© 2014 by PRINCIPAIS TEMAS EM OTORRINOLARINGOLOGIA E OFTALMOLOGIA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA OTORRINOLARINGOLOGIA
Bruno Peres Paulucci - Eric Thuler - Vladimir Garcia Dall’Oca OFTALMOLOGIA
Daniel Cruz Nogueira - Gustavo Malavazzi - Liang Shih Jung - Lincoln Lemes Freitas - Wilson Takashi Takashi Hida
Todos os direitos reservados. Organizadores: Produção Editorial: Coordenação Editorial e de Arte: Diagramação: Criação de Capa: Assistência Editorial: Edição de Texto: Revisão Final: Revisão:
Alio G. B. Barbosa - Sandriani Darine Caldeira Fáma Rodrigues Morais
Martha Nazareth Fernandes Leite Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito R2 - Criações Denis de Jesus Souza Vanessa Araújo Henrique Tadeu Malfará de Souza Hélen Xavier - Isabela Biz - Leandro Marns - Lívia Stevaux
Luiz Filipe Armani - Mariana M ariana Rezende Goulart Assistência de Produção Gráfica: Daniel Del Fiore
Serviços Editoriais: Andreza Queiroz - Eliane Cordeiro - Luan Vanderlinde
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Principais temas em Otorrinolaringologia e Ofalmologia para residência médica
/ Bruno Peres Paulucci - Eric Thuler - Vladimir Garcia Dall’Oca - Daniel Cruz Nogueira - Gustavo Malavazzi - Liang Shih Jung - Lincoln Lemes Freitas - Wilson Takashi Tak ashi Hida - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2014. -(Principais temas para residência médica) Bibliografia.
ISBN: 978-85-7925-447-5 1. Otorrinolaringologia e Ofalmologia - Concursos - 2. Resident Residentes es (Medicina)
Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfico. O conteúdo deste livro é específico para provas de Residência, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências dessas avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a práca médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instuições, e que as informações condas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.
Março, 2014 Proibida a reprodução total ou parcial. Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos exclusivos para a língua portuguesa licenciados à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av.. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil Av www.medcel.com.br (11) 3511 6161
AUTORIA E COLABORAÇÃO
OTORRINOLARINGOLOGIA Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia e subespecialista em Cirurgia Plásca facial pelo HC-FMUSP, onde também curso doutorado e é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estéca e Cirurgia Plásca Facial pelo Instuto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) e da Academia Brasileira de Cirurgia Plásca Facial (ABCPF).
Eric Thuler Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL).
Vladimir Garcia Dall’Oca Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Otorrinolaringologia pela Poncia Universidade Católica de Sorocaba (PUC).
Atualização 2014 Bruno Peres Paulucci
OFTALMOLOGIA Daniel Cruz Nogueira Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP). Fellow em Rena pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados, Mato Grosso do Sul. Preceptor de catarata na SCMSP. Estágio em rena vítreo na University of California, San Francisco (UCSF - EUA).
Gustavo Malavazzi Graduado pela Faculdade de Medicina da Poncia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Oalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e em Catarata pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é orientador no Instuto da Catarata.
Liang Shih Jung Graduado em Medicina e especialista em Oalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é medico assistente do Instuto de Catarata.
Lincoln Lemes Freitas Graduado em Medicina e especialista em Oalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências Médicas pela University of California . Diretor cienfico do Setor de Catarata da Oalmologia da UNIFESP.
Wilson Takashi Hida Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista em Oalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde é assistente do Setor de Catarata. Research fellow do Setor de Catarata e pós-graduado pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS).
Atualização 2014 Daniel Cruz Nogueira
APRESENTAÇÃO
S
e a árdua rona de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o
primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga sasfação profissional em uma instuição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo dicil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didáco objevo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a parr dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
OFTALMOLOGIA
2. Episclerite .................................................................. 131 3. Esclerite ..................................................................... 131
Capítulo 1 - Conceitos gerais........................ 109
4. Resumo...................................................................... 132
1. Anatomia ................................................................... 109
Capítulo 6 - Córnea .......................................133
2. Equipamentos oalmológicos ................................... 113
1. Introdução ................................................................. 133
3. Resumo...................................................................... 114
2. Cerates infecciosas .................................................. 133
Capítulo 2 - Erros de refração ......................115
3. Cerates intersciais ................................................. 135
1. Introdução ................................................................. 115 2. Conceitos ................................................................... 115 3. Tipos de lentes........................................................... 116 4. Ametropia.................................................................. 117 5. Ambliopia .................................................................. 118 6. Lentes de contato ...................................................... 119 7. Resumo...................................................................... 119
4. Cerates imunológicas .............................................. 135 5. Ectasias corneais........................................................ 135 6. Resumo...................................................................... 136
Capítulo 7 - Cristalino ................................... 137 1. Introdução ................................................................. 137 2. Catarata ..................................................................... 137 3. Eologia ..................................................................... 137
Capítulo 3 - Pálpebras .................................. 121
4. Classificação .............................................................. 138
1. Introdução ................................................................ 121
5. Tratamento ................................................................ 138
2. Blefarite ..................................................................... 121
6. Resumo...................................................................... 139
3. Hordéolo.................................................................... 122
Capítulo 8 - Glaucoma .................................. 141
4. Calázio ....................................................................... 122 5. Anomalias da margem palpebral............................... 123 6. Tumores benignos palpebrais.................................... 123 7. Tumores malignos palpebrais .................................... 124 8. Resumo...................................................................... 124
1. Introdução ................................................................. 141 2. Glaucoma primário de ângulo aberto ou glaucoma crônico simples ......................................................... 142 3. Glaucoma de PIO normal........................................... 142 4. Glaucoma primário de ângulo fechado .................... 143
Capítulo 4 - Conjuntiva ................................ 125
5. Glaucomas secundários ............................................. 143
1. Introdução ................................................................. 125
6. Resumo...................................................................... 144
2. Conjunvite ............................................................... 125
Capítulo 9 - Uveítes .......................................145
3. Conjunvite por gonococos....................................... 127 4. Conjunvite alérgica .................................................. 128 5. Conjunvites autoimunes.......................................... 129 6. Pterígio ...................................................................... 129 7. Distúrbios do olho seco ............................................. 129 8. Resumo...................................................................... 130
