PEDOMAN KERJA TIM KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHA SEH AT
KEBIJAKAN DIREKTUR RSU MITRA SEHAT TENTANG PROGRAM KESELAMAT KESELAM ATAN AN PASIEN PASIEN RUMAH RUM AH SAKIT
1. Seluruh staf RS harus terlibat terlibat aktif aktif dalam melaksanakan melaksanakan program program Patient Patient Safety Safety 2. Setia Setiap p pimpin pimpinan an unit unit kerja kerja RS menja menjadi di peng pengge gerak rak untuk untuk pelak pelaksan sanaa aan n progra program m dan dan menerapkan budaya keselamatan pasien bagi seluruh karyawan RS. 3. Penan Penangg ggun ung g jawab jawab pelaksa pelaksana naan an Program Program Patien Patientt safe safety ty adala adalah h
Tim Tim Kesel Keselama amata tan n
Pasi Pasien en RS KPR KPRS! S! yang yang dike diketu tuai ai oleh oleh Kepa Kepala la "agi "agian an Pela Pelaya yana nan n #edi #edis s dan dan Keperawatan$ yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan %irektur. &. Kedudukan Kedudukan Tim Tim Keselamatan Keselamatan Pasien berada di bawah bawah direktur direktur rumah sakit. sakit. '. Progra Program m kesel keselam amata atan n pasie pasien n dilaks dilaksan anaka akan n menga menga(u (u kepad kepada a pedo pedoman man dan dan stand standar ar prosedur yang telah ditetapkan. ). Program Program kesel keselamat amatan an pasie pasien n di RS berpedo berpedoman man pada pada * a. Tujuh Standar Keselamatan Pasien RS b. Tujuh +angkah Keselamatan Pasien RS ,. Pelapora Pelaporan n insiden insiden yang merupak merupakan an bagian bagian inti dari pelaksa pelaksanaan naan program program patient safety, safety, harus harus dilaksan dilaksanaka akan n oleh semua unit kerja di RS. Setiap Setiap terjadin terjadinya ya Kejadian Kejadian -yaris edera edera K-!$ K-!$ Kejadian Kejadian Tidak Tidak %iharapk %iharapkan an KT%! KT%! dan Kejadian Kejadian Sentine Sentinell KS! unit / instalasi terkait membuat pen(atatan dan pelaporan ke Ketua Tim KPRS 0. Inciden report dibuat dibuat oleh setiap karyawan karyawan oleh dokter dokter yang mengalami mengalami langsung langsung / menemukan menemukan insiden$ dalam waktu selambatlambatnya selambatlambatnya 2& jam sejak insiden terjadi atau diketahui dan dilaporkan ke ketua Tim KPRS dalam waktu selambatlambatnya &0 jam
KEBIJAKAN DIREKTUR RSU MITRA SEHAT TENTANG PROGRAM KESELAMAT KESELAM ATAN AN PASIEN PASIEN RUMAH RUM AH SAKIT
1. Seluruh staf RS harus terlibat terlibat aktif aktif dalam melaksanakan melaksanakan program program Patient Patient Safety Safety 2. Setia Setiap p pimpin pimpinan an unit unit kerja kerja RS menja menjadi di peng pengge gerak rak untuk untuk pelak pelaksan sanaa aan n progra program m dan dan menerapkan budaya keselamatan pasien bagi seluruh karyawan RS. 3. Penan Penangg ggun ung g jawab jawab pelaksa pelaksana naan an Program Program Patien Patientt safe safety ty adala adalah h
Tim Tim Kesel Keselama amata tan n
Pasi Pasien en RS KPR KPRS! S! yang yang dike diketu tuai ai oleh oleh Kepa Kepala la "agi "agian an Pela Pelaya yana nan n #edi #edis s dan dan Keperawatan$ yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan %irektur. &. Kedudukan Kedudukan Tim Tim Keselamatan Keselamatan Pasien berada di bawah bawah direktur direktur rumah sakit. sakit. '. Progra Program m kesel keselam amata atan n pasie pasien n dilaks dilaksan anaka akan n menga menga(u (u kepad kepada a pedo pedoman man dan dan stand standar ar prosedur yang telah ditetapkan. ). Program Program kesel keselamat amatan an pasie pasien n di RS berpedo berpedoman man pada pada * a. Tujuh Standar Keselamatan Pasien RS b. Tujuh +angkah Keselamatan Pasien RS ,. Pelapora Pelaporan n insiden insiden yang merupak merupakan an bagian bagian inti dari pelaksa pelaksanaan naan program program patient safety, safety, harus harus dilaksan dilaksanaka akan n oleh semua unit kerja di RS. Setiap Setiap terjadin terjadinya ya Kejadian Kejadian -yaris edera edera K-!$ K-!$ Kejadian Kejadian Tidak Tidak %iharapk %iharapkan an KT%! KT%! dan Kejadian Kejadian Sentine Sentinell KS! unit / instalasi terkait membuat pen(atatan dan pelaporan ke Ketua Tim KPRS 0. Inciden report dibuat dibuat oleh setiap karyawan karyawan oleh dokter dokter yang mengalami mengalami langsung langsung / menemukan menemukan insiden$ dalam waktu selambatlambatnya selambatlambatnya 2& jam sejak insiden terjadi atau diketahui dan dilaporkan ke ketua Tim KPRS dalam waktu selambatlambatnya &0 jam
BATASAN DAN PENGERTIAN
1. Kese Kesela lama mata tan n Pasi Pasien en Patient safety ! ! * adalah "ebas$ bagi pasien$ dari harm / cedera penyakit$ penyakit$ (edera fisik$ psikologis$ sosial$ penderit penderitaan aan$$ (a(at$ (a(at$ kematian kematian$$ dll! yang tidak seharusn seharusnya ya terjadi terjadi atau atau (edera (edera yang yang potensial$ terkait dengan pelayanan kesehatan.
