Ketoasidosis Diabetik Pada Anak
1. Penda ndahuluan Ketoasidosis diabetik adalah kondisi medis darurat yang dapa t mengancam jiwa bila tidak ditangani secara tepat. Ketoasidosis diabetik disebabkan oleh penurunan kadar insulin efektif di sirkulasi yang terkait dengan peningkatan sejumlah hormon seperti glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth hormone. Ketoasidosis diabetik (KAD merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak dengan diabetes mellitus tipe 1 (!DD". "ortalitas terutama berhubungan dengan edema serebri yang terjadi sekitar #$% & '$% dari seluruh kematian akibat KAD.1 Peningkatan lipolisis, dengan produksi badan keton (&hidroksibutirat dan asetoasetat akan menyebabkan ketonemia dan asidosis metabolik. )iperglikemia dan asidosis akan menghasilkan diuresis osmotik, dehidrasi, dan kehilangan elektrolit. *ecara k linis, ketoasidosis terbagi ke dalam tiga kriteria, yaitu ringan, sedang, dan berat, yang dibedakan menurut p) serum.+ isiko KAD pada !DD" adalah 1 - 1% per pasien per tahun. isiko meningkat pada anak dengan kontrol metabolik yang jelek atau sebelumnya pernah mengalami episode KAD, anak perempuan peripubertal dan remaja, anak dengan gangguan psikiatri (termasuk gangguan makan, dan kondisi keluarga yang sulit (termasuk status sosial ekonomi rendah dan masalah asuransi kesehatan. Pengobatan dengan insulin yang tidak teratur juga dapat memicu terjadinya KAD./ Anak dengan tanda&tanda KAD berat (durasi gejala yang lama, gangguan sirkulasi, atau penurunan derajat kesadaran atau adanya peningkatan risiko edema serebri (termasuk usia 0 # tahun dan onset baru harus dipertimbangkan dirawat di unit perawatan intensif anak. erdapat lima penanganan prehospital yang penting bagi pasien KAD, yaitu2 penyediaan oksigen dan pemantauan jalan napas, monitoring, pemberian cairan isotonik intra3ena dan balance elektrolit, tes glukosa, dan pemeriksaan status mental (termasuk derajat kesadaran.+,/ "engingat masih sedikitnya pemahaman mengenai ketoasidosis diabetik dan prosedur atau konsensus yang terus berkembang dalam penatalaksanaan ketoasidosis diabetik. "aka, perlu adanya pembahasan mengenai bagaimana metode tatalaksana terkini dalam menanganai ketoasidosis diabetik pada anak. +.1 Pengertian Ketoasidosis Diabetik Ketoasidosis diabetik (KAD adalah kondisi medis darurat yang dapat mengancam jiwa bila tidak ditangani secara tepat. Ketoasidosis diabetik disebabkan oleh penurunan kadar insulin efektif di sirkulasi yang terkait dengan peningkatan sejumlah hormon seperti glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth hormone. )al ini akan memicu peningkatan produksi glukosa oleh hepar dan ginjal disertai penurunan penggunaan glukosa perifer, sehingga mengakibatkan keadaan hiperglikemia dan hiperosmolar. Peningkatan lipolisis, dengan produksi badan keton (&hidroksibutirat dan
asetoasetat akan menyebabkan ketonemia dan asidosis metabolik. )iperglikemia dan asidosis akan menghasilkan diuresis osmotik, dehidrasi, dan kehilangan elektrolit. Kriteria biokimia untuk diagnosis KAD mencakup hiperglikemia (gula darah 4 11 m"ol56 5 + mg5d6 dengan p) 3ena 0 $,/ dan atau bikarbonat 0 1# m"ol56. Keadaan ini juga berkaitan dengan glikosuria, ketonuria, dan ketonemia.1,+ Ketoasidosis diabetik pada umumnya dikategorisasi berdasarkan derajat kepa rahan asidosis, dari ringan (p) 0 $,/7 bikarbonat , 1# mmol56, moderat (p) 0 $,+7 bikarbonat 0 1 dan berat (p) 0 $,17 bikarbonat 0 #,8.8 +.+ 9pidemiologi dan :aktor isiko Kejadian ketoasidosis diabetik pada anak meliputi wilayah geografik yang luas dan ber3ariasi bergantung onset diabetes dan sebanding dengan insidensi !DD" di suatu wilayah. :rekuensi di 9ropa dan Amerika ;tara adalah 1#% & 1<%. Di Kanada dan 9ropa, angka kejadian KAD yang telah dihospitalisasi dan jumlah pasien baru dengan !DD" telah diteliti, yaitu sebanyak 1 dari 1. anak.# =nset KAD pada !DD" lebih sering terjadi pada anak yang lebih muda (berusia 0 8 tahun, memiliki orang tua dengan !DD", atau mereka yang berasal dari keluarga dengan status sosial ekonomi rendah. Pemberian dosis tinggi obat&obatan seperti glukokortikoid, antipsikotik atipik, dia>oksida, dan sejumlah immunosuppresan dilaporkan mampu menimbulkan KAD pada indi3idu yang sebelumnya tidak mengalami !DD".< isiko KAD pada !DD" adalah 1 - 1% per pasien per tahun. isiko meningkat pada anak dengan kontrol metabolik yang jelek atau sebelumnya pernah mengalami episode KAD, anak perempuan peripubertal dan remaja, anak dengan gangguan psikiatri (termasuk gangguan makan, dan kondisi keluarga yang sulit (termasuk status sosial ekonomi rendah dan masalah asuransi kesehatan. Pengobatan dengan insulin yang tidak teratur juga dapat memicu terjadinya KAD./ Anak yang mendapat terapi insulin secara teratur dan terkontrol jarang mengalami episode KAD. *ekitar $#% episode KAD berkaitan dengan kelalaian pemberian insulin atau pemberian yang salah. Angka mortalitas KAD di sejumlah negara relatif konstan, yaitu ,1#% di Amerika *erikat, ,1'% di Kanada, ,/1% di !nggris. Di tempat dengan fasilitas medik yang kurang memadai, risiko kematian KAD relatif tinggi, dan sebagian penderita mungkin meninggal sebelum mendapatkan terapi.+ 9dema serebri terjadi pada #$% & '$% dari seluruh kematian akibat KAD. !nsidensi edema serebri relatif konstan pada sejumlah negara yang diteliti2 Amerika *erikat ,'$%, Kanada ,8<%, !nggris ,<'%. Dari penderita yang bertahan, sekitar 1&+<% mengalami morbiditas yang signifikan. "eski demikian, sejumlah indi3idu ternyata tidak mengalami peningkatan morbiditas dan mortalitas bermakna setelah kejadian KAD dan edema serebri.1 *elain edema serebri, penyebab peningkatan angka morbiditas dan mortalitas pada KAD
