Resumo Básico de Oftalmologia
avascular. Sua nutrição é fornecida pelo filme lacrimal e pelo humor aquoso. A função da córnea é mecânica e óptica. O limbo é o ponto de transição entre a córnea e a esclera, e nele se encontram, na sua parte mais interna, as vias de escoamento do humor aquoso ( canal de Schlemm). De anterior para posterior, existem cinco camadas distintas: epitélio, canada de Bowman, estroma, membrana de Descemet e o endotélio. O epitélio tem cinco ou seis camadas de células, e o endotélio, apenas uma. O estroma corneano corresponde a cerca de 90% da espessura corneana. Os nervos sensoriais da córnea são derivados da pri prime meir iraa divi divisã sãoo (oftá (oftálm lmic ica) a) do quin quinto to nervo nervo cran crania iano no (trigêmeo).
# ANATOMIA # ÓRBITA RBITA A órbita é comparada ao formato de uma pêra com o nervo óptico representando uma haste. O volume da órbita adulta é de aproximadamente 30 ml e o globo ocular ocupa apenas cerca de 1/5 do espaço. A massa restante é composta por gordura e músculo. As órbit órbitas as estã estãoo rela relaci cion onad adas as com com o seio seio front frontal al superiormente, com o seio maxilar inferiormente e com seios etmoidal e esfenoidal medialmente. A principal artéria nutridora da órbita órbita e suas suas estrut estrutura urass deriva derivam m da artéri artériaa oftálm oftálmica ica,, a CRISTALINO prime primeira ira princi principal pal ramific ramificaçã açãoo da porção porção intrac intracran ranian ianaa da O crista cristalin linoo é uma estrut estrutura ura biconv biconvexa exa,, avascu avascular lar,, artéria carótida interna. incolor e quase completamente transparente. Está suspenso atrás da íris pela zônula de Zinn que o conecta com o corpo ciliar. GLOBO OCULAR Anterior ao cristalino está o aquoso; posteriormente o vítreo. O olho é um órgão de forma basicamente esférica, Consiste em cerca de 65% de água, 35% de proteína (a maior medindo, no seu diâmetro ântero-posterior, aproximadamente quantidade de ptn em qualquer tecido do corpo) e um terço de 24 mm. A parede do globo ocular é composta de três camadas: a minerais comuns a outros tecidos do corpo. Não existem fibras mais externa é formada por uma camada protetora composta da dolorosas, vasos sanguíneos ou nervos no cristalino. esclera e córnea; córnea; a média é uma camada altamente A função primária do cristalino é focar o raio de luz vascularizada e pigmentada composta da coróide, coróide, corpo ciliar e ciliar e sobre a retina. Pela contração do músculo ciliar (sob suprimento íris; íris; a parte interna é a retina, retina, uma camada receptora que parassimpático do III nervo), o cristalino altera sua forma e contém as terminações nervosas do nervo óptico. aumenta seu poder dióptrico para focalizar os objetos próximos na retina. Essa interação fisiológica do corpo ciliar, zônula e CONJUNTIVA cristalino é conhecida como acomodação. acomodação. A conj conjun unti tiva va é um umaa memb membra rana na mu muco cosa sa fina fina e transp transpare arente nte que cobre cobre a superf superfíci íciee poster posterior ior da pálpeb pálpebra ra TRATO UVEAL (conju (conjunti ntiva va palpeb palpebral ral)) e a superf superfíci íciee anteri anterior or da escler escleróti ótica ca O trato uveal é composto pela íris, íris, corpo ciliar e (conjuntiva bulbar). Ela continua com a pele na margem da coróide. coróide. É a camada vascular do olho e é protegida pela córnea pálpebra e com o epitélio corneano no limbo. e pela esclerótica. Contribui com o fornecimento de sangue para A conjuntiva palbebral alinha-se à superfície posterior a retina. da pálpebra e adere-se firmemente ao tarso. A conjuntiva bulbar está frouxamente aderida ao septo orbital nos fórnices, estando, ÍRIS muitas vezes, dobrada. Isso permite ao olho movimentar-se e É uma extensão anterior ao cristalino. Apresenta-se aumenta aumentarr a área área da superf superfíci íciee secret secretora ora conjun conjuntiv tival. al. Com como uma superfície plana, que possui uma abertura central exceção do limbo, a conjuntiva bulbar está frouxamente aderida redonda, a pupila. A íris encontra-se contígua com a superfície à cápsula de Tenon e à esclerótica adjacente. anterior das lentes, dividindo a câmara anterior da posterior, cada uma contendo humor aquoso. Dentro do estroma da íris CÁPSULA DE TENON (FÁSCIA ORBITAL) estão o esfíncter e o músculo dilatador. A cápsula cápsula de Tenon enon é uma membra membrana na fibros fibrosaa que A íris controla a quantidade de luz que penetra o olho. envolve o globo ocular do limbo até o nervo óptico. Próximo ao O tamanho pupilar é principalmente determinado pelo balanço limbo, a conjuntiva, a cápsula de Tenon e a episclera estão entre a constrição devido à atividade parassimpática transmitida unidas. através do terceiro nervo craniano e sua dilatação devido à atividade simpática. ESCLERA E EPISCLERA A esclera é uma camada externa protetora que cobre o CORPO CILIAR olho. É densa, branca, continua com a córnea anteriormente e O corpo ciliar, aproximadamente triangular num corte com a bainha do nervo óptico posteriormente. A superfície transversal, estende-se para a frente do final anterior da coróide externa da esclerótica anterior está coberta por uma camada fina até a origem da íris. Os processos ciliares e seu epitélio de de tecido elástico, a episclera, que contém numerosos vasos recobrimento são responsáveis pela formação do humor aquoso. sangüíneos que nutrem a esclerótica. O músculo ciliar é composto de uma combinação de O interesse interesse da esclera é: anatômico, anatômico, para inserção dos fibras longitudinais, circulares e radiais. A função das fibras músc mú scul ulos os,, pass passag agem em de elem elemen ento toss vasc vascul ulon oner ervo voso soss e circulares é contrair e relaxar as fibras da zônula, que se contribuição na formação do seio camerular ; fisiológico ; fisiológico,, para a originam entre os processos ciliares. Isso altera a tensão sobre a proteção à coriorretina e ao vítreo, e manutenção do tônus cápsula do cristalino, dando um foco variável para objetos ocular ; patológico ; patológico,, onde se encontra tecido colágeno pobre em distantes e próximos no campo visual. A fibra longitudinal do célu célula las, s, porém porém rico rico em fibril fibrilas as colá coláge gena nass e elás elásti tica cass ; e múscul músculoo ciliar ciliar inseri inserido do na malha malha trabec trabecula ularr influe influenci nciam am o cirúrgico. cirúrgico . tamanho dos poros. CÓRNEA ÓRNEA CORÓIDE ORÓIDE A córnea é o mais importante meio refrativo do olho, A coróide é o segmento posterior do trato uveal, entre a caract caracteri erizan zando-s do-see pelo pelo seu alto alto grau grau de transp transparê arênci ncia. a. Esta Esta retina e a esclerótica. É composta por três camadas dos vasos tran transp spar arên ênci ciaa depe depend ndee de vári vários os fato fatore res, s, incl inclui uind ndoo a sanguíneos sanguíneos coroidianos: coroidianos: largo, médio e pequeno. pequeno. Quanto Quanto mais regula regularida ridade de da superf superfíci íciee anterio anteriorr epitel epitelial ial,, a organi organizaç zação ão profundo estão localizados os vasos no coróide, maior será o regular das fibras de colágeno do estroma e da sua natureza seu seu cali calibre bre.. A coró coróid idee está está firm firmem emen ente te anex anexaa à marg margem em
posterior do nervo óptico. Anteriormente, a coróide une-se ao O fundo de olho fica consideravelmente mais difícil de corpo ciliar. ser visualizado quando a opacidade torna-se mais densa, até que o reflexo do fundo esteja completamente ausente. A graduação clínica da catarata, na hipótese de não haver nenhuma outra R ETINA ETINA A reti retinna é um umaa lâmi lâmina na do teci teciddo neur neural al,, fina fina,, doença ocular, é considerado principalmente através do teste de semitr semitrans anspare parente nte e com múl múltip tiplas las camada camadas, s, que revest revestee a acuidade visual. Em geral, o decréscimo da acuidade visual é porção interna de 2/3 da parede posterior do globo. Sua função diretamente proporcional à densidade da catarata. é transformar as ondas luminosas em impulsos nervosos. As células células respondem respondem aos estímulos visuais através de reações reações Causas de Catarata : fotoquímicas. É formada por 10 camadas. A luz deve atravessar Congênitas essa essass cama camada dass até até atin atingi girr os foto fotorr rrec ecep epto tore ress (con (cones es e • Infecção materna (principalmente Rubéola) bastonetes). Os cones funcionam melhor com luz intensa e são • Genética (por ex. Síndrome de Down) respon responsáv sáveis eis pela visão visão centra centrall e pela pela visão visão de cores. cores. Os • Metabólica (por ex. galactosemia) bastonetes são mais sensíveis à luz e funcionam melhor com • Outras baixa luminosidade. Na área central da retina, os cones são mais numerosos que os bastonetes. Na fóvea - área responsável pela Adquiridas máxima acuidade visual - , somente cones estão presentes. Os • Senil vasos da retina são derivados da artéria e da veia central da • Endócrina (Diabetes, hipoparatireoidismo,...) retina. Na região da fóvea não há vasos capilares e sua nutrição • Trauma (lesão fechada ou penetrante, radiação...) faz-se inteiramente através da coróide. • Drogas (esteróides, iodeto de fosfolina, ...) VÍTREO • Metabólica (eczema, diarréia crônica,...) O vítr vítreo eo é um corp corpoo gela gelati tino noso so,, tran transp spar aren ente te,, • Genética de início tardio (Distrofia miotônica,...) avascular, que compreende dois terços do volume e do peso do • Doença Intraocular (uveíte, distrofias retinianas) olho. Preenche o espaço limitado pelo cristalino, retina e papila Tratamento : óptica. O vítreo tem cerca de 99% de água. O 1% restante