%APORAN !AS&S
GEME%% DENGAN #N #O #N #RANS"&SON #RANS"&SON S/NDROME O%E ANDAN R0!/ PA#RE1A #RE1A NA# NA#A%A A%A SAGAN SAGAN ANNSA AS#AR R0!/ NDA SORA/A RE' SAN!AR #R GENESS PASAR$& PASAR$&
Pembimbing dr. Dudy Aldiansyah, Mked(OG), SpOG PROGRAM PENDD!AN PRO"ES DO!#ER DEPAR#EME DEPAR#EMEN N O$S#E#R O$S#E#R DAN GNE!O%OG GNE!O%OG "A!&% "A!&%# #AS !EDO! !EDO !#ERAN &N'ERS#AS S&MA#ERA &#ARA RS&P A ADAM MA%! MEDAN
Angka ke2adian ###S berkisar seki3ar an3ara 45 sampai dengan 675 pada kehamilan kembar m8n89h8ri8n
Menyebabkan kema3ian pada lebih dari :5 dari seluruh kehamilan kembar
$ila 3idak diberikan penanganan yang adekua3, maka lebih dari ;+5 kehamilan akan ma3i in3rau3erine a3aupun ma3i selama masa ne8na3us
GEMELLI
•
DEFINISI
Gemelli adalah sua3u kehamilan dengan dua 2anin a3au lebih yang ada didalam kandungan selama pr8ses kehamilan
•
FREKUE NSI
ETIOL OGI
Gemelli < ;7 • #riple3 #riple3 < :.-*= • >uadruple3 < -:+.:46 • >uin3uple3 < 4*.-+++.+++
• • •
Gene3i9 Oba3? 8ba3an &nkn8@n
DAGNOSS Penambahan bera3 badan yang Ri@aya3 ke3urunan men98l8k 3anpa kembar dalam diser3ai edema keluarga dan 8besi3as ANAMNES S &3erus 3erasa lebih 9epa3 membesar
Gerakan 2anin lebih banyak dirasakan ibu hamil
Peru3 3erliha3 lebih besar dari biasa • Pada kehamilan *+?6+ minggu, #"& pada gemelli 79m dibandingkan 2anin 3unggal •
nspeksi
#eraba * 2anin pada pemeriksaan le8p8rd • Suli3 mendiagn8sa sebelum 3rimes3er?6, khususnya bila p8sisi bayi 3umpang 3indih, ibu 8besi3as, hidramni8n •
Palpasi Auskul3a si
$unyi 2an3ung 2anin mulai 3erdengar pada akhir 3rimes3er ke? dengan D8ppler ul3ras8und • #erdengar * suara 2an3ung, dengan selisish minmal +BCmeni3 •
&%#RASO&ND
Pemeriksaan 3erbaik dalam mendiagn8sa kehamilan mul3ipel
Di3emukan * kepala 2anin dan * abd8men dalam bidang yang sama
Dapa3 menen3ukan k8ri8ni3as se2ak 3rimes3er per3ama
PENA#A%A!SANAAN
Prinsip penatalaksanaan kehamilan multipel •
•
•
•
Men9egah persalinan prema3ur $ila 3er2adi ga@a3 2anin maka harus segera melakukan 3erminasi kehamilan Melakukan pen9egahan pre?eklamsia dan eklamsia Melakukan pemeriksaan an3ena3al lebih sering
!OMP%!AS •
•
•
•
•
•
•
Prema3uri3as Ab8r3us Pregnancy-induced hypertension !elainan k8ngeni3al Vanishing twin syndrome Twin to twin transfusion syndrome Intra uterine growth restriction
#N #O #N #RANS"&SON S/NDROME
Denisi •
###S
!eadaan dimana 3er2adi 3ransusi darah in3rau3erine dari 2anin ke 2anin lain pada kehamilan kembar
D8n8r
Resipi en
Epidemi8l8gi PreFalensi ###S < ?6 C +.+++ kelahiran hidup #2d pd :5 dari seluruh kema3ian perina3al dan C* dari seluruh kema3ian M1DA SurFiFal ra3e single 3@in ###S < 7?:+5
TTTS
s3age s3age s3age s3age s3age
' '
Pa38si8l8gi
AA '$# !"%&
AV !"# !$%&
AA '' #erle3ak di supersial Bidirectional ow !8neksinya vessel-tovessel
A' 3erle3ak di k83iled8n (deep) Undirectional ow !8neksinya melalui capillary beds Mul3ipel, 3p diser3ai dgn AAC''
###S 3ergan3ung dari 2umlah anas38m8sis A', ukuran dan resis3ensi plasen3a
!lasikasi
tage
