Otorrinolaringología Radiológicamente solo se ve la porción osea. Para trauma de cara pido TC porque veo mejor la parte osea. Cuando pido RNM es por alguna masa. El cartílago lateral inferior forma la columela (punta de la nariz) y también el ala nasal. Si se lo reseca mucho se causa un colapso valvular (pinzamiento) El septum nasal es la pared que separa ambos huecos de la nariz. Se forma por el cartílago cuadrangular, lamina perpendicular del etmoides, vómer y todo asentado sobre la cresta maxilar. Parte externa nasal: cuando se la corrige se llama rinoplastia Parte interna nasal: cuando se la corrige se llama septumplastia Los dos tercios anteriores son cartilaginosos y un tercio superior es oseo. La pared lateral nasal tiene 4 cortenes o turbinas. Son como 4 dedos. El que mas se ve es el cornete inferior (el que mas
superior y supremo (solo 15%). El complejo osteomeatal esta debajo del cornete medio, se abren los senos maxilar y etmoidales. Normalmente debajo del cornete están los meatos, que son punto de desembocadura de los senos (maxilar, etmoidal, frontal y esfenoidal). Entra el aire, cirucula en los senos y luego sigue su camino. Cuando se obstruye el ostium (apertura que conecta el seno a la cavidad nasal), los senos se llenan de liquido y se produce sinusitis. Puede ser por hipertrofia de los cornetes, a veces en desviaciones septales obstruyen a nivel del meato medio y produce sinusitis maxilar y etmoidal. Cuando nacemos solo tenemos seno maxilar y etmoidal. El meato inferior tiene tiene el conducto nasolagrimal (que drena el ojo), cuando se obstruye se produce epifora ( lagrimeo sin llorar). En el meato medio esta el complejo osteomeatal, seno frontal, celdillas etmoidales, seno maxilar, si tienes cuadros sinusales a repetición, debo buscar alteración en el meato medio. A nivel del meato superior , el etmoidal post, el receso esfenoidal que esta atrás el seno esfenoidal. Un absceso periorbitario es común que se produzca en niños, con origen en los senos paranasales a través de la lamina papilacea (entre los etmoidales y la pared orbitaria interna) y el peligro es que se dane el nervio óptico (el ojo se ve normal pero no funciona).
Areas de Cottle: Cuando vemos una lesion en la nariz, tenemos 5 puntos de referencia. Vestibular donde están las vibrisas (pelitos de la nariz). Valvular es una angulacion que hace el tabique con el cartílago inferior, se encarga de crear la turbulencia
superior y supremo (solo 15%). El complejo osteomeatal esta debajo del cornete medio, se abren los senos maxilar y etmoidales. Normalmente debajo del cornete están los meatos, que son punto de desembocadura de los senos (maxilar, etmoidal, frontal y esfenoidal). Entra el aire, cirucula en los senos y luego sigue su camino. Cuando se obstruye el ostium (apertura que conecta el seno a la cavidad nasal), los senos se llenan de liquido y se produce sinusitis. Puede ser por hipertrofia de los cornetes, a veces en desviaciones septales obstruyen a nivel del meato medio y produce sinusitis maxilar y etmoidal. Cuando nacemos solo tenemos seno maxilar y etmoidal. El meato inferior tiene tiene el conducto nasolagrimal (que drena el ojo), cuando se obstruye se produce epifora ( lagrimeo sin llorar). En el meato medio esta el complejo osteomeatal, seno frontal, celdillas etmoidales, seno maxilar, si tienes cuadros sinusales a repetición, debo buscar alteración en el meato medio. A nivel del meato superior , el etmoidal post, el receso esfenoidal que esta atrás el seno esfenoidal. Un absceso periorbitario es común que se produzca en niños, con origen en los senos paranasales a través de la lamina papilacea (entre los etmoidales y la pared orbitaria interna) y el peligro es que se dane el nervio óptico (el ojo se ve normal pero no funciona).
Areas de Cottle: Cuando vemos una lesion en la nariz, tenemos 5 puntos de referencia. Vestibular donde están las vibrisas (pelitos de la nariz). Valvular es una angulacion que hace el tabique con el cartílago inferior, se encarga de crear la turbulencia
atical. En la zona atical (arriba) esta el epitelio olfatorio. La parte turbinal anterior corresponde a la cabeza de los cornetes. La turbinal posterior corresponde a la cola de los cornetes. La turbinectomia se descarto porque al quitar la resistencia de los cornetes, los pacientes respiraban pero no tenían la sensación de respirar, entonces producía problemas psicógenos. Actualmente se hace cauterización. Los senos maxilares y etmoidales están desde desde el nacimiento, son simetricos. simetricos. Los Frontales no son simetricos, se detectan desde los 6 anos y no dan problemas hasta después de los 10. El esfenoidal es único, atrás en el esfenoides y tiene importancia quirúrgica para llegar a la hipófisis, no se desarrolla completamente hasta la adultez. El desarrollo craneofacial es importante. No se debe operar a menores de 16 anos porque no ha terminado el desarrollo craneofacial. La memoria se mantiene, entonces si me queda ligeramente chueco, a lo que crece se vuelve a virar. Si se opera (cuando el paciente no respira) se trata de no tocar los puntos de crecimiento cartilaginoso y es posible volver a operar a los 17 o 18.
Histologia La membrana mucosa es ciclindrico ciliado pseudoestratificado. El vestíbulo tiene epitelio escamoso. En el area olfatoria (zona atical) hay epitelio cilíndrico pseudoestratificado con glándulas serosas de bowman y neuronas bipolares. En los senos paranasales hay el mismo que en el resto de la mucosa (CCPE). El movimiento mucociliar es es permanente y prestablecido. Siempre tragamos moco. Cuando es infeccioso se vuelve de sabor agridulce. Es comun la rinorrea posterior porque el moco se acumula atrás hasta que el niño tose y se traga todo de una (caca con moco). Hay dos movimientos, rápido en sentido del moco y lento hacia el otro lado, por eso esta contraindicado el vaporu, que no ayuda a respirar sino que aumenta la sensación de respirar (igual que el menticol el aire acondicionado de los pobres, que irrita y por eso aumenta la sensibilidad).
Funciones Inmunologico: Lt y B, IgA secretora de mucosa mucosa olfatori
La nariz es accesoria en estética y foniátrica por la caja de resonancia. Respiratoria, valvular (debe ser de 10 a 15 grados). Para la limpieza están las vibrisas y el moco. Humidificacion 85% es relativa. Calentamiento del aire (por los senos cuando se erectan), estos se alteran de nariz a nariz mediante el ciclo nasal que alterna cada ciertas horas. Es manejado por le hipotálamo. Los cornetes no pueden estar erectos todo el tiempo porque sino se necrosan. El ciclo nasal es independiente a cualquier otra alteración anatomica, se supone que no debemos sentirlo. Si tienes alguna desviación o alguna patología ergo si lo vas a sentir. Lo peor es sonarse la nariz sobretodo en niños que tienen las trompas de Eustaquio horizontales (con la edad se van inclinando)
Metodos de diagnostico Normalmente cuando un paciente va por un problema nasal hay sindromes: 1. 2. 3. 4. 5.
Obstructivo (no puedo respirar) Secretor (voto moco amarillo/verde del hijuesumadre) Hemorrágico (epistaxis), lo peor es tirar la cabeza para atrás porque traga sangre y después vomita con sangre. Dolor Espasmodico (se tapa esporádicamente la nariz) 6. Olfativo (no huelo nada)
Palpacion: siempre se inicia con la parte externa, huesos, cartílago, en niños levantar la punta de la nariz. Todo niño con rinorrea mucopurulenta unilateral sin causa aparente tiene metido algo en la nariz. Puntos dolorosos antes se usaban para el dx de sinusitis pero ya no se los usan.
Rinoscopia anterior y posterior: Se usa fibroscopio rigido o flexible de 30 grados (0 grados es recto, conorme aumenta empiezo a ver el techo). Lo primero que hay que ver es 1. 2. 3. 4. 5.
color de la mucosa, generalmente es rosada. Si es violácea es signo de rinitis. Volumen y aspecto de los cornetes. Morfologia del tabique nasal. Permeabilidad (paso del aire). Secreciones (moco, color, etc)
TC: Principal método de dx. Pero debe tener todos los cortes porque sino se me pasan cosas por alto. Se usan proyecciones coronales y axiales de 3mm o menos. El angiofibroma benigno juvenil es un tumor vascular que hasta cuando lo miras sangra, entonces lo debes embolizar y luego lo sacas. Ahí si necesitamos RNM porque necesito ver la consistencia de la masa.
Laboratorio para ver IgE, eosinofilia, ver si hay LCR como en los traumas de cara (para confirmar que es LCR lo pongo en una servilleta y vel el halo radiante por el alto contenido de Pr, con laboratorio veo el nivel de glucosa), lo primero que t engo que hacer si veo LCR es dar antibióticos por peligro de meningoencefalitis por posible fractura de base de cráneo que se contamina de bacterias de la nariz. Los cultivos de moco no se usan porque tienen la flora normal, si quiero hacerlo debe ser con endoscopio, lavando la nariz y entrando directo al meato medio y esperar a que el moco salga. La rinomanometria mide el paso del aire pero ya se descarto porque no tiene funcionabilidad.
Epistaxis (PREGUNTA DE EXAMEN) 1. Se clasifica en anterior, posterior y superior. a. Anterior es en el plexo de Keisselbach, que si es niño, ocurre el 90% de los sangrados. Es en la punta de la nariz en la cara interna medial. Si yo quierio parar el sangrado, aprieto ahí y pongo un poquito de afrin en el algodón. b. Superior etmoidal anterior, nasal posterior, rama superior de la esfenopalatina. c. Si es posterior esfenopalatina o rama esfenoidal de la etmoidal posterior.
Etiologia: Causa local como un trauma Causa general como HTA, si hay cuadro de discrasia sanguínea no sangra solo la nariz, sino que también otras partes. Idiopatica: niños que sangran esporádicamente por fragilidad capilar, presentan antecedentes familiares de sangrado. Traumatica directa: rascándose con unas. Ambientales por barotrauma (aire acondicionado) que reseca la nariz porque no bota aire húmedo (debo usar humidificador o a lo criollo cuelgo una toalla mojada). Debo recomendar no usar temperaturas tan bajas (24 es aceptable). Infecciones: rinorrea, moco, que al sacarse se lastima Cuerpo extraño Tumores Polipos sangrantes
Sistemicas (infecciosas como sarampión, trastornos vasculares como HTA, alteraciones hemáticas, renales, endocrinas, Osler Weber Rendu) Menstruacion (endometriosis nasal, sangrado que coincide con la menstruacion)
Tratamiento
Lo primero cuanto sangro. De que lado sangra (un lado, dos lados) recordad que si tapo un lado y no se controla, puede irse al otro lado. Medicamentos como anticoagulantes, AINES (el único que no es antiagregante es eterocoxib). Historia anterior de sangrado, trauma, infección, rinosinusitis. Primero que este estable, buscar signos de trauma. Boca para ver si no hay un sangrado posterior. Pruebas de coagulación, hemograma (se hace a las 6 horas porque sino sale hemoconcentrado y no sirve para nada), anemias, discracias sanguíneas, déficit de vit K, hepatopatías (única indicación de administrar Vit K ). Debo tranquilizar a los pacientes. Colocarlo sentado con la cabeza hacia delante y hacia abajo. Valorar orofarigne para descartar epistaxis posterior
Truamatismos faciales: Debo parar el sangrado primero, invesatigo si hay fractura de piso de orbita porque son muy comunes y se pasan por alto. Asi que siempre debo tocar reborde orbitario y comparar ambos lados. A veces no puede mover bien el ojo porque se queda atrapado el recto inferior a lo que se rompe el piso de la orbita
Taponamientos: Si viene un niño con sangrado anterior de Kessielbach, cojo un algodón con oximetazolina (afrin), lo introducen, aplastan 5 min, luego sueltan y dejan el algodón 5 min mas y no ha pasado nada. Si no tengo afrin puedo usar agua oxigenada pero debo EXPRIMIR el algodón, sino se hace como champagne. Si es repetitivo se puede cauterizar con un electro. Cuando hay un sangrado anterior y posterior uso sonda Folley, la meto por nariz, le hago abrir la boca y veo la sonda atrás, una vez atrás inflo el balón (según cuanto diga la capacidad) y luego tracciono hacia adelante la sonda para tapar la pared posterior de la nariz. Luego haces el anterior con gasa larga y se va poniendo por capas. Le tengo que dar
sangrar, vuelvo a inflar la sonda. Sino es dificilísimo volver a meter la sonda. NO SEDANTES porque ya esta respirando por la boca y luego lo peudo deprimir mas. No manipular masas visibles en fosas nasales, no la toquen (los angiofibromas son comunes).
Taponamiento quirúrgico: con endoscopio busco el punto sangrante y cauterizo, en algunos casos puedo hacer ligadura, pero generalmente son pacientes hipertensos y lo que hago es que sangre en otro lado. Entonces no ligadura si tiene causa sistémica. No manipular los taponamientos antes del tiempo indicado.
La mas común de las causas de ___________ nasal son las fracturras nasales que pueden ser lateral, frontal o inferior Laterales: se deben a peleas, Frontal: accidentes de transito Inferior: peleas o accidente
Frontal e inferior son los que mas daño causan por la relacion con el vómer y la lamina perpendicular del etmoides, si se rompe produce una fistula de LCR, las frontales pueden lesionar produciendo fractura del piso de la orbita, cada vez que hay un trauma de cara llega el paciente edematizado, tienes que esperar 48 hroas a que baje el edema para poder ver la lesion. La emergencia en un trauma nasal es la epistaxis y segundo una posible fistula de LCR, todo trauma nasal hay de 2 a 3 semanas para reducirlo, pasado ese tiempo hay que esperar 6 meses. Esto se debe a (la genlatina liquida cuaja de la forma que yo quiera, pero si la muevo cuando esta empezando a cuajar, esta se va a deshacer toda, lo mismo pasa con los huesos a nivel facial.) los huesos se empiezan a consolidar a la 2da semana y por querer acomodar unos huesos, se me peude venir abajo todo. A los 6 meses esta duro y puedo romper y alinear nuevamente. Puede aectar huesos propios, cartílagos internos y cartílagos externos. También el SNC con una fistula de LCR, y debo dar antibióticos ante la sospecha (cealosporinas de 3era generación como ceftriaxona, de las cuales por VO son solo dos: certibutan (una vez al dia) y la otra investigar (dos veces al dia). Traumas oculares como fractura del piso de orbita, revisar movimiento ocular para que no se pase por alto atrapamiento del recto iunterno.
Otras fracturas faciales, arco cigomático, malar, maxilar, etc.
Datos que sugieren fractura: 2. Asimetría nasal 3. Equimosis 4. Crepitación 5. Enfisema subcutáneo, causado por la fractura de un seno, no sonarse la nariz porque sale mas aire por el caliche. Un enfisema a nivel de la orbita me hace pensar en fractura del seno etmoidal a travez de la lamina papilacea, porque para que el maxilar llegue a la orbita tiene que ser fractura de piso y eso es con EEEEL GOOOLPE. Si no se hace la reducciond e dos a tres semanas hay que esperar 6 meses.
Complicaciones Hematoma septal, es sangre en el septo, vascularizado por difusión desde la mucosa. En el hematoma septal se forma un hematoma entre la mucosa y el septo, entonces no llega sangre de la mucosa al cartílago y por tanto se necrosa y se produce la silla de montar. Todo hematoma septal tiene de 48 a 72 horas para drenarse, sino necrosa el septo o se puede hacer un absceso. Como se que es hematoma y no una desviación del septo? Palpando que el hematoma es aguadito y cede. Muchas veces la Rx son engañosas porque el cartílago no se ve. Debo preguntar también si consume cocaína cuando no hay causa aparente, se produce por la vasoconstricción severa que produce necrosis de la mucosa septal la cual no irriga al cartílago y este se necrosa. Iatrogenicas cuando hay cirugías previas o mal realizadas, enfermedades granulomatosas como la sífilis o tuberculsis, mocos constantes que producen costras, epistaxis. El único tratamiento de la perforación es quirúrgico (cerrar peroraciones septales, sacando sinequias (adeherencias, cuando la mucosa internamente se pega) como se ve muchas veces en las iatrogénicas). Las de mas de 1cm mejor no se operan, porque por cerrarlas terminan haciéndose mas grandes. Nariz en silla de montar es cuando falta el tabique (cartílago cuadrangular), muchas veces es cuando se reseca mucho el cartílago cuadrangular para bajarlo. Un hematoma debe drenarse con una incision y luego de que sacas pones unas placas de xilastic para que la mucosa vuelva a pegar con el cartílago, si no las tengo realizo un taponamiento anterior.
Es una palabra muy prostituida porque el paciente llega dr tengo rinitis, sin saber cual es la causa de la rinitis. Muchas veces el error es en el diagnostico de la rinitis. Es una hiperfunción de la nariz por estímulos que producen una rinorrea por la hiperfunción de la mucosa, también se produce obstrucción nasal por hipertrofia de los cornetes. Esto es por inflamación de la mucosa. Siempre historia clínica, examen físico y al último laboratorio. La fluticazona es corticoide tópico nasal, estos se comienzan y se acaban, recién al 8vo y 9no dia empiezan a actuar. Usarlo esporádicamente es hacerse la paja. Los debo mandar por 10, días, 12 dias, 14 dias. Sino no sirven. Un frasco dura al menos mes y medio. Las pruebas de laboratorio que me indican alérgica es IgE. Si la IgE me sale normal, no es alérgica. La rinitis alérgica tiene que tener un alérgeno, si no lo identifico poco o nada puedo saber si es alérgica. Tengo que confirmar con IgE. Si mas común es en la mañana, pienso en rinitis vasomotora. La vasomotora se basa en el ciclo nasal, normalmente la acetilcolina es el liberada por el SNA parasimpático y produce vasodilatación de los vacsos e irriga los cornetes, entonces estos se llenan de sangre. La acetilcolina se degrada por la acetilcolinesterasa. Cuando hay deficiti de acetilcolinestarasa, se produce rinitis vasomotora porque al dilatarse los vasos de los cornetes, no se degrada la acetilcolina. Utilizar corticos tópicos nasales y evitar los cambios de temperatura (dormir con medias, no banos en la noche y si debe hacerlo que sea del cuello para abajo).
Rinitis eosinofilica no alérgica, es igualita que la alérgica pero mediada por eosinofilos, IgE normales, pruebas alérgicas normales, pero le haces frotis nasal y ves eosinofilos por el cielo. No funcionan aquí los antihistamínicos, funcionan los corticoides nasales y la rinitis eosinofilica es la principal causa de poliposis nasal, es bien común que los pacientes con poliposis nasal tengan rinitis eosinofilica no alérgica.
La diferencia entre resfriado, gripe y trancaso: flu es gripe, coarse es resfriado. Hay dos cosas, resfriado y gripe. El resfriado es q ue venga chabela en hilo dental a las 6 de la tarde y se le dilaten los vasos de la mucosa por la temperatura a la que se expuso. Si se anade un cuadro viral es gripe y si se anade bacteria es un cuadro de rinosinusitis. Toda rinosinusitis comienza con cuadro viral (gripe mal curada). Todo cuadro viral respiratorio superior es autolimitadod e 5
antibióticos. Rinovirus para inluenza sincitial respiratorio. La infección de sobreinfección bacteriana puede ser de 3 a 5 dias. El tratamiento es sintomático. Existe vacuna contra influenza.
Rinitis alérgica: el saludo del rinitico es el de carolina al levantarse la nariz. Es la mas común en estados unidos, sobretodo en mujeres y hay carácter hereditario, siendo el familiar materno la mas importante. Tiene un alérgeno por excelencia, debe identificarse para evitar la exposición. El primer tratamiento es evitar el alérgeno, sino no vale ninguna pastilla. Estornudo, prurito nasal, rinorrea, obstruccion nasal, mucosa nasal palida, línea de demi Morgan que se forma en la nariz de los riniticos. Actualmente el ARIA clasifica a la rinitis en intermitente o persistente; y leve, moderada o severa
Intermitente: menos de 4 dias por semana o menos de 4 semanas. Persistente: mas de 4 dias por semana o mas de 4 semanas
Cualquiera de las dos puede ser leve, moderada o severa.
Leve el sueno es normal sin deterioro de las actividades diarias. Moderada a severa sueno normal, deterioro de actividades físicas, escuela y trabajo normales.