inclui Cirurgia Facectomia ( consiste em retirar o dois componentes: colágeno e ácido hialurônico. Encontra-se crista cristalin linoo ) + Implan Implante te de uma Lente Lente Intraoc Intraocula ularr. firmemente ligado à retina em três locais: na base vítrea, no Existem várias técnicas para tal ( extração intracapsular, disco óptico e na mácula. extracapsular, Facoemulsificação, Facoemulsificação, entre outras ). APARELHO LACRIMAL O aparelho lacrimal é dividido em parte secretora e parte excretora. A porção secretora consiste em uma glândula # AMETROPIAS # lacrimal, lacrimal, responsáve responsávell principalme principalmente nte pela secreção secreção da lágrima lágrima Bruno Machado Fontes que irá banhar o globo ocular. Localiza-se na porção ânterosuperior externa da órbita. Há ainda as glândulas lacrimais Emetropia é a falta do erro refrativo e Ametropia é a acessórias, situadas no fórnice (junção da conjuntiva bulbar presença do mesmo. O principal sintoma dos vícios de refração com a conjuntiva conjuntiva palpebral) e responsáve responsávell pela secreção basal é a diminuição da acuidade visual, mas podem causar cefaléia, de lágrimas. tonturas, sonolência e hiperemia conjuntival. A porção excretora, responsável pela eliminação da lágrima, é formada pelo ponto lacrimal (superior e inferior), PRESBIOPIA pelo canalículo lacrimal (superior e inferior), pelo saco lacrimal É a perda da acomodação, que vem com a idade para e pelo ducto nasolacrimal. O saco lacrimal está localizado na todas as pessoas. Uma pessoa com olhos emétropes começará a fossa lacrimal, na parte medial da órbita. O ducto nasolacrimal perce perceber ber dificu dificulda ldade de para para ler letras letras pequen pequenas as ou distin distingui guir r corre através da parede medial do seio maxilar, maxilar, terminando terminando no objetos bem de perto com cerca de 44 – 46 anos. Isso piora na meato nasal inferior. luz fraca ou de manhã bem cedo. É corrigida pelo uso de uma lente positiva para suprir a perda de poder de focar automático PÁLPEBRAS do cristalino. As pálpebras são formadas por quatro camadas básicas: pele, pele, músculo orbicular , tarso e conjuntiva. conjuntiva. A pele da pálpebra MIOPIA IOPIA é a mais fina do corpo. A camada muscular é formada pelo Quando a imagem de objetos distantes se focam em músculo orbicular, que funciona como um esfíncter. Quando o frente à retina no olho sem acomodação, o olho é míope. Se o músculo orbicular se contrai, a pálpebra se fecha. É inervado olho é maior que a média, o erro é chamado miopia de eixo. ppel eloo nerv nervoo faci facial al.. O tars tarsoo é um teci tecido do fibr fibros oso, o, send sendoo O ponto alcançado onde a imagem é aguçadamente focada na consid considera erado do o esquel esqueleto eto da pálpeb pálpebra. ra. A conjun conjuntiv tivaa é uma retina é chamado de “ ponto distante ”. membrana mucosa que une o globo ocular às pálpebras. Um alto lto gra grau de miopi iopiaa res resulta ulta numa numa maio maior r suscep susceptib tibili ilidad dadee para para mudanç mudanças as retine retineana anass degene degenerat rativa ivas, s, # CATARATA # incluindo o descolamento. Bruno Machado Fontes Lentes esféricas côncavas (negativas) são usadas para corrigir a imagem na miopia. Essas lentes movem a imagem A catarata é a opacificação do cristalino. As cataratas para trás da retina. variam variam signifi significat cativa ivamen mente te em grau grau de densid densidade ade e podem podem ocorrer devido a causas variadas, porém, normalmente estão HIPERMETROPIA ( Hiperopia ) asso associ ciaadas das à idad idadee. Os cris crista tali lino noss com catar atarat ataa são são É o estado no qual o olho não acomodado foca a caracteriza caracterizados dos pelo edema do cristalino, cristalino, alteração alteração proteica, proteica, imagem atrás da retina. Pode ser devido ao comprimento do crescente proliferação e ruptura da continuidade normal das eixo reduzido, ou erro refrativo reduzido. fibras do cristalino.
Pequ Pequen enoo grau grau de hipe hiperme rmetr trop opia ia está está pres presen ente te na • Tocotraumatismo (fórceps, parto maioria das crianças quando nascem, porém à medida que o de nádegas, cesareana) olho cresce, esta diminui e desaparece. • História familial de estrabismo Caso a hiperopia não seja tão acentuada, uma pessoa • Anomal Anomalias ias congên congênita itas, s, retard retardoo jovem pode conseguir uma imagem aguçada à distância pela mental, mental, defeitos defeitos cromossomia cromossomiais, is, acomodação, como um olho normal leria. Esse esforço extra etc... pode causar cansaço ao olho que é mais grave para o trabalho • Má saúde geral (por ex. fibrose próximo. cístic cística), a), infecç infecções ões recorre recorrente ntess Como visto, uma pessoa hipermétrope jovem pode ver graves bem de perto ou de longe. Porém, quando a presbiopia chega, o • Defeito ou doença ocular hipermétrope hipermétrope primeiramente primeiramente tem problemas problemas com o trabalho trabalho de perto – em idade bem mais precoce do que outras pessoas. Na maioria dos casos, o estrabismo não se associa com Concluindo, o hipermétrope tem uma visão embaçada de perto e doença ocular ocular ou neuroló neurológica. gica. Os pacientes pacientes muitas vezes vezes de longe, necessitando de óculos para ambas ( lentes convexas – doença exibem sinais associados , sendo os mais comuns os vários tipos positivas – e côncavas – negativas ). de postura anormal da cabeça. Nem todas estas posturas são adot adotad adas as por por razõ razões es ocul ocular ares es,, mas mas quan quando do o são, são, elas elas ASTIGMATISMO frequentemente habilitam o paciente a obter uma área limitada O astigmatismo é causado por diferentes curvaturas corneanas nos diversos meridianos, com consequente diferença de visão binocular. São causas de Pseudo-estrabismo : na refração. A causa comum do astigmatismo é anormalidade no formato da córnea. Está habitualmente associado à miopia ou à • Epicanto hiperm hip ermetro etropia pia,, de modo modo que a correç correção ão ópt óptica ica se faz pela • Assimetria Facial combinação de uma lente esférica (para corrigir a miopia ou a • Distância Interpupilar Larga hipe hipero ropi pia) a) com com um umaa lente lente cilínd cilíndric ricaa (par (paraa corr corrig igir ir o astigmatismo). • Miopia e Exoftalmia Unilaterais São causas de Estrabismo Adquirido :
# ESTRABISMO # Bruno Machado Fontes O estrabismo está presente quando as fóveas de ambos os olhos não são simultaneamente alinhadas no objeto de mira. Para fixação à distância, distância, isto é equivalent equivalentee ao não paralelismo paralelismo dos eixos visuais. O estrabismo está presente em cerca de 4% das das cria crianç nças as.. O trat tratam amen ento to deve deve ser ser inic inicia iado do tão tão logo logo o diagnóstico seja feito, de forma a alcançar uma acuidade visual e uma função binocular melhores possíveis. Não há estrabismo que se cure sozinho. MÚSCULOS OCULARES MÚSCULO Reto Lateral
AÇÃO PRIMÁRIA Abdução
AÇÃO SECUNDÁRIA ---
I NERVAÇÃO
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Trauma ( fratura orbitária,... ) Inflamação Aguda ( celulite orbitária, meningite, trombose do seio cavernoso,... ) Infla nflama maçção Crôni rônicca ( sífil ífilis is,, meni mening ngit itee tuberculosa,... ) Tum umor or ( glio glioma ma,, meni mening ngio ioma ma,, neur neurom omaa do acústico,... ) Desmielinização ( esclerose múltipla,... ) Vascular ( aneurismas, hipertensão, AVE,... ) Degenera nerattivo ( oftalmoplegia extern erna progressiva,... )
O estrabismo pode ser constante ou intermitente, alternante ou não, variável ou constante). Determinação do ângulo do estrabismo: Teste este do Pris Prisma ma e Teste este de Oclusão Teste de Bastão de Maddox Testes Objetivos ( Hirschberg e método do reflexo prismático )
Abducente (VI) Reto Medial Adução --Oculomotor (III) Reto Elevação Adução ; Into ntorsão Oculomotor A maioria dos pacientes com estrabismo tem o fenômeno de Superior (III) Reto Reto Infe Inferi rior or Depre epress ssão ão Aduçã duçãoo ; Extor xtorssão Ocul Oculom omot otor or supressão cortical, pelo qual o cérebro ignora a imagem do olho desv desvia iado do,, a fim de evit evitar ar dipl diplop opia ia.. Este Este é um fenô fenôme meno no (III) complexo que começa a se desenvolver com cerca de 4 meses Oblíquo Intorsão Depressão ; Troclear de idade, e torna-se completo com cerca de 6 a 7 anos. Todos os Superior Abdução (IV) Oblíquo Extorsão Elevação ; Oculomotor pacientes estrábicos necessitam verificação regular da acuidade visual como parte do tratamento, para verificar se há algum grau Inferior Abdução (III) de ambliopia. Vári Várias as circ circun unst stân ânci cias as são são asso associ ciad adas as com com um umaa incidência maior que a esperada de estrabismo, sendo essencial Ambliopia É uma deficiência da acuidade visual ( “sentido da forma ” ) que ocorre com um campo visual, visão de cores e obter dos pais uma história cuidadosa destas : capaci capacidad dadee de detect detectar ar movime movimento ntoss normai normaiss sob tod todos os as demais aspectos. Além disso, nenhuma anormalidade estrutural Fatores • Uso de drogas durante a gravidez da fóvea pode ser detectada na oftalmoscopia, e nenhum defeito • Proble Problemas mas durant durantee a gravid gravidez ez pupilar aferente relativo é encontrado a não ser que a ambliopia seja muito densa. ( infe infeccções ções intr intraa-ute -uteri rina nas, s, prematuridade, dismaturidade )
A ambliopia é reversível em crianças mais jovens, se tratada precocemente. A mais bem sucedida e importante forma de tratamento é a oclusão do olho com a melhor acuidade visu visual al,, a fim fim de esti estimu mula larr o uso uso do olho olho ambl amblío íope pe e o desenvolvimento da sua acuidade.
