The American College of Obstetricians of Obstetricians and Gynecologists
interim update
WOMEN S HEALTH CARE PHYSICIANS ’
ACOG BOL ETÍN ET ÍN DE PR ÁCTI ÁC TICA CA S clinical management guidelines for obstetrician gynecologi gynecologists sts
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Number 188, January 2018
(Replaces Practice Bulletin Number 172, October 2016)
This Practice Bulletin was developed by the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins — Bulletins — Obstetrics Obstetrics in collaboration with Robert Ehsanipoor, MD. Committee on Practice Bulletins — Obstetrics. Obstetrics.
INTERIM UPDATE: This Practice Bulletin is updated as highlighted to reflect a limited, focused change to present newer data on the optimal method of initial management for a patient with prelabor rupture of membranes at term. The title of this Practice Bulletin has been changed to Prelabor Rupture of Membranes to be in accordance with the reVITALize terminology.
Ruptura de membranas antes del trabajo El parto parto prematuro prematuro ocurre ocurre en aproximadament aproximadamentee el 12% 12% de todos todos los nacimientos en los Estados Unidos Unidos y es un factor importante que contribuye a la morbilidad y mortalidad perinatal (1,). 2 La rotura prematura de membranas antes del trabajo (también conocida como ruptura prematura de membranas) (PROM) complica aproximadamente el 3% de todos los embarazos en los Estados Unidos (3). El enfoque óptimo para la evaluación clínica y el tratamiento de mujeres con PROM a término y pretérmino sigue siendo controvertido. La gestión depende del conocimiento de la edad gestacional y la evaluación de los riesgos relativos del parto frente a los riesgos del manejo expectante (p. Ej., Infección, desprendimiento desprendimiento de placenta placenta y accidente del cordón cordón umbilical). umbilical). El propósito de este documento documento es revisar la comprensión actual de esta afección y proporcionar pautas de gestión que hayan sido validadas mediante una investigación basada en los resultados apropiada cuando esté disponible. También se presentan directrices adicionales sobre la base del consenso y la opinión de expertos
Historial La definición de PROM es ruptura de membranas antes del inicio del parto. La ruptura de la membrana antes del parto y antes de las 37 37 semanas de gestación se se denomina PROM pretérmino. pretérmino. El manejo está influenciado influenciado por la edad gestacional y la presencia de factores complicados, como infección clínica, desprendimiento prematuro de placenta, trabajo de parto o estado fetal no tranquilizante. Una evaluación precisa de la edad gestacional y el conocimiento de los riesgos maternos, fetales y neonatales son esenciales para la evaluación adecuada, el asesoramiento y la atención de los pacientes con RPM.
E tiolog í a de la la ruptura ru ptura de membrana membranass antes del traba trabajo jo La ruptura de la membrana puede ocurrir por una var iedad de razones. Aunque la ruptura de la membrana a término puede ser el resultado de un debilitamiento debilitamiento fisiológico fisiológico normal de las membranas combinado con fuerzas de cizallamiento creadas por contracciones uterinas, la PROM prematura puede ser el resultado de una amplia gama de mecanismos patológicos que actúan individual o conjuntamente (4, 5). Se ha demostrado que la infección intraamniótica intraamniótica se asocia co múnmente múnmente con la RPM prematura, especialmente a edades ge stacionales stacionales más tempranas (6). El antecedente de PROM prematuro es un factor de riesgo importante para PROM prematura o trabajo de parto prematuro en un embarazo posterior (7, 8). Los factores de riesgo riesgo adicionales asociados con la PROM prematura son similares a los asociados con el nacimiento prematuro espontáneo e incluyen una longitud cervical corta, hemorragia en el segundo y tercer trimestre, t rimestre, bajo índice de masa corporal, bajo nivel socioeconómico, tabaquismo y consumo consumo de drogas ilícitas (9- 12). Aunque cada uno de estos factores de riesgo está asociado con la PROM prematura, a menudo ocurre en ausencia de factores de riesgo reconocidos o una causa obvia.
Término P revi o a la rotura de membranas A término, la PROM complica aproximadamente el 8% de los embarazos y, en general, es seguida por la pronta aparición del trabajo de parto y el parto espontáneos. En un gran ensayo aleatorizado, la mitad de las mujeres con RPM que se manejaron expectantes tuvieron un intervalo de ruptura de la membrana hasta el parto de 33 horas y el 95% dieron a luz dentro de 94 horas a 107 horas de rotura de la membrana dependiente del uso de oxitocina y prostaglandina (13). ) La consecuencia materna más importante del término PROM es la infección intrauterina, cuyo riesgo aumenta con la duración de la rotura de la membrana. Ruptura prematura de membranas antes del trabajo de parto Independientemente del tratamiento obstétrico o la presentación clínica, el parto dentro de la primera semana de la rotura de la membrana ocurre en al menos la mitad de los pacientes con PROM pretérmino (5). La latencia después de la ruptura de la membrana se correlaciona inversamente con la edad gestacional en la rotura de la membrana (14). La interrupción de la fuga de líquido amniótico con la restauración del volumen de líquido amniótico normal puede ocurrir en e l contexto de la PROM prematura espontánea y se asocia con resultados favorables (15). Entre las mujeres con PROM pretérmino, la infección intraamniótica clínicamente evidente se produce en aproximadamente 15-25% (16), y la infección posparto se produce en aproximadamente 15-20%; la incidencia de infección es mayor a edades gestacionales más tempranas (6, 17). Abruptio placentae complica el 2-5% de los embarazos con PROM pretérmino (18, 19). Los riesgos más significativos para el feto después de la PROM prematura son complicaciones de la prematurez. Se ha informado que la dificultad respiratoria es la complicación más común del nacimiento prematuro (20). La sepsis, la hemorragia intraventricular y la enterocolitis necrosante también se asocian con la prematurez, pero son menos comunes a corto plazo. La PROM prematura con inflamación intrauterina se ha asociado con un mayor riesgo de deterioro del neurodesarrollo (21, 22), y la edad gestacional temprana en la ruptura de la membrana también se ha asociado con un mayor riesgo de daño de la sustancia blanca neonatal (23). Sin embargo, no hay datos que sugieran que la entrega inmediata después de la presentación con PROM evitará estos riesgos. La infección y el accidente del cordón umbilical contribuyen al 1-2% de riesgo de muerte fetal prenatal después de una PROM pretérmino (24).
