Rotinas em Otorrino -Piltcher - 1ed.pdf

Conteúdos adiciois form especimete desevolvdos ar otenalzar o estudo, estdo disoníveis em www.gpoa.om.b. Pore o este ivro o site do Gruo A e, deois de adstdo, cesse ivremete os seguin tes mateiis:  

Casos clínos om pegts e esposts Fotos colods seleonads

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Rotins e oorriorigoogi [recs eletôco]/ Orgizao es OáviB. Picher et a. Dds eetcos. Prto Aee: ed, 215.

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diao também como vr messo e 2015. ISBN 978-85-8271-97-5

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1. Otorinoanggia. Plte, Otáv B. CD 616.21 gçã  pucçã Ana Pua M. Mgnus  10/2052

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Versão ressa dest oba 2015

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Prepçã e gis ndra

 Câmara Godoy

Letra al

Hel Stefn

Ilusrações Glnei d Costa Cunh e Le Sekne (Figs. 681, 682, 6.154 e 655)

Cap Paoa Man

Images a ca ©shutteok/Fu Nose, Humn nues Anatomy ©shutterstokcAdend, Ear

Prjet gáico Paoa Man

Eioaçã eletôia Amzém Dgal Editraçã Eletônica - Rbe Cr Mrera Viera

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N: A media é uma cêc em coste evlçã. ea qe novs pesqsas e a ópria expeêc líia ampm  nosso cohecie, são eessáas micções na teêa nde també se isere  so e eicmentos. Os ues est  cosulm as ftes nseaas áves um esfç p ofereer iormações copes e, gelmente, de acor com s adrões aes époa a pblação. Enre t, te e sa  ssibide de la ha o de ateações as iêis médas s leies devem rmar ess fções o us foes. P exeml, e em ptic os letes sã asehs  con feri a ula mlet e uae eicmento e pretea iisa, ara se cear e ue  iorma ção ia nese liv está rret e e e ão hove ateaçã na se remendad ne as preações e con adcações ara  se us. Ess remendação é aicene iporante em reçã  ecmenos o dzs eceeee  eado farmcêco o mente lizs.

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Reserados s os deis de puliaçã ARTMED EDITORA LTDA., um emesa  GRUPO A EDUCAÇÃO S.A. Av. Jerim de Oelas 67 -Sntaa 90040340 Po legre RS Fe (51) 32770 Fx 51) 3027770 

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   Otorolrngologista, com áe de tuação em rinologi.

Pofesso adjunto do De ptameto de Oftalmolog e Otoolringolog da Facldde de Medica (AMED) da Unvesi dde ederl do Ro Grnde do Sl (URGS. Mestre em Medica ela Facldade de Ciêncs Médi cas da Sta Casa de São Paulo (FCMSCSP. Douto em Medcn pel FCMSCSP e pel Uiversty of Pittsburgh School of Medcine, UA.

Sdy Sn d Ct.Pofessor associado IV do Deptamento de Oftmologi e Otorolrngologi



d AMDGS. Gesto do Serviço de Otoriolrngologi e Crga de Ceça e Pescoço do Siste m Mãe de Deus, RS. Pesidente eleto d Assocação Basle de Otorrnolaigologi e Crga Cérv coacal (ABORL-CCF. Gn Schz Mh.Otoriolrngologista e cgião de cabeça e pescoço. Pofessor de Otorinolr

gologa d AMDGS. Memo do Sevço de Otornolagologa d Pontifíc Uivesdde Ca tóic do Ro Gde do Sl (PUCRS e do Hostal de Clics de Porto Aleg e (HCPA). Mestre e Do tor em Crurga pel PUCRS.



G Kh. Otorrnolaigologist. Pofesso da FADURGS. Cefe do Sevço de Otorinolago

loga do HCPA. Adn Hchy. Otoriolrgologst. Médca

assistete do Grpo de Lrigologa e Voz do Hos pitl ds Clics d culdade de Medicia da Uivesdde de São Paulo (HC-FMUSP). Douto  em Cêcas ela USP. Adn Zn P Chv.oodiólogo c

co do Hostal Otornos, ea de Stan, Bahi. Pecetor do Dertmento de Fonoaudologa da Residênci Médca em Otorrnolaingologi do Hostl Otornos. Memo do Núcleo de Pesq sa em Câcer de Ceç e Pescoço d Uivesid de stdal de Fera de Sta (EFS. Pós-gr dado em Motcdde Oofcil: Disfaga. Agc Cp. Otoriolrngologista. Professo

associado II d Uversidade stadal de Cam ns (UNCAMP). Chefe do Detamento de Otorinolagologa Caeça e Pescoço d Facl dde de Ciêcas Médics da UNICAMP. Mestre e Dotor em Otoolrgologa e Curgi de C-

eça e Pescoço ela Uivesdde Fedeal de São Palo/scol Plst de Medica (UNESP/ EPM. At A. Ndnn. Otorinolrigologst.

Pofessor do Curso de Pósgradação em Medc a do Tablo do sttto de Admstação Hos tl e Ciêcas d Súde (AHCS. Precepto da Resdêca de Otorrnolaingologi d PUCRS. Pósgdudo em Metodologa do Eso Sueio ela Uversidade do Vale do Ro dos Snos (N SOS. Meste em dcação ela PUCRS. Membro do Comtê Nacioal de Rdo e Coser vação Audtiva. Membo do Comitê Brasilero Mltdiscpia de Voz Ocuacionl. Memo d Câmra écca de Otornolngologi do CR MERS. Ad St. Chefe do Cetro de Otorinolrgo



loga de São Plo-Hospital  do Vascoce los. Meste e Dotor ela UNSP/PM.

Auores And Znn.Otoolrngologsta. Méd

ca da equie de mlante cocler do entro do De ciete Aditivo (DA) da UNESP. Meste em Otorinolaigologa ela UNESP/EPM. An Sv Mth.Médic. Residete de Otor

nolaigologa do Hostal São Lucas da PURS. And B n . Otoiolrigologst. Mestre e

C Gnv Bck . Otorinolrigologst. Pofessor associado da Fculdde de Medica da Uversidade edeal de Mns eis (UM. Mestre em Otornolngologi e irurgia de a eça e Pescoço ela UNSP. Douto em ur ga ela aculdade de Medicia d UFM. Cd A. Ecky. Otoriolrigologst. Pofes

em Dagóstco po mgem em eç e Pescoço e Otornolaigolog ela UNSP/PM.

sora do Deprtmeto de Otoriolrngologi da FMSSP. Feohipem Voz Prossonl elo Eye d r Istitte, d oms Jefferson U vesty, Filadélfa, EUA. Dotor em Medcna ela FMSSP.

Po Ah Gh L. Btnct S. Agt.

Cád Schwg. Otorrinolagologista. Pe

fessor ssstete Doto do Deprtmeto de Otor iolrgologa d MSSP.

ceptoa d Residênc Médc em Otorrinola golog do HPA. Feloshpem ingologia elo Sevço de Otoolringolog do HPA. Meste e Doutond do Progama de Pósgadu ção em Súde da riança e do Adolescente da URS.

Dotor ela UNESP/EPM. A Rnk. Médco adiologst. speciizdo

A Fck Cp.Otoriolrngologista e c

gão craiomxlof cal. speciista em Med cin do Sono. Dotorando d Dvisão de irurga Plástic e Qemduras do HSP.

F

C Sn. Odotólogo. Pofesso do Deprt

meto de Pótese d PURS. specalst em Ds fnção empoomadilr e Dor Orofacal pelo oseho Fedel de Odotologa do Ro rande do Sul (FORS). specilist, Meste e Dotor em Pótese Detái ela PURS. C Ath Pnt d Sv.Otoriolrngolo

gista. Felloshpem Riologa ela UNESP/ PM. Pós-gradd d Discpia de Medicia Itea e Teêutic da UNISP/PM. Dgn Mt. Otornolaigologist. Felloshpem Rnologa e irga Edoscóca de Bse de rio pelo HPA. Mestre em iê cias irgcas ela URS. C

C Tkh Chn. Otornolngologista e

cigão de ceça e escoço. Professor Douto chefe do Sevço de eça e Pescoço, docente do Deatamento de Otornolaigolog abeç e Pescoço d Fcldde de iêcas Médicas da UNIAMP.

Ctn A. K.Otorrinolgologista. Professo

ra do Pogam Mesdo Possol em Reii tação do Eqiôo ororl e clusão Socl da Uvsidade Ahngea de São Palo . Mese e Dotoa em êcs pela SP.



Dn Cd Sgd. O olngologista. s ecista em Otorinolngolo pel ABORL -F. Dotorndo em Otoolgolog pela FMUSP.

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Dn Pt d Sv.Otorrnolaigologista do Sstem de Sade Mãe de Deus e do Hospitl de Ponto-Socoro de Porto Alege. Ttlo de Ese ciista em Otoriolrngologia elo Mistéro da Edcação e ultura ( e pel ABORL -. Felloshp ela ndação nteacionl Fsc de Microcirga Otológic, Sça. Meste em iga ela URS. Dn S R . Otorinolrigologst. Mestrnd em Saúde d omucação Humn ela Uivesdde Fedeal de Peamuco (FP. Dn Bnk. Médco. Professor assocado do De

Cn Cncá Bt. Otoolrngologs

ta. Feloshpem Rnologa e irurgi Edoscó c Nsl pelo Hostal Uivesitrio Pofessor d grd Stos (HUPS), d Uivesdde Fedel da Bahi ( A. Doutoranda em iêcas da Saúde pel A.

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C D' gn. Professo assocado  da A

DURS. Douto em Medcn pel URS.

atamento de Peditra d FAMED-UFRS. Douto em Saúde da ranç e do Adolescente ela S.

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Dv S Gc.Otoiolrigologst. Ese

ciista em Rologi ela MSSP. Dé Bg Etvã . Otorinolaigologst. Médca colabodora do Serviço de Otorinolri-

Atores

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gologa do Hopital Uniertário edro Eeto ( ), d Unei dade do tdo do Ro de J eio (RJ.

F d Rznd Pnn . Médico do Guo de R nologa d o HC-MUS. Douto em Otoriolin gologa pel FMUS.

Dn Mnc. Otorinolgologita. Médca

Fyz Bhd J.ofeo e orietador do rogr ma de ó-adação da aculdde de Cência d Súde d Unieridde de B (UnB. Médco itente do De eto de Otoriolrigologa do Hoptl d orça ad. equador ao ciado do Deprtamento de Otolog da Macu ett Eye nd Er Inrmy, Hd Medicl Sco ol. Eeclt em Otoolgologi ela acul dade de Medicin d UnB. Dotor pelo oama de ó-grdução d aculdde de Ciêci Méd c da UnB. Memo d Academ Ameca de Otoolgologi. Memro d Socedde B lera de Otologi. dtor  Cef do Te nteto nl Tnni Joal. Edtor d Reita Getão e Saú de. Reor d Te Lyngocoe. Reor d Te  tetionl Ace of olrngology. Reor d Bz Joal of Otornolrygology.

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contrtda do HCA. Título de ecalt pelo C e ela ABOR-CC. h pelo HC A. Mete e Dotoada do rogrma de ó -grdução em Sade d Cinç e do Adolecente d GS.

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Dn Rt Rtky P  . Otorinolgolo gita. Epeciita em Otorolrgologi ela ABOR-CCF.hem Otorrinolngologa ediátca elo HCA. Metada em edtra pel GS.



Dng H. Tj. Otorinolingologt. rofe

o ire-docete e ocido da Dcil de Otoriolaringologa da FMUS. Médco aiten te do HC-FMUS. Edd Mct Kg . Otorolaringologit. rofeor adjto do Deartmeto de Otorol ringolog e Crugi de Cabeça e ecoço da UNI ES/EM. Metre e Doutor em Cêc ela UNS/M. Edwn Th. Otorrinolgologta. rofe

o d Dião de Otorolaringolog d Fculd de de Medc de Rierão reto (FMR, US. Doto em Otoolaringologi ela MR-US. Eth Aj. Otorolaringologt. Coorde doa do Núcleo de Otoriolaringologa do Ho pitl Mono de Veto (HMV). Mete e Doutoa em Medci ela URGS. Ec z. Otorrinolingologt. Colaordoa

do Seto de Rinologia da Dcpina de Otorola ringolog Ceça e ecoço da UNCA. Me tre e Doutor em Cêci Médca Otorolarin gologa pel aculdade de Cêca Médic da UNCA. E Skn. Otorolaringologt. ofeoa

colborador da Dcil de Otorinolgolo gi: Ceç e ecoço d UNCAM. Reoná el pelo Seto de Rinologia do Hopitl de Clínic d UNCAM. Dotor em Cêci Médic Otoriolaringologa ela UNCA. Fn

 P. . rofeo ocida d Oto -US.

rinolngologa d

F Andé Sn. Redente de Otorolarin

gologa do HC A.

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Fpp Fx. Médco tete do Hopitl Un

ertário Clemeto rag Fio, d Uneida de edel do Ro de Jneio (FRJ), e do Ho tl edeal do Seidoe do Etado do Rio de Ja nero. Metre ela



Fnnd Ft Gnn . Otoriolaringologt. rofeo djunto, cefe do Ambltóio de Oto neuologa e ice-cefe do Detmeto de Oto inolgologia e Ciuga de Cabeça e ecoço da UNESEM. Médico do coo cnco do Hotal So-bnê. redete d ABOR -CC (getão 2014). Fp Tnt Bg. Otorrinolngologt.   h em Otologia e mplnte Cocler elo HCA. Fncn G. M. Pád. Otorolgologt. Méd

c colaordo da Dcplna de Otorinolringolo g ediátrc do Dertmeto de Otorinolringo log e Cirgi de Cbeç e ecoço d S/ M. Douto em Cêca: Otoriolrigologa el FUS.



Fncc C Z  M.Otorolrgolo

gt. Metre e Doto em Cirga pel UFRGS. Gd D ck Snt'Ann. ofeor de Otoola ingologa d Unerdade edeal de Ciênca da Sade de oto Alegre (UCSA). Cefe do Se ço de Otoriolaingologa d rmadade d Sn ta C de Mercódi de oto Alege. reden te da Academa Brler de Laringologa e Voz (getão 2005-2006).



Auores

G G. Resdete do Servço de Otor

nolaigologi e gi de eça e Pescoço da Uivesdde Ltea do Bsl (ULBRA). H M Gçv Bck.Pofesso asso cad Dotor do Deprtameto de Otornolai gologa da aculdade de Medica d .



âg C.Otornolagologst do Sste m Mãe de Deus e do Servço de Otornolago

loga e irurga de abeça e Pescoço do Hostal São Lucs d PURS. Meste elo Pogma de Pós-gdução em Sde da ça e do Adoles cete da URS. v Axd d St Fh . oodiólogo.

specilist em Voz pelo oseho Fedel de Fo noaudologi. v Bt Fh . Pofesso dto d FMSSP. z RdgÁv. Resdente do Serviço de

Otornolaigolog da USPA. Jã F d M J.Professor lvre-docete

pel FMUSP. J Lvk.Otorolrngologsta. Memo do

po de Pesqs em Otologa e Otoeurologa do NPq/HPA. Felloshpela Uversity of Sote alfoi. Mestre em rurgia ela URS. J At Pt . Médco. Dretor do Núcleo de

Otornolagolog e rurgi de abeç e Pes coço e Medcin do Sono de São Pulo. hefe do Sevço de Otorrnolaigologi do Hospital São mlo, SP. Eseciista em Otoiolrngologa rurgia de eça e Pescoço e Medica do Soo. Membro Deto do Deatmento de Medica do Soo d ABORL-. Jé Edd . Otorolgologista. ofes

so titulr de Otorolngologa da FMSSP. Dretor do rso de Medica d FMSSP. Meste e Douto em Otorrnolrngologi ela SP/EPM.



Jé F Lc Nt.Otoolringologs

t. Pofesso associado do Dertamento de l nc iúgica d Facldade de Medic da USPA. hefe do Servço de Otoolringo log Pedtc do Hospitl da riança Santo A tno, do omplexo Hostalr Snta sa de Poto Alege. Mestre e Douto em Medci ela URS.

Jé Fd Pk. Otoolringologst.

Pofesso ssstete de Otoriolrngologi da a-

cldde vangélca do Paá (FPAR). Otor olrigologst do Hospitl de lícas d U vesdde ederal do Paá (HR). Meste e Doutoando em Medcin Otoiolrgologa d UNESP/EPM.



K Ft Lch.Fonoaudóloga da Secreta ri de Urgêca e mergêca da Pefetur Mu cial de Hortolânda, SP. Docete do urso de Amomento em Dsfagi do entro de Ese ciizção em oodiologa lca (EA. Mese e Dotora em Sde oletiva Epidemolo ga ela UNIA. Ld B . Otornolaigologst do entro de Otorrnolaingologi de São PloHos tl Edmudo Vsconcelos. Mestre em êncis da Sde ela UNSP. Ld Cd B d Sá.Otorinolri gologsta. oodendor do Seto de Rossnso logia e g d Base do âo do Servço de Otoolrgologa do HUP, d URJ. Meste em iga Otorolrngologi pel J.



Otooligolo Ltíc P Schdt Rt. gst do HPA. Especiaista em Otologa elo HPA. Mese e Douto em rurg pela S.



Lg Mgt. Otoolrgologst. Feloship em Otoneologa el UNESP/EPM. Lc Ghd Pt Mh.Acdêmco de Med

cia da URS. Lc Md Mt d St.Anestesolo gst, com rea de atução em Dor e uiddos Pa iativos. Mestre em Neurociêcas ela URS. Lc Mã. Foodióloga. Pofesso adnt do urso de oodiologa d UNAMP. Mes tre e Doutoa em Neocêncis pel UNESP. Lc St.Otornolngologst e fooaud óloga. secast emVoz pelo FA, RS. Mé dc colaodora do Seviço de Otooligolo g e rug de aeça e Pescoço d PURS. L Fcc d v.Otorinolagologst. Suervsor do Pogrma de Resdêca Médic em Otoiolrgologa d Sant asa de Limea. Lz Lvk.Professor assocado V d FAMED  S. Meste, Dotor e Pós-Douto em Otor olargologa. Memo titla d Acdema Sl -Riogdense de Medcn.



Mác C. St. Otornolangologista. Especa

ista em Otoneologi. Mestdo em êncis d UNESP/EPM.

Atores M Nknh. Otorinolrgologista. Pesqui sdor assocado do Pogma de Pós-gradação d UB. Feohpem Rnologi pela Jike Uive sity School of Medicine, Tóqo, Jpão. Dotor em Ciêncas pela MUSP. Mc S.Otorolaingologst e ciurgão de cabeça e pescoço. Felloshpem Otolog e mplate Cocler pelo HCP A. Mc Mnd L. Otorinolrgologsta. Professor unto da Dscip de Otorinolr gologi d Facldde de Medicina da UBA. Pes quisador assocado do Serviço de Imunologi do HUPES, A. Douto em Cêcis d Súde pela MUSP.



M Antn Zncn d Fgd . Ciurgiã

-dentst. Professoa titl de Estomatologi d Fcldde de Odotologa da PUCRS e do Proga ma de Pós- gradação em Odotolog da PUCRS. Chefe do Sevço de stomatologi e Prevenção do Câce Bucomlofcal do Hositl São u cs d PUCRS. Douto em stomatologi el PUCRS. M Btz Rtt P. Otorinolrgologsta.

Felloshp em Otoinolringologa Pedtic pela Uversidade de Mtoa, Wieg, Cna d. Peceptora o multóio de Otorinolrgo logi Pedátca do Serviço de Otorolaingolo ga do Hosptal São Lucas da PUCRS. Meste em Pedati el UFRGS. Mn d Cvh L.Otoinolrgologsta. Professora dunta de Otorolgologi d UFPE. Gerete do Serviço de Otorrolaigologi do Hositl Agmeo Maglães. Dotor el USP.

M A. G Avn. Otorolaingologst do

Hositl d Craç de Goâi. Pofesso adj ta de Otorinolaringologa da Uversidade ede al de Goiás (UFG) e d PUCGO. Feohpem Otorroedatia pela UNIFESP. Pós-Doutoa em Otorrolaigologi pela UISP/PM. Mch Lvnky W. Otornolrgologista.

Professoa adjt do Dertamento de Otorino lagologi da URGS. Mestre em Curgi ela URGS. Doutoa em Epdemologi pela UFRGS. M Tz d Mghã . Cgã-detsta. Es ecilista em Cirga Bcomalofcl el São Leopoldo Madc. Meste em Detístca pela São Leopoldo Mndic. Mestre em Lase  Odonto logi pelo nstitto de Pesqsas Energétcas e Nucleres (N/Fcldde de Odotologi d USP. Mcy S.Professor da UCSPA. Memo da

Sociedade Sul-Riogradese de Medci. Néd Stn. Otorinolrgologsta e ciurgião

de cabeça e escoço. Professo dunto d acul dde de Medicina da PUCRS. Cefe do Servço de Otorrolagologi e Ciurga de Ceç e Pes coço do Hosptal São Lucs da PUCRS. Mestre el PUCRS. Doto pela UISP/PM. v Mn. Otorolagologst. Professo cola borado d Dscia de Otorrolargologi d MUSP. Médco assistente do Go de legi Dsca de Otorinolgologa MUSP. s ecist em Otornolarngologi pel ABORL -CCF. Doto em Otorolgolog pel MUSP. Vice-esdete d Acdemia Bsle de Rologia.

d

d

Mn Mgn Sth. Otorinolrgologsta. 

P d T Rth Dcn . Peumologst. Pro fesso assocado do Depatmeto de Medicina  t d AMD-URGS. Meste e Doutor em Pnemologi pela URGS.

Míc Nchng L d Sv . Otoinolr

P Mtc. Pemologst edtco. Pro fesso assocado do Dertamento de Peditr d culdade de Medc da GS (Udde de

Preceto d Residênca Médic  re de Vi Aéea Pedtca do Hosptal São cas d PUCRS. Meste em Pedati el UFRGS. gologista. secast em Otologa e Cg de Bse do Co elo HCP A. Mestre em Cgi pela GS.



Míc Schn M. Otoinolrgologsta. Professor colabodor de Otornolgologi d UFCSPA. Coordenado do Progam de Implate Coclea do Complexo Hositalr Sat Cs de Poto Alegre. Douto em Cêcis Médcas el UFRGS. Pós-Dotor em Otoroedata el Stte Uivesty of New York, Dowstate Medicl Cente.



Pnemologi Pediátrc/Uidade de Emegêc Peditric. Precepto da Resdêci em Pneumo logi Pedtic do Hositl São cs d PUCRS. Dotor em Medc: Pemologa pela UFRGS. Pós-Doutor em Pnemologi Peditic el  diana Uvesty. P Scn Nt.Otorolaingologst. Col boado da Disclina de Rinolrgologa da UI ESP. Felloshpem Rinologi pela UNSP/ PM. Pós-grdudo do Depatmeto de Otori-

Auores

nolaigologa e gi de eç e Pescoço da UNESP. P Ség Ln P.Otornolaigologist. Pofesso dnto d Uivesdde do Estdo da Bahi ( B). Dretor da lic Otorno ete e do Hostl Otorios. specilist em Voz. Meste em iêcas Médics pel FMSSP. Dotor em Medca pel UNSP.



Rf d g C . Pcn. Médco ntsta. Do

tor em rdiologa Epidemiologi ela URGS.

Rf R Mny. Otornolngologista

esosvel pelo Amblatóro de Roco e Apea do Soo do Sevço de Otornolngologi e  g de eça e Pescoço d UBRA. Douto em êncis Médcas ela MRP-USP. Rph d v Mgvcc . Otornolai gologst. Precepto da Residênci Médic em Otorinolaigologa do Gruo Hostla once ção. Esecalsta em Rnologi elo HPA. Mes te em Medcn: êncis gicas ela UFR GS. Rq St. Otorrnolaigologist do entro de Otorolngologi de São Palo-Hosptal d mndo Vscocelos. Rcc Mn.Otoiolrgologst. Médca cottda do Hospital stadal de Smré, da UNIAMP. Médca colaordora do eto I ftl Boldi, amas, SP. Mestre e Doutora em Otornolngologi ela acldde de iê cas Médics d UNAMP. Rnt C.  Fncc. Otornolaigologist.

Médca ssstete responsável pel Otornolai gologa Peditric a Dvisão de ca Otorrno laigológca do H-MUSP. Professoa live-do cete da Disciln de Otorinolrigologa da MUSP. Doutoa em Medcin ela MUSP. Pre sdete d Academa Braslea de Otornolai gologa Pediátric.

efe do Deprtameto de Medicia da PUM as. Dieto da Interamercan Assocition of Pe datc Otorhiolryngology (IPO. Felloship em Otorinoeita pel Hvd Meical Scool, Mssachusetts Eye d Ea nrmry. Dotor em Pedta pel UFMG. Rchd L g.Pofessor assocado e l ve-docente d FMUSP. Dretor de Riologi e chefe da Enfermra do Hostal ds íics da FMUSP. oordeado do Sevço de Otorrnola rigologa do Hostl Uversitro da USP. Membro titla das Soceddes Amercan e Eo ea de Riologi. Rt Cn Kn.Otorinolrigologst. Peceptoa do Sevço de Otorrnopedati do Hostal da rinç Santo Ato, do omplexo Hostala Sant asa de Porto Alegre. Mestre em êncis d Sde: Peditra pel UFSPA. Rt D. Ang. Otoriolrngologista. Pofes sor do so de Medcn da UBRA. Felohip em Otologa e urgi da Bse do âo elo Grpo Otologco de Piaceza, Iti. Mestre em Otoiolrgologa pel FAD-URGS. Rt Etáq Snt Gã . Pofesso

ssocido Doto do Deatamento de da Otorrnola rigologa da Fcldde de Medicia G. ive-docente ela FMRP-USP.



Rdg C Sv.Otoiolrgologst. Méd co colorado da Dsciln de Otoeurologi do Deatmento de Otorrnolaingologi e rurgi de eça e Pescoço d UNFESP/EPM. Fello hipem Otoneologa el UNESP/EPM. Rdg d P Snt.Otorinolrigologst. efe de cca do Seto de Riologa e irurgi Edoscóca de Base de râno d UNFESP/ EPM. Felloshipem Rnolog ela Uivesdde de Gz, Ástra. Mestre e Douto em Otoior olrigologa pel UNFESP/EPM.

Rnt Snt tnct Sv . Otornolaigo

Rnd NnTd. Otoriolrigologista. Mé dco do Hostl do âce-A.. mago âce

logst coloradoa do as Deatmento de Otorr nolaigologa da Sant de São Paulo.

enter, São Paulo, SP. Meste em Otoriolarigo logia e Dotor em iêcas ela UNSP/PM.

Rnt C. Otornolngologista. Pecepto da

Rch L ghtt . urgiã-detst. Mese e Dotond em Estomatologa PURS.

Residênc Médica em Otorolngologi da Uivesidde ederal do Prá (UPA. Felloshp em Otolog ela Uivesdde de Hrvrd. Rcd Nv Gdnh. Otornolaigologist.

Pofesso de Otornolaigolog d PUMns.

d

S T Zyg. Médco. Pofessor djuto

da Discpia de Neocurgi d UNESP. Po fessor orentdor do urso de Pós-gadução do Deatmento de Otorrnolaingologi e irurgi

Atores d Cç  Pscoço da UNIP. Mstr m Ci êncis pla UNFEP. Douto m Nocgi pla UNIFEP.

Thg Cvh. Médico. Espcilista m Otori

Stã C Rdg d Sv . Otorino

Tg Ft. Nurociurgão funconal com  d tação m Dor pla Associação Médica Brasi la (A), do Hosptal Uivstio d Bas  d Cc INDOR (nsttto da Do d Brasíli). Mstr m Ciências d ad l acul dd d Cêcis d ad d UB.

lrgologista. scilista l MRP-UP. Dou to m Cêcis Médcas pla MRP-UP. Shy Pgt.Otonolangologista. Pofssor

uto d Dscia  Otoolgolog Pd ác dod Dpatmto  Otonolaringologia Cgia Cbç  Pscoço da P/PM. 



Sv Cd Nt. Otorolaingologst. Profs



so ssocido d Otorrolaigologi d E. Profssor liv-doct d Otorrolaigologi pla UP. Doutor m Mdc la UP. T Sh. Pofssor da culdad d Mdicina d

UP. Psdnt da IAPO. Psdnt do Comitê d Pdta da Inttol draton of Oto -Ro-ryngologcal ocits (IFO.

olagologi pla CMCP. Dotorado m Otorrolaigologi da P.

F



T Gc T.Otorrolaingologist. v Mth. Otorrolaigologista. Mmo

do rvço d Otoinolringologa do Hosptal ão Lucas d PUCR  rsosl plo Go d Psquisa. Mstr  Doutoa m Mdicin l URG. W Tzh A-L. Pofsso ttulr

d Otoriolaringologa da MRP-UP.

E pá  dxd  b 

 

Fiquei pondmete oado e mto feliz com o covte pa refcir  o Rotina em otoino

ainoloia. A tenção deste vro é ofeece formações dagnóstics e terpêticas atulizads que co trbrão aa o redzado de los de gada ção e esdentes, ão pes da otorolaingolo ga, ms tmbém de mtas os áreas d me dc (eologa, edata, cic médca, oftlmologia, cgi caomxilofacal, cgi plstca, lém de médcos em geal, inteessados em cohece as rotis de nossa esecilidade, o que reslta em benefício os pacentes. ss meta, teho certeza, os autoes lcnçrm com ilatismo. Teho o pivilégo de compaa há mas de 50 aos  rogessiva e fatástic evolção tecno lógic sentl e o armoameto cad vez mas mcoso dos exmes complementaes (la orators e de imagem, qe vêm pemtindo o dagnóstico e coduts teraêtcas clínicas e ci rgics cad vez mis recss. A namese é  pate icil do exme e m dos mometos mas imotantes e comlexos d rte de digostic. O médico sbe da necessidade de escta o que o pacete tem par conta, mas

ão disõe de muito temo ra o tendimeto. Ada assim, date do temo dsoível r a conslta, podeá demonstra teresse em ajd-lo. Assim rocedendo, eforça  elção médco- cete, aumetndo  ossilidade de sucesso na esolção dos rolems de saúde deste paciente e d olação. Ouv com esírto de compeensão e smt hmana é o mimo qe se ode fze elo se melate efemo. Como diz o médico psica st e escrtor Cyo Matins, não se deve confundir hmasmo médico com hmtasmo o fi latroi: a elção médco-paciente deve xr-se o respeito que devemos à persolidade do  cete. J Moacyr Sca lembrva que, aa o exercco umista d rossão é necessio ter fomação e cohecimeto, altsmo e solidaie dde, rofdo eseito pelas essos e cacd de de comicção teressol. sero qe as infomções aresetdas neste sejm de grnde Rotina em ooinolainooia utdde e srvm como refeênca pa os médi cos, possbitado ofeece os pacentes uma s sistêca d meho qadde, com étca e hm• smo.

São Levin Pilthr Poeso adjnto do Depaamento de Oalmooia e Ooinoainoloia da FED-UFRGS

E pá  dxd  b 





refi )1

215 Surdez sta

Ovio B iltcher

trodção à especadde ........... ........... ........ x

Otologia, otoneurologia e evo facal

216 Doeçasdome de Méire 08 21  Vertigem posconal paroxístic begna 22 Mrco or, Fncisco Crlo Zm e Mi

eioloa oolóica      3 









S imn  Cos

cias oeças      1 5 1 Otte externa ............................................ 15

218 ete estbla 3 Mo or, Clso DIn

219 Vertigem cenl 34 Fen Fr

Roberto D. ngeli, Gin Gni

22 Otte médi guda............. ............. .......... 20 Dn rto  iv Fbio nré elimn, Co Selen

24 Otte médi crôca ão colesteatomatos .............. ................ . 34 Mrcio Nochn o  iv Fbio nré elimn

25 Otte médi crôca colesteatomatos ... .. 40 Lec tersn Schm Rosio, Inâgel Cnl, y Selen  Co

26 T do osso temoa l ............. ........... 45 Ronlo Nun Toe, r Ronik

22 Palisa fcil peférca  42 Tobs Grci Torr, Fi Trnto Brio

P 

Naz e seios paanasas

 

28 Otte médi crôca com eusão .............. 60 Rno C

21  Dscusa congêta .......... ........... .......... .. 7  Lu Frncco  Oiveir, esnr non Crtn  Ke

21 1 Pesbicsa ............................................. 83 oel vnsky lbrto  Numnn

213 Ototoxicidade .............. ............... .............  0 Sebão Crlo Rorigues  Sir

21 4 Schwom estiulr............... ............ 7







ciais oeças      161 









OvoMion oão Frrr  Melo r Dni Curo Sl

43 esiado comumgripe ............. ............ 72 Er Mcoto Kos, ulo Srcen Nto Shirl ri

44 nosssite guda ........... ............ ........ 78 Otvio B chr, F bio nré elimn

45 nosssite crôca............. ............. ... 84 Frncni G M á, Eisbth ro

46 orpos esaos sis ........................ 8 Leonro Conro Brbos  á, Débo Br Estevão

osé Fen olnsk

212 Ped ditia duzida pelo uído ..... .... . 86



42 te ão alégca ........... ............. ......... 68

Mocyr Sr, Mrcio Schrner Mr

29 Otosclerose .............. .............. .............. .... 66

eioloia asossiusa     1 53 Otvio B chr

4 te alégca ............ ........... ........... ..... 6

2 opo estaho de oreh............ ............. 57 nr Born

nç, Rorigo Cr v

Li Morgnt Máio C Slmio

23 Dor referda ............................................. 30

F Fel

O

F Bhm Jr

P 

 



Mrin  Crho L Dnile Sebr Rmos ívio C Neo

4. 7

stlas liquóics sais ........... ............ 3 Robrto Estáqo no Gurã Heln Mr Gonçv Bec Ceo Goçe Bcr

48 pstxe ................................................. 8 M Mirn Less Croi Cncu Brro

Sumáro 49 Obstção nasl cogêit 206

68 Sdome d pei obsttva do soo (SAOS 332

Marana Magnus Smith

41  Osção sl elacioaa a adenoides  anel linfático de Wldeye 212

Dnise Manica, Mce Las Wo Rafael Rossl Malin

69 Dsfags neurológcas (centis e erféics) 338

Rcardo Neves Godho, nia h

411 Osção sl o rolems de vlvl e septo sl 220

Arco Crspo Lucia Mouo, Karen Fone Luchei

Mchell avin Wo Joé Eardo Dolc

61  Dsfoas pscogêics 343

412 Tumores nasossnusis 228

Pao éro Lin Perazo, Adriano Znir Pama Chaves, Ivan Alexandre dos Santos Fiho

Leonar Balaobre Raqel amm, Ado amm

413 espador oal sem ostução sal 235 Rnaa C. Di Fncesco

611 Dsfoas ogaofciois 346

41 4 efalea inossinusl 237

Grado Drck San'Anna,  abela Rodru Ala

Rchard Loui Voeel Fabio d Rezn Pnna

415 Dor facal 245

612 Dsfoas ogâics 35

Maro Nakanshi Tiago Frtas Mram Toma de Maahães

Adriana Hachiya, Domno H Tuj

613 Tmoes malgnos d lrge 360

416 ompcaçes obitáras das iossinustes 25

Nédo en, Lucan ten, Ale Silra Martha

Edn Tamaro, Fabana C P Vaera Wma Trha Anselmo-Lima

614 Lrgomlaca e outras css de estridor 370

417 ompcaçes do sistema ervoso cetral  257

oé Faibs Lbanca Neo, Rita Carola Krmenauer

Rodro d Paua Santos amu Tau Zmber, Camia Atala Pon  va

615 steose de lainge 380

418 inosssites em pacetes ré e pós-traslnte264

616 Haltose386

Cáuda Scwger Dns nca Davi oa Garcia, Ivo Bussoloti Flo

Erica Ortz Eulaia ano

617 atologis d mucos ucl388

41 9 Dstos doptcos do olfto 270

Maria Antona ncanaro d Figeire,

Rnaa ano Bitncourt va, Arhr Gilh ee L. Betencort S Ato

Ruchel Lorro Borghe

618 Mfestaçes típcas da doeça do refluxo gastresofágco 395

P I

Cauda A Eckey

Larnge cabeça e pescoço



eioloa ooiolaolóica o ao aeoiesio alo    279 







Gabri Khl e Geron Scz Maahs



P IV

Medcamenos e m oo nolangooga: uma visão gera

ciais oeças      287 61 aigotosites 287



Mara Batriz Rota Perra Denie Roa Rut Perra







Rafael  Veia C Pcon

72 Atipéticos 405

Vane Marha Aline Slera Marha

Danio Bank

63 Masss cervicis diagóstico difeencal 299

73 Algéscos 409

Geron Schuz Maahs, Camla Dgn Mot, Luc Grhard Ptr Maahs

Lucia Min Montro do Santos

74 Atilérgicos 412

64 Tumores das glâduls savres 305

oão Frrera d Melo r Tiago Caraho

Geron Schuz Maahs, Rapala d Olveira Mlavacca, Luc Grhard Ptr Maahs

75 Atimcobinos 414 Otavio B  Pcr

76 Atitssígeos 416

65 Slodeites e silotse 31

Pao Marosica, Pauo de Tarso Ro Dacin

Caros iro Cone

7 7 Ativetigosos 419

66 Mssas cericais congêits  39

Lui avnky o Lansky

Msa A.G. Aveno, Rb ecca Maunel os Antonio Pino, Arro Frick Ca



71 scola medcametos bseda em evdêncas 403

62 Heroa do nel fático de Waldeye292

67 oco rimio 326

Meicaeos cous e ooioaioloi a     03



I1d� 4�:

  

à

 



 B lh

A otoolringologi (O, o rger ma áea tomofisológica esposável o fuções vitis e de elevdo mpacto na qldade de vid, meece m conecmeto rofunddo. Dficul ddes espiatóris, de degltção, de olfto, de pladar, de udição, de equo, de soo, lém

tores e fontes de lmnação. A aodagem da O é dividid, ra o oósto deste ivro, em oeha, niz, seos rss e cbeç e pescoço. Ates de etr nos cpulos especícos, algmas questões scs da semiolog são evsadas. São ecessáos 4 fatores pa se elzr m exme ideal: ma o elção médico-cete; m osevador ateto; ma ilumação adeqd; e a colaoação do pcete. Os pncios bási cos da semologi clssc são segudos e esei tados: anamnese, speção, lpação, ercussão e

de vás doenças com sintoms oftlmológcos e do sistema ervoso cental concomitates, trd zem tal imotâcia. sss caactesticas toam o estdo da esecaidade ma necessidde ão apenas ara o rofssionl qe decide se toa um otorolringologist, mas também r todo médico que se defrot com pacentes com esss qeixas no seu d a dia, deendentemete da áea de tuação. A grande maor das escols médcas do Br sl concl se cso com fomção geral. Em al gms egões do copo, como ceç e pescoço, o clico geral tem esecal dificldde o estabele cmeto de hóteses dgóstcas pel falta de is tmetos e ilmiação deqada. O propósito dos atores é cer s atenção nos alos de medci na, médcos ão eseclsts e esecsts em fo

usclta. A mese deve espet os mesmos receitos que qualquer ou áea d medici. Algums et as mporttes são o cotto vsal com o pciente em um miente de reseito e credidde,  cri ção de ma tmosfe de ibedde pra qe ele con sig expo seu polem com sas própris al vs, e  caacdade, baseda no coecimeto do médco soe dfeentes doeças, de faze pegntas deqds r que, o cr o exame físico, sej ossvel ter em mete s rcis hióteses diag óstcas. Genercmente, não se deveia te ma mese sem cosegr dei elo meos  locaização do polem, a form de aesetção (agud, isidios, ecoente), o temo de dução, os ftores desencadedores e de aívio e a tesid de com que feta  vda dos pcientes. Ns guras 1, 2, 3, 4, 5 e 6 é possível vsal

mação, exondo, de maneira sucit e cl, os meos  se relz m dgóstico dferecil a pr da compeesão das diferetes formas de ex pessr os prcips sitomas ess re e da des crção ds otnas de ma mese e m exme fí sco dequdos (hstóra, sins e sntoms). A O é ma esecadade que lda com cvi dades, sendo fundmental a i ção e, mitas vezes,  ampação das imgens pel utização de edoscópos rgdos e exíves, micocâmeras, mo-

zr os icpis nstmetas da O. Apesr de esta em desuso, o eselo fontl, demostrado n Fg 1, persste té os das atuis com m dos istrmentos mis mortntes. Os ctlos a seg abodam spectos d o tn d anmnese e do exme físico petnetes a cda módlo esecíco (oeha, nrz, seios pra ass e cbeç e pescoço, exlorando as difee tes atologis or meo da dscussão das sus pri cias esentções clics (snis e sitomas.

Ana m nese e exame fí sco em ot or rnoarngoog a





Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kl

z coocao aás o paciee paa reflexão a FGURA  selho froa  smboo médico, ecessita de m oco e uz sobe a áea a se exam aa. stá paticamente em desuso peo avento dos oszedireos eéis o ão.

FGURA 2 otófoo  apareho mas tlzao, ispoível com ifeenes pos e eeia eâmpaas.

Otocóos

Ooedoscóo

Soda de tad

Dia asões

nga de lavage

FGURA 3 Ooscópio cínico e cr, otones pláscos e meáicos e ieees tamaos, cuetas meálicas e pás

cas aa ceúmen oa-alodão, era de oizer, nças jacaé e saca-bodo deicadas e ovdo iapasões de 52 e 256 z ooendoscópo , soda de tard, seia de lavaem auicu ar, oes e sa adaptao no otosio cl, mobilzação a lente ue também emite a passaem de alm instrumena, lal e aaação da ea aa otoeu mosa, oso crrico aa passae m denstrmetal no so pora-alodão) com movmetos saves.

Roas em Oorrnoarngologia

XX

Cabo com traslmador

  :



iça acaré Pn a baoneta GUR 4 Sistema e aslumiação m a mesma de ooso ou oalmosio, ns aoeta e ieetes amanhos, eséc os nasas queos e ranes espelo de iospia poser or, iça acaré, esécu o acar rane



baxado agulado

baixador plástico com sabor

baixadoes de adea baxador eálico GUR  Aaixadores de lnua de madeia, meáico com áea vazada (Beins), alado de ásico com oso e/ou aoma e tas).

Espelhos de arca Pnça osqutão

Suporte

Lampaina

GUR 6 Lamana paa aecmeto dos eselos evitao emaçameno pela respiração com temeraua corora mas elevada ue o meo exteo Sote ara espeo eselos de Garca e ifeenes tamanos paa arioscopia nirea e rinoscopia poserio nça anuaa ara remoção de coros esrahos

E pá  dxd  b 

PARTE I •

 •



emolo



a oto ló 1ca Sy Sl  

A oel mna cumpe das fções fundmen tas à ida é o ógão soladamente resonsáel pelo elabordo sentido da audção e epeseta um pil fun dmetl (oém ão exclusio  m teção do equibro. Date dessas articlard des, as cias queixas otológics dos pcetes se concentram em elação à audção e ao eqlí bo. oém, o fze prte da i aére spero e pels sus carcterístcas natômcas e siológ cas, é plco de desos pocessos amtóros, feccosos o ão, geadores de m grnde e  rido meo de sis e stomas, tas como dor, suução, puido, zmdo, arisa fcil, ente otros. O apedzado sobe os sinas e stoms dos diferentes rocessos ptológcos que aftm       ess eg1o se tora ms consstente e tea maor macto ar o digóstco e codut dequdos uma ez qe o leito tamém usqe um conec mento bá sco sore  complexa  natoma e solo gi da egião. ste captlo tz algms ilus ções gerais sobe essa regão natômca.

2. Oel méda (Fig.  .2 2.1. Otalgi 2.2. Otoreia 2.3. Hpoacusi codut 2.4. Autofonia 3. Oel t e  lr into (Figs 13 e  .4 3.1. Ateo (cócle) 3.1.1. Hipoacsi sesório-erl 3.1.2. Zmdos 3.1.3. Diplcusa 31.4. Algicusa 3.1.5. ressão 3.2. osterior (cnas semcrculres Vetigem

33.2.2. .2.1. Totra 3.2.3. Deseqlbo 4. Neo facal 4.1. arisa facil Antes de s ricpis queixas otológcas se em abordads com as posses doenças assoca das, são pesentads s ferrmets esseciis ara o exame fsico.

Apresentação cínca Sinais e sintomas

Otoscopa

Os acientes, na área d otologi, costmam ro cuar o médco o dor, puido/cocei, cormen to (suução, otoreia, iquorei, otoraga, su dez (ipoacsi), zmdo, tontu/etgem e p risa fcil. E ossel emear os stoms cdeis em otologi de codo com o seu local de • ogem

ntre a s fe ment s diagóstica s d  ot olog  est   otoscop. A prese ça de m cnl  conduto udito ex to  e de ma frote com tns ê ca  membr timpân ica  ente a oela extera e a orela méd trsforma o so de ilu miç ão ão somete necesso como um dife ecal em elação à grade maoi das regões tômcs que ão permtem de fom tão aces se obter nformações de tamano mpacto no diagóstico dos centes. ra se econecer s dierss ptologs qe fetam  oel média com repercussões à otoscopia ( otite média aguda  [OMA], otit e méd crô nica  [OMC, etc.), é

. Orea exte Fig 1 1) .1. Otalgi .2. Otoea .3. Hpoacusa condt .4. udo

Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kh

Músculo emoal Oela tena Canais semiciculares Cóclea Nev vestiblcoclear Nervo crania VIII



Oela exerna Orelha e d e csc exe Me exe

Múscl esor d íman (corado Cartilage da tba coada téa caóda ntena Múscul levatado d vé alati Múscl enso d véu alatin

Oela édia ecess etiâco Membrana timânca lâdla arótida

GUR  1.1 Oehas externa, méda etea com suas respecvas esruas e o raeo VI do ar canao até a poe o sstema nevoso cetal veja colorida em www.oa.combr)

fundmental que, previmete, tenh-se ealzado co dos rocessos matóios. Assm, os acien um tenamento básico esse exame Figs. 1.5 e tes em fse hieêmca de uma OMA a membrana 16) . Isso icl o uso de equiameto dequdo e timpânic exbe, sicmente, hperemia, não sso de fom coreta. Assm, a cosolidação de m cid a espessmento ou  outs alterções. Na fse adrão de nomlidade é o poto de partd  exsdtiva, or su vez, descreve-se a preseç de s dus seguntes etaas desse pocesso: recone mema tmpânica espessad e com s vaiá cmento d nomaldade e refiameto do dag- veis de aaulmento, decorentes do clo de   ostco. seceção mucourulenta sob ressão n oel mé Como ponto de ptid, é mportte recoeda. Já  fase de suação, obseva-se, pós me cer que  memra timânc (MT norml os za adequd do codto dtivo o, mema Fg 17)  sui cco cacterísticas bsicas n timpânic espessd com eção, gealmete putforme, pel ql  elmnção pulstil de mucous. Na OMA, a cacterstc mas nte à   ntegrdade é semisaente  otoscoa é o aulameto a M. A esse sil, asso 2. rsaêc (n verdade, ca-se hp a ntens a memna com mento 3. Coloção (âmb  neutr ção d 4. Posição (levemene côncv com oto de de a vasculrzação no setidoradale sa asprêci A otoscopa pne c, nesss ressão máxmo no migo do martelo 5. Moiidade (ode ser ferda pel otoscop crcunstâcis, de se muto desconforvel a o pacete. Ana assim,se eazd,evidencirá um nemtica ição  mobade at  o à essão osit iv  os mas e os as i  recso ressaltar que as lteações à otosco- qato à negaiv Asect ia seguem em arlelo s mnifestações clínicas, vesas patologis que de am ais sias estão pato modicdo-se coforme o estágo sioatológ- presees os catulos especícos delogis.

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Tepoa (ae eroa) Tuba audva Oícuo da audção Meaa timpâa Meato ao exteo Cavade mpân ia (orea méda) Oelaiea

Malo

'

Corda do íao eccoadam ramo do N VIII

Biona Bae o etbo a jaea do vet blo Mculo eor do mpano Ebo Janela da lea Mculo eapéo

Cavadepân  ica oeha éd a) Meaapân  ica

a eral vista inerir

b  relha méda

Bona ateo ateo enão o culo Poo deeor do ípao xaão a aeo fxado ebrana embraa

à

pâia Ero

pâia Suíce tea a ebrana âa

Bona Bae do e ibo a jaea do veíuo Ero lo epé io

Bae o erbo

c) Osscls da adçã

d) Membraa âica e sscls da adçã

GUR .2 Deretes visões e asectos da ore ha méda/mastoie (vea cooda em wwwoacom.br)

com diapsão. Ess valiação é ealizad utilizan do-se três testes: comarção das vias aéres, teste Qadrs 1 e  .2) de Webe e teste de Rine A comição de esultdos dos ês testes re cona o digóstco do tpo de ped audtva (eros sensorial ou codutiv. O exme pdrão-oo para determa o tipo de erda udtiv é a udomet. Entetanto,  sur dez súit ão dmte que ocor taso no icio do seu trtmento a espea de m exme udoló gico. Assm, é fdmentl que o médico fç o diagóstco dferecial ainda n pmeir cosulta. Pa sso, é motante a realzção da otoscopDor de ouvo otalgiatodin) ( com ilumação adequad e acumet com dp A dor de ovido, qe sej pmr o eferda, são (52 ou 256 Hz (Fig. .5 costum se Gerlmente, n sdez súita,  otoscoia é tanto em crças como em adultos,  oml. O exame mis esclarecedo é  acumet m sintom muito desconfotvel. E mportate

Avaação audtva no consutóro

rncpas quexas


o  do oe Jel d e o sio  je do veso

Cis seies eica veuar Neo vebuoo evo lea ( VI I) colea

ede e vesi

a Estrura e oietaçã espacial da cóclea Me e



si il 

•; 

'.

Modoo  je do veso si sl Ógão es de Co Me s âglio es   jel d le Nevo ole

 do veso eif o oe oedo edoli  do o oedo ef e eos evo vesiloole N

(b) Secçã esqeáca da cóclea

(c) Ftmicrorafa dasecção da cóclea GUR  . Irr     ri  r (j r  www..r)

tetar esclarece, durte  nmnese, s cacte ciados. No caso de exme otológico omal, m stcs da d or  ni ou blatel, esotâne o exme otornolargológico completo deve serre rovocad, otl ou dfsa, com adção ar alizado pa idetic a oigem dessa dor efe  vznhça, iord o dante  mstigção e se d. A simles moilização do pvilhão ode a á hstóia de crurgia otológc o fcial (plsticametar  dor, o qe deve lev  supor que o ro .    ecete, ataço, vagem aee, tamatsmo, otor- cesso este loclzdo n oelh exte. A eia, surgimeto de lfoodos reto o in-otoscop, relzda com cuiddo, deve mostar, icles, qdros de vs aéeas supeiores sso- antes de vsualizar memban tmpânica, a re-

Roas em orrnoarngologia

Nevo ves N V os seies

Ate Pste Laral

o edoláio

a Duos seciclaes direts vsta anerior

Sáo Más

es desloeo dieção ie

 desoeo es dieção esl 

o eed o edol

=  él ilid

é lid iolo

éls ds

seeoos

él lid

b) Seccção transversal através da apla d o oeção ção do d

eção do oveo elvo d edoli

eção d o oç ão do d

I

evos sesiv  él de sseção

o seil  eoso  Mveo da endolnfa

(d Célla cliada

GUR . A   ir    (j r  wwwr.).

sença de algm lesão o meato e o coduto ucmnhmento o esecialista deve se imedto, ditivo exteo (otite extea difs, otte exte em caráter emegencl. localizda, otomcose, corpo estaho, ematoma, A dor de orgem não otológic, reexa, pode te heres ou mirngte bolhos). Por otro lado  oigem o a caa o (glossofíngeo  ervo detcação de m membrana tmpâica alterade Jcobso),X par (evo de old) ou amo do da, com sinas ogísticos agdos, rnciplmete V ar (gêmeo qado é oiginái a oca, farn ipeem e baulmeto, ndc  orgem do po ge o lge. Oas cusas de dor extrurcula cesso na oelha médiaotte ( méd). iclem ifd eites (ifa e ret rouculaes)e ro Um sl de lert que deve emeter o pace lemas na rticlção tempoomadlr (ciques te ao especilist é a reseça de seceção escas dante  mastigação qe podem excea  do; sa, fétd, com evolção rrstada, acomphd luxção ou sblxação do côdlo mandibula; m de ipocusa. N eventlidade de o ciente aumeto de volume glâdl ótd, com ra eset, lém dos sns ates efedos, vert dação d dor  a oreha, levant a ossibildde gem súit e/ou paralsa fcil pslatel, o e- de  se houver par s facal ssocid.



d


reente ou antga;  o bilaterl su o; se é sngiolet se tem eo se é adante ou es ass. A otosoia dá odições de vei a o gem do polema: orelha extea ou média. O ex me marosóio da sereção ode jd qato à sa oigem, os, qado el é vsos, mode, povém d oe méd. Havedo pefação d MT, é preso de i se é enal ou margnl; meso o eptimpi (tamém hamad de atal e qatos qdantes ompomete, á qe a M é, es qemtiamente, dvdd em quo qdantes. A eração timpi entl teza a hamada otte méda ôi smles (OMC-S, enquto  efção mgnl o atl (eptm GUR A  . F   ir  i pi) alerta pra  gravidade do poesso, pos    rr   r    pode evoli pra otte média rôna olesteato i. matosa, o tratmento, tes que suram om plações, é sempe irgio. Complições os síveis são fístula labiíti, megte, lisi faal, asesso ereral, sdez, et. O dignós to peoe e o tratmeto adeqdo dimnm Supurão (ou muito as ompições as ottes. A reseç de seeção aqosa sado pelo corrimento ou otorre) meto aústo exteo ós tauma aenefl Do poto de vist pto, os pietes busam o ou irrgi otológ(estedetomia o tmp tedimento médio em arte emegenial noomastodetomia alet ar  erda de qido srgmeto da otore, em geal ssoda ou erebrosil. A peopção do médo ão eseiaist tos snais e sitoms de roessos ou evetosagu dos. Contudo, tmém existe m pela sigi dnte de um aiente om otoreia é de, omo ativa qe ovivem, esar de todos os nfot fo dito ntes, se o so se tt de ma otte exter ios sados e assoiados a eles, om  sída de  ou ma otte méd e, na segund ipótese, se o seeções da ore por longos peodos até ose polema é m otte méda agd suuad, um OMC-S o otite média rô olestetomtosa, gu ou busa tendmeto eseiaizado. Ates de se ealiz o exame fso do pieuma vez que est deverá ser tatad g mente. te, é undmetl saer a stó ria d otore   se

GURA  . r r    i  ri  i


QUADR 1.1 Acumetra Comparao das as areas (V s Com o diapasão vibano devee aoxmo de a oreha e comprar  peepão a ntenide soora. Resultdo ossve:  VAD  VAE (ecepão de guae)  VAD > VAE (som mas dível n oreha direita  VAD  VAE (som mas dível n orelha esera)

Tese de Weber Com o diaasão vibrano, deve-e ao-o n lha média d regão ontal e questoa a ereção do som Resultdo ossve:  Webe neete (o paiete ove o om em toa a cbeç em ltelzaão  Webe ateraizo a a dieita (ecepão do som  oeh ieit)  Webe ateraizo a a esqera (peepção do om n oreha eer)

Tese de nne Com o ão vb do deve-eo-o obre a corca óse  d egão eoculr e ogo em eguid, poximá-o d mesm oreha omar  ereção a tenae oora Resultdo ossve:  Rinne positvo (som ma adve om o pão róxmo  oeha  e egvo(om mi adíve om da o ão apoao  regão reoucl 



O rltdo sã ndpendntes pra da relha.

QUADR 1 .2 Dagnóstco do tpo de peda audtva Comaão das vas éeas

Som mais uvea oreh em peaaditva(p ex.:VAE > VAD)

ete de Weber

Pereçãoo om a oreh em  peraaditva ( ex.: Weber latealzado aa a euerd)

ete de Rne

Som mis auve om o diapaão próxmo a oeh blterlmete ( ex.: Re ovo blateal

Otoag ou supuração hemoágica

(tmaos zulados, ulsátes, ipoaus) e o exmes radiológios (tomoga omutdoizad [C] e ressoâ magntia RM, e o trtme to oder se úrgio o rdioteápo (hemotm A OMC pode areset tedo de grnulção ou pno) . ólos que, eventulmete, alm de seeção u ulenta sagunolenta, deixam sair sange "vivo. O dgóstio dfeeil resa se feto om Surdez (hipoacus) qudros de otite extena eotznte o maigna e neolasia da oeh. Os tumoes glômos ugula Como  omm o ompotameto hmano, al ou tmpânio) são diagnostiados pel otosop gums queixas só levm o piente  sa ate-




GURA 17  r   r r i  ii (j r www. .)

dimeto qudo são mto desconfotáveis o dos sitomas, deve-se procede ao exame de rotn à  ecem sbtmete. No que di respeito otorinolaingológco e sar os diases (512 ou dição,Oessa cracteístic nãoconhecimeto costma ser teó dife cado par as ovs acmétrcs 256 H ete. médico, lém de te previamete neste cílo. confoe exl co  bsc o diagnóstco e a codta coeta, deve estar ato  reconhece ticuldades de acentes e fmlies coforme a dde. Por Tontura (vertigem) exemlo: sitçes estessantes em suseçes de sde congênt após flha em igem adtv A cise vertgos agud epeseta m qdro eonatl; qudos de srde súbt o, aida, c bstante com visto em serviços de emegênci à inseganç e à siedde, sos em qe os familiaes de m acente a te que lev muitas vees cera dade ou seu comero( procm tanto do médico ssistete qto do aciente e et ma tendmento, embora o pciete opriamete seus fmiles, um ve qe pode dito não reconheça  ecessidde de axílo mé ptologi cererovascl sqêmica agud ou, té mesmo, cardiológc. Estudos mostrm qe sua dico. As erds auditivs podem se clssificadas pevlêcia é de0% n população mdl, sedo em tês gupos codução, sensóio-eal e mista. que, em  85% dos casos, ela é decorrete de Aós observar,  história do aciete, dde,ma dsfunção vestbular erféric. A pime peocupção qe se deve te em men te ao tede ossão, histói familar, incio dos stomas, n m pciente com cse vetginosa é estelece ou biltealdde, se comandos de otrs qei xs (umbido, totua, dor ou suação , doeçs clincmente m dgnóstco difeencl etre m vetgem (lirítica, m vertgem peiféc sstêmicas (diaetes, heensão atel sstêmic cental (SNC ou um evento cardiovascla (síco [HAS], hercolesterolema, disfção tieoidi, pe, ar posteromete se defnir a rel etologi nsucêc eal, so de medicmentosoto ( tóxcos , o c r ogessvo ou a nstalção sit do quadro, que mtas vees só é ossvel com o






segumeto do pciete, após assda a cise vert ormol (unção tireoidana, testes sorológcos gios guda. (sfilis) e povas eumatológcs qundo a stói Diate de m acente com quexa de desequsger esss possbiidades. líbro, o mais importnte é dfeecar se o qadro  vaiação dológca é compost pel au é de tontu ou de vetigem. Os pcentes conf dome tol e vocal e mtnciometr, que o dem e sm esses termos como siômos, cae dem evelar peds dtivs neuossesoiais  do ao médco, drnte  namese, pedir que o alaters, as qus devem ser ivestigadas a  cete descreva, com sas plvrs ou gestos,  exclsão de tumoes de gulo ontoceeelar. "sa tontr. Qado se trt de vetgem ou to Vectoeletrostagmogaa, povas osiconis, po tr rottó, oopcente faz um gesto com mãopa vs clórcs e ostuograf são de ms, gnde que cacterz movmeto ottório (tdoa oda, a complemetção diagnóstc, emvi ge s pedes, etc.). Já a totra é descrta com di ral, devem ser realzdas posteriomente ar av cldde, ideid (''pece que quse desmo, ição do toodiagnóstico, em eíodos itecrse, escrece as vstas, co qe vou cair, vzio na ca devidoà dificldade do aciete em se submete  beç, etc.. N maio pte ds csesvertignosas, esses testes no qudro gudo e ao aumeto da si  stóia clíica e o exame físico são scentes tomtologia, mutas vezes desecdeado po esses ar petir o diagnóstico de um acom nto exmes. xames de imgem devem ser soicitados gudo do sistema vestilar. de codo com o qudro cco,  sseita de um  totr rotató, qe se resenta clicacaso de etologia cetal ou ar  exclusão deste. mete de forma sút e intens, é deomnad RM com gdolíio é o exame de esco ar a vertgem guda o cise vertgios. E motate avlção do ecéflo, do coduto auditivo nter lemar que a totra é um sitom, e ão m ao, do gulo potocerebelar, do cereelo, do tro tologia, sedo qe el indc uma nadeqção co ecefáico e dos emisféros cerebelaes  i uncional ene os sistemas vestla, visul e so vestigção de nflamções, hemorags, nftos, matossesorial, que determnam o equlíbio. Esse desmelização ou tumoes.  C deve se solc stom mitas vezes costuma sergenerlzdo er tad pa a vaiação de tauma, otite côica e



oneamente sob o termoqunto "lbirtte, tnto pa a pesqisa fístls erlifáticas.  agior médcos ão eseciaists por legos, mso ressoc  ou a de arteioga das tér s cervicais verdade é qe ele somente expess s mlt las e itacrias odem se solicitads na suseita disunções qe ocorem o sstem vestibul. de afecções vsclares. O exame físco deve costar iclmete d  perd de consciênca ão é m crcteís valiação otorinolarigológc gel.  otoscop tca da vertgem (lairntca) otorrinolgológi ode evel sis de otte média aguda, otte comc, necessitdo vição do eurologsta. E meusão, erfrções tmpicas e colesteatoma, portante observr o ciente camiado, pos que podem, por s só, ser as cass da totr, ou tende  rstar os pés e aumeta o polgoo de  mesmo itefei os exmes complemetes.sustentação do coo, lém de se deslocar seme  avlção dos pes criaos deve ser eaizadpróxmo das edes, evtando travess espços otneiramete esses acentes. amplos (agorafoa.  vertgem pode se e  vlação d fção vestblo-oclar é ea seta em fom de cises, comnhds de si lzda pel esqus de istgmo esonteo, se ais euovegettivos (suo, pidez, uses e/ miespotneo e de osição. Deve-se esqusa ou vômtos, altações, aumeto do zumdo tmém  nção dos elexos vestbuloesis e [qudo esente ), ms nnca com perda de cerebelar, por meio da vaiação do equlbio está coscêci. O sinl caracterstco d crise verti tco (rov de Romeg e Romberg sesilzdo), ginos eféric é a reseça deistgmo mo dimico (avlção da mc e teste de ntem vimento dos olhos, ítmico, scrôco, com dos berger-Fkd e de testes de coordeção (dismecomponentes, m rápido e um leto, de fcil comprovção. O deslocameto dos olos é o tia, disdiadococinesia.  valiação lboatoial cosste em emo plno ozotal. s ncpais causs de verti grma, glicemi de ejum, pel idco, dosgem gem estão lstadas oQuado .3


QUADR

1.

Pcpas causas de vergem Casas periricas

Causas centrais

Vertgem posicion aroxís bengna Neronite vetbla Doença de Ménêe

Iscia verteboba Migrâea Tmores  oss posteior

Fístul lbirtc Ototoxide Doenças infecios Dtúbios metbóicos Doenças utoimues Alteões vases Tmores (chwannom vetbla

Tmores ângulo potoerebear Escleoeo múll AVE isqumico e hemorrágco TCE

AV, acident vacular encfálico  traumatismo ranincfáli

Zumbo

desceve o som deto de sas orelhas ou caeça sem se ossvel que otrs pessos consigm ou A ocorência dessa qeix de form assge é v ou set-los. bastate co m  oulção geal e muts vees est relacoda  exosições temporias a sons

de ntesidde em eventos musicais, am bietes de dnçaelevada o o rópio talho. Nesss s Paralis facl A alisia facal é ma neropti eféric vs tações, apes de epeset lgum to de dno à oe ite, se cráte temoáro mnimt comumente em serviços de emegênca e qe a reercssões e não cheg a levar o pcente  t eocpação e asedade  o pciente, rocuar atedimento médco. Po outo lado,uma ve qe a dsção do ervo facal lev a qundo constntes, os umdos são jsticativ um gnde impacto a qlidade de vd, tnto E caacar uma sca ersistente dess poplção feta por asectos estétcos como fucioais. da o csas e po tatamentos, os estão elcio teada pel dimnção o ausênca dos movi nados com um motate descofoto e itefemetos da musculata de um emifce, deco rente de ma lesão o ervo fcil, qe pode êc na qaidde de vda. Qunto aos mbidos (subetivos, qando só ocorrer desde o seu cleo o troco ecefálco, detectdos elo pcete, ou obetivos, aros, de até s sas fs mais dstis, qe nevm os msclos d mmca fcial. tectdos tmém elo médco, rocr-se de 

a cacterísticas (cdo, apto, motor, cigas, etc.), o carte (itemtente o costnte,a uni ou Dagnósto deena etoógo bilaterldade, o mometo do da em que ocorem, os sntomas ssocdosotológcos ( o ão e se  Dete s várias causas que odem afetr a função doençs sstêmcs presentes. omo mutos desses do evo fcl(Qadro 14), e que faem pte do qudros são sjetvos, cia-se m asedade dgóstco dferencial d arlsia de Bell, são c muto grnde entre os acentes, qe pocramtads este catlo somete s pncpis.


QUADR

1.4

Casas de parasa aca peérca Nascimento ên

Neur lógca  Snrome e Gilli-B é  Eeose múltpa  Miasteia gve

 Isoaa  Sinômi  Sen e Mbu

Infeccsa

 Mormção o VII-VIII ar



Aq

 rama to máo

Trauma Fr  Oso temo  Mul

Femeo  Arm e fogo  Arm braa  Peetrate  oreh méd

ên  Cirrgi otoógia  Etaedetomi  Mtoidetomi  Oeh ongnit       

 Implnte olear erourg Cirrgi bomaxoaal Cirrgi plsta faial Cirrgiparoea Embozaão Boueio etésio Riourg esteeotá

Metabólica/rmna    

Dbete meto Hpetreomo Hporeodismo Gestção

Vascular  Hpetesão teia sistm  Granomtoe e Wegener  Poiteite nodoa

     

Snrome e Ramsy nt Paisia de Bel Samo Caxmba Monoleoe neoa Snrome a modein dua

en  Otite extea  Otite méd  Agd  Coeteatomatoa  Tuberuloa  Lue  Doeç e Lyme

Ssêmica  Saoidoe Doeç autoimunes

Neopásica  Caioma esinoeluar  Invvo  Metastto  Lifoma  Rabdomossoma  umo glômo jugl  Leema agua  eobomtose  Shwanom o evo faia  Shwanom veb  Coleteatoma ongto  Hemagom  umoe arodeo migos

Idipáca  Snrome e Mekerso-Rosenthal

E pá  dxd  b 

Prnc

2.1 Otte externa Roeo D. Angeli Giae Giase la

Introdução Otte exte é o temo qe desig os qados lamtóros d oel ext. Essas codções têm cs redominatemente infeccios e podem compometer qalqer um dos tecdos qe compõem a estutra d oel ext: pele e ae xos, tecdo sbctâeo, ericdro, cartilgem e osso.

Anatom A oel ext é fomad elo avião rculr e elo coduto aditvo exteo(C. O pvlão poss m caoço de cartlagem elástic qe foece se fomto caracteístico. Sa localzação peculi o to articlarmete exposto  tum tsmos e ptologas decorentes da exosção solr pologad. O C de um idvduo dulto mede, em mé di, 25  Sa oção latel tem esttu ct laginos, sedo ca em folclos pilosos e glând las sebáces e apócinas podutoras de cemen. A porção medal, esttua epitéio delgado,depivado deósse, nexosareset epiteliisum e com ma sensildde doloosa mao do qe aqela oservd o condto ctilgoso. A iervção senstiva d ore exte oco re por fbras aferentes orginds de qato es cranos: tigêmeo, facial, glossofaríngeo e vgo, lém de fibs do lexo cervcl.  Esse rco e eciar dão de nervação justfc o envol-



ais

oen

vimeto d ore extera em casos de otlg se cundái.

Microbiolog Os mcrorgnsmos mis commente isoldos  suerfíce do CAE são bctéas gm-ositvs ertencetes os gêneros Staphylooccse Co nebaterim (Trcela ods, lém do Aoo cos os. m-negtivos são aros, sedo Psedomonas aernosao mis comm este e queno guo.2 Usários de rótese cústca resetm ma mo pevlêci do est filococo cogulse-ega tivo, além de grm-negtivos (Escheriha ol, Acnetobacer p, s P aernosa)e fungos (Can

dda sp.

O ceme desempen papel fndamentl n mnt enção d flo microbi aa oml  s efce do CAE, com efeito tm icro io n v ro demostdo cont ceps de Staphoocs  Mas ares, P aernosae Candida albans. ecetemente, a descoberta d presenç de et deos atmicroiaos  comosição do ceme coooro se papel no cotrole da mcroiota noma l do codto.5 Além dsso, um sée de es tudos aota o H ácdo do cerúme como ftor ióspt o o cescment o tato bcteia o como fngco. 6•7

Ote externa dusa A otite exte difusa (o ''oreha de nadador é ma celuite da ele e do tecido sbctâeo do CAE ocsioda por uma qeba na brei rote toa tral do coduto e fciitda ela pesenç de umdde no se teior. S cidêci globl varia ente  e 4 csos o 100 dvduos o no,


mas é mor em regiões de cim topical e nos me mcobológico da seceção ão é fndametal a ses de verão.8 Está frequetemente associad  decsão terpêtc, ms pode ser necessáo em taumatismo locl com hstes de algodão o outr casos eclctantes. foma de manpulção do conduto.

Trataeno Quadro línio

A lmez meticulos e feqente do CA é a me

O estgo cco nicil é denomado pré-la dda isolada ms mortate no manejo terpêut

matóio e cacteriz-se or prrido, edema e sen co d otte extea. A mcosscção é o método sção de plentde. A otlgia é o stoma mais ca ms efetvo a  emoção de esídos em  actestico do estgio inmatóio agdo, oden cientes colaotvos de qulquer dade. O uso de do reetir-se em toda a egão perrclar. Pode equeas lâmas de lgodão ustads a extem ocore otore, que geamete é cla e odoa. dde serrlad de um estlete pot-algodão tam m qados mais gaves, os sintomas tensi bém está indicado(Fig 2.1.1 )  O edema iteso das cam-se e  otorei se toa mais intesa, esessa e edes do codto ode, em lgus csos, dicul à digtopres seopulent. A otalg manifesta-se tar  stumentção adeqad de toda  extensão são do tágs ou duante a mstgação, e pode ha do CA. Qado houver ecessdade do uso tó ver lnfadeopata cevical e fere. co de medcação, uma gze hdól pode ser in Csos com esolução incompleta podem o troduzda com cudado profudmete no condu gredir par m estágo inflamtório crônico com to, sendo  medcção plicada n extremidde da poca do, mas com prrdo inteso e seceção gze. Dess forma,  medicção imega n gze persstente. Peíodos de agdzção podem ocor e tige eas mais profuds do CA. er. A ele enconta-se esessad o hierofiad, Etre as medcções tócs dsponíves pa o levado à oiterção parcl ou total do conduto. tratamento d otte exta,  cominção de pol m geal não á ms odção de ceúme. mxa B, eomicin e hdrocotison tem efeti v I2 Preparções contedo dde bem docmetad. getamca são efetivas, ms não devem se ad mnstdas em pacetes com efuação da mem Mirobiologia ban timânc devido o risco de ototoxicidde. P aenosaé o patógeno ms feqentemente As eações que cotêm cioloxco o soldo em todos os estágosd doenç,9·I segido ooxcia têm excelete eficác cont os pató po S epdeds e S aes.stes tógenos po geos ms comus e odem se nistrads2 dem ocorer de foma cocomitante.II O exame vezes o d, em comação com as qatro alc-

GUR A .. tit"t


ções ecessárias das otrs fomlções. timeto ucula é o achdo inical mis m co. 1 O uso concomtte de cotcoide tóco axilia n eso A codite gealmete está acomanhada de codi lção dos sintoms elaconados à reção inma ções cicas, como ate reumtoide, lps tór, assm como do edem das paredes do CAE. eritemtoso sistêmco, psorase, ete ouos dstr Algns estdos têm demonstrado a eficác d bos da dade. O atmento é vaivel, desde solução qosa a3% de cetato de l o em anti-ilamatóios não esteoides (ANEs) a gico 13·14 Mais conhecda como corticoides o mesmo agetes imuossressoes. qudros de otite exte. solução de Buow, aeseta ativdade timco ian n vocont ces deS ae e de P ae 1 nosa Em lgusases, a pre setação comercl fomaenconta-se de gotas otológicas,

O externa ccunsc olule) 

Ess forma de otte coresondeà amção d ssocid ao ácido cético 2a % (Domeoo®, unidade pilossebce n orção cartilagos do Byer), o que opicia  concomtte acidfcação codto, geamete causda elo S ae O do conduto. O so de timcoianos sistêmcos é indica cil stoma é do qe se intesca à com do em csos de celulte o extesão do ocesso essão do trgus. Prdo é comum a eta in cial, ms otore e perda dtva são ouco e os tecidos eiuclae s. Qiolons ou cefalos poins de tercea geção são opções adeqds, qentes (exceto em casos de edem sgncativo consderndo su tuação atseudomons. Anl qe oclu o CA). Casos leves podem se sbmetidos a trtmen gésicos o at-namtóros sistêmcos podem ser empegdos de cordo com o lgameto clico. to locl com mupirocin tópica e ANs. Cso hj onto de tução, ecomenda-se  drengem do conteúdo. A esenç de coleção puuleta, ce luite o edor d lesão, febe ou infdeopatia Pecondre reconl é um dcdo da ecessidde de ant Peicodite é a inmação do pericôdio qe re micobo sistêmico com ativdade cont esta veste  ctlgem do vilão. O qudo clnico lococo. A dicloxciina e eitomicin são alter caracteiza-se po do, geramete ites, calo, ntvas deqads nesses casos. edema e ertema de pate o de todo o vihão, com exceção do lóblo. Nos dis tas, o so de pecnsqe tansxam a ctilgem parece ser  Otomicose cusa ms com, 1617 ms csos secndáros  doenças da ele (gelmente com eczema, er As nfecções fúgics do CAE coespondem a 20 Da mesma pes-zóste, cuputu, esportes de cotato e tu até 20% dos casos de otite extea. forma qe  otite extea difsa, s micoses do ma crgco também são eltados. O geme mas CE ocoem com ms frequência em egões quente é P aenoa,17·18 segdo por Sta sesvel  meticina (MSSA. topicis (Fig. 2. 2)  O uso conto de gotas otophyoocc aes A formação de abscesso suericodal pode, em csos vançdos, levar  necrose da ctlgem sbjacete. Nessescasos, dc-se a dreagem em condições ssépticas, seguda do derdameto do tecido desvitaizado. Em relção ao tatameto medcmetoso,  escoh do antimcoiano sem pre deve considear tvidde conta a pseudo moa, tedo em vsta  elevad evlêcia desse patógeo. Em ma ds séres anlsdas, todas as ces isolads mostarm sesiidde s oo quolons.17 Cefalosoras de tecer geação tmbém aesetam atvdade conta esses germes grm-egtvos são m excelente oção teaêu tc. A cartlagem do pavilão pode estar comroGURA 2. 2 i r  (j i  metida em dsios utoimues, mas eseccawwwr.. mete a oicondte recdvante. O comome-


lógcas tmém á fo detificdo como fato de Cosdermse critéros obgatóios pa o sco, ssm como dabetes melito, muossres dgnóstco de OEN:1 são e cúgi otológca prévi.21 Os sitoms são similares queles j descritos ara s nfecções 1. sais de otte exte que ão respodem à te rpia dequda or  a  semas; acteris, rinciplmente pido e otore. Os . tecido de ganlaçãoo mcoscessos no n gêeos Aspeis (A nie, A miate vel d jnção osteocartilagos no CA; Candida são os ms feqetemente sol . asêca de cacoma o exme mcoscóco dos.222 após bóps icsionl do tecido de glção. O trtmeto consste a limpez comleta do coduto e no so deogotas cdictes e tifún gicos tópicos, como cetocoazol.21

A tomogra comptadozd (TC do osso tempol com cotrste é o exme mais dsonvel e cstoefetivo, sedo gerlmente o prmeo exme relzdo n sset de OEN.  possvel obOtite externa necrosante sev eosão do osso timânco e d ase do crâ A otite exte necosnte (ON é um osteo no, evolvmento de tecidos moles fageos mieite do osso temol e d se do câno, o e do sstema ervoso cental e acometmento da tencialmente letal, consequente   qudo i mastode, em gerl po infltação f age no cal de otite extea difsa.24 ndivíduos dosos e entoo da tua dtva e posteror difsão  o diéticos costtuem o grupo mis suscetível  CA. A ctilograf com tecnéco detect f esse rocesso,25 ms qlqe fom de mos ses incs de osteíte, tes mesmo que  eosão supessão (sndome de modeficênci, doen óssea se toe vsvel  TC.A cintilogrfa com g çs emtológics, acietes em trtameto q io ão é útil a o diagóstico d ON, mas é mioteráico pode se consderd fto de rs um exame vldo duante o segimeto desses  co.26 cientes. A ressonânc mgnétc é mortate O cl gete causdo da ONPé ae a a vaiação d extesão d doenç atrvés do inosa27 Todav, S ae, Staphyloocs epi áce etroso, esços profudos da face e pesco deidi, Poes miabilis e Kebsiea otoca ço, lém de ógãos intcrnianos e deve se rel são tógeos á ideticdos.O envolvimento de zad sempre que possvel qudo ove suspeita ugos é poco equete, odendo ocore em in desses cometmentos.2 divduos muocomprometidos ão diabétcos, A teção hospitalar é recomedda par a como a ds o a lecem agd;Aspeis o institução de tiboticotea edoveosa, con miaé o icpal fngo dentcdo nesses trole estito do detes melto e lmez rgorosa casos.28 Defetos na mndade ce lul, microan do CA. O uso de tepia timcoba conta giopatia e alterações do pH são fatoes que eds seudômoa é essecial. A terpia cominda de põem à ocorêcia de OEN em pacetes dibét cezdm associada a cpooxacio tem sido e cos.29 alzad, os  se osea % ds ceas de P ae Otalg (ms intes  noite e otoreia, aesa inoaesstetes o cofloxacino.2 2 Tem-se de especfcos, são os stomas ms comns.30 toado crescete  diculdade de solar o mcor Com  ogressão d doenç, a otalg to-se gnismo ara cultr, cilmente pelo uso pré lcnante e poco esposiva os algéscos co vo de antioticotera tóc. Dess foma, ae mus. A otoeia costm ser puuleta e fétda. ns ,% das cultuas mostam-se positivs.33 O Achdos especícos, como tecdo de ganlação tempo de tatameto é de4  8 semas, emo ou óio, n orção osteroifeio do CAE, se ainda não hj conseso n litertr quto  sso. cndáos  osteíte, são feqentemente ecotra O tratmento cirúrgco para otite exte ecosan dos. 2427 dem e hierem do CA, sensibldade te é lmitdo, tedo se espaço os casos de deb e edem eiauicul podem ocorer. Pais de dmento de tecdo ecótico e a obteção de m pares crnianos pode ocorer, sedo o evo fcl terial a cultua. o mais fetado (% ). A aralisia fcl aesenta O sco de recorrênci é elevado, e os acie -se como o icl sintoma em cerc de % dos tes  trtdos devem ser seguidos multoal csos de OEN.30 mente.3


5 Schwaa M, Gur A eman A, Daze S Mino vi A. uman anmicrobial proens n ea wax. Er J Cn Mcrobi lect is. 2 0 308)997-004. Qadros de otite extea guda são evletes em osso meo, eselmente no verão. O diagnóst 6 im JK Co J Change of exea auioy ca nal  i acue otitis externa An Oto hnol Lar o é aseado a hstóia l e n otoso. O yngo 2009;  8( 1 )769-72 tatameto evolve a impeza do CA e  a s tação de mediação tópia om efetvidade ontr 7 Manez Devesa , Wls CM, Cape JW. Exter na adtoy caa  in croic otts exerna Cl pseudômoas, além da aidação do onduto. Otolayngo Aled S 2003;284)320-4 Pentes om erfrção d memban timpân

Conclusão



têm restção o de. uso A deesolução gentmiin iso de ototoxiid dessestó, qudrospelo 8 ostuma oorer em ouos ds, de fom omple t. tretto, indivduos diabétos, prnipal 9 mente aim de  anos, ou om os formas de muodeêia, devem ser aomnhdos de 1 O. modo ms udadoso, a d24 o 48 hors, m vez que pode ave ogressão par um form i vasiv de osteíte do osso temoral.

erandez Casro AF eoos-piercing , Aas CR C, Casro A JC, Carpes pecinto on drits. Baz J Ooholayngo. 200876)933-7. Davii E, az A, Dchman H Lnz M, otasma echonriis of te arice: analyss o 1  4 cas es. sr Me d Asso J 201 ; 3( ):21 -. rasad  Sreedaan S asa HS Meyyap an M, Harsha S. ericonriis of the arice ad is manageme. J Layngo Oo 2007 2  6)530-. 1 1  Rai , Warner B. Relas g poychonritis. Cin Dematol. 200626)482-5. Teoa prca 12 Ong YK Cee G. lectios o e exea ea. Apesar da mortâni d imeza do onduto nos An Aca Med Sngaore. 2005;34)330-. difeentes tpos de otte exte pa suesso do 13 Rolad S, Stroman DW Mic oology o acte tatameto, assm omo  esoh de trtmentos ois exea. aygoscope. 2002; 1 2(7 t ) : tóos omo ase da terpêta, segue sendo e  1 66-77. quete  dentação de etes em que ess pa 14  novic G Dlo V Sanes NC. M crobioogy tologias trtdas om timirobos sstêmos e of os exea n he seconay care n Uie enuma impeza relzda. Por últmo, se o o igom an atmicoa sesivty. Aris Nass ssoal de súde ão pesqis sobe hitos in Laynx. 2008;354)480-. deqados e oretar sore a neessdade de evtá 15 oge a JC Meo Dnz M Lma EO Lma Z. -los e evt  entad de ága té  reeação eticato ad anmicrobial sscetibilty of plen da ele do aal, difiimete o oesso acte externa ottis m croorgansms Braz J Oto seá esolvdo. rhnolaygol. 200874)526-30 16 Schaefer , Baugh R F. Acue otts exena: a update Am am hysc ian. 201286( 1 ) 1 055-6 . 17  Jochi O Kwaara T, lsa S, Okao Y, Kase Rfêncs Y uniomo  et a. Ai-micoial and teaeutic eects o moie Bow's io so on eractoy  . aaela MM, Jng  Oa gia l n: appaela otorrhea Ais Nasus Laynx. 202;39(4)374-7 MM. Ooaygology: otology ad neroology 3rd e iaelpha: W. B  Saues 990 v. 2. 18  Lamert IJ. A compaso of the teamen of otts exena wi Otosori' and almiim acetate. J 2. Sroman DW, Rolan S Doar J Bu W Mcro oogy of norma exerna adtoy cana Layn R Col Gen rac. 9 8 3 226): 291- . goscope. 2001 ;1  1 ( 1   ):2054-9. 19  Hyo Y, Yamaa S  shimatsu M kusj K Ha 3. araca Ç Açay S$, Toros SZ, Oysu Ç, Verim raa . Atmicoa efecs of Brow's sotio o Staylococcs ares ad seomonas ae A Çeeb $ e a. Exerna auioy caa mcrobi rugiosa Med Mo Mopho 201 25(2):66-71  oogy an eain ai se. Am J Otolayngol. 203;34)278-81  20 otes ZB Sva AD ma EO, Gea MH O vera NM, Cavaho M, et a Oomycoss a e . Lum CL, Jeyanthi S, repagean N, Vavel J Ra man . Antiacera an afga ropeies of hu trospecive suy Baz J Otorh nolaygol. 2009 man ceumen. J Layngol Oo. 2009;23(4)375-8 75(3):367-70.

versus



tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e il Kl

2 . Ho , Vaec JT, oo D, Coke NJ Otomycosis: cnca! featres ad treamenmicatos Oto layngo ead eck Sug 2006;355)787-91  22. Mglston T O'Dooghe G. Otomycosis--a con tiig olem J ayngol Ool 1985;994)32733 23. aur R Mtal  Kakka M Aggawal A Maur MD Otomycosis: a cicomycoogc stdy. Ear ose hoa J 200079(8):606-9 24. Mahdyou lcn, C, Gaie Raaei Savoel C,,Casilo et a Necotizng ottts C ex tea: a systematc review Otol Neroo  2013 34(4):620-9 25. araman E, Ylmaz M, lahmov M acyev Y Eve O Maigat otitis externa J Canioac Srg. 201 223(6): 1 748-51  26. Tho D, Reece , Herdman R. Necotzig ottis exerna a aness remner. Er Ac Ooio layngo 2008;265(8):907- O 27. Hanze O alpen D Necotzig malgnan) exerna ois Am Fam yscia 200368(2): 309-12. 28. Hamzany Y Souy E reis M, Hadar T, Hly O Bshaa J et a nga maignat exerna ottis J nfec. 201  62(3):226-31  29. Seepada GS Kwaler JA. Sl ase oseomy eiis seconay o maigat oiis exea. Cur On Ooaygol ea Nec Surg. 2003 1 (5): 316-23. 30. raco-Vdal V Blancet H, Bebea C, Duroc H Darroze V. ecroizng extea ottis: a repo of 46 cases Oto Neroo  2007;286):77 -3 3. Bock , Ovese . Otimse iagoss an tea ment of necrozng exena oiis s warrated. Dan Med Bul . 201  58(7):A4292. 32. Beeolz , atzeell U arell M Evolving esis tant pseudomoas to cprooxacin  malignat oi ts exera Layngoscope 2002 ;1 12(9)61 9-22. 33. Loh S, oh WS Malignan otts extea: an Asian ersective o reatmet otcomes ad ogos tic facors Ooaygol Hea eck Sug 2013 486)991-6.



Qustõs  casos cíncos w

2.2 Ot te méda aguda aela Preo da Slva

Introdução  otite mdia gda (OM)  o pocesso iflam tóro d mucos da oeh md, com pesenç de secreção, de cio gudo o reetno, comp 1 hado de snais e sitoms de nflamção. Um conceito mas amplo egloba no esectro d OM o pocesso imatóio d fend  dtv (oeh md, oção crail d t dtva e c lulas mstóides), com se na cotgudade o comuicação deta desses esaços areos dentro do osso temol. ssim, toda OM , em ltma alse, m otomastodite guda em otencial  com maor o meno gr de comrometmeto ds cluls mstódes.  grnde mor dos epsódios de OM diag ostcdos no consltóio mdco ocore em cia ças, e esse se o tema cetal deste capítlo.  condção afet adltos e adolescentes tmm, ms a icdêc  mito maio na ifc. Os conceitos e as bases do trtmeto s crnças são amlamente estddos na iteratua dial e são,  ptica e em sa maioia, extapolados ar a poplçãodult.

Fisiopatolog O pocesso imatóio da orelha md que cul m com a OM icia-se, geralmete, s vias ares sueores, ms recsamente na rnofari ge.  tm elação ete  feda auditiv e  via are sueror ode se evidencada sob o poto de vsta embro lógco, logentico, atômco e f cional.  tadção cc   corelação ete ifecção de v ea suerio e otite md  O entendimento de qe os espços emtzados do osso temoal, tendo a orelha mdi como epcentro, são verdadeos nexos do to faíngeo, ssm como são os seios pasas ae xos emtzdos das cavdades nasais, mpl  vsão do mdico o etendmeto da OM e


oreta sus estrtégias de tratamento e eveção.Epemiologia e Som-se a essa eculdade aatômca o fto de se  tb udtva a inteface etre o sstem pneuimpoânc clnica matizado do osso temoral e a ofarnge. A tb Estma-se qe80% das ciançs rão experment dtva é ccial os mecnismos de oteção, ao meos um episódo de OMA ao logo dos  ventlção e dengem de secreções d oeh meos 24 meses de vid.2 méd. feizmete, esse delicado mecnismo A OMA é prmaramente m doeç da in d é mito vneável, mesmo os seres u fâcia, tendo se pico de revalêcia etre  e  manos dultos. Ns crças, com tbs aindaou meses de vid. •3 ss prevalênc umentda de co desevolvids, horzontlzdas e sso  ftores relacondos  matuidde muo cds a fecçõescuts, fequentes ds vias aéres supe ve-se lógca da criança e a uma tb adtiv crta e o ioes, fc claro o ceáro desfvoável que rizotaizada, além de oco fnconl, obsevada cma com  lt prevalência de OMA. Mais ai nessa fxa etár. Classcmente, desceve-se um da é desse mecansmo gil qe deende a eso segudo pco de evlênc dos4 aos 7 os de lção comlet do qado feccoso gudo, o suidade, elacioado o eíodo de ngresso d cia ecorêcia ou croncação, com possíves seque ça a escola, com mao convívo socl e possib.  ls fncionis, eseclmente lacondas e à u ldade de infecções. No etanto, mas dição. modas ão demostam esse umento tão ev O mecansmode betr peódc d tb u dete de prevalênc de OMA ess faix etária.4 ditiv, com consequete etrda de ar os esaços Podese ifeir qe uma mdça n sociedde re da fenda uditva, pode ser altamete compromet lcioad o tablo mteo foa do amiete do or divesos ftoes. O ms comm é o edem doméstico tenh levdo à socialização precoce das da mucos d inofge e tua dtva ao longo craças em creces e erçios d deo do de m qado de infecção vial das vias aéeas su meiro pico etio de cidêcia de OMA. perores. A contação or scensão de vus e Além de mito prevalente,  OMA é relacon actés da ofarnge té  eh o méd é ofato d  comlcções com mortldade, ts como me deteminte n siopatolog da OMA. bcteds ianottes e abscesso O dce decom A imação acomnhda de tansudações nngite recorrêca arececeebl. estar elcioado da mucos d oelha méd dá srcem à efusão, a dade da prmea crise qudo antes dos  me que, o tar progessvamete de volume, ses de vda, aument muto a incdênci de ovas provocar otalgi e aulmento da memban crses o logo da infâca. •5 tmânica (M). Os vsos sumucosos d oeh Em relção às sequels, eseciamete n méd e da ópr M ficam grgitdos e tor- OMA ecorete, mitos estdos avlm o mc      am-se v1sve1s  otoscop1a. to da perda dtv condutiv, ainda qe tansitó A pressão execid els secreções projet la ria, a aqisção d lingugem e sus coseqenteamete de tl foma  M qe pode hve r cias em elação à predzgem e escrt. A OMA tr espotâne dela, com dengem a a oeh tmém ode ser o eveto incl de uma casct exta. Cactersticamete a do dimu no mo de processos(ontnmque levam  otte média mento em qe h saíd de secreções pelo conduto crônc, sendo o prmeio deles  otite média com dtvo exteo (CAE). efsão, esete em ms de 50% das crças aós A fase de receação ou covlesceç d um episódo de OMA. 7 OMA caractezase pela gadtva dimução do edema e ingugtmento vsclar, bem comore a soção e deagem, atvés d tua auditiv, das seceções acumuldas. Essa fse é camad de ot Fatores de sco te com efsão pós-OMA e pode duar de uma se Divesos estudos epidemiológcos dedcm-se  man té tês meses. avl fatoes de rsco, eseclmente queles em


que se ode tervir para edzir  prevalêcia de As adeodes são estrtus studs uto os OMA em uma populção. óstios farngeos ds tbs uditvas e, teorcmen Os fatoes de isco odem ser dividdos em in te, qando hertrócs, contruem par  dsfn tínsecos e extísecos, coformeQado o 22.  ção da tb e consequetemete a o mecansmo A idde ente  e  meses de vida é m fto fisioptológico d OMA. xistem evidêcias de mortate pela maio incdênc de OMA. H qe denoides possam se esevtóros de acté m redução dástc nos csos de OMA em do rias togêncs que sevem de cotamantes po lescetes e dultos.2 tencs para  orela média. Estudos aontm, A hstóia faml ostva a OMA e OMA ainda, o efeto positivo d adenoidectom n fre  ta sgnfctiva qênc ecorete nos deOM.15ssivo 17 •1ºpais e mãos mente o isco. O tagismo é um dos grdes fatoes A disção tbi cônica paece se o meca de sco modicveis par OMA, eseciamete a nismo cental oto d equêcia de OMA recorrete.120 A recomendação tem ase em estu em ciançs com fendas ltas e outs anoma dos de coote e csos-cotrole e deve ser seme ls canofacas o sdomes (p. ex., sdome encorjda. de Dow.11 A frequêca em creches ou erçios parece Sem dúvda, as fecções viras das vias aéeas aument  ocorênc de OMA e OMA recoren seiores são fatoes de isco prmáros a o de te.2122 O uso de chets e  posição detada a sevolvmento de OMA, eseclmente infecções ammentção tamém form coelacondos com pelo vs fluenz. Esse fator tamém exlc  OMA.2 maio incdênci de OMA nos meses de otoo e O aleitameto mateo exclusivo até o sexto veo.12 mês de vid é m mortante fato proteto a A rnite alérgica tem pael cotoverso no de OMA e OMA ecoente.225 Asiogloulas sevolvmento da otte média. Apesar de os meca mtes e os enefícios da scção o desevolv nismos siopatológcos elacioados à disfução meto e muteção d fsolog tbia são rel tbia seem mito dfuddos, pocos estdos tados como os prcis mecnismos. eamete demonstamto de incdênc A vacin eumocócc -valete está em uso de OMA em cançs cominte alégica.131 O re roteiro desde o o2000 nos Estados Unidos. Os uxo gstresofágico tamém á fo corelcondo estdos de segumento ao logo desses os de com OMA, orém as evidêcias ainda são fcas monstram gande enefício d vcação n inc esse sentdo, bscmente com reltos de caso e dêcia de OMA.262 A vacinção par inenza OM a lgus estdos exeimetis. tamém teve impacto n incdência de

QUADR

2.2.1

Fatoes de sco para OA Innsecos

Ensecs

Iae

abgismo pvo

tó amiar

Ceche e beráios

Momões cniofaias

Ft e vacinao eumocoo e uez

Síndomes

Mamadas a oio horizonta e hupetas

Deciias imuoógic

Ft e eitmeto mteo

inte aérgc

Bixo ve socioeonômico e ltral

exo gstreoágico

Szoalae nveo)

peto e tosaaínge f

Infeçõe de vias ére superioes


populção pedtica, cosderdo-se que el sej de manpul o puxar  oela são cacterísticos. m possível comlcção d gre.293 Otoeia de srgmento gudo e ecete tmbém sgee o dgóstico. A cocomitânc de sto mas de fecção de vias éeas seioes, tais Eolog como ostução nsal e coz, é tamém comum e deve se questondo n amese. A mcobologia da OMA aeseta grde rela O exame físco é, sem dúvda, o poto lto no ção com  microbolog ds vs éeas seioes coeto diagóstico da OMA. A otoscopia com como m todo. precso lemr que a fenda u adequda visalizção da M é  incpal fer ditiv, eseciamete a orelh média, é uma exten meta. são antômic e fnconld farnge. Par uma adequda vsulzção d M, além Os incpais tógenos bcterianos evolv d o ilumiação foecd or m otoscóo de dos n OMA são o Septoos pnemonae qaidde e do teinmento do examado,  au (eumococo), oHaemophs nenzae (hemó sêcia de ostáculos no CA, como cemen, e  lo) e  Moella catahalls (moaxel).1 Ou lmeza de evetuis secreções são fudmetis. tas bctéias, como Soeptocos poenes eo Os snis tícos de OMA  otosco são: Saphococaes, são em meos equetes e poco considerad a ática cc de escoh 1. Presenç de íqido oefusão n oeh média de antmicroiaos pa o tatameto da OMA. 2. Hievsclarização d M com hperemia anto o neumococo qudo o hemólo e  mora . Ablameto daM, demonstrd o o aumento xela são tógenos cote encontdos as de volume d orela médi devdo à presenç vias aéres seiores, inclsive como contamia de secreção inamtória sob pressão e tes (potadores asstomáticos ou como cusa de 4. Presenç de otoreia de nício ecete ão cau fecções bcteians nsossinsais. sda or otte extea. O pnemococo est em imeo lg em e quêc, segudo do hemóflo e da moaxel. No As carcteístcs da otore proveniente da nício dos os2000, com a mplemetação d v cação antpnemocócc nvesl em crianças oveniete oela médidasão vsulmente oeh extea. dferetes A seceçãodquel de um ote-mercas, oservou-se m inversão de OMA supuad é ticmete mcopuuleta, equêcias, toado o hemólo o patógeno mais evetulmente sanguoleta. A preseça do com com. Ao logo do seg to, ovamete o onete mucode difeenc com o precsão otite pnemococo foi o mas evlete, atulmente exte de otite méda, visto qe s céllas podu com ces não contemldas n vcia -valente tos de mco não estão presetes a orela exter   sedo mais comns.32• n. A secreção d otte extea tem cactestcas Em crianças potadors de coutivte acte ms descamtivas e ão preseta muco. ian puulet, o hemóflo é o tógeno mais co Recentemente,  talizção do Conseso de mum, e esse fato deve ser cosidedo a escoh OMA da Acdem Amecan de Pediatr su do timicobo. gei os segites ctéios diagósticos (Qadro 222) 

Dgnósco O dgnóstco de OMA é ementemente cco. A preseça de m equpameto com boa lmna ção e o enamento do mdo parfatoes vsuizar omldades da M são os dois msassig



Ablameto modeado  gave d MT o otore de inco ecete ão devid  otte ex te



com Ablameto M de inco re cente (menos leve de48da hors) odo tensa hpere mia d M nictvos a m correto dgnóstco.  O diagóstco NÃO é feito qando ão h eu O sugmento rto de otalg é o sntom são com bse a eumotosco ou tmo mais feqente a OMA, eseclmente em cian metr. çs mais velas. A presença de febe é tamém astante cacterstica, mas não obigtór. Em O aulmento timpânco e  hperemia são os lctentes, or dculdades eretes à idade,  otl gia pode ão se óv, e sais como irrtiid cis achdos qe precsam ser endos am de, ecusa lment, choro e, eventamete, o ato lamente elos prossons médcos que atedem


rido sobre  reseça de efsão na orelha média.  ausência de eusão excli o diagnóstico. Infelz Ctéos dagnóstcos para mente, o otoscóionemtco ão est dspoível amlamente em osso meo, dfctado a utlz OA34 ção desse critéro note-ameicao em ossa prt ca clínica dria. Esse equmento cosste em Abauamento mpânco moero  teno um otoscóio copldo  ma pea de sflação e Otoe e níio eente 48( h um espéculo o otocoe especl, com m olv Abauamento tmâio leve aompahdo e  extremidde, a vedar o C.Com a vedação

QUADR

2.2.2

o e início eete8 ( h Iten hpee timpânc

emétc,  o C e obsev-se moiidde isa-se daM.  ausêci de mobiidde su a gee  resença de coteúdo não gasoso  orelha Exclu o iagnóso: ua de esão a ore média  o cso, eusão.  méd Um lttva emotoscoia, est mais comum em seviços de sade no Brasil, é a tmp omet. Geamente ealizdo em cojto com a avlção adométrc, esse teste baseia-se tam OMA. O tímpno or ém na nsução de a no C e  vaiação da acentes com sseita de MT. Nesse caso, mal tem cor erolad e é semitransarente. Du moiidde e complcêc d te os eisódos de infecção via ds vs aéres su um eqipmeto egistra grcamente e numerc erores, M ode pece ipevasculizad e mente essa molzção, o cotáro d otoscoia opcificada, mesmo pesentado efsões, mas pneumática, qe deende da vsaização pelo ex do. Um pdão gfco plno, com sê OMA bacte não oigatoriamente trt-se de m sgee a resença de ia. Esss pecliardades dgóstcs toam cia de pco de comlcêc, efsão. No entanto, ess feamenta m co ente indms desador o julg ameto pa usode  tbiótcos.O ctéio de alameto moderdo  ão está dspoível em sevços de emergêc pe dtc, ode  quse totldade dos dgóstcos ntesouda otoreia de iíco ecete,  ou itens de OMA é relzd. MT, ou aida eremia lamento leve acom ahado de do de iíco recente pece ser o mais ssm, o teimeto pa uma dequda otos coia cotnu sedo o maio desfio pra aume dequdo. OMA e evitr compl  eumotoscop ou otoscop emtc é tr a acrc diagnóstica na m fermet caz de auxiiar  vsuização cações o o so ndscmido de ntibiótcos da MT, vaiado sa mobiidde e, portanto, nfe-  2.2. e 222

a

 22. (A e B) Otoscoa caractestca a OMA: aaamento i mâ vea coora em.gruoa.comb). nt gn gnt   r  t     n  Prt gr

  li

imortte as estatégs pa et o uso indis crmado de tibóticos. A lção d grid de dos sintomas, a idde do ciente e  ossbl dde de m segumento dequado, com nos a lções em cso de pioa o ão mehoa, são os demais ftores a consderar no momento da es crção. De acodo com a Academa Ameican de Pedat, em seu consenso de ,4 aós al dersos estudos e opinões de eseclsts, che.  gou-se a segte regr: . Trt com antibótico (AB) aOM (uni o bltealrave em tods s ciançs: do mo dead  gae po elo menos 48 oas o fe be de ms de °. Figua 2.2.2 OMA com ooeia Oserve a caactesti . Trt com AB OMAnão rae blatera em ca mucoie, lhane e viscosa a secreção veja co lactentes de    meses. ora em wwwgrupoacom.). . Oção de tatar ou ão com AB OMAnão one: agens gentlmee edas elo Amlatóro de rae nlaeraem lactetes de  a  meses. Otte éa do osta  de C ías de oro Aegre Decisão tomda com os esosáes e fcl dde de contato par ealção. 4. Oção de tatar ou ão com AB OMA não rae n o biatealem cças de  meses o mais. Decsão tomd com os resposeis e faclidde de contto pa ealção. Tratamento O ttmeto d OMA eole o so d de doeça algés Deese cosder qe esses crtéios  es cos, o companhmento da eolução e, cola do tratmento são ldos a ciançs não prcilmente,  decsão citeros do uso ou ão sdômcas, semiodefciêncs ou omaias de antibóticos. ssa decsão le em cosideação crniofciais, tis como fenda palt. Nestas, a  ceteza diagóstica de OMA,  gadade dos decsão indiidaizada tende a segir m condu stoms e sas e  dade do cente. ta mais terenconsta o gessi. A anlgesia é de fndamental mortânci, pos a do é o prcil ftor incpactate. Mitas ezes, com a eocção da decisão sore o uso Esola antbóia de antiótcos e su seleção, o médico coloc  alges em segndo lo ou mesmo ão oient Diante d decisão de ata a OMA com tiiót tl terpia. O parcetmol, o uprofeo e a dio cos, impõe-se m oo desao a escola do ant a são ltetas amplamete disponíes e po micobo(Qado 2.2.3 dem ser utlzdas em associação se for necessáro. Cosderdo-se  epidemiologia dos tóge O uso de tibótcos n OMA tem sdo amla nos ms prealentes n OMA,  coertr a o mente dscutdo na lteatu mndial or ser-se eumococo dee ser um iodade, mesmo em da eolção tolmitad da doeça, beniga n craças cindas. A moxiciin n dose de  a grde maioia dos csos.5 O uso dos antiótcos  mgg/dia, utlzda po a orl, a cda  o parece ão te mcto deto n eolção da doen ras, duante  ds, é o esquemaincl preconz ç. Além disso, as codts de ão so de antió do ara ciançs não alégics e sem conjntite tcos, cilmente em ses escadnos, ão ruleta ssocda. Na Amérc do Note,  inc parecem te cotrudo par m aumento de inc dêcia de eumococos esistetes  pencln dência de compicações como mastoidte aguda, tem tado dastcmete ns últmas décds. 3638 mengte e aisi facial. Para ldar com tal prolem, hoe uma ecomen Diante desse ceáro, o so citerioso de ant dção do aumento ds doses de amoxcla  iótcos a OMA tem sido cad ez mas incen  mgg/d, pemitindo um mor cocentação tado. Primeamete, o umento d seguanç do tibiótco a coente sanguea e a orela em relção ao coreto dgnóstco é um specto média. A esistêcia do eumococo  peniciia é


QUADR

2.2.

Recomendações geras paa escoha atbótca34 Tratar com amoxiciia e ão so no últimos 30 s , ão tem conjtvte urulenta coomtte e ão é égco. Asoiar ibido e betlctmase e sou amoxiciia no úmo 30 di ou tem onjntvite purleta socia o tem htóco de à amoxc. eorrete ão reosva Reviar o paiente em 487 a hor e os sintom porem ou não mehoem pa coe a troa o eem tbótco.

demostdain itrode aodo om  onentra lteativmete, nas fas terêuts em ção ibitó mínim (C, e, sadamente, o u 48  72 ors, o em petes sem tolen de meto da dose é aaz de roduz efeito nitório mediações o via ol (vômitos), us eftrxo soe m maio meo de eps e eas mas re ,  dose de50 mg/kg/dia, ntramsul, em sstetes do eumooo. dose  diária, o  a 3 ds. Em osso meo, aida é ossvel o uso d dose O Qadro 22.4 mosta as esolhas tiótias de 40 mgg/da, pois  esstênia do pneumooo pa  O de aodo om  dem mer à peniii aida émeor. São ftores derso  de Pediatria,2013, adptadas reldade s ar resstê do emooo: equentar re leira, ode não  dsonibiidde de lgmas l hes ou erçáos, rnças nsttionaizadas, usotetivas de efalosornas, bem omo a ausêia de atbiótos nos ltmos 30 ds e osptaiza de apesentações omeis de idamna em ção reente. s fatoes, qado pesentes, devem sspensão ol ar uso edtio (ma oção em se onsidedos ar uso da dose légos mém ind ntad de pentes à peniii). moxiii no trtmeto da OM. fo oload a opção da moxiii em dose-p  obertra do emóflo e d morxela exige odão, 40 a 50 mgg/d, pa iaçs sem fatoes à e so de nidoes d etltamse em ssoiação de rso ar esstê do pnemooo om  amoxlna, j qe a grnde mio dos he lina. mólos é rodutor de betalatamse.  ssoiação de amoxli om o ádo lavlo lavula ( nato de otssio é a ms utlzda e deve segu asPrevenção e acompanhamento mesms doses reomendds ar  amoxlna, ssoids 6,4 mgg/d do lavlato. Note-se Dute mutos nos, a rolax ntiótia foi que, se  opção for dobr a dose d moxiii,  uma rátia omum pa iaçs om O re dose do lvulnato deve se matda a mesma. orete. Hoe, saese que tl odut ão é apz Doar a dose do lvlto ão resent eede evt m nmero signifiativo de rses e, por 39 fio e ament a nidêna de efeitos dvesos, tato, não exste ms ess eomedação.  tmpnotom om nserção de tos de eseiamentedrea. Nos pentes lérgos  elnas, a pi ventilção ode ser ofereda omo m opção de al ltetva são s efalosonas, qe não pre tratameto nas otites reorrentes e teve su nd em ter uma idê de lerg uzda om asção omo oional no osenso da demi meia dePedti.34 Na pátia otorinolri eilnas tão lt qato se pensv nterorme te. xetlefuoxim,  dose de 30 mg/kg/di, o gológa do Basil, ela amla dsoniidde, re lativa fál exeção e peque mordade, a nd via orl, em2 doses dias, por0 das, é o esque ma mis reozdo em nosso meio. Os molí ação dess miroirug no trtmeto das otites é stante patiad. O itéro o pa lass deos, o sulfmetoxazoltrmetrorma e o efalo, a de tês nteormete bastate tiizados, não reebem asfia  O omo eorete é a pesenç  eomedações atuis do oseso d dem epsódios em6 meses ou qatro eisódos em  lt idê de ao. merna de Pediatr devido s estatégs de pevenção ar O atul esistênia teia  esses fármos pelos ató mente são voltadas os ftores de riso. H ndgeos evolvdos  O.


QUADR

2.2.4

Esquemas de atbotcoteapa para OA34 (adaptado)

 a 2 oas

aaeo ica l

aa eauica e

Amoxcilna,0-50 mgg/a em2 doses diái Ou

Amoxiciina90 mg/kg/ia, assoiaa a avuanato, em 2 oe iária Ou

90 mg/kg/i, em 2 oe Amoxcilna, diá Ou Amoxcilna,0-50 mgg/dia so 2 doe iári  cavuanato, em

Ceriaxon por 1-3 i5 mgg/ dose únca iária, Ou Tmpnotom (consut esecista)

Altetv (e égco: 3 mg/kg/ em2 dose Axelefoxim, á Ou Cefiaxo5 mgg/da dose a iária, or 1-3 

nç  çã   vçã njug ó tt  t    nv  vnçã   unz.  tnt ç  nã ggn.  g  nã t x n. v   Qun   v v   ã ê Ex  tz tnt    uçã nçã ó tçã. uóg z v- nt  ã -   ç  n   tz  t   n  vt x   tçã  gnót  j v çõ g  tub utv.  t  çã à tt uçã  qu ntçõ   uên tt  xçã . N   t   nt    t tb v z t  ttv u mçã tâ q n   g  vnçã.    zçã  tz nt  g       ç  h  ç  t vnç. vz í   v à çõ   tu  h    tbh. N tnt  u  qu    Conclusão ç    bnt j    v   q t  qnt v nt gu  ê   m gn ttt  t  n v   nt.  ttt  b t  n v   ntí tvçã  nt  n g ht  t  t gnót vtn   íg  x gtg n qu çã n  t á.  nã tnt u   t   qtã   b v nt nên  M v  z   ã  mg tnt  v- t  v    t  t  nj  ç  tt.  nt ó  çã  t mbn   nv    MA v     çõ g ttuçã   mb ên   nçã. t   nt  t gt)  v  nzçã  t qu çã  mg tnt nt u  v     tê  v . D  xt       g.  ç  íq u uã n h  ó    M v  tmn  õ. E tu  t

Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e il Kl

acos drig e fis wo yeas of e edatrics. 997;993)3 8-33 3 Cassea M. Eemioogy : osefed RM Blesoe CD, eitos. Evidece-ase otts me da. amilo Decer; 1999. . 1  7-36 Teoa prca 4 Roves MM, Scile AG, Zels GA, Rosee  n   nj  M   RM Ois mea Lace 2004363(907):465-73. t  t  tngóg ã 5 eo SI ew coces  te paopysioogy a  ã diagnóso  ã uso ou maagemet o middle ea sease i coo. não de anmcobianos E u qutõ  Drgs 1 99652 Spp 2:62-6; scssio 66-7. GA.  nt t nt t  6 Adesma A, Atsue LA ipki  Walco  tnttv   çõ  t  t  nt.

versus

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

Rêcs  . Gates GA, Kei JO Lm DJ Mog G, Oga  a rarela MM, et a Rece advaces  oits media.  . Defiitos, emioogy, a cassicato of oi ts mea A Oto io aygol S. 2002;1 888-1 8 2. arase JL ocete HE Coor D Berard BS Sm CG, Kurs-asy M e a Os meia  2253 tsbug-aea ias: prevalece ad isk

Otts meia  cilre w earg isaiies ad  cire wt atetio ec isorder wt ypeactviy. eiacs 1 990;85(3 t 2)42-6. aaea MM  raide  J SK Kaeco J. Ce lua evesvolved i mdle ea id  roduco. A Rio Oto Laygol 970;794):766-79 Coree L. Wat is ew i ois meia? Er J e dar 2007666 )5 1 -9. Ladomeo  Kaaos A, seleis Y Galaas E resosig acos fo acue ottis meia  i acy J ec 201061 ( ):49-53 Ua M, Mysaari K emel M A meta -aaytc evew of te sk factors for acue otts meia Cli lect Dis.  996226)1079-83 . Seaa  Mle  Seaa J Earey MJ, Blay ey AW lcidece ad outcome of mde ear  sease i cef i ad/o ce alate l J ed ar Otoroaygol. 2003677)785-93 Heie , Rsae O, Waris M, Z ege  Aroa M Haloe  Iueza vaccato i e eveto of acte os meia  cire Am J Ds Cl. 991 ;15():445-8 raeme MJ, Rcardso MA, Wess S, rua wa C, Sao GG, eso WE e a Rs ac tors fo pesste mdle-ea esios. Otitis me da catarr cigaete smoke exposre a aoy. JAMA. 98329(8):  022-5. uae J, Looe J moe M Karma . Rsk aco aectg te occuece of acute otts meia amog 2-3 year-od ra cilre Acta Otolaygo. 985;1 00(3-4)260-5. 5  Howe VM, lossa JH. Baceia etioogy a atmicoa eamet o exsuaive oiis meda: reaio o aiotic erapy o elases Sot Me J 197 1 ;62)233-9 6  Gaes GA Avey CA, roa J, Cooper JC Jr. Effecveess of adeoiectomy a ymaos tomy es i e teamet o croc otis me da wi eusio  Egl J Me. 19873723): 44-51 .

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n nfats S, EaeaRs Jr, e Animcrobial or foa.recrret acterophyaxs ottis meda. Vaccine 200 0 9 Spl  :S 140-3.

Qustõs  casos clíncos


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2. 3 Do r referd a

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Fabio André Selae Cao Seaimen

Introdução

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Avalção

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f

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Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kh -dentsta é fdamentl e, em caso de não melhora Neuralg do tgêmeo em  tês semans,  biópsi é mandatói a A neurlgia do nevo tigêmeo é  mis cohecida exclr eoplass.  e debilitnte fom de neurlgia facial. E carcterizda or uma forte do descrta como ''ltante", ''qemação" ou ''choque elétrco, poxstica e Gndus salivares de curta dção, desde lgs segundos té inu As glândls slvares estão sjets a vrs lte tos, com intesdade e freqêca bastante vi rções e tologis que podem casar dores f veis. Limtm-se gerlmente às divisões mandi u cias. Muitas vezes, o qudo clíco tem algums e mxilr doV r pode de nevos caos. Um ticliddes e semelças com DTMs. A l simples ramo ervoso ser fetado sem evol mor parte das dores de oigem gldular é inl ver otos ramos,  dvisão intea ou outrs dvi mtór, estando elacioads com fecção, trau sões do trgêmeo. Quando o ramo do nervo urcu m o sialoltíase, visto que ns gndes glândls lotemorl é aftdo, o descoforto ao edor dos salives odem ocorer deósitos ers e co ovidos e da regão tempoal ode ser mal-inte t ação etrógd, ou sej, elos dtos salv pretado como sendo de oigem mstigtór. D res a ti d cvidde cal. mesma meir, movmentos mastgatóios ou d deglutição podem estml otos de gtlo lo  Parotde neccoa  o relato dos sintoms clzdos n lng o n fce, tmém cofd em gerl se refere à esenç de dor costante, do o dgnóstico com um sitção de comome que ora ao comer, e sesção de essão lte tmeto funciol da musculata mastigtóra. rl d fce, óximo  região de mssete. Al As medcções tconvlsvantes têm sdo gums vezes,  dor pode envolver   A e usdas para o atameto crôico d dor eopti cas lmtção n aet d boc. Além c, sendo  carbamzea repotd como a ms dsso, tmém se ode observar edema lteral efetiv no trtmento d nelgia do trigêmeo.  d face, casdo assmetria d face, dminui ttmeto cúrgico com descompressão do ervo ção do xo slvar, elevção do lobo d oe fetado também ode ser um alteativ nos ca lh e spação  do duto d ótda, ambos sos refratáos. isilaterlmente.E com isso ocoer em pcientes com estdo gerl de súde delitado ou em ortadoes de doeças sstêmcs, geal Neuralg do glossofarngeo mete associado à xerostoma, sendo mais pro A nelgia do glossofargeo é um patologa vável ente e  anos. ra que se ccterz po dor excciante locali  Saolae está elacoada com a eseça zda latelmete n parte posteor da líng, pa de clculos salives, que promovem a ostr lto mole, e a te laterl e posteror d farge, ção do flxo slvar e coseqete umeto de com ossvel adção a o ovido e âgulo d volme. As glâdulas sumxles são s mandíul. Atviddes como deglt, tossir o ms freqetemete fetads, segids els mastgar odem se pontos de gatilho, desecde ótdas e els sulngis. Além do aume do um episódo dolooso que dur de segdos  to de volme, é comum o relato de dor cos itos. Cotdo, a euralg do glossofíngeo tante, agravad dnte os perodos de alime tmém pode aesent-se como ma dor cotí tação.  Parotde asocada hpertroa do múscuo  com momentos de agudzção. A cus ms comum dest tologia é um comessão do ne masseteressa ietrofia ode cas ost ção do duto glandl e da fásca parotideo té vo glossofígeo normalmete ovocda el  cerebel osteio infeio, embo também mssetérc.  inchço a egão da parótda poss te orgem tmoal o doeça degenerativ. c evdeciado pós eíodos prolongados de ativdade parfcioal, como ocore o b xsmo otuo. Ns prmeias hors do d, em Sndrome de Eagle fnção do relxameto muscl, ocore lbe rção do xo slvar e diinuição do chço  longameto do ocesso estilode ode cusar otalga, do fcial e dor de ggta, cacterzor dengem da glâdul.

a



R em O do a sídome de Egle. Pode ocorer inlamção Conclusão ds carótdas inte e ext, levdo a um dor irdda. Tmém pode se elatad etção Pacetes com exame fsco otorinolargológico d visão, tontur, movmentos estitos da cbeça e omal e, soetudo, se potdores dos ftores de do escoço, além de sensação de coro estrao a sco ra eoplasias, devem se exustvamente ggta e odiofag. vestigdos em usca d etolog da dor. Essa sdome acomete ms mulees do que Há ma gande abrgêcia de cass par homes, com mio prevalênc etre30 os e os 40 otlga referd, que incluem desde lesões beg anos de idde.  longamento desse processo te as e de fcl valiação  neolss em locs de ser bilaterlpanoricas, e faclmetepoém costtdo por meo ocltos. Dess form, o mnejo deve ogatoia de  adogfias a stomatolo mente nclr amese e exme fsico citerosos, g pode ser ulteal. H oc evdênc par o lém de exames complementaes quando indica trtmendo cgco, lmitd  sées de casos dos. com TC pré-opertória e aordagem tsoal a  tatameto deve ser diecoado par  casa ressecamento do processo estilode. do problem, ão devendo se eviado pens com alges. Muits vezes, o ec hmeto  otros ofssioais se fz necesso, tendo em vist a grde divesidade de cuss que pode ser Doenças da coluna cervical mnejda em conjunto or médicos, dentstas, fi Jae e colaordoes mostarm que s doeçs sioteaeutas e otos. degeertvs são a etiologia mas freqete da otlgia relex po alteração n cola cevcl. Um vez dgosticados, os pacietes devem ser Teo prática enc hdos à soterpia.

a

a

versus

Aproximdamente50% dos csos de otlgia o consltóro de otoriolingolog efeem-se 

Neoplasias

do secundr. Nesses casos, a gande mor s pacientes com otlgia sem cus aparete pós tem como etiolog a disfção de AM e cose exme otorroligológico completo devem ser qetes lteações mscles. Sedo ssim, é e investigados ra eoplass, esecialmete se fo cso cdado a ão hve a alização do dg rem encontados n amese algum dos ftores óstico de DTM, o qe ode lev a m exame fí sico aevdo e evetalmente à ão relzção de rsco. nte eles estão dade acm 50 de os, tagsmo, lcoolismo e neolsia de cabeça e pes do exme endoscópico.  meo icl ode ser coço év. Sintoms associados, como ouqui feito elo otoinolaringologsta, com oa esposta dão, dsfgia, lfonodomegalias cervicais e perda em mtos csos. de peso, tmém devem elev  sseição a doenças maligas. Cerc de56% dos pacientes com carcoma de Ltuas sugas nsofge presentm otalg, assm como 26% dos cientes com carcomas de pof ringe e Baad-ase L. Atypical ootalgia pathoysio ogy 6% aqueles em qe  lesão se ecotra n oof ad clnica maagemen J Oal Reabi 2008;351 )1rge. Tmores da lige e da lng também o 1 dem se presetar dessa meir. Bau JN How o ake a hstory of ead or acial pa Br  exame fsico deve arange inspeção de to Med J (Cn Res Ed).  982;285(6350): 1 249-51  dos os potecais locais primáos de câce de Cae SD, Coaeswort A efeed oa ga: a stc caeç e escoço, além de nclui iósa ds re tued aproac o dagnosis ad teament ln J Cl  as sspetas. Lifonodomegalas podem se ava act. 2007;6 6)1015-2. lids o meio de nção or gul fia. Em l Ccc G, Groseh G, Alse J, Argo C Baii M gus csos, ode ser ecess  vliação da va Brchel , e a. -ENS gu delies o rigemna dgestiva, com edoscois ou exames d deglu neualgia managemen. Eur J Ner. 200 8;1 51 tição. 03-28

O

i  i, y   ,     il Kl De Boever JA, ler M , Ortle JD Steeks M ; E u catoa Commiee of e Eropean Acaemy of Cra iomanibu ar Disorders ecommedatos by e EACD fo examinatio, dagoss, an maagemen of paients wth empoomadla dsoers an ooa ca pa y the geeal dena practtoe. J Ooac ai 2008;223)268-78 Fosse , Kalso E. Aplcaion of rcipes o evi ece-base meicne o occsa teamen or tempo omadbua isorders are ee lessos to e lear e? J Ooac an. 20018(1)9-22 Grose G, Ccc G, Alsne J, Agof C Brani M Brche K e a actce paamee: the iagnostic evaaon an treatmen o tgemia era ga an evience-ase eview): eo o the Qua  iy San as Sucommtee of te American Academy of eu ology ad te Eropea Federaion of euroogical Societes. euology 200871 (5 ) 1  83-90. eesche  Epidemology o temoomadibular isodes mcaons for e ivesgaon o etioogic facors Cri ev Ora Bi Me 1 997;83)291-305. oer E Rzzo . enso-type headace BMJ. 2008 3367635):88-92 Mry E Managg orofaca pan i practce. London: Qunessence; 2008. Mrray , ocer D Mock D eeam C an an the qaity o le  paiens eeed to aanoa c ca pai unt J Orofac ai. 996; 1 04)316-23 Scly C, Cawso RA. Meical poems n densty. 5t ed Einbugh: E seve Curcil vigsoe 2005 Vckes E, Zazewsa JM Deal cases of ooacial pa  Zakrzewska JM, edtor Ooacal pan. Oxord: Oxfo nvesty; 2009 p 69-8 Vsvaahan V, ey G.  2 m nte costaion a evi ece-base managemet of refeed oa ga Ci Oto arygo 201035(5):09-1. Yanagsawa  veton JF. Reered Otagia Am J Oto arygo 19923(6):323-7 Zazewska JM. Assessmen ad reatmet o gemi a neualga. Br J osp Med (Lon) 2 00;7 9)490-. Zazewska JM. Diagoss ad managemet o non -etal ooacal pa Det ae. 2007;33)36,138-9.

Qustõs  casos cíncos

2.4 Ot te méda crônca não co esteato matos a i    il  A 

Introdução A otte médi pode te um imcto imeso os  divduos atdos. Apesr de  mio dos csos presentr evolução agud e não dei sequelas, um cela cosderável ode evol com com plicações gves o toase côc. Qdo sso ocore, os pacetes gerlmente apresentm lmita ções fncons e repercussões impottes em sa qldade de vda, tais como erd de udção e se 1 s csos mas gaves ceção fétid recdivte. cegm a desenvolver ralisia facial, vetgem e focos infeccosos tracos.  estudo ds otites méds eeseta uma grade áea dento d otolog e, embor mts vezes ão sea um tarefa fcil especic  to loga de cda indivíduo, ma classfcção ddtica se faz ecess a sua melhor comreensão. Neste cpítlo, mtos concetos efeemse  to das s otites méds, mas se tento sear tems pertinentes ms elacioados à otte méd crôica ão colestetomtosa (MCNC).

Epemiologia A otite méd (M) eeseta um ds doençs mais prevlentes,consttdo-se em umoblema de sde úlc o Bsl e o mdo. stima-se qe, lmente, sejm gastos ceca de 5 lões de dólares com ess codção nos Estdos Uidos e que ela seja a segd mor cas de conslts mulatos este pas n poplção de menores 4e de 5 os.2•3 Segdo Sadé e coloradores Hke,5 05  30% de qualquer comudade ae sent otte média côica (MC, e ovvelmente cma de 20 milões de pessoas convivam com essa codção em todo o mdo. Uma esttstica gerl merca mosta incidêcia de  8 casos de MC po 00 ml abitntes/ano e, desses, cerca 6 de 42 serm com  esenç de colesteatoma. A prevalêcia d MC o Brsl é pouco co 7 cohecda. Em200 Godiho e colboadores

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GURA  .. Mliplos achados atológcos na oreha méia: secreção. Tecio de ganlação G) no ico de anela edona óipo (esela) coeseatoma sea) (veja coloda em www.goa.combr) one: agem gentlmene edda peo Pro. Mchae M aparea.

res11 demostrm  estêcia de estuts do osso temorl decorentes da ina 75% de lte ções otoscópicas n C de m gpo 500 de  mação côica. A MC aesenta lteações bem 1 e cientes com MC. osito e colaordoes descritas os estudos tomográfcos. E ossvel vicotram alteções em9% ds CLs de slz, po suas mages,  esenç de efsão n cientes com MC em estudo stológco. Em orelh média e mastoide, erosões ósseas, o ga de estdo fcioal desenvolvdo elo mesmo guo pneumtzção mstóide,  posição do seo laterl de fo relzda vlção diomética e  elação do osso tempoal com os grdes vsos. em esqsa, que evideciou cerc de As modeas téccs de qsição elicodal de 463 cientes 30% de alterções udtvas a C de pacientes com essa mgem e os cortes em alta esolção permtem a doenç.13 Slva e colboadores1 ecotrm valiação de estturs menores com mais eci 55% de lteações fotemete sugestivs de M são. Pode-se estmar o estdo d MT, d cdeiaos em CLs de pacetes com MC. Em sma,  sicl e de todo o trjeto do nervo fcial. Pa ava evdêncis de qe  CL nos pacetes com MC lação completa ds estturas do osso tempoal é aesent alterções clcas, istopato lógics, au ecessáia ma ota a vslzação da tomoga dtvas e rdio lógcs d doeça. f.  Quado 24. preseta ma sstemtzção  diagóstico d MC é essecialmete cli par álise desse exame. co. ealiza-se anmnese e ex me fsico otorinol rgológco completos. A otoscopia to-se ms mcos o se comlementda or otomicos Manestaçes clnicas copia ou otoedosco. Alguns exmes comple metares avlm  gavdade e a extesão da do A MC ccterz-se pela inamção côc n ença. s centes devem ser sumetidos a udo mcos da oela média. Esse ocesso produz di metia toal e vocl e imitanciometia. Alguns ferentes conseqêcias n fenda udtv. s si casos ecessitam de avaliação rdiológc comple ais e sintoms varm de cordo com a preseta metar, sobretudo os cientes com ipocsia ção clíc d doeça. ociad e otore refatr a tatametos clí cos. A adogaa simples de mastodes ode fo Peuração  imâna necer dados como pneumtzção do osso temo ístca MCNC, rl, alta do tégme e posção do seo lteral. Noepesenta  fom mas cacte entto, a tomogaa comutadorzda (C é o pesar de ão ser  ica em indispensável par o  rutur método de excelêca par demonstr estrturs diagóstico. A inamção côica leva (Fig. 242 As pefações ósseas e esços pneumtzdos, sedo, ortto, das três cmads da MT o melor exme diagóstico do acometimeto ds tdicoalmente são dviddas em:

d


QADR

2.4.

Rota de avaação da tomograa do osso tempora Grau de pemtao d mastoe Veameto do esço aéeo Esto d cdei osil Itegiade do labiinto Crtd inetosa Bubo jgl Seio sigmoe Trajeto tmâio do nervo c Trajeto msteo do nervo c Posço o tegme Ace petroso Esporo de Chsé

GURA 2.4.2 Pefração tmânca (vea cooda em www.uoa.combr)



Pefrações cetrais h esenç de bordos e el tmâico o edor dos 360º da peru açao.  Pefrações mgais sênc deodo em parte d perução. Os sintoms ms evaletes são otoeia in temtete e hpocs codtva. A otorre é cusad feqentemente ao se molh a orela per fuad ou em esódios de fecções ds vias ére s superores.A hioacs é decorete d pró uptu d memban, mas pode se ms pronn GURA 2.4.3 Retação aical (vea colo da em www. cd qudo á alterções d cadei ossicul. oa.combr) Pode avereosão dos ossclos ou xção da ca deia ossculael presença de tmoscleose ou rdas. Os csos gaves odem presetr sra ções reats, vertigem, hpocsia sensóio -nerl e alis facial peférc.

Retação iânia Os cetes qe aesetam retação timpânc com M tega têm como mifestação mas co mum  hioacusia.A etração pode se da pa a Fig 2.4.3 ou da pas i, camda etação atical tensa que, or sa vez, divdese em estrita  al gum qudrte, ms comumente do osterossupe io (Fig. 2.4.4), ou dusa Fg 245 A tedêcia progessv dess codção pass po ma fase olgossintomtc o "silencos'', GURA 2.4.4 Retração de   em quadrane evoli pra eosão óssea d cade ossicul o d oserosspeior(veja oida em rpoa.comr). parede do codto auditivo exteo  partir do to-

i B. Pi,    ,     il Kl xtt ã   xn    t nvv  nçõ  nt  un gnt tóg   u   ã tê t ttóx u t  ng. A çã   tt   b  uz   çã tó   nç  t  gnu çã  h . E  t   n   u  tbót tê •

.

Tratameno irúrgo GURA  .. Retação ifusa (vea cooria em www. rupoa.comr).

 ttnt g t tê tv .    ntó  h   t; 2. Rnt t  ; 3. Rt çã utv.

qu  M   nvvt    ntó ô btv. N t  n t z  t  h     . A tnt  MN ã  tnt     ut qunt  çã  tçã  çã  t  vn tçã  tt   nç  ã   . tntt. N   vnç  t  tçã  vv tt   bn q t t t  tó  Timpanma cm ccaã   u  nb  Vv u de ub de venaã Ptz    v qun      tz n   tt   ô  ntnt  ntó.     g tçõ tâ. Rt   t  tçõ tt  v  çã  n tv nz  çã    çã    tçã  t   unnt  bn tâ  v     tz ã  n  uã. v  çã  tt.

Otte média moide rôna A ç ã ô n   t  b  u   M (Fig 2.4.6) A çã  gt u xut tó. A  tçã   hu utv  h t. A tt   ã  b  tu ó.

Tratamento Tratamento mediamenoso  ttnt nt t  t t n t  t. N   ó GURA .. Otte méia mucoide crôica veja colo   ut    çõ tó ria em wwwrupoacom.).  gt tót. A ên t 


Timpanpasta

Teo versusprica

 temo tmoplast é empregado a ma  embasameto teóico acm descrito demostra gande qtidade de procedimentos. Além do fe o caráte multifacetdo da doeça. Porém, inega chmeto de perrçes da M, nessa cg é velmete, a mafestção mais m co e que mis relzd a remoção de mucosa perplásc, i eeseta a MCNC é  pefação tmâica. N ds e tmoscleose d oelh média. Além dis prtica, toda vez que é deado com m ciente so, relz-se a ecostção da cadeia ossicl e com stóia de otoreia recdivte dolo e io ds eoses ósses como  parede latel do átco cusi,  mgin-se ecotr ma perfurção ao nos csos de retrção atical sevea.

Timpanmasidecmia

exame otoscóco. sse ciocio ão é coeto, poém cbe lemar tods s ots ossildades de mafestçes da amção crc d oelh méd.

A MCNC ode ter extesão à mastoide. Qdo a TC revela velamento ds célls mastódeas, to Rfêncas n-se ecessr  mstoidectom. sse ocedi meto é imortte  emoção de secreção, te cido de grlção, gnuloms de colesteol e 1  Costa SS Cruz OLM Overa J Otorrinoarn oloia princ ípios e átca. 2. ed. Poo Aere: a estbelece as trocas gsoss da mucos es Artme; 2006 atói do comlexo oela médi-mstoide. 2 Papaela MM  Crrent concepts in otts meda. Deve ser ssocda s técicas reconstutivs da Heny o osp Me J. 983;3 1 )30-6 timpanolstia.

Reabiação audtva

3 Blesone CD. he ear] ln Vanan VC Mcay RJ Behman RE. Ne son's textook o Pediatrics. Phladeia WB Saners  997. 4 Saé J ona S Hncclffe  Choleseaoma

Mesmo com as oas técicas de ecostção de cadeia osscular dsoveis atualmete, muitos cientes ão necesstar de otetzção aditiv. 5 As possilddes são: 





Aparelos de mlfcção sooa indivds (AASs) ra os pacetes com oelh média estável sem otoreia cont. Aparelos de mlcação coados  clota crian par pacientes com dcldade de adptação de AAS po secreção ou mstoides 6 com cavdades aertas. Imlte cocler: a cetes com perda neurossesorl sevea  profd bilaterl, ms com a eseç de colesteatoma.

7

Conclusão A MCNC aresenta um grande vaedde de mfestaçes clnics com difeetes gus de acometmento dos pcentes. Pode comromete seamente  qualdade de vd dos indvídos e necessta que os rofssioais evolvidos no tra tameto tenham conhecimeto de su fisiotolo ga, evolução clíic e osslddes teêti cas.

8

9

and masod srery of 2n tona confeence on oceedns coeseatoma an interna masto suey. Te-Aviv: ule; 982 Hae Coleseatoma an ncidence sudy l n: McCae B Sadé J Abamson M Choeseao ma s inernatona neence an nedscipn ary conseraton o te eio oy, asic meca nisms, ahopysoloy, an manaement o aa choeseaoma Bminam Aesculapus; 977 . 308-12 Gono RN, Gonçalves M Nnes FB Becer CG Becer M, Gimarães RE et a. Pevaence and impac o conc otitis meia in scool ae chlen n Bazi Fst edemiooic suy con cenin chonc os meda n Latn Ameca. lnt J Peiat Otoinolaryno 2001 ;6 3)223-32 oc A Home  ipe C jle T, Me ye M. Cronic supative otts meda in a birth coo of chlden in G eenland: ola on-based suy of incdence an sk actos. eia nec is J. 20 1 ;301 )25-9 Lasis AO Olaniyan FA, Mubi SA Azeez IA, Ab dlwas KG assi  J et a. Cl nca and emo aic ris actos associated wt chronic sup raive oiis meda. nt J edar Otorhnoayn ol. 200771 ()549-5. Alo OP, Oja  ovu M, Sorri M isk actos or chonc otts meda wih efuson in nancy Eac



tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kh

1 .

1.

1 2.

1 3.

acue ois meda esoe indces a h bu an sen sk Arch Ooaynol ead Nec Sr. 1 995; 21 (8):839-43. Cosa SS ost L Dorneles C Spein N. he conalatera ea n chonc otitis meia a se es o 500 paiens Ac Oo aynol Head Neck Sr. 2008 1 343)290-3 os L Costa SS Scacen PA, Dornelles C Cureou S, Papaella MM. Contalatera ear n cronic ottis meda: a hstoloc stuy Layno scoe 2007;   7( ) 809-14. Slvera Neo LF, Cosa SS, Sleife , Braa ME. he mact of cronic suppuative os media on cilren's an eenaers' earin nt J ear Otoinolayno. 2009;7312): 175 1-6 . Slva MN Mle JS, Seaimen FA, iir DS os L, Cosa SS. omoraphc evaaon of he conalatera ea n atents wih sevee chon c otitis meda Braz J Ooino aryno 2013 79(4):475-9.

a comndada Auno JE Cz  lo NA Aino JN. Epidemioloy of mdle ear an masod choleseaomassy o 1  46 cases. Braz J Otoinolayno. 20 1 ;773)341-7 .

Qstõs  casos clíncos

ão se tatar de m tmo. Apesar de pouo prea lete, ess doeça arret gande modade aos paientes, omo a otoreia r e fétda e  i pous, atests. Dante  progessão da doeça, a ossbildade de ooêni de omplia çes inttemors, omo etgem, mastoidte, parlsia fl, e, ipalmete, edonias, omo tombose de seo lteal, megte e ases so erebrl, qe odem ser fats, fz do diagósti o e reiso do olestetom de preoe sum impotân os dias ts. uma questão

Epemiologia A indênia men l de otite médi i  olestetomtosa (MCC) está em too de 9 dltos or 00 ml ndidos e aomete meos da metde desse númeo em iançs. Aesenta lt prealêia etre  et n e é mais ra   mente sta em No ambltóro de otte méd ia do Hos pitl de Clas de Porto Alege (AMC-HCPA), dos .500 ientes estuddos, aomhdos desde gosto de2000 380 presetam MCC. A méd de idde desses etes foi de 3  anos, sendo a idde mímetre de e  máxm de8 o 3 os os. A disiuição os sexos fo mior sexo msulo.

Denão s olesteatomas foam defidos or hukeht, em 974 omo o úmulo de qeatin esfolda dento d oela méd o dos esços emati zdos do osso tempoal, sendo oigado  rtir de etélio esmoso pneumtzdo Fg 251)  Apresetam esimento ogressio, om Leíca Peersen Scid Rosio destção dos tedos adjetes, prinipalmente lnesângela Caali om erosão ósse, e possem uma tendên a e  Say Seaimen a Cosa ore1. Hstologmete são arteizados el e sença de élulas esmosas qeatizdas, sendo ompostos de mtiz (etélo esmoso queti Introdção zdo proprmente dito, otedo stio (qeati  olesteatoma é um doeça r de srcem etell om aterstias lítias e de migrção, a e, mais eifeiamete, permtiz (teido de ledo à erosão óssea, tto da ade ossular gralação e tedo onetio suepitelial na quanto ds élulas d mastode.  termo oleste matóo. s olestetoms são lassiados omo o toma fo dedo em838 po Joaes Muller. mboa j onsgrado, etmologiamete essa de gêtos e dquirdos, sedo esses últimos diddos nomação é errne, ma ez qe se srca de em prmros e sedáios. s ongêtos odem ser enontados sual etélo esamoso qeratizdo, sem  preseça de rstais de olesterol n s esttur, lém de mente no exme otosóo de m paiente om

2.5 Otte méda crônca coesteatomatosa

Roas em orrnoarngologia cotroéss até os ds ats. As rcips teo rias são: congênt, metaplsic, mgrtóra, her plásica, de inagação e de impltação. Wendt, em, ropôs que os colesteatomas adqdos rmio s serm oigdo s  pti de metlas ds células mucoss da oeh médi pa células escamosas, deido  pocessos  matórios locs. J a teoi mais cet foi poposta por Bezold, em, postulando que  disfção

GURA  Coeseatoma na oelha esqea  acúmlo epitea ncamente na eão epitimpâ nica veja coloria em.rupoa.comr).

tbária ersistete lear  ma negt sustentada a orela méd, compessão formção de re trações dpa lácid d memban timpânic e coseqente eolção a o colesteatoma. Um tendênc migação de células eiteiis do con duto aditio exto ar essa regão retad da memba timânc, como poposto por Her mann e Bezold, em, 1 learia formção dos colesteatomas.

memra tmpânica íteg e sem hstóico de in Vs defoação fecções. São decoentes d resenç de restos ep tels n fenda dita durate  s fomação. dos colesteatomas Os dquirdos rmáros são formados  art de retrções tmpânicas qe ogrdem, o um Clnicamete, a mor arte dos colesteatomas s ressão egati sustetad n orela média, e er sume pdrões de cescimeto tíicos, de acodo dem se oder de utolmez, acmldo quercom se local de oigem e ds esttas antôm ta. Os secundáros, o s ez, serm formados a cas elacioads. As ss s de formação tedem  art da migação eiteial atraés de m er seguir os lanos estigs d emrogêese, o dedo enoler mis de ma  de crescmento (Fig. 2.52) ação marginl da memra timânc smltaeamete.J ckle2 descree s três rin (Fig. cips ias de crescmeto dos colestetoms

opn

25 3)

 eoias aceca da etopatogêese dos colesteto . V etimânc atero oigiad a pr à m retrção d memaa tmânc, anteior mas foam poostas desde o século e geram



GURA  (A) Colesteaoma primário em oreha esuea B) colesteatoma secundário a ma pefuação marna em oela esuerda veja cooria em wwwrupoacom).




2

GURA 2..3 Vias de cescmento os coeseatomas ( ) via eimânica aneo 2) via epiimpânica poseo 3) va mesoimpânica poseio. nt dtd d Jlr,

ceç do mrtelo, segndo o ajeto dos Fores de sco espços timâicos teroes em direção o e cesso stbáro.  mesotmpo nterior é  recoecmento dos ftores de rsco par o de alcçado va espço tero de Vo Troltsch. senvolvimeto da otite média pode axiliar a de 2. Va epitimâic posteror:oigad  part teminção de inteveções qe visem à edção de ma vginção da pa ácda da mem da incdênc dessa condção e o imedmeto da an timpâca, enetndo osteiomente evolução d stóia atl de cocação desse elo esço de Puss e laterlmente  cade processo, com  coseqente evolução para coles ossicl, vadindo dto e anto. Podem l tetoms. cçar o mesotímpno atrvés do solo do es Ete as condições bem coecds que a ço de Pussk, té o esço osterio de Vo metam o sco de colesteatoma, estão as etra oltsch. ções modedas e gves d memb timpâica 3. Va mesotimpâc posteror oigad  par e as pefurações marginais. Ete os fatoes qe tir de um etrção posterossupeor pa da elevam o risco de colesteatoma po amentar a tes da memban timâc com extensão ao pevlênci de etração d memran tmâca,     A  tro v stmo tmco posteor e espaço estão s anomlidades cof cis qe se are incdl inferio, ssando medlmente à c setm com alterações fncionais e/ou tôm deia osscular. cas d t adtv, defetos ntômicos e/o fucos do alto (fenda plat comlet o Emor n lteat mundial os colesteato smucosa, obstrções tárias anatômics o ms etimpâcos osteroes (o aticais) seam fucos (ipeofa adenodana, tmoes de os mais evletes, n casuística do AMC nofnge, rradição na egião da ofage). -HCPA, obsev-se ma evlêcia semelante s estdos mais prevaletes são os elativos à fe da palatin, que estmam que as ciançs com ess ete os epitimpâcos osteioes 35% e os lteação teiam um sco de 26 a 93% de dese mesotimâcos posteiores353% . bsev-se anda somete22% de colesteatomas epitimpâ cos anteioes. Em27 6% dos csos, cotdo,  classcação clássica de Jackle ão pode se al cda, pos em36% das orelas estuddas dent cam-se clarmente duas vs de formção s multânes (etmâica osterio emesotimpâ c osteio o colestetoms de duas vias, e em 39% não fo possível idetic com precsão  v de cescimeto, sedo est defida como in determad.

volverem colesteatoma. Caelemr que  tua udtv patente, assm como  obstda, podem ser um ftor de sco mortte p o desenvolvi mento do colestetom. Estudos mostm que o aecimeto e a evo lção dos colesteatomas ecem ser mltifto s. Cactersticas genéticas, ainda não bem co hecdas, e de olog molecl, través de cto qetias exstetes em célls epiteliais e de ctocins, que tuam modicdo as cactersti-

Roas em orrnoarngologia cs celulres, estram re lacionadas ao se dese volvmento.

conta aeróbos como Baeode, Pepoep tococcue, equentemente, flors mistas.

Quadro clnico e dgnóstico

Exames complementares

Audoetia à Os colesteatomas geramente estão ssocidos hstói de patologi otológca de loga duração e Clsscamente,  audometi mostra um ped com qudos clíicos recoentes e insidosos. A otorei e a erd de audção são s mfes audtva condtv de grau vavel, dependendo tções mas comuns, odendo ocorer também s do g de comrometimeto da orela méda. toms como sagameto, otalgi, vetigem e cefa Todo cete com dagnóstco de OMCC deve ter lei. No AOMC-HCPA,84% dos cientes com sa audção docmentad pé-oeatoramente. colesteatoma aresentavm otoei,82% e hipo cusa o mometo do dagnóstco. Exaes de age O digóstico d OMCC é clico, o meio d namese e de exame otoscóico evdencado A tomogra computdorzad é o exme de esco cúmulo epteal. ha pa de i a extesão d doeç, o comro O qadro clíco costm deede d locli metimeto da cdea ossculr e o g de pem zção e d extensão da doenç, podedo  OMCC tzação da mstode. Pode xilar no dagnóstico pemaece cicmete despecebd  a doe de fístls de canas semcculaes e eosões do ç tor-se stnte extesa. A otorrea costm tégme tmpâico. em dcação rotiea o pé ter odor fétdo caacterstico, é crôca e ão me -opetóio,uma vez que uli  de ição d lora com o tratamento clíco. aodgem cirúgca a ser empegd. A erd ditv do tipo codutiv está e A ressonâca mgétic (RM) ca eservad quentemete pesente o mometo do dagnóstcora as codções em que há sseit de comlic e costma ser roporcona l o grau de destção do sistema timpanossicular. Mas ramente, po doeç, ções tcrainas, extesão intadurl da peseç de como bscesso e tomose de seio rém, podem-se encotr colestetoms ocaso venoso. Mas ecentemente,  RM com dsão nado destição ossicla extesa sem peda u tem sido tlzad ra  avlição de recdivas d dtv sgcatv, o qe ode se explcado pelo doeç, evtado msecond-lookcúgico, qan efeto colmela cacterstico dess doença, no do  mastodectomi de cavidade fechda é empe qul a róra lesão se ecrega da condção so gda como ttmeto. nora à oreh te. O comrometmento neos sensoil de grus vaiáves também é equente, emo a peda ditiv grave a pofund seja o Tratamento servda em aenas3  4% dos cientes. Acredita -se qe a ed coclea associda seja decorrete O tratamento d OMCC é ementemente cúrgi de toxinas matóras qe invdem a oreh  co, tendo como oetivo rmáro a eradcação d te través da jael edond e da jaela oval, doeç.Concomtatemete emoção do coleste atoma ou em m segundo temo, pode-se elizr emo o dano deto decorente d erosão doca a reconstção d cadea ossicla, tzado-se nal semcclalaterl, ms freqetemete, e de outras estturs d oreh te também oss de ossos atólogos emodeldos, catilges o róteses de ttâio. Existem vris téccas cúrgi ocorer. O exame clturl das seceções da oela mé cas descrts ra o ttmeto do colesteatoma. da só se faz necessáro em csos que aresentam Na Tabela 2.5.  estão desctas s três rcipas. A complcações, como meigtes e bscessos cee escoh da técca mais adequda deende de um bis, uma vez qe o tratamento da OMCC é emi- sére de fatores, como: pefeênca do curgião,    cacterstics do paciente (idde, desão o tt netemente c1rurg1co. A cot ção cteana é secdia, e  mento, ossibdde de seguimeto, colboração or bacteina da OMCC é dferete d enconta  reazação dos ctivos, etc., caacterstics da da  otte méd gd. As bactéris eróbas doeç (extensão, comrometmento dos qadra mas comumete solads são Peudomona aeu tes posterioes da oreh médi, recesso do fcil e seio timâco, g de neumatzação da mstoignoa e Saphocou aueus, odendo-se e-

a


TABELA 251 escrção as prncpais écncas crúrgicas Tcica cirúrgica

Descrição

Tmanomasoidectoma echada ou w p)

Manipulação da orea méda com poseo reconsção o ssema tmanossiclar e abertua a mastoie com presevação da aede osterior o conuto (mro do nevo acial). Poe-se eaizar ou não a tmanotoma osterior paa a aeqaa aboaem dorecesso do nevo acial da eão o esbo e o seo timpânco. Atualmente tem-se econizado o so endoscópos paa a vsualzação dos recessos com ecisão. Paa conole adeuado a doença pode se necessária, a realzação de m sec-ono peoo e 6 meses a  ano ou de M.

Tmanomasoidectoma abea (o w wn)

Manipulação da orea méda com poseo reconsção osema s tmanossiclar e abertua a mastoie com eada a aree osterior do conuo mro do realização e mseco).A eada a aree ode ser reaizada aós a ienficação da oença na ore a méda e seundo-a até a masode sucorical ose-o� iea aa masoides ebúneas, o abino inicamene a masode e comncano-a depos com a oela méia convencona ou otse-n).Necessia e amplação do meato adivo exeno meaoplasta) e e cuativos pós-oeraóos ara aeaa ccatrização a cavidade

Masoidectoma raical

Manipulação da orea méda e abeua da mastoe com eada a aree osterior do conuto adtvo exerno á remoção o sstema tmanossiclar, com exceção a spraestruua do est o e oblieação da ta auva. Necessta e meaoplasta e e cuatvos pós-oeatóos aé a completa cicarzação Atalmente esevaa aa doenças muo extensas em e não á possilade e emoção competa do coleseatoma

de, estdo d oelh cotralatel e gr de erd exemlificds lgumas stuções e a téca pe uditiva (si e ontlteral). N Tabea 2.52 estão ferenil.

TABELA 252 Suações especas e écncas recomenadas itação

cica recoenaa

Canças

Vários estudos aribuem ao colesteaoma em canças um maio ra e aressivae com maioesíndces e recorrência or esse motivo, uma impanomastoiecomia w owestaria nicaa. Po ouro ado, á dcudades na aspiração a cavdade e reaização e craivos, poendo-se optar o ma wl pnaqeas com possliae de seimeno oroso

Masoides ebrneas

ecomenda-se optar o ma timpanomastoiecomiaw ow nseu  pea maio serança da écnca.

Oela úni ca

Em pacenes com cofose na oreha conraaeal deve-se oar po uma técnca abea com mínma manipulação ossível da caeia osscuar

Coleseaomas mesotimpâncos osteriores

Em coleseaomas com comomeimenomortane a reião do estribo seio impânico e ecesso do facia, fica dfc a remoção complea a lesão sem o eaxameno a aree oste or Otas opções seram a abeua da impanooma osteor o so e endoscopia.

Erosão  cana semciclar aeal

écnica ue possila denificação adeqaa da eão a fístla a écnca abea ealmene perme maior visalzação de todo o cana ). Paa o fecameno a sua ode-se uiizar fáscia e mscu o temora, pó de osso amos ou smesmente deixar a eimaz o colesteaoma sobre a eião.


Teoa versusptca

Jh S aarea MM Km S, Gocooea MV Giek S. Pahoenesis of otts meda. An Otol R O diagnóstico docolestetoma  em sempe é fcil. nol Lano 1977;86):8-93. mbo,  teor, areça simles, lgumas vees m  H Batsta RA Kumar A We RJ. Shol ossic  detfção orret da doeç necesst do uso lar ecostrucion e staed oowi mpaomastoi ecom aoscope. 20061  6 ):7-51  de microsop e/o endosop, ós lmp e dequda, om espel tenção às crosts aticas, Mshio Y, Saaami M ahaa T, Kono , O que devem ser semre removdas, pois frequete mra S. Te vestato o e recrrece ate of cho lesteaoma si aplan-Meier suvva analss Ool mete esodem o mlo eitell. Neuotol. 2008;296)803-6. A audiometr em acietesom erda odu dade A ema S, Bhatacha tva, espelmete se lteral, é de difíl eaiaPersaud R, aof D, ini a MN Papamitro N e a Evdence-ase eview ção e necessit de rofissol experiete.  im rescndível  conmação do exame pelo otoro aeopahoec eoies of ea a acquire nolgologsta om  eaiação da acumetr. choesteaoma J ao Otol 20071 21   ):0 1 3-9 A téca cirgia  ser escold mutas veesRos  da Cosa SS, Scacer PA Doelles C Ceolu S, aparela MM. Conralaeral ea i coic v ser de ida o ansoperat óo. Po sso, é m ortante  adeqad oientção  é-opertóra do oits meda: a istooic su. aoscoe. 2007 ciete, tedo em vist que  técic  roost ii  17(10)1809-. Semaan MT, Meea CA he pahosiolo of iamete ode se modad de aodo com as a colesteaoma. Otolano Cln Noh Am 2006;39(6 ): ateíst cs d doeça no deorer d c a.  1 3-59 Sakovc MD Ad ooc esuts o se fo coles Rfêcs teatoma: so- an lon-term folow- o iuentia acos Otol Neuoto. 2008;297)933-0  . Soldati D, Mu A  nowede abou choesea toma, om he rs descrptio to e modern is topaholo. Oo Nerool 200 22(6):723-30.



2. Jacler R. Tesurcal aatom o choleseaoma. Oolano Cin Norh Am. 9893(5)87-58.

Qustõs  casos cícos

tuas sugs Cavalhal  Cosa SS Mendonça Crz OL. Comlica ções as oes mé as n Cosa SS, Meonça Cuz O Oveia JAA cooreadores Oor nolarnoloa: rcí pos e rátca. PotoAlee Arme 2006. p.33-4 Cosa SS Doeles CC. Oie méda crôca coesea omatosa  Costa SS Menoça Cz OL Olvera JAA coorenadores. Otorrioaroloa pricíios e práica orto Alee Ame; 2006. . 309-33 Cruz OLM Kasse CA, eonhart FD. Ecac of suical reatmet of chroic os meda Otoao ead Nec Sr. 2003282)26 3-6. Doeles CC. Coeseatomas aqidos análse com paatva[disseração] da erimatz ete acietes áricos e adtos orto Aee  GS;ed 200. Dohoffe J, Sm J Rche G, Boecman J. lmact o i o ife afer masto olteraon. aoscope. 2008 1 88)427-32. ueb MM. Co eseatoma aurio: avanços exeri menas a compreensão da sa paoêese tese]. São Palo SP; 1 997. Jn Hanson JB Casscaion of ottis mea ad srca rcipes Ooaol Cli North Am. 1 999;32(3):369-83.



2.6 Trauma do osso tempora Roado Nnes oedo Arie Ronik

Itrodução O aumeto do trfego e do nmero de cidentes automostos, lém do cesmeto poplacio l, têm aumentdo a eqência de lesões ou tau mas anos.1 m apoxmadmente 4  30% dos csos de trms criaos, ocore pelo meos um tra os ossos da se do crio, e, em 8 a 40% desses acietes, o osso temporl est e volvido.2 om base nesses mesmos dados, o is co llado de tra do osso temporl varia de 08  2% etre os tums nos. A deqad identicação de ma tra no osso temporl e o


conhecimento de suas nterções pemitem o co Csscação dasfraturas reto mnejo desses acentes, o qe é fudamental pa redz as comlicações o ar minmzr A rimea classcação das turs do osso tem evetuais sequelas. ol foi descrita nicialmente em 7 e, depois, comda o meio de estudo expeimental com cânos  aos mas tarde.8 ss classcção di vide as ts em longtdis e trnsvess Epemiolog Figs. 2 6.  2.6.2 e 2.63), deededo d osição do As lesões do osso temporal podem se bets ou tço de fata em relação o eixo da pâmide do fecadas. por Nasarma lesões icluídas s as ossosão temporal. Histoicmete, miora das frtu cusdas de berts, fogo ou estão nc, sedo que longtuns, com cerca de dos csos, % estas têm lgmas artculriddes rópias qn e as nsvesas esodem pelos % restntes.9 do comardas às lesões fecads com fatas do As ats longtudnais decorem de impcto osso temporal, que seão boddas em m tópco temporoaretl ou laterl, e o taço de frtura se especco deste cítlo, estede d oção escamosa do temporl  o fo Em muitos csos,  frtur do osso temporal me lcero  fossa méd, pssado tavés d está associad  outrs lesões, cannas o não, oção supeio do cnal udtvo exteo, tégme que, quado esetes, devem te roridde o tmânco e ateiomente o loco labirítco.2• trtmeto devdo o isco de vid. A motalidde Els odem se divdids nos sbtos osteror e esses casos, em qe á lesões ssocids, ode ntero. No suto posterio, o aço de frtur ceg  %. srcna-se atrs do cnal ditvo exteo, geal As cuss mais comns de trum do osso mete na mstode ou escma temol, assn temoal em civs são os cdetes atomosti do pel oelh média e temido o orme f lce cos, segdos de agessões fsicas, quedas e ci o o oval. No sutpo teor, a frata nicia-se dentes doméstcos. Feimetos por m de fogo na escma temoal, nteror ao cnal aditivo ex 5 As ou brnca ocorrem, ms são menos comus. teo e tmém te a no fome láceo. Nesse ats tempoais são meos freqentes em crn últmo curso, sco decom lesãohematoma d tér me çs devido  mor flexidade dos ossos do câ níngea médiaáe mor  ssocição exta no. Porém, um vez pesentes, s compcções e dl é mio.1º· 11 cctersticas clíncs são semeates às frturs Ns fatas tasversas, o mpcto é frotoc dos dltos.6 citl, e o cso da frtur vi do foame magno na fossa osteor até a fossa médi, assndo a-

Dgnóstico radiológico A tomogaa computdorizada é, atmete, o exme nicial na esquis e valiação de lesões trumtcs do osso temporal. Sua mpl disoni dade, a excelente denição das artes ósseas, a ridez  execução do exame os apelhos mo deos e  ausênca de contraidicações absolts a torm uma ferrmet muito tl no tedimen to ao pciete vtma de tama temporl. Pa ess dade, o exame tomogrco ds mstoi des deve ser ealizado com cotesnos,  ão sedo ecessia  njeção de meio de cotaste, e as e constrções multlaes são mportntes ara a pesqsa de fatas. A essonância magétc tem maio acácia pa cets lteações, como hemorag ltica ou eiações do sstema nervoso cetl, sendo idicad em algus casos sseitos. Já as adog Figu 26 omorafia em corte axial  fatra lon s smples são poco tzdas devdo à s bai- tuinal à reta  . x curc.

  li vés d pirâmide etosa e incluindo  cápsula óti sso, a discussão a espeto ds fatas longitdi ca.2·911 Ao ss pela cásl ótc, a frtur h ais e olqs, já que ms aesentam m tae tualmete pode ter m teto medial, qe ssato parlelo ao logo do eixo do osso petroso e, es elo fdo do cal udtvo teo sa loclzação,  lh de tur se semelhnte Fig. 2.6.2) Nesses casos,  ed dtva geralmente é com etre els. Cotdo,  liha de fata extea o let e emente devido à lesão do nevo cocle osso temorl eseta cctersticas que axi ar. A fata tmém pode te um ta eto ms lte liam a dferenciação etre els. Por exemplo, na rl com o taço de frtura tgdo a cápsla óticafata oblíqua, a lh de frtura ta  vessa  fissu laterlmente ao fdo do condto audtivo terno  etotmâica, enqnto, n frtur longitdi 1 1 e eminêcia arqeda sitção, el core atrvés dessds fssa. • N Fig. 26.3 Nessa a aed audtiv é equentemente ssocda a fís al, de, atlmente, a mior frturas do verda osso tem tl perlftica, devido à comicação ente a pol são consideads como olqs o mists 1º· 11 oelh méd e a inta elo traço de frtur. com ecentual vndo de 62 a 90% e s turs 9 11 1 Posteiomente, observo-se que ess class pmete longitdias são rars. cação com eas dois tios de tur er mto Povavelmente, quando a classfcação com o limtada, e classcações dicioais foam trodu biômio frtur logtdinl-trasversa fo pro zids, como as fatas mstas e olquas. Ns mis posta no ício do século ssado, os mecismos tas,  tur aeseta mltilos comonetes ou é de tama tempoal cohecdos erm dfeentes cominutiv e, as oblíquas,  frtur é avlda dos tuais, em que edominm os cdentes ato 1• 1 detro de ma espectiv tdimesionl. molsticos. Além dos getes omotores do A classcção das fatas tempois são  um, outros spectos relevantes mudça d seads o cso da lh d frtur ao logo do clssificação são  melho a qldade dos exa eixo da te etros do temorl. Porém, o trjeto mes de imgem e dos ossioais qe os valiam. exteo da lh de frata o osso tempoal sem Uma revisão de mges de pacetes com trum e foi gnorado as classcações exstentes. Por cao idetcou qe cerc de m teço das fa-

Figua 2.6.2 omoaa em corte axa  frara transvesa spo medial à dreta, atnino o fudo o codto autivo neo.

Figua 2.63 Tomorafia em corte coroa  raua rasvesa spo latera à esuerda, aido o cana semicr cla serior e o nevo acal em sa porção tmânca.

tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kh tas ão thm sdo corretmente visalzdas aA difeenç obsevda etre os ddos da litertura ime análse, e a mor das fatas que h mais tig e os da atl demonst qe o meas vm sdo lssificadas omo longitdins, a mo de trumtsmo tempoal mdou o logo dos 1 vedde, eram olqs ou mists. os e, tualmente,  classação de turs Tods esss lassções são bos par a des omo longitdinl ou trasversa não carteriza crção antôm d fata, mas qestonáveis em mais deqdamete os tamas do osso temorl, corelon  frtur e os achdos clícos do  lém de ão ter um oa orelação com os aa ciete. A smles divsão entre frturs qe ome dos clíicos.116 tem  cpsula ótica ds que ão evolvem essa es trut mas efente ore Pseudofraturas lacoaseo mostou so de muito comlcções, como em parlsia fl, fstl liquóica e dissia eurossenso rl.9· 11 1415 e a at envolve a cápsula ót, o Apes d alta sesblidade e eseicde d to moga na valção ds lesões taumtcs do rsco de discsia eossesoil é de 7  25 vezes osso temorl, é eessáro qe o ex do estea mor, o de fstl liquó é de 4  8 vezes, e o de ralisi facl é2  5 vezes em relção às frturs familarizdo om a ntoma omplex da egão a 1• 1 J em el m  evt a interetação erôe  estrtas que não evolvem  sl ótica. ção s eds codutivs, ão  difeençs ete ormas como fratuas, bem omo o contráro. Algma ssuras, sturas e canis esetes o as turs qe tgem e as que não tgem a cp sl ótc.16 Poém, a fequêcia de fratas evol osso temoral têm maor proesão a seem co vedo a csl ótica é baxa a mora d sées, fundidos om frturas, mesmo o indivdos om exeiên a terpretção desses exames, sendo com menos de 6% dos sos.5  1 m poucos estu dos esse perentl é mor, odendo eg a ssim amdos de pseudots. Essas estrtu 20% dos casos. 1 Ess cidên é em meo do s odem se divddas em ssuras o stuas ex que os trdicioais20% de fatas trsvess secas, intínsecs o ais trínseos do osso (Fgs 26.4 2.6.5 e26.6  101 1 que, a tica, tmém envolvem a cpsula ótic. t

a



Figua 2.64 (A) Suua perocctal B) stra occtomasóiea (seas finas) e sura temorocc tal (seas lar as) (C) sura escamosa e (D) stra esenoetosa.


Figua 2.6.5 (A) Sua tmanoescamosa seta eta) e suua impaomastó ea sea anca); B) sura eto impâica; C) stua peroescamosa e D) aueduo coclea em corte coonal.