Manejo según el ARIA: Antihistamínicos de segunda generación no sedantes (investigar cuales), se da en todos los cuadros. Descongestionantes nasales no más de 10 dias y orales también. Afrin intranasal (oximatezolina) y pseudoefedrina es VO. Generalmente los orales vienen asociados a un antihistamínico. En HTA no puedo usar, ahí debo cambiar de esquema a oximetazolina como lavados nasales, antihistamínicos puros, incluso coritcoides tópicos nasales pero en dosis mas ba jas, su acción es local, su metabolismo hepático es cero. Siempre evitar alérgenos e irritantes. En una moderada corticoides intranasales en todos los casos. El mejor es la mometazona, dos pufs todas las noches hasta que se acabe el frasco. Hay presentación pediátrica que es un puff nasal todas las noches que debe durar dos meses y
Los antagonistas de los leucotrienos como montelukast se da VO en pastillas de 4, 5 y 10 mg por 3 meses porque es un preventivo, no un curativo y recién al tercer mes de haberlo dado todos los días empiezsa su función preventiva. No antes. Se los da en la noche. Mejor funcionan en el asma que en la rinitis. La eosinofilica causa 1/3 de los pólipos nasales, tx con corticoides y no funcionan los antihistamínicos ahí. Cacosmia es cuando huele mal y solo el paciente lo percibe, anosmia es que no huele nada. Cuando tengan un px con anosmia, piensen en lamina cribosa. Por que un paciente con gripoe o resfrio tiene anosmia? Porque como se inflama todo los olores no llegan a la región atical. Si refiere que nunca huele es por lamina cribosa, pólipos, desviación del septo, etc. Tratamiento dilatantes, cirugía, etc
Rinitis atrófica (ocena): se atrofia la mucosa y no produce moco, se seca y forma costras. Etiología desconocida, se cree que es infeccioso agudo que produce este cambio en la mucosa. Se ven cornetes chupados, todo chupado. La dilatación es importante como parte del tx. El uso de suero fisiológico hay fisiol, o risol, también hay marimet. Que existen en isotónica e hipertónica. Si quiero para lavado nasal uso la isotónica. La hipertónica la uso cuando es un cuadro infeccioso porque te deseca las bacterias. Si tienes una rinitis seca y pones una hipertónica, la secas mas… Rinitis medicamentosa hay ciertos medicamentos como el afrin, produce gran dependencia. Puede llegar a un frasco por dia por cada agujero nasal. Antihipertensivos sobretodo betabloqueantes producen rinitis. La rinitis metabolica hormonal en mujeres que toman ACO y también en la rinitis del embarazo.
Rinosinisitis Toda la mucosa es la misma, x eso es rinosinusitis. Es más común en menores de 5 y adultos de 25 a 64 años. Es una alteración del drenaje, la obstrucción es por edema secundario a procesos virales, alérgicos o bacterianos. Empieza con cuadros virales o atópicos que no se han controlado y se obstruye mecánicamente que cierra el drenaje normal, también pude haber desviación del tabique, pólipos, sonda nasogástrica por más de 8 días, cuerpo extraño, etc. La mucosa
propicio para sobreinfección bacteriana (por eso se le dice la gripe mal curada). El complejo osteomeatal es el conjunto de los senos etmoidales, maxilares y frontales que se encuentra en el meato medio e infundíbulo. Tanto el infundíbulo como el hiato semilunar son segmentos de mucosa que protegen como válvula el ostium, a veces hay que resecarlos para permitir abrir el seno. Hay disminución del olfato por el edema de mucosa que no permite que los olores lleguen a la zona atical. Son de inicio súbito con dos o mas síntomas uno de los cuales puede ser bloqueo, congestion, obstrucción o rinorrea nasalOcasiona inflamación, edema y se bloquea el ostium a nivel del complejo osteomeatal. Al obstruirse se obstruyen los senos, que se llenan de secreción hialina (si es viral) pero con el pasar de los días viene el cuadro infeccioso agudo. La etiología tengo una gripe mal curada, todo cuadro viral inicialmente debe durar entre 4 o 5 días, a partir del 5to día debe haber una mejoría significativa o resolución. Si persiste más tiempo ha habido sobreinfección bacteriana, recién ahí pienso en antibióticos. La causa más frecuente es un cuadro viral superior que se puede sumar a un fondo rinitico de base, a una desviación del tabique, etc que le predisponga a que el cuadro viral se complique. En resumen comienza como inflamatorio, luego se obstruye y al ultimo sobreinfección bacteriana. Un cuadro gripal es de 1 a 5 dias y puespues empieza a mejorar. Si los síntomas se intensifican al 4to o 5to dia o persisnten por mas de 10 dias es bacteriana y debemos pensar en antibioticoterapia.
Síntomas mayores (los que mas se ven) 1. Dolor o presión facial, muchas veces debuta en los viajes aéreos, duele en el alma, como que se revienta. 2. Congestion y plenitud facial, respirando bien pero siente como que estuviera algo lleno atrás. 3. Rinorrea mucopurulenta (anterior o posterior, sobretodo posterior en niños que ocasiona tos porque no escupen sino que tragan). Tiene sabor agridulce 4. Hiposmia/Anosmia. Porque el edema obstruye el paso a la región atical 5. Fiebre muy rara vez
Sintomas menores 1. Cefalea 2. Fiebre
3. Halitosis, no es sinónimo de rinosinusitis (otras causas son caries, tabaco, RGE (una de las
grado 1 y 2 es insensible pero grado 3 o 4 ya tiene agriura y sensación de que se regresa la comida. 1 y 2 son mas comunes con mal aliento, tos seca irritativa sin causa aparente, ahogo nocturno que basta con una gota de HCL para generar broncoespasmo)) 4. Dolor dental, cuando hay sinusitis odontogena, que es cuando las raíces de los últimos 3 molares
superiores entran en el seno maxilar, a lo que se sacan el dentista deja un hueco que es una fistula oroantral, entonces las bacterias de la boca entran al seno maxilar. Debuta a los 5 días del proceso dental con sinusitis.
5. Tos 6. Plenitud y presión en los oídos
Puede ser aguda, subaguda y crónica 1. Aguda: menos de 4 dias a la semana o menos de 4 semanas 2. Subaguda: de 4 a 11 semanas. Por ejemplo con abandono del tratamiento 3. Aguda recurrente: procesos de curación y luego recae. Son tres o mas episodios en 6 meses o mas de 4 episodios en un año. Puede ser ocasionada por causas anatómicas como desviación del tabique; fisiológicas como rinitis. A estos pacientes con fondo rinitico debo dar tratamiento para la alteración de base además del tratamiento propio de la rinosinusitis, de lo contrario recurre. Por lo general a los pacientes con rinosinusitis se pide que regrese a las dos semanas para ver si hay un cuadro de fondo. 4. Crónica: más de 3 meses. Pienso en estas cuando no responden a pesar del buen esquema de tratamiento, como fistulas oroantrales, sinusitis micotica, cuando ya hay un engrosamiento crónico de la mucosa (cuando hay cuadros infecciosos a repetición la mucosa se pone mas gruesa, como el cocolón de una olla). Pensar en inmunodeficiencia, sxn de inmovilidad ciliar, fibrosis quística, sinusitis micótica (en px inmunodeprimido). Cuando no hay tratamiento adecuado rinosinusal, bacterias anormales en personas que trabajan con fungicidas, en minas, etc.
Causas: Atopia
Alteraciones anatómicas del drenaje sinusal como
refiere al cornete medio que tiene aire por dentro), desviación septal Cuerpos extraños (sobretodo en niños con rinorrea mucopurulenta unilateral sin causa aparente). Común en UCI con la sonda nasogástrica que produce edema con rinosinusitis a los 8 dias
Barotrauma, cambios de presión como el dolor en el avión
Otros: HIV, fibrosis quística, discinecia, síndrome cartagener, quimioterapia, inmunosupresión
Exámenes complementarios
Cultivos no se usan a menos que cojas directo del meato medio. El moco no es infeccioso solo porque sale amarillo en la mañana (sobrecrecimiento de s aureus durante la noche en las vibrisas del área vestibular) pero el resto del día es hialino. TC coronal, axial y sagital (solo si me interesa la parte posterior). Los mejores son coronales y axiales, siendo el coronal el mas importante. Siempre debe ser lo mas fino posible. Velamiento no es sinónimo de rinosinusitis aguda, en cuadros de resfriado común puede haber velamiento. Si el paciente ya vino con el cuadro típico no me sirve la TC al inicio, sino posterior al tratamiento, peor si son cuadros rinosinusales repetitivos porque ahí busco alteraciones anatómicas. Dx rinoscopia anterior y posterior para ver el moco que esta cayendo. No sonar la nariz en niños porque se produce otitis.
Endoscopia de senos paranasales, rx de waters y caldwell
Microbiologia
S p n e u m o n i a e 31% muy
sensible a la penicilina, pero un porcentaje es resistente. 21% (cursa con H influenza
Virus 15% Anaerobios 6% 4%, hace de S aureus copatógeno y produce
perpetuando la bacteria de la infección primaria (s pneumoniae por lo general)
2 S pyogenes
%
Antibioticoterapia Puedes comenzar si el paciente es virgen con amoxicilina con clavulanico (que inhibe la betalactamasa). En pacientes alérgicos a penicilinas uso macrolidos (solo azitromicina y cuando son cuadros faríngeos leves, los otros macrolidos afectan mucho la parte gástrica) o sulfas (puede producir Steven Johnson (eritema multiforme)). Si no respondió a lo anterior (que le dieron en la farmacia), puedo dar la cefuroxima que es cefalosporina de segunda (ceftibuten y cerufoxima es tb de VO). No uso de primera generación porque el espectro es similar a las penicilinas. En pediátricos no puedo usar quinolonas, en los demás puedo usar levofloxacina o moxifloxacina (1 vez al dia). Penicilinas, cefalosporinas o macrolidos no menos de 10 días y en los fuertes por lo menos 14 días. De quinolonas por lo menos 10 días. Otros: TMT sulfametoxazol, penicilinas aumentadas
Tratamientos coadyuvantes 1. descongestionantes orales como la pseudoefedrina. Hay que saber cerrar la llave y también sacar el moco. Si meto un descongestionante estoy cerrando la llave porque son vasoconstrictores. Los uso de 4 a 5 días hasta que el cuadro infeccioso haya cedido parcialmente o significativamente con la antibioticoterapia. En el momento en que cede, la mucosa empieza a desinflamarse y a producir menos moco. Descongestionantes tópicos son la oximetazolina como afrin, funciona igual. Máximo usar de 3 a 5 días, si sigue necesitando puede tener alteración anatómica, hay que decirle que estoy ayuda temporalmente pero tiene que corregir la alteración. 2. Lavado nasal con suero fisiológico hay isotónica e hipertónica. Hipertónica para cuadro infeccioso o para secar el moco. La isotónica es para lavar. Cuando el paciente tiene pesadez y sale poco moco, inicio el tratamiento y luego va a empezar a botar moco y hay que alertar para que el paciente no piense que se puso peor. 3. Corticoides nasales hasta hace dos años estaban en la disputa para cuadros infecciosos agudos, se los recomienda en cuadros rinosinusales agudos porque tienen efecto antiinflamatorio que favorece a que se abra el ostium mas rápido. Para desinflamar sirve el frio. 4. Para el dolor los coxib son buenos pero tienen muchos efectos secundarios sobretodo los cardiológicos,
ceder la inflamación gracias al tratamiento de base. Si requiero usar antiinflamatorios por mas días, el tratamiento de base esta mal hecho. 5. NO DAR: Antitusígenos no, terapia respiratoria no porque luego esa agua tiene que salir.
Tratamiento Quirúrgico: Primero se uso la de Caldweel luc que era un hueco para el drenaje, pero leugo se descubrió que los movimientos mucociliares están programados para ir al ostium del seno y si este esta obstruido, el moco se va a acumular asi lo drene mil veces. Lo que tengo que hacer es desobstruir el ostium por medio de cirugía endoscópica nasosinusal. Simplemente hay que abrir la puerta
Complicaciones:
Orbitarias a través de la lámina papilacea: edema de orbita, periostitis, absceso subperiostico, flemón orbitario, absceso orbitario.
Endocraneales: absceso epidural, absceso subdural, absceso cerebral, meningitis, tromboflebitis del seno
cavernoso. Oseas: osteomielitis de huesos planes, enfermedad de Pott (TB vertebral) y maxilar.
Mucocele Otitis media aguda: por sonarse la nariz, normalmente las otitis medias debutan en la noche, duele bastante. Le quitas el dolor con analgésicos o sino calentándole con secador de pelo la membrana timpánica hasta que consigas analgésicos.
Síndrome sinobronquial Es bien común, se puede rotular mal a los niños como crisis asmatiformes. El cuadro rinosinussal produce rinorrea psoterior que a lo que cae a la faringe compromete la via aérea inferior y comienza con broncoespasmo, cuadros bronquiales y muchas veces se valoran como asmáticos y les dan aerosoles, broncodilatadores, etc. Tienen cuadros
produce el espasmo reflejo; la otra consiste en que son una patología que afecta ambas partes. las bacterias o agentes inflamatorios de las vías superiores desencadentan una respuesta inflamatoria secundaria y broncoespasmo de la via a erea inferior. Insuficiencia respiratoria nasal por el edema de mucosa, rinorrea anterior y posterior mucopurulenta con sabor agridulce. Dolor en región frontal, maxilar y etmoidal, fiebre rara vez. La única patología que produce fiebre de 40 grados es la faringoamigdalitis purulenta ahí arriba. Con cuadro rinosinusal más debuta con rinorrea, cacosmia, dolor dificultad respiratoria, halitosis.
Como se si una faringitis o amigdalitis es viral o bacteriana? Adenopatías, tiempo. Inicio inmediatamente antibióticos cuando es una monoinfección (si le duele Sinusitis Infecciosa Vs Sinusitis Alergica un solo lugar es bacteriana, Obstrucción nasal y congestión si compromete mas cosas Dolor con presión y/o dolor dental Prurito es viral). Descarga nasal espesa Descarga nasal acuosa Tos e irritabilidad Estornudo paroxístico Rinosinusitis micótica Fiebre Sx de alergia o Historia de Rinosinusitis Aguda estacional En inmunodeprimidos, debilitados y labilidad frente al hongo (depende de la inmunidad de cada persona). Los tipos son invasora aguda, roñica, bola de hongos, saprofitica o rinosinusitis micótica leve. El tratamiento es quirúrgico, debo entrar, sacar todo el micetoma, lavar y de ahí meto corticoides tópicos nasales para bajar la respuesta inmunológica tópica al hongo y por ende disminuye la inflamación, etc.
Tumores Pienso en tumores de base cuando tengo anosmia, epistaxis y obstrucción nasal. Son raros los malignos (0,2 a 0,8 %) son de Dx tardío porque los síntomas sugieren otros cuadros. Cuando tienes recidivas te ayuda la TC al inicio por la estructura ósea. Si veo una tumoración a nivel de TC, el siguiente paso es la RNM porque tiene mejor resolución en las partes blandas. Los estudios epidemiológicos demuestran que el 40% se asocia a inhalación de materiales inorgánicos como tabaco, asbesto, y predispone a que cualquier infección por mínima que sea, pueda
malignizarse. El papiloma virus es común en gente joven, se asocia a 4 a 24%, en boca por lo general son los niños, la complicación es obstrucción común porque se riegan rápido, puede coger cuerdas vocales. Respecto a los canceres en cabeza y cuello el foco primario siempre es amígdala o base de lengua, por eso es bueno sacarlos si están ubicados ahí. El 50% puede ser benigna como el papiloma invertido o escamoso. Siempre el tx es qx, si es maligno debo dar radio y quimio aunque haya sacado todo para asegurar el resultado. Actualmente en estos esquemas hay que valorar calidad de vida. No se metan a piñizcar nada dentro de la nariz si no se sabe que es
Benignos 1. Poliposis nasal: asociada a rinitis eosinofilica no alérgica, común en fosa nasal, el 25% de los alérgicos tienen poliposis y 54% de los poliposicos tiene alergia. Tiende a recidivar. Los corticoides se usan tópicos para toda la vida. Cursa con rinosinusitis a repetición además de los sx típicos de tumores. Muchas veces la poliposis nasal puede hacer que abra los huesos propios y se haga una abertura como nariz en cielo abierto 2. Papiloma invertido: unilateral en hombres, se parece al pólipo pero menos traslucido. Es más nacarado, se ve con aspecto de masa. Es una invaginación de la mucosa que forma el papiloma invertido. Un 10% puede degenerar en carcinoma de células escamosas. Siempre que se sacan hay que hacer control primero cada semana, luego cada mes, luego cada 6 meses y luego cada año. 3. Quistes radiculares: son los que están en la raíz dental, globumaxilar, nasoalveolar, del saco de rathke (divertículo que es vestigio del desarrollo de la pituitaria, puede originar un craniofaringioma) 4. Angiofibroma nasofaríngeo juvenil: se peude confundir con papiloma invertido, si lo piñizco me friego porque si sangra, sangra a chorro. Es vascular, se da mas en hombres jovenes, es una masa firme lobulada lisa. Que puede estar en nariz o nasofaringe, produce insuficiencia respiratoria nasal y epistaxis. Se puede extenderá base de cráneo o fosa pterigopalatina, también senos paranasales y es altamente sangrande.
6. Teratomas: que tiene las tres capas embrionarias y puedes encontrar de todo
Malignos
Carcinoma espinocelular: en adultos es el 80% de las neoplasias malignas. Glandulares: 10 a 14% y puede ser o Carcinoma adenoquistico o Adenocarcinoma o Mucoepidermoide o Indiferenciado o Adenoma Pleomorfico (es benigno pero suele malignizarse y debido a eso siempre debe ser extirpado) Menos comunes son los melanomas, linfomas, plasmocitomas, sarcomas. Granuloma eosinofilico y rabdomiosarcoma son los mas comunes en niños.
Síntomas son los de tumores, luego empeiza a deformar la cara, no hay que esperar encontrar una tumoración con deformación facial para recién decir que es maligno. Adenopatías, afectación de otras estructuras (proptosis, efecto de masa en SNC, etc). Signos de otitis media unilateral a repetición. TC y RNM no sirve para ver el tipo pero si para ver la agresividad y extensividad. Deben hacerse con contraste. La sobrevida es del 70% a los 5 años.
Patología Nasal Externa 1. Forunculosis: es el granito, la bacteria de piel es s aureus, normalmente es un absceso superficial a nivel del vestíbulo nasal que tiene los folículos pilosos y las vibrisas. Como es s aureus debería usar cefalosporinas de 2da generación o penicilinas aumentadas. La vancomicina es ideal pero es solo de uso hospitalario, es específico para una sepsis o una herida muy grande. Aquí uso dicloxacilina (penicilina aumentada) o cefalosporina de segunda generación va muy bien. S e puede producir trombosis del seno cavernoso, comprometer meninges o tejido cerebral. Crema se usa superficialmente por epidermis. Todo a nivel de mucosa y heridas abiertas es ungüento.
Prueba de la penicilina: Las penicilinas son Na o K que tiene 4 a 6 horas de vida media y es IV de uso hospitalario. La procainica es IM con vida media de 12 a 24 horas y la benzatinica es IM con vida media de 21 a 28 dias (si es alérgico se jode). La prueba se hace con penicilina Na o K (no benzaticina porque la benzatinica siempre es irritante, no la penicilina) con una ampolla de 1 000 000 ud disuelta 3 veces en 10ml, se usa una inyección de 2ml en la parte anterior del brazo, en el otro brazo agua destilada para el control. Positivo cuando se forma la papula o se enrojece. 2. Impetigo: es producido por estreptococo betahemolítico del grupo A, es la típica que se forman costras que a medida que pasan los días se hacen mas grandes, como quemadas de cigarrillo. Es sensible a la penicilina, pero es mejor no hacerlo porque puede haber el copatógeno y se riega rápidamente. Generalmente en niños que tienen mascotas. 3. Queratosis senil: lesión precancerígena de piel por exposición prolongada al sol y se ve más en personas mayores. Superficie lisa y brillante, se recomienda biopsiar cualquier masa concomitante. 4. Rinofima: la nariz grandota con la que dibujan a los borrachos. Es una enf crónica de la piel que inicia como rugosidad pero luego se forma un pseudotumor rojo vinoso. En viejos alcohólicos y es de las glándulas sebáceas. Tratamiento quirúrgico que muchas veces queda bien salvo por la cicatriz. 5. Atresia de las coanas: es el cierre de los agujeros nasales posteriores que puede ser uni o bilateral. Los niños cuando nacen son respiradores nasales por excelencia por eso un niño con atresia de coanas necesita llorar para respirar, porque no puede abrir la boca para hacerlo. Son emergencia qx si es bilateral. Puede ser osea o mucosa. Carácter familiar y 1/3 son bilaterales. Produce apnea que se interrumpe solo con el llanto. Px con dificultad respiratoria, tiraje intercostal, esta respirando pero jadeante, tiene fatiga muscular y va a complicarse tarde o temprano. Esto sucede con los niños que presentan atresia de las coanas.
Patologías congénitas Glioma nasal: son herniación del tejido encefálico por el piso de la fosa craneal anterior. Mas común es en el encefalocele
peñizcas al niño para que llore, a lo que llora si brota es tejido encefálico, si no se infla es un pólipo u otra cosa pero ya a nivel nasal. (Signo de Fustenburg). El tratamiento es quirúrgico y hay que tener cuidado de no dejar fistula de LCR. Muchas veces la poliposis nasal puede hacer que abra los huesos propios y se haga una abertura como nariz en cielo abierto y debe hacerse maniobra de Fustenburg para diferenciar del glioma.
Hemangioma: involuciona con el tiempo. Puede ser capilar o cavernoso. Si ya no involuciona más puedo cauterizar.
Rx de Waters Cuando llega un paciente traumatizado no pido AP de cráneo, sino una Rx de Waters que veo piso de la orbita, malar, reborde orbitario, arco cigomático, maxilar inferior, fosa pterigopalatina, etc. El engrosamiento de mucosa es diferente al velamiento total porque es en el periferia. Una pelota blanca es osteoma, si lo veo mas radiolucido es un pólipo. Cuando hay velamiento total es casi seguro que hay un pólipo o un mucocele. La glandula lagrimal esta en la esquina superior externa del ojo, una masa ahí podría ser un adenoma pleomorfo de la lagrimal.
