OFTALMOLOGIA – CADERNO DO CURSO INFORMAÇÕES GERAIS: Coordenador do Curso de Oftalmologia: Prof. Dr. Paulo Zelter Grupenmacher Professores: Prof. Dr. Paulo Zelter Grupenmacher Prof. Dr. Francisco Grupenmacher Profa. Dra. Perola G. Iankilevich Prof. Dr. Leon Grupenmacher AVALIAÇÃO: - Ao final da Conferência serão realizadas 5 perguntas de múltipla escolha sobre o assunto do PBL da semana anterior; - As perguntas poderão ser comentadas posteriormente; - Ao final do curso os alunos farão uma avaliação geral do conteúdo do curso;
Anatomia do Globo Ocular
O OLHO - Sistema fotorreceptor responsável pela visão e pela percepção da luz. - O olho adulto (a partir de 6 anos) normal tem aproximadamente 2,34 cm horizontalmente.
1) Estrutura
•CÓRNEA: Abóbada transparente que não é exatamente esférica, sendo mais parecida com uma hipérbole. O raio de curvatura da região central é de 7,8 mm. Quando vista de frente, é levemente elíptica, sendo seu eixo horizontal maior que o vertical. Tem por função refratar os raios de luz que entram no olho, além de proteger a estrutura interna do olho. •CRISTALINO: Estrutura transparente, é a principal lente do olho humano. É uma lente biconvexa, que separa os segmentos anterior e posterior do olho. É formado por fibras colágenas, as quais conferem a ele sua capacidade elástica. ÍRIS: É a parte circular que dá cor aos olhos. Localizada na frente do cristalino, apresenta uma abertura central denominada pupila. pupila. A contração e o relaxamento de seus músculos músculos controlam a entrada de luz, determinando o tamanho da pupila. Em ambientes com pouca luz, a pupila sofre dilatação, enquanto em ambientes muito iluminados, ela se contrai. Pode ser comparada ao diafragma das máquinas fotográficas. •RETINA: Prolongamento do sistema nervoso central. Apresenta células sensíveis à luz, as células fotorreceptoras: os cones e bastonetes. É responsável pela captação da imagem e transmissão desta para o nervo óptico. •NERVO ÓPTICO: É o responsável por levar os impulsos nervosos gerados na retina até o córtex cerebral, onde são transformados em imagem. Há um nervo óptico para cada olho, sendo que se cruzam no chamado quiasma óptico, onde trocam fibras, formando campos visuais e a visão em 3 dimensões.
2) Embriologia O olho tem sua formação iniciada logo no 1°mês de gravidez. É derivado de dois folhetos embrionários, a ectoderme e a mesoderme. O término da formação retiniana ocorre ao final do 9° mês, sendo que a região central da visão (mácula) sofrerá modificações até o 4° mês de vida pós-natal.
3) Formação da Imagem Os raios luminosos que vêm do infinito chegam praticamente paralelos aos olhos. Ao passarem pela córnea, sofrem convergência, já que o índice de refração da córnea e do humor aquoso (substância aquosa que se encontra na câmara anterior, situada entre a córnea e o cristalino) é 1,33 sendo, portanto, maior que o do ar. •n h.a. > n ar à RAIOS CONVERGEM - Quando chegam ao cristalino, os raios novamente sofrem convergência, já que seu índice de refração é 1,42 (maior que o do humor aquoso). 2
- Os raios então se cruzam no humor vítreo (substância gelatinosa que se encontra entre o cristalino e a retina) e continuam seu trajeto até encontrar a retina, formando uma imagem REAL, INVERTIDA e MENOR que o objeto
4) Sistema Óptico do olho •Estruturas por onde passa o raio luminoso para chegar à retina: Superfície anterior da córnea; estroma corneano;
superfície posterior da córnea; humor aquoso; superfície anterior do cristalino; núcleo do cristalino; superfície posterior do cristalino; humor vítreo. A refração ocorre em grau significativo somente na face anterior da córnea e no cristalino, sendo que a principal parte da refração ocular ocorre na superfície anterior da córnea, onde o poder óptico é de aproximadamente 40 dioptrias, enquanto no cristalino é de 20 dioptrias. ÍNDICES DE REFRAÇÃO •AR: 1,00 •CÓRNEA: 1,34 •HUMOR AQUOSO: 1,33 •CRISTALINO: 1,43 •HUMOR VÍTREO: 1,33
5) Olho Reduzido O conceito de olho reduzido, introduzido por Donders, foi criado para facilitar o estudo e entendimento dos processos de refração no olho humano. O estroma corneano apresenta índice de refração similar ao do humor aquoso e ao do humor vítreo. Por esse motivo, as alterações sofridas pelos raios luminosos ao passarem por estes meios são ignoradas no esquema proposto. Em decorrência da semelhança entre esses índices de refração, somente são consideradas as alterações sofridas pelos raios luminosos ao atravessarem a córnea e o cristalino.