R uptura de membranas previ a al trabajo pre vi able Las complicaciones maternas significativas que ocurren después de la PROM previa incluyen infección intraamniótica, endometritis, desprendimiento de placenta y placenta retenida (26). Aunque ocurre con poca frecuencia, la infección materna potencialmente mortal puede complicar el manejo expectante de la PROM previable. La sepsis materna se informa en aproximadamente el 1% de los casos (26) y en este contexto se informaron muertes maternas aisladas por infección. Los períodos de latencia parecen prolongarse con la PROM pretérmino del segundo trimestre en comparación con las edades gestacionales posteriores. Sin embargo, 40-50% de los pacientes con PROM previable dará a luz dentro de la primera semana y aproximadamente 70-80% dará a luz 2-5 semanas después de la rotura de la membrana (26-28). La tasa de hipoplasia pulmonar después de la PROM antes de las 24 semanas de gestación varía ampliamente entre los informes, pero es probable que esté en el rango del 10-20%. La hipoplasia pulmonar se asocia con un alto riesgo de mortalidad (26), pero rara vez es letal con ruptura de membrana a las 23-24 semanas de gestación (29), presumiblemente porque ya se ha producido un crecimiento alveolar adecuado para apoyar el desarrollo posnatal. La edad gestacional temprana en la rotura de la membrana y el bajo volumen residual de líquido amniótico son los principales determinantes de la incidencia de hipoplasia pulmonar (30, 31). El oligohidramnios prolongado también puede dar lugar a deformaciones fetales, incluyendo facies tipo Potter (p. Ej., Orejas bajas y pliegues epicánticos) y contracturas de las extremidades u otras anormalidades de posicionamiento. La frecuencia informada de las deformaciones esqueléticas varía ampliamente (1,5-38%), pero muchas de ellas se resuelven con el crecimiento posnatal y la fisioterapia (26, 32).
Consideraciones clínicas y recomendaciones ¿Cómo se diagnostica la PR OM? La mayoría de los casos de PROM se pueden diagnosticar sobre la base de la historia del paciente y el examen físico. El examen debe realizarse de una manera que minimice el riesgo de infección. Debido a que los exámenes cervicales digitales aumentan el riesgo de infección y agregan poca información a la disponible con el examen con espéculo, generalmente se deben evitar los exámenes digitales a menos que el paciente parezca estar en trabajo de parto activo o el parto parezca inminente (33, 34). El examen con espéculo estéril brinda la oportunidad de inspeccionar la
presencia de cervicitis y prolapso de cordón umbilical o prolapso fetal, evaluar la dilatación y el borrado del cuello uterino y obtener cultivos según corresponda. El diagnóstico de ruptura de la membrana generalmente se confirma mediante la visualización del líquido amniótico que pasa desde el canal cervical y se acumula en la vagina; una prueba de pH básica de fluido vaginal; o arborización (fermentación) de fluido vaginal seco, que se identifica bajo evaluación microscópica. El pH normal de las secreciones vaginales generalmente es de 4.5-6.0, mientras que el líquido amniótico generalmente tiene un pH de 7.1-7.3. Los resultados falsos positivos pueden ocurrir en presencia de sangre o semen, antisépticos alcalinos o vaginosis bacteriana. Alternativamente, pueden ocurrir resultados de prueba falsos negativos con ruptura prolongada de la membrana y fluido residual mínimo. En casos equívocos, pruebas adicionales pueden ayudar en el diagnóstico. El examen ecográfico del volumen de líquido amniótico puede ser un complemento útil, pero no es diagnóstico. La fibronectina fetal es una prueba sensible pero no específica para las membranas rotas; un resultado de prueba negativo sugiere fuertemente membranas intactas, pero un resultado positivo de la prueba no es diagnóstico de PROM (35). Varias pruebas disponibles comercialmente para proteínas amnióticas se encuentran actualmente en el mercado, con una alta sensibilidad informada para PROM (36, 37). Sin embargo, se han informado tasas de resultado de prueba falsas positivas de 19-30% en pacientes con membranas clínicamente intactas y síntomas de trabajo de parto (38, 39). Estos kits de prueba deben considerarse auxiliares de los métodos estándar de diagnóstico. Si el diagnóstico no está claro después de una evaluación completa, la ruptura de la membrana puede diagnosticarse inequívocamente con instilación transabdominal guiada por ultrasonografía de colorante añil carmín, seguido del paso del líquido teñido de azul en la vagina, que está documentado por un tampón o almohadilla teñida. Es importante tener en cuenta que la orina materna también se pondrá azul y no debe confundirse con el líquido amniótico.