Capítulo 5 - Esclera e episclera .................... 131 1. Introdução ................................................................. 131
1. Introdução ................................................................. 145 2. Classificação anatômica ............................................ 145 3. Classificação clínica.................................................... 145 4. Classificação eológica .............................................. 145 5. Achados clínicos ........................................................ 145 6. Tratamento ................................................................ 147 7. Eologias ................................................................... 148 8. Resumo...................................................................... 150
Capítulo 10 - Retina ...................................... 151
3. Eologia ..................................................................... 175 4. Quadro clínico ........................................................... 175
1. Introdução ................................................................. 151 2. Descolamento ........................................................... 151 3. Doença macular relacionada à idade ........................ 152
5. Diagnósco laboratorial e tratamento ...................... 176 6. Resumo...................................................................... 178
4. Renopaa diabéca ................................................. 152
Capítulo 16 - Toxicidade farmacológica .......179
5. Renopaa hipertensiva ........................................... 153
1. Introdução ................................................................. 179
6. Oclusão arterial ........................................................ 154
2. Principais fármacos.................................................... 179
7. Oclusão venosa ......................................................... 155
3. Resumo...................................................................... 180
8. Renopaa da prematuridade .................................. 156 9. Resumo...................................................................... 156
Casos Clínicos ...............................................181
Capítulo 11 - Órbita .......................................159
QUESTÕES
1. Introdução ................................................................. 159 2. Celulite orbitária ........................................................ 159
Otorrinolaringologia
3. Tumores benignos orbitários ..................................... 160
Cap. 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .................. 193
4. Doença ocular reoidiana ......................................... 160
Cap. 2 - Métodos diagnóscos em Otorrinolaringologia ...193
5. Resumo...................................................................... 162
Cap. 3 - Otologia ............................................................ 194
Capítulo 12 - Tumores malignos .................163
Cap. 4 - Faringolaringologia........................................... 198
1. Tumores malignos da pálpebra ................................. 163 2. Tumores malignos da órbita ...................................... 164
Cap. 5 - Rinologia .......................................................... 202 Cap. 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL .................................................... 205
3. Tumores malignos do bulbo ocular ........................... 164 4. Resumo...................................................................... 166
Oftalmologia
Capítulo 13 - Estrabismo ..............................169
Cap. 1 - Conceitos gerais ............................................... 207
1. Introdução ................................................................. 169
Cap. 3 - Pálpebras .......................................................... 207
2. Diagnósco ................................................................ 169
Cap. 4 - Conjunva ........................................................ 208
3. Tipos .......................................................................... 169
Cap. 5 - Esclera e episclera ............................................ 209
4. Tratamento ................................................................ 170
Cap. 6 - Córnea .............................................................. 209
5. Resumo...................................................................... 170
Cap. 7 - Cristalino .......................................................... 210
Capítulo 14 - Traumatismos oculares .......... 171
Cap. 8 - Glaucoma ......................................................... 210
1. Introdução ................................................................. 171 2. Diagnósco ................................................................ 171 3. Tratamento ................................................................ 172 4. Resumo...................................................................... 174
Cap. 2 - Erros de refração .............................................. 207
Cap. 9 - Uveítes ............................................................. 211 Cap. 10 - Rena ............................................................. 211 Cap. 11 - Órbita ............................................................. 213 Cap. 12 - Tumores malignos .......................................... 214 Cap. 13 - Estrabismo...................................................... 214
Capítulo 15 - Manifestações oculares na AIDS................................................................175
Cap. 14 - Traumasmos oculares .................................. 215
1. Definição.................................................................... 175
Cap. 16 - Toxicidade farmacológica ............................... 216
2. Classificação .............................................................. 175
Outros temas ................................................................ 216
Cap. 15 - Manifestações oculares na AIDS .................... 215
COMENTÁRIOS Otorrinolaringologia Cap. 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .................. 221 Cap. 2 - Métodos diagnóscos em Otorrinolaringologia.......................................... 221 Cap. 3 - Otologia ............................................................ 222 Cap. 4 - Faringolaringologia........................................... 225 Cap. 5 - Rinologia .......................................................... 228 Cap. 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL .................................................... 230
Oftalmologia Cap. 1 - Conceitos gerais ............................................... 233 Cap. 2 - Erros de refração .............................................. 233 Cap. 3 - Pálpebras .......................................................... 233 Cap. 4 - Conjunva ........................................................ 234 Cap. 5 - Esclera e episclera ............................................ 235 Cap. 6 - Córnea .............................................................. 235 Cap. 7 - Cristalino .......................................................... 236 Cap. 8 - Glaucoma ......................................................... 236 Cap. 9 - Uveítes ............................................................. 237 Cap. 10 - Rena ............................................................. 237 Cap. 11 - Órbita ............................................................. 239 Cap. 12 - Tumores malignos .......................................... 240 Cap. 13 - Estrabismo...................................................... 240 Cap. 14 - Traumasmos oculares .................................. 241 Cap. 15 - Manifestações oculares na AIDS .................... 241 Cap. 16 - Toxicidade farmacológica ............................... 241 Outros temas ................................................................ 242
Referências bibliográficas ............................245
OTORRINOLARINGOLOGIA CAPÍTULO
1
Anatomia em Otorrinolaringologia Eric Thuler / Vladimir Garcia Dall’Oca / Bruno Peres Paulucci
1. Anatomia nasal A - Pirâmide nasal É a estrutura externa do nariz, visualizada como uma elevação piramidal na face, tendo na face inferior 2 aberturas – as narinas. A pirâmide é composta por 2 estruturas: - Óssea: ossos próprios do nariz e processos nasais da maxila e do osso frontal; - Carlaginosa: os 2 terços inferiores são carlaginosos, com 2 carlagens alares superiores, 2 alares inferiores e 2 sesamoides. O vesbulo nasal é a região de entrada do nariz. É revesdo internamente por pele e pelos com função protetora, as vibrissas. Logo após o vesbulo nasal, encontra-se uma área de grande importância na regulação do fluxo aéreo nasal: a válvula nasal – uma projeção intranasal da união das carlagens alares inferior e superior. Quando estreitada, essa região pode ocasionar obstrução do fluxo aéreo, causando obstrução nasal.