2. Sistem Sistem Kesel Keselama amata tan n pasie pasien n RS * adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat men(egah terjadinya (edera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaks melaksan anaka akan n suatu suatu tinda tindakan kan atau atau tidak tidak melaku melakukan kan tinda tindakan kan yang yang seha seharus rusny nya a dilakuka dilakukan. n. Sistem Sistem meliputi meliputi * asesmen asesmen resiko$ resiko$ indentif indentifikasi ikasi dan pengelo pengelolaan laan resiko pasien$ pelaporan pelaporan dan analisis insiden$ insiden$ kemampuan belajar belajar dari insiden$ tindak tindak lanjut serta implementasi solusi untuk meminimalkan resiko.
3. Hazard / / "ahaya * adalah suatu keadaan$ perubahan atau tindakan yang dapat meningkatkan risiko pada pasien
&. Harm / Harm / edera gangguan * %ampak yang yang terjadi terjadi akibat akibat gangguan gangguan struktur atau penurunan penurunan fungsi tubuh$ tubuh$ dapat berupa fisik$ psikologis dan sosial. 4ang termasuk 5arm / (edera adalah * Penyakit$ (edera fisik / psikologis / sosial$ penderitaan$ (a(at$ dan kematian
'. 6nside 6nsiden n Kesel Keselama amatan tan Pasi Pasien en 6 K P ! * adala adalah h setia setiap p kejad kejadian ian atau atau situa situasi si yang yang dapa dapatt meng mengaki akiba batka tkan n atau atau berpo berpoten tensi si mengakibatkan harm harm penyakit$ penyakit$ (edera$ (edera$ (a(ad$ (a(ad$ kematian kematian dll! yang tidak seharusn seharusnya ya terjadi.
). Keja Kejadi dian an -yar -yaris is ede edera ra K- K-!! / Near Miss Miss * terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/ tidak tidak mengenai ke pasien. onoh * unit transfusi transfusi darah sudah siap dipasang dipasang pada pada pasie pasien n yang yang salah salah$$
tetap tetapii kesala kesalahan han diketah diketahui ui namun namun kesal kesalah ahan an terse tersebu butt
diketahui sebelum transfusi dimulai.
,. Kejadian Tidak edera KT! / No harm incident * adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission)$ yang dapat men(ederai pasien$ tetapi (edera serius tidak terjadi. ontoh * a. %apat obat (.i.$ tidak timbul chance! b. %osis lethal akan diberikan$ diketahui$ dibatalkan (prevention! c. %apat obat (.i./dosis lethal$ diketahui$ diberi antidotenya (Mitigation)
0. Kejadian Tidak %iharapkan KT%! / Harmful incident / dverse event * adalah suatu kejadian yg mengakibatkan (edera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan commission! atau karena tidak bertindak omission!$ ketimbang karena !underlying disease" atau kondisi pasien.
7. Kejadian Sentinel #entinel $vent ! * adalah suatu KT% yang mengakibatkan kematian atau cedera y !eriu! 8 biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti * operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata sentinel terkait dengan keseriusan (edera yang terjadi (ontoh * 9mputasi pada kaki yang salah$ dsb! sehingga pe(arian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
1:. Kesalahan #edis Medical errors! * adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan
(edera
pada
pasien.
Kesalahan
termasuk
gagal
melaksanakan sepenuhnya suatu ren(ana atau menggunakan ren(ana yang salah untuk men(apai tujuannya. %apat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
%%. 6n;estigasi Sederhana / #imple Investigation (#I) & adalah suatu proses in;estigasi yang dilakukan se(ara sederhana
12. 9nalisis 9kar #asalah / 'oot ause nalysis (') adalah suatu proses in;estigasi yang sistematik dimana faktorfaktor
yang berkontribusi
dalam
suatu
insiden
diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya yang dilakukan se(ara mendetail.
13. 5<#=9 Healthcare ailure Modes $ffects and nalysis ! / 9nalisa mengenai #odus Kegagalan dan %ampak! * a. Suatu
asesmen
prospektif
yang
bertujuan
untuk
mengidentifikasi
dan
mengembangkan langkahlangkah yang dapat ditempuh pada suatu proses demi menjamin keselamatan dan mendapatkan hasil yang sesuai dengan yang diharapkan b. Suatu pendekatan yang sistematis yang bertujuan
untuk mengidenfikasi
masalah dan men(egah permasalahan itu sebelum terjadi.
1&. +aporan 6nsiden Keselamatan Pasien +aporan 6KP! * adalah pelaporan se(ara tertulis setiap kejadian tidak diharapkan KT%! atau kejadian nyaris (idera K-! yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
1'. +aporan 6nsiden Keselamatan Pasien KKPRS =ksternal! * Pelaporan se(ara anonim dan tertulis ke KKP RS setiap kejadian tidak diharapkan KT%! atau kejadian nyaris (idera K-! yang terjadi pada Pasien$ telah dilakukan analisis penyebab$ rekomendasi dan solusinya
1).
BAB I PENDAHULUAN
I"
LATAR BELAKANG # Keselamatan safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. 9da lima isu penting yang terkait dengan keselamatan safety) di rumah sakit yaitu * 1. Keselamatan pasien patient safety !$ 2. Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan 3. Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit$ yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas &. Keselamatan lingkungan green productivity) yang berdampak terhadap pen(emaran lingkungan '. Keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit
Pelayanan kesehatan
berkaitan dengan keselamatan pasien. Seiring dengan
perkembangan teknologi pelayanan di RS yang semakin kompleks$ terdapatnya ratusan jenis obat$ ratusan jenis tes dan prosedur$ beragam profesi dan non profesi yang berpotensi untuk terjadinya kejadian yang tidak diharapkan KT%!$ bila tidak dilakukan dengan hatihati. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan. #aka adanya suatu program keselamatan pasien telah menjadi suatu kebutuhan dalam rangka melindungi pasien$ petugas kesehatan dan Rumah Sakit.