La parte embriológica empieza por los senos maxilares y etmoidales a partir del tercer mes, por lo tanto, los niños pueden tener una sinusitis maxiloetmoidal, a diferencia de la esfenoidal que puede empezar a partir del 3er año de vida y la frontal a partir del sexto año de vida. Por ende antes de eso no se puede reportar agenesia del seno. Rara vez los senos esfenoidales y frontales dan patologías antes de los 10 años.
Fisiopatologia de los cuadros rinosinusales (repaso) Es una alteración de la ventilación normal de los senos paranasales. La obstrucción es producida por un edema secundario a procesos virales, alérgicos o bacterianos. Inician
obstruye mecánicamente y cierra el drenaje normal. También puede haber desviaciones del tabique, pólipos, taponamientos nasales, sonda nasogástrica (sonda nasogástrica por más de 7 días se produce una sinusitis maxilar y por eso debe cambiarse). La definición de la glándula mucosa en la pared de los senos maxilares, normalmente es la que empieza a producir un exceso de moco y se produce espesamiento y acumulación a nivel de los senos, lo que ocasiona un ambiente propicio para sobreinfección bacteriana. Edema, obstrucción, aumento de secreción y por ultimo infección. Por eso es que normalmente las gripes mal curadas. El complejo osteomeatal esta en meato medio y es la vía común del drenaje de los senos etmoidales, maxilares, frontales. Están ubicados los spotium de los senos en meato medio, infundíbulo e hiato semilunar. Tanto el infundíbulo e hiato semilunar son formaciones mucosas que protegen comoo valvula los ostiums. Muchas veces hay que resecarlos en qx para permitir el drenaje del seno. Como esta tan edematizado, los olores no llegan a la zona atical. Hay una rinorrea tanto anterior como posterior. Hay dolor y tensión a nivel facial. Estos cuadros normalemtne son de inicio súbito con dos o mas síntomas como bloqueo congestión, obstrucción o rinorrea anterior o posterior.
Como sabemos si la aguda es viral ? Normalmente es de 4 a 5 dias en la gripal, hace el pico de 1 o 2 dias y luego empieza a mejorar. Si los síntomas se intensifican a partir del 4 o 5to dia, o si persisten mas de 10 dias ya es bacteriano.
Sinusitis aguda recurrente: 3 o mas episodios en 6 meses o 4 o mas episodios en un ano. Se produce por alteraciones anatómicas
Crónica mas de 3 meses de evolución, piensen en inmunodeficiencia (micótica), inmovilidad ciliar, etc. Síndrome sinobronquial: es el flujo retronasal se disemina en las vías respiratorias inferiores, los mediadores inflamatorios desencadenan una insuficiencia respiratoria secundaria posterior. Síntomas son insuficiencia respiratoria nasal por el edema, rinorrea anterior y posterior con sabor agridulce, dolor en región frontal, etmoidal y maxilar. Fiebre rara vez. La única que produce fiebre puede ser la faringoamigdalitis purulenta. Las otitis medias también, abscesos de 39 grados, pero
de 40 o mas es la faringoamigdalitis purulenta. El cuadro rinosinusal se produce mas con rinorrea, cacosimia, dificultad respiratoria, no fiebre, alitosis (aliento de dragon) Como se si una faringitis o faringoamigdalitis es viral o bacteriana? Adenopatías, tiempo. Cuando inicio antibióticos? Cuando es una MONOINFECCION (me arde la garganta, tengo fiebre pero no tengo nada en nariz ni oído, eso es bacteriano); si esta moqueando, le duele la garganta, los oídos, etc eso es viral. Cacosmia.
Rinoscopia anterior y posterior: es para ver la cantidad de moco que esta cayendo, en niños pequenos no hacer sonar la nariz, no se debe hacer porque la trompa de eustaqio esta horizontal y puede llegar a oído.
Transluminación: se pasa luz a nivel de los senos y como son cavidades con aire, debía verse la luz, entonces se podía determinar si había no moco, pero ya no se usa (igual que ya no se prueba la orina con sabor a papa) TAC, Rx de Waters, Cultivos… El velamiento es una sombra, hay que diferenciar de tejido blando que puede ser un
papilloma invertido.
Complicaciones de los cuadros rinosinusales: mucocele, periostitis, osteomielitis, absceso subperiostico, absceso orbitario, absceso epidural, subdural, cerebral, trombosis del seno cavernoso, Otitis media aguda: el bebe esta que grita y llora, si no hay aines le pongo el secador de pelo para que se dilate la membrana timpánica y no duela tanto, hasta que en la mañana consiga aines o acetaminophen. No dar consultas por teléfono x q no se ha visto al paciente.
Tratamiento: Amoxicilina, penicilinas aumentadas, cefalosporinas de segunda, quinolonas, trimetropin sulfametoxazol. Tratamiento coadyuvante:
Descongestionantes orales (vasoconstrictores como la pseudoefedrina) que “cierren la llave”. Los
siente que algo rueda (es moco en los senos maxilares). Los descongestionantes orales hasta 6 dias máximo, ayudan a parar la producción de moco hasta que el cuadro infeccioso haya cedido parcialmente o significativametne con la antibioticoterapia, ahí la mucosa se desinflama sola y la producción de moco disminuye (por eso no se puede mantener solo con descongestionantes nasales). El afrin son 3 a 5 dias nada mas. Si hay alteración anatómica es obligación decirle al paciente, porque sino cuando conocen al afrin, hasta a la pelada la dejan. Irrigación nasal con solución salina (hipertónica o isotónica). La hipertónica cuando hay un cuadro infeccioso, la isotónica para lavar. Inicialmente se puede usar la hipertónica para secar el moco y luego la isotónica para “trapear”. Cuando los pacientes llegan sin botar mucho moco, entonces debo advertir que después de unos dias va a empezar a botar moco porque el moco empieza a aflojarse (si no le advierto el paciente va a decir que se puso peor). Corticoides nasales: hasta hace dos años estaban en la disputa de usarse o no para cuadros infecciosos agudos rinosinusales, actualmente si se recomiendan porque tienen un efecto antiinflamatorio que produce que se abran los ostiums más rápido. Loratadina mas ambroxol: favorece que el moco espeso acumulado siga su camino normalmente, ese producto se puede usar posterior al uso de la pseudoefedrina, se usan 5 dias uno para cerrar la llave y luego 10 dias el otro para que el moco acumulado evacue.
Los movimientos mucociliares están programados para ir hasta el ostium del seno, y si el ostium del seno esta cerrado, se va a acumular, entonces no sirve de nada abrir otro hueco, si el ostium sigue tapado. Todo tiene que ver con la fisiopatología, todos los senos tienen que drenar, valoren bien el tiempo de la patología clínica, mas de 5 o 6 dias ya antibióticos, usar irrigación, no nebulizaciones, usen coadyuvantes, aprendan a manejar antibióticos. No cometan errores, los antibióticos son diferentes cuandos e usan en el lugar preciso y en el tiempo preciso.
Clase 6 Función de la epiglotis: cierre de la vía aérea para que los alimentos no se vayan por ahí. ¿A qué edad desaparecen las adenoides? 8-9 años comienzan a desaparecer, nosotros no tenemos. Si viene alguien y nos dic e que nos quiere
Normalmente el aire entra por la nariz pasa por la nasofaringe, baja y se va hacia la vía aérea. Normalmente cuando aumentan las adenoides obstruyen y tapan el ducto de ventilación que es la trompa de eustaquio y produce otitis media. Síndrome sinubronquial toda la fluidez del moco se queda estancada aquí, en el momento menos pensado cae en la vía aérea, produce tos para expulsarlo de la vía aérea, pasa a la boca y se lo traga espontáneamente.
Faringe Está formada por nasofaringe donde está la entrada al meato la trompa de Eustaquio Normalmente cuando se saca la adenoides o hay lesión a nivel posterior va a obstruir T.e. y va a producir otitis. La cual es más frecuente en niños, en nosotros no. En nosotros se puede producir cuando hay un barotrauma cuando viajamos en avión. Si el niño tiene que viajar y esta congestionado, que le damos para que no tenga problemas con los oídos? Descongestionantes orales o tópicos, así descongestionamos la trompa de Eustaquio; Oximetazolina 2-3 gotas Afrin pediátrico c/8h un día antes de viajar. Coanas, parte posterior de la nariz. Acordarse de a tresia de coanas Pared cervical o pared posterior, cuando deprimimos la lengua para ver orofarige es lo que vemos. Es importante valorarla porque es la ventana de como esta pasando el aire por la boca o por la nariz. Cuando hay respiración bucal, generalmente se pone muy hiperemica e inflamada.
Orofaringe:
Pilares faríngeos Amígdalas palatinas Pared cervical posterior
Laringofaringe: amígdalas linguales epiglotis cara posterior de laringe pared cervical posterior
Fisiología
Básicamente deglutoria, cuando hablamos se encuentra levantada, solo se baja cuando deglutimos. Mucha gente cuando come muy rápido se atora, porque no le da tiempo a la epiglotis para que baje.
Acto faríngeo: paso hasta el acto esofágico. El esófago se abre solamente cuando se forma el bolo. Cuando hacemos el video no vemos el esófago abierto Actos reflejos nerviosos: vía aferente (sensitiva) y eferente. Pacientes con ECV siempre manden a hacer videos laríngeos para ver la parte deglutoria, porque muchas veces la inervación motora a nivel de epiglotis es defectuosa, cuando el paciente deglute la epiglotis no cierra, cierra lentamente o cierra parcialmente: broncoaspiracion y neumonía
Función respiratoria y fonatoria Cuando hay cuadros amigdalinos repetitivos, una complicación indicativo de cirugía es el abceso amigdalino. La infección se va hacia atrás de la amígdala y la despega, generalmente generalmente son unilaterales. Se le da el tratamiento específico específico todo vuelve a la realidad, pero la amígdala no queda igual pq se ha despegado ya, por lo que es común que los abcesos retroamigdalinos se repitan. La punta de la V en las cuerdas vocales es la comisura anterior. La faringitis péptica es muy común, se produce por reflujo gástrico, cuando sube que es lo primero que va a lesionar: cuerdas vocales. Una cosa es disfonía: cuando está ronco. Afonía: no habla nada. El paciente viene con disfonía, muchas veces los pacientes refieren ahogos nocturnos xq? Una gota de ácido que toque la glotis y se produce el cierre súbito. Cuando hay intubaciones orotraqueales el tubo debe entrar y el balón se infla a nivel traqueal. Las cuerdas vocales son músculos. Cuando vamos a intubar el paciente tiene que estar totalmente relajado, o dormido; el reflejo tiende a cerrar inmediatamente la glotis, que ocasiona: lesión de las cuerdas vocales, con formación de granulomas en sus bordes. Automáticamente pensar en inflar el balón a nivel traqueal, para que no “baile” y lesiones las paredes y produzca una lesión subglótica.
Semiología H.C completa Normalmente cuando van a la consulta ya han tomado medicación, ya han sido tratados por otro médico. Preguntar qué medicación ha estado tomando, para no repetirla o en su defecto si es apropiada si la ha estado tomando adecuadamente. Síntomas generales, sugestivos, funcionales: trastorno en deglución, respiración, fonación
Examen físico Inspección, Palpación: toquen laringe doctores, muevan todo el paquete cartilaginoso laríngeo, ese es el famoso craquido laríngeo. La palpación, aunque no sea su área cuando ustedes vean un paciente tóquenle el cuello, los ganglios. Mano en el surco mandibular, comienzan con los retroauriculares, preauriculares, occipitales, submaxilares, submentonianos y comienzo con la cadena cervical, superior medio e inferior. Supraclaviculares, inflaclavicular. Normalmente no se palpan ganglios, ni la tiroides. Cuando tragamos, si palpamos sentimos que hay algo que sube, solo ahí. Pero si se palpa en la normalidad tiroides será por un proceso tumoral, inflamatorio, infeccioso. Lo mismo con los ganglios.
Radiología Perfil de cavum, la cual usamos normalmente para ver cómo está la columna de aire a nivel nasofaríngeo hasta la tráquea. Si es una perfil de cavum en un niño y hay una obstrucción a ese nivel que podemos pensar? Adenoides. Si es en un adulto, que puede pensar? Un tumor de cavum, ese pobre cristiano va a cursar con Otitis Otitis Media. Tuve un paciente que debuto debuto con epistaxis y otitis media, tenía un tumor de cavum. Si la radiografía les muestra alguna cosa sugestiva que pedimos? Resonancia.
AP y lateral de cuello Endoscopia para descartar descartar cuerpos extraños extraños y ver disfonías
Infecciones faríngeas Factores predisponentes 1. Irritativos: tóxicos, químicos, clima o temperatura, humedad (mucha sequedad – sequedad – pacientes pacientes con respiración bucal), cigarrillo. 2. Pacientes jóvenes con antecedentes respiratorios nasal, más presentan resequedad resequedad faríngea, porque comienzan a respirar por la boca abierta, amanecen con la molestia de garganta, con la tos, “garraspera”. “garraspera”. Lo revisas y vez la pared posterior lesionada, y un tabique con una desviación de campeonato. 3. Del huésped: mala higiene bucal. Los enjuagues matan bacterias de la flora bucal, pero matan a todas, usar enjuague cada vez que se cepilla los dientes eso predispone a que vengan bacterias ajenas. 4. Competencia inmunológica alterada, uso inadecuado inadecuado de antibióticos (corticoides (corticoides nasales – nasales – candidiasis candidiasis oral), enfermedades metabólicas 5. Agentes: virulencia – virulencia – cuadro cuadro epidémico que hay de moda
Clasificación
1. Faringoamigdalitis aguda: - Primarias: eritematosas: virales o bacterianas o Generalmente como se si es viral o bacteriana? Normalmente la bacteriana es monoinfeccion (estoy moqueando, me duelen la garg anta, me duelen los oídos, inicio ayer) eso es bacteriano. Pero si el paciente llega y todo gangoso, voz nasal, le dice que se siente pésimo, que le duele todo el cuerpo, que ya no puede ni tragar, pero que si puede respirar bien, que es la garganta la que tiene hecho “m”, eso es viral. o
Faringitis pseudomembranosa: como estar seguros de que no es difteria? Normalmente usted deprime y ve unas placas blancas y con el bajalenguas descama esas placas blancas. En la difteria usted observa costras y al raspar esas costras las arranca y se deja l a amígdala sangrando.
o o
Ulceronecróticas Vesiculosas – herpética: una cosa es el virus del herpes, otra cosa el virus de la varicela; se le dice herpes zoster porque la vesícula que sigue un dermatoma se parece a la del herpes. El virus del herpes es otro, tipo 1 y tipo 2.
2. Faringoamigdalitis crónica: faringitis inespecífica: hipertrófica y atrófica; y especifica: Sifilis, tuberculosis.
Amigdalitis crónica inespecífica 3. Faringitis profundas: absceso retrofaringeo, periamigdalinos estos dos últimos antibioticotx agresiva y controles a las 48h porque si no responde hay que drenar.
Etiología 1. Viral: más común mononucleosis infecciosa (Epstein Barr), se acompaña de adenopatías, palpar bazo que va a haber esplenomegalia. Antibióticos que exacerban el cuadro de de mononucleosis: 2. Bacteriana: Streptococo B hemolítico del grupo A. Es importante conocer la flora bacteriana en boca. Actualmente los laboratorios serios ponen “cultivo: flora bacteriana habitual, no antibiograma”; los que lo hacen lo peor es que hacen con las quinolonas y AMG que q ue no funcionan en garganta. H. influenza, Neumococo, S. aureus: considerado saprofitico y funciona como copatógeno. Cuando hay un CC viral puede haber fiebre, odinofagia, congestion nasal o rinorrea, tos seca o productiva. A diferencia de la bacteriana que da fiebre de 40°, odinofagia, disfagia, halitosis, vomitos (Hay niños que debutan con CC gastrointestinales), otalgia referida.
¿Cuál es la diferencia entre otodinia y otalgia? La otalgia es el dolor referido, la otodinia es el dolor propio del oído. La otitis produce: otodinia. La inflamación de art. temporo mandibular va a producir otalgia.
Tratamiento viral: reposo, antipiréticos, analgésicos, alimentos líquidos de preferencia helados. Bacteriana: además antibióticos, penicilinas aumentadas, cefalosporinas 1era o 2da y/o macrólidos. 3. Micóticos: candidiasis oral El tratamiento de candidiasis oral es Nistatina tópica u oral. Generalmente se manda tópica, porque la oral no se absorbe donde me interesa sino en el TGI. Le mando en gotero, lo saborea y después a los 2 minutos se lo traga. En los bebes hay que cambiar el biberón, y el chupón. Faringitis ulceronecroticas Plaut vincent:
- -
borrelia vincenti, espiroquetas odinofagia dolor faríngeo unilateral adenopatía submaxilar tx específicamente penicilinas aumentadas
Complicaciones faringitis profundas:
-
Abceso periamigdalino: tratamiento cefuroxima + clindamicina y es un candidato para amidalectomia Abc. Retrofarngeo -Angina de Ludwing: abceso de piso de la boca, por desplazamiento puede producir obstrucción y debe ser hospitalizado y observado durante no menos de 24 horas
FARINGITIS CRÓNICA Inflamación crónica de la mucosa faríngea, tejido linfoideo y amígdalas palatinas
Etiología: clima frio, húmedo, respiración bucal, Reflujo gastroesofágico Cuando tenemos un cuadro de faringitis hay que ver que patología primaria esta provocando este cuadro, pero también un cuadro secundario:
Crónica específica Crónica inespecífica
Sintomas: Locales: sequedad/cosquilleo, ardor, odinofagia
Tratamiento:
corregir factor etiológico Gárgaras con solución isotónica: 1 vaso agua + 1/3 cuchareta Tratamiento tópico
Clase 7 - Anatomia de la faringe Es un órgano, conducto muscular q va a carecer de pared anterior, delante de columna vertebral, detrás de cavidad nasal, cav oral y laringe. Implicado en vía respiratoria y digestiva q mide aprox 14 cm d long q puede variar según movimientos de la cabeza, diámetro varia según su localización: en parte superior 4.5 cm, en parte media 5 en parte inferior 12. Se va a extender desde base de cráneo hasta el ileo esofágico sup y trayecto toma hasta parte de columna cervical. Divido en 3 porciones 1. Rinofaringe (cavum- nasofaringe): Entre base del cráneo del paladar duro x delante: x fosas nasales por medio de coanas y en la pared lateral con orificios de trompas de Eustaquio y por pliegues tubaricos; x detrás fosita de rosenmuller o recesos faríngeos y es importante xq aquí se van a ubicar los carcinomas nasofaríngeos. Una oclusión en un adulto aquí es donde se asientan la mayor cantidad de tumores 2. Orofaringe (Mesofaringe): entre paladar duro y borde sup del hueso hioides, pared posterior por delante del paladar duro con Forma curva y la línea media la llena la uvula, la musculatura es extremadamente fuerte xq está implicada en la deglución, la apertura de trompa de eustaquio se abre x cada mov deglutorio. 3. Laringofaringe (Hipofaringe) : entre borde superior del hioides y la entrada del esófago, por delante con la base de la lengua, detrás
Estructura: Formada x mucosas, una capa fibrosa y una muscular Histológicamente está formado por Epitelio cilíndrico ciliado respiratorio y pasa a epitelio de transición hasta acabar como epitelio poliestratificado escamoso no queratinizado como en Orofaringe e hipofaringe. Hay 3 amigdalas: 1. las adenoides en número de 1, se encuentran en el techo superio de rinofaringe. 2. Las esfenopalatinas en número de dos, en ambas caras de células epitelinas 3. Y lingual en número de dos en base de lengua detrás de la v lingual. Cubiertas por epitelios planos q se invaginan para formar criptas q se abren al exterior. Musculos: 10 Los constrictores o intinsecos y elevadores
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Constrictotes o intrinsecos: 3 que son el superior, medio e inferior. Superior: de este ser derivan dos fasiculos. El tercio superior sus fibras posteriores van a estar unidas a la base del cráneo por medio del tubérculo faríngeo. El medio por delante de el hueso hioides . El inferior es el más superficial. Tiene un haz superior que se inserta en el cartílago tiroides y un haz inferior que se inserta en el cartílago cricoides, denominado musculo cricotiroideo.
-
Elevadores o extrinsecos q son: m. estilofaríngeo, y musculo palatofaringeo. M. estilofaringeo: elevador y dilatador, está ubicado en la parte anterointerna de la base de la apófisis estiloides hasta la pared lateral de la faringe. M. palatofaringeo insertado en la cara De la aponeurosis del velo del paladar y se va a extender formando el pilar lateral posterior.
Los músculos van a dejar entre ellos unos hiatos, estos son impares, posteriores y anteriores y son los que dan origen a los divertículos
Hiatos: superior, medio e inferior.
-
El superior está entre las asas de musculo constrictor medio y por esta pasara la arteria lingual El medio Entre el constrictor medio inferior y por aquí pasa el laríngeo superior. El inferior está entre las haces del cricotiroides.
Vascularización
-
La arterial por ramas de la carótida externa, están la arteria faríngea ascendente y palatina ascendente. Las venas están dadas venas faríngeas y yugular interna. Las venas forman el mismo haz- plexo q las arterias pero en sentido contrario.
Drenaje Linfático
Drenan a los ganglios cervicales Los ganglios inferiores drenan al área paraesternal
Nervios
Motora y sensitiva Motora: Va a estar dada por el neumogástrico, el estilofaringeo, el espinal y las ramas del facial La sensitiva está dada por rama maxilar superior del trigémino, por el glosofaríngeo.
