PEDOMAN REKAM MEDIS 2005-2010

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO 2004-2008

di susun oleh : KOMITE REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

PEMERINTAH KAB. MERANGIN

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO 2003

KATA PENGANTAR Rekam Medik diartikan sebagai “ Keterangan tertulis dan terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, radiologi, diagnosa dan terapi “, yang bertujuan menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan Pelayanan Kesehatan, pemantapan perencanaan dan mendukung aspek medicolegal di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. Isi Rekam Medik merupakan dokumen resmi yang mencatat semua Pelayanan Kesehatan di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan sangat bermanfaat bagi aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi, perencanaan serta pemanfaatan sumber daya. Rekam Medik wajib diisi bukan hanya oleh tenaga medik, paramedis, tetapi juga diisi oleh residen serta mahasiswa kesehatan lainnya di bawah pengawasan dokter ruangan. Agar tercipta keseragaman dan persamaan pengertian Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO yang sesuai dengan PERMENKES 749a/MenKes/PER/XII/1989 dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medik di Rumah Sakit disusunlah PEDOMAN REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. Rekam

Medik

harus

berisi

informasi

lengkap

perihal

proses

Pelayanan Kesehatan terhadap pasien di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO di masa yang telah lampau masa kini dan perkiraan di masa yang akan datang, pengisian Rekam Medik menjadi tanggung jawab semua petugas RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan berdasarkan peraturan perundangan

yang berlaku. Jika terjadi kecerobohan dalam pengisian Rekam Medik dapat dituntut dan mengakibatkan sanksi hukum pada RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan petugas yang bersangkutan, kecerobohan akan membawa kerugian bagi pasien, bagi RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan bagi yang bersangkutan. Dalam kesempatan yang baik ini saya mengajak sumua pihak yang berada di lingkungan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO untuk sama-sama membina dan mengembangkan Rekam Medik, hendaknya selalu mentaati ketentuan-ketentuan dan atau peraturan-peraturan yang berlaku yang digariskan dalam buku pedoman ini dan atau berdasarkan etika hukum profesi. Dan Dalam kesempatan ini pula disampaikan ucapan terima kasih yang setinggi-tingginya kepada Panitia Medis, Panitia Rekam Medik, dan Panitian Penyusun Pedoman Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO, semoga apa yang telah disumbangkan akan bermanfaat dan Tuhan Yang Maha Esa akan selalu melimpahkan hidayah-Nya. Penyusunan pedoman ini dirasakan masih belum sempurna betul sehubungan dengan adanya keterbatasan-keterbatasan, saran yang konstruktif sangatlah diharapkan demi penyempurnaan dimasa yang akan datang. Bangko, 29 September 2003 DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Dr. DJARIZAL, Sp. M. NIP : 140 169 963

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Jln. Kesehatan No 20 Telepon No: 0746-21459 KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Nomor :

Tahun 2003

TENTANG :

PEMBENTUKAN KOMITE REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Menimbang : a. Bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dibidang Rekam Medik diperlukan penyusunan Pedoman Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO ; b. Bahwa sehubungan dengan penyusunan seperti tersebut pada huruf a, perlu menetapkan Komite Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. Mengingat : a.

Undang-undang Nomor 23 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;

b

Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai kewenangan wajib pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah didesentralisasi;

c

Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1996 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran;

d

Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

e

Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing daerah;

f

Peraturan

Menteri

MENKES/PER/IX/89

Kesehatan Tahun

R

1989

I

Nomor

tentang

575/

Persetujuan

Tindakan Medik; g

Peraturan

Menteri

Kesehatan

R

I

Nomor

749a/MENKES/PER/XII /1989 tentang Rekam Medik; h

Surat

Keputusan

Men

Kes

Dan

SK/1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000

Kes

Sos

tentang

Nomor

Pedoman

Kewenangan Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota; i

Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum;

j

Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor

118/1500/PUMDA/2000,

tentang

:

Penyelenggaraan dan Pengawasan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/kota. k

Surat

Keputusan Dirjen

Yanmed

Depkes

RI

Nomor:

811/2/2 /VII/1993 tanggal 3 Juli 1993 tentang Petunjuk Pelaksana Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Cara Kerja Rumah Sakit Umum; l

Surat

Persetujuan

Menteri

Dalam

Negeri

RI

Nomor

061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995 tentang Tipe R S U D Bangko; m

Surat

Keputusan

Gubernur

Propinsi

Jambi

Nomor

SK.821.22 /1375/UP tanggal 07 Oktober 2000 tentang Jabatan Direktur RSUD Bangko; n

Keputusan SK.821.24/35/UP

Bupati

Kabupaten

tanggal

5

Merangin

Pebruari

2002

Nomor tentang

Penetapan Pelaksana Harian Direktur RSD Bangko. Memperhatikan : Rapat Staf RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dalam Upaya Persiapan Akreditasi 5 (lima) Bidang Pelayanan yang diselenggarakan tanggal 20 Juni 2003. MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pertama :

Menunjuk yang namanya tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini melaksanakan tugas dan fungsi jabatannya sebagai Komite Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO;

Kedua :

Wewenang, tugas dan fungsi Komite Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI

BANGKO

adalah

sesuai

dengan

peraturan

perundang-undangan dan petunjuk yang berlaku; Ketiga : Dalam pelaksanaan Tugas dan Fungsi Komite Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO bertanggung jawab kepada Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO; Keempat: Uraian tugas dan tanggung jawab Komite Rekam Medik adalah seperti pada lampiran II Surat Keputusan ini; Kelima :

Biaya

yang

berhubungan

dengan

pelaksanaan

kegiatan

Komite dibebankan kepada Anggaran Umum dan Anggaran Pengembangan

SDM

dari

Persentase

Jasa

Pelayanan

Kesehatan di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO; Kelima :

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Bangko. Pada Tanggal 24 Juni 2003. DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

DR. DJARIZAL, Sp.M Pembina NIP. 140 169 963. Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jambi di Jambi 2. Bapak Setda Kab. Merangin di Bangko. 3. Bapak Kabag Hukum dan Organisasi Setda Kab. Merangin di Bangko 4. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kab, Merangin di Bangko 5. Yang bersangkutan 6. A r s i p

Lampiran I : Keputusan Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Nomor : Tahun 2003 Tanggal : 24 Juni 2003. SUSUNAN KOMITE REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO 1. Penanggung Jawab

:

DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI

BANGKO . 2. Ketua

:

KA.SUB.BAG. KESEKTARIATAN & REKAM

MEDIK 3. Sekretaris merangkap anggota

:

MASJUITA SIHOMBING

SOEPARNO, AM FIS 4. Bendahara merangkap anggota 5. Anggota

:

NURHASANAH

: IDA SYAFLINI FARIDA HANUM LINCE SILALAHI MARDIANIS LOUIS INNEKE JUFRIANTO, AMD SRI GUSWARNI M. AMIN Ditetapkan di Bangko. Pada Tanggal Juni 2003. DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

DR. DJARIZAL, Sp.M Pembina. NIP 140 196 963.

Lampiran II : Keputusan Direktur R S D KOL ABUNDJANI Bangko Nomor

:

Tahun 2003

Tanggal : 24 Juni 2003.

N O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

JADWAL KEGIATAN KOMITE REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO URAIAN KEGIATAN TANGGAL PENANGGUNG /BULAN JAWAB Inventarisir Standar 26-09-03 JUPRIANTO Inventarisir Parameter JUPRIANTO Legal Audit 01-10-03 JONI RASMANTO Legal Konsep JONI RASMANTO Evaluasi Persiapan JONI RASMANTO Penyusunan Peraturan 10-10-03 MASJUITA. S Penyusunan Keputusan MASJUITA. S Penyusunan Kebijakan LINCE SILALAHI Evaluasi Kelompok Kerja 01-11-03 JONI RASMANTO Evaluasi Panitia DIREKTUR Akreditasi MASJUITA. S Legal Audit II MASJUITA. S Legal Konsep II 05-12-03 JUPRIANTO Penyusunan Peraturan II JUPRIANTO Penyusunan Keputusan II IDA SYAFLINI Penyusunan Kebijakan II 05-01-04 IDA SYAFLINI Evaluasi Kelompok Kerja IDA SYAFLINI II LINCE SILALAHI Evaluasi Panitia Akreditasi LINCE SILALAHI II POKJA Sosialisasi I POKJA Evaluasi sosialisasi POKJA Legal Audit III 30-01-04 POKJA Legal Konsep III POKJA Sosialisasi II POKJA Evaluasi sosialisasi I DIREKTUR Redaksional

KET

DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO


Lampiran III : Keputusan Direktur R S D KOL ABUNDJANI Bangko Nomor

:

Tahun 2003

Tanggal : 24 Juni 2003. URAIAN TUGAS KOMITE REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO N

N A M

A

URAIAN TUGAS

O 1

JONI RASMANTO, SKM

Inventarisir Standar

2

MASJUITA SIHOMBING

Inventarisir Parameter

3

IDA SYAFLINI

Legal Audit Legal

4

SOEPARNO, Am. FIS

Konsep

5

JUFRIANTO

Penyusunan

6

LINCE SILALAHI

Redaksional

7

FARIDA HANUM

Evaluasi Kelompok

8

LOUIS INNEKE

Kerja

9

MARDIANIS

Evaluasi Panitia

10

SRI GUSWARNI

Akreditasi

11

M. AMIN

Sosialisasi

KETERANGAN

12



DAFTAR HADIR RAPAT KOMITE REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO TANGGAL : JUNI 2003 N O 1

NAMA JONI RASMANTO, SKM

2

MASJUITA SIHOMBING

3

NURHASANAH

4

IDA SYAFLINI

5

FARIDA HANUM

6

SOEPARNO

7

JUFRIANTO

8

LINCE SILALAHI

9

LOUIS INNEKE

TANDA TANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 MARDIANIS 11 SRI GUSWARNI

10 11

12 M. SAMAN 13 FAKHRUDDIN, MS, SPd,

12 13

14 MSc 15

KET

14 15

16 DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO DR. DJARIZAL, Sp.M Pembina. NIP 140 196 963.

DAFTAR HADIR RAPAT KOMITE REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO TANGGAL : JULI 2003 N O 1

NAMA

TANDA TANGAN 1

2

MASJUITA SIHOMBING

3

JONI RASMANTO, SKM

4

NUR USMAN, AMKEP.

5

NURHASANAH

6

IDA SYAFLINI

7

FARIDA HANUM

8

SOEPARNO

9

JUFRIANTO

2 3 4 5 6 7 8 9

10 LINCE SILALAHI 11 LOUIS INNEKE

10 11


12 13

14 15

KET

14 15 DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO


DAFTAR HADIR RAPAT KOMITE REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO TANGGAL : SEPTEMBER 2003 N O 1

NAMA MASJUITA SIHOMBING

2

JONI RASMANTO, SKM

3

Dr. DENISSON, Sp.B

4

NUR USMAN, AMKEP.

5

NURHASANAH

6

IDA SYAFLINI

7

FARIDA HANUM

8

SOEPARNO

9

JUFRIANTO

TANDA TANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 LINCE SILALAHI 11 LOUIS INNEKE

10 11


12 13

14 15

KET

14 15 DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO


KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Nomor : Tahun 2003 TENTANG :

PEMBERLAKUAN PEDOMAN REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Menimbang : a. Bahwa untuk peningkatan mutu Pelayanan Rekam Medik diperlukan kesepakatan yang sinergis untuk membangun kinerja Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO ; b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, perlu ditetapkan tanggal pemberlakuan, jadwal evaluasi dan masa berlakunya Pedoman Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. Mengingat : a. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai kewenangan wajib pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah didesentralisasi; b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing daerah; c. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Yang Menyangkut Kewenangan Bidang Kesehatan yang Baru Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota; d. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD; e. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118 /1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan Standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh Kabupaten/Kota. f Surat Keputusan Dirjen Yanmed Depkes RI Nomor: 811/2/2/ VII/1993 tanggal 3 Juli 1993 tentang Petunjuk Pelaksana Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Cara Kerja Rumah Sakit Umum; g Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995 tentang Tipe R S U D Bangko; h Surat Keputusan Gubernur Prop. Jambi Nomor SK.821.22/1375 /UP tanggal 07 Oktober 2000 tentang Jabatan Direktur RSUD Bangko; i Keputusan Bupati Kabupaten Merangin Nomor SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari 2002 tentang Penetapan Pelaksana Harian Direktur RSD Bangko.

Memperhatikan : a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 660/MENKES/SK/IX/1990 tentang Berlakunya Standar Praktek Rekam Medik Bagi Perawat Kesehatan Untuk diterapkan di Unit Pelayanan Kesehatan; b.Hasil keputusan rapat Komite Rekam Medik tanggal ................di ruang Auditorium RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama : Memberlakukan Pedoman Pengelolaan Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO; Kedua : Segala sesuatu yang berhubungan dengan data Rekam Medik yang berasal dari luar RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan dari dalam RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO untuk keperluan apapun adalah menjadi tanggung jawab KOMITE MEDIK; Ketiga :

Masa berlaku Pedoman Rekam Medik sampai dengan 2006

dan dapat disesuaikan dengan musyawarah Komite Rekam Medik; Keempat: Dalam pelaksanaan Tugas dan fungsi Panitia Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO tim bertanggung jawab kepada Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO; Kelima:

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Bangko. Pada Tanggal

Agustus 2003.



Lampiran I : Keputusan Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Nomor : Tanggal : 24 Juni 2003 Jadwal Evaluasi Pedoman Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO NO 1

TANGGAL 10 JULI 2004

PENANGGUNG JAWAB KOMITE MEDIS

2

10 AGUSTUS

3

10 SEPTEMBER

KOMITE

4

10 OKTOBER

KEPERAWATAN

5

10 NOVEMBER

6

10 DESEMBER

7

10 JANUARI 2005

DIREKTUR

8

10 FEBRUARI

KOMITE REKAM

9

10 MARET

MEDIS

10

10 APRIL

11

10 MEI

12

10 JUNI

13

10 JULI

14

10 AGUSTUS

15

10 SEPTEMBER

KOMITE

16

10 OKTOBER

KEPERAWATAN

17

10 NOVEMBER

18

10 DESEMBER

19

10 JANUARI 2006

DIREKTUR

20

10 FEBRUARI

KOMITE REKAM

10 MARET

MEDIS

KOMITE MEDIS

10 APRIL 10 MEI 10 JUNI

KOMITE MEDIS

10 JULI 2006 KOMITE KEPERAWATAN

KETERANGAN

DIREKTUR KOMITE REKAM MEDIS

KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Nomor : Tahun 2003 TENTANG : PENETAPAN PEJABAT PENANDATANGAN RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Menimbang : a. Bahwa; b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, perlu ditetapkan pemberlakuan Prosedur Tetap Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. Mengingat : a. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai kewenangan wajib pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah didesentralisasi; b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing daerah; c. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Yang Menyangkut Kewenangan Bidang Kesehatan yang Baru Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota; d. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum yang merupakan salah satu tugas dalam hal Pengembangan Kapasitas Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD; e. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh kabupaten/kota. Memperhatikan : a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 660/MENKES/SK/IX/1990 tentang Berlakunya Standar Praktek Rekam Medik Bagi Perawat Kesehatan Untuk diterapkan di Unit Pelayanan Kesehatan; b. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama : Menunjuk yang namanya tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini melaksanakan tugas dan fungsinya dalam Panitia Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO; Kedua : Tugas dan fungsi Panitia Rekam Medik di Rumah Sakit Daerah Bangko adalah sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku; Ketiga : Dalam pelaksanaan Tugas dan fungsi Panitia Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO tim bertanggung jawab kepada Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Bangko. Pada Tanggal Agustus 2003. DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO DR. DJARIZAL, Sp.M Pembina. NIP 140 169 963. SURAT PERINTAH DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Nomor : Tahun 2003 TENTANG : PELAKSANAAN URAIAN TUGAS DAN FUNGSI JABATAN STRUKTURAL DAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Menimbang : a. Bahwa; b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf b, perlu menetapkan susunan pengurus Panitia Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. Mengingat : a. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai kewenangan wajib pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah didesentralisasi; b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing daerah; c. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Yang Menyangkut Kewenangan Bidang Kesehatan yang Baru Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota; d. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum yang merupakan salah satu tugas dalam hal Pengembangan Kapasitas Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD; e. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh kabupaten/kota. Memperhatikan : a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 660/MENKES/SK/IX/1990 tentang Berlakunya Standar Praktek Rekam Medik Bagi Perawat Kesehatan Untuk diterapkan di Unit Pelayanan Kesehatan; b. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pertama : Menunjuk yang namanya tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini melaksanakan tugas dan fungsinya dalam Panitia Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO; Kedua : Tugas dan fungsi Panitia Rekam Medik di Rumah Sakit Daerah Bangko adalah sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku; Ketiga : Dalam pelaksanaan Tugas dan fungsi Panitia Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO tim bertanggung jawab kepada Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO; Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Bangko. Pada Tanggal Agustus 2003. DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO DR. DJARIZAL, Sp.M Pembina. NIP 140 169 963. SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Nomor : Tahun 2003 TENTANG : TEAM DISARTER PLAN RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Menimbang : a. Bahwa; b.Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf b, perlu menetapkan susunan pengurus Panitia Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. Mengingat : a. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai kewenangan wajib pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah didesentralisasi; b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing daerah; c. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Yang Menyangkut Kewenangan Bidang Kesehatan yang Baru Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota; d. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum yang merupakan salah satu tugas dalam hal Pengembangan Kapasitas Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD;

e. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan Standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh Kabupaten/Kota. Memperhatikan : a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 660/MENKES/SK/IX/1990 tentang Berlakunya Standar Praktek Rekam Medik Bagi Perawat Kesehatan Untuk diterapkan di Unit Pelayanan Kesehatan; b. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama : Menunjuk yang namanya tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini melaksanakan tugas dan fungsinya dalam Panitia Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO; Kedua : Tugas dan fungsi Panitia Rekam Medik di Rumah Sakit Daerah Bangko adalah sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku; Ketiga : Dalam pelaksanaan Tugas dan fungsi Panitia Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO tim bertanggung jawab kepada Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO; Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Bangko. Pada Tanggal Agustus 2003. DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO DR. DJARIZAL, Sp.M Pembina. NIP 140 169 963.

BAB

I

PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Undang-undang

no

29

tahun

2003

tentang

praktek

kedokteran .................. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1960 menjelaskan bahwa semua

tenaga

kesehatan

diwajibkan

untuk

menyimpan

rahasia

kedokteran, termasuk Rekam Medik. Tahun 1972 dengan SK Menkes Republik

Indonesia

Nomor

034/

Birhup/1972

rumahsakit

mendapat

kejelasan kewajiban untuk menyelenggarakan Rekam Medik. Bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (Master Plan) yang baik, maka setiap rumahsakit : •

Mempunyai dan merawat statistik yang up to date

•

Membuat Rekam Medik yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO yang berdiri 17

April

1983

melaksanakan Rekam Medik berdasarkan interaksi dengan lingkungan dan juga

dengan

selalu

berpedoman

kepada

ketentuan/pedoman

yang

berhubungan dengan Rekam Medik. Kewajiban mencatat dan melaporkan data morbiditas, mortalitas dan data program terus berlangsung dengan selalu tidak pernah ada upaya untuk memanfaatkan secara maksimal data Rekam Medik guna peningkatan dan pengembangan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO .

Demi pengembangan sistematika pengelolaan Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO diutuslah beberapa orang staf untuk mengikuti DIKLAT yang berhuhungan dengan Rekam Medik dan Manajemen Data Kebijakan kepegawaian, keuangan dan politik menyebabkan yang bersangkutan tidak lama guna menerapkan pengetahuannya. Diberlakukannya

Permenkes

Republik

Indonesia

Nomor

749a/Menkes/Per/XV 1989 tentang Rekam Medik, pengelolaan Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

mendapatkan landasan hukum

secara nasional. Dengan adanya landasan hukum ini maka rumahsakit berupaya menyusun Pedoman Pengelolaan Rekam Medik khusus untuk RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. B. PERKEMBANGAN REKAM MEDIK DI RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Sejak berdiri, lembar Rekam Medik pertama kali hanya tersedia CM bagi pasien rawat jalan, format sederhana pemeriksaan laboratorium, surat keterangan sakit, KIR dokter, visum et refertum, rujukan, keterangan kematian.