II" TUJUAN 1. Tujuan >mum * "erlangsungnya kegiatan RS dengan sistem pelayanan yang aman terhadap pasien 2. Tujuan Khusus * a. Ter(iptanya budaya keselamatan pasien di RS b. Terlaksananya Program Keselamatan RS se(ara sistematis dan terarah
III" SASARAN 1. #enurunnya Kejadian Tidak %iharapkan KT%! 2. Terlaksananya Program Pen(egahan melalui perbaikan sistem sehingga tidak terjadi pengulangan KT% 3. #eningkatkan akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat
BAB II KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN RS
Kegiatan Keselamatan Pasien RS$ dilaksanakan berpedoman pada * 1. Tujuh Standar Keselamatan Pasien 2. Tujuh +angkah #enuju Keselamatan Pasien
I" PELAKSANAAN TUJUH STANDAR KESELAMATAN PASIEN # $" Hak %a!ien # a. Pasien dan keluarga berhak mendapatkan informasi tentang ren(ana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KT% b. Setiap pasien harus memiliki %okter Penanggung ?awab Pelayanan %P?P! (. %P?P wajib membuat ren(ana pelayanan dan wajib memberikan penjelasan se(ara jelas dan benar kepada pasien / keluarganya tentang ren(ana pelayanan medis$ pengobatan$ prosedur tindakan medis untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KT% 2. Mendidik %a!ien dan ke&uara * %ilakukan suatu sistem dan mekanisme mendidik pasien / keluarga tentang kewajiban dan tanggung jawabnya dalam asuhan pasien$ sehingga mereka dapat * a. #emberikan informasi kepada %P?P dengan benar$ jelas$ lengkap dan jujur b. #engetahui kewajiban dan tanggung jawabnya (. #engajukan pertanyaan @ pertanyaan untuk hal @ hal yang tidak dimengerti d. #emahami dan meneriman konsekuensi pelayanan e. #ematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS f. #emperlihatkan sikap saling menghormati dan tenggang rasa g. #emenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
3. Ke!e&amatan %a!ien dan ke!inam'unan %e&ayanan * a. RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjalin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan b. Koordinasi pelayanan se(ara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk$ pemeriksaan$ diagnosis$ peren(anaan pelayanan$ tindakan pengobatan$ rujukan dan saat pasien keluar dari RS (. Koordinasi pelayanan disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya
se(ara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan
transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lan(er d. Koordinasi pelayanan yang men(akup peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga$ pelayanan keperawatan$ pelayanan sosial$ konsultasi dan rujukan$ pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya e. Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga ter(apainya proses koordinasi tanpa hambatan$ aman dan efektif
&. Penunaan met(de %eninkatan kiner)a untuk me&akukan e*a&ua!i dan %r(ram * a. RS harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada$ memonitor dan menge;aluasi kinerja melalui pengumpulan data$ menganalisis se(ara intensif KT% dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien dengan menga(u
pada ;isi$ misi$ dan tujuan RS$ kebutuhan pasien$ karyawan RS$
kaidah klinis terkini$ kemampuan RS dan faktorfaktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien b. RS harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan * pelaporan insiden$ utilisasi$ mutu pelayanan$ keuangan. (. RS harus melakukan e;aluasi intensif terkait dengan semua KT%$ dan se(ara proaktif melakukan e;aluasi satu proses kasus risiko tinggi d. RS harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin.
+" Peran ke%emim%inan da&am meninkatkan ke!e&amatan %a!ien# a. %irektur RS mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan indi;idu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien b. Tim KPRS mempunyai program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program meminimalkan insiden yang men(akup KT$ K-$ KT%$ Sentinel (. Tersedia prosedur (epat tanggap terhadap insiden$ termasuk asuhan pada pasien yang terkena musibah$ membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis d. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk
penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang analisis akar masalah
R9! $ KT% dan Sentinel e. %irektur RS mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk meningkatkan kinerja f.
RS serta meningkatkan keselamatan pasien Tersedia S%# yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja RS dan keselamatan
pasien$ termasuk e;aluasi berkala terhadap ke(ukupan S%#. g. #elaksanakan orientasi bagi karyawan baru dan program diklat untuk setiap karyawan dan dokter tentang program keselamatan pasien
,"
Mendidik !ta- tentan ke!e&amatan %a!ien a. Rumah setiap
sakit
memiliki
jabatan
proses
men(akup
pendidikan$ keterkaitan
pasien se(ara jelas b. Rumah sakit menyelenggarakan berkelanjutan
untuk
meningkatkan
pelatihan jabatan
pendidikan dan
dan
orientasi
dengan dan
memelihara
untuk
keselamatan
pelatihan kompetensi
yang staf
serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
."