Figura 1 - Anatomia da pirâmide óssea: (A) osso nasal; (B) osso frontal; (C) processo frontal da maxila; (D) carlagem lateral; (E) carlagem alar maior; (F) carlagens alares menores e (G) região de válvula nasal
B - Fossas nasais a) Parede medial Contém o septo nasal, com sua porção carlaginosa (anterior) formada pela carlagem septal e sua porção óssea (inferoposterior) formada pelo vômer e pela lâmina perpendicular do osso etmoide. O terço anteroinferior da mucosa do septo é denominado zona de Kiesselbach, e é importante pela presença de um plexo arteriovenoso, o que torna essa região a mais propensa a sangramentos, principalmente pós-traumácos e em rinites. A drenagem venosa dessa região ocorre da face para a direção intracraniana, favorecendo a disseminação facial e meníngea de focos infecciosos. Comumente, o septo nasal está desviado da linha média. Isso ocorre em decorrência de desvios isolados da carlagem ou nas regiões de arculação osteocarlaginosa. O po e o grau do desvio são variáveis, podendo chegar a obstruir o fluxo aéreo nasal.
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•
•
Superior: região de drenagem dos ósos das célul as etmoidais posteriores e do seio esfenoidal; Médio: formado anatomicamente por: * Processo uncinado (1ª lamela); * Bula etmoidal (2ª lamela); * Concha média (3ª lamela).
É uma região de drenagem dos ósos do seio maxilar, das células etmoidais anteriores e do seio frontal. Esse meato tem especial importância, pois as patologias que acometem essa região geralmente cursam com obstrução dos ósos dos seios e geram sinusites. Inferior: localiza-se inferiormente à concha inferior. Neste espaço, encontramos o óso nasal do ducto nasolacrimal. •
Figura 2 - Septo nasal, visão sagital: (A) lâmina perpendicular do osso etmoide; (B) osso vômer; (C) carlagem septal; (D) zona de Kiesselbach (vermelha); (E) seio esfenoidal e (F) osso maxilar
Figura 3 - Via de disseminação bacteriana intracraniana a parr da pirâmide nasal
Figura 4 - Visão sagital da parede lateral do nariz: observar as conchas inferior, média e superior. Estão representados esletes introduzidos nos ósos dos seios e do ducto lacrimonasal
b) Parede lateral do nariz Tabela 1 - Meatos e estruturas que drenam
- Conchas Nessa região, encontram-se 3 projeções osteomucosas, conhecidas como conchas e denominadas, de acordo com a localização, como superior, média e inferior. A concha inferior ocupa a maior parte do terço inferior da fossa nasal. Quando aumentada de volume, é uma das grandes causadoras de obstrução nasal. A concha média tem anatomia mais complexa e se estende de forma vercal e oblíqua. As conchas superior e média são formadas por lamelas ósseas das células etmoidais. As conchas são úteis no aquecimento, na umidificação e na filtragem do ar inspirado. As células olfatórias encontram-se principalmente na região do teto nasal; durante a inspiração profunda, o fluxo aéreo aumenta nessa região, permindo maior sensibilidade olfatória. - Meatos Abaixo das conchas, encontram-se espaços denominados meatos, classificados, de acordo com sua localização, em inferior, médio e superior.
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Meato superior
Esfenoide, etmoide posterior
Meato médio
Etmoide anterior, maxilar e frontal
Meato inferior
Ducto nasolacrimal
c) Limites do nariz - Anteriormente: narina; - Superiormente: teto nasal, formado por uma fina placa óssea, denominada lâmina crivosa. Nessa região, emergem as terminações nervosas do nervo olfatório (I par craniano). Essa fina placa óssea é vulnerável em casos de trauma cranioencefálico, sendo um dos síos mais comuns de formação de stulas liquóricas pós-traumácas; - Lateralmente: separando a fossa nasal da órbita, tem-se a lâmina papirácea. Por ser muito delgada, pode permir a disseminação de infecções dos seios da face para as órbitas; - Posteriormente: cóana, onde ocorre a transição com a faringe. Pode ser sío de malformações congênitas (imperfurações coanais).
OTORRINOLARINGOLOGIA CAPÍTULO
2
Métodos diagnóscos em
Otorrinolaringologia Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci
1. Introdução
B - Raio x de seios paranasais
Neste capítulo, serão discudos os principais métodos diagnóscos usados na práca diária do otorrinolaringologista.
Utilizado no passado para a avaliação de rinossinusites ou patologias nasossinusais (Figura 2), não é indicado nem mesmo para avaliação de quadros agudos, já que não diferencia processos inflamatórios de infecciosos. As principais alterações que podem ser visualizadas são o espessamento e o velamento do seio ou a presença de nível líquido. As grandes incidências dos raios x de seios da face são frontonaso (para avaliar seios frontais e etmoidais) e mentonaso (para avaliação de seios maxilares). As incidências axial e perfil têm pouca utilidade na prática clínica.
2. Exames de imagem A - Raio x de cavum Radiografia simples da nasofaringe em perfil. O paciente com boca aberta e fechada permite a visualização da adenoide e a avaliação indireta do grau de obstrução da fossa nasal pela hipertrofia adenoidiana (Figura 1).
Figura 2 - Raio x de seios paranasais
C - Raio x de ossos nasais
Figura 1 - Raio x de cavum: as setas indicam o e streitamento em rinofaringe por hiperplasia adenoidiana
Ulizado para avaliar os ossos nasais, principalmente na suspeita de fratura, quando realizado em perfil permite a avaliação da integridade e do alinhamento dos ossos nasais (Figura 3).
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As imagens obdas com janelas para partes moles são úteis para a visualização de tumores e patologias não ósseas da região. No entanto, fornecem menos detalhes anatômicos. Os cortes sagitais auxiliam na visualização do seio frontal e de seu óso de drenagem.
Figura 4 - TC de seios paranasais normal: a seta amarela indica uma célula etmoidal infraorbitária
Figura 3 - Ossos nasais em perfil: observar a fratura e o desalinhamento
D - Tomografia computadorizada de seios
paranasais
Na Tomografia Computadorizada (TC) de seios paranasais, as imagens mais ulizadas são as de cortes axiais e coronais, principalmente em janelas de partes ósseas. Em geral, espera-se que as fossas nasais e os seios paranasais estejam venlados (preenchidos por ar). Seu velamento indica retenção de secreções ou presença de lesão ocupando a luz das estruturas. As principais estruturas visualizadas e suas alterações são: Tabela 1 - Principais estruturas visualizadas e suas alterações
Septo nasal Cornetos inferiores Concha média
Presença de desvios. Hipertrofia ou atrofia.
E - Tomografia de ouvidos
Alterações anatômicas.