mencakup hipoglikemia, hipokalemia, hiperkalemia, komplikasi susunan saraf pusat, hematom, trombosis, sepsis, infeksi, pneumonia aspirasi, edem pulmonar, D*, dan emfisema. ?eberapa sekuele lanjut yang berkaitan dengan edema serebri dan komplikasi **P mencakup insufisiensi hipotalamopituitary, defisiensi growth hormone, dan defisiensi thyroid&stimulating hormone.+ +./ Patofisiologi !nteraksi berbagai faktor penyebab defisiensi insulin merupakan kejadian awal sebagai lanjutan dari kegagalan sel& secara progresif. Keadaan tersebut dapat berupa penurunan kadar atau penurunan efekti3itas kerja insulin akibat stres fisiologik seperti sepsis dan peningkatan kadar hormon yang kerjanya berlawanan dengan insulin. *ecara be rsamaan, perubahan keseimbangan hormonal tersebut akan meningkatkan produksi glukosa, baik dari glikogenolisis maupun glukoneogenesis, sementara penggunaan glukosa menurun. *ecara langsung, keadaan ini akan menyebabkan hiperglikemia (kadar glukosa 4 11 mmol56 atau 4 + mg5d6, diuresis osmotik, kehilangan elektrolit, dehidrasi, penurunan laju filtrasi glomerulus, dan hiperosmolaritas.$ *ecara bersamaan, lipolisis akan meningkatkan kadar asam lemak bebas, oksidasi akan turut memfasilitasi glukoneogenesis dan membentuk asam asetoasetat dan hidroksibutirat (keton secara berlebihan, sehingga menyebabkan terjadinya asidosis metabolik (p) 0 $,/. Keadaan ini juga diperparah oleh semakin meningkatnya asidosis laktat akibat perfusi jaringan yang buruk. Dehidrasi yang berlangsung progresif, hiperosmolar, asidosis, dan gangguan elektrolit akan semakin memperberat ketidak&seimbangan hormonal dan menyebabkan keadaan ini berlanjut membentuk semacam siklus. Akibatnya, dekompensasi metabolik akan berjalan progresif. "anifestasi klinis berupa poliuria, polidipsia, dehidrasi, respirasi yang panjang dan dalam, akan menurunkan nilai p@=+ dan buffer asidosis, menyebabkan keadaan berlanjut menjadi koma. Derajat keparahan KAD lebih terkait dengan derajat asidosis yang terjadi2 ringan (p) $,+ - $,/, moderat (p) $,1 - $,+, dan berat (p) 0 $,1.$ "eskipun dapat terjadi penurunan kadar kalium, adanya hiperkalemia biasanya didapatkan pada pasien dengan KAD yang mendapat resusitasi cairan. )iperkalemia serum terjadi akibat pergeseran distribusi ion kalium dari intrasel ke ekstrasel karena adanya asidosis akibat defisiensi insulin dan penurunan sekresi tubular renal. erjadinya penurunan kadar fosfat dan magnesium serum juga akibat pergeseran ion. )iponatremia terjadi akibat efek dilusi akibat osmolaritas serum yang tinggi. Kadar n atrium dapat diukur dengan menambahkan kadar natrium sebanyak 1,< m956 untuk setiap kenaikan kadar glukosa 1 mg5d6. Peningkatan osmolaritas serum akibat hiperglikemia juga akan menyebabkan peningkatan osmolaritas intraselular di otak. Koreksi hiperglikemia serum yang dilakukan secara cepat dapat memperlebar gradien osmolaritas serum dan intraserebral. @airan bebas kemudian akan memasuki jaringan otak dan menyebabkan edema serebri beserta peningkatan risiko herniasi. =leh sebab itu, resusitasi cairan dan koreksi hiperkalemia harus dilakukan secara bertahap dengan monitoring ketat./ 9dema serebri pada Ketoasidosis Diabetik
9dema serebri paling sering terjadi pada 8 - 1+ jam setelah terapi diberikan, namun dapat pula terjadi sebelum terapi dilakukan, dan pada beberapa kasus dapat terjadi kapan pun selama terapi diberikan (tidak terikat waktu. Bejala dan tanda edema serebri cukup ber3ariasi dan meliputi keluhan nyeri kepala, penurunan bertahap atau memburuknya derajat kesadaran, nadi yang melambat, dan tekanan darah yang meningkat.+,8 Pada penelitian in 3itro pada hewan coba dan manusia, terjadinya edema serebri dipicu oleh penyebab lain (misalnya trauma dan stroke menunjukkan bahwa mekanisme etiopatologik edema serebri pada KAD cukup kompleks. *ejumlah mekanisme telah dianalisis, termasuk peranan iskemia5hipoksia serebral dan peningkatan berbagai mediator inflamasi, yang akan meningkatkan aliran darah ke otak serta mengganggu transpor ion dan air melalui membran sel. Adanya osmolit organik intraselular (mioinositol dan taurin dan ketidakseimbangan osmotik selular juga merupakan faktor yang penting. Pada pemeriksaan imaging anak dengan KAD menggunakan ultrasonografi, @ *can, dan "!, menunjukkan berbagai derajat edema serebri yang terjadi meskipun tidak terdapat tanda&tanda peningkatan tekanan intrakranial yang signifikan.+ +.8 Diagnosis Kriteria biokimia untuk diagnosis KAD mencakup hiperglikemia (gula darah 4 11 mmol56 5 + mg5d6 dengan p) 3ena 0 $,/ dan atau bikarbonat 0 1# mmol56. Keadaan ini juga berkaitan dengan glikosuria, ketonuria, dan ketonemia.+ ?eberapa pemeriksaan laboratoris dapat diindikasikan pada pasien KAD, yaitu21,# C Bula darah & Analisis gula darah diperlukan untuk monitoring perubahan kadar gula darah selama terapi dilakukan, sekurang&kurangnya satu kali setiap pemberian terapi. & Pemeriksaan dilakukan setidaknya setiap jam apabila kadar glukosa turun secara progresif atau bila diberikan infus insulin. C Bas darah & Pada umumnya, sampel diambil dari darah arteri, namun pengambilan darah dari 3ena dan kapiler pada anak dapat dilakukan untuk monitoring asidosis karena lebih mudah dalam pengambilan dan lebih sedikit menimbulkan trauma pada anak. & Derajat keparahan ketoasidosis diabetik didefinisikan sebagai berikut2 ingan (p) 0 $,/7 bikarbonat, 1# mmol56, moderat (p) 0 $,+7 bikarbonat 0 1 mmol56 dan berat (p) 0 $,17 bikarbonat 0 #,8 mmol56. C Kalium & Pada pemeriksaan awal, kadar kalium dapat normal atau meningkat, meskipun kadar kalium total mengalami penurunan. )al ini terjadi akibat adanya kebocoran kalium intraselular. !nsulin akan memfasilitasi kalium kembali ke intraselular, dan kadar kalium mungkin menurun secara cepat selama terapi diberikan. & Pemeriksaan secara berkala setiap 1&+ jam dilakukan bersamaan dengan monitoring