¿Qué implica la gestión inicial una vez que se ha confirmado PROM? En todos los pacientes con PROM, la edad gestacional, la presentación fetal y el bienestar fetal deben ser determinados. El examen debe evaluar la evidencia de infección intrauterina, desprendimiento de placenta y compromiso fetal. Si los resultados aún no están disponibles y si no hay una indicación para el tratamiento ya presente, se debe obtener cultivo para los estreptococos del grupo B (GBS) cuando se esté considerando la administración expectante. En pacientes con PROM pretérmino, un período inicial de monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal y monitorización de la actividad uterina ofrece la oportunidad de identificar trazados anormales de la frecuencia cardíaca fetal y evaluar las contracciones (40). La gestión después de la confirmación del diagnóstico de PROM depende principalmente de la edad gestacional y se analiza con más detalle en los siguientes párrafos. El estado fetal no tranquilizante y la corioamnionitis clínica son indicaciones para el parto. El sangrado vaginal debe generar preocupación por desprendimiento prematuro de placenta y también debe motivar la consideración del parto, con una decisión basada en el estado fetal, la cantidad de sangrado y la edad gestacional.
¿Cuál es el método óptimo de manejo inicial para un paciente con PR OM a término? Se debe confirmar la edad gestacional y la posición fetal y se debe usar la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal para evaluar el estado fetal. La profilaxis de estreptococos del grupo B debe administrarse en función de los resultados del cultivo previo o los factores de riesgo intraparto si no se han realizado cultivos previamente (41). Un metaanálisis de 23 ensayos controlados aleatorios (8,615 mujeres) encontró que la inducción del trabajo de parto redujo el tiempo desde la ruptura de la membrana hasta el nacimiento y las tasas de corioamnionitis o endometritis, o ambos, y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales sin aumentar las tasas de parto por cesárea o parto vaginal operativo (42). El mayor de estos ensayos también encontró que las mujeres consideraban la inducción del trabajo de manera más positiva que el manejo expectante (13). La inducción del trabajo de parto con prostaglandinas ha demostrado ser igualmente efectiva para la inducción del trabajo de parto en comparación con la oxitocina, pero se asoció con tasas más altas de corioamnionitis (13). La infección también es una preocupación con los métodos mecánicos de maduración cervical, como el balón de Foley, pero no hay datos suficientes sobre los cuales basar una recomendación para los métodos mecánicos de maduración cervical en el contexto de la RPM. Un metaanálisis de dos ensayos sugiere que el uso de antibióticos profilácticos puede reducir la morbilidad infecciosa, pero la pronta inducción del trabajo de parto no fue la atención estándar en ninguno de los estudios. Por lo tanto, no hay pruebas suficientes para justificar el uso sistemático de antibióticos profilácticos con PROM a término en ausencia de una indicación para la profilaxis de GBS (43-45). Estos datos de metanálisis indican que los pacientes se beneficiaron de la inducción del trabajo de parto en comparación con el manejo expectante y sugieren que para las mujeres con RPM a las 37 0/7 semanas de gestación o más, si el parto espontáneo no ocurre cerca del momento de la presentación en aquellos que lo hacen no tener contraindicación para el trabajo de parto, se debe inducir el parto, generalmente con infusión de oxitocina. Sin embargo, un curso de manejo expectante puede ser aceptable para un paciente que rechaza la inducción del parto siempre que las
condiciones clínicas y fetales sean tranquilizadoras y se le aconseje adecuadamente sobre los riesgos de una RPM prolongada. Durante la inducción del trabajo de parto con oxitocina, se debe permitir un período suficiente de contracciones adecuadas (al menos 12-18 horas) para que la fase latente del parto progrese antes de diagnosticar la inducción fallida y pasar a la cesárea (46-48).