6) Vícios de Refração a) MIOPIA: Também chamada de hipometropia. O olho míope é mais longo que o normal. A pessoa não consegue ver objetos distantes com nitidez, pois os raios provenientes desses objetos chegam ao olho praticamente paralelos ao eixo principal. Assim, ao sofrerem convergência, não atingem a retina. Os raios que vêm de objetos próximos, por sua vez, chegam ao olho divergentes, para depois serem convergidos. Dessa forma, conseguem atingir a retina. CORREÇÃO: Deve ser colocada uma lente bicôncava, que fará com que os raios cheguem divergentes à córnea, fazendo a imagem atingir a retina.
Cirurgia de Miopia: Antes de tudo, é importante questionar o nome da cirurgia, já que ela não corrige a miopia em si, mas torna a córnea plana para que esta não provoque uma convergência acentuada dos raios que sobre ela incidem. 3
Assim, o míope não deixa de ser míope, pois seu olho ainda é mais comprido que o normal, ele apenas passa a enxergar nitidamente sem a utilização de óculos ou lente de contato. b) HIPERMETROPIA: O olho hipermétrope é mais curto que o normal. Por isso, os raios provenientes de objetos próximos que convergiram ao sair do cristalino passam da retina, formando a imagem atrás desta. CORREÇÃO: Deve ser colocada uma lente biconvexa, que tornará os raios convergentes antes que cheguem à córnea. Esses raios sofrerão convergência novamente, se cruzando antes e fazendo com que a imagem se forme sobre a retina.
c) PRESBIOPIA: Conhecida também como “vista cansada”. Ocorre a partir dos 40 anos, devido à perda da elasticidade das fibras do cristalino. Este, quando jovem, apresenta uma capacidade denominada acomodação: para enxergar objetos próximos, o cristalino aumenta sua espessura, enquanto fica relaxado para focalizar objetos distantes. Com a idade, ele perde essa capacidade. O cristalino não consegue tornar suficientemente convergentes os raios provenientes de objetos próximos, o que faz com que a imagem se forme depois da retina, se assemelhando à hipermetropia. CORREÇÃO: Deve ser colocada uma lente biconvexa, a qual será usada apenas para leitura e situações em que o objeto está próximo ao olho.
d) ASTIGMATISMO: Ocorre quando a córnea não apresenta a mesma curvatura em todos os seus eixos. Dessa forma, não haverá um único foco, mas uma linha focal. Assim, não será formada uma única imagem, e a visão não é nítida. CORREÇÃO: Deve ser usada uma lente cilíndrica, a qual só apresenta efeito perpendicular à posição onde é colocada.
7) Dioptria Unidade de medida do poder de refração de uma lente. É conhecida informalmente como “grau”. O comprimento focal de uma lente é a distância entre esta e o foco (ponto de encontro dos raios convergentes).Uma lente com distância focal de 1 metro apresenta um poder de refração de 1 dioptria, termo introduzido por Monoyer. Quanto menor a distância focal da lente, maior será seu poder de refração sendo, portanto, inversamente proporcionais. ↓ distância focal à ↑ dioptria
8) Receita de Óculos HIPERMETROPIA E PRESBIOPIA
MIOPIA E ASTIGMATISMO
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CASO 1 Criança de 8 anos vem trazida para consulta oftalmológica de rotina porque há aproximadamente 6 meses, coincidindo com o período escolar, iniciou com sintomas de cefaléia frontal principalmente após os esforços visuais no colégio. Também refere lacrimejamento abundante e ardência ocular. Sem patologias prévias. Tem um irmão que usa óculos somente para esforços visuais. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: normal Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas. Motilidade extrínseca normal. AV: 20/20 AO Refração sob cicloplegia (ciclopentolato): +2,50 esférico AO Tolerância: +2,00 esf AO Fundoscopia : papila e mácula normais AO Biomicroscopia: normal
O FUNCIONAMENTO DO OLHO Quando o olho não apresenta nenhuma deficiência visual, a imagem dos objetos próximos ou distantes, forma-se sobre a retina. O cristalino muda sua forma em função das distâncias, a fim de reproduzir uma imagem nítida: é o chamado poder de acomodação. A acomodação funciona desde uma distância de alguns centímetros até aproximadamente 6m. Quando a imagem não se forma sobre a retina, a visão é desfocada.