9KB, terutama pada jam&jam pertama terapi. C atrium & Kadar natrium pada umumnya menurun akibat efek dilusi hiperglikemia & Kadar natrium yang sebenarnya dapat dikalkulasi dengan menambahkan 1,< m956 natrium untuk setiap kenaikan 1 mg5d6 glukosa (1 mmol56 natrium untuk setiap / mmol56 glukosa. & Kadar natrium umumnya meningkat selama terapi & Apabila kadar natrium tidak meningkat selama terapi, kemungkinan berhubungan dengan peningkatan risiko edema serebri. C ;reum dan Kreatinin2 Peningkatan kadar kreatinin seringkali dipengaruhi oleh senyawa keton, sehingga memberikan kenaikan palsu. Kadar ureum mungkin dapat memberikan ukuran dehidrasi yang terjadi pada KAD. C Kadar keton2 Pengukuran kadar keton kapiler digunakan sebagai tolok ukur ketoasidosis, dimana nilainya akan selalu meningkat pada KAD (4 + mmol56. erdapat dua pengukuran yang dilakukan untuk menilai perbaikan KAD, yaitu nilai p) 4$,/ dan kadar keton kapiler 0 1 mmol56. C )emoglobin terglikosilasi ()bA1c2 Peningkatan )bA1c menentukan diagnosis diabetes, terutama pada pasien yang tidak mendapat penanganan sesuai standar. C Pemeriksaan darah rutin2 Peningkatan kadar leukosit sering ditemukan, meskipun tidak terdapat infeksi. C ;rinalisis2 Pemeriksaan urin dilakukan untuk menilai kadar glukosa dan badan keton per +8 jam, terutama bila pemeriksaan kadar keton kapiler tidak dilakukan. C !nsulin2 Pemeriksaan ini khusus dilakukan pada anak dengan KAD rekuren, dimana rendahnya kadar insulin dapat terkonfirmasi. Perlu diperhatikan adanya senyawa analog insulin yang dapat memberikan nilai palsu dalam hasil pemeriksaan. C =smolaritas serum2 =smolaritas serum umumnya meningkat. Pada pemeriksaan imaging (radiologis dapat dilakukan terhadap pasien KAD, yaitu2# C @ scan kepala dilakukan bila terjadi koma atau keadaan yang menuju ke arah koma, selain sebagai ukuran dalam menangani edema serebri. C Pemeriksaan radiografi thoraks dilakukan apabila terdapat indikasi klinis. Pemeriksaan lainnya yang juga perlu dilakukan terhadap pasien KAD, yaitu2# C 9KB cukup berguna untuk menentukan status kalium. Perubahan karakter 9KB akan terjadi apabila status kalium terlalu ekstrem. C Perubahan karakter hipokalemia yang terepresentasi pada 9KB, yaitu2 & !nter3al E memanjang & Depresi segmen * & Belombang mendatar atau difasik
& Belombang ; & !nter3al P memanjang & ?lok *A C )iperkalemia dapat terjadi akibat o3erkoreksi kehilangan kalium, dengan perubahan 9KB sebagai berikut2 & Kompleks E* melebar & Belombang tinggi & !nter3al P memanjang & Belombang P hilang & Kompleks E* difasik & Asistole C Penilaian rutin derajat kesadaran2 & "enentukan derajat kesadaran per jam sampai dengan 1+ jam, terutama pada anak yang masih muda dan mengalami diabetes untuk pertama kali. Penilaian menggunakan B@* direkomendasikan untuk penentuan derajat kesadaran. & *kor maksimum normal B@* adalah 1#. *kor 1+ atau kurang menunjukkan gangguan kesadaran yang bermakna. *kor yang terus menurun menunjukkan edema serebri yang semakin berat. ?eberapa prosedur yang dilakukan terhadap pasien KAD, yaitu2/ C Dilakukan pemasangan kateterisasi intra3ena yang besar untuk keperluan cairan, infus insulin, drip, dan lain&lain. C Kateterisasi arteri dilakukan pada kondisi2 status mental yang buruk, adanya tanda syok berat, dan adanya tanda asidosis berat. +.# atalaksana Anak dengan ketosis dan hiperglikemia tanpa disertai gejala muntah dan dehidrasi berat dapat diterapi di rumah atau pusat layanan kesehatan terdekat. amun, untuk mendapatkan perawatan yang baik, perlu dilakukan ree3aluasi berkala dan pemeriksaan sebaiknya dilakukan oleh dokter ahli. Dokter anak yang telah mendapat pelatihan penanganan KAD harus terlibat langsung. Anak juga dapat dimonitoring dan diterapi sesuai standar baku, serta dilakukan berbagai pemeriksaan laboratoris secara berkala untuk menge3aluasi sejumlah parameter biokimia.' Anak dengan tanda&tanda KAD berat (durasi gejala yang lama, gangguan sirkulasi, atau penurunan derajat kesadaran atau adanya peningkatan risiko edema serebri (termasuk usia 0 # tahun dan onset baru harus dipertimbangkan dirawat di unit perawatan intensif anak. erdapat lima penanganan prehospital yang penting bagi pasien KAD, yaitu2 penyediaan oksigen dan pemantauan jalan napas, monitoring, pemberian cairan isotonik intra3ena, tes glukosa, dan pemeriksaan status mental.' Penanganan pasien anak dengan KAD, antara lain2/ C Prinsip utama penanganan KAD sesuai dengan resusitasi emergensi dasar, yaitu airway, breathing, dan circulation. C *ebagai tambahan, pasien dengan KAD harus diberikan diet nothing by mouth, suplementasi oksigen, dan apabila terjadi kemungkinan infeksi, diberikan antibiotik. C
ujuan utama terapi pada satu jam pertama resusitasi cairan dan pemeriksaan laboratorium adalah2 & @airan2 pemberian a@l isotonis bolus, + m65Kg sampai de ngan 1 jam atau kurang. & Blukosa 2 idak diberikan, kecuali bila penurunan glukosa serum mencapai +# - / mg5d6 selama rehidrasi. C ujuan berikutnya dilakukan pada jam&jam selanjutnya setelah hiperglikemia, asidosis dan ketosis teratasi, yaitu monitoring, pemeriksaan laboratorium ulang, stabilisasi glukosa darah pada le3el 1# & +# mg5d6. "onitoring Perlu dilakukan obser3asi dan pencatatan per jam mengenai keadaan pasien, mencakup medikasi oral dan intra3ena, cairan, hasil laboratorium, selama periode penanganan. "onitoring yang dilakukan harus mencakup2+ C Pengukuran nadi, respirasi, dan tekanan darah per jam. C Pengukuran input dan output cairan setiap jam (atau lebih sering. Apabila terdapat gangguan derajat kesadaran, maka pemasangan kateterisasi urine perlu dilakukan. C Pada KAD berat, monitoring 9KB akan membantu menggambarkan profil hiperkalemia atau hipokalemia melalui ekspresi gelombang . C Blukosa darah kapiler harus dimonitor per jam (dapat dibandingkan dengan glukosa darah 3ena, mengingat metode kapiler dapat menjadi inakurat pada kasus asidosis atau perfusi perifer yang buruk C es laboratorium2 elektrolit, ureum, hematokrit, glukosa darah, dan gas darah harus diulangi setiap + - 8 jam. Pada kasus berat, pemeriksaan elektrolit dilakukan pe r jam. Peningkatan leukosit menunjukkan adanya stress fisiologik dan bukan merupakan tanda infeksi. C =bser3asi status neurologik dilakukan per jam atau lebih sering, untuk menentukan adanya tanda dan gejala edema serebri2 yeri kepala, detak jantung melambat, muntah berulang, peningkatan tekanan darah, penurunan saturasi oksigen, perubahan status neurologik (gelisah, iritable, mengantuk, atau lemah. Pemeriksaan spesifik neurologik dapat ditemukan kelumpuhan saraf kranialis atau penurunan respons pupil. @airan dan atrium =smolalitas cairan yang tinggi di dalam kompartemen ekstraselular akan menyebabkan pergeseran gradien cairan dari intrasel ke ekstrasel. ?eberapa penelitian terhadap pasien dengan !DD" yang mendapat terapi insulin menunjukkan defisit cairan sebanyak kurang lebih #6 bersamaan dengan kehilangan +% garam natrium dan kalium. Pada saat yang sama, cairan ekstraselular mengalami penyusutan. Keadaan syok dengan kegagalan hemodinamik jarang terjadi pada KAD. Pengukuran kadar natrium serum bukan merupakan ukuran derajat penyusutan cairan ekstrasel terkait efek dilusi cairan. =smolalitas efektif (+FaG KGH G glukosa pada saat yang sama be rkisar antara / /# m=sm56. Peningkatan ureum nitrogen serum dan hematokrit mungkin dapat memprediksi derajat penyusutan cairan ekstraselular.+,/ =nset dehidrasi berhubungan dengan penurunan laju filtrasi glomerulus, yang menyebabkan penurunan regulasi kadar glukosa dan keton yang tinggi di dalam darah. Penelitian pada manusia menunjukkan bahwa pemberian cairan intra3ena saja akan