Pertumbuhan

dan

perkembangan

RSD

KOL.

ABUNDJANI

BANGKO menyebabkan bertambahnya macam dan jenis CM pasien dan format-format Rekam Medik diantaranya : •

1988 CM pasien rawat inap umum dan format pemeriksaan

laboratorium sudah memuat macam kemampuan pelayanan analisis, •

1992 CM pasien IGD dan format pemeriksaan laboratorium, Jaminan

Rawat Inap

•

1996 CM rawat inap Anak dan Kebidanan, Lembar Persetujuan

Tindakan Operasi, CM kamar Operasi dan Radiologi •

2000 CM pasien rawat inap penyakit dalam, bedah, anastesi,

Pemeriksaan Mata •

2002 CM pasien rawat inap ditambahkan dengan lembar asuhan

keperawatan •

2003 CM General Check Up, Bebas Narkoba, Lembar Penolakan

Tindakan Operasi, Catatan ICCU. Direktorat

Jenderal

Pelayanan

Medik

menyusun

Petunjuk

Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medik di rumahsakit dengan SK Nomor 78 tahun 1991. Format Rekam Medik berpedoman pada Sistem Pencatatan dan Pelaporan Rumahsakit edisi Pertama dan Revisi. Peningkatan dan kelengkapan formulir Rekam Medik beserta formatformat Rekam Medik setelah ada Staf RSUD Bangko mengikuti pelatihan di RS dr. SOETOMO, RSUP Hasan Sadikin, Balatkes CILOTO dan RSUP M. Jamil.

Penyelenggaraannya

relatif

mengarah

ke

sempurna,

dengan

keterbatasan dana/anggaran; Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO masih dapat memberikan indikator/informasi mengenai kinerja Pelayanan Kesehatan dan Pelaksanaan tugas Pokok dan Fungsi.

BAB

II

FALSAFAH, PENGERTIAN, TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIK A. FALSAFAH REKAM MEDIK Rekam Medik merupakan bukti tertulis tentang proses Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Bukti tertulis Pelayanan Kesehatan dilakukan setelah pemeriksaan,

tindakan,

pengobatan

sehingga

dapat

dipertanggung

jawabkan. Proses diawali dengan identifikasi pasien perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam Medik merupakan

catatan

(rekaman)

yang

harus

dijaga

kebersihannya,

keberadaannya dan kebenarannya baik oleh Tenaga Kesehatan di rumahsakit maupun oleh pasien. Falsafah Rekam Medik mencantumkan nilai : ADMINISTRASI, LEGAL, FINANSIAL, AKURAT,

RISET,

PROFESIONALISME,

INFORMATIF,

dan

dapat

EDUKASI,

DOKUMEN,

DIPERTANGGUNG

JAWAB

DATA, dan

DIPERTANGGUNGGUGAT-kan. (konsulkan dengan POKJA MEDIS) B. PENGERTIAN REKAM MEDIK Rekam Medik diartikan sebagai : “keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa, segala Pelayanan Kesehatan, pengobatan kepada pasien baik di rawat jalan, IGD, kamar operasi, kamar jenazah, maupun di rawat inap”.

Dalam

Permenkes

Republik

Indonesia

Nomor

749a/Menkes/Per/XV/1989 tentang Rekam Medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana Pelayanan Kesehatan. (konsulkan dengan POKJA MEDIS dan Kep) Dalam Keputusan DIRJEN YANMED DEPKES Republik Indonesia Nomor YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 November 1996, bahwa Rekam Medik adalah Rekam Medik di rumahsakit adalah berkas yang berisikan catatan

dan

dokumen

tentang

identitas, anamnesisi,

pemeriksaan,

diagnosa, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumahsakit yang dilakukan oleh setiap unit-unit rawat jalan, unit gawat darurat dan di unit rawat inap dan atau di instalasi-instalasi yang berada di rumahsakit. C. DASAR HUKUM REKAM MEDIK a

Undang-undang Nomor 23 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;

b Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan c Undang-undang

Nomor

8

tahun

1999

tentang

Perlindungan

Konsumen; d

Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 Mengenai Kewenangan Wajib Pelayanan Minimal Untuk 11 Bidang Yang Telah Didesentralisasi;

e

Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1996 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran;

f

Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

g Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki

kewenangan

dalam

merumuskan

standar

kebutuhan

pelayanan publik minimum di masing-masing daerah; h

Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

575/MENKES /PER/IX/89 Tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik; i

Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

749a/MENKES /PER/XII/1989 tentang Rekam Medik; j

Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK/1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Yang

Menyangkut

Kewenangan

Bidang

Kesehatan

yang

Baru

Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota; k Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 786/ l

Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379/PUMDA/2000

mengenai

Pengembangan

Pola

Standar

Pelayanan Minimum yang merupakan salah satu tugas dalam hal Pengembangan Kapasitas Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD; m Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan Standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh

kabupaten/kota.

pedoman yan RSD)

(cari

tambahnya

dengan

pedoman-

D. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIK Tujuan

Rekam

Medik

adalah

menunjang

tercapainya

tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan Pelayanan Kesehatan do rumahsakit. sistem pengelolaan Rekam Medik yang baik dan benar, valid dan akuntabilitas, legal dan aktual, merupakan faktor penentu dalam peningkatan mutu Pelayanan Kesehatan di rumahsakit. Tujuan Rekam Medik analog dengan kegunaan Rekam Medik. Kegunaan Rekam Medik adalah : 1. Aspek Administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab Tenaga Kesehatan dalam mencapai tujuan pelayanan. 2. Aspek Medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien 3. Aspek Hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, profesionalisme dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 4. Aspek Keuangan, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan pembayaran,

adanya

kegiatan

Pelayanan

Kesehatan

yang

telah

dilakukan yang dapat di uangkan saat pasien pulang 5. Aspek Penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

6. Aspek Pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan saebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai 7. Aspek Dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus

didokumentasikan

dan

dipakai

sebagai

bahan

pertanggungjawaban dan laporan rumahsakit 8. E. KEGUNAAN REKAM MEDIK adalah : •

Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan Pelayanan Kesehatan passien dan auat anggota keluarganya.

•

Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien

•

Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan Pelayanan Kesehatan, perkembangan

penyakit,

dan

pengobatan

selama

pasien

berkunjung/berobat/dirawat di rumahsakit •

Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada pasien

•

Melindungi kepentingan hukum bago pasien, rumahsakit, maupun dokter dan Tenaga Kesehatan lainnya

•

Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan

•

Sebagai dasar didalam penghitungan biaya pembayaran Pelayanan Kesehatan terhadap pasien

•

Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan (konsulkan dengan Medis dan Kep)

BAB

III

ORGANISASI DAN KOMITE REKAM MEDIK Berdasarkan PERDA NO 6 tahun 1996 tentang Struktur dan Organisasi RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO bahwa Rekam Medik berada di bawah Sub. Bag. Kesekretariatan dan Rekam Medik (Bagian Keenam Pasal 16, 17, 18 ayat 1) dengan tugas utama : menyelenggarakan kegiatan Rekam Medik dan Pelaporan (pasal 19 ayat 3). Berdasarkan SK Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Nomor tahun 2003 tanggal bulan 2003 dan SK Mutasi Kepegawaian di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Nomor : tahun 2003 tanggal bulan tahun 2003 Urusan Rekam Medik terdiri dari : Sentral Opnema, Loket karcis, PPATRS, ........................ A.

STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KERJA REKAM MEDIK DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO KASUBBAG KESEKRETARIATAN DAN REKAM MEDIK

KEPALA INSTALASI REKAM MEDIK MASJUITA SIHOMBING IDA SYAFLINI MARDIANIS

FARIDA HANUM

B. URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI 1.

SUB. BAG. KESEKRETARIATAN DAN REKAM MEDIK

A. TUGAS Memimpin,

menyusun

kebijaksanaan

pelaksanaan

pelayanan

Administrasi Umum dan Keuangan; membina pelaksanaan tugas pokok dan fungsi RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO; mengkoordinasikan serta mengawasi pelaksanaan tugas-tugas umum, tugas-tugas pendelegasian, tugas-tugas

medis,

tugas-tugas

keperawatan;

ketatausahaan;

kepegawaian; kerumahtanggaan; perlengkapan; rekam medis; hukum; perpustakaan; dan keamanan.

B. FUNGSI 1. Pelaksanaan Ketatausahaan. 2. Pelaksanaan Administrasi Kepegawaian. 3. Pelaksanaan Kerumahtanggaan dan perlengkapan. 4. Pelaksaanaan Rekam Medis dan Laporan 5. Memelihara dan melaksanakan Peraturan Perundang-undangan. 6. Pelaksanaan keamanan dan perpustakaan.

C. URAIAN TUGAS 1.

Memimpin, membina/membimbing pegawai dalam melaksanakan tugas masing-masing bagian dan urusan dan Satpam.

2.

Mengkoordinasikan

pelaksanaan

tugas

bagian

yang

menjadi

tanggung jawabnya. 3.

Memanajemen data guna penyusunan program kerja

bagian, dan

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. 4.

Menyusun rencana program kerja tahunan dan tiga tahunan bagian

5.

Melakukan monitoring, evaluasi serta menganalisa hasil pelaksanaan program kerja bagian.

6.

Melaksanakan sistim pengendalian mutu terpadu.

7.

Melaksanakan sistim pengawasan melekat (Waskat).

8.

Menyelenggarakan koordinasi dan kerjasama fungsional dengan unit lain dilingkungan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

9.

Mengikuti rapat dinas, seminar, ceramah dan kegiatan lainnya yang berkaitan dengan tugas.

10.

Melaksanakan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

11.

Menyusun, membuat dan mengirimkan laporan secara berkala

kepada Pimpinan. 12.

Melaksanakan tugas organisasi RSD (PERSI dan ARSADA);

13.

Melaksanakan

ketentuan

peraturan

perundangan yang

berlaku

khusus untuk Rumah Sakit dan berlaku umum untuk elemen-elemen setiap instansi

D. WEWENANG. 1.

Memimpin pelaksanaan tugas bagian.

2.

Menilai prestasi kerja bawahan.

3.

Menjatuhkan hukuman disiplin pegawai.

4.

Melegalisir surat, memaraf surat dinas untuk koreksi.

5.

Memeriksa dan menyetujui daftar shift pegawai.

6.

Mewakili direktur untuk menghadiri pertemuan-pertemuan

dengan instansi/lintas sektor/lintas program yang terkait. 7.

Mendistribusikan dan mengevaluasi surat masuk yang sudah

didisposisi

direktur

kepada

bagian/unit/instalasi

di

RSD

KOL.

ABUNDJANI BANGKO. 8.

Memfasilitasi pertemuan umum dan khusus demi peningkatan

Pelayanan Kesehatan di rumah sakit.

E. TANGGUNG JAWAB. 1

Bertanggung Jawab atas pelaksanaan tugas pokok serta fungsi

di unit kerjanya dan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO 2

Bertanggung Jawab atas seluruh fasilitas beserta sarana di

unit kerjanya. 3

Bertanggung jawab atas pembinaan disiplin pegawai di unit

kerjanya. 4

Bertanggung jawab atas laporan pelaksanaan tugas pokok dan

fungsi rumah sakit setiap bulan/triwulan/semester/tahun.

5

Bertanggung jawab atas manajemen data kesehatan RSD KOL.

ABUNDJANI BANGKO sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

F.

TUGAS KHUSUS : 1.

Membantu

Direktur

dalam

penyusunan

Standar

Asuhan

Keperawatan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO 2.

Membantu

Direktur

dalam

penyusunan

Prosedur

Tetap

Keperawatan 3.

Membantu Direktur dalam penyusunan program dan kebijakan

4.

Membantu Direktur Dalam Penyusunan Perencanaan Strategis

5.

Membantu Direktur dalam penyusunan Advokasi

6.

Membantu

Direktur

dalam

penyusunan

dan

Persiapan

Direktur

dalam

penyusunan

dan

Persiapan

AKREDITASI 7.

Membantu

Rumahsakit SWADANA 2.

KA. INSTALASI REKAM MEDIK

A.

Unit Organisasi

: Informasi & Rekam Medis

B.

Bertanggungjawab

: Kepada Ka Sub. Bag Kesekretariatan dan

Rekam Medik C.

Bawahan Langsung

: Unsur Pelaksana Fungsional dan Struktural

D. Tugas Sub Bagian Informasi & Rekam Medis: 1. Melaksanakan Administrasi Rekam medis dan pelayanan Informasi dan melaksanakan kegiatan pengumpulan dan analisa data, penyusunan laporan, Visum Et Repertum. 2. Melaksanakan pemasaran RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO E. Fungsi 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sub Bagian Informasi & Rekam Medis: Pelaksanaan Administrasi Rekam medis Pelaksanaan pelayanan imformasi Pengumpulan data Pelaksanaan penyusunan laporan Pelaksanaan Visum Et Repertum Pelaksanaan pemasaran RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

F. Uraian tugas

1. Memimpin, membina/membimbing pegawai dalam melaksanakan tugas di lingkungan Informasi & Rekam medis 2. Mengkordinasikan pelaksanaan tugas 3. Menganalisa pelayanan, pasar dan melakukan pemasaran. 4. Melaksanakan kegiatan Administrasi Rekam medis: memelihara dokumen rekam medis, memeriksa, kelengkapan isi rekam medis menjaga kerahasiaan rekam medis 5. Membuat informasi statistik dan membagikannya ke bagian unit lain yang terkait 6. Memberikan pelayanan informasi medis kepada pasien yang memintanya sesuai ketantuan peratuan yang berlaku 7. Menyelenggarakan kordinasi serta kerjasama fungsional dengan unit lain di lingkungan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. 8. Mengikuti rapat dinas, seminar, ceramah, dan kegiatan kegiatan lainnya yang berkaitan dengan tugas 9. Melaksanakan serta mengamankan peraturan dan perundangundangan yang berlaku 10. Menyusun, membuat dan mengirimkan laporan berkala tepat waktu kepada atasan langsung 11. Melayani Administrasi visum et repertum 12. Melaksanakan kegiatan pengumpulan data dari setiap unit, mengolah, menganalisa dan menyusunnya kedalam laporan 13. Membuat dan mengirimkan laporan-laporan berkala RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan kepada pihak atasan 14. Memelihara semua jenis laporan yang ada 15. Melaksanakan penerapan standar pelayanan dan etika RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO 16. Melaksanakan sistim pengendalian mutu terpadu 17. Memberikan umpan balik kepada instalasi/unit lain 18. Menganalisa kebutuhan dan keinginan pasien di dalam memperoleh pelayanan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO 19. Menyusun laporan tahunan RSD BANGKO, laporan program dan laporan rutin lainnya 20. Menyelenggarakan kordinasi serta kerjasama fungsional dengan unit lain di lingkungan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. 21. Mengikuti rapat dinas, seminar, ceramah dan kegiatan lainnya G. Wewenang 1. Memimpin pelaksanaan tugas 2. Menilai prestasi bawahan 3. Melakukan pemeriksaan atas berkas rekam medis H. Tanggungjawab 1. Bertanggungjawab atas pelaksanaan tugas pokok serta fungsi di lingkungan unit kerjanya 2. Bertanggungjawab atas seluruh fasilitas beserta sarana yang ada di lingkungan unit kerjanya

3. Bertanggungjawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di lingkungan unit kerjanya 4. Bertanggungjawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi setiap bulan/ triwulan/semester/tahun 3.

SENTRAL OPNAME

H. Tanggungjawab • Bertanggungjawab atas pelaksanaan tugas pokok serta fungsi di lingkungan unit kerjanya • Bertanggungjawab atas seluruh fasilitas beserta sarana yang ada di lingkungan unit kerjanya • Bertanggungjawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di lingkungan unit kerjanya • Bertanggungjawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi setiap bulan/ triwulan/semester/tahun 4.

PPATRS

H. Tanggungjawab • Bertanggungjawab atas pelaksanaan tugas pokok serta fungsi di lingkungan unit kerjanya • Bertanggungjawab atas seluruh fasilitas beserta sarana yang ada di lingkungan unit kerjanya • Bertanggungjawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di lingkungan unit kerjanya • Bertanggungjawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi setiap bulan/ triwulan/semester/tahun 5.

LOKET

H. Tanggungjawab • Bertanggungjawab atas pelaksanaan tugas pokok serta fungsi di lingkungan unit kerjanya • Bertanggungjawab atas seluruh fasilitas beserta sarana yang ada di lingkungan unit kerjanya • Bertanggungjawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di lingkungan unit kerjanya • Bertanggungjawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi setiap bulan/ triwulan/semester/tahun

6.

PENCATATAN

H. Tanggungjawab • Bertanggungjawab atas pelaksanaan tugas pokok serta fungsi di lingkungan unit kerjanya

• • •

Bertanggungjawab atas seluruh fasilitas beserta sarana yang ada di lingkungan unit kerjanya Bertanggungjawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di lingkungan unit kerjanya Bertanggungjawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi setiap bulan/ triwulan/semester/tahun

7.

PELAPORAN

H. Tanggungjawab • Bertanggungjawab atas pelaksanaan tugas pokok serta fungsi di lingkungan unit kerjanya • Bertanggungjawab atas seluruh fasilitas beserta sarana yang ada di lingkungan unit kerjanya • Bertanggungjawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di lingkungan unit kerjanya • Bertanggungjawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi setiap bulan/ triwulan/semester/tahun

C. KOMITE REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Dari hasil rapat kecil POKJA Rekam Medik setelah mendapatkan bimbingan akreditasi 5 (lima) Pelayanan yang dilaksanakan tanggal bulan 2003 bertempat di Auditorium RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO yang dihadiri jumlah orang didapatlah formatur Komite Rekam Medik sebagai berikut : Pelindung/Penanggung Jawab : Ketua

:

Wakil Ketua

:

Sekretaris

:

Bendahara

:

Pengumpul Data/informasi

:

Pengolah Data/Informasi


:

Penganalisis Data/informasi

: KOMITE MEDIS KOMITE KEPERAWATAN KOMITE REKAM MEDIK KASI PELAYANAN KASI KEPERAWATAN KASUBBAG

PERENCANAAN

PROG

&

ANGGARAN Pendokumentasian Analisis Pembantu Umum Diajukan

ke

: :

Direktur

RSD

KOL.

ABUNDJANI

BANGKO

untuk

mendapatkan saran melalui Kasubbag Kesekretariatan dan Rekam Medik pada tanggal bulan 2003. Saran dari Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO :.............. ...................... tanggal bulan 2003. Berdasarkan saran direktur, POKJA Rekam Medik menyusun konsep SK DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan diajukan kembali kepada kepada Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO pada tanggal bulan 2003. Pengurus yang defenitif adalah sebagai berikut : Pelindung/Penanggung Jawab : BANGKO Ketua

:

Wakil Ketua

:

Sekretaris

:

DIREKTUR

RSD

KOL.

