Pedoman Kerja Pmkp New

BAB I PENDAHULUAN

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994 de!inisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah " Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi! dan integrati! yang menyangkut struktur proses dan outcome secara o#yekti! sistematik dan #erlan$ut memantau dan menilai mutu dan ke%a$aran pelayanan terhadap pasien menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan masalah & masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang di#erikan di rumah sakit #erdaya guna dan #erhasil guna' (ika de!inisi itu diterapkan di rumah sakit maka dapat di#uat rumusan se#agai #erikut" Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah " Kegiatan yang yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus melalui pemantauan analisa dan tindak lan$ut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan' Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan RSU )Darmayu* Ponorogo #erorientasi pada +isi Misi ,u$uan serta nilai & nilai dan Moto RSU )Darmayu* Ponorogo yang merupakan #agian dari Renstra rumah sakit hal ini tertuang dalam program program kegiatan PMKP' PMKP'

LATAR LATAR BELAKANG BELA KANG

,u$uan Pem#angunan Pem#angunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat #agi setiap penduduk agar dapat me%u$udkan dera$at kesehatan masyarakat yang optimal se#agai salah satu unsur kese$ahteraan umum dari ,u$uan -asional' Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang #aik dan #iaya yang ter$angkau' Pelayanan kesehatan yang #aik dan #ermutu itu sendiri merupakan salah satu ke#utuhan dasar yang diperlukan setiap orang termasuk pelayanan di rumah sakit' Pendekatan mutu yang ada saat ini #erorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien' Salah satu !aktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengem#angkan mutu pelayanan klinis se#agai inti pelayanan ./i$ono 02' Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi

Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang le#ih #aik le#ih ramah dan le#ih #ermutu termasuk pelayanan kesehatan' Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka !ungsi pelayanan RSU )Darma yu* Ponorogo secara #ertahap perlu terus ditingkatkan agar men$adi le#ih e!ekti! dan e!isien serta mem#eri kepuasan kepada pasien keluarga maupun masyarakat' 3gar upaya peningkatan mutu pelayanan RSU )Darmayu* Ponorogo dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSU )Darmayu* Ponorogo' Buku panduan terse#ut merupakan program peningkatan konsep dan mutu pelayanan RSU )Darmayu* Ponorogo yang disusun se#agai acuan #agi pengelola RSU )Darmayu* Ponorogo dalam melaksanakan upaya upa ya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit' Dalam #uku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu langkahlangkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu'

Dasar Hukum 1. UndangUndang Repu#lik Indonesia -omor -omor 56 tahun 09 tentang Kesehatan

tahun 09 tentang Rumah Rumah Sakit 2. UndangUndang Repu#lik Indonesia -omor 44 tahun 3. UndangUndang Repu#lik Indonesia -omor 09 tahun 04 tentang Praktek

Kedokteran kes ehatan Repu#lik Indonesia -o'1097Menkes7SK7II708 4. Surat Keputusan Menteri kesehatan tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Kes ehatan Repu#lik Indonesia -o'16917Menkes7Per7+III7011 5. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Landasan Peraturan

andasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit RSU )Darmayu* Ponorogo adalah " s akit 1. UU no 44 tahun 09 tentang rumah sakit 2. PMK no 1691 tahun 011 tentang Keselamatan Pasien 3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994 4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 0: 5. Panduan -asional Keselamatan Pasien edisi 0 tahun 08 . Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 0 tahun 08

Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang le#ih #aik le#ih ramah dan le#ih #ermutu termasuk pelayanan kesehatan' Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka !ungsi pelayanan RSU )Darma yu* Ponorogo secara #ertahap perlu terus ditingkatkan agar men$adi le#ih e!ekti! dan e!isien serta mem#eri kepuasan kepada pasien keluarga maupun masyarakat' 3gar upaya peningkatan mutu pelayanan RSU )Darmayu* Ponorogo dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSU )Darmayu* Ponorogo' Buku panduan terse#ut merupakan program peningkatan konsep dan mutu pelayanan RSU )Darmayu* Ponorogo yang disusun se#agai acuan #agi pengelola RSU )Darmayu* Ponorogo dalam melaksanakan upaya upa ya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit' Dalam #uku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu langkahlangkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu'

Dasar Hukum 1. UndangUndang Repu#lik Indonesia -omor -omor 56 tahun 09 tentang Kesehatan

tahun 09 tentang Rumah Rumah Sakit 2. UndangUndang Repu#lik Indonesia -omor 44 tahun 3. UndangUndang Repu#lik Indonesia -omor 09 tahun 04 tentang Praktek

Kedokteran kes ehatan Repu#lik Indonesia -o'1097Menkes7SK7II708 4. Surat Keputusan Menteri kesehatan tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Kes ehatan Repu#lik Indonesia -o'16917Menkes7Per7+III7011 5. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Landasan Peraturan

andasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit RSU )Darmayu* Ponorogo adalah " s akit 1. UU no 44 tahun 09 tentang rumah sakit 2. PMK no 1691 tahun 011 tentang Keselamatan Pasien 3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994 4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 0: 5. Panduan -asional Keselamatan Pasien edisi 0 tahun 08 . Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 0 tahun 08

BAB II GA!BARAN U!U!

a' RSU RSU )Darm )Darmay ayu* u* Pono Ponoro rogo go meru merupa paka kan n Ruma Rumah h Saki Sakitt Umum Umum peme pemeri rint ntah ah di$a$ di$a$ar aran an Kodam I+7Diponegoro' #' RSU )Darmayu* Ponorogo mem#erikan pelayanan ra%at inap dilengkapi dengan kamar #edah #edah serta pelayanan ra%at $alan #erikut penun$ang penun$ang diagnostik diagnostik  dan layanan layanan penun$ang lainnya' c' Pelayanan Pelayanan Unggula Unggulan n RS adalah adalah Pelayan Pelayanan an $antung $antung dan dan Medical Medical ;hek ;hek up d' Untuk Untuk pelayana pelayanan n $antun $antung g RS menyediak menyediakan an pelayanan pelayanan terapi terapi dan tindaka tindakan n penun$ penun$ang ang yang meliputi ,readmilldan
Pro!it centre di#agi men$adi = Unit Bisnis yaitu " 1' Unit Unit Bisn Bisnis is a#o a#orat ratory ory 0' Unit Unit Bisn Bisnis is Radi Radiol olog ogy y 5' Unit Unit Bisn Bisnis is ;lin ;linica icall Ser>i Ser>ices ces 4' Unit Unit Bisn Bisnis is -ursi -ursing ng'' =' Unit Unit Bis Bisni niss Phar Pharm macy acy



Sedangkan ;ost centre terdiri dari "

1. Departemen Pendukung " laundry sanitasi gi?i pemeliharaan  ke#ersihan teknik medis teknik non medis transportasi sta! medik'

2.

Departemen 3dministrasi @ Umum " keuangan pem#elian marketing humas administrasi umum dan sekretariat sta! mana$emen sta! rekam medik akuntansi dan personalia'

"E#ARAH R"U $Darma%u& P'n'r'('

RSU )Darmayu* Ponorogo tidak dapat dipisahkan dari derap se$arah per$uangan #angsa Indonesia #aik pada masa per$uangan kemerdekaan yang ditandai dengan per$ungan !isik mela%an pen$a$ah maupun per$uangan dalam mengisi kemerdekaan yang ditandai dengan upayaupaya peningkatan pelayanan kesehatan melalui kema$uan ilmu dan tekhnologi' RSU )Darmayu* Ponorogo didirikan tahun 191: oleh pemerintah Belanda se#agai rumah sakit militer yang dipimpin oleh seorang dokter Belanda' Selain mera%at penderita Belanda rumah sakit ini $uga melayani masyarakat umum dengan mem#a%a pengantar dari aparat desa' Pada tahun 1940 yaitu masa pen$a$ahan (epang rumah sakit ini #erada dalam kekuasaan (epang dan hanya khusus mera%at tentara (epang Pada tahun 194= setelah (epang menyerah rumah sakit #eru#ah men$adi RS' PMI dan se$ak 1 (anuari 194: RS PMI #eru#ah men$adi RSU /ates Magelang' Pada tanggal 1 Maret 1948 RSU /ates diserahterimakan dari pemerintah kepada DK, Di>isi III dan diganti namanya men$adi RS ,entara III yang dipimpin oleh Kolonel dr' Soetomo yang kemudian pada tanggal 1 -o>em#er 19:4 nama RS diganti men$adi RS dr' Soed$ono' -ama ini diam#il untuk menga#adikan nama etkol dr' Soed$ono seorang dokter #rigade Kuda Putih yang gugur ditem#ak oleh Belanda di desa Pogalan kecamatan Pakis ka#upaten Magelang' merupakan rumah sakit s%asta non pro!it yang didirikan pada tanggal 0= -opem#er 19=1' Se$alan dengan perkem#angan $aman dan tehnologi RSU )Darmayu* Ponorogo sudah dilengkapi !asilitas dan SDM yang mendukung hingga saat ini RSU )Darmayu* Ponorogo tetap konsisten men$alankan misi yang diem#an untuk mem#erikan pelayanan kesehatan yang menyeluruh dengan mengutamakan mutu' Ber#agai peningkatan telah dilakukan RSU )Darmayu* Ponorogo tidak lepas dari +isi Misi dan Motto yang di$adikan landasan gerak dan langkah ker$a dalam mem#erikan pelayanan yang komprehensi!' Pe)a%anan %an( d*sed*akan +

1' Pelayanan Ra%at Inap " −

Ruang -usa Indah .+IP++IP2

−

Ruang Dahlia .Kelas Utama2

−

Ruang Melati .Kelas I dan ,aruna2

−

Ruang
−

Ruang Bougen>ile.Kelas II2

−

Ruang ;empaka.Kelas II2

−

Ruang 3nggrek.ke#idanan2.Kelas I dan II2

−

Ruang Alam#oyan.anak2 .kelas II2

−

Ruang Seruni .Kelas III2

−

Ruang I;UI;;U-I;U PI;U

0' Pelayanan Ra%at (alan yang terdiri dari " −

Unit a%at Darurat 04 $am

−

Poliklinik Paru

−

Poliklinik Syara!

−

Poliklinik (antung

−

Poliklinik (i%a7Psikologi

−

Poliklinik ,C,

−

Poliklinik igi

−

Poliklinik Ke#idanan

−

Poliklinik Penyakit Dalam

−

Poliklinik Mata

−

Poliklinik Umum

−

Poliklinik Kulit dan Kelamin

−

Poliklinik 3nak

−

Poliklinik Bedah

−

Poliklinik Bedah Syara!

−

Poliklinik Bedah rtopedi

−

Aisioterapi

−

3kupuntur 5' Kamar Bedah 4' Pelayanan Penun$ang dengan #er#agai peralatan penun$ang yang lengkap dan canggih' a#oratorium "

Radiologi "

•

Cematologi

•

Kimia klinik

•

US

•

Spirometri

•

•

,readmill

=' Medical ;heck Up 6' Cemodialisa .Renal Unit2 :' Instalasi Aarmasi yang #uka selama 04 $am 8' Penun$ang lain seperti " 3m#ulance Ruang Duka

BAB III ,I"I- !I"I- AL"AAH- DAN TU#UAN R"

,I"I

+ Men$adi Rumah Sakit ke#anggaan Setiap Pra$urit

!I"I

+

1' Melaksanakan !ungsi ru$ukan rumah sakit di $a$aran Kodam I+7 Diponegoro 0' Meningkatkan mutu pelayanan spesialis sesuai standar RSU ) Darmayu* Ponorogo' 5' Memiliki sum#er daya manusiasarana dan prasarana yang cukup memadai secara kualitas maupun kuantitas AL"AAH + Men$un$ung ,inggi -ilai & -ilai Kemanusiaan dalam Pelayanan VALUE DISCIPLINES + Operation Excellence dan Customer Intimacy IL/"/I dan BUDA0A KER#A +

1' 0' 5' 4' ='

Mem#erikan pelayanan ter#aik #agi customer Mengutamakan ker$asama mencapai tu$uan #ersama Berlaku $u$ur dan peduli tulus dan rendah hati Disiplin #eker$a giat dan #ermoral tinggi Bela$ar dari kesalahan untuk meningkatkan kiner$a secara #erkesinam#ungan

SERVICE VALUES

1' Pro!esionalism " Mem#erikan pelayanan sesuai standard sehingga menghasilkan layanan yang #erkualitas aman akurat tepat dan dapat dipertanggung$a%a#kan' 0' Intimacy " /u$ud perhatian pada pelanggan secara ikhlas tulus dan #erkesan' 5' ;ommunicati>e " Proses interaksi dua arah secara e!isien e!ekti! dan in!ormati>e dengan sopan dan ramah'

TU#UAN R"U $Darma%u& P'n'r'(' 1.

Tuuan Umum +

a' ,er%u$udnya penyelenggaraan pelayanaan kesehatan pasien yang utuh dalam arti peduli terhadap pasien dan lingkungannya dan menyeluruh dalam arti pre>enti! promoti! kurati! dan reha#ilitati! dengan mutu yang tinggi terukur dan memuaskan pengguna' #' Ikut serta meningkatkan dera$at kesehatan masyarakat di %ilayah kota Ponorogo (a%a,imur maupun masyrakat yang #erada di Indonesia' 2.

Tuuan Kusus "

a'

Mengem#angkan RSU )Darmayu* Ponorogo se#agai rumah sakit yang mempunyai keunikan pelayanan dalam arti pem#eda yang #ermakna dan dapat melayani Pangsa pasar yang ditetapkan'

#'

Mengem#angkan RSU )Darmayu* Ponorogo se#agai rumah sakit unggulan didalam #idang & #idang medik tersier tertentu yang #elum 7 tidak dimiliki rumah Sakit lain dan men$adi alamat ru$ukan #agi yang memerlukan

KEBI#AKAN !UTU

*Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu pelayanan #erkesinam#ungan dengan memperhatikan" pelaksanaan prosedur yang #enar peningkatan kompetensi SDM penerapan teknologi yang memadai dan Patient Sa!ety*

BAB I, "TRUKTUR /RGANI"A"I RU!AH "AKIT

9

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB , "TRUKTUR /RGANI"A"I UNIT KER#A

BAB , "TRUKTUR /RGANI"A"I UNIT KER#A


10

11


BAB ,I PENINGKATAN !UTU DAN KE"ELA!ATAN PA"IEN ,I"I

)Mutu pelayanan dan keselamatan pasien men$adi #udaya kegiatan unit ) !I"I +

1' Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit ker$a RSU )Darmayu* Ponorogo 0' Menyediakan sarana dan prasarana sesuai ke#utuhan 5' ,erselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit 4' ,ersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada sta!

BAB ,I PENINGKATAN !UTU DAN KE"ELA!ATAN PA"IEN ,I"I

)Mutu pelayanan dan keselamatan pasien men$adi #udaya kegiatan unit ) !I"I +

1' Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit ker$a RSU )Darmayu* Ponorogo 0' Menyediakan sarana dan prasarana sesuai ke#utuhan 5' ,erselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit 4' ,ersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada sta! TU#UAN Tuuan Umum +

3gar #uku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana RSU )Darmayu* Ponorogo se#agai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu RSU )Darmayu* Ponorogo Tuuan Kusus +

1' ,ercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit 0' 3danya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit 5' ,ercapainya #udaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit ker$a RSU )Darmayu* Ponorogo 4' 3danya dukungan dari pimpinan RSU )Darmayu* Ponorogo "asaran Ua%a Pen*n(katan !utu dan Kese)amatan Pas*en

1' Mutu asuhan medis 0' Mutu asuhan Kepera%atan 5' Meningkatkan Kepuasan pasien 4' Meningkatkan e!isiensi dan e!ekti!itas pelayanan


12

BAB ,II "E#ARAH PERKE!BANGAN UPA0A PENINGKATAN !UTU PELA0ANAN RU!AH "AKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan se#enarnya #ukanlah hal yang #aru' Pada tahun .180 &1912 Alorence -ightingale seorang pera%at dari Inggris menekankan pada aspek aspek kepera%atan pada peningkatan mutu pelayanan' Salah satu a$arannya yang terkenal sampai sekarang adalah ) hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit $angan sampai merugikan atau mencelakakan pasien' Di 3merika Serikat upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli #edah Dr' <'3';odman dari Boston dalam tahun 191:' Dr'<'3 ;odman dan #e#erapa ahli #edah lain kece%a dengan hasil operasi yang seringkali #uruk karena seringnya ter$adi penyulit' Mereka #erkesimpulan #ah%a penyulit itu ter$adi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit' Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan pem#edahan' Ini adalah upaya pertama yang #erusaha mengidenti!ikasikan masalah klinis dan kemudian mencari $alan keluarnya' Kelan$utan dari upaya ini pada tahun 1918 ,he 3merican ;ollege o! Surgeons .3;S2 menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tu$uan meningkatkan mutu pelayanan' Program ini ternyata sangat #erhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga #anyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta' Dengan #erkem#angnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar #edah cepat #erkem#ang' leh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum' Pada tahun 19=1 3merican ;ollege o! Surgeon 3merican ;ollege o! Physicians 3merican Cospital 3ssociation #eker$asama mem#entuk suatu (oint ;ommision o n 3ccreditation o! Cospital .(;3C2 suatu #adan ga#ungan untuk menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit ' Pada akhir tahun 196 (;3C tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial untuk mengatasi kelemahankelemahan yang ada di Rumah Sakit namun telah memacu Rumah Sakit agar mem#erikan mutu pelayanan yang setinggitingginya sesuai dengan sum#er daya yang


13

ada' Untuk memenuhi tuntutan yang #aru ini antara tahun 19=5196= standar akreditasi dire>isi enam kali selan$utnya #e#erapa tahun sekali diadakan re>isi' Re>isi terhadap Standar 3kreditasi (;I ter#aru dilakukan pada #ulan (anuari 011 yang merupakan edisi keempat' 3tas ke#erhasilan (;3C dalam meningkatkan mutu pelayanan Pemerintah Aederal mem#eri pengakuan tertinggi dalam mengundangkan )Medicare 3ct*' Undangundang ini menga#sahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh (;3C' Se$ak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh (;3C tidak dapat ikut program asuransi kesehatan pemerintah !ederal .medicare2 padahal asuransi di 3merika sangat menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 95E #iaya Rumah Sakit #erasal dari pem#ayaran langsung oleh pasien' Se$ak tahun 19:9 (;3C mem#uat standar tam#ahan yaitu agar dapat lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus $uga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan dengan #aik' Di 3ustralia 3ustralian ;ouncil on Cospital Standards .3;CS2 didirikan dengan susah payah pada tahun 19:1 namun sampai tahun 1981 # adan ini #aru #erhasil #eroperasi dalam 5 -egara #agian' ,etapi lam#at laun 3;CS dapat diterima kehadirannya dan diakui man!aatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan 3;CS telah mencakup semua negara #agian' Pelaksanaan peningkatan mutu di 3ustralia pada dasarnya hampir sama dengan di 3merika' Di
14

/alaupun secara regional /C telah melakukan #er#agai upaya namun pada simposium peningkatan mutu pada #ulan Mei 1989 terdapat kesan #ah%a secara nasional upaya peningkatan mutu di #er#agai negara aluasi penampilan .per!ormance2 Rumah Sakit pemerintah kelas ; dan Rumah Sakit s%asta setara yaitu dalam rangka Cari Kesehatan -asional' Indikator ini setiap dua tahun ditin$au kem#ali dan disempurnakan' <>aluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator ke#ersihan dan keterti#an Rumah Sakit dan yang die>aluasi selain kelas ; $uga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit s%asta setara' Sedangkan e>aluasi penampilan tahun 1990 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan' <>aluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah a%al dari Konsep ;ontinuous Fuality Impro>ement .;FI2' Ber#eda dengan konsep F3 tradisional dimana dalam monitor dan e>aluasi dititik #eratkan kepada p encapaian standar maka pada ;FI !okus le#ih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik mana$emen klinik dan pelayanan penun$ang' Per#edaan yang sangat mendasar yaitu keterli#atan seluruh karya%an' Selain itu secara sendirisendiri #e#erapa Rumah Sakit telah mengad akan monitoring dan e>aluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya' Pada tahun 1981 RS atot Su#roto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang #erdasarkan atas dera$at kepuasan pasien' Kemudian Rumah Sakit Cusada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama' Rumah Sakit 3di Cusada di Sura#aya mem#uat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan ker$a pera%at' Rumah Sakit Dr' Soetomo Sura#aya menilai mutu melalui penilaian in!eksi nosokomial se#agai salah satu indikator mutu pelayanan' Rumah Sakit ;ipto Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan o#at secara rasional' Rumah Sakit Islam (akarta pernah menggunakan pengendalian Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

15

mutu terpadu .,F;2 dan ugus Kendali Mutu .Fuality ;ontrol ;ircle G F;;2' Be#erapa Rumah Sakit lainnya $uga telah menco#a menerapkan ugus Kendali Mutu %alaupun hasilnya #elum ada yang dilaporkan' RSU )Darmayu* Ponorogo se#agai rumah sakit pemerintah di $a$aran Kodam I+7Diponegorodiharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai >isinya )Men$adi Rumah Sakit Ke#anggan Setiap Pra$urit) maka perlu mulai melaksanakan upaya untuk terus menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan klinik .clinical care2' 3danya tuntutan dari masyarakat terhadap pelayanan #ermutu yang dapat di#erikan Rumah Sakit $uga merupakan salah satu alasan perlunya meningkatkan mutu pelayanan' Se$alan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada #e#erapa Rumah Sakit' Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan #ah%a kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas %alaupun dalam penerapannya sering ada per#edaan'


16

BAB ,III K/N"EP DA"AR UPA0A PENINGKATAN !UTU R"U $ Darma%u& P'n'r'('

Pen(ert*an !utu

Pengertian mutu #eraneka ragam dan di #a%ah ini ada #e#erapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu' a2 Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau $asa' #2 Mutu adalah eHpertise atau keahlian dan keterikatan.commitment2yang selalu dicurahkan pada peker$aan' c2 Mutu adalah kepatuhan terhadap standar' d2 Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan peker$aan'

De*n*s* !utu R"U $ Darma%u& P'n'r'('

3dalah dera$at kesempurnaan pelayanan RSU )Darmayu* Ponorogo untuk memenuhi ke#utuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar pro!esi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sum#er daya yang tersedia di RSU )Darmayu* Ponorogo secara %a$ar e!isien e!ekti! serta di#erikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma etika hukum dan sosio #udaya dengan memperhatikan keter#atasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen'

P*ak 0an( Berkeent*n(an Den(an !utu

Banyak pihak yang #erkepentingan dengan mutu pihakpihak terse#ut adalah " a' Konsumen #' Pem#ayar atau perusahaan atau asuransi c' Mana$emen RSU )Darmayu* Ponorogo d' Karya%an RSU )Darmayu* Ponorogo e' Masyarakat !' Pemerintah g' Ikatan pro!esi


17

Setiap kepentingan yang dise#ut di atas #er#eda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu karena itu mutu adalah multi dimensional'

D*mens* !utu

Dimensi atau aspeknya adalah " a.