menyebabkan penurunan kadar glukosa darah dalam jumlah yang relatif besar akibat peningkatan laju filtrasi glomerulus. ujuan pemberian cairan dan natrium pada KAD, antara lain2< C "engembalikan 3olume sirkulasi efektif. C "engganti kehilangan natrium dan cairan intrasel maupun ekstrasel. C "engembalikan laju filtrasi glomerulus dengan meningkatkan clearance glukosa dan keton dari dalam darah. C "enghindari edema serebri. Pada penelitian terhadap hewan dan manusia, terlihat bahwa ada kemungkinan terjadi peningkatan tekanan intrakranial selama pemberian cairan intra3ena. Pada hewan coba yang dibuat ke dalam kondisi KAD, tampak bahwa pemberian cairan hipotonik, bila dibandingkan cairan hipertonik, berkaitan dengan peningkatan tekanan intrakranial. Pada pemberian cairan isotonik atau yang mendekati isotonik dapat segera mengatasi asidosis, bila diberikan sesuai standar. amun, penggunaan cairan isotonis ,I% dalam jumlah besar juga memiliki risiko lain, yaitu asidosis metabolik hiperkloremik.+ ?elum terdapat data yang mendukung penggunaan koloid dibandingkan kristaloid dalam tatalaksana KAD. Juga belum terdapat data mengenai pemberian cairan yang lebih encer dari larutan a@l ,8#%. Penggunaan cairan ini, yang mengandung sejumlah besar cairan dan elektrolit, dapat menyebabkan perubahan osmolaritas dengan cepat dan memicu perpindahan cairan ke dalam kompartemen intraselular.+ !nsulin "eskipun rehidrasi saja sudah cukup bermanfaat dalam menurunkan konsentrasi glukosa darah, pemberian insulin juga tidak kalah penting dalam normalisasi kadar glukosa darah dan mencegah proses lipolisis dan ketogenesis. "eskipun diberikan dengan dosis dan cara yang berbeda (subkutan, intramuskular, intra3ena, telah banyak bukti yang menunjukkan pemberian insulin intra3ena dosis rendah merupakan standar terapi efektif. Penelitian fisiologis menunjukkan bahwa insulin pada dosis ,1 unit5Kg5jam, yang akan mencapai kadar insulin plasma 1 - + unit5m6 dalam < menit, cukup efektif. Kadar ini cukup potensial karena mampu mengimbangi kemungkinan resistensi insulin dan - yang paling penting - menghambat proses lipolisis dan ketogenesis, menekan produksi glukosa, dan menstimulasi peningkatan ambilan glukosa di perifer. Pemulihan asidemia ber3ariasi bergantung normalisasi kadar glukosa darah.+,/ Adapun pedoman pemberian insulin pada anak dengan KAD, antara lain2# C !nsulin tidak diberikan sampai hipokalemia terkoreksi. C !nsulin diberikan ,1 ;5Kg secra bolus intra3ena, dilanjutkan dengan pemberian ,1 ;5Kg5jam intra3ena secara konstan melalui jalur infus. C ;ntuk memberikan drip insulin, penambahan setiap unit regular insulin setara dengan Kg berat badan pasien untuk setiap 1 m6 salin. Pengaturan kecepatan infus adalah 1 m65jam, sehingga didapatkan dosis ,1 ;5Kg5jam. C ;ntuk menghindari keadaan hipoglikemia, dapat ditambahkan glukosa secara intra3ena apabila glukosa plasma menurun hingga +# - / mg5d6. Kalium Pada orang dewasa dengan KAD, terjadi penurunan kalium hingga / - < mmol5Kg.
amun, pada anak, data yang ada masih sedikit. *ebagian besar kehilangan kalium dari intrasel adalah hipertonisitas, defisiensi insulin, dan buffering ion hidrogen di dalam sel. Kadar kalium serum pada awal kejadian dapat normal, meningkat, atau menurun. )ipokalemia yang terjadi berkaitan dengan perjalanan penyakit yang lama, sedangkan hiperkalemia terjadi akibat penurunan fungsi renal. Pe mberian insulin dan koreksi asidosis akan memfasilitasi kalium masuk ke intrasel sehingga kadar dalam serum menurun./,' Adapun pedoman pemberian cairan dan kalium pada anak dengan KAD, antara lain2/,$ C ?erikan larutan a@l isotonik atau ,8#% dengan suplementasi kalium. C Penambahan kalium berupa kalium klorida, kalium fosfat, atau kalium asetat. C Apabila kadar kalium serum berada pada nilai rendah yang membahayakan, dipertimbangkan pemberian kalium oral (atau melalui B dalam formulasi cair. Apabila koreksi hipokalemia lebih cepat daripada pemberian intra3ena, kecepatan pemberian harus dikurangi. C Apabila kadar kalium serum 0 /,#, tambahkan 8 m956 kedalam cairan intra3ena. C Apabila kadar kalium serum /,# - #,, tambahkan / m956 C Apabila kadar kalium serum #, - #,#, tambahkan + m956 C Apabila kadar kalium serum lebih besar dari #,#, maka tidak perlu dilakukan penambahan preparat kalium ke dalam cairan intra3ena. C Apabila kadar kalium serum tidak diketahui, e3aluasi gambaran 9KB untuk menilai profil hiperkalemia pada 9KB. :osfat Penurunan kadar fosfat intrasel terjadi akibat diuresis osmotik. Pada dewasa, penurunan berkisar antara ,# - +,# mmol5Kg, sedangkan pada anak belum ada data yang lengk ap. Penurunan kadar fosfat plasma setelah terapi dimulai akan semakin memburuk dengan pemberian insulin, karena sejumlah besar fosfat akan masuk ke kompartemen intraselular. Kadar fosfat plasma yang rendah berhubungan dengan gangguan metabolik dalam skala yang luas, yaitu penurunan kadar eritrosit +,/&difosfogliserat dan pengaruhnya terhadap oksigenasi jaringan. Penurunan kadar fosfat plasma akan terjadi sampai beberapa hari setelah KAD mengalami resolusi. amun, beberapa penelitian prospektif menunjukkan tidak adanya keuntungan klinis yang bermakna pada terapi penggantian fosfat. "eski demikian, dalam upaya menghindari keadaan hipokalemia berat, kalium fosfat dapat diberikan secara aman yang dikombinasikan dengan kalium klorida atau asetat untuk menghindari hiperkloremia.+ Asidosis Asidosis yang berat dapat diatasi dengan pe mberian cairan dan insulin. Pemberian insulin akan menghentikan sintesis asam keton dan memungkinkan asam keton dimetabolisme. "etabolisme keto&anion akan menghasilkan bikarbonat ()@=/& dan akan mengoreksi asidemia secara spontan. *elain itu, penanganan hipo3olemia akan memperbaiki perfusi jaringan dan fungsi renal yang menurun, sehingga akan meningkatkan ekskresi asam organik dan mencegah asidosis laktat.+ Pada KAD, terjadi peningkatan anion gap. Anion utama dalam hal ini adalah &