Figua 2.66 A) Aueuo cocear; (B) aqeto vesibuar; (C) caaetomastóieo e (D) canal o nervo sinua.

tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kh No gupo ds fsss ou sutas extínsecas estão as sutas qe seram o osso temporal dos ossos djacentes, sedo:  

   

Stura etrocciptal, qe sera o cls do i ce petoso, corendo o logo d mgem posteror do osso etroso. E constate e isel nos plaos axil e coronal; pode te arêci aiáel etre cotoos lisos e corticlzados 

condto dito exteo e, medamente,  mc-se s sss petotimca e etro escmos. Fssura petotmic o glsera, qe é um curto cnal que contém o nero cord do tm pano e o mo timco ateror d atéra maxilr e pode se isto o lno sagitl e o xial. Fssura petoescamos, qe é isel os cotes

ou gosseiros e iregulres o ezes é bem xiais,madibulr estendedo-se nteomedalmente fossa em direção à asa mio do es da lrg. otém o seo etroso infeio. feode. ontinu com o septo de Koe. Stura temooccitl. Stura occiptomstóde, qe é a contação da stura lmdoide. Flmete,  o gupo com os cais intíse Stura escmoso temporopaetal. cos do osso temol, o ode ssam asos, ner Stura esfeoeos, qe coege com a su os ou esuts rópas do lbto. Os epe t etrocciptalateromedialmete. sentates rincs desse go são Fgs. 2.6D 

266 267 e 268)  No gupo ds fsss ntínsecas estão as que didem os comoentes timco, escmoso e  petoso do osso temporl: 



issura tmpaoescamos, que é ticmete oientad palelà paede atero do coduto ditio exteo. issura timnomastóde, que tem oientação 

Aqedto coclear, potencal comucação li quóic ente a pate eros dafoss gla e   o  erlinf da espra basl d cócle. cal sto nos cotes axis e coronas no íel da nel edoda, sendo, em sa maor ate, parlelo ao eixo longo da iride petos. Slco glossofaríngeo, que é isíel nos cortes

logtudinal, palel paede posteio do

xis, ocos milmetos axo do qedto

Figua 2.67 (A) Canaclo matóieo; (B) lco o neo oofaríneo C) canalco tmânco inferior corte corona) e D) canaclo matóeo (coe coronal).

  li

Figua 68 (A) Core axa  emento impâico do evo acal e (B) coe coonal  emeno maódeo do evo facia















coclea.  o onto de entrada do ervo glos- Apresentação clnica sofargeo  te nervosa do forame jug lar. Os cados ccos mais comuns em turas do Aqueduto vestilar, esutur que contém oosso temoal são otorag, pefuração d mem dto e arte do saco edoinftco vsto nos ban tmpnica, erd auditiv, emotmano, 4 cortes axs como um ertur n cotclotore liquóica, vertgem e pais facial. osteror do osso etroso, tem oentação er endicl o exo longo da irmide etosa, estededo-se  porção posteio do vestí Paasa faial lo. Ca petomstóideo, qe tamém é camdo Apesa d dscussão sore a clsscção ds  de canl saqedo e contém os vsos sar- trs do osso temporl, a lteat d conside  qedos.  visto em cotes xias como um ra, a sua maio, a clssicção tadconl de lucênc cvie o nvel do caal semicir frturs logtudais o tansvesas qdo abor cular superio, pssdo etre as ss porções d as comicações decoentes dos trums tem  7 teror e osteor.  um esqíco d vol- poras. Po isso, o uso dess teminologia n dis cssão sobe comlicações dos trums tempors. mosa foss subquead vist nos ecém-ns m elção lesão do nevo facial, a incdên cdos. Cal singl qe é arlelo o condto ud cia da pais facial ns fturs do osso temol tvo teo, igdo a s poção posteofe v muito a itertur. No entanto, a maio ior o lbto, e cotém o evo singl, ds sées,  paisi fcial é encontad emme amo do ervo vestl inferor, que erva onos de 25% dos csos de trauma temol, apes cal semccl posteio. Pode ser visto nos de, em lgs relatos soldos, nmeos de té  · 7 69% serem descrtos. cortes axs e cooais. Qando a alsa fcl é corelconda com Caclo mastódeo, que cotém o ervo de old, rmo do ervo vago e é visível nos o to de fata, ela ocoe em cerc0dea 25% de 50% ns tras cortes xias e cooais como m teto qe ds frturs logitdins e 38 conect o foame jgla ao segmeto mastó vess.49 Nas fatas logtudis, lém de se meos com,  lesão gelmete é meos grave deo do caal do ervo fcl. Ca timnco feor, qe tem oretaçãoquando compad  lesões obsevdas as fat vertcl, visto nos cotes cooais ente o canl ras trsvess. Os locais ms eqetes de en volvimeto do nevo facial são o gngio genic cotídeo e  foss  ugular, comnicdo a os f sa glar com o hipotmano. Contém o mo lado, o segmeto lbítico e no timnco po º 7 tmpnico feior do nevo glossofarígeo, xml(Fig. 63). · A ideticação da lesão do evo fcial, rin tmbém chmado de nevo de Jcobse, e a ar ciplmente a locld no gglo genculado, téia tmpnica inferio. nem semre é fácl o factvel. ais tomogáCal do ervo fcl o cal de Falóio.


cos de acometmento do cnal do fcil, como o lítico ode ser usado, pesa de algus ato• curso da linh de ftu atavessndo o cnal do res sugeem qe, mesmo nesses casos, a eserervo facal ou fagmentos ósseos impactdos vação do larnto deve se consderad pra m el, o ada a peseça de hematoma comr evetl mplte coclea, cso o ciete venh a mindo o nervo, uxilim esse dagnóstco. Po te polems o fto com o ldo conlate ém, ão é comum encontr ftus envolven ral.1 21 do o cnal do nevo fcil drte cugs exlo tóis que ão foram ideticdas revimete, apesr de deqados exmes de magem o ré Físla liqóra -oeratóro terem sidodarealzados. sinalgen que A fístula lquórca ode ocoer em  45% ds ajda  idetificação ftu noUm gânglio •9 e a mioi est relacona cldo é a preseç de um lrgmeto deste na to fratras do temol, mograa comptdorizad. Qudo essa alteção da com ftua da pate etrosa do osso temol tomogáfica é consideda como relevnte pa o com lesão d csul ótca o t do tégme digóstco pé-opetóio de atr  áre do timpânico. A fstl ode se apesetr clinca gânglio geniculado, o dgnóstco de fratra essamete como otorei liqóic, qdo  membra egão umenta de60 ra 90% em csos com os na tmpânic foi lesda. Qndo a membra tim teio conmação intraopertói, sem intefeên pânic está íteg, pode aver norrea liqóca o lqudo  orela médi. O srgimeto de me 17 cia  esecfcidde d valação. As palisas faciis imediats são poocio ngite, pcpalmete qndo tdi, pode sinal lmete mis equetes nas ftus trnsverss, zr  pesença de um fstl de bxo débito o e as palisas trdis, as logtdis.4 Os cortoclt qe ssou despeced  fase agda. Um costeroides são amplamete sados no ttmento fto qe cotrbu r esse csos é o fto de  re ds palisas facas amtcas, e  exloção pação d cásl ótca ão ocore com  foma ção de clo ósseo, ms aenas com um  cma ciúgca deve ser semre cosideada. Tradiciolmete, a exloração cúgca do da os, qe ode ser fcilmete omida com 22 evo facil é dcad em palisas imedits oupequeos aotaumas.1 recoces com evidêcis de fatra o cnal do f A maiora ds fístulas liqóics são atolm cial em estudo tomogáco e/o estudos eletro tadas e eparm-se espontaemete. Po isso, ex sológcos demostndo sinais de ma pognóst ceto em fstls de lto déto, se digóstco é mutas vezes desador. A reseç de peumo co, como degeeração mio qe 90%  eleto eogra.17 ind ão  consenso  lteatra encéflo, rcipalmente em too do tégme tim em elção o melor momento, o to e té sobre pânico, silza ra a resença de um fístula.13 A o eal pael da crrga no trtmento das ral pesqis do sinal do alo o do dulo nel, que é l-lto, xili no dagnóstco de sas fcas trumátics. 18 Na vedade, ma evsão realzado em pae sstemtca do ssnto ão foi conclsv qunto fstl lqóic em pacentesqe aresentam otor re com secreção sagnolenta. Qndo  fstl ao eefíco do ttmeto crúrgico nas prlisis fciis taumátics.19 Porém, se empegad, a c est pesete, dois néis ão se forma no pel ug deve ser realzad o mis pecoce possível, -lto, sendo o exteo epresetdo elo liqo, e  qe  elizção tada não agreg eefícos nao nteo, elo sge. Qndo ão há fstl, a 201 veá aes m nel.9 ecueação da fução do nevo fcl. Testes bioquímicos, como a dosgem de glico Pcientes com tus logtudinas e sem ed uditiva euossensoil devem ser opedos se na seceção, podem uxilir o dgnóstco d atvés de m cesso va fossa médi, que ermte fstl lquóric e, a tl, té m t usad em adequad exploração d região do gânglio genicu testes de dosgem da glicema cpla pode se útl. lado, segmeto lbrtco e oção roximal do O teste mis convel é  dosgem na secreção da segmeto tmpânico do ervo fcal, além de re -tnsfer, qe é ma rotea esecíca do seva a adção.1 Nas ftuas mistas o trnsver lquor. Peqenos volmes de secreção são suf sas com adção presete, a pefeênca é pela cientes ra a dosagem da -tnsferna, ms abodagem va fossa média combid com um esse exame ão est dsonvel em todos os locis acesso trasmstódeo, que pemte abodagem e tem custo elevdo. O tatameto de escolh ra fstls liquór 1 comlet do nervo facal e reseva a adção. Nas atrs trasvesas o em otrs ftuas comcs ssocidas ao trama temporal é exectte erds euossensoiis pofnds, o cesso tns- com reoso o leito,  qe a maora das fstls


cam esotneamente, melhondo  erd con melora esotnemete em  ds sema s.4•9•23 Se ão ocorer o fecamento esonteo, dtv. Qndo  esolução do emotímo e da pefução tmânic ão melorm a erda ad o rero cúgico está indicdo. O conhecmento d exata posição da fstl é tv do tipo codtv,  dsjução de cdea deve mportte pr o sucesso da ciruga, e exames de se consideda como digóstco etiológco. As mgem, como tomogafi de lt resolção e res dsjuções de cadea ms feqentes envolvem a sonâci magnétic, qe ideticam falhs ósses go, rncipalmente  disjnção incdoestpé e pequenas heções do sistem ervoso centl, dca, segud da incdomaleol.41º Otras lesões espectvmete, são útes. Em casos os qis a meos feqentes são  tu do estbo, desloca osção fstl é dvdos, a cisteotomogrfa da bigoa e ftu do mrtelo.10vra Ode A erd adtv euossensoil ode sed útl, esa de esse exame ão pesent meto a mesma sesbilidade pa fístulas ssocad o 4% s ftuas temporas.2 As lesões neros osso temporal qdo comrad às fístulas emsesoas odem ser decorretes da lesão do nevo coclea, fstul erlfátic, emoragi intl seo esfeodal o placa crbif ome.13 O uso de uoresceína inttecl o itraopetóio auxla rtca, lesão do tronco encefálico ou cocssão o dagnóstco d loclizção d fístula e ode se coclea.10 A lesão do nevo cocler ocoe pinc sdo em casos os quas aa dvds em elção palmente nas fratras tnsverss do sto me dl, qe atge o fndo do meato cstco nteo,  sua osição.24 Apesa de amplo, o uso de atióticos rolá sedo em geal completa e emnente. N con tcos pa fístulas lquóricas é contoverso e tem cussão cocler, o traço de fratra não atge o l s eficca questiod.5 Um recete revisão da rinto, ms ocore  utu do lbiinto membrao Cocne não ecotrou evdêncas que oiem o so, ão visível em exames de imagem. A fstl peiliftca se manifest clincamen so deles nesses csos.25 te com utuação da udição e vertigem e ocore pcipalmente s fatras trasvesas do subtipo Perda de adição laterl. A suspeta dagóstic d fstl peilf tc é, na mioi das vezes, clca,  que exames A erda adtv codtv aé mis feqente, tem de mgem são oco teis na s idetificção, •9 e se ma revalênca de0  57%  ltetu exceto o sinais indiretos, como peumolabirinto, deve o emotímpao, erfuação tmpânic ou fratra do estaédo o inexplcvel efusão na ore disjnção de cadei ossicula Fig. 2.6.9) A ebsor lh méda. Os locas mis comns de fístula er ção do hemotmno ocore em poucs semnas, e lftca são s aels edonds e oval.1 a maora ds  ações tmânics tmbém feA pesqus de sinas de fstl peilinftca deve se realzda em todos os casos de ftu temoal. Aesr de não serem especícos, o sl de Heneerg e o feômeno de lio podem se fclmente esqisados na sala de emegêc e uxiliam no digóstico de casos suspeitos. O pa ciente deve se oientado a ão eliz mnos de Vlsalv, que podeim umenta o isco de fs 26 tul O tratamento ds fstuls peilftcas é in cilmete conservdor, com epouso e medicção stomátic, como ntvertgiosos, vasodlatado res e coticosteoides. O tratamento ciúgco é re comenddo em casos com ltução d adção, peda adtv pogressv ou vertigem persistete, 26 cosstindo o selmeto da fstl. esões vasuaes Figua 2.6.9 ij a cadeia ossiclar ene mar eo e borna

As lesões vasclres, veosas o ateris, podem esta assocads s atras temporas. Os seos ve-

tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kh osos, como o sigmoide o o forame jgla, são do nervo facial e têm m pognóstco io em rel astante sscetíveis lesão quando o ço de  ção aos outos tos de tama. Muitas dessas le tur os tnge. J  téria caótid te é mais sões cursam com peda total ou arcl de segmen esistete, e não é inco m qe fatas temoais tos do nervo fcil, o qe mplc  necessidde de cometam o cnl cotdeo, ms sem do a arrearação do nervo fcil com o uso de enxetos ou 27  •2 A ped udtva neuros téia carótida inte. anstomoses neurs. A lesão do seo sigmode ode evoluir ar sesol tamém é ms eqete esses csos e tombose sséptc do mesmo, geralmente sem re se deve à lesão diret do lirto elo rojeto de ecussões ccs signfcativs devdo ao grde arm de fogo. úmero de colteais ainta, egão. Com respeto Todos os devem relz estdo to  letipos mogrco são da téra carótid os pincais do acetes crio e do osso temporl ssociado de lesões são  fístl carotideocavosa, dissec a gogfia o arteiograf para vlção das ções de sua arede, seudoanesms ou mesmo estrs vasculares. ístlas eiovenoss, tom 9 Na sspeit cc de um lesão vs bose vscular, espsmos o sedoeismas sua ruptura. cla, a angioga com estudo das fases ateiais tramáticos odem ser ecotrdos e devem se e veosas é mdtória ara o coeto diagóstico adeqdamente trtdos.2 A explorção cúgc nesses casos gerlmen e tamém pa o tatame nto, qe geamete é en dovascl. te envolve  mastode, e lgs cuiddos devem se cosdedos em razão do rsco de imlantes de pele o ovido pelo roétl e/o a estenose do coduto aditivo exteo, com posterio desenvol Vege vmento de colesteatoms. Tamém não é co A vetgem o tama temporal ode ocorer devmm aver fecção crônc no ovido ftado, do à concussão vestl o mesmo destição la com ecessdade de remoção cirúgc dos fag irítica as fatas com lesão da cápsl ótca. metos do pojéti l pa cotrole d fecção e otor• ístls periinfáticas tmbém são assocdas  rea. tonturs, e lgs pcientes odem desevolve um qdro semete à doenç de Méne tar diamete.9 Atendimento Na mora dos pcetes,  vertgem é utol mitad, esolvedo-se em té pocos meses pós  O mejo do aciente com tama temol é bem lesão o comensação o adtação do sstem pdronzdo e, n maoia ds vezes, o otorrolervoso cetrl.

Ferimentos por aas de fogo A volência e a crimalidde têm cotribudo ar o amento dos ferimetos por amas de fogo, e A maio mtos deles ocorem a região temoal. 2 ia desses csos ocoem em omens jovens. m geal, nesse tipo de lesão, as classicações tadcons de  tur do osso temoal ão se plicam, e o lano d fata normlmente depen de d rota do oétl Fig 610) .•2 Não é nco mm, esse to detrum, ave associação de le são o sistema evoso cetrl, em nevos cana os bulbes ou lesões vasculaes veoss o ters. A cidêcia de pais fcial esses casos é mto mais fequente qe nos trums fecados,Figu 60 auma emora esqerdo po femeto  •2 Nessas s cegando 00% em algums séres. or ama e foo. rametos do ojétl mactados tuações, s lesões ocorem mais fequentementena masode os segmetos mastódeo, tmpico e o toco


Conclusão

rgologista só avli o ct dos qu st foi stabilizdo do oto d vista cico. m muits ocasõs, as fts do osso tm poral ocorrm m pacints q psntm outras lsõs assocads, clsv nurológics. sss pacints dvm icilmt c tratamnto d sot d vd com dqado cotrol das vas és, sistm rsptóo, sstma cadocircula tóio  urológco, clsiv com ntuação 

As fts do osso tmoal têm mntado ro ocionalmt ao nto populciol, d vo lêci ds grads cidads  sotdo o aumto d casos d tmtismos crocfcos dvi do a acidts tomotvos. A tomogra compu tadozada é o xm dispovl ms imotant  avlição do ct com sust d fratura

vtilção mcca, s cssro. O atndimnto inclui, ssa fs icil, o tmomto d v tas hmoragas lo condto audtvo xto, qu podm sgca algum lsão vasculr, inclu siv d artéra crótida it o dos sios vno sos. Anas pós o pact sta stzado é qu a históra clíica  m xam fsco dtahdo com scal foco o nvo fcal, fção audtv  psqs d fstla quóic são razados. Exa ms d mgm, com rfência pa tomogra computdorzad d co  ossos tmporas, são ssncas pa o coto digóstco das lsõs. Nos csos com mtoms d vihão auricular ou algm lsão d l, sts dvm sr dqa damt ttdos com dnagm, limz  sturas qundo cssrio.2 Nas os uxoga Figas 2.61 262 e 2.6 .1 3, o atndi mas smrzam s pincis coduts mto do pacint com trm tmol.

Taa empoal

do osso tmporl  dv s razado m todos os casos, picpalmt s o cint arstr l gm stom q od sta rlaconado com  tu tmporl como otoragi, prfuração d mm br timca, pd adtv, motmpao, otori liqórca, vrtigm ou aalsa facial. A maioa ds fts o dos sintomas rlaconados xigm ttmto cico ou ps d osrv ção  sg nto do cint. A ordgm cirú gic é rsrvda ra casos slconados, rci lmt d rasi fcil com mau rognóstico o rds ditvs codutivas dvdo a dsjçõs d cda ossicular.



Teo versusprica Asar d consgrda, a classificção das aturas tmporis m logtudnais  trasvsas ão p snta na rtca ma corlação strta nt o to

valiaçã clíca  Vias aéeas   Sistea espiaóri  Sistea cadiocirculaóio  valação neuológica

 valação otnolarigológca Tmgaa cmputadorizada de sss teporas

Figa 2.6.1 Fuxorama de ateimeno paa pacete com trama tempoal

Isgnfcante 

spiração

Otaga Volosa Peruação pâica

Heoímpan

 ampament Segimet (3 eses)

rtegafa

egeeação esisêca

Segiment (3 a  semaas

Figua 2.6.2 Fuxorama de ateimeno paa pacete com trama tempoal

Tpaplasa

tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e il Kl

eparação espâea ísla lquórca

eps  leio Pesstência

Dagósco  Imagem  lcose  2asferia  Clínc

Tmgaa cm acometieo do nev Ma prgnóstic (teses eletrofslógcos) Imedaa

Paralisa facal periérica Tarda

Segueno clíco

Crticseides Sntáticos epaaçã espontânea ísula perlnfática

Observaçã- reps Pesstência

Cirgia

Figua 2.6. 3 Fuxorama de atenimeno paa pacete com trama tempoal

de traço da ftu e os cados clíncos ms rele vntes na abodagem do cete com ftu do osso temoal, qe são prlisi fcl peiféc, e discusi  rcipalmente  erossensoril fstl lquóric. Na ptc, fente a um ciente com ftu do osso temporl, o ms mportte é vercr se o taço de ftua comromete  csu la ótic, deendente de se tnsveso, olíquo, misto ou logtudnal. Atenção esecil, com cu ddos nlse do trço de ftua, deve se dda aos csos em qe o pacete ão areset o tem ocos stoms clcos, mas paentemente tem ma tr temol. Na verdde, algums seu doatrs são difces de reconhecer, mesmos o rte de dologistas expeetes.

Rêcs . Yet se S Hdr Y, Gonl E . acal eve olems ad heari oss i atets wt tempoal boe racues: emoaic data J Trama. 2008 65(6): 1 31 4-20 2. Cano C, Jahsoeer A Tempoal boe racues. Review of 90 cases Ac Oolaynol. 983;1 09(5):285-8

3 Glawel M Vozz C. Temora bone factres: a revew fo te oal an maxilofacia sreo J Ora Maxilofac Sur. 2008;663)513-22 4 Yaçne G uan A Bozdemi K Ceti , Tar lak B, Blen AS. Tempoal one factres eva aion of 77 paens an a manaemet aothm. Uus ravma Acl Ceah De 202 1 85)424-8. 5 Broie A, homson C. Maaemen o com icaos rom 820 tempoal boe factres. Am J Otol. 997 18(2)188-97 6 a M, Km MG, o SM Lee Y, Kim TH Yeo SG Compason o emoal boe acues i cire an adls Acta Ooayol 2013 335)469-74 7 Uric  Veezuen es Gehõorans ei Schdelbassaktuen Ee isoloisce n k nsche Suie Aca Oolaynol Sup 9266150. 8 Gujian ES L ssner R. Deormaos o he skul n head inuy stde y te stesscoa ec nqe, quanatve etemnatos Sr Gyeco Ose 1 9468321 9-33 9 Jonson F Semaa M, Meean CA Tempoal one racue evalation an maaemen n he moe ea Oolaynol Cln Norh Am 2008 1 (3):597-6 8, X

Roas  orrnoarngologia

1 . Swaz JD emora bone auma Semn Utra soun C MR . 200 22(3)29-28 1  . Colins JM, ris namoort AK a WS, Jon son M, Poon CS. Mlieecor C o tempoal one actues Semin Uason CT MR. 2012 33(5):4 8-3 . 1 2. Ghorae BY, Yeae JW Tempora boneactu res oniuina  or oblqe? e case o olqe tempoal one races. anoscope. 992  022) 13. Yeak e 29-34 JW Tempora one acues Crr Probl Dan Rad. 999;283)65-98. 1 . Daha R ele JD , tofsk NS Banke PE Bo nassa Meean CA. Tempora one actu res oc casle span versus oc casle voa tin cnca! and adoaic consderaions. J Trama.  999;476)1 079-83. 1 5. shman S, Feland DR. Tempoal one actu res trationa casscaion and clnica reevan ce Lanoscoe 200 1 1 0): 734-1  1 6. Lte SC esser BW Radoaic cassficaion of tempoal one actues cinica! edctali usin a new ssem. Arch Otolanol Hea Neck Sr. 20 06 3212) :1300-. 17. M X, Quan Y Sao J L J, Wan , Gon  En lared eniclae anlon ossa: CT sin o acial neve canal racue Aca ai 20129(8): 97-6 18. U u T A l S Manaement of acal paal ss n emoal bone fracres: a prospecive stu d anazin 1  oerae fractres. Am J Ooa rno 200526():230-8 1 9. Nash JJ riedan D, Boosma J, hee JS. Manaemen an oucomes o acal arasis rom natemora un auma a ssemaic re vew. Lanoscoe 201;20 Sup 4S24 20. m J Moon S , Shim DB, ee WS. Te efec of srcal tmin on fncional oucomes o tauma tic facia neve arasis. J rama 201 068(): 92-9 2 . Camleri AE Tone JG Howart L ampton S Ramsen T. Cochea implanaon olowin tempoal one actue J ano Ool 999  1 35)54-7. 22. Mauo G, Cinilio Apiani M lannela G, A c M. etous one acues voatin otc casle. Otol Neuoto. 202;339) 558-6 . 23. Ebee ID, Sorensen MP, ivera A Oooic and tempoal one nries, rae, an manaement. Alas Oal Maxlofac Sr Cin Norh Am. 2013 21 ( ):1 7-25. 2. Paas Jr DG, ofman A, olia RA, Ham merscha PE, Papas Sr DG Swai SN. Evala tion an manaemen of spontaneos tempoal



25

26

27

28

one cerebrospina fli eaks Sl Base Sr e 1 99551 ) 1-7. Ratlal BO, Costa J, Sampaio C, apamkal L. Anbiotc prolaxis or eventin mennts n atents wt basla skul actues Cochane Da taase Ss Rev 201  (8):CD00884 Achache M Sanuan uco M, Santin , Laon B, Ciane M Lavie le JP, et a. Late neumola nh aer nianosed ost-taumatic erim aic fisla. Case eot llstrain the mor tance o sstematc emeenc manaemen. Er Ann Otorhnoanol ea Neck s 2013 305)283-7. Wsoc J Caaveric dssectons based on ob sevations of injies o he tempora one sct res olowin ea rama. Skul Base. 2005 5(2):99-06 d scusson 1 06-7. Shno M, etterman B, Shh , Maceri DR ce DH. Gunshot wouns o e empoal bone: a raonal apoac to evauat on an manae ment Otolano ead Neck Sr. 995;1 2() : 533-9

Qstõs  casos cícos

2.7 Corpo estranho de oreha Andrei Bori

Itrodção oro estrano (E) pode ser etendido como  peseç o  eetrção de um obeto, sstância o ser vvo em cavidades ou tecidos do copo hu mo. Apesa de ser ltmente intitiva, essa def nção é vg e fla, sendo dsponível  ea médic uma fom únic e defnitiva. O E tem maor pevalêci na orela exte, ms ode acometer tamém a médi e, mas ra mete,  inte. Os Es de orela odem ser clas scdos em ogânicos o inogânicos, nmdos o não, metlcos o não, e groscópcos o não. 1 A motvção pr a intodução de s  ore lh els crinçs ece estr motivad pela cuosidade em ex lora s sensçes de todu ção de oetos em cavdades copóres, eqnto, nos dltos, em geral é motivada por stomas 

tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kh ttv  u / bt q v  u g1  vtt  ttu. In çã  t tv    v   x çã nô   t.1 x      ut   t ã t  t    E  .

Epemiolog

E tg utv vv 5.78 ç Qadro clnico e dgnóstico  nt  t 5  2 n n In  tt vê    034%  N uçã t  g t  2   v   nz gót vntu ut  tnt  E n  xt.  t     E n    nqt n uçã u t  g ã  tngg  ên btt u . N   vz  E        g ôg tq  bô ntt u  ntt.  qux  qu. E t ubçã n     u t v  ququ b7 v  tnt  í  tçã  çã     u  n   vç  gê  tnn  tz n  htó gg  t t    Sãh çã  çã  vu  P SP B. D 5.640 tnt  í  nt xt t çã í 9.88  n   gê ut  ó vz /u çã x  u gê  t 960   E    ó tgçã/uçã  9 77%)  666  E    j v gun). St   tg   678%  tnt  gê/gê ô  çã   t   u 6937%  tt  E  tngg. . N 1  t     E    t  t í 52%  ntt 9% qxv    u h  nvvt. N Tnzâ t 6%     uçã 4%  t t  456  t  vç tg 4%  "nçã    %  u  gê  tngg 282   2%  tg  2%  z. N M  E 69%) n 60   35%   964%  nt  E n   tnt tt  567%  E. E t ntt   2 % gv   % ên    h t   tâ t  04% "b qu  h. ô    tnt  g nt /  v  qu t t q hbtut ã     tnt   t  u  qu   vç    ív gvt  qu. Zu nt tngg.  tt u vtg  tt  Wb ugtv O E  h   vnt  nâ. t   ên   utv nu N Ng  vntt  vç     t  vçã g gê  tngg  t t   ut. tg ug b   5.00 tt 2.050      ã   tâ   ut  t   n  5 n uçã  tut  h . J  t     t)   2.95 tt  5 . N t g çã n un 1 E t  uçã t 202    E     t  tt.  tn 99%   n     u g tnt t  gun   tnt  x t u v  t tnt  qtõ 

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extea crônca (com esessameto da pele) e co lesteatoma de oelh extea. A míase é a peseça de lrv de inseto, sobre O tratameto abitual do C de orela é  s re moção cudadosa, qe ode ser feta em gel o tdo de moscas,e ode se rmi ou secudi. lavgem eo mnulação instrumetal, com ou N rmára,  lrva vade o tecido sadvel e, as sem sedação. m gel, a remoção pode ser feta sm, é obrgtoamente consderd rast, ão co é a o vi trascnal, mas, evetualmente, sobretudo sedo m C.  apesetção mis m em csos com gnde edem d pele do meato, fuucoloide, poplnente conhecd como "ber ode se necessi ma ordagem mis gess ne. Já na secndára, s lrvs são pes paas

Tratamento

v, com acesso etroauclr. ocsonas, pois se desenvolvem crótcos eo cavidades coróreas Figem  2tecdos 71)  Pone Algmas stuaçes tclres meecem des tas taque no lneamento d emoção do C de oreplarmete conecd como ''chea, ess lh. No caso de CEs nmdos (setos em geral), seguda aresetção é fvorecd em casos de ates da remoção deve-se faze  mobilizção otite méda crônca spratv eou neoplasis de deste por "afgmeto em óleo mnel (vseli) oelh exte. O trtmento em amas as situa ou vegetal pr evta o desconforto do ciente çes deve ser feto pela emoção ds lavas, qe é el sua movmentação esotânea. No caso de fcltda pelo so de vermectina (dose únic, vi bteas elétrcas, deve-se evta a lavgem, elo oal, de 6 mg, a cad30 kg de eso eo plca isco de oxdção, e realzr a remoção o mas bre çes tópcas epettvs de odofórmo em pó. ve possível. O extvasamento das sstâcis vetualmente tmém deve ser trtd a dermat químics que compem as bteas elétrcas pode tecelulte acteria secndára. A peseça de CE  oelh médi pode gera gera gnde componete namtóio do MAE e reação namtói crônca, nclsve com foma dicltr s remoção.   dscutível se o c ode se consder- ção de ganloma. Ess stção é reltivamete do CE, pois s reseç é normal no MAE. Po comum em casos de fermentos o n de fogo ém, o caso de oclsão total do meato, ele deve no osso temporal, ode resdos do rojétil loa se emovdo o lavagem otológica ou mnul dos  fend eo mastode podem, ao logo do ção nstl, evetlmente pecedid do uso temo, cetr clusive o sugimeto de coleste de emolientes. Uma ateção esecal deve ser dda tom(Fig. 2.7.2) ventlmete, disositivos im em situaçes de mnosspessão que aumentam o pltáves, como róteses deestaedotomi e im isco de ocorênca de fecção pós a remoção. O pltes cocleres, bem como substâcs ogâ so de hstes lexves deve se fomalmente con ncas utlzads em pocedimetos crúrgicos, tindicdo. O mesmo é válido a outros distúr como idoxipatta e ''ce de osso, tamém o bios eitelais do MAE, como queatose obitean dem tamém tua como C na orelh médi. Neste (com fomção de lmels de qeratna, otte

IGURA 2.. Miíase secnáa (o "cheira) em meao acúsico exteno (oto eni mente cedda peo o. D. onao N. oledo) (veja cooda em www. rupoa.comr).

IGURA 2..2 Tomorafia comtadorizada demons trando resuos metálcos aós femento po ama de oo em osso emoal dreto com poserio fomação de exenso colesteaoma (imaem enimente ceida elo o Dr José Rcao Tesa).


5,000 scholcire i norte nda. J aro Otol . 201 3 1271 )28-32 3 Giloma JM Caa  Ear, ose an troat nj ries a uado Meica Cene n orhwese Conclsão Tanzana: a ve-ea osective eview of 456 cases BMC Ea Nose roat Dso 2013 34 A eseça de orpo esnho é ma edde eva 4 asunla Samdi M, Nwaor OG. An audit ofear lente, pnimente a olção edái A ea nose a oat seases i era ea sto da o olgologa demos eseil nteresse in so-wester Neia Pan Afr Med J 203 ;4 1 .

ses asos,  emoção do CE d orela média é e essária pa o ontrole dotaunamtóo.





das ançs, sendo o z e as oeas muto mis KC, Ta   anfoein Y Jon DE Aeview of aometids qe fnge, esôfago, aqea e bôn 5 Ci ear, ose an troat bodes Saawak qos. A remoção do C exge sempre plção Geera ospia a ive ear exerience Med J iddos, oad o l ação deqad e on Maasa. 2012 67(1 ) 1 7-20. tenção  riça p evtr lesões iogênias. 6 Rboa B, Niedzesi A Nezielsa G oja





P isk actors or otolanooca foein odies i Easte olad. Otolanol Hea Nec Sr. 202;147(5):889-93. , Godoe Na teor,  gde mor dos asos de CE ão 7 Aade JS, Auquere AM Matos RC do V, Peno NO. rofie o oorolaolo oferee mores desos pa se diagósto e emeenc  cae  a hi mplex bc os onduta. Poém, algums sitções meeem des ital Braz J Oornolanol 2013793):312-6 taque  s odção pátia. A remoção de CE da oelh exte, soetudo 8 Ma C, Fae MB, Beolon P, Vere C, Dmo lard JM, Paes JM. Cholestero anloma of he em çs, em gel pode, e deve em ossa oi mide ear ivain the cocea Eur An Otor não, se tetada iniialmete pel lvagem do nolanol ea Neck is. 20 2;1 29(2):  04-7 que é m método bastate seguro e em geral 9 Nei an E Pawows K lsaacso B oan PS. aeto pelo pente e ses fmiliares, podendo ser Cochea mat evce aiue seconda to cho lestero rauoma-meiated coclea eosion. rezd em se osultóro mediatamete. No en tato, sso ão lia  baters elétr s (devdo Otol Neuotol. 202335)733-5. ao iso de vzamento), sitções qe sugrm ris

Teoa versusprátca



o assodo de pefuação de membrna tmpâni  e enetração do C  oela méd (omo oto Qstõs  casos cíncos rgia, ssoção om infeção seudár (ede m e sereção em MAE o em sitções em que os as ou esonsávesela iaç ão ooeem ou que já se eotem ''estressados" por um aten dmeto ateio não resolutivo. Nessas stuações, a emoção so sedação é ma medda ms ruden 2.8 Otte méda te, ilusve pra poteger urdiamente o rofis crônca com efusão sional médo. Além sso, n tia,  eseça de mase deve Moacyr Saer sempre alerr o médio sore a lt ossibdade de assoição  proessos mis omplexos, omo otiteMarício Schrener Mra médi ôn, eoplsas ou muno ênas, s qis deotm um maor   vestigção.



Introdção Rêncs  . Moorh PNS Srival M au GVS, Prasan C. Su on clica esetato o ear an nose or e odes. lian J Otolano Hea Neck Sr. 201264( ):3 -5 2. Caha SK Saal A Mahoa V Aawa AK. Pevaence o evetae ear dsoes i over

Dee-se otite média om efusão (OM) omo a reseç de uido  oelh média na usê de 1A sis ou sitoms de nfeção otológia gda. efsão  orea méd redz  moldde da membra timân (MT, fomndo ma bei  na ondução da ond soora. stma-se que 90% ds iaçs resetem m quado de OM té os 4 aos de idade, osistndo em eqete usa de deênia aditiv na ifâ.1 Pode-se

 em  lssr a OM om itéro temoal em agd ailr. Ambas são usads pela reação am 3 Derss hs de es (menos de3 semnas), sguda3 semnas  3 tói  otite méda (OM. meses ou ôi (mas de 3 meses.2 Aesa d qs tentm expa o poesso inflamtório que deiênia diti ser lee e trastór  mao deseadera e mntei a O, omo peseç ra dos sos, a OM rôa ge areesão por de téias, reações lérgs e rexo gasteso poteniais efetos sobe o desenolimeto d  fgo.5·6 gugem e d fla, e poteiis alteções reersí es na oreh méda.1

Dgnósco

Pogênese

Em e de40 a 50% das inças, em os pas em os rofessoes irão eree lteações atribu A soatogei é multfatoral e omlexa om  eis à OME. O digóstio sei-se  suspet ess aieis flenando seu so. Segundo i.1 É motnte lozar: Hono,3 obseações expeimetas e s sge rem que os paentes om OM a tua ati  Falta de atenção, lterações omotmetis, (TA) é naz de aiia ma pressão negta ia dldde em ompaa uma oesação d deto d idde timpâia. O oesso ome em olume omal o uso de aaehos om çar om ma reção mtóia de qalqe eto som exessimente eledo. logi qe imente pro a íqdo. N s  Alteção do desempeo esolr. tdade orml, para drenr esse íqdo otdo  Aaso o deseolmento de fl ou gu em um iade fehaa, o tmento ia rar gem. ma essão egati, qe, em dete dos sos,  Dfldade em entede adequdmete as não odeia ser d pela TA. O momento de ses. bomeamento muslr ump  aond TA,  Sesação de ''oido tapado o estlidos. n tetati de drenr esse qudo, tri d  Poblems de eql rio, falt de oordenação mis  essão negta. N mossiidadede  ou traso o deseolmento motor.



A ar ess situação ada pela ópia ata Eisódios de reagdizção de otte méda gu de deceaane,isso resltaia a  p ênia do da (OMA. 4 quido dentro a fena udita. A efusão podzd  oela médi pode ser No exame otoolagológio, om-se muode, osttuída o m exsdto geado por a OME o meo d otosoi. A isulizção de glâduls seetoras, o serosa, fomad o m olas na sereçãoFig. 28. o el hidoéeo trasudato, deido aonto d pemeailidade F g 282) está assoad a um fse de esolção

GURA  .. Otte méia com eusão. resença e boas e ar em meio ao íudo ue eenche a oela méda (veacooda em wwwoacom.b)

GURA .. Otte méa com esão esença e nvel lqio (vea cooda em wwwoacom.b)

tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kl

do poesso, ndndo qe  TA está érvia, reu tvo. Etetto, ão é dedigna em rnças e peado sua fução de eqzção de ressão dos qenas, que onfudem a vbração ósse om o es gses entre  OM e o mente exteo. A mem tmulo sonoo. a timân (MT pode resetr dimnção Um teste udtivo é eomedado quado  d tspê, e a efusão d OM,ma olorção OME pesstir o ms de três meses, ou em qual âmbar, qe pode v de aordo om o to e a qe mometo em que se suspete de taso de n onsistênia do líquido, odedo atigir tonalid ggem, roblems de arendzdo o defêna des ess, do mrrom um azulado onedo udtv signitva.1 As onseqês d e omo be ear dm  283. Ota form de são sobre a udção são varveis, podedo povo



é55 . apesetção é oheid resença de sereção exessv  erdas odtivs de Eme média, mente vsos, omo e ear  erda udtv odtv de 25 sometea 28. sse ontedo na OM to  visualzção 20% exedem35 . O método de avção var d MT op, ontrastado om o bo do mtelo, de odo om a fxa etár: ete 6 e 24 meses, que pee fi mais ao, om um aspeto udomet omotament al; ete 24 e 48 meses, gessado". Fequetemete oore um to da udomet lúd e aim de 4 aos, adiometr vsularzção rdial par tesa d M, ode os tol e voal.1 vsos não são visves o tmpno nomal. Podem ser oservads etrções d MT, ooredo oi zontalização do bo do mtelo. Fores de sco A tmpnometr ode ormr sos sus petos de O, qdo á dvids na otosop, A OME é o resltdo da interção d disfnção  siológ da TA e da imturidde do sistema imu B. A timp mostado um urv de Jerger tipo ometia omaradaà mirngotom (adão-ou nológio. sse bimo é nendo por dete ro, no dgóstio d O, apeset sesid minados ftores de iso obsevdos tamém a OMA eorete.7 de de 8 % e espeifidde de74%. Desse modo, ão oss m alto vlor reditivo ositivo, isto é, ão á ma lt hne de doença qndo o teste é postvo. Po outro ldo, oss m alto valo pe Faoes abienais dtvo egativo, sto é, qdo o teste é negtvo,  Ifeções de vias aéeas superioes (IVA) a h um alta pobadde de  ore se noml.1 O é freqentemente um onseqê de A ametr om diasão ode onmar a A ou de OMA, que resentam mor niped ditva odtva om teste de Rne neg-

GURA 2.8.3 O ímano azul (  ) (vea coloda em www.oa.combr)

GURA 2.8.4 Oite méa seceoa: aumeno da vas culazação radia dmnição atansparência a mem ana imânica e hoizonazação do cao o mareo (  vea coora em wwwpoacom.)




dênca os meses de outoo e invo e uma dimuição os meses de veão.7 Crece/escola é m mpotnte fato de sco o desenvolvmento OME. Tem elção com o o de crançs or sl de ula, os qnto ms cnçs, mor a exposição  AS.7 O risco relativo pa a ciça ter OME crnc é de 256 7-557 95%) qndo comprado  com criçs que ão frequentm crece.

tos, uso de medicções ou acompnamento clí nco,  resolção espotânea da OME é fvovel, ocoredo em 75  90% das caçs após três meses.9

Tagismo qundo os ps são fmn tes, o rsco pssvo reltivo de crinças exposts o t bco aresetem OME e OM crnca é de 38  23-55 95%) e de 2 095-53 95%, respectivamete, qado compds a crinças não exposts.8 Aleitameto mateo: é m ftor de poteção; estdos mostm qe ammentr por três me ses dm o risco de OME em 3% e am mentar por mis de se s meses confee lguma poteção  o 3° ao de vida.7 Otos fatoes: fans com muits caçs, condição socoecomic desfvovel e so de cpet odem apesentar algm risco pa o desenvolvimeto de OME, mas os estudos  o momento são dscodntes qnto aos seus efeitos potecs.7

ontâe de é meno os o csos bilteas e com pe  sstência tês meses mis. N moi dos csos, a odgem d OM é de oservação por tempo dete ado, coma nndo  sa stói natual de resolção eson tânea. Nesse erodo, cabe ao médco poteger o acete de tevenções indads, ao mesmo tempo em qe deve est tento ar detect ro lems de desevolvimeto d cç e lteações otoscócas que ossam esltar em daos ieve  sve1s. As crnças com OME sem ftores de rsco ar diculdades de desevolvimeto deem ser iniclmente osevdas por três meses a artr do inco da efusão (se conecido) o da data do di g nóstco. m mtos csos, ão é possvel redzer qundo niciou a O. m esódio de O IV AS o diomet/tmpometi ecete po dem auxlar  estimtiva de su dução.



d

Aesar da istói natral fvovel, a tax de ecoêc é lt, ficdo o edo de 65 % em dois nos. 0 A miori dos casos se resolve dentro de lguns meses, mas o rognóstco é versamete elconado o temo de evolção. A resolção es

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Faores eaonados ao osedeiro 

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dade o sco de OM cnca após OMA é in vesmente rooconal à dde, sendo 4 ve zes mior em meores de2 anos, qado com pados  cçs miores.7 Mlfomações craniofciis: feda pltina ão corgd, sdome de Dow o mlfo mções crnof cas resentam mo sco pa o tte méda devdo à dsfunção tuái. 7 redsosição geétic: vem sendo estudad, e evidêcis mostm m possvel associção com otte méda.7 Otos fatoes legi, raç e sexo resetm ddos dscordates qunto ao se rel risco.7 Sedo  lergi m roblema eqete em crinças em um em que as infecções vis e OMA sãoerodo revaletes, é azovel en sr que o uso de tatametos ar alerg tena um efeto eéco  dminuição dos eisó dios desss crinças.





A decêci audtiva codutiva da O pode fetar o pocessameto rl e peudcar a ca acdde d craça de dscminar plvs qun do em mbientes rdosos, assim como a localza ção da oigem dos sos.  2 Estudos demonsam que, após algm tempo, com  esolução da OME e o retoo da adição peféca, esss lteações tendem  desapece. 23 Se-se qe o nvel de estmlação d crinça no mbiente famil tem m imacto mis imotate sobe esses fatoes, qundo comdo enas à erda audtva isoldamente.4 Drnte o peíodo exectate, a oientação e  educção dos ps por pte do médco são essen ciis. Nesse diálogo, é fundmetl  odagem dos seguintes tópicos:   

Tratamento A reseça de efsão  OM aós m esódo de OMA é a regr. Idependentemete de ttmen-

 

xplicr que tatamento exectnte não sgn c não fzer da, mas control  evolção. sclecer a evolução bengna da maoa dos csos. stelece um estimatv de rzo (é válido 3  6 meses). xplicr que a flt de qexs da craça ão sgnca ausênca d doença. stimlar mdç de fatoes de rsco.

tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kh 

ealizar otosoia reglnente pa detetr alterções na M.1

eomendse, nas nçs om OM ôni a que ealizarm valiação udtva,a segnte aordagem, osideadose o nível aditivo o meo ldo:1  . Nveis

 20  (ormal reetir teste udtivo

em 3  6 meses na pesstênia de O. 2. Nveis ete2 e 39  (leve: aordgem n

dvidualizad de aodo om a duração da efu  são, itensidde d erda auditiv e referênia dos as. 3. Nveis > 40  (moderado: eomendse i• urga.

d o Williams demonstou qe o efeto do ntibióto é mitado, ooredo penas ds eto enefo  urto rzo,sem melhora sg nativ a médo e a logo rzo.19 Além ds so, ao se osiderar o so de antbióto, deve -se es ses efetos dvesos e o rso de idz resistê baterna. Um psso m portnte na edução do uso deseessio de ntbiótos é o reonemeto de qe a OM é pte do urso eserado de esolção de uma OMA.1 Corioeroide.Uma vez que a OM é uma

doença imatóia, ressõe-se um resos ta o trtmeto om otiodes. Btle e va der Voort ealizarm metnálise obsevndo o efeito de otiode oal e nasal  resolução d OME. onlam que ortiodes, om o sem assoaçãode atbióto, levam a ma e Essas eomedações ão ontemplm OM solução ms ápda da OM  urto pazo. ônnilaterl que rovoa eda aditva onntretnto,  longo razo, ão á evidêna de dutiv.  válido osder,  desão teapêutia eefíio soe plebo.20 dessas rnças, o téio baseado  dação da  naçõeA mo de Vlslva ou polite efusão eomedado nas detrizes de 994 pra rzção vem sendo reonzad h mais de um trtmeto iúrgio: OME rôn unlteal por sélo, emor ão exstam evidênias qe de período gl ou mor que6 meses, om ped u mostem m suesso io osistete om dtva ondutiva igual ou maio do qe 20 .1 essas téns.1 Um metnálise sobre uton rnças om O rôn resentam iso sflção seleoo ses estudos de urt da de daos estutis detemete do nívelirevesveis de dição d oM. do Indeen temo de ção, não egos e heterogêneos, sendo a vda de dess foma de trtmeto ieaz.21 evolção, deve-se olo tuo de vetlção (V Teori  pesença de ols de etrção posterosseor,  Anti-hiamínio e deonetionante. mete, o uso de desogestiotes assoia ino de erosão ossular, ateletasia desiv ou dos ou ão aos nti-stmínos aree lógio olsa de retação om úmulo de debrs de qe o tratameto da OM. ontdo, esaos lí ti.1 nos ão eotarm efeto sgnitvo om essa bodagem. Uma metalse ão demos Trataento mediamenoso tro enefo om o so de desogestiote assodo a at-st io  OME.22 Todo esultado de m tatamento medmetoso  OM ão pode ser itepetado somente por aeset um resultado ostivo. Pa se osdeTrataeno iúrgo rdo efetvo, estudos ompativos devem de mostr benefíos sobre a stó natal da N deisão por iurgi,  timaotomia p n O.1  dfl valiar o resultdo de m t- serção de TV é o poedmento de esoa. O mento quado  doeç pa  ql ele se destna ermee em méda8 a 4 meses. Assoiar a tem um alto ídie de ur espotânea. deoidetom mirgotom tem e se melhnte à iseção isolada do somente em  Antibiótio. Ess odt é ouo efetiv, içs miores de4 nos, apesetndo ene ma vez qe somente um terço dos sos ape fo mitdo e de urt duração em nçs me set téia viv  efusão, e  tax de ura noes.1 ea de20 a 50% das çs pesenta ei  ente 5 e 30%  urto rzo,sedo meor aida  logo pazo.18 Uma metalise rez- diva da OME apósa extrsão dos s. Qdo ne-



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esso epet a rrgi, eomend-se adeo detomi (ontindida em feda submosa), os reduz em50%  eessidade de um ov in teveção.15 · 1

Coclsão

dros ão são povodos pela OME, ms odem se gvados el oausi o po blemas vestbulaes deoretes dela. Cos deam-se os segintes ftoes de riso:1  Deiêna uditiva pemente, deen dente d OM. seit ou dagnósto de etrdo o dis túrbio de fala e lguagem.  Dstúo de eseo utst o oo

Como resultado do desevolvmento evoltivo de ossos nestis, que tinhm gua os seus ov dos, a vdde aeda da oela médi ão pode tnstoo do ompotmeto. ídomes vasvo ou malfomções raniofiis uior sem a A ra sua ventlação. O órgão que resltem em trso de ognição, fl e adtvo mao pode ser osderado, de eta lggem. fom, defetoso, pesa de se o esltdo de um Cegeira ou deiêni vsal pemnente. elaordo poesso evolutvo pa a ondução do  Feda palat, om ou sem sídromes as som. A falh em mter  orelha médi vetilda soidas. epesenta ma foma de volução da oela do  Retdo de desenvolvimeto. mmífero pa m estágio emioário (úteo m teo o qátio. É o qe oore  OME.4 Nada ua a otte méd, exeto o esmento Rêcas da rança: a oelha méda re se, a tromp s táquio ese, o sstem ie ese. Po essa  zão, enqato não surg melo método  venti 1  Ameica Acaemy of Family Pysicans Ame ca Academy of Ooaygology-ea an Neck l  oelha médi, é sdo o pro   spia Sugey American Acaemy o Pediatrics Sub ção do líquido e   teçãod aeur avés de commitee on Ots Meia Wih Esio Otts m  o tbo ventlação.2 meia with efson. Peiacs 2004;13( 5): 142-

Teoa versusprca 

O Oberação e aeso ao sistema de saúde

29 2 Gaes GA lei JO m DJ Mog G Oga PL Paarela MM et a. ecen advances n otts me da. 1  Dentos, temnology, ad classificatio of ots meia Ann Oo Rio Layngol Spl. 2002; 1 888-8 3 Hono  , Hayashi M, o S aahash H. umping ad cleaance fuctioof e estacha ube. Am J Oolayngol. 9856(3):24-4 4 Lm DJ, Birc H. U astrucual atoogy o he mide ear mucosa i seous os mea. An Otol Rio arygo 1 97 80(6):838-53. 5 Saffe M, ubiaca Neto J Pice Petlo V Conc secreoy oiis meia: egaive ac teriology. Acta Otolaryngol. 996;1  6(6):836-9 6 Mira MS, Mascaro M, Rosefel RM. Assoca tio betwee ois meia ad gastoesoagea

so de osevação otnuada a OM deve se ontrposto o so d rurg. Qado é ossível examnar a iança a ada 3 a 6 me ses, o riso de sequelas é aixo. Po otro lado, esta páti não é porad em s tções em que a raç não pode mnte aomnhmento regula. omm-se  sso f tores de riso oneidos no atso do desen 0 volvimeto de fl e linguagem, indepeden tes da erd auditv, omo axo ível ed onal da mãe, amete familir d inça desfvorvel e axo nível soioeoômo. 1  Criança em risco:ão qels qe pesen reflxSug a systemat c eview. Otolaryngol ea tam so ou dstúo sesoral, físio, og Neck 2012; 46(3)35-52 nitivo ou ompotmetl. É essenal dife 7 Daly  Hofman J, vaerner KJ Kvesa E ena s rinçs om O qe têm iso de Cassean M, Homoe  et a Epidemiology atso o desevolvmento de fl, linguagem natra hstory ad ris factors ane eort om e aredzado, um vez que devem se ron te Nnth lternatoa Research Confeence o tamente dagnostadas e valads pa ter Otts Meia lt J Peia Otoiolaryngo 201 O; venção.17 É motnte saletr que esses q74(3):23 -40.

tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e il Kl

8. Laca Neo JF, Hem L Slva DB Sysematic 21  Peera  Haynes J, Glasziou P, eegha CJ. lterare revew o modable sk factors or re Auonflatio o earig oss assocae wth otts cre acue otts meia in cidhoo J edar meia wi esion. Cochane Daaase Sys (o J). 200682(2)87-96. Rev 2006;():CD006285 22 Grin G, yn C Baiey E, Schlz JK. A 9. Cassean M, Bostof M, Canten E , Faer thstames ad/or econgestats o ois meda ty MR Doye WJ, Bluestoe CD, e a Oiis me wt efsion OME) n chden. Cocrae Data da with efusio i preschool cire Layngos ase Sys Rev 2006;():CD003423. cope. 985;954)28-36 1 Zielhis GA, Saatma , ac G va e Bro

O.

1.

1 2.

1 3.

1 .

e P cose Analyssofad presenato of esio ata on e a tual otts mea wt n chl den. nt J Epiem . 990;19 4)037 -4. Bckley G, inon A Otts meda w eusio n clre sows a ogessive esotio wih tme. Ci Ooaygol Alie Si. 99   1 6(4)354-7. Hartley DE Mooe DR. Effecs o os media with effuso o adtoy empoal esouion. ln J e dar Otorhnoaygol. 200569(6)757-69 Moore D, ine JE, Jiang ZD Ma sua H ar sos C, g AJ. Codctive earing loss prou ces a evese biara heang mairment J Neuosci. 999;1919):8704- 1  Grave JS, obes JE osh J Gose J Besig J Brchnal M , e a. Early ois media wih efu son earig oss an a dtoy processes a scoo age Ear Hea. 200627():353-68.

1 5. Maw arke AoSrgey o the s ad ae noisAR n reatio secreoy ostosi meda n chl den. Aca Otolayngo Spl.  98845:202-7 1 6. Gaes GA, Avey CA Prioda J. Efec o ae noid ecomy po chi en wih coc otits me dia w  esi o. aryngoscoe 1 98898  ): 58-63. 1 7. Ren J Who needs herapy or oiis meda wth effuso (OME) ad who oes not A mlti acoa cosieato l Takasaka T Yasa R Hozawa , edtors. ecet avaces in otiis me da: oceedngs o otitis meda 2001 n Senai. Panoro: Memod 2002. 1 8. Rosefe RM os JC Meta-aayss of ant iotics fo te eatment o os media wih e sio. Oolaygo Hea Neck Sg 9 92 1 06): 378-86. 1 9. Wli ams R Chalmers C, St ange KC, Ca mes F Bowln SJ se of aniotics i eve ting recret acute otis mea ad  treang otis media wth eusio A meta-aalytic a temt o resolve e bohaa JAMA 993 2701 1 ) 344-5 . 20. Thomas C, Simpso S , Buer CC van der Voo J Ora  or toca asal seois or hearigoss assocate wt otts meda wih efus on i chl den. Cochane Daabase Syst Rev 2006(3): CD00935


2.9 Otoscerose Reao Cal

Itrodção Otosclerose é um osteodistofa, qe, ao contáro de otras osteodistos, como  osteooose, a osteogênese imperfeta e  doeç de Pget, co mete exclusivamete o osso temporl, mas comu mete a região da csul ótca e a ltina do est o. Cracteiz-se por m umento da tvdde osteoclstca e osteolástic  csl ótic, a vedo um polfeção ósse norml, com u meto da espessua óssea, d celulaidade e da vasclrizção. Hstoicmete, oyee foi o p meo  desceve  xação d plat do estio como cus de erd adtva do to condutv, em 869. Porém, enas em893 Adm Poltze descee a xção da lat do estrbo com o termo otosclerose e, a rt daí, mutos estdos srgirm soe sua etologi, patogêese, trata metos clnicos e técncs crgics. O qe realmente desencadei essa emodela ção óssea aomal  otosc lerose ada é desco nhecido, mas acredita-se qe ftoes geéticos e mbientas desempenem um importate pael. Genetcamente, a otoscleose é um ença utos sômca domnte, com eetrâci e expessão vaivel, o qe quer dze que ão necessaamete est pesete em tods s geçes dfi. Acomete pinclmete s mulheres, em ma re valêci de2 sendo mis com em pacetes ancos e em meos feqente em egos e as ticos. mbém ode ser sdivdida em otoscleo se cca e istológic, sendo est ltm muto mas comm. stdos istopatológicos demos trm qe há focos otoscleótcos na plat do es-


tio em cec de7% dos homens ncos e em cdo em cotes istológicos como ma e de co 0% ds mulheres ncas, porém pes 2% loração mas escu 29 292 293 e 29. desses pacetes aresentam elmete a xção tre os ftores ametis, o vrs do sam d plat do estrbo, gendo sintomas clínicos depo (rovís é pontado como tendo m pa erd uditiva. Os locas mas cometdos pela pel relevnte na gênese da otosclerose. Divesos otoscleose são em ordem decrescete a oção estdos evideciram resenç do ntígeno virl e ateor da lati do estibo,  porção osteor dado A (cido boucleco vl nos focos otos ltina, o gro bsl d cócle, ael edond, o clerótcos, ssm como mnto de gG (mu dendo atg, em lguns csos, toda a cócle e noglobul G) esecca pa sampo  er o codto teo.eOpolferção neotecido formado lifa de cietes otdores de otosclerose. Um elos focosadtvo de reasoção óssea é oto dado motnte é qe algus estudos mos bstnte vasclrizdo e tem um tropsmo elo co trram ma dminição da cidêci de otoscleo nte de hemtoxicil, sedo fclmente ideti-se após a trodção d vacinação orgtói n tissrampo no sstema de súde. Apes dessas for tes evdêncas que ligam o víus do samo à otoscleose, o exato mecnismo sopatogênco

FGURA 2 o ooscleótco a regão anterio da

pata o estio (veja colo da em guoa.mb).

FGURA 2 2 oco ooscleótico acomeeno oa a cóclea (vea cooa em wwwgrupoacom.).

one agem gentlmene ea pelo Massahusets Eye a Ear rmary oso, USA

Fonte: mage gentente cea peo Massasets Eye a Ear lrmary (osto, USA

FGURA 23 Oosclerose soógica, sem reecus sões cícas no aciee vea cooa emwwwgru poacom.r).

FGURA 2 4 oco ooscleótico acomeeno oa a cóclea, aém da poão anerio e osteror a atia do esribo (vea coloda em www.goa.com.br)

one: agem gentlmene ea pelo Massahusets Eye a Ear rmary oso, USA

Fonte: mage gentente cea peo Massasets Eye a Ear lrmary (osto, USA


pelo qual o vrus pode ger m quadro de otos entes elatam dfldde de loalização do som, leose aida ão foi desto. Otro ftor amen feômeno aterstio de erdas nilaters. Um tal muito estudado é  nuê que dversos dado motate  stóia nia desses pen hormônios, pniplmente os sexuais, podem tes é qe eles em gerl reltm stóias fmiliares exere sobre a otosleose. Divesos estdos pu de edas aditvas, roedmetos úgios oto dos na tertur elatam ma pogressão dos lógos rezdos em petes e uso de aelos sitomas da otoslerose entre de amplição soora ndvidual (AASs) em ou 30 e 60% nas mlhe res que tveram ao meos ma grvidez. No etn tos membros da f . to, um artigo blado em 2005 naliso 94 mu O exame fso dos pentes otadores de



lheeselação om logo segmento e nãoe obsevo qual otoslerose deveoa serotosop, feito de de mneir bemom da quer ete a gravidez o umento dos dosa e om uma pefeê sitomas línos de ped udtva, mesmo em a  utilização de mosóios o edosópos. Du entes om múltiplas gestações. te a otosoia, o médo otoiolargologsta A otoslerose pode apeset-se niamente deve exl qualquer otr sa de eda audti om s ms divess forms de ped aditiv, va odtva, omo tmpões de eúme, miro sedo a ms o m  perd udtva do tipo on erfurções da mema tmnia e resença de dutiv, segd d peda udtva msta e,em ros seeção seosa o muode retotmnia. Al sos, exlsivmete sensóo-neal. ss vie gns pentes resetm um peqena maa dde de resentções deede do loal onde está vermelhda etrotmpnia na egão do romon lolzado o foo otosleóto. N mior das ve tóio nteror jael ovl, oneid omo sil zes, esse foo loliza-se na lati do estrbo, de Swartz, qe orespode  m umento d usndo sua fixção e, ssim, gedo ma erda tvidade osteolástia om fomação de peqenos auditiv do tpo odtva. No entto, om  evo  vasos sageos ness egão. O uso de dasões lção tural d doeç, o foo otosleóto ode tmém é de grade mportnia pra  avção avç ra  ólea e ger um peda ditva ia de peds udtivs, oseles podem of do to mist. Exstem tmbém aros asos em que mar o desrtar ompoentes odtvos. Deve a erd é exlusivamete do to sesório-eurl, -se tliz o dasão de52 Hz e rez s ro ou sej, ometedo a ólea e poado a pltna vas de Rne e Wee. Na rov de Rne, o a do estio. ente om otoslerose (aso resente m gap éeo-ósseo maio do qe5   eqê de 52 Hz) terá ma meo ereção ela v óssea do qe pel v aéea, sedo assm o teste ate Dgnósco zdo omo Rinne negtvo. Caso esse gap se O diagósto da otosleose é feito levndo-se em meor do qe5  ou o pente tenh ma per onsideação asetos línios, udológios e de da sesóio-neal, o Rinne seá positvo, om exmes de mgem. Cniamente, a otosleose se um pereção melhor pel via aére. O teste de mnifesta omo uma ped udtva de evolção Wee também é muito mportate e orresonde let e gadual. A mior dos aentes niia essa à oloação do dasãona egão otl do rnio ped o volta dos20 aos de idade,  qual geal e, assm, se eeda, o não, ma laterzção mente evol té os30 o 40 nos, quado el se do som. Nos sos em que a mgap éeo-ós to ms peeptvel. Obvamete, exstem asos seo, o aiete vai relat um latelzação do de om to ms peoe e mis tardio. Na som ar o lado omrometido (denido, assm, gade maioia dos aietes, ea 70% de  pe  erda omo do tipo ondutivo) ou pa o lado são d é bilteral, e omo ostum hver um ompo (denido  pedomo sesóio-eurl). O uso ente odtivo, os pentes se qexam de ma do dipsão deve se seme estimuldo, os, em dldade de ovir onvesas qndo estão mas divess osões, ele om e té det e tigndo e mesmo ma melhor peepção soo os na adiometra. r em ambietes dosos, fenômeo onedo O dgósto udométo é rezdo ela omo pasia de Wils (esse feômeno é  udomet tol (via ére e vóssea, adiome terstio de erdas aditivs odtvas e ooe t voal e ela mpedaometia (tmpnometa porqe s pessos tendem a falar mais alto em m e pesqsa do elexo estpédio). A adiometra entes uidosos). Nos sos unlteais,  deteção deve sempe ser fet por m audologst teido d erda é ms dfil e o dagósto é gelmen e ode mostr todos os tos de erda aditiv em te mais tdo. Nesses sos, mtas vezes os - um pente om otosleose. N maio das ve-



Roas em orrnoarngologia zes, o ciente peset-se com uma erd do tipo codutiva, mis evdente s freqêcis gves, e gelmete exbindo um equeno entalhe na vi ósse, na eqênca de 2 z, cohecdo como e tle de Caat Fig. 2.9.5) No etnto, com a ro gessão da doença, esse componete condtivo pass  cometer tods s fequêncis e, posteio mete, o componente sesóro-eal ca mas evdete, tondo  erd ditiva do tipo msta.

assim como espessmento d plat do estbo. Nos csos em que há comrometimeto coclear, é ossvel ve es de desmeralzação da csl ótc, coecidas como ''sinal do dlo hlo, pois são vsts áreas de ax densdade óssea o edor d la coclea Fig 296   de undmetl imotânca r o otorinolagologista coecer os rcipas digósticos diferecis d otoscleose; etre eles podem-se

N imedaciometra,  importâci, pesquis do eexo esta pédico é de fundmetl pois, mesmo em estgios iciis da otoscleose, esse eflexo vi estr sete, epesetndo, ssm, uma ótm fermenta pa a dferecição etre  otoscleose e a sndrome d deiscênca do cnal semicircular sero. Na tmaometri, em fases iciis d doenç, em gel são encontadas curvs do tipo "A e, osterormete, com  evolução d doeç e  mio xação da cdei ossculr, essas cvas podem se toar do to "As. Nos ltimos anos, com a melora evdente dos métodos de imagem,  tomoga comtdoza da (C se too um gnde fermet pa o dagnóstico da otoscleose. A TC é um ótmo mé todo par se visulizr  natoma dos ossculos, o nevo fcil, s aels labiríntcas e a cásul óti c. Nos casos de otoscleose, a C de lt esolu ção mosta reas de desmnerlização ósse que em gel se loclizm nteiormente  ael oval,

destacr:

250

Fequêca Hz 500  .000 2.000 4.000 8.000

. alteções da oela externa qe possam causr erd ditiva codutv, como efções tmâics, ola de ce n, gndes exosto ses, etc. 2. síndromes de "terce jnela vbrtói que ossm gera erd ditiva do tipo codutiva, como  sdome de deiscênca de cal semi ccla supeio e  sdome do queduto ves tbl alagado 3. otas osteodstros, como  doença de Pget, a ostogêese imerfeita e  nqlose emáti ca do estrio; 4. alteções  orelh médi, como colesteato ms, otites secetoas, descontdde osscu la, fixação d cabeça do matelo e tmoes de



orelh méda, como os ragnglioms.

Tratamento Todas s opções teapêutics r  otoscleose vi sm uma melora d qulidade audtiva, oém ão têm efeto soe  evolção da doença em s.

      0 r

o 0   20 "  > 30  " 40  50 " 60 Q 70 80 90 100 10  ·-

                                       +4   I              !    J                1!       r  r  T       l      l      

!t

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FGURA 2 .. Auiomeria mostrado ma erda con

uiva a oreha ireta, com presena o enahe e Caart em 2.000 Hz

FGURA 2 ..6 omografia compuaozaa e mas toe em corte axa mostano sas de esmnera zaão a cápsua óca (vea colo da em www.goa. combr)

tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kh Ente as diversas opções, pode-se destac: o sm utilzadas esss doses, m vez o seman, des les acompnhmeto clínco do aciete, passan de qe sem igeds longe dos oráos de efei do pels oções de tatameto clnico, cirúrgco e, ção (pel mnã,30 mntos tes do cfé d m o últmo, o uso de AASI. Pacentes com eque nhã e com astante qantidade de gu. O trt as erdas ditivas nilteas qe sejm totlmeto clico pode ser feito o m perodo de mente conta oções de tatameto cigco e que cerc de6 meses, e, em csos de melor dos sn tmbém não qeirm fzer uso de AASI odem setoms de zumbido, vetigem e da róp erd peas comanhados eiodicmete o valiasesóio-eual, ode ser mantido o peíodos ções clncs e com diometis peódcas. De maiores. Vle essaltar que anda são escassos n ve-se te bstte cddoevolui, com ess opção,cirúr ois, do lteatua ensaos clicos mostem beefícios em lgus casos, a doeç e  oção tatameto clico paque otoscleose. gca pode erder sa ndcação. A maioa dos acentes é cdidata a ealza ção do tratamento crúrgco da otoscleose, a esta Conclsão edotoma. sse poc eto tem como rincpo A otosclerose é m doença eculi com caracte estur  molidade da cdei osscul, susti rstcas evolutivas. O dagóstco deve se feto se tndo a supaestrtr do esbo por uma eqe gndo crtérios clicos, audométricos e radioló a rótese e fzedo m micofenestr n regão gicos, e seu trtmento deve ser itrodzdo levan da platn do estbo ar qe essa rótese ten do-se em cosiderção os sitoms do aciete, o moldde. Existem vris técnics de estedo estdo d dição e a exeiêcia do médico sss tomi e váos tios de póteses, sedo  expeên tente. c do crrgão m ctério fudmetal pa a es col. A ndcação do pocedmeto cigco se faz os casos em qe hja um gap éreo-ósseo Teo prica mao do que25  (fazedo com qe o Rne se egtvo) ni ou bilteal e os limies ósseos anAlgns pontos a codta do cso clínco mere da resevados. Nos csos em que a erda aditv cem uma atenção especil: é do tpo mst, com limares ósseos comrometi dos, a indcação cirúrgca deve ser feta com cda . Os dados edemológicos são essecas, pos dos, ois, em mtos csos, o cente aid vi te a otoscleose é uma osteodsto geétic au ecessdde do uso de AASI mesmo aós m po tossômic dominnte de peetâcia variável, e cedimento cigico em-suceddo. Entre s pn qe acomete rncialmete pcentes do sexo ciais comlcações crúrgics d crrga da esta femnno, rcos, em gel incando a ati edotoma, odese destaca a vetigem no ós d segnda a tercei décadas de vid. -oertório, lesão do nevo fcil em su oção 2. O so de asões, realizando os testes de Ri timpânca, fístul pelnfática, pefrações pesis ne e Webe, é fametl par conmação tetes de memban tmânic e erd adtv do comonente condtivo na ea uditva. sesórioeul. No entto, s estatstics mos 3. Atulmente, C faz arte do senl diagnós tam qe, em mãos exerietes, o dice de suces tco, uma vez que d astte no dignósti so da cirga é de95% em médi, com poucas co dferec al com a sídome de deiscêc a do comlcações elatads. canl semicicul speor, qe, o su vez, O so dos AASs tmbém é m oção que pode etiz o componete condutvo da ode se ofeecd os pcentes, id ms em ped aditv. casos em que haja uma cotridicção solut 4. Ao se poo ao acente a opção teraêutic, é o pocedmeto cigco. As oções de trata pecso tetar p os limares do compoete mento clínco da otoscleose incarm com o o ósseo, uma vez qe em csos de peds msts, eto de sódio, que gealmete é utilizdo n dose mesmo um estedotoma efetamete re de 40 mg/da, e que mas tarde fo sustitdo pelos lzad anda pode demandar o uso de AASI fosfoatos, devdo sa maio ecáci e menos posteomete, devdo ao comoete sensó efetos colteas. Os pncias bifosfontos utili rio-nerl. zados são lendroato, 70 mg/semaa, e o resdo 5. A oção crúrgica semre deve se feit pelo ato, 35 mg/seman. Esss medicções odem se pciete, discutido os rscose beefícios, ois



versus

Roas em orrnoarngologia o roedimento gio de estedotoma, mesmo em mãos expeentes, pode evolui om peds ditivas sesóio-euas, fst las eilifátis, zumbido, vetigem e lesão do Luis Francsco de lveira evo fal. Alessanra Zano 6. A oção de trtmento om o so de AASI Crsiane A Kasse deve sempe se ofereda ao aente ltea tivamete ao roedimento igo.

2. 1  Dsacusa congên ta

Itrodção

Agradecimeto

A disasi ogênta   osttção da perd au ditv, aril o totl, o nse o nos pmeios 1 Qudo bilatel, pem Aos olegs Steve Rauh, Felpe Santos e Sauml dias pós o nsimento. nete e gal ou mao qe 40  NA, reseta Merhant (in memoriamdo Mssassets ye d E Infimy e do Temporal Bone L (Hargnde impto no desevolvimento da lngu gem.2 vard Medal Sool -Boston - USA elas Su etiolog  varida e pode aresent au images stoptológas gentilmente eddas ar ss gentis e ão gentis (amen tis. A exs ilstar este apítlo. têni desses ftores mbietais dene o oneito de qe sudez ogênta ão  snônimo de srdez geta, pos esta pode manifestar-se  qulque Rêcs mometo o desevolvimento da anç, nlsi ve n idde adlta, mas tmbm meree os d  . Cayon AE Milec AA, Mkuec K, Mercan à sde. SN, McKena MJ. Associato etween oseopo dos de tenção rimári rosis an otoscleross n women. J Layngo  Otol. As perds de oigem geta emtem um 2004;1 8(8):67- 2 . sblssção em sindrômis e não sidômi as e omreedem as alterções relaiondas  2. House JW Cungam Il CD. Oosceoss l: t W Haughey BH,  VJ Niaro J Ric gees lgdosà dição, om podem oore em ardso MA, oins Tomas J editors Cm otas lteações gentis sem relção dieta om mings ooaygoogy ead a eck sgey 5h esses gees, mantedo aens uma relção de s ed iladela: Mosby Esevie; 201O  2028-35 soação o omo onsequêi ds alteações ro 3. Lpy WH Bereholz L Scung AG , Buey dzdas or esss fals gets. Estim-se que JM. Does egnancy afect ooscleoss Layn e  300 a 500 gees estam evolvdos ns 3 goscope. 2005;1  5(0) 1 833-6 perds audtivs sndômias e não sdrôms.





. McKena MJ, Mecat SN. Oosceosis. ln: Merchan SN Nad J JB eios Scuect's athoogy o e ear Seon: MH-SA 201 . 716-36. 5. Sakovc M Mcenna MJ. Crret esearch n ooscleross Cr O Otoaygo Hea Neck Srg. 20064(5):37-5 . 6. Upal S Bajaj Y usom Coaeswort A. Oto scerosis 1  te aetopathogeess o ooscleosis. n J Cln rac. 20096310):526-30

O.



7. Vcee AO, endo NO Oosclerose l Ganaa FF, ontes  coordeaoes Mana e oorri nolarigoogia e cirga e caea e pescoo. Baruei Mane; 20  1  p 405-32


Anáse edeoóga m ases desenvolvdos, ea de 60% dos asos de perd ditiva em geal podem te srcem gen ta e, no Bsil, o mas povável  que  mao se de usas amentis. ssas diferenças podem oore o stuções sooeonômis adversas ente s nções ou o flhas os sstemas de oti 3 fação. Com relçãoà srdez ongênit, estima-se que mais de80% das perds ditivas pemaentes em 4 e dests,42% sem de riaças sem ongênits, oigem geta,29% por ftores mbietas e •5 Estima-se que 26% de sas desonheidas. er de % de todos os asdos vivos sejm ar redoes d ripl alterção genti responsá-

avo B Plce Say Selae a sa Gers Sclz Maas e Gabrel Kl

vel pela surde genética 35elG) qeue 11 a 4 % Cioegaovírus das crinças atadas por srde nerossensorial A infecção pelo citomegalovrus CMV) é a causa enham alguma malformção de orela intea vi vira mais freqente de infecção intrauterina que sualiada à tomograa compadoriada TC) o pode prodzr lesão cerebrl e é a princpal casa essonânca magnética RM).  nfeccosa de srde congênta.• Estimase qe Nos Estados Unidos da mérca EUA)  a 3 1% de todos os recém-nascdos estejm nfectados para cada 1000 nascidos vivos são fetados po srdez congênita pemnent, sendo esta consde pelo CMV. O diagnóstico, em mulheres é feito ada a alteração neuológca ms comm ao nas por meo de sorologia e, no ecémnascido é reli cer pís;· lguns dos basileiros mos ada a na técnica em O cadeia da polimerase saivade areação criança tratamento dos neo 1000 PCR) tramnaquele um ndice de 0,95 pra caa nascimen tos etectao em um programa de triagem auditiva natos com gncicovir temse mostrao eca para conterou até mesmorecperara perda aditiva e neonatal Existem fatores de risco que estão relaciona há a opção de ratamento inrauterino com globuli na hiper imneespecíca paraCMV drane a gra dos a ma maior probabiliae e desenvolver sr de Com relação a esses fatores relacionados pelo vide, qe mostrou bons resltados Joint Committee of Infant Hering CIH) de 007 de 73 a 50% dos recém-nascidos comper da aditivanão apresenam nenm faor de risco Rbéoa assocado e a prevalênca de efcência aditi A síndrome da béola congênita SRC) é nda va em recém-nascdos povenientes de nidade de mportntecasa dendade srde congênita em tatamentointensivo I) neonatl é de 4aem cada 00 amentando drastcamente as estatsti píses em desenvolvmento por provvel flha na cobertravacina, e a nfecção contrída no pi cas à mao meio timestre de gravde é associada gravidde da oença Sa mnifestação clínica mais comum inci cegueira srde neurossenso ao eonôo ria germente bilatera), alterações caríacas e Com relação aos csos a vestigação deve seguir retrdomena e a vacinação é a principalforma alguns critérios sem a necessiade de realiação de prevenção. de vros exames ao mesmo tempo o qe pode ser desnecessário e oneroso. Por eemplo perdas a ditivas assimétricas são mis provavelmente ca Toxoasose sadas por alterações anatômicas poranto passí veis de serem detecadas à C e/ouà  enquan Apresentauma prevalência e 1/70 nascidos vi to casos de peda smética têm mior chnce de vos no Basil e pode manfestarse por alterações nerológics,visas ou aditivas ao nascimento apresentarem etiologa genétca. o tratmento até o primero o tardmente. O nã ano de vdacorelacona-se compeda de visão a longo pazo, e o tatamento pecoce pode preveni Disacss cogêas adqidas a peda aditiva seeaado porm período de um ano Entreas casas não genéticas de sure congênita ou perinata poese citar as infecções congênitas oxopasmose, rubéola citomegalovírus herpes ílis ongênia sflis vírus da imunodecienci a hmana HIV) e A síls congênta é a transmssão da mãe nfecta  pós-natas citomegalovírus, herpes s po da pra o feto e temrelação diret com bixo nvel vricelae meningite) Otras causas sãoa perma nência em TI por mis de cinco i o qualquer socioeconômicoA incidência no Brasil éestima praocom ventiação mecânica; eposição a subs da entre 99 e /1000 nascidos vivos mas com âncias otoóxicas como anibióicos aminoglicosí m programa de pré-naal eficiene pode baixar a deos e/o dirétcos de lça; hpeblrbinemia 05/.000. a preveni a slis congênta o ideal é faze sorologia tãologo se confrmea gavdez e nóxapenatl grave; Apgar neonatl bao peso ao nasce infeo a .500 gmas, hpotreoidsmo repetlapor volta da 8ª semana e o tratmento deveser instituído pelo menos até 30 dias ntes do mateo grave

Roas em orrnoarngologia ascmeto.18 0 A srdez e s demis mnfesta tados, h dlatação do dto o do saco endolifá 3 ções gealmete são tards, o que ode não se de tco. As estutuas euas não sofrem lteações. tectdo o nsce e tem fcl peveção. Pode se nilteal e  atossômic domnte, com dição varido da omlidade at  erda total.

Disacs congêna genética o heredár

Foras sndôias

As lteações gentics são definds o gees de temiadores de dstros de desevolvimento, As dscusas getcas com assocação sidômi lteação metabólca ou fucoal que acetemca ocorem em30% dos casos, sedo qe existem apoximadmete 400 sdromes com alterções lesão celul. sses genes odem se hedados,  5 rodzdos ou modificdos drte o desevolvi audtvas. · A mor pte desss sdromes mento por meo de mtação o deleção gentic. Aocorre por defeitos no desevolvimento emrioná herç ode ser tossômca domiante, tossô ro, relciondasà mutação em uma arte do geo ma especicamete ou em ms de m gee. mca recessv, lgda ao cromossomo X o envol Podem resent tamm exressões diferetes ver o DNA mtocondral .1 com qados mis leves  limtções físcas e n 6 telectuis gaves. As sídomes odem ser agruds ddatc Malorações da oelha interna mente de codo com a lteção getc em  Aplasia de M he tossômc domate ou ecessva e lgd ao X. As prncis sdromes e suas caractersticas ge Nessa malformção de carctestic autossômic nticas e clncs são esetds nTabea domnte, não á desenvolvimento do labito 2.10.1  com acsi desde o nscmeto, ms com desen volvmeto d orelha mda exte e a normas.3 A foto da 2.0.1 ilsta uma tomogaa em que se visuliz somenteo esboço do lanto, mas sem esttua cocle defind.

Pedas adiivas genéias não sindrôas

sttstics amecans descevem um cometi meto ditivo de gr rofudo deem cad .000 ecm-nscidos e2  3 compometimentos A cócle não  desenvolvd comletamente, ob audtvos acis em cda.000 ascmetos. sevdo-se, mts vezes, uma vesícla nic ou Mas d metade desses casos são decorentes de f tores genticos e, desses, ceca de 70 a 80% se en m nco gio, e, qando os cas lateris são feqadm no gpo ds peds audtvs não sdô mcs. Atalmete, encontm-se evolvidos mas de 20 gees a ocorênci de defcêncas diti vs ão sidômics, e cerc de 70 gees j form 7 detcados e cacteizdos.

Dspasia de Mnd i

FGURA 2.. Aasia cocea.

No Basil,  equêca de ped udtiva con gênta ão sndrômca  de poximadmente 4 p cada.000 nscimentos, sedo qe6% des tes são de etiologa gentica.  te as manifest ções ão sidômcas, s foms tossômcas re cessivas (DNB) comreedem 75  80% dos c sos, s utossômcas (DNA) dominantes ceca de 20% as peds audtvs ligads ao X (DN são2 a 5% e s formas mtocondrais peas  % dos c 9 sos. As alterções getcas relciondas à eanç domnante, conecidas e la sigla DNA, romo vem, n mao das vezes, m ped ditiv

TABE 2101 acação a aeraçãoeéica em reação à riciai iacia coêia irômica e a caracerica cica •

•

•

ca

Alteração getica

 

íroes

tm  Sínrome e Waarenbur dmt

Característica clíica

DN3, DNRB, MIT, PAX3, SNA1 e SOX100 

Alteraão ocular, com o ol ho pálio ou com azul brilha nte ou com heterocromia, mecha e cabelo a reião anterior enbranquecio, aparência e aatamento ocular pela sop cho bae naal alaraa, pera auitiva moeraa a prouna, manieta õe neurolóica (no tipo V) Miopia precoce, eralmente conênita e não proreiva 80 o cao), ecolamento e retina  50% o cao), à veze bilateral, catarata 5% o cao), laucoma (30% o cao), h ipoplaia a ace, com ace plana, iacuia neuroenorial ou mita, micronatia, ena palatina (20% o cao), hiperextenibiliae a aticulaõe, oteoatrite precoce

CO2A1 (lócu 12q 13 11 -q 132), CO 1 1 A1 (lócu 1 q21 ), CO1 1 A2 (lócu p21 3), CO9A1 (lócu q 13) e CO9A2 (lócu 1 p32) Sínrome branquio YA1, S1 X1 -otorretal ou e e S1 X5  Melnick-raer Sínrome e Stickler

Sínrome e Treacher-Collin

Sínrome e Apet

�o

ee aetao

TCO1 (lócu 5q32), POR1C (cromoomo ) ou POR1 D (lócu 13q12 2) Gene o receptor o ator e crecimento o broblato 2 (GR2)

(



( (

Tumore cítico no pecoo pela alteraão na ormaão o euno arco branquial, inclu ive em alu n cao com tulizaão que poem renar para o pecoo, arine e amíala, com alto rico e inecão  Pera auitiva o tipo enorial proreiva e utuante ou evera pela malormaão na orelha interna (Mon ini) e conutiva pela malormaão a orelha méia a( uência e oículo ou xaãoo etribo), além a mita quano há aociaão aua alteraõe Aociaa à malormaão no pavilhão auricular com microtia, apênice auricu lare ou em orma e concha ace típica cauaa pela alteraão no eenvolvimento o oo e tecio a ace, ecorrente a hipoplaia malar bilateral (hipoeenvolvimento o arco ziomático), ura palpebrai caía, coloboma e pálpebra ineriore e ma níbula hi poeenvol via) A iacuia mai requente éa conutiva, pela malormaão o pavilhão e a orelha méia, com microtia ou apênice auriculare, aociaa ou não a malormaão o oículo e a cóclea Reponável por ,5% a cranioetenoe, hi petelorimo e proptoe, ura palpebral, inactilia, pera auitiva conutiva, proeminênc ia rontal, exoalmia , maxilar hi popláico, nariz em ela, palato em oiva úvula bía má ocluão entária evera cariopatia conênita anomalia uroenitai retaro mental ocaionalmente com epinha bía· A pera auitiva conênita ocorre entre 3 e  ocao A maioria a caua a iacuia ecorre e iunão tubária, incluino a otite ecretora, atelectaia, peruraão e a colocaão recorrentee tubo e ventilaão

C)

  õ 

 

c i a  c   i  3  : a i ( o   G  ü o  c 

  N

� i     G  C     ; e 

TABELA1 1 Cassifcação a aeração eéica em reação às pricipais isacsias coêias sirômicas e sas caracersicas cicas prici pais

cuçã

Alteração getica

íroes

ee aetao

Característica clíica

Autô c rcv

Sínrome e Uher

US1A até US1 (tipo US2A a D (tipo ), 3q21 q2 o gene US3 (tipo

Caracterizaa pela pera auitiva e retinite pigmentoa com enótipo variaotipo O é autoômico receivo, com iacuia neuroenorial prouna aociaa à iunão precoce · vetibular periérica ecitária e retin ite O tipo  apreenta uma iacuia neuroenorial moeraa a evera, em alteraão a unão vetibular e parece er o mai prevalente No tipo , a pera auitiva é progreiva, com egeneraão evera a retina e alteraão vetibular variável ipoacuia aociaa a aumentoa tireoie (bócio), com unão tireoiiana normal em muito cao4







Sínrome e Penre Sínrome e Jervell & angeN ielen Atrçõ gd 

X

Sínrome e Norrie

SC26A (q213), OX1 (q31 ) e KCNJ1 (1 q232) ócu 1 1 p15 5 o gene KCNQ1 e lócu 21 q221q222 o gene KCN1· Gene NDP, lóc u Xp1 1 3

O

Pera neuroenorial prouna, bil ateral, iplaia cocleoacular (Scheibe), arritmia caríaca, poeno evoluir para more úbita a parir o eguno e terceiro ano e via Alteraõe otalmológica grave, como peuotumor bilateral congênito, hi perplaia a retina, i plaia retiniana grave, hi poplaiaa ouretina necroe a uaecamaa interna, catarata, ecolamento a retina, atroa, inéquia a íri, cegueiraphhss e bb. ·

:� 



Sínrome otopalato Gene autoômico igital receivo ligao ao X

Sínrome e Alpot

Diplaia equelética, com pera auitiva conutiva, nanimo moerao, ena palatina, retaro mental, bae naal alargaa, hipetelorimo, protuberância rontal e occipital, maníbula pequena, orelha pequena e e baixa impl antaão, ecápula alaa, malar achatao, olho oblíquo para baixo, boca pequena cuaa para baixo, eeito na mão e pé 85 ão ligao ao X na A oena renal caracteriza-e pela hematúria microcópica ou macrocópica ee a porão X2q22 o gene inância e atinge mai o meni no, com in uciência renal por volta e 50 ano A pera COA5,eno 15% auitivaocorre em iae variaa, eno neuroenorial, e inteniae variável, auoômi reivo, na progreiva e imétrica, acometeno a requência méia e alta e comeano no nal porão 2q36q37  gene a inância ou i nício a aolecência A pera viual é caracterizaa pelo inchao a COA3  COA; a lente (lenticone) anterior e poterior, catarata, maculopatia, com reuão vião a orma autoômica ominante é rara

l   3   o 

   o  l  

  o  o   l


ós-lgl de intesdde e expessão vrvel, Uma mtção espefi desse gene,  delG que, om pouas exeções, ostum niir  se (deleção de m guanina  posição  do gene, guda ou tere déads de vd, ermtdo ma est evolvd em % dos sos de srdez de e eltação mas eete Tab. 2.102 rç utossôma reessiva. Aedt-se hoe que A deêi uditiva não sdôm de e- mtações no gene d onex  sejm resons   A  nça atosso eessv peset omo pn- ves por  a % de tods s pedas dtivas eu s ass mtções nos genes GJB e GJB rossensoris.54 (lós D  . O gee GJB é responsvel o As erds adtvs genétas ligads ao o odr a rotea onexina , o rmeio gene mossomo X foram eoneidas já em  e o uler relonado à srdez ão sdômi. 5 As dem hve aresetr as vriáveis. 55 na onexs são poteís trasmemana s fomado Pode erdsexressões mistas o ondutvs, omo s de nais qe petem o rápdo tnsporte de DNF (fxção estaedina esher peilift íons o de eqes moléls ente s élls. o ,56 e, nesses sos, as ugis ra oeção d Exstem dois tipos de onexnas, lf e bet, om oxação do ossílo devem ser uddo samete ome GJA ou GB, segudos o um nmeo. A valads. Tabea 2.03 resume os pipais gees e as a A DNF e a DNF estão relaonads a erds testas línas de da um. uditivs ongênts de gu rofudo; etetnto,

TABELA 2 02 Resumo clínico e da geéica moecar a pera audiiva auossôica omi ane ão sinrôica

oe o lócs

Lócs

íbolo

ício

Tipo

DFNA1 DFNA2

531  p351

DIAPH1

Pós-lga Pós-liga

Progressva

GJB3

 p34

KNQ4

DFNA3

3q1-2

GJB2

Pé-liga

Estável

3q12

GJB6

DFNA

7p5

DFNA5

Pós-lga

Progressva

WFS

Pé-liga

DFNA6/4/38 p61

requcias Teste afetaas getico Graves Atas

Em esqisa Em esqisa Dsonve Dsonve Dsonve Em esqisa

Graves

Dsonve

Estável

Atas

Em esqisa

Progressva

Médas/todas

Dsonve

DFNA/2

 1 q22-24

TETA

DFNA9

4q12-3

OH


DFNA10

623

EYA4


DFNA1 

1q13.5

MYOA

Pós-liga

DFNA13

6p213

OL  1A2

Pós-liga

DFNA15 DFNA17

531 22q1.2

POU4F3 MYH9


DFNA22

63

MY06

DFNA28

822

TFP2L3

Médas/atas

DFNA36

93-q2

TM

oas

DFNA48

2q13-4

MY01A

Fonte: Aataa e ere taryearngossorg2

Em esqisa

Graves/todas Atas/todas oas


TABELA 203 Resumo clínico e da geéica moeclar a pera auiiva auossôica recessiva ão sirôica

oe o lócus Lócs

íbolo

nício

era auitia

DFNB

3q1-12

GJB2

Pré-igal

Gealmene estáve Dsoíve

3q2

GJB6

1q35

MYOA

Pré-igal

lnesecífica

ós igal Pré-igal

Esáve

DFNB2

Teste getico

Dsoíve Em esqisa

DFNB3

712

MY015

DFNB

73

SLC26A4

Pré-igal ós igal

Esáve ou progessva

Dsoníve

DFNB6

3p2

TMIE



Esáve

Em esqisa

DFNB7/ 1

93-21

TMC1



DFNB/0

21q223

TMPRSS3



DFNB9

2p22-p23

OTOF

Pré-igal

Esáve

DFNB2

0q21-q22

CDH23

DFNB6

5q5

STRC

DFNB8

15

USH1C

DFNB2

 1 q22-q2

TECTA

DFNB22 DFNB29

622 21q223

OTOA CLDN4

DFNB30

01

MY03A

DFNB3

932-34

WHRN





DFNB37

63

MY06







ogessiva ou esável

n aaa  r iarharing rg 

riosmete, aD pode se manifest omo a sa exressão, omo no umento da susetibili omrometimento adtvo de gau leve a moderadde idividul  ototoxiidde por ogliosí do em lts equêase de mnfestaç ão tarda n deos. 57 oulção femnia. A D  aratezad o erda uditiva bi lteal em alts equêas, que se ina o voltInvestigação dgnóstica de    anos de idade e evol pa peda aditv sever a rofnda, tigndo todas s fequênAs das rniais fomas de ivestgção são a anlise dos fatoes de iso do Jont Committee is.58 Alterções mtoondriais odem estar elo 1 e a tagem ditiv neoatal (AN ni ads tto  erdas udtivas sidômas qutovesl. A anlise dos ftores de iso ea a úni ão sndrômas. A mtação AG do gene fom de avalação dsponível at um pssado re da de  iniou-se MTl   exemlo de mnfestação não sn ente, ms o volt d d drômi de alterções do DNA mitoodil u um movimento iteaoal vsando  tigem enetrâna  vvel, odendo ser, às vezes, mui unvesl. sse sstema envolve não eas o dag nóstio reoe de sudez, mas todo o seguimento to bixa e neessitdo de ftoes mbietas ar

a






do pocesso de eabilitção e tmento ditivo e plementda por OA e PA sempe qe neces de desevolvimento de lngugem, fl e redi so. zado, despendendo todos os esforços necessrios Os antecedetes families são fndametas ar mante a desão dos fmlares, ois a ped pa a idetic ação de formas getcas e a de ni do seguimento de criças dgostcads com ção do tio de eanç noscsos cormados. O srdez ode cega  % em algms regões. exme fsico cddoso, otornolarigológco e A pesqusa d dscusa  fet o meio de tes geal,  motte ar  detcação de peque te e reteste, com meddas sológics e eletroso ns lteações do desenvolvmeto o que não te lógics da dição, utilzdo pa tato os exmes nham sdo obsevads os exmes de rotia.



de emissões otoacstcas (OA) e potecas evo cemOs testes e oapel aconselmeto gentico exer cados adtvos de tonco enceflco (PEAT)  peds mortte em relção diti (Figs 2.10.3 e 20.4)  Independentemente dos fato vs e devem se aplicdos para a cacterizção de es de risco, deve-se ealzar a avlção as ri qado isoldo o nos casos sndrômcos. Podem mers    ors de vida o, no mxmo, em se ealzados em qalqer fixa etra e, o identi  • _ A um mes, em s1tuçoes que ao pe tm a vafca distorções getcs, xilim o dignósti 1° lição mis recoce. Criças que nsçm com co, o lanemento tepêtco, n reltação e malformção de qalqer sistem o egão, esen oentção aos fmlares. cilmete caniocervcal, merecem ivestigação Os testes getcos dsponíves no mecado ditiva por meo de OA e PEA at  anos e são de captr geômca o lataform mssv de diometa comotametal pós os anos, comsequencimento. Algns anlisam at 7  tpos de





Orela dieia

 0

o U 

8o

88888 

 o0 20 30 40 50 60 70 80 90 00 0 20 dB

Oela esquerda Hz

1 0

8o

o 

1 o0 20 30 40 50 60 70 80 90 00 10 20 dB

8 8 88 8 

 

.

GUR  . 1 . Adomea tonal aal: n detecta voz impeaciomeria oma.

Passa o este O o eeste LT Co o sem moioaeno

EO



Falha o este E no eeste PEE

assa no tese O o retese

Falha o este E no eeste Investigação eabilação

GUR  . . Fuxogama remo e em caa em faore de ico EOA, exae e emssões otoaús cas EAE, poteal evocado atvo e roo enceálo.

Hz


Passa  este O o eeste

PEE

Falha  este E no eeste

 Cm o se ontramet

Investigaçã eabi açã



FI 2..4 lxgama resdo de TN e caças com fatres de sc.



genes, s vezes especcos pa uma sídome, A realitação o meio a es ção acstc mas ão aragem tods as varações genétics d com parelhos de mlicação soor ndividl, mesm doeça. Algns desses testes comecas sstem e imlte coclea comanhdos de estão dsponíves no Basil, até mesmo o teste do fonotea especializad contnum sendo as me  (G. ezino ar  conexn loes opções par qe os acetes ossam mante 1 A motnci do dagóstico e da nteveção um vid socl e ossiol com qldade. recoces tem sdo mplmente difndd, mos tando sa relevnci e iênci n aqsção de ligagem, oém ão á estudos de longo pazo Perspectivas ftras que mostrem seu eal mpcto a qaldde de vd ou o desenvolvmeto socil, educcoal e po A mote das céluls clads é um rocesso rrever ssioal. Os melhoes resultdos são otdos sível, ndependente de sa etiologa e até o mo qudo o dagóstico é feito tes dos  meses de meto não h nenm tepêtca capz de ecu vd e  nteveção, ates dos  meses.•5 •• pelas. A ped de erônos do gnglo espial pode tamém ftar o sucesso das tepêtcas ci rgics dsonveis. Um grde desao, portanto,



é desenvolver messs form de trtmento que se capz de recpear estutrs, estudo o Tratamento O ricpl ttmeto ara esses acietes é o su evitdo a erda dos nerônios o até mesmo a re ote fmlar, sanedo s dvds, exlcando geerção ds céllas clidas. Aid ão h do rogóstco e erspectivas, ofeecendo m equi gs pa sso, mas á exstem estdos em modelos e mltrossionl que iclui geetcstas, pedia animas com tepia genétic tili zando vetores vi tas, fooudólogos, oftmologstas, nerologis rais, noartícls ou com o so de céllas-troco ts, etre outos, de cordo com a aangêca d qe mostaram recpeação da fnção aditv e doeç. Muits vezes,  mnifestção d dsfução vestblar e melhoa das espost o PA TE.• de m outo órgão é mis grve do que a da perd ditiva, e os acietes demorm para detectl ou trtá-la, como o caso d sídome de Alot, Conclsão que ode cus com isciêca real. felzmete, não existe tratmento cutivoAs dscusas cogêntas apesentam uma pev    . nscimen ar s erdas ditivas geétcas. Pesqsas que lênci mndal que vari de , . nsci evolvm ftores de cescmento nerl, desdfetos. No Brsl,  pevlêca é de encição genétic e imlante de céluls-toco metos, dos qas, a % ão apesetam f tores de rsco assocados (havedo m aumento são s maioes esperanças no tatameto d ped ditiva nerossensoral qe comromete as célu pa    em nteções em UT neontl, sedo % destes de etiologa geétca. ls clads e o gnglo espirl. As scusias cogênits são subvdias em Nos csos em qe a deficêcia ditva é ir evesvel, o dagnóstico fncoal e  iterven geétcas e não geéticas (amiets. Ds cuss não genétics, destacam-se rubéol, toxoplsmose ção ecoce possiblitam, em geral, me lhores e com lta nciênci em sultdos aa o desenvolvimento das halidades cogênit e ctomegalovrose, . A sls congêntaé m  ditivas, d liggem, d fala, do pocesso de países subesenvolvdos redizgem e, consequetemete, a nclsão so cador de xo nvel socioecoômco e também de baxa qualiade de teção pma à saúde. Dene cil, o mecado de tablho e melor qaldde de as casas genécs, % são não snômics, ovd.

tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e il Kl

 

f

Teoa versusprca

2

Mesmo com  mplntação , d esra-se com a falta de  i formção e teesse dos pis em nves tg uma possível ed auditv. A escassez  in formação sore  imortâcia d detecção precoce 3 da perda va e o secto clul d opulção bsilei (sdez é mits vezesssocd a axo telecto) corrooram ra esse polem. Mesmo com  fa no teste e  dicção de comp 4 meto, mitos om o e ão levam ses  os nem ao peda em o otorolgologsta. Uma pacel dos is que seguem as oiet ções e eazm novmente o teste, ms se deprm 5 com uma segunda falh   muitas vezes té or ma otte secreto ão diagosticad , cabm desis





tory hea COMSA. Braz J Otorhnoaygol. 200;76 1 )1 21 -8. Colgan S, Gol L W , Cig , Polaki Z Rcka F e a. Te cot-eectvee o uiver a eworn creenng fo latera pemanen cogenal hearig impamet: ytematc eview. Aca Peia. 2 02 1 23) 17 1 -80 Ramo Z Morae VC, Svidic MC, Sok MN Catlo AM, Sartoato E Eologc an iagno tc evaaon: algo m o evee o profoun eoneual heang o n Bazi ln J Aiol. 203;521  ):746-52. Jaová J, Kaátová Z, Pavlovcinová G, o an M. Newbo heang creenng an traegy or early eeco o hearig o n ian. n J Peiat Otoinolaryngo. 2009;734)607-12 Nvoon Siva-Coa SM omílio MC Peeia T, Lope C Morae VC, e a. Newbo earing creenng an geeic eg  897 Baziia

K

tindo, não qerem "acedita'' o lo os neoate. t J edatr Oohioaygol 201  sa ser pos portado de lgm poblemaque ditvo. 74(8):926-9 Ns cças em que há sseit diagóstc, 6 Paue G Con  G, DI Nao W, DE Coro E com ecessidde de investgação, são equentes Rolei ,  cciot PM et a lnfat eang o: rolems como demo a macção e n elz om dago o theay Oficia epo o XX ção dos exmes, equimetos qedos ou  Confeence of aian Sociey o edatric Otorh nolayngology. Aca Otoiolaryngo la 2012 dspoilidde de recrsos ms complexos (teste 32(6):347-70. geétco, exames de imgem, otencl de tonco 7 Coo D, Meize-Derr J nveal newbo ea ecefáco, etc..  rig ceeing i 20 . Cu On Otoarygo No d  dia do tedme nto no Sistema Uco Hea Nec Srg. 20 1 85)399-0. de Súde, em lgs locais, muitos s acabm

  li 8. Beviacqa MC, Alvarega , Coa OA More A The nveal newbo earig creenng n Bazi: om dentificato o ineveto t J e dar Otorhnoaygol. 20107(5)50-5. 9. American Acaemy of edatric Joit Commi tee on lnfant Hearig. Year 2007 potio tate men nce a gudelie or eay earig detecion an itevetio program. edaric. 2007;1 20():898-921  1 Miério a Saúe Secreaa e Aeão à Saúde, Deparameno de Aõe ogamáca Eraégca. Dietze de atenão da riagem au dtiva eonatal. Braíia: Mntério da Sae 202 cauado em  ot 2013] Diponvel em: htp//bvm.aude.govr/bv/pblicacoe/die trize_atencao_tagem_adva_neonatal. p 1  . Aloy  Mato J, Boet  May E, Sacez G Agea PE e a. lmpaired pitc perceton ad memoy  ngeta amuia te deficit a n te atoy cotex. Brain. 2013 36( 5)1639-61 . 1 2. Yaua , Ohnh  Wa aki , Minagawa M, Mi nama , Niimi  Oucome of a aby orn from a mohe wh acired veile ypotyoim ha ving uetecae tyod ormone cocentaio. J Clin Edocrino Meta 999;848):2630-2 1 3. Wagner N, Kagan KO Haen S Scm i S Yei kaya G Made Z, e a. Efecive managemen ad nratee eamet of cogenal cyome

21  Schknech  athology of e ear. Camdge: Hava nviveriy 97. 22 Beno F Mii A Maoe SAM Daca cogê nia  Beno  Mit A, Mao SAM ratao de tologa. São ao EDUSP; 998  258-66 23 Cz OM, Cota SS Maormaõe a oreha  terna - dacia eroenoriai genétca. ln: Cz OM Cota SS Ooogia cíica e cirgca. Ro de Janeio evte 2000. . 09-20. 24 Godino R, eog Eavey . ea auiva ge néica Braz J Otorinoaygol 2003;69(1):  00-4 25 Alve RA ieio AQ. oero iagnótico e de codta à erda auitiva enorioneual genétca. Braz J Otoinolayngo. 2007;733)2-7. 26 Neto JL u M Srdez hereiáa. n Calda Neto S Mello Júior J, Mai  G, Cota SS coordenadoe. Traao de oo nolangooga e cirga cevco-faca 2. ed. São Palo Roca 201  . 9 -22 27 Hereitayearigloog nee] S.] Va Cam G Smt  201 catuado em 25 mao 204]. Diponvel em hp//eediayhear go.og 28 Braga MCC Oo PA Sieli M . Recuence k i cae o onynromc eae. Baz J Dy mophol Seec-Heang i. 999233-40. 29 Smi J, Bae J J, Wite  Senoieural hea rng o n ciren. ancet 2005 ;365(962):879-90.

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O.



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

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

62 Lenz AJ McCaey E ars JJ HEJoeka SaltaFM, MJ,Hric et a. esce o earing ad vestlar ncon by atsese olgouceot des n a mouse moel of uman deafness. Na Me 20139(3):345-50.



ção do idoso.O relato "ouço, ms não entedo é bstante recorrete, além d dcldde em locli 2. 1 1 resbacus a zar a fote sooa. Em muitos casos, incamete, a peda aditv se restige às feqêncs gudas José Fernando Poask e, com  pogressão do polem, eventumete as feqêncis médis e grves tamém são aco Introdção metids. Ao atngr as fequêncis etre  e  kHz, acenta-se  diculdade pa  compeensão da Em , a expecttiva de vida méda do raslero fala, uma vez qe a mior arte dos sons das letas ea de , aos. m esqs dvlgda em,  expecttiva de vida médi d oulção assou cosoantes. corespondem a esss feqêncis, piciplmete ar 7,7 os, em um icremento de , anos, A comação do dignóstico se dá após a em méda.1 Aid ess últm esquis, o gruo avlição cnc e diológca. Ao exame cico, etáro erto (al) psso a se de  anos ou não h nenhm alterção cacteístic. N otos mas, e ão  ou mas, como em levantmentos coa, a membn tmpânic pode estar oaca e teiores. sse créscmo n sobevid da oula sem rilo, demonstdo um specto de tmano ção taz consgo ovos desos o tendmeto à senl, mas que não tem nenhm corelção clic súde. Com um poulção idosa cda vez mao, e ão rereseta ssocição com  erda ditiva.   s cções comus  esse gpo eto se toao A avlição adiológic bsca, costtd de mi cd vez mis pevletes. Nesse cotexto, s de tanciometi, audometra ton l e vocl, conn cêncis sensos relciondas o eve leci o dignóstico. mento farão cda vez mas arte do atedimeto No teste da mitacometra, a tmanomet médico. eseda é do tio A de Jerger, e os eflexos est A pes acusi, o defcênca audtv do ido pedanos podem estar resentes ou ão, deenden so, ode ser cacteizd como sendo  erda d do do grau de compometimento udtivo. cpcidade de pecebe ou de denr sons como A diometa toal costuma te tem asecto arte do rocesso de envehecimento. Levanta- descedete em dieção às frequêcas gds.   mentos ote-amercos apontm que e  cas Imotante pa o dagóstico é a reseça da si mas com de defcênc ditiva em dltos, meti ete os trçdos ds das oelhs. A audo fetando roximdmente % dos ndvíduos meti vocl gerlmente econt-se comptível etre e  anos de idade.2 com  diomet tonl. A erda ditiva, imcando pejuízo de co Com relção o toodagóstco d eda di muncação e de iteração socil, ode epeseta tva, estdospo moremde ossos temois reli m ftor de mpcto significatvo a qulidade de zados tavés de mcroscoa ótc levarm à cls vd daqeles que são cometidos por ess deci sicação da pesacusia em ses tios:3 êcia. A comreesão do rolem e o se coreto dagóstco e ttmeto são esseciais para mni- . Sensoal   A zar s sas consequecas. Há ped de céllas sesoriis loczads a extemidde asal d cócle 2  22 , povocdo reaxmento audtvo as frequêncis corespondentes  essa região, o Denão e dgnóstico se, os sons gudos. Esse comrometimento celul em gerl ão se estende pa otrs re A pesacusia (do gego,presby velo; ais giões d cóclea. A peda de céluls sesoiis é  audção ode se denda como uma erda u csa meos mportte de erd aditv re dtv do tpo euossensoal, bilteal, simétric alacoad o envehecimento. etre s orelas e de rogessão lent, conforme o . Neual vaçar d idade. É carcterzada pel perd de nerônios o lon O dagóstco deve ser ssetado qudo a go de tod  cóclea. Essa ped de euônos cietes com idade o volta dos  os ou mas ocore pogressvamente o longo dos anos e resetam qeix de dificldde audtv. Não é tamém é verificd em vis aditvs cetris. aro tmbém que a qex parta d fni ou dos Clincamete, h bxo dce de econheci cddoes, apontdo  diculdade de comuncameto de fala.


. Esta! lógcos. A conformação audométric é resul Há atroa d est vsclar d cócle, sendo tante da soreosição de um o mis tios des ess atrofa distribd de manea rregul, critos ateromete. ricplmente nos gios médio e apicl do ór . Idete da gão. A congração do audogrma é de form m ceca de% dos casos ocorem, ao audo laa ou com queda save em feqêcas agu gm, taçados que não uderm se corel das e com econhecimento de fl reservado. coados, de foma cosstete, com enum . Condutivo-cocle achdo hstológco. sses csos são clssc  que Trt-se de uma aresentção hpotética, dos como idetemiados.



ésosdend de exclusão os ca Sendo o evelecmeto um rocesso gloal em que por ão digóstco fom pecebidas lterações es tutrais coclees. A hiótese é qe hvei do idivdo, o cado mis comum, a pátca, é m lteração de essonca do dto coclea de assocação de dois o mas desses tios de pes e não sa ocoênc solad (Fig. 21.4 4 cocomtnte à edção a elastcdde d bicsi   impotnte ctar também o declínio ds vias memra bslar. Audiologcamente, á um taçado de cogução gadal descendente adtivas centrais, o que tamém é de se eser como pte do evelecmeto. Nos casos de gan os lmies tonisFig 21.3  de comrom to centl, gerlmente á um . Mst Ptndo-se do pessposto de que o eveleci pejzo id mao o reconecimento da fal. Além do declínio fncionl elacioado o meto é m rocesso gloal, o tpo msto sei  comnção de dos o mas dos tios hsto- pópo evelecimento, outos ftores tmbém



GURA  .  . 1 Coe trasvesal da cóclea (vea coo da em wwwgoacom.)

G URA .1. Detahe o coe trasvesal da cóclea.  Prj Vual vea coora em www goa.combr)

Freqênia 

   esão sensoial  esão estrial ·· Codutivoolea

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G URA .1. Gáco o taado auométrico e três tipos de esão isoladamete


requênia

 >  "    





Soaório das lesões

GURA 2..4 elao cíico o omaóo da leõe. t dataa d h t  a

odem contbr para o rezo ditio. Susceti fcação sooa ndiduis (AASs, o aparehos dde genétic, doençs metaólcas, doenças audtos. Qato os modelos de AASs, atul otológics, exposção a ruídos e  agentes ototóxi mete eles podem ser retoriclares, nt-auas cos ao logo da d cotrbem, de maneia con e ntcanis(Fig. 25 . Os eoaucules mas nt, pa o declíno audto. No etanto, em ge comus são o minreto o de daptção ert. Já al não é ossel estimar com recisão o quto os itracas odem se mcrocanis o o mico cd m desses fatoes cotrib, soladmete, canl isíel. Quto à tecnolog, os aparelhos com  defcêca udtia. podem se alógcos o digtis. Po qestes sicológcas ou socas, mtas Casos em qe á peds audts seeas o ezes á egção da deciêca elo nddo pofndas, lateris, podem ser eabilitdos com o cometdo. dificldde de comnicção que rugicmente uso de mlantes cocleares. se sses dsositos, se estelecePel de mer nsdios e rogessia, impltados, mostm eczesci a   muts ezes ocore m peuzo n teaçao so- melo ditia e também as aaçes de qu cil e nos relconmetos families. Qudros de dade de ida, além de epesentaem m rocedi 10 isolmeto socal e de depessão podem te como meto segro ar a poplação idosa. srcem ess diculdade em se mante ma comu ncação adequd. Além dsso,  deciêcia di tia, n oulção dos, é m fato celerdo do Conclsão declínio cognitio.5 A pesacusi ser cd ez mis rel ente, sen do imotante o seu dignóstico e trtmento cor Tratamento retos ara qe hj m dequda abordagem do ndido acometdo. Apes de noas erspecti Algumas medidas são útes para fcilita  ntelo cção com pessos acometids de deciêca u s de atamento, mtas aid em estudo,  rn dt lee o moded conersar olado on cpl form de abordagem d é  retação audta com o so de AASs. A retação di tlmente, fl clar e pusadmente, epetir  n co ta jud  mater  qadde de d e  ntegr ers qando solicitdo. 





Não  nenhma fo de ttameto que estação socil do doso. eleça a udição, pesa ds áas esqiss qe exstem sobe esse tem. Medicaçescom otencal prática tuação ns ias adtis o outrs sustâncis, Teo como antoxdates, têm sdo sads, orém com m d resbicusa é com esltadosnd ão dentios.68 D mesmfo O tatameto mas co m, tea genética ou com célls-oco não deapehos ditios. Qudo coretamente idic dos e daptdos, são um método muito efcaz de monstraram resultados efetos o momento.9 A rncial foma de tatamento ainda é  re relitção. No etanto, m grde mero de n tação adit com so de apehos de mpli- diíduos que oderim se enecar desse método

versus




FGUR A 2.. Váos moeos de AASs

nt rui ag  aur

ditory pocessg disores n eely aies: ermanecem sem retção. Algus acietes rei may ests Laryngoscoe. 2004 1 1 49): que team idicção ar o uso de SI não têm 656-9 cesso a eles; outos, mesmo já tedo aarelos, ão os tzam eglarmete. Outs vezes, erdas 7 Takmia M, Ano M aca scavengers or edely atets with ageelaed heang oss. leves o modedas, que tmbém terim ndcação Acta Otolaryngo 2009; 129( ) :36-44 de so de SI, ermanecem sem ebitação o ax vlorzação d eda aditv, muits vezes 8 Poaski JF, Cruz O Evalaion of atioxdan teamen n esyacuss prospecive, placeo o arte do rópio idoso. Questões fianceras, -cotroe, double-n, andomised tria J La scológics e socs sticarim ess pouc de ryngo Oo 2013;  27(2)1 34-1 

 são o tatameto e  ax aceitação da deficên- 9 Brigade JV ele S. Qo vads, ai cel regene .

Rêcs  . Insio Basilei o de Geogaa e Esatsica Tá as aeviadas e mortaldae po sexo e dae: Basi grades egiões e ndaes da ederaão: 20 O. io e Jaero: IBGE 203 2. Agawa Y, Platz EA Narko J Prevalence o he aig loss and difeeces y emogra c chaac tersics among S alts ata from he Naioal Healt a Nriton Examaton Svey 1999200 Arc te Med. 2008;1 684):  522-30 3. Scuect  Gacek MR. Cochea pahology i esycuss An Ool ho Laryngo  993 021 Pt 2)1 -6 . Ae PD, Edins DA. resbycuss eoypes om a eeogeneos cotnum whe oeed y degee an congraon of earing oss. a rygoscope 2006 1 69 t 3 Spl  1 2):  -12. 5. Ln R Yae K, Xa J, Xue Q, ars B ur case-Hezner E e a Hearig oss an cognve declne n older au s. JAMA lnern Med 2013 734)293-9. 6. Crz O asse CA, Sancez M Baosa  Baos FA Seroon repae inhbos  au-

raion Na Neuosci. 2009 1 26)679-85  O. Eshagi , origez M Balany TJ, Te sc  Ange S , Hodges AV et a. Coclea implan sugey n patiets moe ta seveny-ine years od. aygoscope. 2009;1  9(6): 1 80-3.


2.12 erda audtva nduzda peo ruído k

Joel avis Albeto A Nde ma

Itrodção A erda audtv nduz ida por rdo AIR) éum dimiuição pogressiva d cdde audtv em fução da exposição cotiuda a elevados níves

  li

de ressão sonor.1 Eqanto o tauma cústico  clusvos aceca da redsosção geétic  PAIR, erda audtv é causda por um som abuto de ms, em modelos is, essa ssocição  fo grde ntesidade, a AR, P  exposção é po demostad.6 longad e de menor itensdde. AA P fequen Já no caso do tauma acústico, o uído ode ge temente está elacoada à atvidade ocpcoal, rar dano físco imedito  oe itea, popor mas tmbém pode ocore em atvidades ecreti coal  ntesidade sonora. Implsos sonoros de vas (discotecas,hos de músca). A PAIR rere alta tesidade odem fisicmente comromete  seta a doeça possoal revesível mis re memba timpca, cadei osscul, memr valete em todo o mndo.2 ns d oe nte e o órgão de Coti. A utua



xistee rdo sspeit de que a assocação etre ped d memban timpca pode sove arte da ditiva tena nicido á pelo meos  ml enegi que sei tansferd comletamente à ore os. Bedio Rmzzin (-74 descre a nte. veu a srdez dos rozstas, que aresentvam comrometimento aditvo roporcioal à exosi ção ocuacoal o rdo. Posteomente, Her man e Witm (-7) detcarm o m  acto do rdo dretmente o ógão de Coti.

Fisiopatologia

TABELA 2 2. i  âi  í í   

íel e Sseita-se de qe a P AIR sej resultdo do com ruío BA) rometimento metabóco do epitélio sesoril d cócle, especamete ds céllas cads exteas 85 e esttua nerl, assocado ao inco a região d 86 cócle esosável elas feqêncis de   Hz. A lesão ditiv decorete de uído ode se 87 manifestar de form tempoári(tempora 88 threshod sh,TTS ou ermanete(emanent 89 threshod h,PS). A TS ocoe pós exosi ções sonors ntess e de crt dução (cocer 9 tos de rok) oém, esses csos, a ped aditv 91 costuma se reversvel ós ocosdis. sódios ecoretes de TS odem esltar em PS  longo 92 rzo, ou seja, PA. 93 N PS, s alterções são reversíves e i 94 cluem a eda de células cidas extes, degene ação das brs nervoss cocleaes e fomção de 95 tecido cicatical (zoas mos) no órgão de Corti. 98 Hrose e Liberman demostou que ode ocoe degeneração eul reversível duzda elo udo,  mesmo na usênc de alterações nos lmiares ad 2 vos e com peservção de célls cidsextes.  xiste m risco signctivo de desevolve

PAR aós m stóra de exposição crônc de m rdo acima de 5  o elo meos  oas o di. Qanto mor  ntesidade do rdo, me o é o eríodo suficiente ar desevolve AIR. P A NormaReglmetadorº 5 (NR-5), d Por ta do Mnistério do Trao (Mb º .4/7 estelece os limtes de exosição  uído cotno(b . ) . xistem algns fatoes qe odem pedispor à ocorêca de P AIR. Anda ão á esltados con-

Máxia exposição iária perissíel 8 hora 7 hora 6 hora 5 hora 4 oa e 3 mnto  hora 3 oa e 3 mnto 3 hora 2 oa e 3 mnto 2 hora 1 oa e 5 mnto 1 oa e 5 m nto  hora 5 miuto 35 miuto

5

3 miuto

6

25 miuto

8

2 miuto

1

 5 miuto

12

  miuto

1

8 miuo

15

7 miuo


Qadro clnico

metabólicas (detes, hipoteodismo, dslide is ), hstóia fam de perda udtva e ábtos O pncil sntoma da  P R é  ed aditiv, de vda (tbgismo, lcoolsmo. Além dsso, de que ode vir acomnd de zumido. Esses sn ve-se qestion sobe o uso de m de fogo, is tomas odem v em fnção do período de extumentos mscs e exposção o ído em tvi sho. osição, nvel de essão soor e suscetilidde dades receativs (daceterias, N namnese ocpacional, deve-se qestionar idivdl. A ed udtv é do tipo neossesoial (or sore todas as tviddes profissos ealizadas, lesão o órgão de Cot), de evolução lent e cá tos de mquis, exposição  odtos qucos, ter progessvo. A hioacsia costum se blteal de acidentes e sobe  utizção de prote ção aditiva idivdl.9 e smétrica, sendo dicilmente de carte ofn histórico O exme fsco otoiolargológco comple do. Os escores de discimição aditiv estão R P dentro dos nves nomais ou pouco alterados. As to deve se reazdo  nvestigção d sim como  perd udtva, o zumido tem iten com especial atençãoà otoscopi e/ou otocos sidde vrivel, freqentemete é blteal e pode co (o exame clnco otoscópico é noml  estar presete em pelo meos metade dos pacen PAR e acmetr com pesqs de Rne e We er. tes com PR.7 O exame complementar pricpal a o dg Em um fase nicial de exosção o udo, n tes mesmo da hioacs, odem ocore sitoms nóstico da PAIR é  diometia tonal aéreo-ósse. temporos, como zumido, ceflei e totur. Além da adiometr tonal, é mortnte  nvesti Posterormete, aós meses  nos de exosição, gação do iar do econecmeto de fala (LRF/ á um ntescção do zumido e m leve e SRT, índce de econecimento de fla (RF) e a dução da dscrição aditiva, especmete o pesqs de ectamento audtivo. Em dete a rdo. Além d hioacsa e do zmbdo, odem das stções, como na suset de simlção, o ocorer qexas de algcsia e lenitde aal as dem ser solicitados os potenciais evocdos audti TEs) e as essões socdos. A ogessão d eda udtv é ite vos do troco encefáco (PA rompidà medid que o idivído se afsta d ex otocústcs (OEAs). A dometia ocpacol (somente via éea ode se utilzad o compa osição ao ído. Além do comprometimento do sistema aditinmeto e cotole d peda udtva, orém não P pos  falta da v ós vo, podem ocore eecssões ext-audtivs, foece diagnóstico dR, como: comortamets (isolamento social, irit sea não perite a identificação de lesão eurossen bdade, diculdde de concetação, eurológi soial. deendetemete do tpo de exme u cs (soo, tremores, cefaleia e áusea, dgestivs diomético, é mpotate o repouso aditivo de (do adomil e gastrites e alteções vestibulpelo menos4 oras tes d relzção do exme res. O exame clnico ode demostr alterções par afst  possiilidde de se trat de TTS. De forma cacterística, o primeo snal u cdiovascles  ( nto d essão artel e t quicdia e metabólicas ( to do cotisol, gli diomético da P AIR é o arecmeto da "gota  cústc com comprometmeto dos lies s cei e drenali). fequêcias de., 4. ou . Hz, sedo esturdo em. Hz. A ext loczção d got acstc deende de divesos ftores, ncln Inves ão dgnóstica do a fequência do rído e o comprmeto no con No processo de nvestigção dignóstica d PR, dto ditvo. Nos estágios incs dR, P  mé a namnese clnc covecional deve ser comple dia dos iares em5, . e . Hz é me mentad el mese ocpacional. Além da ho que a méd em., 4.e . Hz, e os anmnese, o exme fsco otonolngológico e es em. Hz são melores que o ponto exmes complemetes fzem te da nvestg mais profndo da "gota acstic''  22 . ção cica d PA. A PR, isoladamente, dfcilmete podz A namnese convencional, como toda ivesti um perda adtv serior 75 dB as lts fre gção de hpocusia neossesoial, deve icluir quêncas e 4  s axs freqêcis. tre os segntes questionamentos período de evolu tato, quando comind  otos tipos de erda ção dos sntomas, histórco de itecorêcias eo dtiv (presbacusia), ode cusa m agrava tis, ifecções (sampo, cxmb, menigite, mento desses lmares. A velocdde de erd a so de dogs ototóxicas, ottes, tama, doençs dtiv em função d PAIR é mor nos rimeios

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250

500 1.000 2k 3k k 6k 8k Fequêca z GURA .1 . 1 Adogama caactesico a PAIR em eságio iica (-2 anos) com evêcia e goa acúsica em 4 z Comprometimeto ogessivo osmiares l toais em 3, 4 e 6 Hz com exosião cotnada ao rudo nos anos suseqetes.

 a 5 nos de exosção, redzindo ess veloi No ambiente do aalo, é mportante a form dde à medid que á m agrvmeto da erda ção de m eqe om divesos prossonas (mé adtv. dios, fonoadiólogos, ténos de segrça) pa  deteção dos níveis de rído os dferetes am ientes e pr  romoção de um pog r de ed

Dgnóstico derencl

ção e montoamento que vise à oteção dtiva. A f de evt a nstlção d doeç, proga Divesas tologias d oel intea são respon ms de eveção são fudamets. Por sso, ó sves po m hpousi eurossensorl, ilte gãos govemets nstturam os Pogrmas de rl, smétr e que omomete s altas freqên Conservção Audtva (PCAs1 nas empresas. s ias. Po isso, esss doenças odem presentr ses progrmas envolvem o eonemeto e  aterístias semeltesà PA. Mto e valiação dos sos par  dição, gereiamento quetemente, esss doeçs podem estar omb udométo, medids de proteção oletva, medi ds, omo nos paentes om presisia ssoi das de proteção idivdual (PI), edação e moti d  PA. vação, geemento de ddos e avlção do pro No diagnósto difeel da PAR, estão s gram. doeças otológs nfeiosas (sarmo, menigi te, síls, toxoplasmose, ubéola, ototoxiidde (medmetos o exosição  prodtos q  Conclsão os), tmas sooros (ídos explosvos, m de fogo, arotama (aéreo ou qáto, tama  Po equnto,  P é uma doeça revesvel. A nno, metabólias (detes, hiotireoidsmo, dis onsentzação de goveos, emresáios, os lidem), utomundade e presbusia. sonas da sde e d poulção em geal aee ser o o a  pevenção. Ns ltmas déadas, em nção d osção dessa onsê, vem Tratamento ooredo uma rogressiva redução revalêia da P  esealmente o mbete de trbalho. J que  PR é uma doença om artest  reversvel, o nio  o é  reilitção om arelos de mlção soor indvidual, qun Teo prática do idiado. Não existe tratameto lnio ou i úrgio p a P R, po sso  ve é  even- Apesr ds onstntes nserçes desse impotte  tema s gades dos ongessos e na a leig,  çao.

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10,

Segman J Aamese PA sg fqutmnt ado for do dag 9 baez RN, Scneier dos taalaores exposos ao ío. n Nde óstio dfl dos prossonas d saúd. man  Cosa EA Seigma J baez RN ai: Qdo lmrado, mts zs flt o oni erda adtva idzida peo uído Ro e Jaero: mnto plo médo oldo d qu o dgósto Reviter; 200 . v 2. dnto somnt odá s foido plo mé do do tralo, já q st é o únio az d alir a xistê d um xo usal ntr a  d aditi   stó ouional d xosção Qstõs  casos cícos ao ído.

Rêcs  . Comê Nacional e udo e Consevaão Auiti va. Pea adva nuzda por uído elacoaa ao taalho Boletm [nernet] 1 999 [caprao em 8 mao 201]( ): [aproxmaamene 2 p]. Dis onvel em: wwwcofipom./egslacao/owno a/5/ 2. American Colege of Occupaional ad Evion menta Medcie. Noise nuced heang oss. Jornal o Occaonal ad Evionmena Mei ce. 2003;456)579-58 . 3. Nelma  Perda auiva inza pelo ruío relacoada ao tabalho. n: Lavisy L ratamen to em tologa. io e Jaeiro Revte 2006

2. 1 3 Ot otoxcda de Sebastão Carlos Rodrgues da Sveira

Itrodção As ototodads são fçõs iatrogênias pro odas or drogs q lsm  ol nta. s sas drogas podm aft o sistm aditio /o stl. No sstm udto, odm prooar sdz dnti ou síl , no sstm sti l, proom d do qlíbio, om mnifs tçõs stls omo rtigm, ásas  ô itos, nstagmo  txia. As lsõs ototós são,  maioi das zs, rrss  roo m  dstção progssi ds élls iliads xtas da ól. No sstm stl, oor lsão ds élulas ilids ds rists das ampols dos s siirulars  das élulas liads ds mls do sáulo  tlo.

. Hrose ibeman MC.poet aeal o gy an Kedococlea a inwal e hstoato ose-dam age mouse cochea. J Asso es Otolayngol. 2003;4(3):339-52. 5. Brasil Min sério o raao e Emprego. otara n 3.214 e 8 e ho de 1 978. Apova as No mas egulameaoras - NR - do Cato V, íu lo l  da Cosoidaão as eis do raalo, relai vas a Seguaa e Meicina do raao Dáro Ocal a ião 6 de juo e 1978 Sup. [capu rado em 8 mao de 204] Disovel em: hp://o talme.govbr/ata/les/F808082BE9E602B E96DD3225597/_ 9780608_3214p. 6. Grao MA Eeeaou A, Garcia J Veduzco E Martin G, Lonsbuy-Mai B, e a. Nose-n dce cages n gene exession in the coche ae of mce ifeng in ter suscebiity to ose damage. Hea Res 201  2771 -2):21  -26.

Medicametos ototóxicos

7. McSae DP, yde M Aert PW nntus pre vaece i idsta eang oss compesaion caimans. Cln Oolayngol Alied Si. 19883(5): 323-30. 8. Hétu , aode M, Gety  sycosocial isad vatages associae wih occ paonal earig loss as exeiece in he amiy Adology.  987;263) 4  -52

zm t dss grpo a ai, a gtmii,  ona,  nana,  tii, a toba ina  a sttona. A strptona, a to ramna  a gtaiia são ms stilotóxi s,  as dmais, mais olotóxias, sndo qu a ntilii é o ogliosdo quprsnta m no ototodad 23 . Algus outros nti iótios têm sdo itados  litrtura omo ototó-



E d gad mpotâ o onimnto do potnl ototóxio ds dogas mais omumnt usads no snal médo. t ls, as ms usdas são os tibótios miogosídos. sss mdia mtos são azs o tatamnto d ifçõs usads or btéias grm-gats, rlta mt batos  d ampla tlização mndl. a

a


xcos, como a itromici, qu é coclotóxic, fitos ototóxcos dos mioglicosídos quado icpalmnt m adultos, mas d fto rrs usdos smltaamnt. Os nti-iamtórios l  mcansmo d lsão dsconcido. São cit não stroids, como os salicilatos, a idomtaci dos tamém ampicili, cfalospoina, miocicli na, o ibuofno  o quinno, odm ooc l , comcna, ncomici  sctnomici, ss coclars, sndo q a asrna  os salicilatos sss últimas com ocs fêcs d ototoxici cusam lss síis. Cotactos os dd  asicamnt stlotóxcs. O clornfni são citados como casdos d toxcdad coclar col tamém é citdo l sua toxicidd nos tt  consquts ds aditias, progrssis   mntos m qu é usdo como gotas otológcs (n síis. O proaolol  o octolol, prtn tibóticos usados cspltina, or a tóc. Entr os dos cnts ao gro lata atnoplsicos, a mostda ntog como drogsdos qtabloquadors, podm ooc são ltaçs da, o mtotrxato   icistna são tóxicos a coclars com d udta. Os dsnftnts, a cócla. Os déticos d alç, como a frosmid, como  clorxidna  o zlcôno, os tissépti o ácido tacico,  mtanda   indmid, cos (iodo, iodi, iodofómio)  os lcoos (tnol são coclotóxcos, com ltraçs rrss   opiloglicol) são usdos  ntisss ds ci qu aprstm a capacidd d otcz os urgias do oudo com fação d mmbna

A. oografa com visão speior de cóclea

cobaa ostrando células cliadas oais.

B. oografa co vsão supeo de cóclea cobaia osado lesão extensa de céllas ciladas exernas após o so de acacna00 mgkg/da po 0 dias.

C. oografa com visão lateal da csa da apola do canal seccla sperior (cobaa) mostrado céllas ciladas noras.

D. oografa co vsão lateal da crsta da ampola do canal secrcla supeo cobaa mostrando dmi ção acetada do ero de clos após o uso de eseptomica 700 g/kg/dia po  dias.

 FGURA 2 .  3.  r r ir   :      .


timpc e odem provocar lesão tóxica do ovi do iteo po ção locl Tab .1

Fisiopatolog das leses

Váios estudos têm sido ealizados com o ituito de se conecer melor os mecnismos que levam à lesão do ouvdo iteo. Esses exerimentos têm Incênc de ototoxicidade demostrdo qe os ototóxicos, icpalmente os Os ddos de ncidência das ototoxcdades ae mioglicosídeos e  csltna, teagem fote setm úmeos bstnte controvetdos em dfe mete com ecetores fosfoídicos da memba rentes estdos. Os ntibótcos minoglicosídeos das células cliadas dos sistems ditvo e vesti são os ms estuddos, comsegudo ncidêncs de ototoxi l, carregndo egativmete os polifosfonosi e formado complexo amnoglcosdeo  cdde de,4% e 7,4% algus ato tídeos res;2·3  csplatina apreset txas de icdêc de pofosfoiostídeos cpaz de nib os eceptores das membnas celulares, bloqueado os cnais de ototoxicidde de  % em adultos e5 a % em ciaçs.58 Já o diético rosemid tem nci cálco, casndo, assm, leses s células ciliads dênc de toxcdade de ,4%.9 m um estdo e F .11 Oto mecnismo impotte de le são celular é  capacidde dos ototóxicos de quelar lizado nos stados Undos,a ncidência de ototoxi cidde os tatamentos com gotas otológcs foi de o fero, formndo comlexo com opredades oxdtivas e com gade possilidde de formar ,4%.1 0

TABELA 2 3 Gro de áracos ootóxicos rpo eicaetoso

Cocleotóxico

Vestibulotóxico

Anibiótco aminogicoíeo

   

Amicacia Neomcina Caamicia Nelmcina

 Ereptomcina  Getamicna  Tobramcina

Otro atióico

 

Eriromcia (reveve) Coraenco óco)

 Ampicia e cefaloona  Miocclna  Vacomica  Lncomicna  Epeciomcia

Anieoáco

   

Cplatna Moaa itrogeada Meoexao Vicriia

Dréco

  

roemia Acio eacíico Bumetanda

Ani-nflamaório

  

Saciao domeacna buprofeo



 

Propraool Procoo

Otro

 

Qiino Cotraceivo ora

Deifetane e atéptco ópico

     

Corexdna Bezacôo odo odne odoórmio Alcoo

Beabloqeaoe



 Coexiina  Bezacôio  oo  one  ooómo   Alcoo


rdicais lives, gentes bológcos que têm a pro mental ara o dignóstico correto d ototoxicda iedde de provocar lesões tecds. 12 Os ototó de, dgndo-se sempe sobre o uso de xcos levmà destuição das célls cadas da có medcamentos. Todos os acetes com qeixas cle e do sistema vestibulr, qe se cactezm de zmdo, hocsi un ou biltel, plentu incmete or lteações estturas cliares, de auditva (sesção de "ovdo ceio), vet edem e vacuozção cell, seguidos de encle gem e deseqibrio qe estem sedo ou foram ação e destção celular (aotose).14 O segndo submetdos  ttameto com drogs ototóxics mecansmo de lesão de lgns ototóxcos diéti ( devem ser vlidos p possilidde de ototo cos e salicilatos) é  s ação  estr vsclr da xcidade. Ns cças com traso do desenvol levdo  alterções na de composição vmeto d devese seme pensar a oss ecóclea, drica d endolnf. Deois fastadsiônica as dro lidde de fla, sudez po ototóxcos, qado elas gs, cessam s alterções d endolifa, o que dá o fom submetds  teas endovenosas, pnc cáter de reversibldade ds lesões. 13 Oto me plmete com so de ntbiótcos. A erd uditi canismo de ototoxicidde conecido é aquele v pode se rida o progessiva, e o seu gra causdo pelo so de drogs tópicas (gots otológi depende d concetração da doga sd, da du cas  o trtmeto das ottes méds com e ção do ttamento e da ssocição com otas furção timpânc, e os desifetates e ntissépti dogas ototóxics. Os sintomas e ss relcioa cos sados par desnfecção cirgc. Nesses c dos com o sstema vestil estão especiamente sos, essas sstâcis trvessam a meman da ligados com  erd do reexo vestblo-ocl, nela edod e tngem a edofa, causndo a que vão desde vertigem e desequilbrio, oscilos mote ds céllas cidas vestbu lres e cocleares.1 copa (incpcdade de fixa o olha e emla 4 mento visl) até marca txicTab 2. 32) 

Dgnósco

Avales dgnóscas armadas

Na moa dos casos, o dagóstco é feto o  vel d ateção rim com se aeas os sin Após a suspeita dgóstc de ototoxcdade, é tomas. odv, a nmnese cidados é funda- ealizado o exame fsico otoriolarngológico

iga

Dogas ootóxas Exempl - oglosídes - Csplana

roduz " Metabólit

eeptres elulares - Polfsfistdeos

+ fer

' Fam



ltea



Cplex metabólt - erro rduzem

Canais de álo

J

adais lves H  HO

eva oe a (apopose GUR  .  . Fuxogama da fisiopaologia

eva

tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kh

TABELA 232 Prcpas sais e sioas das otooxdaes iais e sintoas auitios

inais e sintoas estibulares

  

       

Suez neuossesoa Zmdo leiue ariclar

Veges Deseuíros Nstagmo Náuseas e vômios Oscioscoia Maca aáxica Dcudae para camihar o escuo Itoerâcia à roaão da cabea

ra dagnóstco difrncl com oas patologs mnos, são ralizados tsts postrais  d mr do sistma vstbula  udtvo, o ql, m alguns ca, s ossvl, ra a valiação do qlbio. csos, pod mostra a rsça d st gmo spo Ns lsõs do sistma vstibula o ototóxcos,  tâno  altrçõs do quilíbro státco /o dnâltroistgmogrfia od mostrr sltdos q mco ns lsõs do sstm vstibula. O xam fí vão dsd a iorx té  rxia do sst sico otorrinolangológco m grl ão arsta ma vstibula ns rovas com stimulaçõs clói . altçõs os csos d lsõs udtvas o ototó cs  ottos. xcos. Pr  valiação aditva, são zdos ts ts udométrcos, ntr ls diomtria d tons uos, audiomt vocl, adiomta d lts  Fatores de sco quências  mitncomtr, pa s cças mo O cocimto dos ftos d risco a ototoxi s d4 ou 5 anos  adultos. Esss xms odm cdad é fundamtal codução dos à dquad aprsntr ioacus (sudz) nuosssol u pacints qu csstm do so d mdcção ou ilatrl, icmnt ns quêncs aguds  com potcial fto ototóxco. As cianças pma ostiormt ns dmais fqêcias, com dmi tuas  m idad pélinguística  os dosos são nuição d discrimnção vocal. A mtção do astt ssctvis os ftos ototóxcos, fato   • lxo stapdo com rcutamto d Mtz é com gd pcusso soc1ocoocam zao sinl qu conm o topodiagóstico d lsão co d sua pda aditiv. As altçõs ds f çõs clr. O crtério a o diagóstico d ototoxicos átcs  rnis são ftos qu umtam s ocor quando há pda aditiv uossnsoial conctçõs séricas das drogs ototóxicas m d 5 dcibés m ma ou mas fqêcias sono função d s mor  ação  mtbolzação. s d 5  . H. Nas criançs mors, O aumto d concntção ds dogas nos líqui dv sr lzda  psquis ds missõs oto dos do ouvdo into otncz sua ação tóxc. .  . cústcs (transints  por podutos d dstoção) As associaçõs d drogas ototoxcs, como os f a psquis dos potcias vocdos udtvos do oglcosídos  a fuosmd, têm s fto tóxico tonco crbral (PATEs). sss xams são o umtado, assm como a sssocção comm tivos  ndpndm da fomção do ct ints rdosos. A stória famlir d ototoxici ra  avção da s fção aditiv. As mis dad é um fto d isco importt, visto q s sõs otoacústcs stão rsnts quado as cél ls  ciliads xts coclrs pstams ntgs tudos mostrm 15 Adsnutrição, rdsosção gética pa as l sõs tóxcs. o ma stdo gral   stão dimdas o asts ns rds aditi  rsça d sintoms ditvos  vstbulrs vs cma d  dcéis. N squisa dos PA pévios tmbém são ftos d sco pa  ototoxi Ts, são dtrmindos, d fom objtiv, os li cdad Tab. 2.133) mrs dtvos ltosiológcos, rincpalmt ds fqêcias aguds, qu são s pimras a s m comtdas ns ototoxcdads. A vção Preveção e moitoração do sstm vstibula é zda com a ltois tagmoga, po stimulção calóica  rottóia A pvnção é  mdda ms sgu  pa s vita nos dltos  ns cças maiors. Em crnçs  ototoxcdad. A moitorção cuiddos dos pa-




TABELA 233 Prcpais aores de risco para ootoxicdae Aultos

Crianças e eoatos

       

        

Snomas advos e vestlaes évios nscênca rea e heáca Assocaão de ototóxcos Assocaão de amiogicosídeos e ruos raameto roogado com ooóxicos eedarieae Desurião Mau esado geal

cetes, ncalmente daqeles qe esentm ftoes de rsco, é a medid coet pra  adeqa d preveção. Nesses pcietes, deve-se eiz os exames a avição ditiva e vestiulr  tes do ício do ttmento e valações eiódcs a cada dois dis durte o trtameto, sendo qe esses cuiddos são fndamentais pa o dignóst co ecoce ds lesões, obsevando-se seme s al tas freqêcas (5. a . Hetz) no cso de drogas com otencil de toxcdde coclea. Na presenç de lterçõesé os exmes de àmedida ditiva e vestblaes, recomendado eqpe  o ao médico-assistete que fç  adeqação d dose d medcação o mesmo qe a sustta, infor mdo  el necessdde de mudanç do trt meto. As emissões otocústcas se mostm g des lids a moitoção das lesões ototóxcs nos das de hoe, devido à su facldde de exec ção os mbietes ospitlres, pricpmente no leto e nos mbietes de uddes de tea nte sv neontl. Nos csos de ototoxicidade cs dos or sustâncis de ação tópic, usdas a a antissepsi é-operatóra, recomenda-se  ote ção do ouvdo médo com algodão hidófoo e, no caso de uso de gots oto lógics, recomenda-se o uso de doses segs, elo meor tempo ossvel, evitdo-se seu so em efções tmpâics �  tmtcs.

Tratamento Nos acietes em qem as lesões  estão istl ds, deve-se procede o ttmento das sequels. Aqeles com dagóstco de lesões udtivas com perd rcil devem se ecmhados o espec lst a  adeqad reabiitação audtva com apelos de amlfcação soora e, os csos de

Premaudade Baxo peso Herinemia Hoxia peao Exposão a íos Inecões eoaas gaves Hereiaeade Desntião Ma esao gera

eda totl d audção, ecmdos pra a real zção do implte cocler. Ns lesões do sstem vestiulr, o trtmeto é eizdo pelo uso de de essoes larnticos e reabiitção labirntc aa  adeqad comensação ceel.

Drogas otoprotetoras A regeeção ds céllas clidas d cóclea e do sstema vestiblr id ão fo demonstrd e contiu sedo m tema olêmco em vrs dis cssões. omo o mecsmo de lesão ds ic as drogas ototóxcas consste n produção de ra dcas ives pel eação do metólito ototóxco com o feo, vros estudos têm sdo eizdos com o ojetvo de demonstr  cacdde de oto oteção de vas substâcas. As sbstâncis com capcidade de qela fero e as que são t rdicis ives têm sido estdds qunto  sa ca acdde de oteger o ouvdo nteo contr a ção ototóxca de vris dogs. A drog otoote tora ideal seri aqela que protegesse o ovido i teo das lesões ovocadas elas dogs ototóx cs e qe aesentsse f mcociétca comatvel com o frmco. Os estdos têm demonstdo oto oteção expermetal em cobis com deferoxa mia, sliciltos, ácdo alfalpoco, inko bioba, mfostin, tossulfato de sódo e gltatoa, ete outos. A gltatoa é m mpotte sustâci edógea qe apresenta alta cacdde de ote ção itseca das céllas do ogismo, e sustâ cis qe dimnem o ntem a su odução odem ovoca maor o meno lesão celul. s tudos exeimentais em cobis têm demonstdo m ovo femeno biológco de autoproteção do sstema vestbla e audtvo. sso ocorre qando se lca m sbstâca ototóxic (p. ex., mca-


 o strptomii) m doss não tóxias ats 3 Beto RF Svera JAM, Maucc Júior O, More ra E. Etioogia a eficêcia auitiva estdos d tzção da dosagm tóx, osvndo-s eerofisoógcos e 1 36 casos Foa Me1 986 ma mor lsão ds éllas iliads do ovido  93(5-6)359-66 sistma vstiblar, ovvmt or stmlo dos sstms d dfsa llr, omo a gl 4 Costa SS, Cz OM, Olvera JAA, organizado res. Oonolangooga: princpios e práica 2. tationa.1617 Os stdos m nimas mostam rsl e orto Alege Ame; 2006. tados omissos qato otoprotção. Os st dos lnos m mnos mostram rsltdos n 5 Gaaa D, erez EA ilips WA awence HJ DeGregoo M. Evauion o csai dose i satisfatóios, sndo ssios ms stdos lnos padonizados.

Coclsão A ototoxidad é ma patologa q arsta vção ossvl,  o s stdo tz nfo mçõs prosas p ma adqada ondção dos pats q nssitm s dogas potn ilmt ototóxis. O onhmto pévo da doga  dos ossvs ftors d so ara  pa tologi tz sganç os médos ddos  otrii p a osqnt otção do a int.

Teoa versuspca As iformaçõs ompanhads da dgos arm d tazm sgnç dqad par  odção dos sos om otl d otoxidad. P tn to, é nssrio q os médos stam ngjdos  motvados a  adqda ondção d ss  nts q stm sado dogas potnialmnt ototóxias om vstas a m dgóstio pro , qado ossívl, vntivo das lsõs dtvas  vstls. nfzmt,  stção q s vê om mais frqênia é o it or o s alista  om  ototoxos istalad om gas d gavdad dvrsos. ar rnças q prsn tam a tologia na s fas pré-ngst, o m to sooonômio é dvastador, imndo ma sé d nssidads  a dqad rnt gação dlas soidd.

Rêcs  . Olvea JAA. Ootoxicté eve e Laryngoogie. 989;3(5):491-6. 2. Castro J N , Lopes F lo OC, igue redo MS Reono MC. De cência adiva ifant as ectos ecdêca etiooga e avaiaão adio lógica Rev Bras Ooiolarngol. 980;6(3): 228-36

tensty cuen sats an uue prospecs. At cace es. 1 98994)  1 21 -8 6 opema J, Bdic AS, Sessons B, ramer MB Wog GY. Oooxicy of g-dose cispla  y ols admisato  paiens wi avace cances and noma earng aygose. 1988 98(8 Pt 1 )858-64 7 McHaney VA, Tibaox G, ayesFA Green AA. Heang oss i ciden receivng csati cemo teay. J Peia. 983;1 02(2):31 -7 8 Weaey RA Owens J, Catin F, Maoey DH. Cs-atiium oooxicty in clen. aygo scope. 991  1 01 (9):917-92 4 9 Paomar García V, aloma Aseno V Ae some ear rops otooxc or oenially ootoxic Acta Otolaryngo. 2001 ;1 21 (5):565-8  O. Lny B, Graam MD Ototoxciy an ototopica meicatos a suvey of ooaygologiss. Am J Otol. 99314(2):11-6.  1  Halwel B Guedge JM Ox gen free racas ad ion in elaon o biology ad meice: some oems an cocepts. Ac Bcem Bopys. 986;26(2):50-1. 2  Sa SH Scact J. Fomatio of eacive oxge secies olowing oactvaion o getamicn. ree ai Bi Me 1 99926(3-4)31 -7. 3 Oliveia JAA. A diovesua oxicy o dgs. Boca Raon : CC; 1 989. . 351  4 Poosi L F ads M, Ben Davd J. Oooxicty of ear dos i aes serig ro croic otts meia J Laryngo Oo 1989;03 (1 )46-50. 5 Cortoassi G, ucn T Mo eclar an celu ar ypoesis o amnoglycosie idced deafess. Hea Res 1 9978( ): 27-30 6 Si vera SC Esteomicia: ooxciae e ooto oteão[ese] ibeião Peto SP; 201  . 7 Olivei a JAA Caeo DM ossato M Ooote ão das céllas cilaas adtvas conra o otoox ciae a amcaca. ev Bras Otorrioargol. 2002;681 )7-3



2. 1 4 S chwannoma vestbuar Felippe Feix

Denão

estiver ens ntacaacul, os sntoms serão relaciondos o VII ar crnano: erda ditiva, zumbido e vetigem. A medida qe vaça a o ângulo pontoceebel, a erda ditiv pior, e um deseqo constante se estelece. Se hou ve comressão de tronco eceflico, sntoms do nevo tgêmeo, como dor e arestes no terço médo d fce, começam. Já os casosem que hj hidocefaa, pode-se encontar lteções vsase

Scwaoma vestiul é um tumo bengo que ceflei itensa. A perd audtiva nilatel, o stoma pnci cesce a ptr ds céllas de Schwan e qe envol ve o ervo vestiulococlear no ângulo pontocere pl, pesente em 5% dos csos, pode se manifes ela e meato cústco inteo. amém é coneci tar como srdez súbit em  % dos casos. No entto, somete  a % dos csos de srdez súbi do como neuom do acstco, um ome icoreto, a vestblar. ss é  qe o tmor suge mais comumente d oção t são causdos por schwanom a manifestção mas dcoal d doeça: erd vestblar do V ar crnano. audtva nerossesoril rogressv e unlaterl. A segnda queixa mas comum é zumdo, Importânc pesete em até 7% dos csos. Geramete se apeseta como m som gudo e coto n ore  E o tmor ms co m de âglo otoceebel, h acometid. coresodendo  quse % dos casos ess áea. Sntoms vestblares como vertigem e dese Ente os tmoes iacanios, reseta m qlrio odem estar resetes. Vertigem ved revalênca de %.1 dei est resete em roximdamente % dos A ncidênci desse tpo de lesão de foma ocul casos  deseqrio pode estar pesente em té t gr em too de ,5% d poulção em geal, 5% dos casos. ão manifestdo sitomas.2 Na pesenç de sito Alterções do nevo facal são menos comus mas, esse mero est em too de ,5 a cda  e ndcam doeça avançda. Além de sus fnções ml htantes. A evolução dos exmes  mgem motors, levado  uma arlisa facil, s fnções  u diaostcar cad vez ms schwannoms, sesoiis tamém podem estar alterdas. O sial qe,  poco tempo, ão serim deticados.3 de Hitselberge corresode exatamete à erda de O schwnnom vestblar geralmete se re sesbidde a pede osteor do conduto e n seta em too dos 5 os de dde, e o sexo femi coch.8 nio é o ms cometid o, em ma popoção de : 4. O cometimento do nevo trigêmeo é mas rao, ceca de % dos casos, odendo ser reresen tado o dsestesis o estess a face. Patogênese

 

Os schwanomas vestblares podem se apesen  t de das fomas cics: esoádic (unlaterl Nerobromatose tipo ou como pte da euoromtose tipo . Os es otâneos corespondem  5% dos csos, e os re A euobromtose tio  é uma doenç genétic lcondos à erobomtose ocpm a arcel de erça autossômic domate com m re vlêca d oplação em too de  pa  ml  estante.4•5 5 Hstologcamete, ecotra-se  classificação 5 ml essoas. A nerofbomatose tpo é mui Aton ar esses tmores: Atoni A resent cé to mas comm, mas ramete mnfesta scwan llas dsostas de form mas comacta e mas noma vestibla (menos de % dos csos. Prtic longads;  AtoniB se mostr com disosção mete todos os acietes com euoromtose tio  teão schwanom vestblar bilatel. iregul.6 O qudro de scwanoma vestblar tem um manfestação méd aos  aos nos acietes com nerobomtose tio . A cirga ar emoção Qro clnico do tmor deve se ponderda, pel cace de se As manifestções clics vaim de acodo com o qelas e comrometmeto d qulidade de vid tmano do tmor e sa localzação. qanto ele do aciete.


Dgnósco

om o oe o meato asto iteo, e  bola no ângulo otoereel.1 Em relção  tumores no onduto audtivo n O diagnósto audológo pode se feto po meo de exames de audometr e otel evodo u teo,  sensilidde da TC ontrstad fo de dtvo de tono enefálo (PAE. A diome %, e a d  de 00%; a tumores o ângulo tr ode esentar peda progessv ou sita, epontoeebel, a sesibdade da C otastd o mais aterístio é  disimção pore ão foi de %, e  d M, de 00%.1· 15 A medid do tmno do swnom vesti omtível om a ed udtiv do paiete. O l é asead no maio eixo do tumor  ltur reexo estpédo ode estar ausente tamém. Jsonoa o PA taso de odção da ma do ânglo otoereelar.16 não h maque fo de medd donzd,Aida mas aedta-se ond troo eeflio, omado  o mostra  seia itau om o ldo sudável. Pode se aeset esse ex melor dvisão tvés d l, meor qe  m (pequeo, ente  e , m me omo1 (médo, ete , e4 m (grnde) e mor que4  m retdo da ond V, m (ggate).  ond om usê de otas odas o  omplet usê de ondas.



Dgnósco derencl

estes vestibulteres, omo vetoeleonstag Os ipais dagóstos difees são fetos mogaa, mostrão hpofnção ou rrelex do om outos tumores de ângulo otoereel, lado om  lesão. omo menngoma, sto aródeo, leses epi A tomoga omutadorzda (TC pode dermoides, swnom fl e om.17 mostar alargamento do meato ústo nteo e Os menngoms são o segudo go ms o rele pelo ontrste oddo tzdo. No etnto, m de tumores do ângulo otoereelar e ae apes leses mores de   pareeão esse setm imgem semelnte, mas om a esença exme   de um ada além de poderem gerar hpe



P umdedagósto preoe, em ossos djentes lesão. rezção ressoâmais magét o deal om aé a ostoses Cstos aróideos não realçm om ontrste tzção de ontrste venoso   N se e não enetrm o odto auditivo teo, n quêi   om otaste, ode-se ver a tção do o âglo pontoeebelr. 1112 Em itensa do ontrste na lesão deeado-. As leses edermoides ão ealçam om on até % dos sos, pode haver pequeos istos o trste, são ms sts e se itensifiam na esso iteio da lesão. O fomato pode ser de sovete, nâ po difsão.

FGURA  Daaão o condto adtvo itero à dreta em scwanoma vestibular (aquvo essoal do

auo).

  li

par ttmento crgico.18 A opção o não po ci urgia vi lev em consdeção lgmas ccte ístics d doeç: un o ilaterl, idde do pa cente, tamnho do tmo e g de ed aditiva dos acentes. Pa tumores pequeos (menoes que  cm com boa dição, duas opçes odem se ofeeci das: cirgia visndo presev  adição o acom panhamento com exmes de magem peródcos. Nesses csos, a decsão do pacietescos é fudametl na escol, devedo sepondeados e ene fícos de cda opção de tratameto. J se ovesse udção im, esses tumores equeos,  tendên c seria acomnmeto consevdo, ois não h dição ra se presev, ms a escoha dopa cente é sobea. No cso de tumores gades (maioes qe  cm em pacietes com menos de  aos sad veis, a emoção cgic é aconselda p se GURA 2.4.2 Peueno cwanoma vetla itra evitar efeito de mass do tumor sore esttas vi canaliclar o ado ieio arqvo peoa o ator) zns impotates.19•2º Em cietes ms velos, com comometimeto exclusvamente aditvo e vestl, sem evidência de comessão do tonco O scwnnom facl é de dfíc l difeencção encefáco, ode-se ot or acomnmeto a diológico. Já se houve compometimento do ton quado exclsvo do conduto aditivo nteo. Os liomas seão hientesos tnto em  co encefáco o hdrocef, não h dvid de qe  curgia é ecessr ndepedetemente da como emcom  espressão despeecerão qndo se optar or dade (Fg 21 4.3 imgem de goda. emse pelo menos quatro forms de cesso ao tumo tavés ds vs taslaitc, reossg móidea, foss médi e etrolabtica.222 Ao se Tratamento ot pela condut cgica, é precso escole en xistem tês foms de ttmento a esse tu te cessos cgicos que tetm eservr a adi mor: acomnmeto com imgens seriads, ci ção, como pela fossa média, retossgmóideo e e olabtico, e os que não preservam a adição, rgi e adocirg estereotc. A tax de crescmeto desse tpo de tmo é como o cesso taslabtco o tmor. A estaté bxa, e meos de % dos tumoes acam ndo gi sore  meho forma de odagem deve ser

Ba adiçã

 15 c

ssa média

 525 c

etrssigmódeo

GURA 2.4.3 Maejo cirgico do cwanoma veibuar nt ataa  alr Pr

Audção u

> 25 cm

Translabrític

Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e il Kl

2 Leonar JR, abo M. Asymtomatic acoustic neuremoma. Ach Ooaygo. 9709 (2)  7-24. 3 Ramsden . The bloody ange: 00 years of acousic eroma sugey. J  So Med Ag. 995;888)464-8. 4 Lanser MJ Sussman SA Faze  Epidemiology athogeess, an gee cs o acousic umors. Otolaryngo Cli Noh Am 1 992;253):499-520. 5 Ah MS , Jace RK Lustg L. The early hstory of he neuoomaoss Evolto o the conce of neurofiromaoss type 2. Arch Ooarygo qu  cga é mto misAstablhosa  snta mor chac d sqls. ndcçs p ss Hea Nec Srg. 996 1 221  ) : 1 240-9. tio d trtmto siam: 6 Neey JG Gross ad micoscopic anatomy of he eghh cana nerve i elatoshp o he soltary  Pacnts>  nos schwanoma. Layngoscoe. 981 ;9 9   ):  Condçs médicas q contrndqm  ci5 2-31 .  rurg1  7 Se esic SH, Jacle . Ciica! manfestatios  Tumors com diâmo<  cm ad auioogic iagnosis o acousc neromas.  Tumors no nico ldo com udção rs Otolaryngo Cli Noh Am 1 992;253):52 -5 . vda 8 Hitsebeger WE House W. Acousic eoma diagnoss Exena audoy caa hyeshesia as an eary sign Arch Oolayngol.  966;83(3)21 8-2 Conclsão 9 Johnson EW Auioy tes esuts i 500 cases of acousic neuoma. Arch Otolaryngo 977;103(3): Houv  to o dgóstco dos schwno 52-8 ms vstls s ltmas décadas dvdo à  O. Wilson D Hodgso S , Gstaso MF Hogue volção dos xms d imagm. A mlho foma S, Mlls L. he sensitivy of auitoy ainstem

dscutida com os cits, lvado-s m consi dação os iscos da cig  os bnfícos d  moção do tmo. Ao nal,  sr um dcsão com tilda t qp ciúrgc  pacit. Outra forma d tatamto rconhcido é com o uso d rdiota strotc o G a Knf.2 O objtvo do ttmnto é mpdir o cs cimnto d donç,  não limá-la. O grnd pro blma, cso haa sstêc do crscmto, é

d aodagm dss tio d lsão, sa l cúrgi respose tesig i sma acousic neuomas. La ca, rdiocgic o cosvador, dv un idi ryngoscoe 1 992;029)961-4. caçs ciss com s ncssdads partculars  1  onum H O'Neill C Tayo  Leha  , Noo d cda cit. oos T ighoo G, et a. he oe of magnetc re

sonace maging  he ietficaion of sspecte acosic euroma: a sysematc eview o clinca! an cos efeciveness a ata histoy ealth Teoa prca Technol Assess. 2009;1 3(8)-v x-xi 1-154 As doto do úmo d diagóstcos d 2  Hel  Felner C Se tz J Graf S elne F Struz scwnoms vstls m osso ís, a gad J The vale of 2*)-weighte M mages fo he dagoss o acousic neuomas. Er J Rail. mor dos casos id cga m stgos vaç 999;303)237-44 dos do tumor, icpalmnt m hospitais da rd úblc, já compromtndo a udção  o quil 3  Arriaga MA, Caer D Houso GD Fase-post ve mageic esoace imagng o smal inerna bio do cit d form vnçad. Cirgs com adory canal mos: a cica!, raiologic an ossilidd d prsv a adição acam ão athoogic correaion sdy. Otoaygo ea odndo sr alizadas m azão do tamno do tu Nec Sug 1 995;  1 3( ):6  -70. mor qu s prsnta. Um dos motivos para tal fato é  oc valoi 4 Naganawa S, o  Fuasu H, shgai T, Naashi

versus

zação, po t dos ofssionais d sd, dos sitomas niciais como assmtria d udção  zmbdo unltal, q dvm smpr sr ivsti gdos quado prsts.

Rêcs  . Bracmann DE, Kwarle JA. Aevew of acosic tmors: 1 983-988 Am J Oto 1 990  3):26-32.

ma  lchose e a.mensoa M imaging o the e ea : marson of aNthree fas spn-echo se quence with use o a decate quadrae-srace  wh a gaolinium-enhance spoled gadie-e cae sequence. Radioogy 19982083):679-85. 5  Cuai W, Grai M ngsley D ng T Schoz CL Steer RE MR in acosic neoma: a eview o 35 patents. Neoaiology. 1986;28(3) 208-4. 6  Nt SL Bab MJ Deemiatios of umor size ad gowh in vestilar schwanomas. J Neuo sug 200 94(6):922-6


1 7. Lalwai AK Jacker  Preoeraive dfereta tion bewee mengoma o te ceeelloonie age an acostc eroma sing MI Oolayn gol Hea Nec Srg. 993; 1 09( ):88-95 1 8. Srasic B Gasscock ME 3, ayes D McMe nomey SO, Min r B e aual isoy of ute aed acousic neuomas. aygoscope. 994;104(9):1  5-9. 1 9. Martn  Senil L  Chavda SV, Wash , Irvig RM A prooco o te cosevative managemen of vesua scwanomas Otol Neuotol. 2009;303)38-385. 20. Barke G 2d Cae BS Oeman G Jyug RW oe DS, Mcena MJ. Srgcal excsio of acousc neuoma: paien oucome an ovier caseoa aygoscope. 2003 1 1 38) 332-43. 2 . Jackler , Pfise M Acstc eroma ln: Ja cer  Backman DE edtors Neotoogy. 2d e iaelpha: Elsevie c2005 p 79. 22. Alas MD Harvey C, agan A. Heang reser vato  acousic neuoma sugey a cotinig suy aygoscope.  992 1 027)779-83 23. lckige JC, Konziola D, Niana A Lnsford LD esls o acostc eroma adosrgery an aaysis of 5 yeas' expeece usng cuen me thods. J Nerosrg. 2001 91 )1-6.

