BAB II TINJAUAN TEORITIS
Pada bab ini akan diuraikan beberapa teori yang akan dijadikan dasar dalam melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan kasus Sesarea pada kehamilan kembar. Penulis akan menguraikan secara singkat tentang konsep dasar dan Asuhan Keperawatan sesuai dengan masalah yang diambil dari beberapa referensi lebih jelasnya akan dibahas dibawah ini. A. Konsep Dasar Medis 1.
Definisi a. Persalinan merupakan fungsi seorang wanita, dengan fungsi ini produk konsepsi (janin, air ketuban, placenta, dan selaput ketuban) dilepas dan dikeluarkan ke dunia luar. (Harry Oxorn, 1990) b. Ruptur merupakan robeknya atau koyaknya jaringan, (Dorland, 1998)
2. Anatomi fisiologi a. Anatomi fisiologi 1)
Alat genetalia a) Genetalia eksterna y
Mons
veneris Merupakan
bagian yang menonjol dan terdiri dari jaringan
lemak yang menutupi bagiam depan simfisis pubis. y
Labia
mayora Merupakan
bagian yang berbentuk lonjong dan menonjol
berasal dari mons veneris berjalan kebawah da n belakang. y
Labia
minora
Merupakan y
lipatan sebelah medial dari libia mayora.
Klitoris Merupakan
tunggal yang erektis mengandung banyak urat
saraf, lateral oleh labia minora dan posterior oleh perineum. Disini terdapat saluran skene yang arolok aro lok dengan prostat pada laki-laki. laki-laki. 4
5
y
Vulva
Berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari muka kebelakang, disebelah muka dibatasi oleh labia minora dan posterior oleh perineum. Disini terdapat orifisium uretra eksternum yang kiri kanannya terdapat saluran skene yang orolog dengan prostat pada laki-laki. y
Glandula Vestibularis
mayoris
bastholiri
merupakan
kelenjar
terpenting didaerah vagina dan vulva yang mengeluarkan secret mucus terutama pada waktu koitus. y
Himen Himen (selaput dara) merupakan lapisan dan menutupi sebagian introitus vagina.
y
Perineum Daerah antaratepibawah vulva dengantepidepan anus. Batas otot-ototdiafragma
pelvis
(m.levatorani,
dandiafragmaurogenitalis m.constrictor
(m.perinealistransversusprofunda,
urethra).Perineal
m.levatorani,
antara
meregangpadapersalinan,
m.coccygeus)
body
anus
adalah dan
raphe
median
vagina.Perineum
kadangperludipotong
(episiotomi)
untukmemperbesarjalanlahirdanmencegahruptur.
b) Genetalia internal y
Vagina Merupakan
saluran
muskiod
membranosa
yang
menghubungkan uterus dengan vulva. Ukuran dinding depan 6,5 cm dan belakang 9,5 cm. Faal penting vagina; sebagai saluran kalvein dari uterus dapat mengalirkan darah waktu haid dan secret dari uterus sebagai alat persetubuhan dan sebagai jalan lahir pada waktu partus.
6
y
Uterus Merupakan
organ yang berbentuk seperti buah peer yang
sedikit gepeng, panjang 7-7,5 cm, lebar 5,25 cm dan tebal 2,5 cm terdiri dari korpus uteri ( bagian atas) dari seviks uteri ( bagian atas) dab fundus yteri terdiri dari tiga lapis dalam kelvan endometrium merupakan lapisan bagian dalam yang melapisi karung uteri, terdapat muara-muara dari saluran kelenjar dan stoma banyak pembuluh
darah
berkelok-kelok.
Pertumbuhan
dan
fungsi
endometrium dipengaruhi oleh hormone steroid ovarium . Pada saat persalinan
terdapat
kekuatan
yang
mendorong
janin
keluar
diantaranya adalah his. His merupakan kontraksi uterus karena otototot rahim bekerja dengan baik, akibatnya otot teraba keras, ibu merasa nyeri, peningkatan tekanan darah, nadi, pertukaran oksigen pada utera plasenter kurang (Mochtar,
1994).