tage
tage
'
tage '
Diagn8sis !ehamilan dengan M1DA
$uk3i 8lig8hidramni8n (M'P H* 9m) dan p8lihidramni8n (M'P ; 9m)
Pena3alaksanaan •
Expectant Management •
•
/
Conservative
#idak ada in3erFensi yang dilakukan. Pada stage , biasanya 6C4 kasus 3e3ap s3abil dan sembuh se9ara sp8n3an. #api, 3e3ap dieFaluasi krn bs 3er2adi perburukan pada +? 6+5 kasus.
Amnioreduction
•
•
•
•
•
•
•
Mengurangi 9airan amni8n pada resipien yang mengalami p8lihidramni8n (M'P ; 9m) sehingga M'P H;, seringnya H7 a3au H- 9m. Aspirasi dengan syringe ;?*+?gauge needle a3au vacuum container! Dapa3 dilakukan kapanpun 4 minggu, un3uk stage dan . &n3uk mengurangi 3ekanan in3raamni83ik dan in3raFaskular plasen3a, shg menurunkan insidensi kelahiran prema3ur akiba3 p8lihidramni8n. Pada usia *- minggu kehamilan dengan kasus maternal respiratory distress a3au k8n3raksi prema3ur krn p8lihidramni8n. #api, amni8reduksi berulang dapa3 menyebabkan k8mplikasi !PD, persalinan prema3ur, abrupsi8, ineksi
•
Intentional Septostomy •
•
•
•
•
Puncturing dengan needle pada membran amni8n dian3ara * kan3ung M1DA sehingga 3er2adi keseimbangan 9airan amni8n di * kan3ung. Menggunakan **?gauge needle! ika reakumulasi 9airan amni8n pada kembar d8n8r 3idak 3erliha3 pada 4; 2am, dapa3 dilakukan septostomy berulang. #api, ini sudah lama di3inggalkan karena 3idak memberikan keun3ungan 3erapeu3ik, dan 2us3ru menyebabkan disruption of membrane dan k8ndisi m8n8amni83ik ungsi8nal. Pada R1#, dika3akan bah@a rate of survival sa3u kembar sama an3ara per98baan amni8reduksi dan septostomy!
•
Fetoscopic Laser Photocoagulation •
•
•
•
•
•
•
•
Menempa3kan sheath ultrasound! Ultrasound plasen3a.
dan mele@a3kan end8sk8pi dengan ban3uan 2uga dapa3 meme3akan arsi3ek3ur Faskularisasi
!eun3ungannya adalah menyebabkan ###S.
dapa3
memu3uskan
anas38m8sis
yang
#u2uannya un3uk memisahkan plasen3a men2adi * daerah yang akan mensupply masing?masing e3us. (Idichorioni#ation$ plasen3a yang m8n8k8ri8nik). /ang selek3i lebih dipilih karena dapa3 menurunkan ke2adian procedurerelated fetal losses. !ri3eria< kehamilan M1DA 7?*- minggu dengan M'P resipien J; 9m pada K*+ minggu a3au J+ 9m pada *+ minggu dgn distended fetal bladder , dan M'P d8n8r K * 9m( DAN kehamilan M1DA pada K *4 minggu dengan M'P resipien ; 9m dan M'P d8n8r K *9m dgn nonvisuali#ed fetal bladder . %aser lebih dipilih pada ###S dengan higher-order multiple gestation krn lebih eek3i dan feasible. #idak ada keun3ungan 3ambahan 2ika dilakukan pada stage , karena rate of survivalnya hampir sama dengan e"pectant management . Men2adi the best available approach un3uk stage , dan ' yang melan2u3kan kehamilan *- minggu, 3api peneli3ian me3aanalisis menun2ukkan 3idak ada keun3ungan dan long-term neurologic outcomes
•
Selective Reduction •
•
•
/ai3u mengganggu aliran darah umbilikus pada sa3u kembar sehingga memperbaiki outcome kembar yang ber3ahan hidup. $erkai3an dengan ma"imum of %&' overall survival. $iasanya dilakukan pada stage dan ' sa2a.