Funcionalidad La faringe va a estar involucrada en la deglución, la fonación y en cierta parte con la audición por las trompas de Eustaquio.
Relaciones:
Ventralmente está relacionada con las fosas nasales, con la cavidad oral y con la laringe. Posterior y lateralmente va a estar relacionada con el espacio parafaringeo.- este tiene forma triangular y va desde la base del cráneo
El espacio parafaringeo a su vez va a estar dividido en dos espacios: El espacio posterior y el espacio lateral o maxilofaringeo. El maxilofaringeo está dividido a su vez en espacio preestileo y retroestileo.
Tratamiento del ronquido se hace uvuloplastia.
Criterios para Amigdelectomia Las amígdalas palatinas como las amígdalas faríngeas que son las amígdalas adenoides son parte de nuestros tejidos linfoideos osea glándulas productoras linfocitarias que nos van a proteger contra cualquier infección y x ello una de las patologías más frecuentes que las afectan van a ser las infecciones, estas van a producir su hipertrofia, llevando a una disminución del flujo aéreo.
Criterios Absolutos Presencia de tumores (+ frecuentes: el carcinoma epidermoide y linfomas) nos daremos cuenta cuando hay crecimientos unilaterales o bilaterales. Obstrucción de vía a aérea por el crecimiento amigdalino que puede llegar a producir a nivel de orofaringe, tb se acompaña con baja sat O2, retención de co2 en gasometría tb cuando ocasiona un sind de apnea obstructiva del sueño. Procesos infecciosos documentados y a repetición con presencia de exudados. (+ de 7 cuadros
Criterios Relativos Adenitis cervical tuberculosa.adenopatía cervical anterior. Portadores de Difteria
exudado piógeno alrededor de las amígdalas.
Un ca. No solo viene con presencia de masa sino tb con pérdida de peso, adenopatías, odinofagia. El cuadro infeccioso es: fiebre, exudado, odinofagia. Exámenes de laboratorio para procesos infecciosos documentados:
Asto (exposición al estreptococo beta hemolítico), PCR (reactante de fase aguda) Aunque los exámenes estén normales pero hay presencia del cuadro infeccioso, igual sacamos amígdalas.
Contraindicada la Amigdelectomia Cuando hay enfermedades hematológicas (granulocitopenia, granulocitosis)
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Amigdalolitos: bolitas como granos de arroz, amarillitas de mal sabor que se forman dentro de las criptas amigdalinas. no son infecciosos.
Siempre mandar hacer patología de amígdalas xq hay q recordar que carcinomas primarios pueden comenzar en boca Pcte con cuadro faringoamigdalino si es viral… cuadro general: secresión nasal, dolor de garganta, pero si e s de origen bacteriano el pct de un dia a otro solo refiere un síntoma (x ejemplo dolor de garganta) Adenoidectomía
Absolutas Hipertrofia adenoidea que vaya a producir un Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño. Sospecha de enfermedad maligna o un cáncer
En malformaciones del paladar, la úvula o en menores de .--- años
Relativas Insuficiencia respiratoria nasal x síndrome de apnea de sueño o infecciones como otitis media recidivante, otitis serosa, sinusitis
Cuando hay obstrucción aérea como en el síndrome del apnea obstructiva del sueño (hipertrofias amigdalina severa o hipertrofia adenoidea) ¿Cuándo saco Adenoides? Cuando está comprometido el oído, x obstrucción de trompa de Eustaquio y x ende el oído no se ventila porque va a haber acumulación de líquido en caja timpánica. Pedir prueba audiométrica. Las adenoides desaparecen a los 8-9 años.
Para operar amígdalas y adenoides el pcte tiene q estar asintomático. Pedir siempre pruebas de coagulación incluyendo fibrinógeno.
Flora Bacteriana de la Boca Establecimiento de la flora bacteriana de la boca Boca es estéril en vida intrauterina, no va a tener bacterias. Al momento del nacimiento la colonización bacteriana empieza porque vamos a tener contacto con el canal del parto vaginal y por las bacterias dentro del vientre. Bacterias aerobias, cocos gran positivos. Las bacterias anaerobias aparecen después de que nacen los primeros dientes. Flora bacteriana normal es importante xq ésta es un mecanismo de defensa. En la boca vamos a encontrar bacterias: aerobias y anaerobias, tanto gram + como gram -, encontramos virus como el herpes, parásitos intracelulares, y hongos. Streptococo mutans es el agente que produce las caries. Staphylococo epidermidis presente en la boca, va a ser muy común tb el estaphylococo aureus. Todas las bacterias van a tener un equilibrio pero cualquier Factor inmunológico, sistémico o externo puede romper este equilibrio. Uso de corticoides basales puede producir amebiasis.
Si el cuadro persiste al 4to o 5to día, ya damos antibioticoterapia. Mucosa del oído medio produce moco y todo drena por la trompa de Eustaquio, en cantidades muy pequeñas. Liquido dentro de oído y asintomático, igual el niño no estará escuchando bien. Mientras mas tiempo pase el líquido dentro, más riesgo de daño va a haber.
CLASE 8 ORL Diferencia entre disfonía y afonía. Mucha gente usa el termino estoy afónico y el termino es difónico. Disfonía más de 2 semanas debe hacerse una inspección directa de la laringe. Hay patologías a nivel de laríngeo como CRUP o laringotraqueitis. Esta patología no tiene una tos común, sino perruna. Cada vez la tos se pone más fuerte y se trata con corticoides. La tos perruna es típica de los CRUP. El CRUB es una complicación de un cuadro viral (parainfluenza), el cuadro viral bajo y cogió laringe, el niño debe estar congestionado, agripado. Representa el 15-20% de todas l as enfermedades respiratorias dentro del grupo de edades de los 3 meses a los 5 años de edad. Esto es importante ya que una cosa es un niño que se esté ahogando porque se trago una moneda a diferencia de un niño que se esté ahogando por una tos perruna precedido de un cuadro viral. Inflamación y edema de laringe hacia la región subglotica y tráquea. Llega el niño y usted sospecha de CRUP. Como lo revisa? Se observa si hay tiraje intercostal, ausculto laringe xq hay edema y se puede oir murmullo vesicular disminuido. Yo siempre cuando examino a mis pacientes con cuadro rinosinusal aparte de la auscultación pulmonar, ausculto cuello xq cuando vienen niños con cuadros obstructivos o inflamación nasal, cuando les pido que respiren por la boca me refieren que no pueden, y les pregunto si no puede respirar por la nariz o si no puede entrar el aire a los pulmones, que son 2 cosas muy diferentes. Y si no puede respirar por la nariz indica que la obstrucción está arriba pero a nivel bronquial no va haber nada. Usaría baja lenguas? JAMAS SE USAR BAJA LENGUAS NI REVISAR BOCA XQ LA LARINGE ES ALTAMENTE REFLEXORA, METE UN BAJA LENGUAS Y SE CIERRA y empi eza el corre corre, ESTO ES IMPORTANTE. Clínica: posterior a cuadro respiratorio de vías al ta, Tos perruna, disnea, disfonia,estridor y respiración costodiafragmatica. Usar inmediatamente corticoides para bajar el edema. Se trata con corticoides y adrenalina. Que corticoides utilizaría? El ideal es Hidrocortisona xq es de acción inmediata. Que adrenalina usaría? Investigar qué tipo usaríamos.
xq mientras más fatiga respiratoria tenga más baja va a estar la saturación de oxigeno aunque esté consciente el paciente. Si esta en 94-96% ya está en fatiga respiratoria y puede entrar a un paro respiratorio y esto obliga a actuar más rápido, no intubarlo si no hacer traqueostomia si es que se cierra la via. Dar antibiótico terapia al menos que sea ya un cuadro de 5-6 días.
EPIGLOTITIS AGUDA Involucra la via aérea y hay que actuar de manera inmediata. Epiglotitis puede dar a cualquier edad. Es una inflamación exclusiva de la epiglotis, pliegues ariepigloticos y tejido circundante de mucosa. De origen bacteriano a diferencia del CRUB que es de origen viral. Por H. influenzae, S. aereus, Streptococo. Voz de papa caliente (así como cuando usted se come una papa caliente), disfagia, odinofagia, disnea y babeo xq no puede deglutir xq esta tan edematizada la glotis y no cumple su función valvular, fiebre, malestar general, posición en trípode (para poder respirar y de esta manera la epiglotis se va para adelante es decir ya no está tapando la vía aérea) . Tratamiento Antibioticoterapia. OJO no revisar boca ni intubarlo. Estas patologías son muy comunes y son las que menos nos ensenan a manejar. Hay que saber manejar shock anafiláctico y para eso hay protocolos.
TRASTORNOS DE LA VOZ Disfonía o afonía. Disfonía de más de 2 semanas debe hacerse fibroscopia laríngea para encontrar patología. La disfonía puede ser recurrente o p ermanente. Hay que considerar el tiempo de duración y el uso de la voz. Posibles causas de disfonía: RGE Signos o síntomas que sugieren RGE: el paciente generalmente presenta disfonía, pirosis, TOS DE MANANA, NOCHE O MADRUGADA. El paciente jamás va a relacionar su sintomatología gástrica con el problema en la garganta. El paciente narra que tiene tos de mañana y noche, garrastera, en la noche se l evanta a tomar agua porque me ahogo. Que preguntas le hacemos: Numero 1 a qué hora es su última c omida?, numero 2 a qué hora se acuesta? Ojo no es lo mismo que preguntar a qué hora se duerme si no a qué hora ya se acuesta en la cama. La indicación principal esque no debe tomar liquidos 2h antes de acostarse. Hay gente que tiene la costumbre de tomar agua antes de acostarse y
Hay 4 grados de reflujo, el tipo 1 y 2 son insensibles y aquí se produce la tos, la garrastera, el tipo 3 es agriura. Nacemos con reflujo gástrico y desaparece entre los 2-3 años de vida pero hay algunos niños que aprenden a hacerse vomitadores (los retas y vomitan). Los Ca laríngeo son de l enta evolución por lo tanto para pensar en un Ca laríngeo la disfonía debe de ser de larga data, disf onía permanente, antecedente de tabaquismo, cambio en la coloración de piel tipo marrón, pérdida de peso , pérdida de apetito y astenia El peor error que se puede hacer cuando hay disfonía de larga data es creer que se puede dar antibioticoterapia para mejorarl a, NO, lo primero en hacer es la fibroscopia laríngea. Otra causa de disfonía es la parálisis de cuerdas vocales. Otra causa de disfonía es el crecimiento auricular. Llega el paciente con disfonía que exámenes les pediría inicialmente independientemente la causa: fibroscopia y esta revela parálisis de cuerdas vocales, ahora que más le pido, le pido una placa de torax para ver si hay creci miento auricular y que cuerda vocal estaría paralizada? La izquierda xq el nervio laríngeo pasa por el lado izquierdo y le hace una vuelta al cayado de la aorta. Otra causa de disfonía es el hipotiroidismo por el bocio. El bocio puede presionar al n. recurrente laríngeo que pasa por atrás de la tiroides. Otra causa de disfonía :ACV,TCE Si viene un paciente con TCE o ACV que area se lesiono y que buscaría? Area de Broca del lado izquierdo porque es el lado dominante. Otra causa de disfonía: pólipos , plummer vinson. Cuando forzamos la voz y el mal uso de la voz va a llevar a la producción de nódulos laríngeos.
PARALISIS DE CUERDAS VOCALES Es unilateral o bilateral. Puede ser inflamatoria, iatrogénicas, idiopáticas, neurológicas y lesiones de los n. recurrentes. En fonación las cuerdas vocales se cierran y vibran. En la parálisis unilateral: solo una cuerda vocal se mueve. En la parálisis bilateral: cierre incompleto de cuerdas vocales . El RGE inflama las cuerdas vocales. Los papilomas pueden coger las cuerdas vocales. Pueden haber granulomas post cirugia con intubación. Pueden haber pólipos en las cuerdas vocales
CLASE 9: OIDO
Cuando nacemos ya escuchamos. En la barriga escuchamos tambien.
La mastoides se termina de neumatiza en hombres a los 30, y mujeres a los 15. Le llega aire por la aditus ad antrum (comunica oido medio con mastoides). El aire le llega al do medio por la trompa de eustaquio. Por lo tanto paciente que pasa conmgestionado y con alteracion de la via aerea, va a haber deficit de neumatizacion del oido medio y por lo tanto de la mastoides y se va a desarrollar mal, debo pensar en cuadros respiratorios de larga data. Ventana oval y redonda, forman parte del oído medio, hasta ahi llega.
OIDO EXTERNO Formado por cartilago elastico q es el pabellon auricular, adherido a una piel laxa, y mas laxa en la parte posterior. Es importante porqu cuando se hace cirugia de reconstruccion se usa cartilago de concha auricular. Este cartilago se nutre por difusion. Si se hacen mucho aretes y producen hematoma, el cartilago no se nutre y se llama concha auricular o cartilago en coliflor. Y tambien da infeccion y necrosis. Y cuando se drena ya no hay nada de cartilago y queda oreja caida. El CAE Se divide en 3 tercios, externo medio e interno. Entre tercio medio e interno, ya no hay tejido celular subcutaneo, es
Santorini, es la estructura en la cual esta la piel pegada con hueso. Y no hay tcs. Solo el 1/3 externo del oído externo hay glándulas sebáceas y cera. . No se debe introducir cotonete porque se empuja mas el cerumen. Y se forman los tapones. Ph de 5-6.8 en el cerumen. Es normal que haya. Pero si hay en exceso ya es patologico. Lo malo es que el cerumen es hidroscopico, entonces se banan y se infla por el agua, porque se le tapa el oído. Signo de hitselberger: Hiperestesia de la pared posterosuperior del CAE por afectación de las fibras sensitivas del VII par en los neurinomas del acústico. Rama Auricular del vago esta en pared posterior del CAE, al tocar conducto auditivo tose.
Relaciones: Parte anterior con la parotida, posterior con la mastoides, superior con el receso timpanico e interno con cavidad craneal, la inferior con la carotiday con articulacion temporomandibular. Cuanod hay problemAs de mordida, hay inflamacion de la articulcion y el paciente va con dolor de oido pero en realidad el oido esta perfecto. Que maniobrase hace para ver si hay dolor en la articularion. Presiono la articulaicon y le abro la boca, si le duele el oido, es por articulacion con dolro referido al oido.
OIDO MEDIO De afuera hacia adentro, piel, radiada y mucosas. Membrana epitelial es la piel que recubre el conducto, es la continuacion de lapiel, la fibrosa radiada y no radiada es el queso del sanduche, mantiene la tension de membrana timpanica, y mucosa es mucosa. Si se llega a romper timpano y se hace un hueco y cerra espontaneamente la que cierra es la epitelial. Lamina osea separa de la parotida. Posterior esta el aditusadantrum, retrotimpano y la fosa del yunque. Arriba tegmen timpanico. Si hay caliche arriba se ve la fosa media. La inferior, prominencia de la fosa yugular,y la interna esta ventana oval y redonda.
Sonido, Membrana rimpanica , Maritllo yunque estribo y de ahi ventana oval. De ahi empieza via osea,porque estan dentro del hueso. Por lo tanto lo que yo hablo estoy escuchandolo por via aerea y osea. La voz que hablamos si la escuchamos es diferente. la caja timpanico se divide en atico, mesotimpano y hipotimpano. Asi que como promontorio retrotimpano. Membrana timpanica: Tiene forma eliptica en centro un ombligo formado por tres capas, que ya se explicaron. Existen las siguintes estructuras: tiene pars flacida y pars tensa, triangulo luminoso de politzer en centro de membrana, impottante porque si se ve en oido normal, se ve el triangulo, si no se ve es patologico. Este da la forma eliptica a la membrana. Hay tresarticulaciones: incubomaleolar, entre martillo y yunque, incubo estapedial, yunque estribo , y la estapedio vestibular, entre estribo y evntana oval.
Mastoides Celdas ocupadas por aire y revestidas por mucosa. Neuamtizacion depende de muchos factores, puede ser muy limitado como muy extensa. Neumatica o normal, en adultos, se ventila oido medio normal, y mastoides esta bien. Diploica entre no nemumatizada y neumatizada. Eburnea, compacta o infantil, pero patologica en adulto. En nino solo se ve hueso. Es normal. En adulto no. Puede darse por otitis media cronica, que obstruyen aditus y mastoides no se ha neumatizado.
Aditus adantorum comunic faringe con oido medio. Cada vez q tragamos saliva ventila el oido medio, gracias al dilatador de trompa de eustaqui, el musculo periestafinilo externo. En ninos la trompa de eustaquio esta hirizonatl, en adultos ya tiene angulo de 45 grados. Otitos media en ninos es comun por eso.
OIDO INTERNO
Ubicado en el peñasco del huesto temporal, esta formado por una estrutura neuroepitelial (receptores auditivos y de equilibrio) que se conoce como laberinto membranoso, y una estructura osea que se conoce como laberinto oseo. Entre las dos estructuras circula la perilinfa rica en Na y pobre en K. La endolinga circula dentro del laberinto membranoso es pobre en Na y rica en K. Dentro de membranoso, circula endolinfa, dentro del oseo la perilinfa.