Qstõs  casos cíncos

vascules, infeccioss, trums, e té de patolo gs otológics, como doenç de Ménêre, otoscle ose e sídrome do aqueduto vestbular lgdo. Algms dessas csas tm hstóri e qdro cl co evidetes, ms oas equerem sseição e in vestigação dagóstic cutelos. Contudo, em 0% dos casos de sdez súta, ão é possível de tem um etiologa, cacterizndo a fom idiotic da doença,  qual especcmete será odada dez sbitneste (SS).1 cpítlo, e deominad aes s  E jstamente sobre  SS doática qe eposm as ncis coovéss e desos teapt cos, ois, es dos esfoços r elucidr a so patologi doenç, nenhum estdo até o mometo conseguu demons um mecnsmo etioptogni co capaz de expic comletmete o se esectro, sugedo inclsive que exstm doençs disttas se expressndo com uma erd rsca dição.4•5 d

d

Denão A SS é dend or uma perda eossensoil de pelo menos0  em trs freqncas cosecut vas o exme dométco, instld dento de um eíodo ão sueo   ors.13

Epemiologia

A SS ocupa um ppel de destaque nas dscussões da otorinolringologia devido ao se potecal de re vesidde, falta de comrovação das teoras etotogncs e, soreudo,  ausnca de evid 2.15 Surdez súbta cia cetíc qe suporte va u recupeação Mariaa de Carvalo Lea sueor os dces de ecperção esontâea Danele Seabra Ramos pós o so de qulqer teaputic esecca. Slvio Caas Neto Estima-se que  % das qeixas em otologia se devm perda súta da udição, com ma inc dci de a 0 csos or 00 mil habitntes, pro Introdção movedo4 ml ovos csos po ao (dados note O arecimeto de m ed audtiv de instlção-meicos).6 No etnto, essa incdncia ode súbita pode evoc diversas hióteses dósticas, estar subestmda, devdo ao ecetual de indiví desde  eseç de roh de cemen, otte méda dos qe esentam ecpeção espontâe, proxmdamete0% em ds semas, e ão com efsão o ptologias etococ lees. A sens 6 procrm atedmento médco especíco. ção de lenitde l e déct audtivo nilateral Idvdos de qualquer dde podem ser co ode se comum  quaisque dessas etiologs, mas o exame fsco ncal j ode seprr os casos de metdos, orém  um pco de incdnca entre  ed ditva condtva e neuossesoril, poste qit e  sexta décads de vd, sem edomo entre os sexos. Gealmente nlaterl,  SS ode rioente con rmados o udiomet to l.13 % dos A sdez súbit neossesoal pode se o sin envolve mbs s oels em menos de toma de ma etiolog denida sacete, como csos, e quado o faz, o acometmento se d ha 2 A SS laterl tmoes do âglo otocereelar, doenças euro- tualmete de fom sequecil.




denot, em gel, uma cus suacente, como qis exames devem ser solictdos de ot  in trum, meningoecefaite, meningite carcinom vestigação dagnóstic d SS. tos e doeçs atomues (lus eitematoso ss E fundamentl  realização de m anamese tmico, graulomatose de W egee, sídrome de detalhd, bscndo esclecer elementos da hs Coga, etc.), devedo, potato, ser seme ves tóra da doenç, como tempo de inco, forma de tgda. istlção do qdo, relto de trama ou ifec Outros stomas odem compn o qdo ção viral ntecededo  ped ditv, cater de hipocusi. Fettemn e colaboradoes, em sérepogressivo o tuante d ped, resenç de de  csos, encontrm  presença de zmbido sntoms vestiblares concomtates, associção em e sintomse vestbulares em% dos ce n de otros défcits erológic os,3 Algus m deservços dieco  ivestigção diagóstica. sos.7% Já Cvoocic colabordoes em estdo trospectivo com pacientes ecotaram zm estabeleceram como rota  pesqsa de dstr bido em % dos casos e vertigem pes em ios metabólcos pel dosgem d glcemia, co %. Pcientes com vetigem comprovdamente lesteol e trglicerídeos, vlação d função ti aesetm po prognóstco. No etnto, aorm eoidiana, esqusa de doençs ifeccosas, como lddes na eletonstgmogafa não recem in sífilis, atvés de VDRL, FTA-ABS, e, algumas ueci de mnei indepedente o desfeco  vezes, esqusa de VDRL no lquido ceeosi l, enquato a preseç dezumdo á fo reltda nl se ouve fote sspeit de otossífls, além de como ftor prognóstco ositivo, negtivo o sem sorologa p doeça de yme, icalmente relção ogóstic.2•· onde a doeça é endmc, como n Amérc do Note.2 odavi, a ltma diretz note-amercna ex Dgnósco e forte ecomedação contr  reizção de exa mes labortoras de rot a todos os csos de O digóstco da SS inca-se com um exame c SS, bseda em grndes estudos tasversas, de co bsco caz de dferenci pedas adtvs vedo os exmes complemetes serem orienta condutvs de perdas eurossensoiis. Potato, a dos de acodo com  suspeta dgnóstca para cda otoscopa e, cipalmente, a acumet, po meio cso indivdulmenteFig. 251 . 1 do teste de Weer e de Rine, são feramentas sim O nico exame dagnóstico, lém da adome les e cazes de oret  codt, ada na i, nveslmete ealzado os casos de SS é  emergnci, mesmo sem a comovação domé essonânca magnétca (RM. A RM tem o oet tric, emtdo ão etardar o iníco do ttmenvo de afst a exstnca de tologa retococle, to. A eda uditiva neossensol será infeida isto é,  exstci de tmoes do âglo otoce dinte de ma perda da adção com conduto ad ebel, presentes em,  0% dos csos de SS, tvo exteo lve, membna timpânca ormal, l em especal o scwnom vestil. 1 terizção do teste de Webe ra oreha oost e A sensldde e especcidade da RM com teste de Rine ositivo. Aós a evdnca cca gadolínio par tumores de até   é de o de um SS, faz-se ecessi  comprovção or xmadamente00%. Nos csos de contrindicção meio de exme udiomético, que segudo reco o so de gdoo, como em pacientes com insu mendção do Insttuto Ncol Americno de ficici renal, a ode ser ealzad sem con Sdez e outros Dstros de Comunicção deve tste or meio de sequcis oderdas em  demonstr perd neossesoal de ao meos 0 tio CSS o protocolo FIESA, sem ezo a 13 Além de  em trs equcis cosecutvs. sesiidade,inclsive com estudos demonstado ser elemeto essecil par a denição dgnóst mao custo-efetvidade desss últms. 1 2 c,  adometra fncona como ferrmet og Em pacetes com estçõesà ealzação de óstca, sendo a perda auditv em freqncas g RM, o rastremeto de tologa retococlear em ves  coguração com meho potencial de recu csos de SS ode se feto com tomografi comu eação, enquato perdas plas e odas tm o tdoizad (TC) com contrste de crâno e ossos ior ogóstico.2•45  temoras o, se os imares adtvos permitiem Uma vez dinte de um quado de SS, 0 a % (imares melhoes que ), po meio de poten dos csos presentarão um et iologa dend.1 cil evocdo adtvo de tonco encefico (PEA Segudo metise recente, s cass incis, E. O prmeio apeset ax sesbiidade para em odem decescete, são casas feccoss, oto tumoes meores qe, cm, e o ltimo tem ses lógcas, tmtcas, vsculares ou emato lógics lidade comvelà  a tmores com mis e neoláscas.8 Poém, não  conseso soe de  cm. 1 2


Sdez súba eda auditiva cm CEvre mebana mpânica omal e tese de Weber laeralzado para a oela ctralateal



udoea tnal cm peda eurssensal de pelo es 30 dB em ês frequências csecutivas

valação laboratal dreciada De acod co anaese e sinas clícos de cada pacee

fasar patlga reocclea M c conaste ou prtocolo IES Pacientes c conaindicações à ressânca: PETE ou TC com ctrase GUR 2 vesgaão agnóstca a suez sbia. CAE, outo auvo extero

Eopogen

cocleares pós minto, que se to ireversível pós 0 mintos de oclsão, e da conhecd frg Algus atores dvogm a ossiblidde de se a idde no suimeto sageo cocle, ealzado fecção v o agente csador d SS dopática po ds eqes artés temis, sem crcula devido à exstnci de sitoms de vis aées su ção colaterl, ão fo demostrda po estudos his erores antecededo a istlação da SS e  co toatológicos. 279 A deosição de tecdo coectivo nhecda caacidde de algs vrs, como epes e neoosteognese, qe são o marco tecidal da le de csos simples, vus d caxm e d rbéola, de csa são vscular, foam vistas em apes   rem danos às estutus d orelh nter e, por de ossos temoris umnos com hstóri de SS sso, estaem imlcdos o aarecimeto de pe nalsdospot-moem.9 A hipótese de utura de membas, especal d audtiva neurossensoial congnita.47•9 Há tamém reltos de atcopos atvis ostivos mete da memb de Reisse, foi presetda ons em , que credtav o surgmento em pcientes com SS e cados histológicos de po S ossos temois comptíveis com labintte vra, de ma ed súta d udição à ertação ele como trofia do ógão de Cot, memna tectó trosológic cocle aós a mista dos conteúdos ra e estra vascl.2• No etnto, faltam evdn da endo e elinf, aós relt dvesos casos de cs da invasão dret vira n oel nte, SS ecedidos or m "estoo durnte alguma como alterações citoatológcs específcs e iso tivdade que umentasse  essão tcrna. E apes do chado hstopato lógco dess utura lamento vi no tecido labtco. stdos ex ermetis com noclção vi dret n cóclea no estudopo-motemde dos pacetes com pas de nimis falhm em epodz m modelo de sado de SS, esse chado ão se reproduz emná SS, uma vez qe, ós  itodção desses agen lses ssequetes.27  A teo d rticpção de comonete  tes, os anmis desevolvem uma ed udt toimne n etioptogenia da SS foi coroborada v progressva.9 Iglmente, a teora de uma etiotogena vas por chdos de alteção ns sbopulações de clr, pesar d demostrção de que a oclsão da lifóctos, aumento os nveis de complemento artéa labiític produz ma queda os oteciis (C e testes munossoológcos positvos.7




Cotudo, essa hpótese tamém não foi demos tad em estudos experiments ou stotoló gcos.9

QUADR

2.15.1

Fatoes prognóstcos para surdez súbta

Tratamento

Aa dgnótco

Po se tatar de codção com etiologa e fisioto Sevedadea peda loga desconhecds, o tmento d SS ada é Curva adométrca alo de grndes discssões e cetezas. Além dis so, é ma tologa oco equete, com recue Vertgem rção espontâe em too de 0%,6 tondo as sm muto dfcil a ealzação de estdos metodolo gicmente ies  comoação de teais adequads. Imeas possbilddes teratics Coioteraia oa estão desctas par o tratameto da SS, como o so de cotcoides sstmcos e ttimâncos, A cotcoterap orl tem sido, os dis de hoje, que tm sido os mis tilzdos  átca clínca,  opção teraptic mis cet e utlzad em todo ssando elo so de asodiltdoes, hemoreoló o mndo. Vários estdos mostm  ecáca cl 1º11 aes de estu gicos, atiias, oxigeotepa hebca, st c do so de corticoterapa oal, cdos pelas diersas teos (flmatóa, scu dos de reisões sistemtics não emtrem con lar, ial que tetm explcar  instlção d perda clur, or dfcldades metodológics, ela reco medação de tia do corticode oral como audt. O temo ete o sugimeto dos sintoms e o ttmento ecz da. 121 14 plca ncio do trtmeto é cosdeado como fato de Uma resão sstemátca Cochrne, ogóstico, considendo-se qe qnto mas e da em 00 e eisda em0, cluu ts en coce fo o ncio do tratameto, melor o progós saos clínicos com tcntes; dois deles tco, lendo a SS à condição de emegnca méd mostrm flt de efeito do cortcoide sistmco c. Porém, estdos mais ecentes tm mostado em comparção ao placebo, e otro mosto uma que o iníco do trtmeto em     dis ão fe melora de% do coticode orl em comparção 5 Os fatoes prognóst  % do grpo-controle, cocludo que o lor tari o resltdo fuciol. cos ms relcodos com a SS estão descritos o do tratameto com coticode permece certo, prcipalmente or se ttr de estdos com mos Quad 2 5.1  10 As cipas lteti as par o tatameto da t peque e da aix qlidade metodológic. A dose ecomedad é de mgg/da, com SS, aseds em eidcas cientícas, estão des dose mxm de0 mg/di de ednso o predcits a segi e esumidas naTabea 2.15.  

TABELA 25. Teraa ara surdez súbita baseada em evdêcas erapia

rau e recoenação

Cocoeaa oal

B

Oãoª

Cocoeaa iatmânca

B

Oão

Oxgenoterapia i erárica

B

Recomenaão

Otos ármacos (vasolatadores omol t icos, sbsâcias vasoativas, anivras

B

Recomenaão cotra

ª Há evêa e peuena vaagem e um raameo sore o outro em esudos grau, A  ou C.  Os beeos supera os rscos, mas a qadade a evdêa não é fore ( o C. e Os rscos supera os enefícos.


nsolo, ou nd otros ortioides om eqv totl de  a  sessões, ou té mesmo  vezes ao d, lêi osológia. A dose deve ser ún pela m diriamete, pelo próio paente, atrvés de to nhã, e  durção do tatamento, de  a  dias em de ventilação. Porém, grnde te ds plações dose ple, segd de redção progessv elo são ortemeas, e  moria desss presen mesmo eodo. tções não estão disponves o Brsl, havedo al Os miores eefios são evdedos qn gns reltos q om metlprednisolo, 0 mg do o tatamento é istitído s prmeiras ds se ,  istadose 0,  ada sema.1 mnas, om peque melor om tso de    semnas. O uso de ortiode deve ser evtdo em Teaa o anivais ietes om diabetes, hpetensão ontrol d e glom, pelo iso de grvarnão essas odi  ções lns, sendo uma altetiva o so de oti Uma das etiologas a expliar a  é o dno orel ite ovodo or nfeção virl e, or ode ittmânio. sso,  utzção de ntivs aida tem sdo uma lteatv de tmento, omo dvate o orti oide, bstnte emegda  prt ln. Cototeaia inatâna Uma evsão sstemtia ealizad el Co   m v de adminstrção qe tem sdo resen- hrne em 00 (evsda em 019 om  pa temente utilizad os últmos os de form segu entes e qto ensos ios rndomzdos não r, adqndo papel de destaque omo ltetva evideniou benefíio diional do atvir! (ai terpêt  . A pliação ntratimpân do lov e vlailovir) em elação tea om o otiode emite m oetrção mor dessa tioide orl soldo e, dess fom, olui seem sstânia  pernfa, otezndo s ção s evidênas nsuentes ra eomend o se lol e eduzido os efeitos adversos sistêmios. uso, além de odeem asar efetos olteais, Aes de existem rsos, eles são onsderdos omo áuse, vômito, fotossensiblidde e eações menoes e temoráos, omo pefação tmâni neológias reversíveis. Ahados semehates j havm sido elatados em ota evsão sistemtia a, vertigem trnsitór, eexo vasovagl sí o ope durnte a dmnistação. 15 plad em 00 .12 Devdo à flt de evdênia ietía do bene A dministração tatimpân do ortiode ode se sda omo terpia imái isolad, em fío d terpia atvir!, detrz pliad em assoação à ortoterpia oal, omo ltetva 0 d Aademia Ameia de Otorolngo a paentes om estrições ao so sistêmio do logia se osio ontra o uso otieo desse tpo otiode e tmbém omo trtmento de esgate de tatameto, ssim omo de vsodlatdoes, em pietes que não espondeam ao trtmetosstâs vasoativs, ntioxidntes e tromolti inl. No entato, é nas ds últmas ndções os, abordados  segr.1 que esse tmento gn mais esço. Um eso lno om 0 ietes em m Oxgenoteaa ebáia estdo multiêtio omparndo  tea oral e itatimân,(I enontrou esultados eqv A ogeoterpia hperr (OH osiste  ex letes.16 er e wtz, em revisão sistemti, posição do paiete a um amiete fehado a evdeniarm que o otoide IT é equivlente a 00% de ogêno em nível de pressão mor que  altas doses de ortiode oal e qe  terpêt de tmosfea solt, vsado fvoeer mor poresgate ofeee m otel de epeção dite de oxigênio par os teidos. E um altetiva ional d udção.17 teêutia ms tlizda em ses europes e Em relção o tio de ortiode e forma pouo dindda, ipalmente or estlo re (temo e equê) de adminstração, os estdos nad a lto sto e efetos adversos que não podem ubdos são muito heterogêneos, não existindo ser desprezdos, omo o arotama. aida onseso. Os ms tzdos, ubdos Algns estdos etrospetivos ubldos el literata iteiol, são a dexmetaso, mostrm benefío d tea priipalmete a  mg/mL, o  metilednisolona,  a , mg/ qndo assoda o ortiode, 2 eqnto outros . odem se  istados elo próo paien não osegm evide os mesmos esultados. te tavés de to de ventilção, o elo médo Em estdo de evsão sistemtia qe inluu sete em ijeções tstimpâns no quadate oste ensos lnos om  paietes, demonstrou-se roiferio (0,  0,),  da  a  ds, em um qe, aes de haver m possível benefío om a






mehoa dos imares tonais, princmete em pesqis de casas idetificveis par o qdo,  eds seves/profnds,  sgnfcânca cca meos qe j indcios  hstóric cnic, uma 21 emnece osca. vez qe proximdmete0% dos casos são de nateza dopátca. Após comção d perda eurossen soril Outos ratamentos: em elo menos ts freqncias cosectivas, de Vasodilaadores substânas instlção em perodo não sueor  ors, o vasoatvas tombolíios e anioxidanes ttmento deve se protmete incado, em ge l com coticosterode sistmco, com ou sem n A utlização de substâcas que vism mehoar o tivias assocados,  despeto ecperção uxo sageo tem se bsedo  teoi d sqe esotâne exbidaos, or quase o 0% dosdacetes, mi coclear como etiologi da SS, sej po vasos tso ete o níco dos sintomas e  sttição te smos, emoia o hemorga, que odem fetar utca é ftor de po progóstico, esecalmen egativmente  perfsão da oreha te. te quado esse temo ultassa ma sem e nos Revisões sstemátcas ealzads par avlir o csos de perda seve/proda. benefcio desses agentes no tatameto d SS, ae A cotição d cincia bseda em evdn sar ds dculddes or cluírem ensos ccos cis é egável, fzedo avaç diversas eas da com fhas metodológcas, most eqena e t medicina os últimos nos, uxiindo o ocesso tamento eteogeo, ão constatarm suero de tomd de decisões. ontdo, o ponto de equ dde em elação ao placebo.222 Tmbém ão o líbo entre átca e evidci científc deve ser dem se desconsdeados os efetos dversos o sempre buscdo o di a da do cotto com o pa tecs, inclindo reções alégcas, sgrame tos, ciente. tmas, hotesão e teções medcmeto sas. onstta-se, assim, qe o tatamento da SS Teo prica aida é astte emico, bsedo em ocs ev dcis cetficas e, dessa fom, a orientação oO imcto d ed adtiva permaente na qual cete a reseito da evolção, dos riscos e ene dade de vida leva muts vezes o médico-ssstete fcios do ttmento e ds imitções ds evdn  dot condutas qe nd não estão muto em cias a reseto d sua ecci é mito mpotnte estabelecds  ltertur  tentatv de tingi, ra que a decsão sea comtlhada com o pa mesmo qe com peque chace, um esturção ciente, lém de proici maio adesão ao tta fucol. Nturalmente, as evdncas cietícs devem seme ser cosdeads na tomad de dec mento.1 Os pacientes que não aesetm ecperção são, tato em elação o dagnóstco, a não s ou que recueam calmente a adção devem meter o paciente  vições desecesss, mu ser orentdos sobe os benefcios d eabiitção ts vezes acescetndo scos, como tmbém em audtv or meo de aparelho de mlicção so elção  codta terptic. No entato, naisar or indivdual (AASI ou, mesmo, de outrs individmete cad cso em suas pticularida alteatvs tecológcas de reltação, deen des ainda é  grade arte que dfeeci a medc dendo do grau de perda, como os implates de an de otas cincias. A codt da mais tiizda é a tiizção coagem óssea, mlntes de oel médi e im do cortcoide oal ecocemente, nas doses j ela lntes coclees.1 tdas ates, em ssocição o não  outas forms de terpa, como os ntviris. N prtic clínic,

versus

Conclsão

os ativris nd são astnte tlzados, mesmo sem evidcs contndentes, or se trt de um A SS é um tem sempre esete nas dscussões da ttmento curto, com efeitos colteas ros e ge otorinolgologi, com mais de mil ubicções lmente em tolerdos todavi, a decsão do uso  bse do Pubmed  últm décda, sedo sua deve ser considerda de codo com  partclr etopatogeni ceta e se tatamento cotoverso. dade de cad cso. Dinte de um quadro de SS, a vestgção om a cescete propagção da jeção ta digóstca, qe tem níco com  namnese e o timpânica de corticosteoides, é imortnte cos exme fsico, deve exclur  possldde de to der essa va de administção, em esecil par loga retrococlear, mas não deve estendese na pacetes qe não odem recebe coticoteia


sstmca e, incilmente, a pacientes com 14 We BP Mu S O'Leary S S terod or do atic uden enoriera heang lo Co ed seera ou profnd, com resosta pore ou chane Daaae Syt ev. 2006;1 )CD003998. asente ao trtmeto ncial.

Rêcs  . Sacler RJ, Canraekhar SS Archer SM Roee RM Schwaz S, Barr DM e a.

2.

3. .

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1

O.

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Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kh um distúio do o. Mi pliou  id d q s odçõs tológas os órgãos snsi tvos pfos odiam usa sss sódios d vrtgm  rd udtva tuant. m , Gld fi-s o sao ndolnfti Fayez Bahad Jr. o omo o loal d sda d ndolfa m ss s tdos om oaias  dmostou lamnt o flu xo longitdinl d ndolnfa. Quas ao msmo Introdção tmo, otmn dsvu a iugi do so  2 A donça d Mi (DM)  um ltração da poplrzo dolnftio ra a doça d vstlr Mi, omo Dandy  sção do rvo um orlh ta rtzda o dos grpos d s 3 lzou, m trtmto pa a vtgm (ay tomas: os vstlrs  os udtvos.

2.16 Doença/ síndrome de Ménre

Os stomas lássios, omo pd ditva 0, a rimra opção rúgia bm-su utt, zmbdo, pltud arlr  vtigm did. A róxma data mortant ra lmr  oomtants, axiliam muito o otorinolago 4 dsrvram s logist a raliza o diagóstio d otados da , qudo Hallk  Cs lógs dssa tidad, stdando donça. om, m mtos ts,  sua forma ondiçõs pato dos paints q tivram VI o nrvo rao d pstação pod sr difrnt. O uso da donç pod sr rogrssvo o não sondo. Kimua, m, dois d ums rogssivo, , alm da pstção lí tpiad ltraçõs indzdo idrosa xpmntl d DM, fom idtidas duas vriants da m labotóio, om o bloqio do sao ndolinf to d obs, provou q, dois d s poduzi donça: da a patr d vs fots dto d ol a nt,  dolinfa s mov lntmnt m dição ao du . Donç d Mr ol  stomas rdo to  ao sao ndolfáto  qu um ostção mantmt udtvos; dss fluxo asr idrosa ndolfát. . Donç d Mi vstibula  stoms r domantmnt vstilrs. , a ltrtu, pod d sr lassad o alguns atos m dos subgpos

Epemiologia

A donç  muito ms o m m adultos, om dad mdia d io a qrt dad os sinto . índom d Mr  aus ohida  bm mas omçam galmnt t s idds 0 d   stablid 0 nos.  gualmnt omum m amos os sxos, . Donç d Mr as doát.  mbs s orlhs são aftdas om fqêa gl. Nst pítlo, dot-s o trmo donç d Apsa do gd úmo d otribuiçõs Mi pr sguir  tdê pdomint  tías ublds lmnt sobr a DM, a t a maioria dos guos d sqsa, sndo dsu formção pidmiológi onsstnt  sass. tidos os ris tópios, dis antgas  ats At st data,a vddr indên  rvlêa so topatogi, diagóstio  tratamto da da DM não  oid. stmtvas d idêa DM  DM assoiad  xqa.  pvalên dss donç têm vria do muito, o  provávl q h a fators gotpios (mtas razõs, dsrits  sgui. ais, m omo fotpios (mntas, qu nm a difrç d pvalên  píss. Aesenação lnia

Históa

Um dos maiors rolms  ss rspito  q  psntção iial da doça , mts vzs,  1 m , dsv l ri foma olr, qu ão  oid liam osp Mi, mra vz  síndom qu, mais trd, ghria su t,   novmnt atibuíd a ma o as sp nom m uma sri d ss atigos o Joal d fa, ou s rsum sr dvido simplsmnt ao Mdiin d ris. l dso a trminologia g vlimto. l utilzd pa  vtigm no momnto ongs ( Msmo dois d o ompot vstibula tor tão al popltia), qu ra ootdo omo a-s óbvio, logos rodos d rmssão podm


mscra a mgem l complet da sídomeke e Cs4 e Yamkawa.7 Ao longo dos últmos com  vertigem eisódca, peda auditv lutun 0 nos, mitos pesquisdores tmbém eltram te, zmbido e lentde aral. Potato, na rtca chados histopatológicos de cetes semeln clínic, penas casos moderdos  grves costu tes.  o momento. mm se tldos nas estmtivas Hidoisa endolnfátic tem sido um chado hstotológco muto comum nas nvestigações dos ossos temoras, um vez qe foi reconecd Fala na anáse eidemoóga pela rime vez e eltda, o Hllpke e Cas e Yamakw.7 Algus dos estudos epdemologcamete ubic dos té esta dt têm tido ma tendêci de mstu gcoPpaell8 iformo que o chado histopatoló mis imotnte pa corelcior com a s r difeentes concetos epdemológicos. A dre dome de Ménie é  hidoisa edolftca na ção desses estdos é pcpalmete etrosectiva cóclea e o sclo, os qis pertencem pa a fe (os tems são detcdos depois de m resultado rio do osso temporal. ou doença) e eles na realdde medem pes re Secções histopatológics d oeha ta vlêci (evetos existentes ou o úmero de casos demostm almeto da memna sculr, de ma doeç em um dado mometo divddofzedo contato, mutas vezes, com o asecto ves el poplção em risco. tibula da lati do estio na form grave. A Somente estudos rosectvos (ssntos são rutu d memna da orel te, que ode dentcdos ates de um esultado o doença; cusa desequibio eletolítico, fo considerda evetos futros são contabiizdos term o pode uma cusa de m ataque gdo de DM com ver de med adeqdmete ess cidêc. Emora tgem sbt e perd ad itiv. Po oto ldo, ma mis reexv d vida el do qe m exerimetoruptur memaos (fstuls) ode, teoricame atical, estudos observacionais etrosectivos te, ta como m meio de ressão d endolnfa,     sao sscetves o v1es. que pode deter a pogressão de hidrops endo lnftica.

Fala no dagnósto A conceito. oeração Se cocleossaculotoma nesse ess teora estivebseva-se coret, o eto de saculotoma descrito por Schck A multicidade dos crtéios de dgnóstco é ou poc to prolem que dcult o estabelecimeto da nect9 tamém devea se ecaz ra elmina a verddei cidênca de DM na poplção em vetgem, oqe  maora dos casos de DM are set hidoisa endolf átic saclr ocpado o geral. Em , o Committee on Herg nd qu vestblo. lbrum d Acdem Ameicna de Otorrolan De codo com a teoi defedd por mitos gologa (AAOHNS ropôs ma denição ese pesqisdores de qe  reabsoção da edoinf é cíc da doeç e oretções pr  valação de uma das fuções mas mportntes do sco endo Méne em comncação de resultados de trt iftco, o dto endolftco esteito podeia g como m arera pr  cculação da endo mento. m , cosderou-se qe a defnição da ifa o sco edonftco e se um fto rediso DM recsav se estig os csos com m con nete a o desenvolvmeto de hidopsi endo jnto completo de stoms e snas clssicos.5 Os iftca. Coclundo, oQadr 2.16. most os acdos citéros de fom destinados a smplcr a denição da DM e emitr mo exbiidde, cractestcos em tomotologi de pacetes tondo- utlzvel em uma m l gam de estu com DM. dos e classicações. Um conjnto mnimo de s is e stoms deve se peenchido de modo qe o gra de certeza do digóstico possa ser estabele Etiopatogenia cdo.6 Não existe hoe enum teoi univesalmete ceit sobre  sopatologi d doeç. A t dos estdos hstotológcos, resme-se que h Otopatolog dops endolftca se a cacteística patoló Fig 216 . ) A sio Os cdos histopatológicos em cetes com gca mis descritiva d DM DM foam descitos el pimera vez por Hllp- patologia dos stoms nd é muto dsutd:




QUADR

2.16.1

Achados aatomopatoógcos da doença de Méêe  Hidrois eoin  Hiopemtao d mastoe  Hiopas/eetamento o aqeuto vesti bular

Mén. O s,  hidopsa ndolnfátic sia ps mis um dos sis psntados los pa cints otdors d síndrom, o c rmndo  tndênca multicsal d donça. N Figa 2.62 , é pstdo, ntão, o squ ma tual ds ossvs tiologas pa  sídom d Ménir. Pc-s qu, ss squm tual mt acto,  hidoisa ão gu mas como tiologa cntal,  sim como m ds

 Fbose ersal  Atro do co enoif átco e pera  te giade etel  Etretmento o úme do duto eoiná o  Atro a esi vas

manifstçõs da sdrom. E o mcnsmo xato da tiotogna da sndrom ind rmnc dsconhcido. Acdits qu um raç multfatoal sa  mhor rspost, m qu s rúm as codçõs ncssáras pa lvaà m absoção da doinfa  hidoisa. vidêcis clínics , ostrormnt,  labotoiis corooram ss cocto. 12 nalsram  col Mchat  colabodors utua d mmnas, umnto da rssão  ds ção d ossos tmois da Masscusstts y locmnto mcico dos órgãos rféicos, como r Irmry  HvrdMdcal School, Bosto, sclo, o cúmulo d dolfa, fcçõs vis UA, com diagóstico clínco da sndrom d Mé  doç utoimu, além d vis outas tois n (2 csos) o com digóstico histopa tológico d hdropsi ( csos). Todos os 2 ca qu j foram ltds. A Figra 216. mostra o sqma oigl d sos com stoms clssicos d sídom d Mén Nlson Kg,1 qu m 0, o sgndo Simó r apstvam hidoisa m plo mnos um so ntaconal d Sídom d Ménir, mol.

&

Amstrdã, dfndu mnovNo tnto, o invrso ão é vdd. Houv csos d hdrop si dioátic O casos com "dogma ctral pao apsmto rlação d único csa como  fto hdroisa scndáris m qu os pacints não dos sitoms  sídom d Ménir. m , o pópio Nlson Kag, no IV En pstvm os sintomas clssicos da sídom conto Itciol d Ototologa, m Bosto, d Ménir. A hdrosia doinfátic cda vz ms dv EUA, qstona ssa  lção d cusa  fto, aós stdos m ossos tmois, como o d Rau s consdrd como m macdor hstológco 11 m , q dmonstrm pa  sndrom d Mén, m vz d sr dirta c  colaordors, (Figs 2.16 cts potdors d hdropsi dolftca mt rsosvl los sus stomas qu não arstvam sintomas d sídom de 216.2)  Concet clássco eéca Ifecção Vascla timue Diea legia utnômca

Vetige eisódca

 � 

/

Saco endlináico

Hdopisia endlináca

Endócrina IGUR 2 6  Esqema a eologa clássica a snrome de n. one Aapaa e ang.10

  / 

Hipacsia luante Zubdo Plentde aral

Roas  Oorolagologa

Ci aual éa Ifçã Vasla

Vg pisóda

tim

Hpausia ltan

Dia

Zumid

ga utôma

Ptd aal idpsa dláta

Edóra IGUR 2  62 suema aal a eiologia a snoe Méne

Algumas condições podem provocar hidropi sia endolinfática e outos sinas e stomas seme lantes aos da DM:

poderiam mecanicamente ou quiicamente causar dição da absorção da endolinfa atavés do dto endolfátcolevando  hi dropisa

a) Oe méda edoença de Méne d) A peda audtva nerossensorial flutante na otite média crônica levoà hipótese deqe a otite média crônica poderia causar hidropisia. A hidropisia endoinfática tem asido visto, em estudos com cobais induzidos desenvover oie média Estudos istopatológicos ossos de temporas umnos descobram qe a hidro pisia endolinfática pode ser um ocoênca e) comum em casos de labirintite spurativa ou A • serosa otogeca b) Ooleoe edoença de Méne Os pacienes com otoscleose podem apesen ta sintoms vestiulaes, perda audtva neu ossensoal e plenitde aual. A otosclerose pode envolver o aqueduto vestular, causando mau fncionamento do dto e saco endolinfá ticos Além disso, o osso otosclerótico pode n vadir o endósteo, aterando as características  qumicas de per e endolina, que aeta o uxo tanto radia quanto longitudina da endo linfa

Vaopena e xdo níco e doença de Mé. nee

 Tauma e Doençade Méne

A vasopessna é umhormônio que regula a homeostasede água, aumentando a permeabi lidadeda água no rim maalta concentração de vasopressina no pasmatem sido demons aneriore uma semana trada,durante a semana após a ocorrência de verigem em pacenes com DM Alega e dença de Méne

Em um estudo caso-controe Derebery e Va lenzuela13 encontraram alergia a inalantes em 6% e alega alimentaem 3% dos pa centescom DM, em comparação com taxas de 26% e de ,% em sa poplação contole de um me a Esses autores postlaram pótese de podui os sn canismo alégco se capa tomas da DM. necção val e doença de Méne

Arenberg e co aboradores14 propuseram uma teoriaviral para a DM Na sua teoria um vrus ou seu equivalente unológico ainge a orelha ineaaravés da membrana janela redonda ou hemaogenicamente.A vrabilidade na quantidadede víus ouna resposta imune do hospedeiro éconsiderada a responsável pelos diferenes graus de manifesação de sinomas

Um trauma acúsico ou sio pode desempe nhar um papel no desenvolvimento de alguns casos de DM O trauma pode, de alguma for ma, levar a uma disfunção bioquica d cé lulas que produzem ou absorvem endolinfa g) Auomundade e doença de Méne Em , um mecansmo atoimune foi into ptélosdeslocados dos órgãos ternais sen duzdo como ma possível etiologa da DM soas e outos elementos celulaes, incluindo Acredta-se qe os mecansmos imunes qe otocôniasdo sáculo e utculo, podeam esu l 2  reações afetam a oelha interna são do tpo ta docoque do tauma. Esses restos celules


de atcorpos com ntgenos do tecido -ou do tpo  - lgG ou lgM mediad or compexos mnes crcuates -, e também odem desem pehar um pe  togêese d DM.



•

A  aenas a vertgens espontaes, rottos, com duração de peo menos20 mntos e com ds po desequibo (que pode esstr or váos ds).

Um nto do íve de cicção dos com pexos mnes fo ecotado em 2 a 0% dos pa cetes com DM, mor do qe o encontrdo em pacentes nomas. Defesoes dess teor aced

TABELA 26. Avaação vestbuar

tm vscuar que a deposção de compexos imnes es tia ou o sco endoifátco odecasa um ameto da permeadade vscuar, o qe codz  desequibro ôco e de uidos.



Clae A

Dgnósco A DM cássica é um exceete exempo de um codição qe pode se dignosticad em bases cí icas e exames adiométrcos simpes. O diagnós tco d doença de Méire é emnetemete cí  co. Qndo se tata da forma cássica o deda, caracteizase or esódios ecorentes e esotâ neos de vertigem, perda aditiva tuante, do tipo neossesoria, zmdo e petude . Nes ses casos, o dagóstco é mto fci. Em 2, o Comtê de Adição e Eqio d Academia Ameica de Otorinogoog e Crurgia de Cbeça e Pescoço (AAOHNS dei os parâmetros par o diagnóstico cíico d DM. Em , a AAOS prmoo esses crté ios, tondoos smpes e de fáci acbiidde. De acordo com essas detrizes, a DM é cass cad cofome consta noQuadr 212.

esltaos a teraputica (X) 00 = 1 -

Clae B

4-8

Clae C

8-12

Clae D

 12

Clae E

V reqêca das verges)  úm ero de epsóos oorrdos por mês Y-FV ates a terapêut ca (rate6 eses révos X-FV 2 aos após a terapêt ca.

QUADR 

Pa a uversazção dos esutados da terapêt ca, é ecessáo fzer o estadmeto d DM. As dretizes de opõem o que costa oQad 213.6 Cosderase a or adição vaiad 6 meses tes ttamento e ete meses aós. se os  e 2 sigcativo O do trtmento é considedo miares o diogam to se aterem 0   o over teação d dscmção no adiogr ma voca de%.

Avaliação vestibua (Tab 2.16.) As dretrzes de deem também a vert ges n DM de modo rgoroso, tedo em cot

Certa

 M eva com omação histo toógi Denida  Ds o ma rises de vegem de peo meos20 mnuto  Surez documentaa aiometrcamete elo meos um vez  Zmbio o esão acuar  Provve  Um epódio denio  Surez documentaa aiometrcamete elo meos um vez  Afeno o presão uil  Posve  Eióio de vertgem sem urdez o metada  Surez esoioneu utte o x om desequo, mas em epsódos deos 

Esadiamento da doença de Méne

2.16.2

Casscação da doeça de Ménêre (DM)


QUADR

2.16.

Estadameto da DM   Bse os mes e to urosme 500 1.00, 200 e 3.0 Hz.



 Etádo1 : me de adão de 25  Etádo2: me de adão ene 26-

  

41-7  Etádo3: me de adão ene  Etádo: me de adão> 7

Spera s dcddes o diagnóstco dee memna s, devdo distesão da esc de de se detha os sitoms e traba com os média, ovocm modicções nas espostas eé diagnósticos dferenciais par se cega o coeto tricas desecdedas peos estímos sonoos. diagnóstico. Como resutdo, a reção PS/P A se tea em fu A vção cc então aage: ção do ameto d ampitde do PS. A idosa endoftica pode mud s for  História cc detada, que deve cui to mas de ond coG: dos os eventos ateioes de vertgem.  mes boatoiais par descrtar os dig  Ametndo a mgtude do PS (otencia nósticos dferenciais da síndome ormmete grande.  mes de imagem par aiiar no diagóst  A mtde do comosto doAPest dmní co e desctr os dgóstcos difeecs d da (devdo  um ed ds cés ciiads e sdrome. tes que conduz um edução da eficiêci  mes adioógcos e eeosioógcos co da nsdção eetromecâic. ceres e vestibes. As mtudes de PS eAP (medids em mco Os eames mais proidos par u no vots têm sido muito utiizads par detemi se diagnóstco cosstem em m esso tem dição nom, perda udtv eurossensora, ed aditva etococe ou  Teste de desdatação de gceo. DM.  etrococeoga (coG. Hobrook e coboadores5 vaam o v  Teste de otec evocado miogêco vestb or dgóstco da EcocG  detecção d DM, em  (PMV [do ingês, vestiuar evoked myo comação com os dois métodos de vaiação gec potentia  VMP] sujetvos, cdo as dretrzes ccs foec ds pea AAOS e do Comitê de Adição, e descobram que a concodância etre os ês méto Elerooleogaa e dos de avaiação mostrouse eatvmete t, com teste de desidraação m coidade tota supeo0%. a Cosiste o egstro dos potenciais endococeres, gerdos o mometo da trnsdção do estímuo Tese de PEMV sooro. Os potenciais mas tzdos ra essa  naidde são o potencia de somção (PS e o po Potecis evocados miogêicos vestbures tenca de ação (P A). O parâmetro de maio cona (PEMV são potenciais nidoes eéicos ger biidde é a eação ercent ete a mptude dos aós um estímo sonoo (cqes ou tons p do oteci de somação e a amptude do ote ros, orgnados o sáco e rezdos e te c de ção (reção PS/P A). Na DM, s teações ifeio do nervo vestb  o sistem nevoso nos mecnismos e s oieddes fscs d ceta (SNC, gerndo resosts eétcs bitó


mro d pblicaçõs anuas sobr PEMV dsd 994



994

996

998

2000

2002

2004

GUR  . . teree cienífico crecee oe tete PEMV. nt P

s cptds o ltrodos colocdos no mscu lo r sposts PEMV, 00 H fo  mis ssvl. stocldomstóido (ECM. Em nlês, sss Alm dsso, ls ntodrm m ov mni otciis são concdos pl sil VEMP (esti d nlisr os rsultdos do PEMV, studndo não bula eod mogenic poentials. ps mltud  ltênc, ms tmm o lmi A rão pl ql há itrss crsct so d rspost m qtro fqêncis difrts (20, r o tm os ltimos os   orim solóic 00, 0  .000 H) (Fig. 2.6 5 (sáculo  dvisão fo do rvo vstiul ds Mts ulcçõs têm dmostdo PEMV s ss otcs  sus ossvs plicçõs clncs utildos como um mo pr dinosticr o msmo p judr  dinostcr s mis divrss 1 6 m 200, mostrm donçs otonuolócs, como M Rc  colbodors, , discêc do qu, dto d m d frquêcis tstds r cnl smcrclr spo, nronit vstbulr, (Figs 2 6.3  2. 64) 

Canais smicrculars st EMV

cclar

20

20



GUR  . . ete PEMV.

0

20

rvo

30


Laes normas do tese PEMV 35 30 D 25  e  20 " 5 0 0500



1 Kz 8 L

2 KHz 85 

.000 reqênia (Hz)

 0.000

GUR  este PEMV.

schwanomas estbes, controe pós  dm Até o momento, nem tratmeto tem istação itatimpâc de gentamcna e mes rospectiamete aterado o cuso cíico d mo físt perf tica. doeça e, assm, etdo a ped rogessa d audição. As rzões são s segntes. m prmeio ugar, Ressonâna agnétia a etoog ecis é descoecida; em segndo  g, o efeito pacebo de frmcos ness doeç é Recentemente,  ressonâcmgétc tem ampamente recohecdo; em terceo, o dstúo sdo eatada como um ferameta út par o tem um tedêc a ecaíds e  recueações es diagnóstco de dropisi endoiftica. o cso ccoaos, d doeça Fkoka e coboadores, em 0, uso otâneas de ta modonamete, qe, ao ongo de ros a eté um de  Tes pós a ijeção de contraste i gem eentmete desparece em cec de 70% tatimpâco base de gdoíio (GBCA) pa i dos pcietes. estig  reção etre a RM com neção ntra No entato, eistem rs medidas conse tmâica de GBCA, o teste de gceo e  CoG doras e cirrgicas dspoes par os otorrno em centes com DM. rigoogstas que ism prcimete à aoição Ee io um tot de 0 pcientes com d etigem ssstador e ncapacitate com qe DM, e o contraste fo admiistdo  cdde os pacentes se aesetm. São es: tmâc teramente traés dejeção trans tmâc. Após 4 oras, a idoisia endofá  Coseados tc fo aaad o m escâe de RM de . - Det Para iestigar drops coce, os testes de - Durétcos gcero e CoG fom reazados em todos os  Suessoesbirínticos cetes.  Procedmetos iasios Um esutdo ostio fo obserdo em  a Gentamcna ittmâica cientes (% no ensao de gicero e em  acien Cirurgi d descompressão do saco edo tes (0% o CoG. A ncdêc de estados po stios a ação dos mesmos pcietes tato com o teste do gceo quanto com ECoG to par 7%, enqato 9 dos 0 (9%) pacientes resetam esutdos postos p RM   T.

- Lantectomia - Neurectom estb Cicamete h três sitções em qe o trt mento medicametoso é mto ti

Tratamento 

Atuamente, o trtmeto d doença de Méire é    emco. 

Ataques gdos rtmeto de mauteção rtmeto ato


hecido h décds. A biritectom qímca com gentamcna itatimc (GI contro  ámcos qe vsam sed o exo vestbuotronco vetgem e tem sdo ti  DM ncmente são tcuamete teis em aort os taques itera quado  udção é ms a vetigem gdos. es ncem cnarzna, ometzi e aesentada peo paciete é cactnte. diazepam. O otoogsta assstete deve embr e oiet A tiização oongda de medcmentos, devidmete o pacente de qe  artir de tês dias como  ciizi não é cosehve devido ao aós a primea picação começ a ocore a defe isco de efeitos secudos extrpirmids, partrentção ds fias, e sso gemente eva  snto

Aaques agudos



camete em pessos idoss.

ms vestiuares severos ete 7 e  eseado dias pós e acção. Tatase de feômeno destruição qumica da frência nervosa vestb Trataento de anutenção Fig 26.6 V s séries presentam ma txa de conoe A estção de sa na det e o so de diétcos, d vertigem de ceca de 90%, aes de m efeto como furosemid, miorda e drocootiazd, é coceotóico ser vsto em  a % dos csos. O um tentativ de evitar a drosia edoftica. fturo ara os amnogicosídeos ntatimpcos A se a sso é stóc, e ão centc, já  DM é, ortato, mto promssor. qe os ddos dos ocos estudos controdos qe O protocoo de utzção d G está descrto existem são contantes e o efeito pacebo é ci o Quado 2 6.4 camente sgctvo. A etstn foi sueita a gm escrutíio cie  Póstraameto tíco, e váos estdos cíicos cotoados têm rmeros efeios ceca de 3 a 5 das após a eção mostrdo um meora sigicativ na vetigem, perda aditiva e zmdo a cto zo. Atuame te, a etsti, com o sem durétco, costit o meio efeido par assegar a mautenção de



 tatamento médco. Frmcos, como ciizia, oaoo (part    cuamete se o cente tem istór de exaque ca) e cortcosteodes tmém são usdos empir   • cmente po agus médcos cso os sitoms do Dia  3 7 0 pacente seam efatros  meddas ctadas. J eavalação depos de  mês mes e Bton,18 em 00, rezam uma metn se mada soe o uso de betasti como trata GUR  .  .   t   i meto par DM. A maio dos estdos sgere   i tti. um edução de vetgem com betasti, e gns sugeiam m dminção do zmdo, ms todos esses efeitos podem ter sdo cusdos or desvos 2.16.4 nos métodos. Por isso, cocuise que aida não h ovas sucentes par dize se  betaistna tem Potocoo de utzação qqer efeto sobre  DM. Os dados sugeem qe os efeitos mehoados  Bate ompleta e teste vestbes tes de doses mais eevads de etst oservados  tepa



QUADR

em cietes em tatamento para DMdo po demagus se devdos a um nto coesodete xo sagíneo cocear.

Trataento ablaivo Genamcna inatmpânca

Os efetos tóxcos dos amnogicosdeos no neo eitéio sensor da oe ntea têm sdo eco

 Reerêia ic (vectoeeotagmogr  [VG] nte d GI  Comenação vesbla  Getamicn intimp ân 0mg/mL  Itevos eman (até 3/ alicações  Repetr uiome emnlmente  Repetr o VG ao na a sesões  Aetesia tópa  Pacente repou po 1 hoa aó aicação


Tratamento cirúrgico

abiri neoma ir úga

Seja como resultdo de m trtmento médco ou A extção do labirito é ndcada em centes como conseqêcia do curso cico d DM, ceca com sntomas graves qe têm udição pratca de 90% dos pcientes apesetam um logo ero mete iútl. A violção da ore inte desse do de emssão. Isso mlica que0% dos doentes modo leva nvravelmete cusi perma cotinuam  ter eisódos clicmete mport ete. No etanto, a orea do ldo oosto pode ape tes de vetigem, e o tratamento cirgco deve ser sent dropsia sclíc, e é reocante se o cosideado ar eles. pocedimetos cirgcos doeça oelh contr lteal do a cete se d agravr e n toá-lo ilatermente sdo. dos Os pvios a DM cotinuam  susct gandedefendi cotro rogresso Essa é rovavelmete  rzão d oção genealiza vési etre os otorinolringologstas. A decisão de oer e a escolh do pocedi da elos pocedimetos ão destvos da oela meto são mts vezes dtadas ela comreesão nt. e expeêc de ma técc tcular e do mir indivdl de inteveção cgica do crgião. De modo gerl, os pocedimetos cigcos ara a Imlane olear DM são classcados como desttivos ou não Ao longo d ltma décd,  reailitção audit destutivos com relçãoà adição. Ver Tabeas v de certas essos ofndmete srds fo 2.62 e 2.6.3  transfomada elo mlante coclea. Pacentes com DM blteral gve e srdez nerossensoril seve a rofd blteral acaaão com um i Crugia do sao endolinfáio dcação pra ebltação adtv com o imlte A curgia do saco endonfático fo descrta elacocle. Crgiões que têm acetes com sintoms pime vez em97 o Potmn,9 e em ico ds outro asecto d DM suscto mais debte ou co- cuja doeça é eatára o ttametoc   troves õe de vias oções cgicas. Sempe se deve  . D mesma forma que o apel exto do sco e começ com o uso de minoglicosdeos inttm dolinfático sore o desevolvimeto da dropsia âcos como alteativ meos gressiva. Q ainda ão é coecdo, o mecasmo recso pelo do  getamca trtmâica ão fco, á tês estrtégias de mejo. qual a cirg fcioa pemece inde ido. No Os defensores d curgia do saco endonfátientto,  cirg d descompessão do sco e    .   co veem sso como o pmeo asso curg1co, edolinfático ainda é amlamete ealizda. Em m náse ecete de 00 operções de servando-se a cgia de evsão ou  neurectoma vestl ar os acientes que cotinuam a ter hun edoiftico consecutvs, Mofft20 ifor mou o controle comleto o sbstclvetgem vertigem. Pa os acetes que d não obtve em 8% dos pacetes, com meor ciicmente m meoa clíc ós a oerção de descom mponte na audição em 9%, sando s dezes ressão do sco endoftco, e o médico otologs 98 da AOHNS. Porém, este fo mis um dos t não tem experiênci o equipe pa submeter o aciente eurectomia vestl, depa-se com  estudos sem utzção de pocontrole. opção de relzar  labitectomia cigc. As Tabeas 2 62 e 26. 3 mostram um compativo e te s oções de tatameto pra a DM. eção do nevo vestbua

d

Na secção do ervo vestl, ão é feit qlqer tenttva de modic  fsioato log subcente. Anomaas genétas omo um faor O ojetivo é dssocr o lirto ofesvamete do onribine na etoatogenia da DM tronco, resevdo a adição do aciete. O ro cedimeto é uformemete eficaz, com conole A DM genética é encotrada em té 0% dos pa de vetigem em90  9% dos pcetes de acordo cietes com istói familar postiva d doeç. com lgmas séies. Contdo, é ma crgia com Fatoes eedtários desempem um el sig cosideáves rscos, eetes  qlqe pocedi fictivo em poximdmete 00% dos ca meto eocúrgico n fossa osteior. sos.


TABELA 262 Coparação enre crurgia o saco edonátco e geaicna tratpânica Cirurgia o saco eolifático

etaicia T

Loca

Ceto cirgco

Ambulatóro

Anestesa

Gera

ópca/oca

Recupeaão

2- semaas

-6 semanas

Conroe da vertigem ecoce Conroe da verigem taria

60 60

95° 70°

Pea adtva

5-0°

20-25°

q  ç  é

É, otto, m sídrome que se encotr entre enxqueca com u e sídrome de Mé A associção ee udção e sos do equôrio e. O diagnóstco difeecal entre essas tês et e exqueca tem sido ecohecda desde  i n ddes é mutas vezes m grande desfo ga qndo, em .., Ars Capadóca 2. 6.7  Qad 2.6.5 , exigdo exeriêca ro descreveu com precisão e em es a ocorrêca fssioal de sade sgctiva, e coecmento de ms as coições drte u crse de exqe sobre os ses sectos clínicos, dgósticos e te . ca. Naqele no, s da Cdóci fez u des pet1cos. crição precsa da sídrome qe oje ch s de A duração da dor de cabeç é o pimeo oto  desceveu  se ot ess dfereça etre exqec com exaqueca vergos Proser Méie a assocção de exaqueca com os sintoms mas sintoms da sdome de Méie e exaquec trde gupados sob o ome de doeç de Méie.com ur clssica. Na exaqec clássc, os sinto Atualmete, otologsts e eologistas têm ms podem dar de alguns segundos0 minu recebdo acientes qe apesentm  quadro clí tos, enqto, n exqeca ssociad  dsfunção co do tipo exqeca, eisódos de tonta, às udtvo-vestil, os stomas gealmete dam vezes  mesmo vertgem, pletde url, sinto os, ds ou té meses. ms udtvos e zumbdo. Esses stomas são mui Uma istór clíc cuiddosa é  meo fe tas vezes confddos com os stomas clssicos met ar os médcos oderem diagostic a d síndrome de Mée. exqec com sintoms de Méire.



d





TABELA 2 63 Coparação enre labiriectoma e nerecoia abiritectoia

eurectoia estibular

Iteaão

3-5 i

3-5 i

Recupeaão Conroe da vertigem

Semanas/meses 95-98

Semanas/meses 90°

Pr adtva

00

5°

Rsco de esão do nevo acal

<   <   <   <  

<  

sua lqóca Hpeensão itacraiana Comicaão ntracanaa

5-7° 5

<  

Ra e Oralia

Enxaqueca associada a di sfunção auditvo-vesiblar  

Cefalea Vrigem epsódica

Sídome e Ménire 

tige sódica Plenide aricla

 Zido Peda aditva

ltuane

Soas ceais A

DO

    

QADR

D

Sitomas auditvo-vesiblares

2.6.5

Dncad índm d én  xaqca Síndrom d Ménir

nxqc

Sinoms d xquc Cfi

SiomsMéir-k Vrigm  srdz n

Hf e et al, 196 Eklund e al 999 Ceran e al 006 Lopes e al 006

Aksoet al 196 Kaya et al 198 Olssn et al, 991 Baloh et al 199 & 000 Radte e al00 asret al, 001 & 00

r

Pnid uricur  zumido

Ketala e al99 Bal et al, 999

Sand e al 000 Baloh et al 000 Radte e al00 asret al, 001 & 00



1 oe Ap e Cl e 2

        ê  pim ps pa cç  c d i/



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ms  cvc s ac a gsm  chaad q é cacrz  mdçs s háb  vid d pci f c ricam açõs déc xrcí

migin lfsl

cis íics   rg tr as mdçs d éica pds citar rçã  içã d aa cc caía  ác A pca  xccis íics  imiç d v d ss  a mr s prõ   amém  fama  sa da cprama  cam  édc d rcr  micaçõ pa  c s psó-

Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e il Kl

à ds dios tginosos. Nssa situação, xistm st tda ao s digóstico, ddo st fa osção d mdicçs dtas spssors d n zr t do digóstico dfrncial das tgns  xqca (bzodizpínicos, tabloquadors, s tmbém lmdo drat o mao d pacin ntidrssios tcíclcos, tc.)  os aortios ts otados d nxqca  DM. (picmt os smttnos). O rimo sso do trtmnto sr  co prica mndção d inca tods as mdds comportTeo mntas, cludo dta, átos rgulas d sono, Apsr doscitéros bm stblc dos p d i dimução do nl d strss  atidad fsca ção d donça  da Sdrom d Mni ,sim as glr oss umpíodo ríodoo d plo mos mar mês.como toda tontura é domind l opulção Caso ós ct cotu como ''lairntit, dnticamos, no mio mdco, stndo isódos gulrs d nxqca asso áros acnts otuldos como potados d M ciada a sintoms uditio-stls, srá into nr sm m instgação  dóstico prori duzd  trai mdcamtos. dos. Msmo q  um and mro d acin Os fármacos d fênca são os atidrs ts ssa dfrnciação oss não prcr cssa, sos ticcicos, m scil a otiptlna, m na ptica, pacnts com ts ologias , ma dos d0 mg/di ts d dormir, tntado, consquntmt csstdo dfrnts mnos, assim, minmzr sus rcipas fitos dsos cam sdo indqudmt tados. qu são soolêci  xostomi. Ess dosagm d s mntida o lo mos ds smas, sdo ostrormt cssáro m to da Rêcas dos caso sgm ocordo crss d nxaquca. A mio pat dos pacnts obtém fícos, sm 1  Méire  Noveaux documens elats ax e arstr fitos coltais com um dosagm n sions de l 'orele nee caacterisées a des t 0  70 mg/da. symptômes de cogesto cééale apoplecor me. Gaz Me Pas 1 861 ; 6239 m sgudolugr  rfênca stão osbt

versus



como rncipal rstnt obloquados, popnolol. tdo Incalmnt é tlzado  dosagm 2 d 40 mg/da, sdo qu, a  mioi dos cnts,  dos al é m too80 dmg/dia. E im3 otnt força q  maio t dos cts com digóstico d nxqca ssocad  sto ms uditiostilrs são mhrs os,  4 l lmr q sss cints, m s mioi, j pstm uma tndêncaà hotsão, ton do o so d btloqdors um isco dconal. 5 m suma, o q d cr clo é q cd p cit d t ma aodagm difcad, l do m cosdação dados como dad, sxo, co 6 morbdads, tc.  tndo m ist a cssdad d tização da mor dosagm capaz d coo l a doça, sm caus ftos adrsos sgnctos. 7

Coclsão

8

A nxaquc com stoms stilrs é um n 9 tdd qu, nos ltimos aos, m sndo muto s tdad por otonrologsts do mndo nto m O. zão d ss cractstcas clncas mito siml s a disas otras donças otonuológics,   . rcipalmnt a M. D Po ttr-s d sdrom cntmnt dscr ta,  maioa dos otorolaingologsts ind ão

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



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2. 1 7 V ertgem poscona  par oxíst ca b en gna Marcos Soares Fracsco Caros Zma e Maa

Introdção Tontura é a oa qxa mais co  qu lva o pcint o médco, a trca  faix ntr   7 os  a rmira m pcts mis vos. A v tigm oscoal poxístc biga (VPPB é a cus ms co d vrtigm, cactrzda como snsção ilsóia d movmnto ottório.

Denão

Epemiologia D tods s doças d olha ta qu cusam tonta o vrtigm,  VPPB é d log a vstibu lopta piférc mis co , comtdo7% dos acints com vtigm. Mizkosi  colabo dors rltam um icdênc d0,7 a 7, o 00 mil pssos o o o Jão, oém ss mro od star sstmado, pois  maio dos csos d sotanamt mss. As VPPB ssoasssãorsolv mais acomtds nt 40  m 0 os d dad, mas  donç od at qual q faix tár, inclusv bês. A incdênc é mais alta as populaçõs q sofm d xaquca  doça d Méir. A VPPB comt com ms fquência canl smicicl, galmt o ostror, m80% dos csos. O cal ltal é co mtido m% dos csos,  o comtmnto do cal sro é ro. O volvmto smultno d ms d canl tmbém é ro, tondos mais fqunt m tamas caos.

Casas de VPPB Em 0 a 70% dos csos, a cus é rmár o do ática. A csa ms co  d VPPB scundár é o tama crincfálico (TC) m 7 a 7% d todos os csos. A it vstibular stá lcioa da m % dos casos. A doça d Méir tm mostrado m fort rlção com VPPB, viando tr os stdos d0, a   % dos csos. Os s socçõs com VPPB são: mga, dsfunção ho monl ovrana, disl a, altaçõs do mt olismo da gicos, sucênci vtobsilr, ós-oatóio curga otológca, idad avç da, sdntismo  oso olongdo o lto.



Fisiopatolog A ltração fsoptológca q casa  VPPB é  rsnç d ptícls d otótos d mácula utri cular nos cais smccls. ssas prtícls

odm star m liv tuação n dolinf  dos A dfição da VPPB  st m s om vti cais, mcasmo chmado d canlolitías o dctolits, o podm star didas à cl dos gm proxístc, cractizad o crss bvs  intsas d vrtgm d ico sito  dução á cais localizados n amol, dotdo  clo pda, lacoadas com ltçõs d osição da tías. sss dos mcismos tansformm  cú cça, q dmosa o ctr osconl. Em l dos cns sicirculars, q são sosá gal, a doça tm cso fvoávl, o qu d vis la dtcção ds aclaçõs gulars d ca  o tmo ''gno" usdo a s nomncltu ça, m  dtcto d aclaçõs lis, r. As crss d vrtgm stão ssocids  stg todo-ssnsvlà gvdd. m stuação o mal,  cúpula possui  msma dnsidd d domo posconl proxístco cctrístico.


Canaloltas

Cpulolías

GUR .1.1 Mecaismos fisopaoógicos da VPB Na caalolase, os etrios oocoa s ficam ives eto o caa, eqato, a cupuoitíase ermaecem aerios a cúpua da amola o caa semcirca.

linfa, o qe ustfca não he detecção de acele zontl, forma âgulo de0º com o plo hori ção angl com a ceç d em qualque po- zontl de osteior ar tero (Fig. 27.2 Os  cais eticais (posteio e anterio, tmbém ca s1çao. N calotíase, s artculas estão lies no mdos de serioes) formm  ânglo de cerc cal. Com  moimetação da cabeça, á de 4º com o lo sagtlFig. 2. 72 )  O estímulo  des locmeto dos detrtos otocoiais detro do cnl, de cad cal, ocsioado pel moimetação  o qe ger um moimetação d cola endon gl da cbeç, gea um momento comestó ftc e conseqete deexão da cla o empu o do gloo ocular em um setido cotáro, com xo, esultando em um detecção de moimeto   findade de mter estel  imgem em noss gular, ou se, sensção de ertgem. Na cloli eta. sse mecasmo é chmado de relexo es tíase, os detitos otocoiais dedos à cúpula atbulo-ocular. Na VPPB, qndo as artculas se dexam com densidde maio qe a edolif e momentm nos cas (n cnaloltse o e sensíesà gadade; etão, depededo d posi sam n cúpula (n cupulotíase ), o es lo o  ção da ceç,  cúpul se moimeta oque está ição desse canl iá ger  moimeto dos ms pesda qe  edolif. sse moimeto gea olos o mesmo plo do cal semccl, o qe  estímlo de moimetação ngl, gerdo os cusa um istgmo carcteístco de cda canl, sintomas etginosos Fig 27.1)  qe dur equanto oue estmulo sore a cl, P se entender a VPPB, é mportante te em seja ele por emuxo (canlolitíase) o por eso mete  dsosição antmc dos cais semc (clotse. clres. O canl lteal, também camdo de oi



.. .

.. .

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     



B

GUR .1. Disposão aaômca dos caas semciclares. O caal semicrcua aeal CS), com a cabea erea fica em uma aglaão de 30 com o chão Os caas veicais cam ceca de 5 em elaão ao ao sagal (B)


Dgnóstico e tratamento

 mcla tcula. O tatameto da VPPB ão é medcmentoso. Pa um scesso terêtco, é de sm mo O dgnóstico de VPPB é clico e deveá seme ter como ase o istgmo evocado, e ão o tio de tcia a coret idetificção do cal e o se me cismo soptológico pra que se ossa escoler mor qe povoc  vertigem posconl. A tota referid elo aciente é do tpo rota  mor coret ar  reosção. tóia, denomind vetigem, em cses, recit ds por mdnçs n osição o o movimetos d ceç com durção de segundos e que costma VPPB de canal ser cess esponteamete. Hmportante asêcia deindagr sinto semicircr posterior(CSP) ms aditivos, sedo, portto,  sore ipoacsa, zumbdos, otlgia, etc. Náuses, E  forma mas comum de VPPB, coespondendo deseqlbrio e sensação de cabeça oc podem  80% dos casos. A caloltíase é o mecismo     • ocorer ou pesst1r apos  cse. mas comum. Pa um dgnóstico peciso, ds avlções Geralmete, o aciente sofe seu rimeo ata são fdments:  idetificação do cnl semi qe o se levant ela mhã, mas a vertgem e crcular acometdo e o mecismo fsoatológco core se o pciente move a cbeç o plo do (caloltse ou cupulolitíase ). Pa sso, é impe CSP. Etão, sofre vetgem se estede o le rtvo oservar o to, a dação e  ltêca do xionr  ceç enqto estive de é, deitr-se stagmo. a cma ou gir o coro no setdo d orela fe A canlolitíse é o mecismo ms comum, tada se estver em posição sup. A vetgem cos ccterzdo ela vertigem poxístc tica, comtma se ápda e violeta, ssocda a sntoms latência (temo de ício do stagmo ós o osi eovegettvos, como nuses e vmtos. Cda coamento de alguns segundos e duração de  a tqe da a 0 segdos, ms ode te des 0 segundos, ramente ultrassdo 0 seg conforto o mas tempo devido  áses. dos. N cupulolitíase,  ltêcia do istgmo é c O istgmo típco do CSP ate pra cm e tem ta ou usente, e a duração é mais ersistente, geal um comonente ode o polo seor do mete lpssando0 segundos ou, às vezes, não olo gir pra otorcoal, cal acometido, desencdeado cessando enqto o acete ermanece n posi elos testes de osicioameto o por mors ção rovocativ. digósticas. As mais ecientes p rovocar o O tatameto d VPPB consiste em mors istgmo t ico da VPPB de cal posteio são s de reosicioameto o lerção das ptícls manobs de Dx-Hallpke e de Semont, esqema otolíticas resetes os cais semicirculares patzdas, resectivmente, ns Fgras 273  2  7.4

'

É

GUR .. Maoa de Dix-ake. a maobra dagóca ma cohecida e realizada ncia-e com o pacene etado na maca ealza-e uma roaão e 45 ara o lao etado e em egia deia-e o pac ete a maca com uma exenão de 30º a caea mateno a cabea graa Na gra o canal eao é o emicr cla poeo eqerdo


Dessa form, faz-se menos eisódios de vertgem com menos sintoms eovegettvos, nt do a tolercia do pciente. Dnte ess mor,  avção do istgmo é motante pa se o servar a rogessão mpulíg ds ptícls em dieção o tculo. Nos pimeos dos pssos da mnob de Eley, o stagmo deve manter-se to conl pa cima, enqto nos assos  e 4 da ma ora, é osevdo o stagmo pa aixo, pois,

GUR .1. Manobra de Semot (mero asso). O primeio passo a maobra de Semont em fis iag ósicos semelates aos da de Dx-Halpie O pa cee incialmene fica setado naaeal a maca. Em segida, deia-se o aciente em ecto latera  para o ado testao, com um otaão da caea em 5 ara cma. Na figu a, o canal tesao é o CSP deio

esssdos osçes, prtícls j estão noosamo co mum cas as veticais, estmulando dois ca ais smultaneamete. O stagmo eveso dnte os dois rmeiros pssos denota m rogóstico, os sigifica qe as prtícls estão voltdo ara o cnl. A asêcia de stgmo o o istagmo ar bxo no finl d manoba (tamém chmado de istgmo de libeação) são sins de om og  ost1co. Pa o tmeto d culotse dos cans verticas, é usda a mora libeatói de Semont Fg 27.6

VPPB de canal semicircr teral (CSL) 

E o segdo tipode mais comum, esosvel por   % dos csos VPPB. Geralmete a pime crise de vertigem se i c o giar ar os lados n cma. A vertigem é m qlquer ds ds mors, o ldo testado violet, com sintoms eurovegetativos muito  ser o ldo que a cabeça estver gad. tesos, cordando mts vezes o pciente o Ao obsev o stagmo d VPPB do cal soo. Cad ataque da ceca de 0 a 0 segdos, posterio, é ecessio vercar  posção dos às vezes mais. Os stomas da VPPB são mais n oos n óbita. O componete torconl ser ms tesos ar o cnal laterl do que pa o posteio. evdete se o acete olhr pa a oelha afetd, O mecismo d cnlolitse do CSL, tm enqnto o comoente vetcl seá ms evidete ém chmado de VPPB geotópca de CS, é o quando o pciente oar pa orea ão afetd. mis comum, esodedo o 7% de tods s sso contece porque indeendentemente da posi VPPBs de CSL. A cupulolitíase de CS, camda ção a órit, o oo ir gar no mesmo plo do de VPPB aogeotópc do CS, é resosvel por cal osteor. % dos csos. N cupulolitíase do CSP, o istgmo é ersis A mor dgnóstc ara o CS é o teste de tente, com ltêca cta o asete, ão sujeito otação sup ohead oll es(Fig. 2.77 fdig e, muitas vezes, somente melhora ao se sir O istgmo tpco da VPPB de canl lteral é d osição rovocativ. ozontl. E mportante obsev qe mbos os laO pocedimeto de eposção clítc de dos testdos ão gear stagmo a VPPB de canl ley o mnob de Eley é  técc teapêutica lteal, sedo qe um lado ser mis ntenso qe ms sda em todo o mdo. El seve ar tta otro. meto d calotase do CSP(Fg 2.7 .5 Ao se H três obsevçes  seem fets ar dg dgnosticar VPPB de canl posteio por meio da osticar VPPB de cal lteral. Primeo, deve-se mor de Dix-Hallpke, ode-se elizar a m observar se o stagmo é oizotal segundo, se a noba de Eley sem voltr o aciente pra  posi fse ápda do stagmo ate pa o cão deomi ( ção sentda, os  rimea osção da manoba ado geotóico o o cotro (ogeotópco. de ley é extamete  mora Dx-Hllike. O istgmo geotópco ocore o mecismo de


 5°

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    



GUR  . 1 . Maobra e Eey. Com o pacene setado a maca gia-se a caea do aciene ara o ado a se atado em 45 (A) No meo  passo da maobra deia-se o pacete com exesão de 30º a caea comeado exatamete a maobra e Dx-Halpike (B) Aós cessa o isagmo o segudo asso é eal zao. Gia-se em 90 a caea aa o lao cotraateal (C). No teceio passo, ede-se qe o aciene se coloue em ecio aeal ara o lado em ue esá sedo giado e gia-se a caea em mais 90, seno qe nessa osião o aciene fica olao ara o cão em m ânguo e 45 (D). O uarto passo consste em votar o aciene paa a posão senaa a maca (E)

ldo o stagmo foi mais inteso. Essa osevção vai diagnost ql é o lado aometido. N va te geotróia, o ldo aometido se o lado gi do onde o stagmo foi mais tenso. Na vinte ogeotóia, o lado aometido será o ldo girdo onde o istagmo fo menos itenso. Um esttég utizd é, depedetemete do meismo (ge otróio o apogeotróio), oloar o piente gi do ar o ldo onde  tensidde do istagmo foi mao. O lado aometido seá  onde o s tgmo ate. A dentção do lado aometdo é fundamental ara  ealização d manoba de epo s1çao. Um istgmo osevdo n osição em é fo desrito em pientes om VPPB de anl laterl.  s Esse stagmo pode se ofundido om GUR  . 1 . Manoa eraóa de Semot O pa tgmo esotneo, oém ele é modulado ela po cee é coocado na posão dagósica da maobra sição da abeç. sse é o istgmo psedoesot e Semot ver g. 2.17). Em seg da, bruscamen eo (NPE). Ele bte ar o ldo sadio n VPPB de e desloca-se o pacete ara o ouo lao a maca CS em sua varção geotóp e pa o lado do manedo a anguaão da caea. ete a apogeotróp. le nt se  eç for liada0° ar trás, desaree qudo a li ação da eç fa etid em 0° (osição neutra alotíase, enqto o pogeotróio denota do CS, qdo  a zeo gru em elção ao ulolitíase. Teeiro, deve-se obsev em que ão e mda a direção se  abeç  linda


rimeas hors do ico dos stomas. A o servação desse stagmo ode levar ao dgnóstico ncoeto de ped vestbular ilaterl agud, como ocore n neurte vestibulr. Par m dg óstico dferecial, o NP demonst componente de toção faco o usente, e md a deção me dinte flexão e extesão da cabeç, ou se, head pich tet postvo. Potto, ao se obsevar um NP, chega-se o diagóstco de VPPB de cnl



latel. O dgnóstco do um ldotrtmeto afetdo aem-suce VPPB de CS é fundametal ara dido. As mors ms sads ar VPPB de cnl lteal são  mor de Lemert (tamém cohe cda comBabecueou oll maneuvee  mora de Vnucc-Asrell. A mob de eme cosste em g 0° a ceç do ciente, sedo qe a oreha cometida deve est icamete vr da r cm(Fg. 27 .8) Cada go da cbeç deve se rpido  berar s rtculs da cúla, pa frete em0°. A valiação do stagmo du em casos de culotíase. ssa mor é usada zid pel exão e extensão d ceç, conforme tnto no tatameto da calotíse qanto da cu lotíase. A mob de Vcc-Asella é uma descit antes, é denomad head pitch esO NP pode ser muito tenso, rincalmete ns vinte da moba LemetFig 27.9)  la B



IGURA .1. ete da roaão upina o he ol/ es  aciene incialmene é colocado eiao em poão na. (A) Em eguda, gira-e a caea 9º paa o lado e obeva-e o nitagmo em caa oi ão tanto para a dea B) quao paa a equea C).

f 





B



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IGURA .. Maobra e Lemer ou Barecue maoba A maoba de Lemert conte em giar 36º a cae a o aciene edo ue a oelha acomeia deve etar incialmene viada paa cima






endente, tamém hmada head hanging est.O teste de Dx-Hallpke não é muito sensível ara diagostiar o ldo aometdo pa VPPB de CSA, oém o anl teror aometido é o ontalaterl o ldo testado. O istgmo tíio é ar bixo, om omoente torioal muitas vezes imere tvel. A mor de Epley pode ser usda ar o ta tmento da VPPB de CSA, ido-se a mor om o eç girada lado aometdo; sge e-se, etanto, sop aodldade diagóstia do ldo aometdo,  mor de Yaovino, qe disens o dgnóstio de latelidade ar  s ealização. A manob onsiste em quatro assos, om intevlos de0 segdos (Fg 27. 0) 

Estratég do estlo mnimo As manobas dgóstias muitas vezes usam sintoms intesos. A estratégia do estímulo mi mo, delzda por Asrell, osiste em valiar  imo pa o a VPPB usdo desoforto m ete. O pimeo asso da valiação onsiste a sIGU .. Manora de Vanncchi-Aspella A ma   do NPE. E neessio abolir a xção oular obra se inica com o paciente deiado em suino A). esse mometo. Pode-se usr o vdeoFenzel, Em segda, ga-seàaiame te em acabea do pa ciente em direão oelha saa ou90 sea deixao a oe ólos de Fenzel o lumar um olho om um ha acomeida ara cma B). Maendo a caea giraa ltea, oldo o outro. A difeenção ente o coloca-se o acete em posião senada C). Após, gia istgmo esoteo do istgmo psedoesot -se eamee a cabea o paciente ara a ente D. eo é feta pelohead pch es já fo desit  tes. A resenç do NP leva o digóstio de VPPB de anl laterl, sendo neess  loaliza ção do lado ometido om a manob de gir a tamém ode resolver tato a form geotóia eç. Se  pesqsa do NPE fo egtva, faz-se o se quanto a apogeotrópi. ss manoba é de ms fl exeução oqe ão á neessdade de olo gdo asso d valiação, qe onsste no teste do  o piente em posição poa. ssa seqêia osiioameto supo, em que se oloa o a deve ser reetida ino vezes ou mais. Par o tt ete d osição setad p a posção detda meto d aloltse do CS, utiliza-se tmbém em supo. Observa-se se o piente fz stagmo a osição polongad foçada de V nu, que típo de da anl. Cso um stgmo toronl osiste em dexr o aiete em deto laterl,ar im areç, fz-se o teste de Dx-Hllike ar ofirmar o ometimeto do CSP, segdo om a oel aometd pa im po  hoas. da manoba de ley, sem voltar o aiente ar a osição sentda, geando es lo mimo ar ele. Caso stagmo horzontl peça, fz-se a manob de gar  aeça ar dgnost ql CS est ometdo.  O tereo psso onsste a manoba de gar   forma meos o reodedo  de VPPB,  por peas  a % dos asos.  obsevad om  abeça ar a esquis de VPPB de CS, so os ms freqên em quados póstramátios e assos teroes ão usem stgmo. Se os tês assos desritos n valiação d es om envolvimeto de mais ais. A manoba ms utilzd é  de Dx-Hllike, ttéga do estímlo mimo foem egtvos, ro ms tamém pode ser sad  mor d eça vavelmente o aete ão teh VPPB.

VPPB de canal semicirclar anterior (CSA)






B



 

30°





D

IGURA .1. Maobra e Yacovio Inca-e com aciene eado na maca A). Dea-e o paciene com a caea edene em elo meno 30 (B) poém odeal é eeder até 45 Aó cear o ntagmo tpco do CSA C), realza-e uma flexão o ueixo em dreão ao tonco D), matedo-a a po ão até o ntagmo cear no vamete ara fiaza cooca-e o pacee em oião etada

Complicaçes das manobras

Cados após as manobras

A migração das prtículas  o cnl lteral du rante o tameto da VPPB de cnl posteo é a comlicção mis comum, que ocoe em cerca de  a 7% dos casos ttados. O pacente costma sofre m vetigem mis ntens, e o stgmo evidencido se ozotal, geralmete geotópi co. O tratmento d comlicção é feito com s mnos já descrits para a VPPB de cnl lte ral.

O acete deve se mter sentado e amardo por ceca de  O mitos. Város estudos demostam qe o so de colar cervical, reouso no leto o fi c setdo o48 oas ão intefeem o pog óstico. E imotnte exlcr ar o acete que uma sesção de tuação pode pesstr por cerca de dos ds. O ciente deve ser revaliadode a 7 dias ós o ttmeto.

Outra comlicação descrita é oCanalith Jam, que cosiste em migação complet de ptícls Veigem posicional agads que imactm geralmete a ca co paroxstica central (VPPC) mum dos cais verticas, durte o terceo asso d manoba de Eley. O pciente sente um tontu Sae-se qe, em doeças eológicas, odem r tensa e persistete que não meoa com a mu ocorer stomas que sgeem qdro de VPPB. dç d posição d ceça, os o go de ptí Esses qdros odem gerar vertigem e stagmo cls impctads exece emxo costnte sobe a osicioal. cl. O ttmeto dessa comlicação é  mno As cactersticas do istagmo da VPPC são: ba de ley reves. usênc de latênc, dação rologda mor

Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e il Kl

qe 0 segudos, pamente vetc o urmete dgóstco do e tatamento ão medicamento torco, ão recodo com o ca estimuado, so proda com ms de 0% de esoção es não ftigve, mudç d direção do istgmo, otânea e o estate com maors de reposicio • • •   nases e vomtos sem ssocçao com stagmo meto. odvia, o qe se vê na prátc são  o vertigem e sis cerebeaes ou ocuomotoes cietes sendo atenddos em serviços de urgêc e/ presentes. ou ambtorias, sndo sem diagnóstico ade quado, com escrição iproid  de med camento antivetgioso e ncsve com soct ção desecessái e dispediosa de ressonâci Tratamento cirúrgico da VPPB 



mgetc.

O trtmeto cúgco da VPPB é reservado par os casos de difíc ttmento. Frente a isso, o q dro de VPPC deve se cosideado nos casos ess Rrêncas tentes à terapêtc. Então, ates de roor qua qe trtmeto cúrgico,  pesquis de terações 1  Mizkoi , Wataabe Y Shoa , Oo J neoógcs deve ser consideda. Waaabe  Edemiological de on beig A ocsão do ca semicircuar osteio e  aroxyma oiional veigo in Japa Aca Oto neectomia sig sãos oções cirúgcs mais layngo Spl 1 98847:67-72 utiizads.

Conclsão

Ltrassgras

A VPPB costita cusa maisfequete de vert Aprea Loa G Beign aoxymal oitioa ver tigo ad oiional veigo variat ln J Oorh oay ges. Caracteizase or episódos de vetigem a bitmete itensa, rotatói, com segndos de gol Ci 202;4( ):25-4 0. dação, às vezes assocada  áuseas, vômitos o Aprea-iboati G. Beng aroxyma oiional ver qeda, desencadeados or determnados mov tigo n Carmoa S, Aela ibonati G Neuo-oo metos d ceç. mor  VPPB ão se acom ogy 3rd e Beo Are: Akaia; 20 1  pahe de otos sitoms euroógicos ou cocea Aprea-iboati G. Dagoc an reatmet traegy es pode, o etnto, estar ssocda a vrias et of he latera emiccuar canal canaloiha Acta dades cíicas casadors de vetgem, como Otorhnolayngol ltal. 2005;255)277-83 exqueca, abiittes, físts enfátcs, do Aela-oati G Pedo-otaneou yag eç de Mée e otite côc, o a procedme m: a ew c iica ign to dagoe he affeced de in aea emcircla caal bengn paroxymal po tos cúgicos, como estaedectoma. N maior pte dos doetes, a VPPB desp tioal vetigo Aca Oorinolayngol lal. 200828(2): ece esonteamete. Pra o dignóstico d 73-8. Bdoff A, Debaie D A new ereta dago VPPB, costma se sufciente  anamese evoc dora ssocada os restdos dos testes osico o otaeo ytagmu:aeal caa cupuothia nas, qe deverão ser reazados so entes de . A N Y Aca Si. 2002956:579-80. reze ou disositivos que mpeçm a fixção Ba RSM Medeio IR, Veoa A, Pito-Olveia CAC Vetiloata eriéca. l Calda Neo S ocu. Um oa opção tnto ara o dgnóstico como Mello Jnor, Martin RG, Cota SS, coordenadore. par o tatamento e com o ojetvo de esove o Traao de oorinolarigoogia ooogia e otoeolo qdro de VPPB deno de ma úc sessão, car ga. São auo: Roca 201  . v 2 p 487-96. etado assm meos vertigem os pacentes, é  Epey JM Potoa vego elated to emiccular idezda po As caaoithai. Otolayngo Hea Nec Srg. 1 995 estratéga de eímulo mínmo,  1 2 1 )  54-61  pre. ife TD, lveon DJ empe T Frma JM Baoh RW Tua J, et a Pactce aramete: eaie for beig aroxyma oiional vertgo (a evience-ae Teoa ptica review) eo of Qalty Sadard Subcommtee of Apesar da VPPB ser ivesmete consderda  the Ameca Acaemy o Neuology. Neuology. casa mais comm das doeças vestiuares com 2008;7022):2067-74

versus


ema SJ Tua RJ. Complcaion o the caath eoitionig procedre. Ac Otoarygo Hea Neck Srg. 9961223):28-6 Katara A Beign paoxymal pooal veigo BV) iioaic veot-taumatic. Acta Oo ar ygol 1999197)75-9. empe , Tie-Wick . A oitioa maneuve o reatmet of hoizota-caal en g poonal vego. aygocope. 1 996 064)76-8. arne LSoAgawal Ala J Dago ad veigo man agemet beig SK aroxyma potoa BV) CMAJ. 2003 697)681-93 ua J, Herdman SJ BV: cooled ta, cotra dcaon po-maoeuve itctio, complca ion malance Aiologcal Meicne 2005;3( ): 57-62 Vannucchi P Area bonati G G fo M he pyca teame o aeal emcicula canal canaota A ological Medic ne 20053 ): 52-6. Yacovno DA Hai TC, Gate . New eaetic maneuver or aneo canal beg aroxyma oi ional veigo. J Ner 2009;256(11)851-5 Zuma e Ma a C. Eemeno práco em ooeroo gia. 2. e io e Jaeo evne 20 1 


2.18 Neurte vestbuar Mars Soares Celso Dallga

e á tendênc à qeda pa o lado atdo. Sinto ms autonmcos como mal-estar, pdez, sdoe   • se, ause e vomtos esto quase sempe resetes.

Fisiopatolog A etolog recs da NV pemece nde id. Dx e Hallpke sgerrm que um fecção do gnglio de Scara o do evo vestl odera ser responsvel. Hemenwy e Lidsy2 sgeram qe um rocesso isquêmco podeia ser esosá vel, embora não tvessem encontado ehuma evidêcia clra de oclusão vscular. Estudos ms ecentes sugeem que agetes virs podem se a cus subcete, resltdo em uma inlamção seletiv do ervo vestibular o um dos víus neu otrópcos, como o hepesvíus. fecção o Bo elia tmbém tem sido reltda. stdos pot mo em ecotrm atro do nevo vestibular e do eitélio sensorial qe é smilr  cados ptológi cos de dstbos virs coecdos da ore inte a, como samo e caxuma. A istórc ca de doeça virl recededo  NV é evdencda em menos de0% dos csos. Uma cacterstica comm d NV é o dano se letivo do mo supeio do nevo vestibular, que nerv o cal semicircular anteio e late, e o utíclo, com reservação da pte feior do ne vo vestibular, que ineva o cal semicircular pos teor e o sáculo. Goebel e colodores mosta m a ase ntmc ar essa oservação, com elto de um compimeto mao, dmeto eduzi do e nto de tbéculas ósseas o canl ósseo da dvisão seror do nervo vestl quando comardo com a divsão feio.

Dgnóstico

Introdção

O dgnóstco da NV é alcaçado rmriamente um comleta anmnese e exme fsico minuA vertgem de ício gdo e dção rologda com  de ogem eférc é co nte csad por m CISS O quado cico se mafest com vetgem de quado clíco camdo de neurite vestilr V, emor outos temos, como neurote ves cio súbto e sintoms vegettvos ssociados, tibular, laiintte, eolabintte e ''vestibu como mal-estar, pdez, sdoese, ásea e vmi loatia ilaterl de cas dete ad, tm- tos. Gemente,  vertgem dur dias, com gradl bém seam sdos.  m dstbo egno, atoli- melhora o decorer das semas. Qeixs de de mtdo e ssocdo com ecerção complet a sequilíbio, pincalmete qdo o pciente mor dos acientes, após seis meses de seu í mexe a cabeça, odem pesstir por meses após a cio. A vetgem esulta de m desequilbro da ati esolção do qdro gudo. Normalmete, o acete ão tem qexas u vdade vestl. O pciente tem um intes se sação de otação, qe é agavda com os movi ditvas. Quando a vertgem pologd estive as metos d ceça e com  mudça de posição. Há socda a peda aditiv sit sesóro-neurl, ma dcldade ar mante-se em é e cmiar, devese tatar como erda sit e sempe es-




qusar lesões retococleares, como, or exemplo, date flexão e extensão da cabeça. Portnto, ao se scwnom vestil. observar um NPE, chegse ao dagnóstco de Vetgem posconal oxstic bengna VPPB de cal lteal. (VPPB ode ocore aós   Schknecht su O H ode ser feto à er do leto ou com ger qe otóltos do trculo podem ser erdidos óclos fravermeho(vdeo-head impule tet). O d mácl com   A VPPB ode ocore na teste ser postvo a o ldo acometdo, os ha erite pelo fato de a divsão fero do nevo ves ver dimução do relexo vestíbulo-ocular or tbular em geral não est evolvd   Assm, hofnção do nervo vestbular (Fg 28.  . o cnal posteior (inervdo pela dvisão infeior, Pacietes com lesão vestiulr eférc guda que está intacta)do pode ger se os desloquem sintomas dapar VPPB em geral emPor pé, emora aacietes desequií cso os otóltos utíclo o ro paodem o lado cr lesão. otro ldo, cnal posteior. com vetgem de orgem centl são equentemete O imero passo do exme físico é detemir incaazes de ece em é sem oio. Snais se  vertigem é de ogem periférca ou cetl, á neuológicos assocados, como ds, ncoorde que algums cass cetas de vertigem, como a nação, toro o aqez, sgerem oigem cenal. emorga o o infto cereelar, represetm rs Qado  ssocção de peda ditva nilate co de vd e exigem intervenção ecoce. Ess d al, dstúbios da orela ntea (como lbirintite e feecição ode gealmente se feit à ei do infto laíntico) e sul peiitc devem ser leto com ase no tipo de nstgmo esotâneo, o considedos. A sídome de Ménre pode se are resultdo do Head Implse est (HT), na tens sentr iniclmete apes com vetigem, mas as dde do desequlbrio e  preseç o asnca de cises amete ltrassam 4   horas. O diag sis eurológicos ssocidos. nóstco reqer cses recoretes associdas à perda O nstgmo esotâneo de orgem erféca é uditva. Um T postivo ode ocorer no nfrto ticmete hoizotl com comoente torciol, de oco ecefáco, envolvedo o V nevo cr e ele não mda de dieção com  mudnça d die nno, mas, ivrivemente, te associção com ção do ol. Po outro ldo, o nstgmo de orgem otros sais de toco encefáico, como sdrome central mitas vezes é urmete orzontal, vet de Homer, doncia e presa de fce, em a cl o toconal e costma mdar de dreção com a e disrria. Um ressonâca métc (RM de e mudnç d dieção do ol. O nstgmo espontâ céflo é indicada se ouve sins ou sintomas eu eo é mis bem esqisado com óculos de Fezel, ológicos, se o inco fo súito no ciete com f videonstgmoga o, smplesmente, oclundo toes de risco crdiovscles ou se ouve cefalea  oho e lndo o oto, com a aidde de intes assocada  vetgem. retiar  xação ocl. A fase rpd donstgmo Os exmes comlemetes ão são uda d NV ate a o lato são e há dminição metis par o digóstico de , orém podem com a fxção ocul. jud a localzar o ldo acometdo. As ovs ca Um nstgmo obsevdo  osção em é fo lócas demonstram hipoeexa no ldo acomet descto em cietes com VPPB de cal laterl. do. O ideo-head mpulse es ode test cda ca sse nistagmo poderi se conndido com um ns nal separdamente e loclizr se a neurte acomete tagmo esotâneo, poém ele é modldo pela o  divisão sperior o fero do nevo vestbular. sção d ceç. sse é o nstgmo psedoespontâ O otecil evocdo mognico vestbulr (VEMP, eo (NP. Ele umenta se a ceç for inclda do inglsvestibula evoked mogenc potenal) e 0 gas ra trs, desparece quado  inclção   tmém odem se usados par localzação. d cabeça c etd em0 grus (osção neuta do cal semcrclr laterl [S], qndo ca a zeo ga em elação o cão e mud a dieção se Tratamento a cbeç c ncid p a frente em 0 graus. O NPE ode se muto inteso, princmete s H poucos estdos sore   O tatamento se meis ors do iníco dos sintomas. A o ase no mnejo esecífco da doeç gda, no servação desse nistagmo ode levar ao digóstico ttmento sintomtico e  reltação vestibul. Godos e coloadores5 mostarm que o coreto de ed vestbular nlteral gud, como ocore  eurte vestil. Par um diag ttmento com cortcodes durnte o perodo agu óstco dfeecil, o NP demostr comoente do da vetgem tem mostrado melora da recuea de torção aco o usete, e mud  dreção me- ção da ução vestbular, poém ão mud o og-

d

  li

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IGUR .1. Hd p T. Com o aciene setado, ee-se ue ee fixe o oha no nariz o examiador  Em segia faz-se um movmeto rápio e cuo aa a oreha a ser tesaa como o exemplo a oelha esqea B). Em pessoas com fuão latca omal o ola eve se maer esáve  o az do examiao pos o reflexo vestblo-oclar esá pesevao (C). Deois a oela conra aeal é esada D) Obseva-se ue o olhar não cou xo o az o examnado, eotado m hofnão larítca o ado deio E) m movmeto sacáico paa correão o har o é oservaoogo aós o movimeto da caeaF

6 de nóstco a logo przo. Strup e colabodores Conclsão monstram que o ttmento com antvis não teve beefícos nos estdos elzdos. O trt A  é uma doeça mito sntomtc, e o trata meto sugerdo é edsoa po 0 dis, icdo mento deve vsaà dimução dos stoms. Po com dose de0 mg, com redção da dose a prti rém, uca se deve esqecer qe s medcações do ° d. que tratam os sintoms os sedativos labríticos O atameto stomático a a edução da  odem se tor m vilão o ttmento, os po vertigem deve se ezdo nos primeros dias do dem trsr a ecperação do linto doente. Por qadro cico; orém, aós o eíodo icl, de tto, o uso conl desss medicações com a  ve-se evitá-lo, pois  suessão labrntica casda terrução assm qe ossvel é fndametal aa pels medicações pode etrdr o mecasmo de otmizar o fucioameto do sstema vestibl. compensação cetral. Anteméticos, ti-stm cos, ticoégicos e ezodiazepíicos podem se sdos. A v prenterl é preferda os casos Teo prica agdos. Dmednto, mecza, ondaseton, NV gealmente pro dzepm e ometzia são exemlos de trt Os acientes qe sofem com

versus

meto de spote. cm o primeo atendimeto em emergências de Exercícios de reabtação vestiulr devem vido o qudo súbto e inteso de vertigem. A ocu elo especialist fc a m segndo se iciados qudo o estágo gudo com áuses  e vômtos tiver cabdo. Mutos dos exerccios po lno.  muto comm o próprio médico emergedem eslt em tots. ssa sensação é um est csta rma o dgnóstco de litite po edsco mlo ecessáo pra a comensação. Os exerc hecmento das mutas atologs labríticas. O cios devem ser feitos po váos mutos, elo me io fica a o atameto. A grde mo dos nos dus vezes o dia, odendo se elzds médcos presceve sedtvos liíticos or lo gos perodos, o qe dculta mito  recueção qants vezes o acete tolerr.

Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kl

labínt ós os rmeiros dias d ise. Em um Godard JC Fayad JN Vestiblar neurs Ooarygo Ci Noh Am. 20 1 ;42)361-5  vii mometo il da os sedtos lbrtios adam  eqr os dos labintos, dminuido Sak A, lssa A, Go z A, Margal Kamier Braver a função do lirto bom pa igualar ao lirto man Prensoe teament fo vestlar eriis. Ool doente (ofioante. Porém, a fse de reu Neuotol. 2008;293)368-74 peação, essa sedção lirínt diulta a reili tação do pete. Portto, o uso de sedatios l bíntios dee se o ms ree ossíel a m de Qstõs  casos cícos mimz os sintoms d ise iial da doenç.



1

Rêcs  . Dx MR  alpike CS The pa hology symoma toogy ad dagnosis of ceain commo dsor ders o he vestlar sysem An Oo ho a rygo 195261 ():987-1 016 . 2. Hemeway WG idsay J Postual veigo de to uiateal aa vestla oss of vesibua ucto An Oo Rhnol Laygo 1 95665(3): 692-706 3. Goeel JA O'Mara W Giaoi G Anatomc cosi deraons i vesbua eriis. Oo Neuotol. 2001 ;224)51 2-8. . Scuect F. Postoa vertigo cica! an ex erimena osevaons. Tans Am Aca Ophhal mol Oolayngol.  962;66:319-32. 5. Godakos J, Marko KD, Fraco-Vidal V, Vtal V Tsaigoouos M, Daouzet V Cortcoserods i reatmen o vesbua eriis: a sysemaic re vew ad mea-analyss Oto Neuotol. 201 31 (2): 1 83-9 6. Srup M, Zngle VC Arsow V, Nklas D, Maag P Dieeric M, e a Meylpreisolone, va lacycovi o te combiaion or vestilar eri tis. N Eng l J Me 200;35 4)354-61 

O;

tas sgs Asprela-Liboai G. Psedo-sonaeous ysagmus: a ew sg o iagnose the afected sie iaeal semi crcuar canal beign paoxysmal postoa vego. Aca Ooiolayngo la 2008;282):73-8. Baloh W Vestla neuts N Egl J Med. 2003 38):1027-32 Bsdor A, Deasse D A new iferetia dagnosis fo sonaeous nysagmus: laera caacuoitha ss An N Y Acad Si. 2002;956579-80 Btar RSM, Meeios R Venosa AR, Pto-Olvera CAC. Vesibuloatas erifécas.  Calas Neto S Melo Jnor JF, Ma ns HG, Costa SS cooeao es atado de oo nolangooga: ologia e ooneu ologia São Palo oca; 20 1  v. 2. . 87-96

2. 1 9 V ertge m cent ra Ferano Freas Gaaça Rorigo Cesar Silva Lga Morgat Márco C. Samo

Itrodção Vertgem sgfa lusão de momento o de osição, tpimete de ráte rotatório, e é um sitom pereido pelos idiíduos qe esen tam alguma pertuação o sstema estil. Na lteat iet nteaol, efa-se que mitos atores utilzam o termo etigem omo uma designação ampl que ode eglobar tanto a tontra rotatói quato a não ottória. Esse tem tem sdo aboddo el Bárány Soe ty, que tem prodo doniz a tlizção dessas denomnções e, em bree, bli tais defções. Qndo  ertgem tem ogem nos anais semirlaes, slo, tríulo ou neros estbulares, é lassda omo periféa. A etigem esltnte de ometimeto nos leos estbulares, eeelo, trono eeflo, medula esil ou órtex estiul é deominada e tra.3 Dte de aete om ertigem, é funda mentl der se  etiolog do qdo é de orgem etrl o erfér, os terão trtmentos e rog óstios ompletmente disttos. A n  g  pu g   ,8  5%, n    g  n 66%. Ax 8%     g 4 As asas mis freqetes de ertigem etrl o seço de otoeolog d sol Pasta de Mediin (PMersidde edeal de São Paulo (ESP, segdo leantmeto de   , estão itds nTabea 29. 


TABELA 29 Frequênca absolua e reaiva das etologias vericaas nos pacietes com vesibulopata cetral do abuaório e Ooneurologia a EPM/UN I FESP

Etiologia

Frequncia absolta ()

reqcia relatia (%)

Vaclar Acdene vacuar ecefáico Aerima Malfomaão aeovenoa

40

Idenda Neopaa Scwanoma veti b ular Ouo moe ceera

19

Elepia veibuar

6

6,9

Taumáica TCE

 

4,6

Tóxca Snrome de Werncke-Korao

3 3

3,4

Eceroe múta

3

3,4

Maormaão e Ciari to 

3

3,4

Ieccoa Neoctcecoe Menngte

2  

1 , 1 ,

Ataxa ceeela

2

2,3

Paalia cerebra Demêcia frotoempoal

 

1 , 1 ,

35

3 2 12 7 5

0,2 3,4 2,3

21 ,7 8,0 5,7

  migrâea vestibuar não foi incluída neste evantaeto. TCE, rama cranienceáico.

Qro clnico

Vertge enral

A vertigem de ogem cenal costuma ser ms da, sem sitomas uditvos o neovegetati A vetigem de srcem periférc em gel se pre vos, poém associad a mafestçes neurológi sent de form intes, associad a sintoms e cs, como cefalea, diplop, prestes, disat, ovegetativos, como áuses, alidez, sudorese e, emlega e perd de conscêcia. eqentemente, sintoms dtvos. odem se A vetgem cenal se esent de form ms apresentr de tês meias: gadual e ode se costte, esa de menos fre quete, odendo ser mais gave e mesmo letl.2  Oscilos (sensação de osci lção do orizo A vetgem caacterizad prciplmete po dese te) os movmentos d cabeça, e stilidde qulbrio costma te etolog cetl. de mrch e de posta, decoretes de eda de fnção vestulr ilatel;  Vertgem rotatória tens e desequrio de Exame ico vdo à eda sita da fução vestibla uil Todo acete com vetigem deve ser sumetdo  tel (. ex., eurte vestulr);  Verigem ro a esódc, dec   est exames otorolringológico gel e neurológico, mulção o bição nadeqd do sstem vesclundo eqis de istagmo (espontâeo, se tbulr perféco (. ex., verigem posconl pamesotâneo, de osconmento e de posção, 5 ovas ceeelaes, vaação de eqilbrio estático oxsc egna[VB], doença de Mée.

Vertge eriféra




e dmco e de pes caos. Além dsso, ou tros testes que tmbém fzem pte dos bedde



tet head shakng nysta gmus head uou head mpule est,cuidde vsl dmc, teste da



veticalidde vsual subetva, teste da supessão do reexo vestblo-ocl, ete outros e que são ridos e ecientes a ra a sspeção e/o co  mção d topogfia d lteção vestl, tm bém devem ser relzdos.

Teste de head mpulsenormal ou smilar ao eodo de crse Presença do EIO.

As doençs vestles cetrs têm: 



Nistgmos esponteo e semiesponteo asetes o com cractestcs similares ao erodo de crse Teste dehead impulsesem sacads core tivs.

Pesqisa de nsagmo

Doeças periféicas o peodo de crse se Deve-se pesqsar a pesenç de stagmo eso resentm gealmete com istgmo esoteo tneo, semesotneo e o teste de head mpulse e/o semesotneo com componetes oizo nos acetes com vetigem. ts ou horizotorottóros, cuja fase rid o t  o ldo ms fcioante (lado sado), com a N fse de cise: diminuição o iição da fixção ocl. As ofunções vestbulares erféicas il ters gealmete se cacterzm por  Nistgmo esponteo asete o com fse Povas eebelares ráida em direção o lado sdio Provs de coordenção como dex-arz e diado  Nistgmo semesponteo, ca fase ri cocinesa são úteis ar avção d fção cee d se acetua o convegir o olh ara o elar, e devem est normais nos dvíduos com lado sdio doeça vestbular erférica porém, qdo alte  Teste dehead impulecom peseça de s ds, sugeem dsfunção cetal. A valiação da 

cad coretiva é motante ra avlção de egião do ao lado lesdoao gir  ceç em direção marca vérms ceebel. Pesenç do efeito iitóio d xção ocular (EIO).

Os dstúbos vestibulares erféricos ilaters Avaiação do equíbo estáto 

Nistgmos esponteo e semiesotneo asetes  Teste dehead mpulecom sacda corretva ao rotacio  ceça pa os dos lados  Presenç do IO. As vestibuloatias cetrs apesetam: 

Os testes de Rombeg e Rombeg-Bré são es ecícos. Nas acções centrs, em gerl se o serva qued a frete ou pa trs quando ocore qeda pra um dos lados, pode sgic dsfunção vestl eriféica e ocore omalmete em di eção ao lado ipofunconte. m doeças cee elares, é co ot a ase de sstetação l gad.

Nistgmos esotneo e semiesotneo i, b ou mltdirecons, qe podem adotar direção ozontl, vertcl, obq, Avaiação do equíbo dnâo alteante e dssocda Teste dehead mpulsesem scads core tivas Possvel asêcia do EIO.

Lesões vestibulares ilaters povocm alterção do tnus mscular e desvo d mch ar o ldo  lesado. Outrs alterções de mch podem cores ode a doenças centais esecícs, como a m b N fse intecrse ca eriosa em doenças cereelares e  tlonnte As doençs vestles erféicas i o il em lesões do fíclo osteror (p. ex., sfs). Ao ters apesentam: teste de Untebege-kda, ma otação copo  Nistgmos esotneo e semiesotneo l maio qe0 sgee ipofunção vestibular do ldo pa o qual hove desvo. asetes 


ão é ifome ente os utoes. Ctéios digós ticos foram roostos por Nease e coloa Um resumo dos chdos clíicos pa dfeencr does em00 e esados recentemente em 0 etigem peiférc de ceal est mostrdoTa a  em cojto ela By Socety e  Intetonl la 29 27 Hedace Socety (IHS.º Fão arte da póxima clssificação teacioal da cefle (ICHD-, com ubcção reist ar04 ela HS, como Dgnósco derencl descrito noQuadro 29.   O trtmento da migne estl eole Migânea vesiblar

Resuo

A migrea estilr é um entdde descrt em ds stuações:2 , por Dieterc e Bndt, 8 cactezd por  Crses de ertgem e/ou de cefale: pa ota tamento d tota, as medcções ecomendacrses etginoss.A oe, porém, s deção

TABELA 292 Característcas clínicas a vetigem periférica e da cenra

Aleaão do eqi o

erifrica

Central

Leve a moderaa

Itesa Vaáveis odedo ser mínmos

Náusea e vômitos

Inesos

Sitomas auitivos

Comus

Raros

Sitomas eroógcos

Raros

Comus

Comensaão

Ráda

Lena

QUADR

2.19.1

Ctéos dagnóstcos de mgrânea vestbuar Mgrânea veslar A Pelo meno 5 eióio e tomas vetbures e moer  sever tenidde, uando ete 5  e 72 h são ntoma vesblae: vegem epontâea, vetgem oona, intoleâca aos movime tos  beça e vergem uz po estímuos visis )  B. itóriaatul ou teor e mig âneacom ou em  rtéio do IC C. m o mis os egutes ntoma de mgâe ocoedo em ma e50% ds ries:  celeia tpo migao (com pelo meos 2 d egtes carterí: uniatea, sti, itende modeada o severa grvd po ave sic)  otoobia e onofob  aura visul D xluía otas au a vegem e efaei

Mgrânea veslar prváel A. Pelo meno 5 eióio e tomas vetbures e moer  sever tenidde, uando ete 5  e 72 h são ntoma vesblae: vegem epontâea, vetgem oona, intoleâca aos movime tos  beça e vergem uz po estímuos visis B. Somete m os ritéo B ou Car p mgâe veb ular C. xluía otas au a vegem e efa ei


ds são s msms utlds p outs rss o  udmntlmnt lio  ms ompl vrtioss (. . mln ou dmnd mtrs podm sr ssáos p lui ou to  pr o trtm nto d l dvs m trs donçs vstblrs. rr ános sntomátios (. . ntin A posção rtd o stmulo rovotvo mtóros não stroids ou lsios). pod tu o msmo lim ss sitoms o  Podo ntrs: são tlidosmdmn ntmdio do ômno d htução. Em sos tos poilátios. A idição p  pol  d sitoms psistts o itnsos od sr n  itnsdd o  quê dos sntoms ou ssáo ttmto qu volv mdids ão r msmo  vontd do it. At o rsnt molós omo vit osição os tos momnto os ános utldos d r ss m povotivos  rltção vstblr lm d m são os msmos r  poil qu dids rmolóis. Fános tmtios d sm vtm: btloqudors ntidpssi pssos vstblrs odm s usdos pr is vos  ntionvulsvts. d trtmnto o rvnção. 13 A solh do ámo s bsi o prl dop it: pits hptnsos podm util Mal do desembaqe tbloqdos; nsiosos  drssvos n tidpssivos riplmnt tlos  vn Ctris o m ssção nropd d li pits sm omobidds nti movmto dsrt omo blço ou mrio q onvulsvntsm spl tormto  ádo su  posção  um movmto ssivo o vlpoio. mplo um vim d nvo. Aomt rdo Os rinpis sqms d ttmnto rolá minntmnt mulrs por volt dos 0 os. Os tio utilidos o multóro d mân sitoms são m rl psstts odndo du vstiul d EPMFESP são mtrptili r ds  város nos  dorrm d um htu  25 m/di; tormto 50 m d 2/2 ; ção psistnt o mnt mtmo qu rs áido vlpoio 250 m d2 / 2  poro om lh ou trso  rdptção o mbit lol 0 m d 2/2  todos dministdos o trrst.1· 16 v ol.

Cnetose

psnt solução spontâ n.Frqutmt Pr o trtmnto dos sos rtáos n odpnos  inidors sltvos d rtção d srotoi mostrm-s tis.1

A itos  rtrd pl ntolrâ o mo vmto rl ou rt sultt d um oi to ssoril nt os sstms vstiul vsl  Aidente vaslar eneáo (AVE)  ropotvo. E osdd m rspost so e aidene isqêmio ransóo (AIT lói rliond  rtos stmulos d movimn tos ms pod tmbm sr dsdd ou r O sistm vtbosil  sosávl lospi vd por dstros vstblrs riros ou nmto snuo d orl nt trono á ts. Su qutmt drnt  loomoção lo  blo  otnto m olusão vsul 1 As uss ssiv m vlos ts omo utomóvs n no msmo od rsltr m vrtm. vos tns lvdos  võs ms tmm pod mis qnts d ito vrtboslr são t otr m simuldos d voo mnts d r roslos mol  dissção d rti vrt lidd vitul rqus d dvsõs str ou bibl lm d sndrom do obo d sulávi ds tos d oulção  odiçõs nlmtóris. ilt omt .1  A itos pod oor m tods s dds Os sntoms rsltnts dndrão do lol d sdo mis qunt m rçs tr 2  2 nos olsão. A olusão d tri blr ostronro  o êro mnio. S nidêni umt du nt  stção  o odo mstul. Dtr os (ACPI povo um ito mdlr ltrl rsul its om nq roimdmnt 50  tndo n hmd sdrom d Wllmb  vr 70% rsntm históio d itos nts tm nstmo distbo d mr ti isi omdos om 8  2% d oulção nor ltrl d mmros dor l toro rsts otrltl sdrom d Hor dis dso ml.1 1 Os sintoms ms qts são tontr náu ni  rmnt prls l. O ito d t bl trono ss vômitos ld sudos lm d l vsão ord tqrd  di. Su dnósti (ACA) o su v slt m nrto pontom


dular inferor, qe cursa com stomas semeh t com erda audtiv assmétrc são s rci tes os d síndrome de Wllembeg, além de p ais pstas pa o dgóstico. Quando á suspet lis facial, zmbdo e ped udtva ipsilaters de cometmento elo schwnoma vestibular, um devidos ao acometmeto dos V e VI nevos. exame de mgem é necessáio, sendo  esso Disfagi e disfoia não são oservdas, já qe o X ânc magétic o exame de escol. Co e X pes cos são poados. mdo o dgnóstco, as opções de tatameto  A oclsão da rtér ceebel supeio rovo cluem excisão cirgc, rdioteap ou ose ca a sdome otin lteal supeio e result em vação, com acomahameto sedo de se vetigem, istgmo, distúrio de marcha, t, cescmento por meio da  de âgulos pontoce dor Dte fcl, emiestes de Hoe. ebeles/orehas emdde cotaeta da sseit dee sdome m cdente vscular, mho do tmo,iteas, stomaslevdo-se assocdos, co 7 são fundametais a hstó cica e m exme fí moriddes do aciente. sico detahados, essonâcia magétic encefálica e avção nerológica. Atqes squêmcos transtórios (AITs do sis Eslerose mta tem verteboasilr são cusas equentes de ve E uma doenç côica carcteizad o mltipls tigem em idosos e podem cs com sintoms áeas de desmeização do sstema nevoso ce idêticos aos supcitados, porém sem alterções tl. E  doenç neurológca côc pogressiv nos exmes de eomgem. Esses quadros tam mis comum. Se curso cico vria de um doe bém ecebem  denomação de insciênc ve ç eign sem sintomas a um doeç apda teboasilr (IVB). Os sintomas podem pesstr de mente pogressiva e incactte.9 mtos  hoas, com méd de 8 minutos de d As mifestações otoneológicas mais co ção e, em até um terço dos csos,  vetigem é o muns em acetes com digóstico de escleose    1co sntom. múltipl são erda aditiv(90%) e vertgem Caso a doeça ão sea dequadmete o (,% ).20 Uma lteação no exame de potencs dda, ode cmin em m farto com sequels evocdos aditivos de tronco ecefálco, artcu  pementes 48% dos pcetes que sofrem n fto verterobslar reltm um eisódio de IT lmente n ioa imotante do taçdo com o u mento da tax de apesentção de estmulos, é su ds o semans tes. Seus fatores de risco são os gestva de esclerose mltl. 7 mesmos.

Tmores que ausam verigem

Ressonânc magnética, qando solicar?

meros tmoes odem rovocar vetigem em Há três rcips stuações em que se deve solici m aciente, por exemlo: tmores cereelares t a ealização do exme de essonâcia magéti podem cusar atas, qe podem ser efeids c ecefác e/o de orelhas teas. como vertigem; tumores erventicles podem etizar umVPPB.8 tretto, a cas tumo rl mais comumete vst o um otoinolargo Cises vei gnosas ntensas logist é o schwnoma vestl, qe, em gerl, apesent sintoms udtvos ms intesos que os Há oucas ocsões a otoneurologi em qe um 2 Uma dels é quando um RM imediata é dcd. vestles. O scwnom vestl é a neoplsa ms aciente tem vetgem gda e inteso desequilí equente do ânglo otocerebelar e acomete a rio, rovavelmete causdos o fto o he  cada 00 mil essoas o o.  m tumor eigno morag ceeel esss lesões centrs devem que curs com vertigem eisódca o osconl, ser idetifcdas o mais deressa possível, porqe deseqlbrio, zumido e erd aditiv ssiméti mbs odem levar  um efeito de mssa, com  ca. O se crescimeto lento ermite  compes comressão do toco ecefáco. O infarto cee ção vestl cetral, qe mimiza os sintoms elar é, povavemente, ma das oucas lesões vetigosos. Qndo tge maioes dmensões, cetrs que odem se ass o m lesãoves t bular erférica, em articulr durte o rimeo pode cas compessão de toco ecefálco ece reelo e rovocar stoms esecfcos de tais sí dia, dante o qual a avaliação da mrch e do s tgmo esotâneo ode ser dfcl. tios. A hstória cca, oexame físco e  adiome-


Caso s dcçõs d comtmnto ctral vo, miimzdo os rscos ar o act. ndo não sam cls ós o xam físco, o pct ssim, é possvl labor mho  statég ta dv sr osrvado,  cso su quado clíco não êtc clíc ou cúrgica dos acints com v mho dtro d2   oras,  RM ncflica tgm scdáia  distúrios circultóros.3 dv sr rzda.22 A go-RM dv sr mrgada d fom comlmtarà RM qudo h  hipóts d vr tgm ctrl scundra  ltaçõs d rusão Vertge assoada cfác, ossiblitando o studo d ciclção a sntoas neroógos da fossa postio, o sa, ao s suspt d AV Na rsça d chados nurológicos focs o o A. xm fsico, o médico dv pocdr dtamt  à rlzção d ma RM ncflica. E imott Reabilitação vestr tr m mnt, o ntto, qu os pcts com  sfcênc vtrobsl muits vzs têm rsul A abtção vstilr (RV) pod s utzda tados compltmnt oms no xam oló como método pincal ou complmnt d outros gco nt s css. csos a trai otoológc, o q v d ndr das dciêncs funcionis  dsncssda ds dvdis dopct. Vertge de osionaeno aía Os ojtivos cpis d RV são pomovr a staização vsul   tr a tção vsti Vtgm oscoal o d posconmto quas lovisual dnt  movmntação cbç; opo smr é um condição gn q od sr m cor mlo staidd sttc  dca as lord/cad faclmt à ira do lto, mas m stçõs d colito snsoil;  diminr a snsb csos ros, pod sr stoma d ma lsão ctrl, dd dividal drnt  movmtção cfca. pticlmt lgma póxma ao quarto vntí Algs fatos podm influncr d form d culo. O dagnóstco galmt é clo ós um csiv a ficác da RV, tais como dad, disosi tst d posicioamto covcioal (manoba d DixHallpk o tst d giar). Qlq ds ção, mdcmntos, psnç d lsõs nológi cs  stdo sqco. vo do rl tico d istgmo dv lvant a Os rocdmntos d RV dvm s cotr sspt d um lsão ctrl,  m xm d RM dicados pa os acts qu rsntm lta ncfác stará indicado. A maoria dos casos d çõs fsicas /o psquicas mportants, como stagmo d posicioamto ctrl rsta ou fcçõs d colun vrtrl, pincalmt n  tros chados ológcos ssocdos. gião cvical. As cuss mais comuns d vtgm d posi Durt a alização dos xcícios d RV, é cioamnto cntrl são sclos múltipla, atrofia comum os acints stirm tonturas o outros cbl, tumors do cblo /o toco cfá sintoms vstibulrs concomtts, m gral d lico,  mlformação d Chiar. ntnsidd lv. ss fto não sigic poa do qdro clíco o ocorênc d ma cris, pois s ss sintoms tndm a dsaarc com  cotinu Observações sobre ção dos xrccos. e e A a angorressonanca O sucsso da RV pc dpndr d dta çõs nis multfatoiais, substitçõs sso magnética (angio-RM) s, rcupação fcioal dos xos vstíbu

d

A dispoidad cscnt d goRM tm ds lo-ocular  vstlosinl, como tamém da al ptado m trss cad vz mor sob a utili tção do stlo d vid, crção da sgurça dd dss xam  como l od s mrgado fsic  psíquica  codconmnto gloal.24 no studo do act com vrtgm. A RM tm lgmas limtçõs, incalmt no q tg ao studo mcoso do sistma c Conclsão cultóro cbal, o q pod s contodo com o mrgo da go-RM. Esta ossibta dnt A vrtigm d orgm ctal classcmt é ds c stos d oclusão tral com sultados smil cit com as cctrsticas apstadas o longo rs à gogfia, oém sm s m xam invasi- dst captulo, oém, m algums sitçõs, pod


te um pesetção tiicmente erféic. Do eças como  migânea vestilr, a cinetose o o ml do desembrqe odem se tratads pelos 7 otorinolrgologistas otras, como AVE e tu moes, devem te m aodagem mltidiscipl r, sedo fndmetl a paticipação do nerolo 8 gista ou do nerocirrgão. O ttmeto da vertgem de oigem central r depender de sua etiologa, como  exéese de m 9

nc EuAchOtoinolayngo2126712):8371 Bao RW oua V Cnca! neuoysioogy of the vestilar system. 2d e hiaepha: A. Davis  99 .  - 3 . Deech M Bant T. Episodc vego reate to imagne 9 cases) vestilar mgaie J. Ne r 1 999;246883-92 Neuase H Leopol M, von Beve M, Ao

G, Lemert  e nereatios o mgaie,2 ver tgo ad migaios vego. Neroogy. 56():36-4 . Lemert  Olese J, Fma J, Watersto J, Se emnga B, Carey J, et a Vesbua migaie: dagosc ceria: cosesus ocmet of he Báány Socey an he lnernaonal Headache Socey. J Vesib es. 22 22(): 1 67-72. Heaace Classificato Subcommiee of the  ternatioa eadache Society. The nteaiona Casscaion of Heaace Dsoes: 2d eiion. Ceaalgia. 24;2 Sp  :9-16 12 Bisoff AR. Maagemet o vestilar migaie. Teoa prca The Av Neur Dsord. 2 1 ;4(3) : 1 83-9 . Mesmo tendo crtéos diagósticos e estratégis 13 Dsrcueo RS asse CA, Si va C Cneose. Re de ttmento em defnidos,  moi dos otor visa Eqiíbrio Corora e Sade 2124( ):5 1-8 . olaingologsts opta por ecmnha os pacien 14 Evans RW Marcus D, Furman JM Moio sick tes com totus centis ra vestigação e se ness and mgraine. eadace. 277)67- . gumento com o erologst. 15 Hai C , ana A Renerger MA Ma e de As inmeas ubicções recetes sobre oto arqemen Arch Ooaygol ea Neck Srg. euologa tedem a desmisticr ess elção en 999;1 25(6) :61 5-2. te otorolaingologsts e pacetes com totu 16 Ca Y. Mal de ebauemen. Semn Neu l. s de ogem centl, pois, sem dvds, o pel 29;295)52-7. do otoinolringologst é fudametal o diag 17 Thomson , Ameee  Vego: a evew of óstico e um mehor desfecho pa gnde te commo perphera an cenra vestiblar isor desses pacientes. ders Ocsner J. 29;9( ):2-6 18 Ba o W Beign osiional veigo.  Balo RW Halmagy GM, ed tors Dsoes o e vest la system. New York: Oxord nvesty; 1996. Rêcs . 328-39  . Balo W Deretaig etween erieal ad 19 Daughety eerman RJ Ndar RH Co centra causes o vego. Oolaygol Hea Neck nomy JP. Heang oss n mliple scleoss. Ac Srg. 1 998 1 91 )55-9 Neul 1 983( ):33-5 2. Lee AT. Diagnosng e case of vetgo a raccal 2 Peyvani A Nagizadeh B Ahmady ooz aroach og og Med J 21218):327-32 ahany N. Neuo-ooogic manfestatios of mut 3. Ban  Vertigo its mutsesoy sydomes. e scleross Ach an Med. 21  1 3(3)1 88-92 2d e odon: Sger; 23.  3-21  21  Bao RW Jacobso M. Nerooogy  Evas R eto. Neroogic clics. Phladeia WB . Ho , Wang C ang  Cuang Wag Sanes 996 . 85-  . PC Vertgo an soke: a natoa aabase sur vey Oto Neoto 22;337)  1 3 -5 22 Hag C, Y YL. Small cerebela sokes may mimc laynhne lesios J Neul Neuosug 5. Srup M Brad T eriphera  vestilar dsor Psyciay. 985;483)263-5. ders. Cu Opn Neul. 23261 )8-9 23 Wesh W, Wels JJ ewin B Vego: analyss 6. saadsaul S Navacaoe N Hanpasertpog y magetic resonance imagig ad angography. C Kangsaaak J, anyathong  Causes ad ti An Oo Rnol Layngo 2;9(3):239-8. me-corse of veigo i an ea, nose ad troat ci-

tmor de do fmcos sistem ervoso central, ou, etão, o em rego muossuressoros em doençs desmelnizntes. Vale sleta que, independentemete da casa1  da vertigem,  moi dos pacentes  se ene ci eaitação vestiulr, tr ento eaizdo or foodiólogos, sioteeuts e médicos, qe  se esent, as vezes, como un1c teêutica em alguns csos, po exemlo em pcietes1 1  com seqels deA.

d

versus






 Gaaa FF, Ganana CF. eabi iaão vesibu lar pricípios e écncas. l Gaaa MV Mu noz MSL Caovia  Slva MLG. Esatégas teaêuticas em otoneuologia São auo: Ae neu 2000 Série Otoeológca  p -


and em seu tjeto o terio da cistea o otina, unese o fexe pnca, todoos indistguves. O evo fc, devdoà s pdade de f s nervosas, tem orgem em três núceos dsti tos, ocaizados no toco ecefáco. As as motors orgimse do núceo motor, que ecebe informações dos córtices motoes e nervam os múscuos d mímica fac, o mscuo do esté

do e osaivtóro músco dgstico (ventreasposteror. Do ceo sueio patem fias s smátcs resosáveis pea nervação de gâd as sivaes (sbmndb e sungu) e ac mas. Por útmo, o núceo do tato sotáo, que recebe ifomações gstativs dos dois teços a 2.20 arasa terioes d íng eviads peas as ferentes • • faca perférca sensos. Nesse cotexto, destaquese  estrutur do nú Tobias Garcia orres ceo motor, que recee de form assmétrica s f Fipe reo Brigo s nervosas proveietes dos cótices motores. A poção ventr desse núceo é esosve e Denão ievação dos mscos do teço feror d fce (ocuar da oca, ucidor e patisma) e ecebe A pas fcia eiféc coresode à imo fias nervosas enas do córtex motor contrte dade (competa ou arca d musctur d mí ra. A poção dos, difeetemete, qe iev os mica fc de toda a emif ace, ovocda or ds mscuos dos dos terços suerioes d face (ms fnção doV nevo criao. stá reacoda  co onta, corgador do sueco e orbic números ftores cusis e apreset repercussões dos ohos, ecee fbrs evoss de mos os estétcs e fucos qe odem fetar soema cótces motoes (isate e conta ate. Dessa neir  quaidde de vda do paciete. O atame fom, compreendese a aesetção cíica des to, sedo o dgóstco etoógico e o grau de semente etre os csos de ais fc ce parsa, pode envove abodagem medcmento tra e pasa facia perféica. A parsia fcia s e/ou cirrgc e deve ser prontamente icdo. ceta é decorente de esões suauceares e, Para o deqdo etendmeto dessa fecção é ortato, rest na modade aenas do terço fndmet o estdo anatomosioógco detha do do VI nervo caano -o nervo fc.

Nervo facial Cosidedo um nevo misto, o VII nervo crai no é fomado po tês tipos de fibas nevosas (motoras, arassimptics e sesoiis, ogn zds em dos feixes ervosos(Fig. 2201   fe



xe princ, oVI nevo cno poriamente dito, comosto excusvamete o fbs moto s, e m fexe secdáo, comosto po ras passmátics e sesoris. Na sua emergêci no toco ecefco, jnto o sco opot no, o fexe secndáo suge deedente do fe xe princ e ecee o ome de nevo intermédo IGURA  .. 1 Nevo facial o de Wriseg. No entto, ogo em segida,

Fibras arassácas Nevo iermédio (Wrsberg Fbras sesoriais

R em  infeo d face, uma vez qe a mscult dos va-se m diltção do ervo fcial, qe cores dois teços sueores pemece eceendo iner ode ao gânglio geiculdo, e uma cvatura de vção do cótex silteal. Na pralis facial perioximdamente70º (° joeo. Assm, o evo férica, como s lesões são ncleaes ou nfucle fcial lcç e cruz a oea méd (segmeto es, o seja, dos motoneôios feoes do nevo tmâco o orizotal) no setido anterooste fcl, ocorre imoilidde de toda a hemiface. ro  uma ova cvatura de aoximdamente O trajeto percorrido pelo evo facial desde 5º ao vel do canl semicicul latel. Ado su orgem até a fce é tortuoso e complexo. G tdo uma nov dieção craocaudal (segmeto de pte de sa trajetória ocore deto do osso mstóideo o vertical), sege até  ota d mas temoral.otino, Ddaticamente, é dvdido em seis seg tode trvés do fome estilomstóideo, abe metos metl, litico, tmpâico, doa oe,osso tempoal (segmeto extratemoral) mstóideo e extrtempol. Aós emergr o sulco direcoa-seà msculta d mmica fcl. blboponto, no toco encefálico, o ervo facial Não suciente, ad em seu ecso dentro percore  egião do ângulo otocerebelr (seg do osso temorl, o nervo fcl emite tês rmos meto otino) e eta no osso tempol través do evo petroso spercial mo, nervo do msclo ósto do codto auditivo nteo. Acomaado estapédo e nervo corda do tmano (Fig. 2.202) do nervo cocleovestulr e da rtéria labrntic, Cohecê-los será fndamentl n investgação e tst pelo conduto dtvo inteo (segmento comeesão do toodiagóstico. Ao ível do gân metl)  su orção ms dstal, onde enetra glo geiculdo, surge  meia micção, o em um canl ósseo denomindo cal de Flópo evo etoso spercl maior, formado or fi o cal do nervo facial (segmeto lintco). as prassmátcs, qe, ós ova sapse o ssa rea de tsição é considerad o locl de gânglio tegoalatino, drecioa-se e ierva s mo estetmento de todo o trjeto do nervo faglânduls lacmais. A segnda micção cor cial e, potto, uma áe crtica pra lesões po resode ao evo do músclo estédio, qe compressão. No al d orção lií tica, obser- emege o cio do segmeto mstóideo nto o

oão abca âglo geniclado 1 ,' _

Parassmpáticas lâdulas laciais

,

2 joelho oão asdea

IGURA  .. ajeto o ervo facia e ses amos

Msculo esapédio aassiácas lâ ndlas salivaes Sesorias  anteiores da lnga


° oeho do nevo facal e é composto por bas aceta é  escala de Hose-Brackmann Ta. 2.201 ) , motors que nevam o músclo do estapédo. O qe é umerada de I  V. Os extemos, gra I e VI, ervo cod do tmano é o ltmo mo ntatemcorespondem à mobildde oml e  pas oal. Suge a porção mastóde, dstal  emer complet, espectivamete. As grduções iter gênca do nevo do msclo do estapédo, possui medárias (  V corespondem  arlisas n bs eferetes parassimptics qe se drgem s complets e odem ser dvidds em dos sugu glnduls slivares e bs feretes sensoas pos  pt d avlição da tivdade do músculo com nfomações de sensilidade gustatv dos ocul do oho o esfoço. Nos gaus II e I, dois terços teriores d gu. ocore fecameto ocular comleto e, os gaus 

Avalção inicl

e V, ncomleto. dfeenç ente dois últi mos gaus ocoreAela reseça deesses assimetri f cal o epouso somente o gau V.

A vaação incal do aciete com alisia fcil eriféric tem como obetivos pncias oietar  Topodgnóstico ivestigção do dignóstico eti ológco e dei o gr de parals. O dignóstico toogrco vs detfca o local Deve-se, rimermente, conm o dagós d lesão no nervo fcal. Ess valiação bsei-se tico de arlisa peféca, o meio da oservaçãono resultdo de tês exames ricpis: teste de de imodde (pcal ou comleta de toda  Schirmer, pesquisa do relexo estedano e av musclatu d hemface e su lteadde. A er ção d gstção. Esses testes vaam, esecifi cepção de pasi solad do terço nferio d fce camete, a fução de cad um dos rmos intatem ssocd  otros sias nerológicos sugere co porais do ervo facil e, assim, sugerem a osição metmeto cetral (lesão suruclear). d lesão. A históa clínca pormenorizda e o exame O teste de Schime coresponde à esqs do fsico otorinolaigológco meticloso são fn lacrimejmeto. Avaa-se a fução das gldlas damentais a bsca de sais ou sntoms qe n lacrims atrvés da colocação de tia de pel-fil dqem  cas da arlisia. Hstóra de trm tro osicionda o fónce conntiva! nfero bi cranio, ifecções otológicas ou sistêmics, po laterlmente o5 mintos e mede-se  extensão cedimentos ciúrgcos o lesões tmoras odem de apel úmido. Dfeençs miores qe 7% ente idic o dagóstco. Qestonmetos sobe o os ohos apontm dsfunção do nervo etroso su inco do qado, temo de evolção da pasi pefcal mior e, otanto, qe o locl da lesão é facal, episódos révos e sitomas gregados (u poximal ao gglio genculdo, local de su emer dtvos, euológicos, motores) são mottes. gêca.2 Ooscopi, oscopi, otoscopi, cumeta, ns A pesquisa do reexo estedano o do ee eção/plação do pescoço e vliação dos pes xo do msculo estédo está icluída n vaação cranios devem se eazados mncosamente. d impedca cústic d oeh méda (impedan m algns csos, qado necessário, pode-se cometra). Cosiderdo  mecanismo de pote profndar a avlição do pcente por meo deção da orela ntea, esse co reexo, tante em exames comlemetares. Tomogra comutado sitações de estmulo sooro nteso,povoc con zad dos ossos temoas e essoncia mgnéti tração do músclo estaédio, limtando  moili c de ouvdos e fossas osteriores estão idicdas, dde d platn sobe a jaela oval e, coseqente o exemlo, n suspet de causa tramátic e tu mete, dimndo  trsmssão da eerga soo moal, esectvmete. Em sitações especcas, ra ar os lquidos edococleares. Na paras sorologis para víus (HIV, mononcleose e ac facil, a reseça do eflexo estedano snliz téas (lues, doeça de Lyme1 odem se solicita lesão dstl o oto de sugmeto do nevo do das. Imõe-se  eazação de diometri e ime msclo estapédo. No entto, o nverso não é dancometa n peseça de qexs ditivas (hi veddero, ois imeras alterções aditvs o dem rovocar desarecmeto desse reexo. ocusa, zmdo, lenitde aral). Out caractestic imotante  ser vaad A avlição da gstção é relizd ela esti o pmeio contto com o pciete é o gu da pa mulção das dus metdes anteiores d líga asi facal. Para tato, utizam-se escalas que com as qatro sensações gsttivas bsics. di otum o gr de modde d msclatua d ca-se  tzação de cotoetes emebidos em sal face. Atamete,  feameta mas dfudida e(salgdo, açúcar (doce, limão (azedo e cfé


TABELA 220 Escaa e HoseBracman rau

Disfção

Características

1 1

Norma

uão facia oma

Leve

1

Modeada

Leve fraueza notável à iseão Reouso Nomal tôns omal Movimeno: esta fuão uase ormal Oo: echameto tota com máxmo esoro Boca: assmea leve Dereaeve, orém vsíve enre os osaos Reouso Nomal tôns omal Movimeno: esta alteaão moderaa Oo: echameto tota com máxmo esoro Boca: assmea visve com máximo esoo

IV

Modeadamete severa

Assmera e aqeza óvias enre os aos Reouso Nomal o evemete aterao tôns omal Movimeno: esta ausênca de movimeno Oo: echameto icompleto, presena e eda Boca: assmea impoate com máximo esoo

V

Sevea

Movimenos ase impeceíves Reouso Assimea ete os lados Movimeno: esta ausênca de movimeno Oo: echameto imcompeo Boca: movmetos qase merceptíveis

VI

Toa

Asêcia oa de movimenos; erda do ôus mscua

(margo.3 Dessa foma, o pcete oder feir A NoG é o exame de escolh n fase icl sore  pecepção da sensção do so. m outra da palis, os foece com mor recsão  form de avção, emrega-se o eletogustme formaçes sobe o rogóstico. Deve ser ealizado tro. Com estmulos eléticos (corente glvc)  rtir do terceo di, momento em que se este sore cd metade terio da líng, sc-se a lece o ico d degeerção wlleian. Realiza-se intesidade da coente elétrc ecessia ar ge estimulação elétric tanscte sobe o tonco do r sensaçes gsttvas (metlc ou ácd). As ervo facial, n região do foame estlomstódeo, sim, em sitçes em qe o pcente não ercee o ilteralmente, e regista-se o potecial mscular estímlo gstativo com o axílio dos cotoetes ou de esosta tavés de eletodos de sefície osi a difeenç d eneg d coente elétrc forcondos a fce. De cordo com a amplitde do mor que mmpees etre as metades, admite otecial muscular, aós compação ente as ds -se disfnção do ervo corda do tímano e, por emfces, tem-se ma estimativ do ercentl de à sua coseguinte, lesão do ervo fcil roxmal frs degeerdas. Redçes do potencl mscu emergêca. l tom-se idctivas de mau rognóstico so mente quando são maioes ou gs90% a um vez qe, esss codçes,  cance de recupea ção comleta d moblidde da mscltur facl Testes eletro.siológicos é de peas%. Nesses casos, tem-se a indica A eletroneuroga (NoG) e a eletromogfia ção de tatameto cirgco ar descomressão corespondem os dos exmes eletrosológicos do nevo facal. A eletromiogra deve ser ealizada somente indicados a avlção de acetes qe rese tam arsia fcial peiférc comleta. Amos ós o 2° dia de palis fcial comleta. Por buscam otar o pogóstco d arsia e, dessa meio do regiso da ativdde mscl, foece  formaçes sore o ognóstco. Posicioamse eleform, orient a teapêtica a ser adotad.


trodos n musclatura oricl dos olos e da rincal sintoma de Bellé  arsia fcil efé boca e ansase a pesenç de oteciais mscu c súbta que normlmete stlse ns pmei lares ao eposo e os movimetos voltros. A s  ors. Pode ser comleta(70% o com ctação de otecias de fibilação miogêc no leta (0%. Metde dos pcetes reqe anlge reouso indica degeneção nel (ma rognós sia pel peseça de dor et rocular, sendoqe o tico). Cotrimete, o egstro de potenciais le qdro lgco ocore em 50% destes o mometo tos o polifásicos demosta  existêcia de rege da arsia e, a ota metade,2   ds ntes do neação euoal e sugee om pogóstco. evento. A dminuição d rodção de lgrims (envolvmento do nevo petoso serfcil maio e da sesib gstatói (envolvimeto ervo cordalidde do tímano é obsevda em 5% e do 0% espectvamete. A arasia do ervo esta A arasia fcl eférc ode ser csad por édo, qe inerv o msculo com o mesmo nome, inúmeas afecçes. A ideticção do fato etioló torn usente o reexo estaedo, pomovendo gco é, em mtos casos, determante pa  co hipecsia em algs casos, devido ao fto de o ret sttuição do tratamento. eexo ser m fato poteto p sons intesos.  Segdo as taxas de incdênc, osconm Sintoms como hipoacsa o vetiges não costu se entes s rcips cass as arasias diopá mm estar pesentes. ticas, traumtics, infeccioss, tmois, metabóli Aesar de ser a casa ms co  de sa 3 cs, congêits, vsculares e tóxcs. fcial erféric, surreedetemete, seu tata mento d pemece cotroverso n tertur. Atualmete, a pedison o  pedisoloa são Parasia faial eriféra consideados os fámcos de escol e têm como doáta ou aralisa de Bel objetvo edzi o rocesso inlamtório e a com ressão do ervo facl no orme f metl. Reco mpegse o temo ls de Bell àquelas p mendase a dosgemde 0 mg/di, o5 dias, com liss fcis periféicas em s etologi deid. edução gadual o ° dia. Tedo cter diotico, seu diagóstico é feito O uso de antvais como o ciclovir (00 mg, por exclusão, odendo ser cofirmado só após se 5 x/di, o  ds) o o valaciclovir (.000 mg/ esgotarem todas s otas ossibdades de pali dia, dividdo em2 doses, o7 dias, é muito ques sia por meo de um anmnese detalda, exme tovel. clíco dirgido, povs adiométrcs e exames de Devdo a ma gma de estdos conttes so  imgem comlemetares. re o ssto, s dvogdo a favo, e outros, con, ainda se recomed o se so desde o í Nos últimos os,meros utoes pontam  ma forte associação do vs do heres smples co dos stomas, ssocdos à cotcoteia. tipo  (VHS) com  arsia de Bell. Sedo as Em csos de isi fcl erféca comlet sim, oder ser indeqdo classcar ma pali e come to mao qe 90% a eleto sia diotica como sinmo de Bell. Porém, mes euoa, ndcação de descompessão cú g mo com  associação virl idetificada, os termos c do nevo fcl. Pacietes sumetdos à descom Bell e idotico d servem ar classicar a ressão tarda(> 0 dias) gelmente têm esultdo desfavorável.º Poém, ind oje, a descomessão mesma doenç. Algs estdos mostram  ssocção da p cúgic ém é motvo de controvéss, deven lis facial peférc diopátca com  exposção do cd cso ser vado sepadamete. Além dos tatam etos citdos,é de suma imo ao fro devido o bloqueio témco dos canis de sódio e otássio. J outros toes sugerem que a tânci  oteção ocl, que será debtd em mas exosção ao fio oderia retvar o VHS e, as dethes  segir este cpítulo. m certos casos é sim, lev  arsia fcl erférica.7 Correso ossível lnç mão de atmentos soteicos, dem  0% de todas as arlsias faciais periféi qe auxiam n recueação da msclatua, coo cas, com incdênc de20 csos o 00 mil i dedo os movmetos da ca facal. tantes/o. Não tem redileção por sexo, e s A histór atal d arlsia de Bell mostra emifces são cometdas com a mesm frequê qe a esolção complet dos sintomas ocore em cia. Em gestantes, s ocoênc é vezes ms té 70% dos casos. Destes, ms d metade(5%) co do que em não gesttes, sedo ms e contece os rmeios dos meses. Os ftores de O melor pogóstco são quente no ltmo ste ou logo pós o pto.

Dagnósto etoógio










. 2. . . 5. .

Pasia inompleta Asêia de dor retrouula Reexo estaediano noml Exame gstatório nomal Teste de Simer noml Meor dade do iente

índoe de MekersonRosentha

Os traumatsmos do osso temporal odem se divididos em ms fedos e beos. Os ta mas fehados o não enetrtes são provodos po ousões ieefas qe resultam em f turas do osso temoral. São lssids omo f turas logitudas o tnsvesis  aordo om a relção ente o exo âmde etrosa do osso tempoal e o sentido da a  atra. As fatuas logtudais (lia de atr ra

d

lel aoOasioads eixo d râmde etos temoorie são s ms o Corresode a % dos sos de pasia faial e muns. por mtos féia. Apeseta etologi desoeda e é  tas, povoam lesão do evo fil em 20% dos terizad o prlsa faial peféria reoresos. Essas lesões ooem, ormme nte, portra te, edema oofal reid vante e líng fissuda ção do evo petoso speil mo soe o (pliata).11 A gua fissuda é osdeda ma gânglio geildo (porção labríntia o o des vriação ntômi, não otendo sigido  loametos da ade ossiulsobre  oçãotm tológo.12 H rovvel pedsposiçãoeedit. pâ do nervo faal. Freqentemente, i-se n infâa o a As tus tsvesas (lia de ftu er adolesêni, om mao pevalêia as mlhe pendilr o exo d râmde petos, pes de es. O diagóstio é asmete lío, odedo menos fequetes, estão relaioads om lesões mifestr-se om aeas um omoete da trí do nervo fal em mais da metde dos sos. de, sendo raos os sos ompletos om os três s Como resultam de mtos opitais, os taços de tomas resentes. O sntom ms feqete é o fratra, por rzrem o ohedo temoal e  áp edem oofaial, que ode ser u o ilatel, sl ót, oorem dretamete soe o anl de aresentdo-se nomalmete do mesmo ldo da Falópio as porções labrtias o tmpâias. ralisi, sedo que esta oore em apens 0% Os tramas etos ou penetrantes são usa dos sos.13 A tendêni atral é a melho do dos, qse exlusivmente, o amas de fogo. De quadro em três semns. vido  alta densdade d oção etrosa do osso O trtameto da ralis fal segue os mes temoal, em gde te dos asos, o poétil ão mos paâmetos tlizdos o ttmento da rali onsegue tsfixr o ohedo temoal. Assm, si de Bell. O ttmento apesent seu mo desa to-se um trma pouo letl, porém om alto o nos asos om edivas frequentes devido à gau de sequelas. Como regr, devdo  gande ossilidade de as seqels seem maiores. destrção e gmentação do osso temporal, oor O ttmento do edem orofaial é trtado dere grave lesão ao nervo fl, tto el eergia do aodo om  fase em que se eota, uma vez mpato, qe povoa seção do ervo, omo el que ele pode povor deformdade fl pem lesão térm loal, qe daa ampla extesão 1 nete. N fase agud, utilizam-se, lém de oto de teido eral. tepia, ompessas geladas e lantes tópios m todos os asos, é ndametal estabelee a m de evta fssras a pele. Na fase ôia, lo temo de io da rlis fl em elção ao guns atoes sugerem doses altas de ortoides, trum (medt ou tadia) e o gra de parsa omo  metilredisoloa, or aroximdamete (ompleta o inompleta). As pasias que i dois meses.1 Por outo ldo, otros atoes rel m mais trde, indeedentemente de serem tam meora esontâe sem o uso de med ompletas ou omlets, fastm  pótese de ções.15 seção do nevo fial e sgeem lesão por edema e omressão evosa. Po outo lado, s raliss ompletas e medts são dtvas de lesão o Parasia faial tseção do nervo fl. odos os paientes devem se submetidos à valiação omplemeta eriféria rauátia por tomogf omputadorzd dos ossos tem• As pasias faias perfés taumtis estãopors. elonds aos tumtsmos do osso temoal As aalsas fas eiféras nomplets ou às lesões diets sobre o nevo fl. De aodopossuem bom ogóstio e devem se trtadas om o tio e gau de do ao evo fl, odem liamente. Com o ituto de minimza o ede rovor prlss omlets ou omlets. m do ervo e o do eual, é eomendd a


rrção imdt d otiotrod (pdi tmpân  dido à tomo nt  b on  m/k/di por 7 d d drtid oii do ro ord do tmo  o nro ln  l roi. tmnt o o d rl l o plto  o do tço tior d i omplt lm d ot tiição d orto . A rão o ânlo nildo  à b t tá dd  rli ção d m lo motor do no l rult  pli l iolóio dntro d d pmr m pri iiltl. r tbl  porntm d r no O VI no rnno  ro tiuloo dnrd. Qudo  dti omromti lr  omtido m 0  50% do o.  mnto d 90% o m d r o d om o it podm dnolr tom  onid  od mi pão dom udto /o tblr. tm umdo rão dor no l. o lor io hiri hpou (rd udt uon   90% mntm o ttmto lio.1 oril) rtm  ntmo. No o d trção do ro l r ntmnt d prl d Bll  nidên t omo mlhor oção d tmnto  on  d ql motor  drom d Rmy ção i d um tomo trmioti Hut  lt.m ttmto  n d ur l. At d m mtoidto bt libr ção omplt  d p 20%.  om o  o ro l do l d Flópio r u trtmnto d  nttudo o mi potmt tjto n rão d orl mdi  tum mi pol pntmnt dtro d pmir 72 roiimnt o oto nri. N mobi hor. N o  t d urção om 1 lidd d rliál o o o d io o plt d nção do o il o r 75%. d otr por ntomo ltti om n Ponitlmt  oiçãod ortio tpoição d nto nrl (ro rl o o troid (rdnio  m/d por 7 d  urilr mo) o pl drição hpoloo d d rtid t  di)  ntiri li ( il.1 lor   /d por  d. Outo obtio d nttuição do trtmnto po   tntti d rdui o dolimnto Parasia faial eriféra nfeiosa d uli ót qomo odto omt t 50% do pit. Apm d  o  idd çd  dd d lõ utâ 1  Etu Em nt om hitóo d l  rti n   tidd d dor n  ud. ção do   lótr ltnt no âlio do pontm  ptn omo dro d ol niuldo ult o dnolmto do hp p o mjo d uli ó-rt. ót óto. E ção rt pl rç d otl  ul rt oi d ou ão  intom olotibl. Qndo Cos ocres  nção r t lm d r o N rli l pr  lbção oul   b motor do ro l dnol nont ompomtd tnto pl id   rli il rir. E ombição d do mnto olr omplto por pli do d rót ótio  pli il pri mlo obilr do olho omo pl dminção   dnoição d dom d Rmy d rodção d lárim por dção do no Hnt. ptoo pil mior. do m om o n Artm idên nl d 5 00 il tuito d pnr lõ d ó por rmn o om mto initio ó o 0 o to dm utlr olo lbint drt  d dd.1 Alm do  ronál po 2  0% d tod  l i pr ud.18 odd. A not p dor d oi uo pomd otáli  o mto olro tr Apó ntom d pódomo i mlnt  d ção d álpr po om lio d 1 o qdo li  içõ d  r pro t d. o m mi d mtd do pint nii om otli d ot ntidd.1 O rmto d l õ utâ rt (ul  bolh)  d Conclsão tint o dinótio do rót ótio. Lolim lmt o plhão uiul A pli l pi t d lção (oh onduto udto o mmbn po. Etblr o orto dinótio  di Síndrme de Ramsay Hun




potamete, o tatameto especco pa 8 cada etologia são deteintes no resltdo esté tico funconl. A rezção do toodiagóstco e, quando dcdos, de exmes eletrofisiológicos ou complementres arremata o tedmento ao p 9 ciete. Por último, os cdados oculares devem ser 1 O. ma peocupção costnte.


1 1  Hawns DB. Me kesson's sydome: a nsua case J arygo Ool 1 97286(9):943-7 Ekom Plcae ge in Mekesson's sy dome ad aalsis of e facia eve Aca Me Scad. 950; 138( ):2-7. Alexader W James B. Melersso-Rosetha synrome eview o lteraue an repo o case. J Oal Srg. 97230(8):599-604 es e A, Vaiste G, Gadot N. Melersso Roseta sydome treated y meylpreiso lone. Neuology. 9985(5 ) 140-1  Vi ea DS Bal ero O Fernanes AM, Mte E Lazan PR. Melersso-Roseta sydome: cases eot an lterae eview Braz J Otorh nolayngol. 2002;685)755-60 16 Dane CJ. acal eve paalyss Ooaygol Cin Noh Am. 20084 3)69-32, x. 17. Coulso S Coxson GR, Aams R, Oey V Pog nosic acors  herpes zoser otics Ramsay  syndrome) Ool Neuroo . 20 ;32(6)1 025-30. 18  asu L Ylmaz eres zoste oics amsay Hn synrome) i cilden: case repo ad lter aue eview. ln J Peiat Otorhnolayngol. 2012 76(6):772-6 19  Wage G, Klige , Sachse MM amsay Hn synrome J Dsc Dermaol Ges. 2012;0(): 238-4. 20 de u JA van Bethem PP Comnato herapy is prefeae o patiets wt Ramsay ut sy dome. Otol Neuotol. 20 325)852-5. 21  Uscategi T, Doree C Cambeai J Brton MJ. Cortcoseros as adjvat to aniv  ra teamen i Ramsay ut synrome (heres zoser oics wt faca alsy) in aus. Cocrae Daabase Sys Rev 2008;3):CD006852. 22 Witey J. A 70-yea-o woman wit sgles re view o hepes zoste. JAMA 2009302(1 ): 73-80

A dissemção do conhecimeto soe  ali 12 sa facl eférc deve efletr dretmente na ptic médic o rimero atedimeto do a ciete. Os diagnóstcos e os ecmmetos 13  inicais são detemtes o desfeco moto. A capacdde de idetfic ss e sitomas asso cidos emte m dagnóstco etiológico mas 14 peciso e, consequetemete, conduts ms ace tadas. Quto mo o temo de sofrimeto eu ral sem trtameto adeqado, maior o isco de se 15 quela moto.

Rêcs  . Adrae AM ezene MM. Paraisa facial do ática. n: Caldas Neto S, Melo Júior J Mans RG, Cosa SS cooeaoes Traao de otor roangologa tooga e otoneuologa 2 ed. São Palo oca 20 1  v. 2.  330-9. 2. Hanson J Fiertscher R Rosebug B Schme tes o acmaon. ls c inca! impoace. Ach Otolaryngo 1 975;0 1 (5):293-5. 3. Bento RF Voegels R, Senes U, Pina FR Jotz GP Gusaão. l Beto , Voegels L Sennes L, Pina FR Jotz GP eio es Oorri nolarigoogia baseaa em siais e siomas. São Pauo: udaão Oorriolarigologia; 201  . . 6. . Bento RF. Paalsia facia iopáica l Beno  Mi A, Maone SAM Tatado e tologa. São Paulo EDUSP; 1998 p 40. 5. isc   Prognostic vae of eletca ess i acte aca paalaysis Am J Oo 1984;5(6)494-8. 6. Schael A [he eects o ld on facia neve func ton]. aryngohootologe. 1990695)22-5. 7. Campbel E Bruage JF Efecs of climate a ide and season on he icidence of Bel's alsy i the US Arme oces, Ocoer 997 to Se tembe 999 Am J Epidemi . 2002 1 56 ): 32-9.

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




E pá  dxd  b 

PARTE li •

•

•

emolo

a na sos s n usal  B lh

As pncis quexas relcionads o naz e os O médco ão especiaist, qe ão dispõe do seos rass são obstção sl, rioea/co istumentl adeqado, ode usr o otoscópio com riza, sagmetos, do, esros, cocer e altea o otocoe maior par  oscopia aterior, tenta ções do olfato. Ess sitomatolog detemna m do vsulza o itero das fosss nass. Rame decréscmo importnte na quidade de vid dos te são detcads todas s estts sas, o ndvídos. qe ão dmii a ossvel contbição desse e Pelas peculriddes de su natomia, compos curso semiológico no exme ojetivo do riz, t de das cavdades nasais divdids etre s pelo qado se pocur descreve desvos d pate ate septo sal e vias cviddes panasais qe se ior do septo,  cabeç dos coetos ifeoes e a comcm, direta ou detamete atavés decor da mucos nasl (rósea os omais, vermela ses óstos de vetlção e denagem, com s fos com seceção nas ites agds, zlad os alé ss nass, há ecessdde da tlzção de nst gcos e   reseç de algm copo estrao. A metl adeqado, ricpamente  l ção e es vsulzção de secreção lenta saido elo péclos nasais meto médo corm o dgóstico de ossnu (Fig. 3motante, .1  32 Outro specto esse setdo, são ste de m o ms seos parnasais dquele lado. s caacterstcs do revestimento desss es Já a seceção purlet uilteal compaad ttas, tods com a mesma mucosa esratória, o forte m cero é, na rátc, dignóstico de toado rocessos patológcos dess egião a coro estrao ou rocesso exnsivo. O exme d ramente restritos o naz ou somete os seios pa rede lteal do naz, como dto antes, pemite ransais. sse coecmento enciou, or exemverica se  sda de secreção ulenta dos plo,  mudaç da  omenclta ds ssites pa metos, o que uil no diagnóstco das ossnu rosssites. Além disso, o cohecmeto ds ca stes. Ce, no contexto deste ivo, lembra qe os ractesticas desse evestmeto, comosto por centes utiizam o temo suste qundo dante dades mcoclresFig. 3.3, com ecessdade de stomas nasais, e ão ossnuste. O termo de m eqilío ente  rodução de muco pelascietco recebe ess denomnação tualmete o glâduls sumcoss e pelas céluls clcformes, meo médico elo recohecimento de qe o ro com o escometo elo btmeto ciia, é cave cesso matório cide soe  mcos nasal e pa o etendmeto das dferetes tologias, ssnusal. Idepedetemete da omenclatra, de sm como de seus snais e stoms  riossso ve ca clro que o termo somente sigic pe log. senç de nmação no local, sem def o diag O exame nca-se ela iseção e plpção óstco osológico vral, ( bcteriao, fúngco, d irâmde asal,  usc de desvios de ln alégico, utomune, etc.). Recomed-se inclsi médi, sinis amatóos exteros, potos do ve qe, o ser dado tl dagóstco, sea esclaeci loosos, tumorções, e das nias, tentando de da ess questão, par qe o pciente compreed termin a ermeailidade e ots lterções o tatmento oposto. (desvios, tumoes, ólipos, corpos estrhos, Mesmo fzendo rte somente do exme fsco etc.). elo eseclsta, as edoscos, acoplads ou ão Paa pocederà rioscopi aterior, é utlzdo a dsositvo de cptura de imagem pa visulz o eséculo salcom o tamao deqado de aco ção e documetção (videoendosco, são fer do com a nana do paciete, como fzem os otomentas muto imotntes  complementação do rolagologstas. exme pelo especialista. Esse exme pode ser e-


és ees edis édis d-se  h edl Se l d-se v "d fs  h se éls ees eds eies d-se  h se

A Se esfed id-se  ecess esfeed élls efes eidsse es d-se  e s se ch sl éd cd

Se xi d-se  i seil

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éllas arífras midais Médias Pstrirs ' Se esfed

Sei x

IGURA  (A) Via meda; (B) va aneo (C) vta laera veja coloria em www.guoa.combr)

lzdo om fibras flexveis e gdas. As exveis prodzem, em geral,um mgem demeor qi dde que os edosópos gdos, poém são mis eits tato o adultos omo or ançs, sevn do pr visuazar não enas as avidades asas, ms tmbém rinofge, orofrnge, ipofge e larige. Os diâmetros odem vria (2,2; 3,0 3,2; ,0 mm), e lguns pesentam nais de sração e ós. As fibras rgids vrm de 2, 7,0a e, dferetemete ds exveis, que têm a ot passvel de modições de agulação até patia mete 90 gs, odem ter  vsão om nglações IGURA  oma aequaa e realiza  rinocopa an vando deO  70 gs, ssado o 30 e5, teror com eéculo naa. oforme a eessdde do médio g 34 e 35 


EITÉIO CO   SEDOESTTIFICDO CIIDO LOCIS evesment da avidade nasal traquea e bôquos oções do trat geal asulno NÇÕES Proteção e sereção �

a Traquea

•

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sl edo

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oevo oxo

IGURA  Uiae mucociia veja coloria emw.grupoa.comr).

Var, entre os especialstas, a tizção o ão de anestesi tópic (neottoca a 2%) em foma desprao gots em algodão, ms, de for ma geal, semre são empegadas gotas com sedoefedin a dimnção da dmensão dos coetos feioes  fim de fcilitr o exame. Apesa de possielmete útil, qudros gdos com sintomtologa e stóra cnca clars não ecsam de endoscopi de otina, poém qal que stuação de dúda diagóstca, cocidde de sintomas ou sset de leses dee ser sempre comlementd or esse to de exame Fg 36

IGURA   Enocóo gido com derete ân guo



3.7 e 3.8

Algs médcos ainda tlzam o método d taslção, que cosiste em tenta, com m fote minos fote e com a sla escrecida, -

Fbonasargolangs ia de 90 graus

Oa de 70 gas m abo de luz alad

IGURA  ibonaofaringoangocóio e edocópio gdo e arige


IGURA . ndoscóio exível através da ossa nasa  até a hpofange

ldo or todos os protocolos de tendimento e diretizes como feameta de xlio pr dig óstco de rnosssites gds. Já a T, com IGURA . Inroução do enoscóorígo asa baixo nmeo de falsoegtivos, tem, como a M, aa qados inflmtóios, o otecil de elevdos percentuis de flsoostivos. Alm de favoecer trtamentos desnecessios,  comi dade mdic tem sido alertada soe o elevdo sulza  dfusão d lz os seos mxla, etmo úmeo de exmes dessa atrez em rzão do dal teio e otal. A peseça de seceção ou sgficdo gr de exosição à rdação, oden de um tumor detro dos seos dimnira s m do estar relacondosa umetos n incdênca de gem lmnosa. um exme fcil, pom de ax determds neoplss n egão da cbeça e sesbldde e especficdde. ntre os exames escoço. Dessa form,  T deve ser somen te uti comlemetes requeridos pa comovção lzada de rot em casos de suspeção de comli do dagóstco, estão a adiogafi, a tomogafi cções obitáras e intrcaianas ds ross computdorizad ( e  essonâc mgtc stes, csos côncos, confmção de dgnóstico (). O imero, cada vez ms em desso pelo (alteações de mucos, tipo de seceção nos seios, elevado mero de flso-postivos e falsoegat vaintes aatômics, etc. e como feamet vos par s mais dvess etologias,  desacose- obgatói, do ponto de vista prático e mdico legl, pr o laejmento cirgico. Acados clicos, de exme fsco (com edoscopa) e to mográcos comtves com a resençde lgum ocesso neoplásco podem se complemetados el  , pelas defções de vsclrzação e estdimeto, e pel invasão ou não de estutuas vizs, como a órta e o sistem venoso cen trl.

rncpas quexas Rino"e É tamm chmad de coz, cometo e sece IGURA  . noscóo rígdo eo a fossa nasal.

ção sl (etmologcmete, no sigic riz, e eia, corimento; otnto, corimento dos flu-

Roas em Oorrnoarngologia dos do naiz). As cacterstcs do ldo têm re de vist médco,  cacterzação é muito mor lação dieta com a sua ogem. A mucosa espr tnte, mas somete urá o dgóstico qn tória é comosta po célls produtoras de mco do associad  qestões de tempodade, exme (ccformes em sua supefíce e, n egão sb físco e exames complemetres, eventmete. mucos, um úmero sgnictvo de glândulas se Pergntas qe sempre deveão ser espodids oss e mucosas. Há ma qntidde ecessria a qndo dinte de m pcete com norreia são: se prodzda driamente com crcteísticas vis H qnto tempo? As ss cracteísticas vriam coelástcs e nlamtós como ate do sistema o não drate o d Tem stoms ssocdos de proteção ds vis ées seoes. Seu esco (udo, esiros, lcrimejmeto, dor de grgn mento do natrais intero dos seios anasis emt) E aterior o ostero (gotesecíco? pós-sal Unidreçãoocoe o óstios de denagem e, destes, lteral o bilteal? Algum odor assm como d mcosa nasal propriamente dt, Fete a esses cetes e confome o conu em dieção à iofrige, de onde segue pra se to das resostas, os rncpais dgnósticos dfe degltda.O eqôio da nidade mor fofncional recias serão rinte alérgca, rnte ão légic, mucocir é essencial pra o fucomento ade resfrdo com/gipe, rosssite agd o quado ds vs aées. Qsque processos que le cnca, coros estrnhos e fstul lqórca. H vem o nto da prodção de muco ou à n óteses como epistxe e tmores, esr de tam caacidde de se escometo carão or de bém apesentaem rnore, são consideradas teir sntomtologia sossiusal. Mesmo ão qundo otros stomas foem bodados, como sedo um exme de rotna, somente ar elucd a epstaxe poramete dita, obstção asl e do elção dos ldos nasais com a atolog suj fcil. cente, as valiações cto lógc e hstológc pode ão trdzir qe to de respost iflmatória está ocoredo (gud, cnc, ctena, vil, úgi Sangramento nasal ca, etc.). m uma stção A nanese de um pciete ter mais utilidde Os sgramentos nsis dete de esesse os pacentes e em faies depe à medi qe o médico, lém de oter as resposts às suasdperguts, puder compreede s teos dentemete de s ntensdde. A siedade aume etiológcs e soptológicas po ts de suas  t  medd que  s de sgue ersste ouse e ses. Ess cacidde toa a iterveção ms ete, ão peas pelo evento, como els dúvidas e eficz tato o trtameto do poblema atual co fntsias qnto à ossvel srcem do sgue, sedo  ossibidde de um evento vscul de sstema mo  prevenção de ftus queixs em vrtde da compreesão do aciete sore se olema. Isso nervoso cetl e/ou tmores os ricis questio que dize qe o médico deve se também m edunamentos. A dde dos pcetes e as cracterstcs nto  pr da anaese (vol ume, cador e saer escohe  lnguagem dequada pra do sangame atigi esse mportate ojetvo. Po exemplo, em o lateadde, nteor e/ou osteor, vivo, asso geral, ao utiz o termo corza, os pcentes apre cado  ouos sns e stomas, ostução nsal, setm qdos de natreza mais namtó e/ou essão  face, fee, eitem uma dcoto ifeccios (rintes não nfeccosas, nites feccoizção dos pacentes entre aqeles qe apesentm sas). Por outo lado, qndo tzm o termo se snamentos tiicmete nteores e qe, aes ceção o ''ranho, credtm seem potadores de de csdores de nstoos sociis, não ofeecem ifecções, sendo co , em vez de desceverem riscos o aciente, e aqueles que têm sgrmetos os sntomas, se atodgostcrem com sinste. com otencial p morbidade e motadde (poste As demais cracterístics elcodas à coriz/se rioes srcnrios de vasos mas caiosos. ceção, ts como co, trnsprêc e esessua da seceção oriuda do rz, comlementam a de nção pelos acietes, tto de form espotânea Obstrção nasalrespirador oral como elo questometo drecionado pelo mé dco (. ex., coriza, água, cla de ovo batid, cProvvemente, tt-se de uma ds quexs sas taro, pus ou sage). A el mpotância ds c mas comns e de maio mpacto sore a quidade cterstcs dos uidos sais de foma solda de vd dos pacentes. Pradoxamente, baseia-se deve ser esclaecda com os pcietes qe cedi em uma sbjetvdde qe diculta  generizção de citéos dgnóstcos  e i enconsts. Mtas tam, cofome citado, serem fotes idicativos da etiolog e gavdade de ses problems.Do poto vezes consderd sinmo de nriz cogesto, ta-





Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kh ado, feado, entre oos etios, z onsigo Dor de cabeça ma elação de us e efeto om os denomiados resprdores ois ou bas em grande prte dos a Assm omo a medii em geral, do ponto de sos usta: embora mitos pientes respradoesist d otorrinolrngologia, a do de eça tam oras e longa dt ão tem omrometmento d bm  ma qeix state omum o osultório. ção sal,a jstfat do polem ont Nesse otexto, dee ser alda de fom ate fod esseórgão. los, os  ompeendid omo siôimo de ''s O temo de dração do poblema, se un ou uste or gnde rte dos paietes, qe rou ilaterl, se  iân entre os ldos, se h re am um otorrinolrngologst dinte da reseç lção  osição dosl ou ortost algm tio de do de eça, em espeial que tsmo,om oa do ano,(deito so de mediçes, exos de ls qe se mnfestm ms  egão ontal, etre ção  almetos, odores o substânas qumis, as óritas o na região temoal ssoad à e urga o tama ro, resenç de outos s sença de lgm sintom nasl (oz, ongestão, toms assoidos (orza/rorrea, espirros, u et. e/ou pio por exosção a riçes de tem rdo, sgrmento, do, lteaçes d irâmde erta, ates mesmo de por um eurologis nasal ou faais, et.. t. Apesa de a dor de abeç ser um sintom o Prtilmete em elção a em-nasidos mum ns riossinusites,  maior rte dos ae (Ns),  obstução sl blteal pode determ tes om essa qexa ão tem ssoatia, ou as nar ma emergên mda pel apadde de alteraçes presentes ão têm relação om a ef ssmrem uma resirção oal d e suplêi. as le. Do ponto de ist mdio, as dores de abeç sado o mometo d sal de parto ode o N tee são deomdas efleias, eglobndo todos os  ermebldde d i ea ompod atr tpos, sendo diddas em prims (exaqea, s de pssgem de sonda asl bilterl, algns efaleia tesiol, eflea em sl e seudas pas referem qe seus flhos esam mal pelo (dsfunção temporomndiblr, dor oofail,  narz, aesetado uídos e odndo por tal sossiss, et.. A amnese, ms m ez,  queix. No etnto, a omroação de que o essel na bs do diagnósto dfereal, ete está mamndo deqdmente e qe está omplemetda elos deoedosopi om ra de peso e ltr roprid, ntes de e, aaelmete, porexames examesdede magem, omo presetr roa em otráro,fst oblemas a , o so eseío ds ss otorol sigiatos ss, demadado m trblho de gológis. As efleas rinossnusais e does trqlizção dos ps e medidas geris de higie faiais são ordads no segumento deste p ne sem trmatzr as fossas nsais. tlo. om esss deçes e um exme físo om posto de etoso, lpação sal, iosopi a terior, ooso, omlemetdo por ideoedos Edema n a faceórba o rgid e/o  flexel e, o últmo, se e ess rio, de dgósto dferel e exmes de ma Os paientes eorem a tendmento mdo or gem omo T e a estgação dflmete aumetos olme n fae om oas araterís não lnça um diagnósto de hóteses po tis namatóris (alo, o, do, em gerl  eis. O eselo de Gltzel om semrulos te egão orbitár e perorbtri, mas tmm em tndo mensr o hlo de emaçameto de amasqlque re. O mdo, ente do ráter emegen stução, dee onduzr se dignósto a s rnas  utizado de form demonstratia, s il star omp a sm omo a oloção de m equeno edaço de  da anmnese no setido de f lgodão em fre te a ad rina,qe o mome çes feoss proessos sosssis, tr



d

tr-se elo uxo de a see ra mostra a sita ms e reçes mtós  ate lrgio. ção os aomhntes. Exstem dos exames que mesam qatttamente e de forma sistemt zad a resstê e  e sl (nomaometr Distúrbios do oato omputdorizad e nometia stia). lia Os dstúrbos do olfto não são nomuns, om mete, tais exames ão etram  roti dig são poos os entes qe pourm tendme nóst, sendo ms utiizados em amietes de to eseamente por ess qeix. Quado o f pesqis o em asos om nteesse em omaar .    . zem, o moto mais frequete   ausêi omlets asetos no re e os-opeato1.