K(munika!i meru%akan kunci 'ai !ta- untuk menca%ai ke!e&amatan %a!ien a. #elaksanakan sistem informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal dan eksternal b. Tranmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
II" PELAKSANAAN TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN #
$" Banun ke!adaran akan ni&ai ke!e&amatan %a!ien # a" iptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil '" Seluruh staf RS mau mengakui dan belajar dari kesalahan dan bertindak untuk memperbaikinya c" RS belajar menekan insiden dengan menge;aluasi sistem d" Tumbuhkan budaya pelaporan$ tidak saling menyalahkan dan belajar dari insiden e" #embuat sistem assessment menggunakan sur;ey penilaian keselamatan pasien. -" Setiap karyawan mampu berbi(ara$ peduli dan berani lapor bila terjadi insiden
/" Pim%in dan dukun !ta- untuk mem'anun k(mitmen yan ter-(ku! dan )e&a! # a. Setiap pimpinan unit kerja dari le;el manajer sampai kepala instalasi merupakan penggerak dalam Program keselamatan pasien khususnya di unit kerja masing masing b. #asukkan materi patient safety dalam agenda rapatrapat direksi dan manajemen RS (. #asukkan materi patient safety dalam program @ program %iklat d. Tumbuhkan sikap menghargai karyawan yang melakukan pelaporan insiden e. Kembangkan sistem komunikasi yang efektif didalam dan antar tim kerja
3. Intera!ikan akti*ita! %ene&(&aan re!ik( # a. #anajemen risiko terintegrasi yaitu masalah dari suatu unit kerja / area risiko dapat menjadi pelajaran ke unit kerja yang lain
b. +akukan se(ara konsisten kegiatan identifikasi$ assessment analisis dan in;estigasi semua risiko 0" Kem'ankan !i!tem %e&a%(ran # a. %orong seluruh karyawan untuk melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah di(egah tetapi tetap terjadi juga$ sebagai bahan pelajaran yang penting b. Pastikan staf / karyawan dengan mudah dapat melaporkan setiap insiden / kejadian (. Pelaporan insiden adalah langkah pertama dalam proses men(egah KT% d. Seluruh karyawan harus memahami 9P9 insiden Keselamatan Pasien yang harus dilaporkan$ serta "9A96#9-9 (ara melaporkannya e. +engkapi ren(ana implementasi dalam sistem pelaporan insiden
+" Li'atkan dan Berk(munika!i denan %a!ien # a. Kembangkan (ara @ (ara komunikasi yang terbuka dengan pasien dan keluarganya dalam seluruh proses asuhan pasien dari sejak awal penanganan pasien b. Tingkatkan keselamatan dalam pemberian pelayanan dengan melibatkan pasien sebagai partner dalam proses pelayanan proses diagnosa$ therapy$ diskusi risiko$ monitoring$ diskusikan KT% se(ara bijak dan berempati ! sehingga akan membantu pasien untuk lebih baik dalam menerima risiko / KT% (. 5argai dan dukung keterlibatan pasien dan keluarga bila telah terjadi insiden d. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarganya bila terjadi insiden e. Tunjukkan empati kepada pasien dan keluarganya segera setelah kejadian
," Be&a)ar dan 'er'ai %ena&aman tentan ke!e&amatan %a!ien # a. +akukan analisis akar masalah untuk belajar "9A96#9-9 dan #=-A9P9 kejadian itu timbul dengan melatih karyawan (ara mengkaji insiden se(ara tepat dan mengidentifikasi penyebabnya b. 6dentifikasi unit kerja lain yang mungkin terkena dampak dan berbagi pengalaman (. "ila insiden terjadi yang di(ari adalah "9A96#9-9 dan #=-A9P9 hal itu terjadi$ bukanlah S69P9 yang salah. d. Kriteria pelaksanaan analisis akar masalah * Simpel in;estigasi S6! 'oot ause nalysis R9! * ' why$ ish *one diagram$ dll <#=9
." 1ea2 cedera me&a&ui Im%&ementa!i !i!tem ke!e&amatan %a!ien # a. Aunakan informasi tentang insiden / masalah untuk melakukan perbaikan pada
sistem pelayanan b. Tentukan solusi men(akup e;aluasi sistem / penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien$ penyesuaian materi pelatihan$ dll (. Sosialisasikan solusi yang telah dikembangkan serta berikan umpan balik kepada karyawan tentang setiap tindak lanjut yang dilakukan atas insiden d. %ari solusi dikembangkan sistem baru yang lebih baik dan lebih aman serta mudah dilaksanakan oleh karyawan$ yang dilakukan e;aluasi terus menerus sustained learning ) e. "agikan pengalaman ke unit kerja / RS lain
III" PELAKSANAAN KEGIATAN #erupakan pelaksanaan dari , Standar Keselamatan Pasien dan , +angkah menuju Keselamatan Pasien$ berupa kegiatan * 1. Penerapan "udaya Keselamatan Pasien 2. #engembangkan sistem informasi * Pen(atatan dan pelaporan insiden 3. 9nalisa akar masalah S6$ R9 ! &. Ronde Patient Safety '. 5<#=9 Healthcare ailure Modes $ffect nalysis ! ). Standarisasi daftar singkatan yang berlaku di 55A ,. Pendidikan dan Pelatihan
>raian dari masing @ masing kegiatan adalah sebagai berikut * 1. Penera%an 'udaya ke!e&amatan %a!ien # a. Tujuan * 1! #enjadikan budaya keselamatan pasien sebagai budaya kerja bagi seluruh karyawan RS 2! #engembangkan budaya non *lamming culture sehingga seluruh karyawan tidak takut untuk melapor *. Pelaksana * Seluruh Pimpinan RS %ireksi dan #anajer! sebagai change agent (. #etode * 1! #emasukkan budaya keselamatan pasien kedalam budaya organisasi RS 2! Pengadaan peralatan / fasilitas RS yang mengutamakan keselamatan Pasien 3! #elakukan pendekatan system pproach dan melakukan human pproach dalam melakukan tindak lanjut terhadap terjadinya insiden keselamatan pasien
&! #elaksanakan non *lamming culture dalam sistem pembinaan karyawan '! #emasukkan konsepkonsep keselamatan pasien kedalam materimateri diklat karyawan )! #emasang poster @ poster keselamatan pasien di area karyawan
/" Menem'ankan !i!tem in-(rma!i # %encatatan dan %e&a%(ran in!iden diuraikan dalam sistem pelaporan insiden !