hidroksibutirat dan asetoasetat. Anion gap FaGH - F@l&H G F)@=/&H ilai ormal2 1+ L + mmol56 !ndikasi pemberian bikarbonat pada KAD masih belum jelas. ?eberapa penelitian menelaah pemberian natrium bikarbonat kepada sejumlah anak dan dewasa, namun tidak menunjukkan adanya manfaat yang bermakna.+ *ebaliknya, terdapat beberapa alasan untuk tidak menggunakan bikarbonat. )al ini diperkuat oleh kenyataan bahwa terapi bikarbonat dapat menyebabkan asidosis **P paradoksikal dan koreksi asidosis yang terlalu cepat dengan bikarbonat akan menghasilkan keadaan hipokalemia dan meningkatkan penimbunan natrium sehingga terjadi hipertonisitas serum. *elain itu, terapi alkali dapat meningkatkan produksi bada n keton oleh hepar, sehingga memperlambat pemulihan keadaan ketosis.+,< amun, pada pasien tertentu dan pada keadaan tertentu, pemberian terapi alkali justru memberikan keuntungan, misalnya pada keadaan asidemia sangat berat (p) 0 <,I yang disertai dengan penurunan kontraktilitas jantung dan 3asodilatasi perifer, maka pemberian terapi alkali ditujukan untuk menangani gangguan perfusi dan hiperkalemia yang mengancam jiwa.< 9dema *erebri erapi edema serebri harus dilakukan sesegera mungkin setelah gejala dan tanda muncul. Kecepatan pemberian cairan harus dibatasi dan diturunkan. "eskipun manitol menunjukkan efek yang menguntungkan pada banyak kasus, namun sering kali justru menimbulkan efek merusak bila pemberian tidak tepat. Pemberian manitol harus dilakukan sesuai keadaan dan setiap keterlambatan pemberian akan mengurangi efekti3itas. "anitol intra3ena diberikan ,+# - 1, g5Kg selama + menit pada pasien dengan tanda edema serebri sebelum terjadi kegagalan respirasi. Pemberian ulang dilakukan setelah + jam apabila tidak terdapat respons positif setelah pemberian awal. *aline hipertonik (/%, sebanyak # - 1 m65Kg selama / menit dapat digunakan sebagai pengganti manitol. !ntubasi dan 3entilasi mungkin perlu dilakukan sesuai kondisi. *eringkali, hiper3entilasi yang ekstrem terkait dengan edema serebri yang terkait dengan KAD.+,/,$ +.< Pencegahan *ebelum Diagnosis Diagnosis awal mencakup skrining genetik dan imunologi terhadap anak dengan risiko tinggi KAD terkait onset diabetes mellitus. Kesadaran tinggi terhadap indi3idu dengan riwayat keluarga dengan !DD" juga akan membantu menurunkan risiko KAD. ?erbagai strategi, seperti publikasi kesehatan oleh dokter dan sekolah pada anak&anak akan menurunkan komplikasi KAD dari $'% hingga hampir %. Peningkatan kesadaran dan pemahaman masyarakat mengenai tanda dan gejala diabetes harus dilakukan agar diagnosis dini menjadi lebih mudah dan misdiagnosis dapat dicegah.+,/
*esudah Diagnosis Pada pasien dengan terapi insulin kontinu, episode KAD dapat diturunkan dengan edukasi algoritmik mengenai diabetes mellitus. *etiap gejala yang merujuk pada episode KAD harus segera ditangani. Pada kasus rekurensi KAD yang multiple, selain dengan pemberian insulin berkala, juga diberikan edukasi yang baik, e3aluasi psikososial, dan status kesehatan fisik ke pusat pelayanan kesehatan.+
DA:A P;*AKA 1. *yahputra, "uhammad. Diabetik Ketoacidosis. ?agian ?iokimia :akultas kedokteran ;ni3ersitas *umatera ;tara, "edan2 +/.hal 1&18 +. Dunger D?, *perling "A, Acerini @6, et al. 9uropean *ociety for Paediatric 9ndocrinology 5 6awson Milkins Pediatric 9ndocrine *ociety @onsensus *tatement on Diabetic Ketoacidosis in @hildren and Adolescents. Pediatrics +8711/21//&8. /. Noung B". Pediatrics Diabetic Ketoacidosis. e"edicine *p ecialties, +'. (Diakses dari website www.e"edicine.com, pada tanggal +' Juni +I. 8. :elner 9!, Mhite P@. !mpro3ing management of diabetic ketoacidosis in children. Pediatrics +171'2$/#&8. #. 6amb M). Diabetic Ketoacidosis. e"edicine *pecialties, +' . (Diakses dari website www.e"edicine.com, pada tanggal +' Juni +I. <. *perling "A. Diabetes "ellitus in @hildren dalam elson eOtbook of Pediatrics, edisi ke&1<. editor2 ?ehrman 9, Kliegman ", Jenson )?. M? *aunders @ompany, +.hal 1$$&1$$$ $. Molfsdore J, Blaser , *perling "A. Diabetic ketoacidosis in infant, ch ildren, and adolescent2 A consensus statement from American Diabetes Association. Diabetes @are +<7+I(#21#&I. '. )arris BD, :iordalisi !. Physiologic management of diabetic ketoacidemia2 A #&year prospecti3e pediatric eOperience in +/1 episodes. Arch Pediatr Adolesc "ed 1II8718'218<&#+
Ketoasidosis Diabetes pada Anak Ketoasidosis diabetes (KAD) adalah suatu keadaan dekompensasi metabolik yang parah akibat diabetes mellitus. Keadaan ini di tandai dengan produksi badan keton dan asam keton yang berlebihan menyebabkan terjadinya asidosis metabolik, biasanya disertai oleh hipoglikemia. KAD adalah gangguan metabolik paling serius pada DMDI dan merupakan penyebab kematian tersering pada anak diabetes. Pada KAD terjadi gangguan metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat. Ketoasidosis diabetes mencerminkan suatu keadaan deisiensi insulin mutlak atau relati disertai peningkatan berlebihan hormon stress atau pengimbang (counterregulary). Meningkatnya hormon pengimbang (glukagon, katekolamin dan gro!th hormone) dengan kompensatorik insulin yang tidak meningkat menyebabkan meningkatnya lipolisis dan ketogenesis, hal ini meningkatkan kadar asam lemak bebas dalam darah, ketosis dan asidosis metabolik. Asam lemak bebas diserap oleh hepar, tempat asam tersebut diesteriikasi menjadi trigliserida dan dioksidasi menjadi bahan keton. Kadar glukagon yang biasanya meningkat selama e"olusi KAD, meningkatkan ketogenesis hati dengan mengaktikan kelompok en#im karnitin asil$transerase di membran mitokondria. Kerja glukagon tampaknya berperan penting (mungkin bersiat esensial) dalam pembentukan KAD. Kejadian pencetus KAD antara lain adalah diagnosis DMDI baru, tidak terdapat insulin secara sengaja atau tidak sengaja, ineksi, pankreatitis, trauma, stress psikologis, dan emosi (terutama remaja).