sensaç sensação ão simila similarr. A fluore fluoresce sceína ína corará corará a membra membrana na basal basal exposta ao defeito epitelial e pode evidenciar a saída do aquoso pelo ferimento ( teste de Seidel positivo ). Um simples defeito epitelial corneano é tratado com pomada antibiótica e um curativo para imobilizar as pálpebras. Para remover corpos estranhos, estranhos, um anestésico anestésico tópico pode ser Tratamento : administrado e uma espátula ou agulha fina para remover o Clínico : material durante o exame na lâmpada de fenda. Um cotonete não deve ser usado pois promove grande área de desepitelização • Oclusão e não remove o corpo estranho. Materiais inertes embutidos • Atropina profundamen profundamente te ( vidro, vidro, carbono,... carbono,... ) podem permanecer permanecer na • Óculos córnea. Se uma remoção de fragmento profundamente pr ofundamente embutido • Prismas for necessário ou se houver perda do aquoso requerendo sutura • Mióticos ou cola cianoacrílica, o procedimento deve ser feito através de • Toxina técnic técnicaa microc microcirú irúrgi rgica ca em centro centro cirúrg cirúrgico ico,, onde onde a câmara câmara Botulínica ante anteri rior or poss possaa ser ser refe refeit ita, a, se nece necess ssár ário io,, com com ou sem sem • Ortópticos , viscoelásticos sob condições estéreis. outros... Nunca Nunca deve ser administra administrada da solução solução de anestésic anestésicoo tópico para o paciente em uso contínuo depois de uma lesão Cirúrgico corneana; como isso retarda a cicatrização, disfarça um dano posterior posterior e pode levar à cicatrizaç cicatrização ão corneana corneana permanente. permanente. Os esteró esteróide idess devem devem ser evitad evitados os enquan enquanto to existi existirr um defeito defeito # TRAUMA OCULAR # epitelial. Bruno Machado Fontes TRAUMA DO GLOBO OCULAR O trauma ocular é a causa mais comum de cegueira O traumatismo do globo ocular pode ser por soco, unilateral em crianças e jovens. acid aciden ente te auto automo mobi bilí líst stic ico, o, bola bola de têni tênis, s, etc. etc..... O hifem hifemaa As pálpe pálpebr bras as se cont contra raem em auto automa mati tica came ment ntee pela pela ( presença de sangue no humor aquoso ) é um sinal frequente, aproximação brusca de objetos e excesso de luz, e, quando isto fácil de reconhecer à inspeção, bastando usar uma boa fonte de ocorre, os olhos rodam para cima, por debaixo da pálpebra ilum ilumin inaçã ação. o. Pode Pode have haverr luxa luxação ção do cris crista tali lino no,, cata catara rata ta supe superi rior or ( fenôm fenômen enoo de Bell Bell ). Tal mo movi vime ment ntoo tem tem por por trau traumá máti tica ca,, hip hiperte ertens nsãão ocul oculaar, rup ruptura tura da corói oróide de,, finalidade a proteção da córnea. descolamento de retina e hemorragia vítrea. Quando o olho é irritado, há aumento da secreção de Exceto para ruptura envolvendo prejuízos do próprio lágrima, que redunda em uma verdadeira lavagem da parte glo globo bo ocular ocular,, mui muitos tos dos efeitos efeitos da contus contusão ão do olh olhoo não anterior do globo ocular. requerem requerem tratamento tratamento cirúrgico cirúrgico imediato. imediato. Contudo, Contudo, qualquer qualquer prejuízo prejuízo grave o suficiente suficiente para causar causar hemorragia hemorragia intraocular intraocular CONDUTA IMEDIATA NO TRAUMA OCULAR aume aument ntaa o risc riscoo de hemo hemorr rrag agia ia secu secund ndár ária ia tard tardia ia e a Se houver a ruptura óbvia do globo, sua manipulação possibilidade de glaucoma intratável e dano permanente do deve ser evitada até que o paciente tenha recebido anestesia globo ocular. geral. geral. Os agente agentess ciclop cicloplég légico icoss ou antibi antibióti óticos cos tóp tópico icoss não O hifem hifemaa deve deve ser ser cirur cirurgic gicam amen ente te evac evacua uado do se a devem ser aplicados antes da cirurgia devido ao potencial de pressão ocular permanecer elevada ( > 35 mm Hg durante 7 toxicidade com relação aos tecidos intraoculares expostos. Uma dias ou 50 mm Hg durante 5 dias ) para evitar danos ao nervo proteção deve ser colocada em torno do olho, e é iniciada a óptico e impregnações corneanas. administração de antibiótico parenteral de amplo espectro. Os anal analggésic ésicos os,, anti antiem emét étic icoos e antit ntitox oxin inaa tetâ tetâni nica ca são CORPOS ESTRANHOS administrados quando necessário, com restrição de alimentos e Corpos estranhos de diversas naturezas localizam-se na líquidos. Na indução da anestesia geral não pode ser incluído o córnea córnea,, na escler escleróti ótica ca e debaix debaixoo da conjun conjuntiv tivaa palpeb palpebral ral uso de agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes supe superi rior or.. Dete Determ rmin inam am gran grande de desc descon onfo fort rto, o, foto fotofo fobi bia, a, porque esses transitoriamente aumentam a pressão do globo, lacr lacrim imej ejam amen ento to e blefa blefaro roes espa pasm smo. o. Para Para enco encont ntrá rá-l -los os é aumentando portanto a herniação dos conteúdos intraoculares. necessário boa iluminação e, às vezes, inversão da pálpebra superior. LESÃO DAS PÁLPEBRAS Os corpos corpos estran estranhos hos que tem sido sido identi identific ficado adoss e O trau trauma mati tism smoo das das pálp pálpeb ebra rass é encon encontr trad adoo com com localizados dentro do olho devem ser removidos sempre que frequência nos acidentes de trânsito. Na maior parte dos casos, possível. possível. As partículas de ferro ou cobre devem ser removidas removidas o excelente suprimento sanguíneo das pálpebras diminui o risco para prevenir a desorganização tardia dos tecidos oculares de de infecção e permite uma rápida cicatrização. Os ferimentos alterações alterações tóxicas tóxicas degenerati degenerativas vas ( siderose siderose do aço e que atingem o tarso são os mais sérios e uma sutura incorreta calcose do cobre ). Algumas das novas ligas são mais inertes e acarretará acarretará sérias sérias deformidades deformidades.. Deve-se Deve-se reconstruir reconstruir a pálpebra pálpebra podem ser toleradas. Outros tipos de partículas, como vidro e por por plan planos os,, ou seja seja,, pele pele,, mú músc scul uloo orbi orbicu cula larr e tars tarso. o. Os porcelana, podem ser toleradas indefinidamente e normalmente trau trauma mati tism smoos que que ati ting ngeem o ângu ângulo lo medi medial al pode podem m são melhor deixadas sozinhas. comprometer a via lacrimal excretora, sendo sua reconstrução de grande importância. QUEIMADURAS As queimaduras oculares podem ser de causa química, LESÃO CORNEANA térmica, radioativa ou elétrica. As queimaduras químicas são Os corpos estranhos corneanos e a abrasão causam dor caus causad adas as por por subs substâ tânci ncias as alca alcali lina nass ou ácid ácidas as e exige exigem m e irritação que podem ser sentidas durante o movimento do olho tratamento urgente. A lavagem imediatamente com água deve e das pálpebras e os defeitos epiteliais corneanos podem causar ser ser inic inicia iada da no loca locall da lesã lesãoo ante antess que que o paci pacien ente te seja seja
transportad transportado. o. Qualquer Qualquer corpo estranho estranho óbvio deve ser irrigado se possível. Os analgésicos e anestésicos tópicos e agentes cicloplégicos são sempre indicados. As queimaduras térmicas, via de regra, comprometem as pálpebras, pálpebras, podendo podendo causar causar opacifica opacificação ção permanent permanentee do globo glo bo ocular ocular.. As queima queimadura durass por calor calor das pálpeb pálpebras ras são tratadas com antibióticos e tampões esterilizados. Se o dano corn cornea eano no for mant mantid ido, o, um inch inchaç açoo palpe palpebr bral al exte extens nsiv ivoo inicialmente torna a oclusão desnecessária. As quei queima madu dura rass radi radioa oati tiva vass pode podem m ser ser por por raio raioss ultrav ultraviol ioleta eta ou infrav infraverm ermelh elhos. os. As queima queimadur duras as elétric elétricas as ocorr ocorrem em após após desc descar arga ga de alta alta volt voltage agem m e pode podem m leva levarr à formação de cataratas.