ABUNDJANI

Bendahara

:

Pengumpul Data/informasi

:

Pengolah Data/Informasi

:

Penganalisis Data/informasi

: KOMITE MEDIS KOMITE KEPERAWATAN KOMITE REKAM MEDIK KASI PELAYANAN KASI KEPERAWATAN KASUBBAG

PERENCANAAN

PROG

&

ANGGARAN Pendokumentasian Analisis : KESEKRETARIATAN DAN REKAM MEDIS RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Pembantu Umum

:JUPRIANTO, M. AMIN, LOUIS INNEKE, SRI GUSWARNI ZAKARIA, MARIANIS, ATMIWATI

D. URAIAN TUGAS KOMITE REKAM MEDIS Uraian tugas komite rekam medis adalah : Wewenang Komite Rekam Medik adalah : 1. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data 2. Menolak Rekam Medik yang tidak memenuhi syarat 3. Menerapkan tindakan-tindakan ke arah perbaikan Rekam Medik 4. Memberikan pembinaan terhadap staf Rekam Medik E. HUBUNGAN KERJA

1. Unit Rekam Medik, unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, dan unit lain yang terkait, bertanggung jawab atas terlaksananya

kegiatan

Rekam

Medik,

sesuai

dengan

batas

Medik

wajib

wewenang dan tanggungjawabnya. 2. dalam

melaksanakan

tugasnya,

kepala

Rekam

menerapkan koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan intern unit dengan unit-unit lain yang terkait, sesuai dengan tugasnya masing-masing 3. Kepala unit Rekam Medik dan unit yang terkait, dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medik, bertanggungjawab dan mengkoordinasikan bawahannya

masing-masing

serta

memberikan

petunjuk

bagi

pelaksanaan tugas bawahannya 4. Kepala unit Rekam Medik dan unit yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medik, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan

tanggungjawab

kepada

atasan

masing-masing

dan

menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya 5. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala unit Rekam Medik dan unit yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medik, dalam rangka pembinaan dan pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala baik antar petugas Rekam Medik maupun antara pimpinan unit Rekam Medik dengan unit-unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medik 6. Unit Rekam Medik membpunyai hubungan koordinatif dengan unitgunit lain pada bagian sekretarian, unit rawat jalan, unit rawat inap,

unit gawat darurat, unit-unit penunjang dan instalasi yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

BAB

IV

PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK DI RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO A. SISTIM REKAM MEDIS 1. Sistim Penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas dan untuk membedakan antara pasien. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas Adalah : NAMA PASIEN HARUS LENGKAP, MINIMAL TERDIRI DARI 2 (DUA) SUKU KATA. Dengan demikian nama pasien yang tercantum dalam Rekam Medik akan menjadi satu dari kemungkinan ini : •

Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih;

•

Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami/istri bagi pasien yang sudah berkeluarga;

•

Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah);

•

Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/ marga/surname didahulukan dan kemudian diikuti dengan nama pasien.

Ketentuan lain di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO adalah : •

Nama ditulis dengan huruf cetak dengan EYD;

•

Sebagai pelengkap dapat ditambahkan Ny, Nn, Tn sesuai dengan status marginalnya;

•

Pencantuman titel (gelar kesarjanaan) di depan dan dibelakang sesuai dengan kaidah EYD

CARA PENULISAN NAMA PASIEN Cara penulisan nama seorang pasien memakai kaidah EYD. Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut : A. NAMA 1. Nama Orang Indonesia Nama orang yang mempunyai nama keluarga, diindeks

a.

kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma,

baru

kemudian

namanya

sendiri.

Contoh

:

Suwito

Dipokusumo diindeks dengan Dipokusumo, Dipo. Nama yang majemuk. Contoh : Joni Rasmanto, diindeks

b.

dengan Rasmanto, Joni. Nama yang memiliki suku/marga, diindeks menurut nama

c.

suku dan marga tersebut. Contoh : Nelsong Manurung, diindeks dengan Manurung, Nelson atau Amir Chaniago diindeks denghan Chaniago, Amir. d.

Nama wanita Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya

i.

diindeks dengan nama ayah. Contoh : Anna Mantovanni, diindeks dengan Mantovanni, Anna. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama

ii.

suaminya. Contoh : Anna Bambang diindeks dengan Bambang, Anna. Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum suaminya. Bila yang bersangkutan bersuami

lagi, nama suami yang baru sebagai kata pengenal pertama. Untuk membedakan antara wanita yang bersuami dengan wanita yang belum bersuami dalam pengindenksan dibelakang nama dituliskan Nn, Ny dalam tanda kurung. Contoh : Nn. Atmiwati binti Marjohan diindeks Marjohan, Atmiwati binti (Nn). e.

Nama bayi, jika laki-laki ditulis bayi “nama bapaknya”, dan

jika perempuan ditulis bayi “nama ibunya”. Dalam kartu indeks jika bayi sampai pulang belum juga memiliki nama maka nama yang ditulis dalam Rekam Medik bayi adalah nama yang diindeks. f.

Petunjuk silang, alat penunjuk dari indeks yang tidak

dipergunakan

kepada

indeks

yang

dipakai

atau

petunjuk

hubungan antara indeks yang dipakai dengan indeks lainnya yang juga dipakai. 2. Gelar-gelar a.

Gelas bangsawan, merupakan bagian dari indeks, seperti :

nama suci, baptis dan gelar Haji atau RA, RM, RTS; b.

Gelar

kesarjanaan

bukan

merupakan

bagian

dari

mengindeks nama, dalam penulisan di Rekam Medik dapat dilakukan sesuai dengan kaidah penulisan gelar yang berlaku; c.

Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut

benar-benar diperlukan dapat diindeks seperti : Mayor Sutopo 2. Sistim Cara Pemberian Nomor ( Numering Systim )

Rekam Medik hampir semua pasien disimpan menurut nomor, yaitu nomor pasien

masuk (admission number). Ada 3 (tiga) macam sistem

pemberian nomor pasien masuk, yaitu : a.

Pemberian Nomor Cara Seri

Dengan sistem ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap kunjungan ke rumahsakit. Jika ia berkunjung 5 (lima) kali maka ia akan mendapat 5 (lima) nomor yang berbeda. Semua nomor yang telah diberikan kepada pasien tersebut harus dicatat pada Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) yang bersangkutan. Sedangkan Rekam Medik disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya.

Baik

untuk

mengetahui

jumlah

kunjungan

ke

rumahsakit, dari segi efisiensi dan efektifitas tidak memenuhi target. b.

Pemberian Nomor Cara Unit

Sistem ini memberikan satu unit Rekam Medik baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke rumahsakit apakah sebagai pasien berobat jalan atau pasien rawat inap, kepadanya diberikan 1 (satu) nomor yang dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga Rekam Medik pasien tersimpan di dalam berkas di bawah 1

(satu)

nomor

Sistem/cara

yang

yaitu

nomor

dianjurkan

pertamakali

ke

rumahsakit.

karena semua Rekam Medik

penderita memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini dapat memberikan secara cepat gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit, pengobatan dan perawatan

pasien. Mengurangi kerepotan mencari dan mengumpulkan Rekam Medik yang terpisah-pisah jika menggunakan cara seri. Sistim Pemberian Nomor Cara Unit (di-sk-an) c.

Pemberian Nomor Seri Unit Seri

Merupakan sintesis antara cara seri dan cara unit di atas. Setias pasien ke rumahsakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi Rekam Mediknya yang terdahulu digabung dan disimpan dibawah nomor yang baru. Dengan cara ini terciptalah satu unit Rekam Medik. Apabila satu Rekam Medik lama diambil dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi petunjuk yang menunjukan kemana Rekam Medik tersebut telah di pindahkan. Tanda petunjuk ini ditempatkan menggantikan tempat Rekam Medik yang lama. Hal ini sangat membantu ketertiban penyimpanan Rekam Medik. Sumber Nomor Rumahsakit biasanya memiliki bank nomor dengan menentukan sampai nomor tertinggi yang ke berapa, baru mulai lagi dengan nomor satu. (SK Penetapan Direktur tentang Nomor Rekam Medik terendah sampai tertinggi pada setiap tahunnya). Untuk hampir semua rumahsakit nomor di mulai dari nomor 00 00 01 sampai 99 99 99 akan merupakan sumber (patokan) pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun. Nomor-nomor disusun dalam satu “Buku Induk”, tempat dimana tanggal, nomor dan identitas pasien dalam Rekam Medik

disimpan, juga memuat kemana pendistribusian nomor baru dari Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. Perubahan Sistim Penomoran Merubah sistem nomor cara unit dapat dilakukan dengan mengikuti langkah-langkah berikut ini : •

Tentukan tanggal untuk memulai satu perubahan, sebaiknya pada tanggal permulaan tahun;

•

Mulailah dengan memakai nomor unit pada tanggal tersebut dengan sedikit koding tahun kedua bank nomor;

•

Sesuai dengan usia Rekam Medik yang kadaluarsa, berikan nomor baru yang sesuai dengan nomor saat pasien berobat kembali, Rekam Medik lama diletakkan di folder nomor baru tersebut.

3. CARA PEMBUATAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP) Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan kepada pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk memcarikan data pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus dibuat, baik itu pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat. KIUP suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya pada instansi yang bersangkutan. KIUP dibuat berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Dalam KIUP membuat data identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan lengkap, antara lain :

- Nama lengkap pasien

- Status perkawinan

- Nomor rekam medis

- Tempat/ tanggal lain

- Alamat

- Pekerjaan

- Nama ibu

- Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu

- Nama ayah

- Tanggal kunjungan poliklinik yang

pertama - Agama

- Jenis Kelamin Umur

Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat pertama dicoret dan dicantumkan alamat baru

pada tempat yang kosong

dan

tanda tangan berobat dibalik kartu tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terahir. Karena KIUP harus selalu berada pada tempat dan harus senan tiasa memiliki data yang terbaru untuk setiap penggunaan, maka akan sering dipergunakan sehingga harus diusahakan memakai kertas tebal. Gunakan kertas berwarna putih serta harus doperhatikan pula standard ukurannya yaitu 12,5 x 7,5 cm. CARA PENYIMPANAN KARTU INDEKS 1. Kartu Indeks Penderita. a. Pengertian. Indeks penderita adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat di RS. Informasi yang ada dalam kartu ini adalah : Halaman Depan :

Nama lengkap, kelamin, umur, Alamat,

Tempat tanggal lahir, Nama ayah, Pekerjaan dan Halaman Belakang : Tanggal masuk, Tanggal Keluar, Hasil Pemeriksaan, Nama Dokter, Nomor Rekam Medik b. Ukuran

Ukuran kartu indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang berobat ke Rumah Sakit. Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm. Untuk rumah sakit yang sangat banyak penderita rawat jalannya dianjurkan menggunakan kartu dengan ukuran ( 4,25 X 7,5) cm. Untuk negara yang maju, data penderita dimasukkan kedalam komputer. c. Kegunaan. Kartu indeks penderita adalah kunci untuk menemukan berkas Rekam Medik seorang penderita. d. Cara penyimpanan. -

Kartu indeks disusun alfabet seperti susunan kata-kata dalam kamus

- Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan penunjuk (tanda lihat atau tanda X) dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya. - Untuk mempercepat dan mempermudah pengambilan kartu indeks nama jika sewaktu-waktu dibutuhkan, penyimpanan kartu indeks harus diberi petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakkan 20 kartu saja. - Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-kartu harus dilakukan secara periodik untuk memperbaiki kekeliruan

yang mungkin

terjadi. -

Untuk negara yang maju, data penderita dimasukkan kedalam komputer.

e. Lama penyimpanan. Lama panyimpanan kartu indeks penderita sama dengan lama penyimpanan berkas rekam medik. f. Alat penyimpan.

- Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kotak pada setiap laci. Ratarata 100 kartu dapat diletakkan pada setiap 2,5 cm, sehingga satu lemari besi 8 laci dengan 3 kotak tersebut dapat menyimpan 63.000 kartu. - Menggunakan kata yang berkotak-kotak yang dapat diputar ( nama register kosong indeks file ). B. PROSEDUR REKAM MEDIS Bahwa dalam tatacara penerimaan seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan suatu rumahsakit. Tatacara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Pasien di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik, pasien IGD dan pasien rawat inap. Pasien menurut pembedaannya terdiri dari pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian, dan pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat darurat. Dan ada pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat) Pasien menurut jenis kedatangan terdiri dari pasien baru dan pasien lama,

pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali

datang berobat ke rumahsakit untuk keperluan berobat; dan pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelum nya untuk keperluan berobat. Kedatangan pasien ke rumahsakit dapat terjadi karena : Dikirim oleh dokter yang praktek diluar rumahsakit, Dikirim oleh rumah sakit lain, PUSKESMAS, atau jenis Pelayanan Kesehatan lainnya, Pasien yang datang sendiri. Pasien yang diantar oleh Polisi (kasus Polisi) atau institusi non Pelayanan Kesehatan (lihat formulir Rekam Medik pasien)

1. PASIEN BARU RAWAT JALAN, setiap pasien baru di terima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir ringkasan Riwayat Klinik. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumahsakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi : • • •

Dokter penanggungjawab poliklinik, Nomor pasien Nama pasien, alamat lengkap (Sesuai KTP), tempat tanggal lahir Umur, Jenis Kelamin, status keluarga, Agama dan Pekerjaan.

Ringkasan riwayat klinik dipakai sebagai dasar pembuatan KIUP. Pasien baru dengan berkas Rekam Medik akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki, setelah itu pasien dapat saja : • Pasien boleh langsung pulang • Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus melaporkan kembali ke TPP • Pasien dirujuk/dikirim ke rumahsakit lain • Pasien harus ke ruang perawatan Semua berkas medis pasien poliklinik akan dikirim ke bagian Rekam Medik kecuali pasien yang harus dirawat, Rekam Medik nya akan dikirim ke ruang perawatan. 2. PASIEN LAMA RAWAT JALAN

Pasien lama datang ke TPP yang telah ditentukan. Pasien ini dapat dibedakan : pasien yang datang dengan perjanjian, dan yang datang atas kemauan sendiri. Pasien membeli karcis, baru dilayani di TPP. Pasien perjanjian akan langsung menuju poliklinik yang dimaksud, karena Rekam Medik nya telah disiapkan oleh petugas. Pasien yang datang atas kemauan sendiri setelah membeli karcis, dengan kartu berobatnya dimintakan/disiapkan Rekam Medik nya oleh petugas TPP. Setelah Rekam Medik dikirim ke poliklinik dan pasien menerima Pelayanan Kesehatan di poliklinik yang dituju. 3. PROSEDUR PASIEN GAWAT DARURAT Pasien datang ke TPP di IGD yang buka 24 jam. Pasien disini ditolong terlebih

dahulu,

mendapatkan

baru

Pelayanan

penyelesaian Kesehatan

administrasinya.

yang

cukup,

ada

Setelah beberapa

kemungkinan dari setiap pasien : • • • • •

Pasien boleh langsung pulang Pasien dirujuk/dikirim ke rumahsakit lain Pasien harus dirawat di ruang rawat inap sesuai dengan penyakitnya /spesialistik Pasien masuk ke kamar operasi dan baru di rawat Pasien masuk ke kamar bersalin.

1. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung di bawa ke ruang perawatan atau ruang penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan. 2. Jika pasien telah sadar dan dapat diwawancarai, petugas sentral opname mendatangi pasien/keluarganya untuk mendapatkan identitas selengkapnya. 3. Sentral opname mengecek data Identitas ke bagian Rekam Medik untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat ke rumahsakit

4. Bagi pasien yang pernah berobat / dirawat maka Rekam Medik nya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimiliki. (Petugas SO menanyakan apakan bernah berobat ke rumahsakit) 5. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumahsakit maka dinerikan nomor baru (nomor Rekam Medik) 6. Petugas SO harus selalu memberitahukan ruang penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang perawatan. ALUR REKAM MEDIS RAWAT JALAN 1. Pasien membeli karcis di loket penulisan karcis 2. Pasien dengan membawa karcis, mendaftarkan ke tempat penerimaan pasien rawat jalan. 3. Petugas TPP RJ mencatat pada buku register : Nama Pasien, Nomor Rekam Medik, Identitas dan data sosial pasien, dan mencatat keluhan pada karttu poliklinik; petugas TPP membuat kartu berobat untuk diberikan ke pasien, yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang; bagi pasien ulangan, disamping memperlihatkan karcis, pasien harus menunjukkan kartu berobat kepada petugas penerimaan Pasien. Petugas akan mengambil berkas Rekam Medik ulangan tersebut. 4. Kartu poliklinik dikirimkan ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan si pasien datang sendiri ke poliklinik 5. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan: Nama, Nomor Rekam Medik, jenis kunjungan, tindakan/Pelayanan Kesehatan dsbnya. 6. Dokter memeriksa dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi dan catatan lainnya yang ada relevansinya dengan penyakit pasien pada kartu/lembaran Rekam Medik 7. Petugas di poliklinik (perawat/bidan) membuat laporan/rekapitulasi harian pasien rawat jalan 8. Setelah Pelayanan Kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan, Petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas retribusim pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan ke unit Rekam Medik paling lambat 1 (satu) jam sebelum berakhirnya jam kerja. 9. Petugas Unit Rekam Medik memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medik, dan untuk yang belum lengkap segera mengusahakan kelengkapannya 10. Petugas Unit Rekam Medik mengolah Rekam Medik yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam kartu Indeks penyakit, kartu indeks operasi dsbnya sesuai dengan penyakitnya 11. Petugas Unit Rekam Medik membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumahsakit

12. Berkas Rekam Medik pasien disimpan menurut nomor Rekam Medik (sistem nomor unit). Rekam Medik pasien rawat jalan disimpan di TPP Rawat Jalan 13. GAMBAR ALUR == ALUR PASIEN RAWAT JALAN == ALUR DOKUMEN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN PENERIMAAN PASIEN RAWAT NGINAP Pasien yang memerlukan perawatan terdiri dari 3 kelompok , yaitu : • • • Untuk • • • •

Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu Pasien gawat darurat, langsung dirawat. lancarnya proses penerimaan pasien perlu diperhatikan : Petugas yang kompeten Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas Ruang kerja yang menyenangkan Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan tersebut harus memenuhi hal-hal berikut : • Bagian penerimaan pasien bertanggungjawab sepenuhnya mengenai mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumahsakit • Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagianbagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat. • Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumahsakit • Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia di seluruh rumahsakit • Rekam Medik yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien masih dirawat • Intruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien GAMBAR ALUR PASIEN RAWAT NGINAP a. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap (TPPRNg) • Semua pasien yang menderita segala macam penyakit selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di rumahsakit

• Sedapat mungkin pasien diterima di sentral opname pada waktu yang telah ditetapkan kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima disetiap saat • Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan di rawat, pasien tidak dapat diterima • Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apa bila dilakukan) dilaksanakan disentral opname. • Pasien dapat diterima apabila : • Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit • Dikirim oleh dokter poliklinik • Dikirim oleh dokter unit gawat darurat • Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan b. Prosedur Pasien untuk Masuk Untuk Dirawat 1.

Pasien urgen tetapi tidak darurat

2.

Pasien yang tidak urgen.

• Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat. Setiap saat dapat menanyakan kepada SO apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia. • Apabila ruang sudah tersedia : a. Pasien segera mendaftar di TPPRNg b. Pada saat mendaftar pasien akan mendapat penerangan tentang : kapan dapat masuk, bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya dan peraturan selama pasien dirawat di rumahsakit c. Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi : nama lengkap pasien, jenis kelamin, nomor Rekam Medik, nama ruangan dan kelas, diagnosa awal dan nama dokter yang mengirim d. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka TPPRNg menghubungi bagian rekam medis untuk meminta nomor catatan medis. e. Petugas TPPRNg segera menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka f. Selesai pembayaran pasien diantar petugas ke ruang perawatan yang sesuai. Kalau pasien tidak mampu maka pasien/keluarga harus mengurus ke Kelurahan untuk mendapatkan surat keterangan tidak mampu dan diketahui oleh camat setempat.

c. Prosedur selama Pasien di Ruang Perawatan • • •

Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat, pasien diberi tanda pengenal Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun oleh perawat sendiri Selama perawatan perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang perawatan sampai pasien tersebut pulang, dipindahklan atau meninggal.

