yang dapat menghalangi nidasi. Diduga ini disebabkan karena meningkatnya prostaglandin dalam uterus pada wanita tersebut.
Pada AKDR bioaktif selain kerjanya menimbulkan peradangan, juga oleh karena ion logam atau bahan lain yang melarut dari AKDR mempunyai pengaruh terhadap sperma. Menurut penyelidikan, ion logam yang paling efektif ialah ion logam tembaga (Cu)2,3; pengaruh AKDR bioaktif dengan berkurangnya konsentrasi logam makin lama makin berkurang. Efektifitasnya tinggi dapat mencapai 0.6 – 0.8 kehamilan/100 perempuan dalam 1 tahun pertama (1 kegagalan dalam 125 – 170 kehamilan). Jenis-jenis AKDR Sampai sekarang telah banyak ditemukan jenis-jenis AKDR, tapi yang paling banyak digunakan dalam program KB di Indonesia ialah AKDR jenis copper T dan spiral (Lippes loop). Bentuk yang beredar dipasaran adalah spiral (Lippes loop), huruf T (Tcu380A, Tcu200C, dan NovaT), tulang ikan (MLCu350 dan 375), dan batang (Gynefix). Unsur tambahan adalah tembaga (cuprum), atau hormon (Levonorgestrel). Keuntungan-keuntungan AKDR AKDR mempunyai keunggulan terhadap cara kontrasepsi yang lain karena : 1. Umumnya hanya memerlukan satu kali pemasangan dan dengan demikian satu kali motivasi 2. Tidak menimbulkan efek sistemik 3. Alat itu ekonomis dan cocok untuk penggunaan secara massal 4. Efektivitas cukup tinggi 5. Reversibel 6. Tidak ada pengaruh terhadap ASI Efek samping AKDR •
Perdarahan
•
Masa haid dapat menjadi lebih panjang dan banyak, terutama pada¬ bulanbulan pertama pemakaian
•
Rasa nyeri dan kejang di perut
•
Gangguan pada suami
•
Ekspulsi (pengeluaran sendiri)
Komplikasi AKDR •
Infeksi AKDR itu sendiri, atau benangnya yang berada dalam vagina, umumnya tidak menyebabkan terjadinya infeksi jika alat-alat yang digunakan disucihamakan.
Jika terjadi infeksi, hal ini mungkin disebabkan oleh sudah adanya infeksi yang subakut atau menahun pada traktus genitalis sebelum pemasangan AKDR. •
Perforasi Umumnya perforasi terjadi sewaktu pemasangan AKDR walaupun bisa terjadi pula kemudian. Jika perforasi terjadi dengan AKDR yang tertutup, harus segera dikeluarkan segera karena ditakutkan akan terjadinya ileus, begitu pula dengan yang mengandung logam. Pengeluaran dapat dilakukan dengan laparotomi jika dengan laparoskopi gagal, atau setelah terjadi ileus. Jika AKDR yang menyebabkan perforasi itu jenis terbuka dan linear, dan tidak mengandung logam AKDR tidak perlu dikeluarkan dengan segera.
•
Kehamilan Jika terjadi kehamilan dengan AKDR in situ, tidak akan timbul cacat pada bayi oleh karena AKDR terletak antara selaput ketuban dan dinding rahim. Angka keguguran dengan AKDR in situ tinggi. Jadi jika ditemukan kehamilan dengan AKDR in situ sedang benangnya masih kelihatan, sebaiknya dikeluarkan oleh karena kemungkinan terjadinya abortus setelah dikeluarkan lebih rendah dari pada dibiarkan terus. Tetapi jka benangnya tidak kelihatan, sebaiknya dibiarkan saja berada dalam uterus.