TRAUMA DA ÓRBITA O traumatismo da órbita ocorre nas contusões violentas do rosto, podendo haver lesão do teto da órbita com herniação das das meni mening nges es.. As les lesões ões da pare parede de medi mediaal põe põem em comunicação o seio etmoidal com a órbita, surgindo enfisema subcut subcutâne âneo, o, cuja cuja caract caracterí erísti stica ca semiol semiológic ógicaa é a crepit crepitaçã açãoo percebida pela palpação. As lesões do assoalho, observadas nas frat fratur uras as do maxi maxila larr supe superi rior or e do mala malarr, prov provoc ocam am o desl desloc ocam amen ento to do cont conteú eúdo do orbi orbita tall para para o seio seio maxi maxila larr e aprisionamento do músculo reto inferior e da gordura orbital. Aparecem, então, diplopia e enoftalmia.
# DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS CAUSAS COMUNS DE OLHOS INFLAMADOS # Bruno Machado Fontes
I NCIDÊNCIA SECREÇÃO VISÃO DOR I NJEÇÃO
CONJUNTIVAL CÓRNEA
TAMANHO PUPILAR R ESPOSTA ESPOSTA PUPILAR À LUZ PRESSÃO
I NTRAOCULAR R ASPADOS ASPADOS
CONJUNTIVITE AGUDA
IRITE AGUDA
GLAUCOMA AGUDO
Extremamente Comum Moderada a Copiosa Sem efeito na Visão Nenhuma
Comum
Incomum
Aquosa ou ou Purulenta Levemente Marcadamen Normalmente Borrada te Borrada Borrada Moderada Severa Moderada a Severa Difusa; mais Principalme Principalme Principalmente voltada para os nte em torno nte em torno em torno da fórnices da Córnea da Córnea Córnea Clara Normalment Embaçada Mudança na e Clara Transparência Conforme a Causa Normal Pequeno Moderadame Normal ou nte dilatado Pequeno e fixo Normal Pobre Nenhuma Normal Normal Organismos Patogênicos
Nenhuma
TRAUMA OU I NFECÇÃO CORNEANA Comum
Normal ou Diminuída Sem Organismos
Nenhuma
Aumentada
Normal
Sem Organismos
Encontra-se Organismos Somente se Houver Úlcera Corneana Infecciosa
# FUNDO DE OLHO # Bruno Machado Fontes EXAME FUNDOSCÓPICO
Disco Óptico Examinar formato, tamanho, cor, nitidez de suas margens e o tamanho da escavação central ( fisiológica ou não ) , pálida. Mácula Localizada aproximadamente à dois “diâmetros papilares ” temporal a borda do disco. Fóvea Ponto branco, “ reflexo ” dentro da mácula. As ramifi ramificaç cações ões retini retiniana anass vascul vasculare aress param param perto perto da fóvea, fóvea, portanto portanto sua localizaçã localizaçãoo pode ser confirmada confirmada pela ausência ausência focal dos vasos retinianos. Vasos As veias são mais escuras e calibrosas que as artérias. Examinar cor, tortuosidade, calibre, presença de anormalidades como aneurismas, hemorragias ou exsudatos.
ACHADOS FUNDOSCÓPICOS DA R ETINOPATIA ETINOPATIA DIABÉTICA
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Estreitamento Arteriolar Dilatação difusa das veias Microaneurismas ( lesão mais característica característica da Retinopatia Retinopatia Diabética ) Hemorragia ( intra-retiniana e vítrea ) Exsu Exsuda dato toss mo mole less ou algo algodo dono noso soss ( nas nas forma formass mais mais graves ) Neovascularização retiniana Descolamento de retina
ACHADOS FUNDOSCÓPICOS DA R ETINOPATIA ETINOPATIA HIPERTENSIVA 1 〈 Modificações Arteriolares Arteriolares : • Calibre: Estreitamento • Reflexo: “fio de cobre ou prata” • Trajeto: Tortuosidade Aumentada • Embainhamento • Oclusão 2 〈 Modificações Venulares : • Calibre: Aumentado • Trajeto: Tortuosidade Aumentada 3 〈 Modificações nos Cruzamentos : • Invisibilidade ou apagamento da vênula • Deflexão da vênula • Perda do reflexo venoso • Represamento 4 〈 Edema :
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Da Retina Da Papila
5 〈 Exsudatos : • Duros • Algodonosos ( floconosos ) 6 〈 Hemorragias # DOENÇAS DA R ETINA ETINA # Oswaldo Moura Brasil
DESCOLAMENTO DE R ETINA ETINA
Tratamento: • DRR DRR assint assintomá omátic tica, a, sem ameaça ameaçarr a mácula mácula:: Deve Deve ser seguido de perto por um especialista em retina e deve-se sempre considerar o tratamento. • DRR sintomático: Retinopexia pneumática ou cirurgia da retina com introflexão escleral, crioterapia, vitrectomia pars plana, drenagem e endolaser. A ameaça de acometimento macular deve ser tratada como uma emergência (dentro de 24h). Se a mácula já está descolada descolada o tratamento é urgente urgente (48 a 96h). • DRS: Tratar a co-morbidade. Raramente requer intervenção cirúrgica. • DRT DRT: Ciru Cirurg rgia ia para para libe libera rarr a traç tração ão vitre vitreor oret etin inia iana na dependendo da situação clínica.