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CASO 2 Um rapaz de 17 anos, em época pré-vestibular procura atendimento oftalmológico porque há aproximadamente 6 meses vem sentindo diminuição da acuidade visual principalmente para ver para longe, como enxergar o quadro-negro, ler as placas dos ônibus. Acredita que já tinha um pouco de dificuldade, mas que ultimamente vem aumentando. Relata também coceira em ambos olhos que coincidem com as crises de rinite alérgica. AMP: Rinite alérgica. AMF: Pais usam óculos para longe. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: normal AO. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas.. Motilidade extr ínseca normal. AV: 20/80 AO Refração: -1,25 esférico AO, 20/20 AO Fundoscopia: papila e mácula normais AOBiomicroscopia: reação papilar moderada em conjuntiva tarsal superior AO.
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CASO 3 Uma paciente de 42 anos, manicure, queixa-se de dificuldade progressiva para ler perto. Refere que há alguns anos já possui dificuldade para leitura, “as letras se confundem”(SIC). Há 2 anos iniciou com baixa de visão para ler o catálogo telefônico, bula de remédio e principalmente para trabalhar na profissão de manicure. AMP: Sem patologias prévias. AMF: nega. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: normal Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas Motilidade extrínseca normal. AV: OD 20/20 e OE 20/20 Lê Jagger 3 Refração: emétrope Tolerância: para perto + 1,25 DE em ambos os olhos, lê Jagger 1 Fundoscopia: papila e mácula normais AO Biomicroscopia: normal AO
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CASO 4 Uma paciente com 19 anos relata que há aproximadamente 10 dias iniciou com aparecimento de nódulo quente em seu olho esquerdo, dor, edema e hiperemia da pálpebra inferior. Refere que já havia consultado médico oftalmologista há 1 ano e que não necessitava de lentes corretivas. Sem antecedentes de doenças. Na família somente a avó necessitava de lentes corretivas para leitura EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: edema, eritema e calor localizado em pálpebra inferior em olho esquerdo. formação nodular subcutâneo visível e palpável no parênquima da pálpebra. leve hiperemia conjuntival bulbar à esquerda. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas. Movimento ocular extrínseco normal. AV: 20/20 ambos olhos Biomicroscopia: formação nodular em pálpebra inferior do olho esquerdo, e na eversão palpebral apresentava nódulo irregular com conteúdo purulento. Fundoscopia: papila e mácula normais AO (ambos olhos) Tonometria: 13 mmHg AO Refração: emétrope em AO
CASO 05 Paciente, 42 anos, relata que a 24 horas, iniciou com forte prurido e edema em ambas as pálpebras de ambos os olhos, indo ao PS do HUC. Lacrimejamento abundante. Alérgica. Nega antecedentes familiares. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: Grande edema palpebral em ambos os olhos com hiperemia . Conjuntiva com edema evidente e hiperemia. Pupilas negras centradas reagentes e isocóricas. Movimento ocular extrínseco normal. AOV: 20/20 Biomicroscopia: Normal exceto alterações descritas acima. Fundoscopia: Papila e mácula normal em AO; Tonometria: 12 mmHg em AO; Refração emétrope em AO.
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CASO 06 Durante um exame de rotina no Posto de Saúde, o médico generalista encontrou em seu paciente uma lesão palpebral, e encaminhou ao oftalmologista. Paciente AC, 66 anos, agricultor, morando atualmente em São José dos Pinhais, nunca procurou atendimento médico anteriormente. Relata que há aproximadamente 2 –3 anos apareceu em sua pálpebra inferior do olho direito uma descamação da pele, localizada e que vinha aumentando de tamanho ultimamente. Assintomática AMP: fumante de 20 cigarros/dia AMF: Pai – “ferida” em face que não cicatrizava, HAS Mãe – HAS, AVC EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: dermatocalaze em ambos olhos, nódulo na pálpebra inferior do olho direito, próximo do canto nasal. Pupilas: negras, centradas, reagentes e isocóricas. Movimento ocular extrínseco: normal AV: 20/40 em ambos olhos sem correção, 20/20 com correção para hipermetropia. Fundoscopia: normal em AO. Tonometria 14 mmHg (normal) em AO. Biomicroscopia: OD – lesão nodular, bordos levemente irregulares, elevadas, com aspecto brilhante, infiltrante e centro ulcerado. Perda de cílios no local. Aspecto friável. Poupando ponto lacrimal. OE – normal
CASO 7 Paciente, 18 anos, relata que a 03 dias iniciou com edema de pálpebra e edema prurido na região. Há 02 dias, verificou aumento do prurido e presença de vesículas amareladas na região, bem como, o olho ficou vermelho (SIC). Refere lacrimejamento moderado uniocular. Nega antecedentes familiares. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: Hiperemia conjuntival, com discreto edema. Edema palpebral acentuado com lesões vesico-bolhosas co secreção purulenta. Pupilas negras centradas reagentes e isocóricas. Movimento ocular extrínseco normal. AOV: 20/20 Biomicroscopia: Globo ocular normal. Fundoscopia: Papila e mácula normal em AO. Tonometria: 12 mmHg em AO. Refração emétrope em AO.