Roas em Oorrnoarngologia ta e gda desse sentido (nosm). Na prática, tal ruim (prosm). ão mts s moléstias que po sitoma srge na etresta médica em razão d n dem leva  dstúros do olfto, como oservado dgação pelo ossol de súde o em connto nos dfeentes tópcos deste capítulo do vo. com otros snaise sntomas sossnsais ( con Além dsso, há um tópco especco sore olfato, gestão, iorei/coriza, etc. em pcetes com dibscado ressltr  mpotncia do tema  vida mnção (osm) o percepção de  odo dos pacentes.

E pá  dxd  b 

Prnc

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ais

oen

Olavo Mon

bsenteísmo à escol e o tbalo, são signcati vos. A qdade de vda ds cnças é como metida, os iritlidde e dminção do desem 6·7 enho cotvo são equentemete encontrdos.

Introdção

Denão

4.1 Rnte aérgca

A rinte alégica é  doeç crnca mais comm A rinite lérgc é m iflmação o tecdo do na do mndo, sedo classicad como  sext ms rz e de estrtuas adjcentes, decoente d expo prevlente os stdos Unidos (ecedda somente sição a alérgeos. Ela é cnicamente cractezda pels doenças cdovsclres), cometendo aroor m ou mais dos segntes sitomas rioe, madmete7% d olção etre8 e 24 espros, udo e cogestão sl. Esss mnifes aos.1 4 No Reio Undo, cerca de 30% d popul tções podem se nteitetes o esistetes e ção geal é fetad po ess condção, e, na uéc, esetm cráte heeditáo, sem preferênc esse vlo cheg a 40%. Evdêcs demostrm or sexo o etn. A rinte ode se incr em qual .  que este um compoente mpotnte na qer fxa etia, com pco de ncidência na nfân detemnação de atoia nos divídos; contdo, c e adolescêci.8 os gees qe contolm esse tipo de espost aida 5 No Bsl, a ão fom totmete identificados. prevlênc da rnite lérgc vro em diferetes Dgnóstico clnico egiões. Na faix dos6  7 os, ela acomete  O diagnóstico de nite é essencialmente cico. E 25,7% das cinças e etre 3 e 4 os, 29,6% dos ecso valia o tempo de evolução da nite, ses oves valiados apresetram esse to de ler sitoms e os de ots tops, hstória fmili e g.6 A nte alérgica pode ser clssicda de acor s cracterístics dos mentes de bitação e tra do com s ocorência ao longo do temo. Pesis balo. O dgóstico de rinite alégica é seado na fsão ente  hstória clnc e os testes dignós tete, qndo se mnfest em mis4de ds na se  mna e or ms de4 semnas seguids, o iter tcos. Os testes diagnósticos são baseados  de mostrção da presença de g esecc a n 4 mtente, qdo se apresenta em meos qe ds tígeos inalatóios na ele (teste ctâneo) ou no 4 sem po sema ou em m eíodo menor que s seguidas. De acodo com a grvdade, pode se sage (gE esecc), como o RA o o M classcad em leve, quado oss ouco mpc MNOCAP. O dgóstico de gE totl ão axi lia o dgóstico de rinte lérgc, sedo neces to  qualidade do soo, s tviddes de la zer e itos ndvídos assntomáti o talo, ou grave, quado resulta em soo sáo lemrr qe mu aomal e ejuzos s ativdades de lze e tra cos podem ter testes ositivos pa g especfica qe são cncmente relevates. 8 lo, com sitoms ioortnos (Fig. 4..1 )  Os pcentes qe ecesstam elmete de um A rinte lérgc apresenta um macto socoe conmico mpotnte. Os custos dietos, com s dignóstico de lerga detaldo são os acietes desess pra o tatameto, e os ndretos, cus com nite alégica peree com sitoms modera dos ncipmete or qeda de odtvidde e dos  graves, os são os que costumm ser ms


Quato aos siomas: Ieriee

  dias/semana o    seaas

Persstene  4 das/semaa e   seaas

Quato à iesdade: 

Leve Sono noral

 vidades diáas oais escola abalho  esore)  Sem sinoas idesejáves

Modeada/gave  ou ais itens) 

Soo anormal Coometieto das avdades diáras escola trabalo esore)  Co sntoas indesejáves

IGUR   Classificação da ne alérgca segudo a iicativa Alergc hnts an ls mact on Ashma (ARA).

rfrtáios o ttamto sl, dmandando ms arz, poddo volv alato, ohos, farg  la atção.8 g, ssim como os ouvdos. A inorr é o malmt clra, sdo antior /o postrio. A rima rslt m spros  limza qunt do niz,   sgunda lv  oncos, scção ós Manestaçes clnicas asal  mpz costant da farng  larng. A Um anmns m fta roporcoa tods s  obstução nsl pod s ilatrl ou rstar-s formçõs pra a clssicação dos sintoms  como m umto xagrado do ciclo sológico sais, dtrminção da caus  tomad d dcsõs asl, com obstução intmitnt, altando d A



trtcs.

um foss asl ar ota. Quando  congstão tnsa, pod st assocada ou hos é à osm mi  à rda do aladar. Stoms oculars  Aneedentes aiaes e essoais clum rido, lcrimjmnto  hrmia co de aoia e faoes de riso juntiv!. A dsunção tá é mifstção oca A hstó fmir d alrg st ssocid ao dsioal, cjs quxs são stdos  stouros os ovidos. Os stoms sistêmcos mais ssocdos svolvimnto d it légic. O mbnt gal mt nc  xrssão d doç, mas a g são mlstr gl, cansço, ritblidd  gita nétca dta a gvdd   sccidad dos ção pa dom. stomas. Qdo m dos pas é alérgco, a possb dd d os los também o sr m aumt muito, Exae so chgndo a mas d0%. A prsç d rt alér gic m cnts smtcos pod chgr a ou 5% Idvíduos com it têm n fac dma ds l mais.0 Ams s doças têm os ftors dsnc bas  cinos roritárias , dvdo à sts v dts,  soatolog d amação mcosa  a osa scdáriaà obstução nsal côica. Na pâ hip-tividad igis. Exst ssocição com md asal é cotrada ma rg acim d o czm, cái  lgias do sistm digstvo. t, rsltdo d movmntos d sspsão da pont Cosquntmnt, são mpnscidvis info do niz. Além dsso, h as s d DMo mçõs sob lgas fams, idad d ício  gan, qu são s rgas a lpr for. O xa o to dos sintoms, quado ocorm, s frqê m ds fossas ass gmnt rvla  mucosa cia, duação  grvidd, osfatos d io   x dos cotos hipmda ou páda, dmatosa  posição ao légo. scção ha, mas ts sais odm sr muito varvis. omalidds do crscimto cao fcial, tmbém associadsà obstução asl crôi inoatooga c, costmam s idticdas, como o osto alo A idd d ico é rcoc, do dos 5 aos 20 gado, oc sm fcmto dos láios, mêncs os, poxmadmt. O urdo ão s limt o mlars plas, nrins strtas  mandíbulas -


tídas.1 2 A cavdade ol ode apresetr dentção como  dermtte tópic extensa, por exem alteda, alato em ogiv e oofrge com ese lo.15 ·1 6 sses testes podem ser eazados laoto 1 3 O exame otológco ça de grânlos eemiados. riamente pra pesquisa de gE esecc. Alguns   .    pode mostr otite méd secretor. mstam vos tgenos em m co teste, o qe dex de ser útl p o diagnóstico de g especca, sedo ens umceening,e oos testam difeen Exame endosóo das tes ntgeos sedmete. sses últimos cegm ossas nasas e noaringe  se semetes ao pck-et,tendo um vlor pe ditvo (esecicdde e sesidade cma A utzção do otoscópo permte ens vsali 1 zr a orção anterio do niz, o se, vestíbulo de 85% os testes mas ovos.4 1  Com o e nsl e ceç de coetos iferiores. dóscoio tmbém é possível avr a poção mé Ctoógo nasa d das cviddes asais, como o coo dos coe tos e o meto médio  O exame das seceções nsas pra idetificr cé lls inlamtóias ode ser útil como xr do exame clco. A técc envolve  avalição ds Exames complementares secreções nss, obtdas dietmente ou po meio de uma "escova, sec e xda em m lâmin. especcos Em lérgcos, os pcetes esetam uma sigi fctiva pocetagem de eosnólos, entre 0 e Tese âneo 00%. Na rite infecciosa, os neutrólos predo O teste de uturaick-est)deve se feito po mam o esfegaço (fequetemete 80 a especlsta em mbete deqado, ois podem 00%. 1 51718 ocore eções advesas. Ele possibt testa v s sbstâcias simltnemente, e sa let é  otid em cerca de20 a 0 mutos    Tratamento não medicamentoso



mito imortte qe seam tlzdos os antíge Contole amb enta nos os qus o doete ossa esta exosto. A giene amientl dmini os sintomas e s ci ses dos alégicos e cosiste em evita conttos com rritantes, como odutos de limeza, prodtos A dosagem de g especíca o meo de métodos químcos, fmç de cgrro e oletes. Além loratorias imuomedidos deve ser dicdadisso, a redção dos légenos ms comus, como qundo ão fo ossvel eazr os testes cutâeos, cros, rts e ais doméstcos, ssim como óles e fngos, ode beneci os pcentes com evidêcia de doeç alégen desecadead po esses gentes. 

m noglob lina E esea no sangue



  Exame edoscópico de fossa asal es ueda com ipeofia e conca inferio esuerda, e secreção nasa ialia e desvio sea isceto (vea coloida em www.goa.combr)

   Tese ctâneo ara alégeosaates (veja coloda em www.goa.combr)


olções sali nas

Anthstanos

As soluções sans siológcas ntransis, os ne Ani-hisamnics clásscs bulizdores e as duchas têm sdo sados paa o ta tmento línco das iossnsites rôncas em ge O mecnsmo de ação dos anti-istamíncos envol ral, nclndo s lérgis. Os eefíios oten ve a pevenção d eção d istamia om o e cs icluem a limeza de muo nsal, seeções ceto  l o gonsmo nveso. Ns éllas efe io ge como agonista nve puuletas, restos celulres e costs. A lavgem tos, o anti-st asal lmpa s vas aées serores, e é o tat so d stminelo locl do recetol e aux n redção d er-etivdde das vis aéreas e mento cosevado, pois ão sedo tem efetos d aument a moilidade clia o eptéo nsal. Os vesos, mas e o mas simles de todos, de custo anti-stmínios lásscos o de rime geração muito baixo.4·6 estão relcoados  efeitos dvesos stte n desejves, rnipamete os efeitos atolnégi cos, aqeles assocados ao sistem nervoso cetral, Tratamento medicamentoso como  sedação, e os esulttes de iteções me dimentoss. Os ati-istamíncos de rmeir Desongestonantes geração r o so em inte alégca fom supe Os descogestioates levm ao avio d coges dos, pois os onsesos atas reconzam o uso de tão nsl n rnite alérgca e não alégca, e ão anti-stmínios ão sedatvos como pime es têm efeito sobe o purdo e os esirros, podedo colha par trtameto ds doençs lérgcs,iclu ausa m dmiuição d norea. Descongesto sive em ciças.16 antes oras são agonistas -deégcos que po dem edzir a cogestão nsl.Podem ser a is trados o vi tópca ou sistêmia, sendo qe por Ani-hisamnics nã clásscs ms os desongestiontes aresentm efeitos sistêmios. Podem esultr em efetos dversos, Os ovos ati-istamíncos, também onhecidos omo isôn, ritbdde e ltações. Os de em comoanão oca. deAlgns segnda gerção, dfe su sedtivos fancoiét deles possuem cação tói têm inco de ção mto ápdo. exteso metbolismo, eqanto outros, ão. Os Não devem se utilizdos o mis de 5 7 das pelo risco de desenvolvmeto de taqlxa e efeitos crdiotóxicos que surgiram com algns an efeto reote do edem da muos e coseqente t-istamíncos de segnd geração ão são el rnite medcametos. Além desse efeto, os seleti coados o efeto de bloqueio do eceptor de s vos 2 redzem o xo sgeo d muos pa tamin l Os ovos ompostos exibem outras l ec de30  40%, o qe, a longo pzo, ode ge roreddes em sstemas além dos eeptores como poreddes anti-nmatóras e, o não ra destução do eptéo e erfuração septal. 619 serem sedtivos, são os de rmeir escolha ra 0 Exstem difeeças tamento d rnite lérgi. Coogliato dissódo mottes ete os anti-istamínos de segnd geração o qe diz espetoà sedção. O comoglcato dssódio é cpaz de estbza  memba dos mstóctos, dimuido su dega ulção. Além dsso, inbe a etda de clco n Anteoenos élula, assim como dmiui su dispoibdde n tracelulr e, como onseqêca, dmiui  libea Os inidores dos lecotrenos são ma lsse de ção de istama. Cncmente coola esros, frmacos que bloqueim a ação dos leucoenos rioreia e rido, tendo pouc ação sore  os envolvdos o poesso matóro a asma e a nite alégca. Os leuotieos são rovenietes ção. Seu efeito leo suge em ro damete2  4 semas, sendo ses prcis efeitos colterais do metaosmo do áido rqdônco pela ação  rtção local e os esos, além de presentar d 5-o-oxgease. Os antleucoeos têm efeto gosto amago que dcult se uso. Por resentar ant-lamatóro e boodiltdor. Foram sados rmemente para o tratameto asm e depos bxssmos ndces de efetos olates, é um me ndicdos para o tratameto rnte alégica. diação seg ara se tizd em rianças. 





x

d

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Roas em Oorolagologa

O ontlucst é o atlcotro ais ili ros ssação d cosa sca sabor dsagradávl zado para otratanto da rt alérgica sndo r  pistax. São raros os casos dscritos d prura cohcidanttivo o traao da ri ção spa  cadidías nasal. 3º·3 aérgica saonal/iint  pr/prsist A Tabela  su asprincipaiscaractsti t.21 T icáca a rora, os spros, no cas diagóstco  ito d dicantos das ri prrido na obstção asal, alé d casar a ts as cons. 9 lhoraiportant a qaldad d vida dos pa citsco int alérgica.  a gad ação  pacints co rint alégica  asa  nos pa Imoerap citsco itolrância ao ácido acilsalicico. 22

Sgndoa Orgazação Mndiad Saúd a iu notrapiaco xtratos argênicos é a única fora Crtstrids tópis d tratato darit alérgica capz d alrr a volução natral da doça. Sa indicação dv O so do corcostroid ópico intranasal é a o sria nos casos ais portas,  ata otrapiaas tva para a rit alérgica sazo no incio dadon xista tndência d idicação al  prn  pra as rts não alérgicas pois é ça pois ssi são vitadas suas possvis copli fcaz pratodos os sintoas d rt incuido a caçõs. A inotrapia dv sr raizada por t cogstão nasal23 Portanto, é cosidrado poa po prolongadopor  prodo io d três drão-ooo sja o dcato d priira li aos. Sas indicaçõs  cotadcaçõs dv ha para otatanto da t alérgca.  o tratanto dv s avaladas plo spcalsta s raliado  abt adqado dvido às r açõs advsas potncal.32 Ação lína O tpo d iício d ação norant é aior qu o dos antihistaícos, ocorrndo  2 ho Cosão 3 a 4 horas  ras spodndo coçar 25 al A rinit aérgica é ua das doças inlaatóras gus pacints após tst d provocação2024 Quadocoparado co oras classs d  ascous do trato rspraório suprior  a sua dicantoso coricosroid tópico é ais ivo prvalêciacontua a aar.A inlaação d q a combiação d athistaco oral  ani src cllar da cosanasal é arco da ri plaiogloblina lucornopara a rit alérgica sazona  pr nitalérgica doça diada E sdo caractriada po acúo d osinó n.2627 los; xprssão d oléculas d adsão auntada; S itos sistêicos ou advrsos  adl tos, ão ora dostrados itos o crscilbação d qiocinas, citocas, histana  lcotrnos. to  cranças co rnt alégica prn, nas do A qaldad d vida dos pacts co nt é ss codadas. E lação ao so  craças  gstatss ito é to sila ao dos adl bastantatada pla donça. O atantopod s tos. ttato dvido potciais consqê to co higi abita, lavags asas co  o cias inspradas ssas duas poplaçõs, dv-s solução salna soógica o hpôcaco sr as crtrioso na sa adsração  prscri uso d dscongstionas crooglicato anths cos antilucornos  coicostroids sistê ção O único corticostroid itraasa catgoria B t cos tópicos As classs d dcantos ais do Food and Drg Adstraion aprovado para o so  gsnts é a budsoda. E rlação ao cot prscras para o ranorit glaucoaxis rlaos d pacins co pior alérgica são três: corticostroids ópicos inrana sas antihist cos  atagoists d rcptors prssãointrular coo so d corticostroi ds qu os coicostroids a d lcotros, sndo inansasSugrs acopanhanto o oló prira ha pra gico pacints co gacoa cadidatos uso nasassão cosidrados d o a ao tano.A cácia trapia dpd do uso cor dos corticosroids tópicos inraasais28·2 ãodicano Os tos colaais as qntnt  rtodssas opçõs d tatano cotadosco a tiliação dos cotcostrods ci so  dicantoso, pcado obt o ho io docohcto tados nasdoss codadas são irtação spr- ito d cada áaco po

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

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TABELA 41 1 Eeitos de mecaetos as res as cons Meicaento Tipo e rinite

Atiistaíico

Coicosteroie tópico Anticolinrgico

Rne érgc

++

+++

+

+++

+++

+++

+

+++ (somene com escongesonane)

+++



+++


+++

+

++ +++ (se alégica)

Rnes feccoss +++ (somene com

Ati leucotrieo

escongesonane)* ão lég Rne dpát

Rne cupco +++ (se aégica) Rne o os

+

Rne gesconl Não aconseháve

+++



+

+++

Somene o útmo mês

Não acoseháve

Rne no espoe


+++



Rne gus

++ somene com escongesonane)

+

+++

Rne ecents

+++ (somene com

+++







Rne por árcos

escongesonane)



Fote: Coresa e Mo e Meo.

 = se efeo; = poco ecaz;  = efcáca éa;  =ecáca ala.

asta óca e desloratada com eetos ost os sem escogesoate * Exsem esudos com aze

dos seus efeitos ccos os pcetes, ssm como de ses efeitos advesos.

Teoa versusprca Apesa de os critéros cncos e laotoas se

Rêcas 1  Bus  Eoatogeess an manageme of erenal alergc iiis: a stae-o-te-art eview. Trea Resr Me 004;3( ):45-57.  Baani JN  Melze EO, Sector S mact of alegic rhns an reae aiway dsoes. J Res

Dis. 9961 7Spl 8):1  -3 RA, See JC. rem emé dendos ra qe o dgóstco d inite 3 r légic, mto comum todos os pocessos Stoms W Melzer EO, Nata com sntomas compatves com imação d mu The ecoomc mact o alergc rhns J Aegy Cin lmmn o 1 99799(6 P )80-4 cosa resirtói nsl seam deomndos geei camete de nite e suentedidos e trtdos como  Bousquet J Va Cawebege  Khataev N  Aa Workshop Grou Wol eath Orgaza  pocesso de etiologa alégca. Ess genealza tio Alergic rintis a is imac o asthma J ção lev com freqênc o uso iadequdo deme Alegy Cn mmo. 001 1085 Sup ) 47dcações e/ouà oção o oietações eqvocadas 334 pa o cotrole dos sitoms.


5. Pastorio AC, Rmazza D Leoe C, Casto A Solé D, Jacob CM. actos fo astma  ao es cents  age ran ego of Brazl J Astma. 26;439)695-7. 6. Mello Jr J Mon O iie a lé gica l Campos CAH Costa HOO, cooeadores. raao e oorriolarigologia São Palo Roca 23 v 3. . 68-87 7. Sy M Chag ng prevalence o alergc iitis ad asma. An Alegy Asma mmuol. 999

2 Deredo , Melzer O Molecua ad ciica! amacoogy of nraasal corticosterods: cin ca! ad herapec implcatios Alegy 28 63( )1 292-3 21  Phl p G Malmstom K Hamel FC, Weste S, aFoce CF Ratne H e a Moneluast or teang seasona alegic rhis: a radomized double-bl n aceo-cooled tria pefome  te sprig Cln x Alegy. 2232(7): 1 2-8. 22 Wilson AM, O'Byrne PM arameswara K. Le

82(3):233-8. 8. Bousue J Khataev N, Cruz  Denbug J oens WJ, Togas A, e a Aegic rhiis ad is impac on ashma ARIA) 28 upae ( cola oraon wih he Worl Healh Ogazaon GA(2)N an AlerGe) Alergy. 28;63Spl 86)8-16. 9. Bousue J Caez  acoste JY, Wie , Vic P Godard P, et a Asma: a isease emodeig the aiways. Alegy 1 992;7):3-1  . 1 Soner DP Allergc hiiis: dento, eiemoo gy, atoysology detectio, an iagnosis. J Al lergy Cli lm mnol. 2  1 8  Sup)S2-8. 1  . eguson BJ l uences of alergc ints on se ep Oolayngol ead Nec Srg. 24;1 3(5): 617-29. 1 2. Van FS Allergc rhiis. lmmo Alergy Cln North Am. 22(2):265-82.

koene receor atagonsts or alergc rhns a sysematic review ad meta-aa ysis. Am J Med. 24;1  6(5):338-4. Viaza JM, eama DS Cocoseois i e teamen of alegic rhnts lmmno Alergy Cl  Nort Am 1 999 9():783-98. Dio S, Wagsaf AJ. Cclesoie asa say  alegic ints Drugs 2868(6):875-83. Peterse  Kleg A sbãcker S, Geif . Na sal retenton o budeso de a flicasoe in man: ormaio of aiway mucosa uesonide-esers  vivo Br J Cin armacol 21 ;51 2):59-63 va Cawenbege P, Bachert C, assaacua G Bosqe J Caoica GW, Drham S, e a. Consenss saeme on te eamet of alergc rhns oea Academy of Allergology an Cinca! lm mnology. Alergy. 2;5 52)  1 6-34 Roatag S, Hochas G Momann , Bah J

23 24 25.

O.

1 3. omn ABF, Fomin D Pito JA, Grmac AS In dcações de noarigoscopia em alegia ev as Alegia lmnoaol. 1 9972(5): 1 69-72. 1 . Matews P, ogae ST Weeke B. Alergy iag nosis i vo n Mygid N, Weeke B, eios. Al lergc a vasomoor iiis: clnca! asects Co enage Mnsgaard 1985. 1 5. Meltze O, Hami os D, Hadey JA, anza DC Mare BF Nic as RA et a Riosnsitis: esta isig efiions o clica reseac an pa tient care. Oolayngol Hea Nec Srg. 2 3  6 Supl):S1 -62 1 6. van Steeeenbug J, Cemen PA Beel MH. Comparison of ive new anisamies ( H1 -rece to antagosts) i paiens wt alegic iitis using nasa ovocato stdes an ski tests Al lergy. 22;574)36-5 1 7. Hling AC. Smle mehod fo colectig nea or mal man asa secreion. A Oto hnol a rygo 1 97281 (3):22-3 1 8. Mon O de Melo J JF, essa MM Goto Y Mi i ti A e roe of rhis n chonc otitis meia Oto layngo ead Neck Sug 23; 281)27- 3 . 1 9. Scading GK, Duam S , Mraa , Jones NS Leec SC Faooue S, e a BSAC gueies o he maagemet o alegic ad on-alegic rnts Cl x Alegy 2838(): 19-42

26

27.

28 29

3 31 

Galia , man M, et a. Phamacoetc hamacoyamic evaaton o riamcinoonea ace toide aer ravenos oa, and nhaed am nis taio. J C li Phamacol. 1 995;35(2) 1  87-93. Johso M. Deveopmentof utcasoe rooate an comaiso wit ohehale cortcoseroids. J Alegy C mmol 998; 1  (  2): S434-9 Daley-Yaes PT, Rcas R . amaconetc ad amacoyamc elatoshs o traasa cocoseois (NCS) J Alergy Cln lmmnol. 21 ;1 7S3 3 Mevi -AN, Pael AA Parmacoherapy fo a lergc rhnts Otolayngo Cin No rt Am. 21  : 4(3):727-39. Melo Jr J Mio OG, Andae NA Ansemo-ma Stamm A, Almeia WL, e a Brazilia Aca demy of Rhology posio ae o topical ira nasa teapyBaz J Otorinoaygol 23793):

W

-4 GW, assaacua G. Nonnection ro 32 391 Canonca tes or mmuoherapy J Alegy Cl lmmnol. 23;1  1 (3):37-48.



dentes fmares e as carcterísticas do miente de trbaho e da resdênci. s 4.2 Rnte não aérgca Os stoms ds ites lérgcas a e ão lérgi cas são os mesmos: rinoea, prurido, ostução João Ferreira e Mello Jr. sal e espros. Os cientes podem presetar, Danel Cauuro Salgado eventlmete, hiposmi e ocos ssocdos. Osev-se qe, em elação à idade de icio, No grupo ds tes ão légcas, estão ncluds 6 Atece s rites de ogem ifeccosa e as não feccioss.as ites ão alégcas são mas tdis. dentes famiares são exstetes. As tes nfeccosas são dividids em viais 

bcteriaas e úngicas e são oaas o Ctlo é conmad A ausênca depesqus alerga de sIgE ites ão alérgcas el esecífca neg 4.3 Resado comgpe. Já as tes ão fec cosas ão légcs coresodem a m guo mito tva or meio da utzação do teste cutâeo o da eteogêeo em elação à sotologa, sedo que, esqusa de IgE séic (teste adioalergossovente em lgms dels, somente a eto loga é cohecid [RAST]). O exme ctológico sal deteina  esença de célls na mucos nasal, odendo a (Quaro 4.2)  Dados epdemológcos soe tes não alér xilar na dfeecição ene os tos de ites, gcas ão infecciosas são escssos. Em decorê comlemetndo o digóstico. ci d fltde deições clas s esqusas, as ites não alégcs são lgmas vezes incldas nos ddos de riossinste crôc ou nos de riiteFisiopatolog . erg1c(Tab. 4.2. .3 A sopatologi de cda te é dstinta, sedo,em algums dels, bem coecd, ms em outrs, ão. 7 A mucos sl tem inúmeros medadores  Denão e dgnóstico todos intergdo com o sstema eurl, com célAs tes não lérgcassão dedas como de o las inamtóis esetes  mcosa e outas que aortam or va hemtogêca. Tabela A 422 res gem namató sem  paticação de mecasmo légco. O seja, resentm os mesmos stoms me os8 princis mecsmos das tes não alér d te alérgica, oém não são medds por reagics. 4 ção de hipesensibiade to(g especíc. O digóstico de rite não alérgca é esse Tipos de rines não alérgicas cilmente cíco, sedo dagnóstco de exclsão em relçãoà te alégca. Devem-se vaar os Rnte dopáta sintoms, os sinas, as comorbdades ssocidas, o temo de evolção, a idde de ico, os ntece- A riite dopátca, antigamete camda de rite vsomotor, é  forma mais  co de te ão alérgca; recebe esse nome orque ses ftores de sencdeates são especícos.  E cacterizda po ostrução nasal, seceção 4.2.1 retrosl e norei ofusa. Nomlmete esir Rntes não aé gcas ros e prurdo sl não estão esentes. Acomete adultos,  maioa do sexo femiino, po volta dos  á 40 os 60 nos.   n g Odores fortes (permes, cloo, solvetes, ir  v rtates (maça de cgro, alterções de teme   rata e midade odem desecdea ma hiper  mnt -retivdde da mucos sale ocsonar os sinto  z   mas. O tatamento é feto com corticosteroide tói  Hoo co sl. Em csos mas graves de ostução nasal,  Gt m perodo cto de cortcosteode orl pode se    ecessário. Algus estudos demonstram que  aze   t lstina tópca sl, um nt-histamco, tem efei  Gv to sigicatvo na meloa dos sntomas.7





QADR


TABELA 42 .  Incdêca das rinites e criaças, aultos e osos e seço e oorrnoaringologia ospita erciáro Criaças

Altos

Rnie aégica

66°

56

,4°

Rnie doátca

5°

05

4°

Rnie eosnoflca não aégica

85

1 35

4,

Outras ries n n  arar

0,5°

1 0

9,4°

Rne eosnofia não aérga

osos

o uso de cdo cetlslclico e de anti-flmtó ros não esterodes (ANs.

A rite eosoflic ão alégca (NA cac teza-se pela esença de eosolia nasl, sso cid  teste lérgco cutâeo e dosgem séica de Rnte rritaiva  g ormas. Acomete ormlmete dvdos E  rte cusada exclusvmente o m ou mis cma de 20  30 nos de idade qe aesentam agentes tates, em qe est exclído o mec sintoms persistetes de esiros, rinorea e rurismo légco. Os agetes itantes podem se do nasl. rodutos qumicos, gses, patcls de óleo de Existe ssocição com e-eatvidde brô sel e oletes amentis. Ocorre ostução n qic especíc em50% dos casos. Aoxma sal, rnorre quosa e esrros, qe varm de 30%edos damete cietes com ENA têm póliao acodo com  concentrção dos rodutos ial pos asas, lgns presetm intoleâci dos. cdo cetilsliclico. 9 A cas d ENA ão est Os gentes itates atm dietmente soe ded. Acedit-se qe ão se ma etidade as terminações evoss da mcos, ovocndo isold, podedo ser cosiderada uma pate d ri mecsmos elexos, vsodlatação e tsdação te dioptc. de lqudos, po meio do sistem nervoso utôno   O ttmento é feito com coticosterodes tói mo parssmpatco. cos sais e, se necessro, é eazad  emoção O ttamento dee ser sedono afastamento ciúgic dos pólios sis. ecomeda-se evt do pciete do cotato com o agente ritante, lém

TABELA 4.22 Prncpais mecaismos fisopatoógicos das rntes ão alérgcas ipo e riite

Mecaniso fisiopatológico pricipal

opáica tatva Ocacioa Do ioso Gstativa

Compoee era

osiofílca não aérgca

Compoee eosnoco

omonal Gestacional

Compoee omonal

Medcamenosa uzda po  fámacos

or meicameos

Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kh do uso de cotcosteroides tópcos nasais, podendo nibidoes da enzima covesor de angotesia e  -se ssociar descongestonates oais. zos. Otas medicções, como ácido cetlslicíli co, AIs, cloomza, etabloqueadores of Rne opaona tlmcos tóicos e contaceptvos oris, tmbém odem ocasoar sntomas de rinte. Quado  inte é desencdeda or ritte s pre setes no mbiete de tralho, constti  riite ocpacionl. Ocore ma hier-eatvidade local, Rnte homonal ocasoando ostução e dêca asl, segidas de norei osa. E comm em locas de ta- A rinite hormonl pode ocore dante a mest lo onde os rtantes amentis são dtes, ação, com o uso de contaceptivos oris com dos como em fábicas com emssão de gases ou n for ges elevdas de estogêno, hoteoidsmo e acromegala. mação de odtos qumicos. Os hormônios estogênios e fatoes de cesci O dignóstco é feto pela hstóra clínca, e o meto plcento tuam sobe o trosmo d m tatameto visa dmii o cotato do coáro com o gente iritate or meo do uso de mscas cosa respiatóa, sedo qe o mecnsmo de ação protetoas e pelo eo do amente com spra mais ovvel é or meio dos ecetores estogêni cos as termiações asas, tivando o sstem er does e filtos de a. voso parssmtico, desencdeado congestão,    espros e orre1.

Rne medamentosa Rnte gestaona

A rnite medcametosa é o esultado do so o longado de vasoconstritores asas tópcos. PossiA rinte gestconl é dend como cogestão n um feqênci elevda po cas do so abusvo sl as últms6 semas ou mas de gavidez, de descogestoantes asas. Os descongesto sem otos sais de causs lérgics ou nfecco antes lter am a sologi asal e csam efeito ss das vis éeas sueroes, desaecedo ebote de vasodlatação, levdo  ma mao con comletmente2 semaas aós o parto. Atnge gestão pós seu emprego. Logo, o uso deve se evi cerc de30  40% ds gestates.  tdo po períodos speriores7adis.  mcad or cogestão asl sem esiros, A inte medicmentosa cacteiz-se po urido ou riorea e ocoe gerlmente durte o congestão nsl com edema e vermelhidão d m 2° e o 3° timestre de gestação. Acredta-se que o cosa nsal, qe se to fável. amento do estrogêno dante a gavidez seja o No tatameto, devese investg e tatar  icl fato evolvido. casa qe levou o pacete  fze uso ologdo As gests devem evtar o cosmo de medi do descongestionte asal, bem como s altera cmentos sem prescição médica em razão do rsco ções atômcas asas. Devese sspender o des de teatogênese. O tameto inical nclu lvagem congestoante nsal, us cortcosteoide tópco nsal com solções siológicas isotônicas ou hiper asal o sstêmco, além de descogestiontes tônics. Os cortcosteroides tópicos nsais ão e sistêmicos. Se as alterações antômics foem per setm registro de teratogencdade, devedo se manentes, deve-se idic a cgi nsl. tlizados na dose ms a possvel e pelo meno temo necessáo, dando-se pefeêcia à budesoni d. Podem nd ser utilzdos ticoliérgcos, an

Rne  ndzid a po ármaos

t-histamínicos, cromoglcto dssódico e desco Algmas clsses de medicmetos são conecidas gestioates sstêmcos por cutos peodos, com o po ndzi sntomas de rinte. Medcações com consentmeto do médco obstet. efeto no sistema cdovascl, como lfa e eta loqedoes, com fequênci ocsoam sitomas Rnte do doso de nite, dmiindo o tôs smpátco e levando à vsocostção de veas locis. te els estão: A rinte esete o idoso armente tem cus eserpia, guaetdn, fentolamia, metildopa, alérgca, sedo em gerl provocd po mecns-


mos não lérgicos. A mioria dos indvdo s tona te o rendmento do tleta (at-istmcos de -se aérgic ao ltassar os 65 nos. Observ-se, rmei geração e nticoliérgicos têm efeto se nos dosos, ma instbdde tonômca, em qe dativo e não pode se oibdo s cometições  predomíio d atvidade assimptic, qe (vsoconsttoes e coticosterodes sistêmicos. ocasona, or meo da eação de cetlcolina, Portnto, deve-se prefer m ati-histamco de cogestão nasal e um orei clar e ofusa ca segnd geração e/o m cortcosteoide tóico acterstca.0 sal. Nos casos de rite do idoso, os sintomas são blateris. Stomas lateris odem dcar  presença de eolsas alterações cs. Na avlição, deve ou serde dda ateçãoatômi esecil Rnte gustatva o uso de medcações devdo à rite dzida po A iite gsttiv é uma rte eltivmente frmacos. Obsev-se, ada, essa fax etri,  rra, orém caus gde desconforto pelo ro presença de rite gsttiva. lem socal que acaeta. ostuma acometer n O trtmeto ical icl lvagem nasal. As divíduos com rite doptca, qe manifestam medicções devem se utzads com cutela os os sintoms o etaem em cotto com al idosos. O so de ntcolinérgcos tóicos, como o metos condimetdos e qentes, aesentando brometo de trópo, costuma controlar stsftom riorea clr e rofus ao nicrem a re amente  rinoreia, poém ess medcação não feção. está dispoível o Basil. O trtmeto é eazado com anticolégicos Os nt-hstmnicos de pimera geração ão tóicos sas darimete o ntes das efeições devem se escitos aos dosos, ois odem ca os pcetes mis retivos. sar sedação, retenção iára e roblemas de comodação visual. Já os descogestotes ss têmcos causam efeitos co lteras crdiovscul Conclsão es, de sstem ervoso cetral e eteção ui   na1. Os nthst icos de segnd geção são E de grande valia ara o dgnóstco dfeencial com  rte alérgica e ara o entedimeto dos segos os dosos, desde que eles não aesentem fatoes qe odem afetar a mcos nasal em d cotadcações. ti-histamcos tópcos e ati feentes stções. Ms sege rara  detificação leucoteos também são oas altetivas a o de tal preocação etre os ofissoas d tatamento. saúde.



Rne do ateta


A riite do atleta é ma entdade oco eqente. O execíco físco é, or s só, um potente vasoAesar teoa ndcar qe os dferetes tipos de costitor. A esstênca sal dimni gradl riite não alégic podem se maifesta o mesmo mete com onto d freqênca cardca, so ciete de maner soreosta, cabe ao médico em cd bretudo em fnção da eação de noadelina. uscar dsce os mecasmos envolvdos m crcustâcas ormas, ão há efeito eote, ecaso. om o dignóstco relizdo, o tratmeto  vasocostrição tem duração de ceca dehor pós o exerccio. m algus atletas, como coredodeve se baseado no controle da exposção o es de loga distâci o cclstas, m efeto reboteagente rtate, lavagem sl com solção sl e ocore pós m cto perodo de amento d pa medcações. O trtmeto medcamentoso deve tência nasal. Ocore um obstução sl qe ode se dvidlizdo a cda pacete de acodo dar um consdeável perodo de tempo e prejudi com a sitomtologa efeida, potecilizndo o sucesso teaêutco. O médico ind deve est car o desemeho do tlet. Dos prncpios devem se consderados o se ateto aos possves efeitos dversos de cad medi prescrever medcção p  iite do atlet: o cação a m de que ofereçm o mmo rsco os medcmeto não deve ter efeto adverso qe fe- cientes.

d


Rêcs  . Gaay  Mecaisms of vasomoo rhnis Aler gy. 004;59 Spl 764-9 dscusso 9- O. . Aerld A Bene M Nasa mcosal temperare ad he effec of acuenecive rhnts Cln Oto layngo Ale S 1 989 4 (6):59-34. 3. Mon OG, Melo JF J Mii A Gom es A. Ritis i the eley nees secific maagemet ro ceedngs of the 9t Congress o e ropean Rioogc Socey 00 Jun 1 5-  Um Amster dam RS 00. . 00. 4. Bousue J, Kha taev N, Cruz  Denbug J oens WJ ogias A e  Aegic hns ad is lmpac on Astma (ARA) 008 updae (i col laoraion wih e Wod ealth Oganzaon GA()N an AlerGe) Allergy. 008;63 Spl 868-160. 5. Mon O, Melo J J in tes não aégicas ln : Cal das Neto S Melo J JF Martns HG Costa SS. Traao e otorrioagologa . e São ao: Roca 0 1  v. 3  47-64. 6. S B, Togas A. aoysology o alergc ad nonalergc iitis. oc Am horac So. 0 1 ;8(): 1 06-4. 7. Walace DV Dyewcz MS, Bernsei DI Bless ig-Mooe J, Cox ,oKa DAan e ate a e dagnosis ad managemet ints pracce aramete. J Allergy Cli mm unol . 008 1 ( S)S-84. 8. Salib RJ, Haies G, Nair SB owa H. Mechanisms an meiaors of nasa symoms n non-alergc rhns Cl x Alegy. 008 38(3): 393-404 9. Baaola FD ecoca changes n asal resis tace in respose to cages  posue io o gy. 998;36)69-7. 1 0. Solé D Sakao  cooeaoes I Coseso asiero sobre ntes Baz J Otorhnolayngol. 0;756) Su pl : -5 .



tas sgs no JM Jeswan S. Rints in the ge atric olaon. Alegy Asthma Cln mmu o  00 ;6( ):10.


4.3 Resfrado comum/grpe Eduaro Macoo Kosg Pau o Sarace Neo Shrey Pgnaari As ifcçõs das vis ars spriors (VAS) são s donças ms dignosticds m sviços d gêca  mgêca dos Estados Unidos, sdo rsonsávs or grand t do sntísmo as  •2 Aproxmdamnt scolas  no tablo. 22 mi lhõs d flts scols 20  milhõs d das p didos d tralho po ao são tiídos o sfri do co. 3·4 Os adultos têm m mda 2 a 4 i sódios ao ano,  s cançs, m too d 6 a 8 isódos. O sado co, como  poplamnt co ncd a nsofarigit agud,  a grip, fcção casda l nfcção lo víus nuza, são s doms rspatóas com sntomas coms, cas dos or ifcçõs vris do trato rspatóo su ro. E muto dfcl dfinr xtmt s sdoms dvdo à gand varação n grvdd, 5 duração do  tio d sitomas. Dtr os gts sdos rsfado comm, odmos citca ma gand varidad d vus, nclundo coroavís, anunza  vís sncicl spratóo, mas o icl agt tiológco  o rnovís mano 3 O vs n (HV m cca d mtad dos casos. flz, rsonsávl pla gip, spod tmbm or 5  5% dos csos d rsfido co , d monstrado q xist mut itrscção a tiolo gi  n sntomtolog d amas s sdoms.  mbora  asofngt vi (rsfado co  poss ocor dant todo o ano,  mis n cdt os mss d otono  ivo, os ss oca as pssoas passm mais tmo runidas m locis fchdos. Alm dsso, mutos vus os 7 ram as pocs d ax umidad do nvo. As d o rsfado comm, m idivdos sudvis, star assocido  aix morbidad,  fato qu as nfcçõs odm prciptar ou xacr b ots doças, nclundo otit mdi, rinossi nusit, sma  doça pl moar obstutv côni ca. No Brasil, ssa condção tmm tm grand motâca, visto qu as doçs fccosas do to spitório são rsosávis po cca d  4,5% das itaçõs o Sstma Unco d Sd (SUS, qu corrspodm a aproxmdamnt 500 mil ntaçõs po o. 8

Roas em Oorrnoarngologia As ifecçes elo s ineza do tipo A po meto da doeça, e, em seu pce, as forms gres dem ser esonsáes or qdos mas damti- de síndromes esprtóras aguds qe podem le  cos, como as gres pandêmics.  ecso desta- ao óbito. No meo, ecotr-se a grande mao car a mpotânci dess ifecção, priclmente dos casos, que se aesetam como doenç agda pelo sto HlN, qe fo resonsáel po um ato lmtad(Fig.  .5 grde qtdade de sídomes respratóas gra A sdrome do resfado  co foi de id 9 es e motes em todos os contientes. or estudos experimentais, como ma doenç lee, de ct durção, com sitomas ecoces de cef lea, esprros e dor de gargant, eolundo com i

Denão e dgnóstico

norrei, obstrução nsal, tosse dos e mal-estar Ta. . Gerlme nte, a intensdde sitomas o p O dagóstico dsVAS gerlmente  cico. ra at o terceio di d ifecção, com durção7de Consdeando-se qe os sitomas do resfado co a 0 dis, ms alguns sitoms odem persst po mm são astte conecdos,  mito freqete o mais de3 semas. Nos dltos, amete h q utodagóstico dess sídome etre o plco dos de fere, que mis comm ns criças.Es leigo.5 Dedo à flt de critios cicos dagós tdos bsedos a stomatologi idicaram que ticos aliddos e po se tatar de um sídome qe não  possíel identc o us casado com eole m extes list de agetes etológicos bse aeas os sitomas, já que o qdo clico qe odem casa sitoms dstitos em cad pa costma ser mto parecdo ente os diferetes ti ciente, lgs toes defendem o uso do temoos ias.5 "esfrido comm muto mas como m coceito Já  sdome gripal cusad elo us n cultal, esultante do utodagóstco, do que o flez costum aes etar inco súbto,cacteri 0 primente uma entidade clínca. zado po fere, cefaleia, tosse, do de ggta, A expressidade clínca ds VAS  astante malgis, congestão nsl, faquez e peda de ae ariel e parcilmente iflecida el patoge tte. Os melhores predtoes d ifecção po n ncdde do s, mas tmbm sofre modicaçãoflez são tosse e febe, e a comnção desses confome  dde, as condçes fisiológics e o dos sntomas mosto um lo predtio posto  Assm,  ossí tasimunológco do ididuo. em too de80% n diferencção ente a nfecção el consdear sAS como um especo, repre or nuenza e po otos írus (Tab. . 3 setads po uma prde que tem, em sua ase, m azão de o dagóstico da nsofarigite b s ifecçes assitomátcas, os csos onde a pre se-se muto n históa efed elo paciete e seça do ís  detectd, mas sem o deseoli- n eolução do quado,  necesso detc os

DOENÇ rave novírs Vs sncical resirató ri aaileza INFECÇÃO denovrs Metaeuovírs Bocavírs

Modeada Leve

Cornavírus Inleza

ssinoáca OSEDEIO Idade ndade ss tricnal

IGURA .. Especro as iecções das vias aéeas supeoes 0 one Adatada de Eles.1


TABELA 43. Stomas e sas do resfriao comum itoas e sinais

robabiliae e ter o sitoa urate u resfriao co

Obsrução o cogestão nasa

80-10

srros

50-70

Dor ou itação na gagata

50

Tosse

0

Rouião

30

Dor e caeça

5

adga ou mal-esar

0-5

ee

O

n aada  rr 

prossos siotológos mplidos os sito nd omo áa d válvula asl. A dlatação mas mas qts. dos vasos nssa rgão lvaà ostção do luxo aro nsal.4

Obstção nasal Rnoreia A ongstão asl  sad pla vsodiltção d mosa asal m sost a mddors ilamató A norri ssoida à nfção vral  um om os, omo  badiinn  a stmn. O plxo v lxa mista d lmtos, odtos d glndls, oso nsal  bm omnt n gião dos o lls liifoms  xsdato dos ilas,  a tos ifiors  o sto asal, gião tmbm o- vção dsss difrts omots dd

TABELA 43 .2 Resfriao comum verss gre: aresetação os stomas itoas

esfriao co 

ripe

Tosse

rotiva

Seca

Prrdo ou acmejameno oclar

Comm

ncomum

ee

comm, mas ocasiona em cranças

Comm

adga ou exausão

eve casaço

Mio comum

Cealeia

Comm evdo à essão snsa

Comm

Dor e gargana

Comm mas leve

ncomum

Dor o coro

eve

nesa

Vômtos o iarrea

Não

ncomum, mas ocasioa em craças

Iício os sitomas

Gada

Sto

n aada  rif




do tempo de infecção e da gravdade da esposta Do de garganta inlamtóia.15 Um secreção do tio quos é um sinl recoce da asofangite vr, geralmete A do de gagant é um stoma muto fequete acompaad de espiros. Ess fse da rore é os casos de esdo comm e é causda pel um reexo do estlo gldulr elos ramos doção de rostagldas e bradcin. A sesção nervo trigêmeo a via ére. As evidêcs desse de itção e do a grgta é mediad pelos pa comoente gldulr sugram de estudos com fáres craos que evam  fage. sse sintoma macos nticonégcos, como o bometo de ipaó povavelmete est relcioado com o acometi io, que casram ição da secreção os  mento recoce d inofringe elo víus, que ocor



meros d nasofaingte. 16 A secreção salricoém re tes acometimeto nsl.19 Lringite tm tmémdias é compost or exsudato lasmtico odedoocorre como te d esposta ma em rotes, srcinado dos caples septeis, tória geezda, hj vist o evolvmento da e sso ode exic o que os nticonégcos  vi érea como um todo. A ouqudão ode se bem apes cimente  noreia. csd el inamção em s o pelo tama A co da seceção nsal e a pesenç de s são constante poveiente do garo e da tosse. 14 eqentemente usadas como mrcadoesc icos ra detema qudo rescrever antióticos, ms ão existem evidêcias n tertur qe cor Tosse oboem esse coceto. Mudanças no secto da seceção nsl reetem melho o grau de grvd A tosse é um relexo oteto qe pevine a s de da amção do que a ntez etiológc do ção de comida e qidos pr s vis éeas ferio qadro -se vi ou cteo. 5 A coloação dessa res e ud  moiz o mco nessa egão. sse e seceção pode var do ialino, ssdo elo lexo é mediado exclsivamete elo evo vgo, e amelo té chega ao verde dte o cso desso sigic que a tosse é cid n v aére ela uma infecção vr, e essa mdça está elcion estimulação de mos sesitvos ao vellge 20 Acredtase qe  asofringite d com o ameto d qtdade de leucócitos ou bixo dela. nesse exsdto, rincpalmete de netófilos, e possa sensibizr o reexo d tosse pela ritção asl dos nervos trigêmeos, mas ess ótese é não à reseça de actés.17 cotroves, ma vez qe a rtação asl casa pefeenclmete esio, em vez de tosse. A ier Ceaea eatvdde vaga dos recetoes da tosse pece se o mecsmo csdor desse stoma nos esdos A cefaleia ssocda  asof ingite vra ode es comuns. O pel do gotameto ósnasl ada é ta elaconda com  liberção de citocns els cotroveso ess sioatologia.14·21 célls do sstema e dte  resposta inl mtó. A  istração de citocas envolvids n resposta imne ds infecções vrais, como o f tor de necose tumorl (TNF), levou ao desevol Tratamento 18 O mec vmento de do de cbeç em hmaos. O tatmento da asofingite gd ainda é lvo smo dess do d ermaece descohecdo, de mut controvésia e discussão. O elevdo índi ms é interesste observr que  dor dzid e ce de utomedcação, pcimente dqueles las citocas é compaada o stoms como compostos tigrias sentos de rescrição médi fdig e postção, qe são mito comus os c, leva os cientes  credtrem que o dfee 14 qadros de asofringite. cl d codta médica ser  rescição dos ti ióticos. No entto, ão existe recomendação que embsem  pescrção de ntbóticos nos casos de Espirros resfiado co.22 O so de sintomtcos e de medicações de s Os esros assocados à asofringite estão rel cioados com  respost matór no nriz e a porte deve segi as indicações médcas, aseads ofinge, que estimla os rmos sensitivos do o cohecmento da fsopatolog e a gvidde nervo tgêmeo. Ess resost é mediad pelos re da doenç, valiada caso  cso. De referênc, a ceptores istmícos resetes nesse nervo e é ummedcção deve ser direcoada pa o sintoma sintoma poemente ns fecções vrais e os que mais incomod o pacete, ois cad um ege de manera rtcla s VAS. Isso sigic qe o qadros alégicos.1

d



i


medicamento usdo pr o tatamento do resfiadoduzr a durção e gravdade dos stomas. No e co de m pacete ão ecessamente será tto, odem cs efeitos advesos como nse igal ao rescto pa oto. s e gosto metálicoTa 4.33)23 Os toterácos vêm ghdo destqe os últmos os, tto n qestão mercadológica qanto em estdos cientfcos, que comrovm Poaxa qe mitas medcções de oigem ntl odem tze beefco no tratameto da sdrome do resPocs medicações mostrm beefco na re venção do esfriado comm em adultos. O el ido comm. da vtamia rece se o de dmini o temo de A precição médicssstete deve procur  exprecupeção de um resfado, esa de ão impe ênca cica do méco aos sair medi c seda em evidêcis que demonam quisdi a incidêcia ds nfecções. Já o uso do o pa rece te efeto n reveção d infecção. A lva s são ecomendaos como efetvos. gem fequente ds mãos é  rincpal medda de polax  ser empegad, pos cs dmiução a dsersão dos vus espiatórios em tods s Terapas reomendadas dades e auda a eduzr  transmssão dos vus de Os descogestionntes ois ou tópcos pecem te crinçs a otos famres. O uso de sabonetes algm efeto pra o avo momentâeo dos sintotissépticos ão mostrou meor desemeho do 23 mas gis se compdos olcebo. p A seudoe que os usdos no dia a dia. fedn e a feileina eduzem o edema nasal, me ondo o uxo éreo. Emo os tist  cos não se mostrem ecazes como monoteia, Conclsão medicções contedo nstamíicos de pimera geração socidos a descogestionntes odem te As IVAS consttuem uma motte etidde n cica cotdian. Apesa de su gde  um efeito eéco no lívio dos sintoms nasas pátic e cdênc e impacto socoeconômco, geamente 23 da tosse de um mnera gerl. O ometo de iratóo é o uico antcolinér são negligeciads el mo dos cetes e gco ecomeddo pelo Colégo Ameco de cicos, devido o seu cater autolimtado. O Medicin do óax (ACCP, mec College of diagóstico é cico e, a moia ds vezes, ca Chest Pysicians) pa cotole da tosse casda am sendo atads por utomedicação pelos pa elo esfriado co . tdos com a gaifeesa cetes. Devese tentr ra o fato de ão se mi e o dextrometorfano demostram esultdosistr ntibóticos nesses casos vis. Nos csos cotoversos no tatamento da tosse, algns de esecíficos de grie, o qadro cico pode se mais gve, e  evolção, mais dmática, exgindo ão.23 monstdo beefcos, oto Os antmatórios ão esteroides (AINEs ciddos especiais. O o racoal da medicina  cli efetvamete alivm os stoms doloroso d ce asead em evdêncs, assocdo expertie fle, mialgs e atralgs que ocoem a vigê c do médco ssistente, tendem  otimizr o s AS, reveindo com ca d nsofrigte. O ACCP concluiu que o n porte aos cetes com IV roxeno é enéco tamém no tratameto d tosse plicações, atenado o mlestr e udo o entesmo. agd.22 O uso do toterácoPeargonm sidoides mostro edução n duração e na gavdade de dez sintomas difeetes do refdo co em m Teo prica enso randomizado cotroldo. 25 Otos estudos Apes d arente egdade e evolução autoli demostam o enefício do Andrographis pani lata n meora dos stoms gris, esecil mitda d maiori dos esiados comns, o me jo dos cientes pode não ser tão fcl. É equente mete qando ssocdo ao Aanthopa senti os. Oto totepico que vem mostdo bons  rescição de antióticos nesses casos, apesr de esltdos no ttmento dos sintoms da asof eles seem ticmente vis e terem pocos ds gte é aEchinaea prprea.As revsões siste de evolção. A fls covcção de qe  reseç mtcs dCochranetmbém demonstram qe o de secreção purlent é siôimo de infecção ac uso de pastas de acetto o glcoato de zinco tern é m dos motivos. Além disso, os pace ns rimers24 hos do resfdo ajdr  re tes, o pocurem auxílio médico nos csos de

d







versus


TABELA 43.3 Recoendações para resrado co por níve e eviência SOR ecoeação clíica e resfriao cou

íel e eincia O

Anibiótcos ão evem ser uiizados em resfriado comm

A

Meicametos de vena lvre ara osse e resf ado não devem se uiizados em criaças com meos de  aos devio ao isco poecial

B

Pelrgonu ses  avagens nasas com soo siológico e suato de

zico odem dim ni os s nomas do esriao comum em caças Codea não é eficaz ara osse em autos

B A

Ani-isamíicos isoaamene ão meloram os siomas em adlos

A

Descogestoates, ani-isamicos comdescogestoates e iprarópio nraasal odem meoar os sitomas em alos

B

Ani-nflamaórios ão esterodes rezem a do causada peo resfado comm em autos

A

Pelrgonu ses ode edzir a gaviae e a uação os

sitomas o resfado comm em autos

B

SORT: Strengh o eommena o Taxoomy A, vdêa aseada e estudos onssentes e de oa qa dade. , vdêa aseada e estudos nosstees ou de qadae lmaa. C, Evdêa baseaa em osensos, práa sua  , opnão e esealstas o séres de asos. Aatada de Fasher e oaboradores.23

esfriado comum, resumem qe se qadro só ante pode ser o mas importante, cso su queixa melora com o so de tibóticos. qanto pincpal sej de cogestão asal. isso, o médco, mits vezes, refere a pescção de um timicobo, com a fals impessão de qe assm estrá fazedo m em ao paciente os Rêcas casos de serinfecção bcteia. Ms essa co dta, além de ão aresetar evdênc qe a poe, 1  Simase M, Banio DA. reatmet of he com igora os inmeros efeitos colterais dos tibóti mo cold. Am Fam Physcian. 7;75():51 5-. cos, em especl no trto gastntestal e geituri  igore D, Nam W Commo respiatoy dseas nrio, e o risco de desevolvmento da resistêcia es. Prim ae ;37)97-3. bcteia. 3 Prod D. pe away vra iectios. lm Phar   ecessrio explica aos cetes s cacte macol Ther 8;1 (3):68-73. sticas de su doenç, o secto matóro des 4 Adams P, edershot G Maano MA; Ceters  sas fecçes. E mportante ressltr que se tt de or Dsease Cotr ad Preve oNaional Ce um qudo de infecção vial, tolmtda, e qe ter fo Heat Sascs Crret esimates om dever ser tratad sim, ms não com antbóticos. te Natioa ealh ntevew Svey 996 Vial Ou sea, como em tudo a medicin, á que se cl Hea Stat 1 1 999(): 1 -3 tivr m o relação médcopaciente. Além dis 5 cces . Uderstanig e symoms of he so, é ndametal  coet nterretação do temo commo col an enza ace lect Dis.  "sintomáticos.  motte qe o médco com 5;5( 1 )78 -5 reenda qe o ttmento deve cocetrase os 6 Zambo MC Socton JD, Cewley JP, leming sitomas mais mportantes no momento. Não á DM. Cotritio o iuenza ad respiatoy sy "eceitadrão as IVAS, devedo, cad pacie cytia vrus to commniy cases o iuenza-lie te, ecee o ttmento ms adeqado ra os ilness a obsevaiona suy Lancet.   seus sintomas.Então, a m paciete com V AS, 358991)4-6. um A ode ser o mais idcdo devido às does 7 Grief SN . Uper esraoy iecions. rim are. no coro, enquto, a outo, um descogesto 3;43)757-7

O.


1,

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O.

clnca actce gudeles. Chest 006 191 Sup)38S-49S. 5 Lzogub VG, iley DS , eger M  cacy of a e agoium sodes earaon i atets wt he commo cod: a radomized ouble id  ace o-cotole ciica! a. xploe (Y). 0073(6): 573-8.


O

4.4 R nossnus te aguda Oavo B. Plcer Fabo Adré Selame

Introdção Os pacientes com ossuste guda (RSA) o dem aresentrse com patcmente todos os s tomas elcioados às rciis quexas ness suáe da otoolrigologia. sse conjnto va rdo esecco edecomlexo. sas e stomas toa seu estudoe nteessnte A verddei revlêcia e incdênc d RSA ão é cohecda. Estimse,  rtr de estdos o pulacons escdavos e ortemecos, m pevalênc de0 a 5% de casos por o. O fato de ercentais não cohecidos dos pocessos vrs (resfdos e grpes cursem com compometi mento dos seos ranss e poximdamente 2% entre dultos e de até 5  5% entre criançs evolíem paa rocessos acterinos dessa egião exc o oqê de se ttr de m doeça tão co mm e ssocda a ttos gstos.

Denão e diagnóstico A omenclt tul pecoz a deominção ''riossinsite, em vez de sinsite, como é e sege sendo olamente chmad, elo fato de roces sos amtóos dos seos rnsas não pens compometerem vriavemente o revestimeto asl, como teem a pór foss nsl o seu co meço. A ca exceção seiam s ssites gdas odotogêcas em qe o rocesso ocorre pela cot mação deta do seo maxil po meio de su e lção com ízes detás co ds ou fstulas.




A contextuzção atômica ermite fone dos gudos, enqunto a esposta inlamtóa cer formções os cetes pa que compree desogazda e exacerbda associad onão a do dm sus qeixs e consequetemete cetem e eças geéticas que alteam  fução cir o o cumram as ecomedções teraêticas dos mé mco detemin os rocessos crôcos. dcos. Emora sej do onto de vist antômco Oto specto importante é comreende qe o qe os pocessos inmatórios nsossusais são suxo "ite não deve sgfca ad mais qe a comreendidos e explicados,é a uidde mcoci pesenç de um rocesso inlamtóo ess re lia, fomd pelo epitélo esratório sedoes gião. O sea, inossusite não é sôimo de po ttfcado cliado com céluls ccformes e glâ cesso acterino, podedo hve tmbém rossi dlas sbmucoss, está a chvedadomo etendi agds vias (RSA V, ngicas, légcas, meto da clíc e qe do pogóstico dos usites etc. cientes. NFigua 4.4. á m ilustção esque Os critéos estelecdos a o dgnóstico mtc das cacterstcs do eitélio respiatóio. de m RSA são dos ou ms sntoms, dos quis No cso dos seios paasais, é mportante s m deve se: obrção/ongestão nasa o des ber qe todo muco rodzdo é vado pelo movi carga nasal goejameno naa anteror o pote meto cr sempe em dreção o ósto ntal e, rior; asocado o não a presão/dor aial e/o depos, do nrz n dreção d of ringe e, sces aeração do oao. sivamente, o setido d elimação elo trto e Otos id roõem como crtério  pese  odgestvo. E o gru de comrom nto dessa ç de um dos ctdos, cosdedos sintoms mo uidde e o tempo pr ecera se equio res, e assocado a dos o mas sais/stoms me fnção qe determinm o tempo de cov lesceça ores, comoebre halose tosse preão nos o dos pacetes. Po exemplo, um rocesso vral s vdos e dor dentária,por exemlo. A sspeta bdamete leva a uma esosta inflmatória com meta dte d dentfcação de seceção  destrição do evestmento clia, podução de let nsal, como visto no tanscore do capítlo. ms muco, exposção de teminções neurs, Cabe slentr qe tods sdeições são asea edema e fechmeto de óstios de drengem. A re das em evidêncs de ctegori D. solução dessas alteções pode demor ete 0 e ssa dfeeciação pode ainda vria segndo 30 ds. to os pocessos gudos como nos cô s dretrizes dos diversos países. Na dretiz ca cos do aiz e seos ranss (rinossusites ), é dense, são consdeados rocessos gudos queles a resposta nlamtó com deseqilíbro d ui com té qato semas de dação, enqunto, a dde mcocil a esonsvel elos snis e sinto eopea, esse eíodo se estende por té 90 dis. ms dos cientes. As fecções (vris e acter Recetemete, a ltim orientção eoé soe ns) são os pincpais gentes etio lógcos os qa rossinstes1 poôs uma ov classicação pa



Cílis

Lâmia óra Ncle de céll a eitelal colunar Célula ucosa Lâmia basal Céllatronc (C) MEV dos cílos n etélio MEVx .67

(B Etéli esiratór

IGURA  lstação do eélo respiraório po oomcroscoa e por represenação esqemátca.

i B. Pi, y   ,     il Kl

os casos agdos qe est em maior sinto com a to de evolção (gravdade, recadas) assocdo crescete peocupação com o uso indeqado de o exame físco. Os questonrios e/ou escalas vi tmicobos ra infecções agds das vias é sus alógicas poposts mis recetemete paa es supeoresFig. . c defido como qutificr  gvidde ds ossustes vêm se do gregados como mis um elemeto oetivo a  RSA vil: qadros de até se mesdo nos dfeentes ensaos clíicos so   ds de dção .  RSA pósvil: queles com sintomas qe d e esse tóco. Deois d amese, é por meio do exme fí em mais de0 dias.  RSA actera (RSAB) pecentul peqeno sico e possíves exmes complemetaes que  qe ode ocorer como complicação de qal dentcção saisra oderá levr diagóstico. A pnção de mxila colet deao mteial, t qe um dos rocessos supcitdos a qulque to via meato feo como foss cin, é cosde mometo. rda o dãoouro. odavia, é um rocedimeto Dessa forma, ca clro qe, isoladmete, a vsivo e só ezdo em casos especfcos (im ossressão, complicações, etc.). A endoscoa resenç de stomas nsossusais o mas de  ds ão deve mais ser ctério soldo ra o dgasl hoe rte da vestigção do esecialist, nóstico de RSB e o consequete so de antmi xla o dgnóstico d RSAB e areseta sensi crobos. A RSB só deve se cosdeda os ildade de82,7% e eseccidde de94%, foe 93%. Esses vlo qadros agdos dte d reseç de tês dos se cedo valor peditvo ostvo de res pemtem estma qe a ezção desse exame gintes sias e sntoms: meta de20 pa 78%  ossidade diagósti  Qalqe tio de secreção com pedominâcia c. Já  radogra smples, sem indivduzção de m ldo ou francamete ulenta o  do seo cometido, dte de sa sesiblidde (76%) e especcdade(79%, nt  certeza um diagóstica dos mesmos20% ra 48%. Esses  Do intesde spectolteral. cados disctidos o rance e colboadoes  Febre> 38 ºC. contruem ainda mas pr o coseso de que a  Elevação da velocidde de sedmentção glo rdoga de seos ranss não deve ser solici bla/potea reativ. tda ra dgnóstco de RSA e deixm um idea  Recaíd dossais e sintoms. que a elzação de uma edosco nsl coti Tdo indica qe, exceto ra os csos de com u sgfctivamente ra o diagóstico desse pocesso matóro agdo desde que ssocid  cções supurativs evidetes (orbtris, siste m ervoso central, etc.), critéos cda vez ms m stória clíc bem coletda. Assim como em otas codts, é spee exgetes vêm sedo estelecidos pa o dgnós tico de uma RSAB. O temo de duração isolad dente qe a solicitação de diogs sig comm mete ão deve ser o citéo detvo, ms sm o té os dias atus, rincpalmete em emergêncis. A stação é d o qudo criançs menoes de 6 os, pa as qais os esultdos radológicos são ainda ms poes o m qestão de dese volvmento ciofacial, tmbém são valiads dess foma. Poém, a imagem por tomograa computdorzad (TC tamém sso, nessa lti m pulicação eoe, a ser consdeda m pos S pósvia sível ctério qando associad ao qudo cico SB o diagóstco ds nossusites. Com elevda sensidade(95,  % e eseccidde(92,6%),  TC com três cortes cooais meta de 20 paa 75% o dgnóstco resntvo clco. Deve se ressaltado que ess especcdade efeese  RSA, IGURA  .. Nova classicação e SA VAS iec e ão necessrimete à RSAB. Prova disso são s ção das vias aéeas supeoes evidêcias de cientes com esdo comm su metidos a TC com alteações tas como oclusão  one: Aapada e Fokens e o aoradores.1 fndibloetmodal(70%, ormaliddes mxila



Roas em Oorrnoarngologia s (87%, tmoidas(70%) , m mnor cidên difnts ftors d isco têm rlção dit com o ci, no otal(39%). Essa lvada ssildad, ntdimnto sor  sopatogni dos procssos sm a cacid ad d d ição do tpo d cotdo nsossnuss, m qu o qulio d dos fatos os sios  ncipalmt la lvad xposção são bsicos: fcoamto da ndd mucocili à diação  custos, tm lvado os mas dvsos  vntilação das cavdads nsis  ansis. órgãos lgdos adiologa  otonolaringologi Qisqur spctos ntscos o xtrscos q  propom d qu tl xm só s rlizdo dan aftm ss quilírio propocoam o dsvolvi t d susit d complcaçõs ou m cso d la mto d ocssos iflamatóios, sdo a vsi jamnto crúrgico. A ultrassooga não tm bildd dsss altrçõs ntimmt rlacion pal no(RM) dagóstico das RSAs. A rsso d com o aspcto gdoftor o crônico dos ocssos. âncadquado mgnétic só dv sr idicda m Nas RSAs, o prncipal d dsqilíro é  csos d suspção d complcação obitái ou n rsost iflamtóri gda pla nf cção vra,s tacrnan m qu  T não tnh sdosficit guda o ão d nfcçõs actrias. Os lmn mnt ifomtiva. tos antômicos  légicos podim tc Fca claro qu a cic (sias  sitoms), s como ndtors dss dsqul io. socad  um xam fsco, dlmnt coml mntdo pla ndoscopa nsal, va lv  m m o númo d falhs dagóstcas m trmos d Tratamento da RSA avr o não prsnç d ocsso nflmtóro O ossoal d saúd, dit d cits com gdo as fosss  sos ansis  A micobiologa bctan dos qdros ios sitomatologia nsossnusl gda, dv bs sinusas agudos mostaHaemophs nenzae sua dcsão taêutca o conhcimnto d histó ra ntural dos dfrts tipos d RSA (vr, ós Sreptocos pnemonae , mas ramt,Mo via  actria. Além disso, dv valia m ou Streptococ poene. A raxella caarrha progssiv vacnção d poplção a dfn qu sctos (dsfcos) a itrvnção oost ts cpas dS. pnemonaetm dtmiado  (xctt, tópca solada, antimicroano oal, tc.) modica d forma sgncatv do onto d mnto os rctis d como H maxil, nenzae gt tiológco. A pção consdad vista statstico  tmbém clnico a hstória atal padão-ouro, fca srvad a csos d pacits d doça   icdêca d complicaçõs. imossprmidos, com fb d oigm ndtr mnda  com falh taêutca. O so d cultas RA va e RA pósva da nofig como indctivo da tologa nsos sinusal nda ão moso rsltdos qu mi No stágo va, o ttamto icli mdidas  tm ssa condt. Já  cltur do mto médio tm o lívo sitomátco té a possvl solção s um boa corlação com os rsltdos otdos d ontâa do qdro, qu tm durção médi 7 ad matril ditamt do so maxl m pacits0 dis, oddo, sm cads o sias d com com RSA. Ess xam sta mo númo d lcçõs, dar mis tmpo. Opçõs a o man falso-postvos  ngtivos qndo guado po n jo dos quados viris stão disonívs no ptlo doscoi contiua sm sr fito como rotia. Rsfado comm/grip. A stção do ao (nvo  otono, assim como o convívo com criças m dd scol  fmo passivo, são cosdados fators d risco RA bateiana par RSA. A antomi (conca losa, células d Hllr, dsvos stais id carc d vdêcas,xistm vidêcas sstntdo q o so d anti cando um possbildd d s til m casos r bióticos (ATBs) dtmia mloa mas coc cornts. Po ltmo, assim como os fatos a d lgs sntoms. Um mtanlis ublicda m tômicos, tr nit légic psar d clinca 2008 mostro m mro cssário par t d  5 cits, sndo qu os snis  sn mnt corrlcondo, tamém não asta r s d d i qual sultdos qívocos nos studos qu valam ss toms clíncos ão foam cpaz 2 corlação. D qlq forma, é cosso q al subgruo ti mas bfício com o ttmto. do com taçõs atômcas m pacits corts dOto studo anda mas rcnt IAMA, vm sr ttds, assm como contolad a ifla adultos, vl ma mlhor sgnfcatv  on mação oriunda d procssos légicos d bs. Os tal somnt no sétimo di tr o grpo ttdo






o AB (moxicilin), não avedo euma di fla teraêtica cientes ão resposivos o pi ferenç o teceiro e décimo dias em relação o meio AB susite fotal e esfeodal pela grupo placebo.3É interesste lemr que a lite maior cance de comcçes stoms cma de t dsovel semre tzou entre os crtérios qutro semas alcoolismo, doeça ou tera ra de ição de RSAB o tempo de dção os d mnossresso; pacetes instituconzdos; sintomas de0 dias. No caso de a roosta d exis crinçs que equentam ceches so de betlct tênci ds riossinsites pósvis se ceita, seia mco nos ltimos tês meses. adeqado potetzr que mutos cetes não Os alérgicos  moxicila odem eceer, aresentram meor com ABs nos grupos de como rmei h, sulfmetoxazoltmetopim, ttmento por ossvelmete ão desses seem qadros mcoldeos o qinoloas orais, oém nessas de si bcteios vedaderos. Dte ftos, a tçes só hve sucesso diante d peseça codta exectte tamém, cso  caso, deve se m eumococo sesvel. cosiderad ma opção. Qto  dação do tratameto,  moa dos O uso de ATBs tea o oetivo dimini a esios clíicos foi ezda em 0 ds. No e dção dos stomas, pever comlcçes e tto, ão houve diferenç sigicativ ns taxs evtr a crocação d doeç. Otra evisão sis de esolção dos tratametos de 6 a 0 ds compa temtc mostou qe80% o grupocontrole vs. rdos aos de3  5 ds (azitomca ou cefoxi 90% o go ATB evolíam satisfatoriamete ma aós três semas de segimeto. (falh era considerad usênci de melho ete 7 A falh o ttmento ode se valiad o sé e 5 ds). Dte desses resltados, da ndução de timo d aós o diagóstico. A ão meor é defi esstênc actern, do elevdo percental de reid como  ersstêcia dos sins e sintomas j açes advesas, el ecessidde de cote cstos e existetes pós sete ds de tatmento (sem e n falta de evidêcias mostrando que o so pecoce hma meora grdul. A pora é defida como de ABs poss reve comcçes, obsevase  pogessão dos sins e sintomas resetes o o uma tendênc  adotr conduts ms expectantes. paecmento de ovos. O cete deve se eva Além disso, h reltos de comcçes pecoces ado em bsc d conrmção dgnóstc e d de RSAs ou mesmo com so de tiótcos. A o pesenç de ossveis complicaçes. Se ão ove sevação ativ(''wachl watng")ecesst qe trodução de A TB desde o ício, ode se o mo dois ctéros rincpais sejm ateddos do levemento r iicir com ATB e, os casos á em tra e fee aaixo de38,3ºC e  fndamental ossi tmento, devese uscr ltetvas empíricas de lidde de reavção. A oetação e  edcção maior especto, como a amoxca associad ao do ciente, levdo em cot os rós e os cots clvulato ou s oroqinoloas, jlgr  possi de cda opção, mostrmse rimords ra o s ildade de colet de matel ou, d, rees   cesso tepeutco, ssm como pa estetr1o v etolog. No caso de falh teapêutc, os rová culo entre médco e cete. veis gentes etológicos seiam H. o nenzae Nos casos em que ão over melora o qe poduto de etalctmase eM. a aarrhals,as a decisão sej elo uso de B A desde o ico, a sim como ces esstentes do eumococo. As su escoa deve ser feit de maeia empíc, le sim,  escolh cai sobre a moxicilin em lts vdo em cota a mcroiologia d doenç. Os doses ssocda o clavlanto4( g o dia de ABs de lrgo especto não mostram enefício se moxicilia) ou uma quolon espiatória (levo comados os de espectro estreito no ício do floxcino ). Estes agetes tamém dam coert ttmento, os qis d pesetm meos efei r  agentes meos fequetes, comoSoare e tos advesos e meno csto. Tmbém devem se aeóbos. J as cefalosoas e macrolídeos ão cosiderados fatores como  grvdde da doeça possem o coetra aoS pnemonaeo ao H nenzae e o uso recete de A B. A moxicilia em dose abtal45( mgg é Indeedentemente d escoa de ABs, est cosiderad  rimer escolh, esecmente os dos ecentes dicm qe o corticode tópico (mo cientes com axa pobilidde de otrS o metason, 200 µg, em dus doses diáas isoldo 48  72 pode se tilzdo ns 48 oras anteriores o ício pnemonaeresistete. A evaliação em hos ode indicr  toca prTBs A de mo es do AB (moxicilin,500 mg, 3 x/d, por 0 ecto ou meto da dose (90 mgg com o sem dias), em csos leves e ão complicados. Dinte do um ibdor d betlactamse. São fatores impor coecimeto sobre a favovel evolução espot tantes nessa decsão cientes < 2 anos; cientes ea mesmo de qudos supostamete bcterianos e > 65 os qdro clíco gve qe não ermita do peqeno impacto, apes de esttsticamente A

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 em  signctivo, dos tmcobios, essa alteatv elo meos60% dos csos cmente vrs sejam deve se lembad etre as oções teraêutcs. tdos com antmcobaos e, cbe qi sienta, qe ão se está flado de pcetes com processos ersistetes, mas sm ocessos com poucos das de Coclsão evolução e sem os ctérios estbelecdos aa pesução da preseç  ctéis. Se os critéos temTratse de um doenç de alta prevalêca. A oais révios á viessem sendo resetdos, o ncompreesão d antomi nsossinsal e d fso- mero de acietes nadeqadmente digosticados logi d egão  t r da undde mucocar é m e tratdos se em meno.nfelizmete, ão aepasso essecal tanto par os prossioais de súce qe a criação da ossnusite pósvrado i,de solade dete arem condutas teaêtcas dequadas dmente, à restrição levar do so dsc como par os cietes cooperem e cetarem oantócos, ms podeá judar a coscietização processo de cr dos ocessos nessa egião. Su soe  maio moânc dos vs e ss coseqomencltrão pemte de ições etiológcas, êncis inmtóris o iz e nos seios aranass sgedose agregar ao temo tl etiologa deem demeto das actés. codo com a convcção do ossoal de súde, isto é, RSA vr, RSA bcteran, etc. A relidade Rêcas a qal um qudro denomiado RSA é de otn iterpretdo o médicos e pacentes como de cu1  okens WJ , Ln VJ Mu lo J  Bachert C, Alo  s bcterane assim ttado ão é mais tolervel e Baooy F, e a. POS 01 : ropean ositio deve ser foco de cmnhs de conscietzação. aer o rhnosinsis ad asal polyps 01 A ss etpa éotára a atngr em  imero lusummay or otorhnolayngologsts. Rinology. gar o não so de antimicoanos em casos de sus0;50 1 )1-  peção vra, fato qe j deteiari uma edção  Yong J, De Sue A, Meensen D, va sse drstc da prescção iadeqad desses medcaGA, ase L Vaonen H et a Atotics or mentos. Uma nfomação mpotante esse cotexaus wth clnicaly iagosed acterhosns to é a tqzação de todos date dos esltados iis: a mea-analyss of idvda aen aa. de diversos estdos de evidênc A o sentido de Lancet. 008;371 (966)908-4 mesmo csos cosiderdos acteios não pre- 3 Gabut JM Baise C, Sptznage , ccilo JF. setarem resultdos estatísticos de mpacto clnco Amoxici fo acte rhosnsiis: a raomize cotole a. JAMA. 0307(7):685-9. com so dos antmicoanos em relção ao placeo. Aode eamete se chegar em termos de condut reconzad pa esses pacentes id é nLtas sgas certo, ms, dante de todos os elemetos exostos, imagiar m cenáro ode vena  ser estngdo Associação Baseira de Otor olaigologa ossi o so de antimcroanos par casos de nossiu- nse agda aceriana: diagóstco. São ao Asso site gd somete de etiolo ga acteria con rcação Méica Basiea; 01 . mad e com snisde gravdade e/o complcações Associação Brasera de Oorriolarigologia; Assoca ão parece m edade ou ecessidade dstte. ção Basiea e Aegia e lmnoaologia Rossin Po outo lado, prever que, em m ftuo ó-se agda baceaa atameto São Paulo Assoca mo, dante d flt de exectatvs de novosção Méica Basera 01. tatametos e pela crescete seleção de germesBennge MS Appeaum PC Deey JC Osguthorpe multiesstetes, os trtmentos clncos com antiDJ, Stankewcz JA Maxary sinus pctue an clue mcrobios tenham de se precedidos el de-i he iagnosis of acue rhnosiuss te case fo r





1,

mostação d presenç do gete etiológico ac-sng alteaive clue metos Otolaryngo ea teano em casos com clnca grave não pareceeck Sug  00 71) 7- Bege G Berge RL. he coriio of exile edos mas cção cietíc.

coy o dagnosis o acute bactea hosinusiis ur Arc Otonolayngol 01 1 68():35-40 Desoses M, vas GA,Keit K Wgt D aa Teoa ptca A, Bocar J e a Caadia cca pracice ge les or acuead coic rhiosusits. Aergy Ashma A esstêca  dscssão de asectos em rncí-Ci lmmnol. 01  71 ). pio tão básicos e nvesalmete cetos se ustc Gwalney JM J, edey JO Smo G, Joa WS J. pela distâcia ene teora e ác. stmase queRiovrus iectios in a nusral olaon. .

versus

i B. Pi, y   ,     il Kl Chaacestcs of less an anboy respose. JAMA 1967;0(6):494-500 Gwalney JM Jr, il ips CD Mler D  Rke DK Com pue omogaic stdy of e common cod. N g  J Med.  993301 )5-30 asen JG , Schmd  , Rosorg J ud   Preicig acue maxlary sisis  a geera pracce popua ion. BMJ 199531  6999):33-6 Kristo A, Uar M, otoen J Kovne P, o , Tai aen T et a aaasal sus fiings in cilde dg

4.5 R nossn uste cr ônca ii  M. P i j

Introdção14

Riossnusite crônca (RC) é ma doeç qe esaoynecio evaate magetc esoance afetdretmente  qadade de d do ciete, maging. eatics 003;111 (5 wit  1):e586-9. sedo cosdead  segud doeça cônic mas Melze O, Bachert C, Sadnge H. Teaig acte inosius ts compang efficacy an safey o mome elete. No etanto, h pocos estudos epdemiológicos blicdos. Qando os pacentes são asone fuoae nasa say, amox cili an placeo J alidos po qestionos de sntomas, é descta Alegy Cin lm mno  005 1 66)1 89-95. 5 a 5% n populção do BrMelze O, Charos B, Bsse WW, Zieic SJ, or uma prealênci de be R Danzig MR. Ade ele i te teament of sil, uopa e Estados Undos; entetanto, qudo acue recrret siss wt adncve momeasoe os qestorios são bsedos o dagóstco méfuoae nasa spray. e Nasonex Snsiis G oup J dico, essa realêca é de 2 a 4%. Alegy Cin lmmn o 000 064)630-7. Antigamete, credtase que todos os Melze O Hamios DL Hadey JA Lanza DC Mare centes com RC eolurim com oose nsosBF Nic as RA e a. hnosinsis: esablshng e siusal. Recentes anços n esqsa desmentem itios or clnica reseach ad atet care. Oolayn esse mito, e, gadamete, começ a se ossel go ea eck Sug. 004;131 (6 S p)S -6. difeencir conjnto de doençs que odem se ccillo J Cliica pacice Acute bacea snsiis. assocar o gear sitomas semelantes aos d N g J Med. 004351 (9):90-10. osened M Snge M, Jones S. Systemac eview RC com ou sem oose asossnsl. Assim,  fsotogeni em sedo deciad o animcrobial herapy i atets wi acte rhnosi aos ocos, e, mas recentemente, os cietes uss Otolaryngo ead eck Srg. 007 1 37(3 Spl)S3-5 em sedo gdos em dfeentes osições, oyal Colege o Genera acicoers Office of Popu aesetando caracteístics nflamtóris e ciatio Censses Depamet of Heat ad Social cas semelantes. ss difeencção tem ossiliSecuty. Mobiiy statstics om geraactice 1 98tdo  proosiçãode oos tatamet os ndidu1 9 8. London: e Maesy's Saionery Ofce 986. liados e mis efetios a cad pacente, conforoyal College of Raio ogss Makg the bes se of earme of cinca aioogy guielnes for doctos 3dme aesentdo neste cpítulo. ed Londo RoyaCoege o Raioogss; 995 . 1 -96 ned Sates eat an Hma Sevices Summary Denão eath sastcs fo U .S aduts aonal ealh ter vew Srvey 007 yasvile: DHS 009 Vtal Riossnusite crônic é a iamção d mcos de eath Staisics Seies 1 n 0 reestimento do ai e dos seios arasis qe Varoe H Savolanen S, unamo ekkie R esiste or mis de2 semaas.1 evonta M. Acue iosiusts i primary cae a com pason of symptoms sgs, ulason ad adoga phy. Rhnology. 00341 ( ):37-43. Wilams JW J Sme DL obes , Samsa GP Cii Csscação ca evaluatio for snsiis. Mang he iagnosis y is 1 oy ad physca examiaion. An lnern Med. A nossinste crônca é classificad em: 199; 1 7(9)705- . Riossnsite crônic EM oose asossinsl (RCsPN Qstõs  casos cíncos 2. Riossnsite crônca COM polipose asossinsl (RCcPN)

O



1,

 em  São doeçs dfeetes, com sopatologi A fisiotologi comlexa  e que d est dstita. Aeas m gupo de cietes comsedo desvendad é exemlificda com os resulRSCsPN evolui  RSCcPN, cofome aesentados do estudo de i X e coloadores(200), tdo aFigua 4.5.1  qe mosta qe, em cietes chieses,  RSCcPN tem pel ológco hl7, diferete d maiora dos pacetes bncos. Assm, creditse 1 Fisiopatogenia' qe estdos utuos odem cotrbr de foma mortante pa  melor compreesão da rinossiu •  • A RSC é consdead um doenç muológic n- ste conc. amtória de causa ainda desconecida. stdos ecetes mostrm um comnção de fatoes geétcos, amentis e do próio hospedeio. Fatores assocdos De form gerl e smpcda, entedese que o pacente desevolve RSC qudo á ma quer Muito fatoes são estudados e, ecentemente, fo a area eptel (sea po ifecçes vas, ta-ossível diferecar, de form mis clar, fatoes co, alergi, etc.), emitindo que gentes como mais o meos elacoados com a RSCsPN o actéis e ugos aam modicando a ilmaçãoRSCcPN, coforme Figua 4.5.3 Uma vez ecoincad. Em m ciete que present predispo-necdo qe o cient e presetRSC, a investgsição genétic, essa iflamção é eetad, com ção dos fatoes ssocadosé mpotntepar  ex es lação da resosta. Assm, pacietes clusão deles (qudo ossvel, mnimzando os 1   ms excebdo sitomas do cente. que aesentm um estímlo crsm com RSCsPN, enquto pacentes que 2 ou h7 mis exapresetam um estímlo cerbdo crsm com RSCcPN. A resposta d mu- Dgnóstico11º11 cosa do nz e seios nsais a ess ilamção ico, asedo é deomnda remodelameto tecdal. EnqutoO dagóstco é essecialmente cí  mucosa do paciete com RSCsPN espode com n eseça de sitomas e sins endoscóicos n

i





•  bose e, potnto, não form pólipos nsais,  a. O ciete deve aesen t pelo menos dos mucosa do paciete com RSCcPN espode com edema, geando óos nsis laterlmente. A dos segntes sitomas: estimlação h , 2 ou T7 ge m csct  Obstrção as/cogestão fcal L), imatói com beação de iterleucns metaloprotenses (MM e fatoes iflamtórios Rioreia anteo/posteor  Hosma/anosma especícos, confome exemlcdo n Figua  Do ou pressão fcil 4.5.2

Obgtoriamente um dos sitoms deve se: ostução nscongestão faca/rinorea atero/ osteo. A endoscoia nsl ode mostr:

issiste rôna

IGURA .. Classificação a nossiuste cônca uato à eseça ou não de poipose asossiusal.

  

Secreção rulenta nos meatos nsis Fg 454 Edem/obstrução no meto médo Pólos asas(Fig. 4.5.5)



Além dos sitoms listados, existem vios sitomas meoes, nclndo otalg, totu, hlitose, dor detal, igaro, irtção traquel, dsfonia, tosse, sonolênci, mlest e distúbios do sono, que, pesar de ieseccos, odem se mani


redspsão geética Bilme Speantgeno ung Vs espstaexcessiva Jreg

reg = TF

J Teg

T

2

7

SCsPN T IL8 Neóls F IM JMM9

SCcPN IL gE Esóflos JF JIMP MM9

SCcPN Esnóflos

emdelament da csa

Edea

, ifóitos T tio  ; SCsPN, rinossiusie rôia sem oliose asal; N, atore ecrose uoral; ILB, interleia 8; I, aor inibior e metaoroteiases, 9 , mealoproeinase 9; T, linóitos  ipo ; RSCN, r iossinsite crônica co poipose nasal ; I 5, ierl eucia 5 ; lg, i nogo l ina tio , GF b, faor rasoraor e cresimeo; Th7,ifóios T tio 7

IGURA  .. Modeo amatóo qe derecia a esposa  o aciene com SCsPN e resposa T e 7 o aciente com SCcN

festr em iúmeras combiaçes e devem se lem- A tosse com eríodos  exacebaçãoà ote é rdos noacocíno dagóstco.A rnore tede feqetemente ecotad em crianças com RS.  se present em menor qutdde os csos Ee as possíveis sticativs aa esse sntom crôncos e ode se perceptível pens como dre- snal, destacamse a orei reonsal qe povoagem retonsl. c nlmção secda d fnge, a beração de

auloaose de Wegener lteaã oal

R ô

Fates iatrgêicos Faoes lcas

Cgar Poluão

J vel socioecôco Iundefcência inite alégica efuxo fargolarge IGURA  .. Faoes associados em acientes com SCsPN e RSCcN


IGURA  ema de cocha méda o meato médo a fossa asa dreta (veja cooria em www. grupoa.comr).

IGURA  Pólipos asas no meao médo da os sa nasal esqea veja co oda em wwwgrupoacom. ).

medidoes nl óos que esmulam a mcos deve ser ecz coa os mcrognsmos eóos, qeoônqca e os eeos asopumoares. além ds bctéris aneóas estrits.  Nos csos de RS ssocdà olipose,  obsE iteressante esslt qe, como  etio loga tução asal e a cogestão asl podem se eue- anda ão fo completamete desvedd, váios antes e assocadasà pressão fcl constte. A tratamentossão opostos n ltertra, sedo volosma e  hiposmi resltm da obstrção d tados, de maera gerl, a o contole do ocespassgem ds sbstâncas odofers dssolvidas so lmatóo esente. o ar até s egiões de eptéo olftório e são cusdas pelos óos asis. Emes de imagem devem ser relizados parRnossnsie rôna sem polipose nasossinusa ecl ossvescauss qe estejam eetando  ilmação cônica, como os tumoes nsossiusis par estdia a etesão da doeç; assim Metaáses com estdos plcebocontrolados, domzdos, dlocego, mostam o beefcio dos à crrcomo os cietes que serão sumetidos ga a o estdo antômico évio. Nesse caso,  coticodes tóicos nsis, assim como da igtomogafa comtadorizda (T) de seios para-ção slia asal com solução siológca isotônica o hetônca. asas é considerda o padãoouo Fg 5.6 A essonâca magnétic está idicda n sseit de compcações ortárias o ntcranans. A radogr de seios ansais apresent aia sensilidade e a especcidade, ão sendo idicd em pacetes com riossiusite.

Tratamento1 1022 O ttmeto d RS com o sem olpose asl pode ser clínico ou cirgco. m conceito imortte a se realçdo é qe o pael da nmação a sopatogeni da RS é muito mao qe o pape l da ifecção, e, potanto, o so de atóticos os cietes com RSsPN ou RScPN é preconizdo apenasse houve nfecção IGURA 6 TC de seos paanasas, coe coonal guda vigente, que se soreponh aos sitomas artes ósseas. Pasiusopatia em pacete com RSC côncos. A teaêtca tmicoian os csos cN côncos é, gerlmente, coadjvte, e a cobetr

Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e il Kl

O uso de tiótcos da classe dos macrodios nmatóras consderads eversíves. O com em dose bax e tempo pologdo se manté m con nmento dos cietes assocado  vaação troveso, estdo dicdo especamete em pa adequda com vdeoendoscoia nsal e, no mo centes que não tenham gtad (idic meto adeqado, C, auxam o coeto dignós poco eefício da medicção).Qudo tzados tco cnico. Divdids em qudos com e sem poli as caacterstics descrits, os macodeos po ose, s iossiusites cônics, difeentemete dem ta como imuomoduldores da esost ds gudas, ns qas á um pael em dendo ilmatóri; especameteT . ds infecções viis e bacterias, têm, a esosta Um únco estdo com sdos cteranos nmatóra ndeqad, o ce da qestão. As most seu mais benefco nodevem tatmento da RSCsPN sim, osos trtmetos de mis devem fo o etanto, estdos se realzados pacados medicmentos queimcto dimiuem esssse res sa idicção. osts (anti-matóros esteodes, tóicos o A ciurga está ndcad n flha do tratameto sistêmicos, lavages, etc., e ão nos atimcoi clínco pa abetura, deagem e aeção dos nos, como ocoe os qudos gudos de aspecto seios aaasis. Não á, no etanto, temo mi cterano. Questões atômcas odem conti mo defindo el teatura como flha tepêtic. r, mas não são a rncipal etologi evolvida; No ós-oetóio desses pcentes, o corticoide tótodvi nterveções ciúgcas segem dante d pico sal, ssm como a rigção sna nasl, es falta de cotole cico medcametoso, sedo tão idcados. Esudos recetes mosm o eef um oção com mpacto sgnctivo qulidade co d dlição do iocloito sóco a ,5% n so de vida dos idivíduos. lução sológica, ssm como do xitol, seoes o uso exclsvo d solução siológca.


Rnossinsie rônia om polipose nasossnusa

Muitos centes com ceflea ou sitomas ticos alégcos se autodeomnm portadoes de RSC. Em parte, esse equívoco se nici a flt de escl

Metanlises com estdoslcebo-contoldos, p ra ecimentos adeqados elos pofssionis de súde domzdos, dlo-cego, mostrm o benefco dos o, té mesmo, elo dignóstico equivocdo. Pra coticodes tóicos asas assim como dos coti ioa ess elidade, entre os csos verdde mete cometidos a região asossiusal, poco é codes oras esses centes. Aesr de ão exstr estudo isoldo da rg feito ra dstiguir os qudros agdos dos côni ção slia nsal o ttmento dos cientes com cos. Teorcamete, determidos por etiologas RSCcPN, el está idicda em todos os cietes. distnts, cam, ssm, sedo smetdos  tt Mas recetemete, a tepa com t-IgE, em pa metos semetes e desnecessáros, com elev cientes com olipose asossiusal e asm gave, do dice de iscesso, o que peas corobor ra a consolidação d imressão qe a RSC é uma tem se mostdo ecz. Qudo o paciete persiste com sntomas e doenç sem ttmento. Um exemlo clssico é o sr do ttmento cnco,  cg está ndcad,uso epetdo e logo de antibóticos aa um lógcos s n sedo elizd  exéese dos pólos nsossiu doenç que ão tem como fatores etio sis, ssm como a aertur, drengem e aeração fecções. dos seos paransas. No pós-oertório, os estdos mostm eefí Rêcas cios com o uso de cortcoides tópcos ass, coti codes oais e, mas recetemete, com  ant--5. 1  okens WJ, Ln VJ Mlo J Bachert C Alo  Os macodeos em dose ixa e temo rologdo Baooy F, e a. POS 01: ropean ostio tmém odem ser sados em cietes com g aer o rhnosinsis ad asal polyps 0 A ão tad. summay or otorhnolayngologsts. Rhinology.

1,

0;50 1 )1-  Colns JG Pevaence o seleced chonc cond tos ie States, 1 990-99 Val ealh Sta  1 997;30( 9): 1 -89. Confome dscutido, o dignóstco d RSC é com posto por um qadro clínico tico e alteções d 3 Hastan D, Foens WJ Bache C Newso RB Bisimovska J, Bockek A, e a. Chonc hinomucosa resptóia comtíves com lteações

Coclsão




.

5.

6.

7.

8.

9.

1 . 1.

1.

1 3.

sustis i urope: a ueestimated sease. A GAN suy Alergy. 0 1 669) 1 1 6-3. Pa , Pna FR Bezera F, Moi L ada G, Beto RF, et a evaece of chonc hiosustis n São auo. hnoogy 0;50) 938 Van Cawenbege P, Van Zele , Bachert C. Chroic hions nsiis an asal polyposs he eoathogeess revealed Verh K Acad Genees Beg. 00870(5-6)305- Waee JB, Demete  Claeys C Va Cawenerge P, Cvee C, Bacher C. Neurophl-erved mealoroeiase-9 preics heaig ualiy afe sus sugey Layngoscoe 005;1 5() : 56-61  L X, Meng J Qiao X, Li Y, iu F, Zhang N e a. xesso o TG, mat x metaloroeases ad tsse inhios i Chiese choic rhiosinsits J Alergy Cn mmno  0 0  5(5):06 8. Zhang N, iu S L i , L X, va Bruaee N Zhag J et a. Remoelng ad iammatio n Chnese versus whte paiens wih chonc hinosius ts J Aegy Cln mmu o.  0 1 5():507 auhor re y 507-8. Saoh , usuno T Yao  awao K, ojima Y Miyahaa K et a. elaionshp between eheal

16 Smal CB Hernanez J, Reyes A Scheke  Damiano A Syszak , e a. icacy an saey of mometasoe roate asal say n nasa o lyposs J Alergy Cln lmmnol 005 ;16(6): 75-81 . 17 Stjãe P, Mõsges , Jorissen M, Passà D, Be lssi L Stauiger , e a A radomized co trole ria o momeasone fuoae nasa spray or the eatmet o asal poyposs Arch Ooarygo Hea Nec Srg. 006 1 3):  79-85. 18 Stjãe , Bomgre  Cayé-homase P, Sao S, Sderstm . he efficacy ad safey o once daiy mometasoe fuoae asal spray n asa olyposs a anomze, oe-blid placeo cotole stuy Acta Oto aygo 006;1 6(6): 606-1. 19 Holmbeg  Jl sson S Bade B, Smth DL Rchards DH Karlsson G. lu casone oionate aueous asal spray n he teamen of nasa o yosis. An Alegy Asthma lmm nol  1 997;78(3): 70-6 0 Tos M Svenst F, Arna , Otof S, Jakob se J, Borum  e a. fcacy o an aueos a a powder omlao of nasa desoie com are in paiens wth nasa olyps Am J Rhnol. 998;1 3)1 83-9. 1  Bachma G ommel G Miche O fec o irga

damage or asemet membrane hcness and eo sinophilc ifi raton in nasa polys wh chronc rh iosusits. hino ogy 00973):75-9. Drezes brasleras de riossnsites. Baz J Otorhnolayngo. 008;7 Suppl) :6-59. Desrosies M vas GA, eth P, Wgh D alan A, Boucha J e a. Caaian clica acice gueies or acte an chroic rhnosi nsis. Alegy Ashma Cn mmuo. 0 1 7( ):. H ssaa P, Smh W, Wormald PJ, Tayo J Vaas M Gils D et a Short corse of systemic coco seois i sinonasa olyosis: a doe-bld radomized acebo-conolled tia wih evala tion o otcome measres. J Alegy Cln mmuo. 006;1 8() : 1 8-33. van Camp C, Clemen PA Resuts o oal sterod treatmen i nasal poyoss hnology 99

ton o he nose wh isotonic salt solio o ault aiens wh choic paaasal sus sease ur Arch Otoholayngo 000571 ): 537-1 .  Taccarielo M Pakh A Daby Y, Scadng G. Nasa dochng as a vaable aduct n he ma agemen o chonc rhnosiss Rhinology. 999;371 )9-3.

3( ):5-9. 1 . Damm M Jngehlsng M, cke H Schmi  M Theissen P ffecs of sysemc sterod treatmen i chonc olypod hiosusts evaae with magetic resonance maging Otoayngo ead Neck Sug 1 999 04)57-3 1 5. Ben Bentez P Alod e ao J, Berege J Berna-Spekelse M, js L et a. A sho course o ora prensone olowed ynraasal desoie is an effecve teamen of severe a sal oys. Layngoscoe 006 1 65)770-5.

1


4.6 Corpos estranhos nasas Leoardo Conrado Barbosa de Sá ébora Braga Esevão

Introdção e denões oro estrnho nsl é qulque mteal nnmdo ou animado que se econtre n cdde nsal e seios ansis e que ão fç te dessas estu

i B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kl  Pode ser itrodzido turs em ondções omis. voluntamete pela oulação pedita o ns tituoalzad. m alguns sos, dependendo d loalzção e do tipo de oo estrnho, são trata 2 dos omo um emergêni otorinolarigológa. Os opos estanos são mis omuns n fax etá a pedita, ente2 e 8 os, pois os imeros os d anç são de exploação e nteação om o amente, e el pass a ter esso  um vaieda 23 de de  os asos odem se voltários o mobetos. adultos, detas. Os identis são asados or obetos animdos qe eetrm ns fossas nsis, ni 24 Fltm nfomações sobre  palmete nsetos. verdadea evlêi desse prolem n popla ção basileia. As ipas omlições dos or pos estrnhos nsis são eistaxe, sm e nfeções 5 ronoulmones deoretes de sua asprção. Podem se enontdos em qlqe orção d avidade nsal, apes de fequentemente serem desoertos no solo asal, logo aixo da on h nfero. Outra lolizção omm é imedata   oh asl médi. mente terior N opulção ediáta, deendendo d dade, .    em semre os ps o esponsave1s esto presetes o momento d oloação do orpo estano n fos s asl. Quando esse evento é ese ndo,  qes tão se esumeà deção do tipo, foma, et., e, e tão,  melho maer de removêlo om o o de tram. Todvia, qado  oloação não é pe send, o onemeto médio soe  forma l nia de esentação e um exme em elizado posslitaão o dagósto e o mnejositção.



d

Csscão e os Coros estrnhos ianimados evolvem, po IGURA  (A) Botão B) sma (C) Tama de exemlo, fgmentos de esums, obetos de ls caea veja coloria emw.grupoa.com). tio, fejão e frgmetos de el. Animdo po Fote: Aatada e Davies e eger3 e Kaa e ari.4 exemlo, miíse, asaris e isetos.  Alguns oos estnhos são netes e podem pemaneer a vidde nsal po aos sem as lteações n muosa. Etretto,  mori dos O oo estano, quando em derido e m obetos n dos ovo ogestã o d mosa, om  possbilidade de as neose, leação tdo, pode se nstado, al ou omle e/o epstxe. A reteção de sereção, a deompo tamete, or tedo de ganulação e evolvido po sição do orpo estrnho e  ulerção odem resl álo, fosfato de mgnésio e rbonto, transfor  Assm omo em ots tolo mdose em m riólito. O rinólto gelmete se t em odo fétido. gas nsossnuss, os sntoms se repetem om fom o soalho nsal, tem o núleo fomdo po 7e poua esefdde, ms  uniltealdde em diversos materiis (animal, vegetal o mineral ançs om seeção fétid deve se onsiderada, é radiooFig. .63) Nesses asos, ão é io  prov em ontáro, ndatvo da eseç de  o dignósto inar om m ado sual lgm oo estrnho. de um exme de magem ealzado po oto mo-



  li eação septal, siéqas e esteose da cavidade nsal. Etre os coros estrnhos animados, as larvas são mas comus em centes isttcioalzdos, nesse cso de qalqer idade, prodzndo grs vdos de reção nmtóra, desde uma ifecção localzad té destrção ósse e ctlgiosa, com fomação de caveas com supução.

Dgnósco onfome dito, rioea unlteral ruleta o seossanguioleta, assocad o não  obstção nsal unlaterl e vestblte pslaterl, fomm  clic ccterstca do corpo estranho. odva, or serem ndolores, dependendo do mateil e do tamnho d foss nsal, odem ser encotados anos deos do eveto como ólitos. Nesses csos incalmete assitomticos,  obstrção asal  medi costuma se o prncpal achdo n hstória

IGURA  .. Miíase nasa veja cooda em www. grupoa.comr).

tivo, ou ter n magem um comlemeto pa o dagóstico e o planemeto crrgico Fig 46.4) orpos estnhos que meecem ateção especil são as bteras. A lierção de metis pesados ocasoa vios tos de lesão po pressão execd IGURA .. aiograia de ma baea a cavida sobe determiad ea ou qeimdra com eaçãode nasal. tecdul local tes e necrose, evoluido par

IGURA  .. Rnolo veja coloria em www.guoa. comr).

IGURA .. Vestilte decoene e leração de cotedo corrosvo de baea (copo esraho) vea cooda em www.goa.com.br)


IGURA .. Radografia de uma moea a caviae asal

IGURA .. Copo estrao no se o maxia esquero.

da qe o riocito tom dmesões miores detrovel. Eventamete, é necesso que m xili do nz. No exme, oservse uma mass endu- cotena a ceça, qe deve permece em ds3).  odav, qado o ecd rreg ul acinzen tda no solo da foss nacret extesão (ceca de sl. coo esanho estve em osição de mas difícl Em pacietes com corpo estrnho nsl aremoção e o ciete fo poco coloatvo, a odo, os sntoms tedem  ser lateris: obstrção ção po um miente ositl com sedação, aeasal, cefalea, esiros com descarga seossangui- s dos custose riscos agegdos, toase uma ooleta. O exame d cavidade nsal pode revela ção ms confortvel e efetv. extes destuição de mucos, osso e ctlagem. stumentl qe ode ser tilizdo O movimento das lvs em diferetes estágios pode ser visulizado. As larvas cam deridas e  Gancos romos são de difícl emoção.  Sods de td A ioscoi anteo é cz de evidencar  maoa dos corpos estanos. Qudo a sa reli-  Pçs to aoeta zação ão fo possível,  oção é elo exme de vi-  Pçs to H deoendoscopa asl com nsofigoscópo ex-  Asprção



vel, especamete a olção edátric, e o enA técnca e o istumentl  seem tzados doscóio deve se rgido, de72,ou 4  e âglo de O ou 3º. A radoga simples ode se tl nos dependem d locazação do objeto, de su forma e comosição. Devese cddo no processo de corpos estranos metlicos ou clcicados. J  tomogra comtadorzada (C) de remoção, m vez que o coro estano ode ci seios parasas serve a a cofrmação dagós- n rnofnge e se siado, pncipalmete as tic em csos de rnotíase, com identificção decriaças com choro nteso. Pode ser feta lavgem a ou spração d lesão de supefíce reglar e com ateução densal com soro sológico ,% partes ósses.1  Além disso, esses casos, seve secreção. Aós  etad do coro estano, a fossa ntmbém pa  deição exat d antomi as l sl deve se examiad, assim como a fossa asal pa exlorção crrgic. coalatel.

Tratamento

Complicaçes

O copo estano deve se removdo com cooeração do cente, istumentl adequdo e com vi-Devese lev em cont que váios fatoes odem sazação. rtdose equetemete de can- favoecer as complicções a atueza do coro esças, deve se uscda m posção confortvel o trano, o temo de permanêca do coo estrão évi e a ão cooeação colo de um dos is, ode é fet a conteção de no, su mnlaç rços e es da criça pelo próprio resons do paciete o momento da remoção.

Roas em Oorrnoarngologia      

Leses n mcos gameto Infecção Aspração Pefração septal Defomidade asl

Conclsão

ugêcias em otorrioagologa Ro de Jaero: Reviter; 005. p 01-7. 6 Manez VV. Coros estanos em oorrioe daria l: lnenaonal Associatio of Peiatc Otorhnoraygology. V Manal de otorrioago loga peiátca da AO. São auo: is 006. . 6-. 7 Davis O Wolf A. hioithass ad maxlay a troltiasis. a Nose oa J 198564(9):4-6

A hiótese d esenç de m corpo estano deve 8 faze rte do cocno dignóstico dos ofissoas de súde. Um exame físico adequdo, se ecessio comlementdo or edoscoi, ode connar o excluir o dig nóstico, levdo  condut corret, stoé,  remoção ecoce do mte al, dmiuido compcaçes tdias e esolvendo o problema.

Teoa versusprática

Cavaho GM Gimarães ACsseta Takaa TFM za BN Gusmão J Quado ue oSo cor o esanho em cavdade nasa é ma emegê cia? Aca Pediatr ort 0;3):7-9.

4.7 Fístuas quórcas nasas

Robeto Eustáuo Sanos Guiarães Apesar de tods s orietaçes, cmanas e leis, Heea Mara Goçalves Becer id são dsonibilizdos oetos e riqedos de Ceso Gonçalves Becer sco pa ciçs em faxs etáris em que o discimento ão pemte etender o sco da ntoIntrodção dução de qulque cos em cavidades do coo,

como o narz. Além desse oblema, anda se iden- A fstul liquórc asal (FLN decore de um ticam qados cicos ccterstcos d esen- comuncação etre o esço sbacnódeo e os ç de corpos estranos, com secreção unlaterl seios parasas ou a cavidade do arz devdo a puuleta, em geal fétd, taxdos como nossium   n acnode, drmte, estrtu usite, sem uma vestigação deqada e, conse- óssea e mcosa, permtido  saíd de qo el quetemente, com m trtmento ndeqado. cavidade nsl, qe se deomia noqoea,



Rêncs  . Balan A, Sachez TG Buuga O, Ki MA An  gélco V Jr, lkio CM et a a a ose fo eign ody remova n chlden. lt J edar Ooioar ygo 1 9986( -)37-4. . iguereo R, Azevedo  ós AOA, Tomta S. Coros esanos e fossas asas descrição e tipos e comcações em 40 casos. Baz J Otornolayngo. 006;71)  8-3. 3. Davies P, Benge J. oreg oies in he nose ad ear: a revew o echiqes fo emoval i e emegency deamen J Accd merg Med. 000;17)91-. . ala A, Taq M Foeign odes um he asal cavities a compreesive revew o te aeology dagnostc oiers, an teaeuic measres. Postgra Me J. 000;76898)484-7. 5. Meireles RC Coro esraho em otonoango loga.  atrocno JA Parocíio G Mana e

tem aspecto de gu de oca e é geamete nilteral. A impotânci d FLN é gande, os um comuncção etre o esço suarcóideo e o meio exteo faz o sco de nfecção (menngte) toarse emiente, o qe reque dagóstico e tmento ecoces.

sscação dasts liqócas nasais qanto etiolog



Devido s diculdades de se ter m classicação abangente e fnconl, elcoad à etiotogenia d FLN, osevse m série de clssfcçes n teratua. Incamete, podese dvidlas em 1 traumátcas e ão taumátcas. Nas mtics, em qe a hstóra de trm é evidente, sej cúgico (itogênico) ouacdetal, não se encont dcldde qanto ao dagóstico etológco. Etretato, qundo a LN econtrse

Oavo . Plcer, Sady Selame da oaGeso Sclz Maas e Gabel Kl

relacionada a u raa antigo, às vezes após dé Diagnósio d FLN cadas, esses casos, o diagnósico etiológico toma oo nidad ínia -se ais difícil ecessitado de a boa anae água de se paradiferenciar de físas de fsulas esponâ Diaede u corrieto nasal caro coo conhecer ea rocha habialee uniaeral, ieressa As Ns de orige não rauáica apresen na hisória cínica do paciene a preseça algu de  dcldade qano ao se dagósico eioló faoeológco aes encoado soredo a gco Exise aqelas qe apresena a casa aiso cranano recee o ardo e coo a passível de idencação  congênias co en realizaçãode cugias da ase do crâo o cir gocele o(hiperesão eigoecefalocele orais hiper ege gia icoedoscópca nasal Hsóra pegessa de esvas endocaniaa) ilaaó pode es o de eges de repeção ras, ere oras  e as FNs espoâeasconheci ar pesee As FNs pode ser de alto oaixo das coo priárias ouidiopáticas no débio o eso se rinoliquorreia (iativas As físas espoâeas priárias o idiopá oeo da avaliação. icas perece a  sbgrpo especco qe asal aquosopri Na preseça de corrieno apresena caracerísicas peculiares sedo ais cipaleeuiaeral, devese realizar dosage a  equentes e lheres co ídicede assa de glicose  ecessária a coleta de apr oxiada corporal (C oralente elevado2 e surgido ente 5  de líqido nasal, colocado e asco geraleepróxio à qura década de vida 3 preseça deglicose ipo se a possibiidade de fsula (asco coeor de ria, co evio iediao ao Deve-se esar aeo à possibiidade de as liquóricanasa ocula que deve ser sspeiada aboraórioResado igual ou sperior a3 g/ crises repeivas de ennge hatualene dL caaceriza a pesençade liqo e paciees pneocócca se ioliqorreia evidene as co glceia oal 4 qe co elao de aa craiano Nos esdos de Raraene observase pda, a iage alga evdca qe sgra a eiologia decore de a pedoiância das bas paa da físla pode o não esar pesene sipái sipáicas secdáras a lesão das ras cas porcasos  aaiso oacideal Nesses observase a cirúrgico presença de riorreia de í a que pode ser abundate, peritindocolea quido ecessária para a dosage da glicose No inferiores a3 eano os resulados deverão ser g/dL O so da glicota para aferir a preseça de gli As N s pode se srcar da base anteror do crâio, quado ocaizadas próias àinha e cose o lquido asal não deve ser precoizado sesibiidade diana, aravés do seio eoida área cribrifore epela sua baia especicidade e aa podedo ser posiivoa presença de lágria.5 da fos os seios esfeoida e foa. Originase O padãooro para a deecção de qo na ca sa édaos casos e qe a echa óssea seloca vidade do arz é a pesqisa de -ansferiao lae liza e seo esfenodal co grade epansão al noralee alé do foae redodo Qan de raçoproena presees apeas o liqor e na endolifa evelado sa ala especifcdade epoal do ocore devido a paologias do osso são das Fs paradois,pos a rioliqorreia Aas as pesqsas são facladas por exigre a de secreção paaa deec decorre da drenage do lquo através da uba a a qadade  disponível ção. Infelzee esse eae não está diiva para a cavidade do ariz ou parafaringe a rotieaente. podendo a raa do ovido ou a Algus oros éodos pode ser uilizados alforaser çõessecdária o osso eporal co o obj eivo de revelar a presença de liquor na cavidade do riz:

Csscação das sts liqóricas asais qato  localição

Dügóstico

é Nos pacienes co sspeia de sa iqórica, ecessário avaiar

 dagnósicoda FN coo edade clca;  dagnósico opogáco da FN



Injeção de floresceía iraecal6 perie  evidenciar a presença do corae a cavidade deec do ariz co o uso de edoscópio Sa  ção caraceiza a presença de FN  da ena oservar qe a oesceía ase li solção es zada po va iraecal deve se e

  li tél par so endoenoso, n concetrção de (C), cisteotomogafa e ressoânci mgnétic  onderda em T2  podem mostar algum 5% e a quantdde de 0,5 a ,0 mL (sedo termntemete etado o uso d solução oftl-alterção sugest de preseça de fstul lqóica mológic. Ness cocetração e dosgens,  e, até mesmo, em csos especiais, emitr o dagpossbildde de complcações é prticmente nóstico etológco de FLN (Fgs. 7.  72)  ul, ão tendo sdo desctas n liteatua. As compcações elatads deido o uso de oDagnósto topogáfio da FLN esce itrtecl são decorentes de solção  iadequda o dosgem elead. Vsdo ao diagnóstico topográfico de uma FLN,

 

O uso d uorescen dilíd em solção ezar exmes de magens sendose hodes (dilíd em ága destilada) permitedeemse qe ão exste método com 00% de esolução. que o paciete sej colocdo imeditmente De manea gerl, tzase TC de alta eso luem posição ciúgc (posção assentada ou ca- ção csotomogr  e priclmente oneceir eleda), o qe potecaza a sud dead em T2. Muits ezes, fzse necessái areda fluorescea a sa chegad às cisteas azação de mis de um to de exme de imgem ceebas.• Assm, o coante lea pocos mi- a melo elcdção do locl exto ou oxiutos a lcanç  cdde do narz e per-mado da FLN, o que é altamete desejel de es mt a su detecção el coloação amelo- conhecer ntes da ealzção da crrgi edos    dilneserdeada. N técnc conencionl, cop1ca. dose  fluorescea no ópro liquor, temse A C emte detectar o defeito ósseo em 50 a m solução hedes em relação o lqo, 82% dos pacietes com FLN, e a csteotomogro que obg coloca o ciete em posção de fa mostouse efcente n localzação de cerc de   ceTrendelebrg, e o tempo de esea 80% dos casos.1 gad do corate a caidade do ariz é de o- A RM podead em 2, sem necessidade d as. al demo e osiconmeto do pacente neção de cotraste, toouse ma nestigação prooca desconforto, lém  de ta o temde mgem mpotante n ação éoeatói  po ara a isbilizção d oesceí .  mL de fístla lqóca, os ode eelar o locl d , é Desde Al tula, a presença de héna de ênquima ceeba l fís mL de l- no esço extrdul o menigoceles, mesmo de de loesceía  5% dilída em quido ceebosial, o sej, 50 mg/0 mL, o tamnho edzdo. máximo, or dulto (50 kg) e  mL ou 5 mg Nos ds tais, bsedo a ão nsão e o po 0 qulos de peso até 50 quilos. meno custo d TC de lt esolção e da esses Utlizndose solção hipodensa de lo- ssaam a se os exmes de eleição date de m esceí intatec l consttud po 50, mL de floesceín a 5% dluda em 0 mL de gu destilda, o que correspode a 2,5 mg/mL, re mL a os comedse  njeção total dos dultos (acm de 50 kg) e de 0,  0,2 mL d solçãog as cançs menoes. Injeção de marcdor rdotio ntatecal  pós njeção ntatecal, ecase a esenç de marcdo rdotio em cotooide dexdo po s oas n cidde do ariz, sendo tamete ouco tzado.









A esenç de meningtes de eetição po pnemococo, mesmo n ausênc de ioliquorea, dee leta  possbilidade de existêca de FLN. Nos centes com hstói de taumatsmo canio acdetal o atrogênco, essa ossidade toase id mais oáel. No etanto, n IGURA .. Ciseoomogaa e pacene ae sênci de rioliquorrei detectáel, o dagnóstisetado menngocee rotal. co pode se mis dfícil  e, ezes, m desao. Os exames de mgem tomoga computdozad


ais (manter o ciete com caecera elevad, nção lomba e uso de laxtes itestais e du étcos (cetazolmd). O so de antiiótcos ro fltcos é cotoverso. Nos pacentes com FLN tiva, ssado de FLN o com ossibdde de sgmeto de FLNci( urgis extensas d base do crânio, deve-se tili za, de rotin,  vacn antemocócic, uma vez qe  menngte é  rcil compcação que um ciete portadomis de FL ode aresentar e o eu moco é a ctéa rev lete. O so d vacin tem mostdo dimiuição centad dessa comlicaçao. 

Cgio O tatamento cúrgico d LN o va endoasal utilzado endoscóio aresent, a tadde, e sltados semelhates ou melhores que o cno tomi. Oservam-se, anda, txas de morbdde e motadde initmete meores, ausêca de necessdde de pemanêca em nidade de teap ntesiva e meno duração d nteção.A va neológic é ndcad qando pocedimento neocúrgico é imrescdível, como ns aetu as extess d se do câno, nos tms com IGURA  A) Tomografia e B) RM e aciete exposção ceebl e nos tmoes qe reqeem aeseano menngocee etmoda, qatro menngi acesso o vi neurológca.1 es pregessas e riolqoreiatemtene. Em algms stuções, toa-se necessáro o acesso or va exte FLN do seo fontl, n cessível por va endoscóic. O fto mais imotante ara o scesso do trta caso suspeto de FLN na se ateior do câno. Os mento or v nasossusal é identcr  lociza ção ecis d fstl(o oricio mennge.Deve dos exames untos atngiram ccia 96%, de se -se esta em teto pa o fato de que, mts ve siidade de95 % e especcidde de00%. A cs teotomogr cai est aos csos em que o zes, o local vsvel de engem ósse ão coicide dignóstico de noquore aá estvesse comrova com o oico megeo, devedo-se cotna   do e desde qe os exames não ivsivos não tves exloção e/ou o largameto do teto ósseo exosição evdete do ertuto meníngeo. A dent 11•1 sem sdo capazes de localiza  FLN. cação desses etos é sugeid qdo se relz o toodgóstico or imgem e pode se conrma Tratamento das ts liqóricas d com o uso roteo de oescea em solção iodes,  qe est otencz a capcdade de O obetvo picl do tratam eto dFLN é pe dentca o locl exato dstula, f em como de cer venção d menigite. tca se o seu fechmento fo ecaz. Na resenç de fstula ntiva, ns qas os exmes pé-oeatóros detcam o locl ro Cíno vável desta, pode-se ter  certeza de sa locliz O tatamento cico ds FLN s é ealizdo a fse ção exata durante a mnlação ciúgca d e guda de fstlas cusads o trmtismos ca gião em qe  uoesce édetectad. aamente, mesmo aós  ieção da lores nenceflicos acdetas e cosiste, sobetdo, n tetatv de se abaxr o ão et  elevação ce itatecl, não é obsevd colorção mae lo-esvedead, embora tenha sido detectad  peda ressão lqórca.São utilizdas medd s ostu-




sença de fístula pela sda de liqor tasparente. m gade seio esfeodal ou nas fstls múlti Questona-se se a pnção foi dequada o se las. 3 4  820 ouve algum loqeoà ssagem do contrste o locl d fístula. Para relizar o fechmeto d LN or v e Conclsão donasal, tilizm-se tátics ciúgcas variadas com diferentes tipos de exetos (fsca, mucope Atlmete, o ttamento cirgco da LN é, seme que possvel, relizdo po m otorino ósteo, msculo, gordr, osso, cartlagem e reta los de conch nasal e mucoperiósteo setl, colo largologista com bo experiênca em crurg edoscópc sl, odendo exigr de acessos ex cdos naósseo, bertura menge (axo das ou acm defeito aós oa exosção bordas.do teos aos seios arasis o mesmo cigas Tas varições  técca opertóri não mostram otológics para a coreção ds fístulas padoxis. As fístulas esotâes imris aesetm 4   imotate o so de inluêci o esultado. cola iológic par d mao estailidade os teciticulaidades e lts txas de ecdivas s mãos dos otorinolgologistas e dos eocirurgões, dos tilizdos o fechmento ds LNs. O esltado crrgico de scesso, mesmo com devedo ser avlidas e ttds como m gruo distto. dfeetes técics, deve se sperior90% a dos csos opedos a logo przo qndo se consider o número glol das fstls. O uso de dreno lom Teo prica bar ós-opetório não é ecessáo, pois a tx de sucesso sem uso dele é de 97%, semehnte ao de se detcm cietes com fístuls qó otos atores qe o tizam.7 cas de cesso asl videoedoscópico viável sendo Em nossa exeêci, nos ltimos4 nos, em aordados exclusivmete o va endoca, 08 fístulas sis oeads e documentads, fo aesar dos mores ecets de comcções as am obsevdos8% de recidv. Quado avlido socados a esse tio de cesso. A uoroscen tem separdamente o gruo das fstls espontâeas se mostdo segr e de muto auxo a coa primrias,  txa de recidva elevou-se a ao ção dagnóstc e tratmeto crgco, qe xmdamente25% dos csos em segimeto  lo sda de foa adeqada, ms sege sedodesde uma fer go przo, tedo eduzdo a 8% após reinterve rmeta poco emregda nesse cotexto. ção, o passo qe  tax dos demis casos de LN eduz-se par próxmo de 0% aós ma reinterve ção. is cados evidecim que o go de fst Rêncas l qóric esotânea máa deve se avlido separdamente devido s suas artclddes. 1  Ommaya AK Di Chro G Balwn M enya Outro ftor mpotate osevado refere-se  ocor cke JB. on tramaic cerebrospinal d inor êci de megte. Nos casos de LN espontâe rhoea J eul euosug sychatry 1 968;31 (3): primria, tax de megte fo de5%, eqa 21-25. to, no estnte das FLNs, fo de 60% dos casos. 2 Gannet AV. ístla liquóca esontâea rmária omo já descto  ltertur , também fo o da ase aeor do cânio: aspectos ccos e sio sevdo que s LNs esotânes primrias co atológis ese]. Beo oizoe FMG 2009 metem mas as mleres, com fixa etá 40 de  3 Holzman D, Wd C. Oesiy as a sk factor or 50 aos e ormlmente com ídce de mssa cor may spotaneos rhoiuohea Arch Otoa poal elevdo. Assim, cescet-se  esta évi ryngo ead eck Sug 2003; 293)324-6. descrição  ossa osevção qnto eseç de S Becer BeckeCG MG, Giannet  AV lts taxs de recidv o mesmo local o em otr 4 Gumarães ssaa FB ogueia M inte egião dfeente da oead e um aixo ndice de vasomoora ós-cirgca: dagósco dferecia meingite pré-oeatóa nesse gruo de cientes. de rioqoéia. Baz J Otoiolayngo 2003 sse sugruo, ortdoes de LN espontâe 69(2):252-5 primria, deve se codzido e observdo se 5 Calcaterra TC Dagnosis an managemet of admete, odedo ecesstar de colocção de ehmoi cerebrospia rhnorrhea. Ooaygo derivação vetclopeitoel o lombopeitoel Cin Noh Am.  985 1 81 )99-105 na sua bodagem crúgic, princlmete  6 icner R ou GO. Metho fo denificatio suspeta de hipertensão intrcaina, nas ecdi ad locaizaon o cerebospinal ud rhnohea vas, s fstls locazadas  parede lteal de ad oohea aygoscope. 96070:92 -3 .

versus

d

i  Pi, y   ,     il Kl 7. eer , Webe , Draf W, Wene A, Scaeer SD Use o sodm uorescei solto fo detec tio o ceeosna fli stuas: a analyss of 0 aminstraions an eorted complicatios n rope ad the nted Sates aygoscope. 004;1  4():66-7. 8. Gu maães R Becer H. A ew ecnqe or e use of nraecaluoescein  te repar o cee osnal fli rhnorrhea sig a hypoese i let. Rev aygol Otol Riol Bord). 00   3) 9 1-3. 9. Gmarães  Becke  Becer C Cosaa , Go çalves D, Sva A. Laização da a stliquórca da ase aeror do cânio com uso ansopeatóio de uoescea atecal, em solução poesa Baz J Oohinolayngol. 00;68(6):788-9 1 O. Guimarães , Becker H Becker C Crosara , An jos G, aco L Avaação da omogafia coma dozaa e a csernoomogafia comadozaa com Lopamido o tooagnóst da físla uó rica e comaação com os acaosúgcos. c Braz J Oorhinoaygol. 00;70( ) 6-5 1  . Set PG, Srof MM Saan DV, Krtane MV. valuatio of hg-resolo CT an MR csteo gay in the iagnosis of ceeosnalud  stu la AJR Am J euoraio 19989():633-9 1 . Domege , Cote JP, escane , Aesc B Vi nkoff-soier C, Galas S et a. Satége d'ex oato d'ne rche ostéoméngée physopa tologe, magerie taeme J euoa ol 00 31 () :47-59 1 3. Mza S Thape A, McClelan L Joe s S Sio nasa cerebrospia fli eaks manageme of 97 atets ove 1 yeas. Layngoscoe 005 1510):1774-7. 1 . Zweig JL Caau R, Cel S, Schai ki BM Pollce PA Snyeman CH et a. noscoc re ai of ceeosnal ud leaks to te sioasal trac edicors of success. Otolayngol ead eck Sug 000  33) 1 95-0 . 1 5. Hegazy HM  Caau R, Syderma CH assam A Zweig J. ansasal enoscoc eair o cee osnal ud rhoea a meta-aaysis. Layn goscope. 000; 1  0(7):  1 66-7

O

1 6. Gasse HG, Poniau JU  Ses sugical DA, ecases B. CS inorrhea: 95 consecve wth log em folow-up a e Mayo Clnc Am J Rio. 999; 1 36)39-7 1 7. Casiao RR, Jassir D ndoscoic ceerosinal ui rhorea repa is a mar dra necessay? Ooayngo Hea ec Surg. 999 (6)75-50. 1 8. Carra L Syderma C, assam AB Te ma nagemet o cerebrospia fli eaks i paiens a ris fo ig-essre hyroceaus. Layn goscope. 005;1 5(): 05-1.

9  Loatn AS, apitaov D otaov . nona sa edoscopic eair o spotaneos ceeos nal ud leaks. Ach Oolayngol Hea ec Srg. 003;19(8):859-63. 0 Lnstom DR ooil J, Loerl TA Smi TL. Maagemen of ceeosa flu rhoea he meical colege o Wscosi exeiece. ay goscope. 001 46):969-7.


4.8 Epstaxe    li i 

Itrodção A esxe  defind por  sgaeo roe niee ds fosss nsis sedáo a a aler ção a heossa osa  onsdead a eergêni isd o ensl ooriolaigolo gi ooredo elo eos  ez e  60% d poplção Apesar de a ao desses esódos see de nesidade lee e oliados poxi daee6  0% dos piees eessi de aendeo espeilizdo e os asos gres o de le a xas oes de orbidade e or aldade1· A eessdde de hosalzação e o eo de peên o hosal esão dre ee elaioados os odos erêios es olhdos e rerese alos sos aos sseas de saúde1

Epemiologia A episxe areeee resen a dsii ção odl sendo as eqee e enores de 0 anos e e ores de 45 anos3 A eessidade de hosalzaçãoa o  dde sedo n o e iançs Os aiees o enos de 50 os qe neessi de hosalzação são ge ralene do sexo slo sedo qe ós essa dde  dsbção qo o gêero se eqiale deodo  possel for roeor oonl as lees anes da enops Ns ranças os episódos de episaxe ede  eorer as são

  li abitalmete autolimtados e ramete obseva- Os sagmentos posteriores são mas aros 5 (  os.1 dos em cançs com meos de a 0%), orém tendem  se mis volumosos e  A miora dos estdos evdeca uma vação necesstar de atendmeto especalzado par  su szonl a ncidênci da eistaxe, sedo mas e- resolção. ão mis comns em cietes acim quete drate o iveo. sse umento da equ-de 40 anos.A artéi mis co te evolvid êci arece estar assocido a modificçes n nos sangramentos osteoes é  téra esfenomucosa asal elacioadas às vçes d tempe- lata.A esfeopalatn é rmo da téri maxil atua e umdde e o nto n icdêca de n- qe, or sa vez, é rmo d carótd exte. la fecçes de vis éeas seoes e cses de rnite eetr n cavidade asl atrvés do forame esfe lérgic. noltio, acim da egião osteo o htulmente fial d conchlogo média, divdindose em téra setl e nsal latel osteo, em 98% dos casos nto à cst etmoidl. A éa septl supe cilmete o seto e as paredes ass sO iz ossi ma mucos icamente vasculi- erioes. Já a arté nasl ltel posteor rig 6 Exiszd, o que, lém de emiti s sus fnçes de cilmete os cometos médio e nfeor. qecimento, umidifcção e filtção do , tm- tem úmeros estudos evidencado as ossves variçes aatômicas d artéria e do forme esfenopaA vascuém fcilita  oigem de sngmetos. lrzção nasl é oiuda de vsos roveientes latno. O conhecmento d possível existêcia de dos sstemas crotídeos iteo e exteo. li- anastomoses d atéri maxlr com a até oftlcmente, a epstxe pode ser dvidid em ateior mica o menge méd é de extrema importânci, ou osteror. A eistaxe terior é  mas comum soetdo nos pcentes com epistaxe eatári que (90 a 95% dos casos e tede  se de meo in serão submetdos  emolzação. Epstxes provenentes ds artéi etmoidal tensidde e mis autolimitada.  o tpo mis co mm em cianças. Na gade mioia das vezes, anteor e osteo são meos eqetes. ssas esse sgrameto ateior é ovenete de um artéis são ramos d artéri oftlmca, qe fz par-

Anatom

ica stomoses n de egião ateiolodo te do sistem carotdeo iteo, (icluido sndo  aegião septal e asl lteral superior coca setoede asalde chmd de lexo Kiesselbch,  Ness egião, ocoe  seo.A eistaxe ovenete d etmoidal anclzdo  rea de Little. coflêcia de qtro pincas artéias: o ramo tero est assocad  m fcil o a lesão iasal latel da tér esfeoalta, o ramo trogênic drte a ciuga edoscóic nsossetl da rtéi etmoidl ntero, a artéia labalsiusal. Po meo do cesso exto,  etmoidal an cm posterior  crsta sueior, ramo d artéia facl, e  rté plati-tero pode ser detfcada lacriml, o esço etre o erósteo obitio e a a maor 8. 

Aréria moidal anrior Aréria midal postrir Artéria sfpalaina

Kisslba Plx d

Aréria labial sprir Aréria palaina maior

IGURA .. Vascuazação do seo asal com ênfase o plexo de K esselbac


â

l  paiáce. Já elo acesso endoscóico,  tes usdo lpaceo. O so de dogas como a artéri etmodl atero pode loclizse o teto coca tamém deve ser nvestigado. do etmoide próximo à boh etmoidl ou logo tás  Anerism o psedoaneurism d artéa cdess regão, a parte posteior do recesso do ótida: epstxe volmos o ecorete pode ontal. se secuda a eusma de carótd, vsto priclmente em pacietes sumetidos à ciugi prév de ceç e pescoço o aós tauEolog ma (psedoaneuism). 8 Com ma anamese deconad e m exme fsico deqdo, muits cusas de epistaxe odem Aeações ssêas ser definidas. Devese avaliar temo e qatidde do sangramento, hstóra évia de epstxes, s-  Dstros d coaglação: alterções lquetgrametos em otos locas, lteralidde do sanas, emolias, doenç de von Willeband, grameto, comorbdades e so de medcmetos, lecemas e hepatotis odem se csas de  iclundo ftoterácos. As pcis casas de eistaxe volmos e recidvte. epistxe odem se dvdds em locais o sstê  so de anticoaglantes/tgegtes cen cas. tes anticoaglados estão sob rsco mao de esetarem epsódios de epstxe, porém a sa maoa, não ecsm da eversão d antiAlerações oais cogulção (,5/.000 pacentesano). A mao  Trm po mnlação dgitlesse trm pate dos estdos evidenci m umento do sco de epstxe em cietes que sm ácdo csado elo óprio paciete é uma das caucetlsliclico(S) ou clopdogel, ms não sas mis comus, priclmente em criças. em pacietes qe sm tnamtórios não Nesses csos, o local mas co  das escoria1 • esteoides (ANEs), como o iuprofeno. ções é a trasição mcoctâne. 7  so de ftoteáicos o uso de medicmentos  Trm facil a gravdade daepst xe depentoteáicos deve se sempre ivestigado em de dos mecanismos do tauma, orém gerlfução de su mla utilzção e de os cenmente os sangrmentos são teriores.  Lesão trogênic: após procedimentos otorites mtas vezes ão nfomarem esse fato o médico. Os que mais comumete ode alter olngológcos.  Alteração d umdde mbietal:  agegção plaqetái sãoGnkgo  bloba,o mbietes óleo de eixe, o extrto de alho, a vtamia E e secos odem csar essecameto e irtação o giseg.1 da mcosa com cosequete sngramento.  Coro estnho:  eseç de copo estano  Hetensão  assocação ente eistaxe e hipetesão anda não está bem denda. Diveras fosss asis pode csar epstxe, gerlmente unlaterl e acompanad or norrei sos estdos mostram relção entre elas, orém ão co rmam  ssocção. Mesmo em um puuleta.  Alterações nfeccosas: qados de riossusiecete revsão sstemtic, id existe dvida sore se a hipertesão seri  causa o se a tes, alérgcas ou nfeccioss, odem se csas pressão estari elevda po sedde do de eistaxe.   Alterções neoláscas: os tumoes sossncente dite do qudo de epstxe. edtária (THH: ss que mais crsm com epstxe são cacno-  elgiectsia hemorágic er ma escmocellar, adeode cístico, melanom,  doenç de OslerWeerRed, ou THH, é m doenç tossômca domiante cacterippilom nvertd o e nasoagoboma jvenl.  Alterações antômics: lteações atômcas, zad po malformações terovenosas a ele e em mcoss. A epstaxe ecoente é  manicomo desvos septas, podem toa a mcos festação clnic mas cacterstca e pode se asal mas suscetvel a sgametos.  so de medicmentos o drogs m dos nde difícl cotrole. tre os possíveis trtmentos, dvess técncas j foam opostas: cipas efetos colateris do uso crônico de corcautezação elétrc ou qumca, laser, horticosteoides tóicos asas é  eistaxe. m mooteai, dermosseptoplasti, taldomida, estdo compardo o uso da ltcason com evaczumabe ntrasal e  o fechmento placeo evidencouepstxe em 9% dos paasal (cirrga deYong). cietes com uticson cotr 4% dos cen


Avalção e maneo geral

na  0,0%.1 A fenileia tem sido ssocd a umento da mormortade em esdos val A avção incl do paciete com epistxe vsa do o so em pocedmentos cúrgcos, por isso o mnter a v aére év e controlar o estado he mamete refere-se a oxmetzo a 0,0%. A limpez d cavidade nasal par remoção de modnâmco, segndo o algortmo do Advaned cogulos (spirção o lvagem com solção sali Le SpportABC AirwaBreahing Cirla na deve ser rezda a m de proorcon um tion. As maobas de itevenção a seem utili zadas depedem d itensdade d eda sngu melor iseção de seu nteror. N iosco n e, que pode se mesad el hstóia cica teor, deve-se av miuciosamente a áea de (temo e quatdade aoxmad e peloespiratória estado ge Lttle, loczda setl nterio, encontr o lexo deregião esselbc, pos esseode é ose rl e dados vitais (freqêc cdíc, e essão arteial. Normlmete a tesidade do pricpal locl de sagrameto. A valiação de sngrmeto ão é nde o sucete pr ameçtoda  mcosa sl deve ser ealizad em sc a peviede d via érea, mas, se ossível, deve-se de sgamento tvo, ulcerções, copo estanho colocr o pciete em posição setada, levemete o lesões tumoras. Os sngamentos posteiores tendem a se mas volumosos, toado mis dif nciado pr  ente e edir que ele elimie coá glos que eventulmete esteam na frnge. O delcl a vszção do foco incl. A edoscopia sl permite  vszção do é que se consg m cesso veoso peiféico com envio de material a tipagem sngea, ois ofoco do sagrameto em mais de 0% dos csos, acente pode ecessit de reosção volêmic, n eduzido o temo de permaência hospitlar e os cmente com solução saln, e nssão s custos. Chu e Mcry11 detfcram o locl de gea, deededo d ntesidade  eda. Aóssagrmeto posteror em % dos cietes va ess avaiação nical, um exme físico geal deve liados. Recomend-se que, qndo ossível, tm se reazdo. Se a tesão al estverntda, pões iserdos os detmentos de emergênc o uso de ti-hpertesivos só se jstica se ove (prncimete o ão especialists) sem de algum idco clnico de emergêci hpertesiva,qda valiação das cviddes nass sejm emo apesr de mutos otorolrgologists istituem vidos par  rezção da endosco sal  m medicmetos pa a redução da tensão el emde se localizar o foco dosagrmeto.1º ircmete, mesmo sem otros comemotivos de emegêncas hipetesvs.29 Avaiação laboatoial





Hsóa ínia

Um emogam completo deve ser elizado, pi cmente em pcientes com estaxe sever, v Um amese bem elizad é de extrem impo sndo comnr o nvel de hemoglobiemtó tâci a um deqdo maeo teaêutico. De cto ra vr a necessdde de hemotrasfsão. ve-se valiar o tempo,  equêc, a ltealidde Estdos demonsam que, aaxo 7de a  mg/L de e estim a qntidde d ed sngue. Como hemoglob (deededo de idade, comoidades bdades e condções edsponetes devem ser e nvel sl de emoglona),  exstem evidê afstdas. cas de que  hemonssão meoa o desfeco 1 As de muto soict cnico desses pcietes.  na rtc cca, versos esudos evdecm Exame otoinolaingo lógio que não  embasmento centco pa a vção Um deqdo exme das cavdes nasis deve seda coglação nclmente,  ão se em cetes reaizdo, tizndo-se pamentção e materis usáios de ntcoaglntes, com comobidades adequdos r o exame (lvs, capas, óculos, más (eatopatas o distúros  coaglção o crn cr, goro, ropé, l ação adequa, eséculo çs com sngrmeto vo so.21 asl, pnça bioet e sirdo). Qado ossvel, deve-se tiliz algodões emebdos com solção de idoca a % e vasocostritor ara deqda mento anlgesi e vsocostrção. altam estdos  es txe rmára compndo a ecác de solções vMedids niciais feitas elo óio paciente como socostrtors como  dren :. 0, fenlefr o uso de vsoconstito tóco nasal, compressão a a 0,%, coca  % o solução de oxmetzol- nasl diret e so de comesss geldas, podem

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se scietes par cotole dos csos de eistaxe mete do materil utilizdo, o pacente deve se leve. Cso o sagmeto esista, o tatamento anquilizdo e colocdo em osção confortvel. especíco pode ser nicido. Adequda anestesa e vasoconstrição tmbém devem se relizads. Bo  il ção, espéclo nsl e iça boneta são materiis fndametas a o tampoameto. Inicilmente, tetase o Cauteização tampoameto terior nilatel; caso ão cesse o e o onto de sangramento fo identicado,  cau- sgameto, devese fazer o tampoameto antero laterl(Fig. 4.8.2 tezação qumca ou elétric é o tratamento de escoh, com redução de mordde e tempo de per- meto A tax sucessogr das em técncs de 5%. 2 asldeanteior too detmonmanênci o ositl. O uso de endoscóios asas Os cietes devem se revaados par remoção facta a detcação de ontos de sangameto mas posterior. A cterizção qímic é htul- do tampão em4  48 oas. Cso o tmonmen mente o tmento de primera escola. m dequda anestesa as al deve ser relizd  a dmi1 1 O ntrto de prt ui o descoforto do paciete. e o cido tclooacético arecem não diferi qanPia baioeta to à efcáci, poém o meio é mais bem tolerdo pelo paciete e ms mlmente tzado em 1 A caterzação é relizda niestdos prévos. clmete em uma peqea áre ao edor do onto sgante, e só posteiormente n ea cental. Cterizse a meo áea ossvel, or pocos segudos (menosde 0 segndos até  regão ca f esrqçad. Cuidado par ão deixar o medca mento escoer e cauterza eas idesejdas. A cautezação elétca de é tão eficz qumca e tem  vantgem ser mas efetvquanto que  est qudo este sagmeto ativo. Como desvantgem, pode csar descofoto mao ao pacente cso ão tenh sido relizda estesi ecaz. Ulceação e erfrção septal são comlcações possíveis e com icdêcas semehtes tto a cautezação qumca qanto a eléica.1113 A eistaxe recorrete é feqente a nfânci e omlmente orgiári do seto anteior. O tratamento ms tzado nesses casos é  cautezação qumca com itato de ata. m evisão sstemá75% tic ecente, o nitto de ata  é preferível o de 5%, po se mis efetivo e cusar menos descoforto o paciete, poém fltm estdos em cotroldos par avli se a cterizção é seor ao não tatameto em ciçs com epis1 txe recorente.

B

Tamponamento nasal anero e  cautezação nicil fo necaz o se ão fo  possível loclizar o onto de sgameto, o tampoamento asl atero é o prómo passo o IGURA .. ampoameno aterior com gaze de uxogram terapêutico. xistem dvess opções Rayo de mteas par o tmonmento. Indeedente


to teor não sej sufciente ra cotole da Se o paciente aresentr do imotte ou abla este, técicas ra o tampoameto nsl  mento tenso do lto mole, o tampão dee se teoosterior deem se instituds. reoscondo, e a redução do olume cu do dee se etad.151 Aós a colocção da sod de oley, o tampoameto teo dee se confec Tamponamento aneroposteio condo confome téccs descritas tes. A so da dee ser ad adeqadmente a m de red zi Pacietes com episte osteior seer e pace o rsco de spição e obstção d i érea. ssa tes com sangmento retáio o tmonmentoação pode ser realizad com a pa ssgem de ma anteior deem se sbmetidos o tmonmento anteopostero. Esses pacientes deem ser ospi dução, ft crdc ont dousod, tesqe da sa ito clie a milical técicas tilzam talizados a m adequdo meo. Dfeete do ma lul de equo r  istração de sol tampoameto teo, qe ode ser feito mis fções paeteas ssocd a m agmento do tuo cilmete por médicos ão especstas, o tmo terminl de deagem d sonda, apoados so com nmeto nteroosteor eige mo hilidde pess ciúrgc ou gazeFig 4.8.4   O tmpão técica, deedo, se possel, ser realizado elo dee se desinsado em24  48 oras e, se não otorolringologsta. Eistem sods com dlo oer sgrameto atio, remodo. A pema blão rotas pa  realização do tmonmento ênc do tmão por ms de 72 hos est asso anteopostero, porém esses dspositios ão es cda ao ameto de complicações, como necose, tão fcilmete dispoíes ns uiddes de rotosíndome do choqe tóico e riossinsites. 2 O atedmeto.3 O mteial mais tzdo a o tamonmento anteroposteo peset ta de tampoameto teoosterior é a sonda de oley fla qe aia etre26 e 52%, deendendo do es com blonete de oley, associado ao tmonme tudo.17 to teo com gaze. Um sod de oley0 a stdos péios ecomedm qe o tampoa 6 (dependedo do tmho da fossa asal é  mento anteroposteo ão sej ezdo em pa todzid el fossa asl se suzda a cetes com tm fcil, qe ossm ter fta orofainge. Ocu dee ser nsado com0  5 dos ossos nss e placa criforme, elo sco de mL de gu destild, e a sod, osteormete tm intraciano. Porém, eetumente, o tconda impacta a rinofrgeFig 4.83) tamoamento pode se necessáo em pacientes com ama e epstae see, até a eazção de c rurgi ou emozação, deendo ser reazado com muita catela. 18 A segui, sege o lgoritmo de ttmento epstaeFig 4.8.5)



d

Coet médo

TE Sda de oley

IGURA 4.. assagem a sona de oey no tampo ameno osteor.

Medicamentos O so do cdo tranemco dimini o sgrame to no intropeatóio, porém faltam dados sobre a su ecácia n episte primria. Po te m o tecial risco de eentos tomoembólicos qando emregdo sistemicamente, o se uso tóco tem sido alo de estudos. Um estudo ecete demons trou qe o uso de m form de cdo tranemico tópico (500 mg em5 mL) obtee m ta de s cesso seior à do tmonmento asal em pa cetes com episte teior rmá. Metáli ses demostram qe o ácido temico tópico redz o sgrameto no itoeratório, mas fal  mr  . .1 tm mais estudos em epste 1 Pcentes com doeç de o Wlled cur sando com episte olumosa odem se ttdos com desmopessin (DDAVP, reosção de fto

i B. Pi, y   ,     il Kl

IGURA .. Fixação com vávua de eqipo (vea cooda em wwwgoacom.br) one: Aapada e Gasar Sobrio e olaboradores.16

de o Wlleband for V reone o d se o sageo fo de gde o e rere ioglolin enos Vale essala qe sear rso o aene se o I esier foa da  he aologisa dee ser sepe onsldo O raa faix eapa e ós disssão o o dio eno e aenes qe s f aia pode se assisene sobe os isos e beefios ane  o  desao sedo s ierção soee nda obidade e idção d aioglção

Sagameno asal ativo valaão cal/BC rteã da via aéea aciente setado inclinaão ara ente  detado cm cabecera elevada + asrar coágls  valaão hemdâca (essão arteral eqêcas cadaca e resraóia): acess venso erérco age sagunea e resã de fuids u hemderivads coorme ecessári 

   





Meddas geras c as Cessão nasal + coressa de gelo Vascsor óc



Sagrament esiste

+


Cle sagament

Observaã

oscoia ateo ou edoscoia asssisal Caerizaã qímica ou eléica se ssvel

aamet asal ateo consdea blaeral se esistência): dedo de lva Sagrament esiste aamet asal ateoserir sda de oley

+ t

  


Cirga aa lgadra artrial Ebolzaã Obs. Descarar coaguloaa

IGURA .. Algomo e ratameto da ese

 eoão d aão ã Controle absorvível 2/8h) sagament   Avaliar so de antibióco  eoão d aão Controle  4872h sagament  Avaliar so de antibióco


embolzação ateral são semelhntes (poxima damente %). A decisão etre os rocedmentos A taxa de complicacões dos atmetos ra estdeve leva em conta ftoes como comobidades, ntcoglção, rofissonas e materiis adequa xe teromente citados vra   a %.217 Poss veis complicações inclem erfuração septl, pidos ra a embolização, oção do cete e cs ciplmente após caterização eléca ou quíic,tos. A rcipal vatgem d ciruga é ma meo txa de comlicções maores, como o acidete dor, siéq, spiação, gn, necose, nossisi vasclr cerebral (AVC). Outs vntages seram te, cellite eiorbitá, otite mé, poxia e so 1º·17 Possíveis comlicações do  possildde de realzação em hositais ode me do choqe tóxco.

Complicaçes

tmponmeto nteopostero sera o eexo soplementado não exista m de emodiic im e osevço seu meo csto eltivo.bem As vn lmonr, ipovetlção, dessatração na oxime a e adci, poém estudos flham na comprotages d emolizção cluem a sua elizção vação  su exstêca. A srome do coqe tó so nestesi local, emitindo o trtmento em xco é uma comlcção csada el toxa pacetes com comorbidades e o digóstco de possves malfomções vsculaes.1 1 SS-, odzi elo Staphyoocc are e qe clnicamente se mnsfest po fee, iote são, direa erah. A incdêci ssocd o tm onmeto ós-oeratóro é de apoxim ete Conclusão 2  ra   tamonametos. A ncidêc a A epstxe é cosderad  ugêci otoriolain epistaxe imái ainda não está bem estelecda.gológc mis feqente. O etendimeto d na O so de tótico tóco o tampão pece ed e de vsculaizção sal, ssocado  um   incdênci  sdome do choque tóxico.5 toma o namnese, são fudametais ra m adequa Apes de mplmete tlizado qando o tmpão do maeo teraêtco. A escola da modaldde ermece po mais de 4 horas, o tbótco sstê terêutca deede d tensidade e d localza mco aece ão reduzi  icdência da sídomeção do sgameto, ssocidas ao estdo gel do do coqe tóxco em de inossinuste pó s o so do pacete e reseç de comoddes. à 2 tmpãoa sal. Qundo utilzdo, d efe êci moxc ilna, moxc lin-deve-se clavlan to ou ceflosorna. Pr os lérgcos, a clin ca é ica versus teor m oção.13 O so em acentes idosos, daétcos o imunossrmdos tem sido mais pessivo. nquato se discute se o mneo deqdo do sn Outa stção conontd como comlcção gameto severo deveia ser cirúgco ou ão, a é a epstxe efatár  que é denid comoepstxe seado no descofoto do paciente e o úmero de ersstente pós as medidas terpêutcas nicis. ds e custos evolvidos, os cientes essa situa As ds pincis linhs de ttmeto pa a ção segem sendo tendidos em ametes desre     e1 stxe ersstete so os tratametos crugcos e pados, sem cdes dequads, sstemas de asp a emolzção teil. Em m estudo rdomiz rção e sistems de videoedoscopa qe possbil do, Moshver e coloradoes demonstram que a tem o dagnóstco adeqdo. Sem tas condções, tervenção crgic pecoce (ligadu da rtéa como esper do possional de sade a calm ne esfenopalat vi ciruga endoscópca nasossu cessi pa trqlzação do ciente e fmla sal) obteve ma at x de scesso de %, edzndo res, assim como cosegu defnir ql  melho o temo de teação e os custos hosptalaes decsão a ser tomd? quado compada ao tmometo sl nteo osteor.21 Abxo ilustrações dos cessos en doscópcos pa a rtéi esfeoltina e exteo Rfêncas ra a atér etmoidal, ssim como magem ré e ós-emolizção. 1  Douglas R Wormad J Upae o episaxis. Crr Opi Oolayngol ea eck Sug 007 5(3):  80-3  Meia L McGary GW. pisaxis: ate on ma Copaação ene agemen Crr On Otoaygo Hea eck Srg. ugia  emboização 0 1 ;1 91 )30-5 As taxs de sucessoda cugi edoscópca nasos  wh epistaxs Ie 3 Alte  Approach to te ad ne]. Walam UoDae 01 carado em 5 susl pa lgda d rtéi esfenopalat e da

Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabie l Kh l

ma 0 Disonvel em: pwwwptoate. comcotetsaroac-o-te-a ult-wt-episaxs. . asere ZA, Polock GF . pisaxis: an ovevew. merg Me Cn Noth Am. 01 33  ()43-54 5. Messner A  demioogy ad eiology o epi saxs n cilre ne ne] Waltham oDae 0 3 cauado em 5 mar 01 Dispovel em: htp:wwwuptodate.comcoenseiemiology -ad-etioogy-of-episaxis-n-cilre 6. Scwartzbae M am c aaomy of HR the Shee senoalat  ne A aosco osteor nasa arteriesmcaons o te edoscopc ma nagemet of episaxs Am J hio 0037(): 63-6. 7. Soe MJ, Duarier M Peiatc NT emergen ces meg Med Cli No Am 03;3 3)795808. 8. Ce D Concs AP, aach VV Ceng SW. pistaxs ognang om ramatc seuoaneu rysm of the nea caro aey: dagnosis ad eovascula heapy. ayngoscope.  998083): 36-3 . 9. Vehweg , oerso JB, uso JW. staxis: dagnosis an reatmen. J Oal Maxlloac Srg. 006;63)51 -8. 1 Spieman PM aes M, Wie PS. Conrover ses i te specais maagemen of adut esta xs a evience-ase evew. Cln Otolayngol. 0;375)38-9. 1. Ci McGay GW. Prospecve ciica! sdy of bleedng sites n ioatic adlt osterior epis taxs Otolayngo Hea Nec Sug 007;1 37(3): 390-3 1 . rer K Beeche D, oberts opcal acaio of taexamic ac for te eucto of eedg b Co chae Daabase Syst Rev 013;7)CD0056. 1 3. Sin J Mrr AH. Maag ng e staxis. Cu On Otolayngo ead Neck Sug, 000;81 )37-4. 1 . Messner A Maagemen o episaxs n ciden [Iteet]. Waltham UpToDate; 0 [captrao em 5 mar 01 Disponvel em : tpwww.upto datecomcoesmanagemen-o-epstaxs-n -cilre 1 5. Nkoyan , Mahews S. pisaxs ad emostatic

O.



1

devices Oal Maxlloac Sug Cl No Am. 0;)1 9-8, vi 1 6. Gaspa Sobriho P, Less a MM essa A pis taxe n: F geredo  rgêcas e emergêncas em otorrioargologa io e Jaeo evne 006 v.   . 87 -101  1 7. Abdo , essa MM, Voeges R pisaxe ln: Voegels R, Lessa MM Rnoogia e cirgia en-

doscópica os seos araasais. io e Jaero: Reviter; 006. p 3-3 8  Shkla PA, Chan N Dfis J, oy JA Pres ga como Ganh CD Cu en teament sate ges o episaxis: a mtidsciplay aproach. J Neuoinev Sug 03;5(): 1 5 1 -6. 9 Wooo TJ, Jones NS noscoc igatio o a terior ehmoia artey i eamet o estaxis. J Layngo Oo 000;   4( 1 )858-60



Qusts  casos clíncos

4.9 Obstrução nasa congênta Marana Magns Si

Introdução Clssaee os ensidos er osider dos respiadores asas origaóios o exlsios neano foi orodo as reeeee qe  bo úero de ebs er de 40% de les osege ss resração oal ediae osção leso nos peios das de d1 • A iporni d respiação nsal os e nsidos e laees se dee às aersas anôis eses dessa fax eári qe pee a anenção de dos os digesio e respiaóio oando de fora onoiae  odeos dizerqe bes são "áqias'' perfei as o apdde de respiar e deglr o es o epo A lga peaee e ono o odo o plo ole e doe  epigloe e epo so enonase asane eleada a d la n riofarnge Dess fora qlqe obsção nsal ode gera difildde ão apeas respiaó ra as b de deglição Co o eseo eb oore b o res eo d adadedo asl  nos peios 6 eses de d essa aidade dor de anho Ta o o deseoleo  adde de assir esrção oal oase s resene e geal ene 4 e6 eses de id Pel assoação desses fores os dos sios osos peoes ali o ol dos6 eses de d


Avalção

espelhado dsponvel (espátula, cb-m, etc.) co locado na etad nasal, sedo ossível observr o O otoriolangologist pode ser solicitado  av fluxo de a de cad nari. Tmém é possível co liar um eê com ostução nasal em divess si locar algodão (ma li bastnte fi a eta tções: na mateidde (o alojmento conuto, da nasal e osev o movimento deste em cd  undade de tratameto ntesvo (TI eo esiração do beê (testndo-se seardamete tal,  emegência edática ou no seu consltó cda i). O rómo asso é  inoscop teor, que ro/amblatório. O locl d valiação em gerl est relcodoà itensdade dos sntoms e va dete ode se rezd com eséclo nasal e com lu mnar a agdade necessáia ao atendmeto. mnação atrvés do fotófoo. Na rtic, o so de O rmeiro médico a tende esses acentes é otoscóio (com otocoe noml o nasl) geal o edta e, em geal, o ebê ecota-se estável, mete foece excelente vsão da cavidade sl com a via ére assegurad, o mometo d av ntero e méd. liação do especialist. De qualque forma, é sem Pode se ecessáo tz gotas de descon pe motate que  pmeir questão  ser ose gestonte tóico dte o exame  facilitar a vda o av m caso ssim sea  codição es visualização da cavidade. Além dsso, no cso de pató do aciete. Um vez que a v éea uso de descogestonte, é ossvel oservar se esta assegurada, é possvel seguir  avção h melor da obstção com essa medicação  codição que fvoece o diagnóstico de alterção com seendade. lamtór e desct lgmas atologs atô mcas, especmete tes de cona. Hsóa ínia Outro asso interessate date o exame é A avlção inc como toda avção médica: tentar fzer pogredir ma sonda delicad (em ge l 6 Fech em cda narna, sobetdo se over com a históriaclnca  coversando com os pse, se o acente estve nteado, com a eqpe médi ca assstente.  fndmetl coletar as nformções referentesà obstção nasal em s nício do quado, pogressão, ftores de ioa e de vio, so de medcções sistêmcs e/ou tóicas, cses de cnose e codições de degltção (tipo de lei tamento e cctersticas da mamda). Dados so e a gestção (icluido uso de dogas e hstória de doençs sexualmente trnsmissveis), soe o scmeto (resentação, so de fóceps, Ag e soe a evolução até o mometo são fndmen tais. Av e qeston quato à resença de mlfomações é de sum importância, pois a obs tução nasl ode se gead o um mlfomção e  ssocição de malfo rmções ode sgerir pe seç de um sídrome especíca.

Exame so O pimeo psso é a ispeção extea do iz. P cientes com desvio de seto ssocdo à lateori n, com cistos demodes, e com mlfomações da estrtur sal (como narz em sel ou ageesia sl  Fg 491  mostm, jáà nseção, o dagIGURA  .. 1 Paciete com mliplas malomações   ost1co. apresenado agenesia asal vea coloria em www. Hvedo estut a ormal, deve-se testra p goa.combr) têci sl. Pa tnto, utilza-se lgm mterial

Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kh relto de dicldade dess assgem na sl de seguir, são aresetdos e dscutidos os diagnósti pto. Qndo h esstência em roged  soda cos mais fequetes.  etad nasal,t  possbildade de lte rção nteror (como esteose d aet pifo Atesa de oana me anterio, enquato  dcldade de pogredir aós a ntrodução de lgns centímetros d soda A atresa de coa ocore quado á fal  co (em gerl3 cm sugee alteração tômc poste mncação ete  porção osteror da cvidde ror (como atresia de cona. A pssagem d sodanasl e a rnofarige. O exato mecansmo emo deve ser evitad em pcietes com mlfomçãogênco que leva a essa alterção não está elcda cniofacial com mssas itasas que do, ms cedt-se qe sej o fha d t da podem se dee naqueles oigem cetl elo sco de defeitos membra oonasal ou o pesstência d mem  base do câno e da eventl nseção da soda brna bcofígea.2 dentro do sistem ervoso cental. Os estdos qe bscm de ir a ncidênca A edoscop sl deve, pefeencmete, dess mlfomação  estmam ente :000  ser ealizad em todo bebê com ostução sl,  : 8000 nascdos vvos, com peonderâcia de pois foece dethes das cvddes sais qe e :  ar menis.46 A atresia de coa pode ser 2•3 Pode ser tzda unlatel   oto método consege. ( % dos csos) o lteal. Nos csos ótica rgida (qe foece meho imagem), ms, bilteras, o diagnóstico costma ser  mado no  rtc, o so do equipmeto lexvel é refe erodo eotl, um vez que os stoms ostu rdo o se menos tumátco ar  mcosa sl. tvos são itensos. Nos casos nilteras o diagnós Esse exame ofeece baixo sco de compcções tco costm se mais tdo, havendo m taho em um aciete com via aéea estável e roicia qe descreve  idde méd ao dgóstco 33 de dgósticos pecisos em mtos csos. meses.6 Nesses casos, o pciete reset ostu ção sl unlteal gealmente acomanhad de seceção isplatel costnte o fequete. As séres descritas demonstam ssocção

Exames de magem

Qdo  avção cica sugee alterção tô com otas malformações entre e 7% dos ca 0sdo mc como cas da ostução sl, h ndcção sos,  tedo  tesia de coa ssocda  de exme de imagem, o qe tmém ocore qn mais de0 sídromes. O quado mais co ete do o dignóstico jámdo levaà ndcção de ci ssocdo à tesi de coa é  sdome C  urgi (como s atess de conas.A escoha do G Quadro 491 ). exme  tomogra comp utadozda (C de n Até recentemete, s tess eram classca das como ósses, msts o amente memaorz e ossos d fce ou ressonâc magét c  de nariz e base de câno  depede da suseita dgóstica. A TC foece dados detaldos sobre s estu tas ósses e sege sedo o exme de escoha na sspet de es de conas ou de estenoses  sais congênits. J aRM é fndmetl na avli ção de masss nasais, quado se pocur denr a contiuidde da lesão com sistema nervoso cen trl. Par qualque um dos exames é iteessnte aspr s fossas ss medtmete ates da

H

 

f ct daseceção imagemacumul a de d  porção  ossid de de que osteror dels poss dicultr o dgóstico.



Dgnósco derencl

IGURA .. Ressoância magnética e recém-nas

São iúmes as ptologis que podem ger obs co com 3 ias e vda emonsano obstrução asa tução sal em recém-nascidos e lactentes, n e e orofaringe po massa tmoal. O exame aaomo clndo pocessos nflmatóios, nfeccosos, tu atológco cormou tata-se de eatoma mors (Fg 4.9.2, traumticos e malformações. A


QUADRO 4.9.1

Caacterístcas da síndrome CHARGE Colobom

hea

Alteação caríaca

A

Ate e oaa Retdo de desevolvmento Alteação genturnáa

ear

Alteações e oe

sas. Com  evolução dos exmes de imaem, pe i tos   asos em ove nos em m entro de e ebe-se hoje qe as tess puramete memo ferêia. sas são extemmete ras (se é qe existem, Pode have EAP A nilteral, sendo a mora vendo alm a de ompometimento ósseobilteral. Na rnosopa nteror,  é possvel ob  maioia dos asos. As alteções ósseas resen servar a estenose, om poemiênia da pede la tes são o esessamento do vôme e  medialização tel. N edosoia nasl, freqentemente ão é d laa pteioide lteal, odedo ooer s ossvel poredir o aeho lém d etur i 5 duas lterações o apes ma. fome. A ivestação é fet o exame fsio om Defie-se AP A quado a betur pfome edosop nasal, que defie o dianóstio (Fig. mede meos de   em m eoto a termo o

4.9.3) m los onde ão á edosop sl e qndo a distâ entre septo e poesso medl

-

  medid ealiza TC, é ossível fe o dósto de tes de da mal mede menos de o pel reazção de um radoa lteral de da  TC al, ao nível do meato iferor (Fig. rânio ós  nstlção de ontaste s fosss  494) sais.5 Se não houve roessão do otste ara a D mesma fom  que oas mlfo mções, a rnofrie, o médio assstente pode pormar o esteose pirfome pode aree de form solda e meto do aiete ar um lol ode o estar assoiad  otrs alterções, eseialposs se feit a valiação espeilizad, jásben do o daósto. Seqenialmente, é fudamental rezr umTC pa de i o pdrão da laa atrés e ulia  pepação e exeução d i uri oretiv. O tatamento d atresia de oa é úri o.48 O momento d ealizção d ia via laramente de aodo om a ia. A aordaem iúria pode ser v edosóp o v tasp lati.

a

Esenose da abera piome ongênta A esteose da bertura pifome nteror (AP A é ead elo esimento exaeado do roesso IGURA  .. Aspeco de enoscoia asal em e sl da mal, usdo obstção sl ate cém-nascio com aesia e coana ode-se obsevar a caua o coenfeo e ausênca a abera na ror, no nível d bertur pif ome. A idênia é nd desoneda, havendo sa osterior veja cooria em wwwgrupoacom). séres de sos  tetur. Em 0 form des-


IGURA  .. Tomografia compuaozaa corte axia, demostano imnição do espaço a abera piriforme anerio definido agnóstco de esenose a abeua iorme aneo.