S#A#&S PASEN
DEN##AS PASEN Nama < Ny. 0ulhani &mur
< 6 #ahun
Alama3 < l. Pin3u Air, !uala $erkala, Medan Agama < slam Peker2aan < bu Rumah #angga S3a3us < Menikah #gl masuk
< :C+6C*+-
am Masuk
< +.++ $
ANAMNESS !eluhan &3ama •
Peru3 3erasa menyesak
#elaah •
•
al ini dialami 8s + hari 3erakhir dan membera3 se2ak 3anggal :C6C*+- pukul ++.++ $ yang membua3 8s 3idak dapa3 3idur dan berbaring. Ri@aya3 mules?mules sesekali (L), nyeri panggul (L), mules?mules mau melahirkan (?), ber9ak darah (?), ri@aya3 keluar air?air dari kemaluan (?), $A! (L) n8rmal, $A$ (L) n8rmal Os merupakan pasien ru2ukan dari RS& %asmi !ar3ika dengan diagn8sa P8lihidramni8n L SG L
RP# C RPO
Ri@aya3 aid
#idak ada
P# ##P AN1
Ri@aya3 Persalina n
< +4C+=C*+7 < C+-C*+< $idan 6B, SpOG *B
. %aki?laki, 3erm, *=++ gr, Se93i8 1esarea, di Rumah Saki3, SpOG, usia *,7 3ahun, Seha3 *. amil ini
PEMER!SAAN "S! Status Generalisata
Status Presens •
Sens < 18mp8s Men3is • #D < *+C;+ mmg • R < ;+ BCi • RR < *+ BCi • #emp < 6:+ 1
• • • • •
Anemis k3erik Dyspn8e Sian8sis Edema
(?) (?) (?) (?) (?)
S#A#&S O$S#E#R Pemeriksaan Luar Abd8m en #"&
Membesar asime3ris * 2ari $P, !8nsis3ensi keras Suli3 dinilai
#eregan g #erba@a Suli3 dinilai h Penuruna 7C7 n S ? Gerak
(L) kedua 2anin
D
. 4*BCi, . 4-BCi
Pemeriksaan )alam 1erFiB
#er3u3up
%ab8ra38rium Darah %engkap
"aal em8s3as is
b =, g5 Eri3r8si3 4,;+ B +- C u% %euk8si3 4+ C mm6 ema38kri3 *; 5 #r8mb8si3 4*6+++ C mm6 P# ,+;: de3ik AP## ,++6 de3ik ## +,;47 de3ik NR ,+;
"ungsi Gin2al, karb8hidr a3, dan elek3r8li3
&reum 6* mgCd% !rea3inin +,; mgCd% !GD ad rand8m == mgCd% Na 6-C ! 6,=C 1l +4
K*n+rmasi Pemeriksaan USG Trans A,)*minal S*n*-raph. T-l /0 Maret /"01&
$ayi $PD :, 9m A1 *+,; 9m 1 *6,: 9m E" :=6 gr "ull $lass (L) P8lihidramni8n (L) #ampak s9alp edema
anin kembar, in3rau3erine pregnan9y "M (L) C "M (L) "R (L) C "R (L) M8n8kh8ri8n diamni83ik $ayi *
A1 **,* 9m 1 4,4; 9m "%
4,4+ 9m
E" +6 gr
As9i3es abd8men (L)
$lass k8s8ng (3idak 3erisi)
Kesan
Kesan
idr8ps e3alis L #ransFerse lie L %iFe
#ransFerse %ie L %iFe
Dia-n*s is Ker2a
Terapi
Plannin -
#@in 38 #@in #ransusi8n Syndr8me L PreFi8us S1 B L Sekundi GraFida L $y (!DR *:?*; mgg L #ransFerse lie L %iFe e3us L P8lihidramni8n L idr8ps "e3alis) L $y (!DR *4?*7 L #ransFerse lie L %iFe e3us) O* 6?4 %Cmin Semi "8@ler P8si3i8n '"D R% + g33Ci n2. DeBame3has8ne - mgC* hrs (4; hrs) Sulas "er8sus * B , #ransusi PR1 Pema3angan Paru Seksi8 Sesaria