URAIAN ALUR REKAM MEDIS RAWAT NGINAP 1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat nginap dari dokter poliklinik UGD, menghubungi TPPRNg sedang pasien rujukan dari Pelayanan Kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumahsakit 2. Apabila tempat tidur di rawat inap masih tersedia petugas menerima pasien dan mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap: Nama, Nomor Rekam Medik, identitas dan tata sosial lainnya serta menyiapkan/ mengisi identitas pasien pada lembaran masuk pasien 3. Apabila diberlakukan sistem uang muka, khusus pasien non ASKES dan dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian keuangan untuk membayar uang muka perawatan sesuai dengan peraturan yang berlaku 4. Petugas TPPRNg mengirimkan berkas Rekam Medik bersama-sama dengan pasien ke rawat inap yang dimaksud 5. Pasien diterima oleh petugas rawat inap dan dicatatkan pada buku register 6. Dokter yang bertugas mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran Rekam Medik dan menandatanganinya. Perawat/bidan mencatat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang diberikan kepada pasien ke dalam catatan perawat/bidan dan membubuhkan tandatangan serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, tekanan darah dan pernapasan pasien 7. Selama di rawat inap perawat/bidan menambah lembaran-lembaran Rekam Medik sesuai dengan kebutuhan Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada pasien 8. Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sesuai dengan jam 24.00 BBWI, rangkap 3 (tiga) ditandatangani oleh Kepala Ruangan, dikirim ke unit Rekam Medik, TPPRNg dan selembar arsip di rawat inap paling lambat jam 08.00 BBWI hari berikutnya. 9. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas Rekam Medik sebelum diserahkan ke unit Rekam Medik

10. Setelah keluar dari rumahsakit berkas Rekam Medik pasien segera dikembalikan ke unit Rekam Medik paling lambat 24 jam setelah pasien pulang/keluar secara lengkap dan benar. 11. Petugas unit Rekam Medik mengolah Rekam Medik yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam kartu indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian, dsbnya untuk membuat laporan dan statistik rumahsakit 12. Petugas unit Rekam Medik membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan mengirimkannya ke Subbag/Urusan PPL untuk bahan laporan Rumahsakit 13. Unit Rekam Medik menyimpan berkas Rekam Medik pasien menurut nomor Rekam Medik nya 14. Petugas unit Rekam Medik mengeluarkan unit Rekam Medik, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lainnya. 15. Setiap permintaan Rekam Medik harus menggunakan surat yang disebut kartu permintaan Rekam Medik (dibuat formatnya) 16. Kartu permintaan dibuat rangkap 3 (tiga); satu ditempel pada Rekam Medik, satu diletakkan pada rak penyimpan, sebagai tanda keluar dan satu pada arsip yang meminta 17. Apabila Rekam Medik yang dipinjam sudah kembali kedua copy kartu pinjaman di koyak 18. retribusim pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumahsakit selama 5 (lima) tahun terakhir maka Rekam Medik nya dinyatakan inaktif 19. berkes-berkas Rekam Medik yang sudah dinyatakan sebagai in-aktif dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumahsakit/dimusnahkan. Bagi pasien gawat darurat, baik rawat jalan maupun rawat inap pertolongan

kepada

pasien

didahulukan,

setelah

pasien

mendapat

pertolongan yang diperlukan baru dilakukan pencatatan. GAMBAR ALUR REKAM MEDIS PASIEN RAWAT NGINAP C. PEREKAMAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS •

Penanggung jawab Pengisian Rekam Medis a Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis, yang melayani pasien di rumahsakit b Dokter tamu yang merawat pasien di rumahsakit c Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik d Tenaga paramedis perawatan dan non perawatan yang terlibat Pelayanan Kesehatan kepada pasien e Dokter lain yang ditunjuk oleh direktur rumahsakit

•

Ketentuan Pengisian Rekam Medis Rekam Medik harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima Pelayanan Kesehatan dengan ketentuan sbb: i. Tindakan konsultasi yang dilakukan dalam waktu 24 jam sudah tertulis dalam lembaran Rekam Medik pasien ii. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh Tenaga Kesehatan sesuai dengan kewenangannya, ditulis nama dan waktu iii. Perbaikan dapat dilakukan saat itu juga dengan cara menggaris kata/kalimat yang salah dengan kata/kalimat yang benar dan di paraf, jika memungkinkan terdapat alasannya mengapa di coret/diganti. iv. Penghapusan dengan cara apapun adalah pelanggaran hukum

•

Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis Sesuai dengan SK MENKES No. 749.a/Menkes/Pers/XII/1989 tentang Rekam Medik maka : i. Isi Rekam Medik untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-lengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat : identitas, anamnesa, diagnosis, dan trindakan/pengobatan. ii. Isi Rekam Medik untuk rawat inap sekurang-kurangnya memuat :  Identitas pasien  Anamnesa  Riwayat penyakit  Hasil pemeriksaan laboratorium. Radiologi dan pemeriksaan lainnya  Diagnosis  Persetujuan tindakan medis/penolakan  Tindakan keperawatan/pengobatan  Catatan perkembangan dan observasi klinis  Resume akhir dan evaluasi pengobatan Formulir yang digunakan dalam bentuk format-format yang disusun bersama antara Komite Rekam Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Medis dan didistribusikan ke masing rawat inap untuk dilengkapi dengan format lain yang lebih spesifik spesialistik dan ini merupakan dasar dalam menyiapkan KIUP. Informasi yang dimintakan dalan identitas biasanya adalah : • • •

Nama pasien Nomor Rekam Medik Tempat tanggal lahir

• Jenis kelamin • Pekerjaan • Status perkawinan • Agama • Nama ayah • Nama ibu Perubahan alamat perlu dicatat, dan riwayat poliklinik rawat jalan berisi informasi: tanggal kunjungan, Poliklinik yang melayani, Anamnesa,

diagnosa,

tindakan

yang

diberikan,

dokter

yang

menangani. •

Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.

Cara

meletakkan

formulir

hasil

pemeriksaan

secara

kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah. • • • •

Formulir Rekam Medis Rawat Jalan Catatan Poliklinik Lembar Konsultan Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen Lekatkan Disini

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR Lembaran ringkasan masuk keluar disebut juga ringkasan atau lembaran muka, berisi : identitas pasien, cara penerimaan, cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pasien saat pasien keluar dari rumahsakit. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks Rekam Medik, serta menyiapkan laporan rumahsakit, Informasi mengenai pasien sekurang-kurangnya berisi : Nomor Rekam Medik, Nama pasien, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat, pekerjaan. Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya : status perkawinan, keikutsertaan dalam asuransi, cara penerimaan pasien melalui, cara masuk dikirim oleh, nama penanggungjawab pembayaran dan alamatnya,

nama keluarga terdekat dan alamatnya, tanggal dan jam masuk rawat inap, tanggal dan jam keluar rawat inap, bagian spesialisasi, ruang rawat kelas, lama hari dirawat, diagnosa akhir(utama, lain-lain dan komplikassi), operasi/tindakan (jika ada), anastesi yang diberikan, infeksi nosokomial dan

kemungkinan

penyebabnya,

immunisasi

yang

pernah

didapat,

immunisasi selama dirawat, tranfusi darah, keadaan keluar rumahsakit, status pembayaran saat keluar, nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

CARA PENGISIAN RINGKASAN MASUK DAN KELUAR Informasi yang men yangkut identitas dan prosedur saat masuk dicatat petugas di TPPRNg (SO) sedangkan Informasi yang diperoleh selama pasien di rawat sampai pulang/keluar rumahsakit dilakukan oleh dokter dan perawat di ruangan, penjelasan pengisian adalah : •

• • •

Nama : diisi nama pasien, sesuai dengan ketentuan sistem penamaam, Nomor Rekam Medik diisi dengan n omor Rekam Medik pasien, Tanggal lahir diisi dengan tanggal, bulan dan tahun kelahiran, Jenis kelamin, cukup jelas: laki-laki atau perempuan Agama diisi dengan agama/kepercayaan pasien, Pekerjaan diisi dengan jenis pekerjaan pasien, Alamat diisi dengan alamat jelas pasien sesuai KTP (jika memungkinkan), Status perkawinan : cukup melingkari pilihan yang disediakan, Keikutsertaan Assuransi Status Pembayaran Pasien : Umum/ASKES/KS/JPKM/JAMSOSTEK dll

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Informasi lain yang perlu dicatat adalah : Status perkawinan : cukup melingkari pilihan yang disediakan, Keikutsertaan dalam asuransi, Cara penerimaan pasien melalui, Cara masuk dikirim oleh, Nama penanggungjawab pembayaran dan alamatnya, Nama keluarga terdekat dan alamatnya, Tanggal dan jam masuk rawat inap, Tanggal dan jam keluar rawat inap, Bagian spesialisasi, Ruang rawat kelas, Lama hari dirawat, Status alergi, Diagnosa akhir(utama, lain-lain dan komplikassi), Operasi/tindakan (jika ada), Anastesi yang diberikan, Infeksi nosokomial dan kemungkinan penyebabnya, Immunisasi yang pernah didapat, Immunisasi selama dirawat, Tranfusi darah, Golongan darah, Keadaan keluar rumahsakit, Status pembayaran saat keluar,

• • • • • •

•

Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

CATATAN PERKEMBANGAN Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan Penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter, catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar rumahsakit. Catatan pada saat pasien masuk untuk mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta penting yang belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Catatan selama pasien dalam perawatan:harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam selama fase akut seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat dengan tanggal dan jam dan jenis tindakannya dan harus ditandatangani oleh dokter. CATATAN PERAWAT/BIDAN Catatan ini digunakan

oleh petugas perawatan untuk mencatat

pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah, akan dan sedang mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan

gambaran

secara

kronologis

pertolongan,

perawatan,

pengobatan dan tindakan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, dengan petugas kesehatan lainnya dan dengan dokter yang merawat.

4 (empat) mamfaat Catatan Perawat/bidan, yaitu : 1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal penting oleh perawat/bidan yang memberikan gambaran persfektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Rencana pengobatan pasien ditentukan dari informasi yang dicatat pada lembaran ini dengan bantuan catatan perawat/bidan yang ditulis secara seksama. Seorang dokter dapat mengikuti perlembangan pasien nya, meskipun ia mengunjungi pasiennya hanya sekali dalam sehari. 2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan, tanpa adanya catatan tersebut gambaran pasien dari waktu ke waktu tidak akan dapat diketahui. 3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan dan sebagai pembuktian hukum. 4. sebagai salah satu kelengkapan berkas Rekam Medik LEMBARAN GRAFIK Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, pernapasan seorang pasien, juga tekanan darah, pemasukan dan

pengeluaran

cairan,

defikasi,

diet

dan

lain-lain.

Pengisiannya

dilakukan oleh petugas perawat/bidan dimulai saat pasien masuk dan mulai dirawat sampai dengan pasien pulang (dengan berbagai keadaan keluar rumahsakit) RINGKASAN KELUAR Ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan dan atau dengan lembaran tersendiri (RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO bagaimana ?) Tujuan dibuatnya resume adalah : • •

Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima apabila pasien dirawat kembali. Sebagai bahan penilaian dan evaluasi terhadap staf medis rumahsakit.

• •

Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi. Untuk memberikan tembusannya kepada sistem ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Resume ini harus singkat, dan hanya menjelaskan informasi penting

tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut : • • • • •

Mengapa pasien masuk rumahsakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama dan riwayat Penyakit sekarang) Apakah hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan pemeriksaan fisik; (hasil positif sama pentingnya dengan hasil negatif) Apakah pengobatan medis maupun tindakan operasi yang diberikan Bagaimana keadaan pasien saat keluar rumahsakit Apakah anjuranpengobatan/perawatan yang diberikan ( nama obat, dosisnya, tindakan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang kembali ke rumahsakit) Dalam berkas Rekam Medik lembaran resume diletakkan sesudah ringkasan masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan resume dan harus ditandatangani dan dibuatkan lembaran kematian jika pasien mati.

REKAM MEDIS BAYI BARU LAHIR 1. Ringkasan masuk dan keluar bayi Ringkasan masuk dan keluar untuk bayi seyogyanya sama dengan Rekam Medik untuk anak dan orang dewasa, dan disimpan dalam sampul masing-masing; terpisah dari Rekam Medik ibunya. Lembaran hak kuasa otorisasi juga disedikan untuk dipergunakan oleh orang tua penanggung jawab guna memberikan ijin bagi perawatan bayinya. (Disusun formatnya bersama-sama) 2. Riwayat kelahiran

Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk mencatat riwayat kelahirannya. Riwayat kelahirannya memuat : riwayat ibu, riwayat persalinan dan riwayat kelahiran. Catatan bayi mencakup keadaan bayi; tanggal dan jam lahir bayii, jenis kelamin, berat badan, panjang badan, medikasi mata, pernafasan, APGAR SCORE, tanda tangan perawat/bidan yang bertanggung jawab terhadap identitas bayi dan kelainan yang ada. Laporan Persalinan, Identifikasi Bayi, Register Induk Pasien Rawat Jalan, Rawat Inap, Unit Rehabilitasi (format lembaran Rekam Medik)

C.

PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS 1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis a Perakitan Rekam Medik pasien rawat jalan: • Pembatas poliklinik • Lembar dokumen pengantar • Lembar poliklinik • Hasil pemeriksaan penunjang • Salkinan resep b Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Anak • Ringkasan (diisi oleh bagian Rekam Medik rumahsakit) • Pembatas masuk • Ringkasan masuk dan keluar • Surat dokumen pengantar • Instruksi dokter • Lembar konsultasi • Catatan perawat/bidan • Catatan perkembangan • Lembaran tindakan • Grafik suhu, nadi dan pernafasan • Pengawasan khusus • Hasil pemeriksaan laboratorium • Hasil pemeriksaan rontgen • Salinan resep • Resume/laporan kematian c Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Bedah • Ringkasan (diisi oleh bagian Rekam Medik rumahsakit) • Pembatas masuk • Ringkasan masuk dan keluar • Surat dokumen pengantar • Instruksi pra/pasca bedah • Catatan anastesi • Laporan pembedahan • Instruksi dokter • Lembar konsultasi • Catatan perawat/bidan • Catatan perkembangan • Lembaran tindakan • Grafik suhu, nadi dan pernafasan • Pengawasan khusus • Hasil pemeriksaan laboratorium • Hasil pemeriksaan rontgen

• •

Salinan resep Resume/laporan kematian

d Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Kebidanan • Ringkasan (diisi oleh bagian Rekam Medik rumahsakit) • Pembatas masuk • Ringkasan masuk dan keluar • Surat dokumen pengantar • Lembaran Obstetrik • Catatan persalinan • Lembaran bayi baru lahir • Instruksi dokter • Lembar konsultasi • Catatan perawat/bidan • Catatan perkembangan • Lembaran tindakan • Grafik suhu, nadi dan pernafasan • Pengawasan khusus • Hasil pemeriksaan laboratorium • Hasil pemeriksaan rontgen • Salinan resep • Resume/laporan kematian e Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Bayi Lahir : • Pembatas masuk • Ringkasan masuk dan keluar • Riwayat kelahiran • Instruksi dokter • Lembar konsultasi • Catatan perawat/bidan • Catatan perkembangan • Lembaran tindakan • Grafik suhu, nadi dan pernafasan • Pengawasan khusus • Hasil pemeriksaan laboratorium • Hasil pemeriksaan rontgen • Salinan resep • Resume/laporan kematian 1.

Koding (coding) RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO berdasarkan hasil rapat penetapan

jumlah tempat tidur juga menetapkan sistem koding, yaitu ANGKA/HURUF. (Rapat Struktural + Komite Keperawatan + Komite Medis). Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam Rekam Medik harus diberi

kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan Pelayanan Kesehatan dan

penyajian

informasi

untuk

menunjang

fungsi

perencanaan,

manajemen, dan riset bidang kesehatan. Kode kasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Kelancaran dan kelengkapan di unit Pelayanan Kesehatan atas kerja sama tenaga kesehatan rumahsakit di masing-masing unit. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam Rekam Medik petugas Rekam Medik harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Rapat koding RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO . Disamping kode penyakit berbagai tindakan lain juga harus sesuai dengan klasifikasi masing-masing; • • • • • • • • • •

Koding penyakit (ICD 10) Pembedahan/tindakan Tindakan keperawatan Obat-obatan Laboratorium Radiologi Gizi Dokter (pemberi pelayanan) Alat-alat Dan lain-lain yang disepakati. Indeksing

2.

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks. Dalam kartu indeks tidak boleh ada nama pasien. Jenis indeks yang biasa dibuat adalah : indeks pasien, indeks penyakit, obat-obatan, dokter, kematian dan lain-lain yang disepakati. (Rapat Indeks RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO) INDEKS PASIEN

a. Pengertian, satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat ke rumahsakit. Informasi yang ada dalam kartu ini

adalah: nama lengkap, jenis kelamin, umur, tempat dan

tanggal lahir, pekerjaan dan halaman belakakngnya berisi : tanggal masuk rumahsakit, tanggal keluar, hasil, dokter dan nomor Rekam Medik. b. Ukuran, yang dianjurkan 12,5 x 7,5 cm. c. Kegunaan, adalah kunci untuk menemukan berkas Rekam Medik seorang pasien yang pernah berobat. d. Cara Penyimpanan, disusun alpabeth, seperti susunan kata-kata dalam kamus; disimpan di BILLING, ada evaluasi. e. Lama Penyimpanan, sama dengan lama penyimpanan Rekam Medik. f. Alat Penyimpan, menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kkotak pada setiap lacinya; dan atau menggunakan alat yang berkotakkotak yang dapat berputar. INDEKS PENYAKIT (DIAGNOSIS) DAN OPERASI a. Pengertian, indeks penyakit dan indeks operasi adalah satu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang ada di rumahsakit. Informasi yang harus ada adalah : Nomor kode, judul, bulan, tahun, jenis kelamin dan umur. Untuk indeks operasi ditambah : dokter bedah, dokter anastesi, hari pre op, post op, pasien

keluar/meninggal.

Untuk

indeks

penyakit

ditambah

:

diagnose lain, dokter lain, hari perawatan, meninggal/keluar. b. Kegunaan,

untuk

mengambil

Rekam

Medik

terdahulu

guna

keperluan : mempelajari kasus-kasus terdahulu, menguji teori-teori, menyuguhkan data untuk perencanaan, menilai kualitas Pelayanan Kesehatan yang diberikan; menyuguhkan data pelayanan yang

diperlukan dalam survey kemampuan rumahsakit; menemukan Rekam Medik dimana dokter hanya ingat diagnose atau operasinya sedang nama pasien dokter lupa; menyediakan materi pendidikan. c. Cara Penyimpanan, indeks card (kartu indeks) disimpan dalam laci menurut nomor urut. Dievaluasi secara periodikpenyimpanan harus rapi, tulisannya jelas, akhir tahun diberi garis batas merah. INDEKS DOKTER Pengertian, satu kartu katalog yang berisi nama

a. dokter

yang

memberikan

pelayanan

medik

kepada

pasien

di

rumahsakit. Kegunaan, untuk menilai pekerjaan dokter, dan

b. bukti pengadilan. INDEKS KEMATIAN

a. Informasi yang tetap dalam indeks kematian : nama penderita, nomor Rekam Medik, jenis kelamin, umur, kematian (post operasi), dokter yang merawat, hari perawatan, wilayah. b. Kegunaan Indeks Kematian: statistik menilai mutu Pelayanan Kesehatan dan perencanaan peningkatan kemampuan Pelayanan Kesehatan. c. Cara Penyimpanan indeks kematian: disusun menurut nomor indeks kematian secara urut. 4. Pelaporan Rumah Sakit a. Laporan Intern Rumah Sakit, terdiri dari : • •

Pasien masuk rumahsakit (tergantung kemampuan pelayanan) Pasien keluar rumahsakit

• • • • • • • •

Pasien meninggal di rumahsakit (<48 dan > 48 jam, Pasien doa, Stilbirt, NDR, GDR, MDR) Lamanya pasien di rawat Hari perawatan pasien Persentase pemakaian tempat tidur Kegiatan persalinan (Letak kepala, VE, SC, Forcep, dll) Kegiatan pembedahan (besar, sedang dan kecil) Kegiatan rawat jalan Kegiatan penunjang

b. Laporan Ekstern Rumah Sakit • • • • • • • • • • •

Data kegiatan rumahsakit (RL 1) Data keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL 2a) Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap (RL 2a) Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL 2b) Data keadaan morbiditas penyakit khususu pasien rawat jalan (RL 2b) Data individual morbiditas pasien rawat inap terdiri dari Pasien umum, pasien obstetri, pasien baru lahir Data inventarisasi rumahsakit Data keadaan keterangan rumahsakit Data keterangan individual rumahsakit Data peralatan rumahsakit Dll sesuai dengan ketentuan Pencatatan dan Pelaporan

PERIODE LAPORAN • • •

Bulanan : RL 1, 2 a/1 dan 2-b/1 dan 2-c, Tahunan : RL 3, 4, 5. Kasuistik/temporary : sesuai dengan kebutuhan.