Definição: Separação da retina neurosensorial do epitélio pigmentário. Existem dois tipos: • Descolamento de Retina Regmatogênico (DRR): É o mais comum. Ocorre descolamento devido a rotura da retina que permite o acesso do humor vítreo para o espaço subretiniano. • Descolamento de Retina Não-Regmatogênico: Não ocorre devido a rotura da retina. É dividido em dois tipos: Seroso/exudativo (DRS): Ocorre devido a transudação sub-re sub-retin tinian ianaa de fluido fluido devido devido a tum tumor or,, proces processo so inflamatório ou lesão degenerativa. Tracio raciona nall (DRT) (DRT):: Ocorr Ocorree devi devido do à proli prolifer feraç ação ão fibrov fibrovasc ascula ularr e conseq conseqüen üente te contraç contração ão puxand puxandoo a retina. ariáve vel. l. 5-10 5-10% % de DRR DRR trat tratad ados os leva levam m a Prognóstico: Variá vitreoretinopatia proliferativa. Etiologia: • DRR: DRR: Degene Degeneraç ração ão em paliça paliçada da (30%), (30%), descol descolame amento nto R ETINOPATIA ETINOPATIA DIABÉTICA posterior do vítreo (especialmente com hemorragia vítrea), miop miopia ia,, trau trauma ma (5-1 (5-10% 0%)) e ciru cirurrgia gia ocul ocular ar prév prévia ia Definição: Complicação vascular retiniana da diabetes mellitus (especialmente com perda vítrea) aumentam o risco. Diálise classificada nas formas não-proliferativa (RDNP) e proliferativa retiniana e rotura retiniana gigante (> de 3 horas – como (RDP). um relógio – de extensão) são comuns após o trauma. • DRS: DRS: Sín Síndro drome me de Vogt ogt-Koy -Koyana anagigi-Har Harada ada,, doença doença de Epidemiologia: É a principal causa de cegueira na população Harada, síndrome de efusão uveal, tumores de coróide, dos EUA na faixa etária de 20 a 64 anos. 98% dos pacientes retinopatia retinopatia serosa serosa central, central, esclerite esclerite posterior posterior,, retinopatia retinopatia diabéticos insulino-dependentes tem esta doença depois de 15 hipe hipert rten ensi siva va,, doen doença ça de Coat Coats, s, colo colobo boma ma de reti retina na e anos. A gravidade é pior com a maior duração da diabetes. A retinopatia diabética é encontrada em 60% dos pacientes não toxemia da gravidez são as causas mais comuns. insulinono-dep depend endent entes es no moment momentoo do diagnós diagnóstic tico. o. O risco risco • DRT DRT: Reti Retino nopa pati tiaa diab diabét étic ica, a, retin retinop opat atia ia falc falcif ifor orme me,, insuli reti retino noppatia atia da pre prematu maturi rida dade de,, vitr vitreeoret oretin inop opat atia ia aumenta com hipertensão, hiperglicemia crônica, doença renal, proliferativ proliferativa, a, toxocarias toxocariasis is e vitreoretino vitreoretinopatia patia exudativa exudativa hiperlipidemia e gravidez. familial são as causas mais comuns. Sintomas: Assintomática, pode haver diminuição ou flutuação Sintomas: Fotopsias de início agudo, opacidades flutuantes, da visão. sombras através do campo visual e diminuição da visão. Pode ser assintomática. Sinais: • RDNP: RDNP: Pod Podee se manife manifesta starr na forma forma edemat edematosa osa,, com Sinais: freqüente comprometimento da mácula, ou isquêmica, mais • DRR: Dobras enrugadas, onduladas, móveis e convexas. grave, podendo levar a lesões irreversíveis. O grau da Geralmente, a rotura retiniana é vista. Pode haver sinal de doença, bem como o risco de evolução para PDR depende Shafer (“fumaça de cigarro”), hemorragia vítrea e opérculo. da quantidade e localização de exudatos moles e duros, Quando crônico, o descolamento pode apresentar linhas hemo hemorr rrag agia iass intr intraa-re reti tini nian anas as,, micr microa oane neur uris isma mass e demarcadas por pigmentação e cistos intra-retinianos. A anormalidades microvasculares intra-retinianas. Os pontos confi configu gura raçã çãoo do desc descol olam amen ento to ajud ajudaa a saber saber qual qual a algodonosos, hemorragias, catarata posterior subcapsular e localização da rotura. miopia induzida são comuns. • DRS: Elevação serosa lisa. O fluido sub-retiniano move-se • RDP: Neovascularização da papila ou em outro lugar da com a mudança de posição da cabeça. retina, hemorragias pré-retinianas e vítreas e descolamento • DRT: Liso, côncavo, sempre localizado, não se estende de retina retina tracio tracional nal define definem m doença doença prolife proliferat rativa iva.. Pode Pode para para a ora serrat serrata. a. Geralm Geralment entee aprese apresenta nta prolif prolifera eração ção ocorrer neovascularização da íris e conseqüente glaucoma fibrovascular e pseudo-buracos. neovascular. Retinosquise ise e descolame descolamento nto de Diagnósticos Diferenciais: Retinosqu Retino Retinopat patia ia hipert hip ertens ensiva iva,, Diagnó Diagnósti sticos cos Difer Diferenc enciai iais: s: coróide. retinopatia devido à radiação, retinopatia associada a disordens sangüíneas e doença de Eales.
Avaliação Diagnóstica: Avaliação Diagnóstica: História ia oftalm oftalmoló ológic gicaa e exame exame ocular ocular comple completos tos com • Histór História ia oftalm oftalmológ ológica ica e exame exame ocular ocular comple completos tos com • Histór atençã atençãoo para para ton tonome ometri tria, a, gonios gonioscop copia, ia, íris, íris, crista cristalin lino, o, atenção para a acuidade visual, pupilas, oftalmoscopia e fundoscopia e oftalmoscopia. exam examee da reti retina na peri perifé féric ricaa para para iden identi tifi fica carr qual qualqu quer er Diabetes tipo I: Exame 5 anos após o início da doença possibilidade de rotura. e, então, anualmente se não houver retinopatia. • Ultrasonografia B-scan se não for possível a visualização Diabetes tipo II: Exame no momento do diagnóstico e, do fundo. então, anualmente se não houver retinopatia. r etinopatia.
Etiologia: Pode ser não-granulomatosa (infiltrado de plasma e linf linfóc ócit itos os)) ou gran granul ulom omat atos osaa ( infi infilt ltra rado do de célu célula lass epitelióides e células gigantes). • • Não-g Não-gran ranulo ulomat matosa osa aguda: aguda: Espond Espondili ilite te anquil anquilosa osante nte,, doença doença de Behçet Behçet,, idiopá idiopátic ticaa (mais (mais comum) comum),, doença doençass • inflamatórias do tubo digestivo, crise glaucomatociclítica, herpes simples e herpes zoster, CMV, CMV, doença de Kawasaki, • doen doença ça de Lym yme, e, póspós-op oper erat atór ória ia,, artr artrit itee psor psoriá iáti tica ca,, síndr síndrome ome de Reiter Reiter,, LES, LES, trauma trauma e granul granuloma omatos tosee de Wegener. Tratamento: • Não-granul Não-granulomato omatosa sa crônica: crônica: Artrite Artrite reumatóide reumatóide juvenil juvenil • Controle rígido da glicemia. (principal causa em crianças), iridocilite heterocrômica de • Fotocoagulação com laser. laser. Fuchs. • Vitrectomia pars plana, endolaser e remoção de qualquer • Granulomatosa: Sarcoidose, tuberculose, sífilis, brucelose, complexo fibrovascular é o procedimento indicado quando toxoplasmo toxoplasmose, se, hanseníase hanseníase,, pós-operató pós-operatória ria e síndrome síndrome de houver hemorragia vítrea sem melhora após 6 meses ou Vogt-Koyanagi-Harada. após 1 mês na diabetes tipo I. Durante a gravidez: Exame antes da gravidez, em cada trimestre e 3 a 6 meses após o parto. Angiografia fluoresceínica: Ausência de perfusão capilar, neovascularização e edema macular. macular. Exames laboratoriais: Glicemia, hemoglobina glicosilada, uréia e creatinina. Cons Consul ulta tass médi médica cass com com aten atençã çãoo para para PA, siste istema ma cardiovascular, sistema renal e controle da glicemia.