Usam-se, predominantemente, as imagens em janelas de partes ósseas, uma vez que se avalia a região do osso temporal. Normalmente, a orelha média, o mastoide e o Conduto Audivo Externo (CAE) estão bem aerados.
Infundíbulo (região de drenagem do seio maxilar), seios etmoidais anteriores, drenagem do seio Meato frontal. O velamento dessa região geralmente médio ocorre em sinusites, ou secundariamente à polipose e à papilomatose nasal. Seio maxilar Seu velamento indica processo patológico. Seios Em geral, estão acomedos com a região do meetmoidais ato médio. Seio frontal Seguem os princípios dos demais seios. e esfenoide Avaliação de lâmina papirácea e seu acomemenÓrbita to em sinusites. Base do Avaliação de lâmina cribriforme. crânio
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Figura 5 - TC de seios paranasais mostrando velamento maxilar esquerdo por sinusite infecciosa
Tabela 2 - Principais estruturas avaliadas
CAE Cadeia ossicular Cavidade
Integridade óssea, tumorações. Integridade e connuidade; pode estar erodida.
Velamento e erosões. Observar a região de tegmen tympani (base do crânio). Correspondente à projeção da parede superior do Esporão CAE no interior da caixa mpânica. Sua erosão é de Chaussé sugesva de colesteatoma. Velamento e aeração; mastoides ebúrneas (poucas Mastoide células aeradas) indicam processos crônicos. mpânica
OFTALMOLOGIA CAPÍTULO
3
Pálpebras Wilson Takashi Hida / Liang Shih Jung / Lincoln Lemes Freitas / Daniel Cruz Nogueira
1. Introdução As pálpebras formam a 1ª estrutura ocular externa ao olho e a estrutura mais importante para a proteção do bulbo ocular. Dividem-se em pálpebras superior e inferior, estruturalmente semelhantes. A epiderme palpebral, semelhante à pele da face, é a mais fina do corpo humano. Nela se inserem os cílios, cujos folículos apresentam glândulas sudoríparas apócrinas (glândulas de Moll) e sebáceas (glândulas de Zeis). Em uma região chamada “junção mucocutânea”, a epiderme modifica-se abruptamente para epitélio pavimentoso estraficado não queranizado, abaixo do qual se encontra o tarso palpebral, uma estrutura fibroelásca em cujo interior são encontradas as glândulas de Meibomius. As pálpebras também são formadas por tecido subcutâneo (tecido conjunvo frouxo), camada muscular e camada mucosa (Figura 1).
2. Blefarite A - Classificação Trata-se de qualquer processo inflamatório das pálpebras. Pode ser classificada em: - Dermatoblefarite: processos alérgicos e infecciosos associados a doenças dermatológicas; - Blefarite marginal: acomemento das margens palpebrais, subdividida em: Anterior (Figura 2): frequentemente associada a infecções bacteriana (Staphylococcus ), viral (herpes) e parasitária (piríase), ou apresentando a forma seborreica. A blefarite marginal anterior estafilocócica pode apresentar-se de forma aguda ou crônica: * Aguda: unilateral, é mais predominantemente causada pelo S. aureus, que pode acometer folículos ciliares e glândulas lacrimais acessórias; * Crônica: pode ser causada tanto pela espécie aureus quanto pela epidermidis e tende a ser bilateral. •
•
Figura 1 - Anatomia da pálpebra
O paciente com blefarite estafilocócica pode ser totalmente assintomáco ou queixar-se de sensação de corpo estranho ocular, prurido, queimação e irritação, que são mais intensos pela manhã e melhoram no decorrer do dia. A margem palpebral na base dos cílios pode apresentar-se ulcerada, gerando exsudação de fibrina que, quando endurecida, forma crostas envolvendo os cílios. Nas formas crônicas, podem-se observar alterações destes, como madarose (ausência), poliose (perda da coloração, tornando-se esbranquiçada) e triquíase (cílios que crescem em direção ao bulbo ocular);
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•
Posterior: compromemento das glândulas de Meibomius (chamada também de meibomite), que pode estar associado a alterações sistêmicas (rosáceas).
Figura 2 - Blefarite anterior
B - Tratamento Em geral, o tratamento é bem similar entre as rosáceas, baseia-se na higiene local com xampu neutro de bebê diluído em água morna ou géis oalmológicos, que também auxiliam na drenagem da secreção proveniente das glândulas de Meibomius. Quando necessário, o anbióco tópico (pomada ou colírios), como eritromicina, cloranfenicol ou ciprofloxacino, 3x/d, por 7 a 14 dias, pode ser de grande valia. Convém associar um lubrificante em forma de colírio, já que em muitos casos o paciente também pode apresentar olho seco. Se exisr acomemento corneano (por reação de hipersensibilidade po III ou IV), como a cerate marginal, pode-se considerar o uso de corcoide tópico. Em casos crônicos, a administração sistêmica de doxiciclina (200mg/d por 7 dias e redução para 100mg/d por 1 ou 2 meses) ou tetraciclina (1g/d por 7 dias e depois 500mg/d por 1 ou 2 meses) pode auxiliar na resolução. A blefarite seborreica está fortemente associada à dermate seborreica, sendo, portanto, crônica e de dicil tratamento. Outras regiões do corpo podem apresentar as mesmas lesões. As queixas dos pacientes são semelhantes às queixas de blefarite estafilocócica e, ao exame ocular, os achados de crostas grandes aderidas aos cílios podem indicar a infecção por Staphylococcus . O tratamento preconizado é semelhante ao da blefarite estafilocócica, incluindo medidas de higiene e medicamentos tópicos e sistêmicos. Mais raras, as infecções fúngicas surgem de maneira secundária nas pálpebras. A candidíase palpebral, mais frequente em imunodeprimidos, assemelha-se à estafilocócica. A blastomicose também pode acometer as pálpebras, região ocular mais afetada por esse fungo. O tratamento constui-se de higiene e ulização de pomada de anfotericina B. Em casos rebeldes à terapia tópica, deve ser considerado o uso de anfúngico sistêmico.