¿Cuándo se recomienda el parto para el feto prematuro en presencia de PR OM? El estado fetal no tranquilizante, la corioamnionitis clínica y el desprendimiento abrupto de placenta son indicaciones claras para el parto. De lo contrario, la edad gestacional es un factor primario cuando se considera el parto versus el manejo expectante (cuadro 1). Sin embargo, la edad gestacional óptima para el parto es poco clara y controvertida. Un metaanálisis de siete ensayos controlados aleatorios, que incluyó a 690 mujeres, concluyó que no había pruebas suficientes para guiar la práctica clínica con respecto a los riesgos y beneficios del manejo expectante versus el parto en e l contexto de la PROM pretérmino (49). Los ensayos no tuvieron la potencia suficiente, tuvieron debilidades metodológicas y fueron variables en las edades gestacionales incluidas. Más recientemente, dos ensayos controlados aleatorios evaluaron el parto versus el manejo expectante entre las 34 semanas y las 37 semanas de gestación e incluyeron un total de 736 mujeres (50, 51). Combinando datos de los dos estudios, la inducción del trabajo de parto no produjo una reducción estadísticamente significativa en la tasa de sepsis neonatal (2,7% a las 34 semanas versus 4,1% a las 37 semanas de gestación, riesgo relativo [RR], 0,66; intervalo de confianza del 95% [CI], 0.3-1.5). Sin embargo, la inducción del parto redujo significativamente el riesgo de corioamnionitis (1,6% a las 34 semanas versus 5,3% a las 37 semanas de gestación, RR, 0,31; IC del 95%, 0,1-0,8), aunque no hubo otras diferencias significativas entre los dos grupos. grupos. Estos estudios no tuvieron suficiente poder para mostrar una reducción estadísticamente significativa en la tasa de sepsis neonatal debido a que la tasa general de sepsis fue menor a la anticipada. Estos hallazgos son consistentes con otros ensayos más pequeños, diseñados de forma similar (52, 53) y los realizados en mujeres a término (13, 42). A pesar de estos datos, la edad gestacional óptima para el parto sigue siendo controvertida. Recientemente se ha e nfocado en los riesgos a corto plazo (54) y largo plazo (55) asociados con el nacimiento prematuro tardío. Sin embargo, la relevancia de esto para el tratamiento de las mujeres con ruptura de membranas no está clara porque los recién nacidos nacidos de embarazos complicados por PROM prematuros tienen una mayor tasa de resultados adversos en comparación con los controles combinados para la edad gestacional (56). Además, la corioamnionitis, la ruptura prolongada de la membrana y el oligohidramnios son factores de riesgo de resultados neonatales adversos con PROM pretérmino (56, 57). A las 34 0/7 semanas de gestación o más, se recomienda el parto a todas las mujeres con ruptura de membranas. Si el manejo expectante continúa más allá de las 34 0/7 semanas de gestación, el balance entre el beneficio y el riesgo debe ser considerado y discutido cuidadosamente. con el paciente, y el manejo expectante no debe extenderse más allá de 37 0/7 semanas de gestación. Los pacientes con PROM antes de las 34 0/7 semanas de gestación deben ser manejados con expectativa si no existen contraindicaciones maternales o fetales (53).
Recuadro 1. Manejo cronológico de la ruptura de membranas antes del trabajo ^ Término y término temprano (37 0/7 semanas de gestación o más) • Proceder a la entrega • Profilaxis de GBS según lo indicado Pretérmino tardío (34 0 / 7-36 6/7 semanas de gestación) • Lo mismo que para el término y el término temprano Pretérmino (24 0 / 7-33 6/7 semanas de gestación) * † • La conducta expectante • Antibióticos recomendados para prolongar la latencia si no hay contraindicaciones • Corticosteroides de un solo curso • Profilaxis de GBS según lo indicado Menos de 24 semanas de gestación ‡ § • Asesoramiento al paciente • Manejo expectante o inducción del parto • Los antibióticos pueden considerarse tan pronto como a las 20 0/7 semanas de gestación • La profilaxis de GBS no se recomienda antes de la viabilidad || • Los corticosteroides no se recomiendan antes de la viabilidad || • La tocólisis no se recomienda antes de la viabilidad || • El sulfato de magnesio para la neuroprotección no se recomienda antes de la viabilidad † || Abbreviation: GBS, group B streptococci. *Unless fetal pulmonary maturity is documented. †
Magnesium sulfate for neuroprotection in accordance with one of the larger studies.
‡
The combination of birth weight, gestational age, and sex provide the best estimate of chances of survival and should be considered in individual cases.
§
Periviable birth. Obstetric Care Consensus No. 6. American College of Obstetricians and Gynecologists . Obstet Gynecol 2017;130: e187 –99.
||
May be considered for pregnant women as early as 23 0/7 weeks of gestation.
¿Qué enfoques generales se usan en casos de PR OM
pretérmino administrado de forma expectante?
El manejo expectante de la PROM pretérmino generalmente consiste en el ingreso hospitalario con evaluación periódica de infección, abruptio placentae, compresión del cordón umbilical, bienestar fetal y trabajo de parto. No hay consenso sobre la frecuencia óptima de la evaluación, pero una estrategia aceptable incluiría la monitorización ecográfica periódica del crecimiento fetal y la monitorización periódica de la frecuencia cardíaca fetal. Una elevación de temperatura puede indicar una infección intrauterina. El diagnóstico precoz de la cor ioamnionitis en el embarazo prematuro requiere un alto índice de sospecha porque los signos y síntomas tempranos pueden ser sutiles. En ausencia de fiebre, otros criterios clínicos tienen sensibilidad y especificidad variables para diagnosticar la infección. El monitoreo en serie de los recuentos de leucocitos y otros marcadores de inflamación no han demostrado ser útiles y son inespecíficos cuando no hay evidencia clínica de infección, especialmente si se han administrado corticosteroides prenatales (58). Las consideraciones específicas de manejo con respecto a los tocolíticos, los corticosteroides, los antibióticos, el sulfato de magnesio y el momento del parto se discuten en detalle de la siguiente manera.