3" Ana&i!a akar ma!a&a2 4SI5 R1A6 a. Tujuan * 1! #endapatkan penyebab utama terjadinya insiden 2! #enentukan tingkat / derajat kerusakan (harm) / kesakitan / kerugian yang disebabkan oleh insiden tersebut baik oleh pasien maupun RS b. Penanggung jawab kegiatan * Tim KPRS (. Pelaksana * 1! Kepala instalasi / manajer terkait 2! Tim 6n;estigasi d. Baktu kegiatan * setiap kali ada insiden e. #etode * 9nalisa akar masalah dilaksanakan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan dari KKPRS$ %epkes R6. Terdiri dari kegiatan * %) 6n;estigasi sederhana #imple Investigation / #I) +) 'oot cause analysis / '
0" RONDE PATIENT SA7ET8 a. Tujuan * 1! Pimpinan RS mendapatkan informasi se(ara langsung mengenai KPRS di lapangan 2! #elakukan identifikasi resiko langsung dilapangan 3! #embangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang program Keselamatan Pasien bagi seluruh karyawan sehingga se(ara berCtahap terjadi perubahan budaya RS kearah budaya yang kental dengan safety b. Penanggung ?awab Kegiatan * Ketua Tim KPRS (. Pelaksana * 1! %ireksi RS
2! #anajemen 3! %okter spesialis purna waktu d. Baktu kegiatan * setiap bulan e. #etode * 1!
Peninjauan / 6nspeksi / obser;asi ke 6nstalasi @ 6nstalasi dan ruangan RS
2!
Bawan(ara langsung kepada karyawan / pasien / pengunjung mengenai program KPRS
5. H7MEA (Healthcare Failure Modes Effect Analysis) a. Tujuan * 1! mengidenfikasi masalah dan men(egah permasalahan itu sebelum terjadi 2! "elajar dari kesalahan dan melakukan tindakan sesuai dengan prosedur b. Penanggung ?awab Kegiatan * Ketua Tim KPRS (. Pelaksana * 1! Tim KPRS 2! #anajer / Ka.6nstalasi d. Baktu kegiatan * Per tahun e. #etode * 5<#=9 dilaksanakan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan dari KKPRS$ %epkes R6.
," PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Kegiatan %iklat terdiri dari 2 Program $ yaitu * 1! Program %iklat untuk Tim KPRS a.
Tujuan * ■
Pembekalan Tim
KPRS dalam
menyusun konsep dan
program
kerja
keselamatan pasien RS ■
Peningkatan pengetahuan dan keterampilan Tim KPRS
Kegiatan * mengikuti diklat KPRS dari Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit KKPRS! P=RS6 serta kegiatan ilmiah lainnya yang berhubungan dengan KPRS b. Baktu kegiatan * sesuai jadwal kegiatan pelatihan (. Tempat * di luar RS d. Pelaksana kegiatan * KKPRS$ %epkes R6 dan atau 6nstitusi lainnya
2! Program %iklat untuk karyawan *
a. Tujuan * ■
#ensosialisasikan pelaksanaan Program Patient #afety untuk dilaksanakan seluruh karyawan sesuai dengan bidang tugasnya masing @ masing
■
#enanamkan budaya keselamatan pasien bagi seluruh karyawan
b. Baktu kegiatan * disesuaikan dengan agenda kegiatan RS (. Tempat * di RS masing @ masing / 55A d. Pelaksana kegiatan * bagian diklat e. #etode * diklat kelas dan lapangan f.
Silabus diklat disusun oleh Tim KPRS
BAB III ORGANISASI DAN SUMBER DA8A MANUSIA
ORGANISASI Program Keselamatan Pasien dilaksanakan oleh suatu Tim Keselamatan Pasien RS Tim KPRS ! yang merupakan organisasi non struktural yang bertanggung jawab langsung kepada %irektur RS$ dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan %irektur RS.
Susunan keanggotaan Tim KPRS adalah sebagai berikut *
TIM KESELAMATAN PASIEN RS Ketua
* %irektur
Sekretaris
* Kabag >mum dan Kepegawaian
9nggota
* 1. Kabid Penunjang #edis
2. Kabid Keperawatan 3. Kepala 6nstalasi @ Kepala 6nstalasi Pelayanan #edis &. %okter Spesialis Purna waktu / S#<
I"
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JA9AB # %. -etua im & a. #emimpin rapat rutin Tim KPRS b. #ensosialisasikan kebijakan %irektur sehubungan dengan program KPRS (. #embuat program kerja Tim KPRS dan mengkoordinir pelaksanaannya d. #embuat laporan Tim KPRS ke %irektur RS e. #engusulkan ke %irektur untuk pengembangan program KPRS f.
#enyusun silabus dan program diklat keselamatan pasien RS
g. #engajar diklat keselataman pasien
+. #eretaris im & a. #embuat penjadwalan kegiatan$ termasuk jadwal rapat b. #embuat notulen rapat Tim KPRS (. #erekap laporan 6nsiden Keselamatan Pasien 6KP! dari unit kerja serta ren(ana tindak lanjutnya d. #erekap laporan KPRS e. #elakukan follo01up dan memonitor pelaksanaan in;estigasi insiden / analisa akar masalah agar berjalan tepat waktu f.
#embantu ketua tim KPRS dalam pelaksanaan kegiatannya
g. #engajar diklat keselamatan pasien
2. nggota & a. #engkoordinir pelaksanaan program keselamatan pasien di unit kerja yang di pimpinnya b. #ensosialisasikan kebijakan dan program KPRS$ melaksanakan$ mengawasi pelaksanaannya di lapangan (. #emeriksa dan melakukan analisa awal terhadap laporan insiden yang terjadi di unit kerjanya dan melaporkan ke ketua KPRS d. #engusulkan anggota tim 6n;estigasi yang berasal dari unit kerjanya e. #engkoordinir pelaksanaan rekomendasi / tindak lanjut dari hasil analisa insiden
berupa perbaikan sistem di unit kerjanya f.