Dor, fotofobia, fotofobia, lacrimejame lacrimejamento, nto, olho vermelho vermelho e Prognóstico: O tratamento precoce tem melhor prognóstico, Sintomas: Dor, bem bem como como NP NPDR DR sem sem edem edemaa macu macula larr. As comp compli lica caçõ ções es pode reduzir a visão. incluem catarata (geralmente subcapsular posterior) e glaucoma Sinais: Acuidade visual normal ou reduzida, injeção ciliar, neovascular. mios miose, e, prec precip ipit itad ados os corn cornea eano nos, s, cera cerati tite te,, nódu nódulo loss na íris íris,, alte al tera raçõ ções es na pres pr essã são o intra in tra-o -ocu cula lar r , siné si néqu quia ias s perif pe rifér éric icas as R ETINOPATIA ETINOPATIA HIPERTENSIVA anteri anteriore ores, s, sinéqu sinéquias ias poster posterior iores, es, hip hipópi ópioo (pus (pus na câmara câmara anterior), catarata, vitreite, lesão retiniana e/ou coroidiana e Definição: Alt Altera eraçõe çõess vascul vasculare aress retini retiniana anass secund secundári árias as à edema macular cistóide. elevação crônica ou aguda (maligna) da PA. Descol olam amen ento to de reti retina na,, Diagnó Diagnósti sticos cos Difer Diferenc enciai iais: s: Desc reti retino nobl blas asto toma ma,, mela melano noma ma malig maligno no,, leuc leucem emia ia,, linf linfom oma, a, Sinais: Estreitamento arteriolar retiniano, arteríolas em fio de xantogranuloma juvenil e corpo estranho. cobre cobre ou prata prata (dev (devid idoo a arte arteri rioe oesc scle lero rose se), ), cruz cruzam amen ento to arte arteri riov oven enos oso, o, pont pontos os algo algodo dona nado dos, s, micr microa oane neur uris isma mas, s, Avaliação Diagnóstica: História ia oftalm oftalmoló ológic gicaa e exame exame ocular ocular comple completos tos com hemo hemorr rrag agia iass, exuda xudato toss duro uros, pont pontoos de Elsc lschnig hnig,, • Histór atençã atençãoo para para sensib sensibili ilidad dadee cornea corneana, na, caract caracterí erísti stica ca dos macroaneurismas arteriais, hiperemia da papila ou edema com precipitados corneanos, tonometria, câmara anterior, íris, dilatação venosa tortuosa (hipertensão maligna). células vítreas e oftalmoscopia. Retinopatiaa diabética, diabética, retinopatia retinopatia • Irite não-granulomatosa unilateral é geralmente idiopática e Diagnósticos Diferenciais: Retinopati tratada sem esforço. devido à radiação, oclusão venosa, retinopatia da leucemia, • Se a uveíte uveíte é recorre recorrente nte,, bilate bilateral ral,, granul granuloma omatos tosaa ou retinopatia da anemia e doença vascular do colágeno. envo envolv lvee o segm segmen ento to post poster erio iorr, o trat tratam amen ento to é mais mais complicado. Avaliação Diagnóstica: Exames es labo labora rato tori riai ais: s: Hemog Hemogra rama ma comp comple leto to,, VHS, VHS, • Histór História ia oftalm oftalmológ ológica ica e exame exame ocular ocular comple completos tos com • Exam anti antico corp rpoo anti anti-n -nuc ucle lear ar e fato fatorr reum reumat atói óide de (art (artri rite te atenção para fundoscopia e oftalmoscopia. reumatóide juvenil); lisozima sérica e ECA (sarcoidose); • Checar PA. VDRL e FTA-ABS (sífilis); PPD (tuberculose); IgM e IgG • Angiogr Angiografi afiaa fluore fluoresce sceíni ínica: ca: Estrei Estreitam tament entoo arteri arteriola olar, r, para doença de Lyme; titulação para herpes; RX de tórax microaneuris microaneurismas, mas, ausência de perfusão perfusão capilar capilar e edema (sarcoidos (sarcoidosee e espondilite espondilite anquilosan anquilosante); te); RX sacroilíac sacroilíacoo macular. (espon (espondil dilite ite anquil anquilosa osante nte); ); sorolo sorologia gia anti-HI anti-HIV V (CMV); (CMV); • Cons Consul ulta ta médi médica ca com atenç tençãão para para os siste istema mass imunoflorescência para toxoplasmose; entre outros. cardiovascular e cerebrovascular. cerebrovascular. • Consulta com clínico ou reumatologista. Tratamento: Tratar a hipertensão. Tratamento: Vai depender da etiologia. Inicialmente utilizar esteróide tópico. Prognóstico: Geralmente é bom.
Sintomas: Assintomática. Raramente ocorre perda visual.
# UVEÍTE
Prognóstico: Depende da etiologia, sendo a maioria bom. # DOENÇAS EXTERNAS # # Oswaldo Moura Brasil Oswaldo Moura Brasil
Definição: Inflamação de uma ou de todas as porções do trato uveal que é formado pela íris, corpo ciliar e coróide. Ela é caracterizada como anterior quando acomete a íris e o corpo ciliar e posterior quando acomete a coróide. A uveíte posterior quase sempre atinge a retina, causando as corioretinites.
Dermatites: Ocorre devido a agentes químicos ou mecânicos irritantes, queimaduras (sol) ou processos alérgicos. Há edema, hiperemia, prurido, lacrimejamento, desconforto e sensação de corpo estranho. Ptose: Pode ter várias causas. É importante destacar a congênita pois bloqueia a visão podendo causar ambliopia em crianças.
secretor e pela função de barreira do epitélio ciliar. Entrando na câmara posterior, o aquoso passa através da pupila para a câmara anterior e, então, para a malha trabecular no ângulo da câma câmara ra ante anteri rior or.. Duran Durante te esse esse perí períod odo, o, exis existe tem m troc trocas as diferenciais dos componentes do sangue na íris. Saída do Fluxo do Aquoso : A malha trabecular é Blefarites: Infeção e inflamação das pálpebras. Geralmente há dermat dermatite ite seborrê seborrêica ica.. São a causa causa mais mais comum comum de infeçã infeçãoo composta composta por feixes feixes de tecido tecido elástico elástico e colágeno, colágeno, coberto por ocular crônica em pacientes idosos. Em muitos caos, cursa com células que formam um filtro com poros de tamanho pequeno, hordeolo. quando aproximam-se do canal de Schlemm. A contração do múscul músculoo ciliar ciliar atravé atravéss de sua inserç inserção ão na malha malha trabec trabecula ular r aume aument ntaa o tama tamanh nhoo do poro poro,, e port portan anto to,, a prop proporç orção ão de Ectrópio: Eversão da pálpebra. drenagem do aquoso. A passagem do aquoso pelo canal de Entrópio: Inversão da pálpebra. Os cílios virados para dentro Schlemm depende da formação cíclica dos canais transcelulares levam a irritação ocular e lacrimejamento constante. na linha endotelial. Os canais eferentes do canal de Schlemm conduzem o fluido ao sistema venoso. Uma quantia pequena do aquoso deixa o olho entre os feixes do músculo ciliar e através Triquíase: Cílio anômalo (virado para dentro). da esclera (fluxo uveoescleral). Obstruções: Geralmente do canal lacrimal em crianças. CLASSIFICAÇÃO O glaucoma pode ser classificado em primário, quando Episclerite: Pode ser idiopática ou cursar com tuberculose, sífilis, herpes zoster ou colagenoses. Pode ser assintomática ou não há mecani mecanismo smo conhec conhecido ido,, ou secund secundári ário, o, quando quando um levar a dor e hiperemia moderadas. aumento na pressão intra-ocular ocorre secundariamente a outra doença ocular ( uveíte, trauma, tumor intra-ocular, sinéquias, Esclerite: Ligada às colagenoses. Pode levar a escleromalácia, etc...). O glaucoma secundário usualmente é de origem recente, sendo a causa mais comum hipovitaminose A. Leva a dor, e a escavação glaucomatosa e a perda do campo visual não fotofobia, edema, hiperemia e diminuição da visão. necessitam estar presentes para se fazer o diagnóstico. Os glaucomas primários podem ser divididos em três Conjuntivites: Podem ser bacterianas, virais, traumáticas ou categorias principais: alérgicas. Causam hiperemia, edema, queimação, sensação de corpo corpo estran estranho, ho, lacrim lacrimeja ejamen mento, to, fotofo fotofobia bia e dim diminu inuiçã içãoo da • Ângulo Aberto (mais comum) visão. • Ângulo Fechado • Congênito Ceratites: Pode ter as mesmas causas da conjuntivite. AVALIAÇÃO CLÍNICA Síndrome do olho seco: É a causa mais freqüente de irritação Qualquer que seja o tipo de glaucoma ou sua etiologia, ocular ocular em pacien pacientes tes ido idosos sos,, especi especialm alment entee em mul mulher heres. es. quatro determinantes básicos precisam ser avaliados a fim de se Associadas às doenças reumáticas e ao stress, podendo ser estabelecer a extensão da doença e a quantidade de lesão do idiopática. É causada pela deficiência de um ou mais fatores do olho. São eles: filme lacrimal. Pressão Intra-Ocular (PIO) : A PIO é medida através da ton tonome ometri tria. a. O instru instrumen mento to mais mais comume comumente nte usado usado é o tonômetro de aplanação, que é ligado à lâmpada de fenda e mede a força requerida para aplanar a área fixada da córnea. A faixa de pressão intra-ocular normal é de 10 - 24 mmHg. Uma única leitura normal não exclui o glaucoma. # GLAUCOMA # Ângulo da Câmara Anterior (Gonioscopia) : O ângulo Bruno Machado Fontes da câmara anterior é formado pela junção da periferia da córnea e da íris, entre as quais encontra-se a malha trabecular. A Definição : Neuropatia óptica multifatorial caracterizada pela configuração deste ângulo tem uma relação importante na saída perda progressiva do campo visual e aumento da escavação do do fluxo do aquoso. O gonioscópio permite uma visualização disco óptico. O principal fator de risco é o aumento da Pressão direta das estruturas do ângulo. Os fatores determinantes da Intra Ocular (PIO), geralmente acima de 21 mm Hg. O maior configuração do ângulo da câmara anterior são os tamanhos de mecanismo da perda visual no glaucoma é a atrofia celular córnea - olhos míopes, grandes, têm ângulos amplos, e olhos ganglionar difusa, que conduz à escassez das camadas fibrosas ppeq eque ueno noss e hipe hiperm rmét étro rope pes, s, estr estrei eito tos. s. O alar alarga game ment ntoo do nervosas e nuclear interna da retina e perda dos axônios do cristalino com o passar da idade tende a estreitar o ângulo. nervo óptico. Na maioria das vezes não existe doença ocular Campo Visual : O exame regular do campo visual é associada (glaucoma primário). essencial para o diagnóstico e seguimento do glaucoma. A perda do campo visual glaucomatoso não é específica, porém o tipo de FISIOLOGIA DO HUMOR AQUOSO perda do campo, a natureza de sua progressão e a correlação A PIO é determinada pela taxa de produção do aquoso com as alterações do disco óptico são característicos da doença. e pela resistência da saída do fluxo do aquoso no olho. A perda do campo glaucomatoso envolve principalmente os 30 Composição do Aquoso : O aquoso é um líquido claro graus centrais do campo. A perda do campo visual periférico que preenche as câmaras anterior e posterior do olho. A pressão começa na periferia nasal. A acuidade visual central não é um osmótica é ligeiramente maior do que no plasma, também tendo índice confiável do progresso da doença. No estágio final da composição similar. doença, pode haver uma acuidade normal, porém, apenas 5 Formação e Fluxo do Aquoso : O aquoso é produzido graus do campo visual em cada olho. No glaucoma avançado, o pelo corpo ciliar. Uma ultrafiltração do plasma produzido no pac pacie ient ntee pode pode Ter um umaa acui acuida dade de visu visual al de 20/2 20/200 e ser ser estrom estromaa dos proces processos sos ciliare ciliaress é modific modificado ado pelo pelo proces processo so
Hordeolo: Entupimento das glândulas gordurosas, levando a dor, calor, rubor e tumor. O calázio é a glândula fibrosada, sendo seu tratamento cirúrgico.