¿Deben considerarse los tocolíticos para los pacientes con PR OM pretérmino? El uso de la tocólisis en el contexto de la PROM prematura es controvertido y los patrones de práctica entre los especialistas varían ampliamente (59). No hay datos suficientes para apoyar o refutar el uso de la tocólisis profiláctica en el contexto de la PROM pretérmino. Un metanálisis de ocho ensayos que incluyeron 408 mujeres es de uso limitado porque las mujeres solo recibieron tratamiento en dos de los ensayos (60, 61) con antibióticos de latencia y corticosteroides, los cuales se han convertido en parte del tratamiento estándar (62). El uso de la tocólisis se asoció con un período de latencia más prolongado y un menor riesgo de parto dentro de las 48 horas, pero también se asoció con un alto riesgo de corioamnionitis en los embarazos antes de las 34 0/7 semanas de gestación. En resumen, la tocólisis profiláctica puede asociarse con una prolongación del embarazo y un mayor riesgo de corioamnionitis sin beneficio
significativo materno o neonatal, aunque su uso no se ha evaluado adecuadamente con antibióticos de latencia y corticosteroides. En el contexto de ruptura de membranas con trabajo de parto activo, no se ha demostrado que la tocólisis terapéutica prolongue la latencia ni mejore los resultados neonatales. Por lo tanto, no se recomienda la tocólisis terapéutica (63).
¿Deberí an administrarse corticosteroides prenatales a pacientes con PR OM pretérmino? El uso de corticosteroides prenatales después de la PROM pretérmino se ha evaluado en una serie de ensayos clínicos y se ha demostrado que reduce la mortalidad neonatal, el síndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular y la enterocolitis necrosante (64-66). Los datos actuales sugieren que los corticosteroides prenatales no están asociados con un mayor riesgo de infección materna o neonatal, independientemente de la edad gestacional. Se recomienda un solo ciclo de corticosteroides para mujeres embarazadas entre 24 0/7 semanas y 34 0/7 semanas de gestación, y puede considerarse para mujeres embarazadas a las 23 0/7 semanas de gestación que están en riesgo de parto prematuro dentro de 7 días (67, 68). Un metanálisis Cochrane refuerza el efecto beneficioso de esta terapia independientemente del estado de la membrana y concluye que un solo ciclo de corticosteroides prenatales se debe considerar de rutina para todas las entregas pretérmino (64). Los datos recientes indican que la administración de betametasona en el período pretérmino tardío entre 34 0/7 semanas y 36 6/7 semanas reduce la morbilidad respiratoria en los recién nacidos (69). Aunque no se realizó el análisis de subgrupos, aproximadamente el 20% de los pacientes del estudio tenían PROM pretérmino. Se supone que los pacientes con PROM prematura se beneficiarán de la betametasona en el período pretérmino tardío, pero debido a que el diseño del estudio excluyó a los pacientes que recibieron corticoesteroides más temprano en el embarazo, se desconoce si hay algún beneficio para un segundo ciclo de betametasona en el período pretérmino tardío en estos pacientes. No existen datos que respalden el uso de corticosteroides antes de la viabilidad, y actualmente no se recomienda la administración de corticosteroides en este contexto. La administración semanal de corticosteroides se ha asociado con una reducción en el peso al nacer y la circunferencia de la cabeza y no se recomienda (70-72). Ya sea para administrar un curso de rescate de corticosteroides con PROM a cualquier edad gestacional es controvertido, y no hay pruebas suficientes para hacer una recomendación a favor o en contra.
¿Deberí a administrarse sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal a pacientes con PR OM pretérmino? Los ensayos controlados aleatorizados han demostrado que la administración materna de sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal cuando se anticipa el nacimiento antes de las 32 0/7 semanas de gestación reduce el riesgo de par álisis cerebral en los lactantes supervivientes (RR 0,71; IC del 95%: 0,55-0,91) ( 73). En el más grande de estos ensayos, el 85% de las mujeres inscritas tuvieron PROM pretérmino entre las 24 semanas y las 32 semanas de gestación (74). El régimen de tratamiento óptimo para la neuroprotección fetal sigue sin estar claro, y se usaron diferentes regímenes en diferentes ensayos. Los hospitales que deciden usar sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal deben desarrollar pautas uniformes y específicas para sus departamentos con respecto a los criterios de inclusión, los regímenes de tratamiento, la tocólisis concurrente y el monitoreo de acuerdo con uno de los ensayos más grandes (74-76). Independientemente del régimen de tratamiento utilizado, las mujeres con PROM pretérmino antes de las 32 0/7 semanas de gestación que se considera que están en riesgo de un parto inminente deben ser consideradas candidatas para el tratamiento neuroprotector fetal con sulfato de magnesio.