IGURA  .. Aspeco da moagem a abeua i ome anteor o meo pós-oeraóo de coeção de eseose a abeua orme aneo uiizado tubo enoaquea 35 vea coloria em www.goa. combr)

mente fzer arte da seqêc de olorosencef Pece ver pepoderânca o sexo feminno lia, um defeto de linhamédia que pode cursar om c (etre  e 9 vezes mais, sendo a meno esessura alterções de ptuitria, dbetes sido, feda pltna sumcos e resença de ncisivo central do osso d arede laterl sl ns mennas uma nterio. Assim, os pcentes com diagnóstico de das expcções. A dacrocistocele em gerl não A devem se sbmetdosà avaliação genétc, est associad  ots mlfomações. endocriológica e eletrotc. A smles oclusão do solcriml está  edto 7% dos ecémnas A ordgem terêtc deve se feta dedescrita, ocoredo etre el se acordo com os sntoms. Quado os sntoms são cdos, sendo que, na mora ds sitções, 0 leves ou moderdos, ode-se faze uso de medc esolve s rimeas semnas de vid.A nci dêc estimda de dac ocistocele (qdo a ocl u ções tópcs c( oticodes e descogestontes por um erodo cto de tempo. Se o aciete evo são se matém e ocore  dilatação do duto) é de l em e seguir bem com  retrda pós algums   % dos ecém-scdos  temo. Pode ocorer semnas ão h necessdade de iteveção. Os diltção do dto  onto de gear potusão da pcietes que pesentam sitomas intesos (ci mcos ar  lz nasal em form de cisto axo Fig. 496  fndmetl dfeose, esforço respatóio, egasgos) devem ser do coeto iferor abordados cgcmete Fg 495)  Cae lemar aqui qe lgns aros pcietes aresetm esteose de tod a cvidde nasl e ão aes d a a nteor. O entedimento dessa entdade ind é escsso. Há lgns elatos de dil tação com balão bem-sucedda  litertur.



Daosoele 

 cractezad ela dilatação do duto nasolciml. O sistema nasolciml inc seu desevolvi mento na qnta sema gestcional, e a co i cção do cnal nasolacmal com  cavdade sal deve est comleta entre o sexto mês e o termo. IGURA . Asecto de csto aaixo o coe  Ocorrendo fal nesse rocesso, ode esstir eor causado or dacriocisocele (vea coloria em ma mema em qlquer poto do cl, mswww.guoa.combr) cote na extemidde dstal.º


ecia se a mass vsulzd tem ogem n pare de lteal nsl ou a lih médi ra fazer dag nóstco dferencil com encefaloceles o leses t  mos. Qando h dltção blaterl, ode ocore ostrução asal el resenç do(s csto(s) o el medzção da erede asl lteral causda el dltção do duto asolacrmal. A dltção do duto por se peencid o secreção mcode (dacocistomcocele e pode, inclsive, nr (gedo dciocstoiocele . O ebênfecco pode aresentr epífo e edema facl de coloração r oxeda o cto medial da óbt. O diagóstico é elzdo por edoscopia nsal e el realização de IGURA .. omografia comptaorzada, corte C (Fig. 4.9. coonal emonsano iatação biaeal o dto A efor csd o smles obstção do nasoacma (à ireta dacriocisocele e à esqea sistema asolacrimal deve se mead clic dacriocisomucocee). mete, em gel pelo pedtra o oftalmologist. Já o mejo da dacocistocele aresenta algms   cotovers 1 s. Qando não h compometimeto inansl, mitas vezes  plicação de massgem e comres por pocos ds. A maor rte dos ebês qe are sas quetes é efetv. Qando á comrometime sent qudos de ite com stomas tensos to tansl gedo ostrução, á necessdade de respode emà tepia com cotcoides e desco interveção cgica. Esta pode ser com cnl gestontes em té cinco dis, e s medicaçes ção do duto (rocedimeto mas tilzdo po of podem se descotinads sem ecessidade de tra talmologists) ou mrslzção po vi edos tamentos cópic do csto (pocedmento de esco lh pelos Cae complemetaes. lemr que pacetes com patologs otorolringologstas). que possam ltera o tansporte mcoclr tendem  ter mais dificldade de lidr com a secreção or ml roduzda -ose cstica, Krtagee, io Causas namatóias e neosas tieoidsmo, alegiaà rotea do leite de vac e re flxo - e podem se pesentr com ostução nsl As alteçes inlamtós são a cas mas co ssocda à secreção udnte. mm de ostrução asal o ecémascido. A Covém lemr tmbém que o so de deter mo rte dos casos é mead elos neoatolo mads medicaçes pela mãe dte  gestção gstas, sem aver necessdde de valiação do es pode gera rite no ecémascido -esecialme ecialist. te metildo, tidepessivos tricíclicos e acóti O exme clíco da cavdade asl evidecia cos. te as fecçes infecciosas, odem ocore edem de mcos e seceção, em gerl ialin. rite por cl a (Chlamda rachomati ), go Nesses csos, o dagnóstco é de rite do recém orreia e sfls. ascido ou lctete. Esse é m rocesso ama tório qe não necessamente está assocado à redsosição à te alégica.O mejo é com umidfcação e spiação qando ecessrio. A as Conclusão ração deve se delcda pr que não aa trauma A ostução nsl congêt ão é freqente, e  à mucos nsl e o do qadro obsttivo. P mior dos csos são pocessos inlamtóios cietes com sintomas inflmatórios ms grves temoáos. Existem diverss otas csas pa odem se mnejdos com corticodes tócos o esse stoma, sedo qe as cusas antmcs ms curtos eíodos de tempo, apes de ainda não h freqentes são tresia de coan, dacocistocele e ver libeação em bla a esse so. Da mesma estenose da bert riforme teior. Como em fom, descogestioantes tócos tmbém são todas s doençs ão freqentes d rtica médc, evtdos, ms, em staçes de mita ostução, o lto g de suseição é o qe ermte o diagós odem se dlídos em soo fsológco e utlzdos tco pecoce e a correta bodgem desss patolo



Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e il Kl gs. A história clínc e o exme físco em eali  O. zdos, assocadosà edoscoia nasal, em geal de em o dagós tco. Os exames de imagem podem ser ecessiospa con nação do dgóstco e plnejameto cgico, quando fo o caso.

Baam , Wue JM nzenauer W , Cha H. Cogen tal nasoacma dct cys/dacyocys tocee: an agumen for a genetc bass Aegy Riol oviece). 2012 3 ): e46-9

Ltua comn Teoa versusptca

Sekov J Grieentrog GJ Del , Mohey BG. evaence and clica chaacestcs o cogeia A mecia aeseta, este cotexto, mais um dacyocystocee. J AAOS 2010  4(5):1 7-20.

radoxo. Cinças sem tologs são submets a nestgçes nass e custosas mitas ezes p ramente ela nsedade dos is quto à resprção t comndo das cças, equnto otras, com alteaçes co gênits,são gnostcas tdiame nte pel fa lt de Saord Schoo o Meicne [ternet]. ewbo nr sspeição e compreensão das pesetaçes e dassey at LCH: oo gaey: ose. alo Alto: Staford mnifestçesclicas desss ptologias. c20 4 captrao em 1  maio 204 ] Dispo ível em:

h://eworns.saord.edu/ooGalley/ose. hm .

Rfêncs  . Mler MJ Martn J , Caro WA, Foue JM  Srol  aaof AA. Ora eahng in eworn n ats. J eia.  985 1 07(3):65-9 2. Gnag SH  Scha AS asa obstrucion n new orns. eiat Cl ot Am 2013;60():903-22. 3. Manica D Smih MM Schwege C Bruel  e Sl va D, hl G asal obstctio o e neworn: a dereta dagoss  n Ac Otorhnolayngol. 2009;1 33)340-5. . ewman JR Harmo  Si ey W H l JS, Wo oley AL W atra BJ Opeatve maagement of coaa atresa a 1 5-yea exeriece. JAMA Oto layngo ead eck Sug 2013; 391 )7-5 5. A-oy  Loty A. Role o mu slice compued tomogahy a loca cotast in e agnosis d ad characezaon of coana atesia  nt J e dar 201  280763 6. Tessier , Kagedou , Cooge V, Fançois M Va Den Abeele . reicive factors or sc cess afe ansasal endoscoic teamen of coaa aresa. Ac Oolayngol ead eck Srg. 2008 31)57-6  . 7. Cedn AC Aalah A, Anriolo RB Cruz OL g nata S. Sugey or cogenal coaaaresia. Cochane Daabase Syst Rev 202;2:CD008993. 8. Van Den Abeele T, rigla JM, Fraços M, arcy . Congeia nasa yorm aertre stenosis: dagnosis an maagemet of 20 cases An Otol Rio aygol 200   1 01 )70-5 9. Vsvaathan V, Wyne DM Cogeia nasal pyri om apee stenosis: a repor o 1 cases an i teatre eview. ln J edar Otorhnolayngol. 202;76 1 )28-30.

O

Qusts  casos clíncos

4.1  Obstrução nasa reaconada a adenodes ane  nfátco de Wadeyer Ricardo Neves Goiho ana i

Introdução As doençs do nel de Waldeyer estão ene as mas realetes na tenção pm e tmbém no co sultóio do especasta, com exressia moidade na cínic peditca. As tonsils platias (mígd ls e a tonsla frge adenode) ( são oslocas mas tos,maiores e ms acometi dos nesss afec çes. O cescmento exgerdo deotonsl pode se elacior com casas de oigem inamatóia, légic, infeccos, eoplsca o dotica, e na maoi dos casos de obsção esatói, o tecido foide adeotonsilr ocua qntde des roorcioal de espaço n a érea sueior. A obstrção sal crônica de dferentes iten siddes e/o durção deid à herlas das de nodes pode se associarà sídrome do respador oral (SRO: especto de lteaçes dos ógãos fo-


noatculatórios (OFAs), causdo pel resição mente exosto ao contto dieto com os mais va predomantemente oal duante  infânc, que rdos tos de antgenos exógeos (vs, cté apresent lterações da estétc facl, dos ossos da rs, fungos, mentos, aerolérgeos, etc.), de fce, do osconmento dos detes e d ostra sencdedo imedit reação e. corpol. Também ode ser comahda or lte O ael de Waldeyer é m sistema formdo ções crdopulmores, endocrológcs, tri ela aglomeração do tecdo fode periférico cioas, do compotamento, do desemeho esco existete n frge e n base d lgua. Represe la e dstúros do sono, atdo sigificatv t m ógão imunologicamete cometete, que mete a qualidde de vid. atores geéticos odz imunoglobas (IgA, gG, gM, gE e

i

elcondos o presetação perl fcl tefeem de forma gD. prte integte do tecdo linfoide associasigcativ a do qdo cico. do às mcosas (MAL[moa aoiaed m A valiação tediscilinr, qe ode se e phoide se]), presente o prelho dgestvo, lizad smltaneamete, soretdo em cetos de resiatóio e rogetal, coresodendo0% a efeêcia, omove melho cohecimeto do do de todo o tecido lifoide do orgismo. ente e o cotato sstemtico com otros osso A adeode loja-se a prede posterosse ns da e d saúde. Os profssioais de fonoau ro da rinofrige, ete o too de ams as tus dologia, soteia e odotologia podem fone udtvs. As tonsilas eitbs são peqeos cer dados objetivos qe iuencão o ttmeto glomeados em too dos óstios ds tus aditi médico. Criançs com quadros ostutivos graves, vas. Diferentemente da tosl alatin, a adenode com stória clíc mto ica e defomdades f ão oss cápsl e apresent maor número de cias e copos mas evidetes se eecm da egs e fendas do que cipts. Obsevse, jto docmentção comleta, da opost terapêutica o eptéo escmoso,  edomância de tecdo progmad(timngterapêutico) e integda e, pre eitelial do to resitóio secretor (pseudoestra smvelmete, tem mio desão aos tme tcdo ciliado e com glâduls calicifomes) ds tos oostos. Aqels criançs com etoa de tbdo em mcroegas e feds. Esse tio de ei adenoides modeada e qelas com stóia cica téo, tmém presente o MAL , é capz de com oucos stomas tamém são enefcids tspotr gA do tipo secretor, formdo  i com esse procedimeto tedisclinr. Nesss si meia lia do sstema de defesa do orgismo, tções,  falt de ctérios esecícos ssocda à otegedoo contr  etrad de molécls estra ansedade d f 1 pode se decsiv n dc hs e  vsão de mcrorgsmos. ção teapêtic. Alteções moderds ou graves As fções imunológicas desevolvdas elo dos OFAs, da ostra corpol e odotológics el lifátco de W aldeye odem se considerads seviriam como ctéros comlemetaes a a como efetoas e indtos da espost ime do indicação ciúrgc. O pediat, jto com o otori tpo cellr e moral, pemtdo  formção da nolagologist, odem agregr toda essa infor memóia imológc, a indção de antcoos lo mção o rocesso de decisão teêtc e exli cs e a reação ológc em otros órgãos.  cr mais oetvmete os as os benefícios que As amígdls latnstoslas ( paltas) e a poderão ser proorcioados elo acomphme denode (tosla faíngea) estão em costte atv to cico ou po ma cirg e os problems que dade muológc, rcplmete os pmeios se ssociam ao trtmeto indequado. os de vida. Esse rocesso pode lev à sigcat va peoa reacol do tecido foide s tons ls e d denode. O eodo de mio atvde e Denão umeto sológico desses ógãos ocore ente e 1 O nos de idade. N adeoide, as fuções decm lenta e progessivamete dnte a puberdade. As Fisopatologia: relação coneúdo (adenoide) contnente mgdalas latns soem su volção da mes (crânio - face - nasoainge) ma foma que  adeode, orém mais tmete.

i



Anel linfátc de Waldeyer: cneúd

A tegridade do el fátco de Waldeye é de Crescimen canifacia: cn ene teinte a ativdade imunológica evolvda no comte  nfecções n infânc e a adolescê Dstintos ógãos amdrecem em velocidde e cia. Esse complexo é cosdedo  maor pot de tempo diferentes drte a nfânci e adolescênc. entrad de atgenos do ogasmo e é coti- A velocidde da do crescimento do tecdo neu-


al dane  d fel expli o ano ela sl Co o resieno andblar a aidade à fe do ol a e a ase d lg dese a s o ene grde do nerorno e elação ensido A rança o  aos já esá o sição hiofarngea al riene 90% do se nio desenoldo No Ao eso eo e qe a denoide (oeú ensido exse  relção fenio de do arese se ilo de resieo  nsofn   8 e o dlo de1 :  porano drae od a n ge (oniee) sofe odções e s foa e fni a fae reseá io is qe o nio ole e fção do reseo do nio e d sedo qe a elodde de eseo fil  fe Na rianç a nasofarnge  de ole eor e io signifa os peios 4 os de d aprese fora ahd oadose o o es (Fg 410.1)  Noe dos roesso al dea resieo eo e ais og a Ns rianças sdrô dos úslos lgenos o andla ias o or o lfoação ranofil a asofa

obsese  endêni e eser ar bixo e rige pode eraee ais eseia e o eno ar eeO olexo onl ao eser e ole após o eseno e as elações ee o o r o olexo asoxila ar a free Por le do edo adenoigdalao e  fige ae o oda a fe rese para a fene e ar axo sena aaesias eles qe pode e Segido esse pdrão dfeenes pos fas o ar os oessos osos nsais de se idenidos: esofal baqfail e doliofil(Qado 4.01)  A idade oal do neoao  peqea e a  Tipga facia g oariaee longa ene olea ene onbndo de eir signia ar O po orfológo d fe  deeriado elas o eoao se  esrdo pefeeneene a sas aersas esqelis e sles qe

IGUR A ..1 Cescimeno facia A) Recém-ascdo; B) 1 ao (C) 4 anos; D) 8 anos veja co ora em www. grupoa.comr).


QUADRO 4.10.1

Descção dos tpos acas SFACIL rmonia fac, teços ias opociois muatr fl equilbr e bom padão e resimento quilírio ente a ropoções vertca e hozota



BRAQUIFACIAL Aecto médio -aialargo (edo o a ditâni horzot obre  vertca) Predominânc o cecmento horizontl A muatr fl é otete e muitas vezes hpertro obretdo o músulo masseter). DLICFACIAL Preomno d istâciavecl Paãode resmento vercal Aecto médio -fl cto. Ango goaco e ângo o plano mnibla aumetdo germente soio à modida berta eelét Muatr hotôca e esaa.

podem se mensuadas pel etosoia da fe e A adeqda relação dos teços faias otb pel eflometr(ver Qaro 4.10. . Pode-se infe a  omposção da estétia fil e interfere ns o volume d nsofrge onsiderando-se s mnfestçes líns assoiadas à iperplsia ds medids ef lométrias. denoides(Fig. 4.10.2



.F.C. - 8 anos

.C.O.T -  1 aos

.C.. -  1 aos

IGUR  .  . ologia facia  ecoscoa (veja coloida e m www.goa.combr)


dolesêia. As mafestções foram agrupads aseandose a épo em que mais fequetemente omeçm  se oservdas no entato, quels Na moa dos sos de obstção respitóia, o desitas em uma dete ad fase podem se es tedo foide ds adeodes oupa qutidde teder às idades segutes. A peseça de otos despooioal de espaço a asofringe. C potos de ostução o nriz e a fage ode çs otdoras de peplasi ds adenoides om etur o qado io, e o pefl doliofal erl mesofl e qufial tendem  pese está relaioado  mifestações lís mais sg ta meor omrometimeto da estét fal e do ifiativs. Reaã cneúd-cn ene e manfesaões clíncas



osiioameto dos detes. Cças om erfl Dteodem a rimer oslta, os s o ao aom peseta duldades las doliofaial tendem pesent qadros ms gr paantes ves, om maior ompometimeto dos OAs e da sir os poblemas respitóos, sendo eqente estétia faal e lterações mis sgativs ds obseva nformções dferentes ete eles. Após elções osteodentrias. Essa odção tmbém oientção adeqad e um novo peodo de oser ode se exead elo estreitameto antmo vação do dão respiatóio durante o sono e  vi ds fossas nss e da fage, tl omo observado gíl, observmse nformções ms oeretes e em algms síndomes raofas (sequêia de onves.57 Crçs ms seriamete afetdas podem de Roi, sdrome de Down e sdrome de Treae senvolve cor pmonale, iertroa vetla Collins). 2 sse oesso de obstrção também tem m dieita, poventlção lveolr, etensão l ompoete do, om exaeração dos si mo, edema pumoa e estão em so meta tomas qado  iaç est detda ou n posi do de desenvolveem danos neológios pema ção inada aa trs, ns mlformções madi entes e mesmo morte. blaes (sequêni de Robi e sídome de ea A ostrção d va érea devdo  iels he Collis, as moglossias (sndrome de denotoslr, mais paete dte o sono, é  Down e de BekwitWiedem e so ondi sa rmá do distio espiatório relaioa do o soo (DRRS. Em sa foma ms leve, o ções neuomsular durte soo,dents aasa eebal edmnudo quando em so deo DRRS é eoeido omo sdrome da resistê medametos qe fetm o lo sonovigli.3•4  d v aée seior (SRVAS. Cças om Cranças oesas, também onsderds omo gas mais sgativos de obstção podem te  içs espeias, presentm maio so de síndome da popne obstrtiv do sono (SHOS ostrção resiatór drte o sono devdo ao ou  sdrome d pnei ostrutva do soo olapso do tedo mole, ms volumoso, esente (SAOS). O DRRS se ogia pimriamete d .  te o soo REM (movimeto pido dos oos [do ns vas eeas. Cças om adeodes volumoss tmbém glês, rapid eye moemen]),qudo s riançs odem aresentr qadros ostrutivos mas grves são meos observdas po seus pais. Estes, em qando em assoiação om iperplasia migdli mutos sos de SAOS e SHOS, odem interreta mal os sitomas, ou sej, pens omo ono, na n e/ou pertrof das onhs nsas. sên de obstção ou apne. A ostução nsl  está ssoda à di mução do olfato e, oseqentemente, do pala Dgnósco da, levando  dminição do aette em ianças. Nessa situção, também se oseva desoforto Quadro clínico pa mastigr o alimeto e, simltnemente, es Cianças om ierlasia das adenoides pese pira pela oa. A ierlasia grve d denoide, que ode se tam mifestações lís assoiads às alter ga ções do drão restóo e da fução dos OFAs.5 ssor  ierlsia amgda, aus dsf ge da degltição. Outros poblemas asis, omo ite lérgi, o teferi om  fse fr tamém odemetiza e intesa esss m Ts ianças teão uma dildde maior ra e festções, que se toam mais mtes o erí goli sóldos do que líqidos. Em gel mstgam om a bo et. Adeodes ostrtivs ost odo de esimeto fial. Q Ouado 402 elao n o impato d els ds denoides n qa mm ausr dminição de flxo aéreo nsal, ge lidde de vd em difeetes fses d infân e arndo voz amoteda e asalad.


QUADRO 4.10.2

Evoução das maestações cíncas causadas pea obstrução nasa crôca assocada à hpepasa das adeodes  a 2 ans Respraçãoridoa e oegate roneia nalnarzde poinho", rocos oto (eve a gve pne obstrtva do oo sono gito dide aa mma e eirr, ronei o se imeta culades om o aletmento mteo rinorre feuete déct de gnho ondea!.

2 a  ans Lábos entebertos, hábto e bab plato ogval o aésio modida abet morid ruzd fe ooenta ou inexresv, poblems om  lngagem oa voz amigdliana voz ouca enree ota tao o cecmeto; obee ou redção do rio e ganho de eo

 a 6 ans Aterções signavas a estéta fc, ace aogada e inexpresva, aterçõe otri projeção teor a cbeç e os ombos) eetes ate  ote par bebe águ eae o orr, itbi lae, onoên diu alt de atenção n é-eco, dilde om a oclização, pervae inetêcia hábto e mastig om a boca abet, obeidde ou edução do tmo e gnho e peo lta e entsmo aa a pát espova

7 ans at a adolescência Probema com lgugem esct e deemenho esolar, boca seca, perplas gegval gegvite hl toe, ábios reseos, baixo edmento espotvo obesae sonolêcia diua a adolescênc oberam-se quex recoadas à haitoe e à cuae ara beij evdo o naz etupdo aém de bio e bo resedo

rdoga decam ode, enetanto, se tiliza da a trgem. A ezção da edoscopia ré No diagóstco d ierlasia ds denoides, a e oeatória sigific mais segça pa a crç doscopia leel asal é o dãooo. Aalia e a o médco ssistente. com pecsão a fução elofarge, o olme ds cocas nsas e das adenoides, a gaidade do desio septal e ots comoriddes. A ção Po issoog raa o br ótc da asofringe, ortanto, é coe nete a se detema  obstção coal ca A polssooga (PSG pemanece como o pa sad pela ierlsia das adeodes. A fisiologia dãooo ra a corelção objeti ds anomali d ia aée durnte o soo ão ode ser detemi dades etilatórs associadas s lteaçes respi nda elo exme estático no amiente do consultó rtós do sono. ntretnto, s diclddes asso o. Com  endosco, podese faze uma ali cdas ao custo da PSG e sus dicldades de ção dc da  ée, e os resultados desse realização as criançs fzem deste um cômodo exme são mas bem elcondos com  gidde método de aliação a rática pediátrica. Outs dos stomas do qe os do estdo diológco do técicas de aliação nclem gração de áudio, avm. A ção radográfica do tecido d ade gação de deo e PSG em csa. ais métodos noide não reseta sesilidde dequda pa a têm demonstdo esltdos foráes, mas re análise criteios do ga de obstção e ão des querem estdos adcons. A PSG smcda cart  pesenç de tecidos com carcteísticas di (omet nota ou PSG do coclo tem de ferentes da adeode a regão da asof ringe.8 A monstrdo um alor pedito osto alto e m

Edoscopia asa


vlo editivo negtivo bixo, sugeido que  tação ssociados o hábto de respar pedomi cientes com resltados egtivos ind precsem nntemete el oc. Hitos deletérios oas de estudos adcons. como uso de chetas e scção digitl, podem se A PSG pré-oetói pode ser resevda pra revenidos com orietção médc oportu. a avalação de cinças com elevdo rsco ciúg As fecções esratóras recorretes, viris à erlasa reaciol co, incluindo aquels com malfomções comle ou bcteas, assocam-se xs das vias aéres, com olems cdioplmo da denoide, e medds r redz a intesdde res, obess, com déct neológico, que apre do covívio socal devem ser disctdas com os setm stóa inconsstente com o exame fsco e cddores. Beços e escolas fnts favorecem aqels cujos ou o da médico não conm nos nos trsmissão e caças 4de do esltdos d pis gravção obstrção resatóa podem semcoa, eeca de períodosmeoes afstdos dnte o sono. A PSG é tmbém dcad qundo covívio com os colegas, e m adeqadolcio e a ei do soo persiste o pósoertóio (SAOS namento médicoacete-famíi oder cont esidal). u siicativmete o ocesso decisóro. Pra s cranças que não têm ess possibildade, a de nodectomi pode estarr a quaidde de vid. Nos lctetes, préescolres e escolaes alég Tratamento cos, o contole dequdo do ocesso nmatóro O ttmeto d cnça com ielasi ds ade ssocido a mcos espiratóri pode eduzir o vo odes pode exgir de uma adequda teração olume ds deodes e das conchs nasis rest •1º ssonl. A esposalidade pelo pcete ed rdo o bom adrão esratóro.9 Itervenções odontológics pra  expnsão tico com prolems espiratórios est timmen te relaconad com uma deqad avlição dos do alato podem minmizr  gvdde da obs lmites dos ofssiois envolvidos. Portato, es trção restóa, e a ntevenção fooaudológica perase o comometmento de todos os ossio e sotepic contruem  mehorr a ção is com um oa mas sesível, cosidendo a dos OFAs e  ognzção d osa, espectiv mortâci proteção tegl da cinça e domente. A deqção peso tmém esptóia. ode eduzr a gvdade dos oncosdo e da obstção adolescete eda tendo em vst sa codção de es Assm, o processo decisóro a o trtamento sos em desenvolvimeto. lguns dados sgerem qe ormiddes eda perplsia ds adeodes deve consider: queas dos OAs e do crescmento detofacal em pacientes com ipels das adenoides odem ser1. Grau e dção d ostução eversíveis com  estração do pdão resirtório  Nsofnge e conas avaiação d adenode asl. No etnto, a idetcção e  iterveção  ossas sis: vição das cocas na td favoecem o desevolvmento de lterções sas, septo e vestbulo nasal  Oofrnge: avição das tonsils alats revesíveso per l facal e na quidde de vda das crças com ostrução nasl crônica. A inte  Hpofrge: valação do volume e da to ceptação do desenvolvmento de sequels d resi nicidade ingal ação predomatemete ol é favoecid com a Gruos especas cinças oesas, potados aodgem terdscipa. O edia tem um  de sdome de Dow, malfomção fcil, do pel imotnte  denticação desss cnçs, e o enças neológics otornolngologista omove o diagóstco eto  Alergi resatóa: inte alégca e asma lógco e se peocup com  ndcção e tamento ônqc ciúgico. O fonoadólogo taa com  rece4 Tiologi facial o tpo dolcofacal se associa ação dos tecidos moles, o detst com os pole  mnifestções mas signctivas mas osteodentios e o siotepeuta com as lte Súde odotológca: modd cuzd, mord ções oss. O comnmeto com o trco da aberta, apinhmeto dentáio, oeção dos    nst também pode ser ecessro. lSIVS A abodagem intedsclr tem ael im  Súde fonorticlatóra: iotonia dos OAs, potnte no acomphmento de cinças espe lteração da deglutção e fonação cais com perplasa moderd o grve ds ade 7 Alterações postis odes. 8 Qaldde de vd qaldde do soo, presen O centivo o letameto mato potege ç de SAOS, qulidade do desperta, ritl as criaças dos efeitos dos mecnismos de d dade da, dclddes com  sociizção

Roas em Oorrnoarngologia lar, e  ecuerção é 9 Escola: desempeho escol, infecções recor horas em mbiete hosta etes

aquil a a mioria delas. O so deqado de algéscos e amentação líqd o astosa co trbem ar mehor a stação. Scos, cás e As oções de ttamento devem ser dvidasorvetes costmm ser bem-aceitos. Algms caçs sindômicas, com mlfor lizdas, e aqels cinçs com comrom nto da saúde e d qadade de vida que não apese mações madiules, hiotoi msclar e ca tm sgfcatv melo com modicação dosças com acodrolasa ou com sndome de Down à crugi d mígdala e ade ábitos inadeqados ou com os ttmentos cíi qe são sbmetds

0 Cescimeto poderoesttrl



cos ou de otros rossionais da áre d sade se ode apesetm sco aumetdo de estesse es pirtório pós-oertório e deveim permnece eefcarão d deodectomi. em uddes de trtmeto intesivo. Não foi demonstdo ehm umeto em do eçs do sistem imunológico naqels crinças Adenoectomia oeradas. A deodectomi está ete s crugis mis rea lizdas  tadde. Qando dequdamente  dcada, essa cirga questonavelmete melhor Conclusão  qulidade de vd das craças e, em algs ca A adequda seleção d ropost de ttmento da sos, pode salv vids. à hierplsi das As dcações asoluts são quels qe se re ostução respiatóa assocad lcom com m mior risco de motadde ou adenoides ode cotbi ar qe a integênca, mobidade, rincplmete qado h assocação o potecil e  oginadade de cada craça flo com SAOS, e s dcações elatvs são qelas rem dequdamente. Dess foma, o otornol que teferem  qadde de vida o que impligologist e os demis possonas evolvdos têm cm m risco modeado de mordde. Essa cls o apel de otimizar  qadde de vida e o dese volvmento socoemociol na fâci, soretdo sificção deve se tepetad dentro do cotexto das necessidades de cda acente e d su f pa caçs especas. a. 11 A ciugia d adeode reque m avaação prática cterios em crinças com difeeças facas ou Teo com otras mlfomações. Cdados especs no Aesar dos aletas, s ciaças com espração laejmento e  execução da cirga recisam oral contum sendo avaliadas sem um visão se tomdos na pesenç de ftores de sco ssr multidiscplin. Enquato sso seg ocoendo, alat sumcos apete o oclta, peseç a defição ds diferetes csas envolvdas, s de úvla ída, hiotoi o arlisa do plto, sm como a corret forma de coigi-ls, conti malformções caiofaciais, déficit neuológico, rá determnando que esses centes vivm dus vasos cevcis com tretórias aômls (sndo reldades dstnts e evtáves do ponto de vst me velocdiofacil), aomalas de vétebas cer otorrnoligológco. qnto lgums c vcais ssocidas a instbidde do pescoço (s çs com ndcção clássca não seão smetids drome de Dow, condolsi), euxo sl de à emoção d denoide o flta de dignóstco 1213 lquidos e voz hpesal. ou de opotnidde o questões de acesso  m Os riscos maiores e menoes dessa ciuga e sstema de sde adequdo, ots seão oe volvem menos de% dos pocedmentos, sedo mao em caçs sindômics, com déct neuo das, ms, sem  detecção de outros ftores fund metis (cotnete/hbitos, não oterão suces lógico o com mlfomações. As comcações so, segundo com o mesmo pdão de esção. mas comuns são hemorag medata, hemoagi ós-opeatóa, desidratção, edem de vi aére no pós-oertório, ccatrizção envolvendo este Rfêncas nose ou derências  via éea suerior, acenta ção da dsunção velofngea e comcações 1  Beler W , Adam S ross HJ man K nestéscas. As complicções são menos feque Schwaz-Aez R. Ae-epeden aleed o tes e menoes qundo se ea za somente a denoi ortos n subolaons o tosia lympho  dectoma. As craças ermaecem ceca de cytes. Cn Exp l mmnol.  999 1  61 )9- 18.

versus

Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabie l K h l

2. atyal V, amla Y Martn AJ, Daynes CN, en nedy JD, Sampso WJ. Canofaca an upe ai rway mopholoy in edaric seep-dsoeed eain sysemaic revew an meta-aaysis. Am J Ortho Denofaca Oo. 203 ;1 3():2030e3. 3. Abe D, Cone, . ENT-reae sydomes. ln: raam JM, Scad K Bl D eios e daric ENT Heiee Sprier; 2007 . Onine Menel a nheriace i Ma [Iteret]. Batesa: Naional Ceter fo Biotechooy n omato; 20 1 cauado em 1  a. 20 ]. Dis onvel em: h://wwwclm. h.ov/omm/ 5. Martns MA Vaa MA, Vasconcellos, MC er rera RA Semiooia a criana e o aoescene. Ro de Jaeio Med Book 20 . 237-5. 6. S TM, oiho  Cudado dos ouvdos az e arana as crianas ia e oetaão São aulo Oã; 2009. . 1 6 7. oii M, odiho  Fanoosiite aua e cônica ln: Silveia M Danóstco derecial em edaria io e Jaeo anaara ooan 2008 p 993-8 8. eres M ermann JS, Cappellee M Jr, naari SS atea X-ay vew of te skull for te danosis of adeoid yperroy: a sysemaic review.  J eat Otorinoayol 201 1 ;75(1):  -1. 9. Malakasioti  ouoians K Chousos  Ka dts A. lneacions o obstctive sleep-dsor dere breati wih recrret weezi or asth ma ad hei eects o sleep qalty. edar l mono 201  6( 1 )1 07-5. 1 Scadin  Non-s rcal teament of adenodal hypeoy te roe o treatn E-medae n ammaion. eiat Alery lmmno 201021 (8): 095-06. 1. o dsen NA atima M Cambe F, osenfed RM Ci  beavo an ualy of ife eore ad afe osilectomy ad aeodectomy Arch Oto layno ead Neck Su 2002; 287)770-5. 1 2. oio R Cuha O, Si M. Crianas com i eenas facias problemas de az, amaa e aeode: iterace oorrioariolóica ln: Je ss MSV, Nino CQMS F ssua labioalaa:

1

O.

O.

udameos paa av.átca onoadiolóca São aulo oca; 2009   .  8-6 1 3. oii MS ea AFM od no R. arana. n: Martis MA. Semooa da cana e o ao lescete io de Janeio Med Book;201 . 25562

O.

Qusts  casos cíncos w

4. 1 1 Obstrução nasa por probemas de vávua e septo nasa Mchele Lavsky Wo José Euardo Dolci

Introdução A ostução sl é m sintom ltmente pev lete  oulção. Estima-se qe, em nosso meio, er de um terço da poplação adlt onviv 1 om esse polem em lgum gr. lém do gnde nmero de ndvíduos ometi dos, a elevi do tem toa-se aind maio qado levamos em osiderção os oteis e juízos destos paa a quidde de vid e do sono 2 A obsção sal ria está sso do indvíduo. d  sintomas extraass, inludo eflei, fa 3 dig, soolêi diua e dstrios do soo. Sabe-se tamém qe os dvduos qe re sentam obstção sal e osequente resação ol de splêna na fse de esmeto fal apesentam maio pevlêna de alterções o de senvolvimeto aiofil e alterções na olusão dentári, ts omo terço infeor d fe logado, plto ogvl, modid rzad postero e sore mordida horzontal (overe).   motnte ressltar que  ostução sal é 2 Mlti um stoma, e ão m digóstio io. plos ftores estrutris, de mosa e psológios 5 Neste aptlo, dest podem est evolvdos. am-se dus ds ausas estutas mas revale tes na ostução sl: o desvio setal e  insufii êi de válvla sl.

Denão e diagnóstico à ostução  Para enteder o roesso qe lev sl, é motate que se ompeeda qe a função e a fom do z são oneitos intergdos e m possíves de serem seardos. Ou seja, pa um  rz respiar adequdmete, é neessário que s es trutrs inteas (seto sl, oe tos sas e extes (tlagens lar mior e meor, ossos pópos sis estem hmoamete oso das, flitndo o xo aéreo sal. ormli ddes estutas do z, sem elas nteas o extes, usam reuzo  esrção sal. A regão da áre vlvula, ou ostim ntem, é ma áea uil esse otexto, ois é a egião

Roas em Oorrnoarngologia mas estreit d cdde nasal e ode está locli zd  mo esistênca ao xo aéreo sl. 6•7 egundo a le de Poselle, pequenas ostções ness ea têm impcto cicmete elente  espirção do pcete. A áre lul é didd em 

QUADRO 4.11.1

Causas de scca de vávua nasa Desvio o septo al

pertoa do coeto erioes lula salntea, fomad a pelo ordo ca dl d catlgem la mor e catlgem septal; Vaaçõesntômicas d prede lateal cartlg



álla exte, formad elo arcoço ósseo dnasl abetu piifome e a caeça do cor noa Constção ósea d bert prifome neto iferior. steoe cicatl d válvla nl (uma ueimd) Qulque alteção qe cse constrção  ea allar, seja el esttic o dinâmic, é capz Ptoe ota nl de pooc reuzo  respiação nasal.Qado O Ciugi pév 4.11 st as cass esttics coms de insci Prisi fl acidete vasular erebr ênci de álla sl. Cusas nerogêics, como arlisa facal ou acdente ascul ceebl, tam à deea ém odem pooc stoms dedo ção d muscultr da c fcal eà lteação da parede laterl, sedo esses sintoms mas ei digóstico de ostrução nasal o poblemas de detes em acetes com defomddes atômiseto e álla sal são esclaecdos em gade cs réas.O rocesso de eehecimeto tamém pte no consultóro, por meio da histói clca e tinge  álla sl com enfqecmento das do exme fsico. N históa cic, lguns fatoes ropeddes elstics d cartlagem e ped de tô deem se estgados tetdo se dfeeci qados esttcos de dâmcos, sazonas de ere nus msclar. Com ocore perd de sus es, i de lateris Quado 41.2 tentação e queda dasso, pot sl,m além do efaqe cimeto d pede lteal catilgos do z, O exme fsico dee ici pel inseção do z e sas elções com a face, obseando des  redicndo o xo éreo nasal. Ada é possel classicar  insciênca de ios da a méda, estetamentos ou çme álla nasl em rimára ou secdári. As alte tos  áre de álla sl, e otção da ot  ações rimáras são aqelas congêtas o adquisl. A obseração dee se eazad em reoso e ds ao logo d d, equnto s demas são se drante  insrção, rocuado dentc o co lapso d pede sl laterl. A plaçãoo dz cdáis a crrgis o trams. O deso do septo sal cs ostção dieta, ali ddos de sustetção do arcaoço catil em mao ou meno gra, do fluxo aéreo nasal.gioso, pincipmente da pot sl. Algms manoras tentam auxar na ali Muitas ezes est comaado de aumeto dos ção d atêci da álla asal. A mnor de coetos infeoes, rincplmete do ldo contr lteal o desio, explicndo a azão da obstrção Cottle consiste  eção suero e laterl d à asa sal, bindo  nasal laterl em grade pte dos pcientes. De pele d egião mala to edendo d localzação do desio, pode he lula nasal. A mehor sbetia d obstção desio d râmide sl. Em desos caudais, sal sgee lgum compometmento ao el d lém da obstção nasl, pode her uma lteação lula nasal. A mnor de Brchmn sege o da elação entre a columela e as nars, causado mesmo rcío, porém a área d lul sal é 8 defeitos  posção e na simeta da onta nasal. amd com o axo de m ç. A rinoscoa ateo dee icamente ser re Deido  rzões descrtas nteriomente, os des os septs locazados os pmeios  cm da c azad sem a introdução de espéclo sal p eit dstorções na ea de lul sl. Apenas dde sal  áre lul  costumm est s a eleção d ot nasal ode ser sciente p socados a m mior gu de ostução nasal (Fig. a pmei isulizção das estrtrs. A cação 4.11   A perceção d assagem do xo éeo atrade asocostritor tópico e ealição da stom és d cdde sl é uma sesação sbetia e, tologa e ds relações antômicas ds estutuas qe compõem  álla sl ode auxar  otato, dfícl de se quatc e qulicar. 5O






IGURA  . 1  . 1 Desvo septal cada, bloueado o flxo aéreo a fossa nasa  esqea. A) Aspeco é-opea óo (B) aspeco ós-opeatóo one Aapada eavnsky-Wo e gavaca.2

comreensão do pel dos coetos ferioes no digóstico difeecil de otras causas de ostru cotexto de ostrução nasl. Pcientes qe referem ção nasl(Qado 4. 13)  mehor da obstção nasal pósalicação  de va Na usca de testes cazes de reroduz a se soconstto tópico devem ter  comonete rele sção sujetva de erceção do xo aéreo nasal, 2 vate de congestão dos coetos infeiores. testes sujetvos e ojetvos foam desenvolvidos. A endosco nsl avli com mas detlhes  Os testes sbetivos eetem  ercepção do p cavidade nasal e sas estutras, bscndo tamém cete em relção à ostução nasal eà su gavi comreender  e lação do septo sl com as estu dde. Inclui hstóri clca, escoes de sintomas e 10 trs da pede lteral do narz. Auxa tamém no escalas nalógco-visuis. Mis recetemete, escls de qadde de vida, geal e esecc pa obtrção sl, têm sido cadas a afe o sintoma de obstção QUADRO 4.1

1 .2

Pcpas questões a seem es caecdas a entrevsta cínca Iae

 o biatea

bstução

QUADRO 4.11.3

Pcpas etdades c ícas envovdas nos dagnóstcos derecas de obst ção nasa

bstuçãoxo nitóia Szole

Desvio ept pertoa de coetos ineiores

Iío do qudro Uso e mecameto tpco

Insiêcia de vlvula nasa

 'soconttoe?  Cocosteroides asa

Póipo atocon

Desencadeante conheos

Adeode

am asa ou acia pévo

Conch méd bohos

Cig péva

Aesia coana

Anormaiade caofl

Tumores

Poipoe asous


nsl. O questonário NOS(nasa obscon  Catlgense pele as 11 foi vdado esecfc  Cua latel d alr meor com posicioame mpom evalaion) mete r a avção suetva da ostução n to ceflico sal e s repercssão a qdade de vda. A vali  rama nsal dção foi ezda prevedo o uso do stmento em grupos, comrndo sintoms tes e depois de ttmentos ou comado efeitos de diferentesTratamento ttmentos. Dessa form, se so se restrge o O tratameto d obstrção asal or problems de 0 ambiente de pesquis cica.2 septo e válvl nsal é ciúgco qdo for ideti testes oetvos r de feção d cavi fcd deformdde antômc esttic ou dinâmi ddete nsalosestão  medda de ico luxo spr tório nsl, a omnometr e  riomet cús c caz de cusa os stomas do pciente. A tetativ de ttmento clíco prévo à ci tica. rugia é vd e tem como objetivo reduzi o ede A rino a acústc ermite a dete ção da áre sversal  cavde nsal em dfeentes m d mcosa e dos coetos nss qe ossa es potos, gendo um orama bmensol da c tr cotbdo pa  obstção asal. Cosste vidade nsal. Tem meo acrcia pa mes de em so dário de cortcoide nsl tópco or tês meses, ssocdo à lavgem asal com soro so áre e volume nos 5 primeros ce os  cv dade nsal. Em m ecete estdo, avaiose a co lógico. No tratameto ciúgco da ostução nsl, elçãoene medds de qa de de vida espec c  obsção asl através do NOSE e dos res ode-se atr no desvio do seto, n áea valvula pectivos âmetos áea e volume fedos o o nos coetos asis. Neste cítlo, o enfoqe é nome cústca em divduos com obsção no o septo e a regão d vlvul. pé-oeratório de ossetolsti. Não ove co elção ee o NOSE e os esltdos d rometa acstic ( ,54-,47; P > ,5). A dissocição Septo nasal etre as mes de áea e volme da válvla asl e a epercussão cc da osção sl afast o A septoplstia é a ciug qe se proõe  corgi so da nomet cústca n rtic cíic áa, o desvo septal considerado obstrtvo. As téccs eservado sua acação p mbente de pesqsa disoíves vrm deendendo d experiênc do 0 o documetção méco-legal. crugião e da complexidde do desvio septl.  A tomogaf comtadorzd pode se tl depedetemete d técc, a cirrg apresent pra dentca os desvos septas, princalmete gde enefício clíco e imacto dieto a quali em csos comlexos em qe o exme físico não é dade de vda do indivdo. Um estdo mlticêtri coclusvo, assm como pra dentca alterções co2 demonstro um edução sgcativ da es cocomitantes de seos da face. cl NOS é vs. ós-opertór (67,5 vs. 3, O uso de fts dilatados umeta  áea de reetindo em incremeto a qualidde de vid re válvl asal. A imessão sbjetiv do pcete a lconda à ostrução asal. eseito da qualidde de sua resição asal o As setolast co, drante muitos os, de sr a t dilatado pode servi de teste terpêuti sacreditad pel maiori d olção lega e po co, estmdo o efeto de uma crugia pra au médcos de outs esecdades, e seme que se meto da áea d vlvula nsal. flv qe e eciso oer o desvo do seto a sal, os acetes e famlires dzm: "Doutor, ms essa cirg não esolve; o problem volta!''  ecessário eetr e dsctr sobe ess cirFatores de risco gi. N grande maioria das vezes em que a crrga Os prcpis fatores de sco cohecdos aa  resultou em acasso, fo orqe o dgnóstico do sfcênc de vlvula nsal são: local d ostução asal estva errado, o se, a cus não estav o seto asl, odendo ser a  Ossos prórios cutos e ctilagem alr mao aede lteal (conetos ou n e valvula. log N mno das vezes, ouve falh a coeção  Nrz iperprojetado da alterção ntômc, sea el n prte óssea o  Nras eseitas crtilgnosa, e, nesses casos, deve-se ocra e  nçameto vsí vel  ede ltl à sação teder e deci o poqê da falh.






IGUR A  1  Criana com desvio septal e da iâme nasa, asectos é e ós-operaórios  nt rui d aur

Trt-s,  mao das vzs m qu á rro, artilagm qudrnglar  rtiar tod sa gião d dntfa ond stá o polm, ond stá  tal, rsrvado o'' d sustntação. ss é "mol ou  "dordça d tlagm qadagu um ro ontu! stiávl, ois, na gad l. H nssdd d dagnost s  ltação miora ds vzs, não é riso mov qas st o stido vtil, horzontal ou olíqo, s étoda artilagm qudrnglar para s atgr o ob atior o posto, surior o infor. jtvo, qu é orgi o su ''dfto ou irglaiIsso é fundmntal, oqu m vz dntfa dd.  pso, tmbém, mntr a tlagm qudo ortmt o ''dfto, a téa  sr usad dgula omo m ''svtório ar ossvs (Cottl, Cottl-Gll, Mtzaum, Killa sto xrtos artilgosos qu, lgum da, odrão  .    al, t. assa  s d mor importâna, pos os ssaos nss ant pa or1g um fato almnt rlvat  imotat é ntdr dêi o d vlvul, o xmlo. Além disso, "dfto  usar  táta ota, q dpnd dotro ro q dv sr vtado é a rmoção d xprêa d ad um  do uso do rioíio mgad qantidad d tilgm qadagul na ad so. rgão ato do" d susttção, rinpl Não xst um rga (ou téa úi ar mnt qado sta stv dsvida, pos  sor todos os dsvos sptis ss é um grnd ro arga xrid plo arbouço ostoartlaginoso otu!. sal iá dformar ind mis ss artilgm, o Outo tóo lvnt, qu s rt m rti rando o dsvio atior rmasnt. mnt todos os aptlos qu dsutm  sto Não s od dx d flar sor  stols last, é a rlizção dos quato tús mgos d t na infâna. Drnt muitos aos, talvz  os Cottl (téi d Cottl-Glln ar s xo dis tuis, os otorolargologistas  tmbém

R em  otos profissonas médos ontradam essa ga em raçs de pou dde, om o rg mento de qe podera asr uma alteção o esimeto do naiz. Novmete um grde erro, se esse roo fo geeralzado. E preso ter vir qundo hove um desvo que proa dl dde ar esa e ipmete se estver a sado desvio d pirâmide sl, fequentemente eesentados elos desvios ds.

Tem-se asimente dus stuções dstintas: Isuêi de válvla sl intea, em que o prolem está na rtlagem lteral (latel s peor e pode se  Pmra: aterísti ínsea do naiz (. ex., o naiz asao; eundra: esseção exgeda d t lagem latel em irga prévia.

A gi minmmete vasv denomda wngng door(téna Metzeaum, om total A orreção deve ser om  oloção de enxer presevção do moeridio, onsege real tos lrgdores do doso nasl preader gra na o septo, elmndo su ''mol" sem s   ou s de orboleta      alteções o esimeto e desenvolvmento se  Isuêi de vlvl nasl extea, em que tal e da pirâmide nasal. o problema está  atilgem lr mio (late Ao se opt po não opera ma rç de l inferor) e tmbém pode ser prmra o se pou dde om desvo setal obsttvo e que es dáa   ta usado desvio da âmide nasal, onde mse esses peqeos aetes a teem m de A orreção deve se fet reonstitundose o sevolvmento fil om sgniatvs alteções formto das atilagens om enxetos d tla s estturs musloesqelétas qe dilmen gem qudrglr do septo o d ona au te serão origds  idade du lt. la (aar baten grate sa de givota      

Válvu nasal (área valvur)

Conclusão

Mtos otorolaingologsts aedtam qe a oreção d suêi vlvulr é ma qestão A obstção nasal é ma stução evalete, om estéta e só pode ser eizda po queles qe se imato egatvo na quidde de vd e do sono, dedmà irurga plsta do nriz. no esimeto fl e tem eessões em est Isso most omo é impotnte o esino d r tras vznas, omo aeção da orea médi e ossetolasti s residês de otorolaingo olusão denta. Em indivídos om ostução loga, j que o digóstio d obstção nasl de nasl, o desvio do septo nasl e a insiêna de as vlvl deve ser feito elo médo otoro válvla nasal devem se vestgados e tratados. O laingologst, e sa oreção tmém. dgnósto dfereil da sa de obstrção sl

   Asectostraoeatóos da iseão de exeos alaaoes (spreer gs) (vea cooda em wwwrupoacom). one: Aapada e oci e coaoraores1 


À

IG URA.1. Enxerto em asa e boboeta ara raameto de inscênca e vávua asal iterna esqea emoão do enxeto conra  e à deia osiconameto do exeo soe a cart laem aa mao aumenano a área valvla, exercendo "efeto de mola e esruuano a área valvlar nea.

IGURA .11. nsciênca valvla exea com ejzo uncioa devio àessecão évia exaeada da cartlaem alar menor nt rui d aur

é um asso fdamtl p o plnamto i-êi d válvul sl ão são idtidas,  a •   • ugo  o ssso trauto. rugi é dionad apnas pa a orção d l gm dsvio sptl. Apsa d téis adquds, stos tínos  otos ão mas ostutvos, a qx í d obstrção t sss pints Teoa pca psist. Além disso, oto onto ral é faz o O rofssiol ind s dar,  ráti la,pint ompd qu, nos asos d it alér om muitos asos m q dfomidds  ins- gi, sá nssário mat o tatamnto io,

versus


IGURA  .1. Oões paa coeão dansciênca e válvua. (A)  gr;(B) asa de aivoa com ecos ruão oa a cartlaem alar menor (vea cooda em wwwoacom.) nt dataa d    aradr

toooica ad cica! aspecs. Aley 200257  q a ciugia não altr ss roblma. Dss Sup 70:5-39. foma, fustrçõs obtis  sujts, ind co 8 Cares OLF Scwartsman CC Be C. Isufic muns, podm sr itdas.

Rfêncs  . Sefaii R  ufi S Soaes MC ada F, Bi

9

tecort L, Satos-Slva , e a. systemac eva 1 laion o te pe aiway n he aut popu aion of São alo, Bazi. Otolayno ead Neck Sr. 20121465)757-63 Lavisky-Wof M, Mavacca R. Rnossepoas tia fnconal. rorama de Atazaão em Oorri noanooa. 2012 7(3):  1 9-47. 11 Uaa T Suzki H iamra , Siomo , iaki N u mua T e a. Relatoshps amon asal obstrucion daytme seeess ad ualiy of le ayoscope. 20061 6(2)229 -32 Hara D Redch M Mri S , Hamu  ross M. 12 The efect of moth ean vess nasa ea thn o etoacal ad craioacial deveomen i otootc atiets Laynoscoe 201 2010):2089-93 Adré  Vyk D Ahmed A aamans K 13  Nols reié J. Correaion bewee subjecve siona l Calas Neto S, Melo Jr JF Mais ad objectve evaluatio o te nasaway a A R, Costa SS oranzaoes raado e oo sysemaic eview of te ies leve of evece. nolainooia e cra cévcoaca. São auo: Ci Ooayol 200934(6):5 8-25. Roca 20 1 . . 97-58  Bocn MB Disodes o he asal vave aea. MS Cu Top Otorhnolaynol Head Neck Sr. 2007;6 Doc07 Qusts  casos clíncos Hlbe O Oecive measremen o nasa ai rway dmensos si acousic rnomey: me-

O

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O;

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6.

7.

êcia valvlar l: Calas Neo S Melo J JF Mans H, Cosa SS, oanzaoes Tatado de oorriolariooia e cira cévicoacial. São alo: Roca 20 1 . . 577-83. Muel . Comonents o the asal examina tio Aesthe Sr J 2013 33( ): 38-2 eerse SC Wof M, Baone C, abaol L izzon R omanczk SN, et a Eeio a Cir a os Cornets nfeoes na riosseoplasta: esao cíico radomizado com avalaão e qadade de va e meddas de riometria acst ca. Revisa CA. 202;32S): 1 7. Stewar M, Wtse D, Smih , W eaver EM Yueh B Hanley MT. Developmet an vaidatio of he Nasa Osructo Sympom Evaluatio (NOSE) scale. Otolayno Hea Nec Sr. 2004;1 30(2): 57-63. Stewar M, Smih , Weaver EM Wisel DL Yueh B, Han ey MT, e a Oucomes ater asa septoasy: esuts rom the Nasa Obstctio Septoasy Efec veess NOSE) sdy. Otoa yno ead Neck Su 200;303)283-90 Dolc JEL  Doci EL Osma SA ioplasa rev


4.1 2 Tum or es nasossnusas Leonardo Basaobre Raquel Stam Aldo Stam

o rotose podem se esltado da omressão d óta ou do envolvimeto do nervo óptio o dos evos resposáves pel modde extrnse olar, o áe d óta o seo aveoso. A ep foa sugere evolvmento doduto nasolaimal. Isfêna velofarnge, hioestesa pltl, ul erção alatal e fstul orosl estão relaio ds om invsão orl dos tmores. Os tmores m ligos ada podem se resentar om metstases

Introdução

ervas. Potato, dignósto e trtmeto re oe são esseis pa pever esses sntomas tardios e omações. Emo elatvmete oms, os tmores do Devdo à diversdde histológi do z e nariz e dos seos pasis podem roduzr resul tdos devastadores se não dignostados rotados seios arnasas, m grnde nmero de lesões  mete. E o resentarem sintoms ias pode envolve essa regão anatma. Sendo s inespeos, sendo, muits vezes, trtdos omo sim, esses tumoes são lassifidos pel Orgai zação Mdal d Sade (OMS em epitelais, tu ossiste eoete o legias  qe o rel moes de tedo mole e tmores de osso o atil dagnóstio se feito. O sintom mas obsevado tato em lesões be gem, o mis esemete omo mosdo os gnas qunto malgnas é ostução nasal ilate Qados 42 1 e 422  Ad, odem-se dentia al, seguido de inorei e epistaxe. Com o resi tumoes omo o emngioeitom e o amelo meto tumoal em dreção  esttuas adentes,blastoma, qe, odo om a lssção adota novos sis e sitoms odem aeer. Diplopi d, podem ser osiderdos eignos ou mgos.

QUADRO 4.12.1

Tumoes asossuas begos itel  Paloma schneieiano gifome, invertido e idro)



Mesenqu     

teoma Conom Fbrom soagioboma juvel

eua  Schwnom  eurobrom  Megoma Fiboóseo     

Disla broa Fbrom osinte Tmor e célul gigante Granloma de élas gignte Cto óseo esmáco

Vascur  emagiom  Granloma iogênico


QUADRO 4.12.2

Tumoes asosssas magnos tel eermoide  Carinoma esinoea teal não epidemoe  Carinoma adenoide íto  Aeocarinoma  Carinoma mcoeiemoide  Carinoma de élas cre eoectoérmo  Melanoma mlgo  tesioneurobastoma  Carinoma neuroedóo  Carinoma feencdosionl umo oontogênico  Ameobastom Vacur  Agoscoma  Sarom e Kapoi  emagioetoma Mcur  Leomioaom  Rabdomiosroma sseo crtginoo  Conrosroma  teosarom Lforetcular  Linoma de Butt  Linoma não Hodg  Psmoitomaexmeulr  Linoma de céula Tnaral e kiler Mesequm  Fbrosroma  Lioaom Mettase

Invesão dgnósca

omplto, ldo  dosopi asal. Aps d os sis  stoms dsritos fazm pt d odo at om históa d obstção sal, ri maiora ds quixas dos pts amultoriis, nori  pistax, piamnt iltal, dv ls não dvm s sbstmdos. s sumtido um xm otorrinolngológo


No cso de tumoes localizados em submco A endoscopia nasal faz pate do exme do otoriolarngologist, sej ela lexível ou gda.s, deve-se ealiz m pequena icsão  super A cvidde sl deve ser previamente aestesiad fcie d lesão e posterormete coletar mteial e descogestoda. Par meor visaização, através da icsão. Deve-se etar uma qantdade muts vezes se faz ecessá  spiração de se ão muto exga par qe o estudo imuno-sto reção, que ode est acumulda  cavdade a qmico possa ser relzado. Se hove ossbil sl em função d lesão. Deve-se evitar toar  le dde, a congelação introeatóia ode aumet são, ois tumoes vslares podem aeseta a sensbiidde d ós. sngamentos imortntes. A das dolog o próxmo diagnósto. Uma gadesévntagens dosso estudo de magens Fatores de sco é evitar a relzção de bióps em m lesão ntra O loma nvetido (PI) pode te uma etologi raaa que se estende par  avdade nasal, ou vl. xames de reção em cade polmerse têm té mesmo em m lesão vsclar. N suspeita de demonstado a presença de DNA de pilomavís lesão tumol, tomogra comtadorzda (TC) mano em PI, com a evalência dos sootos 6, om cotrste e, se possvel, essoância magét 1 , 16 e 8. Os últimos dois sootpos têm maio a  devem ser relzds. Esses exames om corelação om tasformção mlg. plementares foecem rics ifomações soe as Difeetemete d moria dos tmores de  aractests d lesão (ossificada, sóld, cstia, eç e pesoço, o to e o álcool ecem te vasculizad, etc., sa extensão (ntaciana, ouo pael o desevolvimento dos tumoes m orbitára, foss nftemorl, et.), possvel eo igos nasossiss. Etetato, fatoes oupacio são óssea das estutras adcetes, esessamento s, como a exosçãoà poe de mde, pre ou esleose ósse. Fequetemete, qundo ut sentam gade iso par o desevolvimento do lzda como o exme e sem contrste, a C adenoarciom. pode superestim as dmesões da lesão, ois não Lnfomas de célls T/NK  (natra kller difee ete tumo de mcosa namtó reem estar associadosà exosição ao vírs Eps aente e secreção etda os seos asas. A  permite detemar o estdiamento tmorl e  tei-B. sa essealdde. As possves vs de esso igo tmém são defids com base em i mento fomações rdiológs. Qado se char eessá io o so de navegção opertória, as magens de Estado estbeledo o dgósto deitivo,  verão se adquids em ortes fnos de sedo nas carcterstcas líicas, adológicas e   ou meos. stológcs, o óxmo sso é o plaejmento te . inalmete, a o ompleto dgóstio, a  rapeut1co. ós se faz imerativ. Porém, é válido essalta que ertos tios de tumoes, omo os vsclares, Tmoes benignos em especial o soagiofbrom jveil, dse sm biópsia, ssim omo os tmores ósseos como O tatameto dos tumoes beigos é emnete o osteom e  dslsia fbros. Isso orqe pre mente cirúgco. Coforme o tmaho e  extesão sentam cacterísticas adológias bem ecula tumorl, bem como a téica cgica esoda, es, qe ssegum um dignóstico coreto, evita faz-se eessáia m aordagem multdispi do possves modades deoretes de proed com tiição de erocirugões e cirrgões metos ivasvos. Pa todos os outos tmoes, de cabeça e pescoço, entre otros ofssionais da m de ção natomopatológc se fz ecessá áre da sde. ia. A bióps não deve se eaizad em ambiete A irug edosó sl vem gaando mlatoial elo ossível iso de sngamento e mito esço o mneo e no tatamento dos tumo falta de mterial par controle dele. Tal proed res nasis. De acodo com  itertr recente, re meto, qado eaizado em ambiete cigco, sltados muto stsftóros de resseção de  taz maio segrnça e ofoto, tanto pa o cirr soagioom (NA e P or endoso são gião como par o paente, além deta as relatdos, refoçado o coceto de ressecção e hances de otenção de materl conclusivo a o doscó omo imea i de ttmento es diagnóstco. ses sos. No caso do P, deve-se teta pa um

 

R em  emoção comlet do tmor e da mucos orml cópio, em esecl omdaca deovn (Fig. dacente, bem como sa iseção e, aida, poste 412.2 io ocgem (com m oc damatda do osso dessa egão f de se evitar ecidva local. Oo oto imortnte é o envo do mor número Tmoes bósseos possvel de agmentos par estudo natomopato lógco, ois lhas de mlgzção podem se e Displasi bros, om ossificante e osteom cotads em meo ao PI. doscópios nglados são s tês etiddes clssicas eignas desse gru são extremamente te is par uma nseção l de o de tmores ósseos. O osteomaé o ms feqe todos os seos ao témo do procedmeto. deles.éMitas vezes, é assntomático, e se diag óstco feto po achado de exame. Qundo si A emolzção pé-oertória tem se mosado te tomtco,  cefle, secundáà ostção dos mito útil no tratmeto N, do o  o sagamento opeatóio, melhorado  vsuização óstios de drenagem dos seos, é o sntom mis co do camo ciúrgico, além de acaret menor moimum. O ttmento cúgico só está ndcdo  dde aos acientes Fig 42.1) Atuamente, anda se os casos de rpido crescmeto, par centes f pode cota com novos aiados, como materis e com ceflei impotnteou deformidades acs. mostcos e catéros bipolaes, qe vêm pemitin ato os cessos edoscópicos qato os exteos odem ser eizados, deendedo do tmaho e do exérese de tores cd vez miores. odo cugão qe etede ata esse tio de d locização do osteom. A moria ds dsplass bross se desevol neoplasia necesst de teimento deqado par  eaização de diversos cessos crgicos, tato vem drnte as das imers décdas de vid e endoscópicos qato betos, com o sem mcros- tedem  se estbiizar ós  edde. Pacie-



IGURA .1.  e B) TC e M e um asoaofibroma ue aaa a fossa pteopaaia esqea (sea)(C e D) arteoaa pré e ós-emoizaão Oservebsh o e evea a trama vascla presene no tmo.

 B y         K

IGURA .. (A  B) TC oronl  xil  um ilom nvo d foss ns ri; C)l egig om mxltom m mostrndo  r ós xés umorl; D)  r v oord m w poom)

tes com displasia brosa, em especial a monostót Tuores aignos ca costmam ser assintomáicos e devem ser sim plesmente observados. O ratamento crgico ica O panejamento terapêtico dos tmores mlignos nasosssais deve ser relizado por ma equipe reservadopara pacientes com alterações estéticas mlidisca comosa poroorrinolaringolo e/ou relmene sintomátcos como aqueles que gista ciugão de cabeça e escoço neuocir apresentam erda visual o comressão nevo de nos qas a descompessão endoscóca do canal gião atologsta oncologsta e radoteapeta. Muitas vees ara m estadamento completo do nervo ótco é ndcada. O roma ossicate amém conhecdo comouma tomograia por essão de pósions (PT oma cemento-ossicaneem compoamento -C) deve se solicadano ntto dese deteca rem metástasesFig 2 ) aessivo e é mais commente enconrado no es queleto facia. Cosma invadir a mandua po O ratamento damaioria desses tmores é ci rúrgico segido ou não ed qiiorradioterapia ad dendoambém estr presente na maxia nos seios emoidise na cavidade nasl  vrinte cmada jvante. Porém em tmores como o linoma o ra de broma ossicane jveil acomete pacienes meno é baseado em qimioterapia e radioerapia. O amao do tmor  sa localição nvasão misjovens e tende a ser a mas aessva tods de o irão nor dendo se estender para os seios paraasais e órbide esrutras vias e tipoistológico  con a.  amento de escoa ca condicionado teara escoa do meor acesso cirúrgico ao lo cl dotumor. Less assinomáics na mnôlacepçãode que tumores mlignos devem ser retira O a poém mores dos n blo vem mdndo drasticamente dem ser apeas acompanadas to qe arece te maor relação com a cua da qe invadem o trato nasossasal devemtotal ser doença e com mao sobevida é a aqsição de meneessecados devido ao alto dcerecidiva de magensves mesmo qe esse tmor seja esse Emleses gandes os acessos exteos como o m cado por pedaços.  visalzação intraopeatóa dl dglovingestão dcados(Fig. .2.3).


IGURA .1.  B e C) Extenso fibroma ossificane jvei casado eomdade na emace esuerda e obs ruão asa; D, E e F) cotroe ós-operaório e exérese o meio e acesso mcial eg/vng

Sinas e sinoas

Endsa nasal

Imagem TC om ntrase/M

Biósa

Esadiaeo Dsussã ológia mldsilnar

adioteaa/Qimoteaa/Cirrga IGURA .1. Fuxoama paa maneo dos tmores asossiusais maios.

oida ela edocopia paece er eior àqela oida com la o mcrocpio ado a cir gia cranioacial arav de aceo eeo o qe acilia a oenção de mage livre.  evolção da crga endocpca vem e mndo qe mo moe maligo ejam re ecado or al cnica graça a nmeo avanço nea áea. Ere o avaçodeacam-e o deen volvmeo de ala crgica eecalzada a pobilidade do o de navegação nraoperaa a eica de câmera e moniore de ala eo l ção alm de n ação eecaldrlllogo e de ala oação; o deevolvimeno de agee emoáco mai ecene e com aplicadoe ppo ara a crgiaanaal e oaceo a c nica avançada de ecoção da ae do crânio.  eecção endocca anaal do mo re malgo apeena ma vanage qado compaada à cigia aera. re a vanagen deacam-e a anca de ncie aciai de cra nioomia de oeoomia aca de reação cere bal e aida a raa neceidade de aqeooma meo dor e meo emo de ineação hopialar alm de ma eceração mai rápida em azão da Fig 12.5)  meo modade do pocedmeo  obilidade do eame de congelação alm da reença de m eeriee paologa a ala


IGURA .1. Cacnoma eoedócrio e peuenas célas de ossa nasa esuerda. A) Enoscoa asal mostrao o mo B) RM onderaa em 1 com adolno mosrado lesão umora  com exensãonracanaa C) ET saa ara estadameno emonsrado capaão moal (D) vsão enoscóca de 45 após remoão umora puramete edoscópica atavés de acesso trascribrifome ateal bi com marens circas ives em âmas aáceas ra-máe e evos olaóos. Obseve os dois ios etos cometamene exposos ara a caviade nasa veja coloria em www.ruoa.com br).

cigc,  crucil par qe ossm se otdas lesões, tato beigs qunto maignas, com exce marges livres de tumo. Qundo necessára,  letes resultdos. margem crgica deve se otda  dr-máte e no nervo olatóio, como no cso dos estesioneuo blastoms. Teo prática A prncil compicação das emoções edos cócas exnddas   base do crâno  a ístu Aida se identiicam centes com sintomas  l lqóica, que vem dmindo dstcmete sossnusais uilaters crôicos e/ou recdivntes pós o so de retlhos ss. sendo smetidos a vos ttmentos com at mconos sem m nvestigção deqada a exclir a possilidde d eseç de lguma lte Conclusão ração tmorl  região. No mesmo contexto,

versus

As queixas de ostrução nsal, rinorrei e epist mento dnte coreto d sset tmor, alta um plaej parde sem chegar ao dgóstico sto xe ão devem ser suestimadas pelo otonol tológico de orma segua e eetiv. ngologist. A endoscop nasal deve se eme gada oteiramente p qe o dgnóstico de tu mores nsais seja recocemete elizdo. Um estdo radiológico completo extremate tl, e  Ltuas sugas biópsa é meratv o dagóstco deitvo d lesão. Bout A Rley KO Wooworth BA. Juvene asopha A cirrg edoscopia sl vem gahado yeal aiooma. Ooayol Cln No Am. cad vez mas esço no tatamento cirrgco das 20 1 ;44)989- 004, x


Bsqes JM, Hwa  Edoscopic esecto of diagntico de doeça obtrtva po em empe snoasal inverte alloma: a meta-aaysis. Oo a 1 a anatomia pode redzer a ção.  yol Hea Nec Sr. 2006 1 33)76-82  ecea a nvetigação dea itação pelo Eloy JA, Vive J Hoa K, Civanos FJ, Weed DT, Mrmédco otorriolangologta acomanhada de s JJ et a Comarso of asasal endooc and exame comlemetare como adograa do  oe caoacial resec o for maiant mos o the vm e/o vdeoboaoangolagocoa anteior skl base Laynoscope 2009;1 9(5):83-0. como decto em otro caítulo. aauchi Y, Yamaaa N, aara A, lma S A ciaça odem apeetar a otua de Knosha T, Mizo F et a. Epste-Ba vírus n asal boca aerta a aêca da otrução aal o a -cel lymphomas in atets wt ethal mdine rau rgea geamete acompanada de aloea: oma Lancet 1 990;335(8682) 1 28-30 Kashma HK Kesss , ruban R, Wu TC, Zire ch  Sídome genética SJ Sah KV. uman allomavrus n soasal  Dtro eromuclare paplomas ad suamos cel carcioma Laynos  Hábito p-tratamento de obtrção de va aé coe 1992; 02(9):973-6 ea u VJ Howard DJ, We WI. Eoscopc resection of malnan tmos o he ose an sises Am J Ri Pacete com otra de boca abeta e láo o. 2007;2 1 )89-9. enteabeto apaentam baixa ntelectaldade e un VJ, Stammbere H N colai , Castenuovo  com a reatação ua aarêca melhoa dati Beal T, Beam A e a Eopea osion ae o camete. endoscopic maaemet o tumous of e nose A otua de oca aberta or i  pode gera paraasal sises and skul ase. hiol Supl. dito ooucoa qe podem envolver po 200;(22)-43


tua o comotameto quetambém iluenciam o crecimento e o deenvolvmeto detoacal. A potra de boca aberta pode gear uma ée de coneqênca mor oncona. .     

4.1 3 Re sp rad or ora sem obstrução nasa

Protuão da lga elacoada com din çe da deglultição e ala Icompetêca labial Alteraçe oclai e alteaçe do crecimen to crano acal.

Renaa C. D Fracesco

Introdução Normamete a conlta começa com a egnte ae: ''le etá emre de boca abeta é um epi ador oal!". A otua de boca abeta em craça em emre caacteiza a eração oal. Cama -e de repiador oal aquele idivído qe real mente repia pela oca mediate a reeça de obtrção aal ou aíngea. Trata-e de ma adap tação patolgca a reença de obtrução naal e/ ou argea. Etretato mta veze  crança que matêm a potra de boca aeta na aência do quadro obtrtvo. Aim ão é adeqado rotula crança com a IGURA ..  acete com espraoa o por hábo: oca aerta como eradoe orai a aência lábos eteaberos, hpotoia a mscata eoa. da documentação ojetva da eração o do


Hábitos pafcons deletéios, como suc osta de oca aeta  em cinçs sbmetidsà ção de dedo, xismo, roer uas ou objetos, po denoamgdlectom, por resentem vias ée dem se destutivos pa os tecidos oais e tmém s estrets. Aceditam, d, qe povvemente intefeem o pocesso normal do crescimeto e imotânc n mofologia dentofacal, os os no desenvolvmento caofacl e d musclata csos de evolção favorável á apesetavam ro peioal. oções fcs ms hrmooss, quando opea As funções oofaciais são ecadas pels dos, aos4 anos, corobondo mais um vez  ide posições de eposo d gua no alato em cot de qe o tofcial é de ido genetcmete. 5 to com los seldos e detes em contto.2 A pos Crinças com stúrios euomusculres, como ta deterfeindo boc aeta gera otos sins eomscu cererl, lerose laterl, entre lares, soemeir nos vetores deaisia pesentam fção esc sensoial e motora imoutas, da ms crescmento. claura oofcil, esultndo tamém em lterções Os estímulos neuromuscles esultantes da ostris, além de dcldades de mstigação e de postur de oc bert lteam o tôs d mscul glução. ta peiol e, to com  osta xa d  gua, levam o earao ds estturas esosá ves pel mstigção, deglutição, respação nsl, Tratamento fonção, além ds estuturs ósseas. O resiador oral sem obstáclo das vias éreas su O crescmento e o desenvolvimeto criof eroes, o se, o acete que apesenta ens  cial são fortemente associados a fatoes geéticos, osta de oca aberta, ecesst de ttameto ms s alteções musc les odem lev a dstú mltidscpar pa rebilitação ds fções oro os d elação terdentl e reslt em maloclu fríngeas o meio de valiação e trtmento oto sões.3 dôtco. Fz-se ecessro o diagóstco do adão Há gnde cotrovés soe se  asêcia do fcial e oclusão detr, ma vez qe  foma é aletamento mateo cotrb pa  osta de fundamental pa o melo desemeo funconl. oca aerta. O letmento articl é instsf tó A eatção ds funções oof ríngeas, eali ro no estmulo do desevolvmento d muscltu r perioal e, portto, do crescmento maxlom zda por meo do to monconl com o fo oudólogo, é mndató p a meoa d po dbl. Assim, dscte-se se, nessas codções de riocepção, do velamento labil e do tôs mscu desevolvmento adeqdo do complexo mxi l, ssim como d mastgação e degltção e lomandiular e oto da msculat erorl, eposconmento da língua,  o edecioa hveá coseqente osta de boc aeta. Fa mento do cescmento detocaofac l. no letmento mteo ou aletmento por ero do menor que ses meses odem estar relacondos a maloclsões, rcipmente qudo ssocdos Conclusão a hábitos pancons.3 Em ciançs que usam chupet,  ng toma O pcente resprdo oral sem osção nasl tem ma osição ms bax e teor o soo da uma vredade de etiologas evolvds, sendo di oca, odendo ssoc-seà modda cuzada e cl deir uma ieqa ete esses dferentes e eio lingl ms cto. A falta de cotato d ossíves fatoes. Não pens o digósco deq gua a maxl cotriui ara  mordida czd, do e o cosequente meo são dametis, mas dminuição da max l e conseqetemete m tmbém se es n morâcau de educção tém  lígua o soo da boc, formando um c qto  tação e ábtos adequados, possii culo vcoso pra a mteção d boc bet.4 Crianças que são atalmete ammentdas satis feotica tdo a prevenção ou ação  exessão dess cctestic. fzem meo a sucção, ão ecessitndo de otos hábitos pafuncons, como chupet, dedo, etc.  O desevolvmento d oclsão dentáia deve Teo prática ser cosideado o resltdo de inteções geétcs e ambients, icldo as fções oofciis.4 Não há coseso sobre m termo mis deqdo Ciças trts a osção s vis aéreasar deom o pcete qe c de boca berta podem pemnecer com o hito de es elasem necessarmente ter ostução nsal. co oca. Lfsnd-Tderstrm e Hltcrntz5 ust t-se, id, mt diculdade de difundir ete os cam  ecidva pel manutenção desse to  rossons de súde o conceito exato qe pemi-





versus


ta o oreto diagóstio e o maneo desses dí eres e94% dos homes apesentão efle em duos. Deno desse otexto,  fomção de equi lgm mometo de sua id. As efaleas e as al pes multidsipares, om dentstas, fooudó gis riofaiais aresentm rs etologias e logos e fisioteeutas, segue sedo m ardade. eesstm,  seu dgnóstio, de nmnese e exame fsio dadosos, equentemente exgindo bodagem multidsipar, enolendo desde o Rfêncs io gel, o otorolgologist, o eurolo gist, o oftalmologsta, o odotologist  o psi  . Maso M A etosective an prospecve view qat.1 of ooaca  mycooy. n J Ooaca Myoloy. 2005;3 :5-4. 2 sel M,  ei S Bleckmann A, Eee W. Tne osion afe delutio n sbjecs with habtual oen-moth ose de dferen unctiona conions Otho Canioac Res. 201 1 ;4 3):18 -8. 3. Thomaz EB, Canuss MC, Assis AM. Maternal easfeedn arafuctioa ora abis an ma locclsion i adolesces: a mutvaae aaysis. n J edar Otorhnoayol. 201276(4)500-6. . Melik S, Vaner MV, oceva-Bolezar Ovse nk M oseio cossbite  the ecdos denti tion eriod, ts elato w sck abts, rreu lar orofacia fncions an otoaryooical n dns Am J Ood Denofacia Oho. 201  381 )32-0. 5. Lstan-Tidestrm B utcraz E. Develo men of canoacal an dena ac mopholoy i reaion o slee disordere ean rom 4 to 2 yeas. Eects o aeotosia suey. t J ediatr Ooioaryo 2010;74(2):37-43. 6. Ca SC i CK, Tn C Cha Y. e as sociaon of rool ad ealh-elated qa ty of le n chlre with ceeal alsy. Neropsycia Ds Tea. 20128:599-604

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1,

O;


O pete de algasosssl, riofil, dee a etolog pode otdo se m afção ser inestigado om exame físo otornolargo lógio e exame edosópo, qe ode se omle mentdo om tomogaa omtdoizad (T) do niz e dos seios pnsas. A Soedade Inteaonl de efaleia (HS  Iteatioal Headhe Soiety1 diide essa do eça em dois gandes gros: pmrs e seund s. Na efle rmária, ão é eotrda nehu m outa aus ar  do, equto, na seundária, á uma as à ql se at  dor, o sej, é um ova efaleia qe tem re lção temporal om out doeç, qe é aus oeda de efalei. Etre s seudris, estão as efleis ou dores fis atuds a dstúbios do âo, pesoço, olhos, orels, z, seios sas, detes, bo o otas estuts raniofais.16 O objetio pil deste ptlo é resetar de forma suinta os rnípos d sioatologa, s ferrments dgnósts e o tratmento das efa les rossiss. A lassfção das efles as quais enqdrm as rossss ode ser e ontd no ítlo Dor aial, qe aboda as de mis uss de do faial.

Cefaleia de srcem nasossinusal

efle rnogê,  rgor, é aquela elaoada  qlqe doeça nsossinusl. Alguns atores, e tetnto, tilizam o termo "efale inogêia qdo se efeem eseimente  efles oi giadas de pontos em qe oore ontato moso etre estrturs do z. As ossinustes agdas são aeitas omo u 4.1 4 Cefaea rno ssnu sa sas de efaleia desde as meiras lssiçes e, Richar Los Voeges a HS lssiton  IHD II,1 são ma atego Fabio e Rezede Pnna  à pte. Já as efles sads o pontos de ontto foam inluíds pela IHS ela pime ez est edição. Introdução A efle o rossinste ode ser failme Do é  rinial rzão pa os aetes ro te ondida om exqea o efle teso rem ada méd, e a abeça e  fe são as lo al, ela semelhça n lolzação. Mtos a etes resetam efleia, ongestão nsl e lizaçes mais omuns. Estm-se qe 97% ds mu-


pontos de gatio(rgger pons)sem rnoreia ou a s cefles rnogêcs de acordo com ta outas cacterísticas d rnossinuste, sendo qe lo de os e com o texto da HS. maioia deles se equdr  clssificação de e Esse tio de cefaleia era o maio oto de dis xaqec sem aua. J a rnossnsite crôic só é cussão e controvés entre otorioarigologstas cosderdau cusa  cefaleia o dor facial d e neuologstas, o qe parece ter mddo com  i nte os eríodos de gudzação clusão d entidde na IHS Clssication C I Qado  . )  As chamdas cefles de pontos de contato (2004).1 são causdas po cota (conat pont headache) to mcoso esstete esultante de lteaçes na tômcs, como desvo setal, ólios nasais Os eQa aor maiddes de coetos o seos panasais. dos .1.2  .1 3 tazem os crtéos diagóstcos

QUADRO 4.14.1

Ctéos dagnóstcos da ceaea atrbuída à rnossuste (I S - CD

li)

A Cefleia ontl omhaa por dor em uma o mas egõe d fe oehas ou en te e ue preenh os rtério C e D B) vidêni c de aorocoi, de TC e/o e/ou eviêncs oatoris de osinte gud o cônic gudiz. C) Cefleiaou dorfac qe prece mul tane amete om o íco o com a exeação d riosite D Cefleia e/o o aial e eapaee7 em dia aó a emissão ou o tatmeto de osinte gud o cônic gudiz.



Fisiopatolog da cefaleia de pontos de contato mucoso As cavdades nasis e os seios arass são os lo cais qe potencialmente desecdem com mais frequênc as cefleias e lgias caofcs. m dos moti vos é  cacterística d ievção seso rial e autoômc dessas estrutrs; outo é apre senç de neuotasmssoes  mucosa nasal. m esecial ateção é dad o pel d nevação sensitva da cvidde sl, pos su estmulção, ncilmete mecica, seia desencadeate da dor referid. O cio e  fce aesentam m c ievação, eesetada po vos pares criaos (trgêmeo, lexo cervcl, glossofargeo, vago, facl, vdiao e esfenopalato ). Sae-se qe nfecçes de seios arass po dem se comdas de dorestão cosideável, ese ciamente qundo seus óstos bloquedos e ocore eteção de secreção. A qestão é como uma lesão mcos lmitda ou áea de cotto e tre mcosas opostas dá ogem  cefaleias severs, de long dução, fequetemete referdas em ou tros demátomos d cabeça. A segi são descritas algms teors qe podem expicar esse fenô meno.

QUADRO 4.14.2

Ctéos dagnóstcos de ceaeas de pontos de contato segudo Tosun 1 istóia de eale cônica. 2 Aênc e inamção gda o cônio exmeotorinolaringoógco oroco e C). 3 Aênc e quaqeoutr ua óvia de e alea aó avaiação e eurologist, n otmologist, detta cno e, à vezes, psqut.

4 Peença de onto de otto mcoso, vito n eosop al C o amas

5. Fah o tmento meametoo d eae. 6 Alívio  eae pós  lação de netéso tópco a zon de cotato. 7 Pontos e contato permanecem pós  econgetão a mosa 3 onte Adptdo de Toun  lbrdres


QUADRO 4.14.3

Ctéos dagnóstcos CHD  para ceaea ognca por potos de cotato I S 200) A Dor temit ente nsegõeperiobtáia tempoozgomtaou ata! med ial que peeha octérios CeD B) Qoclico enosópco e/otomogo evidencao oto e otto moso em osin te aga. C) vidêni de ue a dor oe e tibd  a oto de cotat o muoo be em peo meno mos ctérios bixo: 1 .  o orresponde  vaiações grvitona na ogestão da muco quno o aciente e move  postua eeta aa decúbito; 2. a o ces em5 mto aó teste teapêco com apicção e aetésico tóo a conh méd, sano laebo o outros otole 7 d D Após remoção crúrgca do oto de otato mcoso, a dor esa em e não há eorrêni.

diltção, hperseceção,nto d emebili dade mcos e da ativdade mcoclia, resultando Fis ervosas feentes (ligdas a dferentes e em hiee e edem d mcos.16 -10 ceptoes, inclusve de dor) dvds d mucos n Vrios tpos de receptoes nss são gados a sosssl teinm no mesmo gpo de neurô fbrs feretes eptidégcs, respodedo a vá nos os núcleos senstivosdo ervo trgêmeo  os tpos de estímulos: irrttes, amtóros, que s bras advindas de eceptoes da ele. Esss téicos o mecâicos/essórcos(cotato).A es duas vas atingem o cótex sensitivo através da tmulção desses recetores deagr otecais de mesma v euroal.O córtex não consegue dist ção qe se trnstem em dois tpos de mplso: guir a fote de ogem dos mulsos. Po sso, em casos de flmação da mucos, o estmulo doloro  mulso ortodrôco, que cminha pelas brs so oigáro da mucosa é eroeamete inteet C desmielinzds eptidégics e suas sinp -8 do como incdo a pele.15 ses centais, cado po atingi o cótex se sitivo e serem terpretdos como dor (do e feid); Teora da edação da dor  mulso ntidôico, que c  pelas brs e da gênese de pópos C desielinzdas e suas sinpses efércs em vasos e glâdulas, cusando lieação de A nervção da mucos nsal deriv ds dvisões sbstâcia P em tas efetores, o que ovoca oftálc e maxl do ervo trgêmeo, e é suda com intincda rede de fias adenégcs e coli vsodltção, extavsmento de lsm ede ( m neogêico e hpeseceção glndula, négcs. A mor dessas fbrs pass elo gâ que estimlm as teminções nevoss. go ptergoltio e cotol ações dos vsos e glâdulas da mucos. studos ecentes demonst rm qe, além dos clásscos neotrsissores A rtir desse modelo,  congestão asal e a nordrea e cetilcolin,  pelo meos um te ostução de m óstio sinusl co em te ações ceo gpo de mediadoes os europeptdeos. ervosas pode sev como gatilo (trgger)ra o Dete os eopetdeos, o mais impotante a desenvolvmento de ma enaquec o outrs fo a fsolog e tologia asl ece ser  sustâ ms de cefaleia neurovascl. l modelo ode cia P, um popetdeo costtuído po  1 aio exc or que eas de cotato mucoso ou pres cidos. Trtse de m dos mediadores de brs são, que orgadas de m septo desviado ou de nevoss sestvas e vgas, qe são fbrs do tio uma parede laterl com estutas esteitads, o C, ão eizads. Iduz, a mucosa nsl, vso dem cas cefale, e po qe pópos freqete

Teora da do refeda

a




mete se oigam desss eas. O cotto etre s Concha média pnematzada estrturs, além de costtuir um estímulo mecâi conca o boosa co àquelas regiões consderdas a oigem da dor, omoe um rocesso matóo local dedo à Em geal um chado lteal,  conc méda dsfunção mucoc, o qe pode le  berçãopneumtda ode se mto olumosa,  poto de medidores que se relconm com o processo de ocu todo o espaço ente o seto e a parede la dolooso.1 ·7- 11 tel. A entad ao meato médio pode est com Como o trgêmeo iea tanto  cidde nsal pletamete bloqeda, cndose gndes áres de como estuts suatentors (sos sangeos contto mcoso. Tal ematiação costm oco



e dura), odensl ocoer referda o câio  tirer a pt do ecesso frontl. do estmulo quedor csa berção de sustâ A elêcia pela TC ara de 5 a 36%. O pa ca P (otente medidor amtóro e asodilt cete ode ser asstomático ou aeset uma dor).17 911 grde gma de sintoms, desde sensção de pres Após o entedmento desss ds teorias que são té obstrção nsl. A concha olos pode  corrooram a cefleia nsosssal, odese ind cluse se sede de doençs, como ólpos, cistos, gr se m edema de mucosa esstente, mesmo pioceles o mcoceles. Pólios freqetemente que ão inmatório, pode csar dor. Scu e parecem onde  ede latel de ma conc coloradores7 estudam66 cientes com cef pneumtda toc  rede asal lteral.1 -12 leia como sntom prcil e qe tham potos O dgnóstico é fcilmete eliado pela C de cotato mucoso, excluindo qeles com ossi Fig 1.  . nusite. Desses 66 60 ealiarm teste lérgco cutâneo, qe resulto positio em 4 pacetes. A cefleia fo predomitemete eiorbitár, Aeações do sepo nasal costante e ão latejte, dando hos e ão e cessariamente ssocda a nuseas e fotofo. O Desos ou esoões septais podem gerar obs dgnóstico ms freqete fo o de ite somo trção nsl o estet  foss sal, odedo toa, com s mulees sedo ms aftdas. Vios irttes nsas foram dentcados como gthos tamém cusar cefle or dos fatores: cotto entre a mucosa septl e estrts da ede la a a cefle ess oulação. d qe muitos teral do a e estretamento de ts estuts, cientes teham elatado alío dos sintoms, ob casdo má etlção dos seios aranasais (Fig. serouse esstêcia do cotato mcoso em mui . .2) A maioi dos pcietes fetdos com tos pacetes, o qe de fato f aceditar que o e cefalea riogênic por deso septl são homens, tendimeto comleto d siopatolog de cefaleia dedo  maior cdênci de trauma asal essa 8nsosssal ainda é um deso.12 poplação e elo fto de a deformidade septl

Alteraçes anatômicas que predispem a pontos de contato As arções atômicas, incpalmete da co ch méd e do meato médo, odem se  cusa de dores a fce, tanto or faclitar inosssites crô cs ou de repetição, quanto po le o contto mucoso. As riações antômcs ms ssociads 17-12 ao diagóstico de cefle asosssal foram:      

Coc méd olosa:36% Deso septal:2% Coc méd radoxl5% Célls de Hlle:0% Bl etmoidl proeminete 8% Processo cindo oeminete: 3%

IGURA  Coe corona e TC mosrado cocha média pneumatizaa.


IGURA .1. Enoscopia asal com esv o setal para a esquea veja coloia em www.ruoacom.br). (Se, sepo; CI, coa ierior).

dute o estrão de cescmento se mais ace tada os homes. A lteção clssic desse gê nero é fequetemete deominada como ''cefa lea de Slude, csd elo cotto etre o sep to sal desvado e o coeto médio, sedo qe este se apresenta eumtido em mits oca sões.-1012

IGURA .1.  mostano cocha média boosa e céla de Haller à esuerda.

ção predspõe  doenç infdular recorrete o cefaleia isoladmente.

Céuas de Haler

São células etmodais terores que crescem o soho da óbita, dsosts no teto medl do seio mxl. Sitmse latermente o processo ci ado, precsmente a região cma do óstio do Conha média paradoxa seio maxl, estretdo o infundíulo. Podem ser Como viação ntômc, a concha média ode se o onto de tda par disção do comlexo os aesent com sua covexidde projetd lteal tomeatl 414.3 mete, o vés de medmente. Dess meir, encotrase baldo a ede asal lteral, com Céuas do   imndo as estutrs decdas que se enco trm. Se comad a outrs varções, como pro atase da célula mais anteio do etmode (célla cesso cindo deetido medmente, tl condi do agger nas  4.4.4 As células do agger



IGURA .1.   mosrado célua o e , em coe coonal e saal, com sua elaão com o ecesso frotal (B) nasofibroscoa mosano ocesso ucinado proemete (vea co oda em wwwrpoacom.).


O seo laterl o ecesso retobl é o espço 810 d magitde da pematização. cma e posterolteralà bl, mitado ela lmela  Quando se apesentam doetes, odem obs basl (serção da conch média). E tmém um tuir o recesso ontl comletmete. Ifecções espço esteito qe ode ser sede de doenç isola podem se dssemar a art do recesso ontl e/ da, co úico sintom ode ser cefaleia e eventu ou inundíulo etmoidl ar esss células e vce mente descrg ós-asal. -versa, depedendo d coformção do rocesso Em csos de bl com ma peumtzção   cindo. A speção edoscópc, verca-se teor muito poeminete, ode aver ma esti almento d arede latel a egãoagger do ção d drengem do ecesso frontl . 4.1458 O nai podem esteitr o ecesso frontal, depededo

nai. agger nai vezes, as céllas do po seio otl é ptclmente sscetvel d ori dem Algmas pssar desercebids pelo exame edoscói gem a cefles qudo mal vetildo o doete.

co e somente  C mosta tis vriações atômi cas com o sem doeça.

Avalão

Varações do pocesso uncnado

Cefles de oigem nsossinusal são geramente ventdas qndo o aciente resent sntoms O rocesso cindo ode se aresent com de asis ssocdos, sto é, ostução nsl, ore exões. Sua mgem osteior ve pode estar de o coiza, pido asl e secreção etrofarge. etda medmente  ponto de etr em conttoEtretto, em m pciente com diagnóstco de ce com a conca méda, loqueando a entad ar o fleia pimáia refrtáia  tatameto, deve-se co meto médio 44.48 Pode, inclusve, dobr gitr a ótese de cefle inogêica, mesmo n -se anteiomente e ser cofdda com uma seusênc de sintoms nss evdentes. gunda coca média, condição deomiada por O acete com do facl ou ceflei crôica alguns como coca média dupl ou da. deve, além da amese e do exame físico, ser Ts codções são especmente ropess a cu valiado por C de seios arasais e exme e sar áeas de cotto com  porção anteio do co doscóico das fossas nss. Ao al dessa valia netoe médio qdo comads ção, o pciente terá o diagnóstco o não de uma à coca pado xl o coeto médio pematizado. Po otodoeça asosssal,porém a remssa de que uma lado, o rocesso cindo ode estar curvdo lte doeça nsossinusal se a cas da do aqele rmente, estetdo o to seml e o undíaciente em semre é veddeir. ulo etmoidl. ventualmete, o rópo rocesso A C de seios asais ode se útil o dg cindo pode se apesent pematizado, cu óstico de doenç susal oculta, porém el ode sando estretmento do nfdlo. ser dvidosa, pois há estudos que mostram que va Alteações atômicas do pocesso uncado tes atômcas vstas ns Cs são tão reva podem ocore desde o nscmento, por tama o letes etre indivdos ssintomátcos como em iatrogeia. Pocedimetos que csm com fratuaacientes com inossinusite cormad.1 N e d coch inferio medamente, ar facilitar odoscoia, a pesenç de pontos de contto também acesso o meto infero (trostomas), podem ão é sugestv de cefle rogêc. West e Jo ocson lteralização do rocesso cindo e es es4 ecotrm 4% dos acientes com dor facl tretmento do dlo, desde que a fratuaqe tiam otos de contto,4% e dos acientes seja lteralà sua inserção n conca infeio. sem do facial também thm pontos de cotato de mucos a C. Sedo assm, o último coseso de rinosssites, o meo de evsão sstemátc,

Varações da bua etmoidal

triui uma ssocção sgfctiva entre alte O cotato ente  ula e  coch ode se bastte ão ções atômicas e rinosssites. Atores qe inteso. E imotte ercebe ess codção a dvogm a cefaleia o otos de contto sugeem, TC  4.14S, visto que muitas vezes ass des a vção,  licação de solção com anestési pecebida, j qe ommente ão  pc o co (doca a4% o coca) e/o vasoconsttor O cção desss estturas o caso de cefales de o locl em que se credit ser a orgem da dor. cotato. aciente deve est com do o momento em qe o Cmpe lemar que  bl etmoidl pode, ela teste for rezdo. Se a dor cessr ou dm bas mesma, presetar doeça, como estar reecda tte de intesidde detro de m tempo viável por pus, cstos e pólios. (segdos, ode-se cosidear o teste como osi-


IGURA  . 1 .  C corte coroa, evdeciano bua etmoa; (B) corte satal e TC com la mito pneuma izada estriido a denaem o recesso o seo rotal.

tivo. Pelo critéro da Socedde teacioal de present. A curgia edoscóc funconl dos Cefales, é ctéio diagóstco a aboção d dor seios anss é um alteativ de tatameto. (melora comlet da dornota eo n escal vsu Os estdos hoje dspoíves são todos sées de ca al de do) 5 mtos pós a acção de es sos, ão vendo gpocotrole, com mostrs tésico tóco n coc méd, usndo placeo ou pequens. Muitos cientes com do fcl ão têm outros contoles. doeça asosssal, e muitos com omdades atômicas ão têm dor. Há evidêcias mitads em ndic curgia em divdos com míma o Trataento cnco ehma omdade. Há dcos de qe a fa lêcia do tatameto esses csos é mis comum Como ega, devese tent terpia medcmetosa qe o sucesso. A maoria desses cetes melora em todos os cetes com dgóstico de cefaleia neurológco efetvo, evtdo  rogêc. Os medicamentos ms usados são os com o trtmento .    coticosteoides tócos. Não  coseso soe a teveçao crgca. A litertura tem mitções metodológics, durção da teêutica. Na flha do tatameto clí ms aresenta, de fom geal, resultados favorá co,  cgia deve ser cosderda. Scpa e colaordoes,7 estuddo cientes ves s ntevenções ciúrgics. Harley e colabo com ite, advogam o so despade xlocaín a does  demostraram melhora sgfictiva na cefalea aós o de segmento em pcentes 4%  2 jtos, a cad2 a 4 hos, qndo a do do sem nossnste, reviamete ttados clica ciente ão melora pesr do so da medicção a a doeça de base (rite vsomotor o lé mete p te sem esltdo, com ciurgi na sossiusl. Gacomini e colodores, com os gc. Isso fo necesso em4 de 60 pacetes. Se gundo esses atores, mesmo os cetes cjs mesmos ctéos de nclusão e elido o mes sperfces mcosas continuarm em contto me mo tipo de cug em 34 acietes, tveram como resltdo, pós um ano, o desapaecmento loram com so de coticode tóco e anthis completo da cefalea em75% dos pcentes, re  t icos v ora.  dução em57% e nenum mdança em23%. A escal anlógicovisl a dor u de 726±67 ra 09±25. No etanto,7% volta Trataento cúrgico  WelgeLessen e m a referir dor esse perodo. O tatameto crúrgico é dvidualiado p cda colaordoes selecom20 cietes com ciente, deededo ds lteções qe cda um dagnóstco euológico (relido o eurolo






gss) de enaqea(5 e efale e sls o ter (5) se ednias de sinsos o ee e TC aresenando ponos de ono n os nsal à endosoi ipsilaeraleneà qe redoinane de efle e o ese d ona osio Fora sbedosà g endosia nasossinsal o reoção ople de qalqer pono de onao inlndo seo lsia eoideo e reoção de pares d

HS   ndio de qe os oonolangologiss alez en eso rzão e defende ess eio logia deese e io io aa o oreo dg nsio e aeno dess enidde


Na rái di  io o  oi  fase e eno snsie ao se desreer a do na ona de dia qando neessáio As lies  segi eno esa de fae Ms ezes essa aação  aribd se 0 anos 6 enes dor 7 in elhodo alio signifiaio d nenh nesigação pi o qe ge  iso inensidde da dor o d freqn dos aqes de dfsão de  oneio eqoado e   e 7 eneia o as esas qes  eno b errneo oo onseqna Reo endse foeene qe o dio fç a n operais; as aas de sesso fora de 65%. 11  esgção  arr de  annese dealhda s 1 osn e oloradores onsegi resl do ssfaro e aliiar  efale qando h si oo eenas eaes oleenares  pono de ono oso e0% do oal de Meso qe se onla qe o aene ena a 30 paenes sbeidos à irgi endonsal eflei nsossinsal  pefeel qe o dio lo oal e43% e elhor sgnifa n psse a ses penes as ondeações sore as plições desse dagnsio qi ads sa inensidde da do e47%. Ua qesão orane não eslareid d pee se a ropos is deqda no p  do fo d oseação io feqene n  dignsio as reso qano ara  adesão ráia diára de arções gosseis ds id ao reno e a qe ereos de onda an des nasas nlindo desios e heofis de d denfados oe sej eiados o se p onas asndo áeas de ono ene esr enes o leações anis de ono o não) o laras e se esosas a renos s e eseienos edepaenes o ios oorinolaingolgos o nerolgios lene assinoáos nasas do ono isa de do fial o eflei sso lea  ensr qe os e se a ndação o ossbildde de aaeno i nisos iados  efeos qe ia indii rúgio assi oo penes se nenh h  dalene e d so  razoáel gin qe do anio e se enias lnas adeqdas esses enisos oorra ab n sn sendo sbedos  ineenções nasossinsais de rações ns sendo esas agraanes A represenação lnia desses fenenos dee orno riar de nddo  indido Isso Rêcas dfil io a definição da eolog nsl Não se ode responsablizar isoldene a ai 1 te aiona Heaace Socey. Te teaiona classificatio o heaace isorders CD ). ção ni ne or oro lado ell d Lonon: IS; 2005 [captrao em 1  abr 20 ]. eolog e  paiene o adades nass Dsonve em: h://hs-classicato.or/e/02_ noras Al disso nenh dos blhos  klassifiatio/ dos dse o efeio laeo d rrgia na een 2 Mas ES, Damasceno MCT, Awada SB edto l elho da do desses aienes res. ono-socorro: conuas do hostal as cl ncas da MS. São auo: Mae; 2007.

Conclusão

3 Tosn F ere M, Ozkapta Y. Nasal suey or cotact pot eadaches. Heaace 2000;0(3): A le da al aee de esdos qe es 237-40. leça o real benefio dos aenos edia 4 Wes B, Jones S. Enoscoy-neave, compu enoso e rúgo para as efleias ds de o e omoay-eative fac a pa in a asa cli ic. Larynoscoe 2001 ;   1 (   ):58 -6 ge nsal  ez qe os reslados pesenados são basedos e ses  asos o assia ela 5 alson E, aham SM . euoloc daoss aene peqena e poo epo de segeno e ad eamet i paiens wih compue omoa não e ensios los Condo a reene nl y a nasa enoscoy eative facia  ain. La ynoscoe 200;  1 1  ): 992-6. são das efleis nognis na lssção d


6. Cec DM, edman  eferre headache of rnoenc o n he asence of snsiis. ead ache. 994;34)226-9. 7. Scarupa MD, Economies A Whte MV aier MA. Riiis an rh ooic eaaces. Aley Ashma roc. 2004;25 2)01-5. 8. Beer-aa A Nchan J, Wila DJ. Nasal septa mucosa! coact pons associated sym toms an sns C sca scon. Ci Ooayol Aied S. 2004;292) 65-8. 9. Sammee H, Wof . Heaaces an sius dsease: te eoscopc aproach. Ann Otol Ri nol Layno Supl.  988 1 343-23 1 Harley D, owtzy ES, Ducavae J Cliica otcomes fo te surca reatme o sioasal heaace. Ooayol Head Neck Sr. 2003  293)217-21  1. iacom n  A essandn M, Deadova A. Se toubia suey n conact pon eaace syn dome lo-em resuls. Craio. 200321 (2): 30-5 1 2. nacha S. Mdle ubiae laerazaon: a sim e eamet or rnoloic headache Layno scoe. 2002;1  2(5):870-2 1 3. oens WJ, Ln VJ Mulo J  Bace C, A od Baroody , e a. Euoea osion ae on Riosnsitis an Nasal olyps 202 Rioloy. 202;50Supl 23)  -298. 1 . Wee-Lessen A, Hauser R Schmd N, Kapos L os R. Eoasal srey or cotac oin heaaces: a 1 0-yea loniuial suy Layn oscope. 2003;1  3(2) 25 -6

O.

1


4.1 5 Do r f aca Maro Naas

Mits vezes, a do facial é codida elo  cete com o dagnóstico  rosssite. No entan to,  dor fcil solda, sem outos stomas nsas, é ouco ovável que seja ossinste.1 A va ção minciosa do históico do, com namnese dethad, exme otorinolaringológico comleto, edoscopi nasal e exames de mgem, é essecal pa co  o exclir o di aóstico de inossi site e crcterzr  ogem da dor fcl.

d

N o aordagem m cete com do facl gda crôc, ode prossonl de sade deve es t eado par dfereciar codçes locs de sistêmicas. Especialmete os casos de dor crôi c, o dgnóstico pode ser difcl, ois ele evolve uma sére de dfeentes possveis casas e também sofre influênc de fatoes socs, pscotológi cos, comortments e ecoômcos qe podem confndir ad ms o digóstico.

Fisiopatolog da dor craniof acl N sotologia da do facl, existe ma sére de estuts resonsáveis el modulção d sesa ção doloosa em todas as etas da v de tnsms são. sss esttas tuam gelmete com f ção itória, visndo oteger o sstem nervoso da sesibilização cental e foecer ma informa ção eal e vedder ds sensaçes doloosas que ferem ao sistema ervoso cetral. Nesse setdo, podemos citr: o cótex motor e o ópro cótex somatossensitivo, a sbstâcia czent eiaque dtal e os cleos magos d rfe. odos prese tam eferêcias ao comlexo tigema. O pro fundamento desses coecimetos sicos não é o propósto deste lvro, mas deve se uscdo a lite tur especíc, pela sua mpotânc a ealiza ção do dgnóstco e meo proiados desses pacientes.

Csscação

A litertur present divegêcias qnto à clssi fcção e caracteização ds dferetes sdomes dolooss criofciais. As clssicçes mas uti zdas e descitas incluem  d teatioal Hea dace Society (Sociedde Inteciol de Cefa Introdução le  HS),2 a da Socedde teacioal par o A dor fcl é ma queix comum de pacientes que Estdo da Dor (ASP)3 e a da Academa Ameica ocurm o otorolingologsta. Pode te oi a de Do Oofacial (AAOP.4 gem sinusl e ão ssal, e ess difeencção é de impotânc vtl par se coduzir o dgnóstico e . Do de oigem snusal o ttmeto adeqdo. . Rossste agud e côica Tiago  re itas Miria omaz e Magalães

Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kh •

•

.2 Outrs doençs dosseos parasas que csam dor fcial oes .2. 2. Do de ogem ão sinusl 2. Neurlgias caofcs ims 2.. Cefleias utoômicas 2... Cefleia em slas 2...2 Hemicia paroxística crô • ca 2...3 SUNCT (Shotlasting i lteal ealgfom head ce with conjunta! njec ton ad tearg) 2..2 Nealg Tigema ssecl 2..3 Ots nelgias prmáras 2..3. Neurlgia do Glossofar geo 2..3.2 Neurlgia occital o de old 2..3.3 Neurlgia do ero go 2.2 Neurlgias caofacs secndás Neurlgia póshepética Síndrome ratrgemal de Rede Neurlgia do gânglo esfeopalatino (Slu der) Neurlgia do gânglio geicldo (ou ero ntermédio) Neurlgia trigemin secundár à escleose múltil (EM Síndrome de TolosaHunt (oftalmolegia doloosa) Síndrome de Eagle (estlomastódea 2.3 Dor neurotc tigemia e dor tgema po desfeetação (anestesia doloosa 2.4 Dor fcl atc 2.5 Dor facial de orgem odotogêc e dis função tempoomandiulr Odotlgas Dores mcogengis Dores odontogêics infecciosas Dores eopáticas ou ealgs tamáti cs umors Defomidde fcl Dstúbios tempoomandiulares



ses tópicos seão orddos os catulos esecí cos inossnusite agud, ossinuste crôica e cefaleia rnogêc. tetanto, dee fic clo qe s rossinustes não são csas coms de dor fcial, incpalmete  côc, e qe os tmores ão têm como cactestic se apresentem ci cmente or do. O sej, does facs, sem ci c rc e ineqoc de processo imatóio agu do rossinusl, dee letar ra outrs etiolo gias.5-9

 Dor facial de orge não snusa s pmáas 2  Neualgias cranifac Neste tóco são boddas aeas as imárs mais mpotantes e freqetes.

  l   Cosdermse como cefles atonômcs ou u tonomicotigemins s cefles qe possuem, em s siopatolog, fluênc ou gênese do sistem tgêmohotalco.

     m  Aeset redomnânci de ocorência o sexo mscuno (5-9 omes pa mler e nos nd duos de 20  40 nos. Dor forte e mito fote ulatel(0-5% odem eolr com iltera dde ns crises segutes), oritria, spobitá a e/o temporal, drndo de 5  80 mintos, se não ttada.  E compahad de elo menos um do seguinte sintoms: ) b c) d e)



hieemcoti! e/o lacrmeameto congestão nsl e/o roeia isilaters; edempalebrlislatel sdoese frontal e facl islatel miose ou ptose isilaterl sesção de quietde o gitação.

As cses têm ma equênc de m  cd dos dias té oito or d. Pode eol de fom episódc (80% csos), ou sea, em crses inteca Do de orge snusa ldas or eríodos de acmi (cises 2de 3 me Além da ossinuste gda e côica, tmém ses com teralos de  2 os), ou de form crô são consideads cuss de dor fcl os tumores ica, com cises em qe ão há remisses o com dessa região e os dscteis potos de cotato. s emisses mto cts (menos de 4 dias).






  m í 

nósticos e tepêuticos é  respost o uso da indometacn.

Apesent semologi semelhte à da ceflei em salvs, ms divege com elação o mero de ci atametos intevecioists ses (cinco o mis tqes o d, odendo cegr Pacetes de difícil cotrole têm oçes teapêuti a 5-20 x/dia) e  dação das mesmas (2 a 45 mi tica tnsctâe de nutos, em média de5  0 mtos. Aresentm cs vardas estmlção elé também a cractestc udmetal de esostaervo periféico (occitl, gânglio esfeoalati o, estimlção ceel rod (deep bran sti d crise ao uso de dometca oal (50 mg/dia 1º·11 com o maion)e rocedimetos pectâeos ou menos. Tambémno dfere cefaleiaPode em salvs pel pedomânc sexo da femio. pe oetvo de melhora n qdade de vid. sent-se n forma epsódica, com crses tercl ds por eríodos de emssão (emca aroxís   i l tica epsódica.



A nelgi trigemi! essecl, ou simlesme te euralga tgemna!, consttui um dos mais fre quetes e coecdos getes resposveis ela Apesent stomas utoômicos semelhtes s do em região d face. Sus meiras descriçes  tetra são encontradas os escritos de Ara cefleias anteiomente ctadas, difeindo tmém  com elção  durção e  eqênc das cses. Na tes da dóci o séculoII ..1 Acredit-se, SUN, elas dam de 5 a 20 segdos e oco  atlidade, que a fsotologia d euralga trigemi! bsei-se tto em mecanismos efé rem de3  00 vezes o dia. cos como centras.13 Aesent digóstico c co, com ncidênci vvel  literatua, em Ttameto méda de 43 csos p cada 00 ml btan O trtmento medicametoso deste gupo espec tes.14

   

co decrises cefaleias rimáias em roltico. trtmento sencl O quado cico d ds aguds de dor edvide-se trtmento cactez-se oneurlgi trgema! es xistem teaps alteativs ao trtmento farm cológco, ts como ctur, sioteap, si  Dor tensa e oxstica em  dos rmos do coterap, dete ação de fatoes desecadeantes nervo igêmeo, lncante, que se instala e de ds cses, dietoterap, scoteria e teria com sapece sutmente e tem curt dção. portmentl.1º Entretto, a maoia desss cef  rses com sensção sucessvas de pontadas, leias ecotr no trtmento medcmetoso seu fcds, choque, relâmpgos, clor de forte  pincal comoete de respost teapêutica. tensdade, sendo referd elos pcientes como feroad, cotato com fero quente, eletrcda a) Par as cises decefleiaem slvas: a ialção de o "gas a face''. de  puro (50 /min) reslt em vio da  Feqênc de cse s xa ou dozd,com dor em70% dos csos. O so tóico de doc stos de durção vável (ds, meses ou se ín o capsaicin intrasal também pode e mas). sultar em alívo da cse doloros. Tmém po  Pode se desencdeada o agavda o estí dem se tzdos deivdos egot icos mulos tteis n fce, consttdo as chmads (o via orl, sugual, etal ou asal), os zons de gatilo ou otos-gtilo n face. Os triptaos (também or va nmusculr, sc locis mais co cometidos são o sulco tâea ou oal e os corticosterodes edovenosos. nsolal, o lábionte supeio, a bocech, a s  Par arolax dcefleem slvas veap do arz, o ânglo da boc e  gengiva alveolar ml, corticosteoides (pedison e dexamet ou vestbl. As zons de gtlo estão pe son), ácido valpoco, toprmato e lítio. sentes em50% dos casos Outros desecadea c) Par acefletipo SUN e hemicra i aro dores são asso o arz, escovar os dentes, e xstica cbamzepa, idometcin, lítio, aliz  igee d face, e-se, estmulos amttilin, veraml, valpoto de sódio, de coretes de  n face e pel malção pedison, lamotrgia e gabapetin. Par a d mcosa d gengiv. Devido a esse fato, os hemicria proxístca, dos critéros dagpcientes mts vezes apesetam-se com








rda d so por não odrm mstg, não trgêmo, oém até0% dos acints com nu fazm  hgin ol, têm cmlo d scrralgi gm! típic  rsntam causastacr 17 çõs na fc   brb é mal cdda. inas d dor. Oco mis qntmnt o ttório dos O qado doloroso glmt comph o amos mxlar  mndiul (II  II amo,  déct ssitvo, oddo ocorr altração do r armt solado oamo (ofálmico. A do flxo cono  da função motoa do rvo tgê do tcro mo ocor o lbio infior  mo (mastigação  nomlidads tófics, como mala,  do sgundo lo cliz-s o lbio ulcaçõs sis.18



suior, as do rz, ochca  armt

ausas intracainas d do facal tmoris,

na ou alato. O amo oftlmco pod vsclrs, fccosas, lsõs congêitas s gngiva cosdado nvolvido apnas qundo  inas, dstúros da ciclação do liquor, tacr trm do oco sob o gloo ocul/óbit/rgão tsmos mcâicos do nrvo trgêmo, acdnts surortária o fro. vsclrs cbas squêmcos ou hmorágcos, squma d troco crrl.  ausas sstêmcs d do facal tca ou atípi  gamnt iltal (biltal m 03707% dos casos. O xm físico dsss acints ca dits, doçs toims, intoxicção, sar é gamnt orml, com m pquna porctacoidos, amilodos, donça ocológca, artt tmol. gm xibindo altrçõs d snsldd ojtv m todos sss casos m q há sspt d ós-crs, qu dv sr obigatoamnt vstga urot trgmna!, os cits dvm s da por xms d mgm. obrigatormt nvstgdos com sqis sé c d xams d ração nflmtóra, squis d colgnoss, soologis ifccosas, tsts d in toxcção, xam d liqor, studos ltofisioló O ttamnto icil da rlg tgm! é sm gcos  com xams d mgm (tomoga  r clco  volv, sobtdo, o uso d aico vulsivts orais o so d bclofo oal. O co rssoâc). Em caso d gtvidd, não dv sr dsctad nova vstgação futura, os, tol ds ciss com so d mdicção ocor  muts vzs, os xms s toão postvos logo rzo m cc d 50 a 75% dos pcints. com  volução d ma doça trormt ão à Pa os acints q ão rsntm sosta dfd. api consrvdora ou psntam fitos colat Algs casos d dor facil scundi ars as ao uso ds mdicçõs dscrtas, o tatamnto tam carctísics mis dscriminatvs, como, nuocigico fciol é rcomnddo (rdoci ugia, dscomrssão  téccas rctâs). por xmlo: ralg pós-hrpéic, sndom pa-trigmina! d Rdr, rlg do gânglio s Nss cso, os scos dvm sr m dsctdos fnoalato (ludr), rlga do gâgo gi 1 • 15  16 com os acts.  sclros Outs rlgas rmas são rlga doculdo, nulga tigmina! scunda glossofargo, rlga occpitl o d old,múltila, sdrom d Tolosa-Ht  sndom d agl. ão dscutidas, a sgr, as d mior ci nalgi do vo vgo. dênca rlga pós-hpétic  nalgi sc d à sclosmlila. O comtimto do nrvo igêmo lo r Neuralgas cranifacas secundáas ps-zóstr ocor m0  5% dos casos, sndo o osttum sdroms dolorosas d fac causadas ramo oftlmco o mas acomtido. A quixas cos o lsõs scundas ntrcainas o donçastumm s qmção, latjamto  ontds,  sistêmics. Podm apst maifstçõs ci trcldas por dos agudas m choq, assim cas dvsas, oddo causar sintomtologa idê como ltraçõs d ssbilidad. Pod hvr aco tic  nualgi tgm! rimária (chmad dmimto d otos nrvos cinos. Qundo o nualgi trigmina! scdária o stomtic),gânglio gculdo do fcal é nvolvido, ocor  dsd q csm comrssão atômic V doa sndom d Rmsay Hunt. m su oção itacra. mologcmt, o m lação sclos múltpl, a mior m dado ms imporant d ssção d m rlportâc ncontr-s no fto d q ss diagós ga trigmina! scdái é  psnça d altra tco dv s lmrdo m acts com do f çõs d snsbdd (anstsi o hpostsi) s cal, ricplmt m csos com stomtolog socads dor no trto d m dos ramos do nvobilatl.19

m

22


2 Dr neurpátca rgemina e d

natureza vriável. Não exstem sinas neurológcos objetivos. Emboa a dor sea fequentemete descta em termos dmtcos, o pacete rado xalmente aresenta-se cofotável, e  dor não in no soo, a limetção ou na comunEste grupo de pacetes é divdido em dois sbgterfee  os: o pmeiro é chamado de dor neuroptca  cço. normlidades scocomportamentas, como gem! e inclui pacientes qe soferam lesões ão tenconas do ervo gêmeo, como, por exemderessão, histeri, tnstoo ossessvo-coml lo: tm fcil, cirurgia ol; curgi de oelhasvo e tnstoos de pesonaldde, são commen igemna prdesaferenaçã (anesesia dsa)

ecâno; naiz curgi e cirga gagt, cirurga da asera donu te ssocds qado. Ada do gelmete se s em todas o as sitações vd do paciente, so dena fossa osteor, o cga ttmeto de cidente vsculr ceel hemorálndo-o de su fana, que vve em fção d dor.0 Em 50% dos csos, exste a históra de po O segun gico com manipulção de foss posterio. do grupo, deomdo ortado de do trigemina!cedmentos dentários, médicos ou evento estes o desafretação, cl cientes qe eceerm sate ates do evento nicil da dor. A hstói de lesão inteciol em se sstema tigemina, geral múltlos pocedimetos invsvos pr trata a mente pr ttmeto de um qado de eurlgador ão é icomm. Foms equivalentes dess do tigemina essecil o pimia, como neecto envolvendo estts detis são chamdas odon mi, gaglólse, rzotomi, cleotomi, tractoto tlg atíic, sídome da boca queimate e mor ddafatsma. 2º· mi ou oto pocedimeto de denervação. Clnicmete,  do neuroptca trigemina O dagóstico de do fcl atíic imlic  areset cter lteate incessnte o qeimexclusão de fatores causis orgâncos nos exames ção na área fetad, equnto a dor o desfeenfsico, labotoas e complementres adiológ tação tgem! é descit como qemndo, raste cos ado, comcdo o asgndo. A nestesi dolo os é uma codção extema de desaferetção, 

sedo como uma do da insotável ece d em descita um região nsesível face. Mtos autoes afirmm qe ão á pael pr po cedmentos, que gelmete casm pora d do fcal (izotomi ou té mesmo cirgas), espe cilmete os rocedmentos alatvos. A picl O tamento dess condição é extremmete steria inclui o so de ntdepessvos trcíclcos tnte, eseclmente pela radde d doeç e ou dus, moduldores de do e neuroléptcos. O el falta de estdos com gnde nmeo de so de sicoteapa tmbém é indicdo. centes e contoles. 

ca 2 Dr facial a

2 Dr facial de gem dngênca e disfunçã empr-mandbua

A dor facil tpca é m dor obremente local zada, descta como qemção o dor ltete e Do oofacal ou dor fcil de oigem odotogên rofunda. Geralmente é contu e de itensddec areset mio recsão de digóstico e me constate, embo possa te m comoente de do lhoes esultdos de trtamento qudo bodda  em coqe emor oss ser descit pelos  de foma multdisciplnr. E indisensvel ao ccentes como de forte tensidade, clincamentergão detista e os médcos atuntes no comple eles ão expessam esse g de sofmento. Aco xo cnocervicofcil coece e etender o me mete rincilmente mleres, com elção cnsmo de complexidade dos dversos tos de 2 mler:omem de 1 a 19 1, e com um méda de dores coelcods. 40 nos. Su localzação ão é dde de ncio aos As does oofacis podem se dividds em atômic, odendo eslha-se ra o oto lado odotalgs (pulpaes e sensbildde dentára; d fce ou pr demátomos cervicis. Do facal dores mco gegvis (gegvites, peiodotites; bilteral é eventulmete vista em  30% a dos dores odotogêncas infecciosas (alveoltes, pe cetes. ssa dor não é desecdeda, emora ricoortes, scessos e celltes facas, pós oss ior com estímulos de mltiplos stos e de herpétcas e medastintes does eoátics ou

i B. i,    ,     il Kl

neurlgias: tamáticas (após endodoti, m dentando aos consltórios com a covcção de ltodotia, exodonts, curgias otogáticas ouqe seus qdos de do n face sejm causdos lesões protétcs), trigemin!, glossofríngea, occi po esse tipo de doenç. Cbe os ossioais de tl, língeo speror tumoais dsplas ( fiosa sade não só  ealização de um coreta investga ou síndrome de Algt); deformidde fcl dis ção dgnóstc, par qe menos pacetes sgam unção tempoomdbl (DTM) e do orofacl. sendo tatados a resolução de suas dores fcs tvés do ttmeto aoiado de m ocesso amtóro asosssl inexistete como cas  l do oblem.    i l

A DTM tem csa mltfatol e apresenta vá rios efeitos, entre eles  cefaleia tensoal e mi gânea (dor de cbeç por tracioameto mscu la e vsculr, esectvamente), does muscla res, estaldos e udos n ticulção, desvos de modd, modificção da post e lteções o alhmeto medl, zmbdos e hpocusia e efeitos eexos.2 Segudo a IHS,2 é ecessário três o ms dos segutes sitoms ara o dig nóstco rído n artclação temoomandila aos movimentos d mdíl, movmentos mi tados ou espsmódcos d mandla, do à movi mentação da madíl, loqeio n aertura da mndula, dentes cerrados (uxsmo e outs rações oas (mordidas o comessão da líga, los o bocechas. Fo, otanto, ne

Rêcas 1  Wes B Jones NS. Edoscopy-neatve com ted tomoahy-neatve acal ai  a nasal  c nc ayoscope. 200  1  4 t 1 )581-6. 2 Casscaion an ianostic ctera fo headache dsoes craia eraias an facia pan. ea dache Classicato Commtee o the neaio nal eadache Socey. Cehaaia  988;8 Sp 7:-96. 3 Mesey , Bou N, eios. Classicatoof chonc pa escions of honc pai sydo mes ad efiiions o chonc pa ems 2 ed. Washinton: IAS ; 1 99. 4 Okeson J edtor Ooacial ai ieines or

cesso car o novo temo ''dsfunção oomadi ular".

assessmen, iaoss o Qunessence; 996. and manaemet. Chica 5 Cion NJ Jones NS revalence of facia pai  08 cosecutive paens wth araasal muco ruet ischare a edoscopy J ayol Otol. Conclusão 2007;12 1 ():345-8 As does facas são comlexas e de difícil meo. 6 Eweiss AZ, ud VJ, Barlow J, ose . Do a tets wih chroic rhnosiusts wh asal olyps Depender d corret nvestigção,  partir de um suffe wth facial an hnooy 2013 ;51 (3): coecimeto sobre  sotogeia ds vias se 23-5 sitvas dessa região e suas coelações centrs, a comeensão e  vlorzção dos sintoms dos  7 Mul S W se SW oper D Kasaes CJ Maer D, ornadey JA Correaion bewee cetes. A mor dos cetes com do facl ou esumed snsitis-nce ai an araasa cefleia não apresent inosssite. Devese com sius compue omoraphic nis. An Aey eende  revalêcia e as carcterístcas das dfe Asthma lmmnol. 2002882)223-6. retes cusas de do fcil difereci a ogem si nusal o ão sinusl d dor facl a o coreto 8 Sh eds , Seialy H LeBoeuf M ito  Le Boeuf , incs , e a Correatio betwee a dgnóstico e conseqete tatameto. Assm se cial ain or headache an comte omoahy tomr mis vável evt desecess i rhnosnsiis in Caaia ad S subecs. rios e aumetr o dice de tametos sucesso nos ttametos Laynoscoe 2003;  1 3(6):93-5. eleitos pa cono lr  do dos centes. 9 okens WJ, Ln VJ Ml o J Bachert C Alo  Baooy F, e a. EOS 2012: Eropean ostio aer o rhnosinsis ad asal polyps 202 A Teoa prca summay or otorhnolaynolosts. Rhinoloy. 202;50 1 )1- 2 Aes de a etologia das dores faciais ramete ser sticvel or m etologia asossinusl (i  O. Alves Neo O Cosa CMC Siuera J, Texea MJ, oaizadores. Do: pricípios e átca. or nosssites, segue  ocssão de centes dos to Alee Ame; 2009. ms dversos veis socoeconômcos e clturs

versus

1,

  li 1. Jenk s B Tepe SJ. Neuosimlato for ma ry eadache dsoes pa : pahoysioloy ad aaomy, hstoy of neromodlato n hea dache treamen, a revew of eripeal ero modaion i primary eadaches eaace. 20 1 ;5 8)25 -66. 12. Amel  NO. Avicena ad temia ealia J eul S  965;2(2):105-7. 1 3. roseh  Ccc  Asne J, Aoff C Brann M Buciel K e a racice arameter: te ia nostic evalaion ad reatmet of riemna neu raa (a eviece-based revew) repo of e Qualy Sadards Scommiee o te American Academy of euoloy ad he Euoea Federa tion of euoloical Societes. euoloy 2008 71 (5) 183-90. 1. Yosh mas F uad L, Elveback R. Tic dou louex n oceser, Miessota, 95-969 eu rooy 197222(9):952-6 15. L cho  Mula J A  0-year olow-up eview of ercaneous mcrocompresso o remna anlon . J eurosu  990;721 )9-5. 1 6. ollock BE, Foote R, Safo S, in MJ or man DA Schomer J. Resuls of repeaed amma kne adosrery o mecaly unes onsve riemna neraa. J Nerosr. 2000 93 Sup 3162-. 1 7.

1 8. 1 9.

20.

2 .

4.16 Compcações orbtáras das rnossnustes  Ti     W  i A i 

Introdução

O arz e os seos pnsais aesentam imort tes relaçes atômicas com eges e estruturs obres que, muits ezes, são acometdas po do eças oignrias d cadade nsossinusal. Além da proxmidde antômc, outros sectos cotri bem a  ocorênc de complicaçes ots e intacrians em quados de rossiste. Uma delas é a a camda óssea qe sea o eesti mento mucopeosteal nsosssal do cotedo ortio e ceeal. Em árias loczçes, como a ln papiráce,  eas um delgda cma da ósse que ão tem ms do qe ocos mme tros de esess. Além de n, em ciançs á mio poosidde ósse dedo o incompleto pro cesso de calcifcção. Oto onto impotnte é  eet MM  Schee RC Triema eualia a presenç de inúmeas fals ósses nturs, como review of sx hnre ad eihty nne cases woth os foames neuroasclesetmodais ( anteio e a folow- suy of sixy ve pecen of the ro. posteror e o esfeopalatino , os fomes ners J euosu 1952;9)367-77 (lin ci fome e s sturs ósseas muts e eema A ceraoof ace associated wit r zes não cosoliddas, esecialmete em crças. emia eoathy Br Med J 1977;26093): 1029. Embo o uso de antbiótcos p os quadros Rshon J Oafson A. remna neraa as de ossinuste agud te do sbst sociaed wth mltie escleross eor o 35 ca cmente os casos de comlicação orbitára e  ses Ac Ner 1 965; 3 383-6. trcrn e não  estatístc precis da ci retas S. Tatameno das cefaéas auonômi dênc de tas comcçes n oulção gerl, cas eatáas em acienes submedos à eo d são egistrados quados de ossinustes cra para mo de hpófise [isseraão] Bra complicads em seços teciáros. Em unção ds sla nB 202 poteciais sequelas suais e eológcs, clsi oda JJ Bown JA. Atyca faca pan ad e o óto, toase impotte o ecoecimeto oe pan sydomes Diffeenial iaoss ad precoce elo médico efeencdo e o dequado treatmen. Neuosu Cl N Am  997;8( ):87mnejo pelo médco especalista. 00. Além das rossstes gdas, otas causs



22. Texea SueiaMJ, JTHei Ch Ha.Nars C stdy Siueira SRDT  e Cliica of paens wth ersisent ooacial ai A euo-siua tr 200;62():988-96. 23. Bno MA. Disfnão empoomadla: as ectos cíicos e neesse o cefaliata Miâ neas Cefaéas 200 71)  -8


de enolimento oto são trum fcial,  fecção da face, cdas de isetos, csas togê icas, comesses ou fecçes gdas cusads po tumores, lefartes, contites, dcriocstte o mesmo ocessos infeccosos à dstâcia que cursam com cteem. Cosidendo qe o me os 75% ds complicaçes orbitárias são decore tes de um iossinusite gud, é imperto nes tgr patologs nsossinusis em quados de óbi t agud.

i B. i,    ,     il Kl

Csscaçes das complicaçes orbáas de nossinuses

QUADRO 4.16.1

Casscação das compcações

orbtáas de ossstes Diversas poposts têm sido descitas pa siste mtz a classcação das comlcções orbits ds inossusites, como as de Hert, Smth e stágo 1: Ceite ré-setl Secer, Mortimore e Womald, Chndle e col stágo 2: Ceite orbitá odores e Cz e colboradoes. A clssicção stágo : Abseso berostel 1  ms citd e tili de Chdler e colboradoes, zda té hoje, divide as possíves complicações or stágo Abseso orbtáro tárias em: celute ré-setl, celulte orbit, stágo5 omboe e seo caveoso abscesso speostel, bscesso ortário e trom Fnte Adaptada d Chandler  labradres. 1 ose do seio cveosoQuado 416.1 A flt de uma classfcção uiversl tem di cltado  sistemtzção e a padroização de condtas. A grnde controvésia os dferentes ti asis pens em su paede feo e medl. os de classfcção é qanto ao coceito que de Após  eumatização do seio fontl,  órt tem ne óbit. mportante contato com esse seio em seu limite s atomicamete,  óbit é deda elo co peor. Durnte m fecção, devdo  crctes juto de estrturas formdas elo gloo oculr etcs ósseas, o gente mcrobiano ode se poga estuts exs, como muscult, vasos e ner do seio em dreção à óbita dretmete o coti vos, com limtes bem estaelecdos. N oção n gudde do osso ou trvés ds deiscêcs nt teo, o limite entre conteúdo orbito e plebs ris congêtas e forames. se dá pelo septo otário, constitudo ela coti Oto fator que fvorece o aecmento de  nidde do esesso perósteo que recob e  cvd fecções obitáias é  rtcladade d dreagem de ortár e qe recee o ome de eiórt es venos dos seios prnsais. A maior pate do fl ta tooga. O seto ortáro pesent um f xo venoso da cavdade nsal dea em direção  são de elementos lebas, tando como uma veia esfeopalatn e lexo ptergódeo. Out r era que mede a etda de agentes agresso te é drenda elo sistema etmoidal, ssando pelo es da pleb em dieção à óbita, assm como o plexo otário em deção ao seio caveoso, e sustent cot o polaso anterior de cotedo or ma pequea rzão se dá em dreção s ves fa tário. cs, cjas tbutárs também drenm  egião Sedo assm, com vists a uma coet dei palebl Fg 4.62)  Em condições depessão ção, s comcções orts deverm se clas elevad do sstema venoso susl, como acotece 2 em sificadas de acodo com Cruz e colabordores os qudros de cogestão asal, o sge venoso cellte obitáia, ascesso sperosteal e bscespode se desvr r as regões vlvulres da dre so obitáio(Fig. 416.1)  Alteções péseptais são agem venosa otária e fcial, odedo levr a alteções paleris, não devedo, portnto, se fecções otárias e lperais por trombolete enqudrds como comcções obitáias. Da retrógda, assm como a egiões osteiores da ór mesma form, a tombose do seo cavenoso, as bit  o seio cvoso e otas oções tcra sim como outras comcções tcraas, não ians. Por esse motivo,  clsscção de Ch são comlcções otárias, sendo tratads em o dle, denomad de cellite péseptal, dificil to catulo deste livro. mente é ecotda ccmete so m forma solda, estando em geal ssocda a lterações  flmatórias intobits (cellite otária) ou Fisiopatogenia das té mesmo  formção de ascessos. Em zão da  sotogêica, d dculda povvel via co complicaçes orbárs de de diferencção clica das elutes c ré-sets Durante o rocesso de eumatização e desevol (fecção lperal) com  cellte otária, e vmento d cvidde asossusal, a órta acba pincpalmete pelas meddas tepêutcs seme sendo ccndada em tês dos seus qato ldos pe hantes, são abodads, este ctulo, s compli los seos paasais. tes do desevolvmento do cções orbits como s lperais (o orbitopal seio fontl, a ót fz limte com os seios r- perais em um úco cojuto.



 em li

IGURA . . 1 omoaa comtadorizada com conraste cortes as) ax e complcaões orbtáas de ross use ada ao dreo) A) Celte orbtára; B) ascesso speosteal; C) abscesso obitáo

Dgnósco

sugestivos de ossuste guda o côc. A mior dos cientes se peseta com qudros  Diante de uma mafestção de óbita agd, épicos de ossiuste. No entto, em pacientes fndametal a investgação de sins e sintoms com obstução importante da drengem do seio Seo otal Vea frontal

Veia otálmia speior

Seo averoso

Vea agular

lexo ptegóideo

Veia faial ateo Seio maxla Vea oálmia ieror

IGURA  .  . Sisema de reaem veosa elacionada à órta one: Aapada e Estis e olaboradores. 3

 . ,     r    r K O acometdo ou em cranças pequenas não é nco aé mesmo compicaçs nacrananasexame apesar da melhor discriminação dos teci mum a apresentação oligossintomática ou mesmo de .      nem sem dos e estruras qe compõemórbita a com asstomatca qanto a qeXas nasosssas, pre é acessível A possibilitamelhor denição pi o aparecimento da compicação orbitária como do contedo gorduroso intraorbitáio do gra de meiramanifestção. e nervos assim Além de m mnucioso exame sico da cavidacomprometimento de msculos prlen or e nasobroscopa como da presença de edema ou coleções de nasalpor rinoscopa a tas no nteor da órta. com coleta de cltra é importanterealzação a A ltrassonograa oclar é outo possvel exa docmentçãodo exame oalmológico completo







(teste de nervos cranianos I  V VI reflexo com exa m a ser realizado que pode auxlardaavalação naórta dee abscessos No em regiões anteiores mes de motrcidade oclr fndo de olho entanto apresenta pouca eicácia para detectar al clnica ppilare campo vsal) pois a apresentação inicial é o que dená a urgência ou a emergncia terações no ápice orbiáio seios paanasas ou do cso ecomo o tratamento derá ser conduzido mesmo alterações intracranianas A cellite orbitopalpebral o abscesso subpe rioseal eo abscesso intraorbitáio habitalmente representam um de evolção do mes- meno  as cemo processo siopatogêico. A medida qe litestendem a evoluir pra a foma ção de absces tratar a ri De maneira gera além de medidas para se so o comprometimento oculr tende a agravar nasais e des nossinsite como o uso de avagens o No entanto nem sempre os abscessossbperios congestionantes tópicos é imprescindíve que as ce em teas apresentamse de forma mas grave que paciente receba antiótico sstêmico modo de llte ortáras ou os qados mas graves evo pírico que tenha cobeta paragram-positivos spp) lem necessamente de stuações mas randas (Staphloos ares Streptoos compli Uma das cractersticas marcantes das e anae gramnegativos (Haemophls nenae cações ortárias é a presença de edema inlamató róos (Peptostreptoosspp sobaterim



da conjntva do olo (quemose) spp. Proponbaterim sp) Apode coleta de na calor a an oos sinas ogísicos oculares comopropose dor e e sal dirigido do meato médo direcionar oca Habitualmente há certa resição de abertura tibioticoterapia em caso de falha eraputca ndependentementeda gravidade, esses pa oclar, sobretdo quando associada à cellite pré -septal ou à inl ão palpebral casos nos cientes deveriamser tatdos de peferência sob endovenoso quais a complicação se mnifesta predominante regime de eação com antibiótico mente com a formação de abscesso em porções No enanto alguns autoresrecomendam para em bom est mas posteriores do cone orbitáio as ateações aqees com ceulite orbitopalpebra inlamatórias em regiões anteriores não são tão do geral sem olmopegia aterações visuais o exacerbadas.Dependendo do gra de inlamação sinas de compicação intracranana (cefaleia ton da amblatoa tura náses e vôtos) trataento da gordra e da musclatura intraorbitáa compressão causada pelo acúmulo de tansudato/ com reavaliação em 24 a48 horas ou antes em exsudato e do grau da pressão intaocul o pa caso de piora Uma opçãode tatamento amblato da moticidade ral é amoxicilinaclavulanato 500 mg/125 mg o cente pode apresentar dinuição ou até mesmo otaoplega redução da acuidade 50 mg/125 mgg/da VO de 8/8 oraspor 14 fndo visual eem casos mas graves alterações no maor dias Em todos os outros csos qe apontem gravidade é necessária a ineação com prescri de olhoe no reexopupilar visal of Na presença de comprometimento A decisão ção de antibioticoerapia endovenosa tamoplegiae sintomas de alteração intracraniana, do mehor esquema antimcrobiano a ser adotado complicação or deve levr em consideração o uso de antbióticos o mesmo na sples sspeita de de o pacien biáade nossinusite aguda a ealzação prévios as cractersticas imunológic do das mograacompadorizada (TC) com contraste e e as orientações da Comssão de Controle de n órbitas eseios paranasais ou ressonância magnéti fecção Hospitlr loca. Algumas sugestões de an é mandatória. Aém de demonstarcom o tibioticoterapiapra pacientes internados são: ca prometimentodo seio que faz lite com a órbita de di (maxilaretmoide o frontl) a TC é capaz 1  Clindamcna 600 mg V 8/8 h (25-40mgg/ ferencar um quado de celulite orbitopalpebral dia) + ceftixona 2g (4080 mg/kg) EV1 ascesso supeosteal abscesso intaortáo ou dia por 14 das

w

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

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 em li

. Oxacilin  g, V, 6/6 h(00 mg/kg/d+ cef txoa,  g, V, 1 x/dia (0-80 mgg/ d) o  ds. 3. Amoxca+ clavlanto, 1 g, V, 8/8 h (50 mg/kg/d. . Oxacilin,  g, EV, 6/6  (00 mg/kg/d+ ci rooxacino, 00 mg, V, 1/1 h (0 mg/kg), o  ds. 5. Ceoxim, 750 mg, EV, 8/8 h (100 mg/kg/

Casos de ascesso sbeiostel, deendedo d aesentação cil, odem ser tatdos cni camente ntes de se consdea  dregem me dat do abscesso. H contovésas soe se  dregem recoce do bscesso ltea  evo lução clíca os csos em que ão há sias de rgê cia oftlmológca. studos em ciçs com me os de  os de idade têm demonstrdo qe bs cessos pequenos ( lmL em volme loclizdos

d + metodazol, sem lteções vsais, evol kg/d, por  dis. 00 mg, 8/8  (,5 mg/ medalmete, vmento sstêmico sigifcatvo e quesem esodem com terpa timicrobi V dento de  a 8 No cso de cetes teados, é imotte oras ão necesstam de trtamento cirgico.4 Já os csos de abscesso obito, devdo o qe eles sem vdos elo menos dus vezes o logo do d qanto ao recimeto de comlcmior isco de desevolvmento de sequels vi ções do sstema nervoso cetl (SNC, alteção sus e té mesmo disseminção pr o SNC, eco o cir d cudade visal, motricidde oclr e reexos menda-se drengem de gênci em centr lres. Se o dvíduo peset melhoa subs gico. De modo gel, semre que over compo tancil dos sntoms e sinis oamológicos, com metimeto visul o obitário sigcativo, é eríodo ferl de elo meos 8 oras, pode-se recomendado que se poced à drengem do s fze a trnsição da tioticotera edoveosacesso (via edoscópica asal, via transconutivl, ra v orl, com dura ção total de elo meos1 vi tanspalebl ou modos comados) e/o  realização de descompessão ortári Fg 6.3 ds.

Complicaão orbiária de riosssites

C co conaste

leraão do estado geral aleraão do SN C visal ou otalmoplega?

Tatameno docilia

Tataeno ho spalar Boa esposta teapêuca em 2 a  oas usênca de abscesso obitáio?

ÃO

SIM

SIM

Tatameno hospalar

ÃO Consdea curga

Mate trataeno com reavaliaões periódcas IGUR  .  . Fuxoama ara comcaões ortárias e ossnsies. r

i B. i,    ,     il Kl

Yos e colboradoes ecomedr  deagem refeêncis, é mpotte qe sej elid uma cúgica qudo over uma dests cinco condi- moitorção fequente da evolção, de efeê  çoes: cia so intção com uso de tiótcos de la go especto. a vidêciade fomação de ascesso a tomo graa  Acidde visul igal oupio qe 0/60 a Rêcas avção icl c Comlicção ortri grve a avlção i 1 Cad er JR , aene DJ Steves ER. The pathoeess of ortal comicaons n acte cial (cegei o sênc de eexo pupil aferente siusts ayoscope.  97080(9): 1 1 -28 d Piora ds lterações obits apes trt do 2 Cz AAV Demarco C, Vaera C Sanos AC meto clíco Anselmo-Lma W, Mauezin RMS. Comp ica e Asêcia de meor clíc dentro de 8 hos ões obiáias das riossnusites: ma ova clas com tratameto cico sificaão Braz J Otoinolayno 2007;73(5): 68-8

O so de corticosteroides sstêmicos é qes 3 Euss S, Mafee M  Waton C Mondonca J M  iman an CT o ortal nfecions an compica tiovel. Depededo do ga de optose e do tos i acte rhnosiuss ail Ci Nort Am. edema otro, eles podem ser beéfcos aa 998;366)1  65-83 xi. edui  essão ntaoculr, mas devem ser sa dos po um cto perodo de tempo. No etto, 4 okens WJ, Ln VJ Mlo  J Bachet C Alo  Baooy F, e a. EOS 2012: Eropean ostio deve-se cosidear que os corticosteroides têm o aer o rhnosinsi s ad asal polyps 202 A otencil de etdr o processo de esolção da summay or otorhnolaynolosts. Rinoloy. infecção, met a taxa de necose e redr a 202;50 1 )1- 2 enetação do antibótico no nteror do ascesso.

1,

Conclusão

5 Yons T Lazar H  Busilo A Aad V Or tal infecto as a complcaion o siusts ae daosc and treatmen tens ca Ear Nose Thoa J 2002;81   ):7 71- 5.

A reseça de órt edemcda com sins inl mtóos deve levantr a suspeita de uma compli cção de um qadro nsossusal, mesmo que s Ltuas sugas  qeixs nsais sejam fsas.  mportante qe se fç m avção mltidiscia comlet ra Book   Mcrobioloy an antimcrobia reatmet of se estaelece a gavidade do qudo. A tomogr obia an itacraial complcatios o susts n ch  comtadoda com cotste ajuda  dfe den ad ter manaemen. l J edar Ooiola ecia cellite obitia de bscessos, auxiliando ayo 2009;73(9):  1 83-6. tomad de condut, esecmente em csos qe Coeraad S Bwala J. Srcal or medcal maae necesstem de dengem cirgc. O ttmento ment of suberiostea oral ascess i chden: a c com tióticos deve cobr germes gm-positi tica aprasa o the lterare. hnoloy 2009;7( ): 8-23 vos, gamnegativos e aeóos. Ddn A Ohman A Acue peobita sweln evalua tio of manaemet otoco eia Eme are.  996;121)  6-20. Evata E, avel H  taro , Vaima M olma M Teoa ptca essle A Cosevatve eatmet n inosiusts m virtude das gavescoseqêncsd momor talidde associads comlicções obitias de obia complicatios in cilre aed 2 years an ossiustes, é motte que o diagóstco sejayone. Rioloy. 2008464)334-7. susetdo e estaelecido o mas rdo possvel ave H Kesser A Eviaar E. Manaemet implica ra adeqado mejo. O acomanhmento mul tios o iaos orbta ascess as seriostea tidscliar como otorrnolaigologstas, oftl obia ascess. Rinoloy. 201048(1 )90-4 mologstas, nfectologists, eologistas e e Howe , Jones NS udelies o te manaemen of datrs mtas vees se f ecessio. N imos eriortal ceuitis/abscess Cin Otolayno Aied Si. sldde de ecmmeto pr centos de 2004;296)725-8.

versus

  li lkea , Osma T Suzki , K kuci  Szu M Koayasi . Srca reatmet of speoseal ascess o e obi Sena's ten-yea exeiece. Aris asus ayx 200330(3):259-62. Mormoe S Womal J Olver S. Atotic coce n acue an complcate siss J ayol Oto. 1 998; 12(3)264-8. ea M, eciado D, Oreses M, Coi S Oial com plicatios of acte snsiis caes n te pospneu mococcal vaccie ea JAMA Oto aryo ead eck Sr. 203 1 393):223-7 erera FJ Velasco e Cz AA Asemo-ima WT Eias Jo J. Compute tomorapc aes of oral cellis ue to siuss A Bras Ofamol. 2006;69() :51 3-8 ya JT, recao DA Bauman , ena M, Bse S Zaza , et a. Manaemen o peiac orbtal celu tis i paiens wt adorapc fid ns o speos eal abscess Ooayol ea eck Su 2009 1 06):907-1  . Seek V, remer A, Bez CS sciesne U Beas A Len A Manaemen of ortal complcaions de o rosnsiis. Er Ac Otoiolayno 201 2672): 1 88-6.

O;


Os dados epidemiológicos elacoados com s comcções ds RSs ariam mto a litertu , tornndo s el cidêc descohecda. As CICs corespodem a15 a 0% ds complicações das RSs, e 10% dos scessos tracaos têm sinusot como fto desencdete.3 stmase qe 3,7  1 % dos cientes teados or RS de senolem comcções do sstem neoso ce trl.1·4 CCs sãoqlqer mis equentes no sexo o eAs cometem faix et, commsculi predile ção el segd e terceia décads de ida. 3 Ado lescetes e adultos joes aesetam  mor sco de extesão intcrian de RS dedo  grde scularção do sistem eoso diloico esss iddes. 5•6 Estudos sugeem mor ssocção das CCs com RS agud em crianças e RS côica em adul tos.1·7 Já nos pcientes imunodeprimdos, s CCs são ms relcondas  quados de RS fúngica  asa.7

Denão e diagnóstico O cometimeto itcraniao decoete de qa do de RS ode se peset como mengte,

sdural, bscesso(seo ceebl eempemas tomoseedl de seios eenosos craniaos ca eoso, seo sgtl e seio sigmoide). As s de disseminção odem ser or exte são dret (deiscêcas congêtas ou tumtcs, eosão ósse e forames existentes o hemtogêi c, po tromoflebite reógad39 or meio de 4.1 7 Comp ca ções do eias diloicas, sendo essa ltm  mais freqe sstema nervo so centra te. A drengem eosa dos seios anss e do osso diloico do crâio é feit po meo de aasto     moses ente es alulads e lexos enosos da l   dmte, coo caeludo e perót.1 Dess i Al   l forma, fecções asosssas, princpalmete RS fotoetmodal e esfenoidl, podem alcçar o compartimeto taciao. 3 Introdução Os prcis patógenos enolidos as CCs As complicações ntacrians (CICs ds rinos são Saphocos are, Srepoocs pne sinustes (RSs, aes de coms, são otencil monae e aeóos.181º11 As CICs odem ser icialmete asstomáti mete gaes e deastadoras. Sua motalidde é cs em 15% dos csos2 o presentr quado ci estimada etre e 10% em dltos12 e etre   e 0% em cinçs e em dimndo ao logo dos co especfco, com febre alta e cefaleia intes, anos dedo ao so de métodos diagósticos ms compahando os stoms nsossinusis. A mo coeis e antbiótcos eficaes. tretto, se  dos pacetes, entetanto, preset sintomto quelas neurológcas  longo pao podem come logia sgestia de eolimeto trcao, ter 5% dos casos,2 com quados de epiles, dé como sea, ômitos, rgide de nuca e alterção ct cogto, peda sl e adita, gerdo do estado mentl.  O dgnóstco é reado po meio de exames gande impacto a qdade de da desses  de magem, como tomoga comutadorda cietes.

i B. i,    ,     il Kl

(C) e essonâcia mgnétca(). A unção O tameto envolve ntiióticos nvenosos por lom, qdo indicad, deve ser rezda a o míimo6 semnas, debidameto ciúgico da cultur do líquido cerebrospial (LCS, a qual se porção ósse cometida e snusectomia endoscópca vá de guia a o tratamento timcobino. pa que as vas de drengem dos seos acometidos 8 A freqêcia das dversas CCs var a te sejam mantidas pérvs. ta. Recete revsão eoei3 sobre o ssto e Estudos sgerem associação etre CC e com cotro em odem decescente emema sbdurl, plicações ortáias, princpalmete em crianças. ascesso cereal, meingite, emema epdal e Dessa forma, mediante um qdro de comcção trombose de seio cveoso2 a. 4.7 )  ortáia (ve Cp..16 Comcções otárs

pi: olo  pu nro  u i nrl ou il o orgnio. Abo: olo prqio  p o inrior   i or  pir  u proo iioo.

dasde ossinustes devese desctar a ossida de CIC, tto pel clíc quanto po exames de  mgem. m uxogam de trtmento das CCs é ex posto n Fgra 47. 

Meninge

Pel poximdade com o sistem nervoso ce O acometimeto mengeo germente decoe de trl, as CICs podem estar associads  osteomielite fecção os seos etmodl, esfeodl e ontl, do osso fotal. Ttse de um scesso sbe com quado de fee lt, alterção do estado me O prci rostel decorrete de m comlicção de RS tl, cefaleia ntesa e snis megeos.1 o  pnemonae.1 agd ou côca, n ql a táb nteor do osso pal microrgasmo envolvido é S otl é cometida el fecção sinusl, com O diagóstco é ealizado po meio da áse do deiscêcia ósse locl. Crctezase ciicmente LCS, e a pção lom só deve se relzda a usênc de evdênci de umeto da essão inta o m edema mole e tante na egão frotl, de caa.O tatameto é ealizado com uso de n nomdo tmo de Pott des (Pos p mor, cito po S Percival Pott em 77. O cl p tótico de mplo espectro or via tavenos, tógeo envolvdo é oS aree é mas freqente como ceflospoins de tercea geração e metroi em dolescentes e dultos oves. O diaóstico e o dazol. Seqels são coms, como covulsões e laejameto cúrgco são feitos o meio de TC.décts eológcos.1

TABELA 4     i  A  ili i   



Autor, ao

º e pacietes Coplicações

Moaliae, sequela

Hansen 201 

16

9 empiemas s bdras 3 meig es 2 empiemas epiuais 2 abscessos ceeais  ecefaie  tombose e seo sagia superor

Mortalae: 9° Sequelas 19

DelGado, 201 

23

8 empiemas ememasepiuais suais 2 abscessos ceeais 3 meig es

Mortalae: Sequelas 12 

Baone 2009

25

 empiemas epiuais  empiemas s bdras  tomboses e seo caveoso 3 meig es 3 abscessos ceeais

Mortalae:   Sequelas 16

C)

  li

TABELA 4     i  A  ili i   



ctuçã

Autor, ao

º e pacietes Coplicações

Moaliae, sequela

ermller, 2006

25 dae méda 1 3 aos)

Moaiade 4 Seueas: 8

1 3 ememas eduais 9 empiemas subdras 6 meinies 2 enceaites 2 ascessos tomoses ceeras e seo cavernoso

Qurash, 2006

12 dae méda 1  aos)

2 ascessos de oo ona 8 empiemas subdras 1 empiema epidra 2 tomoses e seo cavernoso

Moaiade 8° Seueas: 6°

Oxord 2005

18 dae méda 1 2 aos)

7 empiemas epiuras 6 empiemas subdras 2 ascessos ceeras 2 meinies 1 tomose e seo cavernoso

Moaiade zero Seueas:  1 °

Yons, 2002

39

2 mentes Moaiade zero 7 ascessos edras Seueas: 0° 4 empiemas subdras 4 ascessos ceeras 1 tomose e seo saia serior

Joes 2002

47

38 e emema sual 30 e ascesso cerebal 23 e emema edual 2° e meiie

Moaiade 2° Seueas: 9°

Albu 200

16

6 meinies 6 ascessos de oo ona 5 empiemas epiuras 4 empiemas subdras 2 tomoses e seo cavernoso

Moaiade 6° Seueas: 25°

alahe, 998

15

23 e emema edual 1 8 e mennte 1  e ascessocerebal

Moaiade 7° Seueas: 3°

Cayman 99

2

46 e ascesso cerebal Moaiade 4° 29 e mennte Seueas: 33° 8° e empiema subdra 8° e tombose e seo caveroso 4% e tombose e seo saia

n n  labrar 

Empiema epural

e edema do couro caeldo. A TC de crâo evi denc coleção de baix desdade e fomato reti Trta-se de uma infecção supurativ fomad nocla, qe não ultrassa as lhs de stura, pos esço virtul entre a ta te do crâio e a existem mesderêncs dsns poximdades das sturs, com vavel efeto de mass. N d-máter (espaço edural ou extrdal), •2 ge mente o RS do seio fotal.  Apeseta ex RM, reseta sal einteso em  e vriável etemete evol são let devdo à e  adesão entre  dur em l . Os tógeos mais feq -mte e o osso, com sintomtologia esecca vidos sãoS are e Sreptoos.O trtameto o peodos polongados, com cefaleia, fere, do evolve drengem eurocrrgic do ascesso, ci-

i B. i,    ,     il Kl

inos inse Cefalea esisete leraão do estado eal ou sinas nerolgs fais ala de traaet révi Tumr de Pot Celule orbária ebe esisete

NÃO

oanhamen abulaoial

t

Se oleão ntraraiaa

Cleta de amostra ara lta B ntravensa

Sinais meníngeos

SIM Inteaão

Tomgaa de seos aaasas e de â o ase

NÃO

SIM Punão lobar Cirga sinusal

Coleão traraniaa eavaliaã as 48 h de TB essoânia magnéta de rânio

••

Curgia snusal

IO O SEM MELHO Tmgaae de de â seios aaasas o trase

Denage neroirúrga

MELHO

Maner TB

IGUR ..1 Fuxogama de atameto das Ss com com icação nracraaa one: ayone e colaboraores2 A, antibioioeraia.

gi edoscóc siusl e tbiotcotepia  dedo onto d IC. A C eidecia m tenosa de amplo esectro. coleção de formato em crescente, podens, que pode ltassra hs de sturFig 4.72)  ode se mltilobulda. O tratamento é realizado com tioticotera taenos de mlo es Empiema subdural pecto por   6 semns, ssocda  deagem ci  descto como a CIC mais eqente em desos rúgica do empiem e dos seios cometdos. A estudos. Decore de RS fontl ou etmodal e os motdade do empiem subdl é róxma de  su pogessão pida dedo à fcl disseminção %, e su mordde ceg a 30%. d infecção pelo espaço subdl. Apeseta sinto ms relcioados com  o nto da ressão intr crian (IC, ritação meíngea e ceebte, Abscesso cerebral como cefle, fere e rgidez de uc. ode eo lur com rexamento do íel de cosciênc, dé A mo dos casos de ascesso cererl são de cts neológicos, rlis de neros craos e coretes de RS, pncipalmente do seio otal. O coqe séptco. A pução lomba é cotdcda bscesso se form deido  trombolete e m-

 em li

IGURA  . 1 . Emiema sub ual. A) C de crâio sem conaste mostanomagem ipoesa e fomao em cescete Noe o esvo do sisema vet cua. (B) TC com cotrase eviencado caação peférica

pltação séptc em áreas de lxo venoso leto, do or Velasco e ruz e colaodores  estabele como  unção ete a mssa banca e a cinzent. ceu ma ova classcação das complcções obi Localiza-se, incalmete, nos lobos frotal e társ e deu  trombose de seo caveoso como otopietal.•8 O acete eseta fere, cef uma , um vez qe ão se efee  ehma es leia e déficits erológicos focais. Qdo o loo tutra otária. oresode 9% a ds Is e otl, os sintoms são ms sbitos, com lter ocore or extensão de infecção dos seos esfenoi ção de compotmento e humo. A rtr do bs dal, etmodal e frotal.8 O cometmento do seio cesso é gerlmente fatal. A  most lesão csti cveoso ocore po via etrógada po meio da ca hipointesa em  com intes catação anel ombose das ves oálmcas superior e infe de cotste e etensa em ro .· O quadro clico é composto or quemose, T  4.173 O dgnóstico dfeecial dos bscessos ceebas são edem periortáro, otose, ailedema, oftal as metstases ceebs, qe também esentm moplega e febe lt. O acometimeto do olho elce anel e edem perilesonl, e o glolsto contrlteal gerlmente ocorre em 8 hoas, po m multiforme, tumo ceebl primro mais co meio do seio intercaveoso.• Os ptógeos mum do ecéflo. A ção lqóc é contraindi mais econtrdos são espéces de Sreptoos, S cada. O tatamento evolve antbiotcoteaia  ares, grm-egtvos e aneóbios. Mesmo tvenosa de amlo esecto e deagem crgica com o ício rpdo do ttmento, apresent mor dos seos acometidos. Abscessos n egião tempo tldde em too de30% e sequelas secunds l estão assocdos elo mesmo mecasmo  oti eroti em50% dos csos. Os exames de m tes e mastoidtes. gem mostrm peecmeto reglr do seo c veoso, defeitos ecmento n vea oftlmca superio, seo eoso ifeor e seo esfeoprietal. O atmento feto come tbotcotera emdos ltas Trombose de seios venosos doses por3 a é semas dregem cirgic O cometimeto do seio caveoso, sagtl e sg seos acometdos. moide ocoe po tombolete retógda. A Um resmo ds prcpis s e seu quadro tombose do seo sagtl está geralmete ssocda clico pode se visto aTabea 4.1 7.2 a complcções, como emiem sbdul e eidu l e ascesso cereral. A tombose de seo caveoso fo, po muito Fores de sco temo, classcad como um comlicação obitá  d RS os feqetemente ocoe como ma Os fatores de isco r o desevolvmeto ds complcção desta. Etetto, um estudo elz- s ão são clamente dentcados a litetu-

i B. i,    ,     il Kl

IGURA  . 1 . Ascesso cereral. (A e B) M cereral em  ates e eos e ineão de cotaste, áeanhio ensa oa com captaão aela C) magem em T2 emonstao área peintensa denoando exenso edema peiesional D e E) Images sagital e coroa em 



. Sabe-se qe o com nto intraciano é deve ser imedit, com o oetivo de revei se ms co em dolescetes e adltos oves do quels ermentes e um cso fatal. sexo msclino. A associação com detes melito 2 aesr de e insuciênc renal côc é descrit, prica a maioria dos cientes diagosticados com CC Teo seem revamente ígdos. O envolvimeto do sistema nervoso cenal secndo à RS rece se N valiação do cete com complicação obit r de RS, é imotte ter em mete  ossilda  eveto esoádico e impevisvel. de de CIC poco sintomátc concomtte, á que essa ssocção não é tão r. Deve-se realia exame neológico completo e, deededo do cso, solctr tmém TC e RM de cro. Conclusão Aesr de rs, as CCs são potecialmete gr Pcentes dosos com imgem (C/RM) ela ves e devem ser diagostcdas e ttdas rd que apesente cptação tens e edema erile mete. Devese suspeita dels em pacientes com sioal muts vees são digosticados como por qadro de cefle intesa, febe alta e alterções tdores de eoplasia maliga  (gliolstom mE essencl, nessa do estado mentl, com ou sem sintoms de RS as tfome ou metástse cererl. socdos. A realiação de exames de magem (C stução, eali dagnóstico dfeencil com as o  e do tratameto timcrono e ciúgcocesso secunáo  ma RS, os as images são

versus

R  li

TABELA 4 2 i i  R Coplicação

onte siusal

Apresetação clíica

Meigie

Esenoide, etmoe roal

ee ala, cefaleia ateração do esao metal sias mennges

Emema edra

Fona

Exansão lena cefalea ee, o e eema locais

Emema subdu al

Fona, emoie

Raiamene progressvo emergênca neurocirúgica; ceaeia, febre décis neuroógicos, snais meíges

Ascesso cerebra

Fona

ase assitomáca, segia or cefaeia, ee, éficts eroógcos ocais. Se no lobo ona aleação de umor e do compoameo

Tombose e  seo cavernoso

Esenoide, etmoe roal o evoução de complicação obitáa

Qemose eema eiobiáo oose, aieema, imução a acuae visa, ofalmoegia ebre ata

Tombose e seo sagia serior

Fona

Comomeimeno mortane o esado gera ebe aa, snas meíges e éficts neuroógicos

 . Epstei VA e C. lvasve nga sustes ad complcatios o rhnosinsiis. Ooagol Ci No Am. 2008;4 3)97-52 vii 2. Baone E aia , ra P, u B ema . nracana comcaons of iosustis. A re vew tpical imagg data an algom o man agemen. Rhnolog. 20097( ):59-65 3. oens WJ, Ln VJ Mulo J Bace C, Aod Baoo F et a EPOS 2012 : European osiion aer o rnosiusts ad asal pos 2012. A smma or otoinolarngoogsts Riolog. 202;501)-12. . Youns T , Laza R, Anan VK. ltacraial

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dra comicação e nossiuse agda Arq n Otorrioarigol. 2008  12( ) :1 22-25. 12 Vazues A Ramchan T Kera AB, L JK Elo JA eonie epidra ascess: a are com icao o baceia rhosnsiis. Ac Ooa gol Hea Nec Srg. 201 2 1 385) :512-4 13 Veasco e Cz AA Demaco RC Valea C Satos AC Asemo-ma W, Marqezne MS. Comicações orbtáas da riossnuste agua:

muto semeantes e, ness fx eta, os asces.  sos cosmam ser oco

Rêncs

1





v . Plr, Sady Slam das rs S z Maas  ar  K 

ma ova casscação. Rev Bs Oorolr go 2007;735)68-88  Dsa  Geen R Caveros sus ooss curn erap O Maxlofc Sg 2012 09)2085-91 

J

Qustõs  casos cínicos

mossprmdos.A rs e fúgs nos pets enft rossnse fg nvsv (R é ms mosspr zd qdo se rt de m pene mdo em rão d lt mortdde A fre d RF é x (5  3,8%, e  mortldde vem dmdo devdo  dgnósto e rtmetos mspeoes. A litet tl mostr 8  9% de motldde, em omprção omestimtv  ntg de9  %. m elção  rinosssites

teins, estim-se mterins rso de 369%.4 A fre qnde rinosssites lnç 9% hemtopoé nos rnspltdos de éllsrono 5  15% nos s, qdo omprdo  somene moompetetes  4 8 Rnossnus  es Se-seqe  rrer me d mos sos nesses pe snsl (NALT está omprometd em pace nes pré e lterção o es, e, lém dsso pree exstr m do eptéloldo qe mpede  deqd nção pósransplane o e pee learanemolr e ft deposçã  ra Oz trvés d trção de mrorgnsmos o rrttes ulala Saka mos resprtór pes tght ntindn ds Codonner e olbordoes 4 demosto lte rções lestris do epitélio lido espitó Introdução ftoesde sso ro, porém ão onseg elo  oxe m vnçono içãoentre o TCH e rnosssite e rdiotep A medn o sélo dgnóstioe no ento ds doençs rônis de orpo iteiro (BI, do nglstta b irradia esselmente oolós, lémptolo hospedero(DECH grves  doenç do exeo onr gs tomnes e geéts. Dess fo estdo re o terp mossprssor prév Um  os nstion pnts de élso poéts (TCTH, ete demoso e 7% dos penes de CTH se nl, hepáto, rdío e plmonr to  ção o s de ílos5% e t lr s pretos tos mseddos e rot nhm l lterção n lestr neros oseros teráros de súde. rossses rô No prmero o rsplne. m 3  8% ds mesrede 13, hove 356 trspls de él se reoenes o pe mnompeente o o lsronohemtopoéts 1.35 rens 18 plmo tmentolr presense terdo sente es 36 hepátos6 preátos e 5 rdíos deoete dmção o sde íos o no ds élls lds e mém d desoretção  o Brs, sedo qe 5% dees orm redos  Segdo Estdo de São Plo.  AssoçãoBrsi ir. Não está r d ql  s d lesão  le dos spltes de gãos  expetiv é de epitelilete esses pentes:  póprnfeção o qe esses meros sgm mentdo. o poesso do trnsplte (qimiotep, rdiote pre s pietes sbmetdos  trsplntes pese p. No e, há de se oside qe setmm g e m perodo de imnosspressão tm m mos mis destríd e peeável os vrávesonfome  doeç prmár e o tpo de novos mogsmos qe hegm do mbiente ex rtmetorelzdo. sse período dr em mé teo  )  Dí qto mor  mnoss d, no os pós o trsple odos os p pressão, meor  rrer me d mos e, omo etes trspltdos tlm medções moneq, fál penetrçãodesse mror nosspressors pr evtr  reção de rejeção do gnsmo o eptélo ldo e  orente sgíne.  ógãoemor  seleção do dodor se goos. os CH logo os rsplnes plmoes hepáose os res ness ordem, são os qe  Rinossinuss sm m mnosspressão ms ntens prtrddes do  rz e os seos prss são órgãos expos Ates de serem revsds s tos dretmente o mente exteo e presetmdgnóstods ossnsts entre os petes de form ters, v smetidos  tnsplntes, são definds, m rso mentdo de nfeções

  li

Imunode.ciêncs secundás: ranspnes As imuodecêcs ocorem n alh de m ou mis comonetes do sistema e. las podem se pmáias o heredtárias e secndrs ou d qudas. ATabea 81 mos s doençs im ossressos secnds mais equetes n o tin tal.

i

Os deentes tos de trnsplnte exgem tam bém deretes esqems e peodos de imuossu pessão. O TCH alogêico apeset maor ecor rêc e gvdde de osssites, devido  mio osspessão, qundo comaado os outos trsplntes com cclosor e edso. A DECH, que ode ocorre em 60% desses trsltados,nt ,3 vezes mais os scos pa ocorrênc de inossusites bacterins, cua IGURA  . . 1 Tght junctons destrudas no etélo cidêcia alcça 8  7%. º A DCH cosste cliado o rasaado mcroscopa eerôica) em uma complcação do TCTH semelte a m doeça autoimne, em que o exeto gde os te cdos do ecetor través de uma arente eção sucta, as cacterístcs ológcs desses  lnoctária n ase icl (agd) o trdia (côi cietes. O cohecmento révo pelo letor sore o c tslte. .182 Alteaçes n mcosa sistema mne nomal (respost ata, dqiid e de cvdde oral, esogc e ntestal, eátc, adttv) é importte e cotbuá mito pr pele, a pulmão e conntva podem ocorre n DECH

i

i

melor comreensão da dâmc desses cientes os crôica. N DCH, ocoredo uma destição cella órgãos acometidos eceptor atavés de também o contexto otorolringológco. Asec tos das ossinstes gudas e côcs de orma substâncs inlmatórias e eeito ctotóxco ds geral são dsctdos nos resectvos catlos es céllas  (CD8) ativdas. studos ecetes de monstram  ocorrênci de alteçes istológiecíicos.