SALURAN PENGIRIMAN LAPORAN • • • •

Direktorat Jendral Pelayanan Medik DEPKES RI Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Koordinator regional PERSI/ARSADA

5. Korespondensi Rekam Medis • • •

Resume Medis, ringkasan pelayanan yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan khususnya dokter selama perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup atau meninggal. Formulir Assembling, terkait dengan Pelayanan Kesehatan pemula Surat Keterangan Medis

D. ANALISA 1. Analisa Mutu Rekam Medis 2. a. Analisa Mortalitas dan Operasi

b. Analisa Morbiditas 3. Analisa Kualitatif dan Kuantitatif E. SISTIM KEARSIPAN REKAM MEDIS 1.

Cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaran rekam medis a. Sentralisasi b. Desentralisasi

2. Sistim Penyimpanan Menurut Nomor a. Cara Nomor Langsung b. Sistim Angka Akhir c. Cara Angka Tengah 3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan 4. Penunjuk Penyimpanan 5. Sampul Pelindung Rekam Medis 6. Ketentuan Kerja dan Prosedur Penyimpanan lainnya 2. PENGENDALIAN REKAM MEDIS ( RETRIEVAL) TATA CARA PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS •

Pengeluaran Rekam Medis

•

Petunjuk Keluar

•

Kode Warna Untuk Map/Sampul Rekam Medis

•

Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan lainnya

•

Distribusi Rekam Medis

•

Perencanaan terhadap Rekam Medik yang tidak aktif

3. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIK

•

Penyusutan Rekam Medik

•

Mikropilmisasi Berkas Rekam Medik

•

Pemusnahan Arsip Rekam

•

Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medik

BAB

V

PROSEDUR TETAP/STANDAR OPERATING PROCEDURE A. STANDAR PENDAFTARAN PASIEN BARU 1. Persyaratan : pasien baru dan adanya dokumen pengantar (surat rujukan), pasien dengan kartu berobat (kartu jaminan berobat) 2. Sarana : komputer dan printer, formulir pendaftaran pasien baru, formulir pendaftaran riwayat klinik, formulir kartu pasien, formulir kartu indeks pasien. 3. Prasarana : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989; Petunjuk Teknis Sistem Administrasi Pasien; Petunjuk Teknis Rekam Medik 4. Prosedure : • pasien mengisi formulir pendaftaran baru • meregistrasi pasien di buku kunjungan/menginput data pasien baru ke komputer • mencetak ringkasan riwayat klinik • mencetak kartu pasien • mencetak kuitansi pembayaran • mencetak nomor urut poli • mencetak kartu indeks utama pasien • pelaksanaan pendaftaran pasien baru, dilaksanakan di tempat pendaftaran pasien baru (TPP1) • ringkasan riwayat klinik di kirim ke poliklinik tujuan 5. Lain-lain • Harga karcis tanpa rujukan Rp 4000.00 • Harga karcis dengan rujukan Rp 2500.00 • Menandatangani register askes. B. STANDAR PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN LAMA • •

1. Persyaratan : Pasien lama Dokumen pengantar ( surat rujukan )

• • •

2. Sarana Terminal komputer Risc S/6000; Printer Kartu Pasien; Kertas tracer Kartu nomor urut Poli 3. Prasarana

• •

Peraturan Menteri Kesehatan R 749a/MenKes/Per/XII/1989 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien

I

No.

4. Prosedure • Melaksanakan transaksi pendaftaran pasien lama dengan mengentri nomor pasien • Mencetak tracer • Mencetak nomor urut poliklinik • Mencetak kwitansi pembayaran • Mengerahkan pasien sesuai tujuan poliklinik • Pelaksanaan pendaftaran dilaksanakan ditempat pendaftaran pasien lama (TPP II). 5. Lain-lain C. STANDAR PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP 1. Persyaratan • Pasien baru/lama • Dokumen pengantar (surat rujukan) • Surat permintaan Masuk Rumah Sakit 2. Sarana • Terminal komputer Risc S/6000; Printer • Formulir pendaftaran pasien baru (untuk pasien baru) • Formulir kartu pasien (untuk pasien baru) • Formulir ringkasan masuk dan keluar • Formulir ringkasan riwayat klinik (untuk pasien baru) • Lembar hak kuasa • Kartu indeks utama pasien (untuk pasien baru) • Kartu pasien (nomor pasien) 3. Prasarana • Peraturan Menteri Kesehatan RI No. /Per/XII/1989 • Petunjuk tehnis sistem administrasi pasien

749a/MenKes

4. Prosedure • Formulir pendaftaran pasien baru diisi oleh pasien/keluarga • Data sosial pada formulir pendaftaran ( pasien baru ) dan data sosial pada rekam medis pasien lama dientri komputer • Mencetak nomor urut poliklinik • Mencetak kwitansi pembayaran • Mengerahkan pasien sesuai tujuan poliklinik

•

Pelaksanaan pendaftaran dilaksanakan pendaftaran pasien lama (TPP II).

ditenpat

5. lain-lain D. STANDAR PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN DENGAN SISTEM PERJANJIAN 1. Persyaratan : pasien lama, tanggal perjanjian, adanya pernyataan, tembusan slip pendaftaran poliklinik dari rawat inap. 2. Sarana : • Terminal komputer Risc S/6000; Printer • Formulir daftar pasien perjanjian • Kertas tracer 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik

Nomor

4. Prosedure : • Slip pendaftaran poliklinik sistem perjanjian disampaikan oleh pasien/petugas poliklinik • Pengentrian data pada slip perjanjian ke dalam komputer RISC S 6000 • Pencetakan daftar perjanjian menurut tanggal dan jenis poliklinik • Percetakan tracer • Pendistribusian Rekam Medik pasien perjanjian 5. Lain-lain E. STANDAR PROSEDUR PENDAFTARAN DINI 1. Persyaratan: Pasien ante natal di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO, tanggal tafsiran partus, Rekam Medik 2. Sarana : • Formulir bukti pembayaran/pendaftaran • Keterangan menjelang proses persalinan • Terminal komputer Risc S/6000; Printer 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik

Nomor

4. Prosedure : • Formulir bukti pendaftaran diri telah diisi oleh poliklinik kebidanan • Penyampaian Bukti Slip Pendaftaran Dini Oleh Pasien • Pengentrian formulir bukti pendaftaran dini melalui komputer Risc S/6000 • Daftar pendaftaran dini dicetak sesuai tanggal untuk dikirim ke kamar bersalin. • Pendaftaran diri dilaksanakan di admitting office 5. Lain-lain : F. STANDAR PROSEDUR REGISTRASI RAWAT INAP 1. Persyaratan • Pasien masuk rawat inap • Tembusan ringkasan masuk/keluar 2. Sarana : • Buku register masuk/keluar; ATK • Terminal komputer Risc S/6000; Printer 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien

Nomor

4. Prosedure • Register masuk/keluar dilaksanakan saat ada pasien masuk rawat inap • Menggunakan buku register masuk/keluar • Register masuk/keluar ditempatkan diadmitting office 5. Lain-lain G. STANDAR PROSEDUR PEMBUATAN SERTIFIKAT KELAHIRAN 1. Persyaratan • Bayi baru lahir • Surat keterangan lahir dari kamar bersalin • Nama bayi baru lahir • Pemesanan dari keluarga bayi yang baru lahir 2. Sarana : • Formulir sertifikat • Terminal komputer Risc S/6000; Printer 3. Prasarana :

• • •

Permenkes Republik Indonesia 749a/menkes/Per/1989 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien Petunjuk Tehnis Rekam Medik

Nomor

4. Prosedure : • Pengentrian data bayi pada komputer Risc Sebagai 6000 • Pencetakan sertifikat • Pembuatan sertifikat kelahiran dilaksanakan setelah ada permintaan keluarga • Sertifikat kelahiran ditanda tangani oleh dokter yang menolong persalinan / (bidan bagaimana) 5. Lain-lain H. STANDAR PROSEDUR REGISTRASI KELAHIRAN 1. Persyaratan • Bayi baru lahir di RS • Tembusan ringkasan masuk/keluar • Laporan adanya Bayi baru lahir dari kamar bersalin 2. Sarana : • Buku register masuk/keluar • ATK • Terminal komputer Risc S/6000; Printer 3. Prasarana: • Permenkes Republik Indonesia 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik

Nomor

4. Prosedure : • Pencatatan register kelahiran dilaksanakan setelah ada laporan bayi baru lahir dari kamar bersalin • Menggunakan buku register bayi baru lahir • Pencetakan ringkasan masuk/keluar untuk bayi baru lahir • Mengirim asli ringkasan masuk/keluar ke kamar bersalin • Buku register kelahiran di tempatkan di admitiing ofice 5. Lain-lain I. STANDAR PROSEDUR REGISTRASI KEMATIAN 1. Persyaratan • Ringkasan masuk/keluar • Pasien meninggal

•

Laporan kematian dari kamar jenazah

2. Sarana : • Buku register masuk/keluar • ATK • Terminal komputer Risc S/6000; Printer 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik

Nomor

4. Prosedure • Pencatatan register kematian dilaksanakan setelah adanya laporan pasien meninggal di ruang rawat inap • Menggunakan buku register pasien meninggal • Pencetakan ringkasan masuk/keluar untuk pasien meninggal • Buku Register kematian ditempatkan admitting office 5. Lain-lain J. STANDAR PROSEDUR PENDISTRIBUSIAN REKAM MEDIS 1. Persyaratan : pasien dan Rekam Medik 2. Sarana : • Nomor urut poliklinik • Kotak sortir;Telepon • Terminal komputer Risc S/6000; Printer 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik

Nomor

4. Prosedure • Pemesanan ke ruang arsip Rekam Medik melalui transaksi rawat jalan. • Dari bendaharawan barang diambil dokumen-dokumen Rekam Medik • Jodohkan Rekam Medik yang diterima dengan nomor urut poliklinik • Sortir Rekam Medik pada rak sortir sesuai dengan nama poliklinik

• Menggunakan buku register pemesanan dan pendistribusian • Pelaksanaan pendistribusian Rekam Medik ke poliklinik tujuan Register kematian ditempatkan di admitting office 5. Lain-lain K. STANDAR PROSEDUR REGISTRASI PENOMORAN 1. Persyaratan • Pasien baru • Rekam Medik sebagai tembusan ringkasan riwayat klinik 2. Sarana : • Continous form; Tilpun • Terminal komputer Risc S/6000; Printer • Odner 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik

Nomor

4. Prosedure : • Pencatatan buku register penomoran • Penyusunan lembaran register penomoran secara kronologis • Register penomoran ditempatkan diruang penomoran secara kronologis • Pencetakan register penomoran dilaksanakan setiap hari 5. Lain-lain L. STANDAR PENYAKIT

PROSEDUR

PENGKODEAN

DAN

1. Persyaratan • Diagnosa Pasien Rawat Jalan • Rekam Medik 2. Sarana : • Buku ICD; Daftar Tabulasi Data (DTD) • ATK; Continuous form • Terminal komputer Risc S/6000; Printer • Formulir RL 2 b.1. ; Rekam Medik 3. Prasarana :

PENGINDEKSAN

• • •

Permenkes Republik Indonesia 749a/Menkes/Per/1989 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien Petunjuk Tehnis Rekam Medik

Nomor

4. Prosedure • Pengkodean berpedoman pada buku ICD dan DTD • Diagnosa penyakit ditulis oleh dokter • Pencatatan kode Penyakit pada Rekam Medik • Pengentrian kode penyakit pada komputer RISC S/ 6000 • Pencetakan data keadaan morbiditas penyakit khusus dilakukan setiap bulan • Pemindahan data morbiditas penyakit khusus rawat jalan pada formulir RL. 2.b.1. 5. Lain-lain M. STANDAR PROSEDUR PENGKODEAN DIAGNOSA PENYAKIT RAWAT JALAN

DAN

PENGKODEAN

1. Persyaratan • Diagnosa pasien rawat jalan • Rekam Medik 2. Sarana • Buku ICD • Daftar tabulasi dasar (DTD) • ATK; Komputer Risc S/6000; Printer • Rekam Medik 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik

Nomor

4. Prosedure : • Pencarian kode pada buku indeks ICD – 10 Volume III • Cek kebenaran kode pada ICD – 1 • Transfer Nomor kode pada tabulasi dasar • Nomor kode yang diperoleh dapat pada Rekam Medik • Entri kode penyakit di komputer 5. Lain-lain N. STANDAR PROSEDUR PEMBUATAN PASIEN RAWAT JALAN (RL.2.B)

LAPORAN

MORBIDITAS

1. Persyaratan : • Diagnosa pasien rawat jalan • Rekam Medik rawat jalan 2. Sarana : • Terminal komputer Risc S/6000; Printer • Formulir RL 2. b.; Formulir RL 2. b.1. • ATK 3. Prasarana: • Permenkes Republik Indonesia 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik • Data Tabulasi Dasar

Nomor

4. Prosedure • Pencarian kode pada buku indeks ICD – 10 Vol III • Mentransfer kode ICD – 10 ke daftar tabulasi dasar • Diagnosa penyakit ditulis oleh dokter • Pencatatan kode penyakit / ringkasan riwayat klinik • Pengentrian kode penyakit pada komputer • Pencetakan daftar penyakit 1. bulanan untuk RL 2. b. 1 2. bulanan untuk RL 2.b. 5. Lain-lain O. STANDAR PROSEDUR PENATAAN BERKAS REKAM MEDIS di RAWAT JALAN 1. Persyaratan : Rekam Medik proses rawat inap 2. Sarana : • Folder/sampul berkas Rekam Medik • Pelobang kertas; Pembuka klip • Gunting kertas; Formulir lembar kekurangan • Sablon; Rapido; Steker/stiker • Terminal komputer Risc S/6000; Printer 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik 4. Prosedure :

Nomor

• • • • •

Penyediaan sampul berkas dengan telah disablon nomor rekam medis dan nama pasien Analisa kwantitatif atas berkas yang diterima Penataan berkas secara kronologis sesuai aturan yang ada Pemasangan lembar kekurangan dengan penyelesaian resume yang akan dilaksanakan Perekatan stiker tahun kunjungan

5. lain-lain P. STANDAR PROSEDUR PENYELESAIAN RESUME DAN LAPORAN KEMATIAN 1. Persyaratan : • Pasien rawat inap • Bayi lahir di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO • Pasien meninggal 2. Sarana : • Folder/sampul berkas rekam medis • Terminal komputer Risc S/6000; Komputer PC • Mesin ketik; ATK; Buku ekspedisi; Filing cabinet 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik

Nomor

4. Prosedure : • Konsep resume /laporan kematian dibuat oleh dokter yang merawat pasien • Konsep resume/laporan kematian diketik oleh pengetik dari RMI • Rekam Medik dalam proses resume disimpan perdokter pada filing cabinet • Hasil ketikan resume ditanda tangani oleh dokter yang merawat pasien • Asli resume pasien kiriman dari luar akan disampaikan kedokter/RS yang merujuk • Laporan mingguan keadaan penyelesaian Rekam Medik dikirim ke redaksi • Perubahan masuk/keluar Rekam Medik dilaksanakan setiap ada tahapan penyelesaian resume. 5. Lain-lain

Q. STANDAR PROSEDUR PENGKODEAN PENGINDEK DAN DIAGNOSA PASIEN RAWAT INAP 1. Persyaratan : Diagnosa pasien rawat inap, Rekam Medik pasien rawat inap 2. Sarana : • Buku ICD – 10 Vol 1 dan Vol 3 • Buku Icopim • Terminal komputer Risc S/6000; Printer; ATK • Formulir RL 2a; Formulir RL 2b 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia Nomor 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik • Keputusan Dirjen Yan Med No HK 00.05.1.4.00744 4. Prosedure : • Pengkodean atas diagnosa penyakit pasien rawat inap dengan pedoman buku ICD • Penulisan buku ICD pada ringkasan keluar/masuk • Pengindeksan atas kode penyakit melalui komputer RISC S/ 6000 • Pencetakan laporan bulanan keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap rumahsakit (RL.2.a.1) • Pencetakan laporan tahunan keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL.2.a) 5. Lain-lain R. STANDAR PROSEDUR PENCARIAN REKAM MEDIK / KIUP 1. Persyaratan: • Pemesanan/permintaan • Nomor Rekam Medik 2. Sarana : • Tracer; KIUP; ATK • Terminal komputer Risc S/6000; Printer 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik

Nomor

• SK Dirjen 78/Yanmed/RSUMDIK/YMU/1991

Yanmed

No

4. Prosedure : • Pembuatan bon pinjaman lengkap dengan nomor Rekam Medik nama pasien (sistem penamaan), nama peminjam dan tanggal dipinjam • Permintaan yang tidak disertai nomor rekam medis di cari pakai KIUP • Tracer dimasukkan ke dalam bon pinjaman • Cari lokasi penyimpanan Rekam Medik yang dimaksud pada rak penyimpanan • Jika Rekam Medik tidak ditemukan dalam lemari penyimpanan (rak) lihat Informasi masuk/keluar Rekam Medik • Tinggalkan bon pinjaman pada lokasi pengambilan sebagai pengganti Rekam Medik yang keluar • Kirim Rekam Medik setelah informasi pada masuk/keluar Rekam Medik di rubah 5. Lain-lain S. STANDAR PROSEDUR PENYIMPANAN REKAM MEDIK 1. Persyaratan : • Rekam Medik RAWAT JALAN • Rekam Medik RAWAT INAP • Rekam Medik IGD 2. Sarana : • Kotak sortir; Rak penyimpanan Rekam Medik • Terminal komputer Risc S/6000 • Printer; ATK 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia Nomor 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik 4. Prosedure: • Rekam Medik/KIUP selesai proses disimpan pada rak penyimpanan • Dilakukan penyortiran untuk mencegah kesalahan letak • Ketepatan penyimpanan dengan petunjuk arah tracer yang tersimpan • Tracer petunjuk arah dikeluarkan setelah berkas Rekam Medik kembali pada posisinya • Ketepatan penyimpanan dimulai dari group warna, saf pada masing-masing rak dan posisi urutan nomor

• Pemindahan daftar morbiditas penyakit khusus rawat jalan pada formulir RL 2.b.1. 5. Lain-lain T. STANDAR PROSEDUR MIKROFILMISASI BERKAS 1. Persyaratan: • Rekam Medik informasi aktif • Rekam Medik rawat inap • Rekam Medik IGD • Ringkasan masuk dan keluar 2. Sarana : • Alat pemotret film; Alat pencuci film • Alat baca cetak; Jaket alat simpan mikrifis • Terminal komputer Risc S/6000; Printer 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia Nomor 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik • Surat Edaran Dirjen Yanmed No : HK.00.6.1.5.01160 4. Prosedure: • Pemotretan diperuntukkan pada lembaran ringkasan masuk/keluar dan resume tindakan operasi • Pencucian dilakukan dengan mesin pencucian • Mikrofis-mikrofis disimpan pada jaket mikrofis • Pembuatan label pada jaket sesuai dengan penulisan pada Rekam Medik • Penyimpanan berdasarkan terminal digit • Pemindahan data morbiditas penyakit khusus rawat jalan pada formulir RL.2.b.1. 5. Lain-lain U. STANDAR PROSEDUR PENYUSUTAN ARSIP REKAM MEDIK 1. Persyaratan : Rekam Medik dan rak penyimpanan padat 2. Sarana : • Rak penyimpanan rak informasi aktif • Stiker tahun kunjungan; ATK 3. Prasarana :

• • • •

Permenkes Republik Indonesia Nomor 749a/Menkes/Per/1989 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien Petunjuk Tehnis Rekam Medik Surat Edaran Dirjen Yanmed No : HK.00.6.1.5.01160