#engajar diklat keselamatan pasien
BAB I: SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ; CLINICAL INCIDENT E!"TIN# $%$TEM
Pelaporan insiden adalah dasar untuk membangun sistem asuhan pasien yang lebih aman.
6" LANGKAH
66. PEMBUATAN INCIDENT E!"T ; KRONOLOGIS KEJADIAN # a. 5al @ hal yang harus dibuat kronologis kejadian *
1! +aporkan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang diren(anakan atau se(ara normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak pada keselamatan / keamanan pasien Patient care and safety) 2! +aporkan masalah / kejadian yang menghadapkan pasien pada keadaan beresiko 3! +aporkan masalah atau kejadian yang dapat dijadikan pelajaran untuk mengeliminasi atau menurunkan risiko &! +aporkan masalah / kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran dan risiko keuangan$ peralatan '! +aporkan masalah / kejadian yang bertendensi / berpotensi menghadapkan RS pada tuntutan hukum )! +aporkan masalah / kejadian tidak harus selalu sesudah menyebabkan (edera$ tetapi termasuk
juga suatu keadaan yang potensial menyebabkan terjadinya
(idera
b. Tujuan pembuatan incident report / kejadian * 1! 9gar segala kejadian / insiden dapat terdokumentasi dengan baik$ sehingga dapat dilakukan analisa serta tindakan korektif / pre;entif selanjutnya 2! >ntuk perbaikan mutu pelayanan RS se(ara keseluruhan (. iri @ (iri incident report / kronologis kejadian 1! 2! 3! &! '! )!
#erupakan fakta "ukan pendapat / opini "ukan kesimpulan "ukan untuk menyalahkan staf / unit lain 9da saksi Tidak merupakan satu kesatuan dengan medi(al re(ord dan disimpan se(ara terpisah di
tempat yang aman ,! "ersifat rahasia 0! Tidak difoto (opy d. Penulisan incident report * %ilakukan didalam format kronologis kejadian terlampir!
666. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 4 IKP ; !atient $afety Incident e&ort 6 Setelah kronologis kejadian dibuat$ selanjutnya untuk
insiden yang terkait dengan
keselamatan pasien dibuat laporan insiden keselamatan pasien dengan format laporan 6KP terlampir! Tujuan * 1! #endapatkan data insiden yang terkait dengan patient safety dari seluruh unit kerja dirumah sakit
2! #enjadikan insiden yang terjadi sebagai pembelajaran agar tidak terjadi kesalahan yang sama di kemudian hari
BAB : SISTEM MONITORING # PEN1ATATAN5 PELAPORAN5 RAPAT
I"
SISTEM PEN1ATATAN DAN PELAPORAN 1. Penanggung jawab pelaporan 6KP di tingkat rumah sakit adalah %irektur selaku Ketua Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit KPRS! 2. Sekretaris Tim KPRS mengkoordinir proses administrasi pelaporan 3. Pada s etiap morning meeting ##! pimpinan menanyakan kepada setiap Kepala 6nstalasi/ >rusan apakah terjadi insiden yang berkaitan dengan pasien baik K- maupun KT%!. ?ika dilaporkan ada$ maka pada hari tersebut sekretaris tim KPRS akan menghubungi Ka.6nst / KaRu terkait untuk meminta / menagih laporan 6KP. &. 6nsiden bisa didapatkan berdasarkan laporan dari instalasi / unit terkait se(ara pasif ! atau didapatkan se(ara aktif oleh Tim KPRS pada saat super;isi ke lapangan / Ronde Keselamatan Pasien '. Rekap laporan dari Tim KPRS dikirimkan ke bagian pelayanan medis setiap bulan insiden yang sedang dalam proses in;estigasi$ laporkan progressnya saja! ). %epartemen #edis akan merekap laporan 6KP se(ara grup dan meneruskannya ke departemen terkait untuk dibahas dan ditindaklanjuti.
II" TUJUAN PELAPORAN 1. Terlaksananya sistem pelaporan dan pen(atatan insiden keselamatan pasien di Rumah sakit. 2. %iketahui penyebab 6nsiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah . 3. %idapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien.
III" KEGIATAN RAPAT 1. Rapat Tim KPRS "ulanan * %ilakukan satu kali sebulan. %ipimpin oleh Ketua Tim KPRS %ihadiri oleh 9nggota Tim KPRS dan yang terkait
2. Rapat Pembahasan kasus dengan S#< terkait %ilakukan setiap kali terjadi KT% dan Sentinel yang terkait dengan etika profesi
dokter %ilaksanakan di masingmasing RS$ Rapat di masingmasing RS dihadiri oleh *
S#< terkait %P?P terkait Sekretaris Komite #edik #anajer Pelayanan #edik! -ara sumber$ jika diperlukan
BAB :I SISTEM E:ALUASI
I"
E:ALUASI TERHADAP TERJADIN8A INSIDEN # 1. Tim KPRS melakukan e;aluasi terhadap rekap data laporan triwulan * a. ?>#+95 6KP "=R%9S9RK9- T=#P9T K=?9%69b. ?>#+95 6KP "=R%9S9RK9- ?=-6S K=?9%69- %9- #=TD%= 6-E=ST6A9S6 (. ?>#+95 6KP "=R%9S9RK9- >-6T P=-4="9" 9K9R #9S9+95 2. =;aluasi terhadap Standar Pelayanan #edis # dilakukan dengan kegiatan 9>%6T #=%6S 3. Tim KPRS melakukan e;aluasi terhadap pelaksanaan rekomendasi hasil in;estigasi 6KP. &. Rekomendasi berupa perbaikan / pengembangan sistem$ seperti * a. Pembuatan / Re;isi Kebijakan b. Pembuatan / Re;isi / Sosialisasi SPD / 9lur / Sistem (. Pembuatan / Re;isi Standar Pelayanan #edis SP#!