"O%%O &P
#G% :? = Mare 3 *+-
S Peru3 Menyes ak (L)
O S3a3us Presens Sens8rium < 98mp8s men3is #D < *+C:+mmg R < ;+?++BCi RR < *+?*4BC #emp. < 6-,+ ? 6-,;1 S3a3us %8kalisa3a Abd< Membesar asime3ris, s8epel, peris3al3ik (L) lemah #"&< Suli3dinilai PC'< (?) Gerak< (L)C(L) S < (?)C(?) D < 6-?44 bpm C 6*?4-
A Gemelli L SG L $y (!DR *:?*; mgg L A) L $y (!DR *4?*7 L A)
P O* 6?4 %Cmin '"D Na1l +,= 5 Ls8Bsuprine9l * amp *+ g33Ci - n2. 1e3riaB8ne grC * 2am - Para9e3am8l 6 B 7++ mg (kCp) - Sulas "er8sus * B K*n+rmasi 3asil USG#TAS t-l 045"6501& Gemelli L A L . #ransFerse %ie, . #ransFerse %ie $ayi A1 < *+,77 "% < 7,7 1 < *4,7=
-
3asil K*n+rmasi USG#TAS /056501&
#@in e3us, in3rau3erine pregnan9y "M (L) C "M (L) "R (L) C "R (L)
$ayi • $PD < :, 9m, A1 < *+,; 9m, 1 < *6,: 9m, E"< :=6 gr • "ull $lass (L), S9alp edema (L), As9i3es (L) • !esan< idr8ps e3alis L #ransFerse lie L %iFe "e3us $ayi L P8lihidramni8n (L) • A1 < **,* 9m 1 < 4,4; 9m "% < 4,4+ 9m E"< +6 gr • $lass k8s8ng (3idak 3erisi) Ren7ana • !esan< #ransFerse %ie L %iFe "e3us • #erminasi se9ara perabd8minal se3elah dilakukan pema3angan paru
#G%
S
O
*+? Nyeri S3a3us Presens * Peru3 Sens8rium < Mare (L) 98mp8s men3is 3 #D < *+*+C;+mmg R < ;* BCi RR < *4BC # < 6-,7?6-,;1 S3a3us %8kalisa3a Abd< Membesar asime3ris, s8epel, peris3al3ik (L) lemah #"&< Se3en3ang pr89Byp. PC'< (?) Gerak< (L)C(L) S < (?)C(?)
A ###S L SG L $y (&P *:?*; @L #ransFerse lie L %iFe e3us L P L ") L $y (&P *4? *7 @ L #ransFerse lie L %iFe e3us)
P '"D Na1l +,= 5 L s8Bsuprine 9l * amp *+ g33Ci - n2. 1e3riaB8ne grC * 2am - Para9e3am8l 6 B 7++ mg (kCp) - n2. DeBame3has8n e - mgC* 2am (selama 4; 2am) - Sulas "er8sus * B - #ransusi bag PR1 Dilakukan k*n+rmasi USG# TAS t-l
-
#G% **? *6 Mare3 *+-
S Nyeri Pingg ang (L)
O S3a3us Presens Sens8rium < 98mp8s men3is #D <*+?6+C:+?;+ mmg R <;+?=- BCi RR < *+ BC #emp. < 6-,71
A
###S L SG L $y (&P *:?*; @ L #ransFerse lie L %iFe e3us L P L ") L S3a3us %8kalisa3a $y (&P Abd< *4?*7 @ L Membesarasime3ris, #ransFerse s8epel, peris3al3ik (L) lie L %iFe lemah e3us) #"&< Se3en3ang pr89esus Biph8ideus PC'< (?) Gerak< (L)C(L) S < (?)C(?)