4. Prosedure: • Pemilihan Rekam Medik in-aktif berdasarkan stiker tahun kunjungan • Penjajaran Rekam Medik pada rak in-aktif secara terminal digit • Penyusutan Rekam Medik dilaksanakan satu tahun sekali • Hanya Rekam Medik dari pasien yang tidak pernah berkunjung ke rumahsakit lebih dari 6 (enam) tahun secara berturut-turut Rekam Medik nya dinyatakan in-aktif • Penyimpanan berdasarkan terminal digit • Pemindahan data morbiditad penyakit khusus rawat jalan pada formulir RL.2.b.1. • Pasien lama yang datang kembali namun berkas rekamannya sudah di in-aktifkan akan dibuatkan berkas baru dengan nomor lama 5. Lain-lain V. STANDAR PROSEDUR PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIK 1. Persyaratan : Berkas Rekam Medik dan rak penyimpanan padat 2. Sarana : • Folder/sampul berkas Rekam Medik • Formulir pembatas masuk • Formulir pembatas poliklinik • Formulir lembar kekurangan • Stiker tahun kunjungan; rapido pen • Sablon; pembolong kertas • Penjepit kertas; rak sortir • Filling cabinet 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia 749a/Menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik

Nomor

4. Prosedure : • Standar pengembalian Rekam Medik pasien pulang rawat maksimal 2 x 24 jam

• Standar pengembalian Rekam Medik pasien pulang rawat jalan selesai jam pelayanan • Analisa kwantitatif dan kwalitatif Rekam Medik • Penyusunan Rekam Medik sesuai dengan standar yang telah ditentukan • Informasi pada saksi masuk dan keluar Rekam Medik selalu mutakhir • Rekam Medik selesai di tata : 1. disortir untuk disimpan pada rak penyuimpanan berkas 2. disimpan pada filling kabinet untuk yang perlu penyelesaian resume. 5. Lain-lain W.STANDAR PROSEDUR SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN 1. Persyaratan : • Pasien masuk rumahsakit • Pasien keluar rumahsakit • Pasien pindahan dan dipindahkan • Pasien meninggal • Pasien rawat jalan • Pasien UGD 2. Sarana : • Formulir sensus harian • Formulir rekapitulasi pasien rawat inap • Tembusan sensus harian rawat jalan dan poliklinik • Kalkulator; ATK • Terminal komputer Risc S/6000; Printer • Formulir laporan mingguan dan bulanan pasien rawat inap 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik

Nomor

4. Prosedure: • Periode sensus rawat inap jam 00 s/d 24.00 • Pengumpulan sensus harian yang di buat ruang rawat inap oleh petugas Rekam Medik • Pengumpulan sensus harian yang di buat rawat jalan oleh petugas Rekam Medik

•

Pencocokan jumlah kunjungan dengan poliklinik oleh petugas Rekam Medik

5. Lain-lain X. STANDAR PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN KEGIATAN RUMAH SAKIT (RL-1) 1. Persyaratan: • Laporan dari unit pelayanan, unkit penunjang dan unit lain • Sensus harian 2. Sarana : • Terminal komputer Risc S/6000; Printer • Kalkulator; ATK • Formulir RL 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik

Nomor

4. Prosedure: • Pengumpulan data dilaksanakan oleh petugas Rekam Medik • Pengolahan data dilaksanakan oleh petugas Rekam Medik • Pengetikan laporan pada formulir RL terdiri dari 1 (satu) lembar asli dengan 4 tembusan • Penandatanganan laporan oleh Direktur dengan paraf Sub. Bag. Kesekretariatan dan Rekam Medik • Pengiriman laporan melalui tatausaha 5. Lain-lain Y. STANDAR PROSEDUR PEMINJAMAN REKAM MEDIK 1. Persyaratan : Rekam Medik; permintaan/pemesanan; tracer 2. Sarana : • Terminal komputer Risc S/6000; Printer • Formulir; bon pinjam; ATK; Telepon 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia 749a/menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik

Nomor

•

Keputusan Dirjen 78/Yanmed/RSUmdik/YMU/I/91

Yanmed

Nomor

4. Prosedure: • Peminjaman Rekam Medik dilaksanakan dengan pemesanan melalui transaksi pendaftaran, pertelepon dan atau dengan kurir • Peminjaman Rekam Medik untuk keperluan pembuatan makalah riset dll dilaksanakan di ruang Unit Rekam Medik • Pengembalian Rekam Medik menggunakan tracer/bon pinjam • Transaksi masuk/keluar Rekam Medik dilaksanakan setiap ada perubahan informasi Rekam Medik • Tidak dibenarkan menyimpan Rekam Medik di luar tempat penyimpanan baik milik pribadi maupun milik pasien lain • Selama Rekam Medik berada di ruang rawat inap atau sedang dipinjam menjadi tanggungjawab perawat ruangan yang meminjam 5. Lain-lain Z. STANDAR PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP 1. Persyaratan : Rekam Medik rawat inap yang pulang tanggal 1 sesuai dengan tanggal 10 bulan Februari, Mei, Agustus, November setiap tahunnya 2. Sarana : • Terminal komputer Risc S/6000 • Printer; Mesin ketik; formulir RL.2.1.; RL.2.2.; RL.2.3. • ATK 3. Prasarana : • Permenkes Republik Indonesia 749a/Menkes/Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik 4. Prosedure : • Data individual morbiditas pasien rawat 1. Data individual morbiditas pasien umum (RL.2.1.) 2. Data individual morbiditas pasien obstetri (RL.2.2.) 3. Data individual morbiditas pasien (RL.2.3.)

Nomor

inap meliputi : rawat inap pasien rawat inap pasien rawat inap pasien

• • • • •

Pengambilan data Rekam Medik pasien yang pulang dari tanggal 1 sesuai dengan tanggal 10 bulan Februari, Mei, Agustus, November setiap tahunnya Data diketik pada formulir sesuai dengan jenis pasien Data individual morbiditas pasien rawat inap ditandatangani oleh dokter yang merawat Surat pengantar laporan ditandatangani oleh direksi rumahsakit Pengiriman laporan ditujukan kepada KEPALA BAGIAN INFORMASI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK DEPKES RI

5. Lain-lain

BAB

VI

ASPEK HUKUM REKAM MEDIK BAB VI ASPEK HUKUM REKAM MEDIS A.

PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS Rumah sakit memiliki fungsi untuk memberikan perawatan dan

pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat nginap, rawat jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu atas mutu pelayanan medik rumah sakit di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena berfaedah bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun

memalsukan

data

yang

ada

didalam

rekam

medis

atau

dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin. Rekam medis harus diberi data

yang cukup terperini,

sehingga dokter lain dapat

mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatn kepada pasien dan konsulen

dapat

memberikan

pendapat

yang

tepat

setelah

dia

memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali keadaan pasien yang akan dapang dari prosedur yang telah dilaksanakan. a. Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat

Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Tahap memperdulikan ada tidaknya bantuan yang diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain di rumah sakit. Dia mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis. Disamping itu untuk mencatat beberapa keterangan medik

seperti

riwayat penyakit, pemeriksaan

penyakit,

pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan pada Coasisten Asisten ahli dan dokter lainnya. Data harus dipelajari kembali, dikoreksi dan ditanda tangani juga oleh dokter yang merawat. Pada saat ini banyak rumah sakit menyediakan staf

bagi dokter untuk melengkapi rekam medis, namun demikian

tanggung jawab utama dari isi rekam medis tetap berada padanya. Nilai ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai dengan taraf pengobatan dan perawatan yang tercatat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena : −

Pertama bagi pasien, untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang maupun yang akan datang − Kedua dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (medikalegal). Bila mana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akn merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri. − Ketiga dapat dipergunak untuk meneliti medik maupun administratif Personil rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang diberikan kepadanya. Bilamana diagnosanya tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitpun tidak tepat, sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan : Hal ini berakibat riset akan mengalami kesulitan. Oleh karena itu data statistik dan laporan hanya dapat secermat informasi dasar yang benar. b.

Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Petugas Rekam Medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi di atas dimaksudka untuk mencari hal–hal yang kurang dan masih diragukan, serta menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh Pimpinan Rumah Sakit, staf medik dan berbagai organisasi, misalnya persatuan profesi yang resmi, penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun diragukan bisa dibetulkan sebelum data pasien terlupakan. Dalam rangka membantu dokter dalam penganalisaan kembali dari rekam medis, personil rekam medis harus melakukan analisa kualitatip dan analisa kuantitatip. Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kwalitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut : 1.

2.

3. 4.

Semua diagnosa ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar. Sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus di catat. Simbol dan singkatan jangan dipergunakan. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan serta telah menandatangani juga catatan yang ditulis oleh dokter lain. Pada Rumah Sakit Pendidikan Yaitu : Riwayat penyakit pemeriksaan fisik dan resume. Lembaran lingkaran masuk dan keluar tidak cukup apabila hanya ditanda tangani oleh seorang dokter. Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif. Catatan Perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien. Frekwensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.

5. 6. 7.

8.

9. 10.

11.

Hasil Laboratorium dan X – ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. Hasil Konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit. Jalannya persalinan dan kelahirannya sejak pasien masuk rumah sakit, juga harus dicatat secara lengkap. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang Observasi & Pengobatan yang diberikan harus lengkap. Catatan ini harus diberi cap dan tanda tangan. Resume telah ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus berisi ringkasan tentang penemuan–penemuan, dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang saran dan rencana pengobatan selanjutnya. Bila otopsi dilakukan, diagnosa sementara/diagnosa anatomi, dicatat segera (Dalam waktu kurang dari 72 jam) : keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis. 12. Analisa Kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kaulitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik. Pertanggung jawaban untuk mengevalusikan mutu pelayanan medik terletak pada dokter. c.

Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan Rumah Sakit Bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi ruang, peralatan dan tenaga yang memakai. Dengan demikian tenaga dibagian rekam medis dapat bekerja dengan secara efektif, memeriksa kembali memuat indeks, penyimpanan dari

semua

sistem

medis,

dalam

waktu

singkat.

Ruangan

untuk

memeriksa berkas rekam medis harus cukup, untuk mencatat melengkapi, mengulangi kembali, tanda tangan bagi dokter. d.

Tanggung Jawab Staf Medik Staf medik juga mempunyai peranan penting di rumah sakit dan

pengorganisasi staf medik tersebut secara langsung menentukan kualitas

pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik. Direktur Rumah Sakit, Kasi Pelayaan Medik membuat peraturan–peraturan yang akan mengatur anggota staf medik dan membentuk komisi khusus yang diperlukan yang keanggotannya diambil diantara anggota–anggota staf medik, menunjuk staf Komite Medik untuk melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan Direktur yang merupakan atasan dari seluruh staf medik rumah sakit. Tanggung Jawab Kasi Pelayaan Medik ini disesuikan dengan ketentuan yang yang telah ditetapan dalam keputusan

Menteri Kesehatan R.I. tentang

organisasi dan tata kerja rumah sakit umum. B.

PEMILIK REKAM MEDIS Penentuan pemilikan rekam medis Permenkes 749a/Menkes/PER/

AIII/1989. Para dokter sering membawa pulang berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara petugas rekam

medis

lingkungan

berkeras

kerjanya.

membawa/membaca

mempertahankan

Dilain

pihak

berkas

pasien

sering

rekam

medis

memaksa

di

untuk

yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul

pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis. Secara hukum tidak ada bantahan terhadap pemilikan rekam medis oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan yag terdapat dalam berkas medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikaan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti Dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap

segala usahanya dalam penyembuhan yang dilakukan Instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para

petugas

pelayanan

kesehatan

yang

terlibat

pada

pelayanan

kesehatan kepada pasien : 1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari Instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin Pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala unit rekam medis yang peraturanya digariskan oleh rumah sakit. 2. Petugas unit rekam medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyakit, berkas yang sewaktu–waktu dapat dibutuhkan oleh pasien 3. Petugas Rekam Medik harus betul–betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindungi dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis. 4. Itulah sebabnya maka petugas Rekam medis harus menghayati sebagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengelolahan berkas secara terkecil yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien. Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan sisi dari pada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter

yang

merawatnya.

Hal

ini

tidak

berarti

bahwa

pasien

diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang Resume pasien yang dikeluarkan

oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter

rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman–halaman yang difotocopy tersebut

serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya minat pihak ke tiga seperti Badan–badan Asuransi, Polisi, Pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka

tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik

umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca oleh masyarakat, karena walaupun bagaimana rekammedis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai pemeritah/badan

yang

maksud/kepentingan berdasarkan otoritas

berwewenang,

yang

secara

hukum

dapat

dipertanggung jawabkan. Bilamana peratuaran secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, rumah sakit akan memperhatikan

berbagai

faktor

yang

terlibat

sebelum

menjawab

permohonan pasien ataau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat, dan sesudah pulang. KERAHASIAAN REKAM MEDIS Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa, konsep kerahasian ini, ini akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah :

Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi didalam rekam medis bersfat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan

yang khusus antara pasien dan

dokter yan wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang–undangan yang berlaku. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori : 1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan 2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan : Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak– pihak yang tidak berwenang. Kareana menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien maupun kepada keluarganya oleh orang rumah sakit

selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.

Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan : Jenis informasi yang dimaksud disini adalah identitas

(nama,

alamat, dan lain–lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Lazimnya informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan

Riwayat Klinik ataupun Rngkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepad pihak–pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas rekam medis maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati–hati bahwa ada kalanya identitas pasieanpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah seorang tanggung polisi ( buronan ). Hal ini semata–mata demi ketenangan spasien dan demi tertibnya sekuriti rumah sakit dari pihak– pihak yang mungkin bermaksud menggangu . Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan. Sumber hukum bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasian suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemeritah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran“. Dengan adanya Peraturan Pemerintahan itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut. Pasal 1 : yang dimaksus dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang–orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3 : yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang–undang tenaga kesehatan (Lembaran Negara th. 1963 No. 78 ). a. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan

pemeriksaan,

pengobatan

dan/atau

perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Untuk lebih lengkapnya baca Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Sifat Kerahasian Rekam Medis Dalam Surat Keputusan No. 749a tersebut diatas dijelaskan secara tegas dalam bab III pasal II bahwa : Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaanya. Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan : (1)

Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien.

(2)

Pimpinan sarana pelayanan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seijin pasien yang berdasarkan peraturan–peraturan perundang–undangan. Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya toh pasien dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban untuk memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui keadaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang– undangan yang berlaku namun satu hal, yang harus dilakukan petugas rekam

medis

dalam

menjalankan

tugasnya

terhadap

pembukaan

informasi medis

pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati–

hati. Ketelitian dan sifat hati–hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan : a.

Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan sipenanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan.

b.

Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau syah tidaknya tanda tangan pada surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainnya yang ada dalam Rekam Medik.

c.

Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang syah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesyahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah. (nona menjadi Nyonya).

d.

Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( misal seluruh berkas ). Selain itu bagi rekam medis yang menangani kasus adopsi kiranya petunjuk dibawah ini dapat dijadikan pedoman. C. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ( INFORMED CONSENT ) Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit harus mengikuti peraturan yang berlaku pada Rumah Sakit tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat jalan maka aspek hukum yang diterimanya

relatif lebih sederhana dari pada bilamana pasien itu harus dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan tersebut mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bial pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatas namakan keputusan hak tersebut pada pasien. Didalam Rumah Sakit hal ini mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat ditemukan dengan dua cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan yang meliputi : − Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan piahk Rumah Sakit. Persetujuan dalam bentuk lisan atau tulisan. − Persetujuan secara tak langsung, tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidak mampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien. Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit , pasien dan dokter. Demi menjaga kemungkinan–kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit

melakukan

dua kali pengambilan persetujuan

(apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus), yaitu :

a. Disaat pasien akan dirawat : Penanda Tanganan dilakuan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penanda tanganan persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin Rumah Sakit dan pengobatan medis umum. b. Persetujuan khusus (Informed Consent). Sebelum dilakukannya suatu tindakan medis diluar prosedur a. diatas , misalnya pembedahan. Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan

hal–hal yang

akan dilakukan secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali–sekali memberi garansi kesembuhan kepada pasien, tetapi didiskusikan dan jelaskan keuntungan berfikir

dan

persetujuan

yang diharapkan

menetapkan kepada

sehingga pasien dapat dapat

keputusannya.

suami/istri

pasien.

Dokter Apabila

dapat pasien

meminta karena

mempengaruhi fungsi seksual dan reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian

janin dalam kandungan. Keputusan ini

diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak muktlak untuk mengobati pasien. Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi

dan

otopsi.

Adopsi

adalah

sama

operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit terjamin

seperti

untuk

harus betul–betul

keselamatannya melalui bukti tanda tangan bagi orang yang

berhak. Berkas dari pada pasien yang

akan di otopsi harus memiliki

lembaran peritah otopsi. Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian :

a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien. b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian. Adanya permintaan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain intansi

kamar jenazah maka

dalam

berkas rekam medis pun juga harus memilik dasar penguat dalam bentu formulir persetujuan yang telah ditanda tangani oleh pihak -pihak yang bersangkutan tersebut. Dlam hal ini kasus adopsi pihak–pihak yang bersangkutan harus benar–benar bertanggung jawab

untuk segera

menandatangani formulir atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai

penguat disamping adanya pernyataan

resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit meneruskannya kepada yayasan

dapat

atau badan resmi yang berwewenang

dan dianggap syah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus dijaga dapat

menjamin

kerahasiannya. Pihak Unit Rekam Medis harus

bahwa

berkasnya

telah

lengkap.

Bilamana

perlu

dirasakan untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Unit Rekam Medis

harus dapat mengambil

kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertetu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci. C.

PEMBINAAN INFORMASI REKAM MEDIS

Berbicara

tentang

pemberian

membingungkan bagi seorang petugas

informasi

kadang–kadang

rekam medis karena harus

mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis ini permintaan terhadap informasi banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya seperti: asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapat perawatan dirumah sakit. Dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya. Dokter dan staf medis. Dokter dan rumah

sakit

lain

yang

turut

merawat

serang

pasien

lembaga

pemerintahan dan badan–badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam hal pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya ialah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dansenan tiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang hak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit. Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah sering kali Meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apa bila tdak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk

menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh inpormasi atas persetujuan (persetujuan) dari pihak yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah; “surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditanda tangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggung jawab, selalu diperlakukan untuk setiap pemberian infdrmasi dari rekam medis terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut”. Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak dibidang

asuransi,

diantaranya

ada

asuransi

sakit,

kecelakaan,

pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemengang polisnya perusahaan asuransi tersebut dahulu memperoleh informasi tertentu yang dapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi banyak dapat memberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu

mengadakan

perlindungan

satu

maksimum

formulir

kepada

standart

pasien

dan

yang

memberikan

mempercepat

waktu

pengisiannya oleh petugas rumah sakit . Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kausa/persetujuan harus ditanda tanganani oleh yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan

demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat. Pimpinan rumah sakit, setelah berkonsultasi dengan bagian Rekam Medis

dan Komite

Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang

mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan–peraturan

tersebut

hendaklah

lingkungan kerja rumah sakit maupun

diseberluaskan

kedalam

perorangan atau organisasi–

organisasi yang sering berhubungan dengan bagian rekam medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis. Ketentuan–ketentuan

berikut

secara

umum

dapat

dijadikan

pedoman bagi saetiap rumah sakit, kecuali jika ada ketentuan–ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku. 1. 2.

3.

4.

Setiap informasi yang bersifat medik yang di miliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit mengijinkan. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaanya. Andaikata ada keragu–raguan di pihak staf Rekam Medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh di tolak dan persoalanya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu–raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah). Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.

5.

6. 7. 8.

9. 10.

11.

12. 13. 14.

15.

16.

Badan–badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila mempunyai alasan–alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawat. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak, karena cara permintaan harus ditulis. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten). Atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan diberi tanggal oleh orang yeng mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal–hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain ,tanpa surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa sipasien sekarang dalam perawatan mereka. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah–olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian Rekam Medis , tetapi juga berlaku bagi bagi semua orang yang menangani rekam medis di bagian perawatan, bangsa–bangsa dan lain–lain. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit. Rekam medis tidak boleh diambil dari penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim meminta

yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. 17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada tadi tanpa surat kuasa /persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah. 18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode–periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu /tanggal yang ditulis didalamnya. D.