Clase 10 Uso de los corticoides en ORL (Vanesa Santander) El segundo tipo de pregunta para saber qué tipo de corticoides vamos a dar tenemos que saber
la potencia relativa si es de acción corta o de acción larga los efectos corticoides y los mineralocorticoides la vía de administración que se va a dar el tiempo de tratamiento que puede ser agudo o crónico la dosis a emplear en qué momento los efectos secundarios que puede ser la supresión hipofisoadrenal, síndrome de Cushing secundario
Después de esto tenemos que evaluar la eficacia del tratamiento porque muchas veces tenemos que ajustar dosis porque no se esta no se está cumpliendo el objetivo terapéutico entonces el fármaco debe suspenderse si no se realiza el objetivo, si está provocando complicaciones, después de retirar el fármaco tenemos que evaluar la integridad del eje hipofisioadrenal, en el caso que se encuentre suspendido tenemos que empezar el tratamiento sustitutivo. Los corticoides en ORL se lo va a usar más para el tratamiento crónico se lo utiliza por sus efectos inmunosupresores como antiinflamatorios , entonces tenemos que evaluar la eficacia la dosis que se va a emplear , el preparado y la ruta de administración.se prefiere dar los corticoides en dosis únicas en lugar de dividir la toma en dos dosis
Las vías de administración tenemos la sistémica y la local, en la sistémica puede ser oral, endovenosa o intramuscular .En la vía local puede ser tópica, intraauricular los efectos adversos son los mismos que se pueden causar por vía sistémica. Ahora si lo que era la corticoterapia en algunas de las patologías en ORL podemos usarla en las otitis externas eccematosa el tratamiento se basa en evitar la humedad, en la fase más aguda se va a dar mometasona de 4 a 5 gotas en 24hr durante 5 a 6 días. En otra patología que podemos dar es en la hipoacusia súbita aquí el tratamiento empírico que es en el diagnostico precoz que es menos de 30 días es corticoides por vía oral durante un mes que es la metilprednisolona o la prednisolona que es un mg por kg día , en caso que la hipoacusi a sea severa que sea mayor de 70 decibeles se va a dar metilprednisolona 500 mg día por vía intravenosa durante 7 días y posterior a esto se va a continuar con el tratamiento oral que era la metilprednisolona , en el caso que el paciente vaya a tener contraindicado el uso de corticoides sistémicos se va a recurrir en la corticoterapia de rescate que es la metilprednisolona que es 0,1ml una dosis s emanal durante 3 semanas DOCTOR: La hipoacusia súbita es instauración súbita como dice los esquemas de tratamiento comienzan a partir de las 3 horas , 8 horas , 12 horas , 24 horas pasadas las 72 horas poco y nada se hace , mientras más temprano instaure el esquema de corticoideo terapia los resultados son mejores, ¿el diagnostico precoz menos de 30 días ¿ eso está perdido hace rato , eso no lo recupera nadie. Las dosis son de 1 a 2 mg por kg de peso por tres días y después se baja la dosis a la mitad por tres días mas y así sucesivamente , pero tienes que instaurar corticoide terapia tempranamente , el esquema intratimpanico que está hablando la doctora eso también se puede hacer se lo hace en quirófano dice la doctora 0,1 ¿ qué cantidad de líquido entra en el la caja timpánica ¿ 0,6 y se lo usa para que se absorba a la cóclea , el paciente no puede tragar porque si traga se va por la trompa , se lo pone de lado por lo menos 1 hora para darle chance a que el cortico se absorba hacia la cóclea por medio de la ventana oval y la ventana redonda . A mí me ha dado muy buenos resultados con corticoides orales cuando recién se instaura, he tenido fracasos cuando vienen mal diagnosticados con 1 semana o 2 semanas de instauración. Esta hipoacusia súbita seria neurosensorial Vanesa Santander Ya bueno los corticoides los podemos usar en la parálisis facial o idiopática de bell donde el tratamiento médico en las primeras 72 horas se va a tratar con prednisona de un mg por kg día máximo 80mg y descenderla paulatinamente entre 7 a 10 días , otro esquema dan prednisona 60mg diarios por tres días y descenderlos , ahora cuando la parálisis es de origen viral se puede dar Aciclovir con la dosis de corticoides antes descrita ( al doctor no le gusta el Aciclovir porque es cada 4 a 6 horas , por eso usa el famvir dosis de 500mg cada 8 horas por 5 días ) Doctor
Cuál es el mecanismo que usa la parálisis facial El virus coge en la parte intratemporal el nervio comienza a edematizarse y comienza a apretarse el mismo en el conducto interóseo del temporal , mientras más se apreté con la inflamación más daño y más lesión se va a causar , entonces el corticoide que tu instauras es para bajar la inflamación del nervio y a la vez le metes el antiviral para parar la virulencia del causante ¿ cuándo comenzarías hacerle al paciente la rehabilitación por la parálisis del nervio facial ) no se comienza inmediatamente porque el nervio de por si esta inflamado , estimularlo de entrada va a causar más inflamación de lo que ya está , personalmente comienzo la terapia entre el 8vo a 10mo día de haber comenzado el esquema o ya haber parado la parálisis facial , el problema de la parálisis facial es que igual el nervio va a parar y se va a resolver pero entre más tiempo este inflamado la parte interósea más daño se va a causar ¿ el facial tiene tres ramas en cara cuales son y cuál es la última en recuperarse ) temporofacial ,maxilofacial y la mandibular esta es la última en recuperarse . Vanesa Santander El corticoide en scrup tenemos que el corticoide sistémico que se va a a usar es la dexametasona 0,6mg por kg de peso este de aquí va a tener un efecto antiinflamatorio muy potente con una vida media prolongada de 36 a 54 horas y el efecto máximo va hacer a las 6 horas y se lo tiene que aplicar a la 1 o a las 2 horas de haber iniciado el cuadro , otro esquema es la bunesonida nebulizada la dosis va hacer fija se va a dar 2mg divididos en 2ml de suero fisiológico , el efecto beneficioso va hacer entre las 2 y 4 horas después de aplicado pero la dexametasona debe considerarse como el tratamiento de elección. DOCTOR La doctora dijo que los corticoides en ORL se usan más en patologías crónicas pero las que hemos visto son patologías agudas ¿ en qué patología crónica en ORL usas corticoides ) rinitis y la vía de administración es tópica e intranasal y el fármaco que se usa es la
mometasona
Clase 11 Doctor El conducto auditivo externo tiene una parte cartilaginosa que es el tercio externo y el tercio medio e interno es parte osea donbde la piel esta aderihida directamente a la estructura osea , cuando ustedes ven que se pone un especulo auditivo este llega no mas a la parte carilaginosa por eso tenemos diferentes tamaños de especulos , si yo meto un especulo muy
error común que se comete , para evitar esto tienes que coger la oreja del niño y la traccionas hacia abajo y hacia afuera y en un adulto va hacia arriba y hacia afuera eso es importante por que mueve la parte cartilaginosa y profundizas el otoscopio o el especulo auditivo y puedes visualizar mejor , en mi caso cuando ustedes ya manejan mucho esto yo uso directamente una sola mano y con el dedo medio levanto el pabellón auricular . el otoscopio neumático es completamente cerrado y tiene una pera, se lo coloca en el conducto e insuflas un poco de aire ¿ que harias metiéndole aire ) ver la movilidad de la membrana timpánica , seupone que la membrana timpánica es móvil ,al meter aire ustedes pueden ver la movilidad , ¿Qué reemplazaria esto ) una prueba de valsalva para ver si esta ventilado el oído y lo contrario le pides al paciente que se tape la nariz y trague saliva esto genera presión negativa en el oído Radiológicamente antes se usaba mucho la de schuller pero ahora prácticamente son radiografías que han pasado a la historia , actualmente en una tomografía da una muy buena imagen de lo que es la estructura mastoidea en cambiop la RNM va mas para partes blandas tumores, a nivel del nervio , la coclea , laberinto En un trauma craneoencefálico que pedirían ustedes (tomografía ) , algo muy importante es la ot orragia , si un paciente con un trauma viene con otorragia que es lo primero que quieren descartar (fractura de base de cráneo ) , si tiene una fractura de base de cráneo que esperarías ver con un otoscopio ( membrana timpánica rota , conducto auditivo externo roto ) y si tuvieras fracturado el piso del conducto auditivo externo que pensarías ( es común y se les pasa por alto pensando que es fractura de base de cráneo y en verdad se rompió la articulación temporomandibular , por eso también la inflamación de esta articulación causa dolor irradiado al oído ) cuando tengan trauma craneoencefálico y el paciente tenga una otorragia o un cuadro de vértigo e inestabilidad pidan a parte de la tomografía de cráneo , pidan una tomagrafia de hueso temporal porque puede haber una fractura longitudinal o transversal del hueso temporal , porque creen que es importante la fractra del hueso temporal ( porque puede lesionar la prate del oído interno la parte vestibular , conductos semiauriculares y la coclea , si ustedes ven un trauma de estos tienen que pedir pruebas audiometricas, por que puede haber una fistula laberíntica , que es una fistula laberíntica ( se va toda la perilinfa ). Ya saben cuál es la pruba de valsalva , la de tommy ( es la que tragas saliva , presión negativa ) , la de politzer ya casi no se hace se canaliza directamente la trompa de Eustaquio y se insufla aire .
El sonido es una energía física de carácter vibratorio por lo tanto produce desplazamiento de partículas hay tres cosas que se ven en la audición : intensidad, tono y timbre . La intensidad o amplitud se mide en decibeles hablando en español es el volumen , un decibel es la minima intensidad sonora para estimular un odio , el tono o frecuencia es igual como la frecuencia de las radios hay muchas frecuencias , nosotros escuchamos en frecuencias graves y agudas 250 , 500 , 750 , 1000 , 2000 , 4000 , 6000 y 8000 , 8000 es la frecuencia mas alta que percibe el oído humano , mientras mas altas las frecuencias mas altos son los sonidos de 250 a 2000 son sonidos graves y de 4000 para arriba son sonidos agudos , algunos perros escuchan frecuencias hasta 16000 y 20000, por eso el tono y frecuencia son el numero de vibraciones sonoras por unidad de tiempo se mide en Hertz y hay frecuencias graves y frecuencias agudas , el oído humano de 16va frecuencia y la parte conversacionional se mide de 500 a 2000 hertz , los que tienen familiares añosos y ustedes les hablan y les dicen no les entiendo eso se llama pre hipoacusia y todos la vamos a tener claro esta que los hombres la tienen primero que las mujeres y normalmente cuando comenzamos a perder la audición con los años se pierden los tonos graves por eso es que los viejitos escuchan cualquier cosa el timbre, el teléfono pero si tu le hablas no te entienden . Esto es un grafico de un audiograma aquí esta graficado los decibeles cada cuadrado es 10 decibeles y en la parte horizontal estarían las frecuencias , que se grafica aquí tenemos que graficar cada frecuencia y lo que vamos a buscar es el volumen minimo que necesita cada frecuencia para ser persibida , lo normal esque ustedes escuchen entre 0 a 20 , comenzamos con la frecuencia 250 yo les pongo un tono a 50 decibeles me levanta la mano o me aplasta el botón le bajo a 45 y voy bajando hasta ver el minimo que escuchamos y asi con cada frecuencia ( ESTO ES EXAMEN ) en la via aérea en el odio derecho se grafica con circulo y la osea con el signo mayor menor que para el lado derecho y en la izquierda la aérea con una X y la osea mayor que menor que para el lado izquierdo, se miden en esta prueba la via osea y la via auditiva , aquí podemos ver si la via aérea esta caída es conductiva y si la via osea esta caída es neuro sensorial ( el rang o normal es de 10 a 20 ), cuando es mixta una la identifica por que aparte de caer la osea también tiene dañada la conductiva por que están separadas la osea de la aérea , siempre la osea tiene que ir pegada a ala aeria si se separan es conductiva , si caen juntas es neurosensorial, si están juntas y después se separan es mixta. Una hipoacusia profunda es cuando cae mas de 70 , si el rango cae mas de 80 se llama cofosis. En los viejitos los graves son los primero que se
Cuando tenemos una hipoacusia conductiva es desde el oído externo hasta llegar a la coclea , es decir cualquier lesión hasta la ventana oval va a producir una hipoacusia conductiva por ejemplo una disgenesia , agenesia, taco de serumen , una membrana rota , liquido en el oído. Una neurosensorial es cuando tenemos una lesión desde el órgano de corti hasta arriba todo el cableado interno y mixta cuando hay un componente de ambos. La logometria es una prueba sencilla que se la hce en el consultorio , consiste en que yo me pongo a unos 76 cm del paciente y comienzo a hablar en voz cuchichada como susurrando , se supone que si ella me escucha esque puede escuchar a 30 decibeles , si no te escuchas hablas mas fuerte y significa que escucha unos 45 decibeles y si no te escucha y habla con voz mas fuerte aun es 60 decibeles y asi a medida , es una prueba muy superficial , yo la hago en niños cuando son pequeños yo lo siento al niño y le pongo un algodón en el oído y hago que el padre le tape la oreja , previamente le explico al niño que vamos a jugar con los números , le empiezo a decir en forma desordenada los números y a medida que me esta escuchando y diciendo que si me escucha me voy alejando sin que me vea el rostro porque pueden leer los labios y asi con los dos oídos.
Audiometría Son las pruebas con diapasón para estas pruebas se tiene que revisar los odios por tacos de serumen para que no enmascaren nada
Prueba de weber : la prueba de weber es la comparación via oral por la audición por via osea , si tuviera una hipoacusia conductiva derecha se escucha mas fuerte hacia el lado afecto , porque la via aérea esta bloqueada y tiene mayor percepción a la via osea , si lateraliza al odio sano es neurosensorial Prueba de rinne : vamos a comparar el tiempo de la via osea con el tiempo de la via aérea , normalmente la via aérea es el doble que la via osea , pongo el diapasón y lo pongo sobre la mastoides y estoy estimulando la via osea y empiezo a contar mentalmente y el momento que deja de escucharlo levanta la mano y en ese momento si golpear el diapasón comienzo a estimular la via aérea y comienzop a contar nuevamente . lo normal es que sea la vía aérea el doble que la osea o puede ser neurosensorial ( con que confirmas que es neurosensorial le pongo al otro lado y comparo los tiemp , resulta l tiempo es más corto porque tiene lastimada la via ósea ) ( ESTO VA AL
Estas pruebas son para tener una guía las que te dan el diagnostico son las audiometrías tonales Prueba de swabach?: casi no se usa , compara la audición entre el paciente y el medico , el problema si el medico es sordo Prueba de bing: es igual a la de weber , digamos que un paciente tiene un taco de serumen en el oído derecho tiene una hipoacusia conductiva si fuera weber se va al lado derecho , pero en la de bing lo que hago estimulo la via osea y tapar el oído afecto la respuesta no debe variar porque ya esta tapado , si no hay variación es conductiva y se modifica es neurosensorial (ESTAS PRUEBAS NO MIDEN DECIBELES) Que es una discontinuidad osicular? Que los huesecillos se han desarticulado El monigote de fowler : siempre el odio derecho con color rojo y el izquierdo con el azul El doctor ollague se va el fin de semana a tirar a salinas sin protección y el día lunes se hace un control audiometrica y le sale que las frecuencias agudas están dañadas ( los daños auditivos cogen primero las frecuencias agudas , el trauma acústico se grafica con daño en las frecuencias entre 4000 a 8000 es decir las agudas abruptas ) al paciente no le molesta , pero tiene un trauma acústico y este tipo de trauma son a nivel de las células ciliares irreversible , no hay tratamiento para el trauma acústico y el único es preventivo , si repite este trauma termina con un zumbido en los oídos y termina no escuchando bien porque también ya cogió los tonos graves , muchas veces los traumas acústicos debutan como acufenos Logometria: se mide básicamente la capacidad de entender el habla, tenemos dos cosas que se miden aquí el umbral inteligibilidad es el nivel más bajo en el que se entiende el 50% de las palabras escuchadas , hay una cartilla con palabras similares (preventiva ) cuando veo que tu me puedes repetir el 50% de esas palabras, ::::::::::??????? Imperanciometria: Pones un transductor en la concha auricular que manda un estimulo sonoro , este estimulo llega golpea a la membrana timpánica (el dibujo ) mas de 200 menos de 200 , si la curva esta desplazado al lado izquierdo es una disfunción tubarica porque no llega aire a los oídos , la línea b es liquido casi plana por que no se mueve la membrana timpánica , la a esta normal , la punteada es un daño en los huesos , discontinuidad osicular
Clase 12 Cuando vimos anatomia, el hueso temporal, muchas veces se pasam por alto sus fracturas, ojo pueden haber fustilas, lesiones, producir vertigo, si estas fracturas no son identificadas pueeden producir encefalitis, meinigitis y cualquier otar complicacion. Puede ser traumatica por armas, caidas, accidentes, tce. Y pueden ser bilaterales. Clasificacion de fracturas: longitudinal 80%, transversal, y en forma oblicua muy poco. Test de eleccion, tc. Importante porque en tc simple de craneo ylos cortes de temporla son muy gruesos, poresto si tenemos pauta de fractura de hueso temporal. Pedir especiifiicamente de hueso temporal, otorragia ojooo, mareado, no escucha, silbido en oido. Si es tc multicorte muchio mejor. Ver recorrido de facial, para ver si hay lesion, aire en mastoides o sangre, ojo. Ver fistula de lcr. Si tiene dar antibioticos de unaa. Longitudinales, fractura temporoparietal. Compromete penasco, conducto auditivo externo, oido medio, agujero espinoso. 80% longitudinales. Transversales, impacto occipital, fosa posterior, foramen magno, oido interno comprometido. Clinica en ambas hemorragia, hemotimpano, perforacion de membrana timpanica, vertigo, hipoacusia, paralisis del nervio facial,mstagmos, signo de battler, que es hiperpigmentacion retroauricular.
Fistulas de meninge al tegmen timpani o techo. Si es fractura longitudinal, hipoacusia conductiva, en cambio en transversal coge occipital, oido interno, fosa media, tronco encefalico, mucho mas grave esta lesion.
Disfuncion tubarica: falla de ventilacion de la trompa de eustaquio. Y no se ventila bien el oido medio, por gripe, congestion, el triangulo de la foto de impedancia, el triangulo es negativo con presion negativa. Por ejemplo en vuelo dar a nino para prevenir el dolor de oido, se colocan gotas descongestionantes nasales, no en el oido. Afrin, dos o tres gotas cada ocho horas, dia antes del viaje. Si se duerme el nino, el tensor del martillo que mantiene la tension de membrana timpanica, es flacido y puede haber un trauma, no dormir mientras despegue ni aterrice.
REFLEJO ESTAPEDIAL Se supone que en la naturaleza no hay sonidos mayores a 80 db. Los hombres si hemos creado sonidos de mayor niveles, bombas, aviones, camaretas. Se supone que una estimulacion de umbral de 70 db estimula contraccion del musculo estapedial modificando la impedancia. Este esta pegado al estribo. Su funcion es evitar que el estribo pueda romper la ventana oval y luego la redonda y producir fistula de perilonfa; este musculo esta pegado al estribo. Cuando se pide impedancia tambien se pide este reflejo y este esta ausente en cuatro patologias: hipoacusia neurosensorial retrococlear Otoesclerosis Paralisis facial Reflejo bulboprotuberanciales. Si este esta ausente espor esta cuatro cosas.
OTOEMISIONES ACUSTICAS Cribado en oido en rn es muy importante, sale el nino, el pediatra lo revisa y hace apgar, normal de 9-10. Y el problema es q audicion no revisan. Cribado auditivo con emisiones otoacusticas. Importante para ver que el tratamiento pueda compensar la sordera. Nino sordo a los 5 anios como puede ser posible que un pediatra, ginecologo, no se haya dado cuenta. La coclea responde reflejamente emitiendo sonidos o emisiones, cuando yo le mando un sonido. Mando sonido a coclea y esta me responde con otro sonido. Debo tener en cuenta que el oido este permeable, sin cerumen, sin liquido en caja timpanica, porque si lo hay no da un buen resultado la otoemision. En recien nacidos, ver que no tenga lanugo. En otras palabras con un transductor mando un sonido al nino, y la colea me responde con otro sonido. La limitacion en este caso es que las celulas ciliadas externas(3-5) de la coclea no funcionan y su transmision tampoco, no va a emitirse la
Cribado es examen de barrido. Factores de riesgo de sordera: Vacunacion contra rubeola Aminoglucosidos Historia familiar En estos casos no hago otoemision, sino un vera. Mas sencilla que el vera y mas barato. Solo uso transductor. Se hace diagnostico topografico de hipoacusia si no hay respuesta en la otomision, el daño esta en coclea. Porque si es despues de coclea, estaria normal el examen. Paciente que descubro sordera, se hace perfil genetico, para ver que gen es el que causa hipoacusia, y evitar que este gen se active por modificacion enzimatico y determinar la curva enzimatica que activa el gen y yo lo que hago es desactivar estas enzimas y bloquearla. Veo que eslabon enzimatico es mas facil de bloquear. Y asi la persona al tener hijos tomaran de por vida el farmaco que bloquea las enzimas, para evitar llegar a la sordera, pero la persona de origen ya esta jodido.
AUDIOMETRIAS DE CONDUCTOS EVOCADOS. O bera Todo comenzo con un cristiano berguer que se dio cuenta que descubrio por casualidad mientras hacia un electroencefalograma que cuando se callo un instrumento se emitio un estimulo sonoro y se grafico otra linea. Y descubrio que los Estimulos sonoros pueden ser graficados, pero noto que ondas electricas se alteraban con un estimulo sonoro pero quedaban enmascaradas por la actividad del cerebro. Perfecciono la tecnica y pudo individualizarlas. Y veo ahora solo el estimulo sonoro, este gpotencial evocado trasmiteel impulso sonoro desde la coclea de las celulas ciliadas hasta el cerebro. Se ouede realizar a cualqur edad, y no depende de la colaboracion del paciente. Se lo usa en simuladores. Hay dos prubeas: Electrococleografia Bera
Las aplicaciones clinicas:
Simuladores Patologias retrococleares, neurinomas del acustico Lesiones del tallo cerebral y neuropatias.
Via auditiva 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ganglio coclear Tronco, en las olivas nucleo coclear ventral y dorsal Se decusan y forman cuerpo trapezoide Cuerpo geniculado interno Fibras a coliculo inferior Fibras transversas de hesselbach. Se mide el tiempo demlatencia de llegar de un estimulo de un ganglio a otro.
PATOLOGIAS DE OIDO EXTERNO HIPERCERUMINOSIS: Exceso de produccion de cerumen. Es normal el cerumen. Factores que aumentan taco de cerumen: cotonetes, isopos. Cerumen se forma en tercio externo. Solo se limpia el cerumen de la parte externa. El problema del cerumen es que es hidroscopico, chupa agua, debuta porque se estaba banando y se le tapo el oido. Se puede extraer con cureta, si el paciente no colabora o es un niño se usa la formula de: Bicarbonato de na, 1,5g, glicerina 15 cc, 30cc de agua oxigenada de 10 volumenes. Se usa con gotero, de lado, liquido que tape conducto, 3-5 min, se incorpora,mse limpia lo que sale, y se aplica no menos de 4 veces al dia. Y por4 dias, cerumen se hace pure, almprincipio liquido sale trasparente,mluego turbio y a las 48 h de haber comenzado es probable que se quede sordo porque se tapa. A lso 10 dias ya no se tiene nada, en adultos se aspira en ninos no porque puedo romper membrana timpanica.
CUERPOS EXTRANOS pueden ser animados o inanimados. Cucarachas en oido es que avanza pero cuandomquiere salir no puede por las espiculas de las patas, entonces llega a la
pedazitos, pinza aligator. No es una emergencia si hay balines en el conducto. Evitar manipulacion, para no inflamar conducto auditivo, le mando antiinfl, en gotas y atb, luego lo sedo y lo meto a quirofano. Garrapata en timpano tb es comun. Alcohol mata la garrapta, fue a quirofano, y se saco la garrapata, y tb los huevitos. Hormigas o bichos de luz tambien se meten. Gusanos q se meten tanbien son larvas de moscas, y se llama miasis la patologia. Debe haber tejido necrotico para q la mosca ponga huevos. Las larvas son como taladros. 50-500 huevos y poco a poco crecen, necesario hacer 5-6 limpiezas. Creolina es lo único q mata las larvas. Se diluye en solucion salina. Y larva q sale la tiro en cada bandeja de cada cantidad de creolina para ver cual se muere mas rapido, y esa concentracion le pongo. Cuerpos extranos inanimados es necesario sobrepasar el objeto.
OTITIS EXTERNA Clasificacion segun topografia Cae: conducto auditivo externo. Bacterianas son mas comunes, es mas comunes en invierno, picsina mar. Facctors predisponentes: agua contaminada,ndolor de oido, infecciones del trago, producen otitis externa. La otitis media es ya en oido interno el dolro. Micosis: PICAAA Otitis externa llo primero es evitar que entre agua. NO hacer lavados de oidos. Si hay infeccion mas cerrado esta el conducto auditivo externo. Tratamiento gotas oticas, de adentro hacia afuera y el desinflamatorio oral. Mecha de gasa dentro del conducto con pinza valloneta meto 1-2 cm y que cada 5-6 horas se ponga las gotas sobre la gasa y chupa. La mecha se decja 48 h y se le habcaido o se la sacas y luego lipias el conducto. Limpieza no agua, algodom o gasa y gotas otica ph acido y base no sensibilizante. Oticum.
OTITIS EXTERNA MALIGNA Igual a anterior pero en pacientes diabeticos inmunideprimidos, puede causar osteomielitis y es causado por la pseudomona aeruginosa. Aparte del tx anterior se pone quinolonas, en ninos cefalosp de 2generwcion.