Kontraindikasi pemasangan AKDR Kontraindikasi pemasangan AKDR dibagi atas 2 golongan, yaitu kontraindikasi yang relatif dan kontraindikasi mutlak. Yang termasuk kontraindikasi relatif ialah: 1. Mioma uteri dengan adanya perubahan bentuk rongga uterus 2. Insufisiensi serviks uteri 3. Uterus dengan parut pada dindingnya, seperti pada bekas SC, enukleasi mioma, dsb. 4. Kelainan jinak serviks uteri, seperti erosio porsiones uteri Yang termasuk kontraindikasi mutlak ialah : 1. Kehamilan 2. Adanya infeksi yang aktif pada traktus genitalis (Penyakit Menular Seksual)3 3. Adanya tumor ganas pada traktus genitalis
4. Adanya metrorhagia yang belum disembuhkan 5. Pasangan yang tidak lestari/harmonis Pemasangan AKDR AKDR dapat dipasang dalam keadaan berikut : •
Sewaktu haid sedang berlangsung Pemasangan dapat dilakukan pada hari pertama atau pada hari terakhir haid. Keuntungannya : pemasangan lebih mudah karena serviks saat itu sedang terbuka dan lembek, rasa nyeri tidak seberapa keras, perdarahan yang timbul akibat pemasangan tidak seberapa dirasakan, kemungkinan pemasangan pada uterus yang sedang hamil tidak ada.
•
Sewaktu postpartum Pemasangan AKDR setelah melahirkan dapat dilakukan: 1. Secara dini(immediate insertion); dipasang pada wanita yang melahirkan sebelum dipulangkan dari rumah sakit. 2. Secara langsung (direct insertion); dipasang dalam masa tiga bulan setelah partus atau abortus. 3. Secara tidak langsung (indirect insertion); dipasang sesudah masa tiga bulan setelah partus atau abortus; atau pada saat tidak ada hubungan sama sekali dengan partus atau abortus. Bila pemasangan AKDR tidak dilakukan dalam waktu seminggu setelah bersalin, menurut beberapa sarjana, sebaiknya AKDR ditangguhkan sampai 6-8 minggu postpartum oleh karena jika pemasangan AKDR dilakukan antara minggu kedua dan minggu keenam setelah partus, bahaya perforasi atau ekspulsi lebih besar.
•
Sewaktu postabortum Sebaiknya AKDR dipasang segera setelah abortus oleh karena dari segi fisiologi dan psikologi waktu itu adalah paling ideal. Tetapi, septic abortion merupakan kontraindikasi
•
Beberapa hari setelah haid terakhir Dalam hal ini wanita yang bersangkutan dilarang untuk bersenggama sebelum AKDR dipasang.
Sebelum dipasang, sebaiknya diperlihatkan ke akseptor bentuk AKDR yang dipasang dan bagaimana letaknya setelah terpasang. Dan dijelaskan pula kemugkinan efek samping yang dapat terjadi seperti perdarahan, rasa sakit , AKDR yang keluar sendiri.
gambar 1.1. Tehnik pemasangan AKDR
Tehnik pemasangan AKDR Pada umumnya tehnik pemasangan adalah sama pada setiap jenis AKDR, tapi disini diterangkan mengenai cara pemasangan jenis lippes loop karena yang paling banyak digunakan di Indonesia. Tehniknya berupa (gambar 1.1): •
Setelah kandung kencing dikosongkan, akseptor dibaringkan diatas meja ginekologi dalam posisi litotomi.
•
Bersihkan daerah vulva dan vagina secara a dan antisepsis dengan betadine
•
Lakukan pemeriksaan bimanual untuk mengetahui letak, bentuk, dan besar uterus
•
Spekulum dimasukkan ke dalam vagina, dan serviks uteri dibersihkan dengan larutan antiseptik. Lalu dengan tenakulum dijepit bibir depan porsio uteri, dan dimasukkan sonde ke dalam uterus untuk menentukan arah dan panjangnya kanalis servikalis serta kavum uteri.
•
AKDR dimasukkan ke dalam uterus dengan tehnik tanpa sentuh, lalu dorong ke dalam kavum uteri hingga mencapai uterus.