TABELA 4.8.  i   Doeça

Defeito

scetibiliae

ansplate de céllas-tonco ematooiétcas

Dimnição de céllas  B e netrófios inatviae de céllas 

Gera, princialmene ecções respiraórias

ansplate heátco

Dimnição de céllas 

Gera

ansplate rea


Gera

ansplate lmona ansplate caíaco

Dimnição de céllas  Dimnição de céllas 

Iecções respiatórias Gera

Ads

Ausênca o imnição de célas  (CD)

Mycobcerum uberc/ss Peumcysti   Cndd sp

Fármacos imnossupessores umioterapia, cortcoeaa)


Tmoes Gera

tvi B. Piltcher, Sdy Selme d Cst, Gersn Sculz Mhs e Gbrie Kh

IGURA  .1  Doeça do enxerto cota o ospeero (DECH): mucosa es raóa nasa com eaçãoamató .grupoa.com). ia nfocitáa (sea) em coe hstoógco na cooração AS veja coloria em

cs e n ltesttura d mcos asal desses ossressão, rincpalmete nqeles com ne tspltdos, assm como nos pacientes com troeiagrave. DCH. nqunto o dvduo gido ode re sentr 9% de lteração n ltestrtura d m cos asossusal, o paciete imuocometente Dgnóstico com rossinusite tem 8% de alteaçes, e o ns ltdo de célulasoco ematopoiétics, 50%.Os sitomas d rinossinsitecterian á foram bem explordos no Catlo Rossinste Agd.  sso ossvemete a no Su sesbilidde e especicdade são de 69% e mucocircotbi qe, lém d ruo imuossues learance 79%. 2 Todav, nos pacetes tsltados, são, desencadeia  ecocia  ossusites.4 em sempe os stoms são tpicos. A febe, o exemplo, ode ser o úco sintom ou sinl rese te. Além dsso,  rore ode se cita e ão Microbiolog purlent devido o escasso úmeo de netólos A Taea 418.2 most  micobiolog ecotda sécos do indivduo. Nos cientes com eutrope nos cetes imnodecientes. Os fugos são ia grave (netólo sérico < 500/d), devido  ms encontrados nos cientes com mo im- possbilidde de fecção fúngica invasva, deve-

TABELA 482 Mi crbig em pcentes mu deficietes Microrganiso Bacérias gram-egaivas

requcia 56°

Espcies Psedmons eugnos Xnthoms mltph Burkholdei cepc Poeus mrs Eerocter c/ce Escheich co Nesseisp Hemphs

Bacérias gram-postvas

27°

Stphycoccus s Steptcoccs s

ngos

6°

Aspegs s Fsrum

Rs em rrnrnglgi

se insecon sis de necrose, como colorção ç asosssl o étnslte é cotroves. da, hpocom o eegecmento da ele o da Algs thos mostam qe  C de seios a -1721 mucos do niz exteo e inteo.15 asis prétanslte tem valo preditivo a ri Não existem dados cetícos sucetes a ossste póstansplnte de medula ósse (pós estim o temo de evolução  rinosssite tmo) enqto otos, não. Bllings e colboado agud ctera esses pacientes, mas, ossvel es ansm  cientes pedticos é e mete, a questão tempoal, mto defendda etepósC; usando a escl LundKenedy, mosta . . .   cientes munocometentes, não deva ser tão v m que os centes com osss 1 te ens loizad etre os trsplantdos. plnte de medul ósse (prétmo) consttda pel endoscópico ensl apresentvam mas chance de te a C O exmefdmentl 25 omson lement deveé um ser exme semecom re tomogra ltead e rinosssite ós o CTH. lizado a diagóstco e contole do tatameto. e colaordoes, 10 em , não encontarm co sse exme tem elevd sesbilidde (,%) e elção ente s tomogras é e óstrsplante. eseccidde(%).1922-24 Durte  nsofar Assim como Moeller e colaordoes, ão relco golargosco lexvel, devese osevar colo arm TC prétansplante e ocorêcia de iossi ção da mcosa e edem, roeia citrin o uu site e comcçes pós o tanslte, con lent em metos, tumoaçes e úlcers. mndo  lmtção da tomogra como exme O edema com tondade eolad ou czentda té ene prognóstico e/o edtvo par rnossste pós gecid (ecrose) em região septal teror o c tslte.226·27 m estdo recete o eiódico eça de cocs médias sugee fecção fúngica ngocopefirma que, emor  C étmo invasiv. A rinorei ctra o pleta em me te um lmtção a tlidde do prognóstico e tos médio ou recesso esfeoetmodal sugee rinos ão sej o meho recurso dagnóstco edtvo siste ctera. A loclização da rinoreia em par rinusssite o óstmo, ms de % dos  pacete com suset de rossinuste cte pacientes com lteçes leves o prétmo evoluí ra xil a decsão do tpo de ttameto, m par alterçes moderdas/grves o póstmo, como, po exemlo, pção de seios mxilares ou e dos terços dos casos modeados a gves é aordagem cirgc edoscóc. Tumoaçes ou tmo mntiveamse gs no póstansplnte.27 fstls odem sger inltração da pró doe A bióps da mucosa acometd é ecessár ça de base; po exemlo, foma. Hperemia ace par vecação d invasão fgc intavscular tda, sem secreção e/ou lceas, sgere fecção qdo se suspeta de rossste fúngica vsi val, como citomeglovs. O cdo de pópos va. Há ecessidde de solicitr  impregnção de nss nos trs ltados eas é frequete, em Gocott o exme atomotológico e pesqs or d ão se sai ql  elação ente rinos de fgo. siste com oliose e trslte enl. Mesmo A pção de seos maxilres ode se rezda dte de exames de mgem de alta resolção, a par colet de secreção e dentcção do micro vdeoendoscopia deve faze parte ecoce da ro gasmo patogêco pela cult. sse ocedi tin. mento pode se ealizdo sob estes local em A rdiogrf de seos paraasis tem ixa es foss caa de foma mulatol o no óio ecificidde (%) e sesbilidade (% e não leto do paciente.O evo da secreção a cltura aesent tilidde a propedêtc de inossnusi deve se imediato, e a pesqs de bactérs tpi te nos pacetes ossuimdos. A tomoga cs e fgos deve se soctda. comutadorzda (C) de seios anss é indi cada a recorêca das inossinusites, flha no trtmento ou suset de comcção. Mesmo nos centes munossuimidos, a TC tem xa Tratamento sensidade (%) e alta especfcdade ( As rinosssites bactenas nos pacientes imu %).25 studos mostrm qe variaçes atômi odemidos devem ser trtdas com antboti cas (conca méd ohos, desvio septal e célula coterpia de mlo esecto como prmeira esco de Hlle) conrmds pel tomoga odem h. O tempo de tatameto ecoizado é de  agavr  tensidde da namção a ossinu dis, com exceção das uooqolons, qe o site, ms ão são fato desecadeante ou predi dem ser utzdas or meo eíodo, orém, o tivo de rossste no óstransplante.25 imo, or  das. P pcietes amultoras, A ecessidde de relzar tomogfia de seios sugeese  tizção dos tóticos istados a anss como exame par ognóstco de doe Taea .1

i

i B. i,    ,     il Kl

TABELA 483 A  i  i l ii  Atibiótico

Dose

Amoxca  áco cavâco

1 .750 mg/da

Levof loxacno

1 g/da

Moxoxaco Gemfloxacno

400 mg/da 320 mg/da

podem tefer n evolução da doença de se, pincipamente os centes nsplntados.  A pução de seo mxil pode ser ezda os centes com acometimeto de seios mxila res com o oetvo de dentca o tógeno ra  escola do tiótico porido. Poém, pode  xilr a giene e desloqueio do seo cometdo qudo o cente não aresent melora aós s 8 hos de antbiotcoteapia dequada. Esse ro

cedimeto é tl pa bióps suspeitas tmores detmé seosmmaxlres. A viasde acesso de mis confortável ra os pacientes é a fossa caa, com Acecefroxma 1 g/da  vantgem de se oder eazál so estes lo cl. Embor ão exist conseso, s crgias a sossinss odem se indicads qudo o ciente O esqem de antbiotcotepia taospit mnossrimido, em antbiotcotepia endove la depende d exgênc do Cento de Controle deosa adequda, ão peset melho e mtém fecções Hospitala do hospital ode o cete fere e qudro clíco dte elo meos 7 ho est inado. O esqem dotdo talmete rs, rincpalmete se os seios acometidos forem elos seviços de tansplante de céllstoco e etmodis, fontl o esfeodal. Pacetes com i ossuste recorete ou complicada também o Qadro 4.  81  mtooiéticas encontrse o Ns imnodeciêncs rimárs e também nodem se submetdos  cig asossiusl. Nos TCTH, a admistção de mnoglolin uma tsltados de célulastronco hematopoétcs n (gamglobula) peódc associad a tio com a DECH, sgerese crurgia asossinsl co ticotera mostse ecaz a o controle ds  sevado j o segudo episódo de rossinste, fecções ecoretes. devdo 2 22 à maior ecorêc dess enfermda Medicções coavntes, como cortcoide tó de. Pcentes cddatos  transplante eptico co asal e solução sa sotôc (0,%) e i ertôica (3% , são tes r dimur o edema e que aresentam ecorênc de ossinste têm o loqeio no comlexo ostiomeatal e podem se dcção de tatál ciurgcmete antes do trns usdas com segça. Ous medicções coduplante. mbora não exstam estudos dedos, pa vates sistêmcas, como coicodes, descogesto rece qe cetes hepticos têm mais cance de ntes, tist cos, ntinmtóos não es complicações no pósoeratório imediato do trns teoides, ntitssgenos e leucoieos, devemplante. ser uzds mente e com muta catela, pois Ates de qalqe pocedmento crúgico, de vese verca mucosmete o emogram e o coaglogma desses pacientes, devido  fequê c de lquetoeia e anemia. A cotgem mi ma deqada de plaquets pr m rocedimeto QUADRO 4.18.1 crúgico é de 60.000/mm, porém é possvel reali At botcoterapa paa zr um pocedmento com contgem entre 0.000 rnossnuste o munosspmdo e 0.000/mm. Resevas de emácis e lquets devem ser sempe equsitads no banco de sngue tahosptaa o ospta de do hostal. Cícas da Uncamp A técca crúgica asossusl utilizad deve se a meos ivsva possível, ois saese que é Netrpênc Nã neropênico m rocedimeto codjuvante, e ão curativo,  que se tt de cetes com ossupessão e Cefeim Amoxila e áido lterações a ltestrtura do etélo cliado. A lavulco bordgem v endoscópica é peferenci l, não a Moxoxio vendo necessidde de erts amplas dos óstos Levooxino de drenagem. Além das técicas j ecoecids

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R em  (cirrg edoscóc sossisal fcol e c Rêncas uga sossnusal mimmete nvsiv),  s noplasti po balão, menos ivasiva e com possi 1  Associação Basieia e rasate e Ó rgãos. ldade de ser eaizad so nestesia locl, tem se Regsto rasileio e trasanes BT. São mosdo promssor par o tmeto desses pa alo ABTO; 203 [caprao em 2 abr 20. cetes imunossuprmdos. Dsonve em h://wwwao.org./atov03/ As nossistes fgicas nvsivs devem se Upload/fie/RB/20 3/bt201 31 tr-aciadf. tatads nviavelmete e protamete  suset 2 Moeler CW, Mari J, Welc KC Sinonasa eva diagnóstc com ntifgico endovenoso e debr laion precedng hemaopoeic tansplantaion. damento cirrgco dademor ea 7 acometda. Otolango Hea Nec Srg. 201   45)796par fgos em geal hoas parAoscltr re 80 . sltdos eimres, poém esss iossnusites 3 akh SL Venkaama G, DelGado JM. lnva evolem rpidmete. Potato, sgere-se debr sive nga snsiis: a 1 5-ear revew om a s ge istttio Am J ho 2004;8(2):75-81  damento crrgico ecoce com pesqis de fgo do materl essecdo. O debridmeto deve se 4 Cordonie C Gan , Rco , Deorges , G ra-ipa  oro  et a. Acqied clia ab eaizado  a margem sngate d mcosa que normaiies o nasal mcosa i marrow recens. ndc não ve necrose ou ifltação vascula Boe Marrow ansplat 996; 1 74)61 -6 . macç elos fungos. Os ntifúngcos tiizados são fotercna A e lpossomal, cspofgi e 5 Ortz E Sakao E, Mereles L , Vigoo AC, C tra M, aschoa IA et a. H stologca featues of voiconazol. the asal mcosa i hemaopoetic sem ce translanaon. Am J Rinol Aeg 201  25(5): e191-5. Conclusão 6 Tosala E, atae M Eleon mcrosco as sessmet o te ecove of sns mucosa aer Dnte do ogessvo amento do meo dos sius suge. Acta Otolango. 2003;123(8): mais divesos tpos de trnsplates, é muto mor 95-9 tnte que as ticulidades desse grupo de pa cetes sejm cada vez mais cohecds pelos o 7 Anselmo-Lma Esdo da regeeação da mucosa o seio maxia ós-crga endoscóica ssonas de saúde e que o talho mltidiscil [ese] ibeão eto S 200 . nar em cetros de refeêc se toe  regr par 8 aschoal IA Utaestra ciia à mcroscoa todos esses pacentes. eerôica e tansmissão comaração da preva lênca de aomalas ci iaesetre acietes orta dores de sdome da iscnesia ciar e niv Teoa prca dos nomas [tese] Campnas UNICAM 1988. Aesa de idcad e ecomedd, não é rotia  9 Moellaro C Baat V esi  Belo , Bologna G aronao D, et a lnercuen infectos iseases colet de mteil do meto médio aa co  i pos-sem cel traslan aens: aanasa s ção dignóstca e de ição etiologia em acien nsiis. J Canioac Sug 201223():53-7 tes ossupimidos com sintomatologi asossi nsal antes escoha de  atimicoiano nesss 1 O. Thomson AM, Coc M, Zaura ML Johso C Vogelsang GB. is facos fo ost-stem cel stuações. A esco do ntótico aseia-se nos es tanslan snsiis. Bone Marrow Trasan. udos microiológicos eizdos com esses acien 2002;293)257-61  tes. Além disso, oje, ous esecddes piorzm a eizção de exme  imagem (tomo 1 1  Ortz E Ca acterização hisoatológica da m cosa nasossnsa em acienes raspatados ga) antero valação otorrnolarngológic nos pcetes imunossurmdos. stes, prcipal de céllas troco sem e com doença o hemaopoéticas enxerto conra C) o ospeeio mete os etroêicos grves, são cosideados (DECH) d sseação]. Campias: UNICAM pacentes de isco par o desenvolvmeto de r 2009 nossiste fgica nvsiv, e,  vedde, se 12 Ortz E, Saano E, De Souza CA Vgorito A E essencial a relzção de um edoscopia soss Chonc GVD: reicve eaue actor or nusl o mais precocemente ossível par descartar rhnosinsis n boe marrow tansplantaion. eas suspeitas de vasão or esse mcogas Braz J Otoinolango . 2006;723)328-32 mo. ss condta pode sigific a difeeç  13 Man J, Wesdo D zepioa D,  irscel S arell A Rzzo JD e a Natioa lsttutes of Hesoevvêc desses centes.

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tvi B. P i ltce , Sdy Selme d Cst, Gersn Sculz Mhs e il Kl

at Cosesus Deveopmet Pojec o Criea o Ciica Trias i Chonc Ga-verss-Host Di sease:  Desg of C nca! as Workig Gro repo. Bi Bood Maow Trasan. 2006 2(5): 9 -505 1 . liovc A, Wesof D Pavleic S, Sce G Winga JR, Lee SJ e a Natona sittes o He ah consess evelome rojec on crtea for clica! tias  chronc gaf-vesus-host disease: Dagnosis a sagg woig grouepor B

1

1 5.

1 6.

17. 1 8.

1 9.

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

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1

27 ulmer S Km SW, Mace JC, each ME, Tarima S, Xag Q, e a Hemaooeic sem cel ras aato ad iosnustis: the uiit of scee ig sis compue omoga agoscope. 202;1 22(2)267-5 .

Ltuas sugas Jaewa Jr CA ravers P, Wao M, Slomch M. muiboogia: o sstema mue na saúe e a doeça. 5. e orto Alege Ame; 2002. en C Cole DB, Wash W Chanra R Kato A, T athi-etes A, e a. Pespecves on the eolog of conc rnosiusts an mmne arie hpothesis. Am J Rinol. 2008226)59-59


4.1 9 D st úr b os d opátcos do o fato Re Sts Biencr Slv Arur Guilhere L. Beencr S. Ags

Introdução O setdo d olfção nos sees hmos detemia em gde pate o sabor dos alimetos e desempe h um papel motante a nutrição, n segça e a muteção da qalidde de vid. moa  maior das essos ted  descosider a mpor tâcia que o setido da olfção exerce ns sas vi das, quels que resetam lgum dstúo olfa tvo sentem-se extemamete incomodds, devi do s alteçes que esse comrometimeto 2 m algus ce cret no seu modo de vve. tes a perdado olfto esult m e motte disfu ção scológica e té mesmo sensção de vlnera bidade social. Estma-se que aja pelo menos ,7 mes (,%) de dltos nos stados Udos com disfu ção olftva, e a sa revlêcia ode atngi até 0% em populçes mis idoss. No Basil ão existem ainda estdos populcionis que valiem  pevalênc dessa fecção. Apesr desss esttsti cs, a disfução olftva gemente é despezd por mutos otorinolagologists, embora oss ter cosequêcs importntes ra os fetados,

Rotias em Otorrinolaringooga pcmee quee qe depedem d f  f c d d cmçã d p  u eç  cm fm de ed,  pque  çã cepde   (mbe, czhe, efm, sommeers,  bác cm  dce,  d,  zed,  ec.). m; já  pd é m cmbçã ee  çã e  fçã. A bdde de e de qdmee   de um me de um Fisooga da ação eód de feçã de v ée pee, p exem, é devd  eçã d d  eju  euepé fó cz-e  e d cíz d çã fv, mem cm uçã  vdde , fce med d cch  e e pçã upe d e . Ee eé cm v c.7 uçã e epec é cm  dve céu cm uçã de eçã, evçã ce Cassificação das , eqíb ôc e dçã de muc, que deficêncas da ação  peme  dçã d fmçã e 4.19 .  úm eceem  me de âd  db d fçã pdem e ccd deBwm. em ê de up,  qu dem  eã 9 xem mhõe de euô fó  c ác d v fó que f cmed. E vdde , e cd m em  fm de m euô um ccçã de pcçã ddác,  que  p, cm um ded  efce d eum mem deç pde ce vá  de é e um xô pjed    fó. ed fv, pém m ú p  cc N exemdde d ded eá  veícu fó cc dóc e eêc  pc. , qe cém  ecepe p  méc de A eçã pde e: cduv (qd c d. e um bque  ched d méc dífe A mécu de d ã pd p   epé,  exemp, pe u me d mc e cçm  ecee fó, ); ee (qud á um d  eé de ce  feôme d duçã d f fó e/u ev fó,  exem, mçã fv, que deecde  depzçã fecçõe v u um cm  d âm d eô fó emd. Cd ecep cfme); ce (qud  eã cmee e pde ecece m de um  epecfc de me um d euu que cuem  v  méc de. Cud,  euô fó fó ce  p d  fó.  e dpõem de me zd  eé  m de  mem méc de dez m eã epecfc dee epé. E f olog e /ores de sco mçã é evd  eõe epecfc d   fó, pemd  dçã d dfeee  Iúme fecçõe já fm dec ecd de de.6 cm m eçã d f. Aum de e ã cd Tabea 419.  A cp c de dúb fv (AS, ã  fecçõe de v ée ee e e  m cecefác (TCE, qe cepdem 0% de d  c, e d-e  dc, cm cec de 0%. u  c cuem deç edeeev, cm  deç de P , hedm e expçã  ubâc óxc. A c  óc, eecmee   e  u, ã mbém dec cm um d íve c de d fv. A c dêc vm mu  dfeee eud, p IGURA ..1 Mcroscopia eerôica e varreua o ded che 3% de hpm e % de m eoepiéio atóro mano. A sea esá inicano  pcee med  ee  de cu. 9 m erôio aóo. A dm (dçã d pecepçã fv) ã emee pe de m ce de deee-

tvi B. Piltcher, Sdy Selme d Cst, Gersn Sculz Mhs e Gbrie Kh l

TABELA 49 Cuss e sfnçã v Doeças nasas Rie alégica, vasomotoa, atóca Riossnsie oose nasa Aleações anatômcas Tmoes (esesoeroblasoma aeocacinoma) Iecção de vias aéeas supeoes Taumatismo craiecefáico Tmoes itacraianos Doeças neuológicas Azeimer, arkso, esclerose múla Doeças meaóicas iaees meto, ipoieoismo, nsciênca areocortca, snrome de Cusig Isuficiêcia enal/eátca Síndome e Sjõgen lúpus eriematoso sstêmco Envelecmeto Gavez Drogas/medicameos ácool, caía aosma/ posmia), alcógeos (mescalina: sosma/posmia), anagésicos coena: iosmia), afetaminas osmia), aiar ímicos cloidao e amodaoa isosmia), aniliêmcos (atovasata,uvastaia  ovastaina pravasaina sivasatna aosma) at-pertesvos (cordrato de diazem: posmia; maleao de enaaprl anosma mesato de doxazosa, nifedipo aosmia), aimicroaos doxcca anosma/aosma esreomicina: osmia/ieosma/dsosmia) aniteoidiaos (met/popltouracil aosma/hposma), etaloeaoes (anosmia) me caes ócas nasas (mento, eracicina sufato e zico vasocosritores: anosmia/iosm a/dsosmia) eaxates musclaes esricina: erosmia), vasodataor cooaano iridamo isosmia) Exosição a proutos qímicos/ocupacoa: acetoa, ácio nrico, ácio surico, amôia, enzeno, cámio, cumbo cromo, fomaledo, mangaês mecrio, íuel  zinco, estireo n coia sufeto de rogêio, pesicdas, solvetes de na Radoteaia e caeça e escoço atrogênca Desntção Congênta sdome de Kaman síndome e Tue cefaocele siuátrica Iioátca

çã  eeeçã qe e eue  um d  e é fó p quque um d e c Avalão com queadodepaciente perda oativa 1 d, e feqeemee ã umd.  pcp fe de c p   de Ananese emeh d ccdde fv dec em e d, ex A ee deve deh e  fuçã d f e d c fm dde mcu e exçã  ee óxc, cd dmd u cmemee uee, e  íc é bm.10  m pde c d eve úb u d, e é ue  be, e 8% ve u ã  epé fó, ched  cem eíd de ecpeçã mem que efê de evêc de dúb fv em pcee me e qu  fe cd  ee eve. b.11 A hó de cee cm qex de eçã

 em li

do olfto deve conter ecessrimente: idde, sexo,Invesigação diagnósica descição d ocupação; ista de tods as medicções tizads (sstêmics e tóicas); sntoms nsais sUma pte dos acietes com tanstornos olftivos socidos ntecedetes tumátcos ou cigicos; de condção pode apesent noscopi e nso broscopi omis, por sso é motante comle exosção  agetes qmicos o rdiotea te cedentes edocológicos; tbgismo. Outos sin ment  ivestigção com um exme de tomoga tomas devem se questondos, como osção  fi computadorizda de cavdades nsas e seos sal, presenç de qeixs alérgicas sas, iorea,arass. Esse exme conrmrá um quado condtivo o o descta. Imges coons são p eistaxe e alterções gusttvas. ticulrmete valosas ar a detc avlção ddete antomi arasl e podem jud a das afecções, como doeç polpoide limtad  fenda olfató. O so de cotrste é útil ar de Deve-se ealzar exme físico otoriolngoló tic meo lesões vascles, bscessos e ro gico completo, com ênfase a rnoscoa terior e cessos mengeos. endoscopi nsl, tto rígida qnto exvel, em Se h sset de um quadro neossesoil, usca de ftor obstutvo ar  perd olfatva. cetrl o id aqueles pcentes com exme a Dante  endoscopa, devese valar  mcosa sal e tomogra normas, deve-se poceder à i nsl qto cor, texta, edema, iflmação, ul vestigação com m exme de ressoânci magé ceção, erosão e atrofa. Avalação neurológca tc com cotes pa o sistema olftóro. A esso enfatzdo a unção dos ervos cos é im ânci é  técc de escolh  vi os blbos portte em casos de lesões de base de câio e i olfatóos, tratos olftóros e casas ntacrans trcaias. de dsção olftiva. Em segida, grad-se a quex do pciete Os acietes com tomogra e essonâcia por itermédio de um teste olfatvo. Vos podem omas devem ser sumetdos a um exame neuro ser utlzados, sendo os mas coms o da Uve lógco comleto e exames complementes, como 12 (Fig. 492) e o sdde de Coectct (CCCRC emogma, gicema, e os qe avim unção e d iversdde d Penslvâa (PSIT. 13 Esses itegidade heptics, função real e ção treo testes, lém de comrovem  ped olftiva, a dn tes de frmado m dagóstco de eto logia quanticam, o que é mito tl ar acomaar a idioptica. Portto, o dignóstico de cas idoá evolção do pcente e sua respost o trtmento tic de distrio d olfção só se faz ossvel q (Qadro 4. 9 . do são afastads outrs casas identicáveis n stóra, exme fsico e exmes comlemetares. Na Figura 4.9.3 descit sugestão de luxo ma de mejo do cete com dsunção ofava.



Exame sico e avalação do miar olavo



Tratamento

IGURA  .. ealzação do este a Uiversiae e Conecict.

A tea d dsfção olftiva está relcionda com o dignóstico estaelecdo. As erdas codu tivs são tatads de acodo com a caus, sea el cirgca o m desvio de septo nsl o oiose asossisal, por exemlo, o ttmeto cíco de ite alérgca. A utiizção de t-nlamtó ios esteoides sistêmicos tem oa resosta, mes mo qe em alguns csos ossa se efêmer, em a cietes com erdas codutvas por nlamção e edem a mucos asal, como os csos de rios snusite côca com oiose nsal.14 Aid hoe o trtmento de acentes otado es de iosmi o anosma decorente de distú bo eossensoal é desafido. Perdas que oco eam o erodo mor qe ses meses e são




QUADRO 4.19.1

Teste da Unversdade de Conectcut A mera ate do teste cote avaiação na d lima fatv. Paa tanto uizam-se 1 recpiente e   contedo olções qo de 1-butao íd ogrevamente em parte e tê edo  mio oncenção e m recpiente a 10, seo o recpiente o e contém butao n ua oce tação mxim e %, sem ção A oções são preetads o piete cno-se com a oce tação ma bixa a oção reciete 10 em omação om oto eiete inooo. Qo eo





o coetamete o acente reebe ouo eiete com uma coetação mis ta d oção, e asim pogresvamente. A respost coeta deve e conderad pe ado o prtcpate respone or qua to vezes eguias  deteção  mesma conentção e 1-btanol  teste devem se elzado sera amete em  vidde aa e resetado a uma ditâni poximd  medesta Um eore e a 10 é obtdo em  vidade al orrespondeo o úmero do eectvo reciete e eto.



A segn parte o tete coniste a idetcação de does. São preetado sete ecietes o tendo  egutes sbstâcas: talco choolate caela café ntalin ta e mendoim, aboete. A a repente oeeio, o cente eebe m lsta com utro osves alteavas e odor e eve eecoar  que mais e apoxim o oo apeento ee cao m respost inorret da oe da a chne pa uma egua tetva o nal  avaiação qe, e respondida oretamente, er contabi z como eota coeta. s teste evem ser elzado eparamente em d cave nal e ae entos a m tânc apoxim dem dest Ao l o teste um ecoe é obdo de ca cavae asa, orepoendo ao númeo e eotas orret ee e 7



A lsação olatv de ada piete é alada d eguite maner: Clco ee do combnado ete o teste de lmr e a eção e ooes que orrespone à mé ritméta os dois eoe A patr da, obtém-se um escoe combo aa d cavae asa seprdmente. Desa maei ão onsideao, de aoro om os índces de escore mbad obtdos os seginte vloe par a cs 67, omomia55,75 posm eve;,75 iomia ção osauofvo e ad cete: moea;,75 posm eve;75 Aosm.

Teste da Unversdade da ensvâ a este onheo omecamente como Smel Ientio Test Cote em a to lvrete otendo 01 odorero  u, spostos em  para rspar e cher" A cada odor o paiete deve responer a m ergt com qato alterntivs de odore posve e ele eve esohe m esot memo qe enhm he paeç stsftóa A pontação é aa peo úmero de eots aetads, que oe se gaud oome idade e exo

uds  dano neural tem o rogóstco de o do erl causado por radicais ies. Por meoa. esss cractísticas, ele  em sedo utzdo na Um estdo moso que o áco lfoico ueropatia détic e á algns os começou a ser dou  estar  unção do olfto em cientes com usdo em pacietes com istros oftos. a prolems olftos indzdos o us.15 O acido fapoco é cdo graxo que aessa a brreira hematencefic, es   expressão do de Conclusão crescimeto nerl, da substc P, do neropetí deo Y, age  microcirculção, meor a elocidade,O diagnóstico de causa idopática de dstbo da de codução os e, r seu ntiodte i- olfação só se fz ossíel qndo são afastadas










Quexa olfativa Exae fsco otoinolargológico+ Teste de olfato + Nasofbroscopa oogafa de seios paanasais

ormal

lerada

eda eurossensoial/central

Peda codutiva

essoâca magnética

Terapia relacioada ao dagósco

Nomal

omal Oietaão e segueno

Exame eurológco completo e metabólcos IGUR .. Fuxogama de avaação a dsução olfava nerossesoral.

outra cau dentificávei  htóra, exme f da e pedr que algum memo d f a, vzo ico e exme comlementare. Ada im, tão o ago (que não tea poblem de olfto ve mpotante quato o ttamento da doença ão o ique eodcmente o cheio d geldei o eclaecimento e  oretçõe ao pacete o deen com  aldde de identicar lg uma e u fecção e medid de egurança quato comida o beida eagda. ao alimento e expoção  gae em eu da a Por m, quando o olfato - um entido edôco dia.  fo perdido ou etá pe dcado, devee ncet Pciete que poem qlqer dfção do var o pciete  rocar tir paze de oa ca olfato tmém devem adqii hbto otneio cterítca do lmento e beida, ti como ua  • pa  poteção, a fm de evit eveto que po tempet, cor, texta e dem coloc em ico ua aúde. Devee demot v o acente  te m qecedor a g em ua caa; mte o equpmento que tilzem g Teo prica (como fogão) em loca ermanetemete vetl do; ao acedêlo, mante o corpo fatado e ve A dfção olfativ é ma afecção revalente e, c e todo o comando que reglm  etrda muta veze, derezd pelo otornolrngolo de g etão fecado; ncetv a itlção de gt. Memo endo ma condção qe acreta imotante rejuzo a qlidade de vd do a detectoe de gá e fmça. O pciete deve er i o  obervar go ciete fetado, nem emre é ordd de rota romete o pazo de vlidade d comida e beb- a conlt.

versus



tavio B  itcer Sady Sai e d a osta, eso S Maas e aie 

Referêncs 1.

2

3





6

Bayei BJ Joso JT Otoroaigoogia ci ga de cabeça e pescoço  Doy , Bromley SM Paganiba WD ução e disnçãooató ias iode Jaeio evite; 20O p 499 Associação Basilea de Oornolagooga e Ciruga CévicoFacia raado de otorrioain googia e cirgia cévco aca  Agsto AG BS, Stazewsi A Doeças daolfação São au lo Roca; 20 1  p 239-7 Toler SV Assessg te mpac o aosmia e vew of a qesonaie's fidgs Cem Senses 999 ;26)7051 2 Homa HJ, si E, MacTur H Age-reated chages in te prevaence o sme/ase poems among e United Staes adu popuaon. Resls of he  99 dsaiy suppemen to the Naonal ealh nevew Suvey NIS) An N Y Acad Si 998 ;8557622 Mpy C, Scet C Ccksas J ein BE, e , Nodal DM evalence o olacoy mpairmet n olde aduts JAMA 200228818): 2307 2 Assiação Basiea de Otonoangooga e Ci rurga Cévico-acal. ratado de otoriolangolo

gia e ciugia céco faca n Agusto ABS, Campos CAH, Demaco C, SaewskA, ma WA Hstologa e fsooga da mcosa asossu sa e olaçãoSão Palo oca 20   p 646   Paea Neto X, Tagino MN, eixoo VS, Acâ taa B, esus CC Aaújo DC et a Anormalda des sesoiais olao e paadar Aqivos ln Otor ioago 20  ; 53)30-8

8 ok EH , eopod DA Anosma dagnoss ad management Curr Op Otolaryngo Head Neck Sug 2003;  1 )460 9 Jmaily JS, ayad C, Madossian V, Sg A, Stram  Spiegel  reopeatve ncidece o ol acoy dysncon  asal sugey pat iets Oto aygo Head Nec Sg 202   )  560  o. Hofman H, Crucksas K, Davs B. erspec tives o popaion-based epidemologcal sdes o oactoy ad taste impaimet An N Y Acad Si 2009;1  7051 430  1  Veneman MM, Hmmel , Berger . Te asso ciatio betwee smoig ad sme ad taste im paimet i te geea popuaon J Ne 2008255(8):  1 21-6. 1 2 Cai WS, Get J, Goodspeed B, eoad G Evalaon of olfactoy dysfucto in te Conec ticu Cemosesoy Cnica Reseac Ceer La ygoscope 988;98 )838 3 Doy , Saman  mmelman CP niversity of Pennsylvana Smell ldenifcaon es: to apid atitate oactory ctio test o te cic Larygoscope 198;92 P 1 )6-8 . Screver VA Mekoids C Gupa N, Humme C Hmme T reatmet osme oss w systemc mehylpredsoloe hoogy 202;503)284-9 5 Hmme , Heman S Hüeiu B Lipoic acid  te teatmet o sme dysctio oowg via ecto o e pper respiaory tact ayn goscope. 20021 2 ):2076-80

Questões e casos clínicos

PARTE Ili •

'

emolo

 a otorr no la r n ol á ca o trato aero

estvo alto Gl hl  G S 

Como ns demas áeas d otonolaringologi tarem m coet ispeção, ivavelmente tli (ORL), o conhecimeto sobre antomi e siolo zamse istumentos deomiados aixadores de ga da ceç e pescoço (vi aerodigestiva supe lga, qe atum também como afstadores de es o, cavidade cal, fge, larnge e escoço trutrs par um melho exame. O aixador deve tmém é mto mpotante . 51 5.3 5.6 e 5.9 se colocado no terço anteo e médio d líga, a Em relçãoà amese e o exame físco, ni m de evtar eflexo nus eoso.  mpotte qe o ci-se osconandose, de efeênci, tás do pa ciete relxe a msculatua d líga e resie ciente. O exame deve começ el lpação cer el oca o mometo do exame. A inspeção dos vcal  52 com o ituito de detc as es óstos dos dutos de Stensen W e artho é rotia, tutras norms (músclos, cartilagens, glâdlas sedo fndametal relizar a lção ds estrtu slivares, tieoide e os diferetes gros de nfo ras d boc, especamete d líga, ocechas e, odos. As cacterstcas no que diz respeto  ta idigtamete, do solho bucl  55 manho, cosstêca e mobdade, lém de sias Posteiomente cvade bcl locaizase  ilmatóios, o c mo clo e ror , devem ser des farige. Areset um parte nasl denomid ctas e loclizdas de codo com os gros de nso o iofnge, qe se siu posterio ao ariz e lifonodos 528 acm do nvel do plato mole. A asofange é um A cavdde cl preseta, como limtes, os cavidde que está sempe eta e, lateramete, lábos anteomente, o stmo orofarígeo poste areset o óstio tbio a tba uditva. A tb é omente, s bochecs lteamete, o lto su mtd posteoente po um posão sob  periormente e  gu e o soao bucl inferior mcos, que é catlgem a tba. Um reg vet mente . 5.3 Tem fnção dgestiv, sendo que cal a mcos rologase nfei omente e contém o os dentesatum a mastgção, gu, deindo msclo salpgofarígeo; um segund reg, me o ld, movmetando e empuando o limen no, deomna slngoalti, estende-se d to em dreção posterior, e as glâdlas saves e seor do tóus até o lato mole. Ats do (divdids em ótid, smandlar, slngul ósto d tu ativ situase o recesso fageo e glâduls salvares meoes, secetando sliva, (fossa de Rose le) e,  fce osteor d aso ca em amilse, imortte pa o processo de di farige, ecoase ma saiênci de tecido nfát gestão  5 co, conheca como vegetações denoides, que so Os icis sntoms elacoados fe ivolução com  pbeade. A porção oral da fa à cavda de bucl manifestdos pelos pacietes são a pre rige estende-se do alto mole ao plo do osso seça de lcerções o feridas, manchas, áeas en ioide. Anteormente abre-se n oc e, lateral duecds, potos doloosos, moblidade dentáa, mente, estão as tosilas altas (amígdals) del hatose e lteações de sensilidade, como anes mitadas elos plares altos. A oção ms infe tesi e ardênci. rio a fange deomn-se ofarige, demtd Para o exme d cavdde bucl, reliz-se  superiomente elo ode e nferiomente elo i oroscop. Utilizse m fote de lz e solicitsemite infeor d cartilagem cricode. A ipofange que o cente br  boc. Apesar de muitos  areset tês oções, deomnadas seio rifome, centes briem adequdamente a boc e possili arede posteor e regão pós-cricode  5.6



i B. i,    ,     il Kl

éi e vei is os do evo fi C V: o gi d d o eodo

Múso dgásio vee eio Múslo lo-ideo Mslo esio-ideo Múslo veedgáso oseio Mso eseoeidosdeo evo i go odo evo evil sveso odo Neos sviles odos lexo qi

Ve eodi Hiode Mslo eseo-ideo oo-hideo vee seo l9 eil Mslo eseoiedeo Mslo oo-hideo ee feio

Vei eáli Ve jgl exe od so d glâdl ieode éi e vei slávs IGURA . Agumas esrras mscuares vascuares caagiosas e ósseas da egão do escoço veja co oda em wwwgoacom.br)

ntomicmente, são cavidades revestidas po ge e cavidade bucl. Aixo d mucos, stamse m tnic mcos contína, com eptélo cildri glâdlas mucosas e savaes em abudâca. co cado a nsof aige e eptéo vmetoso onglomerdos de ódulos lifoctrios costi esttcado ns dems orções da farnge, ln tuem as chamds mgdalas lingul, ltia e f

Cadeia posterior Cadeia sbmeniana e sbmandibular

Grpo jg ulcaroíde

Cadeia do compartimen

B IGURA . A) oscoameno para palação cervical; (B)upos g de linfonoos a serem pesuisaos.


Palao dro Ao palatogosso Papa do

Fênuo do ábio

Paao ole

Cavdade asa

Láo supero

Palao dro onsa faígea Paa oe geo óso ar a tua audva

úvula palatina

Paeasa palatogosso a fage Arco úvua paaa paaofaígeo Tosila pa atina Tosa Ismo das fauces palatia Arco

Bocheha Doso a a Láoero Gegva Vesbulo a boa Coo a a

palaoar ngeo r?lo Pa oral da faringe da hgua linual

Gengva

Vesuo a boa Osso hode Fênuo do Paelaígea ábio infeo da arge Epgo

Carclas sbligais (abrtras dos dues submandiblars)

(a) Cav dade oal, seco sagl

b) Cav ade oral, ivsa aer o

IGURA . Caviae oal (vea co oda e m wwwgoa.com.br) 

ngea 5 odo ee cojuto foma  er O toma e  reentdo mai e dadeo cículo, deomiado ael lifático de Wal te por pcente com atolog na fge ão deyer. odofa, dfgia, alteçeoz, atoe,

d

Deto Céllas srosas Abrtras ds dues sbligais Frênlo da lígua Carla sbligal sqrda Glâdla sbligal sqrda

Glâdla paróida Glâdla paróida squrda Duet parotído Due sbmadibular Glâdla sbmadibular squrda

(a) Visa latral, orpo  ramo da mandíbla rmvids

Glâdla sbmandibular

ML X 316

Deto Céllas Céllas srosas ML X 33 Céllas msas

ML X 316

IGURA . Deretes estras gadlaes odtoras e saiva veja coloria em .grupoa.com).

i B. i,    ,     il Kl

Nasfange

-/\

Orfange

IGURA  . oma adeqaa de eaização a alpa ção dgia do soao a oca.

IGURA  . Esqema ilstraivo os ieenes seg mentos da arige.

dênci poacusa, sanametos, massas cevicis, goscop elzda com endoscóios rígidos ou flexíveis cessados ela foss sl. A ossbilid rocessos ulcertvos e edemamucos. Semologcmente, o exame d faige iica de de regstr o exme em mídi dgital, em -se em cotiuidde com o exme d cvidde b como a vslização endoscóica em m motor, cl ela oroscoia. peite ma qldade de imgem muito ecsa.  E mpotnte valia o fomto e a dmesãoO exame da ipof arnge pode se elzdo como das tosilas, a prede posteior da oofringe, o m extesão d soboscop flevel o tam movimento e as alteções de sensilidde e ite ém ela cvidde ucal elzdo com  endos gdade d mcosa do alato mole. A plpação das cóio ígido ngulado de 70 gus, deomido l lojas migdalias, em como da poção mas os igoscop idieta. O exame deve uscr det terior d língua, deve se tmém realizad. A na ficar alterções do elevo mucoso, especilmente sofarnge e a ipofrnge são isecionads de fo lesões lceronlttvas e lagos de seceção em ma ndet. A oscoia osteo cosisti  v seos iifomes. A nasorolangoscop é de sualização da nasofaige com  tlzção de extrema elevâc na vlção de m acente equenos eselhos itoduzidos ela oc e ux dsfágico, devedo-se segui otocolos esecí ldos ela retção do plto or ma sond itro cos a esses acentes. NFigra 58 estão lus dzda pel foss sl. sse método semio lógico tads s dferetes fses d deglutção. fo mto utilizado, mas sbsttudo ela nasofriA lrige tem fnções mpotntes, como ap elo vocal, proteção con penetção de sbs tâcs, elmição de secreções d v érea nfe ior e como via esiratória. Atomcmete,  l ige é m ógão musclocatlagioso. Aesent músculos com fução dtoa e bdutor, qe mo vmetam crtlgens atculads, desecdeando movimentos dnâmcos volntáos e ivolutáros ds pregs vocais(Fig. 5.9 Os stoms de atologs laíges ms fe quetemete apresetados elos acietes são l teações o pdão vocl (dsfoa), disfag, od ofag, dspneia, pgaro e tosse. Na valiação d laige, o exmdo deve esta ateto à qualid de vocal e os ídos resprtóos, e pla a lri ge extemete pesqsado se formto e mo IGURA  . Esttuas da orofarige veja co oda em ldade o escoço. A vsualização d lage é de www.grupoa.com). omida laigoscop indreta. Os endoscópos

d


FA ORA alato do

Palao ole Bolo Epigloe alimenta Esôfago raqea gua

(a) FA ARÍA

(d)

A OFÁICA

(e)

(f)

Esôago

Cavidade toácca

Dafragma Esômago (g IGURA  .  Deretes ases a degl uição (vea coloda em www.goa.combr)

i B. i,    ,     il Kl

Osso hioid

ainge

Carilagm oriulada Carilagm iróida (pomo d Adão) Carilagm arinóida

lândla tireode

Carilagm rióida Glâdula iroid Glândulas paratiroids(4)

(a Visão aeror

b) Vsão osteior

IGURA . Ilusação o acabouço laígeo e da glânua treoie (vea cooda em wwwgoacom.b)

empregdos odem se rígidos o exíveis e oe As queixs proveentes d cvidde bcl, da tvam identicr lterações de movmeto das e farnge e da lrnge exgem seme o exame do gas vocs, áreas de estetmeto, alterções do pescoço, os ele ode se sede secndári de relevo ds pregas vocais, lcerações e edemas do metástases oveietes dessas regões. A ese foro mcoso da lange, icluido, lém ds e ça de um mssa cevical ode ser secndáia  gas vocs, s pregs vestilaes, eiglote, ate m qexa da via erodigestiv supeior o  nodes e regão nteriteóide. Drate o exame, már, como queix c o escoço. Pocessos é solctdo ao aciete qe elze emissões vo imatórios e nfecciosos d boc, fringe e l cais, especlmete com a vogl ", pois sso pro ige podem se estede aa espços ofndos icia a elevação da lrige, ossbilitado sua me d egião cevcl, bem como otras nfecções es lhor vislzçãoFig. 5 . Os exames edoscóp pecícas com repercssão gnglonr. Ptologias cos são elzdos, se necessáo, com nestes congêitas, tumoes begos, doenças lifool tópc do naz e da orofaige e exectdos va fertvas e eoplss d glândula tieoide tmém riavelmete o consltório, não exgndo epao devem se ivestgadas na esença de mssa ce esecial. vcl. POSTERIOR Cartilagm ornilada Cartilagm iform 

POSTERIOR Cartilagm ornilada da (fada)

Rima da glot (abrta)

Calagem uerme na prega aiepgca

aripi glótia

siblar Prga oal Epiglo Raiz da línga

Prga stibular Prga oal Epiglo (a)

ANTERIOR

(b)

Raiz da lígua ANERIOR () Imagm larigosópia

IGUR A .  Ilusação da glote com as ieenes posções das egas vocais veja cooria em www.goa. comr).


r nc pas q uexa s Dor de garganta (odinofag)

gc. fetos advesos de medicamentos, ósc úrgco, radoteia e alteções esttuas d via dgestva, como dvetculo de Zeke e osteótos, tambm são causs de disfag.



 o termo mdco pra desceve o sitom de dor Rouquão (disfon) o rdência  gagat ocasodo ela deglt ção de alimentos, o se, ma deglutição doloro A voz  o nstmeto mas rpdo, clao e eciso s. A ode ser leve muito itensa, cusa de Aossos esmetos, ses do, emdor lgmas situações, diculdde a egolr d çõescomucção e setimentos. laige, ógão de produção (dsfgia  próia slv. A odiofgia, quado d voz,  costitída po esttuas catilagnoss, ntes, pode estr compahda de disfag. Ge msculaes, nerais e de evestimento espratóro, ralmente  ocsoda po ptologias qe casam com cracteísticas eseccs ar a produção da nlmação da mucosa d fange, podendo se i voz, qe, qndo tegs, apresetm efoia; feccoss o não. As casas mis eqentes de caso contrio, temse dsfo. odnofag são as nfeções po vs, seguidas de A voz fz ate da identidde de um essoa. bactrs e fngos (ms ramete). Os ocessos Diate de alteções aguds da voz, o recohec nlmatóros nfeccosos da fage cacterizam mento d esença de lgm olema e, cose s frigotosilites. Nesse secto, mis uma vez, quetemete, a valação mdc  ms comm ce essalta qe o temo farngte, o frigoto em elção a alteções mais nsdioss ou qe o slite, ndc somete a esença de um processo pcente pesenta desde sua infânca. Pradoxl nlmatóro, ão estdo mlcita a etiolog bac mente, são os quadros mais isdiosos o crôcos teria. Cabe ao prossiol de sde evolvido que estão ms ssocdos preseç de alteções no cso agregr  nomecltu  etologia suse esttuas d lrige ou ao desevolvimento de t tda, po exemplo, tosilite vral, tonslte bactemores. Quado h lguma alteção d voz, tem-se ria, etc., e presceve umtatameto adequado. a disfoia ou rouquidão. tuações em qe o aciete apreset xeostom A oqdão  o sitom mis frequete nas (oca seca, como sdome de jgen, radotea doeçs da lange. Não ocore qado  tolog ia, resição bcal e efetos colteas  medicaão estiver localzada as pregs vocas o no me metos, tmbm odem ocsonar odiofag. O casmo moto d laringe, estndo lmtaa  tras cusas não nfecoss de odnofag são tr doeças da larige loclizaas na regão glótic. matismos, coo estraho e neolasias d v Consste no sntoma mais frequete e mais im eodigestva superio. potate aa o dgóstco e o trtmento dos t mores da laige. Outo stoms, como dsfgia e dspneia, podem estr associados, mas com ic dência menor. Dordculdade para

engolir (disfag) Massa cervical Deda como dicul dde aa engoli, m si tom co de muits doenças. A esença de disfag ode cusr cocomtntemente com od O meto de volme d regão cevical eprese nofag, tosse e egrgitação sl. A disfag ta m deso dignóstico, os exessa meras possildades etiológcs. A presença de ma ode se temor oe,demis long drção, acome tendo criaçs, dltos feqentemete, os massa cevical emete a ma otna  aodgem cc, esecialmete quado concomitate a o dosos. Dvesas ptologias ocsionam dsf agia, sendo dvidids em cass orofaíges e esofg tos sitomas e snais. A anamnese deve nclr a cs. As causs de dsfgia orofagea tempo pesquisa de fatores de risco, como lcool e tgis mais frequetes são processos iflamtóos/nfec mo, eda de eso, febre e cotato com doençs i cosos gudos as disfags de loga dração são feccoss. O cohecimento toogco atômco, ocasionads por atologs qe acarretam obst a faix etr e o exame físico otorriolagológ ção mecâc d via digestva, como coo esta co completo ermitem ifer ióteses dgóst ho, neolasias e doeças que causm lteações cas, c etiologia  dvidda em iamtóa, co neromsculaes, gerlmete de oigem euoló- gêita o neolsca.


Ronco e apne do sono

dgóstco coreto. otnto, or ser m sntoma, ão dee se mnejado com base em um dgóst O ronco é um rudo prodzdo ela bação dos co presntio. Gelmente, o estidor roduzido po m lesão tecidos foxos das ias aées supeiores quado h assgem de a; sso ocore com a pesso do- obstrut extratorcic é nsiratório. Isso ocore mido. E ma queix stnte comm nos consl- pel tez dic ds esutuas qe colapsam tóos dos otoriolaigologstas, led pric com  essão egat cada com  nsração. A almente pelo côuge, podendo ocasiona tras exceção são s lesess, como  estenose sgló tic, qe ão mudam com  espição e prodzem toos de ordem social e sicológc. ode ocorer em qulque d de e em mos os sexos, porém é mas comm osomens e ee essos com mis de50 anos. Apro damente 60% dos omens com mas de50 aos rocam. A e do sono ou SAHOS síndrome d peiaoe dosono  é  ada esprtó casad pel obstrção das is aées em eisó dios eetidos drate o sono.

estr o ifsico . Asexptóo. leses toáccas costumam prodzi estrido A alção da grdde do estdo nem sem pre é fcl, assm como  decsão de elzandos e coia de ia aée o consultóro ou so estesia geral. Exste um regra mnemôc cda or Ho lnge que jud  deteminar qs pcentes e cism ser smetidosà aestesia gel: SCSR. S : severit impressão sujeti dos pis de qe á pora da ostução progression ogressão ao longo do tempo; E eating oreeding dles d pei é  d.  dcldades lmetres, spração, fal de de senolmeto; Canoti epiodes  ciaose; S seep obstção que poa dunte o soo; R ra Os sitomas rcpais d apea do soo dioog alteçes eseccs istsem exmes são oco, respiação rudosa date o soo, so de imgem. nolênca di excess, sesção de casço o de qe ão se dormiu o sficete, tstoos cogitos, como dficuldde de memóra, co Mau hálo (halose) centação e teção, irritaildade, fadiga, ictú r, cefalei matl, entre oos. Halitose o ma hlito dera do ltm, halts,que O drão-oro r o dignóstco da SAHOS é sgfca r exirado, e cosiste na elimção de o exme deolssonogr, e o trtamento seá fei odores desgrdáeis ela oc drate  fla ou  de acordo com as ecessidades idiidis deexiação. opulamete coecid como "bafo'', cada cete e com o grau da pneia. é m sil de que lgo está lterado no ogasmo e qe dee se detcado e trtdo. As cusas de mu álto odem ser sológicas, como jejm Falta de ararulho quando prolongdo, dets ideqdas e ouca slação; ptologis da oca (comeendem 90% dos casos, respira (estrordispneia) como má igene ucal, gengites, su lngual O estrido é um som udíel odzdo pelo xo e casem migdalio; e doeçs sstêmicas, como tublento e rpdo atés de um segmeto es mifestação de dbetes, doeças enais e hepát treitado da  aérea. le pode ser cusdo or nú cas. A istó clíica detalda ssocda ao ex mes doençs e tmbém ser m sitoma oem me fsco comleto da ia erodigesti superior nete de obstção d ia aée. O se mneo de são fudamentais par o dgnóstico etológico da

x



qdo somete ode ser estabelecido pós o ltose.

Prnc



ais

oen

Papel das tonsis

6.1 Farngotonstes

As pincis fuções das tonslas são: atu como tecido mnocompetente locl, secetndo muo globuls s cts (são cazes de podzr s cinco clsses de muogl i obuls IgA, gG, gM, gD e gE) e, com isso, meddo  relicção Introdução acteina e vral no tato esratóro sueror, o qe epeset a ime lnha de defes conta As infecções ds vis éreas sueroes AS (IV doenças feccioss na região; e poduz cadeis têm revlênca elevda e são casas comus de J, qe completaão a estrtu molecul ds mu conslts médics. Do de grgnta é a tecera noglobuls A e qe, osteiormente migram pa rcipal quex ete pacientes qe rocuam ser ots áres do tto resptóio sperio. viços de emegência, e as faigotosiltes aguds são resosveis por aroxmdamente 5% ds conslts médics. As frgotonsltes são VAS Incência das fangotonsiles de ocoência fequente e autolmitdas. N mio i das vezes, s crinçs e os adultos se recpermm criçs e adolescetes,     em esecil qeles pdmete(3   dis de ma fecção faingo em qe o cotto e mto pox1mo, como nas escotonsilr, mas, ocsiomete, odem desevolve ls,  trasmissão ocore o meo de gotculas de salv, com eíodo de cubção de 1   das. As comicções. 75%  dos As faigotosiltes são mis costumeramente infecções de ogem vral coresodem 3 aos e dimuem de srcem vl, ms podem ser casadas por bc csos em cinças meoes de téis, esecimete o esteptococo �-hemoltico pós  perdade, tato os casos gdos qnto do guo A (EBHGA, responsvel el nca f nos de recorrêc. No Brasil, o BHGA está re ngotonsiite acteina paa  ql o ttmento sete em% ds fagotosiltes em craçs en tre e  nos de dde. com atiótcos est dentvmete indicdo, com o ojetvo de reven sequelas spratvs e ão suutivas. Etiolog Apesa de a necessdade de ttm eto com atiacterinos não esta resete na maora ds Város vrus, actéris e lgns fngos podem cu vezes, as frngotonsites são exemplos tpcos de sa faingotonsiites. Ente os vs, os getes rescção dequad de ntbiótcos. A ossil ms comus são adenovíus, nuez, pain dde de togenis, os custos mas elevdos do flueza, oxsacie, vírs scicil resptóo, ttmeto e, rcipalmente,  emegêci de cehepes e víus de psteBr. EBHGA (030% s acteinas resstentes os atimcoaos são das etologis acteinas, hemóflos (15% ), mo consequêcis óbvas do empego desecessário rxel (15%), estafilococo doudo(0%), peu desses medicamentos. mococo (1% ), germes naeóbios, cl  e mMri Berz Rtt Pereir Dense R Ruty Perer

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tvi B. Piltcher, Sdy Selme d Cst, Gersn Sculz Mhs e Gbrie Kh coplsma são s bactrs envolvdas  gênese mendda. A exceção se lica a csos de ifecção das nfecções fagotoslares. Com exceção de em pcente afebil e com a esença de conjut stções divds, apaentemente ão á eces vte, tosse, rouquidão, coriza, exatema e diarreia, sdade de dignóstico e tatameto de fangotos que sugerem fotemete ma etiologa vral. ltes casdas or bactris qe ão o EBHGA. O exame cltual da oofange  considerado O Sreptocos rns  a ctria mas e o pdão-oro ar o diagnóstico de fecção or cotrad s tonsls de idivídos sem ifecção EBHGA e apresenta ma sesildade de 90 a  gda, corooado  mpotância d ora oml 95%.  ecesso cdado paa qe o mterial seja da cvidde oofrínge pra  iterfeência bacte obtido das duas tonsls e da prede da frige, ria, qedo  acrescimento ação de cets sem toca em outos cvidde orl.e A  ição o bacts aderêcemdeelção outras, mo desvatgem do locs mtododa reside no tempo otencialmete atogêcs. Nuc  demais lem cessário pra a obteção do resultado. br qe o uso eetido de atbiótcos ode levr  O teste rpdo de detecção do ntgeno estrep  desequlíbo dess flor, lm de conbr tocócico   mtodo adequado, com esecc a o precimento de resstência bacteri. dde de 95% e sesildade de 75%. Assim, m tes dos 3 aos de dde, a prevlênc das esltdo postvo o teste áido não exige conr nfecções cterias de oofarnge  baix em vi mção po cltua e apot a o trtmento ime tude da poteção foecda pel gG mte. As dto. Em cianças e dolescentes, havedo forte fangotosltes or EBHGA são ms eqentes suspeta de nfecção bactena, m esultdo e na fxa de 3-15 nos de idade, e  preocupção em gtvo com o teste áido não exclui  etiologia es relação  essa etiologa deve-seao seu otencal de eptocócica e idica  necessdade de exame cl csa nfecções lentas e nvsivs, escalt trl. J em adultos, em zão d cidência xa na, glomelonefrite e febe remtica, sendo alta de fangotonslte or EBHGA e do isco mto mete tnsmissível e cpaz de dissemir-se rp xo de fere eumtic sbseqete, o resultado damete em creces e escols. do teste rpdo negtvo costm ser sucente. Aspectos stór e do exame físco odem Ess tcc oferece extema idez  otenção sugerir a etolog vrl ou acteiana, felzmente do esltdo ( próia cosult, ms seu csto com aixa esecicdde e sesiildde. Coiz, pode se m fator lmitate. obsção sal, esros, ouqidão, ftas (Coxsa ckie o ees e stoms gsttestnis asso ciam-se eqentemete  doeçs viais, compa TABELA 6 . Acs clíncs e epidei hados o ão elevações tempet corporal . lógics sgesivs e ifecçã pr EBHGA  Já  nfecção po EBHGA costma ter icio  vrs sto, fere 38°C, do de grgnta e achados nfçã pr EG no exame físco qe nclem ipeem, etro r  gargana de nco súbo a e exsudto toslar, jnto com lnfdeopt ae ete 5-15 aos cevcl aterior e suângulo madiula dolooso. Fere nais de envolvmeto mas extenso das vas a Cefalea Násea, vômos, or abdomnal reas seroes (coiza, esios, etc. ão cost peema farngoosa mam estar esentes nas nfecções elo estreptoco Exsuao fangotosar co Ta 61.1 

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Dgnósco 

 conseso qe o dgóstico da frngotonsilte estreptocócc deve se sspeitdo conforme da dos clíicos e epdemológicos e conmado or exame cltual ou pelo teste ido de detecção do atgeno estetocócico. Há itens sobeosição de snais e sitoms etreangotoslites f estrep tocócicas e vrais, e a detcção das frigoto slites po EBHGA, seda exclsivmente em snais clíicos,  tda como mecis e não reco-

eéuas no paao onoaeopata cevcal ateror dooosa Ocorrêca o veo ou íco da prmavea sóra  cotato comnvído com fargoonse esteocócca Exatema escaaome nfçã pr víus

Cojnvte Coza osse Darrea oqão Estomate lcerava Exatema vra


A ma recente dre tze contandcam re a lecer a eoabidade do BV. ete que b alização do tete da antieetolina O (ASLO cam atcopo cotra o antgeno do caídeo do roteí a -eatva eleucogama aa o dagtco BV (atVA) etão diponve na maoia do >  :0 e de de necção elo BHGA. laborato e nívei de gM anti-VA Idcutivemete há a neceidade de di gG antiVA> 320 evidencam iecção agda mnr anda ma o temo e o cto da detca o recete. J o monotete (pequia de anticorpo ção reca da necção etreptoccca ara com eteilo da clae gM ou tete de al Bunnell tatameto adequado evtar complicaçõe ão o  um exame ma comum e arato ma não  de gnica tada como a ebe remtica em o digo a ae nicial da doeça e em ciaça me etato mente. pecrever atbitco deecearia nore de cnco ano de dade. A comlicaçõe da iecçõe o EBHGA ão clacada em prativa e ão uuativa. Abscess pensla Fere remtica (ara em adulto e glomeuloe ite aguda ão a picpa comcaçõe não u  um poceo ma grave qe a angotonte agda. rodz do de garganta unlateral itena uatva geametereente  a 3 emaa ap a ecção. Já a complicaçõe uurativa n ialorea trmo ebe e compometimento do e clem abceo petoila aceo retoaín tado geral. Na maioria da veze  caado oe talococo dorado ou por lora mltpla de germe geo e adenite/aceo cervical. anaeo.

iações especiais de onsites agudas

mento clnico

Mnnucese infeccisa

Farngotonse vira

/ atitmico O diagntico deecial da angotonte Avio do toma com aalgico aguda deve nclr a mononucleoe ieccioa e dratação. Reavaação ca cí em 4872 hora doeça caada elo vír Epten-Bar (EBV no cao em que não ouve emão da ebe. agete altamente n otrpico. A maoa do cao de mononcleoe neccoa não  dagoticada e Farngotonse bacteana muita crança areentam nívei elevado de an ticoro da clae gG cotra o antgeno do cap O tratamento com antimicroano ecuta a ae deo vra (g G anti-VA o qe denota necção agda da doeça dmn o otecal de tram aada. O vu caua edema do do tecdo ão e eduz o ico de equela prativa e ão Waldeyer egião cervcal prativa aociada  iecçõe por BHGA. litico do anel de  ove axlar e ignal. rodz odnoaga ntea queO empego coreto de antibacteriao ode leva à deidratação e aumento da tonla dia a o inco do qado ieccioo  capaz de alatna e aíngea podedo caar obção mpedir a ebe remtica. Dea oma a impo idadede eeta exame cltual ou te te rdo importate da va area peoe. A aamee cotuma evela ma doeça com de detecção do antgeno eteptoccico (codta 48 a 72 hoa iníco rápido do itoma que podem mater-e deal recomeda-e eavalia em o emana e eqentemente um tatametotodo o pacente com qado clnco de arngoton ilite agda. maluceddo com atbitco. Ao exame o acente geralmente areenta O antbtco deª ecolha  ão a enicilna e a mal-eta geal atena temeratra omal ou amoxiclnaab 62.2) ara eveni a ere emá tca a penicina ou a amoxicia devem e adm elevada tonila palata mto tada e  nclive quado o com exdato heatomegalia e epleomegalia. nitrada oamente poO dia A ivetigação laoatoial deve iclui cltu paciente ca antomtico a o pmero dia a de material obtido da tonla (para o dag de tratamento. A pencina G enzatna po va i tico de iecção acteana coextente emogra amucula etá ndicada aa o que ão adeem ao ma completo (lecoctoe  veze ntea e n trento oal elo pazo recomedado. O novo macroídeo (claitomca e azto ocitoe ão alteraçõe clca) eqa de licto atípico e tete oolgico aa etae-mcna) ão eetvo o tratamento da doença a-

tvi B. Piltcher, Sdy Selme d Cst, Gersn Sculz Mhs e Gbrie Kl

TABELA 6 .2 Anibiócs recendds pr fringts ite estrepcócc FáracoNia

Dração ou quatiae

Dose

víus ã alégics Peicia



eiclia /oal

Canças 250 mg 2 o 3 x/ia; aoescenes e adlos: 250 mg x/da o 500 mg 2x/da

Amoxciia/oal 50 mg/g (máx.: 000 mg); ou 25 mg/kg/ose (máx = 5001x/da mg), 2x/ia eiclia G Benzatia/ nramuscla < 27 g 600.000 ;  27 g 1 200000  

O

1 das 1 das

O

 dose

víus alégics Peicia



Cealexiaª/ora Ceadoxiaª/ora Cnamcia/oal Azirom ica/ora Cariomicna/oal

20 mg/g/dose 2x/da (máx: 500 mg/ose) 30 mg/g 1 x/da (máx= 1 g) 7 mg/g/ose, 3x/ia máx. 300 mg/dose)  2 mg/g 1 x/da (máx.: 500 mg) 7,5 mg/g/ose, 2x/da (máx.: 250 mg/dose)

O O O O

1 das 1 das 1 das 5 das 1 das

 tar  an  hprn ba data lna b ta  B a  raé  dtada  ara ggrfa  pran n lan  arar

vedo inclsve estdos demonstrndo seiori co, cefalosporas de2ª geação o cldmicin, dde n eradicação do BHGA, qudo comrrelembrando qe ainda ão existe consenso quto dos à pecla. Por ouo ldo, evidêncs ecentes à melor codt esss situções. sore o ecmento de EBHGA resstetes os macroldeos devem esingi se so aos pcentesTratamento cirúrgico com istóa de pesensl idade à eicla. Ceflosoins os de1 ª geração c( efalexa A escolh ente o compaamento clíco coti o cefdoxl tomds dte 0 ds são lter udo e a toslectom o mejo das frgoto ntvas acetveis, pincipalmente em essos lér silites ecorrentes também exge m ateção indi gcs  eicilia, devendo-se lembr que  vidlizad, com  defição dos aspectos positi 20% dos indivduos sesveis à pecln tmém vos e negativos de cad m das oções. Diretzes o são às ceflosporins. Pcetes com iersesi talizads2 ecomedm o rocedimeto pa ldade medtaflátc ( ou do tio )  ei crinçs que atendam os critéios de Pradse, que clin ão devem ser tratados com cefalosos. são: fecções ecorentes, qe se reetem mis ratamentos curtos (cco ds o meos com que sete vezes ao o, ou cco vezes o o os ceflosons de  e 2 geção e clatromca últmos dos anos, o três vezes anais os últimos j foram testados e comrovam  erradcção do ês os qe se acomaam de ma ou mis esteptococo, ms não exstem evidêcias de iti das segutes mafestções o testes: fere > vs Aes qe justique m sa recomendação. 38C, deopati cevical doloos, exsdto to de dispoíveis em muitos postos de sa sila ou teste ostvo pr BHGA, seja ele teste de, as slfonids não devem ser egdas o rádo o exme cultural. tamento d fngotonslte pr BH GA, ela ne A toslectom tmém pode se útil ns cácadessemedcamento paesse mcrorgsm o. crinçs com frgotosltes recoretes qe ão Em stações de tonslites recoretes e crôi tedm os crtérios de Pradse, mas qe rese cs,  que se aventr  ossldade etológc ou tm deteindas condições como fere peódc, de cotogeicidde o rte de ctérias pod estomatite ftosa, tolerânc o esensilda toras de -lctmase e aeóos. Sendo ssim, a de a vários antbiótcos ou istó de ascesso pe escola recai sobe amoxcla+ácido clvulâi- rtonsila.




Nos csos em qe os episódos de fecção de gargat não estiverem bem docmentados, eco meda-se m período de osevação de 12 meses, em vtude d istór natul de esolução eso tâne d doença.

Conclusão

2 icerig K, Bake CJ, Kmerli DW, og SS. Gro A steococcal nfecos  Ameica Acaem o ediatics. e Boo: 202 repo of te Commiee on lectos dseases. 29h ed. El Groove llage AA; 202 p 668-80.

Ltuas sugas



 mora das fingotonsiltes é vrl, não ne Baug  Archer SM Mitchell RB osenfed RM cessitado trtmento com atióticos e ex Amn , Brns JJ, et a C inca pracice gudeie: o gido aes tratameto sitomátco; slectom n chlden. Ooagol ead eck Srg.  s nfecções arngotonsles f po ctéias 20 1 ; 1 4( Sp)S-3 0. perfazem aoximdamente 30% do total e seu Ciapin E, egol M, Bonsgori F, Sola  S are ttamento deve vsar o germe ms feqete A Gal  L et a. Aasis of eret recommedatos que é o BHGA rom neaonal gu deies for te maagemet of  o diagnóstico de ifecção elo EBHGA deve acte ags n auts ad cilre Cli e. se ealizado com  comprovação or exame 20 1 ;331 )8-58. cltual o teste ádo de detecção do antge- Dscoo CM, Darow D, Kola J nicações de o   no estreptococco; secomia ecorretes de causas nfecciosas l S   o atmeto d faingotoslite por BHGA T, Chns A, Eave R, eitoes l Maual de oorino vs enc  fase agud doenç e reduzir o larigologia peiátca a IAO São auo AO isco  sequels spurtivas e não supatvs 2003 p 1 1 -28. ssocids às fecções porEBHGA. Pn Gebe MA Balimore S, Eato CB Gewitz M, ow cialmente em ciançs, o empego de antbcle AH Sh uma ST e a. revenon of rheumatc teranos até nove dis após o icio do qdo ever ad iagoss ad reatmet of acte Seococ feccoso é capz mped  fee emátic. ca phangtis: a scienific statemen from the Ame ca Hea Associaon heumatc eve, Edocaitis ad Kawasa Disease Commiee o he Conc  l o Cardovascua Dsease in the Yong, the lneisc Teoa prátca ia Council o Fuctioa Geomcs an rasa A obteção d conmação diagnóstc d fi tioa Bolog an the nteiscna Couci o gotosilite estetocócc po meio do teste cltu Qual o are an Otcomes esearc enosed b al de orofinge o do teste ádo de detecção do the Ameca Acaem o edatrics. Crcuaion . ntgeno estretocócico aida é, em nosso pas, d 2009;1 9( 1 )1 54 -5 . fcil, prncilmete em setoes de atendimento Moraes-ito MI Faringoosiie estrepocócca: público emergecl. nfelzmete, os crtéos e necessidade do so e testes mcrobioógicos paa escores exclsivamete clcos pa diagnóstico dagnóstco ecso ev au edar 20 13 31 ( ):2-3 de ifecção estetocócc são imprecsos e têm ascmeno-Cavaho CM Marqes HS. ecome a a soceade poco vlor preditivo. odvia, esses fatos não dação o depaameto e infectolog jstcam! que pacentes com corz, ostrção asiera de peiata ara conuta de criaças e ado o nasal, rouqudão e/ou tosse, associados à do de lescetes com farigoonsies aguas. J eia (R gargat, sigm ecebedo atmicronos de for J.)  200682():79-80 erea MB, erera M Adenotonslies l: Feeia ma idiscimd.

d

versus

Rêncs  . Sulma n ST, Biso A, Cegg W, Gerer MA alan E, ee G, et a. Cinca! actce gudeie o te diagoss ad maagemen o goup A sreptococca agis 2012 ae b he n ecious Dseases Socie of Ameca. Cn nfec s 201255( )e86-02.

J organ zaor edatria orto Alegre: Artme; 2005dagnóstco p 365-70 e tatameno. Sh T Tonsiite via ou baceana. l Sh T, Cnsk A Eave  Godiho ,edores. I Maal e oor iolarn googa pát da IAO. Gua hos Lis; 26  57-60.


tvi B. Piltcher, Sdy Selme d Cst, Gersn Sculz Mhs e Gbrie Kh

6.2 H  pe rt ro fa do ane nfátco de Wadeyer Vvine Mth Ale Siveir Mr

Introdução

nfóctos d tosl tom-se sobrecrregados e dessesbilizados pra otos tígeos. Estbele cdo esse dano ao sistema imunológico, a tosl ão te mais função de roteção local o função de uxo ao sistema e do trato resiratóio lto, ão apeas excluindo um malefco n emo ção desses tecdos quando doetes, mas levdo  um possvel eefco pel s emoção. Além ds so, estdos mostram qe os veis de munoglou

i

ln sérica e em tecdos erféricos sãoApes alterdos miimmente após toslectoms.·7 de As tosls pltias (o mígdalas, tonslas nso ão ser o ropósto deste cítlo e de não haver fíngeas o adenoides, confome a ômin ti falta dos tecidos do g, tosls gis, tonsilas petuáias e todo oevidêcias qto possvel  .    tecdo nfático distriuído l pepede osteor da el de Wldeye no sstema mune, e mto motte que o letor usque um letur específica oofarge a etrada do trto aeodgestivo, ape sobre a fsolog dos tecdos linfodes e seus ressentm a cogção de m nel. O anel de Wal . . .  deye foi ssim denomado em fção do tectvos apes no sstem mune. o do atomist alemão de mesmo soenome, que o descreve pela rimea vez no século Quadro clnico XIX.12 Alteações dos componetes do anel linfátcoAs mafestções ccas ms fequentes d i de Wldeye dão orgem o são foco de divessertro das tosils são o roco e  nei. Ots doenças com ses esectivos sas e sintoms: lteações estão elacioads o Quado 62.1 As dsne, nes, ocos elacioados  ipertro ipetos ds tosls fges e alatns são ipeplasia; do em qdros inlamtóros/ s mais pevlentes, equanto as ertuás,  fecciosos (virs e cteraos) roblems ens gs e demais glomerados lfoides dspostos a e/ou cardícos (compcções sstêmcs ds infec asofinge têm meo expessão clíc. ções pelo estretococo eta-hemotco do gpo Ente s compcções ms gaves do poces A) e alitose(asemns cripts ds tonsilas pl so obsttvo crôico, estão ertesão moar tins alterções d oelh média o obstção da ( e cor plmonae8 tba udtv ou foco de fecção o ctéias pe sentes n adenoide. Neste cítlo, o foco é  i pertrofia deotonsilar, o roblem ms freqete desses tecdos.3•4 No captuloX, váios sectos imotntes também elacioados  este tema são QUADRO 6.2.1 aordados e comlemetam esta leit. Manestações cíncas A veddeir importâcia do anel deldeyer W da hperoa adenotosar n fisiologia e olog e a idde a ql esse pel de itvamete dimui  d ão estão to Ronco talmete estaelecids.5 Como dversos estdos demostram qe  adeotonsilectomia, tanto a c Aeia to como  logo rzo, ão aresent reercussão Dldade de prezado negatv sobre  imidde cell e morl ds

i

Déit e reimeto

crças sumetids a esse ento, conclui -se que se apel ão se roc fdmentl esse se tido.67 Um ds exlicações pa ts resltdos reousa o fto de qe os pcientes cos tecdos form removdos o tonslites de epetção tem o pocesso de trsporte e resetação de ntíge nos reudcdo ela de célls M ds mesms. Dess forma aveia um cotato deto ente tí geno e tosils mentdo desroocioalmete a rodução de cloes de célls B; lém disso, os



nee Dtúrbio de comortamento Dtúrbio de aa Aterçõe mscloeseléts Aterçõe otoôtas Aterçõe cariovces


Csscão

O gu d tro adoidiana od sr avldo la dioga smpls cam d ou pl Dunt o xm otornolrigológco, dv-s vdonasobodoscoia  clssificado m cico valar o tamo ds tonsils alatis, qu foam dfrts vis, dpnddo da ostução v clssicdas m cinco dfts gus, dpd dnciad o xam. Os msmos ctros utilizados do d magtd da osução dtid no í pra avlr o gu d ostrução produzdo la vl da oofring, confom  scala d Bodsky  ptoa das tosilas pltnas são mgados pra valar  d ostução dcornt da Koch ab 62. e Fig. 6.2.1) 

TABELA 62. Csscçã ds nsils pltns e Brsky rau 

onsas paatinas siuadas eto daoa tonslar, ão perceíves a ooscopia

1

Obstção da orofange de até 25°



Obstção de 25 a 50°  a ooarige



Obstção de 50 a 75°  a ooarige



Obstção mao qe 75° a  a ooarge

ra 

a 

rau 

au 2

rau 

IGURA  .. Classicação as tosilas alaas veja coloria em www.gruoa.combr).

tvi B. Piltcher, Sdy Selme d Cst, Gersn Sculz Mhs e Gbrie Kh trof das tosilas agas f ab. 6.2.2  Fig.

6.22)

TABELA 62.2 Clssficçã s nsls ríges de Brdsky

Avalção clnica

ra

Ananese



Sem helasia a tosila arígea (T)



Aé 25 o volume da F

Pra o dgóstco dquado,  ndmtl um  25-50 e volume da f istó clíica dtlhad. Existm nstmtos  50-75 e volume da F q guiam o ntvstdor  cotrbm aa  qnticção das quxs po mio d gntas  Acima e 75° de vome a T rfrts a qldad d vda, frquêci d snto mas, altçõs compotmts, tc. Ou sja, psa d muitas vzs somt qixas como os tção sl  roncos sm vlozdas plos pa cits  famlrs, muitos outos sis  snto soo. Nos dias tuais, spctos compotamtas  mas imortats dvm s nvstigdos. Um lacodos o dsnvolvmto uopsicomo xmplo  o qstomto sor a ocorência d tor gaham dstaqu m rzão das cosqências pias not, qu, mts vzs,  ngda plos qu m soo nadqdo ocsionado pl iprtro ais, ms q pod s co ad pl lmgm fia dos tcidos lfods do al d Waldy d do soo ou a documntação po um xam do tmnam.

a 

a 

au 3

au 2

ra 4

GURA  .. Casscação as tosilas aríngeas veja coloria em www.grupoa.combr).


Exam sco

trução, mas ão eite diagnósticos diferecas qe o exme com broendoscopa possbta. O exme d oroscop deve eiti m vsuli Aesa de  adiogfa ser muito tzad a zção adequd do oofaringe, sem gear reexoanálise d iofarige, é n regão da oro e of auseoso o pacente, pois, nesses casos, as tonsi rnge com eseitmentos ocsoados elo volu ls ltias são oetdas medalmente, levando me ds tosls que se ode te m de do gra muits vezes a m imessão equivocda do ver de participação desse comonete do el de Wl dadero tmanho das tosils. Outa observção é deyer a clínca do pacente.gee-se  reliz quto à ecessidade de se buscar uma adeqad ção do exame dgitalizdo em el d mesm for vsualizção dos olos ds ocore toslas pala ma que se coletam para  ealzção tias, os, mtas vezes,nferiores  etoa sola ceflometi. Não hmgens idicção a eazação d de damente ess egião com conseqêncs imor tomoga comtadorizda o essoâca mag ttes n ea de ssagem do ar qudo o cien nétic os csos de rotn. is exames só têm n te ca em decúbto dorsal todavi, n egião dos dicção qando o dignóstico diferencal com tu polos supeiores, guard m relção de tmanho moes ou malfomções se fizer necessio. oml e pode lev o ossoal a não eceber o Em relção aos exames de vdeoendoscopa, as prolema. om o uso de exames de mgem e com fas exíves são s efeds, el possibd vdeobroasofarigolarngoscoi, esse tipo de de de vsazação ão eas ds arias, mas fa dagóstic é muito mis o. Apesr de ra também d nofaige e da oo e ipofarige, ten amete tzads nos dis atuis, tto a rnosco do-se, com isso, uma de do gr de participação pa osteo como  laigoscopa idieta com dos tecdos lifodes da regão ns vs erodiges espeos oados podem se úteis nesse con t vas. Trt-se de m exme atcamente isento de texto. A ioscoi terior com eséculos asas comlicções, emor, dependedo da dde do ão é oad a valação do rnofnge. ciete, sej stante descofortvel. Dess for Além de classificar o tmanho ds tosils lti ma, deve ser relizdo qudo realmente necessá as e fargeas, podem-se oservar alterções rela ra pa o dagóstco diferecal e ara uxli, ciondsà ostção asal crônca Quado 622 em csos qe o exame físco com o sem imgem assocad não permti uma denção soe  ne cessidade ou não de interveção cúgic. Exams commntas A polissoogr é o exame drão-ouo  Além da amese, o médco pode valer-se de documentção e vlição de aeias do soo. Au exames que xiliam o dagóstco e a ivesti xia no dagóstco, os, em muitos casos,  mag gação de compcações é, tans e pós-oeató- nitude ds quexas do cente não é tduzd no  II Entetanto, é m método dispen as. exme físco. O gr de etroa das tonslas ltas e dioso e poco acessível em nível de saúde púbca, faríges ode se vaado elo adioga sm mesmo em pases desenvolvdos. onsdeando-se ples decam e pela vdeonsooedoscoi. O qe  polssonogaa mede, etre otros ftores,  primero exame, se relizdo de foma aopriada, s o xo aéeo e qe esta nem seme vem gud oa corelção com  visulizção dret acomnda de desstrção d hemogloia,  pela videoedoscoi em temos de gus de os- avlição da reseça de dessatuções pode se

QUADRO 6.2.2

  xm  m  m  

Imprssão gra

Alteaçõe otrais hiotoia d muatr a e lábo fero eveo, fea abil olhers

ltraçõs posrais

ps laaspectus excaatum,hperfose pé pano

ltraçõs ortodôncas

Moda crza, moda berta to ogval ahameto entro reseç e re


Noonan12 dei or plmonaesecundáio à tão relevte quanto a vaação de pass ventila tóis.12 obstção de vis éeas speioes como "sdro Nesse cenrio, a oxmetri peseta-se como me cic com resirção este toros, estrdor, so um bom método altatvo de tagem pa va nolênci, evidêncis eletocadogáfics de hipe lição de desstrções, os tem baxo csto elt toa ventriclar direta, sais rdiológicos de sesibdde. A oximetra de ulso é  medida ão cadomegli e ocasoamete edema umonr ivsiva d satração erféic de ,0ntoduzd e nscênci crdíc''. A patir desses estdos, 2 de El par so cnco em meados d décad estbeleceram-se os ftoes que determinaam o 980. coa pelo exme transctâeo do especto de sugmeto door plmonalesecdro.1 2 cores da hemoglobn, qe mda com se gu de stuação. 13 Pr  avalição cardovasclar dos acien mento tes,  medda mas fidedig da pressão lmor O tatamento cúrgico d hetofa denotosi é relzd tavés de cteterismo cardco. n la e a ndcação da adenotosilectomi gem e tretato, esse é m método ão iseto de iscos, o quentemente questionmentos e relexões, sobe qe o toa nvável para avaliação de triagem de tdo n oulação peditrca. Etetto, dignos pacientes assitomtcos do ponto de vsta c tcad a  como decorrente de hertro dovasclar. J o ecocadogma é m método adeotonsla,  ndcação ciúrgca toa-se so ão invsivo, de xo custo e amlmete dso lta. nvel, qe permite a avaliação anatômc e n ciol das cavddes crdícas e  estmativa das pessões na atéria mon, presentdo o Indicação cirúrgica correlação com dados hemodinicos otdos pelo ctetesmo crdíaco. Tl avaliação fc re Devido o desconecimento clo ds dcções sevada aa csos de sspeita de HP: crianças da deotoslectom, ove m gande etu bixo de dos anos, sídrome de Down, mutas siasmo el elzção dess cirurg, rincal desstações  vlção com polissoogaf mente na primeia metade do séclo a, o oxmetria, epsódios de cinose ou sais de mts vezes, dcd aa acetes com sto isfciênca cardca.14 matologi mim o ortadores de moléstis não elconadas s tonslas palts e s tonsilas f geas, como pocessos alégicos. Na décad de Complicaçes da 1970, os stados Undos, eam relzds cec de 1.200 deotosilectomas pr cad00 mil hiperoa adenotonsir tevenções crúgcs gers. As décds se N verdade, qlqe alteção craniofacil, ne gntes, o entanto, foram macadas por m cet ropsicomotora ou postral já deveim ser consi cismo qnto à dcção da adeotonsilectomia, dedas compcações mportantes. Todvi, ente oservdo-se edção de roximdmete 30% s complicções mis graves do rocesso obstti no úmeo de crugs realizadas. Ada que te vo cônico, rovavelmente pelo rsco de vid sso nha ocoido dinção sgnficativ n dc ção após  décad de980,  deotoslectom cdo, slietam-se a e o cor pmonale.A hi petrofi deotonsla é descrta como um das é o ocedmento cúgico mis efetudo af picis cusas de em ciças, oém tem xa etári pedtc. meecido eqea tenção a ltetu, econ Aós o sugimento da classicação do tam trando-se ela ocos relatos, possvelmente devi no ds tonsilas faíges e palatns (Bodsky), o do  dculddes n ivestigção e à ocorrênci cosenso sobe s ndcações bsoluts e relatvs, de pota remssão do qdo aós a adenotonsi em como os cuddos erioeratóros, too a tosilectomi um rocedmeto mas seguo, po lectomi.15 mbora a hipeto denotosilr se um ém ão menos desado. codção cic reconhecida h bastante temo, De modo gel, as idicções de toslectom e denodectomi evolvem roncos e/o aeis, foi somete descta como cusadoa de HPor e pmonaleem 1965. Suseqetes utores desce refeecialmente documetados, tonstes de e verm  ocorênci de ssocida o mento etição, ascesso etosilr, suspeita de neol excessvo das tosls ltias e ds vegetações si (ssmetri das tosls ltias) e atose. ntretanto, anda existem divesos potos d idideoidans.12·16




cção cirúgca eferentes ao conhecmeto do pré, ço eitonsla, entre a cásla da tosil e a ms it e ós-opeatóro da adenotosilectomi que culta d aede d orofainge. 7 são cotrovesos.7 Se, or um ldo, a teta não ndca neces O últmo consenso d Academi Amercana desidade de coaglogma e emogma em ciças Otorolarigologia (21) informa qe as ds ígidas sem istóra comptível, crançs com sn casas ms comuns de dcção de adeotoslectoms restóios ostrtvos (sdrome d ap tomi são distbios resirtórios do soo (de ronco neiapopea osttva do soo) deverm ser rmro  pne do obstva do sono) e nfecção mais ivestgds do ponto de vista cadiores tosilar ecorente. Ams s afecções tazem cstóio tes de m procedimeto cirúgco pelos tos ltos pa o sistema temos demis ú no cuidados especícos que esss alteções gem meros  coslts méd cs,saúde uso deem medcção ósoperatóro medato. quente, mas epsódios que requerem visita hos itala, ms dis  ula pedidos e mais dias de ta bo ed os pelos ciddores. Conclusão Além disso, dstúios resatóros do sono e tonstes estão ssocidos a canças com dces Se não h conseso paa  dcção de adenotonmenoes de qadde de vd, vaados po ns slectomas, qe se vla do om seso. importumentos já vlidados que englobam súde, com tte que o otoinolagologsta sab recohe cer tods s codções associds ipetrof 7 ortameto, do e imacto a vida do cuidado.7· Pesste a cotovérsi acerc dos eefícios adeotonsilar, que relze mnucos aamese, da tonsilectoma, emo estdos mostrem qe  que oserve o exame físico todas s lterções tonslectoma po tonsltes de eetção gve e que não se estgem so ou à oofage e duz a severidade do caso os dos anos de segui- que solicte exmes comlementares qdo sus .    mento os-curgco, o que no ocore em csos peta de otecias comlcções. Falmete, leves. Além disso, ocore meo dos dces de aós toda s vlação, qe jlge qual o melor qulidade de vd com meo número de nfecções trtameto paa esse cete, tegrndo a med ós  cgi e meno meo de vistas ao mé ci baseada em evidêncas e  dvidalizção de cada caso. dco.89 Os dstúbos esratóros do sono também têm mostrdo melo após tonslectoma, m vez que  pertroa adeotonsla é sa pricpl Teo prica cusa, acarretando melo compotametal, de desemenho escolr e de qadade de vd após Por falta de conhecmento qunto o rel mpacto mnológco das adenotonslectoms, pelo fato resolução do distrio do soo.0  Atulmente, é ossvel qe  denotosilecto de cetes e fmilres serem fomdos de ma sea menos ndcad do que devei. Algus que, com o passar dos os, ocoe um redção fatores relacoados os scos, como sangamen natrl do tmho desses tecidos e, infelzmete, to, e  baix emueção elos lanos de súde po qestões relaciodsà flt de sevços de contrem a que editras e otornolaigolo sade úcos qe relzem o pocedimento o gsts temam o evitem  idicção, podedo oca em azão de emuneações vexatórias dos plaos sioar as complcções a logo azo. Um estudo de sde, muits cçs com dcção clar ota qe, emoa n Astra e a Nov Zelân dexm de se submetdas  esse procedimento. da 2  3% ds ciças esetem apea obstu Tal cirrg, se coetmete idicada, determi tiva do soo significatva, ens ,6% dels são na um vda mis sdvel e le pa esses smetdas a denotoslectoms, sedo a mor dvídos. ate do setor vdo (64%). 

versus

Descção cirúrgica A tonslectoma é dend como o procedimeto cirgico elizdo com o sem denodectomi que remove comletamete as tonsils pltias, icluido a cpsul, trvés d dssecção do esp-

Rfêncas  . ilizzo la VCC Imuo oga o ae láico de Waeer n: Caas eto S Melo Jno Mar tns G, Cosa SS cooeaoes raao de oonolaringoogia. São auo oca; 2003 . 712-3


2. Bodsy  O tecioinfátco o anel e Wadeye: tosias alaas nasofageas e lngas ln: n teameca Associato of edatric Ooioa rygoogy X Manal otorrioargologia edátri ca. São Palo IAPO; 2012 p 69-70. 3. Acânara JL erera G, Mia JGS, Soccol AT Tholken R Koee , e a mpaco a aia de de vda os pacetes aenoamgaec tomzaos. A n Otonoango. 20082(2): 72-8 4. de Serres LM, Dekay C Asey S, Deyo o sefel RM, Gaes GA Measuring quay offe n che wit ostcive sleep isorders Arch Oo layngol ead eck Sug. 2000;1 262): 23-9. 5. Rcsmeie WJ Sikha A. Te physiology ad immuoogy o he aygeal lymhod tssue. Otoaygol Clin ort Am  987;202):2 9-28 6. Santos P, Webe R ortes BC Pignaari SS epecssão da adenotonslectomia sobre o sstema imne a cuo e longo prazo Baz J Otorhnolayngol. 203 ;791 )28-3. 7. Baug R, Ace SM  Michel B, osenfed RM, Ami R, Bus JJ e a. C iica! actice gi deln e: tonslecomy i ci dre Otoaygo ead eck Sug 201   41 Spl):S 1 -30. 8. Cassean M. Atuaização nas inicações e con tra-ncações das adenotonslectomas  Si  T. nfecologia em otorriopeaa so crieoso e atióicos em infecções as vias aéeas supe rores. Ro de Jaeio evne 2001 . . 63-7. 9. Bodsy , Koch J . Anatomic correaes o omal ad dseased aeois n cidre Laygosco e 1 992021 ) :268-74 1 Consani E, ew L Broilee T Ca e OSA-1 8 ual ty-o-lfe uesoaie eec obstc tive seep aea n chden? edatrics. 200;125():e62-8. 1  . Marta  Análise a pressão a artéa pumoar em caças com iperofia aenotosilar no pré e pós-oeraóo e aeoosiecoma tese]. Porto Alegre: UFGS 2009 1 2. ooa JA Revese cor lmonale ue to hypeoe tosils ad adenoids stdesn wo cases (abstracs). Ciclato 1 965;321 64

5 Sebusai BB  gaa SS , Armíio G, Meta rian eo , Stamm AEC Hpeensão plmonar em pacenes com iertrofia adenoamgaaa. Braz J Otornolayngo. 2003;696)89-23 6 Aiger E Large tosis ad aeois n sma chlen wih co pumoale B eart J. 968;303)356-62 7 Tarasiu A, Greenberg-Doan S Simo-Tuval  rema B Golart AD Tal A, et a Elevae mobiiy ad hea care se i chden wth obs tucive seep aea synrome Am J espr Cri Care Me 2007751 )55-6 . 8 Paadse JL Buestone CD, Bachman Z, Co orn DK Bea BS, ayo H et a. Eficacy of tonslecomy for recrret hoa ecion  seve rey afected clre Resuts o arale anom ze a nonanomzed ciica! tas  Engl J Me 1 9831 01  ):67-83. 19. Go dstein A, Stewar MG Witse D annley MT Weaver EM, Ye B e a Qaity o ie afe osil lecomy in cdre wh recurent tosils Otolayn gol Head ec Surg. 2008;38(1 Spp)S9-S 6 20 Micel RB ely J. Beavo neuocognto an qaty-ofle  cire with slee-isordere e ahng ln J Peiat Ooiolayngo  2006;70(3): 395-406. 21  Micel RB Kely J Oucomes an qalty of le olowing aeotosiecomy or sleep-dsorere eahng n cilre O L J Oorhnoaygol Re lat Spec. 200769(6)35-8. 22 dcaons o aenoiecomy an osilecomy i Asraia: a ot posto ape o he Paedia tics & Ci ealth Divsion o The Roya Asta lasia Colege of Pysicans an The Asraia Socey of Ooaygology ead ad eck Sr gey Syney AC; 2008 23 Asaf  Reuven H Yermah T, Le erma A Guman G ora A, e a. he eed for rotine e-opeatve coagla o screeig teses (o trom ime /atia homoasi ime ) or eathy cidre ndergoig electve onsllec tomy an/or aeodectomy. n J edar Otorh nolayngol. 2001 ;6 3)27-22 24 Smeana GW Macpherso S Te case agans

1 3. Scala e rasote gasoso ln: ScananC C, Inecâmbo Wiins R, Soler JK leda M. Fn dametos a terapia resiatóa e Ega 7. ed. São Palo Mane 2000 . 23-8 1 . Soer S Wehouse E Ta A Waneman L Margis G, Leierma A e a Cor pu moae de to aenoi or onsa hypeoy n chlden. onnvasive iagosis and folow-up Chest.  988;931 ) 1 9-22

rotne preoeativeaoraoy esng. Me Cl ort Am 200387( ):7-40.



O.

Ltuas sugas Eno , coa EMD, Caato MF Cor plmonae por hperroa de amgdaas e as adeódes Fatores pre dspoenes Baz J Otoolayngo 1 981 7 )83-92.


Marta V, Moeia JS Martha AS Velho FJ Eck G Gocaves SC. Reversa o lmona ertensio n cire afe adenoiecom o adenotonslectom. ln J eia Otorhnolangol. 20 3;772)237-0

lação  aodgem e ao dagóstico difeecal fete um aciete com mass cervicl.

Abordagem inicial Qustõs  casos cíncos

6.3 Massas cervcas: dagnóstco dferenca Gersn Scuz Ms Cil egen Met Lucs Gerhrd Peter Ms

As csas podem te ogem inlamatória, co gênt o neoplsic. Na aodgem iicl,  aamnese e o exme físico são capazes de dre cior a ivestigção etre esses dferentes gu pos de doeçs, de cordo com lgus asectos elevntes, demostrdos oQao  . Ex mes de imagem e lboatorias odem axliar o dgóstco.

nmnee e eme 

A aamese e o exame físco devem engloba não apeas qestões otoriolrngológics, ms de to dos os sistems, que tmém podem se ogem de • • massas cervcs. Introdução A idde do pacete é um dos cips ftoes Masss cevcas cometem acietes de tods as qe orentam o dióstico, pois a evalênc ds idades e odem te mtas etologis. Assm, m cass var muto ente as fxas etis Tab.. stói clínca detada e m exame físco bem m ciaçs, o exemlo, 5% as mssas cevi conduzdos xilam  formulr as icpis ió cais devem-se a um rocesso inamtóio/nfeccio teses dignóstcas, nndo  ecessdde de so e dicmete serão m tmo migo.mas J em a exames loratoras e de magem, o que lev  e centes moes de 5 aos, s neolss dução dos cstos e do temo de investgção. Este são s ncis casas (5%), sendo as amató cpítulo tem o ntto de oieta o médco em e- is menos co s (1%).



QUADRO 6.3.1

Aspectos reevates da aamnese e do exame ísco de massas cevcas Iae Comorbde xosção  ftoe ambentais mo, ácool Sintom asoiao febre, udoee notu per e eso, rotação et) tór e tauma, rradição ou rrgas empo de precmento d leão Locaizção Móve o aded Dooos o dolo à pação amho Cositêia (elác, e eneida éte) Lesão úa o mútil Msa ulsál o resenç e oro


TABELA 63. Prevlênci s css e sss cevcs e reçã à ix etár Faixa etária

flaatórias/ifecciosas

Tores beinos

ores alios

Até 20n*

75

20°

5%

20  50 n

45°

5°

0°

  50 

1 0°

5°

75%

*Até os  anos de ae, as assas e orge congênta são as as freuenes.

A esenç de sntomas ssocidos diecon o diagnosticdos pra o inco precoce do tatmento racocno dagóstico. Mass cevicl em acente adequdo. Ao cotio, lesões de longa evolção com fere, odnofga e tosse, po exemplo, sugee (aos, em adltos, sgeem tumoes benignos o ocessos ifecciosos da via aée sueio. e lesões congênts dgostcads tadamete. hover sudorese otu e eda de eso, deve-se A alação miuciosa damass foece nfo esr em doeças nfeccosas cônics (. ex., tu mações relevantes qe também odem xilir no berclose) o lifoprolferatvs (. ex., fom). diagnóstico dferencil. As masss podem e Já  eseça de fere, fadga e rtalgis deve seta cosistêca molecida, boelstic, cstilemra dignóstcos que evolvm doençs vs culares, relcoads muossuessão ou doen ças do colágeo. A preseça de dor (eltda o  alpção) é QUADRO 6.3.2 gerlmente ndcatv de ocessos nlmtóos e Reação das prncpas doenças ifeccosos. lesões ao tmoas odem cursrEtetto, com dor, devdo processomagas ifla matóro assocado, ecose tmoral ou mesmo n vasão de tecdos ósseos o nervos dacentes. O exame físco d egão cevcal deve se ea lizdo or meo de ispeção (esttca e diic) e alpção de todo o escoço. A presenç de mlti las masss alpáves ode nfeir  sseta ci ca de um lifoma, po exemplo. A locazação da lesão é aspecto de exte ma mpotca e deve ser descta adequdamen te. Mtas lesões cevcas seguem um pdão de cometmeto em relação  locazação, como de mostrado noQuado . ente  um aciete com nfonodomegaas, ifecciosas ou metstátics, a loclizção tem gde apel a nvestigação do sto prmáro de ifecção ou lesão tmoral,  que  dissemiação segue s cadeis nfoodas de deagem. O temo de precmeto da lesão e os sito mas ssocdos são fortes ndcadores etiológicos. Doeças nlamtóis gerlmente são de inco e cente, ssocidas com snis ogístcos e sitomas como ostrção e febe. Os bscessos cevcas, or exemplo, esetam-se como mssas de ces cimento progressivo ádo, ssocidos a sias ogsticos (tumor, o, clo e do e achados sistêmicos ntesos, qe devem se ontmente

com a ocazação no pescoço Mediis Cisto do duto eogosso Cisto dermoe Teatoma Râu meguhante

Lers Anomias braquis Cisto mico Shwannoms Pargagiom Peudotumor inantorcoloogênto ctsia jgur Lagocee Tuberloe gaglioar ma oteor) gom sco (mais posterio

Todo  pescoço sem oclizçã especc) emagom Lpoma Leopta amatória Metátse epede do síto máo)

Rs em rrnrnglgi 

c ou edecida.  mortte também dferen- derad o método minmmente ivsivo ms sm cia mssas deidas e ão adeds a plos pro ples e sego a esse m. Pode ser guida or udos, bem como vercr se  mssa é plstl exme de imgem (gelmente a ecogra), qe ou não. Masss endurecds e deridas são mas foece localzção mis precs do local da pn sgestvs de lesões tumors otencilmente ma ção. Um ds mitções é  necessidde de m p ligns, pricplmete em adltos. As lesões infec tologst teiado a  nteretção dos cdos. ciosas geamete são boelstcas e não dei As bósis são um meo de coleta de mteral das, e s lesões do tecdo dioso (liomas) são ca d lesão pra exme stopto lógco, qe é o p racteistcamente amolecds, ão adeids e bem drão-ouro dagóstico n mioa das doençs qe demitdas. Mssas cstcasulstes são sgestivas le iósa acometem o pescoço. antes ivestgr de ealizr sões cogêntas. J mssas (com odesem de m mssa tetato, cevcal, deve-se sopro  auscult) indcam presenç de lesões vs exstivamente a va e e dgestiv sueio do clares, como aneisms, hemgioms, malfo pciete,  que bósis icsos ou excisoas mações rteioveosas, agaglomas (tumores soladmente oram mto o ogóstco da doen glmcos o hemgioperctomas, entre outras ça de base em casos de metástses, ou mesmo de lesões. tumoes primios. A bópsi deve compnr o aciocnio cco com a elaoção de ióteses diagnóstics, e o exme de cogelção deve ser  Exames de mage dicdo, visto que o conecimento istológico no Os exames de imagem têm o pel de auxa ou tansoperatório poder determia o tratameto ci rgico d doeça (esvzametos cevcas, conna  sspeit dag óstic, ois emtem  identicação da esttura cometida (nfoodos, como, or exemplo, ns metástases de caciom vasos, nervos, tecido muscla, etc.,  mensa epidemode ou de m crcnom de tireoide. ção do tamanho, o estdo do cotedo e  ase da relação d lesão com estuts dacetes. A esco do exame de mgem deve basea-se as Dgnósticos derencis icpis ióteses A ecografa é tildagóstics. a dferencir lesões csti esões congênias cs de lesões sólids, como um cisto bqal e São lesões presentes desde o ascmeto, não ne m lifonodomegala. Pode ser o nco exme de cessramete genétics o heedtis. A grande imagem em casos como cisto tireogosso e outras maioa ds lterações clssfcadas ddticmete masss qe apresentem exame fsico tco. como "congênitas podem arece em qulquer A tomog comptadoizda (TC, além de dade, devedo ser sempre lemrads como dag dferencir lesões cístcas e sólidas, valia deqanóstico diferencil das masss cervicis, tanto as damete  extensão e  vasculrzação (qado e ciaças quto os adltos, o qe lev lgus lizd com cotste. autoes  efe o termo ''lesões de desevolvi A essoânci magétca foece sca meto. mente as mesms iformções d TC, mas é o me m gel são csads po lterções no de lhor exame pra valiar a lação re da lesão com e sevolvimento embiológico, qe podem se de gões adjcentes, ois dee meo as estturas três tios: ada o desevolvimento ormal o do escoço. etato, aTC gelmente é o ex defeto de colescêci (como os cistos, traetos e me de escolha, elo ixo csto e cessilidade fstlas , pesstêca de uma esttur qe deveri em elçãoà . te desprecdo dte o desevolvimento (como

Pnção aspratva co aglha fina PF) e bópsa

o cisto tireoglosso) o nclsão ormal de tecdos (como o teratoma e o csto dermoide . ssas lesões são borddas em ctlo espe cfco.

A P foece mteral paa exame ctológico, sedo, a maora das vezes, o método iicl, vis Causas naatóias/ineccosas to qe eseta alta sesibdde (2 a %) e es ecificidade (4  1%).  mto usada a o Sspeit-se de masss de causa nmtóa qan dagóstico de ódulos tireoidianos, sspeit de do  lesão apreseta curta dação (dis), com metstases e outrs massas cevcas, sendo consi- pnda de do, febe e ostração. Exames lbo-

i B. i,    ,     il Kl

ratoras, omo hemogma e soologis espe A dogafi de tórx e os testes de reação as, são fundamentis ra a omação do tâea têm gde utdde n ivestigção, pn dagóstio. lmente quando se suseit de lesões granulo mtoss, omo a tbeulose. Lnfadenie aguda

Causas Neopáscas Pode se asada por vs, potozoáios ou bat ras (Fig. 6.3.1 ). O esoço pode se ometdo o lesões tumoras Os vrs ms assodos  mssas ervais engas e mligns, onforme ilstrdo Qadro no são o itomeglovrs, o vrs da imuodefiiê 633  ma e o vrs Este-Barr (BV, ge As lesões magas odem se dvidds em te da moonleose infeiosa. Entetato,  metstases e tmores rmários do pesoço (linfo mor dos sos tt-se de lifoodomegal ms, tumoes do teido onetivo e gldulaes. reaoal à feções da va aea seror. Aresentm-se omo lesões sólidas à pal O Toxopasma gond  um potozoáo, gente ção. No exme demagem,  pesenç deeose da toxoplasmose. entral  m dos ndatvos de mgnidade, gel ntre as auss bateias, enontram-se  mete metástase de aioma eidemode. lifdenite uleta, os sessos ervais e  doeç da aranadu do gato (Baronella hene Meásases ae). As batris mais revlentes são Staphylo ocs areoagulase-ostivo,Staphyloocs oaglase-egtivo,Strepooccet-hemolíti As eolasas mligns mis omuns do pesoço o do gruo A eMyobaerias. ntretanto, n em dltos são as metstses, oriundas, n maora maora dos asos(5  %), o agete ifeoso  n dos asos, de tumoes d via erodgestv sueror ou d teode. Mtas vezes, lesões erviis po deterndo. dem se o rmeo snl de tmores em otros lo O qdro du at  2 semans, de modo qe, n pesença de lesões ms polongdas, devem-se i metstatzar as, omo iofange, o exemplo, qe ostma reoemete pa as deas gan vestigar doenças ôns lomatosas ou neo glioares e V O fonodo metsttio ( F ig. 6.33 )  plsis. ode ser o úno sial do ente, sendo denoi ndo fonodo metasttio om rmro deso nedo qando o pmro não for detado. Lnfadenie cônca Setent o eto dos tmores pimáios ol Pode ser ausd po f reonal, o tos estão loalzados a orofrnge (se de líng bteiose atia, sdrome rranhad do gto, e aígdls palatns) e hofrnge. Dess foma, belose e blstoiose, ene os Fig 6.32) fete a um mass ervil, lm de um exame

 d

GURA  Caça com lnfaeite agua vea co oria em wwwgrupoacom.).

GURA  Criança com ifadenie cônca vea cooda em wwwgoacom.br)


QUADRO 6..

Tumoes bengos e magnos do pescoço Tmores bengnos

Tmores mgnos

 Tmore da eoe e a glâdlas lvres  Parggioma (glomus)  Tmore do tem ervoso eéo

 Mettases  Loms  umoes e treoie e ds gâns avae

(neurobrom e schwoma  Liomas

Scoma (iosacom, bosaroma  eoeteom, euoblastom

mncoso de tods as cadeis gagloares do escoço, é obigatóri  elizção de um exame otornolaigológco completo, nclndo endos copi d va aérea alta (asofibolaigoscopi  ou endoscoa ígd), alpção da oc (uni e i dgitl) e plação da treoide. Algus tores su geem  reazação de bósis às cegas a tumo res ocltos, que devem se elizds ns tonslas alatns (tonslectoma, se de líga e rnofa rnge, em usc do stio primio. Nos casos de metástase cevical com exame fí sico nomal, pode-se lanç mão de exmes de imagem, comoT tomograa po emssão de ó sitons (P) e que têm, o entto, sensili dade e esecicidade semelhantes  do exame fí sico curdo da vi aerodigestv sueior. Ao se examia nfonodo, deve-se ter em GURA  .. Auto ovem com carcioma e rino mente lgumas cracterístcas qe o toam sus ange apresenado-se como massa cevca vea eto de magnidade: cosistêca edecid, u cooda e m www.goa.com.br) sêca de do, tmanho maior que 2 cm, perd do formato e fixação a estrturas adjcentes. Além dsso, deve-se te tenção s lesões cístcas, pos odem eesent ecose cetl de metstases corênc no escoço, metástases à dstnci e volmoss no pescoço. necrose de etalos qudo se compra com p A loclizção da metstaseoece f pistas em centes não iosados. relação o tumor imio, j qe sege a drea gem lnftca d egãocometida. ATabela  . . .   resume os pncas stos maos com ses es- Tumrespmás dpescç ectivos locais de metástses cevicas. As metstses cervicis mis comus são: ca i cioma epidemoide, crcnoms gldlaes (mu coedermoide de lto grau, adenocacioma, ca São as eolass mias cericis mais comuns cioma adeoide cstico , meloma, crcnom nas criaçs, e as segundas mas coms os adltos. Podem se do to ão Hodgk (mais comus) apilífeo de treoide e cacioma idifeecado. O maeo adeqado ds metástses cevcas é e Hodgkn. Apresentam-se como mssa únic o de extrem impotca, sedo o icpl ftor múltplas, móves à palção, idoloes, sendo co ogóstco d doeç. Assm, é dmentl evi  a ssocição com emagecimento. Pode aver a e sdoese o. tr ocedimentos qe ossam pioar o prognósti fere de srcem idete O dgóstco é sedo em stóa clínca, co do pcente. Biópsas évs ao ttmento de exme físco, P , bósa (dignóstco denitiitvo piom a os bevida, pos ntam  e-



,

.

.

tvi B. Piltcher, Sdy Selme d Cst, Gersn Sculz Mhs e Gbie l Kh l

TABELA 63.2 res primáris e ses prcpis lcis de etásse cevcl Local o tor riário

Local a etástase cerical (caeias alioares)

Caviade ora

 l e ll

aede aeal da orofarige hoarige e larige*

, l  e 

Rofaringe



aótda

 e , pré-au cuaes, trapaoteos e pearoíeos

Treoie

Il  e I

Tmoes abdomiais

Supracavclar eseo nfonoo e icow)

umão

Supracavclar dieio

 Para tmores e subgoe, aicioar velV 

vo), T e  (a estadmeto).  imortante deve ser seme evitada, e, na dvid, o médco de lemra que  P  não foece dignóstco de veá eaizar o exme de congelação   m  de ntvo, sedo se mio apel excluir outros tpos tea o tameto crgco da doeça. de leses, como o crcnoma edermode or exemplo, em que s iópsas são contrandcads. Portto, a sspeit de nfoma (com estudo Ltuas sugas ctológco po meo de  P excluido ots le ses),  iópsa ode ser reazad, ms deve ser Bez , Wlams B, Chte SA Managemet o cstc sempre excisoal, a que tods as estruturas do hgromas: 30 ear expeence J Canofac Srg. lifonodo ossam ser alsads. A iópsa nci 2006;174)815-8. sionl ão é ecomedda a suspet de doenç eeal J, Torsgle AJ Jr, Tom LW. Bancial clef lifoprofer at v. aomales: a ve-ea rerosectve eview. ras a Acad Oamo Otoago 1 990;21 022-5 Lane J, Keae WM, otsic W ediatric iect os Conclusão cevica lmphadenis Otoago Head Nec Srg. Devido à grande vriedde de ftoes etológicos 980;884)332-5. das masss cevics,  investgção deve se siste LaRviere CA Wadase J Cogental cevical matzada, incando com anmnese e exme físco css, sises, and fislae i peiac suge. Sug comletos, formlação das ncais póteses Ci Noh Am. 202;923)583-97, vi. dagóstics e, então, ivestgção po imgem e Moldenaer JS. Ex ueo itaartum herap Sem lboratoral. Dess form, são evitdos muitos eiat Srg. 203;221 )4-9 exames desnecessários e condutas ndequdas Mllke JB, Glowacki J emangiomas ad vascular que odem ze mis moidade os acietes. malomatos i ians an chlden: a classificatio ase on edotheial characeistics. last econsr Sg 1 98269(3):42-22 .

Teoa versusptca

Scroede JW Jr, Mohdi N, Madaozzo J. Bra

Mesmo estado em estabelecido  iteratra qe ca o anomaes i he peiatc popuation Ooargo maneo dióstico ds masss cervcs englob Hea Nec Srg. 2007;1 37(2):289-95. ma istói e um exame cco adequados, seg Uua A, Berg R. ogn's an on-ogn's m dos de exames endoscóicos, lboatorais e de ma oma o the hea an neck. agoscope. gem conforme o qdro clico, ada é muto co2001 ;1  1 (9): 1565-9.  a ealização de iósis icisonas o excsio s de form idvetid. O dagóstco de Qustõs  casos cíncos nfoodo metastá tico no pós-oetóio á oa o rogósco do acete. Sedo ssm, ess prtc


6.4 Tu mor es das g ând uas savar es Gersn Scuz Ms Rphell de lver Mglvcc Lucs Gerhrd Peter Ms

gástico, latelmente ao processo estilode, ife ormete o canl audtivo e ent n paótida. Seu troco prcial mede entre 5 e 5  e se  mic n prótida as poções zgomticotemoal e cervicofcil.  o evo fcil qe divide a prótd em porção specil (tês qurtos d gldla e orção ofud (um qato d glndu la. J o mo mdibulr do evo facal, o nervo ioglosso e o nervo ligal estão em ontto c de

to com a smandla. As neoplsis de gldlas slivaes ossuem uma equêca apromada de 3/. btan tes. A mioi se locaza a aótda (  5% , O sstema sliva cosste em tês pres de glndu sedo   % tmoes engos e 2 a 3% tu ls savres maores:paróda, bmandibare moes mligos. Na gldla submadiblar (1  bngal e cetens (6 a . de gândas 15% do total, 5% dos tmores são benignos, e alares menores(n líga, alato, mucosa u 5%, malgos. Nas gldlas sligas e sli gal, solho cl, lrnge, riof ainge, seios d vres menoesta a icdêcia de lesões m face, amígdal e tquei). gns aa  a % e 4 a 65% esectvmente. Apromadmete . a 1.5 de líqui O Qa 6.4. mostra  clsscção istológi do seromcososão prodzidos a cad 24 hors. Ao ca dos tmoes de glnduls savres mis prev estímlo, % da sliv é produzida, incal lentes. mente, elas aótds e, meos, elas gldlas Considedo os tumores bengnos, m fator smandbulaes; 5%, elas gldlas subn de rsco bem documentado é o tbaco pra o sti guis e o estante, pels gldlas slivaes meo po de Wrtn. J ete os tumores mgnos, o t res. Já  odção basal predomiante é feita elas gsmo ão é m fto de rsco comprovado, dfe smandbulaes, chegdo a %. etemete de otos tmoes de cbeç e escoço De codo com a morfologi dos cnos, as (exceto metástses desses tmoes em gldlas glnduls slivaes odem também ser clssfca das de cordo com sa viscosidade. A aótd é m glndula seos, com bax vscosdade;  QUADRO 6.4.1 smandbula é mista; s subnguis e as glndu Casscação hstoógca ls savres meores são s que ossuem mis ci os mcosos, ossuido, assm, maor vscosdade. Tores beis Os cios são consttuídos or céllas serosas e/ou mucosas (de codo com  glndul) e produ Adenom peomórco zem a seceção em direção os canlíclos, qe, Tumor e Warth jntos, levm seceção cnr misturad com águ noitoma e sis mineais pr o cal icpl. Cd gln Adenom monomórcos dul sliva maor poss seu cal ncal, como Lesõe vasulare: hemangioma linfngiomas exposto a segr.

Introdução

 



rótida: duto de Steo (drengem al n boc, no nível do 2° molr suerio) Smandla duto de Wrton (ass ente o msclo miloódeo e ioglosso, penetrn do no soao d boc uto o eio ligal Sligal: dto de Rivns (deagem jnto  lca ligal e Brton (se uta ao dto de Whaton)

O nervo fcil ossui ítima elção com  a rótida. Ele s do forame estilomastóideo e ass teriomente o vetre posteor do msculo di-

Lesõe ue imum tmore: to benigno hperpsia lf ode, aoeose, leão in oe tel benign

Tores Ms Cromamcoepermo ie Croma aeoie císto Adenocroma Croma de célula acnres Croma ex-tumor mto Mettse de carinoma eermoide utos cnom aapsicos


slivares). Radioterapa évia, esenç de tumo como todos os exames com ess ccterístca, es o ssado (como orofarige, tieoide e pul ode te uma varação nos acdos cofome  ex mão, fatoes geéticos (como mutções no gene eênci do ecograsta. Tumores d regão o H-rs, ed do supresso tumorl p16 o como tde qe se isium posteriormete o amo d metmeto do sistem cderi-ctenn e expos i mdíbula têm limtções a serem vaados ção ocupacioal  pó de síca se elacoam com com ltrssoogr afi. Tomogfa comt adoriz umento de risco a ccnoms de glânduls sa d ou mas armente essonâca mgnétca de livares. Cosumo de vedrs e legumes, ngest vem ser usdas de fom complemetar  ultrsso de ce de fgdo e vtamia C podem possui nogfa, especamete pa o estudo do espaço proeddes cont esss neolsas. de neolsis comnão iv Por outo ldo,otetoras doençs vris e fatoes hormoas afaígeo, são de estrutrs vznas ouvançds de lesões qe fi ão possuem m pael bem estaelecdo as doen carm adeqadmente carctezads  ultrssoo ças eoplásics do sistema slivar. gfa. A ltrssoografi pode se comlement Tumoes benignos d arótida ou submdi d com puçãosiatv com agh n (PAAF bul se presetam gelmente como um ódlocom colet de célls par estudo hstológco pré ou "caroço idolo em uma ds glânduls sava -opetório.O exame também ode se coletdo es. Paralsa ou paresi do nevo fcal, como dietmete pelo médico-ssstete se  lesão fo metmeto ctâneo ou esenç de lifodeofacilmentendenticável.O papel da PAAF é nte meglis cevicis sgeem fortemente ocesso ressnte os pacietes com suspeta de lesão m eoplásco mligno, ssm como sias mas nes gn ara planemeto crúgico e alert ao  pecíficos, como ocesso ilmatóo ssocido cente sobre sus seqelas. (dignóstico dfeencil de eoplasa mlign A P possui m acrci de 86  1 % a vaçad com siloadente), cescimento rpdo d difeencção etre tumoes benignos e magos, à palção e limtes mpreci sedo qe, nos tmoes malgos, o tio histológi lesão, edrecimento sos. O tumor qe acomete regão otde ode co é mis difícl de se defindo pela . P O tatameto dessas tologas é cúgico se secudo  tumores primáros de outros lo cas (com destque par ou tumoes como com congelação (mesmoode n reli carciom epdemode mesmoctâneos, melomas e zação de PAF).Otrsoeatóa exame de cogelção de metástase de carcioma de rinofnge ), orudos termiar a mlignidade, assim como auxliar no l de lnfoodos ntaotíd eos (lifomas), não glan cance ds margens cirúrgcas adequdas. Biósas dules e desevolvidos  partir do paênqm ncisoas e excisoas estão contridicds, glandul. Tmores de glâdula sungl o decomo veemos dante. glândls svaes meoes arecem como um ó dlo sbigua l ou ntrao rl com ou sem lceação ceal (denotando maigndade). ores de glâ Tumores benignos dls svaes meores fgeas ou do lobo ro ndo d arótid odem mosase como umAdenoa pleomóo mssa no esaço paafageo ou em área de mco s jgalcsando ssmet fage oroscopi. O denom leomórco é o stipo histológico Tumoes engos presetam evolução variá mis co, correspodedo a a 5% dos tu vel, ms, em gerl, se cescimento é lento, en mores bengnos de glâdlas slivares % e  dos quto tmores magnos aesentm históa de tumores da parótd. Esse subto é tmém o tucrescmeto áido e progessvo. Algns tos mor bengno mis prevalete a smandlar. E hstológcos mlignos simlam eoplasi benign chmado de pleomófco po ossr comonetes pela históa de lento crescmeto, e a evolção, eiteliis e mesenquimtosos em sa consttuição. te n sus isoldmente, não ode se dete Pouco cpsuldo ou ão caslado, é um tumo peta de benignidade o mlignidade. com evolção lenta, de meses a aos e comete  O exame comlement mis imortante ncentes ente 4ª  e 5ª décd de vd. valiação ds neolsis de glânduls saves é  A presetção cnc costum cusar como ltrssoografi. Tamano, localizção, elação uma mssa ou caoço n regão otídea (Fig. com esttuas vizias, eseça de lifonodos 641) de tmano varável (em média 2 cm), com metastátcos são ddos qe odem se coletados  lmte bem defindo à palção, sedo móvel e n parti desse exame.O poto egtvo d ltrsso dolor. Sa cosistênc é sód e com áres endu ogra éqe é um exme oper do-depedete e, recidas.O ervo facial é preservado em lesões e-



d


são semehtes aos do denom pleomóico, com  cof mação dignóstca or ctologi ou histologia (congelação o paaia). Mais ra mete, são ecotdos tmores sebáceos e cst deomas. Lesões cístics são sepaads em cstos verd deiros, cstos oepiteliis e cstos branqais. A ecção nicil po V pode levr  um mento cístico e noprolietivo as glândls slivaes, pricplmente paótida, sedo,Assim, mitsem vezes, primeo snl ea sntoma do vs. p o centes com lesões cístcas ns aótds deve-se HI. sempre ed anti-

Tratameno O trtmeto de escolh os tumoes enignos de glâdula prótid é a aotidectoma com ese vção do nervo acal, scando-se o rdclismo n ressecção.Especmete no adeoma leomó ta o risco GURA .. Aeoma pleomóco de aróia es co,  etirad ens do nódulo de recdivas e não est ndcad, ssm como bióp ueda veja coloria em www.grupoa.combr). sis excsions do tumo, que tamém podem ge ar imlantes neoplásicos o tjeto da biópsa. P centes submetidos iadvertidamete  biópsas ngas mesmo em tmores com gande dimensão. prévias apresetam, mesmo com cug deq m tumoes de loo proundo,  plação e conse qete delimtção do tumo são dicltadas, pos d, isco de recdiv do deomapleomóico. Além disso, pcietes com múltipls recdvs de o tmo ode se projetr ostero o ramo ascen adeoma pleomóco ou que etardam o seu tt dente d madula. Semiologcamete a v meto tam o isco de mgnização (ca lir os tumoes d glâdula smadibular,  pl cnom ex-deoma leomórco Fig. 6.42) As ação deve ser bidgitl, ois emite distngir pricpis comcações da ciruga são: aesas um ódulo ita ou extglandlr. (a ópri mnpu lação stc presis o pós [Fig. -oetóio, geramete com ecupeação 643], hpoestesis (recemse em seis meses), Tmor de Wathn ístulas e sdome de Fey (o sndome riculo Tamém chmado de cstdeom linomatoso temorl, que consste em sdorese soe a glân apileo, é o segundo tmor ms requente n dul, geramete em egão é-arclr ou em aótd. Acomete omens tagistas com mas ânglo da mdl. de 5 os e pode ser bilteral em 1% dos casos. Em tumores enignos n smdilr, o  Acomete somete  glândl arótd, ois cresce tameto cosste em submndlectomi.  prtir de tecdo liode (glâdula slivar com lionodos itglandlres asondo pelo teci do gldula. Pode te crescmeto sbito associa do a iecção ariclar, arge ou deta o Tumores malignos mesmo trama (p. ex., apósAA). P O tratameto Os tmores mgos de glâdlas savaes pos dentvo é o ciúrgico. sem vaialiddeà rogressão, sedo qe algus têm ápa evolução e oos são sdiosos. São si ns especcos pa malignidde o compo Outos  mores beng nos metmeto do evo cil, o evolvmento rm As vantes moomócas dos denoms ncluem io d pele e a resença de mass cevcal ssocid o mioeteliom, o denom de céulas bsis, o (sugerdo metstse em inonodo). ventalme deom caalclr e oadenoma oxi lico (onco te, csm com dor e smlam um pocesso lama citom. A clnic e o exame ísico desss lesões tóio, com hperem e comrometmeto cutâneo.


GURA  .. ecdva de osas e adeoma e omófico Carcioma ex-mo miso com metásases cervicais (vea coloda em www.goa.com.br) GURA .. aesia o ramo madbua do evo As carcterscs do exame ísico em moes maacal. os iclem alção com mites mrecsos, mssa edrecda, d a plaos proudos e, eventalmente, ele, aesa ou rs cil, o dendohaver extesão d doeç pa o escoço de doeç. Metástases hematogênics odem ap(denoata cevical. A seguir, são destcads s  , ecer os aos  ressecçao. ecaiddes dos rcips tumores mgnos.



Canoa oepideróde ,

Adenoanoa e arioa de éllas anaes

 o mais comm dos tmores mligos em glând-  ls savres, composto po célls mucosas e es E o teceiro tmor mligno mis eltdo. Globldea % camoss com cescimento cístico bundante, sen mete, suas txas de sobrevida vram 45 do crcteizdo, assim, po possur áreas sólidas e em cnco anos, com edção desses úmeos se cístics. Hstologicamete podem ser debixo ga hove iltrção de tecdos vznos. Possi m o de gr itemediáro e teão ogóstco signi subtio de bixo gra com cacterístics espe catvmente meho que tumoes de lto gu. cas, o crcnomde células aciaes. Esse stpo possi alta cace de cu se hover essecção essent a % se loclizam a aótida, e5  complet, com aix txa de metstses. 2%, n cvdde orl.

Canoa adeoide ísio

Cainoa epideode

 um neoplsi epitelil mlign que se cractei- Rramete é um tmor prmrio d glâdl aco za elo neuotosmo. Hstologcamente apresen- metid, correspondendo, em geral, a metástses de , tm lt tax de nvasão perneul.  o sto tmoes epidémicos. Cerca de um terço dos p mas comm de glâdulas savres meores. Ces centes ossuem metstases em lnoodos ego ce lentmente, odendo ser codido com m nis. eu progóstico é reservdo, com alta tx de tumo enigno. Por outro ldo, é altamete recdi ecidv e metástses a dstânci (pumão, ossos, vsces abdomnis. vante. piro, em 4, elto 6% de recdivas ,

locoregoas e 21% de metástses a distânci (pumões e ígado em sua população estudda. O Cainoa exuo isto tratameto do cacioma adenode cstco é cú (arioa exadeoa peoóio gco, com a radiclidade conorme as magens exi gds. No cso de ave dcadde assocad  urgem gerlmete aós sucessvas recdvas de radiotea,  ma tendênci  mas tempo ve lesões de deoma pleomóico, tendo longa evo-


lção omo rateíst. A peseç de eose, Conclusão lifiações e emorrags sugeem mlgnz ção dos adenoms leomófios. Até 40% dos - O denom pleomóo é o tumo benigno mas  � sos se ssoam  metastases gnglonares Fg. omum ds glâdlas arótida e submadila. A 6.44) eogra é m exme não ivsivo e nteessate a a omplementção da vaação, eseil mete par a dfeenição de lesões om oteú Tatamento O iete om tmor de ó do líquido e sódo. tda deve ter idição de ttmeto iúgio, e Va de re, o atmento dos tumoes mos de glândls svaesé úrgo, om esseção om sa emoção deve se om margem de teido gla dlar sdio omo seguança. Bóps iadvetidas plet e adal. Se ouver assoação om mass de tmoes gladlares não são ndadas, os evl,  dção de esvaziameto. Em pesoço omometem  r. A dúvd qanto à hstologi egtvo (sem denomegs palpves, o esvazia ode se eslareida no préoeatóo pela P, meto ervial est ndiado em so de arnom qe jdá  dete a se o tmor é engo o moepidermode de alto ga, ex-tmor misto, a maligo. A ndação rúrgi deve ser aom nom epider mode e denoaioma de alto u. nad de estdo histológio trasoeatóo a m A dioteraa está resevad esss neolass par de que omlementos de ttametos, omo m es mores iesseáves, tmores esidais, magens vzimento, sea ofeedo o ato rúrgo. A re postivs, aatomoatológo om evdêia de me moção omlet da glândul sligal e sman tástses gglioes, tumoes aessvos (aio dila é idida n presença de neoplsis, e a m renido e noma muoe oide otdetomi al om esevção do nevo de alto ga) e reidivs oerveis. fail é  ugi mas equetemete ndada no tratamento dos tumores d glândul parótida.



Tumores parodeos em canças Em ançs, os tmores mas equetes são os Teo prica emangioms. Lifgioms tmém são dagós Talvez o onto qe meeça mior destque prtio tio difereal relevante ess populção.onsi derdo-se s neoplsis peditias primárias d a o onheimento do médio geneast o parótd, 50%são engas (adeoma pleomó mesmo do esest é a ontandação de um iópsa iadvetida em asos de sseit de eo o ), e 50%, mlignas (nom muoeidermoi lasas de glâdlas slivares. Mesmo em sos de de e de éllas iares (Fig. 6.4.4)

versus

GURA  .. Carcoma ex-umo miso veja coloria em wwwgrupoacom).


GURA  .. emangoma de egão parodea. Remissão espotânea veja colorida em www.goa.combr)



Costa OO, Viana M umores de glâdlas saliva suseita de tmores bengnos, esse proe nto é um desseviço r o ente, uma vez qe á res ln: Calas Neo S Melo Júior J, Martins H mento do iso de redvas e de mplatção dCosta SS, coordenadores. atado de otorrioago doeça o taeto ópsa, omo o so de loga e cirga cévicoacial. 2. ed. São auo Roca denoms leomóos. A irgi dentva do 201 V. . . 769-95 aiete qe  oi smetido a ósi ndvetd Herte NT, Sper D. Neoasas e gâuas saivares. da lesão ab esetando maores duldades n: Loes AC. Traao e clca médca. 2 ed. São ténis, ssm omo maor etesão (eessidade alo oca; 2009 p 327-9. de esseção d ele ssoida). Deve-se ressaltar Mers EN, Arriaga MA. atologas as gânuas sa tmbém que isso pode mata no ogósto vaes. n: Costa SS Cruz OM, Oiveia JAA coorde nadores. Oonolaringoogia: pric íos e práica 2. gel do piete, pos ndvíduos om múltilas redivas de denom leomóro o qe reta e orto Alege Amed 2006.  .  082-9 dam o se ttmento têm tado o rso de Spro R , Hvos A, Srog EW Adenoid csic cac noma of saiva srcin. A c iicoaoogc sd of 22 magnzação o so de aioma e-deoma. cases. Am J Srg. 974;128():512-20.

d

tuas sugs Coe J, Barke D Cancer of the saiva gans. ln: Se JY, Mers EM eios Cace o hea ad ec. New York Chrchl ivgsone 981  p  52.



mcrobiológco d aotdite bctean gda. Isso ocorre po três razes:  prmeir é o amen to d incdêca de necçes osocomiis e oo tnists em acentes mocomometidos e p centes de unidades de tratameto intesvo (Us, cjs bocas se toam colonzads com mcroganismos qe teiormete em raos n cavidade orl.A segd é  melori a rece ção laboatoral de microrgnsmos aeróbios

6.5 Saoaden tes e saotase Crs hir Ce

Introdução

Siloadente de oigem bcteran é um ocorên nlmente, de se observr; i o uso rotneirodceis e idiscimndo de anti ci elatvmete nco , sendo de om gerl que eram ateormete bióticos oras n comndde qe selecoou org um processo ssocido  presenç de silótos. e tou a Tanto necçes acterans como virs odem nismos icoms a cvdde bucal  csa s sloadenites, que do oto de vista tem esstêcia os tbiótcos dos organismos com oral são dends como aguds o côncas. Est mete vstos. Qando o uxo slivar é dequado em se vo dos em cadávees sugerem que  evlênci de lme, actéis são obsevads ens a pla do cálclos savres ode se de cerca de ,2% d o duto, ms não dentro dele, e, quado o uxo sli lção. vr é deprimdo,  eseça de bctéras as api las e no duto. Pacetes sudáves apresetam altas cocen Csscação taçes de bronectia n glâdula prótd, vo necções bacteriaas ecedo a aderênci de Strepococcse Staphylo cos aresno oriíco do duto do Steson. Em Infecções baceanas agudas pcietes imocomometdos,  onectia é decente, promovendo  aderênci Psedomo de A sialo te bacteria gud é causad or cté e o que exca a etiolog rias sce d oca e mais armete r cte po nas gm-postivos Eshercha a co, eseça de desidtção e riemi no cente mnocompometido. A sv em grm-egtivos nos pcietes mocomome s  popeades at ans, e o savar tdos. sicmente lev s e bactérias par oa do du Nos quadros ospitlaes, amostas de cltras siva. Qalque pocesso qe oma o xo oservm esenç deStaphyloocs ares em savar ument o sco  necçes v scendente. mais de 5%, e esstêcia à meticin deve se n A siloadenite bcteiaa agud é mas comm vestgda. Qando ocore em U, os pcietes a glâdula paótida. O maior coteúdo mcode podem eseta necção or Ekenella corro as seceçes submandbulaes e sngis pro dens, Escherha ol,eséces de Fsobate tege cota necção bcteaa. A sliva mcode rm, Haemophs enzae, Klebsella, Prevo contém sozms, que qebrm mucoeptdeos d ella, Protese Psedomonas.Do oto de vsta aede cellr acteia e qtddes sgncti do tempo,  maiora ds necçes ocorem ete 5 vas de gA secetoa e cidos siálicos, qe niem e  dis após  ciruga.  fxção bcteran s céluls eteas do duto Na comndade, as iecçes são mis e sliva. Otro specto consideado é  bertu do quentes que ete pcentes ostazados. Ess dto arotídeo óximo aos segdos molres s vrante é geramete assocad  estailococos e eioes, consideados ossíveis otes de acté estreptococos. São atores desecadeantes: medi ras a boca malcudda. cametos qe dmiem o luxo slivar, mordid de mcos da ocech, dabetes, doenç hetca, doenç eal, desnutição e desdratação. Doeças e medicmentos muossessores, radiotea, A icdêca de protidte acterian agud oi de adoodoterapi po câce de teode, litse, si lectasis, esteoses de dtos savres, tumoes e 3,6 casos or 1 mil crgis(,36% , n e doençs de glâdulas slivaes, como srcoidose e é-antiótc, comprad , 13 csos or   sdrome de Sge, tmbém podem ser atores ml crgis(,3%) n er ós-tbiótca. A o bcteran d cavidade oral mudo ao etológcos. Ocsoamete, pcietes com doen longo das ltmas décdas, o que alteo o el ça mis avançda de sdrome de Sge eltm

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Pott bct n g

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hç d emee d âdu ó de  e m êm, m febe e  d qe pee ede  ó. m f. Deve-e  m emm mpe e e ã pee qe peem eçõe um pe mebó  (em, ód, p ôm  deem d v dvd d d á, e, e). Um eue e  me m feçõe e upe. mve m dedçã uem he Medme qe em m  evçã em e ue eevd. E fmçã de e pmpá eem d âd ó   pe de deã e  pee pe d, m é, -h , b e pzd  hdçã ve, dm quede d eepe ubu e  çã de ó edve e e de  m e d qe bem  eçã de e e mbdde. Um d pâm pde , x b, ã ded d e pde eve  peeç de m ó pedpee à dee. Pee quá, ém mee% d  de ód , p ee mv, pdem e um dê ã dp. m de feçõe. N m d veze, ee m de e d ã d empmee. I e Diagnóstco e tratameno: Um mee e um   pee m m mím e exme f dehd ã fdme.  ed  m dó  de dee. e equ  de medme  P exem, um ee m um hç dfu , deuçã, dbee me u u d md u de, m mm  e eç êm, dedçã u u eee. um exud  d, pde e d  Amee m hme m dde méd 6 de mee m mem d, ó  .  m  uem hó m beu  e e eep,  de edem d d eã d ód,  , hdçã dequd e  ( epemee qd e me. e  du de  de mã mbumee. e um ó é e é pee,  pçã d âdu pde e ded e eve eíve, deve e emvd. Fig. 6.5.1 ).   deve   exeã de  m em e, m ó qe é pve  e ed e evd p  e bm. N u , deve-e ve  eeç mee de ev. emvd em ã eedde de   âd Qd é páve,  emçã d âd v é eevd   ee qe deevvem m qu eá. Pee m  e m êm, 4  2  má evçã   me (me d edem , d, eue) dem evu p m be de ód, e exme de mem m m mpudzd  eâ mé eã úe  eudçã dó e  ejme p deem  (Figs 652 a 6.54) A eã d  de be ud  ô pde e em ê uçõe:   dó de qud d, dee e me e,  mee, pde ã d que deevve de ç emee e edve, j feçã ee exe pe de evdê  de euçã d deç.

ot nb  bctn g GURA  .. Secreão pulenta enano e oco o uo de Stensen (sea) (vea coloria em www. grupoa.comr).

 du md é m e à bu çã  áu(Fig. 6.5.5) e me p ded çã. Em m evã de.2  de á ve, 3% em  em md, 1%  pód e%  u.


GURA .. Áea heremada de pee com abs cesso veja coloida em www.goa.combr)

A imea aão ar esse ato é que  glând GURA .. Seta raca apotano ara coeão l submandbula se encontr neio o dto derueta no neo de gânua aróia esqerda Wato, de tl orma qe o uxo de sliva at na omogaa comadorizada do pacene a Fgua contra s oçs da gvdde, com o desevolvi 6.52 mento relatvo de estse savr em compração com a glâdula aótd; lém dsso,  sva é mas lca, viscos e ic em +. Os clclos são comostos nciamete de osto de clco pode ser súto, ocoredo drante a limentação. com traços de mgnésio e amôn, com um mtri de seceção pode no ser soo observada ogânic de crbodrtos e amioácidos. A estse Presenç n abertra do dutopulenta de Waton d sliva icentiva  ecitação dos sis de osatoboca, ossitando o dignóstico de um salo de clco. No qe di eseto  locaação aatô dente. A dogi anoâmca Fg 656) é idi 5 a 5% es mca dos clclos submandbulaes, cad ar a detcção de m silóto, visto que tão loclidos no duto de Wrto. % são radiopcos. A ultssooga ode tam

5% Diagnóstco  aamnto d sialoadnit sub- bém auxila no dagóstco. Os clclos em manibula bactana aguda: O quado clnco dos casos são úncos e, m ve identicdos, sua icli dor e ncaço d região smdilr, qe emoção contrii pra evta a recdiv d salo dente. O tratamento cíco é semelante o d p-

GURA  .. Denagem crúgica de abscesso e pa ótda esqea com dssecão e nevo acial (ve a coloida em www.goa.combr)

GURA .. Saóto em remoão peo uo de Wahon veja colorida em www.goa.combr)

i B. i,    ,     il Kl exme endoscópico da glâdula, saloendoscoa, most qe a sliva gelifica. Esta form de sliva pedomn n nfecção crônic e faz arte de sua A ptogeese. A glâdul, quando conica, reset fo mação de brose e micocistos o pênqim gladular, qe ode se pesqisado com exme de ltrssoogr. A potdite crônca ecorete d ifâca ou jvenil povavelmente ão é ma únca entidade. Umados forma cusda o m anomli congênita dtosé das glândls sli ves, qe são grandese têm poca forç o es c ter. Além dsso, estenoses de duto de Stenso, histói d caxumba vrl, tm ou coros estr nos o iterior do duto podem levar o qdro GURA .. Radogaa simples mosando o siaói crônco. st afecção é1 O vezes mis co qe o eno e oval anco a arotdite cônic em dultos, feta ricpl mete cançs ente3 e 6 anos, do sexo mascli no, e quando começ n berdade é mis fequen te etre as mleres. Em geal s recorêncis co meçm a dmii a dolescênci. otidte agda cteria. A istitução de antibo Clincamente, em ambos os csos ocorre ede ticotera ol empíic é ecessáa podedo se ma difuso sito da aótd, em geal unilteal, utzads enicilia de amlo espectro, aloso cef mas ocasionlmente ilteal, com diferetes n de pmeia geação, clidmcn ou m ma gus de desconfoto. Não há elação conecid crolídeo. Anlgesa e cotcoteapi são rescit  com efeições ou estção do ano, ão sugeido fe crtério do médico, esecilmente os casos de nômeo obsttivo ou lérgico . O edemode er mito edema. A sbmdiblectomi ode ser n sistr o das, semans o meses, e um fee i dcada em casos reatios, croncdde e clclos x é co. Os ncaços se esolvem e estão sso itrglandles. cados  eríodos de qiescêcia clic, variado de semans a os. Geamete o s ão é oser vdo, ms um mateil conhecido como mucopus é Infecções baceanas côncas poduzdo, e seve ar obstri o lúmen do dto slivar, levando a uma condção que favorece an d mas o crescimento cteano e a estase. Se Classcamete, dois tios de arotidte crônic têmhover peseça de secreção purleta por váios sido descitos, nclundo for mas dlts ejuvenis, dias, o cnco deve consdear a possibdade de sedo oSaphocospedomnante etre dl m arotidte supuratv gda sobreost, e o tos e o Strepoocc irdan ente criças. O pciete deve se tatado em conformdde. sexo msculio é mas cometido. A form venl ode se resolver esponteamente a puedade, Dagnósco e raamnto da paroid baccom ecerção funcionl do glâdula. ana cônia:Aamese, exme físco e estudos  A potidte ctean crônic é m entidade radiogcos são importtes no dgóstco. E icomm. Em geral começ com um qadro gdo necessri ma radioga poic de tigem o nfecções secundras  resenç de um salóli p afst tse. Pa descever clamete o to ou sndrome do Sgen. Imação pode c sistem dctl d glândl parótida,  salogr s regulariddes da arede dctl levando  for com um meo de cotrste hidrossolvel é mito mação de estenose. As evetis mudçs arqi útl. A arotdite cônic começa com um sialec tetônics com dao do arêquma e estse são um tsi ctl e dlatação dos dutos perfécos. reldio pa infecções recorretes e ersstetes. sss diltções e estenoses cim ma apênci sso lev  m cclo epetitvo de nfecção, danos tio ''salsica" 65 A ressoânci mgnéti da glândl eredção do xo de sav. O cúm ca é cosiderda pdrão-oo pa magem de teci lo de mteral semissóldo nos dtos rovoc os dos moles, nclundo nfecções, e s sensiblidade tção do sstem dctal e eret o edem. O excede a da tomoga computadorizda. Outro

Pott bctn ô


GURA  .. Saogaa com demostaão de a i aões ucas GURA  .. Sialorressonânca. método altamete sensível é  silorressoânca  qe mosta os tecidos arequmtosos saves com gande pecsão. A saloessonâcia é um técnic de imagem não ivasv realizda sem  n agud qe pesiste como ma codição cônca re eção de meo de contaste. O pório uxo sava cdivante, gelmete devido a um fla ar tr tar a cas sbjacete d nfecção agud (. ex.,  é utzado como meio de contrste (Fig. 6.5.8), o isso, quando ecessrio, utlizm-se salagogos an remoção do clculo). Acredta-se que  nfecção crônic ersste mesmo ós a emoção do cálclo tes do exme. O trtmento envolve  edução ou emiação Fig 6. 51 por cus de lesão penqimtosa com de namção  glâdula. Cotcosteodes são estse e fomação de salolitíse crônic. A tax de recorrêciade clclos pós  emoção é de apo usados  cto pazo. O antiótco será eficz eximdmente2%. A nfecção n glândl su as se ouve ifecção soepost. Todva, qan do esta condição ocoer a fâca, deve ser tra madibula quase sempe evolve a glâdul s A sildenite sumandular ecorete tda agressivamente com um curso rolongado de lngl.    croc ocore mas co te do qe a aotditiótcos, poado o coticosterodes. O se te cônca ente dultos. gdo objetvo da tera é emiar s poteías de soro pecpitdas dentro do sistem ntductal. Dagnósco e tatamnto da saloadni sbPode-se aumetar  rodção slivar com salago mandbula rônca on: Os pcietes gos e compesss quetes. O meio mis ecz ar podem elatar ma longa hstói de do, nfecção lcanç esse objetivo é reliz siloedoscopi e ichço d glândl sbmdibl. Além dsso, dagóstic e nteveconst. A sloedoscopi é ealzda pa meloar s mltpls estenoses o dto slivar. Os pcentes são canddtos a trata mento nteveconst quando sofrem mis do qe um episódo gdo por o. Um ent ode se n sedo a axlir n peveção da reesteose d ante um peodo de qto semas. Pcetes com do ttvel, elacioada qadro cônco, tom-se cddtos à ressecçãoao da glândul prótda, mits vezes de toda  glâdul, com esevação do evo facl Fig.

6.59)

ot nb  côn c cont

GURA  .. acete sbmetdo à paotdectom a toa or nfecões recorretes ecacirates (vea co A salodenite sbmdibl cônca ecorete é loria em www.grupoa.com). devida à resolução icomplet de ma nfecção

tvi B. Piltcher, Sdy Selme d Cst, Gersn Sculz Mhs e Gbrie Kh em que estudos de magem são indicdos par ds tingr esses processos.O tratmeto reque o uso comtível de ntretoval, coticosterodes e, ossvelmete, salagogos, lém d obsevção de meticlosa higiee oal.

Cumba 

E m fecção comum d fâci o mundo tero cusad po um pa ovíus. Srtos epdê micos ocorem nos meses de inveo e imavea. A vacição oteia da vcina sampo-caxm -rubéol (MMR) dminui sa incdênca. A  cdênca aal diminui de 6 pa 2 casos po 1. aitntes desde  intodução d vaci de víus teado nos Estados Unidos em 16. GURA . O Sisema de saoedoscópios Aetemete, em25% dos casos, o inchço d glândla sliva pode ser ilteal, o que pode di fcult o digóstco, a menos qe hj tenção o exme fsico r mostar uma glâdul sgfca aos sintomas sstêmicos. El é trnstd pela s tivamente endrecida e, ocsonamente, m pe va e r e nomlmete prodz um ncaço do looso d glâdul arótida. Comlicções d c O quena glândl devido cotrtr ccatricil. soaho da oca é e e m descg pode se or xm incluem megite, enceflite, teoidte, deada do dto smadlar. mese e hepatte e mocardite, em como oqte, ooforte, exame fsco são sfcetes par dar o ciente o e mas armete sudez e aceatte. O eodo de cção entre  exosição o dagnóstico de salodete crôca. A lpação i dgitl dentfcaá uma glâdul geralmente au vís e o desevolvmento dos sinas e stomas é metda e endrecda. O trtmento iicl evol de 5 a 1 dis. A codção gerlmete começa ve hdatação, silgogos e tei empca com com m pródomo de  2 dis, com ml-estar, tiótcos, orém um glândl eduecd e não aorexa e fee ixa com dor de cbeç, segdo elo aumeto da glândla parótda, sem seceção funconate exgiá s emoção. rulenta.O aumento d ót id afet5% de  divduos sintomátcosFig 6.5. 2)  O inchço o gide o longo de lgs dis e dua ceca de um Vrus da imunodeciênc



humana (HIV) A doença das glâduls slivares  fecção po H ão é m fecção das glânduls saves em si, mas uma eação ds glândlas ao agente do H. O umeto esultante ds glândlas é deno do doença de glândl slivar ssocida ao H. ss codção eslta em redução d função das glâdulas salves e pode leva à infecção se cudi scendente. A aêc na ltrssono gra é quse digóstca com  hstóra cic dequda. A glândla aet-se com váos i crocistos Fig. 651 , um aspecto que tamém é vsto o tecdo linftco ssocido  mcos. Gerlmete feta a glândla ótida, e os pa cietes resentam uma histói de inchço do lor de ma o mas glâduls slivares. sses  GURA ..1 Ressoâcia magnétca e pacete caços odem lutar, mas costumam se esis com HV e mcrocistos as glâdlas aróias setas). tentes e odem mitar cistos lifoepteas, csos

Rs em rrnrnglgi diagnóstico. Não obstte, sso pode ser icocl sivo, com ecessdde de po tidectoma a con frmar o diagnóstico. Uma vez que o dagóstico tena sido estbelecido, inca-se tera médic mltidrog. este de Matoux e adiogas de tó rax odem uxila o dignóstico.

Sndrome de Sjgren

i

Devido  ateza ato e desses trstoos, as mleres são mas commente fetads a quar GURA  .. 1  Criana com caxma (vea coloria ta e qunt décdas de vida, e todas as glâdulas s lvaes odem ser evolvidas. A etologa da s em wwwgrpoacom.) dome é desconecd e sua assocação com s ten-B, ctomeglovíus, heattee hepestem sido mencionda. Há um ameto lento e roges seman. O oifco do duto de Stesen ode esta sivo ds glândls slivares, mas pevlete as edemacado. Em% dos csos,  glândla con pótds, o m inltrado de lifóctos compo talaterl também é afetda, mas ode aver ummetedo cnos glandles e dtos termias taso de temo etre os dos ldos. As glâdulas (parotidte lifoctic). A potidite resent-se sumandular e sblgual são ftads em cerc sem edem e dor. O quado clássico d sídome é de 1% dos casos, sedo este cometmeto gerl de boc seca, amento gldular e olo seco. Pr rdo vgnl, e le seca, artlgia e malgi estão mente ilteal, concomitate com  o to d arótd. Pleocitose cerebrosnl ocore em mas freqetemente associados. A xerostomia pode le de 5% dos casos de cxm, em gerl sem o v a um mcosa d oca tóca, hierêmca, tos sins ou sntoms de mengite. mboa  com atroa ds apils liformes, dfcldade pa menigite n caxumba seja benign, a eceflite fala, e secura d faige, laringe e tquea. A sus peit clínca ode se complementda com exmes  apoxmadamete 1,5% de motlidade. O dagóstico é feito ela demostação de an laoratoas ar doenç utoimune. Os mas m ticoros solúves (S ar o úcleo do vs por  portantes são hemogram, VSG, roteiogrma, xação de complemento, os quais são os pimeros FAN, roteía eatv, ftor reumtode, anti tcopos a arece, assocados a ifecção tiva. -SSA e ati-SSB. Histologi do pênqima glan dulr também ode se tlf  de medi o nfil O tratamento d caxumba é favorável, com esol trado lnfocitáo. Os critéios diagnósticos a a ção espontâea d doeça detro de 5 a  O das Qaro 6.5.1  ós o nício dos sitomas com stomtcos. D sídome odem ser observados o ante esse temo, as modificçes dietétcas ar mnimzar  atvidade gldular,  hidrtção de qda e o epouso asoluto po dem se necessáos.



Doença micobacteana tuberculosa A ifecção das glâduls slivares por tueclose é nco, mas pode se vista em cnçs mas velhs e dltos. Lifonodos djacetes de glând ls salves são ms equetemete envolvdos qe os lnfonodos itagldulares (Fig. 6.513 A reseça de doenç micoctean n glândl arótd em adultos é comlicd o sua seme GURA . Mltios lnfooos ametados em aotíeos lança clic com doenç eoplsca. A pesenç qaro de ecuose iclsive os pe (veja coloda em www.goa.combr) de um mssa dsceta essescasos reqer um i ópsia de aspiação por gla a pa verc o

tvi B. Piltcher, Sdy Selme d Cst, Gersn Sculz Mhs e Gbrie Kl pofeat, qe oore em 5% dos asos. A fo mação de ódlos aotdeos ou o aumeto po gesso por dos meses deem ser afstdos, fom e  stologa deem se reqistados. O tratamento é o  às doeçs atomes.

QUADRO 6.5.1

Ctéos dagnóstcos para sídrome de Sjõgre I



Stomas e oho seo

II



Stomas e boa sea

III



Sais e oho seo

Conclusão

ete de Schirme� 5  em 5 mto

I



V



VI



istoatologia � 1 grmento de eo meo5 élul mononuleaas em ma rea e 4 2 de tecdo gnula



volvmento objevo e g lvres Slogra ou ilogra de glândas lvres ou meda objevas e xo lvr Atotoros At-Ro ou A-La oivo

Critéo: Preseç e 4 tes eI a VI com ou VI Preseç e ctérios objetivo IV a VI Preseç deI ou II e mis de a V

I

As nfeçes ds glâdulas saes têm m on jto desiado de ftores de iso, ass e es tratégs de ttmeto. Geralmente, se possíel, o objeto do tratamento de tis ifeçes é reser  a glândl. era médi e teapi rrgi minimamete ias destnm-se a dex a re moção d glândl sa omo m ltmo esfor ço ara elimiar s nfeçes das glândls sa res. nqto é relizda se e planemento do exame e o tatameto de m aiete om ede m d glâdula sa, é fdmentl onsdear  possilidade de ma neolsi dsfarçda de m nfeção(Fig. 6.5. 4) 

Teo versusprica Apesa de m eretl eleado dos qdros g

dos imatóos ds glândls sliares serem asdos por ostrução d dreagem ds glând las, por salólitos ou não, é eessro qe os ro fssionis de saúde lembrem, dite desses aen tes, d ossbdde de doeças sstêms, utoi Qdo  sídome de Sjgren oorer ono munes ou não, estem eloads. Da mesma mtante  outa doeça ato e, será defind fom, de nd dant foar os pnias agetes omo seundi, e se oorer soladmete será teanos eolidos qdo setos geas dos rimria. Atenção dee ser dda ao so do pa pietes, omo o estado de dtção, não forem iente om  sdrome eolir pa doenç nfo- lembrados, tato p  eá do tratmento



i

GURA 64 Carcioma mucoepidermode de alo gra, com infiltraão de ele e necrose cenal simlado uaro eccoso com tomografia compuaozaa coesonete veja cooria em wwwgrupoacom.).

Roas em orrnoarngologia omo a de i  neessdde de m omp a mento ambultoral o em ível osptlar.

tuas sugs Aea AJ McCaffrey TV n ammaoy soes of e salvary lads. ln: Cmmns CW, edtor Otolaryno oy: hea an ec srery 4 ed. hlaea: seve Mosy 2005. .  323-38. Baumash H Chonc ecuen aotiis: a close look at ts o, daoss, ad manaemet. J Oal Maxilofac Sr. 2004;628) 010-8 Bow J. lnervetoa sialoraphy ad mnmaly vasive techiues i enin salvay lan obstuc ion. Semn Utason CT MR. 200627(6):465-75. Cason R, Od RA. lnfectos of te salvay lads. ln: Ca so , O A, eitos. extbook ad c o atas o saivay an patholoy daoss ad maa emen Ames: Wley-Blackwel 2008 p 67-89 Che VV, emcanra J ecrret paotts Ach is Ci  1 99777():359-63. scde M Mcu M. Symomaic saloaetis an saoltiasis i te lsh olato, a esimate o he cost o eatmet. B en J 1 999; 869)463-6. ai  Marmay Y Sonaeous eeneraion o e paotd ivaryOra an folown uvenle ecuen aro iis. OrasaSr Med Oal ato   985;606)605-7. odbe MH  Bevlacua R lectios of te salvary lads. Oal Maxiloac Sr Cln No Am  995;32330. omes S leeson MJ, Cawson A Mycoacterial isease of the aoti an Oal Sr Oal Med Oal ato Oal Radl dod 200090(3):292-8 vi A Rubi S Müheman K. Mumps Lancet. 2008;37 (966)932-4 ro H Zen J, scd e M, Naiel O, Caaccio  Katz , e a. Oucome o mimaly vasve maae men of saivary cacui i 69 paiens Laynos coe 2009;   9(2) :263-8 Jnelsn M Fschbac R Schõder , ue H amm M cke  Maeic esoace sialoraphy. Otoaryo Head Nec Su 1 999 2 4)488-94 Katz J, sher  evner , Beoie R Sela MN. Bac ea coloizatio o he paotid dct n xeostoma ln J Ora Maxloac Su1 990;9) :7-9 Mane L Wie L. Chonc aroiis: iaoss ad reatmet. J Am et Asso 2001 ; 32( 2) 707-1   uz 1 727 Maynard J. Recuen paotd elaremet. Br J Sr 1 965;52(0)7849. McQoe SJ Acue va ad acterial nfecons of te salvary as Ooayol Ci n North Am. 1 99932(5): 793-81 

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L




6.6 Massas cecas congêntas Messa A.G. Ave no Rebea Mansel

Itrodução As masss eviis ogêits podemj estar pre sentes ao simeto. No etnto, feqetemente esss aomlis ssam desperebds tato elo iente qato elo médo, até qe uma feção seundi ovoque um amento em se volume. Algmas patologis ervas ogênits se mai festam  dde dult, ortanto é um ero ssoi


o termo congêito ou embrionáo às doenças qe doeçs flamtórs crôcs, em especial as do paecem exlsivmete dnte a nfância. A eçs grnlomtoss, omo tueclose, lasto ersstê de ma mssa cervical ou sua reor mcose, qe tmém podem csar com adeop êc, sobretudo em ma mesma loclzção, i ti ô o esstete e mesmo scessos depedetemete da faix etá, deve levatacervicais ecorentes. suseita de ma mass de srcem ogêit o re A ocorência de masss cervicais ersistentes lciod a m defeito embrionáo. ou reoretes nevtvelmente é motivo de óp As lesões ogêits que ocorem  região d ss exsionais dgóstas, oém exmes de aeç e do pescoço podem se mafest ão pe imagem comlementares devem se ealizados nas mssas, mas também como fístulas, qe pevamete para ivestgação de possveis no são como peqenas deressões o oifos ssitomát mlas congêitas. os na pele. O ohecimento da loalização ds ricais Grnde ate ds lesões cerviais congêitas mssas o alterções congêitas qe ocoem n ode ser dgostiad na ifâ e na adolesê caeça e pescoço é um bo maea de orgaz ci. No entato, lgmas lesões, como os istos do o ioio clo e fcilt o rocesso dgós segndo e do terceo arcos brnquiais, são mais tio desss lesões Tab. 66 . As cactersticas eqentemente dignosticados  dade adulta, platóis e a localzção d mssa cervical são etre  seguda e  qta dédas de vda, deve fndmentis o exme fsico do pente. do sempe ser lembrados nos dignósticos difee Os exmes de mgem podem axilar  dife iis dos tmoes de caeça e pescoç o e das denorenciação etemssas sólids e ísts. A rese  A  atas crocas. ça de uma lesão stica e cervical pode sger o dagósto de lesão beg e de povável etolo ga emioária, pialmente em criaças e Dgnóstico adolesetes. A ultrssonograf ode axiliar  dfeeição ete uma lesão stica e sóld, e Dnte de qlqe aente com um mass ev quato a tomogra computadorzda om co al, o pmeiro poto  se consderdo é sua idade.traste pemte um bo actezção das dversas Uma bo maeia de ic o acocíio é dvid lesões cervicais, ssim omo pemite e d  lesões os pentes em três gros: a olação pediátr vsculares, como os hemngoms. A essonâia a (até 15 nos), os adultos jovens (de6 a 5 mgét é melor pa avl as lesões vasc aos e os adultos ms velos (após os 5 aos. lares. Em ad gpo,  idêc ds masss cervicais ogêits, assm como das namtós e neo lásicas, vai se dfeete. N olção pediátr Cistos tioglossos a, s mssas ervcis flamtórs, omo as de noatias ifecciosas/ilmatóias, vão ser mais A glâdl teode se oigna de m dvertíclo o ncidentes do que as congêitas. Já na população soalo da farge; o logo do desevolvmeto, de dultos jovens,  cidência de masss erviais ela descede  liha média do esoço. Durante ogêits e nmatóias vi ser semelhate, e sua descid,  glândula ermaee conectada o qnto,  população dlt, a artr dos 5 aos soalo d finge por um tato o al, o duto t de idde, s mssas cerviais neolásias são mais reoglosso, que eventlmete volui. Quado há ncidentes. ma interção no seu taeto de descda, ocorem Assm, até que se pove ocontráo,  peseç as teodes ectóicas, ao asso qe  pesstêi de ma mssa cevcl sem siis o evidência de do dto treoglosso é caus d oigem do cisto t



rocesso ifeccoso/imatóio em uma iaç reoglosso, qe eresenta apoximadamente m o adolesete nd m alterção no desevol terço das masss cevicas ogêits s cnçs. vimento emoário e, o adulto, faz parte dos A maio desses cistos(% se pesenta em diagnóstcos dferenciais ilmete. Daí  co cranças e adolescetes como massas móves à fsão dagóstc qado  mass ogêit se potrusão da lngua, localizados na lha médi presenta com nfecção secndáia e deopt póxma ou no ível do osso oide. Podem ocore eaconal, rciplmete s iaçs onde as também em posções armednas e, emor r denoatias eacionas são muito fequetes. m ramete, em qlquer ível do taeto stloso té nosso aís, em artcular, é imotnte também a base d lígFg 66 . Quado ocorrem em osdermos o dgóstico difeel om as posção armedna, devem se dferenciados dos




TABELA 66.  Locaização e caracerístcas clíncas as assas cevcais congêntas Localização

Características

Rg l vl Anomaia os acos anuais Lariocele sedotmo a iânca

Aneo ao eseoceomasódeo Comessível eechda po a rme cotdo o esternocleidomastóieo

nh méd Csto domerlhane uo tieoosso Râna Csto demoe Csto tmco Teraoma Rg p v* Lnaoma Hemaoma

Móvel se à otrusão dasoalo ía ca Ciso, estee ao eramete sub metonao, fime oção mas inferio o escoço Recém-ascdo com obstção aede eaa mutcístco Massas dooosas mais comumene no taézio, escaeno, eseoceomasódeo

*Ou em qualqer regão ceral. Fote: Aataa de a iey e Johso.1

cstos brnquiais. Exames de imgem podem me vados da l média o muito volumosos. O ex lho evdec a relção com o osso iode, e me stoatológco d lesão é fundmental, visto qnto os cstos braqs estão elac ionados com que pode ocoer maligização de cisto tireoglos   região . E imrescidível  rel- sm, so, gelmete um cciom aplfero; sendo s zção dejugulocotíde ultrssonograf ar avaliar a toograf o trtmeto cúgico do csto tireoglosso da glndl tireoide pois, em ras ocasões, pode deve se ndcdo. haver tireoide ectópc. A tomoga comtado O trtmeto desses cistos envolve  etirad izad ode uxl o diagnóstico nos cstos des- ão aes do csto, mas de se taeto té a base d lngua, passado elo osso oide e utilizado  2 em 2, pa evt técc descrta por Sistr, a ocorrência de ecidvs.