%anda utama ketoasidosis diabetes adalah ketosis, ketonuria, asidosis metabolik (bikarbonat serum rendah) dan dehidrasi. Ketosis dan asidosis metabolik berperan dalam menyebabkan terjadinya gangguan elektrolit dan muntah. Pada keadaan deisiensi insulin, meningkatnya hormon pengimbang juga merangsang produksi glukosa melalui glikogenolisis dan glukoneogenesis, kadar glukosa darah biasanya meningkat (& ' mg*d+). eiring dengan meningkatnya kadar glukosa darah, jumlah glukosa yang muncul dalam ultrailtrat glomerulus melebihi kemampuan tubulus pro-imal ginjal untuk meresorpsi glukosa sehingga terjadi glikosuria. Dengan terus meningkatnya kadar glukosa darah, terjadi peningkatan glukosuria hingga laju pengeluaran glukosa melalui urine setara dengan laju pembentukan glukosa. aat ini kadar glukosa darah mungkin stabil dalam kisaran $/ mg*m+. Derajat hiperglikemia ini menyebabkan terjadinya diuresis osmotik. 0ersamaan dengan berkurangnya asupan cairan dan muntah (akibat asidosis dan ketosis) menyebabkan terjadinya dehidrasi.
Menurut rekomendasi 0ritish ociety o Pediatric 1ndokrinology Diagnosis KAD ditegakkan pada anak penderita diabetes yang baru muncul atau yang sudah terjadi bila ditemukan salah satu dari tujuh gejala berikut2
3. dehidrasi yang signiikan '. muntah merupakan akibat dari ketonemia 4. nyeri abdomen merupakan akibat dari asidosis . respirasi asidosis . ketonuria berat /. sirkulasi perier yang buruk 5. gangguan tingkat kesadaran (keadaan hipoglikemik sudah disingkirkan) Penatalaksanaan pada keadaan ketoasidosis diabetes mempunyai tujuan umum memulihkan dan mempertahankan ungsi "entilasi dan kardio"askuler yang memadai, memperbaiki deisit cairan dan ketidakseimbangan elektrolit, memperbaiki asidosis metabolik, memberikan insulin yang memadai untuk menghentikan ketogenesis yang sedang berlangsung dan menurunkan glukosa plasma, menentukan dan mengobati etiologi yang mendasari serta aktor pemicu KAD serta memantau dan mencegah penyulit terapi. Pada penatalaksanaan a!al dilakukan pembebasan jalan naas, timbang berat badan anak, jangan berikan per oral, pasang selang nasogastrik, catat keseimbangan cairan antara keluaran urine dan muntah, dilakukan pemeriksaan a!al glukosa, elektrolit darah, keseimbangan asam basa, osmolalitas dan skreening ineksi. 6airan pemeliharaan yang dibutuhkan dapat diperkirakan sebesar 3$' m+*m'*hari. Penggantian cairan biasanya dapat dilakukan dengan menggunakan salin , 7 yang ditambah garam kalium. Penggantian cairan selama terapi KAD pada anak dianjurkan untuk diberikan selama '$4/ jam. 8al ini sering dicapai dengan laju inus 4 hingga 4, +*m'*hari. Pemberian kalium mempertimbangkan hasil kalium serum dan pastikan keluaran urine yang adekuat sebelum memberikan terapi. 0ila kadar kalium pertama adalah 9 , mmol*+ berikan cairan i." ' mmol* ml. periksa kadar elektrolit setiap '$ jam. Monitor jantung berguna untuk melihat perubahan gelombang %. Pemberian terapi insulin menggunakan human insulin yang dapat larut misalnya Actrapid (:o"o). %idak dibutuhkan pemberian bolus a!al. 0erikan insulin ,3 unit*kg*jam, sesuaikan lagi pemberian inus insulin sampai dapat menurunkan glukosa darah $ mmol*jam. 6ara yang cocok adalah memberikan larutan saline normal ;, ml dan unit insulin menggunakan syringe pump dan konektor <. =angan tambahkan insulin ke dalam kantong cairan. 0ila kadar glukosa darah turun sampai 3 mol*+, beri insulin subkutan, pertama tiap jam, kemudian tiap / jam selanjutnya tiga kali perhari sebelum makan bila diet ringan dapat ditoleransi.
Penyulit yang berkaitan dengan terapi KAD antara lain hipoglikemia, aspirasi isi lambung, kelebihan pemberian cairan disertai gagal jantung kongesti dan edema serebrum. 8ipoglikemia dapat dihindari dengan pemantauan kadar glukosa serta menggunakan cairan yang mengandung dekstrose bila glukosa telah turun di ba!ah ' mg*d+. Aspirasi dihindari dengan pemasangan :>% pada penderita yang mengalami gangguan status mental dan neurologis. Kelebihan pemberian cairan dihindari dengan memperhatikan petunjuk terapi cairan secara cermat dan pemantauan ketat. 1dema serebrum mempunyai insidensi sekitar 3$'7 pada kasus ketoasidosis diabetes. %erjadinya edema serebrum karena terjadi pergeseran cepat osmolalitas intrasel dan ekstrasel, asidosis P, hipoksia serebrum, dan pemberian cairan berlebihan. Pemeriksaan 6% scan dan pemantauan tekanan intrakranial untuk menilai edema membantu penatalaksanaan penyakit ini. %erapi pemberian manitol dengan dosis relati kecil yaitu ,' g*kg dalam 4 menit disertai pengulangan dosis setiap jam sesuai dengan perkembangan klinis.
Klasifikasi, Prevalensi dan Insidensi Diabetes Mellitus pada Anak Diabetes Mellitus adalah salah satu penyakit kronik yang paling sering mengenai anak di Amerika erikat, dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada orang de!asa. ?alaupun sebagian besar morbiditas dan mortalitas yang telah diketahui berkaitan dengan diabetes mellitus terjadi akibat penyulit jangka panjang selama masa de!asa, tetapi upaya untuk menangani diabetes selama masa kanak$kanak merupakan aktor penting untuk menurunkan peningkatan morbiditas dan mortalitas jangka panjang ini, serta memperbaiki kualitas hidup anak yang terjangkit diabetes mellitus.