Kepro!esian

.

6.

Keamanan pasien

d.

Kepuasan pasien

e.

3spek sosial #udaya

!utu Terka*t Den(an "truktur- Pr'ses dan Outcome

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara #er#agai komponen atau aspek rumah sakit se#agai suatu sistem' 3spek terse#ut terdiri dari struktur proses dan outcome. a. "truktur +

3dalah sum#er daya manusia sum#er daya !isik sum#er daya keuangan dan sum#er daya lainlain pada !asilitas pelayanan kesehatan' Baik tidaknya struktur dapat diukur dari ke%a$aran kuantitas #iaya dan mutu komponenkomponen struktur itu' b. Pr'ses +

3dalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap pasien" e>aluasi diagnosa pera%atan konseling pengo#atan tindakan penanganan $ika ter$adi penyulit follo up' Baik tidaknya proses dapat diukur dari rele>ansinya #agi pasien e!ekti!itasnya dan mutu proses itu sendiri' Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan' c. Outcome :

3dalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap pasien dalam arti peru#ahan dera$at kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan pro>ider' Outcome yang #aik se#agian #esar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang #aik' Se#aiknya outcome yang #uruk adalah kelan$utan struktur atau proses yang #uruk'


18

RSU )Darmayu* Ponorogo adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek padat karya dan padat modal' Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RSU )Darmayu* Ponorogo menyangkut #er#agai !ungsi pelayanan pendidikan serta mencakup #er#agai tingkatan maupun $enis disiplin' 3gar RSU )Darmayu* Ponorogo mampu melaksanakan !ungsi yang demikian komplek maka RSU )Darmayu* Ponorogo harus memiliki sum#er daya manusia yang pro!esional #aik di #idang teknis medis maupun administrasi' Untuk men$aga dan meningkatkan mutu RSU )Darmayu* Ponorogo harus mempunyai suatu ukuran yang men$amin peningkatan mutu di semua tingkatan' Pengukuran mutu medis di RSU )Darmayu* Ponorogo sudah dia%ali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses' Pada kegiatan ini RSU )Darmayu* Ponorogo harus melakukan #er#agai standar dan prosedur yang telah ditetapkan' Rumah Sakit RSU )Darmayu* Ponorogo dipacu untuk dapat menilai diri !self assesment" dan mem#erikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan' Se#agai kelan$utan untuk mengukur hasil ker$anya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan RSU )Darmayu* Ponorogo yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil !Outcome". ,anpa mengukur hasil kiner$a RSU )Darmayu* Ponorogo tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang #aik telah menghasilkan outcome yang #aik pula' Pelaksanaan indikator mutu RSU )Darmayu* Ponorogo disusun dengan mengacu pada Buku Petun$uk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diter#itkan oleh #orld Health Organization dan Direktorat (enderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Repu#lik Indonesia ,ahun 1998'


19

BAB I7 UPA0A PENINGKATAN !UTU DAN KE"ELA!ATAN PA"IEN R"U $Darma%u& P'n'r'('

1.

KE"ELA!ATAN PA"IEN •

De*n*s* Kese)amatan as*en / Patient Safety ada)a + Pasien #e#as dari Harm 7 cedera

yang tidak seharusnya ter$adi atau #e#as dari cedera yang potensial akan ter$adi . penyakit cedera !isik 7 sosial 7 psikologis 7 cacad kematian dll 2 terkait dengan pelayanan kesehatan' •

Ins*den Kese)amatan Pas*en 8 IKP 9 ada)a + setiap ke$adian atau situasi yang dapat

mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan harm 7 cidera yang tidak seharusnya ter$adi' •

Insiden keselamatan pasien meliputi " a' Ke$adian Sentinel #' Ke$adian ,idak Diharapkan . K,D 2 c' Ke$adian -yaris ;edera . K-; 2 d' Ke$adian ,idak ;edera . K,; 2 e' Kondisi Potensial ;edera . KP; 2

De*n*s* kead*an sent*ne) ada)a + Ke$adian yang menye#a#kan kematian atau kerugian atau

kecacatan permanen yang #ukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah' Kead*an sent*ne) me)*ut* keadaan sea(a* er*kut +

a' Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan per$alanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya #' Kehilangan !ungsi utama .ma$or2 secara permanen yang tidak terkait dengan per$alanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c' Kesalahan lokasi salah prosedur salah pasien dalam tindakan pem#edahan d' Ke$adian penculikan #ayi atau #ayi yang dipulangkan #ersama orang yang #ukan orang tuanya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

20

Kead*an T*dak D*arakan 8KTD9 ada)a + Ke$adian yang menye#a#kan cedera atau

komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menye#a#kan pera%atan le#ih lama kecacatan atau kematian yang #ukan oleh proses penyakit Ke$adian tidak diharapkan antara lain " a' Reaksi tran!usi di rumah sakit #' Kesalahan o#at yang signi!ikan dan e!ek o#at yang tidak diharapkan c' Kesalahan medis . medical error 2 yang menye#a#kan kecacatan dan perpan$angan hari ra%at d' Ketidak cocokkan yang #esar .ma$or2 antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi e' Ke$adian tidak diharapkan pada pem#erian sedasi moderat dan anestesi !' Ke$adian lain misalnya %a#ah penyakit in!eksi Kead*an N%ar*s :edera 8KN:9 ada)a + Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan kerugian

atau #ahaya akan tetapi karena !aktor ke#eruntungan hal terse#ut tidak ter$adi Kead*an N%ar*s :edera 8KN:9 me)*ut* keadaan sea(a* er*kut +

a' Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan cidera yang #erkaitan dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari 7 dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS' a' Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan kerugian 7 #ahaya yang tidak #erkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari 7 dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain " •

Ke$adian yang #erkaitan dengan administrasi keuangan

•

Ke$adian kehilangan #arang milik pasien 7 keluarga pasien

•

Ke$adian komplain pasien 7 keluarga pasien

Kead*an T*dak :edera adalah " insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak

menim#ulkan cedera' K'nd*s* P'tens*a) :edera adalah kondisi yang sangat #erpotensi untuk menim#ulkan cedera

tapi #elum ter$adi insiden' Datar K'nd*s* P'tens*a) :*dera 8KP:9 R"U $ Darma%u& P'n'r'('+ a.

Ban(unan 1' 3tap pecah 7 #ocor


21

0' ,em#ok retak 5' Pla!on retak 4' Pla!on #erlu#ang =' Pla!on #ocor 6' U#in pecah7#erlu#ang :' antai #erlumut 8' Kaca retak 9' (endela rusak 1' Pintu rusak 11' Pipa air #ocor 10' Keran air #ocor 15' ,alang air #ocor 7 meluap 14' Saluran pem#uangan air tersum#at 1=' antai #asah7licin 16' ,anda peringatan tidak terpasang saat lantai #asah . A)at N'n !ed*s 1' Roda #ed 7 kursi rusak 0' Bed pasien #erkarat7 keropos 5' Pem#atas #ed pasien rusak 4' Pengunci tiang in!us longgar 7 ta$am =' ,iang in!us rusak 6' ,empat duduk rusak :' Pengatur naik turun #ed rusak 7 tidak #er!ungsi 8' Ka#el listrik #erserakan7 tidak rapi 9' 3; #ocor 7 tidak #er!ungsi 1' Kursi operator #edah #eroda .IK2 11' Kunci roda #ed tidak #er!ungsi 10' Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat #erhenti

6.

A)at !ed*s Umum • 1' Masa kali#rasi alat terle%ati 0' ,ensi air raksa #ocor 5' Syring pump tidak #er!ungsi optimal 4' De!i#riltor dalam kondisi rusak 7 tidak siap pakai =' 3lat monitor yang rusak 7 tidak siap pakai 6' 3lat <; rusak 7 tidak siap pakai :' +entilator dalam kondisi tidak siap pakai 8' 3lat spirometri tidak #er!ungsi dengan #enar 9' 3lat treadmill tidak #er!ungsi dengan #enar 1' 3lat suction tidak #er!ungsi dengan #aik 11' Pisau 7 gunting medis tidak ta$am 10' Senter mati7tidak ada


22

a#oratorium 1' 3lat analisa tidak #er!ungsi 7 rusak 0' (arak antar #ed terlalu dekat Kamar perasi 1' Kauter tidak #er!ungsi dengan #aik 0' /armer tidak #er!ungsi dengan #aik Kamar Bersalin 1' 3lat -S, tidak #er!ungsi dengan #enar 0' Incu#ator tidak siap pakai7rusak 5' 3lat Doppler tidak #er!ungsi Cemodialisa 1' 3lat CD tidak #er!ungsi 0' ;airan #ikar#onat masa kadaluarsa  5 #ulan Radiologi • 1' 3lat tidak #er!ungsi dengan #aik 0' ,ampilan gam#ar tidak $elas •

•

•

•

d.

/at 1' #at Cigh alert tidak tertandai dengan #enar 0' Penyimpanan o#at high alert yang tidak #enar 5' Penyimpanan o#at tidak sesuai aturan prosedur 4' ,idak tersedia 7 tidak lengkap & nya o#at emergency setelah di gunakan =' Penyimpanan o#at pasien tidak dilakukan dengan #enar

Kesa)aan !ed*s 8 Medica e!!o!"9 ada)a + Kesalahan yang ter$adi dalam proses asuhan medis

yang mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera pada pasien' Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tu$uannya' Dapat aki#at melaksanakan suatu tindakan .commission2 atau tidak mengam#il tindakan yang seharusnya diam#il .omission2'

Pe)a'ran Ins*den Kese)amatan Pas*en Ruma "ak*t ada)a " Suatu sistem untuk

mendokumentasikan insiden yang tidak disenga$a dan tidak diharapkan yang dapat mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera pada pasien' Sistem ini $uga mendokumentasikan ke$adianke$adian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien'


23

am#ar 3lur Pelaporan Insiden RSU )Darmayu* Ponorogo Petugas yang mengetahui ter$adinya insiden mengisi !orm pelap oran insiden' Aorm ini #ersi!at rahasia dan tidak #oleh digandakan 7 dikopi untuk alasan apapun' Kepala #agian memilah insiden yang dikirim ke ,im KPRS men$adi insiden klinis dan non klinis untuk insiden Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

24

klinis menentukan ris$ grading matrix kemudian menyerahkan laporan insiden kepada ,im KPRS dengan persyaratan " untuk laporan insiden kategori lo% dilaporkan paling lam#at : H 04 $am sedangkan untuk insiden kategori sentinel high dan moderate selam#atnya 1 H 04 $am' Untuk kategori lo% maka unit yang #ertindak se#agai penye#a# insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS' Bila hasil grading Moderate Cigh dan Sentinel maka tim KPRS akan mener#itkan A,KP untuk analisa masalah melalui R;3 dilakukan oleh tim R;3 sesuai insiden yang ter$adi' Casil R;3 dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS dan dilakukan monitoring kee!ekti!an dari tindak lan$ut yang sudah dilakukan' Bila tindak lan$ut sudah e!ekti! dan #erkaitan dengan prosedur makan dilan$utkan dengan pem#uatan prosedur #aru #ila #elum e!ekti! maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang ter$adi' Ana)*s*s Akar !asa)a 8 Root Cau"e Anay"i"9 ada)a + Suatu proses terstruktur untuk

mengidenti!ikasi !aktor penye#a# atau !aktor yang #erpengaruh terhadap ter$adinya penyimpangan kiner$a termasuk K,D' !anaemen R*s*k' 8 Ri"# Mana$ement 9 ada)a + Dalam hu#ungannya dengan operasional

rumah sakit istilah mana$emen risiko dikaitkan kepada akti>itas perlindungan d iri yang #erarti mencegah ancaman yang nyata atau #erpotensi nyata terhadap kerugian keuangan aki#at kecelakaan cedera atau malpraktik medis'


25

RI"K GRADING !ATRI7

PR/BABILITA" ;REKUEN"I ; LIKELIH//D

e>el 1 0

Arekuensi (arang ,idak #iasa

Ke$adian actual Dapat ter$adi dalam le#ih dari = tahun Dapat ter$adi dalam 0 & = tahun

5 4 =

Kadangkadang Kemungkinan Sering

Dapat ter$adi tiap 1 & 0 tahun Dapat ter$adi #e#erapa kali dalam setahun ,er$adi dalam minggu 7 #ulan

DA!PAK KLINI" ; :/N"E
DE"KRIP"I

:/NT/H DE"KRIP"I

1

Ins*(n**6ant

T*dak ada 6edera

2

!*n'r

3

:edera r*n(an Daat d*atas* den(an ert')'n(an ertama:edera sedan(

!'derate

Berkuran(n%a un(s* m't'r*k ; sens'r*k ; s*k')'(*s atau *nte)ektua) se6ara re=ers*e) dan t*dak eruun(an den(an en%ak*t %an( mendasar*n%a •

4

"et*a kasus %an( memeranan( era>atan

!a'r

:edera )uas ; erat •

Ke*)an(an un(s* utama ermanent 8m't'r*ksens'r*k- s*k')'(*s- *nte)ektua)9 ; *rre=ers*e)- t*dak

5

:atastr'*6

•

eruun(an den(an en%ak*t %an( mendasar*n%a Kemat*an %an( t*dak eruun(an den(an era)anan en%ak*t %an( mendasar*n%a

RI"K GRADING !ATRI7

rekuens*;

Ins*(n**6ant

L*ke)*''d

1

P'ten6*a) :'n6e?uen6es !*n'r !'derate !a'r 2


3

4

:atastr'*6 5 26

"an(at "er*n( Terad*

!'derate

!'derate

H*(

E@treme

E@treme

!'derate

!'derate

H*(

E@treme

E@treme

L'>

!'derate

H*(

E@treme

E@treme

L'>

L'>

!'derate

H*(

E@treme

L'>

L'>

!'derate

H*(

E@treme

8T*a m(( ;)n9 5 "er*n( terad* 8Ber @ ;tn9 4 !un(k*n terad* 812 tn;@9 3 #aran( terad* 825 tn;@9 2 "an(at aran( seka)* 85 tn;@9 1 TINDAKAN :an e

:)*n*6a) !ana(er ; Lead

Deta*)ed re=*e> C ur(ent

Immed*ate re=*e> C

mana(e %

:)*n*6*an s'u)d assess te

treatment s'u)d e

a6t*'n re?u*red at

undertaken % sen*'r

B'ard )e=e). D*re6t'r

mana(ement

must e *n'rmed

r'6edure 6'nse?uen6es a(a*nts 6'st ' treat*n( te r*sk

Setelah nilai dampak dan pro#a#ilitas diketahui dimasukkan dalam ta#le matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari %arna #ands risiko' a'

Skor Risiko "K/R RI"IK/  Damak 7 Pr'a*)*tas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko " 1' ,etapkan !rekuensi pada kolom kiri 0' ,etapkan dampak pada #aris ke arah kanan 5' ,etapkan %arna #andsnya #erdasarkan pertemuan antara !rekuensi dan dampak' Skor risiko akan menentukan prioritas risiko' (ika pada asesmen risiko ditemukan dua


27

insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan %arna #ands risiko' Skala prioritas #ands risiko adalah Bands #iru

" Rendah 7 %o

Bands hi$au

" Sedang 7 &oderate

Bands kuning " ,inggi 7 High Bands merah " Sangat tinggi 7 Extreme #' Bands Risiko Bands risiko adalah dera$at risiko yang digam#arkan dalam empat %arna yaitu" #iru hi$au kuning dan merah '

ANALI"I" AKAR !A"ALAH 8 ROO% CAUSE ANAL&SIS ; R:A 9

A. Pen(ert*an

'oot Cause (nalysis .R;32 adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidenti!ikasi akar masalah dari suatu insiden dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama' R;3 #erusaha menemukan $a%a#an atas pertanyaanpertanyaan #erikut " Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

28

1' 3pa yang telah ter$adiJ 0' 3pa yang seharusnya ter$adiJ 5' Bagaimana ter$adi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah ke$adian yang sama terulangJ R;3 %a$i# dilakukan pada " 1' Semua kematian yang tidak diharapkan 0' Semua insiden yang diduga mengaki#atkan cidera permanent kehilangan !ungsi atau kehilangan #agian tu#uh' Dalam menentukan penye#a# insiden harus di#edakan antara penye#a# langsung dan akar masalah' Penye#a# langsung .immediate cause)proximate cause2 adalah suatu ke$adian .termasuk setiap kondisi2 yang ter$adi sesaat se#elum insiden secara langsung menye#a#k an suatu insiden ter$adi dan $ika dieliminasi atau dimodi!ikasi dapat mencegah ter$adinya insiden' 3kar masalah .underlying cause)root cause2 adalah satu dari #anyak !aktor .ke$adian kondisi2 yang mengkontri#usi atau menciptakan proximate cause dan $ika dieliminasi atau dimodi!ikasi dapat mencegah ter$adinya insiden' Biasanya suatu insiden memiliki le#ih dari satu akar masalah' 

;ara untuk mengidenti!ikasi akar masalah adalah " 1' Dimulai dengan mengumpulkan data penye#a# langsung 0' Mengapa penye#a# langsung ter$adiJ Sistem dan proses mana yang mendasari ter$adinya penye#a# langsung' 5' e#ih menitik#eratkan pada sistem daripada human errors' 4' ,im sering kali menemui masalah pada tahap ini sering #erhenti pada penye#a# langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya' =' Penyelidikan harus terus #erlan$ut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur lagi inilah yang dimaksud dengan akar masalah'



;ara mem#edakan root cause dan contri*uting cause "

3pakah insiden dapat ter$adi $ika )cause* tese#ut tidak adaJ ,idak " root cause

La " contri*uting

0' 3pakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama $ika )cause* dikoreksi atau dieliminasiJ ,idak " root cause

La " contri*uting


29

5' 3pakah koreksi atau eliminasi )cause* dapat menye#a#kan insiden yang serupaJ ,idak " root cause

La " contri*uting

3pa#ila ketiga $a%a#a# adalah )tidak* maka cause terse#ut adalah )root cause* 3pa#ila salah satu $a%a#an adalah )ya* maka cause terse#ut adalah )contri#uting cause*'

B. Lan(ka Root Cau"e Anai"i" 8R:A9

3dapun langkahlangkah 'oot Cause (nalisis .R;32 se#agai #erikut" a'

Identi!ikasi insiden yang akan dianalisis

#'

,entukan tim in>estigator

c'

Kumpulkan data •

#ser>asi

" kun$ungan langsung untuk mengetahui keadaan posisi halhal

yang #erhu#ungan dengan insiden' •

Dokumentasi " untuk mengetahui apa yang ter$adi sesuai data o#ser>asi dan inspeksi

•

Inter>ie%

" untuk mengetahui ke$adian secara langsung guna pengecekan data

hasil o#ser>asi dan dokumentasi' d'

Petakan kronologi ke$adian Sangat mem#antu #ila kronologi insiden dipetakan dalam se#uah #agan' 3da #er#agai macam cara kronologi ke$adian se#agai #erikut " a'Kronologi cerita 7 narasi Suatu penulisan cerita apa yang ter$adi #erdasarkan tanggal dan %aktu di#uat #erdasarkan kumpulan data saat in>estigasi' Kronologi cerita digunakan $ika" 1' Ke$adian sederhana dan tidak kompleks di mana masalah praktek dan !aktor kontri#usinya sederhana' 0' Dapat digunakan untuk mengetahui gam#aran umum suatu ke$adian yang le#ih kompleks 5' Dapat digunakan se#agai #agian integral dari suatu laporan se#agai ringkasan di mana hal terse#ut mudah di#aca' -ilai positi! " !ormat ini #aik untuk presentasi in!ormasi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

30

-ilai negati! " a' sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat #' sulit untuk mengerti $alan cerita dengan cepat #ila meli#atkan #anyak pihak *.

+imeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis' Memungkinkan in>estigator untuk menemukan #agian dalam proses di mana masalah ter$adi

c.+a*ular timeline Merupakan pengem#angan timeline yang #erisi tiga data dasar" tanggal %aktu cerita ke$adian asal dan dilengkapi 5 .tiga2 data lain yaitu" in!ormasi tam#ahan praktek yang #aik .ood Practice2 dan masalah 7 ;MP .Care &anagement Pro*lem2' ,a#ular timeline dapat digunakan pada setiap insiden #erguna pada ke$adian yang #erlangsung lama' d.