Clase 13 Otitis media Es la enfermedad mas comun de la infancia por la posición de la trompa de Eustaquio al principio es horizontal y después se comienza a inclinar. Enfermedad mas común de la infancia a excepción de l a enfermedades de vías respiratorias superiores. En Boston se hizo un estudio con niños recién nacidos hasta los 7 años, el 90% de la población tuvo por lo menos 1 episodio de otitis media. En Florida se hizo una clasificación:
Miringuitis Es una inflamación solamente de la membrana timpánica, con otitis media o con otitis externa. SOLO LA INLFLAMACION DE LA MEMBRANA TIMPANICA Y NADA MAS QUE LA MEMBRANA TIMPANICA.
Otitis media aguda Es una infección del oído medio identificable por medios clínicos, de inicio súbito es típico te llaman en ese momento porque el niño comenzó con dolor de oído, y cuando les duele el oído les duele el oído y les duele porque la membrana timpánica se abomba, se inflama por la cantidad de secreción que hay adentro, se ha llenado se ha infectado y comienza a distender la membrana timpánica. Y duración breve Dentro de otitis media aguda, hay otitis media aguda recurrente Cuando hablamos de recurrente significa que es un cuadro de otitis media que ha tenido resolución total y ha vuelto a presentarse en varias ocaciones. Llega a presentarse el cuadro, curarse y volverse a presentar. A diferencia de cuando es crónico que es que el cuadro nunca se
Otitis media por efusión Es la típica otitis en la cual el oído medio tiene un contenido seroso o mucoso de larga data, generalmentees por obstrucción de la trompa de Eustaquio en cuadros adenoideos, el típico liquido en los oídos. No presenta infección, es lo típico que se presenta en los niños que respiran con la boca abierta, roncan (y tu le preguntas al padre: que tal escucha el niño? Solo para saber como escucha el niño: si esta escuchando bien). Como esta obstruida la trompa de Eustaquio se acumula liquido en el oído medio. Y el problema de la otitis media por efusión es que como es soroso-mucoide, mientras mas tiempo pase el liquido dentro del oído, mas daño va a ocasionar, porque mas de 3, 4, 5 horas metidos en el agua no pueden estar, porque la piel no esta diseñada para estar sumergida, y la caja timpánica es una mucosa que no esta diseñada para estar en un medio seroso, acuoso o mucoide. Mientras mas tiempo pase ese liquido metido en la caja timpánica mas daño estructural va a ocacionar a daño de mucosa, de ese liquido con el tiempo se va a comenzar a hacer gomoso y con el tiempo se va a retraer la membrana timpánica. Si la membrana timpánica (yunque, estribo, ventana oval, ventana redonda) a medida que va haciendo cada vez mas gomoso, va a halar la membrana timpánica y mientras mas la hala hacia adentro, mas va a colapsar. Ese niño con 13, 14 años y tiene una membrana timpánica pegada a la pared y todo el esqueleto de huececillos identificado como si hubieran disecado. Y no es que estoy sin membrana timpánica, sino que ya se retrajo toalmente. Esa membrana timpánica NO sirve, porque no puede vibrar. Cuando comienza s retraerse la membrana timpánica, se forman bolsas de retracción, es como pedacitos que se van desprendiendo. Cuando la membrana timpánica comienza a retraerse se daña la capa fibrosa y al dañarse esta se pierde la consistencia de la membrana timpánica. Una simple otitis media con efusión puede llevar a esto si no es tratada a tiempo. Normalmente una otitis por efusión una vez diagnosticada debes comenzar tratamiento si en 3 meses no responde debes poner tubo de ventilación. No haysintomas o signos agudos. En los buzos, en el oído la descompresión hace que se chupe, se colapse la membrana timpánica poruqe la tompa de Eustaquio se cierra y comienza a contraerse, comienza a haber un exudado de la mucosa de la caja timpánica, porque esta…….. y muchas veces la presiones tan altas pueden romper la membrana timpánica. Es igual que los pilotos y los aviadores que deben cuidarse de no tener caries.
Otitis media crónica Ya es un proceso cronico degenerativo. Puede haber perforación timpanica o no, cuando ya entramos a un proceso crónico ya es un trastorno irreversible del oído medio con perforación o no. Cuando se rompe la membrana timpánica que tiene 3 capas, si se rompe de forma traumatica,
Cuando la perforación no cierra, se debe a una infección. Cuando rotura de membrana timpánica lo primero que se debe evitar son las infecciones. Lo que ocaciona la infección para que esa membrana no cierre es que se forma un rodete alrededor de la membrana timpánica, cuando ya ocurre esto ya no cerro la perforación. Toda herida infectada no cierra. Para cerrar membrana timpánica se usa un injerto de fascia terminal, el injerto no se va a pegar a la membrana timpánica, va a servir de colchón para la membrana timpánica, pero yo tengo que estimular que este tejido epitelial crezca, yo tengo que cojerme o dañar todo el rodete que se formo para dejarlo desfacelado, pongo el injerto para que sirva de puente y todo comienze a crecer sobre el injerto, si yo desfacelo todo eso y no le pongo el puente que me sirva de eje para que crezca igual se va a revertir. Si se rompe la membrana timpánica vamos a tener hipoacusia degenerativa. Esta debe ser recuperada normalmente después de una lesión a la membrana timpánica, no la recupero cuando la lesión fue tan traumatica que lesiona la articulación de los huececillos, también cuando lastimaste el estribo, todo depende del trauma.
Otitis media silenciosa Cuando Pacientes asintomáticos tenían cambios estructurales degenerativos en mucosa.
Patogenia Para que haya otitis media, puede ser causada por una infección, que puede ser simplemente por una rinorrea posterior que en el peor de los casos se le hace sonar al a nariz al niño, al sonarsela va a disparar el moco que esta en la pared posterior hacia el oído medio y va a desencadenar la otitis media. Disfuncion de la trompa de Eustaquio, cambios de presión, trompa de Eustaquio esta abriéndose y cerrándose constantemente por cuadros congestivos y va a provocar que no haya un buen drenaje de la mucosa del oído medio y va a predisponer a una otitis media Factores alérgicos e inmunitarios, como ya saben factores alérgicos hay congestion de la pared posterior y congestion de la trompa de Eustaquio ESTAS 3 CAUSAS DE otitis media tienen su origen en la nasofaringe, todo es respiración nasal, por lo tanto, las gotas oticas no funcionan. En una otitis media la base del tratamiento a parte de los antibióticos, seria descongestionar la nariz, al descongestionarla se abre la trompa de Eustaquio y todo fluye. Barotrauma: cambios de presión abrupta, los niños en un vuelo, que si vuelas con cuadros gripales, se congestionan y se producen los
Factores inflamatorios, normalmente cuando estos factores externos por barotraumo o nasofaringeos van a producir que factores inflamatorios (prostaglandinas, leucotrienos, interferón gamma, oxido nitrico) van a producir aumento de la permeabilidad vascular a nivel de la mucosa del oído medio, por lo tanto va a aumentar la actividad secretora del oído medio y va a desencadenar un derrame dentro del oído. Al aumentar la permeabilidad vascular de la mucosa (sale liquido del intracelular al extracelular, el oído medio es el extracelular) y se va a comenzar a llenar el oído medio y va a haber un derrame dentro del oído medio. El barotrauma es a nivel de oído medio. Cuando va un niño con otitis media va a haber liquido, efusión en el oído medio, ese liquido va a estar infectado, otitis media es la infección aguda de ese liquido, al dar tratamiento al paciente y al quitarle el cuadro infeccioso siempre yo digo venga a los 10 dias, porque a los 10 dias yo tengo que revisar el oído y tengo que estar seguro que el liquido que se formo se haya ido, porque si ese liquido se queda allí y no lo quito va a convertirse en una otitis media con efusión. Dolor porque se acumula demasiado liquido. La capacidad en cm3 del oído medio es de 0.6 – 0.7 no pasa de eso. Al llenarse de liquido debería drenar por la trompa de Eustaquio que esta cerrada y comienza a abombarse y distender la membrana timpánica, por eso es el dolor de oído. Tambien dolor en la noche por posición horizontal paladar blando cae hacia atrás y hay acumulación de secreciones en nasofaringe, los niños con estos cuadros gripales se ahogan, se tapa la trompa de Eustaquio y se obstruye totalmente, casi todos los niños con otitis media se levantan con el dolor de oído. A estos niños se les recomienda calor (secador de pelo) para calmar el dolor del oído. El secador de pelo vasodilata, afloja la membrana timpánica y se pone mas suave, hasta que el antiinflamatorio haga efecto. Calor local. Todo el tratamiento es descongestionar la fosa posterior. La ventilación del oído medio por la trompa de Eustaquio es básica en estos cuadros. Si ya hace retracción, ya es una otitis media crónica sin perforación, todo estructuralmente se ha dañado de forma irreversible, trastorno irreversible del oído medio con perforación o no.
Otitis media aguda Síntomas de un cuadro agudo, coincidente casi siempre con una infección de vías respiratorias superiores, normalmente las otitis medias (se les pregunta a los padres si el bebe ha estado agripado los últimos días, y estos van a decir q si, que ha estado moqueando) entonces ese moqueado y ese problema ha hecho que se incremente la otitis media, porque como ha estado con moco la pared posterior, se cerro la trompa de Eustaquio, el moco malpaqueado en la nariz cruzo al oído medio. En los lactantes o en los niños chiquitos con otitis meda se ponen muy irritables, hay mucha coriza (bastante moqueo), vomitos, diarrea y fiebre
En adultos y niños mayores la otalgia representa el 20%, otorragia u otorrea. Cuando un niño presenta dolor de oído y de un momento a otro presenta otorragia: se rompió la membrana timpánica. Primero se presenta la otorragia (porque se rompió la membrana timpanica), después se presenta la otorrea (comienza a drenar contenido). Presenta hipoacusia conductiva, tinnitus o acufenos, conjuntivitis (todo proceso rinofaringeo o de otitis que cursa con conjuntivitis cursa con h. influenzae, por lo tanto podemos usar c efalosporinas de 2da o penicilinas aumentadas) 3 fases de la otitis media La 1era es la fase inflamativa exudativa: se comienza a inflamar la mucosa. La 2da fase el la de secreción y demarcación: ya comienza a drenar la secreción y se demarca el cuadro infeccioso. 3ra: curación. El problema muchas veces es que se queda en secreción y demarcación, porque ya un cuadro infeccioso se lo cura, pero no me percapte de que ese liquido drene. Entonces el niño va en camino de una otitis media con efusión. En la otoscopia va a haber un eritema difuso hiperemico, abombamiento típico de la membrana timpánica en la otitis media, opaco y perforación. Actualmente ninguna otitis media debe llegar a la perforación, con los AB adecuados en 48 horas el cuadro debe mejorar significativamente. Dar AB minimo 10 dias, de 10 a 14 dias de AB para estar claro de que el cuadro ha desaparecido. La miringotomia ya no se la hace, se la hacia en la antigüedad. Se le hace en el cuadrante inferior, si tocas los superiores puedes dañar el nervio cuerda del timpano o la articulación. Tubos de ventilación no se los pone en consultorio porque el niño se mueve y lo puedo perforar. Cuando pongo el tubo de ventilación, espero que el tubo se expulse solo, porque a medida que el tubo se va expulsandom va saliendo, la perforación va cerrando. Otitis media aguda: roja, inflamatoria, opaca. Las perforaciones pueden ser marginales o centrales. Evaluar otras patología: paladar hundido, rinosinusitis, hiperplasia adenoidea y atopia. Pueden
ser factores que desencadenan otitis media
Buscar signos de complicaciones: mastoiditis (muy rara en la actualidad), nistagmo, paralisis facial. Barrera entre oído medio y la cocl ea: VENTANA REDONDA Adulto con OM recurrente, pensar en tumor de cavum porque se supone que las adenoides desaparecen a las 8 o 9 años, entonces
Clase 14 Luis Luna (porque los pilotos no pueden tener caries: los empastes que se usan en tratamiento de caries no soportan cambios bruscos de presion) Lucho (antibióticos en otitis media aguda: tratameinto de elección va a ser amoxicilina en dosis de 500mg BID o 200mg TID al dia por 5-7 dias y si la enfermedad en muy grave usar 475 mg BID o 500mg TID por 10 dias. ) Durango: cual es la dosis de amoxicilna en niños???. La dosis normal de amoxicilina es de 40mg por Kg de peso y en otitis media aguda es 80 por kg de peso, el doble. Amoxicilina pura hay en presentación de 875mg. La otitis media el tto no es menos de 10 dias!!!, no menos de 10 dias y peor si es amoxicilina. Lucho: la amoxicilna actua sobre h. influenzae, e.coli, p. mirabilis, estreptococos y estafilococos (Durango: estafilococos NO productores de betalactamasa, si fuera productor de betalactamasa utilizaríamos amoxacilia con acido clavulamico) efecto adverso, nausea, vomito, diarrea. Interaccion con aminoglucosidos dismunuye su efecto. Si el paciente es alérgico a penicilina tenemos: cefuroxima (2da generación), cefdimir, cefuroxima, ceftriaxoma 2gr IM o IV diarios. Durango: en una alergia a las penicilinas utilizarías cefalorporinas?.... NO, porque hay reacción cruzada, entonces no usar cefalosporinas!. Dosis de cefuroxima en niños o dosis por Kg de peso.
En otitis media, un niño con barotrauma que puede ser una fuerte disfunción tubarica liquido en el oído o se rompió la membrana timpánica, si se rompió la membrana timpánica no le va a doler, solamente le va a doler cuando se rompió. Si hay liquido y esta abombada la membrana timpánica o esta retraida allí si va a haber dolor porque la membrana timpánica esta templada, o esta distendida o esta chupada, esta fuera de su normal posición entonces va haber dolor. Entonces:
Descongestivos tópicos como la oximetazolina: afrin, dar por 3-4 dias para que se despeja la ventilación del oído medio. Descongestivo oral como la Pseudoefedrina usarla 5, 6, 7 maximo 10 dias. Dar AB no menos de 10 dias, hay obligación de verlo en 10 dias y para salvar responsabilidades, pedir audiometría de control para estar seguro que no haya habido un daño auditivo.
2. Antiinflamatorio ideal en niño que es ibuprofeno, no naproxeno por mayor repercucion gástrica, el ibuprofeno es mas noble y va muy bien en niños.
Microbiologia:
E. pneumoniae H. influenzae (cursa con conjuntivitis, importante porque hay que usar penicilinas aumentadas o cefalosporinas de 2da, porque va a ser resisitente a penicilina) M. Catarralis
Cultivos esteriles, cultivos por timpanocentesis que es puncion de la membrana timpánica y se coje muestra directamente de la caja.
Tratamiento Antibioticoterapia: elección amoxicilina 40-80 mg por kilo de peso por 14 dias, la dosis es 40mg/kg en otitis media aguda es 80mg/Kg. Alternativas: Amoxicilina mas acido clavulamico, cefalosporinas de 2da generación, de 3ra como el ceftibuten VO, ceftriaxona, hay un esquema a dosis única IM en niños 50mg X kg de peso dosis única de ceftriaxona, se supone que con eso debe mejorar. Alergicos a penicilinas: eritromicina, sulfas personalmente no las uso, sol o las uso en IVU y también en rinosinusitis, pero ojo con el StevenJohnson, también hay reacciones muy tenues con sulfas, en lo personal no me gusta usar sulfas. Analgesico: Antiinflamatorios o de acción central. Aquí el antiinflamatorio que se usa en el niño ibuprofeno. Acetaminofen va bastante bien, se las usa en embarazadas, alegicos a los AINES, pacientes con gastritis. La dosis toxica de Acetaminofen es de 3 a 4 gramos. Hay que buscar siempre la causa del dolor, el efecto toxico de la acetaminofén: hepatotoxico, y el antídoto: acetilcisteina. Simpaticomimeticos: descongestion por via oral, via tópica (gotas nasales, no oticas). Si quiero usar gotas oticas caliento. Calor local funciona muy bien (secadora de pelo). En oído: cuando alguien teien dolor de oído, no prescribir gotas oticas si no veo al oído.
No es lo mismo las gotas para otitis externa que las gotas cuando hay perforación timpánica, no son las misma gotas. Si uso gotas oticas si es para otitis externa el PH es diferente, 2.- las drogas que se usan normalmente son ototoxicas en dosis muy minimas, pero si hay una perforación timpánica entra a la caja timpánica, a la mucosa, va a las ventanas: hipoacusia toxica por las gotas oticas que estas usando, al poner las gotas el niño grita por dolor, también puedo causar un daño auditivo, por eso es bueno diferenciar la gotas oticas, unas son para otitis externa, otras para otitis media crónica o cuando hay una perforación timpánica.
COMPLICACIONES (QUE YA NO DEBERÍAN HABER) DE OTITIS MEDIA: INTRATEMPORALES Oído medio:
Perforación timpánica permanente o no, depende que primero se quite el cuadro infeccioso para que pueda cicatrizar, no va a cicatrizar si la lesión se mantien activa. Hipoacusia conductiva temporal o permanente: si la infección es muy grave puede haber una lesión a nivel de los huesecillos. Paralisis facial
Mastoides Mastoiditis Absceso subperiostico
Oido interno
Laberintitis Hipoacusia neurosensorial
EXTRATEMPORALES Intracraneano:
Absceso extradural , subdural o encefálico Meningitis (la mas comun) ocn rigidez de nuca Tromboflebitis del seno lateral
Extracraneana:
Absceso de bezold: es como la mastoiditis pero es una pelota mas abajo en la punta de la mastoides, en la mastoiditis es toda la mastoides, y este absceso si esta en la punta de la mastoides….. que otro signo/síntoma va a presentar…… paralisis facial periférica. Absceso cigomático Absceso retroauricular
OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN Otitis media con efusión o derrame, es el fantasma de la otitis media, fantasma porque existe pero nadie lo ve y el cuco porque si no es tratado a tiempo va a tener problemas serios. Cuadro clínico se establece por sospecha porque a menudo es asintomático, todos los niños con problemas adenoideos, respiración bucal, roncan, lo primero que les pregunto delicadamente a los padres es que si los niños escuchan, si es que hay que alzarle la voz, en la escuela le dicen que si el niño es distraído. El niño escucha bien o no, no porque sea sordo, tiene hipoacusia auditiva. El típico ejemplo cuando se viaja a la sierra y se tapan los oídos y como consecuente no se destapan. El lactante no presenta síntomas, con signos muy leves: fiebre u otalgia cuando tiene otitis media aguda. Los niños mayores: refieren crujidos al tragar o bostezar, hay retraso en el aprendizaje. Suben el volumen del televisor. Aunque se supone que no es infeccioso en cierto estudios de timpanocentesis han salido algunas bacterias. El porcentaje se invierte a nivel de otitis media con efusión: S. neumoniae 7%, Moraxella 10%, h. influenzae 15%. Cuando habalmos de otitis media hablamos de niños, también puede ser de adulto, si se presenta a repetición pensamos en tumor de cavum . O en su defecto una muy mala respiración, desviación del tabique. La otoscopia neumática es muy variable (meto el otoscopio y meto un poco de aire, la membrana timpánica se debe mover, o sino se mete el totscopio y se le pide al paciente que trague saliva, que se debe mover, o sino se hace valsalva, que soplen por la nariz con boca y nariz tapada) Muchas veces el timpano esta opaco y pueden haber niveles, burbujas, si ya el tiempo pasa se pone mas gruesa la membrana timpánica y hay retracción o colapso, se retrae totalmente, la tensión de la membrana timpánica se va perdiendo. Ojo con burbujas, esto son la fases iniciales, es bien común, meto el endoscopio y veo burbujas. Se ve liquido y también se ve como se va retrayendo. Se retrae porque hay una presión negativa, quiere drenar por la trompa de Eustaquio pero no puede.
Clasificacion del liquido Seroso cuando es un trasudado, amarillo palido Mucoso: exudado, gris turbio Hemorragico: cuando puede haber un trauma Purulento: ojo, puede tener otitis media con efusión y eso se infecte frecuentemente, lo que tiene es una otitis media aguda, por eso es importante hacer controles posteriores a pacientes con otitis media aguda, para estar seguro de que no quedo liquido en el oído.
Examenes Impedanciometria, si hay liquido la curva esta plana, si hay difuncion o sea que no se esta ventilando el oído medio la curva se va hacia lo negativo (forma triangular) Audiometria tonal: daría una hipoacusia conductiva. En la impedancio, la curva B que es la plana, esta me da la pauta si debo operar o no. Ver alergias e inmunidad: adenoides que son la principal causa de obtruccion. Rx. De adenoides: perfil de cavum: boca abierta partes blandas. Fibroscopia en adultos. Tumor de cavum cuano OM con efusión Descartar malformaciones craneofaciales.
Tratamiento MAximo dar tto en 3 meses, si en 3 meses no mejora el cristiano, tienes que drenar y poner tubos de ventilación, esperar 3 meses porque puede comenzar a haber un retracción. Yo no espero los 3 meses si ya son pacientes con largo historial, ya tratado con otros otorrinos. En quirófano se perfora con un miringotomo.