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CASO 8 Paciente de 64 anos procurou atendimento de emergência porque iniciou com erupções crostosas em couro cabeludo e região periorbital à esquerda e turvação visual neste mesmo olho. Refere que as lesões iniciaram concomitantemente em couro cabeludo até a parte lateral do nariz e embaçamento visual progressivo há aproximadamente 4 a 5 dias. Com dor cutânea e ocular, rash, cefaléia e febre. Mal-estar geral. Aumento leve do volume palpebral, hiperemia e calor local. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: Erupções ulceradas, com conteúdo pouco purulentos, levemente irregulares em 1/3 superior de hemiface à esquerda, hiperemia palpebral e conjuntival bulbar OE. Pupilas: negras, centradas, reagentes, porém fotomotor direto diminuído à esquerda. Dor orbitária à movimentação ocular, redução da visão de cores. AV: 20/40 e 20/60 Refração; hipermetropia e presbiopia, AV não melhora no OE Biomicroscopia : OD – sp, OE – edema em região central da córnea, câmara anterior Tyndall + e células presentes. Fundoscopia: coroidose AO Tonometria: 12 e 15 mmHg
CASO 9 Um paciente de 58 anos relata que seu olho esquerdo estava aumentando de tamanho no decorrer de 12 meses. Refere inchaço palpebral, sensação de corpo estranho, dor, diminuição da acuidade visual e limitação dos movimentos do olhar. Há 8 meses está com visão dupla (diplopia) e que isto realmente o incomoda. AMP: É portador de HAS controlada com atenolol (50 mg/d) e hipertireoidismo controlado com carbimazol (10mg/d). Fumante de 3-4 cigarros/dia. AMF: Seu pai e sobrinha têm história de doença da tireóide. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: proptose olho esquerdo. AV: 20/20 OD, 20/20 OE Pupilas: isocrômicas, centradas, isocóricas e com reflexos normais. Motilidade externa: limitação de elevação e lateralização do OE Refração: presbiopia em ambos olhos Pressão intra-ocular (Po): 17 OD, 18 OE Biomicroscopia: quemose conjuntival OE 2+ Fundoscopia: papila e mácula normais em ambos olhos Exoftalmometria: OD 13mm, OE 24mm. Há proptose de 11mm no OE
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CASO 10 Paciente de 48 anos vem para consulta oftalmológica relatando que há 4 anos percebeu aumento do volume da pálpebra superior do olho esquerdo. Refere que o aumento do volume da pálpebra foi gradual no decorrer desses anos, com dor e “peso” local nos últimos 3 meses. Sem febre ou calor local. Sem história de trauma local. A MP: nega doenças prévias. AMF: irmã com catarata ãe com CA mama. EXAME OFTALMOLÓGICO
Ectoscopia: Presença de grande aumento do volume palpebral superior à esquerda, massa de aspecto levemente endurecido à palpação. Com limitação da abertura ocular. Sem sinais flogísticos. Movimentos oculares extrínsecos normais. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas. AV: 20/20 ambos olhos, lê Jagger 2 Biomicroscopia: sem alterações em pele palpebral, difícil a eversão palpebral, conjuntiva tarsal superior normal, demais sp.
CASO 11 Paciente MJK, 20 anos, operadora de máquina, procedente de Curitiba. Relata que há 3 dias teve aumento do volume das pálpebras do olho esquerdo e sensação de peso local. Há 2 dias vem apresentando febre em picos e cefaléia, por momentos com visão embaçada e dupla. Hiperemia importante da pele, calor local e secreção purulenta deste olho esquerdo. EXAME OFTALMOLÓGICO
Ectoscopia: edema, calor e rubor importante orbital à esquerda e aumento do volume das pálpebras, limitando a abertura da fenda palpebral, presença de secreção purulenta, quemose conjuntival e proptose. Pupilas: negras, centradas, reagentes e isocóricas AV: 20/20 e 20/25 Tonometria: 12 e 14 mmHg Motilidade: limitação dos movimentos oculares extrínsecos OE Fundoscopia: OD – normal, OE – estase venosa discreta.