+ime person grids 3lat pemetaan ta#ular yang dapat mem#antu pencatatan pergerakan orang .sta! dokter pengun$ung pasien dan lainlain2 se#elum selama dan sesudah ke$adian' +ime person grid digunakan ketika " •

(ika dalam suatu insiden terdapat keterli#atan #anyak orang dan in>estigator ingin memastikan ke#eradaan mereka dalam insiden'

•

Berguna pada keadaan $angka pendek

•

Dapat dipetakan ke dalam garis %aktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka %aktu spesi!ik yang le#ih detil'

angkahlangkah time person grid se#agai #erikut" a' #uatlah ta#el yang terdiri dari #e#erapa #aris dan kolom #' dari ta#el terse#ut kolom se#elah kiri #erisi da!tar sta! yang terli#at c' kolom #erikutnya #erisi per$alanan %aktu .$am menit2 pada #aris atasnya d' kemudian pada #aris di #a%ah %aktu #erisi keterangan tempat atau kegiatan sta! yang terli#at -ilai positi! " •

dapat digunakan pada %aktu yang pendek

•

dapat mengidenti!ikasi ke#eradaan seseorang dan adanya celah in!ormasi


31

•

pemetaan dapat dalam #entuk garis %aktu yang e!ekti! -ilai negati! "

•

hanya dapat digunakan dalam %aktu yang pendek

•

orang tidak dapat mengingat %aktu di mana ia #erada

•

ter!okus pada indi>idu :. Ident**kas* masa)a 8Ca!e Mana$ement P!obem ; :!P9

Masalah yang ter$adi dalam pelayanan #aik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya' Suatu insiden #isa terdiri dari #e#erapa ;MP' 1' Prinsip Dasar ;MP " pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan 0' Penyimpangan mem#erikan dampak langsung atau tidak langsung padaad-erse e-ent ' D. Ana)*s*s In'rmas*

+ools untuk identi!ikasi proHimate dan underlying cause' 1'

= #hy !hyhy chart 2

Secara konstan #ertanya )mengapaJ* melalui lapisan penye#a# sehingga mengarah pada akar permasalahan dari pro#lem yang teridenti!ikasi' 0'

3nalisis peru#ahan 7 change analysis

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak #eker$a sesuai rencana .apa dan mengapa #eru#ah2' ;ara ini digunakan $ika" •

Suatu sistem 7 tugas yang a%alnya #er$alan e!ekti! kemudian ter$adi kegagalan 7 terdapat sesuatu yang menye#a#kan peru#ahan situasi'

•

Mencurigai suatu peru#ahan yang menye#a#kan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat'

3nalisis peru#ahan mem#andingkan reality dengan idealnya 7 teori dengan prakteknya' angkahlangkahnya " 1' pela$ari prosedur normal " apa yang seharusnya dilakukan .kolom 12 0' petakan alur insiden yang ter$adi #andingkan dengan langkah 1 .kolom 02 5' #andingkan dua proses apakah ada per#edaan apa se#agai masalahJ ;atat pada kolom yang telah disediakan .kolom 52 4' catat akar masalah untuk per#aikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi'


32

5'

3nalisis ham#atan 7 *arrier analysis

3nalisa ham#atan didesain untuk mengidenti!ikasi " 1' penghalang mana yang seharusnya #er!ungsi untuk mencegah ter$adinya insiden 0' mengapa penghalang gagalJ 5' penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kem#aliJ 3da empat tipe penghalang yaitu " 1' penghalang !isik 0' penghalang natural 5' penghalang tindakan manusia 4' penghalang adminstrasi

Saat suatu insiden ter$adi #iasanya sudah ada tiga atau le#ih penghalang yang #erhasil ditem#us' Cal ini sesuai dengan teori )Siss Cheese*


33

am#ar ' ,eori 3nalisis ham#atan 7 *arrier analysis

/.

0ish *one

,iap masalah dapat #erkaitan dengan #e#erapa !aktor yang dapat mem#erikan dampak pada tim#ulnya insiden'

am#ar ' ,eori 0ish *one

Untuk pengisian lihat Aaktor kontri#utor ' ,a#el ' Aaktor Kontri#utor In>estigasi Insiden Klinis AKT/R K/NTRIBUT/R- K/!P/NEN DAN "UBK/!P/NEN DALA! IN,E"TIGA"I IN"IDEN KLINI" 1. AKT/R K/NTRIBUT/R EK"TERNAL DILUAR RU!AH "AKIT K'm'nen


34

a' Regulator dan
Penga%asan (en$ang Pengam#ilan Keputusan a' ,u$uan dan Misi #' Penyusunan Aungsi Mana$emen Ke#i$akan Standar dan ,u$uan

c' Kontrak Ser>ice d' Sum#er Keuangan e' Pelayanan In!ormasi !' Ke#i$akan diklat g' Prosedur dan Ke#i$akan h' Aasilitas dan Perlengkapan

3dministrasi Budaya Keselamatan

i'

Mana$emen Risiko

$'

Mana$emen K5

1uality Impro-ement Sistem 3dministrasi a' 3ttitude Ker$a #' Dukungan mana$emen oleh seluruh sta! a' Ketersediaan

SDM

#' ,ingkat Pendidikan dan Keterampilan Sta! yang Ber#eda

Diklat

Be#an Ker$a yang optimal Mana$emen ,raining7Pelatihan7Re!reshing

3. AKT/R LINGKUNGAN KER#A K'm'nen "uk'm'nen Desain dan Bangunan a' Mana$emen Pemeliharaan

#' Penilaian
35

ingkungan

a' House$eeping #' Penga%asan ingkungan Aisik

Perlengkapan

c' Perpindahan Pasien antar Ruangan a' Mal!ungsi 3lat #' Ketidaktersediaan c' Mana$emen Pemeliharaan d' Aungsionalitas e' Desain Penggunaan @ Maintenace Peralatan

4. AKT/R K/NTRIBUT/R + TI! K'm'nen "uk'm'nen Super>isi dan Konsultasi a' 3danya kemauan sta! $unior #erkomunikasi

Konsistensi

#' ;epat ,anggap a' Kesamaan tugas antar pro!esi

Kepemimpinan dan ,anggung (a%a#

#' Kesamaan tugas antar sta! yang setingkat a' Kepemimpinan
Respon terhadap Insiden

#' Uraian ,ugas (elas Dukungan peer group setelah insiden

5. AKT/R K/NTRIBUT/R + "TA K'm'nen "uk'm'nen Kompetensi +eri!ikasi Kuali!ikasi

Stressor Aisik dan Mental

+eri!ikasi Pengetahuan dan Keterampilan a' Moti>asi #' Stresor Mental"
. AKT/R K/NTRIBUT/R + TUGA" K'm'nen "uk'm'nen Ketersediaan SP a' Prosedur Penin$auan dan Re>isi SP

#' Ketersediaan SP c' Kualitas In!ormasi Ketersediaan dan akurasi hasil test

d' Prosedur In>estigasi a' ,est ,idak Dilakukan #' Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test


36

Aaktor Penun$ang dalam >alidasi alat

a' Ketersediaan penggunaan dan relia#ilitas

medis

#' Kali#rasi

Desain ,ugas

Penyelesaian tugas tepat %aktu dan sesuai SP

. AKT/R K/NTRIBUT/R + PA"IEN K'm'nen "uk'm'nen Kondisi Penyakit yang kompleks #erat multikomplikasi Personal a' Kepri#adian

#' Bahasa c' Kondisi Sosial d' Keluarga Mengetahui risiko yang #eru#ungan dengan Pengo#atan Ri%ayat

pengo#atan a' Ri%ayat Medis #' Ri%ayat Kepri#adian

Cu#ungan Sta! dan Pasien

c' Ri%ayat
F. AKT/R K/NTRIBUT/R K/!UNIKA"I K'm'nen "uk'm'nen Komunikasi +er#al a' Komunikasi antar sta! $unior dan senior

#' Komunikasi antar Pro!esi c' Komunikasi antar Sta! dan Pasien Komunikasi ,ertulis

#' Komunikasi antar Unit Departemen Ketidaklengkapan In!ormasi

E. Rek'mendas* Dan Ren6ana Kera Untuk Imr'=ement LANGKAH 1 dan 2 + IDENTIIKA"I IN"IDEN DAN TENTUKAN TI!

I-SID<- "  ,im

"

Ketua

"

3nggota

"

1'  4'  0'  ='  5'  6' 


37

3pakah semua area yang terkait sudah ter%akiliJ

L3

,ID3K

3pakah macammacam dan tingkat pengetahuan

L3

,ID3K

Lang #er#eda sudah ter%akili dalan tim terse#utJ Siapa yang men$adi notulen J  ,anggal dimulai ,anggal dilengkapi 

LANGKAH 3 + KU!PULKAN DATA DAN IN/R!A"I

#ser>asi langsung "  Dokumentasi" 1'  0'  5'  4'  ='   Inter>ie% .dokter atau sta! yang terli#at2 1'  0'  5'  4'  =' 

LANGKAH 4 + PETAKAN KR/N/L/GI KE#ADIAN

ARM ,3BU3R ,IM<I-< /aktu 7 Ke$adian Ke$adian

In!ormasi tam#ahan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

38

ood Practice Masalah Pelayanan ARM ,IM< P
%aktu

sta! yang terli#at

LANGKAH 5+ IDENTIIKA"I :!P

ARM M3S33C 7 ;MP M3S33C

I-S,RUM<- 7 +OO%S

1 0 5 LANGKAH + ANALI"I" IN/R!A"I

ARM ,

39

ARM 3-3ISIS P
Prosedur yang dilakukan

3pakah terdapat #ukti

.SP2

saat insiden

peru#ahan dalam prosesJ

ARM 3-3ISIS P<-C33- 3pa penghalang pada

3pakah penghalang

Mengapa penghalang

masalah iniJ

dilakukanJ

gagalJ 3pa dampaknyaJ

0ISH 2O3E 7 3-3ISIS ,U3- IK3.diagram fish *one lihat atas2

LANGKAH + /R! REK/!ENDA"I DAN REN:ANA TINDAKAN

Aaktor

,ind

,ingkat

Penang

kontri#utor

akan

rekomendasi .indi>idu

/aktu

Sum#er daya

Bukti

para

gung

yang

penyelesai

!

$a%a#

di#utuhkan

an

tim direktorat RS2

'aiu!e Mode Effect" ( Anay"i"


40

) 'MEA/ Ana)*sa Ana)*sa !'dus Ke(a(a)an dan Damakn%a * •

Metode per#aikan kiner$a dengan mengidenti!ikasi dan mencegah potensi kegagalan se#elum ter$adi ' Cal terse#ut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien

•

Proses pro akti! dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi

•

Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak #uruk

Lan(ka )an(ka !EA •

,entukan ,opik proses AM<3'

•

Bentuk ,im

•

am#arkan 3lur Proses

•

3nalisa Ca?ard Score

•

,atalaksana ,atalaksana dan Pengukuran Pen gukuran utcome

•

Standarisasi 7 redesign proses 7 design control

•

3nalisa dan melakukan u$i co#a pada proses yang #aru

•

Implementasi dan monitor proses yang #aru

Lan(ka 1 C 2



Pilih Proses Proses yang yang #erisiko #erisiko tinggi terhadap terhadap Keselamat Keselamatan an Pasien Pasien dan dan #entuk #entuk ,im ,im



,im ,im meny menyes esuai uaikan kan Pros Proses es yang yang dipi dipili lih h



Pili Pilih h Pro Prose sess yang yang akan akan dian dianal alis isaa



,entu ,entukan kan salah salah satu satu Pros Proses es 7 Su# Su# Proses Proses #ila #ila pros proses es nya nya komplek komplekss

Lan(ka 3A Gamarkan a)ur Pr'ses

(elaskan tahapan & tahapan proses kegiatan sesuai ke#i$akan dan prosedur yang #erlaku di %a+a,an P!o"e" isikan dalam kotak 1  0 5 4 = 6 dst Rumah Sakit' %a+a,an

Pada ,ahapan ,ahapan Proses di$elaskan proses setiap kegiatan sesuai ke#i$akan dan prosedur yang #erlaku dan $ika proses terlalu kompleks dapat memilih satu proses atau su# proses untuk ditindak lan$uti %a+a,an Sub P!o"e" pada #aris Kemudian masing & masing proses uraikan su#prosesnya pada %a+a,an

3 B ; D <' dst


41

1

2

3

4

5



,ahapan su# ,ahapan su#

,ahapan su#

,ahapan su#

,ahapan su#

,ahapan su#

Proses

proses

proses

proses

proses

proses

3'

3'

3'

3'

3'

3'

B'

B'

B'

B'

B'

B'

;' ;'   

;' ;'   

;' ;'   

;' ;'   

;' ;'   

;' ;'    

D' D'   

D' D'   

D' D'    D' D'    D' D'    D' D'    

<'

<'

<'

<'

<'

<'

Lan(ka 3B Gamarkan A)ur "u Pr'ses

(elaskan Su# Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lan$uti isikan pada kotak 3B;D<' Masing & masing Su# Proses sampai Su# Proses P roses terakhir dicari modu" #e$a$aannya  isikan pada #aris 1 0 5 4 = A

B

:

D

Modus

Modus

Modus

Modus

Modus

Kegagalan

kegagalan

kegagalan

kegagalan

kegagalan

1' 

1' 

1' 

1'

1'

0' 

0' 

0' 

0' 

0' 


E

42

5' 

5' 

5' 

5' 

5' 

4' 

4' 

4' 

4' 

4' 

Lan(ka 4 Ana)*sa Haard "6're

Isikan masing & masing modus kegagalan dan effe# anai"i"nya pada lem#ar ker$a 1. !'dus Ke(a(a)an

3pa yang anda amati ketika kesalahan ter$adi masing & masing #eri nilai pada nomor selan$utnya 2. Ak*at ; "e=er*t% 8 "9

Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan #eri nilai se#erapa parah dampaknya terhadap pelanggan N*)a* 1  #ila kesalahan tidak menim#ulkan dampak 7 cidera pada pelayanan kesehatan

. perhatikan pada lem#ar 3nalisa Ca?ard Minor 2 N*)a* 5  #ila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi

menim#ulkan kerugian minor . perhatikan pada pa da lem#ar 3nalisa Ca?ard Moderat 2 N*)a*   #ila kegagalan menye#a#kan kerugian yang le#ih #esar terhadap pasien

. perhatikan pada lem#ar 3nalisa Ca?art Mayor 2 N*)a* 1 G #ila kegagalan menim#ulkan kematian atau kecacatan . perhatikan pada lem#ar

3nalisa Ca?art Katastropik 2 3. P'tens*a) Pen%ea ; /66urren6e 8 / 9

Lang Lang paling memungkinkan penye#a# pen ye#a# ter$adinya kesalahan & garis ini harus selalu terisi dan se#erapa sering penye#a# atau kesalahan model ini ter$adi J N*)a* 1 G Campir tidak pernah ter$adi . N = tahun 2 N*)a* 5 G (arang . dapat ter$adi dalam N0 tahun sampai = tahun 2 N*)a*  G Kadang & kadang . dapat ter$adi #e#erapa kali dalam 1 sampai 0 tahun 2 N*)a* 1 G Campir sering muncul dalam %aktu yang relati! singkat .#e#erapa kali dalam 1

tahun2 4. Pendeteks*an ; Dete6ta*)*t% 8 D 9

Se#erapa #esar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penye#a#nyaJ N*)a* 1 G mudah dideteksi N*)a* 5 G agak susah dideteksi


43

N*)a*  G susah dideteksi N*)a* 1 G tidak dapat dideteksi 5. RPN

Casil perkalian S O  O D . Per*n(kat " untuk prioritas penye#a# yang akan ditindak lan$uti pada langkah = #erdasarkan

nilai tertinggi pada RP- . Risk Priority -um#er 2

PR;
A3IUR

PROIM3,<

SUBPR;<

< MD<

;3US

S



D

RP-

R3-

3;,

K

I-

SS
P3 -

Lan(ka 5 Tata Laksana dan Pen(ukuran /ut6'me Lemar Kera

Modus

Potensi

Kegagalan

Penye#a#

RP-

Peringkat ,indak lan$ut

KPI PI; Dukungan Mana$emen

Lan(ka 

Melakukan Standarisasi 7 redesign proses 7 design control antara lain dengan " •

Mengeliminasi risiko #ila memungkinkan

•

Minimalkan risiko apa#ila tidak dapat dieliminasi

Lan(ka 


44

3nalisa dan melakukan u$i co#a pada proses yang #aru 1' Bila proses yang #aru sudah selesai di#uat perlu dilakukan proses AM<3 yang #aru untuk mengu$i apakah proses terse#ut masih #erpotensi menim#ulkan kegagalan 0' Untuk Aailure mode dengan high RP- $angan lupa mencari #anyak $alan untuk mengeliminasi 7 meminimalkan risiko Lan(ka F

Implementasi dan monitor proses yang #aru' Ulangi #e#erapa %aktu sesudah #e#erapa !ailure mode dieliminasi 2. :LINI:AL PATHJA0 Cinica Pat+-ay 8:P9 adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum

setiap langkah yang di#erikan kepada pasien #erdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan kepera%atan yang #er#asis #ukti dengan hasil yang terukur dan dalam $angka %aktu tertentu selama di rumah sakit' ;linical path%ay diterapkan kepada semua pasien ra%at inap yang terdiagnosis " 3cute Ischemik Stroke maupun pasien dengan tindakan" Sectio ;aesarea ,onsilectomi . termasuk 3denotonsilectomi 2 ;oronary 3ngiography . P3; 2 ,emporary Pace Maker . ,PM 2 Permanent Pace Maker . PPM 2 Percutaneus ;oronary Inter>ention . P;I 2'

3.Penetaan Area Pr*'r*tas R"U $Darma%u& P'n'r'('

Pengelompokan Indikator Mutu RSU )Darmayu* Ponorogo #erdasarkan prioritas area yang akan dilakukan e>aluasi adalah se#agai #erikut"

-o

Prioritas 3rea

1 Sasaran

<>aluasi

SKP

Keterangan

1' 3ngka Kesalahan Identi!ikasi Pasien

SKP'1

Proses

0' 3ngka insiden karena salah

SKP'0

Proses

SKP'5

Proses

Keselamatan Pasien

komunikasi 5' 3ngka ketepatan pengam#ilan o#at high alert 4' Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa SKP'4

utput pelayanan

adanya kesalahan pasien tindakan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

45

dan lokasi operasi =a'

3ngka pasien dengan in!eksi $arum SKP'=

utput pelayanan

in!us =#' 3ngka pasien dengan I

SKP'=

utput pelayanan

=c'

SKP'=

utput pelayanan

3ngka pasien dengan decu#itus

=d' 3ngka kepatuhan cuci tangan #agi SKP'=

Proses

karya%an

0 Indikator 3rea klinis

6' 3ngka pasien $atuh

SKP'6

utput pelayanan

1' 3ngka kelengkapan pengka$ian

3sesmen

Prosedur

kepera%atan

Pasien

0' 3ngka ketepatan %aktu penyelesaian a#oratori Prosedur pemeriksaan ,roponin I pada kasus

um

$antung 5' Casil interpretasi ;, Scan Brain  5

Radiologi Prosedur

$am setelah selesai pemeriksaan 4' Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa Prosedur adanya kesalahan pasien tindakan

Prosedur

#edah

dan lokasi operasi =a' Prophylactic anti#iotik pada operasi Cip 3throplasty

Pengguna Prosedur an anti#iotik dan o#at lain

Pem#erian 3spirin pada pasien =#' 3MI

Pengguna Prosedur an anti#iotik dan o#at lain

6' 3ngka kesalahan pem#erian o#at

Medicatio Prosedur n error

:' ,erpenuhinya asesmen pasien pra


Pengguna Prosedur

46

anestesi oleh dokter anestesi

an anestesi

8' ,idak ada ke$adian salah penyerahan darah trans!usi

Pengguna Prosedur an darah dan produk darah

9' 3ngka kelengkapan pengkodingan R( Ketersedi Proses aan isi dan pengguna an RM 1 a'

3ngka pasien dengan in!eksi

PPI

ut come

1 #' 3ngka pasien dengan I

PPI

ut come

1 c' 3ngka pasien dengan decu#itus

PPI

ut come

$arum in!us

11' ,DD tidak ada kegiatan riset 5 Indikator 3rea Mana$emen

1' Pending purchase order #arang rutin dalam 1 minggu 0' Pengu$ian sistem alat ke#akaran

Pengadaa Proses n rutin Pelaporan Proses yang di%a$i#ka n

5' 3ngka ketepatan pelaporan K-; K,D sentinel 4' Pelaksanaan pre>enti>e maintenance alat medis

Man

ut come

risiko Pengguna Proses an sum#er daya

=a',ingkat kepuasan pasien RI @

Carapan

keluarga terhadap pelayanan rumah

dan

sakit

kepuasan


ut come

47

pasien 7 keluarga =#',ingkat kepuasan pasien R( @

Carapan

keluarga terhadap pelayanan rumah

dan

sakit

kepuasan

ut come

pasien 7 keluarga 6' aporan hasil sur>ey kepuasan karya%an terhadap !asilitas makan

Carapan

Proses

dan kepuasan sta!

:' 3ngka ketepatan indeHing R(

Demogra! Proses i dan diagnosa klinis

8' Pem#uatan rincian #iaya dan kuitansi Mana$eme Proses di #agian Radiologi 99E #enar

n keuangan

9' Pemantauan #aku mutu air #ersih

Pencegaha Proses n dan pengendali an dari ke$adian yang dapat menim#ulk an masalah #agi keselamata n pasien keluarga pasien dan sta!


48

4 Indikator i#rary 1'Prophylactic anti#iotik pada operasi o! Measure

Cip 3throplasty

Indikator

Prosedur operasi

3rea Klinis =

0' Pengurangan risiko $atuh

Indikator

ut come

SKP 6 5' 3ngka pasien decu#itus

Indikator

ut come

SKP= 4' Pem#erian 3spirin pada pasien 3MI

Indikator Prosedur 3rea Klinis =

='Pelaksanaan edukasi S-C kepada

PPK

Proses

pasien 7 keluarga "trate(* Pen6aa*an !utu

Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit ,elogore$o maka disusunlah strategi se#agai #erikut " a' Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan Rumah Sakit ,elogore$o sehingga dapat menerapkan langkahlangkah upaya peningkatan mutu di masingmasing unit ker$anya' #' Mem#eri prioritas kepada peningkatan kompetensi sum#er daya manusia di Rumah Sakit ,elogore$o serta upaya meningkatkan kese$ahteraan karya%an' c' Menciptakan #udaya mutu di Rumah Sakit ,elogore$o termasuk didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit ,elogore$o dengan pendekatan PDS3cycle'

Pendekatan Peme6aan !asa)a

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang #erkesinam#ungan' angkah pertama dalam proses ini adalah identi!ikasi masalah' Identi!ikasi masalah merupakan #agian yang sangat penting dari seluruh proses siklus karena akan menentukan kegiatan kegiatan selan$utnya dari pendekatan pemecahan masalah ini' Masalah akan tim#ul apa#ila" a' Casil yang dicapai di#andingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan' Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

49

#' Merasa tidak puas dengan penyimpangan terse#ut c' Merasa #ertanggung $a%a# atas penyimpangan terse#ut Dengan telah $elasnya cara memecahkan masalah maka #isa dilakukan tindakan per#aikan' -amun agar pemecahan masalah #isa tuntas setelah diadakan tindakan per#aikan perlu dinilai kem#ali apakah masih ada yang tertinggal' Dari penilaian kem#ali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan #erulang mulai tahap pertama'

BAB 7 PRIN"IP DA"AR UPA0A PENINGKATAN !UTU R"U $Darma%u& P'n'r'('

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rsu *Darmayu* Ponorogo Ind*kat'r

3dalah ukuran atau cara mengukur sehingga menun$ukkan suatu indikasi' Indikator merupakan suatu >aria#el yang digunakan untuk #isa melihat peru#ahan' Indikator yang #aik adalah yang sensiti! tapi $uga spesi!ik' Kr*ter*a

3dalah spesi!ikasi dari indikator "tandar +


50

-

,ingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang #er%enang dalam situasi terse#ut atau oleh mereka yang #ertanggung$a%a# untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi terse#ut'

-

Suatu norma atau persetu$uan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat #aik'

-

Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas #erat nilai atau mutu'

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar se#agai #erikut" 1'

0'

3spek yang dipilih untuk ditingkatkan a'

Kepro!esian

#'

c'

Keamanan pasien

d'

Kepuasan pasien

e'

Sarana dan lingkungan !isik Indikator yang dipilih

a' Indikator le#ih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses #' Bersi!at umum yaitu le#ih #aik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan c' Dapat digunakan untuk mem#andingkan antar daerah dan antar rumah sakit d' Dapat mendorong inter>ensi se$ak tahap a%al pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e' Didasarkan pada data yang ada 5'

Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator sehingga dapat se#agai #atas yang memisahkan antara mutu #aik dan mutu yang tidak #aik'

4'

Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan #erdasarkan " a' 3cuan dari #er#agai sum#er #' 2enchmar$ing dengan rumah sakit yang setara c' Berdasarkan tren yang menu$u ke#aikan


51

BAB 7I INDIKAT/R !UTU RU!AH "AKIT Ind*kat'r ada)a + suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan

>aria#el yang digunakan untuk menilai peru#ahan Indikator RSU * Darmayu * Ponorogo meliputi " A. a.