d. Pembuatan / Re;isi
Pengelolaan S%# * Rekrutmen$ Penempatan$ Pembinaan$ %iklat
g. Pengadaan / Penggantian alat dan fasilitas RS$ dll Penanggung 3a0a* egiatan pengem*angan sistem adalah mana3er unit terait *eserta departemen terait II" E:ALUASI TAHUNAN # 1. Tim KPRS melakukan e;aluasi pedoman$ kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang diterapkan di RS se(ara berkala minimal 1 tahun sekali! 2. %ari hasil analisa dibuat kesimpulan dan rekomendasi / ren(ana tindak lanjut. 3. 5asil e;aluasi dilaporkan ke %irektur RS untuk mendapatkan disposisi. &. 5asil e;aluasi tersebut dijadikan dasar dalam penyusunan program kerja tahun berikutnya. '. #etoda e;aluasi perlu disempurnakan se(ara berkala agar sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
DA7TAR KEPUSTAKAAN
1. Panduan -asional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient #afety) %epkes R6$ 2::) 2. "uku Pedoman 9kreditasi Rumah Sakit di 6ndonesia yang dibuat oleh %irektorat ?enderal Pelayanan #edik %epartemen Kesehatan Republik 6ndonesia Re;isi #aret 2::,. 3. "uku Pedoman Pelaporan 6nsiden Keselamatan Pasien 6KP!$ Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit KKPRS!$ 2::0
DA7TAR LAMPIRAN
+ampiran 1.
* 9lur Proses pengelolaan 6KP
+ampiran 2.
*
+ampiran 3.
* #atriF Risk Arading
+ampiran &.
*
+ampiran '.
*
+ampiran ).
*
+ampiran ,.
*
+ampiran 0.
* Kategori 9kar #asalah
+ampiran 7.
*
4ampiran %. Pedoman -er3a im -P'#
ALUR PROSES PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 4IKP6 !"$E$ ' Pelasana
-egiatan 5oumen
STA7 8ANG TERKAIT DENGAN INSIDEN di tempat terjadinya insiden! 1. 2.
Tangani kasus segera "uat kronologis / 6n(ident report %alam 1 F 2& jam!
!"$E$ Pelasana -egiatan
ATASAN LANGSUNG 1. Pelajari kronologis$ koreksi dari segi administrasi 2. +akukan 'is grading 3. "erdasarkan kronologis$ buat +aporan 6nsiden Keselamatan Pasien 6KP! Proses 13 dalam waktu 2 F 2& jam! &. Serahkan +aporan 6KP ke Sekretaris KPRS
'. +akukan 6n;estigasi Sederhana selesai maksimal 1 minggu ! %. #atriF Arading Resiko 4amp. 2)
5oumen
+. ormat 4aporan I-P (4amp.6) 2. 4em*ar er3a investigasi sederhana ( 4amp. 7)
!"$E$ * Pelasana
-egiatan
5oumen
TIM KPRS &. Sekretaris tim menerima +aporan 6KP$ hasil S6 dan R9 +" Ra%at Tim KPRS # a. %ilaksanakan rutin minimal 1F/ bln ! ke(uali bila ada insiden grade merah/kuning/sentinel$ bisa diper(epat dari jadwal *. genda rapat & Presentasi rekap data insiden 6dentifikasi insiden baru yang akan diR9 "entuk tim R9 untuk insiden baru Tim R9 yang telah melaksanakan tugasnya melaporkan hasil R9 dan rekomendasi +akukan e;aluasi dan tindak lanjut dari rekomendasi hasil rapat Tim KPRS sebelumnya #enyusun #P dari setiap insiden 3. "uat laporan ke Tim KPRS Arup &. +akukan Pelaporan "ulanan
!"$E$ + Pelasana
-egiatan
5oumen
TIM R1A
Pelasana
Ra%at SM7 terkait ; K(mite Medik
#elakukan
Pembahasan
R9 sesuai dengan SDP langkah langkah R9 #embuat Rekomend asi
insiden terkait medical errors ( standar / etika profesi ! #embuat Rekomendas i
+embar kerja R9 (4amp.9)
-egiatan
5oumen
+aporan Kasus
!"$E$ 5 Pelasana
-egiatan
5oumen
TIM KPRS GRUP ; DEP"MEDIS 1. Rapat rutin setiap 1F/3 bulan dihadiri 4anmed$ ?angmed$ dan Keperawatan ! genda rapat & Pembahasan 6nsiden dan ren(ana tindak lanjutnya =;aluasi serta tindak lanjut dari hasil rapat sebelumnya 2. "uat laporan ke %ireksi Arup * rekomendasi / masukan / saran
!"$E$ , Pelasana -egiatan
DEPARTEMEN ; UNIT KERJA TERKAIT 1. #engkoordinir pelaksanaan rekomendasi %ireksi dan Tim KPRS Arup
2. 6mplementasi 5oumen
1. 2. 3. &.
Pembuatan / Re;isi SDP Pembuatan SK%6R Pengadaan sarana/prasarana pendukung %ll
4ampiran +. Pedoman -er3a im -P'#
LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN -ama Pembuat * >nit Kerja / ?abatan * N( T& "
Jam
Uraian Ke)adian =
Tanda Tangan ......................
+. 5iisi 4engap (#ia*idi*ame : #iapa, apa, *ilamana, dimana, mengapa) 2. 'H#I dan ;N<N 5I == =P>
4ampiran 2. Pedoman -er3a im -P'#
orm 'I#- <'5IN<
RISK GRADING MATRIX ANALYSIS $" PENILAIAN DAMPAK KLINIS ; KONSEKUENSI ; SE:ERIT8 Tingkat
%eskripsi
%ampak
Tidak Signifikan
Tidak ada (edera
Resiko 1
2
#inor
0. edera ringan mis. +uka le(et 7. %apat diatasi dengan pertolongan pertama
3
#oderat
g. edera sedang mis. +uka robek h. "erkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual re;ersibel!$ tidak berhubungan dengan penyakit.
i. &
#ayor
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
3. edera luas / berat mis. a(at$ lumpuh &. kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual irre;ersibel !$ tidak berhubungan dengan penyakit
'
Katastropik
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.