•
Tahan pendorong (plunger) dan tarik selubung (inserter) ke bawah sehingga AKDR bebas.
•
Setelah selubung keluar dari uterus, pendorong juga dikeluarkan, dan tenakulum juga dilepaskan, benang AKDR digunting sehingga 2½ - 3 cm keluar dari ostium uteri, dan akhirnya spekulum diangkat.
Pemeriksaan setelah pemasangan AKDR dilakukan 1 minggu sesudahnya; pemeriksaan kedua 3 bulan kemudian, dan selanjutnya tiap 6 bulan. Cooper T-380A perlu dilepas setelah 10 tahun pemasangan, tetapi dapat dilepaskan lebih awal apabila diinginkan.
Cara mengeluarkan AKDR2 Mengeluarkan AKDR biasanya dilakukan dengan cara menarik benang AKDR yang keluar dari ostium uteri eksternum dengan dua jari, dengan pinset, atau dengan cunam. Kadang-kadang benang tidak tampak dari ostium uteri eksternum. Tidak terlihatnya benang oleh karena : •
Akseptor menjadi hamil
•
Perforasi usus
•
Ekspulsi yang tidak disadari oleh akseptor
•
Perubahan letak AKDR sehingga benang tertarik ke dalam rongga uterus, seperti adanya mioma uterus.
6. METODE KONTRASEPSI MANTAP (TUBEKTOMI dan VASEKTOMI) Tubektomi ialah tindakan yang dilakukan pada kedua tuba falopii wanita sedangkan vasektomi ialah pada kedua vas deferens pria,yang mengakibatkan yang bersangkutan tidak dapat hamil atau tidak menyebabkan kehamilan lagi.1 Metoda dengan cara operasi tersebut diatas telah dikenal sejak zaman dahulu. Hippocrates menyebut bahwa tindakan itu dilakukan terhadap orang dengan penyakit jiwa. Dahulu vasektomi dilakukan sebagai hukuman misalnya pada mereka yang melakukan perkosaan. Sekarang tindakan tubektomi dan vasektomi dilakukan secara sukarela dalam rangka keluarga berencana. 6.1 Tubektomi Tubektomi adalah suatu tindakan oklusi/ pengambilan sebagian saluran telur wanita untuk mencegah proses fertilisasi.3 Tindakan tersebut dapat dilakukan setelah persalinan atau pada masa interval. Setelah dilakukan tubektomi, fertilitas dari pasangan tersebut akan terhenti secara permanen. Waktu yang terbaik untuk melakukan tubektomi pascapersalinan ialah tidak lebih dari 48 jam sesudah melahirkan karena posisi tuba mudah dicapai dari subumbilikus dan rendahnya resiko infeksi. Bila masa 48 jam pascapersalinan telah terlampaui maka pilihan untuk tetap memilih tubektomi, dilakukan 6-8 minggu persalinan atau pada masa interval. Keuntungan tubektomi ialah : •
Motivasi hanya satu kali saja, tidak diperlukan motivasi yang berulang-ulang
•
Efektivitas hampir 100%
•
Tidak mempengaruhi libido seksualis
•
Kegagalan dari pihak pasien tidak ada
Kerugiannya ialah bahwa tindakan ini dapat dianggap tidak reversibel, walaupun ada kemungkinan untuk membuka tuba kembali pada mereka yang masih menginginkan anak lagi dengan operasi Rekanalisasi. Indikasi dilakukannya tubektomi : •
Penghentian fertilitas atas indikasi medik
•
Kontrasepsi permanen
Syarat-syarat tubektomi : •
Syarat sukarela
•
Syarat bahagia
•
Syarat medik
Tindakan yang dilakukan sebagai tindakan pendahuluan untuk mencapai tuba falopii terdiri atas : pembedahan transabdominal seperti laparotomi, mini laparotomi (gambar 2.1), laparoskopi; pembedahan transvaginal seperti kolpotomi posterior, kuldoskopi; dan pembedahan transservikal (transuterin) seperti penutupan lumen tuba histeroskopik.