INDIKAT/R AREA KLINI"

Asesmen as*en An(ka ke)en(kaan en(ka*an keera>atan as*en ra>at *na

(udul

An(ka ke)en(kaan en(ka*an keera>atan as*en ra>at *na

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

,ergam#arnya pelayanan kepera%atan yang aman #agi pasien

De!inisi operasional 3ngka kelengkapan dokumentasi pengka$ian kepera%atan pasien ra%at inap dalam 04 $am se$ak pasien masuk ra%at inap Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

52

Arekuensi

Setiap #ulan

pengumpulan data Periode analisa

Setiap #ulan

-umerator

(umlah kelengkapan pengka$ian kepera%atan dalam 04 $am

Denominator

(umlah pasien #aru ra%at inap

Sum#er data

Dokumentasi asuhan kepera%atan

Standar

Min 8E

Penanggung $a%a#

Super>isor ;;-

pengumpul data

.

e)a%anan )a'rat'r*um

T*dak adan%a kead*an sa)a en%eraan dara tranus*

(udul

T*dak adan%a kead*an sa)a en%eraan dara tranus*

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

Mencegah insiden K-; K,D Sentinel karena tran!usi darah

De!inisi operasional ,idak adanya ke$adian salah penyerahan darah tran!usi sesuai permintaan kepada unit yang meminta Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah ke$adian salah penyerahan darah tran!usi

Denominator Sum#er data

Insiden report

Standar

 kasus

Penanggung $a%a#

I; a#oratorium

pengumpul data Has*) )a'rat dar* PU ; UGD 8 B)''d :e)) :'unter K. K)*n*k- Ur*ne rut*n- J*da)- DH 9 t*dak me)e** 2-5 am


53

(udul

Has*) )a'rat dar* PU ; UGD 8 B)''d :e)) :'unter K. K)*n*k- Ur*ne rut*n- J*da)- DH 9 t*dak me)e** 2-5 am

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan


De!inisi operasional Casil la#orat dari PU 7 UD . Blood ;ell ;ounter K' Klinik Urine rutin /idal DCA 2 tidak mele#ihi 0= $am setelah spesimen diterima Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah Casil la#orat dari PU 7 UD . Blood ;ell ;ounter K' Klinik Urine rutin /idal DCA 2 yang tidak mele#ihi 0= $am

Denominator

(umlah pemeriksaan dari PU 7 UD

Sum#er data

3rsip hasil la# pemantauan indikator la#oratorium

Standar

Min 9E

Penanggung $a%a#


pengumpul data Turn ar'und t*me as*) emer*ksaan B: 2-5 am

(udul

Turn ar'und t*me as*) emer*ksaan B: 2-5 am

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan


De!inisi operasional ,urn around time hasil pemeriksaan AB; 0= $am dihitung dari saat spesimen diterima di la#oratorium 'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah ,urn around time hasil pemeriksaan AB; 0= $am

Denominator

(umlah pemeriksaan

Sum#er data

;atatan pemantauan indikator la#

Standar

9'E

Penanggung $a%a#


pengumpul data


54

!enekan an(ka en(u)an(an sam)*n( dara as*en ra>at a)an karena sa)a sam)*n(

(udul

Menekan angka pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah sampling

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien e!ekti!itas kenyamanan

,u$uan

,ergam#arnya kompetensi SDM di #agian la#oratorium

De!inisi operasional Pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah sampling adalah " pengam#ilan sampling darah pasien le#ih dari 1 kali karena kesalahan pengam#ilan Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlahn pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah sampling 1 #ulan

Denominator

,otal $umlah pasien la# ra%at $alan dalam 1 #ulan

Sum#er data

Insiden report Aormulir pemantauan harian sarmut la#oratorium

Standar

MaHimal 1 E7 #ulan

Penanggung $a%a#


pengumpul data Keteatan >aktu en%e)esa*an emer*ksaan Tr''n*n I ada kasus antun( 8  2 #am 9

(udul

Keteatan >aktu en%e)esa*an emer*ksaan Tr''n*n I ada kasus antun( 8  2 #am 9

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

Mencegah insiden K-;  K,D  Sentinel

De!inisi operasional Ketepatan %aktu penyelesaian pemeriksaan ,roponin I pada kasus $antung .  0 (am 2 Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan


55

-umerator

(umlah penyelesaian pemeriksaan ,roponin I pada kasus $antung .  0 (am 2

Denominator

(umlah pemeriksaan ,roponin I

Sum#er data

;atatan pemantauan indikator la#

Standar

9'E

Penanggung $a%a#


pengumpul data Ket*dak sesua*an en*s emer*ksaan den(an erm*ntaan

(udul

Ketidak sesuaian $enis pemeriksaan dengan permintaan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

,ergam#arnya ketelitian pelayanan la#oratorium

De!inisi operasional Ketidak sesuaian $enis pemeriksaan dengan permintaan adalah " Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan !ormulir permintaan ' Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah $enis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai '

Denominator

,idak ada

Sum#er data

Insiden report Aormulir permintaan la#oratorium K%itansi pem#ayaran

Standar

MaHimal  kasus 7 #ulan

Penanggung $a%a#


pengumpul data Kesa)aan enu)*san as*) )a'rat %an( d**nut se6ara manua) ke LI"

(udul

Kesa)aan enu)*san as*) )a'rat %an( d**nut se6ara manua) ke LI"

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

,ergam#arnya ketelitian pelayanan la#oratorium

De!inisi operasional Kesalahan penulisan hasil la#orat yang diinput secara manual ke IS 'Arekuensi

1 #ulan


56


1 #ulan

-umerator

(umlah Kesalahan penulisan hasil la#orat yang diinput secara manual ke IS

Denominator

,idak ada

Sum#er data

Insiden report

Standar

 kasus

Penanggung $a%a#


pengumpul data Kesa)aan *nterretas* as*) emer*ksaan (')'n(an dara ses*men dara 6*tras %an( d*k*r*m ke P!I

(udul

Kesa)aan *nterretas* as*) emer*ksaan (')'n(an dara ses*men dara 6*tras %an( d*k*r*m ke P!I

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium

De!inisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien ' Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

Denominator

,idak ada

Sum#er data

Insiden report

Standar

 kasus

Penanggung $a%a#


pengumpul data Has*) emer*ksaan *mun'*st'k*m*a ER - PR - :D 2 C Her2 se)esa*  ar*

(udul

Has*) emer*ksaan *mun'*st'k*m*a ER - PR - :D 2 C Her2 se)esa*  ar*


57

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium P3

De!inisi operasional Casil pemeriksaan imunohistokimia
1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah Casil pemeriksaan imunohistokimia
Denominator

(umlah pemeriksaan histopatologi

Sum#er data

Insiden report

Standar

9'E

Penanggung $a%a#


pengumpul data Has*) :T "6an 'tak sesua* k)*n*s

(udul

Has*) :T "6an 'tak sesua* k)*n*s

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi

'

De!inisi operasional Casil ;t Scan otak sesuai klinis pada pasien RI 'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah hasil ;, Scan otak sesuai klinis

Denominator

(umlah pemeriksaan ;, Scan otak

Sum#er data

Data kegiatan Radiologi

Standar

Min :E

Penanggung $a%a#

I; Radiologi

pengumpul data Has*) :T "6an ad'men sesua* k)*n*s


58

(udul

Has*) :T "6an ad'men sesua* k)*n*s

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan


De!inisi operasional Casil ;t Scan a#domen sesuai klinis pada pasien RI Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah hasil ;, Scan a#domen sesuai klinis pasien RI

Denominator

(umlah pemeriksaan ;, Scan a#domen pasien RI

Sum#er data


Standar

Min 8E

Penanggung $a%a#

I; Radiologi

pengumpul data Res'n t*me e)a'ran as*) 6r*t*6a) resu)t emer*ksaan R/ as*en RI ma@ 1 am

(udul

Res'n t*me e)a'ran as*) 6r*t*6a) resu)t emer*ksaan R/ as*en RI ma@ 1 am

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan


De!inisi operasional Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan R pasien RI maH 1 $am ke ra%at inap Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan R pasien RI maH 1 $am ke ra%at inap

Denominator

(umlah hasil critical result yang harus dilaporkan

Sum#er data


Standar

Min :E

Penanggung $a%a#

I; Radiologi

pengumpul data


59

Ind*kat'r k)*n*s Kamar Beda !emenu* t*ndakan emedaan dar* ra>at *na

(udul

Memenuhi tindakan pem#edahan dari ra%at inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien  e!ekti!itas  kesinam#ungan pelayanan  e!isiensi

,u$uan

,ergam#arnya kecepatan penanganan antrian pelayanan #edah

De!inisi operasional Memenuhi tindakan pem#edahan dari ra%at inap adalah terlaksananya tindakan operasi sesuai penda!taran dari ra%at inap Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah tindakan operasi pasien ra%at inap setiap #ulan '

Denominator

(umlah penda!taran tindakan operasi dari ra%at inap setiap #ulan

Sum#er data

Buku agenda penda!taran operasi Buku tindakan operasi

Standar

9'E

Penanggung $a%a#

Super>isor Kamar Bedah

pengumpul data Keteatan e)aksanaan 'eras*

(udul Indikator

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien  tindakan dan lokasi

Dimensi Mutu

Keselamatan dan e!ekti!itas

,u$uan

,erselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncanakan

De!inisi operasional Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien  tindakan maupun lokasi operasi Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien  tindakan maupun lokasi operasi

Denominator

(umlah tindakan operasi


60

Sum#er data


,arget

1'E

Penanggung $a%a#


pengumpul data Terenu*n%a Asesmen Pra Anestes* ')e d'kter Anestes*

(udul

,erpenuhinya 3sesmen Pra 3nestesi oleh dokter 3nestesi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

Mencegah K,D

De!inisi operasional ,erpenuhinya 3sesmen Pra 3nestesi oleh dokter 3nestesi pada tindakan operasi elekti! pasien ra%at inap Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah pasien yang diperiksa oleh dokter 3nestesi se#elum dilakukan 3nestesi pada pasien yang akan dioperasi electi! dari RI setiap #ulan '

Denominator

(umlah pasien yang akan dioperasi electi! dari RI setiap #ulan

Sum#er data


Standar

8'E

Penanggung $a%a#


pengumpul data !emenu* e)aksanaan 'eras* tana adan%a *nstrumen 'eras* %an( tert*n((a) d*)'kas* 'eras*

(udul

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya *nstrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

,erselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncana kan

De!inisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

61

tertinggal dilokasi operasi adalah " terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditu#uh pasien ' Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditu#uh pasien '

Denominator

(umlah tindakan operasi

Sum#er data

Buku agenda penda!taran operasi Buku tindakan operasi insiden report

Standar

1'E

Penanggung $a%a#


pengumpul data

Pemer*an Ant**'t*k Pr'%)a6t*6 ada 'eras* H* Atr')ast%

(udul

Pem#erian 3nti#iotik Prophylactic pada operasi Cip 3throplasty

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien 
,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan Medis

De!inisi operasional

Pem#erian 3nti#iotik Prophylactic pada operasi Cip 3throplasty I $am

'

se#elum insisi 'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah pem#erian 3nti#iotik Prophylactic pada operasi Cip 3throplasty I $am se#elum insisi

Denominator

(umlah kegiatan operasi Cip 3throplasty

Sum#er data

RM pasien 7 data pemantauan indikator RI

Standar

Min E

Penanggung $a%a#

Super>isor RI

pengumpul data Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

62

Pemer*an As*r*n ada as*en A!I

(udul

Pem#erian 3spirin pada pasien 3MI

Dimensi Mutu


,u$uan

,erselenggaranya pelayanan yang cepat  responsi! dan mampu menyelamatkan pasien ga%at darurat

De!inisi operasional Pem#erian 3spirin pada pasien 3MI adalah pem#erian aspirin pada pasien 3MI dalam %aktu 04 $am se$ak pasien sampai di UD Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah pasien 3MI yang di#eri 3spirin 04 $am se$ak pasien masuk di UD

Denominator

(umlah seluruh pasien 3MI yang dilayanani di UD

Sum#er data

RM pasien

Standar

1'E

Penanggung $a%a#

Super>isor UD

pengumpul data

Keteatan mema6a rese

(udul

Ketepatan mem#aca resep

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

,ergam#arnya kesalahan mem#aca resep di pelayanan !armasi

De!inisi operasional Ketepatan mem#aca resep adalah " kesalahan mem#erikan o#at karena salah mem#aca resep oleh petugas !armasi 'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah resep yang dilayani & $umlah ke$adian kesalahan mem#aca resep 1#ulan

Denominator

(umlah resep yang dilayani 1 #ulan


63

Sum#er data

Insiden report Aormulir data indikator klinis

Standar

1'E

Penanggung $a%a#

I; Aarmasi

pengumpul data Keteatan men(am*) 'at

(udul

Ketepatan mengam#il o#at

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

,ergam#arnya kesalahan mengam#il o#at . o#at antidia#etus 2 di pelayanan !armasi

De!inisi operasional Ketepatan mengam#il o#at . o#at antidia#etus 2 di pelayanan !armasi 'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah ketepatan mengam#il o#at antidia#etus 1#ulan

Denominator

(umlah resep o#at antidia#et yang dilayani 1 #ulan

Sum#er data

Data resep di !armasi

Standar

1'E

Penanggung $a%a#

I; Aarmasi

pengumpul data !enurunkan an(ka kesa)aan emer*an 'at

(udul

Menurunkan angka kesalahan pem#erian o#at

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

,ergam#arnya ketelitian pera%at dalam mem#erikan asuhan kepada pasien

De!inisi operasional Kesalahan pem#erian o#at adalah " kesalahan mem#erikan o#at kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat mem#ahayakan keselamatan pasien ' 'Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan


64

-umerator

(umlah ke$adian kesalahan mem#erikan o#at pasien 1 #ulan

Denominator

,idak ada

Sum#er data

Dokumentasi asuhan kepera%atan Insiden report

Standar

10 kasus 7tahun

Penanggung $a%a#

Super>isor ra%at inap'

pengumpul data T*dak adan%a kead*an sa)a en%eraan dara tranus*

(udul

,idak adanya ke$adian salah penyerahan darah tran!usi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan


De!inisi operasional ,idak adanya ke$adian salah penyerahan darah tran!usi sesuai permintaan kepada unit yang meminta Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah ke$adian salah penyerahan darah tran!usi


Insiden report

Standar

 kasus

Penanggung $a%a#


pengumpul data Kesa)aan *nterretas* as*) emer*ksaan (')'n(an dara ses*men dara 6*tras %an( d*k*r*m ke P!I

(udul

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium

De!inisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien ' Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

65

Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

Denominator

,idak ada

Sum#er data

Insiden report

Standar

 kasus

Penanggung $a%a#


pengumpul data Rekam !ed*s Ke)en(kaan en(*s*an en(k'd*n(an ra>at a)an

(udul

Kelengkapan pengisian pengkodingan ra%at $alan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien e!isiensi keamanan'

,u$uan

,ergam#arnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

De!inisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan ra%at $alan adalah " pengkodingan ra%at $alan yang lengkap . pem#erian kode diagnosa dan tindakan 2 Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah pengkodingan ra%at $alan yang diisi lengkap . pem#erian kode diagnosa dan tindakan 2

Denominator

(umlah seluruh pengkodingan ra%at $alan'

Sum#er data

em#ar hasil pengkodingan BMRM dan RMR(

Standar

9='E

Penanggung $a%a#

Petugas coding

pengumpul data Keteatan *nde@*n( ra>at a)an 8 entr* "HR# C "HUGD 9

(udul

Ketepatan indeHing ra%at $alan . entri SCR( @ SC UD 2

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien e!isiensi keamanan


66

,u$uan

,ergam#arnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

De!inisi operasional Ketepatan indeHing ra%at $alan dalam mengentri SCR( @ SC UD di komputer 'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah ketepatan indeHing ra%at $alan

Denominator

(umlah RM ra%at $alan

Sum#er data

RMR( pasien

Standar

9='E

Penanggung $a%a#

Petugas indeHing

pengumpul data Keteatan >aktu emenuan erm*ntaan k)a*m #asa Raara da)am 4 ar* kera

(udul

Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan klaim (asa Rahar$a dalam 4 hari ker$a

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien e!isiensi

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan rekam medis

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan klaim (asa Rahar$a dalam 4 hari ker$a 'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah permintaan klaim (asa Rahar$a yang dapat dilayani dalam %aktu 4 hari ker$a

Denominator

(umlah permintaan klaim (asa Rahar$a

Sum#er data

;atatan permintaan klaim

Standar

9'E

Penanggung $a%a#

I; Rekam medis

pengumpul data Res'n t*me en%ed*aan BR! R!R# kuran( dar* 15 men*t


67

(udul

Respon time penyediaan BRM RMR( kurang dari 1= menit

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien e!isiensi

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan rekam medis

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMR( kurang dari 1= menit Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah permintaan penyediaan BRM RMR( kurang dari 4 menit

Denominator

(umlah permintaan penyediaan BRM RMR(

Sum#er data

;atatan permintaan penyediaan BRM RMR(

Standar

:'E

Penanggung $a%a#

I; Rekam medis

'

pengumpul data !enekan kead*an *neks* arum *nus

(udul

Menekan ke$adian in!eksi $arum in!us

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien e!isiensi

,u$uan

Mengetahui hasil pengendalian in!eksinosokomial rumah sakit

De!inisi operasional Menekan ke$adian in!eksi $arum in!us adalah menekan adanya ke$adian in!eksi daerah pemasangan in!us 'Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah ke$adian in!eksi $arum in!us 1 #ulan

Denominator

,idak ada

Sum#er data

Dokumentasi asuhan kepera%atan Aormulir indikator mutu

Standar

10 kasus 7tahun

Penanggung $a%a#


pengumpul data


68

An(ka *neks* )uka 'eras*

(udul

3ngka in!eksi luka operasi

Dimensi Mutu


,u$uan


De!inisi operasional Menekan ke$adian in!eksi luka operasi adalah menekan adanya ke$adian in!eksi daerah luka operasi pada operasi #ersih Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah ke$adian in!eksi luka operasi pada operasi #ersih 1 #ulan

Denominator

,idak ada

Sum#er data


Standar



Penanggung $a%a#


pengumpul data !enekan kead*an de6u*tus

(udul

Menekan ke$adian decu#itus

Dimensi Mutu


,u$uan


De!inisi operasional Menekan ke$adian decu#itus adalah menekan adanya luka decu#itus yang ter$adi di rumah sakit atau decu#itus dari rumah yang #ertam#ah luas Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah ke$adian decu#itus 1 #ulan



Standar

10 7tahun

Penanggung $a%a#

Super>isor ra%at inap

pengumpul data


69

B.