/" PENILAIAN PROBABILITAS ; 7REKUENSI TINGKAT
DESKRIPSI
RESIKO 1
Sangat jarang / Rare G' thn/kali !
/
?arang / >nlikely G 2' thn/kali!
3
#ungkin / Posible 12 thn/kali !
0
Sering / +ikely "eberapa kali !
+
Sangat sering / almost (ertain tiap minggu / bulan !
-eterangan & 1. Penentuan SKDR R=S6KD H %ampak F Probability 2. #enghitung SKDR R=S6KD * Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
3.
Tetapkan dampak pad a baris ke arah kanan$
Tetapkan warna *andsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
#enentukan Prioritas Resiko * "erdasarkan Skor Resiko
?ika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor resiko yang nilainya sama$ maka untuk memilih prioritasnya$ dapat menggunakan warna *ands resiko * d. "ands "iru * Rendah / +ow "ands
e. f. g.
"ands 5ijau * Sedang / #oderate "ands Kuning * Tinggi / 5igh #erah * Sangat tinggi / =Ftreme
1" PENENTUAN BANDS RESIKO # MATRI> GRADING RESIKO Pr('a'i&ita! Tidak Min(r Sini-ikan
M(derat
May(r
Kata!tr(%ik
/
3
0
+
M(derat
Tini
Ek!trim
Ek!trim
M(derat
M(derat
Tini
Ek!trim
Ek!trim
Renda2
M(derat
Tini
Ek!trim
Ek!trim
Renda2
Renda2
M(derat
Tini
Ek!trim
)aran Renda2
Renda2
M(derat
Tini
Ek!trim
$
Sanat ter)adi
!erin M(derat
4Tia% m;'&n 6 + Serin ter)adi 4 B'r% ka&i ; t2n 6 0 Munkin ter)adi 4 $
4 @+ t2; ka&i 6 $ Keterangan * Barna "ands adalah * hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang diurut kebawah dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan
PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN -AND$ RESIKO LE:EL ; BANDS
TINDAKAN
Ek!trim 4 !anat tini 6
Resiko ekstrim$ dilakukan R9 paling lama 3: hari membutuhkan tindakan segera$ perhatian sampai ke %irektur$
Hi2 4 tini 6
Resiko tinggi$ dilakukan R9 paling lama 3: hari$ kaji dengan detil I perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen$
M(derate 4!edan 6
Resiko sedang$ dilakukan in;estigasi sederhana paling lama 1 minggu $ manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko
L( 4 renda2 6
Resiko rendah$ dilakukan in;estigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur
4ampiran 6. Pedoman -er3a im -P'#
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 4 IKP 6 ." Data Pa!ien # -ama *.................................................................................................................. -o. #R * ..........................................................Ruangan................................... >mur * ..................Tahun /.................."ulan /.....................5ari ?enis Kelamin * +akilaki Perempuan Penanggung biaya pasien * Pribadi 9suransi Swasta 9SK=S Pemerintah Perusahaan Tanggal #asuk RS * ............................................................... 436 RIN1IAN KEJADIAN # &. Tanggal dan Baktu 6nsiden Tanggal * ......................................................?am * ................................................ d. 6nsiden * ................................................................................................................ e. Ringkasan Kronologis 6nsiden * .................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. &. ?enis 6nsiden Kejadian -yaris edera / K- Near Miss ! Kejadian Tidak %iharapkan / KT% dverse $vent ) Kejadian sentinel ( #entinel event ) '. Drang Pertama yang #elaporkan 6nsiden Karyawan * %okter ruangan / Perawat / Petugas lainnya %P?P Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Rumah Sakit +ain @ +ain * ............................................................................................................. ). 6nsiden terjadi pada *
Pasien +ain @ lain.................................................................................................................... #is * Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien$ lapor ke K3 RS
,. 6nsiden #enyangkut pasien * Pasien Rawat 6nap
Pasien Rawat ?alan Pasien 6A% +ain @ lain...................................................................................................................... 0. +okasi Kejadian.......................................................................................................... Tempat pasien berada ! 7. 6nsiden terjadi pada pasien sesuai dengan kasus penyakit spesialisasi/subspesialisasinya! ................................................................................................................................................ 1:. 6nstalas6 terkait yang menyebabkan insiden / >nit Kerja Penyebab * a......................................................................................................................................... b......................................................................................................................................... 11. 9kibat 6nsiden terhadap pasien Kematian edera 6rre;ersibel / edera "erat edera Re;ersibel / edera Sedang edera Ringan Tidak ada (edera 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian$ dan hasilnya * ............................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 13. Tindakan dilakukan oleh *
Tim * terdiri dari *................................................................................................................. %okter Perawat Petugas lainnya
1&. 9pakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lainJ 4a 9pabila 4a$ isi bagian dibawah ini.
Tidak
KapanJ %an langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk men(egah terulangnya kejadian yang samaJ
........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... &! 9-9+6S9 P=-4="9" 6-S6%=- * *. Penyebab +angsung ( 5irect / Pro?imate / Immediate ause )
.................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ). 9kar Penyebab masalah >nderlying root (ause !
.................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ,. %alam pengisian penyebab langsung faktor atau akar penyebab masalah dapat menggunakan faktor kontributor bisa pilih lebih dari 1 ! a.
Akar Ma!a&a2
Rek(menda!i ; S(&u!i
...........................$ ........... @ 2::
Pem'uat La%(ran
Meneta2ui5
Ka. 6nstalasi.................
#anajer.......................