considerado cego. Várias maneiras de testar o campo visual do glauco glaucoma ma inclue incluem m tela tela tangen tangente, te, períme perímetro tro de Goldma Goldmann, nn, análise do campo de Friedmann e perímetro automático. Avaliação do Disco Óptico : O disco óptico normal tem uma depressão central - a escavação fisiológica - cujo tamanho depende do volume das fibras que formam o nervo óptico e relativo ao tamanho da abertura escleral, através da qual elas podem passar. A atrofia óptica glaucomatosa produz alterações específicas dos discos, caracterizada principalmente pela perda de substâ substânci ncias as do disco disco - detect detectáve ávell como como alarg alargame amento nto da escavação do disco óptico - associada à palidez do disco na área da escavação. A avaliação clínica do disco óptico pode ser realizada pela oftalmoscopia direta ou pelo exame com lentes de 70 dioptrias, as lentes Hruby, ou lentes de contato corneanas especiais que proporcionam uma visão tridimensional.
GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO ABERTO O glaucoma primário de ângulo aberto é a variedade mais comum de glaucoma primário. Ocorre em aproximadamente 0,5% da população adulta, e a prevalência aumenta dramaticamente no grupo etário acima de 70 anos. Tipicamente, é de início insidioso e a acuidade visual central não é perdida até os estádios tardios da doença. A apresentação típica ocorre quando ambos os olhos tornam-se afetados, ou por uma coincidência, quando o paciente acidentalmente cobre o olho "bom" e descobre a perda visual grave no olho afetado. Alternativamente, o encaminhamento segue-se à triagem do paciente assintomático. Há evidências de que o tratamento nos está estádi dios os mais mais inic inicia iais is acar acarre reta ta um melh melhor or prog prognó nóst stic ico. o. Constituem grupo de alto risco, pacientes com história familiar familiar positiva, os hipertensos oculares, especialmente aqueles com uma relação grande escavação : papila, papila, e os idosos, bem como aqueles aqueles com miopia miopia alta, alta, diabetes diabetes e oclusão oclusão da veia central da retina. A principal característica característica patológica patológica é um processo processo degene degenerat rativo ivo da malha malha trabec trabecula ularr, inclui incluindo ndo o depósi depósito to de material extracelular dentro da malha e sob a linha do canal de Schlemm. A conseqüência é uma redução da drenagem do aquoso que conduz a um aumento da pressão intra-ocular. Esse aumento precede de alterações no disco óptico e no campo visual durante anos. O mecanismo dos danos neurais e sua relação ao nível da PIO é muito polêmico. Os níveis altos da PIO estão associados à presença da ampla perda do campo visu visual al.. Uma Uma vez vez que que a PIO PIO seja seja o únic únicoo risc riscoo trat tratáv ável el,, permanece o foco da terapia. O diagnó diagnósti stico co é estabe estabelec lecido ido quando quando as altera alteraçõe çõess glaucomatosas do campo e do disco óptico são associadas à PIO elevada, uma aparência normal do ângulo da câmara anterior e nenhuma outra razão para a elevação da PIO. O maior problema na dete detecç cção ão do glau glauco coma ma é a ausê ausênc ncia ia de sint sintom omas as até até relativamente o fim da doença. Quando os pacientes notam a ppri rime meira ira perda perda do camp campo, o, um umaa esca escava vaçã çãoo glau glauco coma mato tosa sa substancial já ocorreu. GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO FECHADO Em circunstâncias normais o aquoso ganha livre acesso à malha trabecular ao deixar o olho, e se diz que o ângulo da câmara anterior está "aberto". Se a íris periférica entrar em contato com a malha trabecular, essa parte do ângulo é dita "fecha "fechada" da".. O fecham fechament entoo do ângulo ângulo ocorre com o contat contatoo irid iridot otra rabe becu cula larr, que que é rev reversí ersíve vel, l, e com aderê derênc ncia iass iridot iridotrab rabecu ecular lares, es, que não o são. são. Se a íris íris perman permanece ecerr em contato com a malha durante tempo demasiado, então ocorrerá ader aderên ênci cia. a. Isto Isto é mais mais prov prováv ável el se houv houver er infl inflam amaç ação ão concomitante. Os glaucomas primários de ângulo fechado podem ser classificados em :
• Agudo • Subagudo • Crônico GLAUCOMA AGUDO Ocor Ocorre re quan quando do a íris íris caus causaa oclu oclusã sãoo do ângu ângulo lo da câmara anterior, impedindo o escoamento do aquoso. O ataque agudo geralmente ocorre em pacientes mais idosos quando há alargamen alargamento to do cristalino cristalino associado associado à idade.. idade.. Caracteriz Caracteriza-se a-se pelo pelo aparec aparecime imento nto repent repentino ino de um grave grave embaça embaçamen mento, to, seguido por dor torturante, halos náusea e vômitos. Outros acha achado doss incl inclue uem m aume aument ntoo marca marcant ntee da PIO, PIO, um umaa câma câmara ra anterior anterior superficial superficial,, córnea embaçada, embaçada, pupila meio dilatada, dilatada, com bloqueio pupilar associado e injeção ciliar. O glaucoma agudo de ângulo fechado é uma emergência oftálmica, e o tratamento é direcionado inicialmente para reduzir a PIO. GLAUCOMA CONGÊNITO (BUFTALMIA) O glaucoma congênito desenvolve-se como resultado do desenvolvimento defeituoso do sistema do fluxo de saída do olho. A buftalmia idiopática é mais comum em meninos, outros caso casoss pode podend ndoo faze fazerr part partee de um umaa sínd síndro rome me sist sistêm êmic icaa envolvendo tecidos da crista neural como a neurofibromatose ou a síndrome de Sturge - Weber. É uma tragédia que se repete, que o glaucoma do recém-nascido facilmente passe despercebido e o diagnóstico seja seja retard retardado ado.. Na condiç condição ão estabe estabelec lecida ida há megalo megalocór córnea nea associada associada com fotofobia fotofobia intensa intensa e epífora (lacrimejame (lacrimejamento) nto) com com um olho olho rela relati tiva vame ment ntee bran branco co.. Se o diag diagnó nóst stic icoo for suspeitado, deve ser feito exame sob anestesia e medida a PIO como como parte parte de uma avalia avaliação ção ocular ocular comple completa ta enquan enquanto to a criança é anestesiado com um agente que não abaixe a PIO, tal como a quetamina. Nos Nos caso casoss sem sem trat tratam amen ento to,, a cegu ceguei eira ra ocor ocorre re precocemente. O olho sofre um estiramento marcante, podendo ocorrer, ainda, ruptura sob o menor trauma. GLAUCOMA SECUNDÁRIO O aume aument ntoo da PIO resu result ltan ante te da mani manife fest staç ação ão de algum outro problema no olho é denominado como glaucoma secundário rio. Essas doença nças não são classificadas satisfatori satisfatoriament amente. e. O tratamento tratamento envolve o controle controle da PIO por métodos clínicos e cirúrgico, mas, se possível tratar a doença subjacente. Entre outros, temos :
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Glaucoma Pigmentar Síndrome de Esfoliação Glau Glauco coma ma Secu Secund ndár ário io às Alte Altera raçõ ções es do Cris Crista tali lino no (deslocamento, intumescência, rotura) Glaucoma Secundário Devido a Mudanças do Trato Uveal (uveíte, tumor) Síndrome Iridocorneoendotelial Glaucoma Secundário ao Trauma Glaucoma Glaucoma Seguido Seguido de Cirurgia Cirurgia Ocular (bloqueio (bloqueio ciliar, ciliar, sinéquia anterior) Glaucoma Neovascular Glau Glauco coma ma Secu Secundá ndári rioo à Pres Pressã sãoo Venos enosaa Epis Episcl cler eral al Aumentada Glaucoma Induzido por Esteróides