gambar 2.1. Minilaparotomi
Untuk menutup lumen dalam tuba, dapat dilakukan pemotongan tuba dengan berbagai macam tindakan operatif, seperti cara Pomeroy, cara Irving, cara Uchida, cara Kroener, cara Aldridge. Pada cara Madlener tuba tidak dipotong. Disamping cara-cara tersebut, penutupan tuba dapat pula dilakukan dengan jalan kauterisasi tuba, penutupan tuba dengan clips, Falope ring, Yoon ring, dll. Cara penutupan tuba : •
Cara Madlener Bagian tengah tuba diangkat dengan cunam pean, sehingga terbentuk suatu lipatan terbuka. Kemudian, dasar dari lipatan tersebut dijepit dengan cunam kuat-kuat dan selanjutnya dasar itu diikat dengan benang yang tidak diserap. Tidak dilakukan pemotongan tuba.
gambar 2.2a. cara Madlener
•
Cara Pomeroy Cara ini paling banyak dilakukan. Dilakukan dengan mengangkat bagian tengah dari tuba sehingga membentuk suatu lipatan terbuka, kemudian dasarnya diikat dengan benang yang dapat diserap, tuba diatas dasar itu dipotong. Setelah benang pengikat diserap, maka ujung- ujung tuba akhirnya terpisah satu dengan yang lain.
gambar 2.2b. cara Pomeroy
•
Cara Irving Pada cara ini tuba dipotong antara dua ikatan benang yang dapat diserap, ujung proksimal dari tuba ditanamkan kedalam miometrium, sedangkan ujung distal ditanamkan ke dalam ligamentum latum.
gambar 2.2c. cara Irving
•
Cara Aldridge Peritoneum dari ligamentum latum dibuka dan kemudian tuba bagian distal bersama-sama dengan fimbria ditanam ke dalam ligamentum latum.
•
Cara Uchida Tuba ditarik ke luar abdomen melalui suatu insisi kecil (mini laparotomi) di atas simfisis pubis. Kemudian di daerah ampula tuba dilakukan suntikan dengan larutan Adrenalin dalam air garam dibawah serosa tuba. Akibatnya,
mesosalping di daerah tersebut menggembung.lalu dibuat sayatan kecil di daerah yang kembung tersebut. Serosa dibebaskan dari tuba sepanjang kirakira 4-5 cm; tuba dicari dan setelah ditemukan dijepit, diikat, lalu digunting. Ujung tuba yang proksimal akan tertanam dengan sendirinya dibawah serosa, sedangkan ujung tuba yang distal dibiarkan berada diluar serosa. Luka sayatan dijahit dengan kantong tembakau. Angka kegagalan cara ini adalah 0.
gambar 2.2d. cara Uchida
•
Cara Kroener Bagian fimbria dari tuba dikeluarkan dari lubang operasi. Suatu ikatan dengan benang sutera dibuat melalui bagian mesosalping dibawah fimbria. Jahitan ini diikat 2x, satu mengelilingi tuba dan yang lain mengelilingi tuba sebelah proksimal dari jahitan sebelumnya. Seluruh fimbria dipotong. Tehnik ini banyak digunakan. Keuntungan cara ini antara lain sangat kecil kemungkinan kesalahan mengikat ligamentum rotundum. Angka kegagalan 0,19%.