Diabetes mellitus tipe 3 (DMDI) merupakan penyakit kronis akibat proses autoimun yang merusak sel beta pankreas sehingga produksi insulin berkurang bahkan berhenti sehingga terjadi hiperglikemia kronis. Insidensinya 3,5 kasus per 3 dan kira$kira 3'4. anak yang menderita penyakit ini. Maniestasi penyakit berupa gangguan metabolik dan dapat terjadi komplikasi jangka pendek seperti hipoglikemi dan ketoasidosis atau komplikasi jangka panjang akibat perubahan makro"askuler dan mikro"askuler. DMDI tidak dapat disembuhkan tetapi kualitas pertumbuhan dan perkembangan penderita dapat dipertahankan seoptimal mungkin dengan kontrol metabolik yang baik. 0eberapa integrasi untuk mempertahankan kontrol
metabolik yang baik adalah pemberian insulin, olah raga, pengaturan diet serta pemeliharaan.
Klasifikasi Menurut American Diabetes Association’s Expert Committee pada tahun 3;;5 dan di modiikasi tahun 3;;; mengenai diagnosis dan klasiikasi Diabetes mellitus berdasarkan etiologi diklasiikasikan menjadi kategori utama, yaitu 2
3. Type
1
Insulin
dependent
DMDI merupakan jenis terbanyak yang memiliki a!itan pada masa anak$ anak. Istilah diabetes a!itan ju"enilis ( juvenile-onset diabetes) sebaiknya tidak lagi digunakan. DMDI saat ini dideinisikan berdasarkan kebutuhan akan terapi insulin untuk menghindari terjadinya ketosis. '. Type
2
Non
insulin
dependent
DM:I dapat memperlihatkan maniestasi a!al pada anak$anak (mungkin sejumlah $37). 8al ini dapat terjadi dalam dua pola tersendiri, serta pada keadaan jarang dijumpai yaitu subjek me!arisi mutasi pada gen insulin atau reseptor insulin. 4. Type
ot!er
speci"ic
types
Deek genetic pada ungsi sel @ #maturity onset diabetes o" t!e youn$% &'D( type 1-), penyakit ineksi pada rubella kongenital, obat$obat seperti kortikosteroid, insuisiensi eksokrin pancreas pada kistik ibrosis, penyakit endokrin seperti c!usin$ syndrome, syndrome chromosomal pada Do*n’s dan Turner syndrome. . Type
+
,estasional
Diabetes
Diabetes yang a!itannya terjadi pada masa hamil dan tidak menetap pada !aktu
tidak
Prevalensi dan Insidensi Diabetes Mellitus pada Anak
hamil.
Diabetes mellitus dependen insulin (DMDI) adalah salah satu penyakit kronik tersering yang mulai terjadi pada masa kanak$kanak. Di Amerika erikat, dijumpai 3 kasus baru per 3. penduduk umur di ba!ah ' tahun, dengan puncak umur 3$3' tahun perempuan dan 3'$3 tahun laki$laki. Insidensi Diabetes ber"ariasi di berbagai negara dan secara umum cenderung lebih rendah di daerah yang beriklim tropis dibandingkan dengan daerah beriklim sedang atau dingin. Insidensi tahunan diabetes a!itan baru pada anak di =epang adalah kurang dari 3 kasus per 3. anak berisiko, sedangkan di kandina"ia angka tersebut jauh lebih tinggi, yaitu ' kasus per 3. anak berisiko. Pre"alensi DMDI di antara anggota keluarga tingkat pertama (saudara kandung, orang tua dan anak) penderita diabetes tipe 3 adalah sekitar 4$7. Pre"alensi sedikit lebih tinggi ($37) apabila kedua orang tua menderita diabetes. Pre"alensi meningkat '7 pada saudara kandung yang 8+A$nya identik, tetapi hanya sampai 4$7 pada kembar identik. Pre"alensi DMDI pada anak dari ayah diabetik sedikit lebih tinggi daripada anak dari ibu diabetik. Pre"alensi penyakit ini sama di antara kedua jenis kelamin. Diabetes mellitus dependen insulin (DMDI) adalah salah satu penyakit kronik tersering yang mulai terjadi pada masa kanak$kanak. Di Amerika erikat, dijumpai 3 kasus baru per 3. penduduk umur di ba!ah ' tahun, dengan puncak umur 3$3' tahun perempuan dan 3'$3 tahun laki$laki. Insidensi Diabetes ber"ariasi di berbagai negara dan secara umum cenderung lebih rendah di daerah yang beriklim tropis dibandingkan dengan daerah beriklim sedang atau dingin. Insidensi tahunan diabetes a!itan baru pada anak di =epang adalah kurang dari 3 kasus per 3. anak berisiko, sedangkan di kandina"ia angka tersebut jauh lebih tinggi, yaitu ' kasus per 3. anak berisiko.3,',4 Pre"alensi DMDI di antara anggota keluarga tingkat pertama (saudara kandung, orang tua dan anak) penderita diabetes tipe 3 adalah sekitar 4$7. Pre"alensi sedikit lebih tinggi ($37) apabila kedua orang tua menderita diabetes. Pre"alensi meningkat '7 pada saudara kandung yang 8+A$nya identik, tetapi hanya sampai 4$7 pada kembar identik. Pre"alensi DMDI pada anak dari ayah diabetik sedikit lebih tinggi daripada anak dari ibu diabetik. Pre"alensi penyakit ini sama di antara kedua jenis kelamin.
Penatalaksanaan Diabetes Mellitus pada Anak Penatalaksanaan mencakup komponen utama yaitu insulin, rencana makan dan nutrisi, olah raga, dan pemantauan. %ujuan keseluruhan dalam penatalaksanaan
jangka panjang DMDI anak adalah menghindari dekompensasi metabolik yang parah (KAD, hipoglikemi berat), memelihara perasaan sejahtera klinis dan psikososial, memelihara pertumbuhan dan perkembangan normal, memperkecil gejala yang berkaitan dengan hipoglikemia atau hiperglikemi, mencegah penyulit diabetes dan menormalkan glukosa darah.
Insulinebagian besar anak yang menderita diabetes mellitus mengidap diabetes mellitus dependen insulin dan memerlukan penggantian insulin sebagai bagian dari regimen terapetik. Begimen$regimen terapi insulin terangkum dalam tabel
Regimen Terapi Insulin untikan harian tunggal insulin kerja sedang (:P8 atau lente) untikan satu atau dua kali sehari campuran insulin kerja singkat dan sedang dengan dosis tetap, insulin C split mixed Begimen kon"ensional yang diintensikan, mencakup regimen insulin split mixed. selain sebagian atau semua dari yang berikut2 Penyesuaian dosis yang sering dilakukan berdasarkan kadar glukosa darah uplemen harian sebagai antisipasi terhadap perubahan gaya hidup Penambahan insulin kerja sedang menjelang tidur untuk mencegah hiperglikemi pagi hari Pemakaian insulin kerja lama (ultralente) untuk menstabilkan glikemia malam hari %erapi insulin intensi dengan suntikan harian multiple atau inuse insulin subkutan yang continue
untikan harian tunggal insulin kerja sedang jarang berhasil memperbaiki keadaan klinis dan menghilangkan gejala pada anak dan remaja yang menderita DMDI. Pemakaian regimen insulin dosis tetap split mi-ed sering menyebabkan pasien
terbebas dari gejala, tumbuh dan berkembang secara normal, tetapi jarang menyebabkan normalnya kadar glukosa darah atau sekedar mendekati normal yang sebenarnya diperlukan untuk mencegah timbul atau berkembangnya penyulit diabetes. ?alaupun banyak yang memilih untuk memulai terapi insulin dalam bentuk insulin kerja singkat (regular) dosis multiple untuk menentukan kebutuhan insulin harian sebelum berubah ke regimen dua sampai tiga kali suntikan perhari, tidak terlihat adanya keuntungan dari pendekatan ini dan mulai pemberian regimen tipe split mi-ed dengan dosis a!al ,/$,5 unit*kg*hari. Entuk anak pra pubertas kebutuhan insulin eksogen menjadi ,/$,; unit*kg*hari. Pada masa pubertas meningkat mencapai 3, sampai 3, unit*kg*hari. etelah masa pubertas akan menurun diba!ah ,3 unit*kg*hari.