CASO 12 Paciente 04 anos, relata que a dois dias iniciou com edema de pálpebra, edema conjuntival, com sensação de areia em ambos os olhos, com aparecimento de secreção hà um dia. Nega antecedentes familiares. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: Heperemia conjuntival com discreto edema e secreção purulenta. Edema palpebral moderado. Pupilas negras centradas reagentes e isocóricas. Movimento ocular extrínsico normal. AOV: 20/20 Biomicroscopia: Globo ocular normal. Conjuntiva com heperemia edema e presença de secreção muco-purulenta abundantes. 8
Fundoscopia: Papila e mácula normal em AO. Tonometria: 10mmHg em AO. Refração: Emétrope em AO. OBSERVAÇÃO: Quando com: estado gripal há três dias, febrícula e mal estar generalizado, afecções sistêmicas exsantemáticas – exame de secreção conjuntival.
CASO 13 Paciente, 23 anos, relata que a 04 dias iniciou com dor ocular, sensação de corpo estranho e edema de pálpebras no olho direito, ao mesmo tempo, notou nódulo pré-auricular do mesmo lado. Sem antecedentes de doenças, não usa medicação de rotina. Nega antecedentes familiares. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: edema e calor localizado em todo o globo ocular. Leve hiperemia conjuntival, mais evidente em fundos de saco. Secreção aquosa. Pupilas negras centradas reagentes e isocóricas. Movimento ocular extrínseco normal. AOV: 20/20 Biomicroscopia: hiperemia conjuntival evidente em fundos de saco, em olho direito, edema conjuntival discreto. Fundoscopia: Papila e mácula normal em AO. Tonometria: 12 mmHg em AO. Refração emétrope em AO.
CASO 14 Paciente, 13 anos, relata que a 03 dias iniciou com sensação de corpo estranho e edema de pálpebras no olho direito. Prurido intenso nesse olho, e discreto no olho esquerdo. Não refere lacrimejamento. Alergia. Nega antecedentes familiares. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: Leve hiperemia conjuntival, com discreto edema. Pupilas negras centradas reagentes e isocóricas. Movimento ocular extrínseco normal. AOV: 20/20 Biomicroscopia: Discreta hiperemia conjuntival bulbar em ambos os olhos, com presença de folículos em conjuntiva tarsal superior e inferior. Fundoscopia: Papila e mácula normal em AO. Tonometria: 12 mmHg em AO. Refração emétrope em AO.
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CASO 15 Paciente, 06 anos, relata que há 03 dias iniciou com edema de pálpebra, edema e prurido, com sensação de areia em ambos os olhos, que vem acentuando-se até hoje. Refere lacrimejamento moderado. Alérgico com renite. Nega antecedentes familiares. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: Hiperemia conjuntival, com discreto edema. Edema palpebral moderado. Presença de numerosos folículos em conjuntiva tarsal superior e inferior de ambos os olhos. Pupilas negras centradas reagentes e isocóricas. Movimento ocular extrínseco normal. AOV: 20/20 Biomicroscopia: Globo ocular normal. Fundoscopia: Papila e mácula normal em AO. Tonometria: 12 mmHg em AO. Refração emétrope em AO.
CASO 16 Paciente, 12 anos, relata que há 03 dias iniciou com edema de pálpebra, edema e prurido conjuntival, com sensação de areia em olho esquerdo, que vem acentuando-se até hoje, usou colírio lubrificante sem melhora do quadro clínico. Refere lacrimejamento moderado. Alérgico com renite. Nega antecedentes familiares. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: Hiperemia conjuntival, com discreto edema na região temporal do olho esquerdo com nítida elevação central e numerosos vasos nesta região. Edema palpebral moderado. Pupilas negras centradas reagentes e isocóricas. Movimento ocular extrínseco normal. AOV: 20/20 Biomicroscopia: Globo ocular normal. Conjuntiva com reação localizada de aspecto flictenular, com vasos superficiais (movimentando-se no deslocamento da conjuntiva) Fundoscopia: Papila e mácula normal em AO. Tonometria: 12 mmHg em AO. Refração emétrope em AO. Refração emétrope em AO. OBS: Afecções sistêmicas exantemáticas – exame de secreção conjuntival.