TRATAMENTO UPRESSÃO DA P RODUÇÃO DO RODUÇÃO DO AQUOSO S UPRESSÃO DA
• Agentes tópicos de bloqueio β -Adrenérgico -Adrenérgico
• Agentes tópicos agonistas α 2- Adrenérgicos • Inibidores da Anidrase Carbônica ACILITAÇÃO DA S AÍDA DO F LUXO DO AQUOSO F ACILITAÇÃO DA
a) Pus Pus no Vít Vítreo reo b) Hemo Hemorrag rragia ia na na Câma Câmara ra Anteri Anterior or c) Pus na Câmara Posterior d) Hemorragia do Vítreo e) Pus na Câmara Anterior
• Agentes Parassimpaticomiméticos (Pilocarpina , 7
(SUSEME - 1975) Paciente míope chega gritando de dore doress no olho olho direi direito to,, com com vômi vômito toss e cefa cefalé léia ia,, pupi pupila la em midríase e olho vermelho. Estamos diante de : a) irite b) estrabismo c) glaucoma agudo d) síndrome de Marfan e) aumento da miopia
Carbacol) • Epinefrina , Dipivefrina OLUME DO DO V ÍTREO R EDUÇÃO DO V OLUME
• Agent Agentes es Hiperosm Hiperosmóti óticos cos
(Glice (Glicerin rinaa , Uréia Uréia ,
Manitol , Isosorbide) M IÓTICOS , M IDRIÁTICOS & C ICLOPLÉGICOS T RATAMENTO C IRÚRGICO & L ASER
• Iridectomia e Iridotomia Periférica • Trabeculoplastia Trabeculoplastia a Laser • Cirurgia Filtrante do Glaucoma • Procedimentos Procedimentos Ciclodestrutivos # QUESTÕES SELECIONADAS DE CONCURSOS MÉDICOS # Bruno Machado Fontes
8 (SUSEME - 1975) Atingida por estilhaço de vidro, a córnea de um olho foi seccionada parcialmente e no local do atendimento atendimento não existe existe oftalmologi oftalmologista. sta. A conduta conduta imediata, imediata, enquanto se encaminha o paciente, deve ser : a) analgésicos gerais b) anestésicos locais c) oclusão ocular d) pomada ocular e) diamox 9 (Residência Médica - UFF - 1997) A Mancha Cega Ocorre : a) Devido a ausência de células ganglionares da retina na papila b) Devido a uma lesão retineana c) Devido a atrofia da papila d) Devido a ausência de fotorreceptores na mácula e) Devido a ausência de fotorreceptores na papila
1 (SUSEME - 1967) Os primeiros socorros nos casos de conjuntivite cáustica devem ser : a) lavagem ocular com soro b) curativo 10 (SUSEME - 1975) Acidente atinge um olho com cal c) monóculo provocando queimaduras. Primeira atitude : d) antibióticos e) corticosteróides a) adm adminis inistr traç açãão de antib ntibió ióti ticcos b) adm dmin inis istr traç açãão de analgésicos d) lavar o olho traumatismoo ocular ocular produziu produziu c) ocluir o olho 2 (SUSEME - 1974) Um traumatism rotura da córnea sem ocasionar lesão palpebral. A conduta abundantemente e) administrar pomada oftálmica correta será : a) punção da córnea b) ceratorrafia c) facectomia 11 (SUSEME - 1986) Uma paciente de 34 anos dá entrada d) blefarorrafia e) expectante no pronto-socorro em coma, com pressão arterial de 280/160 mmHg. Logo após, apresenta crise convulsiva e é submetida à exame exame oftalmológic oftalmológico. o. A alteração alteração mais provável provável encontrada encontrada 3 (SUSEME - 1974) Um motorista foi vítima de acidente nesse exame é : b) edema de papila automobilístico, do qual resultou a penetração intra-ocular de a) coriorretinite corpo estranho neutro (fragmento de vidro). Após cuidados c) esmagamento venoso d) es estreitamento arteriolar iniciais locais, a conduta indicada deverá ser : a) retirada do corpo estranho b) enucleação 12 (SUSEME - 1987) Num paciente apresentando acidente c) evisceração ocular ocular por agente agente quí químic micoo com lesão lesão cornea corneana na infect infectada ada,, d) blefarorrafia e) expectante contra-indica-se a seguinte conduta : a) lavagem abundante b) curativo oclusivo uso de poma pomada dass cica cicatr triz izan ante tess d) apli aplica caçã çãoo de colí colíri rioo de 4 (SUSEME - 1974) Um menino apresentou oftalmorréia c) uso abun abunda dant nte, e, fotof fotofob obia ia,, hipe hipere remi miaa conj conjun unti tiva vall e pálp pálpeb ebra rass metilcelulose grudadas pela manhã. Este quadro clínico é reconhecido como : a) conjuntivite catarral aguda b) ceratite c) conjuntivite simples encefalopatia tia hipertensiv hipertensivaa 13 (SUSEM (SUSEME E - 1989) 1989) Uma encefalopa d) toxoplasmose e) glaucoma agudo caracteriza-se pela presença de : a) cefaléia b) hemiplegia d) dor no peito 5 (SUSEME - 1974) Paciente queixa-se de intensa cefaléia, c) papiledema vômitos e mal-estar. O exame físico mostra lacrimejamento, midríase e hiperemia conjuntival. Trata-se de um caso de : 14 (Residência Médica - UFRJ - 1994) A etiologia mais a) foria b) hemicrania freqüente das uveítes posteriores em nosso meio é : c) glaucoma agudo a) Tuberculose b) Sífilis d) ametropia e) catarata c) Histoplasmose d) Toxoplasmose Toxoplasmose
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(Residência Médica - UFF - 1997) Hifema é :
15 (Residência Médica - UFF - 1992) Os raios Ultravioleta agridem :
a) Epitélio Corneano b) Vítreo c) Mácula d) Cápsula Cápsula Anterior Anterior do Cristal Cristalino ino e) Epitélio Epitélio do do Cristalin Cristalinoo
Dantas A M . Olhos ; IN : Porto C C . Semiologia Médica . 3° Edição . Guanabara Koogan S. A. . 1997 .
MÚSCULO Reto Lateral
AÇÃO PRIMÁRIA Abdução
AÇÃO SECUNDÁRIA
Abducente (VI) Reto Medial Adução --Oculomotor 16 (Concurso Público - Especialidade : Clínica Médica (III) Emergência da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Reto Elevação Adução ; Intorsã rsão Oculomotor Janeiro - 1990) No laudo descritivo da fundoscopia de um hipert hip ertens ensoo de difíci difícill contro controle, le, havia havia relato relato de aument aumentoo do Superior (III) reflexo dorsal dos vasos, artérias em fio de prata, cruzamentos Reto eto Infer nferio iorr Depr Depreessão ssão Adu Adução ção ; Extor xtorsã sãoo Ocul Oculom omot otor or patológicos patológicos,, tortuosidade tortuosidade vascular vascular,, exsudatos exsudatos algodonosos algodonosos,, (III) hemorragias focais e edema de papila. Segundo a classificação Oblíquo Intorsão Depressão ; Troclear de Keit Keithh-W Wagen agener er-B -Bar arke kerr, tais tais acha achado doss corre corresp spon onde dem m à Superior Abdução (IV) retinopatia do seguinte grau: Oblíquo Extorsão Elevação ; Oculomotor a) I b) II c) III Inferior Abdução (III) d) IV e) V
17 (Residência Médica - UFF - 1992) Não ocorre na Retinopatia Diabética : a) Microaneurisma b) Ex Exsudato Du Duro c) Hemorragia d) Turgescência Venosa e) Pulsação da Artéria Central da Retina 18 (Residência Médica - UFF - 1993) A Catarata é a Opacificação de : a) Córnea b) Retina c) Vítreo d) Esclera e) NRA 19 (Residência Médica - UFF - 1993) No Fundo de Olho consideramos : a) Papila e Esclera b) Papila, Pupila e Vasos c) Papila, Vasos Vasos e Coriorretina d) Pup Pupil ila, a, Cris Crista tali lino no e Ret Retin inaa e) Ret Retin ina, a, Pupi Pupila la e Vas Vasos os 20 (Residência Médica - UFMG - 1994) Qual dos achados fund fundos oscó cópi pico coss abai abaixo xo não não são são próp próprio rioss da Reti Retino nopa pati tiaa Hipertensiva : a) Cruzamentos Patológicos b) Hemorragias c) Exsudatos Algodonosos d) Pl Placas Ateroescleróticas e) Microaneurismas Gabarito B 7) C 10) D 16) D
1) A 8) C 11) B 17) E
2) B 3) E 9) E 12) B 13) C 18) E 19) C 20) C # BIBLIOGRAFIA #
4) A
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I NERVAÇÃO