Pada saat post partum
otot-otot uterus berkontraksi dengan segera pembuluh -pembuluh darah yang berada diatas anyaman otot uterus akan terjepit sehingga dapat menghentikan perdarahan segera setelah plasenta keluar. Pada hari pertama post partum tinggi fundus uteri kira-kira
1
jari dibawak
pusat dan semakin lama bertambah kecil kec il sampai tidak teraba. Secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas (lochea) pada 1 sampai 2 hari post partum lochea lubra (warna merah darah segar), pada 3 sampai 7 hari post partum lochea sanginalenta (warna kuning berisi darah dan lender), pada 7 hari sampai berikutnya lochea serosa (warna kuning tidak berdarah lagi), setelah 2 minggu post partum lochea alba (cairan putih), lochea puralental (cairan seperti nanah) jika terjadi infeksi (Mochtar, 1998). y
Tuba
fallofi
Merupakan
alat yang terdapat pada tepi atas ligamentum latum,
bagian kearah literal mulai dari konu kanan dan kiri, panjangnya kira-kira 12 cm dan diameternya 7,8 cm.
7
y
Ovarium Merupakan
organ yang berfungsi menghasilkan telur, hormone
progesterone dan berfungsi dalam pengaturan haid. y
Parametrium Merupakan
jaringan ikat yang terdapat antara ke-2 ligementum
latum.
3. Etiologi Sebab-sebab mulainya persalinan dan kenapa terjadi lebih kurang pada umur kehamilan 40 minggu tidak diketahui dengan pasti. Beberapa teori dikemukakan untuk mejelaskan fenomena ini: a. Diduga persalinan mulai apabila uterus telah teregang sampai pada derajat tertentu. Dengan demikian dapat diterangkan terjadinya persalinan yang awal pada kehamilan kembar dan hydroa mnion. b.
Tekanan
bagian terendah janin pada cervix dan segmen bawah Rahim, demikian
pula pada plexus di sekitar cervix dan vagina, merangsang permulaan persalinan c. Siklus menstruasi berulang setiap 4 minggu, dan persalinann biasanya mulai pada akhir minggu ke-40 atau 10 siklus menstruasi. d. Begitu kehamilan mencapai cukup bulan, setiap factor emsional dan fisik dapat memulai perasalinan. Stimulasi yang demikian antara lain adalah jatuh, kejadiankejadian dalam perut misalnya diarrhea, enema dan minyak kastor, atau shock mental, (Harry Oxorn, 1990)
4. Patoisiologi Tanda-tanda
persalinan sungguhan:
a. Kontraksi uterus terjadi dengan interval yang teratur.
Mula-mula
timbul setiap 20
atau 30 menit, semakin lama semakin sering. Dengan demikian lajunya persalinan maka kontraksi menjadi tambah kuat dan tambah lama. b. Kontraksi uterus dirasakan nyeri c. Dapat diraba uterus yang mengeras d. Nyeri dirasakan baik di belakang maupun di depan abdomen
8
e. Persalinan sungguhan secara efektif menyebabkan pembukaan cervix. f.
Bagian terendah janin turun
g. Pada waktu tidak ada his kepala terfixasi h. Seringkali mengakibatkan penonjolan ketuban. His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus, kandung kemih dan otot-otot dinding hati sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. Kadang-kadang ditimbulkan oleh gangguan pencernaan atau pencahar yang kuat. Umumnya his palsu timbul sendiri. Datangnya tidak teratur dan sebentar, lebih dirasakan di bagian depan daripada di bagian belakang. Kala persalinan: a. Kala I: dari saat mulainya persalinan sungguhan sampai pembukaan lengkap. Pada primigravida lamanya 6-18 jam dan pada multipara sampai 10 jam. b. Kala II: dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi. Pada primigravida lamanya 30 menit sampai 3 jam, dan pada multipara
5
sampai 30 menit.