INDIKAT/R AREA !ANA#ERIAL

Pend*n( ur6ase 'rder aran( rut*n da)am 1 m*n((u

(udul

Pending purchase order #arang rutin dalam 1 minggu '

Dimensi Mutu

,u$uan

Peningkatan mutu pelayanan logistik

De!inisi operasional Pending purchase order #arang rutin dalam 1 minggu ' Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah permintaan #arang rutin yang dipending dalm 1 #ulan

Denominator

,otal $umlah permintaan #arang rutin dalam 1 #ulan

Sum#er data

Sensus harian permintaan #arang rutin

Standar

MaH =E

Penanggung $a%a#

Main store I;

pengumpul data

Res'n t*me untuk aran( n'n rut*n maks*ma) 1 m*n((u dar* en(auan un*t s;d *n'rmas* ses**kas* ar(a

(udul

Respon time untuk #arang non rutin maksimal 1 minggu dari penga$uan unit s7d in!ormasi spesi!ikasi harga

Dimensi Mutu

,u$uan

Peningkatan mutu pelayanan logistik

De!inisi operasional Respon time untuk #arang non rutin maksimal 1 minggu dari penga$uan unit s7d in!ormasi spesi!ikasi harga Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan


70

-umerator

(umlah permintaan #arang non rutin yang dilayani mak 1 minggu

Denominator

,otal $umlah permintaan #arang non rutin dalam 1 #ulan

Sum#er data

Sensus harian permintaan #arang non rutin

Standar

Min 9=E

Penanggung $a%a#

Main store I;

pengumpul data K3 Pen(u*an s*stem a)at emadam keakaran

(udul

Pengu$ian sistem alat pemadam ke#akaran

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien  karya%an  pengun$ung RS

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan K5

De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat pemadam ke#akaran meliputi " 1' Pemeriksaan 3P3R tiap #ulan 0' Pemeriksaan Cydrant tiap satu tahun 5' Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun 4' Pemeriksaan !ire alarm tiap satu tahun Arekuensi

5 #ulan


5 #ulan

-umerator

(umlah pelaksaan pengu$ian sistem ke#akaran

Denominator

(umlah alat pemadam ke#akaran yang harus diperiksa

Sum#er data

aporan pelaksanaan pemantauan K5

Standar

1'E

Penanggung $a%a#

Ketua K5 dan I; Maintenance

pengumpul data

Pen(u*an s*stem a)at med*s 8 De*r*)at'r - ,ent*)at'r 9

(udul

Pengu$ian sistem alat medis . De!i#rilator  +entilator 2

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan  e!ekti!itas

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan K5 '


71

De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat medis meliputi " De!i#rilator dan +entilator untuk " 1' Pre>enti! maintenace tiap 6 #ulan 0' Kali#rasi tiap 1 tahun 'Arekuensi

1 #ulan


5 #ulan

-umerator

(umlah pelaksaan pengu$ian alat de!i#rilator dan >entilator sesuai $ad%al

Denominator

(umlah alat de!i#rilator dan >entilator yang harus diperiksa

Sum#er data

aporan pelaksanaan pemantauan '

Standar

1'E

Penanggung $a%a#

I; Maintenance

pengumpul data Pemantauan aku mutu a*r ers*

(udul

Pemantauan #aku mutu air #ersih

Dimensi Mutu


,u$uan


De!inisi operasional Pemantauan #aku mutu air #ersih meliputi "

'Arekuensi

•

Pemeriksaan micro#iologi air . la# ;ito 2 tiap 1 minggu

•

Pemeriksaan ,DS tiap 1 minggu

•

Pemeriksaan kimia tiap 6 #ulan

1 #ulan


5 #ulan

-umerator

(umlah pelaksaan pemantauan sesuai $ad%al

Denominator

(umlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sum#er data

aporan pelaksanaan pemantauan

Standar

1'E

Penanggung $a%a#

I; Support -ursing

pengumpul data Pemantauan aku mutu a*r R/


72

(udul

Pemantauan #aku mutu air R

Dimensi Mutu


,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan K5 '

De!inisi operasional Pemantauan #aku mutu air R untuk ,DS tiap hari' Arekuensi

1 #ulan


5 #ulan

-umerator

(umlah pelaksaan pemantauan sesuai $ad%al

Denominator

(umlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sum#er data


Standar

1'E

Penanggung $a%a#

I; Support -ursing

pengumpul data Generat'r erun(s* den(an a*k

(udul

enerator #er!ungsi dengan #aik

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan e!ekti!itas

,u$uan


De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat enerator yang meliputi " 1' Pre>enti! maintenace tiap 6 #ulan 0' Pengecekan dan u$i co#a tiap 1 hari Arekuensi

5 #ulan


5 #ulan

-umerator

,idak ada insiden kerusakan generator



Standar



Penanggung $a%a#

I; Maintenance

pengumpul data aktu e)a'ran *ns*den KN:- KTD- sent*ne) 8 manaemen r*s*k' 9


73

(udul

Ketepatan %aktu pelaporan insiden K-; K,D sentinel . mana$emen risiko 2

Dimensi Mutu


,u$uan

,ergam#arnya kepedulian #agian housekeeping terhadap pencegahan I-S '

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pelaporan insiden K-; K,D sentinel dari unit kepada tim F3 Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah pelaporan insiden K-; K,D sentinel yang tepat %aktu

Denominator

(umlah seluruh pelaporan insiden K-; K,D sentinel

Sum#er data

aporan insiden

Standar

8'E

Penanggung $a%a#

F3 mana$er

pengumpul data H'usekee*n( Keteatan >aktu emers*an kamar k's'n( d*ra>at *na- s*a da)am 2 am

(udul

Ketepatan %aktu pem#ersihan kamar kosong dira%at inap siap dalam 0 $am

Dimensi Mutu


,u$uan

,ergam#arnya kepedulian #agian housekeeping terhadap pencegahan I-S

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pem#ersihan kamar kosong dira%at inap siap dalam 0 $am 3dalah " ,erselesaikannya pem#ersihan kamar pasien yang kosong setelah digunakan pasien siap dalam %aktu 0 $am setelah kamar kosong

Arekuensi

1 #ulan

pengumpulan data Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

74

Periode analisa

1 #ulan

-umerator

(umlah kamar yang selesai di#ersihkan  0 $am

Denominator

(umlah kamar yang di#ersihkan setelah kamar digunakan pasien

Sum#er data

;eklist pem#ersihan kamar

Standar

9'E

Penanggung $a%a#

Super>isor Cousekeeping

pengumpul data

Keteatan >aktu en(am*)an sama d*ruan(an sesua* ad>a) dan en(e)'m'kkann%a med*s C n'n med*s

(udul

Ketepatan %aktu pengam#ilan sampah diruangan sesuai $ad%al dan pengelompokkannya medis @ non medis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien e!isiensi keamanan

,u$uan

,ergam#arnya kepedulian #agian housekeeping terhadap pencegahan I-S

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pengam#ilan sampah diruangan sesuai $ad%aldan pengelompokannya medis @ non medis 3dalah " ,erselenggaranya pengam#ilan sampah sesuai $ad%al yang telah ditentukan dan pengelompokkannya Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah pengam#ilan sampah yang sesuai $ad%al pengam#ilan dan sesuai pengelompokkannya

Denominator

(umlah seluruh kegiatan pengam#ilan sampah

Sum#er data

aporan pem#uangan sampah

Standar

9'E

Penanggung $a%a#

Super>isor Couskeeping '

pengumpul data


75

N'n !ed*6a) E?u*ment Pe)aksanaan re=ent*=e ma*ntenan6e a)at n'n med*s sesua* ad>a)

(udul

Pelaksanaan pre>enti>e maintenance alat non medis sesuai $ad%al

Dimensi Mutu


,u$uan

,ergam#arnya maintenance alat non medis

De!inisi operasional Pelaksanaan pre>enti>e maintenance alat non medis sesuai $ad%al adalah " Realisasi $ad%al maintenance alat non medis sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah realisasi pre>enti>e maintenance alat non medis sesuai $ad%al'

Denominator

(umlah pre>enti>e maintenance alat non medis ter$ad%al '

Sum#er data

(ad%al dan laporan realisasi pre>enti>e maintenance alat non medis '

Standar

8='E

Penanggung $a%a# -on Med Maintenance I; pengumpul data Pe)aksanaan Ka)*ras* ; ,er**kas* a)at n'n med*s sesua* ad>a)

(udul

Pelaksanaan Kali#rasi 7 +eri!ikasi alat n on medis sesuai $ad%al

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien  e!isiensi

,u$uan

,ergam#arnya pelaksanaan kali#rasi alat non medis '

De!inisi operasional Pelaksanaan Kali#rasi 7 +eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al adalah " Realisasi $ad%al Kali#rasi 7 +eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan ' 'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah realisasi Kali#rasi 7 >eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al'

Denominator

(umlah kali#rasi 7 >eri!ikasi alat non medis ter$ad%al '

Sum#er data

aporan serti!ikasi kali#rasi 7 >eri!ikasi

Standar

8='E


76

Penanggung $a%a# -on Medis Maintenance I; pengumpul data Res'n t*me terada )a'ran kerusakan a)at n'n med*s t*dak )e* dar* 2 am

(udul

Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak le#ih dari 0 $am

Dimensi Mutu


,u$uan

,ergam#arnya kepedulian #agian teknik non medis terhadap kelangsungan asuhan pasien

De!inisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak le#ih dari 0 $am adalah " ,enggang %aktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis dari unit dengan respon petugas tekniknon medis Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah respon laporan kerusakan alat non medis  0 $am '

Denominator

(umlah laporan kerusakan . / 2 alat non medis yang masuk '

Sum#er data

aporan /

Standar

9'E

Penanggung $a%a# -on Med Maintenance I; pengumpul data !ed*6a) E?u*ment Res'n t*me terada )a'ran kerusakan a)at med*s t*dak )e* dar* 2 am

(udul

Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak le#ih dari 0 $am

Dimensi Mutu


,u$uan

,ergam#arnya kepedulian #agian teknik medis terhadap kelangsungan asuhan pasien '

De!inisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak le#ih dari 0 $am adalah " ,enggang %aktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon petugas teknik medis Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

77

Arekuensi

0 #ulan


0 #ulan

-umerator

(umlah respon laporan kerusakan alat medis  0 $am

Denominator

(umlah laporan kerusakan . / 2 alat medis yang masuk

Sum#er data

aporan /

Standar

9'E

Penanggung $a%a#

3 @ Med Maintenance I;

pengumpul data Pe)aksanaan re=ent*=e ma*ntenan6e a)at med*s sesua* ad>a)

(udul

Pelaksanaan pre>enti>e maintenance alat medis sesuai $ad%al

Dimensi Mutu


,u$uan

,ergam#arnya maintenance alat medis untuk kelangsungan asuhan pasien '

De!inisi operasional Pelaksanaan pre>enti>e maintenance alat medis sesuai $ad%al adalah " Realisasi $ad%al maintenance alat medis sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan Arekuensi

0 #ulan


0 #ulan

-umerator

(umlah realisasi pre>enti>e maintenance alat medis sesuai $ad%al

Denominator

(umlah pre>enti>e maintenance alat medis ter$ad%al

Sum#er data

(ad%al dan laporan realisasi pre>enti>e maintenance alat medis

Standar

8'E

Penanggung $a%a#


pengumpul data

Pe)aksanaan Ka)*ras* ; ,er**kas* a)at med*s sesua* ad>a)

(udul

Pelaksanaan Kali#rasi 7 +eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al

Dimensi Mutu



78

,u$uan

,ergam#arnya pelaksanaan kali#rasi alat medis

De!inisi operasional Pelaksanaan Kali#rasi 7 +eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al adalah " Realisasi $ad%al Kali#rasi 7 +eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan Arekuensi

0 #ulan


0 #ulan

-umerator

(umlah realisasi Kali#rasi 7 >eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al'

Denominator

(umlah kali#rasi 7 >eri!ikasi alat medis ter$ad%al '

Sum#er data

aporan serti!ikasi kali#rasi 7 >eri!ikasi

Standar

8'E

Penanggung $a%a#


pengumpul data Humas K'm)a*n 6ust'm'r d*t*ndak )anut* t*dak )e* dar* 2 ar* kera

(udul

Komplain customor ditindak lan$uti tidak le#ih dari 0 hari ker$a

Dimensi Mutu


,u$uan

,ergam#arnya kecepatan pelayanan Cumas terhadap komplai customor '

De!inisi operasional Komplain customor ditindak lan$uti tidak le#ih dari 0 hari ker$a adalah " kompali pasien yang ditindak lan$uti tidak le#ih dari 0 hari ker$a ' 'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah komplain customor yang ditindak lan$uti tidak le#ih dari 0 hari ker$a

Denominator

(umlah seluruh komplai customor yang masuk ke ;S

Sum#er data

em#ar disposisi keluhan customor

Standar

9'E

Penanggung $a%a#

Super>isor Arontdesk'

pengumpul data


79

Jaktu tun((u 'at ra6*kan ra>at a)an  3 men*t

(udul

/aktu tunggu o#at racikan ra%at $alan  5 menit

Dimensi Mutu

,u$uan

,ergam#arnya kecepatan pelayanan !armasi

De!inisi operasional /aktu tunggu o#at racikan ra%at $alan  5 menit adalah " tenggang %aktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima o#at $adi pada pasien non 3SK
1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah resep o#at racikan ra%at $alan non 3SK
Denominator

(umlah resep o#at racikan ra%at $alan non 3SK
Sum#er data

aporan F sistem

Standar

Min :=E

Penanggung $a%a#

I; Aarmasi

pengumpul data Jaktu tun((u rese 'at ra>at *na  3 men*t untuk rese 6*t'

(udul

/aktu tunggu resep o#at ra%at inap  5 menit untuk resep cito

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien  kesinam#ungan pelayanan  e!isiensi

,u$uan

,ergam#arnya kecepatan pelayanan !armasi

De!inisi operasional /aktu tunggu resep o#at ra%at inap  5 menit untuk resep cito adalah " tenggang %aktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan o#at 'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah resep o#at ra%at inap cito yang dilayani  5 menit

Denominator

(umlah resep o#at cito dari ra%at inap

Sum#er data

aporan F sistem

Standar

Min :=E

Penanggung $a%a#

I; Aarmasi


80

pengumpul data !arket*n( "'s*a)*sas* erka*tan den(an kerasama erusaaan m*tra dan assurans* maks 2 ar* kera

(udul

Sosialisasi #erkaitan dengan ker$asama perusahaan mitra dan assuransi maks 0 hari ker$a

Dimensi Mutu

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan Marketing

'

De!inisi operasional Sosialisasi #erkaitan dengan ker$asama perusahaan mitra dan assuransi maks 0 hari ker$a setelah mendapat in!ormasi perusahaan 7 asuransi yang #ersangkutan  kecuali yang mem#utuhkan pem#ahasan rapat 'Arekuensi

5 #ulan


5 #ulan

-umerator

(umlah sosialisasi perusahaan mitra 7 asuransi  0 hari ker$a

Denominator

(umlah perusahaan mitra 7 asuransi

Sum#er data

Data perusahaan mitra

Standar

Min 9= E

Penanggung $a%a#

I; Marketing

pengumpul data ,*s*t erusaaan m*tra dan assurans*

(udul

+isit perusahaan mitra dan assuransi

Dimensi Mutu

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan Marketing

'

De!inisi operasional +isit perusahaan mitra dan asuransi 'Arekuensi

5 #ulan


5 #ulan

-umerator

(umlah >isit perusahaan mitra 7 asuransi




81

Standar

48 H 7 tahun

Penanggung $a%a#

I; Marketing

pengumpul data #um)a u)*kas*

(udul

(umlah pu#likasi

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

,u$uan

Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS

De!inisi operasional (umlah pu#likasi 'Arekuensi

5 #ulan


5 #ulan

-umerator

(umlah pu#likasi



Standar

= H 7 tahun

Penanggung $a%a#

I; Marketing

pengumpul data Human Res'urse Keteatan >aktu emenuan erm*ntaan keutuan tena(a kera

(udul

Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan ke#utuhan tenaga ker$a

Dimensi Mutu


,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan CR

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan ke#utuhan tenaga ker$a maH 0 #ulan setelah menerima SPKK 'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah pemenuhan permintaan tenaga ker$a kurang dari 0 #ulan

Denominator

(umlah permintaan tenaga ker$a

Sum#er data

aporan ppermintaan ke#utuhan tenaga


82

Standar

8'E

Penanggung $a%a#

I; CR

pengumpul data Pemenuan r'(ram en(eman(an "D! se)uru e(a>a* R"

(udul

Pemenuhan program pengem#angan SDM seluruh pega%ai RS

Dimensi Mutu


,u$uan


De!inisi operasional Pemenuhan program pengem#angan SDM karya%an RS yang sudah di#udgetkan se#elumnya Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah pemenuhan program pengem#angan karya%an RS

Denominator

(umlah permintaan program pengem#angan karya%an dari unit

Sum#er data

aporan program pengem#angan SDM '

Standar

8'E

Penanggung $a%a#

I; CR

pengumpul data !emast*kan eekt**tas e)at*an

(udul

Memastikan e!ekti!itas pelatihan

Dimensi Mutu


,u$uan


De!inisi operasional Memastikan e!ekti!itas pelatihan 'Arekuensi

1 #ulan


5 #ulan

-umerator

(umlah pelatihan yang e!ekti!

Denominator

(umlah pelatihan

Sum#er data

aporan pelaksanaan pelatihan

Standar

1'E


83

Penanggung $a%a#

I; CR

pengumpul data Jaktu en%e)esa*an t*ndakan *nd*s*)*ner ma@ 3 ar* kera

(udul

/aktu penyelesaian tindakan indisipliner maH 5 hari ker$a

Dimensi Mutu


,u$uan


De!inisi operasional /aktu penyelesaian tindakan indisipliner maH 5 hari ker$a se$ak laporan diterima #agian CR Arekuensi

1 #ulan


5 #ulan

-umerator

(umlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 5 hari ker$a

Denominator

(umlah laporan tindakan indisipliner

Sum#er data

aporan tindakan indisipliner

Standar

9'E

Penanggung $a%a#

I; CR

pengumpul data

La'ran as*) sur=e% keuasan kar%a>an terada keuasan as*)*tas makan

(udul

aporan hasil sur>ey kepuasan karya%an terhadap kepuasan !asilitas makan

Dimensi Mutu

Kepuasan karya%an e!ekti!itas

,u$uan


De!inisi operasional aporan hasil sur>ey kepuasan karya%an terhadap kepuasan !asilitas makan Arekuensi

6 #ulan


6 #ulan


84

-umerator

Casil sur>ey kepuasan karya%an terhadap !asilitas makan


aporan sur>ey

Standar

;IS min : & 1

Penanggung $a%a#

I; CR

pengumpul data Pemantauan "IP ; "TR med*s dan ara med*s

(udul

Pemantauan SIP 7 S,R medis dan para medis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien yang #erhu#ungan dengan kompetensi petugas

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan CR '

De!inisi operasional Pemantauan SIP 7 S,R medis tiap 1 #ulan dan para medis tiap 6 #ulan Arekuensi

1 #ulan


6 #ulan

-umerator

(umlah pemantauan SIP 7 S,R medis dan non medis sesuai $ad%al

Denominator

(umlah SIP 7 S,R medis dan non medis yang harus dipantau

Sum#er data

aporan pemantauan SIP 7 S,R

Standar

9'E

Penanggung $a%a#

I; CR '

pengumpul data Pe)aksanaan s's*a)*sas* 6u6* tan(an a(* kar%a>an

(udul

Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan #agi karya%an

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

Mencegah K,D

De!inisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan #agi karya%an 'Arekuensi

6 #ulan


6 #ulan

-umerator

(umlah pelaksanaan cuci tangan #agi karya%an

Denominator

,idak ada


85

Sum#er data

aporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan #agi karya%an

Standar

0O 7 tahun

Penanggung $a%a#

,im PPI

pengumpul data Rea*)*tas* !ed*k Kead*an k'm)*kas* )uka akar ada emaka*an d*aterm*

(udul

Ke$adian komplikasi luka #akar pada pemakaian diathermi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

Mencegah K,D

De!inisi operasional Ke$adian komplikasi luka #akar pada pemakaian diathermi adalah " ,er$adinya insiden luka #akar aki#at kesalahan tindakan diathermi ' Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah insiden

Denominator

,idak ada

Sum#er data

RM ra%at $alan Insiden report

Standar

 kasus

Penanggung $a%a#

Super>isor Reha# Medis

pengumpul data Keast*an >aktu tun((u as*en 8  men*t 9

(udul

Kepastian %aktu tunggu pasien . 6 menit 2

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

,u$uan

,ergam#arnya kecepatan pelayanan reha#ilitasi medik

De!inisi operasional Kepastian %aktu tunggu pasien . 6 menit 2 mulai pasien menda!tar di reha# medik Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan


86

-umerator

(umlah pasien yang menunggu tidak le#ih dari 6 menit '

Denominator

(umlah kun$ungan pasien Reha# medik

Sum#er data

Buku catatan da!taran pasien

Standar

9='E

Penanggung $a%a#


pengumpul data Ke6eatan mena>a k'nsu) as*en ra>at *na

(udul

Kecepatan men$a%a# konsul pasien ra%at inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien  e!ekti!itas  kesinam#ungan pelayanan  e!isiensi

,u$uan

,ergam#arnya kecepatan pelayanan reha#ilitasi medik

De!inisi operasional Kecepatan men$a%a# konsul pasien ra%at inap adalah " kecepatan dokter reha# dalam men$a%a# konsul se$ak pera%at mem#eritahu dokter reha# #ah%a ada konsul sampai dokter memeriksa pasien 'dan men$a%a# konsul  10 $am ' Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah konsul dokter Reha# dari ra%at inap yang telah diperiksa dan di$a%a#  1H 10 $am

Denominator

(umlah konsul dokter Reha# dari ra%at inap

Sum#er data

Buku catatan pasien #aru ra%at inap

Standar

9='E

Penanggung $a%a#


pengumpul data Kead*an dr' 'ut as*en terada e)a%anan Rea

(udul

Ke$adian drop out pasien terhadap pelayanan Reha#

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan reha#ilitasi medik

De!inisi operasional Ke$adian drop out pasien terhadap pelayanan Reha# yang direncanakan  dalam $angka minimal 0 #ulan untuk 6H kun$ungan  kecuali " pasien Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

87

sudah sem#uh  pasien melan$utkan program keluar kota  melan$utkan pelayanan reha# medik dirumah  dan kun$ungan tidak teratur ' 'Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah ke$adian drop out pasien terhadap pelaynan reha# medik

Denominator

(umlah kun$ungan reha# medik

Sum#er data

RM ra%at $alan

Standar

5E kasus

Penanggung $a%a#


pengumpul data Ind*kat'r K)*n*s Pe)a%anan Ga>at Darurat Res'n t*me e)a%anan UGD  5 men*t

(udul

Respon time pelayanan di UD  = menit

Dimensi Mutu


,u$uan


De!inisi operasional Respon time pelayanan di UD  = menit adalah saat pasien datang di UD sampai mendapat pelayanan dokter 7 pera%at ' Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah pasien yang dilayanani di UD se$ak masuk samapi mendapat pelayanan dokter 7 pera%at  = menit

Denominator

(umlah seluruh pasien yang dilayanani di UD

Sum#er data

RM pasien

Standar

9='E

Penanggung $a%a#

Super>isor UD

pengumpul data Res'n t*me keeran(katan T*m Amu)an6e emer(en6% ke)'kas* erm*ntaan amu)an6e 


88

1 men*t

(udul

Respon time ke#erangkatan ,im 3m#ulance emergency kelokasi permintaan am#ulance  1 menit

Dimensi Mutu


,u$uan


De!inisi operasional Respon time ke#erangkatan ,im 3m#ulance emergency kelokasi permintaan am#ulance  1 menit se$ak mulai menerima tilpon sampai ke#erangkatan Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah pen$emputan am#ulance  1 menit

Denominator

(umlah permintaan pen$emputan pasien dengan am#ulance

Sum#er data

Buku kegiatan UD

Standar

8'E

Penanggung $a%a#

Super>isor UD

pengumpul data

Pen*n(katan Pe)a%anan Pen(ataran as*en kera>at *na

(udul

Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kera%at inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke ra%at inap