Si sabemos que hay liquido en el oído, no escucha bienel niño y planeamos poner tubo de ventilación lo metemos a quirófano, al hacer miringotomia y no encontramos liquidos, igualmente hay que poner tubo de ventilación, lo que paso es que el liquido se fue por el aditrus ad antrum a la mastoides, por eso al hacer la miringotomia ya no estaba. Antibioticos, autoinsuflacion que es valsalva, esteroideos orales tipo prednisolona, o el dr usa corticoides corticonasales p orque descongestiona mucosa nasal, tubos trasnstimpanicos mas adenoidectomia, importante porque sino se vuelve a formar. Por ejemplo si tiene 3 años y le pongo el tubo y no saco adenoides, va a estar bien el año que se le puso el tubo, y después se vuelve a formar la otitis media con efusión, porque la causa que lo desencadeno aun persiste.
Clase 15 Analgésicos de vias aéreas Superiores Comencemos clasificando el dolor en primer lugar. Este puede clasificarse según: 1) Duracion: Agudo y Cronico (mas de 12 semanas de evolucion). Esto es importante de acuerdo a la duración del dolor; normalmente los dolores agudos son muy intensos y los dolores crónicos son mas bajos, con menor intensidad, molestosos pero tolerables.
2) Intensidad: Leve, Moderado y Severo. La intensidad es importante, considerar el umbral del dolor de cada persona, aunque la mujer se queje de cada; ay me molestaste, me dolio! Esto es mentira la mujer tiene un umbral del dolor bien alto, esta diseñada para parir. Los hombres no toleran el dolor, le sacamos unas amígdalas a una mujer y llega al consultorio estable, en cambio los hombres se mueren del dolor. Entonces el umbral del dolor es diferente. 3) Mecanismo Fisiopatológico que esta produciendo el dolor: Nociceptivo (Inflamatorio), Neuropatico y Mixto.
En cuanto al mecanismo fisiopatológico también es importante saberlo por la causa que este provocando el dolor y así poder actuar sobre el mismo. El nociceptivo es cuando cualquier receptor de neuronas sensoriales de; piel, mucosa, órganos internos son activados por un estimulo potencialmente dañino. Cualquier estimulo que estimule estos receptores a nivel piel, órganos internos, etc. va a producir un dolor.
Los nociceptores térmicos son activados por; calor, frio y cualquiera alteración de temperatura a nivel perjudicial. Una cosa de las que yo siempre hago cuando es trauma de cara, mando a aplicar hielo, este no se aplica directamente porque causa quemaduras y activan los receptores térmicos, por esto siempre mando a aplicarlo con un papel toalla de cocina, toalla etc. Las fundas de hielo también causan quemaduras iguales o peores que las de calor. Los nociceptores mecánicos advierten un exceso de presión o deformación. Los nociceptores químicos son sensibles a sustancias químicas.
Tipos de dolor Nociceptivo:
-Dolor somático: Se origina en los huesos, musculos, tendones o los vasos sanguíneos (dolor musculoesqueletico); normalmente siempre esta bien localizado, se puede reproducir tocando o moviendo la zona implicada. -Dolor visceral: Tipico colico menstrual de las mujeres. Se origina en los órganos internos de las cavidades del cuerpo como torax, abdomen y pelvis. Es mas sordo, vago, y con frecuencia difícil de l ocalizar (no se como decirle, de duele por aquí); de mayor duración; en ocaciones con colico o calambre. El neuropatico es cuando el daño esta en el SNC o SNP. Se independiza de la lesión inicial y se vuelve crónico. Es decir el lugar del dolor no demuestra su localización., porque puede haber un pinzamiento de las raíces nerviosas y el dolor se siente en el brazo, mas no en el raíz.
Normalmente esta descrito como quemante continuo, punzante o eléctrico espontaneo (el típico dolor del herpes Zoster o varicela Zoster, dolor en cinturon). El pinzamiento de un nervio causa este tipo de dolor, a causa de una compresión en; columna, codo, hombro, muñeca o pie. El dolor en miembro fantasma es la sensación de dolor de un miembro que se ha perdido, ocurre después de una amputación o en el caso de los tetrapléjicos.
Patologias en Otorrinolaringologia que causan dolor: -Faringoamigdalitis purulenta: Eso duele bastante. Aparte del cuadro doloroso existe inflamación. Aquí damos tx para el dolor y para bloquear la inflamación. -Absceso: Esto es MUY doloroso mientras no se lo drene y cuando se lo drena duele mas. -Patologias Rinosinusales: Presentan un dolor de intensidad moderada a leve , no es intenso. -Adenopatias: Presentan dolor depende de su etiología; si son infeccioso, inflamatorio, bacteriano o de otro tipo. Hay que tener en cuenta la diferencia el cuadro doloroso según patología, no es porque tiene dolor le mando el mismo analgésico/antiflamatorio a todos. Trauma de cara, Fractura maxilar, Perforacion timpánica y Otitis o cuerpos extraños en oído también son patologías en otorrino que causan dolor. Es importante la valoración del dolor para ver que esquema se va a seguir. Primero se hace un reporte verbal y creerlo, no es porque a mi ese tipo de injuria no me duele significa que al otro no le va a dolor, porque hay que recordar que el umbral del dolor varia en cada persona. Luego se utiliza escalas del 1 al 10 y se diferencia el umbral. SIEMPRE hay que valorar el dolor. Vías del Dolor e Inflamación: Todo dolor comienza por el daño tisular, existen estimulos proinflamatorios donde la COX activa el Acido Araquidónico y Prostaglandinas produciendo Dolor, Fiebre e Inflamacion. Por lo tanto si este daño tisular y estimulos proinflamatorios activan la COX, lo que tenemos que tratar de bloquear es la COX. Porque estás son las que activan el Ac. Araquidonico, Prostaglandinas, etc etc. En cuanto a la COX hay dos factores; COX1 y COX2. La COX1 tiene actividades fisiológicas sobre todo en estomago, riñones, cerebro y plaquetas y la COX2 tiene actividades específicamente en cuanto a Dolor, Inflamacion y Fiebre. Cuando viene el daño tisular se hace el estimulo proinflamatorio y libera la COX1 todo, la COX2 dolor, inflamación y fiebre. Cual es el problema aquí? Inicialmente cuando comenzaros los antiinflamatorios bloqueaban ambas COX.
Naproxeno Ibuprofeno KEtoprofeno
Diclofenaco Piroxicam Tenoxicam
Estos bloqueaban a la COX sin ser selectivos, por eso es que producían muchos daño a nivel gástrico y a nivel plaquetario, ya que inhibían la agregación plaquetaria. En cambio los Coxib: Meloxicam Rofecoxib Celecoxib
Parecoxib Etoricoxib Valdecoxib
Son selectivos de la COX2. El rofecoxib es el cuco de los antiinflamatorios, porque uds se acuerdan del BIOX (Rofecoxib), ese era un inhibidor de la COX2, no habia dolor ni inflamación que no baje, el problema fue que su dosis era 50mg dosis única diaria y se hicieron estudios donde indicaron que también tenia efectos en la poliposis colonica reduciéndolos, inclusive desapareciéndolos. Entonces hicieron estudios del Rofecoxib por 6 meses consecutivos a dosis de 100 y 150mg/dia, y a los 6 meses presentaron, tromboembolismos arriba, Trombosis, Hemorragia Cerebral, por lo tanto lo consideraron dañino y la FDA lo retiro del mercado. El resto de Coxib no se usan para dolores agudos, su uso es mas para dolores crónicos. La escalera Analgesica de la OMS indica que de acuerdo a la intensidad del dolor se usa el determinado medicamente para el dolor: 1) Cuando es un dolor muy bajo utilizamos los No-Opioides; AINES/COXIBs o Paracetamol. Cuando usemos un medicamento Analgesico no opioide uno iniciar con uno solo o asociando dos junto a un adyuvante, que ya vamos a ver cuales son. Que creen uds que son? De acuerdo a la etiología hay coadyuvantes, Fx o medidas que van a ayudar a reducir el dolor. 2) Cuando el dolor ya no se puede manejar con No-Opioides pasan a la siguiente escala, utilizamos los Opioides Menores: Tramadol, Codeina, Dihidrocodeina, que se lo puede asociar mas un No-Opioide o un adyuvante. No me gusta mucho utilizar los Opioides menores por sus efectos adversos son mayores que su beneficio, el Tramadol produce BASTANTE vomito. La Codeina y Dihidrocodeina tienen efectos de acción central. Hay asociaciones en el mercado como Tramadol + Paracetamol o Paracetamol + Codeina . Existe en el mercado el Zaldiar (Paracetamol + Codeina) retrasa la eyaculación, porque bl oquean a nivel central.
3) Cuando el dolor ya es mas intenso se maneja con Opioides Mayores: Buprenorfina, Morfina, Hidromorfona, Fentanilo, Oxicodona, mas un no opiode o adyuvante. Utilización netamente hospitalario y producen una adicción terrible, los mayores adictos a esto son los Anestesiólogos. No comenzaron NUNCA con un analgésico mayor para un dolor menor porque los efectos adversos serán peor que los beneficios. Los Coadyuvantes que ayudan al dolor son: -Anticonvulsivantes -Antidepresivos -Glucocorticoides -Relajantes Musculares: Si tienes una contractura muscular. Asi mejora significativamente
-Neurolepticos -Terapia tópica -Ansioliticos: Pacientes ansiosos, depresivos
Los coadyuvantes van a ayudar a aliviar el dolor.
Objetivos de la Terapia para el Dolor:
1) 2) 3) 4)
-Rapida Movilizacion -Mejorar Calidad de Vida, de que sirve quitar el dolor si se va a estar con vomito o nausea. -Disminuir la toxicidad Fx. (Utilizar Monodosis). -Analgesia multimodal, es decir que tenga un aspecto amplio para bloquear el dolor.
Condiciones para un Medicamento Ideal? 1) -Eficacia
4) -Facil Dosificacion. Esto es lo mas importante porque si uno mando un Analgesicos de muchas veces al dia poco o nada el paciente lo va a cumplir. Es importante cuando se prescribe un Analgesico que haya una curva de impregnación del Analgésico tolerable, el Acetaminofén es muy bueno pero el problema es que tarda de 30 a 45 minutos en actuar por VO. Entonces si viene un niño y le damos un Acetaminofén pasan 15 minutos y el dolor no calma, damos otro y el dolor no calma, el niño se desespera y como no le calma el dolor viene la señora de alado le pasa el huevo pasan los 45 minutos y se le quito el dolor, entonces piensan que fue por el huevo milagroso. Entonces si vamos a prescribir Acetaminofen, mandarlo de 6 a cada 8 horas haya o no haya dolor. No esperar si tenemos un niño con cuadro agudo que tranquilamente va a tener dolor los tres primeros días entonces dar el inflamatorio cada 6 a 8 horas continuamente no esperar que recién tenga dolor. Coxib Analgesia preventiva: Ventaja
-Menores complicaciones respiratorias, CV, GI, GU. -Disminución de respuesta endocrina y metabólica al estrés, porque cuando hay dolor hay mucha respuesta metabolica al estrés. -Rehabilitacion temprana -Reduccion de costo y estancia hospitalaria -Menor inciencia de dolor agudo, complicación y síndromes crónicos.
Comparación: Ibuprofeno vs ETERICOXIB. El COX2 se mantiene por mucho mas tiempo, mientras que el Ibuprofeno cada 8 horas baja su acción.
Dolor Dental: ETERICOXIB vs Naproxeno y Paracetamol + Codeina.
Cuales es a diferencia de recetar Paracetamol + Codeina que es un antiinflamatorio muy potente, entra pateando el perro vs un antiinflamatoro COXib o normal, la diferencia es que el primero es un buen analgésico pero en este caso el antiinflamatorio también tiene función analgésica, siendo un buen antiinflamatorio y analgésico. Por eso en este caso el Etericoxib y el Naproxeno cumplen la misma función, bloquean el dolor y mejoran respuesta a diferencia del Paracetamol mas Codeina que solo bloquea el dolor.
El Etericoxib en esquema es 4-5 dias máximo, en dolores agudos en vías respiratorias, en dolores crónicos se hace otro tipo de esquema.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad, Broncoespasmo, Rinitis Aguda, Polipos Nasales, edema angioneurotico, alergia al ASA o AINES. Ulcera péptica, sangrado GI, Antecedente de Enfermedad acido péptica. ICC moderada y severa, disfunción ventricular izquierda. HTA Enfermedad arterial periférica Enfermedad coronaria establecida. Puentes coronarios. Enfermedad cerebrovascular. Disfuncion hepática severa EMBARAZO, LACTANCIA, NINOS.
Los COXib tienen algunos efectos adversos en adultos, por eso NUNCA dar en niños. Los COXib se han asociado mucho con problemas cardiológicos, en los estudios que se han hecho se basan en
Si te llega un paciente con una faringoamigdalitis bacteriana le damos por 3-4 dias antiinflamatorios porque se supone que ya le esta dando ATB. En cambio si no le damos ATB y se le damos únicamente antiinfl amatorios o analgésicos por días, apenas el paci ente deja el Fx el dolor vuelve, porque no se ha atacado el cuadro infeccioso etiológico inicial. De nada sirve si no se ataca esto y solo se da tratamiento analgésico o
El dolor es lo único que nos demuestra que aun estamos vivos, siempre va a estar presente, es la manifestación humana de existencia, el asunto es cuando el dolor rompe esquemas. Hay que manejarlo adecuadamente hay que tratar siempre su etiología. Clase # 16 - Acufenos
ACUFENO Percepción subjetiva del sonido que no se origina en fuente externa alguna. Diagnóstico diferencial de las acufenos con lo que son alucinaciones auditivas, bastante importante a tener en cuenta, quienes padecen acufenos conservan el sentido de la realidad y la noción de la enfermedad, el origen de la palabra tinnitus va a venir de la palabra “tinnire” de origen latín que alude al sonido de una campana. Tintin (caricatura) lo relaci onan mucho con los acufenos. Los acufenos no solo van a ser síntomas, sino que revelan un trastorno funcional, porque siempre va a estar asociado nunca va a estar solo, van a formar parte del cortejo sintomático de muchas enfermedades y síndromes clínicos. El acufeno puede estar en cualquier área del oído, desde que empieza el oído hasta donde el sonido va a ser convertido para poder ser interpretado ya a nivel cerebral. Durango (eso es importante, cuando ustedes tienen un paciente con acufenos, tienen que investigar desde un simple tapón de cerumen, un pelito mal parqueado tocando el tímpano, cualquier cosa puede producir acufeno). Bueno, el modo de comienzo del acufenos puede ser gradual o súbito, Que se asocian a alteraciones del sueño en un 27%. Bueno en una relación estadística del acufeno con hipoacusia, siempre va a ser alta y esto es porque existe una relación inversamente proporcional entre la audición y los acufenos, a menor audición peores acufenos y viceversa. Importante en el tratamiento porque evitando que el paciente tenga hipoacusia por ahí también se puede arreglar el acufeno y viceversa. Durango: algo importante de esto es que el acufeno es un ruido interno propio de nosotros, se sobreentiende que todos tenemos un acufeno personal, y se manifiesta en las hipoacusias, generalmente con los años vamos perdiendo al audición, entonces se supone que cuando comenzamos a perder la audición externa tenemos mejor percepción de la audición interna, por esa muchos pacientes con acufenos presentan perdidas auditivas por eso va la relación. Y muchas veces hay enmascaramiento, o les pones una prótesis auditiva, mejora su audición externa y el acufeno desapareció. Porque entretienes al oído con la audición externa, así de sencillo. Chileno: Bueno, no hay diferencias entre sexos. Y bueno los acufenos puedes interferir con la actividad laboral del paciente. Eh con la concentración tiene
Durango: El acufeno es el cuco, como es algo que no sabes cómo tratar, entonces viene el médico general y lo primero que le echan la culpa es colesterol y
triglicéridos. Es un paciente que ya ha cruzado con un montón de médicos. Chileno: Esto va a llevar al paciente que se angustie y que se deprima.
Los acufenos no llegan solos, sino que se van a presentar junto a la hiperacusia, muchas veces algiacusia, fonofobia kindlingm disacusia y alucinaciones auditivas. Hiperacusia: pacientes que sienten que escuchan demás. El paciente siente que le están gritando. Mayor sensibilidad auditiva, escucha mucho más. Enf.
Globus timpánico (tumor vascular) en la caja timpánica, muchos pacientes presentaban hiperacusia. La hiperacusia se puede confundir con problemas psiquiátricos. Hiperacusia: realizar endoscopias y tomografías. Algiacusia: Es dolor, pacientes refieren que les hablan y les duele. Un dolor auditivo, no necesariamente grito, NO DOLOR SENSITIVO, es a uditivo. Fonofobia: percepción del paciente, escuchan algo y a la vez esto les provoca un estado de ansiedad. Kindling: Molestia auditiva pero sin dolor. Disacusia: sensación auditiva de no percibir bien concreto el sonido. Alucinaciones auditivas son sonidos que no existen.
Vamos a tener 2 tipos de acufenos:
Subjetivos: aquellos que solo pueden ser percibidos pero por el paciente y que son los más frecuentemente estadísticos.
Objetivos: Nosotros vamos a poder percibirlos.
Elementos diagnósticos.
Anamnesis Examen clínico Examen otorrinolaringológico completo (Tumores en nasofaringe pueden comprimir trompa de Eustaquio y tbn producir acufenos). Palpación y auscultación del cuello, estudios audiológicos (con fonoaudiólogos). o
Acufenometria: El fonoaudiólogo busca que frecuencia y que decibel enmascara el acufeno. Se lo enmascara con un audífono.
Hay que hacer exámenes para descartar causas clínicas de acufenos: anemia diabetes, colesterol, hipertiroidismo. Y la asociación con lo que es el equilibrio, vértigo, nausea, inestabilidad, mareo, todos estos son indicadores de compromiso del laberinto. Síndrome de hipertensión endocraneana es muy comúnmente algo que se pase porque no se lo conoce. Paciente con acufeno, pensar S. de hipertensión endocraneal, que no es tan raro, sobre todo mujeres gorditas de edad adulta. Causa común de acufenos pulsátiles.
Implantes cocleares: solamente para pacientes seleccionados. Porque hay pacientes que después del implante, y adquieren un acufeno. Y se quieren arrancar el implante. Alprazolam desencadena que el acufeno sea menos manejable. No hace desaparecer el acufeno. Alprazolam calma al paciente. Tratamiento del acufeno:
Cámara hiperbáricas, no se sabe cómo actea, pero pacientes que refieren acufenos, refieren mejoría. Tratamiento con electricidad Tto con equipo TENS, fisioterapia, contribuyen a sensación de relajación
Evitar estimulantes (mate, café y té) y tabaco y el sobreuso de aspirina. Evitar gaseosas que tienen cafeína y tienen como conservante ácido acetil salicílico. La depresión el insomnio, las ideas de suicidio, alteraciones de la memoria necesitan tratamiento. Virus que producen enfermedades que pueden llegar a afectar el oído: se da vacunas, profilaxis contra sarampión, parotiditis, meningitis neumo y meningococo, evitando acufenos como secuelas de las mismas. Rol quirúrgico, se debe corregir cualquier tipo de defecto. El uso de protectores auditivos para evitar acufenos por trauma acústico. Mejorar la audición: el grado de hipoacusia es directamente proporcional a la intensidad de las acufenos, casos en que mejorando la hipoacusia, podemos mejorar el acufeno. Enmascaramiento y habituación neurológica: Si luego de tratar la hipoacusia, persisten los acufenos, vamos a usar lo que son técnicas de enmascaracionhabituacion y también generadores de sonido, con sonido ambiental (poner música de fondo hasta un volumen para enmascarar el acufeno), hay audífonos (tonos a diferentes decibeles y frecuencia) con tonos que ocultan el acufeno.
El enmascarador emiten ruido, el ruido viene de intensidad y frecuencia que tiene el acufeno, por lo tanto lo enmascara. Por la noche música clásica a un volumen que enmascare el sonido. Técnica de habituación neurológica: combinación de generadores de sonido, consejo terapéutico y relajación, en un proceso que dura 24 meses, p ara que haya una habituación neurológica, debido a la plasticidad neuronal. El cuerpo se habitué, que lo tome como algo normal. Audífonos para enmascarar acufenos con sonido ambiental. Medicación: Alprazolam, clonazepan y relajantes musculares. También lidocaína intravenosa (quita el acufeno inmediatamente y es un efecto fugaz), y tbn el uso de anticonvulsivantes.