Median
lamnya
persalinan kala dua pada multipara sedikit kurang dari 20 menit dan primigravida sedikit kurang 50 menit. c. Kala III: dari lahirnya bayi sampai keluarnya placenta.
Lamanya 5
sampai 30
menit. d. Kala IV: dari keluarnya placenta sampai keadaan ibu postpartum postp artum menjadi stabil. stabil. (Harry Oxorn, 1990) 5.
Manifestasi klinis
a. Fenomena yang mendahului permulaan perasalinan 1)
Lightening terjadi 2 atau 3 minggu sebelumnya dan merupakan sensasi subjektif terjadi yang dirasakan oleh o leh ibu ketika janin mulai menempati segmen bawah Rah im.
2)
ngagement ngagement terjadi E
sampai 2 sampai 3 minggu sebelum kehamilan cukup bulan
pada gravida. 3) Sekresi vagina bertambah banyak. 4)
Turunnya
berat badan oleh o leh karena eksresi cairan tubuh.
5)
Sumbat lender dikeluarkan dari dar i cervix
6) Ada lender daarah (blood show) 7)
Cervix
menjadi luna dan mendatar
9
8)
Nyeri pinggang yang terus-menerus. teru s-menerus.
9) Terjadi
b.
his palsu dengan bermacam-macam frekuensi.
Tanda-tanda 1)
persalinan sungguhan:
Kontraksi uterus terjadi dengan interval yang teratur.
Mula-mula
timbul setiap
20 atau 30 menit, semakin lama semakin sering. Dengan demikian lajunya persalinan maka kontraksi menjadi tambah kuat dan tambah lama. 2) Kontraksi uterus dirasakan nyeri 3) Dapat diraba uterus yang mengeras 4) Nyeri dirasakan baik di belakang maupun di depan abdomen 5)
Persalinan sungguhan secara efektif menyebabkan pembukaan cervix.
6) Bagian terendah janin turun 7) Pada waktu tidak ada his kepala terfixasi 8)
Seringkali mengakibatkan penonjolan ketuban, (Harry Oxorn, 1990)
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
Pada bagian ini penulis akan menguraikan tentang konsep dasar asuhan keperawatan pada klien dengan post seksio sesarea, ini menggunakan pendekatan proses keperawatan proses keperawatan yang melalui
5
tahap yaitu Pengkajian, Perumusan
Diagnosa, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi. 1.
aj ajian Pengk
Ini merupakan tahap awal dan dasar dari tahapan berikutnya, dalam tahap ini dilakukan pengumpulan data secara anamnesa yang diperoleh dengan wawancara observasi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, serta mempelajari status klien. Data yang dikumpulkan terdiri dari data dasar dan data fokus (Nursalam,2001). Setelah mengumpulkan data langkah berikutnya dalam pengkajian adalah pengelompokan data yang terdiri atas data fisioligis atau biologis, data psikologis, sosial, dan spritual.untuk kasus seksio sesarea pengkajian meliputi:
10
a. Data dasar 1)
Identitas klien
2) Riwayat kesehatan masa lalu 3) Riwayat kesehatan sekarang 4) Riwayat kesehatan keluarga 5)
Riwayat psikologis
b. Pemeriksaan fisik Tanda-tanda
vital, karakter lochea, fundus uteri, payudara, abdomen,
(keadaan luka insisi), kandung kemih, ke mih, kebersihan diri dan genital. Bila ibu telah dirawat di ruangan pemulihan postpartum selama persalinan kala IV, ibu dapat dipindahkan ke unit perawtan postpartum bila kondisinya telah stabil. Pengkajian awal meliputi pelaporan pada perawat penerima. Catatan
pasien ditinjau kembali untuk mendapatkan informasi dari catatan
prenatal dan persalinan yang akan mempengaruh perawatan selanjutnya. Catatan
prenatal mengingatkan tim pemberi asuhan tentang kemungkinan
kebutuhan pasien untuk vaksnasi rubella atau perlindungan terhadap Rh isoimunisasi.