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As infecções parasitárias palpebrais mais comuns são provocadas por Demodex e Phthirus pubis. O Demodex pode afetar até 100% dos pacientes acima dos 70 anos. Os sintomas são inespecíficos, semelhantes aos de blefarites de outras eologias. Como não existe medicação específica eficaz, o mais aconselhável é adotar medidas de higiene e usar anbiócos tópicos e/ou sistêmicos. Já o Phthirus pubis pode ser encontrado também em regiões de grande concentração de pelos, como axilas, couro cabeludo, barba e pelos pubianos, assim como na base dos cílios. O tratamento é feito com pomada de óxido amarelo de mercúrio a 1%, 2x/d, por 1 semana. As infecções virais mais comuns são por herpes-simples e herpes-zóster. Outros vírus incluem poxvírus (molusco contagioso) e papilomavírus. O tratamento é feito à base de anvirais específicos, sendo necessária, em alguns casos, a excisão cirúrgica do molusco contagioso.
3. Hordéolo O hordéolo (ou terçol) é uma infecção aguda estafilocócica das glândulas de Meibomius, que pode estar relacionada à blefarite. O quadro clínico pode iniciar-se abruptamente, com sinais flogíscos localizados. À palpação, verifica-se uma área endurecida e dolorosa que, com o passar dos dias, torna-se nodular, flutuante, podendo haver drenagem espontânea. Em indivíduos predispostos, existe tendência à recidiva no mesmo local ou na outra pálpebra. O tratamento é feito com compressas mornas, anbióco tópico e/ou sistêmico, dependendo da severidade, e corcoterapia tópica, em casos de acomemento da con junva bulbar.
4. Calázio O calázio é um processo inflamatório não infeccioso das glândulas de Meibomius, decorrente da reação granulomatosa à secreção da glândula por tecidos vizinhos (Figura 3). A diferença em relação ao hordéolo é que este é uma infecção dentro da própria glândula, e não há reação granulomatosa adjacente. Pode, ainda, ocorrer um calázio infectado secundariamente com S. aureus, conhecido como hordéolo interno. O tratamento do calázio consiste na exérese cirúrgica.
Figura 3 - Calázio
OFTALMOLOGIA CAPÍTULO
4
Conjunva Wilson Takashi Hida / Liang Shih Jung / Lincoln Lemes Freitas / Daniel Cruz Nogueira
1. Introdução A conjunva é um tecido conecvo transparente e vascularizado que recobre internamente as pálpebras (conjunva palpebral) e envolve o globo ocular (conjunva bulbar) e a região de transição entre as 2 citadas (fórnice conjunval). A drenagem linfáca da conjunva e das pálpebras ocorre pelos sistemas pré-auriculares e submandibulares, por isso, nas afecções conjunvais, estes gânglios podem estar infartados.
b) Quadro clínico Compõe-se de surgimento abrupto de hiperemia con junval, lacrimejamento, fotofobia e sensação de corpo estranho. Ao exame oalmológico, observam-se folículos conjunvais (pequenos nódulos linfácos – Figura 1), geralmente associados à linfadenopaa pré-auricular. Em casos mais severos, pode-se encontrar hemorragia subconjunval.
2. Conjunvite Conjunvite é todo processo inflamatório que acomete a conjunva. Pode ser totalmente benigna ou causar sequelas visuais importantes, dependendo do agente eológico e da imunidade do hospedeiro.
A - Ceratoconjunvite viral a) Definição
Dez dos 31 soropos de adenovírus estão relacionados à causa de conjunvites virais. O espectro da doença varia de quadro clínico leve, aparentemente assintomáco, até a apresentação de 1 das 2 síndromes: febre faringoconjunval (FFC) ou ceratoconjunvite epidêmica (CCE). A FFC é causada pelos adenovírus pos 3, 4 e 7 e afeta crianças. O quadro ocular associa-se a infecção de vias aéreas superiores. A CCE é mais frequentemente causada pelos pos 8 e 19 e não se associa a quadros sistêmicos. Em ambas as situações, o período de transmissibilidade é de até 2 semanas, quando se deve evitar o contato direto ou indireto (fômites).
Figura 1 - Folículos conjunvais causados por adenovírus
c) Tratamento Baseia-se em medidas de suporte (higiene, compressas com água gelada na região periocular, colírios lubrificantes) para diminuir os sintomas. Geralmente, o quadro tem remissão espontânea em 2 semanas, porém, dependendo da virulência e do soropo adenoviral, pode-se ter compromemento corneano e formação de pseudomembrana conjunval (Figura 2), com a chamada cerate viral, mais frequente na FFC e mais rara na CCE. A esses casos se indicam corcoides tópicos.
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Figura 2 - Rerada de pseudomembrana conjunval
Figura 3 - Conjunvite bacteriana, hiperemia conjunval e papilas conjunvais
d) Outras formas de conjunvite virais
Conjunvite hemorrágica, causada pelo enterovírus 70, da família dos picornavírus. O quadro clínico é semelhante ao provocado pelo adenovírus, assim como as medidas terapêucas, uma vez que a conjunvite é autolimitada. Outra causa de conjunvite viral é a provocada pelo poxvírus, estreitamente relacionado com o desenvolvimento do molusco contagioso palpebral. O tratamento definivo inclui a excisão cirúrgica da lesão palpebral, seja mecanicamente, por crioterapia ou cauterização.
B - Conjunvite bacteriana aguda a) Definição
A conjunvite bacteriana aguda é uma doença comum e geralmente autolimitada, causada pelo contato direto do olho com secreções infectadas. Os organismos causadores mais frequentes são H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus e Moraxella catarrhalis. b) Quadro clínico Diferencia-se do quadro da conjunvite viral, pois há papilas conjunvais (hiperplasia do epitélio conjunval, com reação inflamatória mista do estroma subconjunval e vasos dilatados no centro) ao invés de folículos. Pode até começar com secreção aquosa, mas depois evolui para mucopurulenta. As pálpebras podem ficar aderidas ao acordar, devido à secreção (Figura 3). c) Tratamento Cerca de 60% dos casos regridem sem tratamento dentro de 5 dias. Colírios anbiócos de amplo espectro devem ser ulizados para acelerar a recuperação, como cloranfenicol, quinolonas, neomicina e polimixina B, além de higiene e compressas com água gelada.