CASO 17 Paciente, recém-nato (dez dias), veio ao PS do HPP trazido por sua mãe, que relata parto normal domiciliar, sem assistência médica, e que 48 horas após o nascimento notou edema intenso em ambas as pálpebras de ambos os olhos, com intensa secreção Nega antecedentes familiares. 10
EXAME OFTALMOLÓGICO(sob narcose) Ectoscopia: Grande edema palpebral em ambos os olhos com hiperemia . Conjuntiva com edema evidente, hiperemia e presença de vários orifícios em fundos de saco sugerindo presença de larvas (miíase) Pupilas negras centradas reagentes e isocóricas. Movimento ocular extrínseco: impossibilidade de exame. AOV: impossibilidade de exame. Biomicroscopia: Normal exceto alterações descritas acima. Fundoscopia: Papila e mácula normal em AO. Tonometria: 14 mmHg em AO. Refração emétrope em AO.
CASO 18 Paciente de 32 anos, vendedor ambulante, morador em Curitiba, vem para consulta oftalmológica relatando presença de “pele” em olho esquerdo. Refere que já consultou anteriormente e fez uso de vários colírios, porém, sem melhora. Apresentando há 8 anos surgimento progressivo de tecido que recobria a parte transparente do olho. No momento queixa de baixa visão para longe, lacrimejamento, ardência e hiperemia ocular. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: tecido em conjuntiva nasal recobrindo córnea até região da bord a pupilar, hiperemia conjuntival bulbar OE. Pupilas normais, motilidade extrínseca normal. AV: 20/20 e 20/40. Fundoscopia: papila e mácula normais AO. Biomicroscopia: tecido conjuntival vascularizado recobrindo setor nasal até borda pupilar de OE.
CASO 19 Paciente de 69 anos é atendida no Pronto-Socorro referindo aparecimento de secreção purulenta e intensa dor em seu olho direito há 2 dias. Em sua anamnese relata que seus sintomas são mais antigos, sendo que há aproximadamente 6 meses vem apresentando lacrimejamento excessivo em OD.Há 2 di as iniciou com secreção purulenta somente no OD, edema que vem aumentando no canto medial, próximo ao nariz. Também relata febre. História prévia de histerectomia e artrite reumatóide. Já fez uso de lentes corretivas para perto. 11
EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: edema importante em canto nasal do olho direito, presença de secreção purulenta abundante que reflui pelo ponto lacrimal inferior à digitopressão do abaulamento. *Este procedimento vem acompanhado de muita dor pela paciente Calor e hiperemia local Presença de halo senil e dermatocalaze AO Movimentos extrínseca: normal AV: 20/200 AO. Fundoscopia normal em AO, visão dificultada na sua nitidez. Biomicroscopia: opacidade evidente do núcleo do cristalino em AO.
CASO 20 SNSC, 15 anos, feminina, branca, estudante. Procurou o serviço com queixa de perda gradual da visão para perto e para longe nos últimos 2 anos em ambos olhos, com piora nos últimos 6 meses. Relata que há 2 anos vem sentindo perda gradual da visão que atribui ao aumento dos esforços visuais com os estudos. Há 6 meses essa baixa de acuidade visual se acentuou principalmente no olho direito Nega patologias oculares prévias. Pais usam lentes corretivas para longe. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: sinal de Munson à direita Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas. Motilidade extrínseca normal. AV: 20/200 OD 20/80 OE Refração: reflexo muito irregular OD +2,00 – 3,75 a 15 OE Fundoscopia: difícil visualização OD/ papila e mácula normais OE Biomicroscopia: OD - adelgaçamento da espessura da córnea com estrias na Descemet, abaulamento na convexidade corneana, OE – sp.
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CASO 21 Paciente de 19 anos, apresentou nos últimos 3 dias coceira palpebral superior e inferior em ambos olhos, associado a ardência local. Relata que após estes sintomas iniciais apareceram pequenas erupções vesiculares de conteúdo líquido, que se rompiam, formando múltiplas erosões. Relata febre, também fotofobia importante, olho vermelho, lacrimejamento, diminuição da visão e rash cutâneo. Concomitantemente apareceram as lesões em margem labial. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: múltiplas erosões de pele (vesículas que ulceraram), com base eritematosa, ao redor da margem palpebral, com fundo apresentando conteúdo hialino. Lacrimejamento e hiperemia conjuntival bulbar AO . Nódulo pré-auricular palpável. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas. Motilidade extrínseca normal. AV: 20/30 parcial em AO. Biomicroscopia: ceratite dendrítica, com margens das lesões intumescidas e centro fluoresceína +.