Pemeriksaan
darah
janin
memperjelas
kebutuhan
akan
immunoglobulin Rh0. Perawat mewawancarai pasien secara tidak formal untuk menentukan status emosional, tingkat energy, letak dan derajat ketidaknyamanan, lapar, haus, pengetahuannya terhadap perawatan diri dan perawatan bayi, apakah ia akan menyusui bayinya atau memberikan susu botol. Factor-faktor etik dan kebudayaan seperti bahasa atau variasi diet dikaji karena mempengaruhi perawatan dan pemulihan. Pengkajian
tanda-tanda
vital,
fundus,
lokea,
kandung
kemih,
asupan/haluran, perineum da episiotomy, payudara, eliminasi, dan status emosional dibuat pada saat ini. Kecuali bila berkembang masalah, pemeriksaan laboratorium jarang diresepkan. Pengkajian dilakukan setiap 4 sampai sampai pemulangan.
8
jam
11
2.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon mausia dan individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan mengubah (Carpenito,200) Menurut
Doenges et,al.(2001), diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada
klien dengan rupture perineum adalah: 1)
Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan trauma jaringan sekunder terhadap insisi bedah.
2) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kulit yang rusak dan trauma jaringan akibat insisi bedah. 3) Resiko tinggi gangguan eliminasi BAB: konstipasi diare berhubungan dengan bedah abdominal dan melemah nya otot abdominal serta nyeri. 4) Resiko kompliksi perdarahan berhubungan dengan trauma jaringan dan cedra pada insisi. 5)
3.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses perawatan postpartum.
Intervensi
Setelah
merumuskan
diagnosa
keperawatan
maka
dapat
dibuat
rencana
keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien. a. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan trauma jaringan sekunder terhadap insisi bedah. Tujuan: klien tidak nyeri dengan mampu menggunakan teknik relaksasi
sebagai pengontrol serta pencapaian kesembuhan luka. riteris hasil: K 1)
Skala intensitas nyeri berkurang sampai hilang.
2) Ekspresi wajah rileks. 3) Kien mampu mendemontrasikan teknik relaksasi dan t arik nafas dalam. 4) klien akan melaporkan penurunan progresif dari nyeri dan peningkatan dalam beraktifitas.
12
Intervensi: 1)
Kaji nyeri, lokasi dan intensitas dengan skala 0-10. Rasional::
Membantu
dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan
untuk keefektifan analgesik (Doenges,1999). 2) Dorong dan ajarkan penggunaan teknik relaksasi, berikan posisi nyaman, latihan nafas dalam dan saat batuk berikan bantal. Rasional::
Mengurangi
dan melepaskan tegangan emosional dan otot (Doenges,1999).
3) Dorong mengendalikan nyeri dengan de ngan teknik imajinasi. Rasional::
Meningkatkan
kemampuan
koping
terhadap
nyeri
yang
timbul.
(Doenges,1999). 4) Kolaboresi dengan dokter pemberian obat analgesik IV, menyediakan analgesik setiap saat. Rasional::
Analgesik IV akan segera mencapai pusat rasa sakit, menimbulkan penghilangan yang lebih efektif denga obat dosis kecil. (Doenges,1999). 5)
Beri informasi mengenai sifat ketidaknyamanan sesuai kebutuhan. Rasional::
Kurang memahami keadaan dan penyebab nyeri membuat kecemasan sehingga koping tidak efektif e fektif untuk meredakan nyeri. (Doenges,1999).
b. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kulit yang rusak dan trauma jaringan akibat rupture. Tujuan:
Klien tidak infeksi pada luka OP dan tidak demam. riteria: K 1)
Suhu tubuh klien normal 36,5-37,5ºC
2)
TTV
stabil TD 100-140/60-90 mmHg
3)
Luka
bersih tidak bereksudat
13
4) WBC normal 4000-11000 Intervensi: 1)
Kaji kulit kulit sekitar sekitar luka dan kemerahan, eksudat. eksudat. Rasional:
Gangguan pada integritas kulit atau dekat dengan luka OP adalah sumber kontaminasi luka (Doenges,1999). 2)
Cuci
luka dan gant i balutan operasi secara asepsis dan antisepti ant iseptik. k.