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C - Conjunvite por Chlamydia trachomas O acomemento conjunval por Chlamydia (bactéria Gram negava) acontece em 3 situações disntas: conjunvite por inclusão do adulto, tracoma e conjunvite por inclusão neonatal. a) Conjunvite por inclusão do adulto
- Definição Esta forma de conjunvite tem origem na doença sexualmente transmissível causada por Chlamydia trachomas (soropos D a K). As lesões oculares surgem por volta de 1 semana após o contato sexual e podem estar associadas a uretrites ou cervicites. - Quadro clínico É composto por olho vermelho crônico unilateral, com secreção mucopurulenta. Ao exame oalmológico, observam-se folículos na conjunva palpebral, e em casos severos, há acomemento do tarso superior, uma estrutura fibroelásca de sustentação da pálpebra. Com a progressão da doença, a conjunva que recobre o bulbo ocular é afetada. É comum observar linfadenopaa pré-auricular (Figura 4). A diferenciação eológica entre Chlamydia e vírus pode ser realizada por exames complementares, como citologia por coloração de Giemsa ou imunofluorescência direta. - Tratamento Compõe-se de medicação tópica (pomada de tetraciclina, 4x/d, por 6 semanas) e uso de drogas sistêmicas: tetraciclina, 250mg 4x/d por 6 semanas, azitromicina dose única 20mg/kg a 1g ou doxiciclina 100mg 12/12h por 10 dias.
CASOS CLÍNICOS
OTORRINOLARINGOLOGIA E OFTALMOLOGIA
Otorrinolaringologia MEDCEL
1. Um paciente de 16 anos chega ao pronto atendimento
abaulamento lateral no pescoço e dificuldade na rotação cervical, com piora importante do estado geral. Ao exame sico, o paciente encontra-se febril (Tax = 38,3°C) e eupneico, e notam-se: Oroscopia:
com queixa de mal-estar, odinofagia e febre de até 38,7°C há 3 dias. Usou dipirona e diclofenaco irregularmente, sem melhora do quadro, e nega patologias de base. Ao exame sico, apresenta micropoliadenopaa cervical difusa e a seguinte oroscopia:
Exame cervical:
a) O que há de alterado no exame? S O C I N Í L C S O S A C
b) Qual é a sua hipótese diagnósca?
d) Qual é a sua hipótese diagnósca?
c) Qual seria sua conduta diante do caso? e) Qual é a principal conduta diagnósca diante desse caso?
Três dias após o atendimento, o paciente retorna referindo manter febre de até 38,5°C e dor, evoluindo desde então com disfonia, voz abafada, dificuldade em abrir a boca,
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CASOS CLÍNICOS
b) Qual é a hipótese diagnósca?
RESPOSTAS Otorrinolaringologia Caso 1
c) Quais são os focos infecciosos e os agentes prováveis?
a) Notam-se placas purulentas recobrindo as amígdalas palanas do paciente, principalmente à esquerda, associadas a hiperemia e edema local. b) Trata-se de amigdalite purulenta, causada por germes de comunidade. c) Pode-se solicitar invesgação laboratorial com hemograma, que provavelmente evidenciará leucocitose e provável desvio celular para a esquerda. Provas inflamatórias estarão alteradas. No entanto, esses exames não são essenciais no momento, de forma que se pode iniciar o tratamento. Em geral, inicia-se com amoxicilina via oral por 7 a 10 dias ou penicilina benzana intramuscular. Sintomácos são recomendados. d) Aparentemente, houve complicação da amigdalite inicial, com formação de abscesso periamigdaliano e disseminação para outros espaços cervicais profundos. e) Solicitação de tomografia computadorizada de pescoço
com contraste.
d) Qual é o tratamento?
f) Nota-se formação de imagem hipoatenuante com realce hiperatenuante periférico na região periamigdaliana direita (Figura à esquerda), que se estende até o espaço parafaríngeo e vascular ipsilateral (Figura à direita). Nota-se, também, micropoliadenotapia inflamatória reacional difusamente, principalmente à esquerda. g) Trata-se de um abscesso cer vical profundo que acomete os espaços profundos já descritos (periamigdaliano, parafaríngeo e vascular). h) A maioria dos abscessos cervicais tem flora polimicrobiana, sendo mais frequentes os estreptococos (S. viridans e beta-hemolíco) e os anaeróbios. H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis podem também estar en-
volvidos. i) - Internação hospitalar; - Jejum; - Iniciar anbiocoterapia de amplo espectro cobrindo os germes descritos. Em geral, inicia-se com ceriaxona (Gram posivos, Gram negavos) e clindamicina (anaeróbios). Outra combinação que se usa é penicilina cristalina com metronidazol; - Corcoterapia intravenosa;
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QUESTÕES
1 Anatomia em Otorrinolaringologia 2014 HSPE CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Não é inervado pelo nervo laríngeo inferior o músculo:
a) treoaritenóideo b) cricoaritenóideo c) cricotreóideo d) vocal e) treoidiano Tenho domínio do assunto Reler o comentário
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trauma na região cefálica à esquerda, assimetria facial e paralisia completa dos músculos da mímica, além de ferimento cortante profundo de 5cm de extensão, com perda tecidual. As pupilas estavam isocóricas, e, ao iluminar o olho direito, ambas reagiam com miose. Ao alternar o es mulo luminoso para o olho esquerdo, a pupila desse olho se dilatava. A otoscopia mostrava hemo mpano à esquerda. Em que local do trajeto do nervo facial houve lesão e como obter a confirmação do diagnóstco?