Clase 17 – Vertigo
Dix - Halpike
Clase 18 – Otitis media crónica, otoesclerosis, etc
Otitis media Normalmente la otitis crónica, como su palabra lo dice, ya pasa de un estado agudo a uno crónico. Normalmente una otorrea (secreción por el oído) por más de 6 meses. Una simple otitis media no tratada adecuadamente puede terminar en una OM crónica y muchas veces es culpa de uds, porque normalmente en el mecanismo normal de la OM, en ciertas ocasiones, cuando no la cubren con ABterapia adecuadamente, rompe la membrana timpánica para drenar todo ese contenido purulento, una vez que dreno esa pus que había en el oído medio la penetración debe cerrar espontáneamente, si uds usan los AB adecuados, por el tiempo adecuado el cuadro infeccioso va a desaparecer y como toda cicatriz va a cerrar. ¿Qué es lo que pasa cuando no hacen adecuadamente eso, y el cuadro infeccioso se mantiene? Igual que cualquier herida, herida infectada, no cierra, por lo consiguiente, se perforó la m. timpánica y esta membrna tiende a regenerar y a cerrarse. ¿Qué capa cierra? Solamente la epitelial, pero si ese cerramiento esta interferido por infecciones recurrentes, o infecciones no tratadas adecuadamente los bordes de la perforación que está cerrando se vierten, y como quien dice le hacen un (mini hilván?) un borde a toda la perforación, como si fuera una boya, en el momento que esa perforación hace un borde, ya no cerró, YA NO CERRÓ y por lo tanto queda un hueco en la caja timpánica. Enfermedad de larga data con períodos asintomáticos y activos de inflamación. Digamos que yo tengo una perforación timpánica, ¿Cuál sería el primer cuidado que debería tener? El primer cuidado es AGUA, ¿por qué? Porque se supone que la caja timpánica esta estéril, pero si tiene un hueco va a entrar líquido y se puede infectar y va a comenzar con las otorreas a repetición. Cuando ustedes tengan un paciente con OM, reventó, supuró, le dan tx y ven que la perforación es pequeña y está cerrando, lo primero que tienen que hacer es decirle no agua para estar seguro que eso cierra totalmente. Hay mucha controversia actualmente sobre estos cuadros. Hay cierta literatura que me dice si tienes un pct con una perforación timpánica y no molesta, y no da complicaciones, déjala en paz. Si son pacientes mayores, con vida sedentaria, que no van a piscinas, al mar, no se exponen a mucho ruido, algunos dicen que es mejor no operar, para que someter a qx?, en cambio la gente joven que va a la playa, se baña en piscinas, que está expuesta a ruido, es mucho más seguro que se vaya a infectar. Cuando yo les explico esto a los pcts se los explico de la sgt manera; Sra o Sr, haga de cuenta que en su cuarto hay una ventana de fábrica y una puerta, y de un momento a otro, le hacen un hueco grande en la pared, inicialmente ese hueco usted lo va a ver con ojos buenos, “se ve el otro lado de la calle, entra más viento, entra más claridad, se ve más bonito, se ve más alumbrado el cuarto” muy bien, pero el hueco no
debería estar ahí, por lo tanto el hueco va a traer, más polvo, más suciedad, más insectos, humedad xq se entra agua y a los 6 meses de tener ese hueco donde le ha entrado de todo, usted decide cerrarlo, y lo cierra. Pero lo que daño el agua, la ropa q daño los bichos, y todo lo que esta dañado ya no tiene solución. Infecciones en OM
cuando estas OM comienzan a complicarse, hay tejido de granulación, comienzan a formar granulomas de forma desordenada, y ustedes ven una pelotas como racimos. Son sangrantes, tienen a infectarse, son dolorosos. Cambios osciculares. Hay ciertos tipos de OMC donde se destruye la cadena oscicular. Tímpanoenesclerosis. Fibrosis de la m. timpánica, en capa fibrosa. Yo tengo pcts que si meten el otoscopio ven una placa blanca, produce hipoacusia conductiva. Perforación de la m. timpánica. Granuloma de colesterol. Colesteatoma, la m timpánica tiene 3 capas, epitelial, fibrosa y mucosa, cuando esta se rompe, la capa epitelial se vierte y hace un borde, y la capa epitelial, en ese borde también comienza a descamarse y comienza a formarse una bola de descamación, eso es un colesteatoma, no es cáncer, no es tumor, no es nada malo, pero va destruyendo todo lo que encuentra. Comienza a comerse todo lo que encuentra y lo primero que encuentra es la cadena oscicular. Colesteatoma, saco de tejido escamoso epitelial que por su proceso de desepitelización activa comienza a formar estos sacos de queratina, destruye localmente todo lo que encuentra, haz de cuenta un apolilla. Si avanza mucho más profundamente puede producir parálisis faciales, complicaciones intracraneanas, en un 2% puede ser congénito, pero normalmente es adquirido. Es la complicación principal de la OMC. Cuando operan un colesteatoma tienen que sacar el saco completo de queratina, si dejan un pedacito, se vuelve a formar. Nosotros hemos sacado colesteatomas que se comen toda la mastoide, inclusive se comen el tegmen timpani, se lo comen y hacen fístulas. Lo ideal es sacarlos apenas comienzan. Cuando hay retracción timpánica, desaparece la caja timpánica. Que hipoacusia tienen? Conductiva. Si quiero operar eso, el timpano no vale, tengo que poner un injerto de cartílago que funcione como toldo, generalmente cartílago astragal o de concha auricular. Si se han perdido los husesillos, por ejemplo por un colesteatoma, lo reconstruyo de tal forma de que parte de ese cartílago este sobre la platina o ventana oval y otro segmento de cartílago, transversal donde voy a acentar la nueva m. timpánica, para que cuando vibre la nueva m. timpánica vibre la ventana oval. Mientras mas tiempo pase un colesteatoma, la qx no es funcional, es curativa pero no funcional, a que me refiero, hay casos en el que el colesteatoma ha destruido tanto que lo sacamos para que no destruya más, pero la audición ya está perdida. Lo que están logrando es sacar el colesteatoma para evitar más complicaciones. La flora microbiológica es polimicrobiana, todo depende de lo que se expuso, puede ser anaerobios como los peptoestreptococo, aerobios como la p. aeruginosa, otros como s. pyogenes, s. aureus, e. coli, aquí si hay e. coli porque el medio da para eso, generalmente se contamina por agua.
Tx Inicialmente es clínico, en estos cuadros si le llega una OMC supurativa, que es lo primero que tienes q hacer? limpiar y AB, sistémico o tópico? Tópico, es tx es tópico, el tx es local. El problema no es sistémico. En estos casos, las gotas tópicas son las indicadas. Lo que se usa son quinolonas, gotas oticas tópicas en OMC son quinolonas, si es niño igual las puedes usar? Si, xq? Xq es tópico, y los huesecillos están desarrollados desde el nacimiento. Lo que no puedes usar en OMC son gotas oticas comunes para otitis externas tipo oticum, otosambon(?) xq? Las gotas oticas de otitis externas son polivalentes, no solo tienen ab y muchas usan aminoglucósidos, estas gotas pueden causar hipoacusia NS, xq están diseñadas para acutar hasta la m. timpánica la capa epitelial, mas no la mucosa de la caja timpánica y peor aun en la ventana oval, donde se
Limpieza con aspiración, es importante porque es como si quisieran poner un desinfectante en un basurero con la basura adentro, si está lleno de secreciones, las gotas no van a actuar. Quirúrgico, erradicar la patología, controlar la infección y en el mejor de los casos reestablecer la audición. Timpanoplastia, reconstrucción del tímpano, con o sin osciculoplastia (lo que explique antes, hay casos en donde no se destruye todo y pueden poner un cartílago sobre el yunque o el estribo) y mastoidectomia (cuando el colesteatome se ha metido por medio de agitus ad antrum en la mastoides, entonces, si no hago una mastedoitectomia, el colesteatoma va a salir nuevamente a la caja). Técnicas abiertas o cerradas, y mientras mas tardía la qx peor resultado funcional.
Otoesclerosis Cuando el estribo se comienza a soldar sobre la membrana oval (no poner esto en examen) enfermedad focal de la capsula laberíntica, el 10% son sintomáticos y son el 1% de las hipoacusias conductivas. Genéticamente heredada, tiene un carácter familiar en un 50% de los casos. Mas en raza blanca, principalmente en mujeres entre 15 a 50 años. Se destapa, se inicia, se activa en el embarazo. Hay mujeres que se embarazan y empiezan a perder la audición. Se supone que la rubeola es una enfermedad que también puede activar la otoesclerosis. Le haces una audiometría y te arroja una hipoacusia conductiva.
Síntomas y tipos. el foco de otoesclerosis está entre la platina y el estribo, produce hipoacusia 100% conductiva (80% - bezold). Si la placa toma toda la base del estribo y de la platina afecta las dos vías la sensitiva y la neurosensorial, por lo tanto produce una hipoacusia mixta (15% - lermoyez). Si la placa de otoesclerosis ya se mete dentro de la ventana oval, y toma la coclea, produce una hipoacusia neurosensorial (5% - Manasse). Todo depende del grado de placa de otosclerosis que hay, por eso mientras más tiempo la dejen pasar, más complicaciones puede tener. Claro esta que cuando recién s e inicia, se le envie un examen anual de control, para que cuando el gap (espacio entre via o sea y la vida aérea) cuando el gap es muy significativo, tu planteas la parte quirúrgica. Es una hipoacusia cognitiva lentamente progresiva, puede presentar acufeno constante progresivo, no hay dolor, otorrea ni vértigo, y el tímpano es normal. Se supone que esta mancha de shwartze, pero hasta ahora la he visto.
Diagnóstico Prueba de Gellé. Audimometria tonal; caída en el tono 2000, la cuña de Carhart, normalmente esta cuna casi no se la ve, porque ya ha habido una caída bien brusca. Y la impedanciometría, que curva va a tener? Inicialmente la C y luego se pone plana porque no hay movimiento de la cadena oscicular. Y los reflejos, esta negativo, cuales son las 4 cosas en las que el relejo estapedial esta negativo? Lesión del bulbo, retrococleares (?), paralisis facial, otoesclerosis.
Tratamiento No tiene cura, porque es un proceso progresivo y degenerativo. El fluoruro de Na de 40 a 60 mg al dia mas vit D es solamente para parar la tumoración de la placa de
estapedectomia y la americana hace la estapedotomia. En la estapedectomia se sacan los huesecillos y se deja la platina, en la estapedotomia, se desarticulan los huesecillos y se hace un hueco en la base de la platina. En la estapedotomia hay menos complicaciones, es mejor, en la estapedectomia se puede hacer una fistula en la ventana oval y se pierde totalmente la audición. El paaciente después de esto se levanta escuchando, normalmente, lo ideal es hacer la cirugía cuando la hipoacusia ya es bien marcada.
Audicio n y comprensio n desde los 12 a 15 meses: primeras palabras reales del nacimieto a los 3 meses: muestra respuesta de despertar a los ruidos repentinos o intensos a corta distancia. Se tranquiliza cuando escucha la voz familiar. Despierta por ruido o al hablar cerca de el. No focaliza el ruido recién a los 3 meses rastrea el origen de los ruidos, sonríe cuando se le habla, juega con juguetes sonoros. Recién de 3 a 6 meses comienza a localizar el ruido. De 6 a 9 meses gira y trata de localizar a quien le habla. Se incorpora y gira cuando alguien se despide de el. Se detiene, ya entiende lo que es no, y ya puede localizar objetos señalados. De9 a 12 meses, señala o busca objetos familiares cuando se le pide, se pone triste al reprimirlo, sigue ordenes, baila y hace sonidos con la música. De 18 a 24 meses entiende preguntas sencillas de si o no, frases simples con preposiciones, señala imágenes. Esta es una tabla sencilla de audición y compresión que les puede dar una pauta real de si un niño está dentro d e su desarrollo normal o no.
Clase 19 – hipoacusias neurosensoriales HIPOACUSIAS NEUROSENSORIALES H. N. Genética
Lo más importante es saber cómo determinan si existe una hipoacusia o no. Según la intensidad:
Leve 20-40db
Profunda >90db
Esto es importante porque según la intensidad de la H ustedes deben considerar el tratamiento a seguir. Si es una profunda: implante coclear; leve o moderada: audífonos. Si tienen hipoacusia debe ser estimulada, el peor error es dejarla a la buena de Dios, porque si el remanente auditivo (lo que queda de la audición) si no es estímulo también se termina perdiendo. Todo paciente con hipoacusia debe ser evaluado obligatoriamente cada año, pero si recién lo conocen, porque no saben si esa pérdida es progresiva o estacional. Según su aparición:
Prelocutiva <2 años (más complicadas) Perilocutiva 2-4 años Poslocutiva >4años
Efectos teratogénicos de la vacuna rubeola: ceguera, hipoacusia
50% autosómicos recesivos 75% autosómicos dominantes p rogresivos 20-25% ligado a cromosoma x 2% ligado al nacimiento o poco después
¿Qué examen hago a un recién nacido? Un BERA; ¿y si quiero hacer uno rápido? Emisiones otacústicas Que puede producir que la emisión otoacustica salga mal: alteraciones del conducto o del oído medio (líquido, cerume) Congénitas
1/8 personas es portadora de un gen recesivo para la sordera a) Displasias: -Michel: ausencia completa -Mondini: 2da más común (dominante), en vez de dar 2,5 vueltas tien 1-1,5 vueltas -Scheibe: la más común. Displasia cocleosacular, lab óseo normal
b) Sin anomalías relacionadas: dominante congénita grave, recesiva congénita grave o moderada ligada al X Con anomalías relacionadas: 70 síndromes fenotípicos diferentes Autosómico Recesivo
Sindrome de Usher (3-6%): H.Ns + retinitis pigmentaria; va apareciendo con edad, si ya sabemos que se trata de un SU, más la sordera; ya debemos irnos preparándonos para tratar la retinopatía que se viene Sindrome de Pendred: H. Ns + bocio Sindrome de Jervell y Large Nielsen: H. Ns + alt. Cardiacas: fibrilación ventricular, ventricular, crisis de Adams Stokes y muerte súbita
Autosómico Dominante
Sindrome de Waardenburg (2%): H. Ns + displasia de cejas, heterocromia del iris, mechón blanco, raíz nasal ancha e hipoplasia de cartílagos alares Postnatales
a) Sin anomalía relacionadas: dominantes dominantes recesivos y ligados al X b) Con anomalías relacionadas: relacionadas: a. S. de Hurler y Hunter: H. Ns + mucopolisacaridiosis b. S. de Alport: H. Ns + nefritis hereditaria c. S. de Von Recklinkghausen: H. Ns + manchas café/leche en piel, neurofibromas H. N. No Genética
a) Infecciones prenatales: Torches Rubeola
-Displasia cocleosacular -49% infex. Maternas son subclínicas -25% tendría f. progresiva -SNHL hallazgo aisalado en 22% casos
CMV: afecta al 1% neonatos, de este el 10% presentara signos y síntomas, de estos 30-50% hipoacusia grave a profunda y 15% de los asintomáticos SNHL bilateral progresiva
Las infecciones prenatales causan muchos problemas, si ustedes tienen antecedente de un niño que va a su consulta con este tipo de problemas que es lo primero que va a pedir: Pruebas auditivas. c) Fármacos teratogénicos: -Talidomida: tranquilizante -Isotretinoina: retinoide anti acné c) Lesiones Perinatales
-Premadurez -Traumatismo al nacimiento -Hiperbilirrubinemia: kernicterus (20%), eritroblastosis fetal Cómo tratamos el kernicterus: exsanguineo transfusión o Pinta de sangre recién extraida dura 35 días o o Qué anticoagulante usa para esa sangre: ATP, hay que ponerle calcio porque sino esa sangre sigue saliendo porque no coagula o ¿Hasta cuánto tiempo debe tener la sangre extraída que vamos a poner al niño? Máximo 3 días, ¿porque? Porque los glóbulos rojos empiezan a liberar potasio -Lactantes de bajo peso -Anoxia perinatal (20% neonatos c/hipoxemia crónica secundaria a circulación fetal persistente sufren SNHLeve)
Causas Postnatales Infecciones
OMA-OMC por paso de mediadores inflamatorios a través de la ventana redonda -
Meningitis: causa más común SNHL adquirida, puede desarrollarse y puede avanzar algún tiempo después de la crisis. Se supone que pacientes que
recibieron Dexametasona en estadios iniciales no presentaron hipoacusia neurosensorial Por qué no se le puede poner un importante coclear a un paciente con meningitis; porque produce fibrosis a nivel de la cóclea o por lo menos debo estar seguro si tiene o no fibrosada la cóclea
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Neumococo (30%) Meningococo (10%) Haemophilus tipo B (4-18%) Sífilis: prevalencia 3-38% Hipoacusia de inicio súbito o progresivo, tinnitus y síntomas vestibulares Tratamiento: penicilina B Etiología 6-7% adultos c/enf. de Meniere o H. Ns desconocida 50% mejoran con corticoides administrados c/ATB Parotiditis: causa más frecuente de SNHL unilateral total en USA Sarampion: SNHL bilateral de moderada a profunda Toxoplasmosis: hipoacusia en alrededor del 25% casos no tratados 10-15% SNHL bilateral Infección subclínica en sujetos inmunocompetentes
Traumatismos
Fracturas longitudinales (80%) y transversales del temporal. Heridas penetrantes Trauma acústico: ruido agudo o crónico (caída FCS 3000-6000). Barotrauma Radiación: 11% niños c/SNHL unilateral la causa se atribuyó a TCE antes de los 8 años en 35% de los casos Los TCE en niños deben ser observados en no menos de 24 horas, hay hematomas epidurales (2-3 semanas) los cuales son emergencia quirúrgica porque producen herniación del tronco encefálico, herniación occipital y se les clavo el pelado; y subdurales que pueden presentar a las 4-6 horas. El trauma epidural es el típico niño que “estaba bien jugando y de un rato a otro “se quedó”.
Debe haber 3 puntos importantes de observación en el niño si se lo quiere llevar a casa: 1. Tienen que ver si no se presenta vomito en escopetazo, 2. El niño totalmente irritable 3. Sueño profundo que no despierta. Ototoxicidad
-Estreptomicina/gentamicina (2%): vestibulotóxica 66% y cocleotoxica 33% (reversible) -Amikacina cocleotóxica (degeneración de cel. Ciliadas – no reversible): su efecto puede potenciar por otras causas: IRC, trauma acústico previo, combinación con otras drogas (TB) -Sensibilidad genética (mutación mitocondrial) -
Antiinflamatorios: aspirina y naproxeno Antineoplásicos: cisplatino, 5 fluoracilo Antipalúdicos: quinina – cloroquina Diuréticos de ASA: ac. Etacrinico y furosemida Bloqueantes B: gotas oticas en perforación timpánica
Trastornos Metabólicos
Hipotiroidismo adquirido, diabetes sacarina (40%) Cambios angiopaticos, hiperlipidemia Presbiacusia: infancia, pérdida en los tonos agudos fisiológica o patológica Por audiología se clasifica en: 1. Sensorial: tonos agudos 2. Neural: discriminac. lenguaje 3. Estria: curva AT coclear: caída simétrica a partir fc 1000 AT audífonos El tratamiento de la presbiacusia es con audífonos; se pone cuando la pérdida es más de 50db y afecta a la discriminación del lenguaje Otras causas
a) SNHL autoinmune: evidencia de autoinmunidad órgano específica o de una entidad sistemática Hipoacusia fluctuante (especificidad 95%) VSG. F. reumatoideo. Aps antinucleares b) Trastornos malignos: Ca metastasicos de mama, riñon, cerebro, etc Enf. Hodgkin, leucemia, mieloma, etc… Secuelas R adioterapia c) Enf. vasculares: síndrome robo subclavia (10% SNHL)
d) Esclerosis múltiple: SNHL y tinnitus Todos los sistemas del cuerpo se han v inculado con SNHL
Clase 20 – Neurinoma del acústico Es uno de los tumores más polémicos, debuta con acufeno o con vértigo. Tiene lenta evolución. El 8% es intracraneal y el 78% esta en el angulo pontocerebeloso. Por la ubicación va a producir efecto de masa, afectando los pares craneales asociados por efecto de presión. Se origina de las células de schwann, el crecimiento es lento, denora años. Depende de la división a nivel del nervio vestibular, rara vez a nivel coclear. Mas frecuente de 30 a 40 años de edad. Un neurinoma de 2cm es fácil de descubrir, el éxito de esto es descubrir cuando esta en milímetros. Mientras mas grande es, hay mayor efecto de masa. Cuando comienza a crecer empieza a afectar vestibular (vértigo) y coclear (acufeno). Si pasa a angulo pontocerebelosos empieza a afectar VII par, etc. Como es de crecimiento lento, se pasa por alto y el peor error es pedir exámenes radiológicos innecesarios o no específicos. 1. El schannoma intrameatal (conducto auditivo interno) de 1 a 8 mm da signos de Conn (acufeno, vértigo, et). En un px con vértigo y acufeno, pienso en schwannoma cuando no responde al tratamiento convencional, si viene con muchos antecedentes de cuadros vertiginosos a repetición, o acufeno de larga data, le hago las pruebas espeficicas para estar tranquilos de que no se pase por alto el schwannoma. 2. Tumores medianos ya están en la parte intrameatal pero saliendo a la aprte del angulo pontocerebeloso. Tumores menores a 2,5 cm ya hay signos de foco y de vecindad. Va a haber mayora cufeno, mayor vértigo y empieza a haber dolores de cabeza, efectos de masa, afeccion facial como parestesia. 3. Tumores grandes de mas de 2,5 cm síntomas de foco, vecindad y compresión cerebral. Aquí se ve el neurinoma fuera del conducto haciendo masa en el angulo pontocerebeloso. Descubrir un schwannoma en este estadio, ya es tarde. Normalmente cuando se ve un cuadro vertiginoso inicio con todo el tratamiento de vértigo. Todo vértigo debe compensarse, sino hay causa orgánica. La causa puede ser funcional (meniere, etc) u organica (masas). Sintomatologia
Sintomas subjetivos de foco: acufeno, asociado a hipoacusia súbita, inestabilidad más que vértigo. Muy discreto. Mas por sospecha que por signos y sintoas
Signos de vecindad (<2,5cm): paralisis faciales, diplopía, alteración de marcha y ataxia, dismetría de MS y MI, alteración de la sensibilidad facial unilateral (en canal
auditivo externo) [signo de hitselberger], paralisis del abducens, hipoestesia corneal, paralisis del velo del paladar (IX, X, XI) por afectación del angulo pontocerebeloso en esta parte del conducto. Signos de compresión cerebral (>2,5): cefalea, vomito en escopetaso, disminución de agudeza visual, papila en estasis (papiledema), alteración de la personalidad e índice de proteínas elevado.