Rasional:
Tindakn
ini untuk mencegah terjadinya kontaminasi. (Doenges,1999).
3) Identifikasi gangguan pada tekhnik aseptik dengan mengingatkan klien untuk tidak memegang luka dan tidak membasahkn nya pada saat mandi Rasional:
Kontaminasi dengan lingkungan atau kontak personal akan menyebabkan daerah yang steril menjadi tidak steril sehingga dapat meningkatkan resiko infeksi. (Doenges,1999). 4) Kolaborasi dokter tentang pemberian obat antibiotik sesuai program medis. Rasional:
Dapat diberikan secara profilaksis bila dicurigai terjadinya infeksi atau kontaminasi. (Doenges, 1999). 5)
Ulangi studi studi laboratorium untuk kemungkinan sistemik . Rasional:
Peningkatan SDP akan mengidentifikasi adanya infeksi dimana prosedur operasi akan mengurangi (misalnya appendistis, abses, inflamasi, dan trauma) atau munculnya infeksi sistemik atau organ. (Doenges,1999).
c. Resiko tinggi gangguan eliminasi BAB: konstipasi diare berhubungan dengan bedah abdominal dan melemah nya otot abdominal serta nyeri. Tujuan:
Konstipasi atau diare tidak terjadi dengan mempertahankan pola eliminasi . riteria hasil: K 1)
Klien dapat melakukan melakukan BAB dengan lancar. lancar.
14
2) Klien dapat BAB BAB dengan teratur. teratur. 3) Konstipasi feses normal. Intervensi: 1)
Auskultasi bising bising usus, perhatikan perhatikan distensi abdomen adanya mual muntah. muntah. Rasional:
Indikator
adanya
perbaikan
ileus,mempengaruhi
pillihan
intervensi,
(Doenges,1999). 2) Bantu klien untuk dapat duduk ditepi ditepi tempat tidur tidur dan berjalan Rasional:
Ambulasi diri membantu merangsang fungsi intestinal dan mengembalikan peristaltik, (Doenges,1999). 3) Dorong pemasukan cairan adekuat termasuk sari buah, bila dimasukan peroral dimulai d imulai.. Rasional:
Meningkatkan
pelunakan tesis, dapat membantu merangsang peristaltik.
(Doenges,1999). 4) Berikan rendam duduk. Rasional:
Meningkatkan
relaksasi
otot,
meminimalkan
ketidaknyamanan.
(Doenges,1999). 5)
Kolaborasi pembatasan oral sesuai indikasi. Rasional:
Mencegah
mual
muntah
sampai
paristaltik
kembali
(1-2
hari).
(Doenges,1999).
d. Resiko kompliksi perdarahan berhubungan dengan trauma jaringan dan cedra pada insisi. Tujuan:
Komplikasi perdarahan tidak terjadi selama proses penyembuhan luka.
15
riteris hasil: K 1) Luka
insisi menyatu.