Farmakokinetik Insulin
Type of insulin
Onset of action
Main effect
Ends
½h
$"% h
(") h
!"# min
&!"'! min
%h
$"% h
("' h
$"# h
"$ h
$"$& h
$%"$( h
NPH,Reguler
½h
0aria.le
$"' h
NPH,-#,$#.
/h
"' h
$"# h
Short acting Regular Humalog or Novolog Intermediate NPH *ong acting *antus Premi+ed
b. Penatalaksanaan gi#i dan perencanaan makan %ujuan utama penatalaksanaan gi#i pada DMDI adalah memberikan nutrisi yang memadai untuk tumbuh kembang dan menyediakan konsistensi komposisi dan distribusi nutrien sehingga dapat dihitung dosis insulin yang diperlukan untuk menghasilkan konsentrasi gula darah sebelum makan yang stabil. Pendekatan penatalaksanaan gi#i pada DMDI menggunakan diet bebas dengan berpantang makanan manis, diet pertukaran, sistem angka, penghitungan karbohidrat dan glukosa total yang tersedia (%A>). Asupan kalori harian total harus disesuaikan per orang. Digunakan titik a!al 3
kkal plus 3 kkal per tahun usia setiap hari. Komposisi gi#i keseluruhan pada rencana makanan seyogyanya terdiri dari $/7 karbohidrat, 3$'7 protein dan '$47 lemak. Karbohidrat yang digunakan sebaiknya karbohidrat kompleks dan bukan gula sederhana, asupan lemak sebaiknya mengikuti petunjuk untuk membatasi kolesterol (94 mg*hari) dan lemak jenuh. :utrisi paling baik apabila didistribusikan dalam tiga kali makan dan dua atau tiga kali makanan selingan. Makanan selingan sebelum tidur dianggap sebagai bagian yang penting diperlukan untuk mencegah terjadinya hipoglikemi malam hari. Dianjurkan berupa protein karena memberikan perlindungan tambahan terhadap hipoglikemi malam hari dengan menghasilkan sumber karbohidrat eksogen yang bertahan lama dan dengan merangsang peningkatan ringan kadar glukagon dalam darah. c. Flah raga Pada pasien DMDI olah raga meningkatkan sensiti"itas insulin dan menurunkan kebutuhan insulin. Ftot yang berolahraga menghilangkan glukosa dari sirkulasi sehingga meningkatkan kadar glukosa darah setelah makan berkurang. Flahraga meningkatkan penyerapan insulin dari jaringan subkutis, terutama setelah insulin disuntikan ke bagian atas atau di dekat otot yang berolahraga. 8al ini bermanaat untuk mempercepat penyerapan insulin sehingga !aktu puncak kerja insulin memendek dan peningkatan glukosa setelah makan menjadi sedikit. Perlu di!aspadai terjadinya hipoglikemia setelah oleh raga. Flah raga sebaiknya ditunda pada pasien yang memiliki kadar glukosa darah lebih dari 4$4 mg*d+. Disarankan olahraga berupa aerobik sedikitnya 4 menit dalam sehari.3, d. Pemantauan Pemantauan cermat merupakan hal penting pada pengendalian DMDI. Pemantauan sendiri kadar glukosa darah setiap hari la#imnya empat kali sehari yaitu sebelum sarapan, sebelum makan siang, sebelum makan malam dan menjelang tidur.
Etiologi dan Patogenesis Diabetes Mellitus pada Anak DMDI adalah penyakit autoimun. 0ukti$bukti yang mendukung terjadinya proses autoimun adalah proses peradangan (insulinitis) di Pulau +angerhans pankreas, keterkaitan yang jelas dengan penyakit autoimun lain, terutama sebagai bagian dari sindrom autoimun poliglandular, keterkaitan dengan tipe$tipe 8+A (8+A$DB4 atau DB) yang sering berkaitan dengan penyakit autoimun, adanya antibodi anti pulau +angerhans atau auto antibodi insulin dalam darah pasien DMDI saat terdiagnosis, bukti sitotoksisitas sel % in "itro pada sample darah yang diambil dari penderita diabetes, kemiripan DMDI dengan model diabetes autoimun pada he!an seperti pada tikus 00 dan mencit :FD, induksi ase remisi yang lama dengan terapi imunosupresi.
elama beberapa tahun terakhir, terjadi peningkatan pemahaman mengenai sistem imun dan mekanisme yang mendasari autoimunitas menyebabkan diabetes. 0eberapa penelitian mengenai proses autoimun yang terjadi pada penyakit lain mencakup identiikasi (pada tingkat molekular) alel spesiik di lokus DG@ kompleks 8+A yang berkaitan dengan (DG@ non AP 5) atau protekti terhadap (DG@ non AP 5) timbulnya DMDI, adanya antibodi sirkulasi terhadap protein /$kD yang kemudian terbukti adalah asam glutamate dekarboksilase (>AD), proteksi relati terhadap diabetes oleh pemberian AI, reakti"itas silang antibodi dalam darah pasien DMDI dengan suatu sekuensi asam amino yang terdapat di protein susu sapi, dan kemungkinan proteksi terhadap timbulnya diabetes oleh terapi insulin pada mencit :FD.
Tanda, Gejala dan Diagnosis Diabetes Mellitus pada Anak Tanda dan Gejala Pada diabetes yang belum atau tidak diatasi, jumlah glukosa dalam darah sangat tinggi (hyperglikemi). elain itu, selain sel tidak mampu menggunakan glukosa untuk energi, tubuh harus menggunakan lemak dan protein sebagai sumber energi alternati. Proses biokimia internal yang rusak menyebabkan trias klasik yaitu poliuria, polidipsi dan poliagi. %erdapat bersamaan dengan penurunan berat badan, rasa lemah, penglihatan kabur serta ineksi lain seperti kandidiasis. >ejala$gejala ini biasanya sudah ada selama beberapa minggu, atau mungkin beberapa bulan sebelum pasien ke dokter dan diagnosis ditegakkan.
Diagnosis Apabila tanda dan gejala sudah ada, diagnosis biasanya mudah ditegakkan dengan mengukur kadar glukosa darah. Dengan adanya gejala klasik, pengukuran glukosa darah di atas ' mg*d+ (33,3 mM) dianggap bersiat diagnostik untuk diabetes mellitus pada anak. Pada pemeriksaan analisis urin didapatkan ketonuria dan glycosuria. 0ila meragukan dapat dilakukan tes glukosa darah puasa didapatkan hasil lebih dari 3'/ mg*d+ (5 mmol*+). Pemeriksaan 8bA3c berguna untuk mendukung diagnosis dan penga!asan.