¿Se deben administrar antibióticos a pacientes con PR OM pretérmino? La administración de antibióticos de amplio espectro prolonga el embarazo, reduce las infecciones maternas y neonatales, y reduce la morbilidad gestacional dependiente de la edad (16, 77, 78). El régimen antibiótico óptimo no está claro porque los regímenes múltiples han demostrado beneficio. Con base en la información disponible, para reducir las infecciones maternas y neonatales y la morbilidad dependiente de la edad gestacional, se recomienda un tratamiento de 7 días con una combinación de ampicilina intravenosa y eritromicina seguida de amoxicilina oral y eritromicina durante el manejo expectante de mujeres con PROM prematura que tienen menos de 34 0/7 semanas de gestación (16, 77). El régimen utilizado en el ensayo de la Red de Unidades de Medicina Materno Fetal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver fue la ampicilina intravenosa (2 g cada 6 horas) y eritromicina (250 mg cada uno). 6 horas) durante 48 horas seguido de amoxicilina oral (250 mg cada 8 horas) y base de eritromicina (333 mg cada 8 horas) (78). El uso de amoxicilina-ácido clavulánico se ha asociado con mayores tasas de enterocolitis necrosante y no se recomienda (16, 77). Aunque no existen regímenes alternativos bien estudiados para las mujeres alérgicas a los antibióticos b-lactámicos, puede ser razonable administrar eritromicina sola. Las mujeres con PROM pretérmino y un feto viable que son candidatos para la profilaxis del GBS intraparto deben rec ibir profilaxis del GBS intraparto para prevenir la transmisión
vertical, independientemente de los tratamientos anteriores (41, 79, 80).
¿Debe administrarse la PR OM pretérmino con atención domiciliari a? El tratamiento ambulatorio de la PROM prematura con un feto viable no se ha estudiado lo suficiente como para establecer la seguridad y, por lo tanto, no se recomienda. Dos ensayos controlados aleatorios pequeños que compararon la hospitalización con la atención domiciliaria de mujeres con RPM pretérmino no tenían poder suficiente para demostrar una diferencia significativa en el resultado porque solo el 11-18% de las mujeres eran elegibles para la atención domiciliaria antes del parto (81, 82). Debido a que la latencia es frecuentemente breve, la infección puede presentarse repentinamente y el feto tiene un mayor riesgo de compresión del cordón umbilical, se recomienda la hospitalización con vigilancia de la mujer y su feto una vez que se ha alcanzado la viabilidad.
¿Cómo debe tratarse un paciente con PROM prematuro y cerclaje cervical? No hay estudios prospectivos con los cuales guiar la atención de las mujeres con PROM prematuro que tienen cerclaje cervical. Los resultados de estudios retrospectivos no han sido consistentes, pero en general han encontrado que la retención de cerclaje por más de 24 horas después de la PROM prematura se asocia con la prolongación del embarazo (83); sin embargo, debido a la naturaleza no aleatorizada de los informes, no está claro cómo factores como el trabajo o la infección contribuyeron a las decisiones de eliminación del cerclaje, lo que puede haber arrojado resultados sesgados. En algunos, pero no en todos los estudios, la retención de cerclaje con PROM pretérmino se ha asociado con mayores tasas de mortalidad neonatal por sepsis, sepsis neonatal, síndrome de dificultad respiratoria y corioamnionitis materna (83, 84). No se puede hacer una recomendación firme sobre la necesidad de eliminar un cerclaje después de la PROM pretérmino, y la eliminación o retención es razonable. De todos modos, si un cerclaje permanece en su lugar con PROM pretérmino, no se recomienda la profilaxis antibiótica prolongada más allá de los 7 días.
¿Cuál es el tratamiento óptimo de un paciente con una PR OM prematura y una infección por el virus del herpes simple o el virus de la inmunodefi ciencia humana? La infección neonatal por el virus del herpes simple (HSV, por sus siglas en inglés) generalmente es consecuencia de la transmisión materno-fetal durante el parto. Se informa que el riesgo de transmisión vertical con parto en HSV primario está entre 30% y 50%, en comparación con solo 3% en casos de HSV recurrente (85). La literatura sobre el manejo expectante de la PROM prematura con infección materna activa por HSV se limita a pequeñas series de casos e informes de casos (86, 87). Todos los pacientes fueron tratados con aciclovir, y el parto por cesárea se realizó si las lesiones estaban presentes en el momento del parto. No se informaron casos de transmisión vertical. El riesgo de prematuridad debe sopesarse frente al riesgo potencial de infección neonatal por VHS. En el establecimiento de PROM con infección activa recurrente, se recomienda un manejo expectante antes de las 34 0/7 semanas de gestación. Se debe iniciar el tratamiento con el virus del herpes simple, y se deben administrar corticosteroides, antibióticos y sulfato de magnesio para la neuroprotección, según lo indicado por la clínica. Si la enfermedad activa o los síntomas prodrómicos están presentes al inicio del trabajo de parto o cuando está indicado el parto, se recomienda el parto por cesárea. El manejo óptimo de la PROM prematura en el contexto de la infección primaria por HSV es menos claro debido al mayor riesgo de transmisión vertical. Se recomienda la terapia con virus herpes simple, y si hay lesiones en el momento del parto, se recomienda la cesárea. El manejo óptimo del paciente con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la PROM prematura también es incierto porque no hay datos adecuados de pacientes con ruptura prolongada de las membranas. Las primeras observaciones mostraron que la duración de la ruptura de la membrana se correlaciona con el riesgo de transmisión al recién nacido (88), pero los datos actuales sugieren que la duración de la ruptura de la membrana no se correlaciona con el riesgo de transmisión vertical en pacientes que reciben terapia antirretroviral altamente activa. tiene una baja carga viral y recibe zidovudina anteparto e intraparto (89). Además, una serie de 10 pacientes con PROM pretérmino que se manejaron expectantes mientras recibían terapia antirretroviral, no tuvieron casos de transmisión del VIH al recién nacido a pesar de las cargas virales de hasta 23,000 copias por ml; los períodos de latencia variaron de 4 horas a 4 días en esta serie, y todos los pacientes fueron entregados por cesárea (90). El tratamiento de los pacientes con infección por VIH que tienen PROM pretérmino debe individualizarse, teniendo en cuenta los factores, incluida la edad gestacional, el régimen antirretroviral actual y la carga viral. En los casos en que la edad gestacional es muy temprana, el paciente está siendo tratado con medicamentos antirretrovirales, y la carga viral es baja, un período de manejo expectante puede ser apropiado. En todos los casos, el paciente debe ser manejado en consulta con un médico con experiencia en el manejo del VIH durante el embarazo. Además, se deben seguir las pautas estándar de tratamiento anteparto e intraparto y las decisiones de manejo deben discutirse completamente con el pacient e (91).