2) Nilai HCT 37%-47% klien tidak pucat. 3) Perdarahan pada luka atau tersembunyi tersembunyi tidak tidak ditemukan. Intervensi: 1)
Kaji tanda perdarahan perdarahan nyata maupun tersembunyi. Rasional:
Mengidentifikasi
adanya keadaan gawat yang perlu penanganan yang akurat
(Carpenito,1999) 2) Pantau tekanan darah dengan teliti Rasional:
Hipotensi segera setelah operasi menunjukan perdarahan (Carpenito,1999). 3) Palpasi uterus dan kaji nyeri dan perdarahan pervaginam. pervaginam. Rasional:
Tindakan
ini untuk mencegah t erjadinya kontamidasi. (Carpenito,1999)
4) Pantau keadaan luka, hindari terjadinya cedera. cedera. Rasional:
Luka
yang
baru,
mudah
mengalami
cedera
seminimal
mungkin.
(Carpenito,1999). e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses perawatan postpartum. Tujuan:
Pengetahuan klien tentang perawatan luka post operasi seksio terpenuhi riteria hasil: K Mengungkapkan
pemahaman tentang perawatan luka, kaji kebutuhan belajar
dan catat apakah prosedur direncanakan atau tidak Intervensi: 1)
Kaji kebutuhan belajar dan catat tingkat stress dan apakah prosedur direncakan atau tidak Rasional:
Mengidentifikasikan
kesiapan klien dan pasangan pasa ngan untuk menerima informs
16
2) Berikan informasi akurat dengan istilah-istilah sederhana, anjurkan pertanyaan dan mengungkapkan pemahaman mereka Rasional:
Memberikan
informasi
dan
mengklarifikasikan
kesalahan
konsep,
memberikan kesempatan untuk mengevaluasi pemahaman klien Rasional:
3) Bantu klien klien untuk mengidentifikasikan mengidentifikasikan cara memahami memahami brbagai perubahan sebagai akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi Rasional:
Klien dapat melihat bahwa kehidupannya tidak harus berubah akibat penyakitnya.
4.
Implementasi
Penatalaksanaan adalah intensif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.
Tujuannya
adalah mambantu klien dalam mencapai tujuan yang lebih
diterapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit dan perencanaan tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan dengan baik, jika ada keinginan klien untuk berpartisipasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan dan selama tahap pelaksanaan, perawat terus melakukan pengumpulan data dan memilih tindakan keperawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan klien. (Narusalam,2001)
5.
Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan.tindakan dan pelaksanaannya yang sudah berhasil dicapai. (Ignatavicus dan Bayn,1994). Tujuan
evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.
Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. (Narusalam,2001)
17
6.
Perencanaan Pulang
a.
Menjelaskan 1)
tentang komplikasi dari ruptur yaitu:
Infeksi pada luka. Terjadi
akibat: tubuh tidak bersih sehingga kuman banyak, tidak atau jarang
dicuci oleh perawat (cara steril st eril), ), klien memegang luka. 2) Infeksi dalam kandungan. Terjadi
akibat: luka infeksi (bernanah) sehingga kuman dapat menyebar
kedalam kandungan melalui bekas operasi dan ibu akan demam, lemah dan sakit diperut. 3) Perdarahan. Terjadi
akibat bekas lukatidak menyatu dan meregang karena banyak
mengerakan otot anus.
b.
Menjelaskan 1)
bahwa cara untuk menghindari komplikasi tersebut adalah:
Badan tetap bersih dan bebas dari keringat dan mandi dengan sabun tanpa membasahi luka.
2)
Tidak
menyentuh luka dengan barang lain karena bisa t erkontaminasi. erkontaminasi.
3) Istirahat sampai luka menyatu dan sembuh. 4) Jangan mengangkat barang yang berat.
c.
5) Minum
obat secara teratur.
6)
makanan yang bergizi dan berprotein.
Makan
Menjelaskan
kepada klien dan suami tentang penundaan kehamilan berikutnya
selama proses penyembuhan belum tercapa i. d.
Menganjurkan
kepada klien untuk meminta persetujuan suami dalam mengikuti
program KB. e. Informasikan kepada klien untuk segera melaporkan kepada petugas kesehatan dengan segera bila terjadi tanda-tanda komplikasi k omplikasi dari ruptur perineum.