Cistos dermoes Consstem em cistos evestidos de uma camada de epi com iclusões de pêdces epi cos, como folíclos losos e glduls sebces. For mm-se em lias de são emrológica e, ssim, ocorem potenclmente  lia méd, tanto na e gão d tireoide qato na egião suprestel, e pincplmente com equêci a egão sbmento aa (Fig 662 Algumas vezes, são coddos com cstos teoglossos e difeencados aes is toptologicmete, cofome descrto or alguns atores.3 Tmbém podem se cofudidos com cis tos de acos braquis. Clicamete são odulações ndoloes móveis em elação à ele, ms não à potsão d lngua, como o csto teoglosso, e seu trtmeto cosiste  ressecção comleta do cisto.



FIGUR 66 Coe saal omorafia computao zaa e caça e 3 aos com csto ieolosso e base e lnua sea eta).



i B. i,    ,     il Kl degem de seceção puulenta elo pescoço o deno do conduto adtvo exteo. Mas arme te, esss lesões odem se presentr como bsces sos cevicis recoretes. As anomlis do meiro co, emora ars, ormlmete se apresetm no âgulo d mndí la o a fce em elação íntm com o vhão aucul. Têm orgem no solo do coduto di tvo exteo,  altu d unção osteocartlagino s, segem entre os cos d madblFístuls e do hoide e terminam na regão submndibul. cos tumm te b  no solo do coduto audtvo exteo e outr aixo do âgulo d madbla, ateo ao músclo esteocledomstóideo e ci GURA  .. Criaça de 6 aos com csto emoie e reião submetonaa (vea coloda em www.u m do osso hiode. Work6 divdu s nomaas do imero arco poa.com). em dois tipos(Figs 66.3  6.64) o tipo  são e contrados enas elemetos da eiderme e pre sentam-se mais frequetemete na fce; no tipo I ecotam-se elemetos d ectodeme e mesoder me, sendo sa esentação mas eqente no es Cistos branquis coço, na ltra do âgulo d madbla. Sua exte As mssas congêtas que ocorem  egão te são intea v até  unção osteocartilagnos do olteal em gerl estão relaciodas com altera condto aditvo exteo. Alguns toes descre ções do desevolvmento dos cos nqas. vem chdos untoà mema timâca: adeê mbo o eal mecasmo evolvdo na gêese ca fibros do solo do condto udtivo exteo dos cistos braquis seja ind cosiderado incer até  membrna tmâc. 4 sgeem iclusve que seam to, lguns autores Nesta fom é q  apesetção em v estos eitelais do nel linfático deldeyer. W gência fecção secáia o gemes habitais A mao das anoms dos cos brnqas a ele, rncpmente ós plações ccs (65 a %) ovêm do segundo co, segds pe ndvias, como renges suecias (Fig. 6.6.5 ls nomaas do prmeio co ( a 25%).5 As ano As omas do segudo rco oco a poção s maas do tecero e qurto arcos são bastate  eior pescoço, no ordo teior do msclo es equentes. teocledomstódeo Fig 666) Nas omalias do Esss lterações odem se maifest como segundo rco, qado há m aetua extea, cstos (esqco embrioáo sem aertua), fístu est gelmete se locaza o longo do bodo ate ls (esquíco embrioáio com um   ou ro do músclo esteocleidomastódeo, ete os seios (esquício emonário com dus aetuas. ses dos teços mas distas. O cisto ode ter uma Geralmente os seos de cos brnqas com ber aetu te qe gerlmete ocore na lo trs extes na ele estão assocados o primero amigdlina. Os cstos podem ocoer em qulque e segundo cos. Seos de sacos branqs com ível desse trjeto, poém ocoem com mis e etrs inteas a  finge estão assocados qêci  egião nterior do pescoço, axo do o terceio e qarto cos. ível do osso hoide. As tês meis fends e scos brnqas po licamete parecem como masss assinto dem formar ajetos stulosos completos tto mátics o assocads a fecções secdáras com pa  faringe qunto par  pele. Equnto os cs sinas ogísticos locas, entado, ortnto, o tos se mfestam com cescimeto leto progres digóstico diferencal ds adenopatas cervcas e sivo e são, potnto, ms dagnostcados  idade dos bscessos profundos do pescoço. O que s di dlt, os seos e as fstlas costumam estar pre feenci ds adetes, no etnto, é  ecoêc sentes ao nascmento ou logo os meiros aos de infecções  mesma locazação, o fto de se de vd. ato os cistos qunto as fstlas e os úca e a cacteístca cstic. Em adltos, devem seios odem se aeset clicamente com infec se lemads o digóstico diferencal s metás ções secdárias: masss com sinas logístcos e tases cístcas de cetes com carcinoma eider detes egonais ssocds o deessões com mode imários d orofaringe V-postvo, re-



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   _        

GURA  .. Ciso e mero aco anial tio seno Work.

1,

GURA .. Criança com fístla de primeio aco anua to l após infecções secudáias recorre tes e manpuação.

aro  são dagostdas gerlmete na dade adulta. Otos sitoms, emora mais ros e de pendendo do tamo do sto, odem ser dsf foçado  mportâia do exme otornoligo ga, dse e estido. Cliamente, os stos de lógo ompleto do piete sob ivestigação de segndo e tereo o gerlmete se mifestm um mssa ervl. Vale lemar que s aoma om nfeção sendia ssoiad. As nomalias do teeiro o, qndo re ls branquiis mais eqentes  s do segudo sentam aet exte, loalizamse  mesm posção do segndo o; o etnto,  betur i te lolzse o seio pfome. Cistos do terone: Aapada e oré

 



  

Tipo li

GURA  .. Ciso e primeio aco anqial tipo  seno Work. one: Aapada e oré

GURA .. Dstição dos cistos e anomalas de mero li has vemeas cheias), seuo e eceo acos branuas no escoço (lhas vemeas pot laas).

i B. i,    ,     il Kl eo rco odem ocorer em qualqer nível desse abodagem cga é estétco e/ou o restbelei traeto, poém mas requetemete ocorem a e meto d esação e deglutção. Devido n  gão cevcal anteror, em se terço eror, óxi za niltrtva dos ligiomas, mits vezes ae ma o olo superor d glâdula teode e mis  moção irgca complet é diícl, o qe motiv esqerd(Fig. 666 alguns utores a deenderem o mnejo com gen A remoção omleta ds lesões é o tratameto tes eslerosantes, prniamete em se trtando de de escola pra as anomlis dos aos quas lesões mostics omo nos higomas cstcos. Resultdos muto os têm sdo eltdos com o  fm de se evta recorêcas . No so de lesões om histórco de necções seundris e mani so do OK-432, o picianil.9 rata-se de o lçõestoa-se cigcas, omo diíl, drengens, exéese duto liozdo de cltuanjeção de esetocoos A com G. A técnia ar atmento leta astante e o adice de om eo pencina rênis é alto, daí a impotâca do dagóstco de nangiomas oi em desrita por Smith e ola I do eiso. No caso dos stos e ístulas do tipo boradoes.10 É bst tlizdo o Jaão e n Eu imeo rco branqil, sua oximdade om o opa, mas tem se uso mtdo nos stdos Unidos evo acal to impresdvel  identiiação devdo à lt de apovação elo Food ad Dug Ad deste no ita-operatóro a evitr ma lesão ministton (FA. iadvertida. Os emgiomas são mlormções do tecdo A ltrassonogra pemite derenir a lesão vscla. Aens teço est esete ao nsi ísti de sólida a tomog e a ressoâca, meto, esetando-se ao longo dos prmeiros lém de conirmrem as racterstcs cístis dmeses de vd,1 com cresimento ádo no pri  e 24 mass ervil, tamém demitam s elções do meiro ao, e ormamete egedndo ee sto om s esttus vizinhs e têm imortante meses de vd. Costmam se eseta omo apel o lanejmento rúrgio. mssas dolooss, edemtosas e lolizads. Os msulos ms ometidos são o tézo, escle nos e o esteoleidomastóideo. Em geral a pele não tem ometimento conomitate. O segimen Linfangiomas e hemangiomas to lnco e observção é possvel em gel, mas As mssas cevcas qe ocorem mis eqente em lgs sos ode ser neessára ma iteven mente n egão latel do pesoço são os nan ção, qe ode se eta com cortcoides sistêmios gomas e os hemangomas, sendo esses últimos os e getes escleosantes, orém com resltados o Vle otar, o bres. Ms recetemete, esltdos exeletes tumoes mas coms d nâni. 11 entato, que são lesões qe podem oore em a têm sdo relatados om o uso do opranolol. timete qlqer loclizção Fig 6.67 Lnangomas estão presetes o asmento e se mnestam linamete de orm sgncatv  os 2 anos de dde. São mssas erviis ma is e depressves o exme de alação. Mutas vezes, a quex lnca é pumente estéti, o rém, qdo extenss, podem usar com om essão de esttus ds vas éeas e digestivas. Os exmes de tomograa computadoizda o es sonâca om ontraste sã o essenas ar def ir  extensão da mssa e sua elação om estrutras vznas. Os linangomas são mlormações con gênits do tecdo liátio. As lesões stcs ten 8 No pesoço, ode dem a ser mito eteogêeas.  maor ate deles oore, devido às aaterísti as de áscis bem delimtds, as lesões ost GURA  . Criança de 3 meses com hroma cs mam ser mcoístis (higomas cístos) e, quan do  envolvimento de glâdulas slivaes e mús tico e lnua vea coora em wwwrupoacom.). los, são vistos mas mcocstos. O objetivo d

d


2 Sistu W. Te sca eatme o cysts o te tyolossal ract. A Su. 1920;7 (2)121-2 Mass cevcl persistente ou ecorente de c 3 de Melo D  Lma JA apis  M die cevica cyss  cire Tyolossa aomales. Ac acterstica cística sugee aoml emio Otolayno Hea Nec Sr. 1 987  1 34)48nár o mass congêita deedetemete 20 da idde, sobretudo em adultos oves. Cda mssa tem ma apesetção e um loca 4 Wil  Msche D, obec , Kastenbae . The aeal cys of the ec: coental o ac lzção típc no pescoço. qied? Aca Ooayol 1 987 035-6):546-50. Os cstos aqs ms fequetes geralme

Conclusão 

 

te são dagostcdos em pcentes adultos o ves. Ascessos cevics ecoretes podem idica um mlfomção cervical congêita de se. O dgóstco ré-operatóio reciso deve os silt  ressecção comleta d mssa, sem leses s estturas neuras e vascles re vists o traeto desss aomls. A melho ootidde de trtmeto das ms  • •  •   sas cervcas congets e  me1a crurg1 no etnto, ressecçes complets após  ocor êc de nfecçes secndáis odem se s  tnte difces, mesmo para m curgião exe iete. As nfecçes secndáias devem se tratadas ntes da cirurg deitva pa mimizar o isco de iatrogeias.

5 Coton R Mye CM hlaeia: 3, edtors racical eda ric otoayooy ipco-Ra ve; c1 999. 6 Wo W Newer conces of fist ancial clef  deects ayoscope.  97282 58 -93. 7 Loré JM . An aas of hea an neck srey. h aepha: Saners 962. 8 Sie C Tampaoouou DA Hemaomas an  vasclar maormaons o e away Ooayo Cin Noh Am. 2000331 )209-20 9 Oa S, suo  Tokiwa K Takahasi  lta cysic jectio of OK-32 a new scerosin tea y or cysc yroma n chden. B J Sr. 1 987 74(8):690-1   1 0 Sm RJ Brke D, Sao Y, ost I, Kma K Bama NM  O-432 therapy fo lymphaniomas. Arc Oolaynol ead Nec Sur. 1 9962 21  ): 195-9. 1 1  Denoyee F, ebolaner N n oras O, as R Roer  aaedan N oe o propraolol  Teoa prátca te therapeuc sraey ofnfatile ayotache a hemaioma. ln J edatr Otorhnoayol. Aesardo dgóstco ds mssascervicais cogê 2009;738)168-72. itas ser essenclmete clco, na rátc, os exa 

versus

mes complemetes em esecial os de magem, são tlzdos aticamete de roti qndo ds oíves. Poém, como diz a m : "Quem não Ltuas sugas sbe o que pocur ão pecee qndo ecota.'', tmpoco  clnca como os exmes teão serve Maalozzo J, oene JD seotmor o acy: t se o rofissol de saúde evolvdo ão tive te role o rasonorahy a Nose Troat J 1996 cohecmeto adeqdo soe as carcterístcas 754):28-54. das dfeetes mssas cervicais cogêts. Dess Trilia JM Nicollas  , Dcroz V, otai J, arabeia foma, s nvestigçes e tatametos odeão se N rst ancial cef aomales: a suy o 39 cases dealmente ndvidualizados de cordo com a da ad a revew of te lieatue Arc Otolayno ea de e extensão d doença. Neck Su 1 998  23)291-5 .

á

Rêncs  . Bailey BJ, Johso JT, edios ead ad neck srey-ooayoloy th e hiaepha: L ncot Wiliams & Wlns c2006.


i B. i,    ,     il Kl

6 . 7 Ronco prmáro  A i A i 

Introdução

psnt m crc d 24% das muls adultas  40% dos homs dltos. A rvalência d roco aptmt s lv com  dad. m sdo ds crta ência fmiliar, gralmnt m irmãos com os msmos tos alimntars. Ronco é o sntoma mais comum pst os DRRS. Todav, não é, o s só, rdito d ls.

O ronco pmáro (RP ), ddo como o onco sm vntos rspatóos do soo, psnta m fnImportânc mo complxo gdo  via aér supio (VAS) pl itção dos tcdosmols da ár co O RP pod sr consdrdo ma forma lv d dis lsávl da fang. O RP não só é casa d cos túbio sirtóro do soo. Roncados são mais tagimnto socal, mas tmém d daos o sono pdspostos a rtnsão atial sistêmica, do do cjug  d s pória f. Como stgio ças cardíacas  covasclas. Poém, su v icial dntro d um concto volutivo dos distúr lo como mcador pa  do soo, rsco car bios rsiratóios rlcodos o soo (DRRS, dovascl, mtólco o cogitvo aida não foi od st rogrssivmt assocdo a distúr stblcdo. H compovadmt amto da bios cogitivos, scos cardiovscu lars  mtabó icdêc d tosclos, ictú  rxo f lcos. S dagóstco é fndmntal  m gl rigolígo  olção rocdoa. D crt fom, od-s consd o rocsso smls. A itação dfusa d musculata  v brção das strturs do alto mol, tonsls  como  connm,com a VAS nomal voluin orofng, somda à dsão galmnt baix ao do para RP , pogssvamnt, ar sndom da tatamnto clico, tom a ccia do tatamto rsistênca d vi éra suprio (SRVAS, o vntilção obsttva, culmindo na sndom da difcl. apnia obsttiv do sono (SAOS (Fig. 6.7.1) 

Epemiolog

Csscação

O RP od ocorr m qualqu r fixa tia, porém é ms pvlnt dat a miadad, scl A Clssicação Itcol dos Distúrbios do mt o omm acim do so dal. O Wsco Soo (CSD-2 localiza o RP no gpo paras  coclui qu o RP st sonias dentro do sbgrpo D oras parassosn Sl Cohot Study









esstênia oal de VS - sem oo

Noal

  esstênia de VS

oo prmáo

   esstênia de VS

Sd resstênia VS

   esstênia de VS -  PaC ou ! Sp

Hipovetilação obstrtiva

  esstênia de VS

pneia obstrutiva do soo

- espação rdosa (oo) - alteação de qualidade de soo

- obstção paal o omplea da VS

Modificad de Grne etaCur Opi Plm Med 3.496-63, 1997

GURA ..1 specro cnuos isúbios respiatórios do sono. VAS, via aéea superior; aC, essão arterial de ióxio de carono; Sp, satuação peérica e oxiêno.


na,juto com rxismo e enrese otos, entre golrgeo e meoausa sem eposição hormoal outos. J a SAOS está ogpo decúbito spio. diona nto bgpo A diúrbio inneco do ono,







com ncolesi, isônis e sídome ds eas Apresentação clnica iqetas, o exemlo. Algns temos siônmos, idevdmente usa A queixa incal gerlmente é do arceio de qar dos, são comns: ronco smles, onco abital, to  ado elo ruído alto ocsionado pelo ron oco sem aei, esração dos drte o co. A ntesdade do roco ode var e, mtas sono, onco rítmico, oco contíno. vezes, até mesmo cas o desert do rópio p cente. O pciente ode efe oc seca, qe o tencilmente lev  desertes com deseo de to Denão e siopatolog ma gu. Não á qex de sonolênci excessiva dia O é carctezado elo som esrtóro n VAS duante o soo sem anei ou hpovetlação. (SD, csço, nsôna o fagmentção do sono, Geramete ocorre drte  nsação ou exra como ocore a SRVAS o a SAOS. Dess for ção de form cota, resete a cda cclo respi ma, o pciete roncdo ode se ssntomtico e atóo e ão acompnhdo de desetes ou evi não est ciente do se poblema. dênca de dstúrbio do sono. Atnge volme sonoro sfcete pa csar dstúros do sono no com Avalção dgnóstica aneio de qato. O mecansmo de geração do onco não é com osto somente por ftores antômicos, ms tm O dignóstico de RP deve cosider, antes de ém o um complexa nte-relção neuomscu tudo, a aamese detlad, observando os fatoes l sob comando cetrl, mecanoreceptores locas de risco. Questoários do sono como, o exem e fatoes crcnstacas como osção de decúbi plo,  scala de Sonolênca de Epwort (SE agegm ifomção, mas qando stomas de to, hgiee do soo e igestão de sbstâncs. Antomicmente, o roco pode decorer de SED o aneis pesencidas são concomittes despoporções esquelétics faciis, do excesso de ao RP, o exme possonogco é mdtório tecdo mole, do estetameto e stabilidde n pa  vaação obetiva. A maiora apeseta pontação inferior Oaa ea colapsvel d VAS (qe se estede do nvel do plto dro o osso hiode. m cosequên S. Somete 3% dos acentes com re ci, h aumento da ressão negatv ntatocca  setam otuação maior o igul. A olissonoga deve consdear o esforço de asseguar o volume de x o aéeo. O estrei tmento das vas aéeas lev o efeto de vco de respitóio relciondo despetares (RRA). codo com opnco de Beol. O fluxo de a Qudo o ídice de distbio esrtório do sono ass  se truleto gerdo vibação, tauma lo (I) é meo do qe5 evetos/hor, sem alter ções os gses teras e dce de desetes cl e edem. O som é poduzido pel vbação dos tecdos (ID oml ar idde, o acente ode ser classi farígeos (bse de lígu, alto mole, vula, pare fcado como otdo de RP ou SRVAS. A reseça do oco, a sênci de qex o de faríge postero e laterl ou largeos (o tose da epiglote a insração devdo a um uxo dos snis de SED, aneis pesecidas, sufoc de  tublento tvés de maASVesteta e re meto notuo o ceflei mtial, cacteiz o rocdo rimo. lxad.







Fatores de risco

Céos dgnósticos

Oesdde o gnho de eso cosumo de lcool Ctéro mínmo: A+ B + E. tes de domir tagismo fmcos deressoros do sstema nevoso centrl, como ansioticos, A. Queixa deronco feita por um osevdo. morelaxantes, hpóticos hpoteoidsmo e ou B. Não h evdêcia de isôni ou sonolênci ex tas codições médicas lteações atômcas d cessiva du csd pelo roco. VAS como hpetoa tosil, discreâncas ma C. O aciete qex-se deoc sec o acod. xlomandblares obstrção nsal exo fn- D. A olissoogrfidemonstr


 . Rdo nsirtório o expatóio geralme soo, etção de sedtos, trtmeto da rite te ocorrendo o longos eodos durnte o alérgica e da obsção nasal e cessação do ta• sono. gsmo. 2. Ausêc de ssocção de desertes Procedmetos cirrgcos clssicos soe o p bruptos, dessatação de oxgêo artel lto (figolasts e coreção da ostução nasal o dstúo cardcos. são utilizados (setolasts e turnolastis. As 3. Pdrão noml de sono. téccs mulatos têm gado oladade 4. Pdrão esirtóro noml durnte o soo. gças à atgem de se poder eitar a hosptlz E. Os sntomasnão econtamctéios diagóst ção e a aestesia geal. Dentre els, ctmse: cos de outros do sono (sdrome d . Uvulopaatopastia assstda po e do soodstúos cetl, SAOS, sídrome da  oetlção aleolar centrl, larngosasmo A LAUP é um rocedmeto crgico qe e elacionado ao sono, etc.). ole  redção e o recotoo dos tecdos da úl e do alato mole, usado olaer de dió xdo de coo, isndo à redução iatói Crérios de severade  na d orofarnge. ntroduzid o Kmmi, Fraça, em 986, pra o tatamento de roco Lee O oco ão acontece todas s oites e por meo da oização com aser d ula e somete quado o pcente está em decto d mgem lie do plto, too-se método dosl. amlamente difnddo, rnciplmete  dé Moderado O ronco ocorre tods s oites cad de 990, o pode se utilizad em amb ocasionalmente icomod tece iros; em gel é latóo e so aestesia locl. m ses pmeos boldo pel mdaç de posção do decto.  demonsta 77% de pocedimentos, Kma Seero O ronco ocoe tods as notes, nco os esultados em pcietes oncadores ão moda terceos, não é lteado pel mdaç apneicos Fig. 67.4 de posição do decúbito. O rceo de quarto 2. Radiofeqêca eetualmente dexa o osento deido o o (Fig. 6.7.2) lume do ruído A redção olume tecido porcirrgca doe quêc ( doVR) é madetecnolog mimamete insa qe sa coete der dofreqênc pa edzir o olume de tecido Crérios de duração de fom recsa. A energia d rdiofequêci poduz ma agtção ic de molécls a m Agdo 3 meses o meos. el celular. Os íons tedem a seg ma m Sbagdo: Entre 3 meses e  no. dnça de direção com  corete altead ge Crônco:Ms de no (Fig. 6.7.3) rda. A coete ass taés do aciete, o calo é gerdo no tecdo que eole o eletrodo e  temetur m  riáel da dofre Tratamento quêcé de 05ºC. O ameto do calo os te O trtmeto do ronco pimio cosste em nter cidos ocaso a dissecação e  coagulação de eção cosedo/comportametl o meo de potes. H dois tipos de rdiofequência erda de eso, coreção do decúbito durante o moopolr (SO S  GYRUS) e Bol



  



  

á



saa e n Se ron o leve sem aapalhar  son d paeo)

 a3

o alo (qe abree o parero

4a6

o ut alo aborree ouros e dierentes abenes)

7a9

aeo eixa o quat GURA . Escala e roco ra e eubação ao paceio)

1


Esala de seveidade do rono

Qual a equêa do ono 1 . Toda a noie 2. > 50 das noies 3.  50% das noies 4 araee

Quato tepo?   Toda a noite

Qão audível é o rono?   ode se ovdo pela paede 2. ode se ovdo no quato ao

2. 3. > 50% da oe 4. Dilmente ou não em todas

3. lado ode se ovdo no eso quarto 4. aamenteaudvel

GURA  .. scaa do onco eqêcia - tempo - iensdae).



(CEON/ ocare  Colatio/ Plsma ic so (Fig. 6.7.3) 3. Enreento ptal por utéro  Consste em desnuda ou esseca um áea d mucosa palatal n fce oal csando ccatri zação, fbose e eriecmento do lato



mole.  elzda anestesi tóc com enzoca a 4%, pay oal, segud po en zoca gel "lpp''(200 mg g, gel; Heny Schein, Port Wshington, NY). Ieta, com agulh de calibe 27 ,5 mL de lidoca  00.000 uiddes de enefra a smu cos d lina méda do alato mole esteden do  cm lteralmete em cad ldo. A caute rzção é umaótima assocção de cortemiimza e cogula ção. Possu hemostsi, do pósoertói e s lesões térmcs. A vantgem é o axo custo e s comlcções são semelantes às d LAUP, poém com ta xas meores.

GURA  .. Deseho esqemático o resltao nal - uvloalaoastia po e.

GURA .. Apicação da adoreuêca em alato mole.


4. Injção roncoplástca Conclusão As neçes onolásts odem se ealiza das em osultóo, sob nestes tóia, usa O ono é um pob lem multiftorial om onst do o etanol a 50%, dildo em lidoa  2%, ttes suaentes que iteagem de mneir om o o oleto de mooetanolamna (Ethamoli. plexa no poesso eolto dos distrbios esir Aplia-se 0,5  d solção em três potos do tóos do sono. Portato, se diagósto é fnd alto mole, m medno e dos lteais, om mental pa a reeção d SAOS, exigndo um méd de tês sesses, em itelos me iestgação lia aad ssoda à polsso ss. O poedimento é smples, rido, om ogfia. O tatamento, sej o, rgio ou ous omplçes, omportametal, omlexo e desador. Na se epetdo (Fig. 6.7.4 e ixo usto, odedo moria ds ezes,é equer aordagem mltdis 5. Impantes palatas plar que nl diess eseldades médias  A rimea ndção p loação de mlate e irúgs.  esselqe haa ped de peso,tealtl é o tatamento de oo pmáro de or rai osiional de deito, det lire de álool e gem alatal. em omo ntagem se um po sedatios e, rialmente,  adesão do aiente edmeto mimamete nsio, que dur ao plno de trtmeto. A iteenção irrga er de 20 mntos, om mim do, eess ambltorial toa-se ma oção ms el pa dade aes de nestes lol, ouo deso pentes joens, ão oesos e om Mallamati foto, oua modde e efetio eriementoou . Mts ezes, é eessárum o bod do alto. São isedos no alato mole, o gem em segudo temo, j qe o tatamento ode meo de m apldo eseial, 3 a 5 mplntes ão onter a eolção da doeça. sntétios de oléste, medndo   x ,5  ad, palelos, um  liha méd e quatro la terais,  2  de distânia m do otro. H Teo prica um resposta turl do ogismo à loação dos implates usado m anoamento de Apesa de a população ear o rono omo po les, ensulamento e oexão ete eles, o sol, os rossos de súde qe tz suote e eree o alato, eduzdo lema deem somete alert ar o dgósto oeto p o ostução e ição do teido Fg 675 arte eolto do poblem om todas suas



versus

GURA  .. reseça e lceração medaa o pa ato aósneção oncoásica vejacooda em www. rupoa.comr).

GURA  .. Deseno esqemático dos mates alatais.


modades, ão sendo ms ceitvel  usc de vew ase on a ocoal thesis. s J Me Si. esolção do soo sem a compeesão do role  998; 1 03(3): 155-0 Lorezei  Fomigon , Cahali MB A oositio ma.

Rfêncs  . Young , Pata M, Demsey J Pepard P, N eto J, la KM . Bue o seep aea atoale, e sgn ad major findngs te Wscosin See Cohort sdy. WMJ 009;of 08(5):6-9 . Dcha W. [Slee-elated breatig dsoers: a seco edto of e lnernaoal Cassficaion of Sleep Disodes CSD-) of te American Academy of See Medcine (AASM)]. Pemoo ge. 006609)568-75 3. amam YV. Oupatient treatmen o sleep apnea sydome wth CO  aser, AUP: lase-assised UPPP resls o 46 paiens J Cl Lase Med Srg. 199():5-9

tuas sugs Chaakas N  Mamais C Poula V, umar B N. Layn gopayngea reflx ad may song a o case conro stdy. B-N. 039():89-93 Cho J, Wtig PK, Vema M Wu BJ Shau A Karais  e a ssue vibao iduces caod arery edoelal ysucon: a mechanism ikng sorng ad caod aerosceross? Seep. 0 3(6) 751-7 Friedman M  ahm H, Jose NJ. Stagng of obstuc ive seep aea/yopnea synrome a gude to apoae treamen Laygoscoe 004; 1  4(3): 454-9 oleb DJ Yao Q elne S, A , Maowad MW. Does snorig reic sleeness ideeneny of aea ad hypoea freuency Am J espi Ct are Med. 00016 Pt 1)151-7 ofstei V Szalai JP Pedcve vae of cliica fea ues i dagosng obstucive sleep aea Slee. 1 993;6():  18-. ofstei V. Snorig l: yger MH Rot  Demen WC edtors Pcpes ad actce slee meice. Piadelpha Sauders; 000 . p 8  3-6 ee DS. Resiatoy an cardac maifesaons of osrucve slee apnea. Nus Cli Noh Am. 008 431 )55-76 vi. inerg . Snorig ad seep apnea. A stdy o evou ion an conseqeces in a mae popuaion. Mne-

o a ew em: "rhocoasc ijecto Braz J Otorhnolayngol. 008;73)37 Loube D I Adada F. Comarison o esraoy poy somnographc paamees i mace coos o per away resstance ad obstucive slee aea sy dome paiens Chest. 999;1  5(6): 15 9-4 Mair A Day H. Cauey-asssted palatal sifeing opeato Oolayngol ead Nec Sug 000;1 (): 547-56. Pto JA Coombii NP, Fale J. Com icaões em crgas a SAOS l Stamm A eio. hnoogy 00 São Palo Komei 00. .  -3 . Pto JA, Fomin DS Radoreuênca aa reão voumétrica dos ecdos (FVT) no raameto a Snrome a aea ostva do soo (SAOS) ln: Pto JA eito. Ronco e apneia o sono  ed . Ro e Jaero: Revier; 01 O. p 9-5 Pio JA, Fomin DS. Ronco e apneia osutva o soo. Traameto com aser e C resultados remina es. Baz J Oornolaryngo. 199666): 63-7. Pto JA, Slva H  Prao P  A técica a aaoplas tia no traameno de esenose e rinoage Braz J Otorhnolayngol. 005;7 5)3-7 Remacle M Besc C, awson , Jamat J loy P. A new echiqe or lase-asssed vuopalatoasy: deciso-tee aaysis ad resls aygoscope. 999;109(5):763-8 Ross SD Sheihait A Harrison J vasz M Coney J Shea SA, et a Sysemaic revew an meta-aa y ss of te lieraue egardg te dagnoss o seep apnea. Slee. 000;34)519-3 Soohs RA, Kaack , Bum C Jaic J Hohenors W Diereces  cliica eaes of pe away resistace synrome, primay song, ad obstrucive seep aea/yoea sydome. Slee Med. 008 9) -8. Wake P, oalsami C Lase-assised vuoalato asy: posopeatve comp lcaions. aygoscope. 996;106(7):83-8 Woolfo T, arrigo T Lase-assise vuoalato asy: he Btis meo Ope Tec Otolayngo  ea Neck Sug 1 995:9-3



6.8 Síndrome da apnea obstrutva do sono (SAOS) Dense Manica Michee Lavnsky Wolf Raae Rosse Malsky

d de peã e, cácu de dce de m c(, medd de ccufeêc cev c (ezd  u d mem cceó de) e bdm e pf. Fme mmee efeem c,  d, "e e pe.  pcee ecm de êc du excev (êc em  uçõe  qu e epe qe ee e e, fd (eçã ubjev de cç), cefe

Introdução

m (pvemee cd eeçã de de  ), mpêc, c, pe, eçõe    A dme d e v d  (SAS) mem e cceç. A exme fc,  eçõe m eeve é um mpe em de de pbc  cd  epecuõe hemdmc, eóc ã bedde, eçõe d equee cfc e cmpme. A evêc de SAS e (e é m cd evmee feqee) e eçõe ômc d v ée. A dçã 3,7  2%.1 • E m d  eu v de vçã cece e f de meedded  p5Fig. 6.8.1) e  ece de d eud epdemóc e e mudç d Mmp mdcd6 (cm  íu  e cé de SAS   d em. Um eud d cvdde (Fig. 682 eã cd  um ppuc ezd  cdde de Sã P m eeme d v ée. A edcd v e ue d  32,8%, c mu m evêc de SAS de u vçã ded  cé d Amec Acdemy f bcp exíve pee mc d z é  e. E de e ezd Seep Medce (AASM).3 e,  q  cee p  m deç côc e evv, ced cm m de Mü   de eue dem cóc: c má, cm z e c fechd  c 7  é v  eõe ep eã ev dme d eêc d v ée upee, p + 25%; e d , SAS eve, mde 25-50% e e e ccd  3+ 50-75% 4+ 75-%cm de çã, d e buv SAS ve.  dóc e SAS me ã2+ que pde e ccêc, e u e mpe em quque um dee eá.4 e.  exme é ujev, deede d efç d cee ed mpeã d ex d. Ae de e um cc, cm v Denão e dgnóstico dde d ,  p é  pdã 8  dóc de SAS be-e em hó c - p  dóc d SAS. P um me cmpeeã e eedme c ( eev deve e ezd mém cm memb d fm ), exme fc   d SAS, devem-e chece  cce e Quadro 681  óc, cud cp, med- defçõe, cfme v 

O

GURA ..1 rauaão as onsas alaas oosta po Bodsy ra osias as ossas tosiares gra 1  tonslas ocupao meos de 5 a orofarige gra  tosias ocupado 5-50% da orofange gra 3 tosilas ocupano 50-75° a ooarige; gau 4 osias ocano mas e 75 a ooarige grit  r   l ilur. nt t  ry


GURA .. Classificaão e Malama, moificada po ema e colaboadores Casse  : visaizam-se toda a aree poseio da ooarige, tonslas alatnas, aes e úvla; classe l vis aizam-se a prç serior das osias alanas, a vua e o alato mole; casse l v suaizam-se o paato moe e a base a úvla; casse V: vsualiza-se aeas o paao dro. Aradecmeo ao r. eo See ela lustraão oe: Aapada e Fredma e oaoradores.6

QUADRO 6.8.1

Deções eacoadas à AO Anei

Aênc e xo éreo etectado peo temisto oroaa om ação mnm e  segdo

ponei

Redução o uxo aéreo mio o gl% a com desaturação maior o ga%  5% (ctéro ecomeado). ambém pode ser eid como reção decom deaturção maor ou igu%  com mcodepeta (critéo alterntivo).

de e pne e poeia

úmeo e apne e hpoeia o hora de ono.

Po meo do dice de e e oe cores cima de 0 sgerem SDE. A escla é tl a (A) otdo pel olssonograf, odese class ivestigação dóstca e no compameto m

car a SAOS cofome segue SAOS leve IAH 5-5/ SAOS moderdaA 530 SAOS sever:A 30

ultoral dos acientes pós tatamentos clnco  ou crrgco. Pode ser feta ém a avliação ob etv SD or meio do teste de ltêncas múlti plas de soo, eado em labortóro de sono. A SDE ment o rscode acidentes aut omolístcos.

d



A SAOS é fto de rsco idependete pa Os crtéios diagnósticos pa  SAOS, segu doeçs cardovsculares e cidente vscular ece do  teatonal Classfcto of Slee Disor fálico squêmico. Todo acente com ipetesão ders (Clssicção Intecional dos Dstúos artel sistêmica esistente o tatamento deve se do Soo  CSD-2, 2005) da AASM, ecotam investgado a SAOS. -se no Qadro 6.82 A sonolência da excessiva (SDE) represen ta a prncipal sequela d fagmentção do soo eFores de sco ode se vlid sbjetvmete po escals, como  Escla deSoolênca de wot, que foi vlidad Ftores atômcos (meto de artes moles ou ar o orguês e ecotrase aTala 68.1 sdespooçes esquelétcs) e fncos determ-


QUADRO 6.8.2

Crtéos dagóstcos para a SAOS segudo a Ameca Academy o Seep Medce, 20059 +B  D  C +D A o mnmo 1 de:  ódios e soo ão ntecoisunte  vg, SD ono ão eador f diga o ônia  Acod com au eirtós, egsgos ou sxia Comp o relt ono lto e/ou pauss rertóias o sono



B. Poisonogmota:  5 o mi eventos repratório etectvei (anei o hpoeia e/o DRRoa de sono)  vêca de efoço eirtóo durnte too o te e d eveto C. Poisonogmota:  15 o mis eveto ertóo detetveis eias o hipopeias e/ou DRR/hora de ono)  vêca de efoço eirtóo durnte too o te e d eveto D  stúbio não oe e mi bem explado or oa coção. DRER, dprtar relacinado ao fro respirtório. onte Aaptado d Amrin Acadmy f Slp diin. 

  A escaa de sonoêca de Epwot e potuguês o Brasi  d Snên d   Data

Iae

Qa a oabiiade de você cocha o domi e não apeas se seni casao nas segites siua ões? Consee o moo de via qe você tem levado recentemene. Mesmo qe você não tena eo algumas destas cosas recenemete, ete imag a como eas o aetaam. scoha o úmero mais apropriado ara respoder cada questão nca  peqea oaiae de cochlar  poalae méia e cochla 3 gane poalae de cocilar

O   

S Setado e ledo Assisndo Setado, ueto em um ugar lco (. ex., em um teato, euião o paesra)

  

Anado e cao oro ma orasem sembebia aarde como passagei o Setado ueo aós almoo álcoo m um carro arao no ânsto po algns mnos

 



Pdd d h  1  3 1  3 1  3 1 1

 

3 3

Obrigao or sa cooperaão n d  rtl  brr

nam o esetmeto e o colso d v aére d vlente date a nsirção, ntado a chace ate o sono. O ronco do de b fequêc de SAOS leve em 2,63 vezes, SAOS moderda em ocasionado ela vbrção dos tecdos é ms re3,20 e SAOS gave em 4,2.  

Roas em orrnoarngologia sse colaso é causado po um deseq o Par aqueles acentes com nei poscoal entre a pessãode sucçãoisatóa nfgea e (IAH pelo menos duas vezes mior em osição s s forças dilatdoas dos msclos fgeos. A obs pia compad com otas osições,  tera ução d v ée ode acotecer em vrios nveis, posicionl é um oção efetiva. Cosste em evit esultado em uição do xo éreo com a a osção sn durte o soo, o que ode se re ea ou hpoeia, esa do esfoço resatóo. azado com a xção de bols de tênis n egão Sexo mascuno, oesdde e dde são fatoes posteo do tre de doi do pcente. 3 de rsco ndepedentes ar  pesenç de SAOS. O so do apeho ntol (AIO é ma oção Tagsmo, lcoolismo, uso de drogs sedtivas, que aesent os resultdos a SAOS leve a 14 eríodo e hstóri famila (possi ou com o roco O pciete aili de vemetepósmeoas elacoad com anormaddes crno moded veá ser vaado mrimrio. crurgãodetist



facas o hábtos que levem  obesdde) também tdo, pos nem todos os acetes possuem m são fatoes e lacoados.1 cofomção detri qe permite se uso. Vris doeças são cusa de ostução ds vas Os execcos orofarígeos orietados por po éres seiores e, assim, podem ogiar o fssionis da fooudiologa são ma opção d grva a SAOS: rinte légic, popose nsossi em nvestigação p SAOS modead. São exer sl, desvio septl, tumores da va aére supero, ccos drios que vsm eduzr  alta da base d hpetroa deomgdan, glossotose, arli lígua etar  ltura do plto mole, amen 15 si de rega vocal e doeças neuromsculares. tndo, assim, a lz da farige. Os elhos de ressão postva cosstem em um método não vasivo que evit o colapso da v érea e incluem s modddes com pres Tratamento são fix ou conta (CP  com ressão austá vel automaticmete (APAP, atotain posi A SAOS está assocada morbdde e mortlidade signctivas, ms, ma vez detfcada, ode se ve awa pesee com dos íves de ressão (Blevel PAP bevel posie away pese. tatad efetvamente com peda de peso, onti les são eficazes na meloa dos sintoms de 13 (CPAP e lgs no pove away pee SAOS, d sonolênc dua na escla de pwo rocedimentos ciúgcos. Cda acente é únco, devendose eaza t e  qldde de vd medda o questioá ros especficos. Potanto, são a rmeira escol um miciosa eexastv nvestg ção dagnósti c. Após ivestgção cic, relizção do exame em SAOS moderada a gave. O ttamento deve 4 oras po fsico e conhecimento do esltado d olissoo ser vtlcio e com m so mimo de gra, odese plejar o melhor tratmento ar note em70% ds otes.1 Apesr d su alta efe tividade, h um ax adesão, e essa é  maio li cd pcente. Os ttametos ormlmete são dvddos mtação dessa terap. Os tatametos cirrgcos são nortedos pel em clíncos e cirúgicos, embora alguns pacientes dade do cente, antomi da va ére serio e ecesstem de ttamentos combdos (Quados 6.83  68.4 ntre os tratmentos clínicos, lg gvdde da doeç. A crgi nsal mehor  , eduz  sonolênc i diu e o mas meddas servem pr todos os pacientes com quadde do soo roco, ms ão meloa o IAH. Ela ode ser sad SAOS indepedetemente da su gvidde(Qua p um mehor adtação o CPAP ou ao O. dro 68.5  

QUADRO 6.8.3

Tratametos cícos     

Mudnç omortamegiene do soo Perda de eo Aprehoiaor P xeríios oo angeos

/


QUADRO 6.8.4

Tratamentos cúrgcos nmi

rrg

aiz

 Setot  betomi/tbola  Roseptoplastia  Crurgia de válvula nas  Crurgias enosópas fuciois

oainge

       

poaringe

 Avaçmento geiogloo  Glosetomia da inh médi  Crurgias  base d línga  Supensão óidea

Fe

 Avaçmento maxlomdbur

Aeo/mgdaectomi Injeção roncoplásca Radoreqênc em ato moe Uvuetomia Uvuopaatorigopsta Faingolt lateal Faingolt expansiva Imtes platas

QUADRO 6.8.5

gee do soo Recomendçes pr o pcene com pnei do sn



Perer peo

. vita áool no m mo uo hors te s e dormr e nte d es so 3 vita mecameto sedvo rciment e tes e dormr

4 vita decúbito dorl

5 vita efeições pea riclmete ante e dormr 6 vita bebidas en no mmo quao horas tes e omi  Se tabagit evit uma no mmo quao hoas tes e omi 8 vita rvação de soo 9 Procar ormno mmo 75 horas po noite Procar mnter horáo relatvmente onstate pr omi e aoa

 

As gias fanges mais utilzds o ata Fiedmn e olbodores identm meto dA são  uvuloalatofargolastia,  omo rinpis ftoes preditoes  o suesso uvuloalatolasti om lase o adofequê e da uvuloaltofaringoplasti o esoe de Mllm  figolast laterl. Há mta eteogeedade pat modifido, o tamano das tonsils latas nos estudos, o qe diulta a omarção ene as e o IMC. A partr dsso, dividm os pientes tés e om oA ou A em qutro estgos, ofome Ta abela 6.82 Pa


TABELA 6. 8.2 Ssea de estaaeno de Fredman e colaboraores Mallaati oificao

aao as tonsilas

MC

stágio 

 

3,4 3,4

< 40 < 40

stágio l

 3

1 3,4

< 40 < 40

stágio 

3

0 0 11 , ,

<< 40 40

stágio V

34

0 1 ,,3,

> 40

Signficaiva aleaão esueéica o oura eomdade anatômica Fote: Aataa de riea e colaoraores6

o estgo , ele elat sucesso de 80%,  o , O ttmento dee ser ndidulizado. O otor 40%, ara o , 8, %. Os pcientes em estágio V riolarngologist tem um pel mto mportante não são cadidatos o ttameto cirrgco no p  identcação d cus obstta da e do lto mole. soo, odedo decionar o melho plnejmeto O nço mxilomadiular é ma opção em teraêtco, sej cco ou cirrgico. A curgia, acentes com SAOS qe não tieam datção em csos selecionados, tata a SAOS o uxl na o não deseam CPAP, rnciplmete se hoe melho daptção ao CPAP o AO. lteação do esqueleto caofcl. A trqeostom é o rocedmeto mis gres so, sendo tlzdo quando oe flha de todos Rêcas os otos tos de ttmento pa SAOS.

Conclusão A SAOS é ma doeç eoluta, mltfatol e qe ode, a longo rzo,cas m séie de daos os diesos sstems do orgasmo. Portato, é ndmetl qe el sej detfcad e qe os a cetes sejam coscietzdos d importância do seu tatamento.

Teoa versusprca

1  im J  n , Kim J, Yo S ang K Sm J, et a. Prevalence o see-isordere breating i mid le-aged oea men ad wome Am J Resr Cri Care Me 0070 10): 1 08-3  Bearark , lio , nsein R Cue S Sc neier , Aas W, e a. Song and sleep ap nea. A popuatio stdy i Asraia me Am J Resr Cri Care Me 1 995 55)1 59-65. 3 Tu S Satos-Siva R Tade JA, Btencou L Obstrucve seep aea synrome  he Sao Palo eiemoogc slee stuy Sleep Med. 00;1  5)41 -6. 4 Associaão Basieia e Otorrioargologa e Crugia Cévico-acial Academia Basieia de

Como ronco pmáro e e do soo são doe çs mto comus, acabam sendo stas como or Neuologia; Sociedade e Cardooga mais pelos pcetes que s resentam. Além ds Soceae Basieia Braslera de Peiaa; Soceade so, os pcentes etendem que o poblema é enas Brasleia e Peumologa e Tisooga. Aea um ncmodo ar o compaeiro, qndo, na er obstutiva do soo e roco máo dagnósco. dade, é um doença com séias epecsses para o São Palo Assocaão Médca Braslera 0 sstem cardioascla e ar o meto de rsco [caprao em  ov. 03]. Disponvel em tp// de cdetes utomobistcos e de tralo. Por www.proetodretizesog/ierizes1/aea_ tnto, é obrgação médica lerta o pcente sobre obstrutiva_do_soo_e_ronco_prmao_agos o fto de qe a e do sono ão n é nomal, tem tco.pdf tatamento e reresenta um isco sigicto ar 5. Brodsky L Moden assessmet o onsis and ae sua rópia sde. nos. Peiat Cl Noh Am. 1989;36(6)155-69.


6. riedman M, ahm , Bass L. C nca sagig o see-isordere eahng. Ooaygol ead 6.9 Dsfagas neuroóg cas Neck Sug 00 71) 13-  . 7 Boroweck BD Sassin J. Surgcal eatment o se (centras e perfércas) e apea Ac Otolayngol 19831098):508-1 Agrcio Crespo 8. Ross SD, Seinha A, arrson K, vasz M, Con ney J, Shea SA, e a Sysemac eview ad Luca Morão mea-anaysis of te literate egarding heag  Karen Fontes Luces noss o sleep apea Sleep 0003):59-3. 9. American AcaemyoofsSleep Medcie iagnostic lnernao nal classificatio eep isorders ad codng maual CSD-)  ed Wesces te: AASM 005. 1 Bertolazi AN, Fagodes SC Ho S, Pedo VD Menna Barreo SS Johs MW Portgese-lan gage version of the pworth sleepiness scale: vaiaion o use i Braz J Bas Pneumol. 009;359)877-83 1  . Marshall NS Wong KK L PY, Clen SR ni man MW nsein R S eep aea as ane enet ris aco or al-case moaliy: he Bs seto ealth Stuy Seep 00831 (8):1 079-85 1 . Drá J snaoa S, Ro , ztea A. Obstc tive seep anea-yoea ad reatenca c e ares i a opuaion-based samle o secs age 30 o 70 y. Am J espi  C ae Med. 001 ;1 63(3 P  ):685-9 13. Myers Mrkobraa M Sme DL. Does tis pa tiet ave obsrucve slee apnea?: te raional cnca examiaion systematc review JAMA. 0 3;30(7):73-4  . 1 . Associaão Basiea de Otoroangologa e Crugia Cévico-acal Acaema Basiea e Neuologa; Socedade Brasleira e Cardooga Socieae Basiea de Peiata Soceae Basieia e Pemooga e isooga. Aea obstruiva o sono e roco primário tatameno. São Pauo Associaão Méica Brasleira 01 [captrao em  ov. 03] Dispoível em hp// wwwprojetoietrizes.og .r/ezes /aneia_ obstruiva_o_soo_e_roco_mao_tatamen to.. 1 5. u maães KC, Dager LF eta P, Macones BF, oenz-lo  fecs of orophayngeal

O.

K

exercses o sydome. atets wih ve seep apnea Ammoderae J espi osruc Crit are Med 009 7910):96-6


Introdução As doenças neológicas odem ser diddas em dois gades gos de cordo com se cso, pogessas e ão rogessis, odendo come ter de dfeetes foms o sstem eroso cetal e erférico. As doenças neológicas cets e globam afecções de diferentes gas de extesão os eis cortcl, sucortcl ou no troco ece fálico. Já as doençs eurológicas de oigem er féc acometem os eos, músculos o  nção mscular. As doençs eurológcs podem mifestar d ferentes soptologias, a saber qez musc lar, erto o ipotoia, ercnes ou o ciesia, peseç de momentos nolntáros e incoodenção dos mometos. As cctersticas d condção mscular, bem como coodenação dos mometos ecessáos pra da a execção do ato d degltção, podem nterferr egatimente  efciêc do pocesso da degltção, leando ao aarecmeto da dsfgia. A disfagi orofarnge refere-se  alterção do pocesso da deglutição desde  etad do lme to  cidde oal até sua cegda ao estmago, com ossíes complcções o estdo pulmo e uticional do pcete. As qeixas ms comns dos pcietes dsfgicos são dcldade ar ms tga, dificldade pa emra o alimento, ses ção de lmeto ardo, reseça de tosse e engs gos ates, date ou pós a limetção. No e tato, deededo do comrom nto sesoial peférco ou cetal, o pciete ode ão arese tar queixs e ter asprções slentes e estases na a sência de qexa.É de extem imotânca det fica o rsco qe  doeç neológc ode cas o rocesso da degltição e relzar alções es tturs e fucos, mesmo ão haendo qe xs. A qualdde de ida desses acietes é m ds mets d eqe médica e terêtc, os  dsfgia fta ma nção pazeros e ital do se




umano,  limentção.  dequdo mejo dess Doença de Paknson (DP) fução ode, qudo possvel, devolve ao cien te o praze socal e essencil qe o ato de limen A DP é m ds doenças nerodegeerativs mn dialmente mis feqentes, esetando ma nci tse represent. dêca ul de   20 casos po 1.000 hbtantes. A DP é cacterizda el afecção dos gâglios d se, causdo dimuição dos movimentos vo Caractersticas da deglutão lntáros, tremo de eouso, gidez, adicies em doenças neurológicas 5 e iailidade postual. A dsfagi é m sitoma bastante comum em Existem mas de 600 doeças nerológcas, e gan cietes com DP, afet mas de 80% dos pcen de pate dels cus com  disfga como m de ssm como o crso atual da ses sntoms. A segui, são presentdas as cac tes e é progessv,  testics d deglutição das doençs nerológcas doenç. As lteações de deglutição a DP estão centis e eférics de mor prevalêca dee alto frequetemente ssocids às fses orl e fígea sco o desevolvimento de pneumoni sprtidevdo  dcldde de manipulação do olo li metar e taso o dspao do eflexo de degluti va. ção. A rgidez, a adiciesa e os movmetos n volntáros prejdcm a fse orl e fngea d de glutição, aumentdo os iscos par penetação e Doenças neurológicas centrais  asprção larngotaqeal. E mpotante destac que cursam com disf ag qe, muits vezes, o pacente com DP ão dent caá  eseç de estases, e a tosse ser neciente Acidene vasclar enceáico (AVE) a pemit r proteção ds viséreas, destacdo  mpotâci de se ealizar avalições istrments Mundimete, o AVE é a mor cusa de dsfag a dete ar a forma e a qatdade da ofert euológc. N Amérc ta, o AV apreset dos amentos a m se de estaelecer um  ma ncidêca em too de 50 casos  cd 00 tação sem riscos de comcações pulmones.  mil hitates osistema ao. s AVEs odem fet d e versos níves do nervoso, como córtex



sbcótex cererl e tonco ecefco. A extesão Doença e de Azeme (DA)  egião tada oderão star seqelas moto as, sensitvas, cogntivs, de modo solado o assoA DA tmém é uma das doeças euodegeer cado. Assim, a vdade da dsfga depedeá do tvas mndamete mis feqentes, aesentdo to e do grau de cometimeto. N peseça do e um icdêca ul de 2,3  25,2 casos po 1.000  volvmeto motor, o pcente podeá econtra d hbtantes.  cacteizd pe la degeerção oculdades n maniplção e  ejeção do olo, além gessv do tecdo ceeal. Aeseta como sito de problems  cotção fríge e  proteção mas comumente observdos erd de memóri de ds vias ées, devdo  iecênca  elevação,cuto zo, cofsão metal, lteações de umo anteorizção e establizção d larige. VEs s A e pesonlidade. com macto sensitvo podem casa fha comle A disfaga a DA é resltdo de dvesos fato  n manilção do boloimetar e so o  res. Po trtse de um doeça icdete em ido sêcia no dsao reexo d deglução. As alte sos, h asectos do envehecmeto ds esttuas ções cotvs e de ggem podem leva  usên ois, fnge, laringe e esôfgo somados s alter cia de teção m entar o fha no econh ções secudas à ópri doença. dos mentos. A disfag decoente da fse gd no ncamete, á agnosi e tátlo a co pósAV pode esta resete em 55% dos pcetes, md, ou sea, o pacente ãovsal econece limen pode pesiste talvezoar d ante o rme o mês, to, não atribui setido quando vê o sente  comi sedo resonsvel pel pemonia astiva, cu d.8 Com a progessão da doeça, também ocore ncdênc é de 18% nesses pcete s. N maior aaxi oal, o que compromete as fases eató dos csos, ocoe mmehora espotâ e dos sto ra e oal d degltição, e déct sesóiomoto, ms; cotdo, em um n sustacial de pcen mctando tmbém  fse faríge d deglutição.   a dsfgia emaece or algs meses. Qudo  ogressã o d doeçatige m nvel de

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tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kh ompometmeto em qe  lmetção o gerido por ia orl, eesstndo de  lteat ol ão é segura, odendo sa ompiações de lmetção, referenlmete  gastrostomia, pulmonaes, desnutrição e desdatação, a ia l os estgos mais açados da doeç. teta é ndspesel.

Esclerose mipla (EM)

Doenças ne urológicas perécas que cursam com disf ag

A EM é m doeç iamtóa desmelizate de ogem autoim e. A idêi e relênia é Neuomiopaas lt, de 6/00 ml pessoas o no e 00/00 mil, Poimiosite e demaomiositesão s miopatias  resetamente, em países do emsfério norte.  ausam quez e ms frequetes em dultos. mor a usa nd ão se oheda, ared fladez msulr deido à nflamção da musu t-se qe ifótos peetram  brrei emte latur estda qado afetm os mslos d  efli e eentos imunológos são iiados, tais beç e esoçohá dsfga, o que pode oorer em omo a tiação de erts tois ró-nlamtó  até 80% dos asos.1 rias. Além desse poesso, oore tmbém a des Em doençs omo miasenia  gaveoore o mieizção dos ios d sust bra e omprometmento d o ação entre os neo nzenta no érebro, na medul esnal e erd e os mslos dedo o roesso atoimue, aa onal. m e de 80% dos entes, a doeç terizdo el desição dos reeptoes de aetloi     . pesenta m  ressoreorente, ao sso . m deorrên d alteração n jção eo que 20% dos ietes sofem de m so ro msla,  mento  fdg, fraqueza e degene gessio-rimário. Deois de algs aos, era de ção om o so da msulata. Des s forma, a metade dos paietes om M emssão-eore dsfga tede a porar ao longo d efeção, e, asim te desenolem a M seundária-pogessi. O omo a EM e na ELA,o onam ento men so da doeç é ael, iiado om stos tação em equeas orções ao logo do d ode di O nto que podem dura de semas a meses.

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da freqê dos surtos le  pogressão d do mr o so sprção lgoaqel. eç dedo não regeneção d bah de e lna. Avalção clnica da degluão As lesões no érebro e o too eefio ausam dsfga deido  omrometimento motor A aiação lia d deglutção elzda elo e sesitio. O enolmeto sesitio stf o fonoudólogo tem por ojetio ompeende a  areimento de asrações siletes, lém d oo tureza do qadro dsfágio, sedo ossel obter rê de espe nteor e difiuldade de mastiga ifomações sobre a loalzção, o aráte estrtu ção.1 A aiação otorinolaigológ d deglu al o nional e  etiolog sujete, além de tção em ietes om M  é fdametal, dada  determ a efetidade de ondtas. Assim, a equente resença de sração slete. alção lia da deglutição usa deta e iterpetr as lterações na dn da deglut ção. Pra tanto, são aldas as estuts,  mo blidde e a sensi idde oofal, lém das f A A é ratezda el degeeração dos eu ções oris de fala, degltição, mstigção e fo rios motoes serior e ifeior, de ater ção. São ofereids difeentes onsistênias pogresso. A dsfgia na ELA é onseqete  aimentaes (lquda, éta, mel, pudim e sólid quez e esstiidde dos msulos neados em diferetes olmes (3, 5 e 0 m). Pra a de pelos eros tgêmeo, fil, hpoglosso, glosso tiação do so de spiação slente, são utlz 11 fangeo e go. Na A,  esstdde, a tro ds a slta erl e  omet de lso. de , a e o ts msla redzido asm dul Além d sulta eial e da stção 0 dade  mapulção e eeção do bolo lmetr,são oseads  oorênia de tosse, engsgos, a e o nto da fequdimnuem  poteção das ias éreas e, om a ro alteção d oloção fl    gessão da doeç, tom  lmetção o  e respto1a. A reaização de alção ismentl é reo ol náel. A dsfgia grae,  fadga msular e/ou a isuiê esratóri dultam o im mendda, sto que  alção lia ode não possibltam qe todo o porte almentar se i- detetr s srações siletes.

Esclerose laera aotófica (ELA)

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Veoendoscop da deglutão

processo e ossibta a obtenção de ddos quanti tatvos e qlittivos efeetes às fses oral e f Ce o otorrnolarngologista reza a avaliaçãoígea. Tata-se de m método adiológco, com ixo ídce de exposção à rdação, qe emte do exme de videoendosco d deglutiç ão (VED), denomado teaconamete Fbeop de En acompnr tod  dnâmca do fenômeo da de gltição em temo el, ossitando  correlação scop naon  o Saoing Sa e (E ESS). Esse exme cosiste  itrodução d  morfológca e coal dos eventos osevados nesse processo.15 O ocedimento pode ser eliz ótica exível pelo niz do paciete e permite a v suzção da ntegidde ds esuturas desde  cado em dferentes poscoametos, entre eles o l



vidde té Por a large como teal e otemo anteroposteor. A visão lteral restos emte anlisa de trânsto oal e fageo, de de suas asl fções. ser umnferiormente, exame commem na prt ca otorrnolarngológica, a tem se mostado ametos a cavidade oral e faíge, formção e centrazação do bolo, assim como s descid rocedimeto cessível e facível p avar  de glutição. A vição otorioligológic o pel va esofgodgestv. A teoposteror e meio da VD foece nfomções estris e se-mite a identificção d ssmeti do xo de ps  sitvas d egião fngolgea. E possvel a obser- sgem do limento o segmento frngoesofágico, vção fucioal da fse fgea d deglutição, emocsioado lteralzação do limento. Podem ser como  vsualizção de asiração silete. Po ser um tizados difeetes ametos preprados com exame smples, de bxo csto e fcilmente assulfto de ro pra atngir s mesmas consistên oado, to-se possvel  ealizção de avaliações cas anterormente efeds: écta, mel, pudim e seqencs em centes com dicldade de loco sód. Aós a elizção de todo o ocedmento, moção. O exme osslita nd  ealizção de estbelece-se o gu de gravidade da dsfagi com es16 e n mobs de poteção de vi éea, permitdo mese n escl de Rosenbek e colaodor or oretção em elação à dieta desses pacetes. escala de penetrção/siração opost or Estudos descrevem vatgens e contiuições dO' Neil e colboradoes7 VD para  avaçãofnconal d deglutiç ão e des tacm o esço qe exame otorrnolargológico vem gnhdo no dióstico da dsfag. 13 Manometr Podem se aas cosstências donzdas e/o a pópr me ntção do cente, av das em A maome avalia o relaxameto,  coação dos esctees esofágicos e a foça ds onas eris volumes ferentes. Par a visização do o eogestvo ecomedse cor os i táltcs por meio de medids de pessão. De modo metos em cores ms coastntes, como verde osmpcado, m tubo lexível com sesoes de zl. A rogressão a qntiade do mento oferepressão ass ela cavdade asl e desce em dire cido depende  anáise de comtênc do sujeito,ção o esôfago e estômago. Os sesoes medem  pressãogeaa ela cot rção dos músclos drte ou seja, o se ideticar clddes no rocesso d degltição são efetudas mobrs potetors a degltção em mlmetos de mecúio ( g). vias éres eou de maç e posta de ceçm sfaga, gemete  maometa é ncd nos csos em qe se sspet de comrometmeto que ossam ax na ametação v orl de form segNo mometo a odução dosdiferetes i d fase esofgc a degltção, contiuido ara  metos oferecdos, obseram-se ocorrênc de estdemição de evental codta cúrgc o cose ses e sas locaizções; tempo de ânsto orl e fvdora. No entato, quato combid com  vde ouooscoi, é cpz de foecer informações geo egão do mento que desecde  fase f quanttatvas sore o deslocmeto do bolo ime ge d degltição eeções; os mometos

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 











sações e, por estelece-se o gr de av tar pels ests aerogestivs. eqentemete, dde a disfg seg a clsscção de Macedo tizam-se três ou quatro sesores de pressão qe cam posiconados  bse a ga, na pofri Fo e colabordores.14 ge, o escteesofágico suero (ES) e no estô  mgo, cosegudo mesu o elaxmento esofá Veouoroscop da deglutão gico e a elevação d larnge. Quado h omda de no ansoe do olo imet, a elevação A vdeouoroscoa da degltição é um ocedi largea e o relxameto do ES ocorem antes d or do olo, cosiderdo-se mento consideado adrão-ouo pa  avação cegad da parte g.1 8 de -2 da deglutção, qe permite  obsevção de todo o a pessão egava em too -6










Tratamento clnico

mada de m vida mais plena, orml e segua por meio de um ato de iment-se al adequ ente. Por se trt de dfeetes doenças nerológcas que odem csr dsfag, é monte que se coeça Teo prática o mecismo sotológco de cd u  f de qe seja estbelecdo o daóstco clico da isf Apesr do imcto n qualdde de vida e dos ris ga aa que decsãoteapêtc possa se delne da. O ognóstico dependerá sictivmente docos relciondos os dstros da deglutição cráte d doeç, se poessivo ou não, do to e (pnemois siatvs), id se trt de m pro lem mutas vezes relevado el flt de coec da extensão do acometimento do sistema evoso. mento e prátic desde o dignóstco até o se ma De modo geal, é idicdo os pacentes com disfgas neurológcas comhmento nte ejo. Deve hver esfoços o sentdo de todos os discipli, sendo que os prncipais profssionis prossionis da súde estem atetos à possl dessa eqie seão o otorioligologst, o eu dade desse tipo de dstrbio e ms sevços se to rologst, o gstreterologst, o fooudiólogo, o arem capactados conmção dagóstca e ao maneo deqdo com eques multdiscliares. nutricioista, o fsioterpeut e o enfemeio.



versus

A roosta de tereção terautc fonoau dológic em dsgia ode s dtic  dvid da em dois ndes upos: () esas comesa tóias e (2 esas de eaão. A bogem 1  comesató ode se ndcada qundo o objetivo é mnter otatsclco e euz o isco de moida de. Nessa conição,o inuito ão émcr os me cismos da degltção, e sim s comlca ções e mter o estado nciol e de iatção. A aução da abordagem comsatór é gelmete tempoár. Por ouo ldo, nos csos em qe se ese ra  melo dos mecismos d deglutição,  abor dagem rebltadora é ms cada, os o obetvo 3 é a modcação  solog  egltição com ações de cáter temporo ou As estrtégas comestóris efeem-se às 4 mudçs de ostur de corpo e cabeç, os dife retes estímulos sesoriis, utenslos (. ex., c nudo), cosstêca, volme, texta, temerata e sabor dos limentos. As esttégias de relt 5 ção engloam s mors de oteção de vas é res, o fortalecimento da musclatura e o nto d dação dos evetos sológcos d deglutção. Há evidêncas de que mesmo em centes 6 com doençs gves, como  ELA, o geencime to terpêtico da deglutção ode omover dap tações mscles czes de mante  fcoal 7 dde da degltição po mao eíodo de tempo, d miido o sco de comlicções plmoares secdáas à dsfagi.



Rêncas Saposi  De Bto OH lberoamerica Socie t of Ceeovasclar D seases. Stoke in Sot Ameica: a ssematic revew o iciece preva lence ad stroe ses Sroe 003;34(9): 103-7. Mao R, oe N, Bhoga S, Daman N Spee che M, Teasel R. Dspagia afe stoke: nc

dence, dagoss ad umoa complcaions. Stroe 005;36 ):756-63 Man  ake J, Cameon D Swalowing ncon afe sroe pogoss an prognostc acos a 6 monhs. Stroe 1 999;30():74-8 de ik MC Breele MM , ravelan A Ot A robee D, van de Meché , e a. Pevale ce of Parkiso's isease i he ederl: he o terdam stud Neuolog.  995451 ):1 3-6. Schag A Be-Shomo Y, Qun NP Cross sec toa evaence sve o idopahc Painson's dsease ad ainsonsm in Lono BMJ. 000;31 (75): - Polska A, Friedman A róic L Scaa A. Swalowng isorders n Pakinson's disease Pa rkisoism elat Disord. 00396)349-53. Henrie HC Ogui  A Hal S, Baewu O U vezag ree O e a. ncdece of deme ta ad Azeme sease   commntes: Yo a resdg n ladan Ngeria and Aca Ame cas esiig in ndaapos, niana. JAMA. 001 ;85(6):739-47. 8 Morão  Dsagas ooarngeas em oenas Conclusão degeneativas  errera P, Befi-Lopes DM  Os dstbos nerológcos da degltção podem, se mog SCO, ogaizadores. atado e ooa ssetdos e nvestigdos de form adequada, e dooga. São Pauo: Roca; 00. . 343-53 resetr o mesmo tempo o dgóstico e o trt 9 kerg O edtor. Dsphagia iagoss an ea meto de uma doeça em nmento, com a etomet Heiebeg Spriger; c01.



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


1

O.

Yorkston M Mler M, Srad A Managemen of seec an swallowng isordes n degenea 6.1  Dsfonas tive iseases Astin: Pro-d 003.  Oveira AS, Peeia D. Amyotohic aea scleo pscogêncas sis (ALS): tree letes ta chage te pe's fe. Pauo Sérgio Ls Perazzo o ever. Aq Neuropsquiatr 009;67(3A)750-8. 1 . Houser SM  Calaese H Srome M. Dysphag a Adrano Zenr Pala Caves i atets wih ncson boy myosts Layngos Ivan Alexanre dos Sanos Fo coe. 998 ;1 08(7):001-5. 1 3. Dria S, Aeu  , Assumpão R, da Nco MAP ckley CAMet Bch a suo compaatvo e guião com asoolarigosoa e veodegu tograma em acienes com acete vascua ce rebra Braz J Otorhnolayngo. 003;695)636 1 . Maceo ilo D, omes  , Fum AM. Mau a de cuaos o pacene com isagia. São Paulo ovse 000. . 7-7 1 5. Costa MMB, Moteio JS xame vdeouoroscó co das fases ora e fa gea a degutião. ln: Costa M, Castro LP. ócos em degltão e is agia. Ro de Janeio Meds; 003 p 73-84 1 6. Roseek JC, obis JA Roecer B Coyle JL Wood JL A peeraon-asraon scae. Dysa ga. 996  1  )93-8 1 7. O'Ne K, Puy M Fak J alo L. he ysa ga otcome ad severiy scae Dysagia. 999; 1 3)  39-45 1 8. Corn-ewis , iss JM, Sciono K Aatoma cica e sologa do mecansmo e eguião. São Palo Cengage Leaig; 009. 1 9. Cay MA Treatme or adls l n: oher M Cay MA Dysphagia - cinca managemen n auts ad chlre. Mayad Heigts Mosby l sevie c00 p 75-307 0. Roseek JC Swalowig a eroegeerave dsease. Rockvile: ASA;  01 .  . Pontes R, Orsii M De eias M Atoioi RS, Nascimeno OJM Seec an swalowing i sordes n amyotropic ateal scleross lterare review ev Neuocienc. 0 0; 18 1 )69-73.

Introdução A oz é o resltdo sonoro da ntegrção das d mensões ológis, sioemooas e soioltu s que omõem o ser mano e está ntimame te elaoada om  neessdde do diíduo de se agpar e estelee omuição nteessol. l é o produto d eolção do ser humo, ia da  mles de anos om mdançs antomo funons sigiats no tto aéreo sueor, qe filito o desenolimento d fl e da li ggem. Apesar de as alterções oas terem mfes tções ns dmensões biológis do idiíduo, é impresidel saber eoeer que fatoes psio lógos odem tuar de forma des n aus   •  A oooren1 e onsequena dos deseqilbros 

os. Dessa forma, é ossel dep-se om pa . etes qe presentm alterções os mesmo presentdo um lige meâi e neurologa mente teg. O qe sso di e o qe nos lea a pensar? Com bse esse qestioamento, é o dad  temta disfoi psogêi, fenômeo qe aesent relção dret om os spetos s ológos do nddo, fetando a lnge, om al teções o otrole ol e em ses priis pa âmetros, em omo na musltur esposáel pela foação.

Denão e csscação tua suga Chada V Padav  Dodge H Johsto JM Bele S, DeKosky S, e a lncdence of Alzemes dse ase n a ra commuity  lnia te do-US stdy. Neology. 001 ;57:985-9


Os distos siogêos d oz se ostituem em dstros do ompotameto ol ausdos po estresse psiossoal a sêni de lteações estuts e neológas da lige e estão nluí dos a Classiação dos Tanstoos de Compo tmento d CID-0, que são os trstoos soma tofomes. Nesses asos, este a eetida ese tção de sintoms fsios unto om pesistentes soliitções de iestigações médis (aes de eetidos ahdos egtio s e de o ções su esss elos médos de que osstomas não têm


base físic. Além dsso, se quasqer transtoos teístcas edpias. As disfonis d mda vocal físicos estverem presentes, eles não explicm  envolvem mutação prolongad, mutção ncom atreza e a extensão dos sitomas o  gsti e plet, mutação excessiva, mtção precoce, mt  preocupção do acete, qe esste s tenttivas ção retadd e flsete mtcionl. odva, é e de dscti a ossbdde de csa e ação psicoló cso consider qe, lém d cas de n z gca.14 emocoal, podem estr esentes s de orgem Não  conseso ete os pesqisadoes quan fcioal ou ogânics.6•7 to  omencltu e classicção dos dstbiosd stem csosmeos comuns qe odem estr voz.5 Podem-se encontra inmeros tpos de dsfo elaciondos s disf onis pscogêicas, em que os na pscogênca manifestções cics desviosndvdos. vocis sãoNesse conscietemete ovocados cs, podedo se com fcilmente econhecids potípi m pelos go, ecotm-se os examador experente. Entre os qdos típicos distúrbos vocis votvos, evolvedo as dsfo comuns, podemse cta os casos de: nis fctcis e dsfonas po smlção, dfeido entre s prnciameteqto  s nlidade ti  Aona de oneão om aa aada oltáa.2·9 Além dessas categoias de classicação, l om ala sada: qudros qe evdecim  asêcia de voz na fnção da fla, pese guns ndvduos odem aesentr quadros espec vção das funções vegettivs com voz re fcos de temor vocl pscogêncoassocado a st ações esecfics de comncação, ou id nume sete.  Uso dveene de esos: csos cacteza oss mnfestações moossntomátcs, com dos pel emissãoalteadem dois tios de e desvios em aâmetos especcos da voz, que es gstros vocs (pode se peito e caeça, peto e tão elconds s formas de aceitção ou reeção 2 falsete, asal e eito) sem elação com o dis de m dete do modelo vocl. cuso e sem  conscênci do cente sobe o seu desvio foatório.  Faee de oneão: manifestção em qe o Incência e prevalênc





acete habtual em egis tro vocl apreseta de falsete,emssão ão mo, com gade l Dados da tetu otam qe  icdêca de xo de a e quadde vocl com edomio de disfonia psicogênca é, em médi, de 5% do total soosidade e esfoço ao flr. ds dsfonas funcionis e entre ,7 e 3,8% do total qdos qe se mani Sonodade nteente: 11  12 ds disfonias, 10 prevlecendoem mlhees.6 festm com  alteânci sudo-sonoo em e Poém, a frequênci maor nos omes se refere qeas nddes de fl (sílas e alavras), 2·6 Os egs aos casos de dsfons de mda vocal. assdo  impressão de qe a larige g e raos.1 tos de csos em crançs são desga", ou lteâca de techos áfonos e so oros durante  convesação.

Além dessas manifestções, há otros qdos Avalão categoizdos como dsf onas sicogênics com A atção mltiofssionl se toa relevte nos suas resectivas formas cínics de idas, qe o dem evolver os casos de sdrome de tensão ms casos de disfonis pscogêncas, prnciameteno cloesqelétic, dsfona vestiblr, dsfona or estbelecimento do dignóstico dferencil, m xção em registobasal, disfoni espsmódic de vez que existem otrs doenças qe apresentm dução pscogênca, dsfon espsmódca de a mnfestações semetes aos dstbos psicogê dção sicogênic e disfoni or movimentos a nicos, como em alguns quadros neuológcos, a exemplo ds disfonis espsmódcas. Além disso, radoxis de egas vocis. 2 Otro grupo de disfonis qe odem se en o aciete ecisa ser avlido de modo preciso e qddas n esfera scoemocionl são os csos detlhado, levando em cosideção  istóa é relacoados às disf onas de mda vocl (befo vi, as circunstâcas e como  voz sofre mdan na, elciondas os acietes com medo de s ças, evitdo dze qe ele ão apresent nda, s esonsbddes da vd adlta, odendo ma vez que estaia fldo nomlmente cso não arece com mas frequênci em filhos nicos, apresetasse lteração. od e qualque doeça o edcados em m sstem de superoteção e crac- gânca ecis se descartda, e o otornolango-




logista exece um apel relente esse ocesso. tansitóa ou mometos de bdução das egas A alição foodológca detald pode ei ocas drante a fonção. 15 denca riqeza de ddos contstdo com a o bez de acdos do exme otoriolrngológico. Dee-se, anda, considear  necessidade de eca Tratamento mnhametos a o seriço de pscologi ou psi O tatmento ode eoler fonotera, sicotera qitrco.2 1 1 14 estmulção magnética ascranian. Os Os sntomas ocis nos quadros scogênicos pia e odem se ntermtentes, com insttes, os o ftoes scológicos suacetes o desenolime to e na mateção ds dsfons psicogêncs são mesmo semas Os de oz completmete ormal o mportates pa a compeesão da doeç e para o sem alteções. exames otorolangológicos 12•1 2 edencim quados laígeos dsttos correspon planejmento das teeções terêtcs. omo forma de ilustra a tuação nterdiscpli dentes a cada tio de lteração. Nos casos de afona de coesão em que nr em casos de disfonias scogênics, o letor ocoe a fla articlda, é comum obsea lgeir pode refeir-se ao cso cico apresetado no ste dução ds regas ocas duante as emssões, do lio. matedo a glote ampla, formdo m fend triangla teoosterior, po onde o a ui sem  podução do som.15 Pode-se, ada, ecotrr Conclusão feda restrita à egão osteo, com forte cos trição lrnge. Nesses csos, ão ocoe moi A oz é m das moes exessões da personli meto brtório d mucosa, estando intas as dde do idiído, estando sueta à iteferênc 1315 Já s manfest fontes glóticas e fricconas. de números fatores, entre eles o sicoemocoal, ções sssrds, há rtcmete o desapaeci que permite  rqueza de entonções comptes meto d glote of nató com apoximção das com o coteúdo sujetio d mesgem a ser egas ocis, que se mntêm copladas fime tansmtida. No ent to, desequ rios esse sste mete, dieciodo o a r a egão resrtó ma po psicoemocoal odem sefom esoseis de ri, que se mantém berta, ermitdo a fcção tos desjustes ocas. Dessa , o profisso do a nesse espço reduzido, poduzido a tu nl que ester tuando com acentes disfônicos 15 Não á moi lênc crcterstica do sssrro. precs consdera esses ftoes como cusa, coo meto iatóo d mcos das pegas ocas, corênca o conseqêca ds lterações ocis. oém s fontes friccioais estão atids. 115 O Ressalta-se, aid,  impotâca da atção ite dgóstco da afonia é asicamete clínco, m discplia pra o scesso teêutico. ez que não  lesão o ógão da lnge o nas Não se pretende esgotar o ssto em as egas ocais.1617 possilidades de clsscções em too da tem Nos csos dergetes de registro, o exame d tca ds dsfonas pscogêncas, mas ama o fe lrnge pode preseta ds confguações ms nômeo da oz a lém dos lmites ogânicos e culares distints de cordo com o registo eme aprentemente ses, cosderando- como  gado, cja pssagem entre os registos pode ser detdade sonoa do ndíduo e que dee se ex compnda de saltos erticis ou costrção s pressa em s lenitude. glótic. Resslt-se id qe, esses casos de dsfona, o exame ode se eroemente clss cdo apeas como um exme de difcil execuçãoTeo prática 13•1 5 em pcietes com reflexo nuseoso.2 Nos casos de falsete de conesão, há ma i Não é incomum que acetes com lgm fto o econtração do músculo ccotireóideo, e odem gânco sejm dagostcdos como ortdores de -se obserra lrnge eled epregs ocislon disfonia sicogênca po ão terem um aação gads, flads com rção estita apeas à e adeqda d fção laígea. Por otro ldo, tam gão ateor das bordas lies da mcosa e fenda àém  acietes com quadros psicogêncos iade foação.15 quadmente conduzidos em razão dos dersos Nos qdos de soordde itemitete, o precocetos ligados aos olemas de ordem exame otornolaigológco edeca um lrn emocoal, tanto pelos médcos, nem seme e ge ormal, poém com eseça de fed posteror prados pra essas situações, como or eles pró-



versus


os, qe têm difildde em entede e etar a 4  Case JL. Pschogeic (nonogaic) voce isor ders n Case JL. Cl ica maagemet of voice stuação.

Rêcs 1 . Anesso , Scalé L. tolog an teamen of schogenic voice dsoer: results o a folow- st of t patents. J Voce. 1 998 )96-06. . Behlau M Voz: o lvro o especalsta Ro e Ja neio evnte c001  3. Cavaa C Sanfuenes MT, va P Jara C, Ste e  Dsoia uciona elacó com ersoa ldad Y criteos e a CI -  (Casficacó Iter nacional de nfemedades) Acta Psiuátr Psicol Am Lat 1 99;381 )7-51  . Colo H Caspe  JK. Compreenedo os po emas de voz: uma ersectva fisoógca ao dagnóstco e ao tatameno. Porto Aege Artes Médicas; 1 996. 5. Bake J, Ben-ovim D Bucher A, sema A Mcaghi  Develomen of a moifiel classi catos ssem fo vo ce dsoes wt ne-ater reiai su Logope Phonar Vocl. 007;33)99- 1  6. Behlau M Pones P Disfonias Pscogêncas. ln : eeia LP. Um 1poco ca Pó-o; 993. e ós soe voz. Carapi 7. Pho SMR. Tó cos em voz. io e Janero: uanaaa oogan c00 . 8. D JR. Moo seec isorders ssates ife retia dagoss ad maagemen Sant Lois: Mos 995. 9. alan I Saoc BJ, reb JA. rastoros acícios l Kaa I, Sadock BJ reb JA. Compênio de psiuatria cêcias o comorta mento e siqiata cínca Poo Alege Artes Médicas; 1 997. . 598-60. 1 . Cardoso P. Disfoia scogêica e os mecais mos sacetes [monogaa]. Porto Alegre: Cen tro de secialzaão em Fooauiologia Clnca 999 1. House AO , Anrews B ife evens ad ifficl ties precedng e1 ose of uctoal Pscosom Res 988;33):31  -9 soia. J 1 . Nem K Smões-Zean M, Maues SF, Cortez JP Silva A Disfoia sicogêica assocaa a otras oenas esao paa o atameto oo adoógco. Pó-o  Atual Ciet 01 0(3): 359-6. 1 3. Behlau M, Pones P Avaiaão e atameto as dsoas. São Palo: Lovise; 1 995

dsoes. 3 e Aus Pro-; 996. p 759 5 Baena A. pos de man esaões vocais nas dsonas psicogêncas monogaa] Criiba: Cenro de seciaizaão em Fonoauiologia C l nca 00 . 6  umarães V, Sqea PH Casto VLS Babosa MA Poo CC. Aona com eiologia esconec da elao e caso. Arq n Oorrinolarigo 01  4():47-50. 17. Ma ecka-Alesandrowcz B Domeaca-oodzie A ózak-Komoowsa A Szepcka-Adams A. [Manageme a herap in uncioa apo a: analsis o 500 cases] Otolangol Pol 006 60()19-7. 8  Baer J he roe of pscogenc a scoso cial facors i the deveome o nconal voice dsoes.   J Speech ag Pahol. 008;(): 10-30. 9 Casa N Para n D, Vén  Wee J, aue MA Mare JP Pscogeic aphonia specacular recove ae motor coex rascraial magnetc stimlaon. J Ner Neuosg Pscha. 009 80( ):94 0 Suh r PM, Chanra PS Sh vasaka N Yami B. Compreesive managemet of pscogenc dsphona a case lsraion. J Commu Disord. 009;45)305-


6. 1 1 D sf on as organofunconas Geralo ruck Sat'Ana lzabela RodrguesÁva

Denão As disfoias oganofunionisodem se de  das omo alterções a qlidade voal deorre tes de lesões begas as egs voas, geads po ompotameto vol iade quado  fonotru ma , sedo as mis equentes ódlos, pólipos e edem de Reike.


Fisiopatologia

As lesões fonotmátics costumam ser en coadas em ndivdos exostos o aso vocal, A estuta stológca das pregs vocis é costi sedo esecamete comns em lgumas pros td po mucos e msculo vocl. A camda mu sões, como ofessores, ctores e tedetes de cosa é evestida extemente or etéo escmo rg so esttificdo e iteamete ela l  pró i. A lâmia própra, or sa vez, é dvidida em cmda spercil (ou esaço de Reinke ), ite Leses benignas organofuncionais mediára e ofnd. As camdas ntermedia e ofnd compõem o ligmeto vocl, que se loca liz medilmente em elção ao msclo teoai Nódulos de pregas vocais teóideo (msclo vocl) (Fig. 6. 1  Denã As lesões ogaocionas fetam em geral  c md supercial da l póp, c espon Nódulos são áreas de espessamento epiteal, loc svel ela epetção d onda mcos e coseqenzados simetrcamete ete o terço terio e o temete pela quaidade vocl. sss lesões odemmédo ds pregs vocais, blatelmente. cusa dsfon por  viação, o fe chmento glótco, assm como rovoca dptções Epdemilga nadeqads que csarão da mais foo . Certas comobddes, como nite, asm, elu xo laigofarígeo e tbagismo, odem esta ela Acometem, em geral, adltos ovens e criçs. Nos dultos, têm predleção elo sexo femnio á ciondas ao desenvolvmeto das lesões engas ns caças, acometem mas os mennos. A ten das pregs vocis, provavelmente devido  efeitos dêca ds meres e ciças pr a formção de imatórios sinégicos. nódlos se deveà propoção glótca meor nesses Gelmente as cracteístcas stológcas das grpos (dâmetro anteroosteio da glote meor lesões orgaofncionis são semelhantes, e su di em elção ao lteolteral, sendo, potanto, mas feecação decore dos seus asectos mcroscópi cos e stói clnic. propesosà o teço médo ds egas vocas (efootrauma de maor contto à foação.

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

Hstói ocpcionl de buso vocal também é fator de isco a ódlos de egas vocis. O fto de os omes possuírem mas cdo i Os ódulos de egas vocas e o edema de Reinke lônico a composição d lâmia ópri tamém são lesões mis comns ns mulhees, eqanto os é  fto oteto pra a formção de ódulos. ólios acometem mas os homens.

Epemiolog

Epitélo Múslo voal

Caada pouda da lâmina própria Caada teediáa da lâmina pópria

GURA  .  1 . 1 sttua a ega vocal

i B. i,    ,     il Kl O erl sicológico dos pacentes com nódu N deoestooscoia a onda mcosa pode los costma se de idiíduos socalmete dom estar edzd no locl dos ódlos e o fecameto ntes, etroetidos e mplsos. glótco é incompleto, com a formação de feda glótca em mulhet ou trangl osteo à fo ação Fg 61 .3) Fisipaga A ropoção glótic meor, em gel resente em crçs e mulees, ropic um mio contato Taamen à foção. ds regs ocas em se terço médo O tatameto icil a ódlos é ooteai, f sso ge, consequetemente, um feda glótica com bom esltado n miora dos casos. Haendo trgul osteio que, ssociada o footau fla teaêutca,  crgi é ma oção, sendo m, t como fato predsoete imotante na ecessáo acomameto ós-opertório com fomção de nódulos, csado edema e fibose fonoterpa a eit ecdia. localizdos. N nfânci, pode-se ot or condt epec tte, um ez qe s lesões tedem a regredr Quadr cínc completamete n adolescênc. O quado clíco clássco é o de ma mler com istóa de abuso ocl (professor, oeadora de Póipos vocais lrg)e dsfoa. m gerl  ouqudão (lesão de mssa), e a Denã oz é gae e sopros deido ao escpe de  pela fed glótca, clsscamente fed em ampleta Pólipos são lesões eigns das pregas ocis, ge ou trangl méd posteior. lmete uilteas, podendo ser pediculads o Pode aer perodos de foa. Cntoes e sésseis e aesent os mas dferetes fomatos. quentemete se qeiam de dificldde a ti gi tons agudos e csaço ocl.

Epdemilga

gótco

Pólipos cometem edominntemente ndíduos do seo msculno, etre 20 e 60 os, e ramente • A deoligoscopa edeca nódulos smét cnçs. cos etre o terço anteo e o médio de mbs s Costumam est assocadosa abso ocl inten egs ocais(Fig. 6. 12)   as so, eseci te a gênci de fecção



GURA  .1  . Nódlos vocas (veja cooda em www. grupoa.comr).

GURA  . 1 . eda taga méo-poseio vea cooda e m wwwgoa.com.br )


aéreas sueores. O aiete pode ilsive rel N videoestobosopa, nota-se edução da io  dsfoia  um episódo de aso voal ag mlitde da od mosa no lol d lesão, mov do. Uso  ntoagulntes e ntaegates plquementos virtórios assimétrios e feameto gló tios, m voal (entbção aqel), tagis tio nompleto om fomação de fed terior e/ mo e eluxo lgofgeo tmbém estão destoso osteo ao ólo. A ssimea dos movme na liteatua omo fatoes de so pr ólios. tos foatóos pode gerar viração do tipo peió da.

Fisipaga Taamen Aedta-se qe a formção de pólipos esta el oada om fonotrum, or uta dos plares O trtmento de esola é úgio. d mda sueil da lâmn pró, emor Algs atores têm elatado sesso teaêut gi lol e edema, esultando em oliferação de o om footeai a ólos eqenos. ss rolastos e alizção do estoma. ondt ode se onsiderada esealmete a qeles ientes om estrção o trtmento rú Quadr cínc go e lesões eqeas. o lssio é o de  paente do O qdro l sexo maslio, adulto, om dsfoa aós esforço Edema de Rene voal itenso. Pode ave disei, deededo do tamho do pólipo e em aso de obstução d va Dençã aéea. ansço voal e dlofoia odem se not Lesão bega qe se preseta omo edema ds dos. A voz é oua (efeto de mass,  soosdde pregas vois, podendo ser simétro o assimé é reltiva e deende do tamao do ólipo e do tio. ga de espe de  pela fed glóta formda.

Dagnósc

Epdemilga

O edema de Reke aomete edomntemente A vdeolarigosop evdea lesão em prega mulheres, embora se sestime a idêa rel voal, laterl, gealmete om aseto vsul dess patologi em homes, devido o fato de s mulheres prourem mis os serviços de saúde do rizdo (avemelad), séssl (maoi ou eduu qe os omens quexdo-se de vozmasulizda lado (Fig. 6. 14)  e gave. A faix etri mis ometida é  de mleres om mis de 50 anos (fse d pós meopasa).  Tabgsmo, fonotama e exo larigofar geo são os ftores de so mas mpotntes par o desenvolvimento de edem de Reke.

Fisipaga A tação ô asd o igrro, refluxo ou fonotram ge extravasamento vsulr e oseqentemete formação de edema no esaço de Reike (md serfil da l  pó pia).



Quad clínc

GURA  . 1  . Póo voca (vea coloria em www. grupoa.comr).

O qdro líio lssio é o de mule napós-me opasa om qeixa de dsfoa ôa e voz msulizda.


Não há atlmete cosenso cietco o que O ameto d amlitude de viação, devdo à acidez da lâmna póra, reslt em redção d se efeeà transfomação do edema de Reke em eqência fndmental da voz nos pcentes com lesão neolásica. No etnto, o comaameto edema de Reike (voz gave. desses acentes deve se relzdo erodcme O gru de soros dade é vivel e depende da assmetr do edem te, um vez que o tbagsmo por si só é m imo e do escae de ar pel feda glótca. tate fato de sco pa eols de lange, nde pendentemente do edem de Reke. Dagnóstc A videolarigoscop evdencia edem das regas Conclusão vocis, qe ode se smétrco ou assimétrco. m O etendmeto do mecasmo sioatogêco, 

casos extremos,  gades degenerçes olo relzção do dagóstco e o trtmeto das leses des que podem caus desde dspneia  ostrução fonotamáticas d larige são mto imotates. comleta d lz glótica  tal sitção congr A dfeecição entre nódlos vocis, pólipos e um urgêc otoriolarigológc (Fig. 6. 15  edema de Reike (nclndo o dgnóstico difee N videoestooscopa, o fecamento glótco cial de outrs leses ão decoetes do fonota em gerl é completo em leses siméics, ou nm é ndmetl ar o melho resltdo no es comleto (com fenas glótcs em leses ssiméi taelecmeto d voz do pcente e sua conseque cas. A amplitude dos movmetos fontóros estte stsfção. metada devdoà cosistência ds egs vocis. Taamen

Teo versusprática

U situção astate comm nátc larigoló O tatamento cirúgco é ndicdo naqueles pcie gca é tende acientes qe j passarm po váios

te qe desejm melhoar a qulidade vocal. otoriolaigologsts refeido o dignóstco de Cessar o tagsmo deve ser ma orentação ódlos o "calos as cords vocas. sso ocore  algm tempo trs os métodos dignóst costnte tods as vstas tanto o otoriolarngolo gist, tedoem pel mportante no pé-opeató poqe cos e o entedmeto ds sotogeas as leses io,  tenttva de eduzir leses eqenas, como footrmticas não emitm um melhor daós no ós-opeatóo, ar evitar recdiv. tico. Hoje o ceáio é ouo, e o oevo deste ca Fonotepa e cotrole do reuxo langof tlo é aua o otorrnolarngologist  dfeencia geo também estão ndcdos a mnter o eslta essas leses, ois teão terpêtic iferecd, do cúrgico e a qualidde vocal. popocondo m melhor esultdo vocl e a sa

tisfação do ciete.


GURA  . 1 . dema e Reine (vea coloda em www.grupoa.com).

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o feômeno de Beolli contbui a o feca mento da glote deede da mobilidade da mucos da prega vocl. Qto mis móvel  mucos, mo o pel do efeito de Boull no fecame to das pregas vocs durte o cclo vbtório. A estrtur ds egs vocs é orgaizda em cmads com opriedades estuturis e mecâics dferetes, sendo mas mleáveis a sperfíce e todo-se cad vez mis ígidas em dreção o

Karkos McComck M. The eiology o vocal fod noles C in adlts Cu On Otolayngo ead Neck Srg. 2009 1 76)420-3. no SMR, Camago Z Sakae FA, ontes . Dsfonas: classficaão diagnóstco e ratamento. n Caas Neo S Mello Jnor JF Marins G Costa SS cooena ores. ratao de oo rinoarngoogia e crgia cevic -acal 2. e. São alo Roca 20  . v . . 320-9 uosalainen J, Selman J Lehto L Vebee J. Syste matc revew of the reatment of nconal dysphona an eventon of voice dsoes. Ooayngol ead Nec Srg. 2008385)557-65 Satalof T, Hawsaw MJ Div V eman-Acah YD. ysical examnaon o voice oessionals. Oolayn go Clin No Am 2007;05)953-69 v-vi.

msclo ss da orgizção é essencil para  vrção vocal. adequad prega vocal. Disfoi é deida como ma dicldade a emssão da voz mifestad por oqidão o ou ts lteções durte o processo de onção f e pode se cusad or afecções ogâcas, funcio   as o squcas.


Epemiologia A dsfo é m sitom exte mmente prevalente. stmse qe 29,9% d poplação esete em lgm momento d vda o sntom. A evlêcia tsvesl a olção é de 6,6% em adltos com dde nfero  65 os. Há um evlêcia mior em centes pro fissoas da voz, como oeadores de elema in (3 %) e ofessoes (58%.

Denão, csscação e dgnóstico

6.1 2 D sfonas orgânca s Adrana achya Doingos  . Tsu

Introdução

As disfois ogâcas são cusds or lesões o lteações atômcas d lnge, e se estaelec mento independe do so d voz. Podem ser subd vdds em: 

A lige é um orgão esposvel po mpotantes atvidades siológcas e mito bem adptado a cmr tis tefs. As funções sics d lrnge comeendem a oteção das viasaéeas,  resi ção e  fonção. Dante a fonção,  eerga aero diic gerda pelo uxo esprtóro é covet d em eergi cústca atvés d vbação das e gs vocais. Pa qe a viração ocorr é necessáio  que forçs tagôics tuem sobre s pregas vo cais, produzndo s ertura e fecamento de modo scessvo. A foça de abet é represent d el pressãosubglótca, equanto  elastcdde ds pregas vocas e o efeito de Boull const tem s prncipais forçs de fechmento. O quanto

decoentes Dsonias oânca secndáias de lesões casdas po dstros fcoas, como nódulos, ólos e edems. São tamém camdas de lesões footumátics da li ge. m geral, o tatameto desss lesões equer fonoterpa, ssocida o não a tatameto c rgco. O trtmento do comortameto  erfuncionl e do abuso de voz com footea i é essencil para o scesso teaêutco. decoretes de Dsonias oânicas pmáa lesões que ndeendem do so iadeqdo da voz a seu estbelecime nto. Incluem-se qi doeças iamtóis, nfeccosas, eoplasas, mlfomações cogêitas, lesões tumáticas, doeças sistêmicas e disfunções do sstema nervoso cetal e peiférics.

i B. i, y   ,     il Kl O dignóstico ds diferetes casas de dsfo na orgânic é baseado n históa clínca do a ciente e os acados do exme fsico. Temo de istlção da doeça, carcterstcas de s evol ção, fatoes de risco idivids (tbagismo, etlis mo, so bsvo da voz, legis), peseç de o tas doençs de base e sntomas assocados são de extrema imotânci pa o otorinolaigologst identicar as diferetes cass orgânics que cur smAcom dsfona. é um feameta dóstc lgoscop mprescd ível ospacietes com dsfon pssten te (evolção mao qe 5 dias) ou os cetes em que h sseit cc de lesão orgânca na lnge. GUR A .1. ódos vocais (vea coora em www. De meir didátca, as lesões ogâncas, se goa.combr) m els pmis ou secundris, odem ser su dvidds em sete gupos ricpis       

Lesões nmatóas benigns Lesões estturais imas Larigites aguds Larigites crôncs nfeccosas Manifestções lngeas ds doençs sistêi cs Lesões tmoris Lesões neurológicas

Lesões inmatórs benignas As lesões iamtóris bengns d larige Figs. 6.12  a6 . 23) são tmém conhecidas como lesões GURA  . . ólipo e prega voca à ieia vea footamtcas da lnge, pos s orgem e/o cooda em wwwgoacom.br)  s pesstêca têm m estreit relção com os mecnsmos da podução vocl, ricplmente qdo esta ocoe de fom bsiva. O trama te cidl cusdo pel vção codl pode poduzi um rocesso iflamtório qe evolu a um le são, o ode perpetua o oar  reseça de um lesão á exstente. As rncias lesões inamtóris engas são mostrdas nTabela 6.21 

Lesões estruturais mnimas de cobertura das pregas vocais egndo Potes e colabordoes, 1  exessãoalte

açõe etas mnimas de obeta das pe ga voasé emregada ar denonar m gro de lesões que lteam  estrutur tecidl das re gas vocas e cujo imacto, qndo exstete, res GURA  .  . Ganloma e pocesso voca vea tnge-se à fção foatóa d larnge. As pnci cooda em wwwgoacom.br) as lesões são resetads n Tabela 6.1 22

TABELA6.12 . 1 iii lee iti ei d lie Tipo de lesão Etioloia Nódulos vocais (g 6121) Pólipo (g 6122) dema de Reinke

isto de retenão grandular Pseudocisto

Granuloma de contato (g 6123)

ordite inespecca ibrose

Maiestação clíica Acados a larioscopia Diaóstico

onotrauma, abusovocal Disonia intermitenteou persistente, podendo piorar com o uso abusivo

esão protuberante, História clínica e bilateral e simétrica entre os lari ngoscopia amb ulatorial dois teros anteriores das • pregas vocas Princi palmente ono Disonia permanente de esãogeralmente única, de História clnica e trauma; atores associa graus variáveis, podendo aspecto liso, translúcido ou lari ngoscopia ambulatorial dos tabagismo alergia e piorar com o uso abusivo telangiectásico, séssil ou reuxoaringolarngeo pediculado Princi palmente tabaDisonia persistente de dema das pregas vocais História clínica de disonia gismo; atores associa- grau variável; voz de grau variável; mucosa crônica, tabagismo e dos etilismo, reuxo bastante grave nos casos geralmente translúcida e achado de laringoscopia avanados aringolaríngeo e hiperemiada ambulatorial hipotireoidismo esão arredondada Princi palmente ono Disonia permanente de História clnica de disonia e achados de videoestro trauma; atores associa graus variáveis podendo submucosa e saliente ou dos tabagismo, alergia e piorar com o uso abusivo apenas um espessamento boscopiade laringe reuxo aringolarngeo na mucosa, geralmente sem hi peremia ou ectasia capilar Princi palmente onoDisonia permanente de esão geralmente única, de Disonia crônica e trauma; atores associa- graus variáveis, podendo aspecto l iso e transl úcido, videoestroboscopia de dos tabagismo, alergia e piorar com o uso abusivo cujo aspecto se assemelha laringe reuxo aringolarngeo a uma protuberância cstica atores traumáticos, Odinoagia, podendo ou esão uni ou bilateral, de História clnica de não apresentar disonia aspecto liso ou ulcerado, como onotrauma e entubaão, reuxo entubaão geralmente de grau variável; localizado junto ao processo gastresoágico abuso associados a reuxo hemoptise ocasionalvocal das pregas vocais vocal e laringoscopia aringolaríngeo mente ambulatorial

onotrauma, reuxo aringolarngeo, tabagismo et ilismo e alergia Trauma, cirurgia prévia

Disonia intermitente ou persistente Disonia persistente

Trataeto ssencialmente onoterapia • • e crurga nos casos persistentes ssencialmente cirúrgico preerencialmente s eguido de onoterapia ontrole do tabagismo e onoterapia nos casos leves; essencialmente cirúrgico, preerencialmente s eguido de onoterapia ssencialmente cirúrgico, preerencialmente se guido de onoterapia ssencialmente cirúrgico, preerencialmente s eguido de onoterapia

raamento clnico com aplicaão de coricosteroides em spry,controle do reuxo aringolaríngeo e onotera• • • pa; crurga nos casos persistentes; aplicaão de toxina botulínica na prega vocal ipsilateral pode ser  uma opao Hiperemia de pregas vocais, História clnica e onoterapia e controle de podendo haver leve edema lari ngoscopia ambulatorial outrosatores quando existentes

Palidez de mucosa, retraão História clínica e anatômica, sinéquias e lari ngoscopia amb ulatorial com estroboscopia vascularizaão anômala

onoterapia e tratamento cirúrgico de reconstruão do espao de Reinke  implante de gordura ou pré-áscia

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TBEL 6 122 Pric ipais esões esrrais m imas e coera e preas vocais Tipo de lesão Etioloia

Maiestação clíica cados a larioscopiaDiaóstico

Trataeto

Cisto epidermoide (g 624)

Provavelmente conênita

Disonia de rau variável eralmente de lona história

esão arredondada subm ucosa e saliente ou apenas u m espessamento da mucosa acompanhado de hiperemia e ectasia capilar

Baseado em história clnica de disonia crônica de lona d uração e achados de videoestro boscopia de larine

Dependendo do tamanho da lesão e do rau da disonia pode ser onoterapia ciru ria (exérese da lesão) ou ambas

Sulco vocal

Conênita ou estado evolutivo de cisto epidermoide rompido

Disonia de rau variável eralmente de lona história

enda ou depressão lonitudinal uni ou bilateral de preas vocais

Ponte mucosa

Conênita ou estado

Disonia de rau variável,

Consiste em uma "alça de

Baseado em história clnica de disonia crônica de lona d uração e achados de videoestro boscopia de larine No intraoperatório, por

Dependendo daextensãoda lesão e do rau da disonia pode ser onoterapia ciru ria (implante de material) ou ambas Dependendo da localização

M icrodiarama

Vasculodis• enesa

evolutivo da ruptura de eralmente de lona um cisto epidermoide história

mucosa aderida na prea vocal, dicil mente identicada durante exame ambulatorial

palpação, dulesões rante ciruri a para outras inamatórias ou estruturais mínimas concomitantes

e da espessura da lesão, pode ser extirpada ciruri camente ou mantida intacta, seuido de onoterapia

Conênita

Pequena sinéquia em orma de membrana com  ou 2 mm de extensão, junto à comissura anterior

Durante larinoscopia ambulatorial ou palpação intraoperatória

Secção cirúrica isolada é rara; eralmente é realizada como ato complementarà ciruria de outras lesões concomitantes

Capilares inuritados e de trajetória toruosa, paralela ou perpendicular à borda livre

Durante lari noscopia ambulatorial

Quando sintomática, onoterapia isolada ou microcauterização cirúrica

Conênita ou adquirida

Disonia quando a lesão está associada a outras, como nódu los vocais ou lesões estruturais mínimas, como sulco e cisto Quando isolada, raramente provoca alterações vocais, mas pode predispor a edema e hematoma de preas • vocas

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Roas em orrnoarngologia sema. O tratameto inclui hidrtção, nalgési cos e reposo vocal. Laringites agds bacterinas devem se descatdas, e trtmeto antimcroi o especco deve se institdo.

Langes crônicas infecciosas Ifecções côcas d lnge odem causa dsfo ia. Na maioa dos csos, a qex de oqdão ão vem isolad, ms ssocida a otros stoms, como dsnea, dor, evetal perda de eso, histó GRA . . Csontacoal vea coloia em www. ra de tagsmo e alcoolsmo. Como o qado clí gpoacom.) ico e as ccterístcas eidemiológcas do  cete são mto semelhntes aos pacientes com câcer largeo, é de suma imortânca descart esse digóstco. Laringites agudas Edem lageo fuso e ertem odem se os mbo sej impossvel precisa  eal cidêci úicos achdos, e devese excl cusas não fec de fecções do tato espratóro superior, m cosas, como a doeça do exo gstresofágico. A vez que  grande maoi dos pacetes não procu iópsi ds lesões constiti m elemento essecl a assistênca médca, estimase uma alta evlê ar o dgnó stico coreto . amém é mo tante ci desss fecções na olação. Um adlto tem eva mtel p pesqs e cultur de fungos e em méda2 a 5 esados po ao, e  cinç, de de baclos álcool-cdo resstetes (B . A os 6 a 9 eisódos. slidde de scoidose, polcondrite e doeçs  Um cela desses pacetes evolui com  tomunes tamém deve ser considerd. amção da mucos ds pregas vocais e umeto Na Tabela 6. 23 , encontram-se s prcipas da prodção de muco(Fig. 62.5)  Esses pacientes causs de laingites crôics esecícas que cr presentam-se clicamente com oqdão, odi sm com dsfoa. nofoa e tosse. Estudos epdemológicos mosam que  princl cusa de dsfoa  populção são os csos de largtes vris. Disfon e doenças sistêmicas Os cipas agetes etiológcos são os rino vrs (mis equentes), adeovís (gerlmete Algmas doenças sstêmics podem crsar com com maio diculdade resiatói, icoavís, disfoia. A históa clic do pacente, o exme fí sico detlado e o cohecimeto d siotolog entre outos. m cerc de 50% dos csos, o gete de cad doeç são essencas a  atrição d não é idetcdo. O processo matóo é autolmitdo e há caus d disfoi o processo da doeç de base. melhor d qeix de dsfoa em meos de m Doenças sstêmcas qe crsam com dsfo  cluem sarcodose, galomatose de Wegeer, êngo, ls eitematoso sstêmco, olcondte recidvante, artite remtode com cometimeto d tculção ccoitenóidea, entre outs. A ds foa é pes m dos sntomas aesetados elos

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cientes. stomas atridos à doenç de se estão Otros gelmete esentes e auxlam o mé dico na sseit digóstca.

Leses tumorais GRA .. arnge aguda (veja coloia em www. gpoacom.)

A pailomtose laínge é uma lesão tmorl e igna, caractezad or lesõesexotcas e friá veis, pediclads o sésseis(Fg 6. 27)   cosderad a eolsa egna mis co  d lge.

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TBE  1 23 ii  lii i ii ariites crôicas iecciosas

ete etiolóico

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cados a larioscopia

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Diaóstico

uberculose

Achaos heteroêneos que incluem ese istória e tuberculose pulmonar, achaos lesões exoticas até áreas e ulceração laboratoriais e histopatolóicos compat A lote, pr incipalme nte o terço posterior, é veis ou cultura positiva a reião mais acometia

Slis (g 6.2.6)

esões noulares ou ulceraas associa as a periconrite e brose Na slis secunária, o achao mais comum são lesões ulceraas não olorosas na mucosa larínea

Bacterianas

enticação o aente etiolóico na biópsia (m icroscopia e campo escuro) Soroloia positiva (Obs baixas titulações o VDR poem ser also-neativas)

Rinoscleroma

Klebsell hnosc/eo ts

scleromas sublóticos são as lesões iópsia com isolamento o microranismo mais requentes esões nasais preceem em cultura as lesões laríneas

Actinomicose

Actoyces sel

A larine é acometia por extensão as lesões cervicais A larinoscopia mostra eritema iuso, exsuato purulento ou massa exoítica

iópsia com isolamento o microranismo em cultura ou exame histopatolóico

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ete etiolóico

cados a larioscopia

Diaóstico

istoplasmose

soplsm cpsulum

Granulomas na supralote

Biópsia com isolamento o microranismo em cultura ou exame histopatolóico este cutâneo inica apenas exposição presente ou preressa ao oranismo

Blastomicose

Blsomyces derm

esões eritematosas e mucosa pequenos abscessos ulceração e mucoa recobea por me mbrana acinzentaa ou broe cicatricial

Biópsia com isolamento o microranismo em cultura ou exame histopatolóico que poe motrar necroe teciual com proceo inamatório auo, microabo e hiperplaia peuoepiteliomatoa

Granuloma na larine e na áore traqueobrônquica

iópia com viual ização o uno birrerinente com apecto e "roa e leme

Granuloma polipoie com ponto amarelo ebranquiçao que anram acilmente

iópia com ereaço com coloração e May Grunwal e exame hitopatolóico

única Paracocci ioiomicoe Prcoccdodes brsess

Rinopori íae

eihmanioe

Rhospodum seebe

Leshm brslesseõe u lceroranu lomatoa, princip al-

O ianótico é clínico, aociao à mente preente na upralote eõe reação e Montenero, iolamento o naai preceem o acometimento laríneo aente no exame hitopatolóico e oroloia poitiva

Protozoários q uitoomoe

Schsosomp

Maa exoítica ranulomatoa (intena repotaranulomatoa à epoição o ovo o protozoário na larine)

Hitória clínica e biópia com iolamento o aente etiolóico

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tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kl São lesões secdáiasà nfecção pelo paloma vs hmano (HPV), geralmente po trasmissão vetcl de mãe pa fiho. Eistem dúvids quato  outrs ossíveis formas de tansmissão. Os sbt pos ms ecotrados na lage são6 oe o . A larnge é o locl mas comum de mifesta ção da pilomtose laínge, cpamente  glote e suglote. O stom mas  co é a disfo ia pogressv. O crescmento d lesão pode levar d v aée, causndo estdor e nsu à ostução ciêc resptóa. GURA .1. aloma laígeo (veja coorida em O tratamento é cgico com essecção com wwwgpoacom.r) pletas das lesões. Outrs lesões tmoas beignas que podem comete s regs vocis e csa com rouqudão ncluem amloidose, emngoms e scwanoma. O crcioma espiocelulr (CEC) é uma eo plasia maign de lagem etelial resosável por mais de95 % dos tmoes malgnos rmáos da lange. Os pcpais fatores de sco par o se dese volvimento são etlsmo, tabgismo, refluxo lri gofaíngeo, pedisosção geétc e ifecção pelo HPV. Deendedo do local de ogem, são clssi cdos em glótcos, supaglóticos e sbglótcos. Disfoia pesistete, rncilmete em pa GURA .. Carcoma tasglót esão ifira centes com fatores de rsco, deve ser investgadtva e uceaa acomeeno amasa pregas vocas Há compomeimeo da comissura anerior e exesão pa descatar doença mlg. wgrpoa.comr) O aspecto sul da ligosco é ma lesão aa a sgloe veja oida em vegetate, fl tativ o ulcerad em lrige(Fig. 6.128 Dnte o exame, é motante obseva lo cl de srcem, tmao, extesão pa outras reg ões lrgeas e fgeas, compometmeto da co em usc de lnfoodomegaia e reaização de to missa ateor e rocesso vocl, moblidde de moga computdorizad, sendo essencial pa a pegas vocis e ermeiidde de vi éea. deição do ttmeto ms deqado e vaiação Nas lesões laínges susets, é madató  do pognóstico do cete. ióps pa conmação natomopatológc d doenç mlg. O estdiamento d lesão deende dos cados da larngoscopia, palção cervcl Lesões neurológicas As lesões eológicas peifécas ou centrais consttem m go heterogêeo de tologias qe causam disfoia. A paisi latal d eg vocal reslt em voz roca e soprosa e é geamete casad or t moes cos, cevicis o do sistema evoso cen l, qe compmem o nvdem o nevo vago o u de suas amcações qe nervam  lge. O aci vascl ecefáco ode lev à ouquidão o acomemeto do ncleoXdo p (Fig. 6.2.9 Outras csas eológicas que cursm com dsfoa iclem: doenç de Prknso, escleose latel miotróc, miasteia gave, tremo vocl e dsfoa essmódc.





GURA  . 1 . Síls (veja coorda emw .gruoa. com.r).


GRA .. aaisia de rega vocal esquea Noa-se o aeameno do ordo livre da rega vocal esquea casao pea aroa muscula oeoariteóideo. t O ecameno góico é incom eo urante a fnação susteaa veja coloa em www.gruoacom.br).

Conclusão


Nos pacentes com dsfo orgica, exste m Bento RF, Btencou A Voeges RL. Semnários em cusa esecíca qe ideede do uso usio d oorriolarigoogia São aulo Fndação Oorriola oz. A rincl caus de disfoia ogic é a la rigologia; 2012 rigite . A dsfo, nesses csos, é autoimtaCag JI Bevans S, Scwartz S Oolrygoogic C   2 semnas. Pcentes que nc of Noh Ameca: evidence-ase actice: mana da e tem dção de pesstem com  qeix cc ou qeles em que gemet o hoaseness/dysphonia Otoayngo Cl á suset de lesão larínge deem se sumet Noth Am. 201245(5):109-26  dos  lrigoscopia nestgção diagnóstc pa Coen SM Km J oy N Asche C Corey M reva descatr tologise maignas, doenças esecícas lece ad causes o dyshoia in aarge teame ou leses egs d lange. O ttmeto die -seeking oplaon. Laygose 2012;1 22(2)343-8 codo e istituído pecocemete redz  morbDrerzes Brasleras de iossustes. Baz J Otor mortaidde desses pacietes. nolayngo. 2008;72)6-59

uiérrez Casilo C, Monerris aca  Dra MD Sanco Mese M, ras J aplomas y palomaoss laríngea. atamieno com láse C2. Nuestra exe rienca en 1 5 aos Acta Oonolaingo sp. 201 Asa ds camps qentes de ala e esclare 61 (6):422-7 s à poplação e mao facdade de cesso ho SM, Camago Z Sakae FA ones  Dso do méico e do pciete à iformção, és dos i nas: casscação iagnóstco e raameto  Ca ersos meios comcção, é ind comm das Neto S Melo Jnor JF, Mas H, Costa SS encoos pcietes com qudos agudos pccoordenadores. atado e oonolaringoogia e cir mente de etiologi ir sendo tados desnecess ga cevic-acal. 2. e Sã o alo: oca; 201  . . mente com atmicroano s. Ou stção eq e 320-9 te n ática cíc são os pcietes com qxas crô Scwartz SR, Cohen SM Daiey S, Roseel RM cas qe postegamà procua ao te Deusc S, ilese MB, et a. Cnca! pracce gide médco e àqueles que buscam precocemete tend lne oarseess (dysphona) Otolayngo Hea Neck mento ms se tm como os prossois de Srg. 2009 4 3 Supl 2)S1- S31  sade queignoram  impornca isuaizção do Zhag , Sprece AJ Homan M, Zhang Y, Fo lnge paa esc l d etiologi rais M Jiag JJ, e a. oaon tresod flow mea semens n omal ad paologca oaion. Layngoscoe 2009 1 94)8 1 -5.

Teoa versus prátca

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O;

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



 

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Rênc  . ontes  Bela M, onçalves   Alteações es truuais mínmas a laringe AM: cons deações ásicas Acta AWO 1 99;3 ( ):2-6



6.1 3 Tum or es mag no s d a arnge Nédo Seen Luciae Seen Ale Siveira Mara

elevm o sco de desenvolve a doeç em 40 ve zes.6 O tco é consideado o prncial fator de rs co pr o desevolvimento d doeça. Há relação entre ncio do uso, duação e qtdde. Sae-se que acentes que fmam mis 20 de cigaros or dia (tabagista esado po mas de 20 anos têm cce de2 em relação os ão fumtes de vi em a desevolver câce de laige. Alguns uto

Introdução

8 avezes es estimam rsco elatvo pra queles qe qe ofumm e ebemcega lcool absv 8 mete.6 A lrnge pode preseta dversos tios de lesões, A defcênca ds vit s A e C também é desde alterções erentes à tivdde ossionl à metalasi epitelil e té neoplsis malgas. O câce d lange, or m fto de rsco or levr seus sectos atômcos e emriológcos, é o qe assim associr-se o crcnom.5 Os fatores de opocion os maores dices de cu dentre as sco ocupcionis tmém são descrtos exposi ção ao asesto, que dlca o rsco de câncer de l eolasas da vi aerodigestv seior.1 De acodo com os ltmos dados levtados nge, e tralhadoes ndstiais dos setores de elo Istituto Nconl do Cânce (INCA, o o couo, metas, têxteis e ndúsi moveleira ex à dação de 202 houve ms de6 ml ovos casos de cân postos  gases poletes. A exposição cevcal também tem otecial oncogênco e ode ce de laige o Brsil e, em 200, mis de ml mortes ela doenç.2 O câncer de lainge tem dis detein o aecimento de crcnoma de l trução univesal, ocorre  sétma década de nge.3·5 A ifecção vil pelo apilom vrus hmano vd e é mis prevlente em homens em ma pro orção de 6, emo j ma icidênci ces (V vem sedo elcionda com dversos cân cente entre s muleres devido ao háito do fumo.cees do trto aeeodigestivo seior, ete eles orofrnge, esôfgo e larige. Os sutios do vrus Dente s neoplsas de caeç eoas es coço, esta me 6,8 e  são os qe estão imlcados os estudos rece destque po esenta possibldades de cr qdo dagostcad ecocemete. En como carcógeos.45 tretanto,90% dos pcentes não tratados evoluão   a óito em meos de tês anos. O tio stológco mis prevlete, em mis de Anatom e embriologia 90% dos acentes, é o cacioma edermoide.2 aplicada ao câncer da ringe Também podem ocore outos tpos de câncer, emo sejm em ms raos (5%): cacinom n dferencido, anlásco, cacioma de célls ba A laige é um órgão msculocrtlagioso sitdo sis, lifoepiteliom, carcoma adenode cstco entre a4ª e 6ª véteba cervicl. dvidd ddti camete em três adres: sglote, glote e e, aid, neoplsas do tecido conjuntvo.5 A região glótica, dr onde se stm as e suglote. A egão saglótca tem ogem embiológi gas vocas, é a mais eqetemete acometd e ossilita m diagnóstico precoce devido aos sn ca dgestiva,o qe cracteiz  mio agressivd toms orgiados or um equen lteração qe de dos tumoes dess egão em fção do maor comomete  fsologa d preg vocl, ocaso potencil metsttico decoete d amla dren gem liftic. Por otro lado,  região glótic e ando dsfona, que, se esstir po mis de duas seta oigem espiratóri, dos V e VI acos ran 3 semans, deve se avld. quas, pore em drengem lifátc, logo com me 3 no potencil metsttico. De modo gel, os tumoes mlignos de l Fatores de risco nge distibem-se m teço a laige sgló Todas s publcações mdiais cordam qe esse tca, dos teços na glote e, em meo propoção, tio de câce est itmmente relacioado com  n sbglote (% ) geralmete po extensão(Fig. ssocção de tco e álcool, qe snergicmente  .2

a


Spagle

loe Subglte

e do tempo de evolção d lesão. Pode ind exs t otra forma, chmad fagedêica, em qe se e contra destruição das rtes afetdas pela doença, em decorênca do se caráte ulceonecrosnte. O ognóstico de câncer de large garda relção, ete outros ftores, com a mofologi ds lesões, sendo mas fvovel s exofítics, que crescem  lu do ógão, do que s ulceroinlttivas. A vaação cic ecs d lesão e se estu do atomotológco são fdamentais a o 3 • maneo terpêutico do paciente.

Sintomas e sinais As queixas em gerl são inesecícas e odem se vds em fção dos vros tos e locas de comometimeto d lesão que interam  sa    Anatomia a ari ge atomi e função esecíca. Disfoi ogessi v, com evolção de semnas ou meses, em dví dos do grupo de sco, é o sintoma ms comm e  O cesci emte pens em neoplasa glótic. Fisiopatologia do mento do tumo comometerá a moblidade d ega vocal e su extensão   sa e subglote câncer da ringe e desecdeará oos sntomas, mis tardios qe  licmente, m lesão pode aesenta cacte disfoia. O pacete com eolsa glótic pre lo stic eritrolásc ou leco lsca. A eitoplasi senta disfoi de loga drção como sitomto presenta mior corelação com a displsi do ei gia ical. om  evolução da doeç, podeá sr télio, equato a lecoplasa ode coresode gir dspei, disfga, otalgi eexa, nto de volme do pescoço or extesão extrlgea do desde  uma smples hierlsi  uma displasi grve. No specto clíco, deve-se da teção ao tmor e adeomegaa metasttca. movmento ondlatóo de vação da eg vo Os tmores supraglótcos ovocm desco cl. Há de se oseva qe, à medd qe aumet foto loclido e esistete, ocsioando ses o gra de dislsa, ocoe m extensão da lesão ção de coo estrho n grgata. Podem ovo em dieçãoà mema basal. A filtação d mu car odofga e disfga e, depededo de sa ex cosa ocsona dimnuição do movmento odula tesão/inltrção, otlga reex. ste sitom é nto do amo teo tório da preg vocal, o qe vi carret mior dis decorete do comprom foa e, ao exme cico, mo rigde de mcos do evo largeo seo, que se drge ao gâ da prega vocl. O so da estrooscopa o exame glo ugul, estimulndo indretmete o evo vdeoendoscóico laríngeo oorcio m va auicula (nervo de old. Gerlmete est sso lição mis ecs desss lesões. As dislsias au- cado a tmores com extensão à hpofaringe. Os .    metm em gr te o ccom mco1nvso, tmores sglóticos mis extensos rão como ode  o comometmento da membrana bsl mete a moilidde da lainge, ocasonado dsfo do eitélio d prega vocl sem atgr o msclo ia isso ocore po comometmento da tcul



vocl. O eitélo com dislsa grave tem cacte ção cricoaritenóidea, extesão do tumor a o es ço aglótico o invsão diret da ega vocal. stics hstológcas mto semelantes  do carci O escro hemtco e a spração laingotr noma n , sendo consded ma mesma eti dade po lguns toes. qeal odem est presentes nos tumoes suprgló Mofológic e mcroscoicmente, o cânce ticos. O ciente present asprção par líquidos, da laringe se esenta so tês formas lcertiva,refedo "engsgo. A ecose do tumo e  saliv inltrtiva e vegetate, podedo ocorer  comi confeem  esses pacetes uma atose caracte nação de uma o mas, deendendo d locliação rstica. Devdoà extensa ede linfátic, a adeo-

i B. i,    ,     il Kl ti cevicl lgumas vees é o imero sial  sebonsofgolarigoscop ofeece gde conencontdo os tumores locliados ess regão. bção(Fig. 6.32 Qudo  região sbglótca est acometd, é Par co rmação dagnó stic, devese reli co ocorer tosse e/o dspnei. odos os sn- biópsa em consultóro o em bloco crúgico, so toms poderão se esetar solad o conjnta-anestesa geal, com  ligoscopa diret sob vimente, como o caso ds lesões trasglótics (Qa são micoscópca e com o auxo de óticas de dfedo 613 .1)  retes grs. Fse  avlição d extesão da neolsa, j com vistas o estdameto cínico e osteo trtmento. O exme sob anestesa geal

Dgnósco  lnge é edo po O agnóstco do cânce

não é dequdo a áse do movmeto das egs vocs e tenodes. A lrngoscoi com o º, 30, 70 e 20 meo da amese diigid e do exme fsico. Esteuso de endoscópos ígdos de deve iica com  ispeção do escoço, roca-odeá der com mao recsão os mites do tu volume. mor. Esss ótics, acoldas a um sistem de vdose detectr denopts o ameto Durnte  nspeção, é ossvelobsevar siis deo, permtem a mgnificção da imagem e vsuÁ de esforço resrtório e estrido o mometo dação do tumo or diferetes âglos.eas nspição. Após, devese er plação, em como a face nfeo da prega vocl, suglote, cosc lnfonodo metst tco o ame to de vol- missr terior, vetículos e pecolo d epglote me cervical o exvsameto do tmorr for são muito bem estddas dessa foma e são ouco visulidas el larigoscoi covecoal so d lnge. A plação d carlgem treóidea sobre aá um cepita- micoscopa, que dá somete m vsão ne. os laos prévertebrs dete ção orml e eitrá que se detecte eoplsa de O exame rdológico é cotroveso. As rdosimles e as tomogas comtadoridas seo pfome. A usêci de cepitção lrge gfas é de, e não são ras as ve m sal altmente sspeito de neolasi malig. (Cs) são de poca utild A vdeolarigoscoi com endoscópo rgdo es em qe arteftos de técnica são erronemete ou exvel emte um exme diâmico d lnge,ntepretdos. A C permte oservar  invasão tu-

d

sedo o meor método semo lógco, eitindo moral os tecidos moles largeos e nos esços local a lesão, reliar estdameto e vsaaaglótico e préeiglótco. A ivsão crtlagi molidade lígea. Nos centes reexóge- nos é difícl de se demonstrda devido o fto de os, o exame com edoscóio gdo é difcil e, a calccção e a osscção não serem nifomes esss circnstâcas, o edoscópo exível or  n ctlgem tieóidea. A cartilagem não osscd, tomogrficamete, tem desdde gal a do tumor, e lesões eopláscas meoes 6de não são vsulidas a TC. A ressoânci mgnétic QUADRO 6.13.1  reseta mao sensbilidde qe a TC, po

Stomatooga do câncer de arge

 

g       g  g   m  A  gtu  gg, t  g x  D  V   â)  A v t  D gv  D



 g  D  D

GURA 61 T e ega voca ireta vea coloa em w .gruoa.combr).




rém não dfereci alteções iamtóias de iassm se tem estdio clíco , I e IV. sse úl lação tmol, podendo lea a falso-postos. timo suddo em A, B, , segdo  gadade O uso destes exmes dee se sempe compleme d doeç. O estádio clíico IVA elco-se o tr à clíica.4• tumo rimáo (T). O estádo clíico IVB diz res eto à adenopatia metastática (N). O estdio c co V refere-se à doeça à dstância (MTab.

Csscação e estadmento

614.6

O estdiameto dos tmoes de lange é feto el clssicção TNM d U (Uão Itecol ot o âncer, em qe  é tmo pmrio, N mento à dstância. ls lnfoodo egional e M metástase A escola do trtmento ra o câncer de lrige sfc os tumoes em sraglótico, glótco e depede de dersos ftoes elcodos à doeç sbglótico e tem a naidde de alr o rognos e ao pacente, por isso a ididulzção de cada tco do pacente e dei a melor codut tea- caso é fdamental. A clsscção NM ne    peut1cTabs 613.  a 613.5 ; Fs . 6.33 a 6.135 cia na determição do trtmento o que tage a Podese nd agupa esses estádos de fom toogra do tmo, grau de iasão local, hsto  obter-se  lo rogóstco coforme tabel; log, peseça o não de ifoodos locoegio-

TABELA 6 3 Cassificação dos tumores supraglóticos T T1

imado a m subsíto da sagoe. Moliae das pregas vocas presevaa.

T

v d mucosa e mas de m subsío aacene a epigloe base ega, valécua ecesso piorme) Moliae das pregas vocas presevaa.

T

imado à ange com fixação a prega vocal o vasão da área reroc code, ecdos perglótcos espaço aagóico, erosão da caiagem tireóiea

T4

nvasão além da cartilagem reóidea taqea tecios mo es o escoço (musclatra pouda/ extseca a lgua, msclos pré-ieodanos, ieode, esôfago).

T4b

v d esaço é-veeal, medaso caótida

TABELA 6 32 Cassificação dos tumores gócos  T1

imtado às egas voca s com moiae.

T1

imtado a uma prega voca.

T1b

Amas as egas vocas

T

Estene-se à supragoe e/ou sbgoe e/ou mobiiade diminía e ega voca

T

Fxação de prega vocal: lmiao àarige vasão do esaço paraglótco. Eosão da cartilagem treóidea.

T4

vasão aém da caiagem treóiea traue a tecos moles o escoço (muscuatura profuda/ extríseca da íga músclos pré-reodaos treoide, esôfago).

T4b

vasão do esaço pé-verteal esruras do measo e caró a.


TABELA 6 33 Cassificação dos tumores subglóicos T T1

imtado à sublote

T2

Exensão à ea vocal com o sem moiae dmi ída

T3

imtado à ane com fixação de prea vocal.

T4a

Doença ocal moeadamete avançada. nvasão da cartilaem cricoide ou ieódea e/onvasão e ecdos moes do pescoço mscuaua profuda/extríseca da ía músclos pré-reodaos treoide, esôfao).

T4b

ocalmene avançado nvasão do esaço é-veteal estruuas do medasio e caróia.

 Pra al.

TABELA 63 Cassificação dos lifonodos- N NO

Asêcia e lnfooos clncamene metastáticos

N1

< 3 cm, nco.

N2a

3-6 cm, úico, saeal.

N2b

< 6 cm, mliplos, saeais. < 6 cm, bi ateais.  6 cm

N2c N3

TABELA 6 35 Cassificação das etástases à sânca- M MO

Asêcia e meástases à isâca

M

resença e metástases à dstânca

nais, otencial de metástases, loclzção e tma O ttmeto cúgco ode ser elzdo por o de gâglios susetos e pesença o ão de curg edoscópica ou por ciurgs ets (l metástases, ógão comrometido e otecl de e gectomias). A curg endoscópica tem como corêc.3· º benefícos menor tempo cúrgco, eceração Na vlação do ciete, consdem-se ida ós-opetóia ms ápida e bxos ndces de de, estado geral e nutcol, comobdades, mu comlcções. Deve ser usad pa csos selecio nocompetência, radição pévia, potencial de dos, cosdeando-se tmao do tumor, locl reabltção, vel socioecoômco e ceitação zação, exposição cúgica, dioter pévia, qunto à doença. A esco é denda elo b dsoildade de parelagem deqad e at nômio médico-cente, levando-se em cont os dão do curgião. recursos dspoves, o estdiamento da doenç e As langectoms podem ser rciais ou totas os sntomas, o qe é fdamental aa  efetiv e estão idicads cofome o tamao d lesão e a dade do tratamento e pa o rogóstco do exposição crúgica. A langectom totl alc ciete.0 -se a centes nos estadmetos 3 e T4, sendo


FIGURA 6.3.3 Cacinoma sagóico vea cooa em www.gupoacom.r). FIGURA 6.13.5 Cacinoma góico m invasão de co

missura anteor (vea color da em wguoam.b).

dcda ra casos  com comrometimento su ercial e mm iltração o o caso de co A traidicação clíca ra trtamento crgco. adotepia em pacentes joes digid à regão ceical dee ser etda por seu efeito oncogê co. Qundo complementa, est ndcda em ós -opetóo de langectom totl 4N, em  ciete com taqueostom pé, Nl com comro metmento csulr, N2 e N3, mrgens egas o FIGURA 6.13.4 2 glótco e prega voca rea d (vea comrometdas e iasão sumida  fom coora em wwwgpoacom.) 4 multcênc. A locaização do tumor tamém é eleante ra se decidr qul coduta segi, conforme des cto naTabea 1 .7 e o Quado 1. que o esaziamento ceical deenderá d topo Pa o ttmeto do carcnoma glótco icial, ga do tmo e de seu estadmeto. a classicação d Eopean Lrygologcl Soce A dioter pode se utlzda de fom exty (LS) dee ser alcd coforme mosdo nas clsi ou comlemetr. Qundo exclusi, é Figuas 1. a 1.9 



ABELA   Grupos progóstcos 







4

NO

o



l



V

N1

 



 



V

N2

V

V

V

V

V

N3

V

V

V

V

V

tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e il Kl

TABELA 6 37 Tratameno do carcioa glói co Ca

 

Decorticaão  cordectoma to (S)

Ca mcrinvasr

Coecomias pacas ipo  e   S)

T1a

Coecomia endoscóica a . aioerapia em casos selecionaos po cotradcaão cúrca.

T1b

anecoma rotolatera

T2

Menor invasão anecoma rotolatera Maior nvasão emlainecomia com reconsruão. Blatera ariectoma onoaeal aaaa o pacia svazameno cevica paca os nveis   Il e IV uano compromee mobi iade voca, adca ou moificado uano N 1 , N2 o N3. Marem circa compromeia: adoeaa.

T3

anecoma toa svazameno cevica N  pacal íveis  I  V. N   adcal modficao N2  adcal modficao o cássco. N3  adcal mod ficao o cássco. aioerapia  Qumioterapia em N3 ou com mais de  lnooo osiivo

T4

Avala ressecaiae do mo com esvazameno cevical seudo e raioterapia O proocolo e presevaão de órão qimoteaa e raioterapia seido proocolo

Estudos recetes mostram esultdos alama m de pesea  lge,com bse em dosgra tes qato o tratamento dos tmores de lrge,des estudos que comram o uso d associação pos, no contuxo ds otras neoplasias, os pa vesslrgectomia.•  cietes com tmoes de lange êm aresentado O ato sgee que se precis reaai o ta redção de sobreda. ccer çdo de large e, mas cito Olsen, em edtorial a  est Head ad samente, idetc os acientes que podem te ma Neck sgey, mostro que a qumiot era e   eo ão cco, sem comprometer a sobreia, diotera ssocdas passram a se usads os u ez que, naquele pa,  lnge é o ico ógão  sobreia ósncer pi 5 stdos Uidos (EUA como sandard o ae,  que tem a tax





QUADRO 6.1.2

Tratamento do carcnoma spagótco At tx de metstae ev obriga ttameto do esoço (ciurgia + adoteap em os seeco ado. atameto irúgo m comum: laringetomia acia hozota o sagót

r pode e ada par tmore oao à epglote A reecção enosópica eigotectom) com upr-hióe.

I

svziamento ervical: seetivo biter, ve l II, III e qado não h evêcias de mettase ono e o tumor for e ih méd; evzmeto cervical seletvo ve  I e unilatea e  lateal



svziamento ceva rdicl do 2N3 o Rioteriaó-oeatórieendeo o T eo N

I

  li



Tipo Sbepelal  essecçã epelial  Indicada para lesões prémaligas

Cordectomia subepielial (tip

Cordectomia subligamenar (tipo l)

Tipo  - Sbligaear  Epiélo + espaç de eke + ligaeo vocal  Indicada para lesões prémaligas  Indicações: - Ca coinvas - Lecplasa com sinas de trasfra ção neplásica

   atamento do cacnoma gótico  coecomas ipo  e  

Tip I - rasuscular  Epélo + lâmi a pópra + pate do múscl vocal  de se necessáa essecçã de pare da 

pega ventrcular Idcada para Ca supecal

Crdecmia rasmscular (ipo I l) A fim de expr da a prega vocal, pde ser necessária a ressecção parcial da prega vetriclar (área hacurada)

Tip IV - Toal  rocesso vocal aé cmissura anerir  é percôdr iero da calagem eódea  1a Crdecmia tal ou complea (ipAIV) prega venricular ipsilateral pde ser parcialmene  toalmee removida para garanir a ressecã complea da prega vcal (área hacrada)

  atamento do cacnoma gótico coecomas ipo Il  e IV

Reabilação

mo temo do ttmento cigco. As opçes i cluem  técica de mediaização vocl com exe O diagnóstico do cânce de lge mlc em m tos (gordu, cdo hlôco a casos de estgma pa o cente, hvedo m ssociação essecção endoscóic, e  cofecção de um stl medt com peda deitiv da voz. A reablta tqueoesofgic a colocção de prótese fonató (Fig 6.13 .10)  ção pode se pmia ou secd. Denomi-se  os casos de lagectomi total pma qado é oferecid o paciete ma alte A eiitação vocal secundr pode se feit nativ aa melhor su quldde vocal no mes- tmém o meo de róteses fonatórs, além de


ip Va  Iclu cssa ante e segmet da pega clateral   b - cnves A Va) Crdetom ia exendida envlvendo a prega otralateral (ip exsão da pregaotralaral resseada depede da exensã d tumor

ip Vb  rieide essecada  Ca pserir evlvend prcess vcal mas ppad arienide  Mbildade cnvesa Crdetom ia exendida envlvendo a arienoide (tipo Vb)

GURA .. atamento do carcnoma gótico coecomas ipo Va e b

Cordemia extedida envolvedo A a prega ventriular (ipo V) resseção iferir da prega voal é máxima

ip Vc  rega vestibla essecada  Ca de pega vesbular

Cordemia extedida envolvedo a subglote a ma distâia de 1 m (tip Vb)

ip Vd   cm abax da glte  Ctradcada pr alguns crugiões  2b

GURA .. atamento do carcnoma gótico coecomas ipo Vc e d.

nclur a reblitação com oz esofágc e uso de bulatoral, os T , 2 e casos selecionados de T3, arelos de eletolaige. Em gel os pacentes tnto glótcos como saglótcos, ão mudado • 5 são ec ados pa footepia. as dcações de trtamento do escoço. São o à cedmentos de muto axo custo comprdos adiotea, sem a exposção aos efetos der sos e ocogêncos desta. Os protocolos de preser Conclusão ação de órgãos não se mostrrm efcazes o Assim como par outrs doençs malgs, o cotrole da doenç em na preseração das fu dignóstico pecoce é essencl. Somete dess ções lgeas. A laingectoma total, com es e com reli foma se toa iel que cientes sem tat zmeto teior (eis II, IIIV dos po curgs conseadors endoscópcas tção (ocal rmáia, segd ou não de rdo (geralmete a Lase) com excelentes esultdos tera, se consttui o melo dice de cur pr fcioais. Isso clui, té mesmo de forma m- as lesões çadas.

a


Cosa SS, coorenaores. ratao detoinoa o ringoogia. São ao Roca; 201   v   885-97 5 oman JA, Brke AJ. e etioogy an paho genesis o aygeal carcoma Oolayngol Cl Not Am 1 99730() : 1- 9. 6 ehamo CA, Laaql N , Tohaml M. Chekko y A. echakron Y Samlall  , et a. obacco ad cancer of te ayx a osectlve suvey of 58 aens. Rev Layngo Oo Rnol (Bord). 992;13285-8. 7 Mae H Weiae H. Alcoho  rikig ad toac co smokig are the chie sk acos fo ENT t mos lcrease iciece o mon cavty, ha yngeal ad aygeal carciomas otsch Med. 995; 1 3( 1 )1 57-60 FIGURA 6.13. 10 angecoma total com ótese oa 8 Stz M Rsk facos ad genetc ssceptliy. óa vavuaa (veja coorida em wgroa.comb) Cancer ea Res 1995;7:73-87. 9 igezan W Sener  Den DM uetschek K rüwad . Stroboscoy a magig in iterds ciplay iagoss o eay stages of layngea cacnoma. Radologe 1998;382): 0-5 Teoa ptca 0. icc rllo J. cson o comobdity  a sagg sysem for hea an neck cance Ocoogy (Wllis Nos das atuis, açs u  massiva campah de to a) 99599)83 -6 scssio 841, 85-8. educação em súde, dsoa oessivéjá ter1 1  Olse KD Reexamiig he reatmet o ava retad elo leigo como sinal de alera par câcer de ce laygea cancer ead Neck. 201032( 1) 1-7. lnge. Todava, ato esss camahas como o ensno, desde o vel c co ssando pel eseci- 12 ndctio chemoherapy pls adatio compare wt sugey pls raiao n paiens wt ava

versus

1



zção, devem s coninudmete erçadas. Ess reocpação e alera se baseim n ste eidde, rcimente em vel de medc púbca, de úmeros pacetes qe cotam chegando aos Se-13 ços eseciizados com dçs avaçaas par as qas nem sempre cgis ecohec mtl s associds ou ão a tametos e cso, sigfcam a ca desses víduos. 14

 



Rêcs  . Noroha MJR Dias F Eiemooga: eoato gena e atoes eiológcos o câncer da laringe: otecia paa umioeveção. n: Noona MJ, Das F, coordenadoes. Câce da larige: uma aordagem mutidscipla. io de Janero: Reviter 1 997. . -7 2. ncagov.br [Iteet]. ange. io de Janero: nsio Nacioa de Câce José Aeca Gomes da Siva c204 catuado em 9 maio 2014] Dis onvel em: h://www2.ica.gov/wps/wcm/ connect/posecancer/sie/home/age 3. Sefe, N, Maas GS. Câncer de ange l Cos ta SS Cuz OLM Olvera JAA cooenadores. Otoroangologa pricípios e prácas. oto Aege Aes Méicas; 994 p 983-96. 4. oes , Brasil OOC Amorim . Câce e arin ge. : Costa Neo Meo Jnio JF, Matns HG

1

ce aygeal cacer. he Deatmet of Vete ras Aais arygeal Cace Suy oup G N ngl J Me 1 99 ;322):  685-90. orastiee AA, Goefe H, Maor M aja T Weber R, Moson W e a. Cocen cemotheapy an radiotheapy fo ogan esevatio in avand a ygea cacer. N gl J Med 2003;9(22)209-8  Calcaterra C ocedues fo voice odto af ter aygectomy. l: aley J Bller  e tos. Sugey of e ayx hladeia Sanes  985 p. 347-65. 1 5 aje W. roseic vocal reabitatio folo wng layngectomy: he voce buo An Ool Riol aygo 1 98 90(2 t 1 ) 1 6-20

Ltuas sugas Hofma T oer K Kaell LH, Cooe JS Weber RS Lager CJ et a. Layngeal cace in he nited Sa tes: canges i demograhcs, aers of cae and sur vival. aygose. 2006;1  6(9  2 Supp 1 1 1 ):-3. Laynx n: Edge S, edior AJCC cace staging manual. 7h e New Yo: Snger; 201 . 57-67.

O.


i B. i,    ,     il Kl

6.1 4 Lar ngo ma aca e outras causas de estrdor  i   Ri i K

Introdução

dfereças é fdametl par o etendmeto da fisiotologia da langomlc e ds outras cau ss de estrdor. AFgra 61 tz m visão e doscóc da lage ifatl. A laige if ntil est  regãomais alta o escoço, pos  catlagem cicode ecotr-se n altur d 4ª véte cevical (no adlto encont se etre 6 e  7 vétes cervicas). omo  l ige est ms elevda,  eglote faz contato com

o lto, o que d  expica  esração nasal A larngomlc é a mas  co aoml co exclsva dunte os pmeiros 6 meses de vid e a gêt da lange e  pncil csa de estdor não cacidade da crnça de lmetr-se (mmar e nfeccoso  nfância. esra ao mesmo temo. A epiglote tede ao fo mto em meg, com regs aepiglóticas red dntes, qe odem ostru o lúmen já compome Estror rngeo tido. O ânglo etre a eglote e a glote é mis gu à obstrção O estido é um sitom, e ão m diagnóstco é do no recém-nascido, pedispondo caacterstc mais roemiente d ostução d ms áda. Ao nascimento,a lage tem poxm adme via érea (VA) na craç. Dedo como o som gedo el turblêc do r dnte passgem te m terço do tmao qe tngr o dulto. As por local paclmete ostruído, o estdor ode catlages atenodes e cuneiformes são relativ ser ispiratório, exrtóro ou ifsco, confome mente miores em neotos e lctentes. O diâme sa apaição o cclo espiratório, o qe deende to da lz d suglote o recém-scdo vria etre da locaização e do tipo de lteração na árvore es 5 e 7 . Dâmeto de 4 o menos epesenta pitóa. O maeo do estdor só oderá ser de estenose, sendo que, do oto de vist pático, um 3,5  deve ssa sem df tuo edotraqeal de qudo pós o dgnóstico reciso de su cusa. lactentes, as ricpais são altea culdades no momento da entuação. túica mu  etre do recém-scido e do lactete éAms ox çesEm lrgeas, s quis a css lrigomalacia é cosa  ms equente. Se forem somdas as nomaias e meos brosa que  do adlto, o qe aumet o cogêits da lage com tm nteo d lriisco de edem e ostução dnte  mapulação. Um edem crcunferecl de   detro da ge e com ifecçes (geramente com compomet laige ifatl lev à edução do espaço glótco meto pncil laígeo), em too70% de de to em cerca de60% (Fig 6.142 Isso ode ocorre os das s csas de estrido em meoes 30 de meses  casos de edema de mcos recitdos o esó ecotrmse em terreo otonolringológico. dos de refluxo e taxdos como episódos de "cu e ecoente. 5 ssa mudaç é nd ms d Laringe infanl mátc  pesença de esteose sbglótica. A laige da cnça difere d do dlto em dve Aesr de lringomlcia e esteose suglót ca seem as causs mais fequentes de estrido em sos spectos (Tab 61 . A comreesão dessas



TABELA 6141 i ii    il    l Característica osção a ccoe

actente 4ª véea cervical

Alto 7ª vértea cev ca

osção o ode

Soe a caiaem tieoie

Acima a cartlaem eode

rocesso voca arieode

1/2 da loe

/ a 1/7 a oe

Cneomes

oemnenes

oco visveis

ote

osteor e tubular

Veicalzaa

Tecio smcoso saóico

Fouxo

Aderio


Epigloe Falsa pega vocal Comissura anerior Pega vocal

rega aiepiglóca ritenoide

Cuneiomes

IGURA  . .  aringe norma de criança e 2 anos e iae visa em fibronasola ngoscoa veja cooa em wgpoa.mb)

lctetes, exstem ots lterações de VAs que el eltva frqeza d muscult respiatóia. cusam estido e não devem serttdas com bse Qundo o estrdor já estiver resente o scme   importnte  to, em geral as causs são ostuçõesxs, como em m diagnóstco resuntvo. detcação, sob visaização dreta endoscóca, membrnas lrínges e/o esteose suglótc da causa do estdor, bem como das comoidades congêita. Freqetemete o estrdor arece le 78 A endosco e s lesões scicas ssocids. tmente ou como eodos de excebção (l é  meho mneia de faze m dgóstco espe mentação, coro, decbto), roduzndo dsneia,  cíco e lnear trtmento. ciaose ou ape. A avaiação dos pacietes com estrdor equer detlamento comleto do sitom, como data de

Avaliação do esrdo

ico, ntesidde, ftoes  Ogva tes e decaacterstc, avo, rogressão e compicações. es As aomalias cogêts das As V epesentm  trido nspitóio é carctestico de lesões ext maior causa de estdor em ecémnascidos e lac tocicas e é gerdo pelo colpso ds estturs l tentes. ·9  No entato, a maior ds ciaças geas, consequete à pessão negtva cda na  pode não pesenta estdor desde o nascimento.  caix toráccelo movimentode nspição. Ale o caso, por exemplo, de remtos qe podem são da esteose suglótica, mesmo sendo extrato pesenta ostução sem estdo por não cose ácc, poduz estrido ifásico, por ão te su gurem roduzr ressão nspitó egtva o su morfologi modcad els pessões daA.VA ciete par gera vção dos tecdos laíngeos traqeomalac roduzestido redomnateme te exratório. xceção deve se feita se over comrometmeto da tque tra e exttoc ca, qundo hve estdo ifásico. No mometo de coletr a hstória d cança, algmas ergts devem se sempe fomuldas r que se possa ter m oção cil da gvid de do qadro. E útl assegar que estdor ramente é emegênca e traqulzr os s ra ob te o máxmo de formções. Alguns arâmetros do estido são especiamente motantes de se detlaem, como gravdade, pogessão, peseç de dfclddes lmetres e gaho de peso, c IGURA .1. A aera angua da laringe infan ose, compometmeto do soo e, no cso de j  i norma em áea aoximada de 1  mm . Quano teem sido solctdos, exames de imagem com ocoe  mm e edema a áea é edzia paa5 mm eventus normaliddes. Emora mitas vezes os aenas 35 o norma s supeestimem o sntoma estido,  sa im nt ataa  gr  ressão sujetiv sore  gavidade da obstrção deve se levad em cot. Um dos paâmetos mais

' 

 

tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kh importates é vala  rogessão do qudro. Qua 29 acietes, ode ouve58 diagnósticos cli dros nstantâeos o agdmete pogressvos ge cos eôeos, corrigdos ela fironsolarngo almete ssocim-se  nfecções o a coros es boncoscoa. Os pcias dagósticos erôneos tanhos. Qudros grves ecidivates dagostca foam sma, crpe e boqolte. Po sso o exame dos clnicmente em emegêcas ediátcas endoscóco é ndspesável, m vez qe deter como "larngte odem escode esteose sb min a caus exata do sntom, além de exclui glótic e/o elxo gastesofágco. Progressão cocomtânci de outas lesões aA.Vm too mas lenta, ms com gavidade crescente, é  que de 30% dos acentes com estrdor referecados se vê em csos de plomatose laríge e heman ao otorno elo ão esecalst com dagóstico gomas Casos com em qe ocorrem d pesntivo resetam doenç dquel 11 mdiferente  culddessuglótcos. n lmentção, ou sem sração, pa qul estão sedo tatados. outo estudo, levado a bixo o nenhum ganho de peso, deo 37% dos acentes tveam mis de um lesão n tm necessidde de itervenção. Ciose esra VA. Nenhum oto exame, como looscoa, tóri deve ser dfer ecad de ciaosecardovascu esofgogrma btdo ou diogrma laterl de l, ois  ltima ocore ndepedetemete d di pescoço, é tão defintvo e esclaecedor como a en culdade espirtóri. Canose espitóri sempre doscopi.14 é sial de gravdade e de ecessdade de iterven O qe ode var, dependendo do seviço ção. Otro acdo comptível com gravdde é  ode o acente é avldo, é o tio de rocedimen dcldde esrtóra que pesiste e atral oto ncial (nsobofaringolarngoscopia no con sono. Nesse cso, existe uma exceçãoà regr d sltóio versu laringotaqeoroncoscoa no localzção d lesão e  pedomnâcia sntomátic bloco crrgico). Algns autores defendem qe a duante soo o vgíli. A apilomtose lgea, nsobofngolgoscoa em cosultóro é o cotrio da maoi de otrs cusas surg ló sciete e segua pa dignostic a miora dos tics e glótcas, oa o pdrão resratóo duantepcietes com estdor de carctestic extato o soo. Por m, casos qe se apesenta m com exa rcic sem snis de gravdade, esevdo a ron mes de imagem pévios mostrdo mlfomaçõescoscopia pa csos em que os cdos nciais são ulmoares, cardacas o de grdes vsos, mere nsucentes pa explicar a grvdde do estido cem rota teção e avalação sob estes geal. o pa aqeles com istóa e aresentção su 15 Por outo lado, Pâmetos pa cacterz obstção respitóigestv de lesão itratocc. 13: (Adtado de Zwtenkot e coloadores existem os qe pefeem j de nício avli lgo blmente  VA so anestesa gel. Estes apoam -se a chance de exsti lesão sicrônic n V A em  . AcodadoX dormido apoxmadmete 40% dos csos, qe pode ass ) Ostução qe pior o soo é farí ge (com exceção d plomatose de lnge. despercedaà asofirofaigolarigoscopi de Esecalmete toslasaríges f e plti cosltóo.1• 1 alvez o que explque melhor ess discreâcia se o o de opulação valia. Pa as. centes com estdor avaliados em consltóio va  Ostução qe piora n vgíli é l gea, do ou mesmo em ambulatóo de osts plicos tqeal ou rôqca. gerlmete são acometidos po forms leves de la Exacebda pelo execíco. rigomlc, sem repercussão sistêmca. Nestes,  2. InspiatóoX exratóo: nsoofarigoligoscopa  consultório ae ) Ostução nspiatóié exatocic: ce ser suciente. No etanto, qeles vldos em Ocsionlmente nsl ou fgea osts, sejam ovenietes de en as de Gealmete largea peumologa o nades de tratmento ntes arngomalaca vo, repesentam ma oulação ete, altame Plsi de regas vocs bilteal te seleconaa, e tedem  te comorbiddes sso  Ostução exratóra é trtorácic: cds.17 Nesses casos, tilz-se a langoqeo Imta asma boncoscopa em bloco crgco. aqeal o rônquic raqueo/oncomlca Ael vsclar, comressão extrínsec





Epdeooga do estidor Mesmo com tod a clínca, a caracteização simles do sitom não é suficiete a um dag As icdêcas reltivas das causs de estido v 13 Holige6 eltou uma séie de ram mto deededo do locl de onde rovêm óstico pecso.

Roas em orrnoarngologia os dados. Se for consdead  experênc de ser puserm a teo cartilagiosa" ós estdo  8de viços pedticos de rgêca, muto ovvemete casos de obstução lagea, associndo lngoma s nfecções e, dependendo do nível de comlexda laca à imtridde do tecdo catilagnoso. Outos de do hostl, os coos esanhos serão s cusas atores tmbém tentam ssocar anomaliddes mas comuns. Em casístcas de serviçosde otori nsecs do tecido lgeo  larigomlc, po olngologia pedtric stuados dento de ospi rém estdos hstológcos de espécmes de iósi tis tecrios, o entato, os dados serão necessa fhaamem demosta codot o s o alte 23 amete dferetes, sedo s malfomções con rções ultestrs, exclndo ess hpótese. gênits da larnge as casas picps b 6 2) 

A teoa neurológca é a mis bem emsad

pel tertur atl também a mis pode aceta.se Tal te oi reconece que e laringomalaci con seqêci  de um lte  ação do sst e ma de ntegr Laringomac ção ente ervos eiféricos e úcleos do tronco encefco esosveis pel respição e atênc poâna/pevaêna d VA, levando ao roduto fial, que é  dimii  A pevalêca d larngomalaci a tertur é v ção do tôs larígeo. A medida que  canç vel (9,4  75%) depededo dos ctéros tili cresce, os sntoms rovavelmete resolvemse se 18 19 cdamete o madecmeto d nevação. zdos o estudo e locl de orgem dos dados. Menios são ds vezes mis afetdos qe meni O reexo aduto larngeo (reexo vgal) é respon as. Gerlmente é uma doeç tolimtad, mas, sável ela fção e pelo tônus larígeo. A tivação em aros casos, pode poduzir episódos grves de afeente desse eflexo é mediada pelo nevo lar lótc. A ne, o pmonalee deficêncis de desenvol geo seior, loclizdo n rega epig vmeto. nformação sensitiv desse ervo é então tansmi A etiologia exata da larigomlc é desconhetda o ncleo do sstema ervoso cetral (SNC cda e cotnu sedo m e  gade nteesse responsvel ela reglção d esprção e deglti e esquis. As teoas da etologia ncluem teo ção. Um resosta motor o estímulo é medad anatômc, carlgnos e nerológc. A teoi pelo ervo vgo, resltdo em fechmento glóti natômc oõe a existênci de tecido lageo co, inição d respiação e deglutção.Uma lte ração em qualquer oto desse tajeto pode levar  ácido redudate casado estrido. O desao em comovar essa teoa é  exstênc de criaçs larngomalacia e casar os sitomas de liment com cados tômicos tíicos de lngomalcição assocados. estes sensitvos laígeos em sem stomatologa de obsção esitói. And criaças com larngomalacia demonstrm qe o em elção à teo tômic, acetes com la mar do estmulo senstvo ecessrio a desen gomalci apresetm encrtmento ds pegscadear a esosta motoa tpic (dção ds regas arieglóticas qado comardos  cças sem  vocas está elevdo em criças com doenç mo doeça,20 o qe é demonstrdo pel dfeeç  radeadgve comardas àquelas com doença leve. Esse teste compov a idea de qe há um dé zão exstente entre o comprimento da preg ariep glótica e da glote; com a ressecção dessas pegs, fct a integrção entre sistema nervoso eriférico azão aumet em médi 30%, cado mto próx e cetral a eglção da fção e do tônus lar 21 m 897, Suteland e Lack 22 pro m do nomal. geo, e o grau dessa alterção estari ssocdo à





TABELA 6 42 Causas e estrior e craças co ae nerior a meses e uas casuísicas otorrinolari goógicas

Alteração

ubiaca ( = 25)

Holinger ( = 29)

ariomalacia

58

60°

steose slóca

1 9

20°

aalsia e eas vocas

1 2

3°

Outras

1  

7%

Tota

1 00°

00


gravidade d laingomalaci. Esses dados expl pondeoestatral, embo isso ão sej comm. Ou cm a assocação entre laigomalaci e outros os sitomas associdos menos eqetes, poém distúrios eurológcs.24 peocates, são tquiea, reções spraester ais e tercosts, cose, e a pectu exaatum ei ostiv. enção e dagnósto A lrngomalaca tem sido associda a aeia do sono em crnçs. Não áh evdêncis quend O temo lgomlaca foi inoduzido 942 em  e descrevia colso de estras surag lóticas dun quem a necessdde de eaizr poissoog n te a nsição. Anteromente, doeças congêitasvalação cial de otia em todos os csos de la  e V emba da linge que geravam estidor erm desctas con rigomlc. Evidêncis de ível congêito".22 sam  solictção do exame em casos graves pa ntamete como ''estrdo língeo moitor seu mpacto no sono, em como o efeto Apes de a lingomalci ser a lteção de se na moia dos ecém-ascdos e lctentes que e da supglotolsta n qaldde do soo e a sí 26 não se ode desconsderr  re dome da pnei-hipopnei ostrtv do soo setm estidor, (SAOS),27 embor paâmetos clíicos sejm rela seç de ous causas.10 m 5 a 37% dos csos, é tivmete sesíves tto ra dica a crurgi ossível deticr lesão secuni V deA, somen quto ra motor ses efeitos (desarec te diagnostcvel po exme edoscóco.4  E muito mortte ara o peia clco ife-mento do estrdo, do esforço restóio, retoma enci ligomlc de ous codções qe cuda do crescmeto poderoesttal). Evidêncis sam respirção dosa. Não é equete que ode ível emsm a extaolação de dicações daóstco de traqeomalcia, asma, boquolte de e poissoogafi as denotoslectomas pa her-retvdade bôquc precedam um diagnóscsos de lrngomalaca de paecimento trdo, pncipalmete ns crnçs obesas, com malfor tico coreto de lrngomalacia. tende os prões e as cracterístcs dos uíos esitóios ai omções cofacas ou com má esost o ata 28 cico a enc a respração rdosa d lgo mento cirúrgco pévo. malci de oas etologias. Identc  fase do ci O dgóstco ode ser feito o cosultório, por meo de nasofirofringolingoscoa, o,  clo esitóio também  dete ível da obstrção. Sibi lo, roco eud esidor são os oos de em casos mais grves, o bloco cúgico, so geal com ventlção espontâe. A de ído respiratóro. A slâca é um som similr nestesia a um assovo udível dte a expração e em gelcsão de relzr o exame endoscóco no mb se deve a doenç pmo. O oco é pincpal latório ou o loco ciúrgico depedeá das co mente nsitóio e, em cçs, costma se cu dições clcs do cete (rid rogessão do estidor, cose, dficuldades lmetres mpo sado or hperlasia denotosl. A sintomtologia da ligomlc é cctei tantes, ds comoiddes ssocadas (mlfoma zd po esidor ispratóro vvel, qe se ciações caofacias, alteações ntômcs e fn nas prmeiras ds sems de vda, gelmete temconas cadacs) e da evental desopoção e se ico ente  e a 8ª semanas e esolução com te os sitoms do acete e os cdos leta ee8 e 24 meses. O diagnóstco costma sofbolarigoscópicos do cosultório. Qdo ser é feito tes dos 4 meses de vda. O estdor pode  edoscopi fo realizada so estes gerl, n ocore em repouso, mas o com agtção, choo medid do possvel é aconselvel não rofn d-la, permitdo movmetção d lage, já e tção. O sintom tamém é elaconado à osição da crnça, sedo gvdo pela osição su qe o diagnóstico d lringomalc é dâmco. O examado oder verifcr  movmetção na e aivido el poção. O comprom to ds estutuas lrínges durnte  resrção es esatóo  lingomalci em geral ão é gve, e  crça, a miori das vezes, ão resentrá potâe e difeencr lingomlac de outrs cianose e ispei. Mais eqentemete osem causs de estridor nspirtóo, como rls de -se dcldes aa lmetção, iclundo reg pregs vocas. Os achdos d edoscopia qe c gtção, engsgos, tosse edas demoadas. rcterizam lringomlac clem pregs rie Lctentes com lgomlaca odem te dcl glótcs curtas;21 crtlgens cueifomes exage rdmente gandes que são asiadas pr  luz de em cooden a sequênc sug-egoir-resi necessr pr  mmentação, como resltdo ded lage durte a spiação;21 eglote tula sua obsução esitói. A demda metabóica exgeadmente alogada em fom de ômeg, ametd el ncoodeção respiração/lmetqe se crva sobe si mesma; colpso inteno das ção pode ser gve a ponto de comprometer o goteoides; e âgulo exteo gdo da epglote

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  li

n entada lngea. Essas codções fvoecem o quedores de omba de drogêio oloqeado  colapso lríngeo durnte  insração (Fg. 6143 res H2 e gentes ró-cnéticos. m crançs com doeça moderad  gave, estdos complemeta res (esofgogma, videouooscoi e Hmetia de 24 h odem se tes ra valação de rog Comorbes óstco e maneo. Conforme o esultdo desseses tdos, ode-se otr por tratameto medicmento Reuxo gastesoágio (RGE) so complemeta ou té cirurga de fudolict. O RGE está pesete em65 a 00% das criçs com laigomlci. 29A ostção V A a laiqe Doença n eroóga gomlc gea pessão negatv da ttocic fcilit o rexo de ácdo r os tecidos laigo Doenç eológic est pesete em 20 a 45% ds frngeos levdo  rexo lrngof ngeo. A crnçs com laigomlci, icluido eilepsi, mcos lrngea, sensvel à exposção ácd, ton -se edemcida. O edem supglótico esult em hpotoi, etrdo de desevolvmeto, prlisia cereral e mlformação de Chir. Os pacentes colso dos tecdos em deção à luz e po dos com doeça neurológca associda necessitam de sntomas obstrutvos. ici-se, etão,  cclo v coso de obstrção, RG e pora do edem.  dif- iteveção cgic mais fequentemente do que 2 A hipotoia queles com larigomlc solad. cl dete a o que vem rmeio, se o RGE o a euromsculr também leva  colaso d muscla laigomlci. Um estdo compado dices de RG em crançs o pé e pós-oeratório de cirur tura faíge com por dos sntoms resirtóios. gi pa lrigomlc sgere que há melhora sig Esses pacentes geralmete terão sitomas mis icatv do euxo qundo é alvida  obstrução gaves e o temo mas rologdo. Algus deles d VA el supglotolsta.30 Por outro lado, se podem ão te resolução de seu qudo clico pe  evidêcas de qe o tratameto crgico da sa d supglotolsta e povvelmete necess trão de qeostoma. obstrução csda ela lngomalacia vi o RG, há também evdêcas demonstdo qe o ttmento clíco do RGE é ecz em dmn os esão sendára ou sntomas da laigomlci.1 O conseso é qe o snônia de via aérea RG deve se ttdo em todos os pacietes com laigomlci e stomas almetaes. Caeceira A icdêca de lesões sicôcs dA V em lai elevad durante a ammetação e uso de mamgomlaca vra de7,5 a 64%, dependendo da lte deiras qe mimzam a aeofga odem dimn rt.2 Traqeomalaca é  lesão ssocida o nmero de evetos de rexo. Não  estudos mas co, segd o estenose subglótic. s cotolados demostrando qal seri o egme de sas lesões têm efeto cmlatvo a obstução ttmento mas efetvo pa RG em centes da VA. A obstrução esiratór causad pela la com laigomlci. Geralmete utilzm-se lorigomlc comiad a outra lesão ode levr a ma mio obstução de A V com ameto d pes são negtiva itatorácic. ss ressão egatv potecalza o RGE e lrigofrgeo, que me 24•33 Crançs com tm a grvidde dos stomas. doeça leve a moderad, mas com algm outra le são de VA assocad, têm4,8 vezes mas chances

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de seem submetidas crrgic. Oà dgóstco coeto àdeitevenção otas lesões pode3leva inteveção recoce e afet a pogessão d doe ç. D mesma fom,  cirurga d lngomalaca tamém redz os efeitos de outra lesão aA.V GRA .1. Imaem ípca do laameto sura ótco na larinomalacia (veja oida emwrpoa. com.r)

Cadiopaias ongênias As crdiopts congêitas estão resentes em ceca de 0% das ciançs com langomalci. Essas


crnças esetm-se ms fequentemete coma sde gerl da crinç e o se desenvolvme doenç moderad a gve. A obstrução d A leva V to. A técic cirgca é escolhida de acordo com  à piora  ção cardovascl á compometda. lteração lngea que o cente reseta. m ca Até 34% dels irão necesst de ttmento cigisos ode  regs aepglótics curtas, a cirurgia co pra langomalacia. se resume à simles secção dels, i ou ilteral  mente. No sevço dos autoes, realz-se rotneira mente  secção ilteral. Já qdo há edudâci índoes/anomalias congênias dos tecdos lrngeos osterores, a essecção des Ocoem em 8  20% dos csos de lrngoml ses tecidos assocad gementeà secção ds re cia.2·7 Essa icdêca ode cega 40% em gas riepglótcas é sciete pa alvir o snto criçs com doeça grave qe necesstam crur ma. Qundo, o entto, o polema é a retopo gi.243 8 rançs com omlis cogêtas m jeção d eiglote, qe obstrui  supglote,  tas vezes apesentm otas comoriddes qe glossoepglotoea é o tratameto de escol. A comrometem  oigenção e  respação, o qe cirga é  sraglotoplasti, temo qe design  to qalqe grau de obstrução resitói mis ressecção ds regs aiepglótics ou de porção roblemtico. Tais criçs pesentm ma ta lteral d eiglote, lém da redndânci mcos de scesso cirrgco meor qando compadas a supglótic, dependendo do to de lteração a tmca pesete. Qulque m dessas cgis criçs com laigomlci isolda.39Algns a desses cietes, especalmete aqeles com do pode se realzad com nstmetos fros ou ença cdíca ou neológca ssocd, cam ser. Em lgus raos csos, coforme visto te riomente, ca sedo ecessa  taqueosto necessitdo de taqueostomi. As canças com lngomalaca e sndomes m, a mioa ds vezes tansitóa. Um estudo basleo recente com uma sée de csos de pa associadas à mcognti, como  G e se qênca de Piere Roin, têm po pogóstco c cietes submetidos a tratameto cirgco pa la gco. O retoosicionmento d se da ga rigomlc demostro ecci e seguranç d cs colaso osteror da eiglote, e  supgloto supglotolasta em lrngomlca grve, sem reltos de comlcções, qdo realzado trata lsti solad nãosão é cpaz de corrgi-lo. sses  mento divdalzado com cirga mimamente cietes, o vezes, submetidos à traqeostoma até qe esolvam  su mcogata pelo cresc ivsv. O scesso d supglotolasta é de meto o por outr itevenção cirrgic (p. e., poimdamente94%, com uma ia ta de distção mndbul. Qudo não  mcog complcações. urgi evisiona! pode se eces ta, s anomis associadas ão devem contrand sái em cec de20% das ciançs, e s necess cr a cirurgia os cietes com lrngomalaca dade é detmente encd pelo o e to grave. Deve-se leva em cosideção, etetto, de comoriddes presentadas pelo ciente.40 qe as tas de fal e necessdde de traqeosto mi são mas lts nesses csos. Esenose subgótca

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Tratamento cirúrgico

Ver aptlo6.5, stenose sglótca.