De!inisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kera%at inap kondisi kamar siap Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah komplain terkait pasien ra%at inap yang diantar oleh petugas UD

Denominator

(umlah pengantaran pasien dari UD ke ra%at inap '


89

Sum#er data

Buku kegiatan UD

Standar

,idak ada komplain

Penanggung $a%a#

Super>isor UD

pengumpul data !enurunkan an(ka kemat*an d* UGD d*)uar D/A

(udul

Menurunkan angka kematian di UD diluar D3

Dimensi Mutu

,u$uan

,erselenggaranya pelayanan yang e!ekti! dan mampu menyelamatkan pasien ga%at darurat

De!inisi operasional Kematian di UD diluar D3 adalah kematian pasien yang ter$adi pada saat mendapat pelayanan di UD diluar kasus D3 Arekuensi

'

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah pasien yang meninggal di UD diluar D3 dalam 1 #ulan

Denominator

,idak ada

Sum#er data

Rekam medis pasien

Standar

0 7 1 pasien

Penanggung $a%a#

Super>isor UD

pengumpul data Rena) Un*t C :*t's !en6e(a kead*an erdaraan ada as*en 'st HD akses A, *stu)a

(udul

Mencegah ke$adian perdarahan pada pasien post CD akses 3+ Aistula

Dimensi Mutu


,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan Renal unit

'

De!inisi operasional ,idak ada ke$adian perdarahan pada pasien post CD akses 3+ Aistula

'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan


90

-umerator

(umlah pasien post CD akses 3+ Aistula yang tidak ter$adi perdarahan

denominator

(umlah pasien CD akses 3+ Aistula

Sum#er data

Data kegiatan RU

Standar

Min 9=E

Penanggung $a%a#

Super>isor RU @ ;itos '

pengumpul data

Indikator klinis Kes*aan 'at :*t's

(udul

Kesiapan o#at ;itos

Dimensi Mutu


,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan unit ;itostatica

'

De!inisi operasional Kesiapan o#at citos 1H 04 $am se#elum pasien datang untuk citostatica 'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah kesiapan o#at ;itostatica 1H04 $am se#elum pasien datang

Denominator

(umlah pasien yang dicitos

Sum#er data

Data kegiatan citostatica

Standar

Min 9E

Penanggung $a%a#


pengumpul data Ke)an6aran Hem'd*a)*sa ada akses d'u)e )umen

(udul

Kelancaran Cemodialisa pada akses dou#le lumen

Dimensi Mutu


,u$uan


'

De!inisi operasional Kelancaran Cemodialisa pada akses dou#le lumen selam proses CD Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

91

'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah CD pada akses dou#le lumen yang tidak mengalami ham#atan

Denominator

(umlah CD pada akses dou#le lumen

Sum#er data

Data kegiatan RU

Standar

Min 9=E

Penanggung $a%a#

Super>isor RU @ ;itos

pengumpul data

Pemenuan HD d* I:U

(udul

Pemenuhan CD di I;U

Dimensi Mutu


,u$uan


'

De!inisi operasional Pemenuhan CD di unit I;U 'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah permintaan Cddi I;U yang terpenuhi

Denominator

(umlah permintaan Cddi I;U

Sum#er data

Data kegiatan RU

Standar

Min 1E

Penanggung $a%a#


pengumpul data

Indikator klinis Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

92

K)*n*k Pas*en ra>at a)an t*dak memata)kan emer*ksaan d* K)*n*k "es*a)*s

(udul

Pasien ra%at $alan tidak mem#atalkan pemeriksaan di KS

Dimensi Mutu


,u$uan

,erselenggaranya pelayanan klinik yang cepat  responsi!

De!inisi operasional Pasien ra%at $alan tidak mem#atalkan pemeriksaan di klinik spesialis Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah pasien yang tidak mem#atalkan pemeriksaan di KS

Denominator

(umlah penda!taran pasien di KS

Sum#er data

Data kun$ungan pasien di KS

Standar

9='E

Penanggung $a%a#

Super>isor KS

pengumpul data Has*) med*6a) 6ek u t*dak )e* dar* 1 ar*

(udul

Casil medical cek up tidak le#ih dari 1 hari

Dimensi Mutu


,u$uan

,erselenggaranya pelayanan klinik yang cepat  responsi!

De!inisi operasional Casil medical cek up $adi tidak le#ih dari 1 hari Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah hasi medical cek up $adi tidak le#ih 1 hari

Denominator

(umlah semua medical cek up

Sum#er data

Data pasien medical cek up

Standar

9'E

Penanggung $a%a#

Super>isor KS

pengumpul data Has*) Rad*')'(* as*en !:U t*dak )e* 3 M am sete)a 't'


93

(udul

Casil Radiologi pasien M;U tidak le#ih 5 Q $am setelah !oto

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

,u$uan

Meningkatkan mutu pelayanan KS

De!inisi operasional Casil Radiologi pasien M;U $adi tidak le#ih 5 Q $am setelah !oto Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah Casil Radiologi pasien M;U $adi tidak le#ih 5 Q $am setelah !oto

Denominator

(umlah semua pasien M;U

Sum#er data

Data penda!taran pasien M;U

Standar

9'E

Penanggung $a%a#

Super>isor KS

pengumpul data Res'n t*me emer*ksaan as*en k)*n*k umum 3 men*t

(udul

Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 5 menit

Dimensi Mutu

Keamanan  e!isiensi dan e!ekti!itas

,u$uan

,erpantaunya mutu pelayanan di klinik umum

De!inisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 5 menit se$ak menda!tar di KU sampai pasien diperiksa dokter Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 5 menit

Denominator

(umlah semua pasien KU

Sum#er data

Data penda!taran pasien KU

Standar

9'E

Penanggung $a%a#

Super>isor KS

pengumpul data Has*) La'rat'r*um as*en !:U ad* uku) 13.  14.

(udul

Casil a#oratorium pasien M;U $adi pukul 15' & 14'


94

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

,u$uan

Meningkatkan mutu pelayanan KS

De!inisi operasional Casil a#oratorium pasien M;U $adi pukul 15' & 14' Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah hasil la# pasien M;U yang sudah $adi pukul 15' & 14'

Denominator

(umlah semua pasien M;U

Sum#er data

Data penda!taran pasien M;U

Standar

8'E

Penanggung $a%a#

Super>isor KS

pengumpul data IT Res'n t*me terada ener*maan J/ maks*ma) 3 men*t

(udul

Respon time terhadap penerimaan / maksimal 5 menit

Dimensi Mutu

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan I, '

De!inisi operasional Respon time terhadap penerimaan / maksimal 5 menitpada $am ker$a 'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah / yang direspon  5 menit

Denominator

(umlah / yang masuk

Sum#er data

Data /

Standar

Min 8E

Penanggung $a%a#

I; I, '

pengumpul data

Lama >aktu ter(an((un%a r'ses kera kar%a>an %an( d*seakan kerusakan un*t P: maks*ma) 3 am untuk kate('r* kerusakan K2


95

(udul

ama %aktu terganggunya proses ker$a karya%an yang dise#akan kerusakan unit P; maksimal 5 $am untuk kategori kerusakan K0

Dimensi Mutu

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan I, '

De!inisi operasional ama %aktu terganggunya proses ker$a karya%an yang dise#akan kerusakan unit P; maksimal 5 $am untuk kategori kerusakan K0

'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah terganggunya proses ker$a karya%an yang dise#akan kerusakan unit P; maksimal 5 $am untuk kategori kerusakan K0

Denominator

(umlah / yang masuk karena kerusakan P;

Sum#er data

Data /

Standar

Min 8E

Penanggung $a%a#

I; I, '

pengumpul data Pen(eraan emuatan r'(ram ; a)*kas* d*ses)esa*akan sesua* den(an t*me rame %an( d*tetakan

(udul

Penger$aan pem#uatan program 7 aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time !rame yang ditetapkan

Dimensi Mutu

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan I,

De!inisi operasional Penger$aan pem#uatan program 7 aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time !rame yang ditetapkan 'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah penyelesaian pem#uatan program 7 aplikasi sesuai time !rame yang telah ditetapkan


96

Denominator

(umlah / yang masuk untuk pem#uatan program 7 aplikasi

Sum#er data

Data /

Standar

Min 8E

Penanggung $a%a#

I; I,

pengumpul data Laundr% C "an*tas* Ke6ukuan en%ed*aan )*nen ers* s*a aka*

(udul

Kecukupan penyediaan linen #ersih siap pakai

Dimensi Mutu

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan aundry @ Sanitasi


Kecukupan penyediaan linen #ersih siap pakai dengan adanya komplain

'

kekurangan linen #ersih siap pakai dari RI

'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah komplain kekurangan linen #ersih


;atatan komplain tentang linen

Standar

Maks 1= komplain

Penanggung $a%a#

Super>isor laundry dan Sanitasi

pengumpul data Pen%ed*aan )*nen ers* s*a aka* da)am k'nd*s* sesua* standar kua)*tas d* RI dan R#

(udul

Penyediaan linen #ersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan R(

Dimensi Mutu

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan aundry @ Sanitasi


Penyediaan linen #ersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas

'

di RI dan R( dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan R( Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

97

'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah komplain inen tidak sesuai standar dari RI dan R(


;atatan komplain tentang linen

Standar

Maks 1= komplain

Penanggung $a%a#

Super>isor laundry dan Sanitasi

pengumpul data "e6ur*t% #um)a kead*an %an( d*res'n  5 men*t

(udul

(umlah ke$adian yang direspon  = menit

Dimensi Mutu


,u$uan

,ergam#arnya pemenuhan kepuasan pelanggan

De!inisi operasional Ke$adian yang direspon  = menit adalah " Ke$adian yang direspon  = menit se$ak petugas security mendapat laporan ke$adian oleh petugas security ' 'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah ke$adian yang direspon  = menit

Denominator

(umlah ke$adian yang dilaporkan

Sum#er data

aporan ke$adian

Standar

9'E

Penanggung $a%a#

Super>isor security '

pengumpul data *nan6e Pemuatan r*n6*an *a%a dan k>*tans* d* a(*an Rad*')'(* O enar

(udul

Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Radiologi 99E #enar

Dimensi Mutu


98

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan Ainance

'


Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Radiologi 99E #enar

'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Radiologi #enar

Denominator

(umlah k%itansi di #agian Radiologi

Sum#er data

Data keuangan

Standar

Min 99E

Penanggung $a%a#

I; Ainance

pengumpul data

Pemuatan r*n6*an *a%a dan k>*tans* d* a(*an La'rat'r*um O enar

(udul

Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian a#oratorium 99E #enar

Dimensi Mutu

,u$uan


'

Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian a#oratorium 99E #enar

'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian la#oratorium #enar


99

Denominator

(umlah k%itansi di #agian la#oratorium

Sum#er data

Data keuangan

Standar

Min 99E

Penanggung $a%a#

I; Ainance

pengumpul data Pemuatan r*n6*an *a%a dan k>*tans* d* a(*an Rea med*k O enar

(udul

Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Reha# medik 99E #enar

Dimensi Mutu

,u$uan



Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Reha# medik 99E

'

#enar

'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Reha# medik #enar

Denominator

(umlah k%itansi di #agian Reha# medik

Sum#er data

Data keuangan

Standar

Min 99E

Penanggung $a%a#

I; Ainance

pengumpul data Per*n6*an *a%a dan k>*tans* d* a(*an !:U O enar

(udul

Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian M;U 99E #enar

Dimensi Mutu

,u$uan



Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian M;U 99E #enar


'

100

'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian M;U #enar

Denominator

(umlah k%itansi di #agian M;U

Sum#er data

Data keuangan

Standar

Min 99E

Penanggung $a%a#

I; Ainance

pengumpul data

Pemuatan r*n6*an *a%a dan k>*tans* d* se)uru un*t k)*n*k "es*a)*s I - ke6ua)* k)*n*k (*(* O enar

(udul

Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di seluruh unit klinik Spesialis I  kecuali klinik gigi 99E #enar

Dimensi Mutu

,u$uan



Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di seluruh unit klinik Spesialis I 

'

kecuali klinik gigi 99E #enar

'Arekuensi

1 #ulan


1 #ulan

-umerator

(umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di seluruh unit klinik Spesialis I  kecuali klinik gigi 99E #enar

Denominator

(umlah k%itansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi

Sum#er data

Data keuangan

Standar

Min 99E

Penanggung $a%a#

I; Ainance


101

pengumpul data G** Jaktu d*str*us* makanan teat >aktu Pa(* + .  . - s*an( + 11.  12. - ma)am + 1.  1F. 

(udul

/aktu distri#usi makanan tepat %aktu Pagi " 6' & :'  siang " 11' & 10'  malam " 1:' & 18' 

Dimensi Mutu

,u$uan

,ergam#arnya e!ekti!itas pelayanan i?i pasien

De!inisi operasional /aktu distri#usi makanan tepat %aktu adalah " ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai $ad%al yang telah ditentukan ' Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah distri#usi makanan dalam 1 #ulan & $umlah ke$adian keterlam#atan distri#usi makanan pasien

Denominator

(umlah distri#usi makanan dalam 1 #ulan

Sum#er data

;heklist pemantauaan %aktu distri#usi makan pasien Insiden report

Standar

9='E

Penanggung $a%a#

Super>isor i?i

pengumpul data !enam*n um)a dan en*s d*et %an( d*serakan sesua* erm*ntaan ra>at *na

(udul

Men$amin $umlah dan $enis diet yang diserahkan sesuai permintaan ra%at inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

Mencegah K,D

De!inisi operasional Men$amin $umlah dan $enis diet yang diserahkan sesuai permintaan ra%at inap adalah " ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan ra%at inap Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

102

'Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah distri#usi makanan dalam 1 #ulan & $umlah ke$adian kesalahan makanan pasien

Denominator

(umlah penyerahan makanan dalam 1 #ulan

Sum#er data

Da!tar permintaan makanan harian Da!tar mermintaan makanan tam#ahan aporan $umlah Porsi harian

Standar

1'E

Penanggung $a%a#

Super>isor i?i

pengumpul data !enam*n kunun(an as*en aru ,IP ada ar* kera

(udul

Men$amin kun$ungan pasien #aru +IP pada hari ker$a

Dimensi Mutu

Keamanan  e!isiensi

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan i?i

De!inisi operasional Men$amin $umlah kun$ungan pasien #aru pada hari ker$a untuk +IP Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah pasien #aru +IP yang dikun$ungi petugas gi?i pada hari ker$a

Denominator

(umlah pasien #aru +IP pada hari ker$a

Sum#er data

;atatan aporan kun$ungan pasien #aru +IP

Standar

8'E

Penanggung $a%a#

Super>isor i?i '

pengumpul data Has*) m'n*t'r*n( ers'na) %(*ene

(udul

Casil monitoring personal hygiene

Dimensi Mutu

Keamanan e!isiensi

,u$uan

,ergam#arnya personal hygiene petugas gi?i '


103

De!inisi operasional Casil monitoring personal hygiene petugas gi?i Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

Casil monitoring personal hygiene petugas gi?i


aporan monitoring personal hygiene petugas gi?i

Standar

:'E

Penanggung $a%a#

Super>isor i?i '

pengumpul data !enurunkan an(ka kesa)aan emer*an 'at

(udul

Menurunkan angka kesalahan pem#erian o#at

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan


De!inisi operasional Kesalahan pem#erian o#at adalah " kesalahan mem#erikan o#at kepada pasien yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 #enar pem#erian o#at 'Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah ke$adian kesalahan mem#erikan o#at pasien 1 #ulan

Denominator

,idak ada

Sum#er data


Standar

1 kasus 7 ,/

Penanggung $a%a#

Super>isor I;U

pengumpul data T*dak ada kesa)aan *dent*tas as*en

(udul

,idak ada kesalahan identitas pasien


104

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan


De!inisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah " kesalahan yang ter$adi salah orang dalam mem#erikan tindakan  pelaksanaan pemeriksaan penun$ang  mem#erikan o#at mem#erikan tran!usi dll kepada pasien Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah ke$adian kesalahan identitas pasien 1 #ulan

Denominator

,idak ada

Sum#er data


Standar

1 kasus 7tahun

Penanggung $a%a#

Super>isor I;U

pengumpul data An(ka Pas*en %an( kema)* ke era>atan *ntens* den(an kasus %an( sama  2 am

(udul

3ngka Pasien yang kem#ali ke pera%atan intensi! dengan kasus yang sama  :0 $am

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

,u$uan

,ergam#arnya mutu pelayanan I;U

De!inisi operasional 3ngka Pasien yang kem#ali ke pera%atan intensi! dengan kasus yang sama dalam %aktu  :0 $am 'Arekuensi

Setiap #ulan


Setiap #ulan

-umerator

(umlah Pasien yang kem#ali ke pera%atan intensi! dengan kasus yang sama dalam %aktu  :0 $am

Denominator

(umlah pasien yang masuk I;U

Sum#er data

Buku keluar masuk I;U

Standar

MaH 5E


105

Penanggung $a%a#

Super>isor I;U

pengumpul data

BAB 7II !ET/DE PENGENDALIAN KUALITA" !UTU R"U $Darma%u& P'n'r'('

Pengendalian adalah keseluruhan !ungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk men$amin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan $asa pelayanan yang diproduksi' Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas ker$a dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ! 4uality os customers satisfaction " yang dilakukan setiap orang dari #agian di RSU )Darmayu* Ponorogo' Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian !Control Cicle " dengan memakai siklus ) Plan 5 6o 5 Study 5 (ction”! P 6 5 S 5 ( " . rencanakan & laksanakan & pem#ela$aran & aksi 2' Pola PDS3' Dengan PDS3 adalah alat yang #erman!aat untuk melakukan per#aikan secara terus & menerus ! continues impro-ement " tanpa #erhenti' P)an

Konsep PDS3 terse#ut merupakan pedoman #agi setiap .12 mana$er untuk proses per#aikan kualitas A6t*'n

Menentukan ,u$uan dan insiden

.62 .4uality impro-ement" secara terus menerus tanpa #erhenti tetapi meningkat ke keadaaan

Mengam#il tindakan di seluruh #agian organisasi seperti tampak pada ga m#ar 1' yang le#ih #aik dan di$alankan .02 yang tepat Menetapkan Metode untuk Mencapai tu$uan

Menyelenggarakan Pendidikan dan latihan

.=2

"tud%

Memeriksa aki#at pelaksanaan .42 Melaksanakan peker$aan


.52 D'

106

Keemat taaan s*k)us PD"A+ Pan

+ peru#ahan yang akan diu$i atau diterapkan

Do

+ melakukan tes atau peru#ahan

Study

+ data se#elum dan setelah peru#ahan dan mere!leksikan apa yang telah dipela$ari

Act

+ rencana peru#ahan siklus #erikutnya atau implementasi penuh

Dalam gam#ar terse#ut pengidenti!ikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian se#a#se#a#nya serta penentuan tindakan koreksinya harus selalu didasarkan pada !akta' Cal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur su#yekti>itas dan pengam#ilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang #ersi!at emosional' Selain itu untuk memudahkan identi!ikasi masalah yang akan dipecahkan dan se#agai patokan per#aikan selan$utnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan' Cu#ungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan per#aikan #erdasarkan siklus PDS3 . 'elationship *eteen Control and Impro-ement under P6S( Cycle" Pe!uba+an a,a yan$ da,at #ita buat yan$ a#an men$+a"i#an ,e!bai#an

3da #anyak potensi peru#ahan yang #isa kita laksanakan di ,im kita ' -amun #ukti dari literatur ilmiah dan program per#aikan se#elumnya menun$ukkan #ah%a ada se$umlah kecil peru#ahan yang paling mungkin untuk menghasilkan per#aikan' 3da kemungkinan #ah%a siklus PDS3 #e#erapa #er$alan #erurutan .gam#ar 02 atau #ahkan secara #ersamaan .gam#ar 52'

am#ar 0


107

am#ar 5 Pengendalian kualitas #erdasarkan siklus PDS3 hanya dapat #er!ungsi $ika sistem in!ormasi #er$alan dengan #aik 'Pelaksanaan PDS3 dengan enam langkah PDS3 yang terdapat dalam gam#ar 5 di atas dapat di$elaskan se#agai #erikut " a'

angkah 1' Menentukan tu$uan dan insiden  Plan ,u$uan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada ke#i$akan yang ditetapkan' Penetapan insiden terse#ut ditentukan oleh Direktur rumah sakit'Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis in!ormasi' Insiden ditetapkan secara konkret dalam #entuk insiden harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan dise#arkan kepada semua karya%an' Semakin rendah tingkat karya%an yang hendak dicapai oleh penye#aran ke#i$akan dan tu$uan semakin rinci in!ormasi'

#'

angkah 0' Menentukan metode untuk mencapai tu$uan Plan Penetapan tu$uan dan insiden dengan tepat #elum tentu akan #erhasil dicapai tanpa

disertai metode yang tepat untuk mencapainya' Metode yang ditetapkan harus rasional #erlaku untuk semua karya%an dan tidak menyulitkan karya%an untuk menggunakannya' leh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar ker$a yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karya%an' c' angkah 5' Menyelenggarakan pendidikan dan latihan  Do Metode untuk mencapai tu$uan yang di#uat dalam #entuk standar ker$a' 3gar dapat dipahami oleh petugas terkait dilakukan program pelatihan para karya%an untuk memahami standar ker$a dan program yang ditetapkan' d'

angkah 4' Melaksanakan peker$aan Do Dalam pelaksanaan peker$aan selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar

ker$a mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat #eru#ah' leh karena itu