REKAM MEDIS DI PENGADILAN Penyuguhan informasi yang diambil

dari rekam medis

sebagai

bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa meruoakan proses yang wajar. sesungguhnya rekam medis

disimpan dan dijaga baik bukan semata–mata untuk keperluan

medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi Rekam medis

yang secara hukum berhak mengetahuinya.

ini adalah

kebenarannya tentang

catatan kronologis

yang tidak disangsikan

pertolongan, perawatan, pengobatan, seorang

pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit. Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis dapat di pakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat memastikan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat

dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi

dapat dijadikan bukti

yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu

pihak

bersengketa

dalam

satu

acara

pengadilan

menghendaki

pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.

Apabila

tersebut dapat diminta

ada

keragu–raguan tentang

isi

perintah

penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan.

Dengan surat tersebut diminta seorang sanksi untuk datang

dan

membawa rekam medis yang dimintanya atau memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat

membuat

copy dari rekam medis

yang diminta mengirimkan

kepada bagian Tata Usaha Pengadilan, setelah dilegalisasi oleh pejabat yang berwewenang (dalam hal ini pimpinan rumah sakit). Namun harus ditekankan bahwa rekam medis tersebut benar–benar hanya diperlukan untuk keperluan pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis

atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis

dipergunakan. Hakimdan pembela bertanggung jawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan

perundangan dalam hal

pembuktian.

Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif. Pihak Rumah Sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, rekam medis kita anggap dapat sewaktu–waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan

pemeriksaan

oleh

hakim

dipengadilan.

Konsekuensinya,

terhadap rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus

dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Selain isian/tulisan didalam rekam medis

yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isi yang ditanda

tangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit tolak

dan

dikembalikan

kepada

pihak

yang

harus di

bersangkutan

untuk

diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala unit rekam medis memberikan tanggung jawab/kepercayaan khusus di suatu rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar– benar lengkap. Materi yang buktian bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta. ADOPSI : Asal kata adop artinya Mengangkat Anak

E.

Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi sbb : a.

b.

c.

Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya telah diangkat. Sebab, dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua telah berakhir. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua asli berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga mencapai dewasa . Namun orang tua baru tidak boleh melihat berkas rekam medis masa lampau sianak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti pada keterangan diatas.

BAB VII PENGEMBANGAN REKAM MEDIS A.

Pendidikan dan Pelatihan Direktur RS wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang

berkaitan dengan rekam medis serta pengetahuan dan keterampilan mereka. Dalam rangka melakukan pembinaan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan Direktur Rumah Sakit berkewajiban meningkatkan

pendidikan

petugas–petugas

rekam

medis

dengan

ketentuan sebagai berikut : Untuk RSU klas A : 1). 4 Orang SI & Rekam Medis 2). 6 Orang D III Rekam Medis 3). Semua Staf Rekam Medis mempunyai STLP minimal 200 jam ( 3 SKP). Untuk RSU klas B & RS Setara :

Rekam

Medis

1). 2 Orang SI Rekam Medis 2). 4 Orang D III Rekam Medis 3). Semua staf Rekam Medis mempunyai STLP Rekam Medis minimal 200 jam. Untuk RSU klas C & RS Setara : 1). 2 Orang D III RM 2). Minimal SLTA Untuk RSU klas D & RS Setara : Semua tenaga RM mempunyai STLP RM minimal 200 jam. B.

TEKNOLOGI RM

Dalam peningkatan penggunaan rekam medis, perlu mengantisispasi perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan.

terutama informasi

BAB

VII

PERENCANAAN 2004 – 2008 A. Pendidikan dan Latihan No

Uraian

B. Teknologi Rekam Medik No

Uraian • Permenkes RI Nomor 749a/Menkes /Per/1989 • Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien • Petunjuk Tehnis Rekam Medik • Keputusan Dirjen Yan Med No HK 00.05.1.4.00744 •

C. Pengadaan dan Pemeliharaan No

Uraian • Terminal Komputer Risc S/6000 • Printer • Kotak Sortir • Rak Penyimpanan Rekam Medik •Alat pemotret film •Alat pencuci film •Alat baca cetak •Jaket alat simpan mikrifis •Printer •

Ket

BAB

VIII

PENUTUP Demikianlah pedoman rekam medis RSD Kol. Abundjani Bangko yang disusun berawal dari hasil self assesment dan bimbingan akreditasi bidang pelayanan Rekam Medik dan melalui proses panjang dan selalu mengalami revisi-revisi pada hampir disetiap adanya rapat klarifikasi dan yustisi intern dan hasil sosialisasi intern.

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1333/MENKES/SK/XII/1999 TENTANG STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang : a. Bahwa mutu, cakupan dan efisien pelayanan kesehatan di Rumahsakit perlu terus ditingkatkan sejalan dengan tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik; b. Bahwa Standar Pelayanan Rumah Sakit yang ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 436/SK/VI/1993 sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi di bidang Kesehatan dan kedokteran, oleh karena itu perlu disempurnakan; c. Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut pada huruf a dan b, perlu mentetapkan kembali kembali Standar Pelayanan di Rumah Sakit dengan Keputusan Menteri; Mengingat :1. UU Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan; 2. PP Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 3. KepPres RI Nomor 40 tahun 2000 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja RSD; 4. KepMenKes RI Nomor 558/Menkes/ SK/II/1984 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja DepKes; 5. Kepmenkesri Nomor 983/Menkes /SK/XI/1993 tentang Pedoman Organisasi RSU; 6. Kepmenkesri Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit; 7. Kepmendagri Nomor 01 Tahun 2002 tentang Pedoman Susunan Organisasi Dan Tata Kerja RSD;

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN: KEPUTUSAN MENKES TENTANG STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT PERTAMA : Standar Pelayanan Rumah Sakit yang telah disempurnakan sebagaimana terlampir dalam Lampiran Keputusan ini. KEDUA :

Direktur Jenderal Pelayanan Medik agar mengawasi pelaksanaan dan penetapan standar sebagaimana dimaksud Diktum Pertama dengan melibatkan organisasi profesi yang terkait.

KETIGA :

Dengan ditetapkannya Kepmenkes RI ini maka Kepmenkes RI Nomor 463/Menkes/SK/VI/1993 tentang Berlakunya Standar

Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit sepanjang menyangkut Standar Pelayanan Rumah Sakit, dinyatakan tidak berlaku lagi. KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan atau kekeliruan, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : J a k a r t a Pada tanggal : 6 Desember 1999 MENTERI KESEHATAN DTO Dr. ACHMAD SUJUDI

STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIK STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN Rumahsakit harus menyelenggarakan Rekam Medik merupakan bukti tentang proses pelayanan medis kepada pasien.

yang

Kriteria : Rekam Medik harus memuat informasi yang cukup dan akurat tentang identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumen hasil pelayanan STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN Rekam medik diorganisir dan dikelola untuk mendukung pelayanan kesehatan yang efisien dan efektif Kriteria :

• • • •

2.1. Suatu pernyataan tertulis yang memuat tujuan yang mengambarkan peranan unit rekam medik dan kegiatan pelayanan kesehatan 2.2. Harus ada bagan organisasi yang menggambarkan garis komando, tanggung jawab dan hubungan kerja dengan unit lain 2.3. Uraian kerja dan kewajiban kerja tertulis harus diberikan kepada setiap pegawaidan meliputi hak : • Kualifikasi pemegang jabatan • Garis kewenangan / perintah • Fungsi dan tanggung jawab • Frekuensi dan evaluasi staf • Kondisi kerja 2.4. Adanya komite Rekam Medik dan unit kerja yang ditunjuk dan yang serupa bertanggung jawab kepada pimpinan rumahsakit dengan tugas : • Menentukan standar dan kebijakan pelayanan • Mengusulkan bentuk formulir Rekam Medik • Mengusulkan upaya yang perlu dalam penanggulangan masalah pelayanan Rekam Medik • Menganalisis secara teratur isi Rekam Medik untuk menentukan apakah informasi klinik sudah cukup dalam asuhan pasien 2.5. Susunan Komite Rekam Medik ditentukan oleh Direktur Rumahsakit, komite Rekam Medik harus : Melakukan rapat secara teratur Membuat laporan rapat Melaporkan hasil rapat kepada pimpinan rumahsakit Menghasilkan rapat yang terkait 2.6. Informasi statistik harus dibuat oleh Rekam Medik dan dibagikan kepada unit lain yang terkait, yang meliputi :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

jumlah pasien yang dirawat dan yang pulang kelahiran dan kematian tindakan yang dilakukan diagnosis lama rawat inap komplikasi otopsi dan lain sebagainya sesuai kebutuhan 2.7. Kepala unit Rekam Medik bertanggungjawab atas pengelolaan sumber daya yang ada. STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN Pelayanan Rekam Medik diselenggarakan untuk mencapai tujuan pelayanan kesehatan rumahsakit Kriteria : 3.1. Unit Rekam Medik dipimpim oleh seorang kepala bagian dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai 3.2. Jumlah dan jenis staf sesuai kebutuhan STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN Fasilitas dan perawatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan Rekam Medik yang efektif dan efisien. Kriteria : 4.1. Unit Rekam Medik mempunyai lokasi demikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi Rekam Medik lancar. 4.2. Ruang kerja harus memenuhi dan memadai untuk staf agar dapat mengelola Rekam Medik termasuk mikrofilm. 4.3. Harus ada ruang penyimpanan dokumen. • ruang penyimpanan cukup untuk Rekam Medik aktif yang masih digunakan • ruang penyimpanan cukup untuk menjamin bahwa Rekam Medik in-aktif yang tidak digunakan lagi sesuai dengan peraturan yang ada. 4.4. Ruang yang ada harus cukup menjamin bahwa rekam medik aktif dan non aktif tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang berhak dan atau yang tidak berhak. STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR Kebijakan dan prosedur tertulis harus ada, harus tersedia yang mencerminkan pengelolaan Rekam Medik dan menjadi acuan bagi staf yang bertugaas dan petugas lainnya. Kriteria :

5.1. Harus ada Rekam Medik bagi setiap pasien • Rekam Medik yang meliputi semua data pasien baik rawat inap, rawat jalan atau gawat darurat. Rekam Medik itu berada dalam satu map dan mempunyai satu nomor. • Bila terpaksa Rekam Medik tidak dalam satu sistem maka harus dimungkinkan informasi silang dari satu dokumen ke dokumen lainnya 5.2. Harus ada sistem identifikasi, indeks induk, dan sistem dukumen yang memu dahkan pencarian Rekam Medik. Pelayanan ini 24 jam dalam sehari. 5.3. Harus ada kebijakan agar informasi dalam Rekam Medik, tidak hilang, rusak atau digunakan oleh orang yang tidak berhak. Harus ada ijin khusus untuk menggunakan informasi medis oleh orang yang terlibat langsung. Rekam Medik hanya dapat dibawa keluar rumahsakit dengan ijin tertulis. 5.4. Dokter, Perawat dan para medis non profesi bertanggungjawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian Rekam Medik dan hal ini di atur dalam anggaran dasar dan peraturan kerja rumahsakit Pengertian : • Riwayat penyakit, dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi • Tindakan pembedahan dan prosedure lain harus segera dilaporkan setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama • Semua Rekam Medik harus sudah dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang kecuali bila hasil tes dan otopsi belum ada • Semua Rekam Medik diberi kode dan indeks dalam waktu 1 bulan setelah pasien pulang 5.5. Harus ada kebijakan mengenai penyimpanan file Rekam Medik dan cara penyimpanan dari Rekam Medik yang masih berlaku dan yang tidak berlaku 5.6. Ada sistem untuk memantau Rekam Medik yang keluar dari rumahsakit. 5.7. Ada kebijakan dan peraturan prosedure yang dapat ditinjau setiap tiga tahun 5.8. Rekam Medik harus cukup rinci agar : • Pasien dapat mendapat informasi yang berkesinambungantentang perawatannya • Ada informasi efektif antara dokter dan perawat • Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan • Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien • Dapat menilai kualitas pelayanan saat itu atau secara retrospektif 5.9. Penggisian Rekam Medik hanya dilakukan oleh yang berhak di rumahsakit itu, diberi catatan tanggal, jam, dan nama pemeriksa. 5.10. Pengisian dan perubahan nama Rekam Medik harus diketahui

5.11. Singkatan dan simbol yang dipakai ialah yang diakui oleh panitia Rekam Medik 5.12. Bila mungkin semua laporan asli oleh dokter, [erawat dan paramedis non profesi disimpan dalam Rekam Medik 5.13. Tiap Rekam Medik meliputi identifikasi pasien : • Nomor Rekam Medik/registrasi • Nama lengkap pasien (nama pasien dan nomor registrasi harus ditulis pada setiap lembar Rekam Medik) • Alamat jelas • Jenis kelamin • Orang yang terkait pada pelayanan gawat darurat. 5.14. Tanda bahaya/peringatan (alergi) harus ditulis di halaman depan Rekam Medik 5.15. Rekam Medik mencantumkan diagnosis waktu pasien masuk dan diterima oleh dokter 5.16. Rekam Medik mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi /penyakit pasien yang meliputi : • Riwayat dan perjalanan penyakit • Riwayat dan penyakit keluarga • Keadaan sosial 5.17. Rekam Medik mencakup pemeriksaan pisik, yang secara rinci oleh dokter pada saat pasien masuk rumahsakit Bila pasien sudah pernah diperiksa maka catatan yang ada dapat digunakan sepanjang informasi itu berkaitan dengan penyakit yang ada saat pasien masuk 5.18. Ada catatan pasien menerima penjelasan penyakit dan izin tindakan/penolakan tindakan (informed consent) Catatan tersebut sehubungan dengan kebijakan rumahsakit dan diberikan oleh dokter. Izin khusus diperlukan misalnya untuk terapi syok listrik, abortus dan sterilisasi dan lain sebagainya. 5.19. Perintah pemberian obat dibuat tertulis oleh dokter yang merawat 5.20. Perintah terapi dan diagnostik khusus dibuat tertulis 5.21. Ada rencana perawatan (ASKEP) dan pengobatan secara tertulis 5.22. Catatan kemajuan, hasil observasi, dan konsultasi dibuat tertulis oleh dokter, perawat dan paramedis lainnya untuk mencatat semua perubahan yang ada pada kondisi pasien dan hasil pengobatan dan perawatnnya 5.23. Dokter membuat diagnosis prabedah sebelum operasi dan kemudian harus ada laporan operasi segera setelah pembedahan yang meliputi : • Rincian dan keadaan yang diketemukan • Prosedur yang dilakukan • Catatan anastesi • Jaringan yang dibuang • Diagnosis • Keterangan lain yang berhubungan dengan operasi • Instruksi pasca bedah

• Tandatangan pembedah 5.24. Rekam Medik anastesi meliputi hal berikut : • Catatan penilaian prabedah oleh dokter bagian anastesi • Obat, cara dan dosis pemberian • Pemantauan tanda vital selama operasi • Terapi cairan • Instruksi pasca anastesi • Nama dan tandatangan dokter anastesi • Hal lain yang sesuai dengan peraturan formal yang berlaku 5.25. Halaman depan Rekam Medik meliputi diagnosa dan prosedure tindakan yang dilakukan sesuai dengan terminologi terbaru ICD atau midifikasi yang diakui 5.26. Untuk pasien yang pulang harus ada ringkasan penyakit yang dibuat dalam 14 hari setelah pasien pulang; sehelai tembusan diserahkan kepada bagian Rekam Medik Ringkasan tersebut meliputi : • Diagnosis akhir waktu pasien pulang • Prosedure tindakan yang telah pengobatan dan perawatannya • Rencana pemeriksaan lanjutan • Instruksi pada pasien bila perlu

dilakukan/termasuk

Bila pasien dirujuk, maka ringkasan harus meliputi : • Kondisi waktu pasien pulang • Rekapitulasi kondisi pada saat pasien di rawat 5.27. Bila dilakukan otopsi diagnosis patologi harus dicantumkan paling lambat 72 jam kemudian (3(tiga) hari) dan Rekam Medik dilengkapi paling lambat sebulan (tiga puluh hari) setelah kematian. STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berjenjang berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan Kriteria : 6.1. Program orientasi diselenggarakan untuk staf baru agar mengetahui pekerjaan dan tanggung jawabnya 6.2. Ada mekanisme identifikasi kebutuhan dan pengembangan staf yang berkaitan dengan peningkatan prestasi 6.3. Ada kesempatan bagi semua staf untuk mengikuti latihan kerja dan pendidikan berkelanjutan yang sesuai (perencanaan DIKLAT EKSTERNAL) 6.4. Staf profesional perlu dibantu untuk dapat menghadiri pertemuan dan program profesi

6.5. Diupayakan adanya reward yang proporsional sehubungan dengan beban kerja dan tanggung jawab STANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU Adanya prosedure baku untuk menilai kualitas pelayanan dan menanggulangi masalah yang timbul Kriteria : 7.1.

Pelayanan Rekam Medik merupakan bagian pengendalian mutu rumahsakit 7.2. Pelayanan terus menerus dipantau dan diperbaharui 7.3. Pengendalian mutu meliputi hal berikut : • • • • •

dari

program

Pemantauan pengumpulan informasi rutin mengenai pelayanan Analisis penilaian berkala untuk identifikasi masalah penting dalam pelayanan dan kemungkinan perbaikan Tindakan : bila ada masalah tindakan penyelesaian dilakukan dan kemudian dicatat, jika memungkinkan direkomendasikan untuk kebijakan terpadu rumahsakit Evaluasi : efektif tindakan dinilai untuk peningkatan jangka panjang Umpan balik : hasil kegiatan disebarluaskan kepada staf dan masyarakat rumahsakit

KEPUSTAKAAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI BANGKO Nomor :

Tahun 2003

TENTANG : TIM PENGELOLA DATA REKAM MEDIK DAN PENYUSUN LAPORAN DI RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI BANGKO

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KOL . ABUNDJANI BANGKO Menimbang :

a. Bahwa ;

b. Bahwa ; c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf b, perlu menetapkan Tim Pengelola Data Rekam Medik dan Penyusun Laporan di Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko. Mengingat : a. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai kewenangan wajib pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah didesentralisasi; b Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing daerah; c Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Menyangkut Kewenangan Bidang Kesehatan yang Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota; d Surat Edaran

Menteri

Dalam

Negeri

dan Otonomi

Daerah

Nomor

118/1379 /PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum yang merupakan salah satu tugas dalam hal Pengembangan Kapasitas Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD; e Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/ PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan Standar Pelayanan

Minimal

Kabupaten /Kota.

Dalam

Bidang

yang

Wajib

dilaksanakan

oleh

f

Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995 tentang Tipe Rumah Sakit Umum Daerah Bangko;

g Surat

Keputusan

Gubernur

Propinsi

Jambi

Nomor

SK.821.22/1375/UP tanggal 07 Oktober 2000 tentang Jabatan Direktur RSUD Bangko; h Keputusan

Bupati

Kabupaten

Merangin

Nomor

SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari 2002 tentang Penetapan Pelaksana Harian Direktur RSD Bangko. i Memperhatikan : a. MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama

:

Menunjuk yang namanya tersebut dalam Lampiran

Surat Keputusan ini untuk melaksanakan tugas dan fungsinya dalam Pengelolaan Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko; Kedua : Tugas dan Fungsi Pengelola Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan di

Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko

berpedoman pada Sistem Pencatatan

dan Pelaporan Rumah

Sakit dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku; Ketiga : Dalam Pengelolaan Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan di Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko tim bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko; Keempat :

Biaya

yang

dikeluarkan

dalam

pelaksanaan

kegiatan

Pengelolaan Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko dibebankan kepada Anggaran Rutin Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani Bangko; Kelima :

Masa Kerja Pengelolaan Data Rekam Medik dan Penyusunan

Laporan Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko adalah

selama 5 (lima) tahun dan dapat dirubah karena suatu sebab dengan formasi penggantian antar waktu; Keenam

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Bangko. Pada Tanggal Juli 2003. DIREKTUR R S D KOL. ABUNDJANI BANGKO DR. DJARIZAL, Sp.M Pembina. NIP: 140 196 963.

Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko Nomor

:

Tanggal :

Tahun 2003 Juli 2003.

TIM PENGELOLA DATA REKAM MEDIK DAN PENYUSUN LAPORAN RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI BANGKO 1. PENANGGUNG JAWAB

:

Direktur R S D KOL. ABUNDJANI

:

MASJUITA SIHOMBING

Bangko. 2. Ketua Pengelola

3. Sekretaris merangkap anggota

:

IDA SYAFLINI

4. Bendahara merangkap anggota

:

ATMIWATI

5. Anggota : 1) NURHASANAH 2) LINCE SILALAHI 3) MAYA SUSANTI 4) BAMBANG IRMAWAN 5) MAWARDI 6) ASMARNI 7) NUR USMAN 8) YUSNELLY 9) M. SAMAN 10) TAMAMI 11) ZAKARIA 12) ISMAIL Ditetapkan di Bangko. Pada Tanggal Juli 2003. DIREKTUR R S D KOL. ABUNDJANI BANGKO DR. DJARIZAL, Sp.M Pembina. NIP 140 196 963.

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI BANGKO Nomor :

Tahun 2003

TENTANG : PELIMPAHAN WEWENANG DAN SEBAGIAN TUGAS POKOK DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI BANGKO

DIREKTUR RSD KOL . ABUNDJANI BANGKO Menimbang :

a. Bahwa ;

b. Bahwa ; c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf b, perlu menetapkan Tim Pengelola Data Rekam Medik dan Penyusun Laporan di Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko. Mengingat : a. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai kewenangan wajib pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah didesentralisasi; b

Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing daerah; Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial

c

Nomor SK 1747 /Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Menyangkut

Kewenangan

Bidang

Kesehatan

yang

Dilaksanakan

Di

Kabupaten/Kota; Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah

d

Nomor 118/1379/ PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum yang merupakan salah satu tugas dalam hal Pengembangan Kapasitas Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD; e

Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor

118/1500/

PUMDA/2000,

tentang

:

Penyelenggaraan

dan

Pengawasan Standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh Kabupaten /Kota.

f

Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995 tentang Tipe Rumah Sakit Umum Daerah Bangko;

g

Surat

Keputusan

Gubernur

Propinsi

Jambi

Nomor

SK.821.22/1375/UP tanggal 07 Oktober 2000 tentang Jabatan Direktur RSUD Bangko; h

Keputusan

Bupati

Kabupaten

Merangin

Nomor

SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari 2002 tentang Penetapan Pelaksana Harian Direktur RSD Bangko. i Memperhatikan :

a...

b. .... c. ............. MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama

:

Menunjuk yang namanya tersebut dalam Lampiran

Surat Keputusan ini untuk melaksanakan tugas dan fungsinya dalam Pengelolaan Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko; Kedua : Tugas dan Fungsi Pengelola Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan

di

Rumah

Sakit

Daerah

Kol

Abundjani

Bangko

berpedoman pada Sistem Pencatatan dan Pelaporan Rumah Sakit dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku; Ketiga : Dalam Pengelolaan Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan di Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko tim bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko; Keempat :

Biaya

yang

dikeluarkan

dalam

pelaksanaan

kegiatan

Pengelolaan Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko dibebankan kepada Anggaran Rutin Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani Bangko; Kelima :

Masa Kerja Pengelolaan Data Rekam Medik dan Penyusunan

Laporan Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko adalah

selama 5 (lima) tahun dan dapat dirubah karena suatu sebab dengan formasi penggantian antar waktu; Keenam


dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Bangko. Pada Tanggal Juli 2003. DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

DR. DJARIZAL, Sp.M Pembina. NIP: 140 196 963.

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Jln Kesehatan No 20 Tlp No: 0746-21459 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO NOMOR : TAHUN 2003 TENTANG : PENETAPAN JUMLAH TEMPAT TIDUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Menimbang :

a. Bahwa untuk dapat menerangkan indikator klinik

mutu Pelayanan Kesehatan di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO diperlukan data tentang tempat tidur pasien rawat inap; b. Bahwa data tentang tempat tidur pasien rawat inap seperti tersebut pada huruf a, perlu ditetapkan dengan keputusan direktur Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko. Mengingat : a.

Undang-undang nomor : 9 tahun 1960 tentang

Pokok-Pokok Kesehatan; b Undang-undang nomor : 6 tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan; c Undang-undang nomor : 7 tahun 1971 tentang KetentuanKetentuan Pokok-Pokok Kearsipan; d Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Pinjam Rahasia Kedokteran; e Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah Memiliki Kewenangan Dalam Merumuskan Standar Kebutuhan Pelayanan Publik Minimum Daerah; f Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747 /Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman

Daerah

Menyangkut

Kewenangan

Bidang

Kesehatan yang Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota; g Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/ PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan

dan Pengawasan Standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh Kabupaten /Kota. h Surat

Keputusan

Dirjen

Yanmed

Depkes

RI

Nomor:

811/2/2/VII/1993 tanggal 3 Juli 1993 tentang Petunjuk Pelaksana Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Cara Kerja Rumah Sakit Umum; i Surat

Persetujuan

Menteri

Dalam

Negeri

RI

Nomor

061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995 tentang Tipe Rumah Sakit Umum Daerah Bangko; j Surat

Keputusan

Gubernur

Propinsi

Jambi

Nomor

SK.821.22/1375/UP tanggal 07 Oktober 2000 tentang Jabatan Direktur RSUD Bangko; k Keputusan

Bupati

Kabupaten

Merangin

Nomor

SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari 2002 tentang Penetapan Pelaksana Harian Direktur RSD Bangko. Memperhatikan :

a. Hasil bimbingan Akreditasi RSD KOL. ABUNDJANI

BANGKO yang diselenggarakan pada tanggal 26 – 27 September 2003; b. Masukan dari kelompok kerja Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI

BANGKO

setelah

membahas

Standar

dan

Parameter Pelayanan Rekam Medik. MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama

:

Jumlah tempat tidur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

adalah : .........buah; Kedua : Jumlah tersebut dimanfaatkan bagi dan atau untuk Manajemen Data Rekam Medik, Numerikal Indikator Kinerja Pelayanan Kesehatan dan Penyusunan Laporan di Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko; Ketiga :

Perincian keberadaan tempat-tempat tidur pasien tersebut adalah sebagai berikut :

•Ruang RR IGD

: .................buah tempat tidur.

•Ruang Kamar Bersalin •Ruang Rawat Intensif

: .................buah tempat tidur. : .................buah tempat tidut.

•Ruang Irna Anak

: ..................buah tempat tidur.

•Ruang Irna Bedah


•Ruang Irna Dalam


•Ruang Irna Kebidanan


•Ruang Irna VIP Depati Payung


Keempat : Kelima : Surat Keputusan ini berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diubah kembali sehubungan dengan pengembangan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO; Keenam


dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Bangko. Pada Tanggal September 2003. DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO


HASIL RAPAT SIE PELAYANAN, SIE KEPERAWATAN, KESEKTARIATAN DAN REKAM MEDIK DAN PERENCANAAN PROGRAM DAN ANGGARAN DENGAN MR/SO, KA IGD, KEPRU RAWAT INAP, KASIR BERSAMA BAPAK DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO TANGGAL 22 JULI 2003.

• PASIEN MASUK IGD:

1. MR/SO MENYIAPKAN STATUS PASIEN DENGAN NOMOR REGISTRASI PASIEN MASUK DIANTARA JAM PERGANTIAN JAGA DAN MENYERAHKANNYA KE PERAWAT JAGA IGD; 2. MR/SO JAGA MENGAMBIL STATUS (1) SAAT MELAKSANAKAN TUGAS JAGA DARI PERAWAT IGD DAN MELAKSANAKAN PENGISIAN NOMOR REGISTRASI, IDENTITAS PASIEN DAN ATAU ANGGOTA KELUARGANYA, DAN DATA LAINNYA SESUAI KEBU TUHAN MR/SO DAN MENJELASKAN SURAT PERNYATAAN PASIEN KEPADA PASIEN DAN ATAU ANGOTA KELUARGANYA (MELAK SANAKAN TUGAS MR/SO); 3. MENYAKSIKAN PENANDATANGANAN PERNYATAAN TERSEBUT; 4. PELAKSANAAN PENGISIAN DAN PENCATATAN STATUS PASIEN TIDAK MENGGANGGU PELAKSANAAN PELAYANAN IGD; 5. PERAWAT IGD DIHARAPKAN MAMPU MEMBINA KERJA SAMA DENGAN MR/SO DAN BEGITU PULA SEBALIKNYA; 6. PERAWAT IGD MENGANTAR PASIEN KE RUANG RAWAT INAP SETELAH PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN DI IGD; 7. PETUGAS MR/SO IKUT MEMBANTU MEMBERESKAN RUANG TINDAKAN DI IGD.

• PASIEN DARI RAWAT JALAN • PASIEN DARI RAWAT JALAN YANG AKAN DIRAWAT DIANTAR PERAWAT POLIKLINIK KE PETUGAS MR/SO; • PETUGAS MR/SO MELAKSANAKAN TUGAS MR/SO TERHADAP PASIEN DAN PETUGAS POLIKLINIK MENATA BUKUKAN PASIEN TERSEBUT DI REGISTRASI POLIKLINIK; • PETUGAS MR/SO MENGANTAR PASIEN KE RUANG RAWAT INAP; • PETUGAS MR/SO MENATA BUKUKAN PASIEN TERSEBUT DI REGISTRASI MR/SO; •

•

PASIEN DARI PRAKTEK DOKTER 

PASIEN MASUK KE IGD a. PENATALAKSANAAN MR/SO SAMA DENGAN PENATALAKSA NAAN PASIEN MASUK IGD; b. PETUGAS IGD MELAKUKAN PERASAT PENERIMA PASIEN BARU; c. PETUGAS IGD MENGANTARKAN PASIEN KE RUANG RAWAT INAP; d. PETUGAS IGD TIDAK LAGI MENGHITUNG JASA MEDIS DOKTER YANG MENGIRIM; e.



PASIEN LANGSUNG KE RUANG RAWAT INAP a) PERAWAT RUANG RAWAT INAP PADA KESEMPATAN PERTAMA MELAPORKAN KEBERADAAN PASIEN KE MR/SO KEPADA PETUGAS JAGA MR/SO; b) PETUGAS MR/SO MELAKSANAKAN TUGAS MR/SO TERHADAP PASIEN DI RUANG DIMANA PASIEN BERADA; c) PENGHITUNGAN BIAYA IGD DISAMAKAN DENGAN PENGHITUNGAN BIAYA IGD DARI PASIEN YANG MASUK RAWAT INAP MELALUI IGD; d)

• PASIEN BAYI DARI MAUPUN FISIOLOGIS

KAMAR

BERSALIN

(PATOLOGIS

a. PERAWAT KAMAR BERSALIN, IRNA ANAK, KAMAR OPERASI, IRNA KEBIDANAN DAN IRNA ‘VIP’ MELAPORKAN ADANYA PASIEN BAYI YANG DILAHIRKAN DARI IBU YANG MASUK RAWAT INAP SEBAGAI PASIEN KEBIDANAN; b. PETUGAS MR/SO MENINDAKLANJUTI LAPORAN PERAWAT YANG MELAPOR DENGAN MELAKSANAKAN TUGAS MR/SO DI RUANGAN YANG DILAPORKAN; c.

• URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI PETUGAS MR/SO i.

HARIAN

a. b. ii.

MINGGUAN

b. MENYIAPKAN MATERI FORM DATA UNTUK MENATABUKUKAN MATERI DATA PELAPORAN BULANAN; MENYIAPKAN MATERI DATA UNTUK PELAPORAN BULANAN iii. BULANAN MEYUSUN LAPORAN BULANAN RL 1, RL2 DAN SETERUSNYA; iv.

TRIWULAN

v.

SEMESTER

vi.

TAHUNAN PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Jln Kesehatan No 20 Tlp No: 0746-21459

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO NOMOR : TAHUN 2003 TENTANG : PENETAPAN SISTEM REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO


a. Bahwa untuk dapat menerangkan indikator klinik

mutu Pelayanan Kesehatan di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO diperlukan data tentang tempat tidur pasien rawat inap; b. Bahwa data tentang tempat tidur pasien rawat inap seperti tersebut pada huruf a, perlu ditetapkan dengan keputusan direktur Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko. Mengingat : a. Undang-undang nomor : 9 tahun 1960 tentang PokokPokok Kesehatan; b Undang-undang nomor : 6 tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan; c Undang-undang nomor : 7 tahun 1971 tentang KetentuanKetentuan Pokok-Pokok Kearsipan; d Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Pinjam Rahasia Kedokteran; e Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah Memiliki Kewenangan Dalam Merumuskan Standar Kebutuhan Pelayanan Publik Minimum Daerah;

f

Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan

Sosial Nomor SK 1747 /Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman

Daerah

Menyangkut

Kewenangan

Bidang

Kesehatan yang Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota; g Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/ PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan Standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh Kabupaten /Kota. h Surat Keputusan Dirjen Yanmed Depkes RI Nomor: 811/2/2/VII/1993 tanggal 3 Juli 1993 tentang Petunjuk Pelaksana Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Cara Kerja Rumah Sakit Umum; i

Surat

Persetujuan

Menteri

Dalam

Negeri

RI

Nomor

061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995 tentang Tipe Rumah Sakit Umum Daerah Bangko; j

Surat

Keputusan

Gubernur

Propinsi

Jambi

Nomor

SK.821.22/1375/UP tanggal 07 Oktober 2000 tentang Jabatan Direktur RSUD Bangko; k Keputusan

Bupati

Kabupaten

Merangin

Nomor




BANGKO

setelah

membahas

Standar

dan


:

Sistem Identifikasi Data dan atau ....... Rekam

Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO adalah : .........;

Kedua :

Sistem

Pengelola

Data

Rekam

Medik

adalah: ...................................: Ketiga : Sistem Pelaporan Data Rekam Medik di Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko adalah:........................... ; Keempat :Sistem Pencatatan Data Rekam Medik adalah :.............; Kelima : Surat Keputusan ini berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diubah kembali sehubungan dengan pengembangan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO; Keenam




PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Jln Kesehatan No 20 Tlp No: 0746-21459 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO NOMOR : TAHUN 2003 TENTANG : PENETAPAN SIMBOL TINDAKAN/KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN PADA REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO


a. Bahwa untuk dapat menjaga kerahasiaan

indikator

klinik mutu Pelayanan Kesehatan di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO diperlukan data tentang tempat tidur pasien rawat inap; b. Bahwa data tentang tempat tidur pasien rawat inap seperti tersebut pada huruf a, perlu ditetapkan dengan keputusan direktur Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko. Mengingat : a. Undang-undang nomor : 9 tahun 1960 tentang PokokPokok Kesehatan; l

Undang-undang nomor : 6 tahun 1963 tentang Tenaga

Kesehatan; m Undang-undang nomor : 7 tahun 1971 tentang KetentuanKetentuan Pokok-Pokok Kearsipan; n Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Pinjam Rahasia Kedokteran; o Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah Memiliki Kewenangan Dalam Merumuskan Standar Kebutuhan Pelayanan Publik Minimum Daerah; p Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747 /Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman

Daerah

Menyangkut

Kewenangan

Kesehatan yang Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota;

Bidang

q Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/ PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan Standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh Kabupaten /Kota. r

Surat Keputusan Dirjen Yanmed Depkes RI Nomor:

811/2/2/VII/1993 tanggal 3 Juli 1993 tentang Petunjuk Pelaksana Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Cara Kerja Rumah Sakit Umum; s Surat

Persetujuan

Menteri

Dalam

Negeri

RI

Nomor

061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995 tentang Tipe Rumah Sakit Umum Daerah Bangko; t

Surat

Keputusan

Gubernur

Propinsi

Jambi

Nomor

SK.821.22/1375/UP tanggal 07 Oktober 2000 tentang Jabatan Direktur RSUD Bangko; u Keputusan

Bupati

Kabupaten

Merangin

Nomor




BANGKO

setelah

membahas

Standar

dan


:

Bahwa tindakan/kegiatan pelayanan kesehatan di

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO demi kepentingan hukum dan

pasien

beberapa

akan

simbol

dinyatakan seperti

keputusan ini.; Kedua :: ...................................: Ketiga :........................... ;

dengan

tertera

tekstular

dalam

dan

lampiran

Keempat : Kelima : Surat Keputusan ini berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diubah kembali sehubungan dengan pengembangan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO; Keenam




PROGRAM PELATIHAN PROGRAM EVELUASI JADWALNYA PENETAPAN INDIKATOR KINERJA PELAYANAN KESEHATAN RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Jln Kesehatan No 20 Tlp No: 0746-21459 PENOLAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Jln Kesehatan No 20 Tlp No: 0746-21459 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini, 1. 2. 3. 4. 5.

NAMA Umur / Jenis Kelamin Alamat Jelas Nomor Identitas Diri Keterangan Lain

: : : : :

Dengan ini menyatakan dengan tanpa ada paksaan bahwa tidak bersedia/menolak

dilakukan

tindakan

medis

berupa : ......................................................................... .............................. ...... ......... ....... ........................................................................ .................... ........... .......... .... ............................................................................... Terhadap

diri

sendiri/istri/suami/anak/orang

tua/........................................... ........ Saya dengan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

NAMA Umur / Jenis Kelamin Alamat Jelas Nomor Identitas Diri Keterangan Lain Dirawat di ruang rawat Nomor Rekam Medik

: ............................................................ :...........tahun, Laki-laki/Perempuan :.......................................................... :........................................................ :........................................................ : ............................................................. : .............................................................

Yang tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis tersebut di atas telah saya mengerti akan berdampak pada proses penyembuhan ................... saya sehingga saya tidak akan menuntut secara

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Jln Kesehatan No 20 Tlp No: 0746-21459 PENOLAKAN TINDAKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Jln Kesehatan No 20 Tlp No: 0746-21459 PENOLAKAN TINDAKAN PENGOBATAN

BIASOKAN ANTRE, BIAR ENAK NGURUSNYO

INDIKATOR-INDIKATOR MUTU YANG MENGACU PADA ASPEK PELAYANAN MEDIS MELIPUTI : • • • • • • •

ANGKA INFEKSI NOSOKOMIAL : 1-2% ANGKA KEMATIAN KASAR : 3-4% KEMATIAN PASCA BEDAH : 1-2% KEMATIAN IBU MELAHIRKAN : 1-2% KEMATIAN BAYI BARU LAHIR : 20/1000 KEMATIAN > 48 JAM : 2,5% KEMATIAN ANASTHESIA : MAX, 1/5000

INDIKATOR MUTU PELAYANAN UNTUK MENGUKUR TINGKAT EFISIENSI RS: • • • • • • • •

BIAYA RIEL RAWAT JALAN JUMLAH PENDERITA YANG MENGALAMI DEKUBITUS JUMLAH PENDERITA YANG JATUH DARI TEMPAT TIDUR BOR : 70 – 85% BTO : 4 – 45 HARI ATAU 40 – 50 KALI PER TAHUN PER TEMPAT TIDUR TOI : 1 – 3 HARI TT YANG KOSONG ALOS (LOS) : 7 – 10 HARI NORMAL TISSUE REMOVAL RATE : 10 %

INDIKATOR MUTU BERDASARKAN KEPUASAN PASIEN DAN ATAU ANGGOTA KELUARGANYA •

JUMLAH KELUHAN DARI PASIEN DAN ATAU ANGGOTA KELUARGANYA SURAT PEMBACA DI KORAN SURAT KALENG SURAT MASUK DI KOTAK SARAN

• • •

INDIKATOR CAKUPAN PELAYANAN RUMAH SAKIT : 1.

JUMLAH DAN PERSENTASE KUNJUNGAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP MENURUT JARAK RS DENGAN ASAL PASIEN 2. JUMLAH PELAYANAN DAN TINDAKAN MEDIS 3. PEMANFAATAN OLEH MASYARAKAT 4. RATA-RATA DIRAWAT 5. RATA-RATA PASIEN KELUAR HIDUP 6. PELAYANAN GAWAT DAURAT.

PEDOMAN REKAM MEDIS 2005-2010

Recommend Documents