O curso clico é beigno a mioi dos pacie Paasa de pegas vocais tes, e a esolção dos sintoms ocore té 8 os meses de dde, optndo-se, sempe que possvel, ercei omala cogêta mis comum de lri 16 Ablatel cos elo tratameto cosevado.3 Etetto, em al ge, odedo se i ou blatel.1 gns casos, ode ver complicações qe tom tuma se secndái  malfomção de sstema ner  . .    necessa nterveçao crg 1 c, o que ocoe em voso cetl (SN) (a rcil é a sdrome de too de 0% do totl. A curgi é ndcad os Aold-hir, eqanto ailaterl se deve le csos de retado de cescmeto, diculdade im sões peifécas, em gel traumátcas (sobetdo otte a imentção (com bao ou em tm de rto, mas também aós rocedmetos go ondeoestaturl), esforço resptóo im crdícos e toácicos). Ots cass em eoatos incluem hdrocefli, nfecções, eolsas, t otte com tigem (lgumas vezes com pets entção, trauma cevcal e sia. esavatm), eisódos de disnção respatóra m de  E idisensável eame de magem de SN, tócom canose e ecessidade de entubação. A dec são de oera é idivdalzad e based tmém r e dome, lém de avição clic eurológ-


ca. O dignóstcoé rmdo el bo lngosco O dignóstco é feto el endoscoiaede i flexel com a criç em respção espotâ cidoestretameto assimético do lmen da ne, a comração da mobldde de regs subglote e tumor oceldo, compessel, de s  ocas. pefície lsa e co loção aermehad o hosa A prisia ilteral ode se ssntomátca o Fg 6 4.4) A iópsa não costuma ser necessái, nscimento. A ostção resptóa é mím, podendo roocr sangmento de ga ado. A com agrameto em sitções de estresse. Pode  de escoço e tóx é til pa ir a extesão er estridor ifsico, aspção e choro rouco o da lesão r medistino e tóx. aco. J  ilteral peseta-se com isciêca A muteção de a érea emeel e ant espratóra agud o e estidor motte, odedo mica é o mioobeto, á qe  lesãoétende  io eig etubação trqeostoma de urgêca luir com o temo. A tqueostomi feitaem caso ra futa tentat de codotoma, riteoidecto de obstrução resptóa guda (cddosmente, mi e otras técics.A paisa ulatel em ge etando-se o sítio de lesão r não causr sgra l não exge ttmento especco.6 J o trt mento). O tratameto ical ode ser feto com meto de to da alsa ilteral dee se cotcoterai sstêmca em doses egessias pa ostegdoo m o ossel (pelo menos me reduz o tamo do tumor, mas temefetos der ses), os a maori dos centes sem comorid sos. Aplcações de cotcoide o substânci escle de ssocida mehora espotanemete. 46• rosante itlesoal tmém são sds como te rpa adjte, Atumente, o ropolol é e cz e sego como oção icil ou em csos Heangioa de larnge 4 • 5º·51 ser de reftros a otas tepas. é o del ra hemgioms cilres, rest Hemngoms são os tmoes ms comns a i tos à região lteoposterio d subglote por  e fâca, sendo mis freqentes em meias( a doscópca. A exéese crgic bet com colo :. Os subglótcos são reltiamente raos, e cer cção de molde lageo temcomo modesta ca de% dos centes têm assocados hemgio gem o rsco de estenose ós-opertói. ms cutâneos a caeç e pescoçoFig. 6 44 Emolzação,itefeo e getes quimiotepcos A sntomatologi começem too dos dois são opções ra lesões reatáis o trtameto meses de ida, com ntesdde crescente. O estr conencionl, odedo ser necessros em eol do, bfsco, iora com coo, esforço e ifecção meto medastial o de otos órgãos. 5 de as éreas. O tumor costumaaresentr fase de cescimento áido por aO meses, e deos ca estacoáio  icir fase de leta nolução. Daagas e aresa angea moa a sntomatologi desareça tes, a eso lução completa dos hemngioms se dáem tono Reresentm fal a recalzação da lainge d 1 de % dos csos os    anos de d. rnte o desenolmeto ré-atal. São memra-

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

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GURA 6.14.4 () Lesão emangiomatosa e ace e escoço em ciaça de 3 meses e () video angoscoia mostrao emangioma sglóco em regão laera e oste or da subgoe vea cooa em w .groa.comb).


nas de espessura vrável que se estedem acil Copos esanhos mete sobe a lage ou or toda a glote (tresi). Corpos estrahos em vas éres são causas imo A atesa de lainge costum esta ssocida à ge nesa trqueal e a maora dos csos é incompt tantes de morade e mortaade em ciaças e po vel com  vda.54Pode haver ssocção com mi dem pesentr-se com estrido.65 O maejo come çacom a coleta mucosa a istói com os s, crodeleções do cromossomo 22q   (sdome ve segua por estdo rdiológico de região cervicl e locardofacal. Os dois incpis sintomas dos dafragmas tóx para loczção do oeto e planeamento d cogêtos de laringe são ostrção espirtóri e rocoscopa.65•66 Ceca de 7% dos pcietes em dsfunção vocal. serviço r de emergêci stór tê com corpo com estao as sugestva vias aéres. detmete comAstomatologi sa extensão. corelacio-se O dgnóstco é mradiog lógcos são telectsas, ipesu feto po bolaingoscopi exível e laingosco Os chados rado lção plmoar, focos de consoidção e vsualiza a diret so aestesa geral  61 4.5 O tratamento sei-se  extesão da lesão e ção do póo oeto, quado aopco. Sementes na gravidade dos sintomas. Devem-se evta reas são o coo esaho mas ecodo, e o brônqo cuentas opostas no ato cirúgco 'a medir  fonte dreito,  localizção ms comum (0%), por ocorênca deséquis e esteoses. As vezes são motivos aatômcos.6 trtamento de escoa (re sados ossentsde Keel pra esse m, que perma moção é feto o broncoscopia ríga. necem in itu or dus semas. Cerca de0% dos casos, coforme a gravidade do cometimeto, Causas neccosas de estdo cam exgindo traqeostoma, em gel ão de As lrgtes são um dos mores motivos de co iti v.5·55 slta em gêcs editrcas, e até 30% dos casos são admtdos o ostal. A sídome crpe com Paplomaose angea preede tosse ldrnte, estidor e dsfoa com o sem disfção restóa, e costm ser precedi Tumor eigno da lrnge mas freqete em d or infecção de va aée suerio (AS. Há caçs,ssocido  lt mobdde pelo elevdo assocação com lrngite agd, lagotraqeo nmeo de inteveções e  traqeostomas. A p roquite, laingte esasmódic, etre outrs eti lomatose lrígea ébordda em caítlo esec ddes e omenclaturasvaridas.O gete etiológi co. co predominate é o vus praluenza, sendo mis fequete em eodos de mdnça de est ção e vaação de temet. O tratamento cosste em midicação, id tção e algesi. Confome a grvidde do qu dro, emegam-se corticosteodes e nelzação com dena. A lagotraqeoboquite costm se caus d po vus (ainez  , 2 e 3) e esordc mente orMycoplama pneumonae Progde em  a 2 das deVAS aa tosse ladrate com estidor qe ode dar 7 das, com fere o não. Os corticosteodes edzem s complicções.

Conclusão GURA 6. 1 4.5 Vdeobonasoanoscoa demos rado membraa laríea ateor (veja colorida em poa.m)

Esido é stom não dóstco. le ode se s prtório, exptóo ofásco,  coforme s loc izção e tipo de alteação n árvore resprtó. Em lactetes, as prcias cusas de estridor são lterções lríngeas. Lagomalaci e esteno se subglótca são as mas eqentes.


Msmo nos sos om dagnósto íio  4 Albe D, egton S Stdorad aiway maage met l: Cummngs CW rericson JM, aer stvo, é imortat a dntfação, sob vsuli LA Kause CJ, Schler D, Rchaso MA. e ção dta dosópi, d usa do stridor, daric otolayngoogy ead & neck sugey. 3 bm omo ds omobdds assoidas. Ess é  e Sait Lous Mosy 998 p 285-302 mo maira d far digóstio spo  5 Wa Y, Madgy DN, Belenky WM, Gower VC. la tatamto. The iciece o gasroesophagea reflx n recr A valação la dos pts om stidor ret cro. n J edar Otoinolayngo . 1995 rq dtamto omlto do sintoma. O sti 32(3): 223-32 dor instóio é artsto d lsõs xtrato 6 Holger D. vauato o esdo and weezig.  oinge LD, us R, Green CG ed aric a ráas,  o xpiratóro é aatrstio d lsõs inttoáis. As altçõs  sglot galm yngoogy ad oncoesophagoogy hlade t s aprstm om stidor bfáso. ia: Lpincot-aven c997 A lagomalaia é a anom ongêta da la 7 Holger D. Dagosc enoscoy of e edia rg mis omum. A sintomtologa é rti tric away aygoscope 1 98999(3):36-8 d or stidor, qu s ii nas imas das 8 Coton T icaso MA. Congeia layngeal smas d vd  pio om agitção, oo  ali aomales Otoaygo Cl Noh Am. 1 98 ; 4( ): mtção. O urso lo é bigo na moi 203-18. dos aints,  a rsolução dos sintoms oo 9 Alman W, Wetmoe RF, Mas  Cogenia away aormales in atiets eq irg hosta  os 8 mss d idad, otado-s, smpr qu lzaion. Ac Otolayngo Hea eck Srg. 1 999 ossívl, plo tratamnto osrvado. 255)525-8. 1 O. Holger LD, Kono J Srgca maagemen of severe aygomaaca Layngoscoe 1989 Teoa pca 99(2):36-42. Qando s tt d laigomalai, a distâ  1 1  Zoumaan  , Madaozzo J, oinge D. tiology tr tora  práta ms vdnt é o ão ai of strio i ians An Ool Rio aygol. mnto do aint om stidor pra avaação 2007;1  6(5):329-3.

versus

om o otorrolaingologist. A gnd mori dos sos d stidor tm volção fvorávl   solução spotâna. Porém, o dagnósto pro da lrgomlaa t um omahamnto dqudo  prpro dos ps ar uma possvl, ind qu improvávl, trorêna spiratóra. Além dsso,  avlição do otoriolaringologst t o digósto dfril d laingomala i om outs usas d strdo, omo prasi d prgas vos, stnos sglóti  sto lrí go.

Rfêcs  . Holnger LD toogy o stidor i te eoae, n at an chd. A Otol ho Layngol. 980;895 t 1 )397-00. 2. Belmont J, Grudfas  Congeita layngeal srio aygomaaca) eyologic factors ad as sociaed dsoes. An Oo hnol Layngol.  984;935 t 1 )430-7. 3. Coton R, esco CAJ Cogeiaanomaies of the laynx. l Coto T, Mye Il CM, eios. actca peiac otolayngoogy. hlaeia: Lpico-Raven  999 p 97-5 4

12 R chardson MA Coton T. Aatomc abnoma ties of he pedaric away eia Cln No Am.  984;3 4)821 -34 13 Zwatenot JW oeve L Borgsein J ter-ob sever reiabiity o ocalzatio of recorded stridor sons i chlden. ln J edatr Otorhnoaygol. 200;71 0): 1 84-8. 14 Tunel D, Zalzal GH. Srio n as an ch den: amlaoy evaaon ad oeraive iag nosis. Cn edatr hia).  9923 1 )48-55. 15  O Sulivan B, ige L Zw erd ng RG. se o na sophayngoscoy i e evaluatio o cire wt osy eahng. Ces. 2001254)  265-9 16  Blesoe CD Heay GB Coton R. Dagoss of layngomalacia is o eog Ach Ooaygo Hea Nec Srg. 9961222):117-8. 17  Lanca eto J isce GB, ezz FD,  J no , Krumenaue C, icter V Achados clncos e enoscócos em crianças com est dor Baz J Ooioarygo 200268(3):31 -8 18 Ra V, Rama R. Aetoogca ole of paeda tric layngea so i an nda ospia A Trop aeiat. 991 ; 1  2) 137-1  19 Lane RW Weier DJ, Senem C, Man-adla M Layngomalacia A eview an case eort of sugical treamen w esouion of ectus exca vam Ac Ooaygol. 981 08)546-5 .

1

tavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e il Kl

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6. 1 5 Est en os e de arnge Cáa Scweiger ese Manica

Introdção A etenoe de lainge pode e apreetar como uma itação meaçdora à vid ou e tnformr em uma itação meaçdoraà vd o maejo deqado.1 A cidêci de eteoe glótc (SG ad qrd ecotrda na teata é muito dcea te pel falta de omogeneidde do etudo e vr de 2  ,4%  em cinça apó o eodo eo tal, m cheg, em oulçõe elecioada, a 24,5% em eoto4 e a26,6% em adlto.5 Pa a reolção d eteoe, a maioa do p cete eceit mltplo e complexo ttme to e inteaçõe prologad, endo qe a eteno e repreenta um gnde imacto em temo emo cona e econômco. Cinça que permnecem taqeotomida po logo período or falta de


dagnóstico ou ttmnto adqudo sofm com  conctvo sjcnt. N sqênca, odm oco dcldd  fala  com  dscrminação socal. r isqmi  cos da mucosa po prssão d No Brsil, não  studos scícos d macto ta do tbo. ss vnto ocor quado  prssão sococoômico sor stnos d lrg. xrcd lo tubo sur a prssão d prfsão c pilar da mcos, qu,  caça, ncotr-s tr g. A lcção od s toar mais 8  2 Denão profda, tingindo o icôdo  ocsionando prcondrit  condrt. sss lcas proundas, A stnos d laring consist m um stitam assocads à fcção local, formam tcido d g to d luz da va aér q pod ocor m vl su lção colágo  ofção d froblastos, irão d glótico, glótico ou subglótco. positr  rslta m tcdoq cictrcal. Pod s cogêit ou dquiida. Na cogêi Ess tcido cicatcal é q va causar stnos d t, od s snta como atsa, mmna la via aéra m mio o mo gau (Fig. 6.15  · ríga o ESG (diâmto mnor do qu  no 3  ívl da ccoid m um cémnascido  trmo 6 N dqid,  rgião sgló  no prmto. tic contra-s quntmnt nvolvida, pod Sintomatolog e dgnóstico do hav compromtmnto isoldo ou m comi A astção clca da stnos d lrg od nação com outras rgiõs atômcs d lg, scamnt  glot ostrio. A stnos sua vra d sstomticà ostção agud da v glótic é mis ra  m grl vista aós tm té aé. Uma ESG lv, or xmplo, pod s  snta s com fcçõs rcornts glm mco o qímico o como squl após cgi  t digosticdas como lrgts ou com intol costrt v da va aér. ânca pra xrcícos. Um stóia clica dt ada auda a localizr o locl da ostrção   d  mo ivstgçãodigóstca. Em cso Fisiopatologia d sis d gvdd, dv-s procd imdit



à stblização da va aé. A SG  glótca ostrio adqrds costumam mnt O stridor é o sinal maor da ostção d v sr causads or ntubação dotrqal. N aé. m stos d lrg, o stidor é ifsico, craç, a rgião subglótca é spcilmt susc á q o stitmto da va éra não é ftado tvl à obstução po s m rgião ccda d pl vaição ds ssõs tra  xtralumis. O catlagm m sus 30 graus. strdo qu ocoru or ms d 72 os ós  O to ndoqul, m cotato com a muco xtção o tv su cio dois dss odo s da lring, causa icmnt uma ulcação su mostrou-s curdo no dagnóstco d ESG po  cal, q od ogd cusado lsão à tução m acints ditrcos pós o odo mmbna sal , m difnts gs, ao tcidootl m studo rct.9 A artir dsss c-

TBO ENDOQEL brasãolceração specal

Isqema e ecrse da csa

 

lceas poundas



PericndrieCndrite



Ieãll

 ecid de ganulaçã

Poleração de boblasts



Colágen

ESTENOSE DE IE GURA ..  . 1 Fsioaoloia a esão deare po enubação.


dos, aee oável da edosoa de v aé lesão lrgea, lém de eslree sore o g de rea ós extubação a a ofirmção de SG obstução. A alpção topeatóra das aritenoi penas naqeles pietes qe apresetrem esti des é mpotnte pra avlição de estenose glótia dor om essas aaterístis. posteror. O exme sem nestesi é til pra av Coforme a grvidde d ostção, surgem ção glóti espeilmete o qe d reseto à outros sinas, omo ianose, e, diuldade modde ds pregs voas, msoee f oas limetr, etraçes. Uma vo o horo fos são fomaçes sore  subglote e ão permite avlir inditivos de omprometmento glótio. Um es a trqea. A valação radiológia ode se ees tenose sglóti solad ão ltera  vo  ão ser sra eseamente qado ão é ossvel ua a que seja grave. Um vo bafda é um indi tesão estenose lagosopi  m avaa  ex atvo demto lesão spraglóta. do omprometmento d de vaseaée. A endosoa lrígea om ba ótia rgd A lassifição mis utiada a esteose e aestesa geral om vetlação espontânea é o glóti osterio fo opost po Bogdsain e meho método ar der o lol e a nature d Olso1 e est esentd oQadro    

QUADRO 6.15.1

Casscação da estenose gótca posteo segundo Bogdasaran & Oso

ipo



Bada nteaeódea e omissua poserior oal

po li

Bada nterarteoidea e ossra poseror o obldade das artilações roarteóideas oral

po li

Bada aoeedo a omissura posero e ua artilação ioaitenóidea ompomeda

po li

Bada aometedo a ossra posteo e ambas as arlações rioarieódeas omproedas


A classicação mais utilzda pra a EG é  Fores de sco 11 e est opost or Chales Mye e coloadoes esentad Figua 6.52  Moier6 modificou Em estdo recente,9 2,8% das cinças submeti essa clsscção crescetndo os dos ores  ds à etção edotqueal po mis de 2 horas dcadores ognóstcos ós  cgi, que são  apresentam alteções modedas ou gaes na esença de comoidades e o enolimeto glóti sorolaringosco reazad em até 8 oras co. Ess o clsscção é st naQadro 6.152 , após  extubação. Dests, ,3% do totl da amostra na seção ratamento. eolurm a estenose. Aind ão está esclares-

a 1:

rau Ili:

a li:

rau IV sem  úe m

O a 5otru

7 a 99°/o r

5 a 70% tru

FGURA 6..2 Classicação da eseose sublótca coforme Mye-Coton vea coloa em www.upoacom.r).

QUADRO 6.15.2

Tratameto da estenose subgótca E SG) coorme cassca ção de Myer Cotton modcada po Monner Myer-Cotto % de obsção)

I  � % II

%

III

% IV em uz

ESG isolaa

ESG + comobae

Icisõe a comlaee TE ou RL T (EA

TEou RLT DT EA

RCP-U o RLT-D + stenin

RCTP-D ou RLT-DT + sentn

ESG + evolvimento góo

ESG + omorbe + evolvmento góto

 + dlataão o obervção RLT-T ou RCP-T ou RLT  D +

RL-DT + entn(EA e/ou RCTP-DT)

sentn(EA ou EP) RCPD etend + steninou  DT om teninpoongo



SG esteno ubg lóca;  trtento endocópico; TT rconsuçã langqual tmp único T  T rcon truã lringotraquel di tmp RCP -  U , rsco qul prcial tepo único; CTP - T rseçã rico aqal prcil di tmp EA, nxert ntr EP nxert ptor EAP enxrto anterior e ptr Fnt: Adptd d Mnnier.

i B. i,    ,     il Kl

cido or que lgus centes aresetam cictr Não eiste m tratameto del a todos os zção com eptelzação e outros com rose. csos, sendo qe cada aciete deve se anisado O temo de entção ece se um fto idividumente. A maioa ds EGs grau e 12 e adl mto imotante em eoatos, cças muitas das esteoses gru ão egem trata tos5 o desevolvmeto d esteose aós et mento. ção. A necessdde de doses ets de sedção Muitas vezes, é ecessra  combnção de 12 também se mostro fto de sco em cças. téccas cgicas endoscópcas e bets pa se Vrios otos ftoes relacoados tto à et tigi a erviedade da va ée, cofome se vê ção qto o pacente em si necessitam de mis o Quado 615.2



estudos Ora relação causa efeito. se esclrecmeto cohecimento édamotte pa ae reveção, que é, sem dvida, a mehor me de Tratamento com ldr com  estenose de vi aérea, m vez que setécnicas endoscópicas tt de m doeça de tão dfícil meo. Além da etubação, lgns dstios odem Ete s oções endoscóics, tem-se o uso de la se peseta dessa forma, como doençs gran ser de  ou YAG aser, diltções com velas e 2 lomatosas (eseclmete teculose, emto bocoscóios ígdos e, ms ecetemete, ba lógcas, trauma, njra téca e cstic, efetos lões de giolasta. Os balões de gioplasta (Fig. d radição e reuo lrngofangeo (geralmete615.3 vêm gahando esço no trtameto de es como ftor gvante). teoses sglótcas agds (id com tecdo de As fomas adquirds ormalmete são misgaulação, mostdo m dice de resolução to graves do qe s fomas congêits. tl da estenose de7%, sedo qe tods s crançs A traqeostoma pode e deve ser ndcada ra ficam ssntomtics no erodo de segmeto, reve estenose de lrige em cietes smet mesmo s qe apesentvam esteose residul dos à etção endotquel rologd, ms o ga ão necessitdo tratametos adicionis. 13 mometo d realzção desse rocedmeto cirr gico d ão est bem estelecido n lteta. ae-se, no etanto, qe o risco bsl de desevol Tratamento com técnicas abertas ver EG nt em0%  cad cnco das de e O spit ccódeo teo é uma ltetiva à tra tubação.12 queostomi em eoatos cuj etubação ão é bem-scedida devdoà tologa lrgea. rata Tratamento da estenose subglótica -se de uma aertura vertcal anteror do el cricó deo, com ou sem a colocação de eeto de ctla A avlição pé-oeatóra lmonr, de eo gem, ntdo o diâmeto da vi aérea. gstresofgco e de sco de asiração é fudme A econstção laigotaqel (T cosiste tal ra grt o sucesso cirrgco. o nto do diâmeto da via aée por meo de



GURA 6.  .3 agoasia com ao e agoasia A) Larigoscopia mostano ES gra l com ecido e grauaço e alo esao sedo itodzio a va aéea B) dlaaço  bao; (C) asecto a sglote meiaamete aós o oceimeno (veja coloda em www.goa.combr)


exetos de crtlgem  posteror, nteio ou m Tratamento da estenose glótica bos, conforme se vê naFigua 6.5  A ressecção crcotrqeal acil (RCTP) co A esteose glótca, isolda ou assocad à G, é siste na exéese acil d catilgem ccode e/outambém mto desado a os prossonas néis tques estenosdos e astomose termino qe a ttm. Como a glote é a região esposável terminal, coforme mostraFiga  6.55 dietmente el produção d vo e oteção das Reltos de lguns cetros têm mostdo séres vias éreas feioes, dearse com muit difi de RT em úico estágio com taxs de decanula culdade em encontr um poto de equilbio etre ção vrado de 8  %.1 Nos casos de RCP, espirção, vo e proteção ds vs ées/degluti s taxs de de decnulção vaim de  a %.15 Em ção no mometo da cg. Assm, oqalqe pro m série casos rasileira, o dce de decanula cedimeto co obetvo é umetar diâmeto d 1 ção geral  poplação editrca fo de 83,3%. glote osterio pode csa perd do mecaismo





E

B

GUR .1.4 Recostruão laingorauea com enxertos anerio e osteor A) Larigofissua aneo e inc são veca a lâmia ccóea B) O exeo poseo é molao a artir de cariagem cosal, e foma rea guar com boas paa apoio laeramete C) Colocaão o exeo pose rio. D) O enxerto aterior é molado e foma elca amém com ordas ara apoio O ericônrio deve ficar volao aa a lz () eslao aós enxerto anerio com expasão a lz suglótca.



 B

GUR  . 1 . essecão crcotraueal. A) As lhas onhadas represenam segmeto esenóco paa ressec ão B) sepaaão taqeoesoágca com elevaão da taqea C) vis aizaão imedaamene ates a anasto mose ccorauea poseomene e eoaquea aneiomene

i  Pi, y   ,     il Kl de fechamento das pregas ocas pra proteção 8 cont  aspração lmo e dsfonia itens. Os roc s mis dos são teo dectomi rcil o blterl, codoei, cordo 9 toma e colocação de enxero de clgem osteior.

Rashe H uns L isopa olog hages i away muosa of ians aer edotaea i tatio edaris. 972;50)632-7. Eéas V. Auáia o esior aa o diagnós de estenose subglóa o iao em paees pe dátrs isseao]  Poo Aegre UFS; 2013.  O. Bogdasaa RS, Oso NR. osteor glot la yngeal stenosis. Oolayngol Hea Ne Sug Conclusão (979) 1980 ;886):765-72. A aliação e o maejo da esteose de lange são  1  Mye CM 3rd O'Conor DM, Coton R. oo complexos e desadoes tecncamente. Uma se gadng system for subgoi seoss ase equipe mltdisclir é essencial o cdado a o edotahea te sizes An Otol hno La yngo 1 99;  03(   ):31 9-23. esses acietes, e seu mneo dee ser realizado aes dento de cetros qe disonm de mte2  Maia D Sweiger C Marósa PJ l  Cavaho  Assoiaon etween lengt o it l adequado e essoal preprado. ato ad sgoi senoss i hlre ay gosope. 201 3 1 23):  09-5. Teoa versus prática 3 Shweiger C Smh MM, hl , Mania D Maros a J Balaygoplasty n le wi aue A teoria onde seriços de otonolngologa  sgoti steoss: exien a teiay-ae hos alhm em conjunto com eqpes de emergêncs e al. Braz J Oohiolayngol. 20  77(6):7 -5. ponto atedmetos de fom séigic no mnejo 1. stason M artley BE  J  DT, Cha de cientes com estdor scndo o diaóstico dwell J Koebbe C e a Sge-sage layngorahe seme qe ossíel és d isalzação da a al reonsrtion in  en a revew o 200 ases. aéea anda é,  átca, m relidade pra oucos. Ooaygo ea Nek Sg 200023) 30-. 5 Sad K Monier . Coraeal reseto Oto layngo Cli No Am 2008;1 5):98-98 x  Agradecimentos 6 Sm MM, Sweger C, Man a D Meot CD

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Agradecemos ao D. Leo Sekie elas lstrções ds Figus 615.4 e 6.1 5.5 

Rêncs 1 . Rer MJ, Coon T. aygea steosis  Bai ley BJ, Johnso J, Newads SD, editors. Head & ne sugey--otoaygoogy. h ed. ilaehia: Lppino Williams a Wis 2006.  1 1 33-5. 2. Jogese J, Wei J, Sykes KJ, Kem SA, Wea therly A, Bruegge DE, e a ee o ad rs fators or aiway omiat os folowg en dotraea nubaion or rohoitis. Ooaygol Hea NeSug 2007; 3739-9. 3. Sweiger C Marosa PJ Sm t MM Maia D Cavaho PR Kh  liene o pos-ntubaion sbgoi senosis n ire osetve stdy. J Layngo Oo 203;27():399-03 . Serman JM  Lowi S, Sehenson C, lroso . aos iuenng aure subgoi senosis n ians. J ea. 9861092)322-7. 5. Lny DS Casano R, Shaz D, eserg M Xe JW. Layngeal nues afer shot- vesus long-term itato J Voe. 998; 1 23)360-5. 6. Monne P, edor Peiat aiway sugey: maa gemet o layngoraeal stenosis ias ad lre eieeg Sger; 201  . 7. Weymle EA Jr Layngeal jy from rooged edotaea iat o aygosope. 98898 (8  2 Sp 5): 1 -5 

Enéas V, Kul , et a. S ge-sage aygota hea eostruion or te reatmen of subgot steosis in hden. n A Otorhnoaygol. 202; 1 62)27-21 


6.16 Hatose i  i I  l

Introdução A ogem do teo ltose em do latm ''lis ( exprdo) 'e'osis"(dnça, odendo se eceb do como um stom (''gosto ou um snal (au hálto"). O odo desel está elacoa à olatzção de comostos do, n maoi dos casos, sulicos que se orinm da decomposção de subs tncas orgnics po ção de bctéis neóis da 1 •2 No  ouos odoes edóge caidde orl. nos exoas o exógeos em est mplcdos.

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om relação aos umões e rônqios, lg A quantidade de estudos eidemiológicos so be o ssto é mitada, em razão de difeenças mas doeças, como ronqite cônic, cacinom cultras e ciis a apecição de odores, bem bônqico e bonqiectsias, casm necoses te como d usênci de uniformdde nos métodos de cduas e lcerações, roduzndo gses que são li valação.2 Entetto, estm-se um pevalênci berdos n resção atvés do r exirado. de 2  0% n poplção geral.3 De oigem o tra to gastestnal,citam-se co A atose tem m mlo imcto socal e eco dições qe csam amento d ectção o eim ômco. A maora dos centes qe soem de nção  comostos elconadosà decomposição ma hlito efrentm constgimentos em s de mtér ogânic ( res, sge, ente outros. vd rocum socil. Deve-se essalta qe mut pacietes ção Alteções metabólcs romovem a elimn qe assistêca médic ouosodotológic umoar de sustâcas odorferas dibetes 2 o que evi ão pesetam atose ercetível, (coros cetôncos, efrotis (rea e amôni), denca o forte comonete pscológico imlicdo. hepatopatas (molécls de baxo eso) e jejm Acedta-se que em80  0% dos pacietes (coros cetônicos), por exemlo. cometdos a cas é itol.25 As demais c sas exógens almetaes (cebol, aho, ss estão relcoads vis ées sperioes o ovo, bócolis, reoho, etc. e ão almetaes (t iferoes, o são digestivas, metbólics e exóge co, lcool, drogs e medcamentos, como anti as limentres o ão alimetares. depessvos, teméticos, diuéticos, descoges A reseç da hlitose ode ser idício de pa tionntes e hotensores também odem casr tologas sistêmics gves. Além dsso, á gstos hlitose, em rzão da elimnção plmona e ão imotates em cosultas ambltoas, vala ulmoa de odoes. ções de esecilistas, exmes sbsidáios e so de Mutos cietes com quex de hlitose ão   sustâncis mscrados do álto.6 ossem vedadeiramete.   chmad hlitose fctca, também conhecd como atofoi, m hlitose imagiái. Esses cietes, quando são Eolog sumetdos  exames objetvos, pesentm esl tdos nomas, devendo, então, se enc ados As doenças da cavidade oal são as cusas mas r valiação scológic.6 eqetes de hlitose e iclem, ete otras: c res dentis, doençs erodotas, saur ligual, pocessos endodôtcos, feid ciúgca, mpactaDgnósco ção de limentos os esços itepoxims, ró teses porosas o mal-daptads, cstos com fístl A queix de hlitose pode se eferd elo pópio deando ra a cvdde bcl, ulcerções e ne ciete o por teceiros. Nesse últmo cso, o ní crose. A maor desses ftoes cus hlitose de vel de coablidade d iformção deve se con vdo à má higene e decomposição de estos li sidedo. Além dsso, é motte reconhece a mentres e tecidis, o que resulta a leração de hlitose sológic, que suge ao acodr e desa ece aós o ato de comere escova os detes. l é compostos slfudos volátes (SVs). ução A eguldde est pl do doso d cosideda siológca por cusa da ga retém células eteais desc s e restos de do flxo sliva e doto do pocesso de de mentos, fodo a sabr e factndo a decom grdção dos estos cellres descamados n boc posção pelos anaeróbios. Variações atômcas dduate o peíodo do sono, além do longo peíodo de jejm que se d drante  note. ga, tais como ga ssurda, pilosa o ulcerda, A ivestgção deve arange m oa am p cobur pra ioar a hatose.7

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

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xerostoma guada elção com a htose, e deoigene orl (cluido e histórco áitos médcomentes e odontológco mas poisA sav é essencil noeaane e cotole d nese comleto ossvel. A reazação de teste objetvo 1 mcoiota bacterian. Os pacietes com rolemas nsossiusas ge em todos os cietes é fundametal, os ud  ramete se toam esiradoes ois, o qe ro quantific o polema e detcr csos de hli tose fctca. voc amento d descamção d mcosa ucal,d A hlimetia é o teste mis tilizdo e conss te vscosdde da sliva e da formação da sbr n gl, esonsvel pela rodução de odoivetores em qtca em rtes por ilhão (pb)  con centração de SV em mostr de a cohida d c pesetes o a exirdo. As tonsilas ltias cotêm crts que po vidde oal atvés de m monitor específico. A dem eter estos celulares, mcognsmos e esí comatoga gsos é mais recs,mas ecesst de m areho de alto custo.1 dos limentres, fomandoaseum. o

i  i, y   ,     il Kl

O teste BNA utiliza m reagente em ts de Rêncas ppel pa ideticção de bactérs que tam no processo de destição eodontl, que possuem uma enzma cpz de hdolisr o sstto BANA  . oish U, Aoyo H Halose : Cadas eo S Mello Júnio JF, Marts RHG, Costa SS coore (N-ezol-DL-rgia-2-aflamida).8 naores. Taado de oorr nolagologa e cuga O exme físico cotii decsivmente pra cerv-facia. 2 ed São Pauo: oca; 201 1  ideticr as cips cass de halitose. Como a oca é  ncipal srcem do problema, toa-se 2 Bolen CM Beie T. Haliosis he mliiscina ry aproach. n J Oal Si. 202;4(2) :55-63 essencl a vestgação especilzad d cvidde 3 Zalewsa A, Zatoski M Jabonka-Stom A Paa dowsa A, awaa B itwn A. altosis--a com oral buscae de gegvte, lc p cteian, s raem gal alterções detás ou migdli mo meical ad social problem. A eview o a ns. Outros exmes, como  asoboscop, si toogy, iagnosis ad treatmen. Acta Gastoe lomet e tomogaf dos seios da fce, comle tero Beg 201275(3):300-9 metam a valiação otorolringológc. Em csos selecondos, a investigação de otos siste 4 Akos , Zsot B, éte  Gáor  Cinca! mor tance an dagoss of aioss] Fogorv Sz. ms pode reqeer exmes lboratoris, endosco 202;105 (3): 05-1  . p digestiv erocoscop, po exemplo. 5. Ayc BU, Coak . alitoss: from iagoss to management. J a S B Me. 2013  ): 1 -23. 6 Da Ro ACC, icola EMD, eixeira A alto Tratamento se: oosta de m otoco o de avaliação Baz J O ttmento d halitose deve cotemla s inter Otorhnoaygol. 2007736)835-2 veções necessrs de codo com causs especí 7. va Seebeghe D Brea maoor a ste-by-sep cs dentfcads e spote scológico qudo aroach Copeagen Quiessence 200   necesso. 8 Rêgo OCC Toedo BEC Moeia MMSM, Sals Orientções gerais devem se foecids  to AMV. A u ização o teste BAA na cíica perio dos os acietes: dona ev ras Oonol 200057():242-4    

 

Igest abudte de ága Mstigção adeqad Det acioad e rc em firas Bo hgiezção oal (que incli escovções eqentes dos detes e d ga e o uso de e xgutes bucais Absteção de tagismo, etismo e sstâ cias que odem cs tose Acomahameto odotológco eglr

Conclsão


6. 1 7 atooga s da mucosa buca  Ai    li  i

A halitose é m codição qe deve ser vlozda pelo mpcto social e scológico qe acareta o Este cptulo vs ordr, de form scinta,  eto pciente. Por meio de uma vestgação digda e atoge, s cacterístcs clícs, os ecsos uma odgem mltidscipa, é ossível obte de diagóstico e o ttmento de lgumas lo ato esltdos satisfatórios em seu ttmento.

gias e condições elevantes qe ocorem n oc. Os prossioais da áe de súde devem esta eaados a detectr, dte o exme de roti Teoa prátca a, qalqe lteração d ormdade que possa Sbe-se qe  mioa dos acietes dagnoscdosesta presete. A at ds formções obtids durnte a amese e o exme fsico, deverão esta com atose tem causa ol; o etnto,  maioia dos qe bscm ux1io p a quexa ão presenbelece o diagóstico clíco e solicit, seme  haitose ojetivamete. Pornto,  prátic cque necessário, os exmes comlemetaes indica ic,  hlitofoa mostra-se extremmente elevn dos, scdo defir o digóstico conclsivo e o te e deve sempre se m diaóstico ferecial. deqado tatamento.

versus


Leses ulceradas

tos jovens. Diferentes fatores envolvem o preci mento da doeça, o etto o mecismo aa São comumente oservdas nos tecidos moles  su ocorência emanece dedo. O dgnóstco da UAR  estbelecido travs cas, tendo sa ogem associad a úmeos fto es, sejm eles de   za fsica, qímic, ti das fomções obtids dte a aamese e o ca, medcmentos o ots. Os pcetes cost exame físco,a m de qe se exclam otas pto qe odzam lceções semelntes s fmm referir  presenç de lesão cal, com tempo logias  de evolução vrivel, comda ou não de des tas. E prdente que se investgue codções sstêmcas associads os acientes que mifestam cofoto ou dor a e atda.

Pr o estbelecimeto dassehóteses dgnós fomas maisesetm-se comlexs dcomo doeça. As aas úlceras, cu do ticas,  fudmentl verca existe lgum fto  desoorcioal ao tamo d lesão, de fomato tmtco locl associado à eseça da lesão. sta pode se desecdead  atr de iegulri redodo ou ovl, recoberts or memran de  ddes econtrdas as suerfícies dentrias obin, de co ranco-maelda, cicndads po prottcs, hátos vcosos dos acetes (mordis m halo ertematoso. Podem ser cs o mlti almente,  mcos não cações, lesões todzids), medcções em so ls e acometem, prefeec o substâncs qumicas apcdas advetd ceratizda. Tês vrtes clicas são ecoheci mete sore os tecdos bucis o dentrios caus das: aft meno, que  o subtio mais prevlente Fi 617.2, maior e heetifome. do dos  mucosa. Pra o manejo dos pcetes, ocechos com A úlcea tmtc cractez-se como lesão úica, mrelad, com halo vemeldo, dolorosa coticosterodes são escrtos, emo  lista de e de curso ido. Contdo, a foma côc, cos ossves teias se log e possa clur, d, tuma se dolo, com bordos mais evdentes e hi estscos tóicos e lser em bix potênc, percertóticos(Fi. 6.17.  Na coslta icial,  como advte a sintomtologia e o eao te imortnte identicr e prontmente remover ocdul. As medds terapêutics diminem a inte agente causl vnculado  esenç da lesão. O re sidde d doeç, ms não imedem seu reapreci mento. pro tecido doloosos, deve ocorre em cerca e, osdo qadros indica-se o usode desete alds gsco e/o anestsco tóco. Antssptcos e o cecos com agetes antmcobianos podem se Infecção pelo vrus do hees assocados visndo dmiur  oulação bacteri simples (HSV) tipo  n n e fetad. Pra s lesões que persstem po  E m viose co, que comete de prefeêcia ms de 5 dias, a biósi cisonl  d cd, crinçs, e mifesta-se de form exacerbada em scando descta alteativs dgnósticas, co cerca de % dos csos. Deve-se drecioa o dg mo, or exemlo, o crcinom espocella. óstico pra a hipótese de infecção heptica iAs ftas cs, o lcerções ftosas recor etes (UARs), tambm se mafestm sob a foma de lcers,afetndo especilmete cçase adl-

,

GURA .1.1 lcea cônca (veja coorda e www. poaco.)

GURA .. Quado clínco e afa enor (veja co loa e www.upoaco.r).


mra, qando o paciete cosulta apesentdo cietes referem qeix de adênci e descoforto rostção, iaetêca, dculdade dte  al ingul, coresondendo clicmente  áes des metação,  deglutição e  hgiee ol. Ao exme, paildas e atócas no doso e as bords d lí obseva-se o sito aecimento de múltiplas le gu, pode-se esta dante de dverss enfermidades sões dolooss, de secto vesculr, qe se rom e codições clics vnclads a dfeetes etolo em raidamete ogndo lces e crosts, ds gas. Ests podem ser de ogem local e sistêmic, tbuíds n mucosa ol, egão dos lbos e peio contemldo desde s doenças crencs, de a l. Na oca também ode-se oservr  clssca tez fúgic, vl, bacterina, ete outros pos resenç de gengvte e lngu sarosa. Qadro sveis agetes etiológcos. febil acompahado de ifdenoti regionl ié do pacente icimente, deve-se valozr o histórco e matóra costm ser detectdo. O tatmento mecoa eisódios desedesconforto sntomátco, assocando algéscos, nestéscos reetição. Sendo m qudo crico e cíclico, é e tópcos, nttécos, bem como hdrtção e n cessáo, de imedito, vecr  possibldde de tção adequdas. Divesos estudos sugeem  t se esta medite uma glosste migtóa eign lzação do aciclov sistêmico n ifecção pm F 6.74)  Essa é m codição de etologi des , etetto anda não há evdêcias sucentes cohecd, autolmitte e ecorrente. O dorso d ra ecomed o se so esss stações. Esse íngu é mas acometdo, com lesões trócas, episódio é ico e coresondeà entrad do HSV mltcêtrcas, avermehads e circuddas o no ogaismo do ciete. Após, o otdor pode m lo mreldo. Observ-se  migção ds  desenvolve, ao longo da su vd, eisódios re reas cometds, com erodos de exacerção e coretesF 6 7.3) remssão. Não há trtmeto especíco, e os pa A etivação viral está ssocd ao decrésc cietes devem evitr almetos cidos ou cond mo d viglânci ológic locl e a ftoes ex mentos, a m de mi zaem o desconforto locl. tsecos. Sns e sitomas prodmicos odem A detecção de tro das pails e lga i recede o surgimento de vesíclas que se omem gul também ode decionr o pofssionl a o pdmente, ddo lugr a lces e, osteror dgóstco ds doençs creciais, as qais est mete,  costs. A região dos lbos, peoral, do icluíd  emi. As maifestções estomtológ lto duro e gengva são s reas mis comet cs ão aresentm um padrão específico de snis ds. O cclo ão ultrassa dus semns e tem ca ou sitomas. As lterações mis revletes são a ter ecidvte. O uso tóico de acclov o itro da mcosa cal, cldo a glossite ató cio do epsódio costm se idicdo e pode cele fic (F 6.75)  Est se cractez el erd totl r  resolução do qadro. ou cial ds pails lfomes a serfície do dorso da lngu, compahad, em oa rte dos

i



Patologs da lngua A esttur d líga pode sedir um grande úme o de tologas qe ocorem esecicamete es sa loclizção, bem como efermddes qe se m ifestm, também, em outras áes. Qudo os p-

IGURA .. epes ecoene (veja lorida em wgpoa.m)

IGURA .. Lngua geogáca vea cooa em wwwgpoacom.r)

  li

festção mas comm d infecção. J a form sedomemranos aesent-se como plcs bcas, destcves  raspgem. O tameto coteml ntifgicos tóicos (ocechos ou gel), acados nas reges comro metds. Em qros excerados, pode ser feit   tepia sstêmica. E funmental, p a emssão da doeç, que otadoes de paehos ottcos e movveis seam oentados sore  higiee destes. Dento ds lterçes qe odem feta a es ttura da ngu, temos a ga saburrosa, condi ção que se mafest em decorêcia do cmlo de resduos alimetaes, bactrs e cllas eite lias descmads o dorso d lga, todo-a com asecto esranquçdo. Costm se associa GURA . . lossite atóca em oao e aemia da  eseçade halitose ortnto ecomed-se a veja coloa em www.gruoacom.br). higiee local. E ecesso estabelece o diagóstico dfeecial com a língu plos (Fg 6.77, em que ocore o espessameto d cmad de certia casos, ela qeix de descofoto ou adênc lo a sperfce das ap ls fformes, em espost ao cal. O dgóstico  feito or meo d nse do tenso deósto d mesma ou retdo a sa des emogma. cmação. sse feômeno reslta a arêca de d no grpo de ptologias que cometem a ''elos" o dorso d ga, qe pode se eseta estut d língu, com quexa de desconfoto lo com dstints coloçes (esranquçda, esvede cal e esenç de ertema e reas atócs, ode-se da o castnd) de acodo com o pgmeto aventr  ossilidde de o pcete est dese exógeno cotíuo ao qual o ndivduo  exposto volvedo m qadro de cddíase. ssa fecção (dettos, chimrão, cigro, tióticos, substâ  oortsta, cusad elo fngo do gênero cs ogentes e exgutes cais. A condut Can dda sp Imeos fatores odem edisor  a detcação e etrad do agete etológico, cddíse bucl, tais como mnosspressão, so bem comoa emoção mecâc da ceratin  cm côco de antbiótcos, cotcoides, imnomod lda, travs d higee local o raspgem. ladoes, drogas xeogêicas, ntineolscs, em como dioterap e/o  qumoteia . Hgiene  cal decete e so de próteses emovveis fvore Disúrbios cem  stlção d doeça n boc. poenclmene malignos A candidse cal pode se gd o crôica e mifesta-se de dstints foms. A etematosaCosttem m gpo de alteaçes n mucosa  (Fg. 6.1 7.6 cacteiza-se ela presenç de mculs cl cpz de meta o sco pra o desenvolvivermehas, qe, em usurios de próteses,   mi-

GURA .1. Caniíase etemaosa (veja cooa em www.gupoacom.r).

GURA .. Lgua losa veja cooa em. gupoacom.r)

i B. i,    ,     il Kl 

mto d crcoma soclulr. E imprtvo plcs racs, ão rmovvs o sagm, o qu o acint ralz um contol sstmátco  q cactrza a lucolsi vucos ofti lim ftos prdispots, nt os quais  v VP (Fg 6.17.9 st dmostr xssvo tr os qas dstcam-s o álcool  o taco. A x potcil d mligizção  fot cacdd d osição dsprotgd dação sola m lss la cidva ós o atamto cúgico. Os pcints bas tmém dv sr vitada. dvm s matidos so cotrol pródco,  as O distúrbo mis comum é a lucoplasa, ds iósas, razads smpr q o qudo aprs crita como ma lca ou mácul brnc qu ão ta algm ltrção sgfcativ. sa com aspgm  não pod sr clssifcd Dntro dos distrbos otncalmt mag como d qualq otr donç. um os, pod-s, csd osva,pl ada,  quilit actic risco tasformação mgnala drsnt apoximd Fg 6.17.0) xposição contía mnt %. Qundo  lca é dlgada, ln, d dsprotgd os raos solas. Acomt spcil cor brnc ufom, tat-s do tio homogêa, mnt o lbo infror, com da da tidz tr nquato  mcosa ftada lo ascto ão o o mt do vmlhão labl  a l, dscoma, mogêo ssum apaêc igula, salicada, atoa, sscmto  dscamção da ra. Rco com um msto ds cos aco  vmlho, tm mnd-s o pct o uso dáio d filtro solr  bém domind ritolcoplsFig 6. 7.8)  O idatant lbas. trtamnto, smr q ossívl, é a xcsão ciUma mafstção cotovs no gupo d .  rg1 c. doças com otcal d mgdd é o lqn Qundo o acint xir uma lsão d cor plno orl PO, q cofgu ma ilamação vrmd  oca, dv-s xcluir a possili crôc mucocutâa, d ntuza imunológica. dad d ots fmidads, nts d s sr m rtolasa. Ess tmo cico é mprgdo ar dscv m laca ou mcul rtmtos ar a qal não s od stblcr outo dagnós tico scfico. A plc pod tr sufci lis ou ugosa  sr la, volvdo, gramnt, um úico sto d cavidad cal. Isso od jdr  distção com outras lss, como o lqun lao rosvo  a ca dds tmtosa. Poss taxas lvdas d trasfomação mlig, mo ada não j vidêci scint a spcica o s c tal. O trtmnto, qando possvl, é a rmoção GURA .1. Leupasia verusa poliferava veja crgic d lsão. Em mrs dosas, sm stóico d tbagis loia emw.groa.m) mo o alcoosmo, odm-s cotra mltilas

GURA .. riolecoplasia vea coorda em

wgpoa.m)

GURA .1.1 Queilite actíca (vea loa em w. gruam.b)


A ltertur apot  rsco meo que  % de mior dos casos,  ioculação  geital, pom  tasformção do LPO em ccioma espinoce contminção or meio de outros sítios, como a lulr. boc, apesr de ra, ode ser econtrda. Qanto o aspecto clico bucl, o líqen l A lesão cacterstc da fase primri  deno no mifesta-se de 6 formas dstintspapua em mad cco de oclação e se desevolve  a 3 sema plaa eiula atófo eoivo e bolhoso,s exatamete o locl do cotto, ete qais podem estr associads o mesmo dvído. as ós o cotágo. N mo ds vezes, a lesão Acometem princalmete  mcos jugal, gengi  ca, asstomática e loczda, com fequê v e língu, podedo apreseta peíodos de emis c, os lábios e ga. Apreseta-se como ma são A e excebação. vermeld de bordos rmes acomaha fom mis co   a reticulr, comosta lce da de linf deoatia regonl amtó. pels estas de Wckm, m rede de s A ss secudria cacteiza a fse de dsse rancs entrelaçads, localizdas de modo simtri mação hemtológica d doeça. N cvidde co e laterl. No LPO atóco e eosvo, oser oal, as plcas mucosas"(Fig 61 7.12) são s lesões vm-se reas eritemtoss e/ou lcedas, com s clssicas desse estágo e esetam-se como la Fg 617.1  e . tomatolog dolorosa vriável cs mlticêtricas ranco-eolads. Depois d re O diagóstico costuma ser sedo a avli mssão dos sais, stl-se período ssinto ção clíc, e o ttmento  efetuado exclusvmtico de ltênc. Ness fase,  transmssão se d, mete qando o pcente efei desconfoto aexclusivmente, pelo contto dieto com secreções áe ds lesões. Pa tto, utz-se cortcosteoiou snge cot ado. A sífilis terciáia  ra, de tópco o sstêmco e acompha-se sstemati o entto mfestções mucoctânes, ósseas, camente o pciente. A biósi incsioal deverá se eurológicas e vasculres odem ocoer com a fet em úlceras, so teap indicad, qe ão ci ogessão da doenç. catrzm em t  ds o, d, pra dgnóstco O diagóstco  feto travs do teste sorológi dfeecial com outras doeças. co ão treponêmico, deomindo VDRL (eneeal diseae eseach laboato) e do exme sorológi co A-ABS teponema anibody fase primár, o diagóstco pode ab se sopion.Na uoesent Manestaçes estomatológicas estaelecido elo esegço, com  esqusa T do da slis e da aids palidumem mcroscoia de cmpo esco. A drog de escol pra o ttmento, inde Ambas odem apresentr mafestções estomtoendentemente do estgio,   peicilin G benza lógicas clssicas, qe deveão ser dentcdas, ftin, admistda or via tamsculr. aleV es voecendo o dgnóstco coclusivo e o ttmento salta  ecessdade de trt em connto a fonte dos ortdores. A sfs  m doenç nfectoco de cotágo e as pessos qe possm te sido co tagosa causda eloTeponema palidum.Na tamiadas elo pciente.

a

GURA .1.1  Líqe ao oal A) oma preomnatemene recular B) omas eosiva, atóca e recular veja coloa em www.gruoacom.br).


GUR A .1.1  Manesaão ca da sfiis secn áa Pacas mucosas (veja coorda em groa. com.r).

A índome da imnodeciênc adqurda (d) é ma efermidde cad elo ví da imnodeciênc ma (HV. Sae-e qe in mero in e toma clico odem e mi fetr n cvidde bucal. Portnto, o exme fíco deve er codedo eco roteio qe  GURA  .1 .  Manestaões esomatológcas asso  o dgnótco dea enfeidade. Nee cadas à ads. A) Caniíase seuomemanosa e contexto, o proioal deve eta apto a dent qelie aglar (B) ecoplasia losa vea coloa cr a lee ori ocda, olicita o ant-HIV em .gruoa.combr). e, apó o diagótco, referencr o acete pa acomahameto epeclzado. Uma mpl gam de lee ca ode e de envolve, cotdo a mi prevlete ão  c ormaldade qe oa etr peente. om a ddíae calFi 6.17.3 e  leucopla iloa oma d ifomaçe obtd duante a anamne (Fi 6.17.3 ee heética fequete e ex e, o exame fíco do pciete, em como do cerbada, úlcera ineecíc, eritem gegval exme complementre, olictdo quando ne liner, condilom cmado e eola mg ceáro, ojetva-e o etaelecmento do dag n, epeclmente o acom de Kapoi (SK, ótico conclivo, vdo coduzir apoprada também cotmm er oervda. mete o qdro  c, empe que ovel, da melor eolução r o cente.

Conclusão

versus

prica Um grde número de ptologi, tnto de oi Teo gem local quanto têmic, pode er detectdo pelo exme rotneiro e itemtico do tecdo A iúme ptologia que cometem  cvidde ci. E efermdde maifetm-e de fo bucl, com ditita etioptoge e vrda ca m vaid, o meo de uma extena gm de i rctetica clíc, or veze, dcultm o eta ni clínico, acompahdo ou ão de itoma belecimeto do diagótco cocluivo. Ito decor tologi regol. Dea form, efatza-e a im re da emehança qe podem apreeta em deter portânci de o roionl, realddo pelo miado etágo e d falta de famiridde com cohecimento báico da ntomia e ptologi b  mem qe algn profioai da áe de  cal, vloizr qualque lteção do pdrão de de odem demontr.


Sor MW Domagals JE. on deciency aema: evalaion an managemet. Am am hyscian. 203 ;872)98-04 Sulman JD Carene WM. evaece an ris ac Amrchagmagh M, Motasam N, Mosane Moza fa , Darsai Z Suvey o reactve yelastic tos associaed with geogac ge amog S esons o te ora cavty in Masha, Norteast an. J auts. Ora is. 2006 1 24)381- 6. De Res Dent Cln Den rosp ec. 201  54) 28-3 va er Waal   oenially magat isorders of he oal an ooaygea mucosa ermiology cass Bascoes-Maríez A, Figuero-uz E, Esaza cao an presen cocepts o maagemet Oa -ómez C. [Oal ces]. Me Cin Barc). 2005

tas sgs

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Qstõs  casos clíncos

6. 1 8 Man festações atíp cas da doença do refuxo gastresofágco Caa A Eckley

Introdção A doeça do elxo gstresofgico (DRGE é a doeça ms prevlente do tto dgestóo d t dade, sendo cractezda po sintoms o com lcações csads or qantdde ou comorta mento orml de reuxo gastresofgico, o se, de etono do contedo gstrododeal pra o esô fgo. Essa doeça é mltifacetda, sedo qe os sintoms clásscos de prose e reggitação odem se soreostos ou acompdos or stomas s aesofágcos, considerados ticos. sss mi festções suesofágcas d DRGE são deomi ads de reuxo supraesofágco ou rexo la gofíngeo (RLF. Tanto a forma clssic da DRG quto o RLF são entdades extemamente comns a prática clíic, cegando  acometer 20  30% d oulção geal. Cerca de 40% da pop lção geral raslera apresent lgum stoma s gestvo d doeça elo meos das vezes or se mn. A DRGE tem sdo mpcda a gênese e a mntenção de diverss doençs espratórias,

avo B Plce Say Selae a sa Gers Sclz Maas e Gabrel Kl

 rnossinusite como a larigofarngite crônc toma mais comum felimente o próprio ato de crônica, a asma resistente o trtmento, a doenç pigarrearaumenta  mção local, perpetado plmonar obstruiva crôc (DPOC) e té a fbro o processo e podendo até evr à formação de úce se plmonar idiopática Um grade número de esras o graulações causdas pelo contato na região tdos mostando a coelação de episód os de re dos processos vocais (grnlomas de contato. So flxo ácido lqdo o gasoso, em como elxo ma-se a essa inamaçãod mcosa ma possível não ácdo e camente ácdo com sntoms e do hipereatvidade vag! e alteção nos mecanore enças espiatóras fotalece a compeensão dessa ceptoresda lainge, qe contiem paa a gênese corelação qe se estende lém dos casos clássicos e pepetção dossntomas laingo geos e es  . de pirose e epigastrgia pratoos A disfoa é reatda com grande e uênciapeos pcientes com sspeit de RLF Ela Apresentaçã clnica cosum ser mis acentud pela mnhã devido ao edemds pregas vocais cumulado drnte  noi e quado há episódos de relo Nos csos mis As qexas qe ge ente levam os pcenes não hálesão ds pregas vocais, a com mafestações atpics da DRGE  procura leves, onde disfoatende  melhorrno decorer do dia, po rem omédico raramente lembrm  fo clássic da doença, pois em é70% dos casos não há sin dendo recidivr após as refeições, abuso voca ou oms digestivos ssocidos Qeias comuns atividdessics de esforço.A disfonia de caráer dos pacientesadltos qe pocram o otornolargo mais constate é penncio de lesão orgânica e logista são: dor o ardor na gargta tosse seca deve se pesqsada medtmente pos, apesa de ara, a agessão qca crônica pode levr à pgaroglobusfageo e oreia posteo A as socação d dsfona com oF é contovesa degeneção neoplásc do eptélo A tosse sec qe ocoe anDRGE gealmente Apesar de a dsfon se eqentemente ssocada à suspeita deF, estdos baseados emevidência é de caráte cônico,podendo ocorrer a qualqer não conseguiram comprovr t associação Os hora do di mas prncipalmente à noite ao deitar

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mecansmos casm esses sntoms tpcos ração e apósdoasconteúdo reeições.reuído Aparentemente, nãomas só ao aspi ger  tosse, pró d  DRGE nãoque estão completamente esclarecidos ms parenemene esão relcionadosprocesso o pro esímlo qímco no esôfgo distal já é cpaz nflamóro locl causdo pela gressão de deagrar o releo da osse Acrescen-se a qumc isso o fato própra tosse umentar  pressão n lteração nos mecaoeceptores locas e também ssociados ao reexo vga!. trabdomnalfciltdo refluo dicional e perpe Mais recentemente estdos comprovado de tuandoo processo. Um dos sintomas deF mais e preocpantes para o fciências locais nos mecasmos de proeção d angstiaespra o paciene médcoé o larngospasmo Há estudos demonsan largee da farge, medadas pcipalmente pela saliva veram a consolda o conceto do qe a pesença doreo noesôfago poxmal á de ma mao agilidade do segimento lagof o eeo lríngeo de espasmo e é capaz de deaar argeo em contto com o contedo gastrododenal o dos nevos laríngeos recorentes tosse, por es No entnto váos otos fatores podem estar Pcientescom esse sintom são considerados g ssoca dos a esses mesmos stomas, tas como fmo ves jstcado m tamento gressivo N popção pediátric os sintoms de RLF abuso vocal, ingestão acoóc eposição a quí micos o alérgenos idade e tividde prossion podem ser menos evidentes, conndindo-se e Todos esses fatores devem ser considerdos n in uentementecom otros sintoms e inecções das terpreação dos chados clcos sendo vis aéres superores. Issose deve à omia e à que boa ptedeles lém de servrem como gressores proxmdadeds esrras das vis éreas ls p máros também contrbem para aumenr a se com a gião crcofa rígea, lém do posciona creção gástrica e relaxar o es cter inferor mento mais to d large ns criçs Os sinto do esô ago faciitando o reuxo mas e achdos mas comuns associados às mani O pigarro, sintoma mis comum presendo festações spresofágicas d DRGEnas crianças pelos pacientes com, deve-se em pare ao peqenas são retado nogaho pondera!, oties de e amigdalites, repetção, sinstes, adenoidtes ocrcódea, além d estasesa edemada regão retr  livar nessa egão e nos seos piifomes, qe ca além da tosse crônicaE mportante faze o dagsam a sensação deobus fargeo, o segndo sn nóstico dfeencia com doençs nfecciosas pri-





 em  máis, malfomaçes congêtas da laige e tato prospectivos posterores tlizdo esses sstemas respitóio e digestóio, bem como de ocessos de ontução e comando acetes ntes e após légicos, como as rossinustes ou  esof agte eo o ttmeto com drog iidora d bomba de sinoflic. ssa ltima tem gahado mo cohe prótons or 6 semnas, demostram qe um cimeto em aos recentes e, esa de sa etiolo R maio que  3 e um RF maor qe7 denot ga ão esta comletamente esclaecida, pode c vm m probaildde de mis de % de e sr com sitoms que remetem DRG com senta R. maifestçes clássicas ou suesofágcas. e Os chados larngeos ms comuns assocados gundo o coseso do imeo comtê multdisci ao R são edema e peremi da mucosa lrí Fig. lr . r estudos d esofgite tata ge, em esecal de se terço osteio -se de a doeç carcteizda oreosoflic, sintoms qe  O edema em gs vaidos das estrturas clem (mas ão se restrgem) disfga em dultos ges pode cheg a obtear os vetrículos de e intolerâci met em craçs, sedo que Morg (Fig.  e tingir  mcos subglótic deve se afstad a pótese dagnóstca de DRG (teste teaêutico com drog idora d bom de prótons e Hmetr/pH-impedancometa eso fágics negtivas), tmém sendo ecessri m bósi esofgca com a preseç de mis de  eosóflos po camo mcoscópico. O RF tmém tem sdo corelaconado com lrgomaláca em crçs, sedo sgerdo o ta tmeto sistemtico duvate com dogs ii doras da omba de prótons.

Avalção dgnósca O digóstico e o ttmeto das mfestaçes FI  magem vdeoarigoscópica da ange tcas d DRGE, e em especil do R, são es de adlto com R em qe se oserva eema e ie ecilmete cotroversos, j que  sesiilidade e remia usos, mais acenuados as ateoies e na oda em www.goa.  reprodutiblidade dos exames exstentes é elti região teraiteóiea (vea co vamete ixa e a espost terapêtca pode ser combr) lenta. Como  sensiblidade dos exmes clssca mete consgdos aa o digóstico d DRG (edoscopi digestiva alta e exames de moitoa ção olongda do esôfago é ixa a o RF e como os incpis sintoms e sinas dess fom spresofgca da DRGE cocetm-se na la rge e  frge, o seu diagóstico tem se ba sedo na sc desses stomas e sinas. No e tnto, muitos deles são coms  otras doenças que acometem o seguimeto laingofríngeo, to nado esses aâmetos subetvos e, po vezes, oco coáveis e eodutves.A m de mi mizr  sjetividade dagnóstic dos arâme tros cícos suostamente ssocados ao RF,  atir de 2000 foram desevolvdos e vlidados FI  magem vieoangoscóca da aede osteor da arige e adto com LF. O asecto ga dois stmentos  lnga gles, Reux o Sympom ndex(RI e o Reux Fndin Scoe nloso gossero correspoe à iperasa do ecio (RF), qe dão potos pr  presença e a intesi lnfode, seno mas acenuado na oo eangoage dade dos sintoms (RI e pra sis videolr (veja coloda em www.goa.combr) goscópicos (RF assocados doença. stdos

Otavio B. Piltcher, Sady Selame da Costa, Gerson Sculz Maahs e Gabrie Kl

(Fig618.3 Os csos mais dramtcos podem pe

Tratamento

senta lcers e galomas de cotato os roces sos ocais Fg 6.18.4, estenoses d lange poste O ttmeto d DRG e do RF dee te como rior, da sbglote, ou mesmo trasfomção malig lar rncil a compeensão da sopatogei na do etélio. dessas doeçs. No cso esecíco do R, a omo m grade pacel dos cietes com grade maior dos doentes tem poca o neu RF ão tem alteções tômcs o uncionais m alteção atômc ou fcol do trato d no trato digestório, os exmes de endoscopi d gestório, o que to mais eidente a fdmental gesti alta e Hmetia esofgica com sensor  imotância dos hitos alimentaes na gênese e n co distal pesentm bxa txa de postdade. mnutenção dos sntoms. Assim, a reedcação No entato, em qalqer caso suseto de RF é alimenta, com deqação dos tios de limetos pdente  lção endoscópica do estômago e igeidos e dos oráos ds efeições, dee ser o do esôfago deido o risco de o trtmento clco, rmeio foco a ser orddo com o paciete. que gealmente é rologado, cmua outras O trtamento medcamentoso é coselel doençs do trato dgestóro. tod ez qe os sntomas e sinas imtóios la J os exmes de motoação prolongada do ngofgeos forem costantes ou ncaaci ts. esôfago, como  Hmetra com sesor duplo Aesa de não he estdos com íel de eidênc (poxmal e dstl) ou  Himedaciometra, alt sore a ecc ds dogs doas d omb po seem exmes mis nsios e cômodos de prótos (IBP o atmeto do R de teo ci par os pacetes, deem ser reserdos aa os do, a tica clca essas drogas têm sido  esco csos efratáios ao tatmeto ou par as dúidas lha pa o conole do teo ácido do mterl r dignóstics. Desses dos exmes, a pH-med do. A sção desss drogas deerá respetar cometi é mis sensel e específic, sedo c su dose teêutic e meia-ida. Parndose do paz de idetfcar eflxo gstroduodenl de teor ressposto qe o eitélio lgeo, fargeo e pl cdo, não ácdo, misto, em como se esse eflxo monar ão tem mecaismos de defesa em contto é lquido o gasoso.  A mnometra esofgca, com o conteúdo gastroduodenl, a suessão ácd





que esfnctees irá estelecer essencalmente ser efetia prologdo nas os do daermtir e or eíodo dos esofgao seiorse essões feio, dee sucientemete pa  ccatri em como a motilidade esof ágic e  eficci dos zação do eptélo-alo. Assm, o temo médo  moimetos eistltcos, é otro exame comple teto é de6 semas, podendo atgr peío mentr que dee se reseado aa os casos de dos mis prologdos   estailzção do qdro. dúida diagóstic o aa aqueles com indic- A mioa dos pacientes com qe não têm alte     ço crrgc. ções mecâcs no trto digestório e qe conse-

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FI 6.183 Imagem vdeolarigoscópica e ma a nge e adlo com RF. O edema da mucosa subgó ica confee aspeco de psedossuco às egas vocais veja coloria em www.guoa.combr)

FI 6.184 magem vdeoagoscópica e uma larige de criaça com L Obsevar o edema a m cosa etroccoaríngea e das atenoies vea colorida em wwwgrupoacom.).


guem estabelece hábtos imetres sudveis evidêcias demostram que o médico deve icia cm sem  medcação pós o período iical de o tratameto n suseit cica d doença,deix tmento. No entto, as recidivas são feqentes, do como segud oção exames comlemetaes sedo, em s mioa, ssocids o relaxametomis invasvos, em esecial a aqeles acientes do cotrole dietéco. Um cel eqe dos com fhas terapêticas. centes com L pode presentr resstêca p à doga P sendo con a ou mesmo secud BP ou amet a dose. sehvel mdr a clsse do Rêncas Cuidados especis com o uso ologado ds dro



Sifrm D, oloway , S ly J X Z Tac J Leru gas deveoser tomdo as muees menoas das P devido risco ametdo de desevolve oste 1  A, e a. Aci no-acd an as ex i paiens oporose o dculdde de sorção de clco. wt asoesoaeaex isease un am Ota clsse de doga fequetemete sda laoy 24-hor -impeace recons as pra o tratameto da fom clssic da DRGE são toeteoloy 200  207)1 588-98. os pró-céticos, dogs que atam mehordo o 2 Shay S sohaea medace monori he peristltsmo, celedo o esvziameto gstrco ups ad owns o a new es. Am J astroeneol. e metando o tôns do s Ecte esofgiano  2004;996)1 020-2 ferior (EI). Essas dogs têm efeto restito no 3 ass , Acem SR arn S Mtal , Quley L, exceto os csos onde  concomtâcia com  Review artcle supra-oesoaea manifesta sintomas dispéticos e de m digestão. tos o astro-oesoaea eux dsease an O tatmeto crrgico fic reservado r o te ole of nt-me asro-oesoaeal eux. peqeo contgete de pcietes com L que Almet amaco e. 20020 Sup 926-38. caem em m ds seguintes sitçes: os que apesetam um teste terpêutico medicmentoso positivo, mas não coseguem ficr sem o uso da Ltuas sugas droga; p os acentes com reuxo ão cdo; e pa qeles que têm leses cceígenas ou que podem ofeecerrsco de morte, como s esteo A Me-S. Laynophaynea reflux: danosis an te ses lrnges ou taqeis, as foses lmona amen of a controversial isease Cu Oi Aey Ci lmmnol. 200881 )28-33 es, ente otrs. Aman KW Per  Vaez M e caee of o tocols o reflx dsease: a revew an evelomen of a ctca pahway. Oolaynol Hea Nec Sr. Conclusão 20 1 ;1 5():7-. As mifestçes pics d DRG, pesr de mBelafsy C Postma  Koufman JA. Valdty an plamete estdadas, ind necessitm de maoresreiaiy of he reflx symptom dex (RS) J Voce. esclrecimetos qto  seus mecsmos so2002;1 62)274-7. tológicos. Os desos dgnóstcos e terpêuticos Belafsy PC Posma N, oma JA. Te vaiiy desss mfestaçes spesofgics d DRGad reiabiity o the reflx findn score (RFS). ay têm sdo lentamete esclecdos com mpotnteoscope. 2001 ;1  1 (8): 33-7. Belafsy C, Rees CJ ayoayeal e ux he mehoa da qadde de vd dos acietes. vaue o otolaynoloy examaon. Crr astoete ro Rep 20080(3):278-82. Brai D Dra AC cey CA Costa HO Doeça do Teoa prátca refluxo astoesoáco: análise e 1 57 acietes. O rexo gastresofgico ocason uma gde v Baz J Ooiolayno 2003;694)58-62 edade de stoms e alteçes o exme físico,Carra R, Kid A Cawey JA Hlson M Davis J ms, pesa ds téccas de vestigção cad vez Pashos CL. he impac of laynophayneal reflx o ms vançds,a DRG andaé de dfícil cacte the acient-repo uaiy o ife. ayoscope. zção em mutos csos cicos. A iexistêcia 2004;1 4() :670-4 de um método diagóstico com elevad curáciacey CA Micesoh N, izzo V, Taokoro C acreta, n prtica clíc, o ttmento empco Costa HO Salvay epiderma rowth acto coceta d doeç, indo contr  bo tc de qe é pre tio i aus wih euxays Ooayol ea ciso coece a mehor trta. Aesa dsso, s eck Su 2003 4)401-6.

versus

Otvio B. Piltcher, Sdy Selme d Cost, Gerson Sculz Mhs e il Kl

Ecey CA, Saiha R izzo LV. Saivay coceta ion of ederma! rowt actor i adts wih reflux ayis befoe an aer eamet An Ool Rhnol ayo 2013 227)40-. Futa , Lacouas CA, Colns M, upta SK Jsti ic C, tam E, e a Eosiophic esophaiis n cire ad auls: a sysematic eview an consen ss recommenations fo iaoss ad reatmet. asoeterooy 2007;  33(): 1 342-63 upta R Satalof R. Laynophaynea reflx cr en conces an qesons. Cr On Ooayol ea Neck Su 2009; 1 73)  43-8. opins C Yosaf , eesen M. Acd eux tea men o oaseess. Cochane Dataase Syst ev. 2006;( ): CD005054. lwn S, Maiso JM rare AE. he co reflex ad s reaion o asroesophaeal reflx Am J Med. 2000; 08 Sup 4a:73S-78S Johston N Kit J Detmar W, ively MO, Kouf man J. epsin ad caronc ahyrase soezyme I as anostc markes fo laynoayea  reflux isease. Laynoscoe 200 1 1 2):21 29-34 Koufma JA asroesophaeaeux ad voce dsor es. l Rn J, ol W. Diaoss an reatmet of voice isodes New Yo au-So c995 . 675. Koufma JA The otolaynooc maesaions of asroesophaeal reflx isease (ERD) a cliica vestato of 225 paiens si ambuatoy 24-hour pH-mon ori an an expemetal ivesiaion of e ole of acd ad es  n the evelopmet o layneal jy ayoscope.  991  1 01 ( t 2 Suppl 53) -78. Madso JM, wi RS. Couh: a wo dwie oem. Otoayo Cln North Am 20103() : 1- 3 v Mua MS Mascao M, Roseel RM Assocaion bewee otiis meda an asoesoaea reflx a sysemaic eview. Otolayno ead Nec Sr. 201 2; 46(3)35-52 Mooe JM Vaezi M Exraesophaea manestations o aoesoaea eux sease d real o maie? Cu O astroeneol. 201026(4)389-94 Moraes-ilo J C nzon D Esi JN, asimoo CL Zaerka S revalece o eabu an asoesoa ea eux isease i the uba Brazla oaon. A astroeteol 20052(2): 1 22-7

Moraes-lo J, Navao-Rodez T Babui R Esi J, Cizon D Bernardo W, e a. u delies or the ianosis an manemen of astoesoaea reflux dsease: an evdence-ase consenss A asroenero. 200;471 )99-1 5 Mrice A s reflux co due to astoesoaea reflux dsease o ayohayneal reflux? u. 2008;1 86 Suppl 1 :S 103-6. O'ara J, Jones NS. The aeioloy of croic co a review of cre heoes fo e oorhoayolois. J Layno Oo 2005;1 9(7):50 7-1 . earson J ari S, Orlado RC, Jonso N Ale J il S, e a. evew acle: reflx ad is conse qeces--e layneal, umoay an oesoaea manifestatos Coerece hel n cojuctio w he 9 lernatoa Symosum on Hma epsi S) son-o-Hl,  21-23 April 201 Aimen armaco her 201  33 Supl 1 : 1-71 Say S icter J. Drec comarison o impeace manomety a  probe i eecto eux befo e an afe a mea Di Ds Si. 2005;509)1 58-90. Serman M, assall E, Faudes-Neto , od BD ao S oezko S e a. A loba, evidence-ase cosesus on the efiiion of astoesoaeal reflx dsease i the edaric olaon. Am J astroeneol. 2009;104(5):1278-95 ; uz 1 296. Spece SJ eta M Souza . Tots o he comex elaonsip etween asoesohaea reflx dsease a eosnohlc esoaiis. Am J astoe teol 2007026)30-6 Tac J. evew artcle ole of esn ad bie i asto -oesophaea reflx isease Almet harmacol e. 2005;22 Sp  :8-54 Tihe M, Afzal NA, Beva A Beate RM Cuen amacooical maaemen of asto-esoaea reflux i ci den: an evience-ase systematc review aeiat Dus. 2009; 1  3) 85-202. va Zane SJ, Heneson C Huhes N atiet sats acion wth meicato or astoesoaea  reflx dsease: a systemac eview Ca J astroeneol. 202 ;264) 96-20.

O.


PARTE IV •

•

•

•  



Me ca ment os co m u n s em otorr no la r n lo



1a

Aplicão da MBE

7.1 Escoha medcamentosa baseada em evdêncas

Consdeações incas A MB deve ser incoorda a prática mdica

como m ferrameta r alir a tomda de decisão. De mer lgma  MBE deve ssti Re  Veg . Pco tr o jlgmeto cico ou engessr a prática do mdco ssistete; em vez disso, os preceitos da Denes MB devem se soma  esses pa foecer o me  ho ttmeto possvel o pcete. vidêcia  defida como m mafestção da verdde. Por ess ceção,  Medca Basead em vidêcias (MBE) poderia se entedda como a Buscando as evdêncas prática mdica emsda ela verdde, masso Do poto de vsta d escição mdic, sempe que nos levr  iferi qe ots fomas de  decisão teaêu os deparamos com uma tomda são fndamentadas em invedades. m vez dsso, tc' devemos pmeo nos pergthá se algum . cosidera-se MBE o uso consciencioso, exlícito e medcmeto a se pescito e, se sm, qul se esse judicioso d melo evidêcia cetíca disoí o. Pra oet a bsca or evidêcis que vel pra  tomda de decsão no ttmento de a embsem noss conduta,  ecesso dissecr o cietes, ocesso qe envolve a tegrção ete o caso do cete e o trtmeto que oecemos (ou julgameto clíco e  experiênc do mdico com  Dessa form, um bom est que etedemos o e em quao pergunts-ch os ddos d liteta. ve ( Quem  o acete? sto , quas são s cac do de caso o de sre de csos pode se cosider teísticas ccs e democs que o deem (2 do como  melo evdênc dsoível em cen Qul  o tmento que etedemos oferece?   os onde ão há estdos controldos o qudo eccmete, ql  o ome do faco, osolga -  . estes ao sao ossves. e v de sação (3) Quas são as lteatvas Existem nmeos empechos  escção teaêutcas disoves? Po exemplo, oos me mdica totamente seda • em evdêncs,    como camentos, teeções ccs, condut expec preferêncs do aciete, crcustancs socs, tnte, etc. (4 Quas são os evetos cicos qe gos interações medicametosas e limitações do siste tímos evit, o anda, quas são os benefcios m ou do sevço de sade. ntretanto,  ecess clcos qe lmeamos? o eteder o deal d MB pa poder plicá-lo A Eidemiolog Cica ciênc basil da em situções es de atedmento com o tuto de MB  denoma esses qato tes, respectva orientr s decisões terapêticas. mente, oulção(oplaton,nterveção(ine-

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 ( e desfe ention maã ompaon)  (ocome).E res rtt fma a qestã PICO referente a aente qe estams ate ded A esst d qestã PICO s daá s qat tems de esqsa qe devems tr a  3•4 Pde ser ertente  sa  evdêas arésm d et N (d gês no onit onte e, sem nt de teesse)  ôm s é sad qe estds ís nads es  

Níe () revsã sstemáta (S de ensas ls dmds (ECs m estds mgêes; (b) EC ndvd bem d d Níel ( S de estds de rte m res tads mgêes; (b) EC de ba qlda de  estd de rte dvd;  (estd eóg Níel (a) S de estds de ss e tes

tós faram s medamets tedem a rdrqe sões evesdas a fvr ds fáma s em estd ejdd a me eslha ter  êta5 Sed ssm  rôm met sea  PICON

m hmgênes (b) estd de a ss e estds tes ndvd Níel sére de ss e estds de rte  de ass e nes de a qadde Nvel ã de esest sem aeã rt  bsea em ís sógs  evdêna de esqsa bás (st é ã l )

 

 

Fones de evidênia

d

Pesqss fetas em bases de dads eetôs De ard m s rsões MBE de aessíves e ntet sã  frma ms ráda e ms seme m às evdêas de íve herr 6 arda de se sr evdêns ís Bses qmente se ra emas nss resã gratts e rntmente dsíves sã     

PbMed7 8 Btea Vrt em Sde s9

10 Set Eet bry Onle 11 Btea da Chane

Rêcas  . Sacket DL, Roseberg WMC ray JAM, ayes

P me de adastr gratt n tva . Sade Bseda em Evdêas  Prta d Sade 12 é ssve te aess a d Msté da Sade ses m  Emse1  e também ases ded ds  revsã tína d tet méda m 3 ataões eróds sre s ms dvess tó 1 4 e Best s em med m UTDate Prate15 Há tamém  Pt da Sade s . Pts Cls e Dretes Teêts  1 6 18 seads em evdêns d Msté da Sade  5

Nves de evidênia 6 Detr d adgma da MBE este ma âm de de evdêas nde a sã heráq de ma evdên deende fdmentlmente d de nemet d estd qe  rgn Os íves de evdêa ra terêta sã assds de a , vad fme  bste d denement 7. em estaeee reaã de as e efet  sej ms bst é ve e mes rbst íve. 1 esmdamete sã ees

RB, Richaso WS.t isn Ev'ence based meicine: wha it s a wha BMJ 3 e ane o e 996;31 (703):7 -. Mamda M Ching A  o en B Melo M, Mezefri cke U Chaleges to Evence-Base escrig in Clinica! Pacice Annas o armacotheapy. 15 de ail de 008 4(5):704-7 lece H  Fletche SW Eemioogia clnca: eemenos esseciais. Poo Alegre: ATMED 006 Huey SB Dcan MS Delineado a pesqusa c nica: uma abordagem eidemológca. Porto Ae gre Artme 008. Lexchin J armaceutica indusy sososp a research ocome and qualy: sysemac evew. BMJ 9 e mao e 00336700):  67-70 Eviece-based meicne Itee]. [citao 9 de agoso e 03]. Recuperao e tp//www.up toae.com/conets/evdence-based-meicne? ete cte dLan gua ge=e&s ource=seac_ resut&searc=eviece-ased+prescrng&sele ctete= 1°7E 50&provder=noProvder Porta da Saúe  www.Sauegov.r  Princia [nteret] ctao  de agoso de 03]. Recpe rado de: p//poal.saude.govbr/oal/saude/ rossiona/visuaza_exocmid=3590


8. Potocoos cicos e ietizes eaêuicas me dcamenos excepcionais Basíla Mnstério a Saúde; 00. 9. Potocoos Clíncos e Dietrizes Terapêtcas. Basíia, D: Miiséo da Sade 0 O. 1 O CEBM  EBM os > Fndng he Evience  e ves o Eviece   eves o Eviece 1 [Iter net]. [ctado  de agosto e 013]. ecerao de tp//www.cebm.net/dexaspx?o=05

peta em s( oque não eiste um coseso 1 2 sobe ontos de corte. Qto à de ção de fere em sta da osc lação ntal d tempert do coro coforme a hor do di, idde, circustâcas ndiduis e ex tas, além da aiablidade de meddas obtds por tipos difeetes de termômetos e locais de fe rição  ,  tendênci atul é deseftizr loes umécos, necessrimente ritrros, e tlza

defiçes sológics recoecidas.2 conceito sntético eftiz as oçes deAssm, defesam a tral e beigidde da eção pétic do ogais mo fere é uma resposta siológca complex à 7.2 Antprétcos doeça, cacterizad el tiação de sistems Danlo Bak imnológcos do copo e pela eleção reglad da su temeratur cetl cima da ração dái orma.2 Conceios básicos Pra centes qe necessitm deçes base Doençs otorrnolangológics que causm ele das em nmeros, pode-se pautr o conselhame çes da temeratur do coro, como riossnsites, to pelos dados daTaa 7.2. , sempe lemrando otites e tonsiltes, são pedomites. ogo, no que se tata de limtes abtráios e que tod med âmbto do trtmeto sntomático, idependeteda teraêtca semre sá ao cofoto e ao em mete ds sus cass, é essecal qe médcos e -estr do paciete, em ez da smples tenttia de centes (o cddores, no cso de pacietes e redz atemeatura.2•1º  E ootno dferençr febe de hertemi. N ditrcos estbeleçam m etedimento clo so re s ses do empego de medcamentos antip fere, ocore m ajuste do termostto hipotalâmco éticos. ss discussão dee poir-se em edê pa cima, eguldo pelo aumento dos es de cas cientcs e fasta mitos olaes; começa postglandn , em esposta s ctocias lera 2 gos em sitaçes de gessão, o esclrece o que é e o que não é fere, que eladas pelos mcróf qase nnc csados o cotráo, pode se commete rocessos infecciosos. omo  tempe eéfic e, piclmente, que o foco de ate nção rt centl em eleção é de cio nferor o dee se  doeça de se, e ão a medd d tempoto reglado elo hotlmo, o pacente sente



TABELA .2 N íves de temerara corora e ineresse clínco

Axilar

etal

Míimo

36,5

373

Máximo

37,

380

ime mimo paa so e atréico OMS)

38,

390

Febre modeada (limte ierior) Febre ata (lmite ierior)

38,5 39,5

393 403

Faxa usa e variação crcaiaa

isco e acteema  1 0 (em cranças)

39,7

405

isco e dano eroógco

,0

48

* Vaores arbitrários, expressos em ºC, conorme ocorrêcias ais counsiterara. na l onte: Aaado e ank, Word Heal Organizatio e Kluger e colaboraores


 e eeta ala Na hetera fte  fere flte  tae a reeã de nfe et  nte ã eland   re õe  qe j  adjvte a tea ne ta tá ra  leã eebal nterã efe A ntrá   de t-nató ã ete t de erta drga  leete erqe rde (AE ree eta  ve de t et  leva  nt nã egld da te  qand d à vanã t-ne eratra d r a d nt ad el  Pr t lad  trét tê efet htál and eã de l Nee dver a relevâa ee    d  ã tê ne ã  ntrét qe rnd2•  age bd a ntee d tglandn 2 eEre

O Quad 72 teta lr ee dlea anda

tarand e ee e  natl d at nal3·  tett htlâ  e ateã relvd tét à l dó heent n r qet ráa e b en7

 

Febre: tratar ou não tratar?

Condutas gerais mednte

Até ed d él ad revlee a tad um quadro de febre ã e bae entf a de qe a febe devea 9 e tda He há evdêna de qe   A etaõe evetva fed a leg reã edaent da febe vt  a r fn de de e enfta  eta datatva a feõe qe evl  jetv r e a de fere: reee lhõe de  dera levr  ae t d r n de den tealente gve elhra dade  t dee re nfe  nfrt d ete e te  etd adeqa  ·5·  Cntd nã há etd td qe d de hdrtã 2

QUADRO 7.2.1

Beneícos e pejuízos da ebre segudo evdncas cetícas pevaetes) e seus respectvos contrapotos  ere pde ser benca prqe:

 ere pde ser prjudc prqe:

há evidên expeimet e que tempertuasument o osmo e ogêo e reja o en elevaas emlam a tvidade imnitáa e euimeto adío; poém isso ó tem relevâcia zem  rerouo microba e vr; orém o n em paciente muto ebltos, com peu há demontaço clca sbstacia e ue  ter moias grve ou ardiotias p ntpiét pos or a evolo e pode causar ovulo em criana poém ó em çoe comun aso e ntaço úbit em meno de 5% a açs norm e aém diso ovlsõe febr o csam eso erebra.



 va b auxiia o agóstico orém um pode uar dno eoógo; poém só ocore attérmo o um pico febri no altera g om temeratr m de 420ºC. avamete ess ae ua eduço peo so de antiirétco oe m e asoia a otos tomas que causam deon rar a grvidde da oenç orém o eexme o forto o musla, rritable, mal-etr te paiete, aso onnue muto rodo eois de ia e aorei); orém o précos ó aivm reebe m tpéo pode etemia a rea  o no mehoam  teni em  aoe. gve. 1º nt Adptdo  Bl  urhoushi.


O primeo objetvo ege o econhecmeto Os antiétcos ão devem se tlzados com de snis de lerta de gvdde: ciças meores o objetvo de redz a tempeatura em si em pes de 3 meses ou idosos; sitações de mnodecên soas qe preçm est se sentido em. Devem ci; m estado geral, com letaga e/ou irrtaili ser resevdos pra os csos de desconfoto fsico dade excessva, usênc de soriso; ele muito á o do. Ad que nves especcos de temperatu lida ou motead espiração gemete, entrecortad a cool ão devam ser tlzados como base ou ofegante choro nconsolável (o cso de crian pra conduts clínics,  um conseso de qe an çs eqens) durção da fere maior qe 72 ho téticos devem ser esevados a febes acim ras. Ts circnstâcas exigem avalção médic de 38,2C.• 0 imedit. 1 nãodevem previem convulsões fe Um aciete com fere não deve ser desdo risOs emantpirétcos caças e não ser usdos com esse ou muito agslhado, ms usr a oua mis con objetvo.1 fortvel. Como o estado feril costuma causa sen Ao ota or prescrever um atitérmico, é m sção de frio,  pesso pode se protegd com m potante informr explicitamente ao pcente qe a coetor. O ambente deve ser em ventlado; oa medcação não dimnrá  temperatura até o nvel ciente pode cr o a lvre, sem exosição detnoml e não imedrá que cos fers se repitm o sol. po váios dis, eqanto  nfecção dr, sob Líqdos de qulque tureza devem se ofe pea de ser procdo ovamete orque ''o remé 6 1 ambém é bom lem recidos com fequênc e insistênca gentl, de dio não baxou  febe". cordo com o gosto e a tolerâcia do indivduo. A rr que a respost a m antiético ão tem el ofert de comda deve eseitar  aceitação tu ção com a grvidade d ifecção. 1 rl; lemr que atipiéticos ão melorm o Os antréticos devem semre se usados em ette. egme de mootepia, ão sperpodo o iteca 1-· 1 Conudo, se Esponr o coo com gu tépida pode eduzir lado medcametos diferentes. temporamete  temperatura do coo, mas cu o paciente não resonde  um opção, podese usar s mas desconfoto, areos e tremoes do que um lteativ. Evta doses de atqe miores do qulquer benefíco. Tal tic só est ndcad em qe quels recomenddas, pos não têm efeito ant csos de temperatura cima de 4 ºC, seme mei pétco mais pido o supeior. hora depos da dminstração de antiirétco. Ba Os tês tpirétcos mas utilzdos, consde nos com álcool mstdoà ága são seme con ados igulmente efetvos (emo csem edu trandcados. ções térmcs da ordem de  2C, de elevânc clic mrginl e segos são o cetamiofeno (o arcetamol,  dpion (ou metmzol) e o buofeo. studos em mos idicm ecc Diretrizes para o anlgésca e antiétic smilr entre s dus últi uso de antipiréticos 141 5 mas, ambas mis eficzes do qe a imera.1 A asia, anttémco clssco, tem sido bando A decisão do médico de pescrever medcção antnda como meira escol em pedati, em vst irétc deve levar em cot os coaontos do d ssocação do seu uso com a sndome de Reye. Qado 7.2 , mas rncilmente qe  pescrção A dioa, cjo emprego é redomiante no utomtca e leva de tais medicametos deotBrasil, tem sa valação ejudcada or não ser reocação que os legos ão ecebem como  utlzada nos stados Unidos, de ode ovêm a undda  com rscos ens presumidos d fe e, maioi dos estdos sobre ecc e segraç, em romovedo m setido de bsc exagerada e de vtde de ma possvel ssocção com agranloci vid pel normotermia. 1 Todav, a opção ode tose.15 Otos AEs, como o noxeo e o dclo rad por pescever atérmicos conta com  just fenco, têm so mais limitdo po caus dos efei cativ do devdo espeto elas cenças e desejos tos dversos digestvos. De modo gel,  oção dos pacietes, lém do fto de que, aesa de  fere lógica de antiético em nfecções sei esce umentar as fuções muológcs, não  estdos ver acetamiofeno o dion, que redzem  em hmaos que tenham demonstdo de modotemeata sem interfer a resost lmató convicente que o uso desses medicametos em i a, dexdo os AINs pra situções em que essa fecções comus viris ou acteras aga iscos terfeêca se desejável, como a rtte reu  clncamete elevtes. matode. A Tabea 72.2 mostr s informções

Otvio B. Piltcher, Sdy Selme d Cost, Gerson Sculz Mhs e Gbrie Kh

icpis ar  prescção de cetminofeo, di pecilistas, é bastante oular tto ete os  Etretanto, on e profeno. sionis de súde como ente legos.1- não  evidêncis cietífcas pra ess prtca e, além da efetvidde comovda da monotea, o emego de mais de um medcameto smltane Teoa prca amete aument  obldade de erros de dmi A tc de combnr tpirétcos simultâea ou nistção e de efeitos advesos, como  neotoxi ltedamente, emo desconselhad pelos es cdde.1 1

versus

TABELA .22 Iformções sobre os trétcos s cons Acetaiofeo

lrofeno

Diiroa

Dimução a tempeatra C)

1-2

-2

1-2

nco de ação )

<

<

<

co do eeo )

3-

3-4

3-

Duração o efeto (h)

4-6

6-8

4-6

1 0-15  / h

5-0, 6/6 

1 5-20 6/6 

Dose m/k) dade mima meses)

3

6

3

Dose máxima dária m/k)

90

0

80

Dose máxima dária alo /ia)

4

2,4

4

-

ote: Aaada e Seio o Ciia! Pharmacology a Therapeutics e colaboraores2

Rêncs  . Natioa stiue for Heal a are Excelece. everis ilness i chiden: assessmen ad iiial manaemen  chlre youer tha 5 yeas. Lono NICE; 2013. Nce C nca! Gidelne 160. 2. Secto on Cinca! amacoloy an eaeu tics Committee o Drus; Sulvan JE Faar C. ever ad atyetc se n chden. ed atrics. 20 1 ;1 27(3):580-7 3. Aam HM. Fever: measri an mana. e dar Rev 2013;34(8):368-70 dscusson 370 . Holzcaw BJ Manan feve and fere sym toms n IV: evidence-ase apoaces. J As so NrsesAIDS are. 20 3;24 Spl):S86-102. 5. Serman JM Soo S Cuen caees i e danosis an manaeme o ever Crr On Pediatr 202;23)00-6 6. Mclnye J Manaemen o eve i chlden. Ach Ds Cl 201 1 ;96(2)1 73-4 7. Ban D. Uso de aniémicos qado como e por qê. Resiencia edatrica 20 1 ; 2)3-6

8 Wo Heat Oranzatio Proramme fo he Conr o Acue espiatoy ecions. Te ma naemet o feve n you cilre wt acte respiatoy infectos n deveon coutes. Ge neva: WO; 1993 9 ler MJ Koza W Con CA eo R Soszyns D The aaptve vaue o eve ec Ds Cln Nort Am 19960(  ):1-20.  O. Muahovsc J Feve i ediatric fice ractce. J Peiat io J). 2003;79 Sup 1 S55-64  1  Poat R Diaelo CA Paophysooy ad ea met o fever i adls[ternet]. Walam: UpTo Date; 2012 [acesso em 28 mar 2014] Dsonve em: tp//www. uptodate.com/conets/pahoy sioloy-and-eamet-of-ever-i-a ls. 2 Gresma Macowa A Feve: enecial ad detmetal effecs of an yetcs Cu O ec Ds 2002;1 53)24- 5. 3  i D Qesion 2 oes a falre o eson to atyetcs preic serious lness i clre wt a ever? Arc Dis Cid. 201398(8):64-6 4 Pusse E. Sysemaic revew of sdes coma ri combned eamet wt paaceamol an




ibuprofe, wt eiher dg aone Ac s Chld. 20 1 ;9612):1  75-9. 1 5. Wog A Sbal A, Ferreo  ager M Sato laya ME Escoba AM et a. Anipyreic effecs of dyone versusoen esacetamophen i ciden: esuts o a mltinatioa, radomized modfied double-ln suy Cl edar (Phla). 2001 ;406)31 3-24

ura d lesão, e os fatores asis  ão são iden táes n maora dos asos.1-

Intensade da dor A medd da ntesidade da do é impotate pra orieta a esolha do esqem anlgéso. Pr sso, utilizmse esalas que possibltm a fei

ção, 7omo po exemlo  esala isal anlógi qulittia d dor e a esala de Fig .3.1 ) , esl faes Fig 732 Identifiad  aus da dor e a ntesdde, de Lucia Mranda Monteiro os Santos ese niiar o tratameto anlgéso, bem omo  aodgem teaêuti espeíf da ptologi que A esolh dos fámaos a seem tlzados a srcnou o qudo lgio (do namtóa po pro que se obtenha o efeto anlgéso desejado dee essos omo otite, amigdlite, et.), sendo que  lear em ota s arteístas d dor no que diz do lee  modead responde bem os algésios respeito  temo (agd o ôni), fisoatologi não opiodes. (nmatóra ou euroáta e ntesidade (lee, Os aalgésos ão ooides são fámaos que modeda o forte. apresetam oiedades algésis, nttémas e tnamtóias, e os ses eesenttes são a dipiroa, o aetamol e os antifmatóros ão Dor aguda esteroides. Em presenç de sitaçes que omproad A dor gda onstt  sal de alea,  é ur dação e ssoid a ftoes identes, omo mete osionm do (do ósoperatóri), está 

7.3 Anagésco s

um, dor pósopeatóra e poessos nfeiosos. telos dda  xos utilizção medação nalgési  n e, emd eseça de dor moderad que não ede om o emego de anlgésios ão opiodes em dose máxima, podese assoar um Dor crônica opiode ao odeín ( ou tmado!. A dor rôna não tem fnção bológi, aesent Qudo o aente apresenta dor de ntesd duração mio do qe o temo esperado paa  de fote, está idido ina om opiodeforte

"   �  !< 

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G " 

o

1

2

3

GURA 7. . Escala vsual aaógca e dor nt dt d rrg r

4



8

7

8



10








3

4

5 6

7 

9 

Sem dor

Dor mia

GURA 7 Escala e aces one: Aapada e Absh.orgr.

(moa, metdoa ou oxicodon) em assocação neopátic (neurlga de trgêmeo) o tatmento com os fámcos ão opiodes. ncl medicção aticovulsivante e atidepressi  dor cnca neoplsic esent cracters vo trcíclco. tics de do mst (somátca, vsceral e neopti Quando tlzado o tnamtóio não este ca, necesstando de uma aodagem teêutic oide, devese levr em cota a duração do tt com a associção de frmcos não opiodes, ooi meto, a dde do pciente, as comorbddes e as des, tdeessvo trcíclco e qudo costtdo terçes medcametosas, devido a efetos ad o componete neoátco (compressão ou iva versos sore oTGI, rm, eteção ídrica e alte são de evos o rzes nervosas), aticovlsi ção da glcemi. No tatamento de pcientes com dor crnic vantes. Pa o tratameto da dor neoplsca, a Ogani não neoplsic,  tlzação de oíodes fortes deve zação Mudial da Saúde ecomed a utilzação d ser crteios, em decorênci d tolerânci e de escda anlgéscaver Ta. 7.3.1) pedêca, além de efeitos dvesos, como costi do crnca de loclizção craniofcil e ce pção ntestnl e alteção d teção. vcal de oigem miofacial ode estr ssocida  sitoms como zmbdo e vetigens (dsfução d , cerviclgas), sendo ecomeddo o uso de Conclusão relaxtes musculaes ssocidos a algésicos ão opiodes e tdeessvos trcíclcos a o ta  do deve se etendd a at de sa etologi e tmento sstêmco, bem como  nltração de pon classificd de acodo com vras cractestcas  tosgtilho musculres com estésico locl e  temo, tpo, ntesidade e fom com macta a tlzação de acuutura aa algesi e elxa vida dos acetes  pra qe a escolha do tt mento de ds de cotta musculr. J a dor meto seja racoal e efetivo.

AA 73 Escd lgésic e coro com  Orgnizção Mni  Se Dor

Lee

Iamação aua

eopásca cônca (somática/veal/ neuoáca)

Moeraa

tensa

ámacos ão ooies

em (ão cede com

Oodes foes +

(Droa/aracetamo/AINE)

ose máxma  ópiode faco)

ão ooies

Escada anagésica

em

dem + AD/AC)

*AC, aicovusivantes (comressão eral/ivasão era); A , antidepressivos.


Medcamentos ana géscos: Oódesfotes mona o mi ohecido e otanto mais il e contro metadoa oxicodoa enti que tem aresentação tans-érm Oóe o tamdol e coena  diroa e aacetamol Anagéo não opóides Anagéo nãoopóides NE  a-inamtóosão eteoies NE ão seletvos

bofeno proxeno Ketorofeno Dicofeno Sóo nometacin Cetoroloo Proxam eoxiam

NE eevo

Meoxcam Ceecoxibe Lmiaoxbe


maio 04] Disoível em hp//wwwdoo . / Aid nãoé otia um alição sistemtizda do 4 nteaiona Assocaion of ai Inee] IAS sitom do. Oto ogresso de equpes es taxoomy Washito IAS; c01 [caado eilizdas que atpm no maneo de pen em 6 mao 01] Dsonve em h://wwwasp tes mas gres, em gerl oológios, demonst -pao/Edcao/Coen.aspx? em Num e=  impotâa d disão desse onheimento ete 698&navemNmer=576. mas prossoais de saúde. nquto isso, segue 5 Ashobr [ternet]. São alo Assocação equete obsease a esolha de um ou mas me Brasleia de Self-Heain; c04[captrao em 6 damentos oomtantes, ode não só  do é mao 04]. D sonve em: htp//absh.or./.

mal otold, omo eentos dersos toamse um oblem.

Ltas sgas Rêncs  . Ballanyne JC, Fishma SM, eios. Boica's ma naemet o pa 4th e Baltimore: Lpncot Wiliams & Wl ns c0  chs D, Wannmacher L, Fereia MBC. amaco loia clínica: famentos a terapê ca racioa. 3 e. Rio de Janeio uanaara Kooan; 004. 3 Doo.br [Ineret] São alo: Soc eade Ba slera ara Eso a Dor; 01 capturado em 6

O.

ortal Mnstério a Sae. Ccular Nomativa n 9/ DC de 4 e uho de 003 A o como 5 snal val estro sisemáico da nesiae da o. Ls oa: Direcção-era da Sade; 003 cauado em 6 maio 014] Dispo ível em ht://wwwdspt/iect zes-da-s/normas-e-ccaes-ormavas/cca -normatva--9c-de-406003.aspx Smos D, ravel J Simons S Do e isfução moasca. . e orto Alee Ame; 005.


O avaço da ndústria famacêutc reslta no surgmeto de moléculs cda vez melhoes, apre 7.4 Antaérgcos setndo efeitos stsftóios com eções dver sas menores.5•6 Desde o surgmeto dos ntialégi João Ferreir e Mello Jr. cos em 933, vás sbstâncias entram no mer Tgo Crvo cdo. No iníco, s oções em mtdas, e os rscos elevdos levrm à etrd de circulção de lgumas medicações, enqato outs form me A alt revlêci de alegis e s repecssão a qdade de vda devem rece  devi teçãoodas. Atalmente, o médco disõe de váos ntialégicos qe aesetm níveis de segnç dos médicos esposveis se  A o demito maiores, ms aida com efeitos advesos eç ada emece semelo cr, mas o srgmeto medicações c vez mis ecietes e com um omque ão devem se descosiderados e cracteísti pel de segnça tem ado no atmento desses cs ecliaes que podem nflecr no momento pacetes. No, o méico deve vr com da receta.57 ateção o meor esquema teatico r cada pa N escolh do ntialégico, o médco deve cosidera as eas necessiddes do divíduo e se ciete, obsevdo s pticldades de cda ta quel medicação pode sui-ls, ou sej,  su lgco e ss ssões nqele nvdo.1·2 Dvesos estudos têm mostdo ltos dces ção sobre os sitoms apresetados. Os possveis de seteísmo e esentesmo em cosequência efeitos advesos têm que se considerados a ão ds alergias, ciamete dos qudos resitó gva o qadro incl, e o pcente deve ser le os, fetado a odutvidde nos dultos e o en tdo soe as eções mas comuns e o que ecs  Consderndo-se dmeto escola nas criaçs.34 fze cso lgum dels oco. V de adminstção fcl e ndolor, posologia que a lerg é m doença crônica, com uma de simples, ação rápda, sêc de efeitos advesos mada medicmetos grde, s vezes té de for e eço acessvel são esedos ós o dgóstco ma niteruta, s qestões nceis tamém d doeç. Técncs crrgicas aprimoadas e pre odem se dete  ates. csas possilitm m abodagem meos ivasi Os nti-st icos cotrolam os stoms





v, com mo poder de esolução. Contudo, aida naso-oculres e têm m rápdo ncio de ação, sen exstem lgumas limtções, pricalmente na do essa su gnde vntagem. Cotdo, algs po re das doençs côncs. dem ntegi com otas medicções, tato po A aleg esente em m ndivduo vi commeio d v de metabolização quto nos efetos panhá-lo por tod a vida, odedo se modic dversos, o qe pode detemir eções impotn (mch tóca), c mis o menos evdete,tes, como grade sedação e elevção dos ses n mas estrá semre l.1 2 veis sécos. Outras doenças esentds pelo a O tpé básco do tr ento clco das lergias cente podem iterfer o escrição dos atlér ass coresponde  igiene ambientl, famcotegicos.911 Os cortcosteodes tóicos ntanass apia (medicamentos sntomátcos e eventvos e tmbém apresentam gnde segurç e dequdo otepiaalégeo-ese cc.1 2 O mete o efeito sobre os sntomas; todav, qado admins qul vve o aciente, no etnto, é decisivo na evo dos, os acentes devem ser acompnhdos lção do quado, ado ma nde reso qunto os ossíveis efetos colteas dess clsse saidade desse ndivduo no se atmeto. de medcamentos.12 Todos esses fatores tom o tatmeto da Sendo ssim, o tratameto deve se ndvida alergia um gnde desafo, cos moes ecsos zdo, cosiderado-se não apenas as qeixs e ada são os coceitos prmords d medcna: comobdades, ms tamém ftoes sociais, fmi uma namese miciosa e oietções detalh ds. O médico deve etende o el motvo qe le melho res, mbentais e ecoômcos, uscndo-se  stsfção possível. vou quel essoa a ocura auda e sas necessi Grade prte dos pcentes uscm mais nfor ddes. Nem seme o pciete vai  cosult em mções sobre a doeç e seu ttmeto após  bsca de ma medicação  um smples dgóstco cosult, ela iteet o s ulas. Atalmete e ma o oentação jaudam, sedo  nfom estão disonves  tet nmeos ite com ção o tatameto. A giee mbental tem pe l formções relacionads  sde, ms a mo elevate o cotrole dos sntomas. Mesmo qe o stsftó.13 A ula ossu lgumas ifoma pciete ão ecea  melora medt, a qunti ções técnicas qe odem causr consão, iter dde de medcmetos necessáos pa o cotrole etações eqivocads e temor, muts vezes des de ses sitomas será eduzda.1·2 necessrio. Por isso o médico deve oentr sobre

i




2 detles mortntes do tr eto, como o melor orrio aa a admsação,  fom de tizção, as eações derss mais comus, essaltndo os is cos ms morttes e nqizndo qto aos 3 eceos. omo exemlo, ode-se citr os ntleco eos, qe têm um ótmo el de segnç, o dedo ser empegados em crças com menos de  o, desde qe  sdosà noite.14 A comlexdde d lega difclta que o ta

Soé D Sakao  I  Coseso asiero sobe  ntes Braz J Otoinolayngo. 202;756) :Sup 1-51 Asher MI  Moeort S Bjstén B, Lai CK Sta chan D We lad S, e a. Wodwie ime trens i te prevalence o symoms of asma alegic ioconjncvitis ad eczema n cil hoo SAAC ases One ad Thee eea mut cony coss-seconal srveys ace 2006 3689537) :733-43. tmeto ocoaNas deeaaiações, form satisftória comcom es 4 Melo J JF Soé D Nas tz C, Wngertzan MA um coslta. o médico Boye JM.  evaece impac ad reatmet pa h a esost aos medicamentos,  stsfação terns in adls patiets wt alergc rhiis fom com o resultdo e como as orentações form co Brazl: nigs rom the Allerges i a Ame locadas em rtc. Resultados egtos odem ca Srvey nernet] Alerges n ati Ameca acontecer, e s cass deem se lds. A  204 [Cauado em  1 a. 201] Dsonve mer impressão frete a um cso que ão meho em: //.allegiesaamercacom/eglsh/ o é de qe o antilérgco não ''fucioo, ms abstacs hml. otos fatoes podem ter eciado. Pr ma 5 Casae B Baiss MS, Gelfad  , G lmore  Har conclusão pecis, é necessa a resão de todos vey D inmach  , e a is o o am: ma os ssos do trtameto, checndo se fo adqi nagg aniisamne maimen i paens wt d  medcação prescrita, como foi sada,  fe alegic iitis. J Alegy Cln lmmno 2003 qêcia e a durção. Mdaçs no mbete e a 1 5)835-2 esistênca  exosção odem lea  eslta dos stisfatórios. Pode hae m aceitção 6 Saaba B, Azaza JR Gomez-Gi A, Rdl R. Ctca apaisal o lastne o e reatmet of mio pelo paciete o detemnda medcação o alegic inocojncivts an rticaria Ther Cl i de admistção, o que dee ser consderado Rsk Maag. 203 ;997 -205. n escoha de nos opções. Os tilégicos s

 

dos de forma correta dcimente não poocio 7 nm alio dos sntomas; otanto, a ersstêca de m qadro, o digóstco ode ser reisto, as sm como a eistêca de comoridades. 11 Hoe um gande aço dos tialégicos, e o 8 sugimeto de molécls noas eigem que o médi co acome essa eolução, dsoibizndo sem e o meor aa cda aciete. A escção medi cmentosa eeset m iscou e responsai dade como qualqer otro to médico e dee se ecda dess fom po esse possioal, egn 9 do cudado, atenção e aazções costntes.

Teoa versusprca Ver cptlos4. Rite alégca e4.2 Rite não alérgca

Rfêncs  . Bousue J Khataev N, Cruz AA Denbug J oens WJ ogias A e a. Aegic hns ad is lmpac on Astma (ARA) 2008 updae ( col laoraion wih e Wod ealth Ogazaon GA(2)N an AlerGe) Allergy. 2008;63 Spl 868-160.

Msges , Kng V beei J e efecive ness o moe aniisamnes fo treatmen o a lergc rhnis - a ID meta-aaysis o 10853 atets. Aego ln. 201362(2)2 5-22 erer M Moras-Ameia M, Gu zova M Ka eyan R. vaaon of teamen saisfaco  chlen w alegic dsease reated w a at hstamie: an iternatioa, non-nevenonal rerosectve study Cin Dg nvestg. 201 30():5-34 Lka  Rvas  ge A owask M, Botze U Wessel F, e a A irect comparson of efficacy etween esloraaie ad atadne n seaso a alergc inocojncivts a radomized o e-blid  acebo-conolled stuy J Asthma A lergy. 20363-9 1 O. Comalat  Baena-Cagai R eagos M, Ba delno H Brao  Gómez RM et a Systematc revew o the efcacy of fexofeaine  seasonal alegic rhis: a meta-aaysis o radomized double-bln, placebo-conroled ciica! rias. ln Arc Alergy mmuo 20  1 ; 56() :1 -5 1 1  Bace C A revew of he efficacy o esoata dne fexofeaie, ad levoceizie in te ea  met of asal cogeson i atiets wt alergc rhns Cli e. 20093 5)921-4 12  Melo J JF, Mo Oe G Anrae NA Anselmo -Lma W, Stamm A, Almeia W, et a Braz-

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o B r Sy S  o o S    K  Admy o R ooy oso ppo o  s y Bz Oooryo J ;79)910 1 Sv V, Mlo JF Jr, Mo O Evlion of Brl in w s informion o i ins BrJ Oornolrynol. 005;7 5)590-7. 1 Monl S, Mion M, D Sfo S MnA D oro A, Snmri F Upd onluo roronss i psoo  ir w

disseminandoa informação de que esse impacto não é sistematicamente obtido em m grande nú merode infecções e inamações em oorrinolarin googia, acabam  por váios motivos  não conse gndo pssa aos pacientes nfomações scen tes para consi conceito mas adeqado sobe a mpotância do so raciona desses medi camentos Qndo as informações cnicas evm o otor

i dsos l i 202;829

rinoaringologsta diagnósico presuntivo m infecciosoaobacteriano e as questões de antes processo que o tatamento erá m citadas o fzem acreditar impacto significativo na evoução do paciente (as uição de compicações) a esco sim como na 7.5 Anmcrobanos a do medicameno deverá ser baseada em crité o B  rios importanes Na otoinoaringoogia cada vez mais é essencia ressatar a imporância da e cácia bacterioógica i. e.a capacidadedo antibió A umanidade vive aspectos paradoxais em mais tico einar o ibro processo bacteriano já de uma esfera em reação ao traameno de diver qe, mitos fármacos, baseados na efcácia cínca, sas doenças infeccosas m preiogar, os avnços tecnoógicos de agmas nações ainda acabamganhando os créditospea meora do qa do qando a evoção natra do processo em contastam com a fata de tens básicosde pe qestãotem esoçãocom semehante progessão venção em otras ága tratada, esgoto,vacina favoáve efeto Poana. Esabeecer a ecáca ção goba, aimentação, condtas adeqadas de bacerioógica,no entanto, só é possíve a parr de anisepsia e esterilização em ambientes médicos  etc m sefundo lugar a imunosspressão ind méodosmicrobioógicos que denm a conc

J



zida o não, diversas terapias ne ção nibitória C do Como cnto a microrganismos escos naente ande cessárias parareacionada savar vidasa (tratamento de doen ças oncoógicas ou autoimunes ra o resrgi maioriados psos nfecciosos a eioogia é pre sntiva,sem coea demaeriae ctua para deter meno de doenças infecciosas raras Por  m a minaçãoesíca essas escos são denidas preocpante resistência bacteriana orindado ntes bcéris coe de sia esdoscom so de indiscriinado de antibióicos possibiita a aparição de bactérias não responsívas aos medi çs clicas semelhntes.Por isso, o ideaé que, sempre qe possíve as coets de maeria sm camenosdisponíveis, infeimente aindasem ne preconizads nos pessos nfecciosos para den numa perspectiva de sgimento denovos fár ção da eoogia e da ecácia dos dferenes antim macos paa tatá-a Neste ponto, femente, por cobianospaa processo Com sso, cara viab motivos ainda não conhecdos, a motaidade não zada não apenas a determnção da etioogia, ms está cescendo na mesma poporção qea resis tambéma meho opção eapêtica en as aea ênca bacteiana.  A definição sobe a necessdade o não de se tivas disponíveis no Por exemplo, nos três processos inamatórios iniciar ma intervenção medicamentosa dine de um paciente com sspeia de processo infeccioso mais comns das vias aéreas speriores VAS  nas áreas abrangidas pea otorrinolaringologia otite média aguda, rinossinsite agda e tonsilites  de forma gera qando bacerianos (embrando merececomo em qaqer otra especiaidade re fexões: se r ento é necessário? Qua o se que a grande maioria é vira!) aceiase de modo impacto em reaçãoà opção por medids prevent gera a eioogia peoSeppneumnie e Haemphiunuenzaenos dois primeiros por es vas ou não farmacoógicas? m ma sociedade onde os indivíduos cresce reptococobeta-emotico do grupo A (BHGA no úto Usando o raciocínio exposo primeira ram inenciados pea ideiamágica deque os ra amenos com anibiótcos têm grande mpacto na menteo prossiona de sade deve bscar o máxi moadade por doenças como pnemonias endo mo de nfomações na anamnese e noexame físico paa denr se o qadro é via o bacteiano Paa cardie,menngte, ta acocíno ca bastante pre dicado Os prossionais de sade, qedeveram S pnemonae e H nenae, as opções incem, exceto no caso de aegia comprovada aos betaacadquri conecimentos e coocá-os em pátca



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



R em  tâmcos, a moxicili o  amoxcna com ini QUADRO 7.5.1 do d betlctamse (ácdo clavlânco s do Grupo de medcamentos mas ses-pdão (os mcolídeos cam esevados pra os casos de lerga). usados em otornoarngooga O uso de ceflospois e mcroídeos deve se evtdo em ção da forte ndção de resstên Betalacticos cia czad  ots bactérias. A opção pel dose Pecln G dobrad de moxicilna, soldamete o com a PeclnV dose-adrão de cido clavlânco, deve ser lem

Isoxzolleniaoxila, ( dloxc)

bradEm se houve falh teêutc pre coce. nosso meio, evalêcia o de ecdiv eumoco cos de resstêci ntemedr ou alta ão jst ca o so inicial deste ecso. Qato  tonsils e devido o eceio de um processo casdo pelo BHGA,  penc li sege sedo m escolh racional e ecaz, com um pra zo de até sete ds, segundo  Ognzção Mun dl d Súde, pr o iníco do ttmeto visndo preveni su prncipl complicção ão suurati v  fee reumática.

Amil; amoxicina amoxil + ácdo clavlâo Amil + btam Cefosoins Crbpeêmicos Moldeo e incosam Amnogicoseos Gicoetídeo (vnomina e teioina Cloranfenio Teacinas

Conclusão

Qinolons



Ns fecções otoriolaigológicas de c  amatório agudo, co-se um "cltura de qe o suxo ''ite é siônmo de m ocesso acterio, nuem represetndo ma das mioes ustictivas qudo,  relidade, os vus costmam se os i ra uso de ntótcos em cietes não te cis agentes etológcos. Tendo em vsta  evolu dos, mesmo dnte do vsto conhecmento sore a necessdde de seem utizados crtéios ígdos ção dos esdos o momento,a esistêci cte  de dos na poderá mdr dastcamente condutas médra sa escoha. stma-se que mas 50% ltam com qeixas ícas vrias, cs em um ro bem óxmo. qto, poracientes qe cos motivos id desconhecdos, esses almtes  com maor ou meno comprometmento de ma meos de esistêc bacterin ão se dzem emrea das vas éres (como rnossiusite, otite, ou ), ecebm timicrobnos desne fhas tepêuticas e momotadde elevda,frigotonsite uge que sem enconados caminhos paa a cessrimete. Não fltm evdêcis  qe essa qulização da opulação e dos rossons de s relidade sea modicd. de qto os iscos de se cotiua eentndo os pocessos dasVAS com ase em um seudocono le d siação com o uso de cobinos. Ltuas sugas Além dsso, é possível que em eve a prescri ção desses medcmetos sea torizad apes mediate a detcação do gente etológco e do Aams P, eneso GE, Marao MA, Ceters or sto d infecção, em como ds cracterísticas do Dsease Conr an Peveto/Naional Cete or



Heat Satstics. Cuen estimates from he Naiona

pciete queamentem se iscododeprocesso ão estsem aptoo Heat tevew Svey 996 Vtal Heat Stat 1 a enetr evolção tl  999;200) -203. auxlio de medcções. O Quado 7.5.1 esenta os ncips atmi Aoll B Keneay . Atotics fo e commo co ad acue pulen rhnts Cocrae Daabase Sys cobnos usados em otornolrigologa.

O.

Rev 2005(3):CD00027 Ecces R. Pysioogy of nasal secreion. Eu J espr Ds 1 983621  5-9. Teoa ptca Pckeg LK, Bae CJ imben DW Log SS.  E lnte qe os rocessos namatórios das Gro A sreptococca nfectos l: American Aca VAS emo sedo em sua mioa vrs, cont-demy of Pedarics Red Book 2012 eort of te Com-

versus


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nero glossofangeo e icplmente o nero go. Emoa a tosse seja eexa, ela pode ser mo dlad elo cótex ceebl, o que quer dizer qe a tosse pode se olntramete sprmida o de secdead. As as efeetes à glote e aos múscu los espiratórios icluem o eo lrgeo nfeio, o nero frênico e os neos dos músclos res "  toros. Sendo  tosse um dos sitomas mis freqen

D, Giebk GS e a. Clca cac o of at5400 mcobal gs fo acue otts meaef meana ss cil e om t-hee randomze ras J edar 994 12(3)355-67 Suma S, B sno A Cegg W, Gerer MA, aplan , Lee G, e a. Ciica pracice gieine fo e iag oss ad managemet o goup A sreptococca  ar gs 2012 update  the lnfectos Diseases Soce o America Cli lect Dis. 202;551):e86-102 Si T Tonsite via ou aceiana. l: S T, Ch s A ave R Goio  ed ores. V Manal e ooiola gologia pedátrca a IAO Guauos is; 26 p 57-60. Yog J De Suter A, Merensein D, van ssen GA, ai se L, Varone  et a. Aniioics for auls wh cini ca iagosed acue rhinosusits: a mea-anasis of ividua aie ata. ance 2008371 966)908-.

  enolendo  scomum tes de doeças is éreas nfeiores e speores, e eento muto a pratca me dic  solicitção de anttussígeos po ate" dos pcietes e dos as de acietes pedáticos.  muito mortte detlha s carcteístcas do sn tom, esecalmete qando esstente. usas com morbdde signicat podem estr eoli ds nessa stução, e o mero meo do sitom pode etrdr  su identicação. Desse modo, é fudmentl, seme qe pos sel, procura identica  csa d tosse e não simplesmete tratála como m sitom solado. Na erdde, o uso de antitssgenos a prtic médca dee ser sto mto mis como uma me dida excecoal do qe m conduta otie dos pcietes que ocm o médco po cas de tosse.

7.6 Anttussíge nos

Avalção do paciente com tosse

Palo Marosca Palo de Tarso Roth acn

Cassificação empoa da tosse

,

.

"

Um bordgem leando em consderação a d ção da tosse é tl a mioa dos csos. A tosse pode se didda em tês categois: agd (d O tratameto spresso d tosse, tmbém denomi ção meno que tês semas, sgd (duração ado tea antitussígea, copo o so de de 3 a 4 semaas) e crônic (dção maor qe getes famacológicos com efetos mcolticos e tês semans). A prncial cas de tosse guda é consttuda ou efeitos initóos sore o relexo da tosse em s. A nteção do so dessa terapêtca é eduzir, em pels fecçes iris do trato espiratóro, em es m cto prazo, a frequênci eo a itensidde d pecil elo esfrido comum. Também faingte, langte, snsite bacteran gd, boqte gu tosse. Entretanto, a bordar esse tópico, é da d, rnite alégca, pemona, isciêca cad mentl ler em cosiderção  etologi d tosse aca esqeda e emboli ulmoa são csas  se a  qul se está procdo medcação de l em cosidedas. Assim, o meiro asso  o. Deese reconece qe  tosse é m mani aodagem é  anmnese e o exame físco, que e festção clíic de derss doenças, sendo tam mitem dentcr s nfecçes iis o bactei bém um mecnsmo de defes do trato respitóio, ns das as aéreas sperores ou aster se uma codição mis grae est esete. omo  grande imprescidel aoceaanedas as ées. n z O elexo da tosse é srcndo  ati de e mioa ds csas de tosse agd é de ceptores óios qe se distibuem o longo d autolmtad, melodo gelmente em  três asofange, seos da fce, oudos, traqeia, la semans, o tratameto sntomtico é ndcado. nge, bônquios, esôfago, fudo gástico, leura, Muitos lctetes que equetam crece têm episó eicrdio e digm. A a te eole o dios recoretes de ifecçes esratóras altas, e a

Introdução



Roas em orrnoarngologia istóa dee ser cuidadosmente obtida ar dife renc-los de tosse cônca. A rincpl csa de tosse sbgda é constit íd pels stuçes pós-feccoss, sto é, qe se segem às fecçes ris de as aéres suerio res descrtas pa a tosse guda, sedo que o sto m ermnece deido a gotejmeto pós-sal, i ritção ds ias éres speoes, snusite bcte rina o pe-retidde bôquic. Infecçes

ção e freqênca da tosse, a dentfcção de med cçes em uso ode ser motnte. O so de I As ou etabloqeadores pode se  csa d tosse. Exosição ametl a rttes,  légenos e tagismo dee se quid. mbém não se dee esqecer de ergtr sobe o so de dogs ilíctas, como macon, coca e cak. Tosse cônca de cracteístic ladate o metlca em lctentes sugere alterçes tômcs da ia aé

peloseMycopasma o írs esrtó rio ssocim maispneumoniae frequentemente  ier-es posiidade bônqca. Dee-se lemr qe nos últimos aos tem aido m ecrudescmento de casos de coqeluce em todo o mundo, cuj cc    .  testca e  tosse poxstc, muts ezes com gco insrtóro e dução rologad de  três meses. m aíses de lt pelência de tbe culose, como o Brsl, est dee ser considerda ete s causs de tosse suaguda, pcialmente  ausênca de otro dignóstco clco o me dinte stomas típicos (fere, sudoese o, emgrecmento ou staçes de rsco (cotto do micili com tbeculose, fecção pelo us da modecêci mna  V, pação de l bedde). No Bsil, o coceito de ''stomático resatóo (tosse por mas de tês semnas) é t lzado pelo Minstéo d aúde pa  bsca tia de tuerclose na tenção pimri  saúde. A O gnzação Mundil de ade tem sugerido qe o conceito de "stomtco espirtório, nos pses de alta realênca de tbeculose, dee rnger os acetes com tosse o mis de das semas, a fm de pemiti a dentcação mas pecoce da doeça. m termos ptcos, todo pciente com tosse o mis de das semnas, sem ma cusa clínic dentfcda ar o sintoma, deeri ser sumetido  exame rdológico do tóax e a bc loscopi do escarro. As rincpis causs de tosse cônca incluem doeça ds as aéres sueriores, em esecal com gota pós-sl sm doenç do euxo gas tresofgico; bonqte crônic so de nidores d enzm coersora d ngiotes (EAs; tuerclose (DRG); bonquiectasis ronqte eosinoflic cânce de plmão; e eumopts interstcas difsas.  importnte slet que, na tosse cônic, em geral mas de m cusa est en olida  gênese do sintom.

ea, traqueomlci. osse rodtia crô nca como sgeeasusite, bonqte crônc, bonqec tsas. Especcamente os pcientes com bose cstca, a resença de tosse ou  piora do se a drão asal é um dos ctéros que cacteriz s exaceaçes plmonares. Tosse sec, esecal mete se ecorente e s socida  sintoms de in te alérgca, é ms eqetemete csd por sm bônqca, emoa as doenças testiciis ulmores, bem mis ars, tamém cusem com esse tpo de tosse. No entto, na sm,  fe quente piora dos sintomas à noite e com execíco fsico. A tosse not cônca dee tmbém lem r a oss ldde de gotejmeto ós-nasal as socido a rinossnusites. Opostmente, uma ds mrcs egistrdas da tosse sicogênca é que ela cessa drnte o soo. O exame fsico pode se útl, edenciado ma rega nasl, oleirs, pólpos, goteamento ós- sl ou dão em peds de clçmeto da etof ge, sais que sugerem elação tosse com do enças da i aérea seor, princp nte as tóp cs ou nfeccioss. O exame da oel tamém se faz ecessáo, ma ez qe a ierção ferete dess egião é feita pelo go e afecçes otológicas odem cus com tosse. O exme do tórx ode re elr lterçes, como umeto do diâmetoo osteor e slos, sgedo ma doenç ostti das ias ées nferores, ceitantes, associados a comprometmeto leola o esdor assocido a obstção das s aées superioes.

Aamese e exame físico Um namnese detalda é o rimero psso n in estigação do sintoma. Além de croologa, du-

d 

Exames compemenares O exme rdológco do tóax dee se ealzado em todos os pcientes com tosse cônca e naqe les com tosse agd o sbguda qundo a stóri e o exame físico de digóstco de doença plmo nar especca. m adltos, na gde maoa dos csos com tosse crônic e exme adiológico do tó x orml, as pincpis cass eolds são comrometmento das is éeas speoes, sm ou DRGE, soznos o comdos. A esrometri dee se relizda em todos os acetes com tosse cônic e naqeles com tosse


gda o sagd com ssta d sma o ir bind com  sdofdina  fnin, mho -rtivdd rônqca od rsntar adão ra signicatvmnt o sintom obsttvo, rstitivo o msto, apontndo ar o tio d compomtmnto ncona assocado ao Codeína qdro do pcnt A sosta ós inação do roncoditdo o a boncopovocção farmco E m oáco d ção cntr mbor vnha snógic odm dmonstar a psnç d p-rs do sad á mits grçõs pa o contro d tos onsvdd bônqca  ii na compnsão s, tanto m crinças como m adtos, s cá da toogi d toss ca  qstonáv, não tndo sdo vidncida s A tomogfa comtdoad do tór com poridad o paco m nsaos cicos ond corts d t rsoção stá indicda nos csos foi tstda a a naidd d conto d toss com toss crônca atpic  nos casos m q  is agd a toss cônca, no ntanto, o fámaco tóri, o m fsco  o m radoógco com dimini a frqênci dos sódios, podndo s mnta ndcam tação  sr mis m sca tiado cd A tomogfa comptadorid do tóra com cots d ata soção  mas snsv  s cífic ar o dgnóstco d ronqctsas  Dextomeoano donç pmon dfs ano  ma mdcação ooid não A boncoscoa stá ndicd nos casos d ss O dtromtof ta d spiação d copo stanho, d tmos ncótic d ção cntr  mpgdo no contro rônqicos  nos casos crônicos sm dagnóstco d toss agd, tndo sido mor q pcbo pa o conto sntomátco da toss m dois st stcido A nvstigação d DRGE com ndoscoa di dos aados m dtos m s trtndo d m assocação d fármacos, sgr-s q não sja ti gstv  monitorção da Hmt d 24 hoas 6 nos d dd N stá indicda nos csos tícos sm sntoms d ad m crinças abio d o, nos casos q não rspondm  tatamnto ba,  rcomnddo ar cançs  arti 6d anos d idad d rova  nos csos crônicos com dignóstico d vdoso Fendzoao de copeastna O fndoto d costina  sdatvo da toss por ação cntr não narcótica no tonco ncfáico  tamm tm ção ifric, dssnsbindo Mel as rêncas vgas taqorônqics Intrag Uma rvisão sstmátic sor o so d m m com inbidos da mono oidas IMAOs crançs ma  das cos d chá com toss d voção gd, ssocad a nfcção d vas Dopopzina e levodopopizna rs spos, dmonstro q  rdi  qênca d toss qndo compado  nnm A doropiina  s nantiômo vodroropii tatamnto Dv-s rcordar q crinças mno n rdm a snsbidd ds ras C vgais  s d  ano d dd não dvm rc m dvi são nttssgnos d ção pifric A vodo do o sco d contar botsmo popiina  o sômro S da droropiina  m agnt não opiod q psnta fito nttssí

Medicaçes anussgenas

a

Anihsamncos

gno por mcanismo nvovndo a modçãoifrico, dos nívs rovavmnt d nroptí mo  gm nfco com o so d anti dos no trto rsiatóo stdos mostram s -istamíncos m crianças com toss cônic sso mis fcs q pco ar sd  toss cd  rnit rgic, não foram dmonstados b nfícios consistnts pa os dmas acnts Codao de clobno Em adtos, a monotra com ntst i cos não  mas ftiva q pco ar trt tossO codto d cobtino  m fámco nttssí    ssocd  sfrido comm orm, qndo com- gno q ag por aço nao narcotca no tonco n-



  li

cfáco mo tiss fito antitssgno signi Cag AB Roertso C, van Aspeen  Glasgow cato, ss mdicção foi tiad do mcado, NJ Mases eo L et a. A cog agorihm or ois rtd  poarizção ntica   rrit conc cog i chlden: a muceter, raomze mogênic Estdos mostarm q, m ontários cotrole stdy. eiatcs 01335)e 576-83 dtos sdios, csa poongamnto do ntrao Cug  C rrety avalable cough supressans or Tc no traçdo tocdiogáfco Tmbm á conc cog. Lng 008;8 6 Sup 1 8-7 Chung F fecive anttssves fo te g pae: a atos d naa com s so



Guaenesna

unme need ulm amaco e 0070)38-45. Corrao WM Chonc cough: a apoac o maage ment Compr e. 986 1 (7) 1 -9

A gifnsina  m componnt d dss r- Dcngats V. Crretly avalable attssves. um arçõs pa toss  pa rsfido  dnominad armaco er 009(): 1 8-5 . xpctoant, ois pc amnt o om d Mathys H Bleice B Beice  Dextomeorpa xpctoção  dimni a s iscosidad, toan ad codeie: objectve assessmet of attussve act do  toss mis ftia A dsto d sa disponi vy  atets wih croic coug J lt Med es. dd por dcadas, ocos stdos aiam 983;1  )9-00 s fto nttssgno, mas á idêncis d q Mice AH otaa GA Belvisi MG, Biring SS Chg  Dcpigais V, e a. RS gelies on te asses  mor sgncatmnt o sintom

smen of cogh .  Res J. 00796)1 56-76. Mrice AH McGarvey  avord  ecommedatos o the managemet of cog n auts Thorax. Conclusão 006;6 Supl  ):  -. mo sja mto comm o so d antitssígnos Mele GA, Wolf S, Baco , Fois S Langdon L na rátic cic, sss fármcos só dim s Lemmg C. Conemoary tocs in pedaric pulmono sados m sitaçõs spcfcas Mas imotant logy fo he rmary cae clnca Cu o edar q sc a diminição d toss  não sqc d Aolesc Hea ae 013;3(6):30-56. Odwole O, Meemw MM Oyo-ta A Uoh . cidar as ma ss gma possís toogis nqnto m Honey fo acue cog i chlen. Cocrae Daabase dtos há maior d fármcos disponí s com agm idênci d fto nco a Sys Rev 01;(3):CD007094 o conto d toss, ar a cnt pdátric, as ate M, Bgtig C Bole L wi S A emic ntegraive apoac o e managemet of scos são mis rstrits cog ACC eviece-based ciica! pracice gie nes Chest 006; 19( Spl)S-31 S Smt SM Schoeer K, ahey  Ove-te-couter Teoa prátca medicatios for acue cog i cire an adts  Asar dos tas qanto à motnci d com amuaoy seings Cochane Daaase Sys ev. 008;1 )CD0083 .  r rndr a toss como stado o rspost snça d agm donça sjacnt  d ncssda Taetomo C, odg J, Kaus DM, eios eda d d srm itdas mdcaçõs m xcsso ar tric dosage hanoo. 7 ed. Hdson: ex; 01.

versus

o s contro ants do scarcimnto sor sas roás csas,  comm s idnticar n o ção  na css mdic ma crta ansdd, s sim como dint da fb, no sntdo da imna ção d t sntoma 7.7

tuas sugs l Dietrizes rasileias no maeo da tosse cônca. J as neumol 0063(Sp 6)03-46. Chag AB, eae J, Mclrea MS. Ani-isamines o proonge o-secific cog  ciden. Cocrae Daabase Syst ev. 0063)CD005604

Antvertg n oso s

i iy Jl iy

Inicimnt, a ndcação do trtmnto cico pa o acnt com rtigm /o dsqírio dnd d ma instgção comta, spci mnt do ponto st da dnção do dagnóstico topogáco, sndrômico  tioógco1


A defmição do diagnóstico topogrco s csos,  elzção de execícos de reabiltção vestbuloatas é daental, os  totura ag vestbulr são ecoedados.6 Dess o, ic d o cônc ode ser  niestação de  do evidente que  prescição de edicaentos nti ença do siste evoso central. Nessas stações, vetignosos depede de u ivestgação dsí  o uso de ntvertgiosos ode trsr o dignósti doe clnc de cad pciete. co neurológico e agravr  obidde. Iagna-se, Alé  defmição do dignósco, esecile po exelo,  acente co tontura crônc se te no cso da vesblopat cônica, é o  ivestigação oda, qe vena sedo tratado copleent co a nvestgção eológica o há dvesos nos co atvetignosos e descore eo de exaes susdários. Qudo existe a -seossa que aosterio tontura (neio er a anestção de  cusa elhorr subjceteodetectável, o ateto eológico de do acústco) qeto ão ode cu os sntoas veigiosos, oi dequdaente avldo. No caso d vetige sendo edzida ou eliiada  necessde do agud, toe-se, coo exelo, u pciete o so de nvergosos. Por exeplo, o pacete ttdo  sala de eergêcia co sedtvos lbi dibético descoensdo, que inico co crises ticos or dois ds, poé ão o realizada ua vergnosas e oi dioscado co doenç de Mé avalição otoneológc ínaeqilo ( está nire, o cotole da glcei e s oetações ali tico e dâico, aes crannos, pesqusa de nis entes pode se scetes r ed  e tago  dssão osptlr, e o aciete evo corêc das cses vergnosas.7 Potato, o at lu  óbito e unção de u acdete vscla ce ento da vetige deve gpr dieetes ebl squêico não dagostcdo. Potnto, a odlidades, ão soete o uso do tiveignoso prescção de tivetignosos deede, noí i soldaente, s tbé o tateto da casa, o, d exclsão de doeças do sstea ervoso controle de toes agvntes, execcos e vl cental.2 ção pscológic, qudo ndicado. Se coda  topogria d tont coo De  odogeral, os edcentost veti peiérica, inc-se  ivestgação do dgóstco ginosos ode ão soente ur os stos sidôico, os o uso ds dieretes dogs e po nas crses vertgioss e anestções eovege sologa va conore a doença. Ne toda a ves tat vs, s té eduzr as ecoêncas. Alé tiloatia agd necesst de edicaetos, disso, tê pel  elo do sntoa de dese coo o caso da vertge osicional aoxística qulrio e ode auxil durate o processo de enigna (VPPB, qe ode se esolvid co  realitação vestila. Pode nclusive eniza oras de reposção otolític à ber do leito.3 En ou elinr sntos uditvos ssocdos à lbi tetnto, e lguns tos de vetge guda, coo rntoatia. As cips classes de áracos e  neuronite vestila, o so de suessores lbi egdos o tataeto das vestibulopts são os ticos é undetl. De  odo gerl, os se getes at-istncos, ntagonstas do clcio, dtvos larticos deve ser reovdos o s nticolnégcos, benzodiazepicos e s substân precoceente possível, já que nteee no o cs vsotivas.1 cesso de coesção vestil no nível do siste No trataento sitotico da vetge agd,  ervoso cetral.4 tre as vestiloatias cô s drogas atvetignoss tê  apel ipotn ncs, coo na doença de Ménre, ode se neces te, esecialente os spressoes do sste vesti so o so de atvetgnosos po perodos bulr. Etretato, o uso de deessores vestila prologados, sedo ecoenddos os de eo res (cirzina, rzina, eclzna, dendri eeto sedativo qundo ossvel. Alguns pcietes nato, proetzi, clonazea e dzep) po côncos pode se retários ao tataeto edi eíodos olongdos está ssociado a  ataso caetoso, sedo, então, necesso copleen no ocesso de coesção vestbulr.4 Portnto, ta o tteto co a plcção de drogs itr de  odo gerl, o uso crônico pode redzi a n tiâncs e/ou crurgia.5 A io dos pcietes cdêc de cses vertigiosas, as,  longo prazo, co vertige ecessita de lgua itervenção ci ode opcr  oa do snto de desequl úgica.  ots condções clncs côncs, bio. Alé disso, a logo prazo esses edicaen coo na ounção vestil lteral, os spres tos pode desecder eeitos dversos, coo, sores vestbulres estão contndcdos, podendo or exelo, soolêc, depessão, teores e iclsive por o sintoa de deseqilío. Nesse ento de eso.



Roas em orrnoarngologia 

versus

E ortnt tr cidado n pscrição dos s- Teo prica rssos vstis na oção dos, pos  qnt  qadro d pofnção vsti biApsa d insistênc sor a portânca da bsc ta coo anifstção da rsbirintoata do dgnóstco toógico nos acints co vti Dssa fo, o so d spssors vstis o g,  fqnt  idnticação d ndvídos  dri pior os sintoas d dsqiíro, nstabiiso crônco d dcaçõs, na iori ds vs dad  rsco d qds8 Potanto, dvs vit odrssos da fnção abintca,s dnição da so nssa oção A do cddo nss g cas dss sntoa Ess fato não só cost  o, tb á rstrição d pscção dsss  v à ft d rsoção do po, coo dco 9 dcantos não oção d grávdas  ctants n potnciis fitos dvsos dos rópos di A ssociç d ntvtignos os da s cantos css pod gar fitos advrsos aditivos, coo sdação  sonoênca dia Por isso, dv-s vi Rfêcas t a tiação d dois o as spssors vsti s d fora concotant D sa fora,  ncssário cidado qanto  osoogi pscta, 1  Gnç MM rmeto cínico  vertgem ln: Lvisky  Trmeno em tologi Ro de Jne á q stá rcionda co a intnsdd dsss ro: Reviter; c2006. ftos advrsos1

Aroa Btistn Ciciina Cinarin Cona Coxoa Dp Dnidrinato Doidona Drorido xtto76 d Ginko bioba Fnn

2 Lee CC, S YC Ho C H ng S, ee MS , Cho , et  is of stroe n tets ospiized or isoled vetigo  fou-ye follow- sdy. Stroe 20 1 ;2( ):8-52 3 Lyn S ool A, ose D, Bey R Sumn V.  domized t o the cih repostoing proce dre. Oolyngol He Nec Srg. 995; 1  3(6): 712-20. 4 Bo RW Cinc! ctce. Vestilr neus N ngl J Me 2003;3481  ) : 027-32 . 5 Lvisky  Qumiociru gi com getmicn no ttmeno d oenç e Méire  vsky L . Trmeno em oogi io e Jneio evnte 2006 6 rebs D G l-Body M iey O er SW. Double-bln, plcebo-conroled r o rebilt to fo el vesibu ypoucto elim ny report Otoygo ed Neck Sug 1 993  094)735-1  7 Lvisky L. Trmeno etioógico sdrome de Méire.  vsy L. Trmeno em toog. Ro de Jneio evte 2006. 8 Ameic Gerics Socety 202 Beers Cte Updte xert ne Amec Gerics Socey Updted Beers Cter fo otenily ipropri te medictio use i oe dls J Am Ger

Mtocopaida Mcn Ondastona Pntoxn

So. 202 ;604)61 6-31  9 Lehem AM. Sfety n efccy o emetcs used to tre nuse d vomiig i pregnncy. Cin m. 986;5(8):660-8

Conclusão As drogs ntvtignoss são fndantas n rátic dári ar o trtnto ds tontas O dico não pod, no ntanto, sqcr d aa  invstigação cnca ropida ar vtar  rscição indscriinad  inadvtida dssas  dcaçõs ição dagnósti• no di a da s  d c rcs ntivrtginosos aistidos n pátca cí ca                

E pá  dxd  b 

,

 n 

 Absesso cerebr, 260261 262f Absesso esilr 289 Aiente sêico sitóri (T 138139 Aiente vscl encel (AVE), 138139 Aumei, 9 Ade p em 30637 AIDS, 392393 ver mbém V Anel de Wleye pe o 292297 nese, 294 micões, 296 descriã úrgic, 297 exme ísico 295 exmes copementes 295296 ndão irúg 296297 Angoressânc géc, 140 Apsi e Michel, 73 Apnei o s, 286 Adoe 43

 Cxb, 316317 Cefei rissius 237244 lerões nics eisees 240242 lteões d se ns 24241 éus e Hler, 241 éus o gge nsi 241242 ch méd px 241 ch méd pneumzd, 24 vões d bl etmi 242 243f vões do rocess ucino 242 te d do eferi 239

eori  medã  r e d gêese e is, 23924 meno irúg, 243244 meno l, 243 Celes ois, 246247 Cneose 138 Css, 320324 qis 322324 ermies 321322 ireoglsss, 32321 Ctmegvs 72 Cors ess, 576, 189193 e ore, 5760 sis, 189193 se sl, 191f diog com  beri 191 diog com  oe 192 ilio, 19  vestiuie 191f

 Desgesonntes 65, 164 Disusi congê 7180 duii 7273 cmeglvs 72 ubél 72 síls congêt 7273 oxlsose, 72 genétic ou heeiri, 7377 rs sndrics, 73 7475t mormões  oreh nte, 73 ers divs geés ão sndrics, 73, 7677 im econio 72 Disgi(s), 285 338342 s oes nerlgics, 338342 idente vsc enef AVE 339

vã íic  degluião, 34 doe e Aemer DA, 33934 doe e Pknson DP, 339 escerse tel ior (ELA) 34 escerse il (EM), 340 me, 341 neuoopis 340 veendoscop, 341 veuorscop, 341 Dsfois), 285 343359 orgâis, 351359 e does sistêics, 355 rigies gds, 355 rigies crics fecoss, 355 356357t esões esttrs íis de cobertr s pregs vocis 352 354t esões is eigs 352 353t esões erlgics, 358359 esões os 355, 358 orgnis 346350 ee de Reie 349350 nódos e pregs vocis 347348 póos vcis, 348349 psgêis, 343346 Dsfã temod, 31 25 Dspsi de Mi, 73 Doe e Méie, 10812 chdos ntmológis 19 esenão cc, 10819 dgóstico 112115 vã vesibulr 112113 eleoclef e tese e esdrtã, 113 eset, 112 113q

Ínice ressonâamagéca, 1 5 ese de PEV 113-115 e exaqeca 118-120 faa na anise epemilgica, 109 faa n dagósti, 9 1 paooa, 109 aameno, 1 15-1 18 abaivo 116  • •   • gentamaatma mca, 116 ataques ags, 116 cirúgco 1 17- 11 8 anmaias genéias 1 7 rga d saco endofáo 117 imae colear 1 17, 1 18 arnemaciúrgica, 117 secão o nevo vestir, 117 de matenão 116 Dea o rexo gaseso (DRGE), 395-398 maiestaões apas, 395-398 Dea micoaeana tuberulsa 317 Dr/iiuldae paa egli (dsfaga) 285

oeas da lna cervia 33 gândas slivares, 32 arotide assoaa peoa  músul massee, 32 arotide fecsa 32 siaoiase, 32 eagia do lssfarínge, g 32 eagia do gême 32 eoasas, 33

à

emas etáris e da cavdae ral, 31-32 síme de Eage 32-33 Do tgemna! p esaeetaã, 249

E Eema de Reike, 349-35 Emiema 259-260 261f epidua, 259-26 sbdural, 26, 261  Exaueca e oea de Mée 118-12 Eistaxe 198-25 aleaões lcas, 199-2 aleaões ssêmcas, 20 anaomia, 199 avaliaã laoatial, 21

Dr de gargana oioagia aerizaão 22 mpcaões, 205 175, 285-286 exame rioarigoógi, Dr de ovio otalg/tda), 21 5-7 históa cca, 200 Dr facial, 245-25 medcametos 23-204 de ogem não snusa 246-250 tampnamet ateroosteri dsnão emomablar 23 204 250 tampnamet nasal aneor, dr facial aíia 249 22-23 dr facial de ogem Esaa e Huse-Brack man, 145t oongêia 249-250 Esleose 139 34 dr nepáia igema! , aea amóa (EA), 340 249 mútipla 139 dr gemia o Estrio/dspneia, 286 esaeetaã 249 neagias rafacis mias, 246-248 eeas atoômias Faa de ar 286 246-247 Fagonsites 287-291 neagias rafacis idêa das, 287 secdas, 248 ael as tosias 287 de ogem sisa, 246 situaões especiais 289 Dr neráa trigemna! 249 ascess eitosia, 289 Dr referia, 3-33 moceose feosa avaaão 3-31 289 aamnese, 30 tatamet cirúgico 29-291 exame físco 3-31 tatamet cco 289-290 exames comemetares, 31 aigoosite acteraa, dsfões empomaibares 289-29 (DTMs), 31 aigoosite viral, 289



Físlas qricas nasas 193-197 dagsi omo etiade a, 194-195 dagsi tográco, 195-196 aameno , 196-197 aameno líi, 196

 Glâas savaes 32 35-310 prtde assoaahierta o msul masseter, 32 prtde eosa 32 saoase, 32 mres as, 305-31 eigos 36-307 adema pleomó, 306-307 tmo eW 307 magns, 307-39 adecarnma e canma e éllas acares, 308 acioma adende cístico, 308 acioma epidermde 38 acioma ex-tmo mist 308, 39 acioma mepemoe

à

308 paeos em caas 309 Griever Resao mum/gripe

 Haise 286, 385-387 Hemangimas 324 Hepes smples VH) tio 1, 388-389 Hpausa 9-10 HIV, 316

 Implate cea, 1 17 1 18 Ifecões bacterianas 3 1 1- 31 6 agudas 311-314 paite bacteriana agda 311 -312 31 3f salaeie sumadbula bacteriana aguda 312-314 cicas, 314-316 paite bacteriana cca, 314-315 salaeie sumadbula rôia recorrente 315-316

 abitectomia ra, 117 age 360-369 379-385

Íice estense de, 379-385 mres mgns , 360-369 am e embolo, 360-361 cassiaã e esaimeto 363, 364-365, 365f rebião 367-368 369f ates, 355 356-357t agdas 355 côcs iecioss, 355

ão sprativ, 301 Ma háto 286 Meamets 403-421 nlgéscos 49-41 1 o gu, 49 o rôia 409 ineside  or, 409-41 naérgicos, 412-413 nmrobnos 414-415 npréis, 405-48



356-357t agmacia 37-377 comoridaes 375-376 cris gêas 376 dea euroógia 376 lesão secári o sincrôica e v érea 376 reux gasteságico (RGE 375 sírmes/nmlis ngês, 376 estr lríge 370-373 avão d esio, 371-373 lrige iti, 370-371 meo rgi, 376-377 faeite 32 agda 302 côc, 302 fagmas 324

cefleas aoômas 246-247 em slvas 246 hemcai roxístic rôia 247 UCT, 247 neagi trigemna! essencil, 247-248 seuárias, 248 ee vestiua, 131-134

nduas gerais meine Hea Imlse Test 133 fere, 46-47 dus de pregas voais 347-348 ireiz r o us 407-408 taame o nã d febre 406 nssgeos 416-419 vaiaã o pciene, 416-418 Osão nsa, 174 26-212 amnese e exme físic, 212-227 417 cogêit, 26-212 csscã emp  dgóstic iee, sse 416-417 208-211 exmes compleme res, es e con, 28-209 417-418 ass iamrias e medaões, 418- 419 iecioss, 21 1 ati-hs os 41 8 ccistee, 21-211 corao e lunl, eseose a aberta 418-419 irme, 209-21 coeína, 418 exme físco 27-208 dexmetofn, 418 exmes de magem, 208 dropizi e stóa cíic, 207 fmas 33-304 levopopzina, 4 18 p lems e válvua fendzo e coers 220-227 418 set nasl, 223-225 gueesna 419 váv sa área vavr), me 418 Mnoba(s 124, 125, 126 127f 225 nvegiosos, 419-421 128f, 129 relana a aenides, escoh meicamenosa asea de Dix-Hlike, 124 212-219 em eviêns, 403-44 de Eey, 126 ael fáco de Wadeye, Megte, 258 de empe, 127 212-219 Meásases, 32-33 de emot 125f deem, 219 Mgrâne vesti ua, 137-138 de V-Asrel, 128 rescimen rfcil Mase sa 191f de Ycovn, 129 213-214 215 Moeose ecos, 289 beati e emn, 126 endospa nasl, 217 Mssa(s cervia(s), 285 299-304 Musa uca, ologs da oissoogaa 217-218 387-394 319-325 tipogia al, 214-215 ists otencimete cogêitas 3 19-325 Odnfga 285-286 maigos 390-392 ciss baquais, 322-324 Ofo dsts iioácos esões ulcerdas 388 ciss ermoies, 321-322 270-275 mfesaões estom lógs ciss tiregssos 320-321 amnese 272-273 da ss e  ids, 392-393 ligioms e hemngmas exme si e vliã d lgasda ngu, 389-39, 324 ima oatv, 273 391 dagsi eea 299-304 este  vesdae  vís o heres simpes VH amnese, 299-31 Pesvâa 274  1  388-389 óps 301 este  vesdae e cusas amris/ oectiu, 27 4q iecioss, 31-32 Orea nea mões da 73 cusas neopláscs, 302-34 asa de Miche, 73 exme físco 299-301 Nepasis, 33 dsplasi e Mod 73 exmes de magem, 301 Neurlgas cai oaais, 246-248 Ote extea 15-20 lesões ngêts, 31 más, 246-248 cicsrita (cie ), 17





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Ínice

dfusa 15-17 oboog, 15 necse 18 otose 17-18 pedrite, 17 Oe 20-28, 34-39, 4-45, 6-65 éia agua 2-28 tae, 25-26 27q esla anbóca 25-26 éia crc coeseatosa 40-45

exaes, 43 adioea, 43 e iage, 43 ftes de sco42-43 vas de fã dos coeseas 41-42 éia crc co efusão 60-65

ibós, 65 iisíicos e esngesioantes, 65 ticosteodes, 65 ftes de sco62-63 abeas, 62-63 elaioados a hospeeir, 63

suões, 65 tae iúrgico 64 éia crc ão coeseatsa, 34-39 otie éd ie cc 38

pefuã âi, 36-37 reitaã uiva 39 retã pâic, 37-3 8 tae iúrgico 38-39 iposideo, 39 ipopsi, 39 ipotoa  lcã e uo e veã, 38 tae eicentoso 38 Otocse 17-18 Otorgi 9 Otorei, 8 Otoslerose 66-71 Otosia 3-5, 8f,  Ototoxiade, 90-96 valões dignóscs rs, 93-94

drgs otopretras95-96 siopata ds esões92-93 niênia e, 92 eicentos xicos90-92

p Paraisia ca 12-13, 142-149 peféria, 142-149

cds ocaes 148 esaa de HuseBck, 145t

reaão e  e que serssueri 37f

idoptic o de Bell 146-148 ifecios, 148 erv faia 142-144 sínde de Melkers Rosea 147 eses eefsoógs, 145-146 144-145 opiagnós, raáic, 147-148 Potiie 3 1 1-312, 313 , 314-315 assoiad ierrf do sul ssete 32 acterian, 311-312, 313f

à

314-315 aguda 31 1-312, 313 cric, 314-315 iecisa 32 Ped uiiva 9, 86-9  bém Suez iuzid  do 86-9

iagns d o e 9q Pefaã âia 36-37 Pecone 17 Póis vcis, 348-349 Poissgra, 217-218 Pregs voas nóuls de, 347-348 Presasa 82-86 couivcear, 83-84 coe sversa a cóce, 84f esi!, 83 ietena 84 is, 84 eul 83 sensoia 83

reaão is, 38f Riite, 161-171 lérgic, 161-166 iisaíicos 164 ieucorienos 164-165 itoóg nasl 163 lssicaão 162 163 oe iental ticosteodes tóps, 165 oogct issódi 164 descongestianes, 164 exae eosico s fossas asis e ringe, 163 exae físi, 162-163 uogobn E eseíic  sange, 163 uoteapi, 165 satoog, 162 souões sas, 164 teste uâneo 163 não aégca 168-171 do ate, 171 do is, 17-171 esiic, 169 gesaioa 17 gstv, 171

hora 170 áa 168 dzia  ácos 170 riiva 169-17 eients, 170 oual 170 Rirea 156-157 174-175 Rissiusie(s), 178-188 251-269

 Reabaão 39 14 aiv, 39 vesb 14 Reuxo gasesofg RGE),375 Resio co/gripe 172-177 cele, 175 r de ggta 175 espros 175 stão nsa 174 olax, 176 norei 174-175 eraps reendds,176 sse 175 Resi l se obsuã nsa 235-237 Ressânca agéc, 115, 13914

Reaã âia, 37-38 eã icl 37

gd, 178-183 bcteana 181-183 vr e psv, 181 icões  sste ervso cel 257-263 scess ereba 260-261, 262f

eiea eiul,259-260 eiea sbdra260 261f eingie, 258 tobose e seos venss, 261, 263t

icões btrias251256

ôia 184-188  popose nsssiusal 188

se poose nsssiusa 187-188 

 e petes re e s slante, 264-269

Íice modeiêcias seárias, arotide aeaa rôia 265-266 314-315 mirobioogia, 266 siaadete sbmanir Ro e aea d sn, 286 côca eete, 315-316 Ro prim, 326-33 1 síme de gren, 317-318 cérios de aão 328 alíase 32 cérios de seveae, 328 lis 72-73 392-393 ejement paaal or ngêa 72-73 atério APO 329 rme a apnea stva do mplates alatais 33 sn 332-337 neão rocoásia 33 radfeqêna, 328-329 uvalat astia asssiaor ase, 328 Roqão isoa) 285 Rbéa 72

 angrametonasal, 157 wanma vestibar 97-1 mae irúgco 99f neribmatose tio 2, 97 emoogia  tra aerigesivo alo, 279-286 emoogia asossinusal 153-159 pripais ueixas, 156-159 dstús o oa, 158-159 dr de caea, 158 eemana face/rbita, 158 sãonasal /esi ado oa 157-158 rnreia, 156-157 sagamen asa 157 emoogia ooógia 3-14 aesentaã ia 3, 5f 6, 7 pripais ueixas, 5-13 scoa, 3-5, 8f lf avaaão no cosltó, 5, 8 9q aumetia, 9q dagóstico o p e peda audiva 9q iaadete sbmaniar, 312-316 ateaa aga, 312-314 côca eee, 315-3 16 iaoadetes, 3 1 1- 31 8 caxmba, 316 -31 7 dena miaeaa tberulsa 317 HIV, 316 fecões acteraas agas, 311-314 paite bacteriana agda 31 1-312 31 3f sialaee sumadbula bacteriana agda 312-314 fecões acteraas côcas, 314-316

higiene do sn, 336q sistema de estadamen e Fen, 337t tatament ccos 335 tataments cirúgcos 336 rme e Eage, 32-33 rme e Meesn-Rosena 147 rme e Méie er Dena de Mée rme e Ramsay Ht 148 rme e gen 317-318 stema nes cenal comiaões 257-263 upuraã 8 9 hemgia 9 urez 9-1 101 -17 súbta, 11-17 anoxates 16

fsla liqórca, 52-53 lesões vascares, 53-54 paasa facial 51-52 peda de audã, 53 veigem, 54 atendmeto 54-55 56f cassfcaã das fatas 46-48 dagsi aoó, 46 ferimenos o armas e go 54 psedfatuas, 48-51 Trombose e seis veosos 261, 263 Tumr de Wahi 37 Tumres, 139 228-234 305-310 360-369 da ange 36-369 das gâdulas saivres 35-310 nasossisais, 228-234 eigos 228, 230-23 1 232 fro-sseos 231-232, 233 magns, 229q 232-234



Vegem, 10-12, 122-13 central, 134-141  ; •  • agoressnaa magetca, 140 dagóstic ieea, • • •   • rtcoterap a atma ca, 137-139 15 aciene suêmi rtcoterapa ral, 14-15 tasirio AIT), 138-139 oxigeneaia hierbária aciene vasr eeico 15-16 (AVE 138-139 sbstâncias vasativas, 16 netose, 138 teaia baseaa em evdêcias escerose mútpla 139 14t o desembarqe, 138 teaiam ativras, 15 migâea vestibar 137-138 trombolíticos 16 tmoes 139 vasdlatares, 16 exame físco 135-137 avaiaã  euhr iâmco 136 avaiaã  euhr Tese da Uiversiade da estco 136 Pensilvâia, 274q esuisa de istagmo, 136 Tese da Uiversidade de vas eebelaes 136 Cnect274q reabiaão vestibar 140 Tese de PEMV 1 13- 11 5 ressonâamagétca, 139Tese de Re 9q 140 Tese de Weer 9q rises intesas, 139-140 Timpanmastoidectma 39 vertigem assciada a Timpanplastia 39 sitomas euroógis, 140 Timpanma com cooaão e vertigem e osnament  e vetiaã, 38 aa, 14 Tota 10-12 psicioal aoxstia eiga Tosse, 175 122-130 Toxolasmse 72 cenl VPP 129-130 Tama tempral, 45-56 de cana semirclar aerio apreseaão cíica, 51-54 (CA, 128 129f





Ínice de cna seirclr laterl (CSL), 125-128 de cna seirclr poster (CSP 124-125 126f moba de Dix-Halike, 124f mobade Eey, 126

manr eLemert 12f manr e Semn, 125 manr e VanuchiAsea 128f manr e Yaovio 129f manr iberóra de Semt, 126

ese da oção supna 127f Vestie 191f

z Zumd, 12

Rotinas em Otorrino -Piltcher - 1ed.pdf

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