CASO 22 Paciente masculino, de 32 anos, trabalhador da construção civil, vem para atendimento referindo baixa de visão há 4 dias. Relata que durante seu trabalho habitual, há 1 semana, teve sensação de corpo estranho em olho esquerdo. Fez lavagem com água da torneira por pensar que se tratava de “pedaço de madeira” dentro do olho. Teve alívio parcial do sintoma, mas permaneceu com a sensação de corpo estranho por mais alguns dias. Há 4 dias teve diminuição importante da sua acuidade visual, com embassamento nesse olho e fotofobia. Presença de secreção purulenta abundante. Também refere muita dor no “globo do olho” (SIC). EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: presença de secreção purulenta em olho esquerdo, opacidade corneana, hiperemia conjuntival bulbar. Motilidade extrínseca normal. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas. AV: 20/20 OD, 20/80 OE Fundoscopia: OD – papila e mácula normais OE – difícil pela opacidade corneana, papila e mácula normais. Biomicroscopia: OD – normal OE – Secreção purulenta em fundo de saco, hiperemia conjuntival bulbar, opacidade estromal corneana localizado, úlcera corneana, fundo com secreção, bordos elevados e infiltração ao redor. Fluoresceína +
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CASO 23 Paciente masculino procura atendimento de emergência porque teve trauma ocular com “espeto”. Relata que estava limpando os espetos no restaurante em que trabalha há 1 hora e acidentalmente a ponta do espeto bateu em seu olho esquerdo, no canto nasal. Imediatamente ocluiu o olho dirigiu-se para o atendimento no Pronto-Socorro. Refere que não teve queda da visão após o trauma, somente leve sangramento, dor e sensação de corpo estranho. Sem antecedentes patológicos oculares. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: hiperemia conjuntival bulbar importante, laceração de conjuntiva bulbar nasal Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas. Motilidade extrínseca normal. AV: 20/20 AO. Fundoscopia: Papila e mácula normais AO. Biomicroscopia: OE – laceração em canto nasal de conjuntiva bulbar rota e enrolada sobre si mesma, com exposição escleral. Fluoresceína + na área lesada, ceratite punctata extensa. Po: 10 mmHg AO
CASO 24 Em seu último jogo, um goleiro de futebol de salão, de 21 anos, sofreu uma “bolada”em seu olho direito, acidentalmente. Imediatamente nos procura no Pronto-Socorro. Refere que logo após o trauma teve diminuição abrupta da visão, somento enxergando a luz, e sem nenhuma melhora no decorrer dessas últimas 2 horas. Está com dor em hemiface à direita, lacrimejamento e aumento leve de volume das pálpebras. AMP: nega AMF: nega E XAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: OD : mancha vermelha preenchendo a câmara anterior não sendo possível visualizar íris, pupila e lente, hemorragia subconjuntival importante, leve edema palpebral Motilidade extrínseca normal. AV: percepção luminosa OD 20/20 OE Fundoscopia: impossível OD, OE normal Biomicroscopia: hifema total, hiposfagma importante em toda conjuntiva bulbar, abrasão corneana ½ inferior flúor +, edema corneano 1+/4+, quemose Po: 26mmHg OD / 10 mmHg OE
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CASO 25 Um garoto de 10 anos vem para atendimento trazido pelos pais porque sofreu trauma com pedaço de galho em seu olho direito enquanto estava descendo de uma árvore. Relata que o acidente ocorreu há aproximadamente uma hora. O menino sente dor ocular moderada, sem demais queixas. Sem antecedentes patológicos EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: Pupila em forma de pêra, com presença de hérnia de tecido iriano AV: OD 20/80 (0,25) OE 20/20 (1,0) Pupila: anisocoria, com diâmetro maior e forma irregular no OD, reagindo à luz Biomicroscopia: OD – lesão perfurante entre borda pupilar e limbo temporal entre 9 e 10 horas, Seidel +, desvio pupilar, com pequena hérnia de íris local, ceratite punctata leve em toda córnea, câmara anterior com profundidade diminuída, cristalino em posição e transparente; OE normal. Fundoscopia: normal AO. Tonometria: OD não realizada, OE 10 mmHg (normal)
CASO 26 Paciente feminina de 42 anos vem para atendimento de emergência porque iniciou gradualmente com olho vermelho e dor ocular à direita. Teve início dos sintomas há 3 dias. Relata dor intensa no olho direito que irradiava para a testa, têmporas e mandíbulas e que a acordava à noite. Apresentou fotofobia e lacrimejamento. Nunca teve episódios anteriormente. AMP: Portadora de Artrite Reumatóide, sem tratamento no momento. Sem demais patologias. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: hiperemia e dilatação de vasos na região nasal da conjuntiva bulbar do olho direito. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas. Motilidade extrínseca : normal. AV: 20/30 e 20/20 Fundoscopia: papila e mácula normais em AO. Biomicroscopia: OD –Dilatação de vasos episclerais e conjuntivais setor superior e nasal, presença de nódulo escleral na mesma região, com aspecto edematoso.