gambar 2.2e. cara Kroener
6.2 Vasektomi Pada tahun-tahun terakhir ini vasektomi makin banyak dilakukan dibeberapa negara seperti India, Pakistan, Korea, AS, dll, untuk menekan laju pertambahan penduduk. Di Indonesia, vasektomi tidak termasuk dalam program keluarga berencana nasional2 . Dan masih banyak pria di Indonesia menganggap vasektomi tersebut identik dengan dikebiri dan dapat menimbulkan impotensi5. ”Vasektomi, selain aman dari kegagalan dengan tingkat keberhasilan 79 persen, menurut Kasmiyati, juga mampu menaikkan
libido seks”5. Ini berarti, vasektomi sama sekali tak menimbulkan impotensi atau ketidak jantanan5. Indikasi vasektomi ialah bahwa pasangan suami isteri tidak menghendaki kehamilan lagi dan pihak suami bersedia bahwa tindakan kontrasepsi dilakukan pada dirinya.Kontraindikasi, sebenarnya tidak ada, kecuali bila ada kelainan lokal yang dapat mengganggu sembuhnya luka operasi, jadi sebaiknya harus disembuhkan dahulu. Keuntungan vasektomi5 : •
Tidak menimbulkan kelainan fisik maupun mental
•
Tidak mengganggu libido seksualitas
•
Operasinya hanya berlangsung sebentar sekitar 10 - 15 menit
Tehnik vasektomi Adapun tehniknya berupa: •
Mula-mula kulit skrotum di daerah operasi dilakukan a dan antiseptik, kemudian dilakukan anestesi lokal dengan xilokain. Anestesi dilakukan di kulit skrotum dan jaringan sekitarnya di bagian atas, dan pada jaringan disekitar vas deferens.
•
Vas dicari dan setelah ditentukan lokasinya, dipegang sedekat mungkin dibawah kulit skrotum.
•
Dilakukan sayatan pada kulit skrotum sepanjang 0,5-1 cm di diekat tempat vas deferens. Setelah terlihat, dijepit dan dikeluarkan dari sayatan (harus yakin itu benar vas deferens), vas dipotong sepanjang 1-2 cm dan kedua ujungnya diikat
•
Setelah kulit dijahit, tindakan diulang pada bagian sebelahnya.
Sehabis operasi, peserta vasektomi baru boleh melakukan hubungan intim dengan pasangannya setelah enam hari. Itupun harus wajib menggunakan kondom selama 12 kali hubungan demi pengamanan5. Komplikasi vasektomi : infeksi pada sayatan, rasa nyeri/sakit, terjadinya hematom oleh karena perdarahan kapiler, epididimitis, terbentuknya granuloma. Kegagalan dapat terjadi karena: terjadi rekanalisasi spontan, gagal mengenal dan memotong vas deferens, tidak diketahi adanya anomali vas deferens, koitus dilakukan sebelum kantong seminalnya betul-betul kosong.
BAB III KESIMPULAN
Kontrasepsi ialah suatu usaha-usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan. Dan usaha –usaha pencegahan itu dapat bersifat sementara, dapat juga bersifat permanent. Dalam hal ini setiap calon peserta KB (akseptor KB) bebas dalam menentukan dan memilih jenis alat dan obat kontrasepsi yang paling cocok untuk dirinya. Untuk dapat memilih mana alat atau obat kontrasepsi yang kiranya cocok untuk mereka baik dalam hal rasionalitas, efektivitas dan efisiensi, maka masyarakat harus dapat memperoleh informasi yang benar, jujur, dan terbuka mengenai kelebihan, kekurangan, efek samping, dan kontrasindikasi dari masing-masing alat atau obat tersebut dari para penyelenggara KB tersebut. Ada pun maksud dan tujuan dari program KB tersebut ialah untuk mengendalikan laju pertumbuhan penduduk, yang pada gilirannya akan berkontribusi pada peningkatan Sumber Daya Manusia pada umumnya dan untuk menciptakan keluarga yang sehat, sejahtera dan harmonis pada khususnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Saifuddin A B. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Edisi Pertama cetakan Keempat. Jakarta , Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2003 2. Wiknjosastro H. Ilmu Kandungan. Edisi kedua cetakan ketiga. Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002 3. Cunningham F G, Gant NF. Williams Obstetri. Edisi ke-21.Volume 2. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006 4. Saifuddin A B. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi pertama cetakan kedua. Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2001 5. www.pikas.bkkbn.go.id/article_detail.php?aid=498 6. www.gizi.net/cgi-bin/berita/fullnews.cgi?newsid1007347677,29897