108

ketrampilan dan pengalaman para karya%an dapat di$adikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang tim#ul dalam pelaksanaan peker$aan karena ketidaksempurnaan standar ker$a yang telah ditetapkan' e'

angkah =" Memeriksa aki#at pelaksanaan Study Mana$er atau atasan perlu memeriksa apakah peker$aan dilaksanakan dengan #aik atau

tidak' (ika segala sesuatu telah sesuai dengan tu$uan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar ker$a tidak #erarti pemeriksaan dapat dia#aikan' Cal yang harus disampaikan kepada karya%an adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan' 3gar dapat di#edakan manakah penyimpangan dan manakah yang #ukan penyimpangan maka ke#i$akan dasar tu$uan metode .standar ker$a2 dan pendidikan harus dipahami dengan $elas #aik oleh karya%an maupun oleh mana$er' Untuk mengetahui penyimpangan dapat dilihat dari aki#at yang tim#ul dari pelaksanaan peker$aan dan setelah itu dapat dilihat dari penye#a#nya' !' angkah 6 " Mengam#il tindakan yang tepat 3ction Pemeriksaan melalui aki#at yang ditim#ulkan #ertu$uan untuk menemukan penyimpangan' (ika penyimpangan telah ditemukan maka penye#a# tim#ulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengam#il tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan' Menyingkirkan !aktor!aktor penye#a# yang telah mengaki#atkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan' Konsep PDS3 dengan keenam langkah terse#ut merupakan sistem yang e!ekti! untuk meningkatkan kualitas pelayanan' Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karya%an semua #agian dan semua proses' Partisipasi semua karya%an dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan .sincerety", yaitu sikap yang menolak adanya tu$uan yang sematamata hanya #erguna #agi diri sendiri atau menolak cara #er!ikir dan #er#uat yang sematamata #ersi!at pragmatis' Dalam sikap kesungguhan terse#ut yang dipentingkan #ukan hanya insiden yang akan dicapai melainkan $uga cara #ertindak seseorang untuk mencapai insiden terse#ut' Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua $enis kelompok karya%an yang secara #ersamasama merasa #ertanggung $a%a# atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya' Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output  tetapi terhadap hasil setiap proses' Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan #erkualitas tinggi hanya mungkin Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

109

dapat dicapai $ika terdapat pengendalian pengend alian kualitas dalam setiap tahapan dari proses' Dimana dalam setiap tahapan proses dapat di$amin adanya keterpaduan ker$asama yang #aik antara kelompok karya%an dengan mana$emen se#agai tanggung $a%a# #ersama untuk menghasilkan kualitas hasil ker$a dari kelompok se#agai mata rantai dari suatu proses'


110

BAB 7III PENG/RGANI"A"IAN "TRUKTUR /RGANI"A"I UNIT KER#A

Managing Director

Fuality 3ssurance Manager

Sa!ety @ Risk Management coordinator

Fuality Impro>ement ;oordinator

Patient Sa!ety

,otal Fuality Cospital

PPI

F;; IS73kreditasi


111

BAB I7 URAIAN #ABATAN 1' -ama (a#atan

"
-ama (a#atan 3tasan angsung

" Direktur Utama

IKHTI"AR #ABATAN ; PEKER#AAN Mengkoordinir serta #ertanggung$a%a# pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Mana$emen Resiko ayanan Unggulan maupun mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang #ermutu #aik medis maupun non medis yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU )Darmayu* Ponorogo TANGGUNG #AJAB UTA!A Area Tan((un(

Program Ker$a

Tan((un( #a>a



Fuality 3ssurance



/utut

Meng Mengko koor ordi dina nasi si peru perumu musa san n dan dan

3gar "

penyusunan program ker$a ker$a Fuality

 Mutu pelayanan di rumah Sakit #aik

3ssurance sesuai #idang tugasnya

medis maupun non medis dapat terus

Mene Meneta tapk pkan an ren renca cana na stra strate tegi gicc dan dan

ditingkatkan

program ker$a F3 sesuai dengan >isi dan misi RSU )Darmayu*

Ponorogo 

Meng Mengko koor ordi dini nirr pela pelaks ksan anaa aan n program ker$a dan kegiatan di>isi


112

Sa!ety @ Risk

1' Mengkoordinir pelaksanaan program

Management

Safety di RS termasuk di dalamnya

•

=' Pasien merasa aman selama #ero#at di RS

Patient Sa!ety Kesehatan @

6' Kepercayaan pasien meningkat'

Keselamatan Ker$a @ Pengendalian @

:' Resiko klinis @ non klinis

Pencegahan In!eksi

teridenti!ikasi kemudian dapat

Melaporkan pelaksanaan kegiatan

dianalisa penye#a# dan dampak

program Safety 7 'is$ &anagement

#agi Rumah Sakit

 Mengkoordinir pelaksanaan program Mana$emen Resiko Klinis di rumah sakit 5' Mengkoordinir pertemuan untuk mem#ahas Incident Repot yang ter$adi

8' Mencegah insiden lama tidak terulang lagi 9' ,ersusunnya laporan tri%ulan @ laporan tahunan

di Rumah sakit 4' Melaporkan pelaksanaan kegiatan Mana$emen Resiko Klinik Program ker$a



Fuality @ <>aluation

Mengkoordinasi perumusan dan penyusunan program ker$a yang

3gar " 

menyangkut peningkatan mutu #aik medis non medis sesuai >isi dan





,ercapai mutu pelayanan medis dan non medis



,ersusun dan tersedianya

misi RSU )Darmayu* Ponorogo

laporan tri%ulan dan tahunan

Mengkoordinir pelaksanaan

hasil e>aluasi terhadap

program ker$a

program peningkatan mutu

Melakukan e>aluasi terhadap seluruh kegiatan upaya peningkatan mutu

Monitoring dan e>aluasi



Melakukan monitoring dan e>aluasi

3gar "

penyelenggaraan tugas komisi

 ,ersusun @ tersedianya laporan tri%ulan dan tahunan pelaksanaan program 1uality (ssurance

JEJENANG


113

Pr*me +

Pelaksanaan program K5 Pelaksanaan program 6 International Patient

+

Sa!ety oals Pelaksanaan Program Mana$emen Resiko

+

Klinis Pelaksanaan Program ,otal Fuality Cospital

+

Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu #aik

+

"are

:'ntr*ut'r%

untuk medis @ -on Medis

HUBUNGAN KER#A Interna) + P*ak %an(

Tuuan Interaks*

eruun(an 1' Seluruh unit di

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus

RS 0' Di>ision


Manager 5' Komite Medis 7


SMA

Eksterna)+ P*ak %an( eruun(an 1'Badan

Tuuan Interaks*

Perolehan serti!ikasi IS 7 (;I

Serti!ikasi IS7 (;I 0' K3RS

Penilaian 3kreditasi Rumah Sakit


114

Tantan(an Insiden pada pasien

TANTANGAN #ABATAN INI Ba(a*mana men(atas*n%a Mengisi Aorm tindakan Korekti! @

rek>ens* terad*n%a Sering

Pencegahan dicari akar masalah oleh unit #ersangkutanuntuk kemudian di>eri!ikasi Prosedur tidak

kee!ekti!annya Sosialisasi ke unit yang #ersangkutan untuk

kadangkadang

di$alankan Memastikan mutu

#eker$a sesuai prosedur Melakukan monitoring pelaksanaan semua

Per semester

Rumah Sakit ter$aga

parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi

melalui akreditasi Pelaksanaan Sasaran

Monitoring laporan Sasaran Mutu

Setiap #ulan

Mutu Pelaksanaan ,otal

Mem#uat $ad%al tahunan audit dan

Sesuai $ad%al masing

Fuality Cospital

menin!ormasikannya ke unit terkait

masing SMA

. 3udit klinis @ 3udit Indikator Klinis 2 "PE"IIKA"I #ABATAN Pend*d*kan 'rma) + Dokter umum K'metens* +

Pelatihan Mana$emen Resiko Klinis Pelatihan Patient Sa!ety Rumah Sakit Pelatihan 3udit Mutu Internal

0'

-ama (a#atan

"

" Fuality 3ssurance manager

-ama (a#atan 3tasan Dari 3tasan angsung

" Direktur Utama

IKHTI"AR #ABATAN ; PEKER#AAN

Mengkoordinir serta #ertanggung$a%a# pada 1uality Impro-ement seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya pelaksanaan program ,otal Fuality Cospital ugus kendali Mutu serta Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

115

akreditasi 7 serti!ikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU )Darmayu* Ponorogo

TANGGUNG #AJAB UTA!A Area

Tan((un( #a>a

/utut

Fuality

Memastikan kesinam#ungan serti!ikat

Serti!ikasi 7 akreditasi terus

Impro>ement

#aik untuk akreditasi maupun serti!ikasi

dipertahankan

lain yang #erkaitan dengan mutu Rumah

Continuous Impro-ement

Sakit

untuk seluruh unit

Mengkoordinir kegiatan ugus Kendali

,erciptanya )champion* di

Mutu

masingmasing unit yang

Melaksanakan program ,otal Fuality

memastikan #ah%a masing

Cospital termasuk di dalamnya

masing unit mem#erikan

melaksanakan audit klinis dan

pelayanan yang #ermutu

pemantauan terhadap indicator klinis

Pem#erian layanan kepada pasien sesuai standar pelayanan medis yang #erlaku Kepercayaan pasien terhadap mana$emen mutu yang diterapkan di RS meningkat' ,ersusunnya laporan tri%ulan @ laporan tahunan

Monitoring


3gar "

dan e>aluasi

penyelenggaraan tugas yang

,ersusun @ tersedianya

#erhu#ungan dengan 1uality

laporan tri%ulan dan tahunan pelaksanaan program

Impro-ement

1uality Impro-ement

JEJENANG Area Pen(am*)an Keutusan

Pr*me


"are

:'ntr*ut'r%

116

Pelaksanaan program K5

+

Pelaksanaan program International

+

Patient Sa!ety SiH oals Pelaksanaan Program Mana$emen

+

Resiko Klinis Pelaksanaan program Pengendalian @

+

Pencegahan In!eksi

HUBUNGAN KER#A Interna) + P*ak %an(

Tuuan Interaks*

eruun(an 1' Seluruh unit di


RS 0' Komite Medis


7 SMA 5' Di>ision


Manager Eksterna)+ P*ak %an( eruun(an KKPRS Pusat

Tuuan Interaks*

Pelaporan insiden dan memperoleh umpan #alik


117

Tantan(an Karya%an tidak

TANTANGAN #ABATAN INI Ba(a*mana men(atas*n%a rek>ens* terad*n%a Sosialisasi secara rutin kepada kadangkadang

memperhatikan segi

seluruh karya%an

keselamatan dan kesehatan ker$a Budaya cuci tangan

Sosialisasi dan audit cuci tangan

Sering

#udaya ker$a Memastikan mutu

Melakukan monitoring

Per semester

Rumah Sakit ter$aga

pelaksanaan semua parameter

melalui akreditasi

yang dipersyaratkan oleh

Pelaksanaan Sasaran

akreditasi Monitoring laporan Sasaran Mutu

Setiap #ulan


Mem#uat $ad%al tahunan audit

Sesuai $ad%al masingmasing SMA

Fuality Cospital

dan menin!ormasikannya ke unit

. 3udit klinis @

terkait

#elum men$adi

3udit Indikator Klinis 2 "PE"IIKA"I #ABATAN Pend*d*kan 'rma) + Dokter Umum7 Pera%at

Pen(a)aman Kera + 0 tahun K'metens* +

Pelatihan 3udit Mutu Internal Pelatihan K5

5' -ama (a#atan

" "aet% C R*sk :''rd*nat'r


" Fuality 3ssurance manager

-ama (a#atan 3tasan Dari 3tasan angsung

" Direktur Utama

IKHTI"AR #ABATAN ; PEKER#AAN Mengkoordinir serta #ertanggung$a%a# pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh


118

Rumah Sakit terutama yang #erkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Mana$emen Resiko Klinis Keselamatan @ Kesehatan Ker$a serta Pencegahan @ Pengendalian In!eksi di seluruh unit agar pasien mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU )Darmayu* Ponorogo

TANGGUNG #AJAB UTA!A Area Tan((un(

Tan((un( #a>a

/utut

Sa!ety @ Risk

Mengkoordinir pelaksanaan program Safety

Pasien merasa aman selama

Management

di RS termasuk di dalamnya Patient Sa!et y

#ero#at di RS

Kesehatan @ Keselamatan Ker$a serta

Kepercayaan pasien meningkat'

Pengendalian @ Pencegahan In!eksi

Resiko klinis @ non klinis


teridenti!ikasi kemudian dapat

program Safety 7 'is$ &anagement

dianalisa penye#a# dan dampak

 Mengkoordinir pelaksanaan program

#agi Rumah Sakit

Mana$emen Resiko Klinis di rumah sakit

Mencegah insiden lama tidak

Mengkoordinir pertemuan untuk mem#ahas

terulang lagi

Incident Repot yang ter$adi di Rumah Sakit

,ersusunnya laporan tri%ulan @


laporan tahunan

Mana$emen Resiko Klinik Monitoring dan e>aluasi




3gar "

penyelenggaraan tugas yang

 ,ersusun @ tersedianya laporan

#erhu#ungan dengan Safety 7 'is$

tri%ulan dan tahunan pelaksanaan program 1uality

&anagement

(ssurance

JEJENANG Area Pen(am*)an Keutusan

Pr*me

Pelaksanaan program International Patient Sa!ety SiH oals Pelaksanaan Program Mana$emen Resiko


"are +

:'ntr*ut'r%

+

119

Klinis Pelaksanaan program Pengendalian @

+

Pencegahan In!eksi

HUBUNGAN KER#A Interna) + P*ak %an( eruun(an

Tuuan Interaks*

1' Seluruh unit di RS


0' Di>ision Manager


5' Komite Medis 7 SMA


Eksterna)+ P*ak %an( eruun(an

1' KKPRS Pusat

Tuuan Interaks*

Pelaporan insiden dan memperoleh umpan #alik


120

Tantan(an Insiden pada pasien

TANTANGAN #ABATAN INI Ba(a*mana men(atas*n%a rek>ens* terad*n%a Mengisi Aorm tindakan Korekti! @ Sering

Pencegahan dicari akar masalah oleh unit #ersangkutanuntuk kemudian Prosedur tidak

di>eri!ikasi kee!ekti!annya Sosialisasi ke unit yang #ersangkutan kadangkadang

di$alankan Memastikan mutu

untuk #eker$a sesuai prosedur Melakukan monitoring pelaksanaan

Rumah Sakit ter$aga

semua parameter yang dipersyaratkan

melalui akreditasi Pelaksanaan Sasaran

oleh akreditasi Monitoring laporan Sasaran Mutu

Setiap #ulan


Mem#uat $ad%al tahunan audit dan

Sesuai $ad%al masingmasing SMA

Fuality Cospital

menin!ormasikannya ke unit terkait

Per semester

. 3udit klinis @ 3udit Indikator Klinis 2 "PE"IIKA"I #ABATAN Pend*d*kan 'rma) + dokter umum 7 pera%at

Pen(a)aman Kera + 2 taun K'metens* +

Pelatihan Mana$emen Resiko Klinis Pelatihan Patient Sa!ety Rumah Sakit Pelatihan 3udit Mutu Internal

BAB 7 TATA HUBUNGAN KER#A

Direktur Utama

121

Fuality Impro>ement

Sa!ety @ Risk Management

Medical Sta!

Inpatient

utpatient

Patient Support

3dministration

CRD @ 3

Di>ision

Di>ision

Di>ision

;omm Di>ision

Di>ision

Di>ision

Keteran(an + 1.

!ed*6a) sta D*=*s*'n me)*ut* + un*t !ed*6a) Re6'rd- !ed*6a) "e6retar%

Cu#ungan Ker$a dengan Medical Sta! Di>ision adalah " •

Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis

•

Pem#ahasan Incident Report yang #erhu#ungan dengan insiden kasus medis

•

Pem#ahasan hasil audit klinis SMA terkait untuk dianalisa dan tindak lan$ut temuan

•

Penyediaan Pedoman klinis ;linical Path%ays dan 7 atau protokol klinis

2. Adm*n*strat*'n D*=*s*'n me)*ut* + un*t *nan6e- A66'unt*n(- Pur6as*n(- !a*nst're

Cu#ungan ker$a dengan 3dministration Di>ision adalah " •

Penyediaan anggaran untuk ke#utuhan pendidikan dan pelatihan & pelatihan sarana

•

Pengadaan #arang untuk ke#utuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

•

Penyediaan data Indikator Mana$emen

3. Human Res'ur6e D*=*s*'n me)*ut* + un*t Human Res'ur6e- N'n !ed*6a) !a*ntenan6e- GCA !ed*6a) !a*ntenan6e

Cu#ungan ker$a dengan Cuman Resource Di>ision adalah " •

Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan & pelatihan

•

Penga$uan ke#utuhan SDM


122

•

Pengumpulan data Indikator Mana$emen

•

Pelaporan insiden dan tindak lan$utnya

4. In Pat*ent D*=*s*'n me)*ut* + un*t An%e)*r 2- An%e)*r 3- An%e)*r 4- B'u(en=*))e 2B'u(en=*))e 3- B'u(en=*))e 4- :emaka 1 dan HND- :emaka 2- I:U- Kamar Beda

Cu#ungan ker$a dengan In Patient Di>ision adalah " •

Ke#utuhan pelatihan sta! untuk menun$ang program PMKP

•

Penyediaan data indikator klinis dari unit

•

Pelaksanaan program PMKP

•


•

Pelaksanaan audit kepera%atan

5. /ut Pat*ent D*=*s*'n me)*ut* + un*t Rad*')'(*- La'rat'r%- Parma6% C :""D:)*n*6a) "er=*6e 8 Rea !ed*k- Rena) un*t C :*t's- UGD- Genera) C "es*a)*st :)*n*6 9

Cu#ungan ker$a dengan ut Patient Di>ision adalah " •

Ke#utuhan pelatihan sta! untuk menun$ang program PMKP

•

Penyediaan data indikator klinis dari unit

•

Pelaksanaan program PMKP

•


. Pat*ent "u'rt and :'mun*6at*'n D*=*s*'n me)*ut* + !arket*n( C PR- :" dan r'nt desk- Le(a) C "e6retar%

Cu#ungan ker$a dengan Patient Support ;omm Di>ision adalah " •

Pu#likasi data ke masyarakat

•

Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga dokter dll


123

BAB 7I P/LA KETENAGAAN DAN KUALIIKA"I PER"/NIL

-ama (a#atan

Pendidikan

Serti!ikasi

(umlah

Fuality 3ssurance Dokter Umum

Ke#utuhan 1

Manager Fuality

1

Dokter Umum7


124

impro>ement

S1 Kepera%atan

;oordinator Patient Sa!ety @

Dokter Umum7

;linical Risk

S1 Kepera%atan

1

management ;oordinator Ke(*atan 'r*entas*

Cari

Materi

/aktu

Metode

Penanggung (a%a#

Ke 1

;ompany pro!ile @

9' & 9'4=

Presentasi @

CRD

Struktur organisasi

diskusi

pen$elasan e>aluasi kiner$a ,ata terti# @ !asilitas

1' & 11'

pengo#atan Patient Sa!ety

diskusi 11' & 10' Presentasi @

Presentasi @

CRD ,im Fuality 3ssurance

diskusi 0

Ser>ice Aocus

8' & 1'

Presentasi @

K5 di Rs @ Ma$or

diskusi 1'1= & 11' Presentasi @

,im K5

disaster ,ata laksana

diskusi 11' & 10' Presentasi

,im K5

pencegahan @

praktek @

e>akuasi .ke#akaran2

diskusi


,im Ser>ice
125

BAB 7II PENILAIAN KINER#A 8 PER/R!AN:E APPRAI"AL 9 Penetapan ,arget 1' Pemahaman mengenai ,arget Ker$a . SM3R, 2 0' 3tasan mem#eri dukungan dan #im#ingan dalam pencapaian target Penilaian Kiner$a 1' Penilaian kiner$a karya%an 6 #ulan terakhir 0' Mem#andingkan target dengan realisasi . hasil ker$a 2 5' Penilaian harus o#$ekti! konsisten dan netral

TAHAPAN PR/"E" PER/R!AN:E APPRAI"AL 8 PA 9

1' ;ek $umlah dan data karya%an apakah sudah akurat dan #enar Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

126

0' Pengisian Pengisian !orm P3 P3 dilakukan dilakukan dengan diskusi diskusi langsung langsung antara antara atasan atasan dengan masing masing masing karya%an yang selan$utnya di >eri!ikasi > eri!ikasi atasan dari atasan langsung 5' Carap diingat diingat #ah%a hasil hasil P3 masih masih memerlukan memerlukan persetu$uan persetu$uan dari Management Management sehingga sehingga Sesi Pengisian P3 yang dilakukan antara atasan dan karya%an adalah murni se#agai !eed#ack session dan #ukan !inal rating P3 4' Kategori Kategori P3 Carap mengikuti mengikuti komposis komposisii Bell ;ur>e . dilakukan dilakukan di le>el Di>isi Di>isi #erdasar #erdasar group le>el 2 =' Cardcopy Cardcopy !orm P3 harap disimpan disimpan oleh masingm masingmasing asing Di>isi Di>isi dan Summary Summary dikirimkan dikirimkan ke CRD untuk dilakukan dilakukan konsolidasi secara keseluruhan organisasi organisasi 6' Ainal Rating Rating P3 akan di#erikan di#erikan oleh oleh CRD ke masingmasin masingmasing g Di>isi setelah setelah mendapat mendapat persetu$uan dari Management selan$utnya masingmasing Di>isi menyampaikan ke masing karya%an di Di>isinya Per'rman6e Ara*sa) 8PA9 212 1. 1. :ust' :ust'mer mer '6u '6uss 82O9 82O9

Berusaha mem#angun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat' Pelanggan yang dimaksudkan disini adalah pelanggan internal .rekan ker$a #a%ahan maupun atasan2 dan pelanggan eksternal .pasien keluarga pasien maupun pengun$ung RS,2

3. :'mm :'mmun un*6a *6at*' t*'n n "k*))s "k*))s 81O9 81O9

Mem#erikan in!ormasi yang rele>an umpan #alik dan masukan kepada pihak yang rele>an and mem#angun hu#ungan $angka pan$ang' Mempromosikan komunikasi dan partisipasi ter#uka pada semua le>el dan #er#agi pengalaman ide dan in!ormasi 4. "tr "tr*= *=ee 'r 'r E@6 E@6e) e))en )en6e 6e 81O 81O99

Berusaha untuk menun$ukkan kiner$a yang le#ih #aik dari se#elumnya 5. :'nt* :'nt*nu' nu'us us Lear Learn* n*n( n( 81O 81O99

Secara terus menerus mencari kesempatan untuk #ela$ar meningkatkan kemampuan dan melakukan per#aikan . Bu Bu*)d *)d*n( *n( Trust 81O9 81O9

Beker$a dengan integritas ter#uka terhadap ideide lain mendukung dan mampu #eker$asama dengan orang lain Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