a) b) c) d)
2013 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA
Tenho domínio do assunto Reler o comentário
2. Sobre a abertura de drenagem dos seios paranasais na cavidade nasal, assinale a alternatva correta:
a) o seio esfenoidal e as células etmoidais posteriores drenam no meato nasal superior b) o seio frontal drena no meato nasal superior c) o seio maxilar drena no meato nasal inferior d) o seio maxilar e as células etmoidais anteriores drenam no meato nasal médio e) o seio maxilar e o seio esfenoidal drenam no meato nasal médio Tenho domínio do assunto Reler o comentário
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2009 UFRN 3. Denomina-se epistaxe o sangramento proveniente da mucosa nasal. Sobre esse agravo, é correto afirmar que:
a) a quase totalidade dos casos decorre de sangramento na região posterior b) o sistema da artéria carótda interna provê a maior parte do fluxo sanguíneo nasal c) o sistema da artéria carótda externa provê a maior parte do fluxo sanguíneo nasal d) o tamponamento tem uma eficácia maior do que a cauterização Tenho domínio do assunto Reler o comentário
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2008 FMUSP RIBEIRÃO PRETO 4. Um paciente, de 15 anos, chega à sala de emergência após acidente automobilístco apresentando-se torporoso, hipotenso, com dificuldade respiratória e pulso fino, e foi feito o diagnóstco clínico de pneumotórax hipertensivo à esquerda. Na avaliação secundária, após estabilização inicial, verificou-se turvação da visão. Observam-se
central; audiometria central; eletromiografia periférica; tomografia computadorizada de ouvido periférica; visualização durante o ato cirúrgico Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder
Métodos diagnóstcos em Otorrinolaringologia Tenho domínio do assunto Reler o comentário
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2013 FHEMIG CLÍNICA MÉDICA 5. Um homem de 56 anos, hipertenso e obeso (IMC = 32kg/m2), comparece ao Centro de Saúde com a esposa, que relata crises de apneia noturna do seu marido. Informa sobre sonolência excessiva diurna. Foi optado pela realização da polissonografia. Seriam achados desse exame, exceto:
a) bloqueio sinoatrial e atrioventricular durante o sono REM b) dessaturação da oxi-hemoglobina c) índice de hipopneia/apneia menor do que 5 d) múltplos despertares e microdespertares Tenho domínio do assunto Reler o comentário
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2010 UFRJ CLÍNICA MÉDICA 6. São alterações observadas no carcinoma de cavidade oral:
a) b) c) d)
disfonia e odinofagia úlceras de dif cil resolução artralgia e neuralgia do trigêmeo paresia lingual Tenho domínio do assunto Reler o comentário
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S E Õ T S E U Q
2 Conceitos gerais 2013 MEDCEL 84. Assinale a alternatva que contém glândulas sebáceas das pálpebras: a) Moll, Zeiss b) Meibomius e Zeiss c) Moll e lacrimal d) Meibomius e lacrimal e) Moll e Zeiss Tenho domínio do assunto Reler o comentário
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2013 MEDCEL 85. Qual é o trajeto da lágrima? a) glândulas lacrimais → canalículos → pontos lacrimais → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal inferior b) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos → ducto nasolacrimal → saco lacrimal → meato nasal inferior c) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal inferior d) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos → saco lacrimal → meato nasal inferior → ducto nasolacrimal e) pontos lacrimais → glândulas lacrimais → canalículos → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal inferior Tenho domínio do assunto Reler o comentário
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2013 MEDCEL 86. Qual estrutura é responsável pelo maior poder dióptrico do olho? a) retna b) cristalino c) íris d) coroide e) córnea Tenho domínio do assunto Reler o comentário
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2012 MEDCEL 87. Sobre as camadas da córnea, qual tem o papel fundamental de manter a deturgescência corneana? a) epitélio b) camada de Bowman
c) estroma d) membrana de Descemet e) endotélio Tenho domínio do assunto Reler o comentário
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Erros de refração 2002 UNIFESP 88. Qual ametropia faz o usuário de óculos aos 50 anos enxergar melhor de perto, sem o uso da correção óptca? a) presbiopia b) hipermetropia c) miopia d) astgmatsmo hipermetrópico e) astgmatsmo misto Tenho domínio do assunto Reler o comentário
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Pálpebras 2014 INCA 89. Uma adolescente de 12 anos apresenta um nódulo na pálpebra inferior pela 2ª vez no mês. Respondeu adequadamente ao tratamento com antbiótco oral no episódio anterior, e agora o nódulo não tem eritema ou enduração. Não há febre, alteração visual ou alteração conjuntval. A conduta mais adequada é: a) aplicar compressa morna b) injetar dexametasona intralesional c) cortcoide tópico d) encaminhar ao oalmologista de urgência Tenho domínio do assunto Reler o comentário
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2013 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA 90. Um paciente de 77 anos comparece ao consultório oftalmológico referindo tumor na pálpebra inferior. O ofalmologista, após avaliação, decide por realizar biópsia da lesão devido às característcas malignas. Assinale a alternatva que apresenta, corretamente, o diagnóstco mais provável: a) carcinoma de células basais b) carcinoma de células ductais
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S E Õ T S E U Q
COMENTÁRIOS
1 Anatomia em Otorrinolaringologia Questão 1. A questão não cobra raciocínio clínico. Para resolvê-la, é necessário ter conhecimentos anatômicos básicos da anatomia da laringe e saber que todos os seus músculos intrínsecos, exceto o cricotreóideo, são inervados pelo nervo laríngeo recorrente, ramo do nervo vago. O cricotreóideo, por sua vez, é inervado pelo ramo laríngeo externo do nervo laríngeo superior do nervo vago. Gabarito = C Questão 2. Sobre a anatomia da drenagem dos seios da face: - Frontais: meato médio; - Maxilares: meato médio; - Etmoidais anteriores: meato médio; - Etmoidais posteriores: meato superior; - Esfenoide: recesso esfenoetmoidal. Analisando as alternatvas: a) Incorreta: o esfenoide drena no recesso esfenoetmoidal. b) Incorreta: o frontal drena no meato médio. c) Incorreta: o maxilar drena no meato médio. d) Correta. e) Incorreta: O esfenoide drena no recesso esfenoetmoidal. Gabarito = D Questão 3. Analisando as alternatvas: - Alternatva “a”: incorreta, pois a maioria dos sangramentos provém da região anterior, especialmente a zona de Kisselbach; - Alternatvas “b” e “c”: a cavidade nasal é suprida principalmente pelas artérias esfenopalatnas (ramo da artéria maxilar) e artérias labiais superiores, todas ramos da carótda externa. A carótda interna provê pequenos ramos (artérias etmoidais anterior e posterior), que irrigam a região do teto nasal; - Alternatva “d”: a cauterização é, em geral, mais e ficaz que o tamponamento, pois, visualizando-se o foco sangrante, consegue-se cauterizá-lo e cessar o sangramento. Já o tamponamento tem ação menos especí fica, ou seja, acaba gerando uma compressão de grande parte da mucosa nasal, sem agir necessariamente no ponto sangrante, ou seja, muitas vezes o paciente mantém o sangramento mesmo após o tamponamento. Gabarito = C Questão 4. A diferenciação entre paralisia facial de origem periférica e de origem central é feita com base no acometmento da musculatura frontal (testa); nas de origem central, há movimentação adequada, e nas paralisias de origem
periférica, não há movimentação; além disso, as paralisias traumátcas são, na sua maioria, de origem periférica. Após a estabilização do paciente (ABCD do trauma), a avaliação do acometmento do nervo facial deve ser feita por meio de TC de ouvido, pois permite observar se há fraturas no osso temporal, a sua extensão e a relação dessa fratura com o nervo facial. Em muitos casos, acaba-se optando por tratamento cirúrgico da paralisia, com descompressão do nervo, porém essa conduta não deve ser tomada sem uma avaliação radiológica prévia, o que permite eliminar a opção “d”. Gabarito = C
Métodos diagnóstcos em Otorrinolaringologia Questão 5. O enunciado descreve um paciente com sinais picos de Síndrome de Apneia Obstru tva do Sono (SAOS): obeso, presença de distúrbio cardiovascular (HAS), sonolência diurna e episódios noturnos de apneia. Sendo assim, na polissonografia poderemos observar: a) Correta: em alguns casos, podem-se encontrar distúrbios de condução; acredita-se que decorram do maior esforço cardíaco associado a hipóxia. b) Correta: os períodos de apneia cursam com queda da oxigenação periférica. c) Incorreta: o padrão universalmente aceito como diagnóstco de SAOS é um Índice de Apneia e Hipopneia (IAH) maior do que 5. d) Correta: em pacientes com apneia, os microdespertares/ despertares facilitam o retorno da oxigenação. Ocorrem, portanto, com mais frequência entre portadores desse distúrbio. Gabarito = C Questão 6. As ulcerações da mucosa da cavidade oral de dif cil cicatrização, principalmente as não dolorosas e com bordas elevadas, são patognomônicas de lesões carcinomatosas e devem ser sempre biopsiadas. Gabarito = B Questão 7. Não é preciso saber o diagnós tco de sinusite para resolver essa questão. Basta lembrar que: 1 - Quando há baixo valor predi tvo negatvo: a normalidade do exame não exclui a presença da patologia; gera muitos “falsos negatvos”. 2 - Quando há baixo valor predi tvo positvo: a alteração do exame não necessariamente indica a presença da doença, gerando muitos “falsos posi tvos”.