¿Cómo difieren los cuidados para los pacientes con PR OM que ocurr e antes de la viabilidad neonatal? Las mujeres que presentan PROM antes de la viabilidad neonatal deben recibir asesoría sobre los riesgos y beneficios del manejo expectante versus la entrega inmediata. La consejería debe incluir una evaluación realista de los resultados
neonatales. La entrega inmediata debe ser ofrecida. Se deben hacer intentos para proporcionar a los padres la información más actual y precisa posible (92). Si el paciente opta por el manejo expectante y es clínicamente estable sin evidencia de infección, se puede considerar la vigilancia ambulatoria. Las precauciones deben revisarse con el paciente y ella debe ir al hospital si desarrolla síntomas de infección, trabajo de parto o abruptio placentae. Puede ser útil instruir a los pacientes para controlar las temperaturas. Típicamente, las mujeres con PROM previable que han sido atendidas como pacientes ambulatorios ingresan al hospital una vez que el embarazo ha alcanzado la viabilidad. La administración de corticosteroides prenatales y antibióticos de latencia para la maduración del feto al alcanzar la viabilidad es apropiada dado que es probable que haya un parto prematuro. Se han estudiado múltiples métodos ecográficos (como medidas y relaciones torácicas, velocidades de flujo en vasos pulmonares y estimaciones tridimensionales del volumen pulmonar) para evaluar el desarrollo pulmonar en el período anterior al parto, pero todos tienen una precisión limitada y no se pueden considerar suficientemente confiables. para la gestión clínica (30). Debido a que la mayoría de los estudios de profilaxis antibiótica con PROM pretérmino reclutaron pacientes solo después de 24 semanas de gestación, no hay datos adecuados para evaluar los riesgos y beneficios de dicho tratamiento a edades gestacionales más tempranas. Sin embargo, es razonable ofrecer un curso de antibióticos para la prolongación del embarazo a pacientes con PROM previable que eligen la conducta expectante (67). No hay evidencia para apoyar el uso de tocolíticos en el ajuste de PROM prematuro previable, y en este contexto, no se recomienda la tocólisis.
¿Cuál es el resultado esperado de la RPM después de la amniocentesis en el segundo tri mestre? En estudios de mujeres sometidas a amniocentesis en el segundo trimestre para el diagnóstico prenatal de trastornos genéticos, el riesgo de PROM es de aproximadamente 1% (93, 94). A diferencia de los pacientes con PROM espontánea en el segundo trimestre, se espera una reacumulación del volumen de líquido amniótico normal y resultados favorables. En una serie de 11 pacientes con PROM después de una amniocentesis genética, hubo una pérdida de e mbarazo previable, la reacumulación de líquido amniótico normal ocurrió dentro de 1 mes en el 72% de los pacientes, y la tasa de supervivencia perinatal fue del 91% (93). Después del asesoramiento adecuado, los pacientes con PROM después de la amniocentesis genética generalmente se manejan expectantes como pacientes ambulatorios. Deben tomarse precauciones con respecto a los síntomas de la corioamnionitis y el aborto espontáneo. Se recomiendan visitas regulares de seguimiento con exámenes ecográficos para evaluar el volumen de líquido amniótico.