127

. !'t*=as* !'t*=as* dan Kete Ketekuna kunan n Kera Kera 81O9 81O9

Dorongan untuk menun$ukkan usaha yang #esar dalam penyelesaian tugasnya serta kemampuan untuk tetap #ertahan dan menuntaskan peker$aannya sekalipun menghadapi #anyak tantangan F. D*s* D*s*) )*n *n Ke Ker ra a 81O9

Sikap ker$a yang mampu menun$ukkan ketepatan %aktu peraturan dan komitmen terhadap peker$aan . Has* as*) Kera 82O9

utput ker$a karya%an #erkaitan dengan pelaksanaan !ungsi ker$anya

BAB 7III KEGIATAN PENINGKATAN !UTU DAN KE"ELA!ATAN PA"IEN Ke(*atan

1' Indikator Indikator Mutu Mutu . indikator indikator klinis klinis Mana$eme Mana$emen n Sasaran Sasaran keselamatan keselamatan pasien pasien 2 0' Pelaksanaan Pelaksanaan program program Keselamatan Keselamatan Pasien Pasien . IKP IKP Mana$em Mana$emen en Resiko Klinik Klinik AM<3 AM<3 2 5' Indika Indikator tor Klinik Klinik pelaya pelayanan nan Medis Medis 4' 3udi 3uditt Klini Kliniss Pelaya Pelayanan nan Med Medis is =' ;lin ;linic ical al Path Path%a %ay y 6' Pendidi Pendidikan kan dan pelati pelatihan han PMKP PMKP :' Kegi Kegiat atan an Fuali Fuality ty ;hamp ;hampio ion n 8' Pencegah Pencegahan an dan dan Pengend Pengendali alian an In!e In!eksi ksi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

128

9' 3kre 3kredi dita tasi si RS 1' Monitoring Monitoring implementa implementasi si IS 91

R*n6*an Ke(*atan dan Pe)aksanaan 1. Ind*kat'r !utu 8 Ind*kat'r k)*n*s- !anaemen- "asaran Kese)amatan as*en 9

1' Pemili Pemilihan han indi indikat kator or mutu mutu klinis klinis 0' Pemili Pemilihan han indikat indikator or mana$e mana$emen men 5' Pemilihan Pemilihan indikator indikator sasaran sasaran keselamatan keselamatan pasien pasien 4' Penyusu Penyusunan nan pro!il pro!il indika indikator tor =' Penyusu Penyusunan nan SP SP pengukur pengukuran an indika indikator tor mutu mutu 6' 3nal 3nalis isaa data data induk indukat ator or mutu mutu :' Melakukan Melakukan edukasi edukasi 7 sosialisa sosialisasi si pengumpulan pengumpulan data 8' Pencatatan Pencatatan pelaporan pelaporan analisa analisa dan dan >alidas >alidasii data data 2. Pr'(ram Kese)amatan Pas*en a. Peneraan  )an(ka menuu kese)amatan Pas*en Ruma "ak*t- me)*ut*+ •

Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien

•

Pimpin dan dukung sta! anda

•

Integrasikan akti>itas pengelolaan resiko

•

Kem#angkan sistem pelaporan

•

i#atkan dan #erkomunikasi dengan pasien

•

Bela$ar dan #er#agi pengalaman tentang Keselamatan Pasien

•

;egah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien

. Pe)aksanaan "asaran Kese)amatan Pas*en- me)*ut* + •

Ketepatan identi!ikasi pasien

•

Peningkatan komunikasi yang e!ekti!

•

Peningkatan keamanan o#at yang perlu di%aspadai

•

Kepastian tepat lokasi tepat prosedur tepat pasien operasi

•

Mengurangi risiko in!eksi terkait pelayanan kesehatan

•

Pengurangan risiko pasien $atuh


129

6. !anaemen Res*k' K)*n*k

Pelaporan Insiden Sentinel K,D K-; dari masing & masing unit' •

Bila ter$adi insiden pada unit maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai

•

dengan 3lur Ker$a Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan

•

Melakukan Matrik 3ssesment

•

Sesudah laporan insiden diterima maka tim mutu akan mem#uat 'is$ &atrix rading sesuai dengan kasusnya

•

Rekapitulasi pelaporan insiden

•

Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pem#ahasan #ersama ,im KPRS dan Mana$emen

•

Pem#ahasan laporan insiden

•

Pem#ahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit tim KPRS serta unit terkait

•

,indak lan$ut insiden

•

Dari hasil pem#ahasan ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklan$uti' ,indak lan$ut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit7sta!! terkait atau pem#uatan Root ;ause 3nalysis . R;3 2 7 AM<3 untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang ter$adi sehingga dapat diam#il tindakan per#aikan'

•

Reassesment 7 e>aluasi kee!ekti!an tindak lan$ut

•

Setelah tindakan per#aikan dilakukan maka perlu die>aluasi kee!ekti!an dari tindakan yang diam#il #ila tidak terulang ke$adian yang sama maka dapat di#uat prosedur untuk mengatur hal terse#ut' Bila dari hasil e>aluasi tindakan per#aikan #elum e!ekti! maka perlu dianalisa ulang untuk kem#ali dicari akar permasalahannya'

d. R''t :ause Ana)%s*s ; a*)ure !'de Ee6t Ana)%s*s •

Mem#entuk tim Dalam pem#uatan R;37 AM<3 hal pertama yang dilakukan adalah pem#entukan tim yang terdiri dari unit yang terkait sta! yang mempunyai keahlian dalam pem#uatan R;37 AM<3 dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus'

•

Mengadakan pertemuan


130

Mengadakan pertemuan tim untuk mem#ahas insiden yang ter$adi7 ke$adian yang potensial menim#ulkan sentinel e>ent' •

Menyusun laporan dan rekomendasi Dari hasil pem#ahasan tim disusun laporan dan di#erikan kepada pimpinan RS se#agai %u$ud keterli#atan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait'

•

,indak lan$ut Casil tindak lan$ut dari unit terkait akan dimonitoring kee!ekti!annya melalui Aorm ,indakan Korekti! dan Pencegahan' Bila didapatkan hasilnya tidak e!ekti! maka akan dilakukan R;3 7 AM<3 ulang'

3. Ind*kat'r K)*n*k Pe)a%anan !ed*s •

Pertemuan dengan SMA Dalam menetapkan indikator klinis maka mana$emen akan mengadakan pertemuan dengan ketua SMA 7 pimpinan unit'

•

Sosialisasi program kepada SMA dan mana$emen Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang pengukuran indikator terse#ut kepada SMA dan unit terkait

•

Memasukkan data Unit terkait 7 tim mutu memasukkan data indikator klinis #erdasarkan dari rekam medis pasien

•

Rekapitulasi data Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu #ulan

•

Menganalisa dan menyusun laporan Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat per#andingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan

kepada

pimpinan RS •

,indak lan$ut Menyusun Rencana tindak lan$ut #ersama ketua SMA dan

mana$emen dan kemudian

melaksanakan rencana tindak lan$ut


131

4. Aud*t K)*n*s Pe)a%anan !ed*s

Penetapan ,opik •

Ketua Komite Medik #ersama ,im Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan untuk menentukan topik audit klinik #erdasarkan masukan dari SMA' Penentuan topik $uga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihakpihak lain'

•

,opik audit klinik ditentukan #erdasarkan hasil re>ie% terhadap audit klinis tahun 010' Ditetapkan #erdasarkan topik dari kasus ter#anyak kasus sulit kasus dengan #iaya#iaya tinggi dan kasus yang #anyak menim#ulkan keluhan'

•

Penyusunan Instrumen 3udit Klinik ,im Mutu terdiri dari sekurangkurangnya 5 orang" Dokter Pera%at dan Petugas Rekam Medis' 3nggota SMA terdiri dari sekurangkurangnya 0 orang dokter' ,im Mutu dan SMA menyusun dokumen a%al audit Klinik yang terdiri dari"

•

atar #elakang

•

Instrumen audit" kriteria standar pengecualian sum#er data

•

Sampel" penentuan #esar sample cara pengam#ilan sampel

•

Pengumpulan data

Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka ,im Mutu .Sta! Rekam Medis2 dan SMA .#ila perlu2 akan melakukan proses pengukuran' Proses pengukuran dilakukan dengan mem#andingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan' Casil pengukuran ditulis di lem#ar audit atau di dalam #entuk !ile komputer .eHcel atau SPSS2' Pengam#ilan sample audit akan di>eri!ikasi oleh orang kedua yang tidak terli#at dalam pengam#ilan data yang pertama untuk memastikan >aliditas data' Bila ter$adi •

3nalisa data

Berdasarkan hasil pengukuran ,im Mutu dan SMA melakukan analisa dan e>aluasi untuk mengidenti!ikasi masalah yang ada mencari akar permasalahan .dengan menggunakan diagram fish *one atau metode lain2 dan mengusulkan rencana per#aikan' ,im Mutu dan SMA menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana per#aikan men$adi se#uah laporan' •

,indak an$ut

Berdasarkan laporan terse#ut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

132

menyetu$ui rencana per#aikan yang disampaikan #ila #erhu#ungan dengan anggaran dan proses #isnis' Bila disetu$ui maka rencana per#aikan terse#ut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetu$uan anggaran yang diperlukan' Bila diperlukan maka Komite Medis dan ,im Mutu Pelayanan men$adi super>isor dari rencana terse#ut' Pengumpulan data kedua .reaudit2 Dilakukan setelah tindak lan$ut selesai dilaksanakan . antara 56 #ulan setelah audit yang se#elumnya 2' Metode yang digunakan sama seperti pada point ; .pengumpulan data2' •

Penyusunan laporan akhir

Berdasarkan pengumpulan data kedua Komite Medis dan ,im Mutu Pelayanan melakukan re>ie% apakah terdapat per#aikan atau tidak' Bila ada per#aikan maka audit dinyatakan selesai' Bila tidak ada per#aikan maka perlu dilakukan per#aikan rencana pada point < .tindak lan$ut2' ,im Mutu dan SMA menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik dan Direksi' 5. :)*n*6a) Pat>a% •

Menyusun Panduan ;linical Path%ay

•

Pemilihan = area prioritas

•

Penyusunan Panduan Praktik Klinik ;linical Path%ay atau protokol klinik

•

3udit clinical path%ay

. Pend*d*kan sta •

Pelatihan untuk karya%an #aru tentang program KPRS Program PPI dan pelaksanaan K5

•

Pelatihan untuk karya%an lama program peningkatan mutu %orkshop Keselamatan Pasien

•

Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit

.
Menyusun Proposal Pem#entukan ,im Fuality ;hampion

•

Menga$ukan SK ,im Fuality ;hampion

•

Sosialisasi kepada ,im


133

•

Pelatihan untuk ,im Fuality ;hampion

•

Melaksanakan kegiatan a' Mengadakan pertemuan ,im minimal 1 H se#ulan sesuai masalah & masalah yang telah diusulkan dari kelompok #' Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai ke#utuhan anggota c' Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus d' Mem#erikan laporan kegiatan kepada Fuality 3ssurance Manager •

Mem#uat pelaporan

F. Pen6e(aan dan Pen(enda)*an Ineks* •

Cand Cygiene . Ke#ersihan ,angan 2 Untuk mem#udayakan Ke#ersihan ,angan ini maka akan dilakukan #e#erapa kegiatan antara lain " a' Kampanye Cand Cygiene #' Pemasangan poster #anner dan pem#agian lea!let c' Pengadaan antiseptic hand ru# di semua unit d' 3udit kepatuhan cuci tangan

•

Memonitor angka in!eksi nosokomial di rumah sakit

3ngka deku#itus 3ngka in!eksi aki#at pemasangan $arum in!us 3ngka in!eksi luka operasi 3ngka in!eksi aki#at pemasangan ;+; 3ngka in!eksi +3P 3ngka In!eksi MRS3

•

Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian in!eksi pada pengelolaan makanan dengan melakukan "

a'Monitoring hygiene pada petugas dietary #'

Pemeriksaan mikro#iologi pada makanan dan alat makan

c'Pemeriksaan kesehatan khusus petugas pen$amah makanan .anal s%a#2 d'

Pemantauan suhu penyimpanan #ahan makanan


134

•

Pemantauan kualitas air Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum air #ersih dan air cadangan secara rutin'

•

Pencegahan dan pengendalian in!eksi saat pem#angunan dan reno>asi Kegiatan meliputi" pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran 7 pemeriksaan de#u'

•

Sterilisasi

•

Kegiatan meliputi e>aluasi pemantauan kualitas #arang yan g telah disteril'

•

Pengurangan resiko in!eksi terhadap petugas melalui pemeriksaan #erkala

•

Pendidikan dan pelatihan sta!! Untuk meningkatkan kompetensi IP;- maka perlu mengikutkan karya%an ke dalam pelatihanpelatihan yang terkait dengan PPI'

•

rientasi karya%an pencegahan dan pengendalian in!eksi Pada setiap karya%an #aru saat orientasi di#erikan materi tentang PPI terutama tentang ke#ersihan tangan'

. Akred*tas* R" •

Pelatihan 7 /orkshop akreditasi RS standar #aru

•

Pem#entukan ,im 3kreditasi RS

•

Sosialisasi standar akreditasi #aru kepada ,im akreditasi RS

•

Melengkapi dokumen akreditasi #aru

•

Bim#ingann akreditasi dari ,im K3RS

•

Sel! assesmen persiapan akreditasi

•

Penilaian akreditasi dari K3RS

1. !'n*t'r*n( *m)ementas* I"/ 1+ 2F

3udit Mutu Internal Melakukan kegiatan 3udit Mutu Internal secara rutin dua kali7 tahun yang meliputi seluruh area RS dengan agenda kegiatan " Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

135



pening Meeting



Kegiatan 3udit



;losing Meeting



+eri!ikasi hasil temuan

•

,in$auan Mana$emen Mana$emen puncak harus menin$au ulang system mana$emen mutu organisasi pada selang %aktu yang direncanakan untuk memastikan kesesuaian kecukupan dan kee!ekti!an yang #erkesinam#ungan' ,in$auan ini harus mencakup penilaian peluang untuk per#aikan dan ke#utuhan akan peru#ahan system mana$emen mutu mencakup ke#i$akan mutu dan indikator mutu' ;atatan pada tin$auan mana$emen ini harus dipelihara' 3genda tin$auan mana$emen "

,indak lan$ut dari ,in$auan Mana$emen se#elumnya Ke#i$akan Mutu .tingkat perkem#angannya Sasaran Mutu .tingkat perkem#angannya2 Ke$adian ,idak Diharapkan Casil audit mutu internal secara keseluruhan Kee!ekti!an tindakan korekti! dan pencegahan Keluhan pelanggan Sur>ey pelanggan dan e>aluasi Saransaran untuk per#aikan Kee!ekti!an sistem mutu secara keseluruhan

. "ur=e* I"/ 1 + 2F untuk se)uru un*t

RS mempersiapkan diri untuk sur>eillance IS 91"08 yang #ertu$uan untuk mempertahankan serti!ikat IS 91 " 08 ini' Pihak eksterna . +- 2 melakukan audit di se#agian unit RS . #erdasarkan sampling 2 untuk mem#uktikan #ah%a RS konsisten dalam menerapkan system mana$emen mutu dan RS sudah melakukan continuous impro-ement terhadap system mana$emen mutu terse#ut' F. !'n*t'r*n( sasaran mutu un*t


136

Sasaran mutu unit . indikator mutu 2 yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa #ila pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan dengan mener#itkan Aorm ,Indakan Korekti! dan Pencegahan' Casil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke unitunit terkait se#agai masukan dari unit untuk melakukan tindakan per#aikan dan se#agai penghargaan #agi unit #ila target yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten'

BAB 7I, A"ILITA" DAN PERALATAN


137

Aasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Fuality dan unit terkait sesuai program yang dilakukan Untuk kegiatan pelatihan & pelatihan internal !asilitas dan peralatan #erkoordinasi dengan sekretaris direksi sesuai ke#utuhan Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit #erkoordinasi denga n CRD

BAB 7, PERTE!UAN ; RAPAT


138

Rapat #erkala terdiri dari " 1' Rapat Rutin Rapat Rutin diselenggarakan pada " 

Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien /aktu

" Setiap hari selasa

(am

" 9'5  selesai

,empat

" Ruang Rapat Komite Medik

Peserta

" Direktur Utama RS ,elogore$o ,im Fuality 3ssurance

Materi

" <>aluasi kiner$a mutu Masalah dan pemecahannya <>aluasi dan rekomendasi

 Incident Report /aktu

" Setiap hari Senin

(am

" 10'5  selesai

,empat

" Ruang Rapat Komite Medik

Peserta

" Direktur Utama RS ,elogore$o ,im Fuality 3ssurance ketua Komite Medis tim mana$emen terkait

Materi

" pem#ahasan insiden dan rencana tindak lan$ut

0' Rapat Insidentil diselenggarakan se%aktu%aktu #ila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu di#ahas segera

BAB 7,I PEN:ATATAN DAN PELAP/RAN Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

139

A. Pen6atatan dan Pe)a'ran

1' Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap tri%ulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Layasan RS secara periodik tiap ,/ melalui pelaporan Realisasi program ker$a unit Fuality 3ssurance 0' Pencatatan Indikator mutu  sensus harian dilakukan oleh unit masing & masing' aporan #ulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis indikator mana$emen indikator sasaran keselamatan pasien dilaporkan kepada ,im F3 untuk direkap dan diter#itkan A,KP . Aorm ,idakan Korekti! dan Pencegahan 2 5' Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien " Setiap ter$adi insiden keselamatan pasien unit langsung mem#ua t laporan insiden untuk dilaporkan kepada ,im F3  kemudian dilakukan RM oleh ,im F3 dan dilakukan pem#ahasan dengan ,im KPRS dan Mana$emen tiap hari Senin '

B. Pe)a'ran Pr'(ram Kera P!KP

-o 1

Kegiatan Ind*kat'r

Pelaporan kepada " FMR ,iap #ulan maH tgl 1=

!utu

#ulan #erikutnya

Keterangan Direksi ,iap ,/

Layasan ,ahunan

Melalui laporan realisasi pencapaian program ker$a F3

0

Pr'(ram

,iap selesai

Pat*ent "aet% pelaksanaan program

,iap selesai

,ahunan

Manager Melalui

pelaksanaan

laporan

program

realisasi pencapaian program ker$a F3 Manager


140

!anaemen

,iap senin

,iap senin

,iap senin dilakukan

Res*k' K)*n*k

pem#ahasan laporan insiden #ersama ,im F3 ,im KPRS dan

5

R''t :ause

,iap selesai

Ana)%s*s dan

pem#ahasan

mana$emen ,iap selesai

,iap ,/

pem#ahasan

!EA

R;3 di#uat

Ind*kat'r

,iap akhir

laporan aporan

,ahun

realisasi

,iap #ulan

,iap ,/

K)*n*k Pe)a%anan

pencapaian

!ed*s

target indikator

4

Aud*t K)*n*s

,iap selesai

,iap selesai

,iap akhir

melalui email Melalui

Pe)a%anan

pelaksanaan audit

pelaksanaan

tahun

laporan

!ed*s

=

audit

realisasi audit

:)*n*6a)

,iap selesai

,iap selesai

,iap akhir

klinis Melalui

Pat>a%

pelaksanaan program

pelaksanaan

tahun

laporan

program

realisasi pencapaian program ker$a F3

6

Pend*d*kan

,iap selesai

,iap selesai

,iap akhir

Manager Melalui

C Pe)at*an

pelaksanaan program

pelaksanaan

tahun

laporan

P!KP

program


realisasi 141

pencapa ian program :

,iap selesai

,iap selesai

Presentasi

ker$a F3 Melalui

:am*'n

pem#ahasan satu

pem#ahasan

R;M

laporan

masalah

satu masalah

kegiatan F3 dan #ila perlupresenta

8

Pen6e(aan

,iap #ulan

,iap #ulan

dan

9

,iap akhir

si R;M Melalui

tahun

laporan

en(enda)*an

kegiatan F3

*neks* Akred*tas* R"

Manager Melalui

,iap #ulan

,iap #ulan

tahunan

laporan kegiatan F3 1

!'n*t'r*n(

,iap #ulan

,iap #ulan

tahunan

Manager Melalui

Im)ementas*

laporan

I"/ 1

kegiatan F3 Manager

Pe)a'ran

1'

aporan harian untuk unit yang #erhu#ungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada ,im F3

0'

aporan #ulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis indikator mana$emen indikator sasaran keselamatan pasien untuk direkap dan diter#itkan A,KP . Aorm ,idakan Korekti! dan Pencegahan 2

5'

aporan ,ri /ulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh Fuality 3ssurance Manager

4'

aporan tahunan e>aluasi pelaksanaan program PMKP oleh Fuality 3ssurance Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit  yayasan dan unit terkait


142

BAB 7,II !/NIT/RING DAN E,ALUA"I !'n*t'r*n(

Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan F3 dengan pimpinan secara rutin dan #e#erapa kegiatan melalui 3udit internal RSU ) Darmayui* Ponorogo' E=a)uas* Ke(*atan

<>aluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lan$uti sesuai masalah 7 kendala yang ada' (ika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan maka pimpinan . FMR Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

143

pimpinan RS Layasan 2 mengam#il tindakan yang diperlukan termasuk didalamnya melakukan peru#ahan terhadap program ataupun proses 7 SP yang ada saat ini D'kumen Bukt*

aporan pelaksanaan program PMKP " 1' aporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik 0' aporan Casil 3udit klinik 5' aporan R;3 4' aporan pelaksanaan Pelatihan & pelatihan internal =' aporan kegiatan Fuality ;hampion 6' aporan kegiatan ,im PPI :' aporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit aporan Realisasi pencapaian program Fuality @ 3ssurance Manager

BAB 7,III PENUTUP Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat digunakan se#agai acuan ,im Fuality @ 3ssurance dalam merencanakan melaksanakan monitoring dan e>aluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di RSU ) Darmayu* Ponorogo' -amun demikian upaya & upaya ini akan le#ih #erhasil $ika didukung oleh pimpinan rumah sakit dan ker$a sama yang #aik dari seluruh unit ker$a di RSU ) Darmayu* Ponorogo ini' Semoga ,uhan selalu mem#erkati sumua upaya & upaya yang kita ker$akan' Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

144

Pedoman Kerja Pmkp New

Recommend Documents