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S O I R Á T N E M O C
2 Conceitos gerais
Erros de refração
Questão 84. - Glândulas de Meibomius: são glândulas sebáceas modificadas e localizadas na placa tarsal, em uma fileira de cerca de 30 aberturas em cada pálpebra; - Glândulas de Zeiss: são glândulas sebáceas modi ficadas e localizadas nos folículos ciliares; - Glândulas de Moll: são glândulas sudoríparas modi ficadas que se comunicam com um folículo ciliar; - Glândulas lacrimais: principais e acessórias, são responsáveis pela secreção da lágrima.
Questão 88. Essa questão induz o estudante a marcar a alternatva “a”. Porém, presbiopia é a perda da capacidade visual para perto, decorrente da idade, e inicia-se por volta dos 40 anos. Um paciente de 50 anos já possui presbiopia, que é corrigida com o uso de lentes positvas, para compensar a acomodação perdida. Um paciente míope necessita de lentes negatvas para ter uma visão de longe. Se esse paciente tver 50 anos, vai contnuar a precisar dessas lentes para contnuar com uma boa visão de longe, mas vai precisar de uma adição de lentes positvas para enxergar de perto (já é presbita). E, se somar uma lente negatva com uma positva? Não ficará mais próximo de zero? Por exemplo, se o paciente for míope de -2.0 e presbita de +2.0, sem óculos ele enxergará perfeitamente de perto (+2.0 -2.0 = 0), mas, de longe, contnuará a precisar de seus óculos de míope. Todas as demais alternatvas piorarão a visão de perto.
Gabarito = B Questão 85. As vias lacrimais são formadas pela produção e pelo escoamento da lágrima. A produção é realizada pela glândula lacrimal principal, na porção supe rolateral anterior da órbita. As glândulas acessórias são pequenas e adjacentes à principal. O escoamento é feito pelos pontos lacrimais superior e inferior, ambos na porção medial das pálpebras; destes a lágrima passa para os canalículos, que se juntam e formam o canalículo comum, desembocando no saco lacrimal. Este, por sua vez, é localizado na fossa do osso lacrimal e a lágrima contnua pelo ducto nasolacrimal, que se abre no meato nasal inferior. Gabarito = C Questão 86. A córnea é responsável por cerca de 2/3 do poder refracional do olho, cerca de 43 dioptrias, e o cristalino, por cerca de 1/3 do total, cerca de 22 dioptrias. As demais estruturas não exercem refração significatva. Gabarito = E Questão 87. A córnea mede 11,5mm de diâmetro na vertcal e 12mm na horizontal e é consttuída pelas seguintes camadas: - Epitélio: estratficado, escamoso e não queratnizado. A renovação do epitélio ocorre principalmente pelas células-tronco, que se localizam no limbo, com migração celular centrípeta, mas também ocorre pela membrana basal do epitélio; - Camada de Bowman: camada acelular do estroma; - Estroma: corresponde a 90% da espessu ra da córnea, composto, principalmente, por fibrilas de colágeno; - Membrana de Descemet: fina trama de fibrilas de colágeno; - Endotélio: consiste em uma camada única de células hexagonais que não se regeneram e tem o papel fundamental de manter a deturgescência (estado de baixa hidratação) corneana. Gabarito = E
Gabarito = C
Pálpebras Questão 89. O quadro clínico é de hordéolo, popularmente chamado de terçol. Nessa recidiva, o nódulo pode ser flutuante. Contudo, no quadro inicial, há sinais flogístcos localizados. Na fase em que não há esses sinais, apenas as compressas mornas abundantes resolvem, porém, nos casos mais graves, podem ser necessárias antbiotcoterapias tópica e sistêmica e/ou cortcoide tópico. Analisando as alternatvas: a) Correta. b) Pode ser feita em casos refratários, mas não como 1ª opção. c) Pode ser feita nas fases em que há flogismo. d) Não é urgência ofalmológica, e não há dano irreversível para o olho. Gabarito = A Questão 90. Questão respondida por informações epidemiológicas. O carcinoma basocelular (CBC), o tumor maligno mais comum (de 85 a 95%) da pálpebra e do corpo, acomete o canto medial e apresenta aspecto nodular, plano com telangiectasias. O CBC não apresenta disseminação metastá tca. Geralmente, acomete pessoas da raça branca (99%) entre 40 e 80 anos (95%). O tratamento é feito com a excisão confirmada por histologia, biópsia de congelação ou incisional até reconstrução palpebral. Radioterapia, fototerapia e crioterapia podem ser utlizadas como terapia adjuvante. Gabarito = A
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S O I R Á T N E M O C