P
-
'"D Na1l +,= 5 7++ 99 L s8Bsuprine9l *+ mg *+ g33Ci n2. 1e3riaB8ne grC * 2am Para9e3am8l 6 B 7++ mg (kCp) n2. DeBame3has8ne ----C* 2am
-
3asil La, t-l //56501 b *,-C Eri 4,4* B +-C %eu :;4+C 3 6;5 C Pl3 6-++++C !GD adr ;:
OPERAS S1 enis Anas3esi Spinal G8l8ngan Operasi Elek3i Diagn8sis Pra #@in 38 #@in #ransusi8n Syndr8me L PreFi8us $edah
S1 B L !DR (*-?*; minggu) L . #ransFerse %ie L P8lihidramni8n *. #ransFerse %ie L %iFe "e3us
Diagn8sis
Pas9a P8s3 S1 aCi #@in 38 #@in #ransusi8n Syndr8me
$edah ndikasi Operasi Nama Operasi aringan yang
#@in 38 #@in #ransusi8n Syndr8me Se93i8 Se9area Abd8men
dieksisi #anggal Operasi *4C+6C*+- pukul :.7: =.+ $ !8mplikasi Operasi neksi, dan perdarahan
#G% *4? *7 Mare3 *+-
S
O
Nyeri S3a3us Presens luka Sens8rium < 98mp8s bekas men3is 8perasi #D <-+?:+C;+? (L) =+mmg !epala R < -+ BCi pusing RR < *+ BC (L) #emp. < 6-,71 Mual (L) S3a3us %8kalisa3a Abd< s8epel, peris3al3ik (L) #"&< 2ari di a3as umbilikus %CO< 3er3u3up Ferband kesan kering PC'< (?), l89hia (L) rubra $A!< (L) Fia ka3e3er
A P8s3 Se93i8 Se9area aCi #@in 38 #@in #ransusi8 n L N+?
P -
'"D R% L OBy389in +?+?7? 7 *+ g33Ci n2. 1e3riaB8ne grC* 2am Drips Me3r8nida8le 7++mgC; 2am n2. !e38r8la9 6+ mg C ; 2am n2. Rani3idine 7+ mgC * 2am n2. #ransamin 7++ mgC * 2am (*4 h8urs Niedipine 4 B + mg 2ika #D H4+C=+ mmg A Niedipin
-
-
-
#G%
S
*Nyeri Mare3 luka *+- 8peras i (L)
O S3a3us Presens Sens8rium < 98mp8s men3is #D < *+C:+mmg R < -+?:; BCi RR < *+?** BC #emp. < 6-,7?6-,;1 S3a3us %8kalisa3a Abd< s8epel,peris3al3ik (L) n8rmal #"&< 6 2ari di ba@ah umbilikus %CO< 3er3u3up Ferband kesan kering PC'< (?), l89hia (L) rubra $A!<(L)Fia ka3e3er
A P8s3 Se93i8 Se9area aCi #@in 38 #@in #ransusi 8n L N*
P -
-
'"D R%*+ g33Ci n2. 1e3riaB8ne grC* 2am Drips Me3r8nida8le 7++mgC; 2am n2. !e38r8la9 6+ mg C ; 2am n2. Rani3idine 7+ mgC * 2am
Ren7ana - M8bilisasi ber3ahap - A ka3e3er 8perasi
p8s3
DS!&S