¿Cómo debe manejarse un paciente con antecedentes de RPM prematura en futuros embarazos? Los pacientes con PROM pretérmino anterior tienen un mayor riesgo de PROM recurrente y parto prematuro, y se debe tomar un historial médico detallado. Sin embargo, hay pocos estudios que examinen las intervenciones para prevenir la PROM recurrente. Los pacientes con antecedentes de PROM prematura se incluyeron en los estudios de suplementos de progesterona para la reducción de recurrencia del parto prematuro, pero la mayoría de los estudios no informaron la proporción específica de mujeres con PROM en el grupo de estudio o analizaron por separado los resultados en esos pacientes (95, 96). Sin embargo, dado el beneficio potencial de la terapia con progesterona, a las mujeres con una gestación única y un parto prematuro espontáneo (debido al parto con membranas intactas o PROM) se les debe ofrecer suplementos de progesterona desde las 16 semanas hasta las 24 semanas de gestación para reducir el riesgo de nacimiento prematuro espontáneo recurrente. Aunque la medición ultrasonográfica vaginal del cuello uterino es un medio seguro y confiable de evaluar el riesgo de parto prematuro relacionado con la longitud cervical, no se han rea lizado ensayos bien diseñados de vigilancia cervical en mujeres con antecedentes de PROM. De manera similar a los estudios de progesterona, las mujeres con PROM previa se incluyeron en los ensayos que evaluaron la evaluación cervical, la progesterona vaginal y el cerclaje, pero no se informaron sus datos específicos (97, 98). Por lo tanto, al igual que con las mujeres con partos prematuros espontáneos, se puede considerar el cribado transvaginal de la longitud del cuello uterino. La colocación de cerclaje se asocia con disminuciones significativas en los resultados de partos prematuros, ofrece beneficios perinatales y puede considerarse en mujeres con la siguiente combinación de hallazgos de la historia y la ecografía: embarazo simple actual, nacimiento prematuro espontáneo antes de las 34 semanas de gestación y longitud cervical corta (menos de 25 mm) antes de las 24 semanas de gestación (99)…. No hay datos sobre los cuales basar una recomendación con respecto a la edad gestacional óptima para iniciar la vigilancia o la frecuencia del monitoreo.
Resumen de recomendaciones y conclusiones Las siguientes recomendaciones se basan en pruebas científi cas buenas y consistentes (Nivel A): Los pacientes con PROM antes de las 34 0/7 semanas de gestación deben ser manejados con expectativa si no
existen contraindicaciones maternales o fetales. Para reducir las infecciones maternas y neonatales y la morbilidad dependiente de la edad gestacional, se recomienda un tratamiento de 7 días con una combinación de ampicilina intravenosa y eritromicina seguida de amoxicilina oral y eritromicina durante el tratamiento expectante de mujeres con PROM pretérmino menores de 34 años. 0/7 semanas de gestación. Las mujeres con PROM prematura y un feto viable que son candidatos para la profilaxis de GBS intraparto deben recibir profilaxis de GBS intraparto para prevenir la transmisión vertical independientemente de los tratamientos anteriores. Se recomienda un solo ciclo de corticosteroides para mujeres embarazadas entre 24 0/7 semanas y 34 0/7 semanas de gestación, y puede considerarse para mujeres embarazadas a las 23 0/7 semanas de gestación que están en riesgo de parto prematuro dentro de 7 días. Las mujeres con PROM pretérmino antes de las 32 0/7 semanas de gestación que se consideran en riesgo de parto inminente deben ser consideradas candidatas para el tratamiento neuroprotector fetal con sulfato de magnesio.
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en evidencia científica limitada e inconsistente (Nivel B): Para las mujeres con PROM a las 37 0/7 semanas de gestación o más, si el parto espontáneo no ocurre cerca del momento de la presentación en aquellos que no tienen contraindicaciones para el trabajo de parto, se debe inducir el parto. A las 34 0/7 semanas de gestación o más, se recomienda el parto a todas las mujeres con ruptura de membranas. En el contexto de ruptura de membranas con trabajo de parto activo, no se ha demostrado que la tocólisis terapéutica prolongue la latencia ni mejore los resultados neonatales. Por lo tanto, no se recomienda la tocólisis terapéutica
La siguiente conclusión se basa pri ncipalmente en el consenso y la opinión de expertos (Nivel C): El tratamiento ambulatorio de la PROM prematura con un feto viable no se ha estudiado lo suficiente como para establecer la seguridad y, por lo tanto, no se recomienda.
Medida de rendimiento propuesta El porcentaje de pacientes atendidos de forma expectante con PROM pretérmino (hasta 34 0/7 semanas de gestación) que reciben antibióticos de latencia y corticosteroides.
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The MEDLINE database, the Cochrane Library, and the American College of Obstetricians and Gynecologists’ own internal resources and documents were used to conduct a literature search to locate relevant articles pub- lished between January 1990 – June 2013. The search was restricted to articles published in the English language. Priority was given to articles reporting results of original research, although review articles and commentaries also were consulted. Abstracts of research presented at symposia and scientific conferences were not considered adequate for inclusion in this document. Guidelines published by organizations or institutions such as the National Institutes of Health and the American College of Obstetricians and Gynecologists were reviewed, and additional studies were located by reviewing bibliographies of identified articles. When reliable research was not available, expert opinions from obstetrician – gynecologists were used. Studies were reviewed and evaluated for q uality according to the method outlined by the U.S. Preventive Services Task Force: I
Evidence obtained from at least one properly designed randomized controlled trial. II-1 Evidence obtained from well-designed controlled trials without randomization. II-2 Evidence obtained from well-designed cohort or case – control analytic studies, preferably from more than one center or research group. II-3 Evidence obtained from multiple t ime series with or without the intervention. Dramatic results in uncontrolled experiments also could be regarded as this type of evidence. III Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees. Based on the highest level of evidence found in the data, recommendations are provided and graded according to the following categories: Level A — Recommendations are based on good and consistent scientific evidence. Level B — Recommendations are based on li mited or inconsistent scientific evidence. Level C — Recommendations are based primarily on consensus and expert opinion.
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