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CASO 27 Uma menina de 12 anos desenvolveu recentemente, há aproximadamente 8 meses, piora importante da visão em ambos olhos (história relatada pela mãe) Refere que não teve trauma local, infecção ou dor. Vem ao consultório já usando lentes corretivas de + 11,00 em ambos olhos. Nega patologias prévias. Pais hígidos. Um dos seus tios teve história de dissecção de aneurisma. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: normal. Criança com extremidades longas e aranodactilia Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas. AV sem correção: conta dedos a 1 metro em ambos olhos AV com correção: 20/40 AO Refração : hipermetropia elevada (AO + 16,00 DE) Motilidade extrínseca normal. Biomicroscopia: luxação bilateral de cristalino superotemporal
CASO 28 Paciente feminina de 45 anos relata que há 6 meses vem apresentando ofuscamento da visão para longe mesmo com uso dos óculos e principalmente dificuldade para leitura neste mesmo período. Sua última consulta oftalmológica foi há 2 anos em que foi mantido óculos para longe e aumentado o grau dos óculos para perto. AMP: asma brônquica, faz uso de corticóide VO muito frequentemente e broncodilatador, nos períodos de broncoespasmo. Relata 2-3 episódios ao ano. Nega demais patologias. Óculos que usa: +2,00 esférico AO para longe +3,50 esférico AO para perto meia armação EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: sp AO. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas. Motilidade extrínseca normal. AV com correção: 20/60 parcial ambos olhos Lê Jagger 4 Fundoscopia: papila e mácula normais em AO. Biomicroscopia: Opacidade cristaliniana subcapsular posterior em ambos olhos.
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CASO 29 Paciente feminina, com 68 anos nos últimos exames oftalmológicos de refração, que vêm sendo r ealizados anualmente e no mesmo serviço, desenvolvimento gradual de miopia. Relata estar apresentando muita dificuldade para longe e perto, principalmente à noite. Anteriormente usava necessariamente lentes corretivas para leitura, mas há alguns anos preferia a tirar os óculos para ler. No momento não consegue ler com ou sem os óculos. AMP: asma brônquica na infância Sem demais patologias AMF: pai ficou cego (SIC) Mãe usava óculos, diabética. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: leucocoria em ambos olhos, dermatocalaze. Pupilas ñ negras, centradas, reagentes e isocóricas. Motilidade extrínseca normal AV: conta dedos a 3 metros AO Refração: reflexo difícil, -1,00 esférico ambos olhos. Tolerância: não melhora. FO: impossível, não passa luz do oftalmoscópio direto. Mapeamento de retina: normal em ambos olhos. Biomicroscopia: AO – cristalino com opacidade nuclear ++, cortical posterior ++ e cortical anterior +, com vacúolos corticais.
CASO 30 Paciente feminina de 55 anos vem para atendimento queixando-se há 2 dias iniciou com dor ocular à esquerda, que aumentou nas últimas 12 horas, tornando-se insuportável. Acompanha de muitas náuseas e vômitos, cefaléia frontal, diminuição da visão e halos coloridos ao redor das luzes. Refere embassamento visual importante. É hipertensa controlada com captopril e está fazendo atualmente tratamento para sinusite. Faz uso de lentes corretivas para perto e para longe, mas ultimamente seus óculos já estavam “fracos”. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: hiperemia conjuntival bulbar, midríase média paralítica, opacidade corneana. Pupila não fotorreagente à esquerda, negra, centrada AV: 20/40 e 20 /200 sem correção. Refração: hipermetropia e presbiopia, a AV não melhora com correção OE Fundoscopia: escavação 0.8 AO Biomicroscopia: OE – midríase média paralítica, edema microbolhoso corneano 1+/4+, CA muito rasa. Tonometria: 20 mmHg OD 44 mmHg OE
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CASO 31 Paciente 55 anos, vem a consulta oftalmológica, por baixa da visão para longe e para perto, nos últimos meses, atribuindo este fato à troca de lentes que se fazem necessárias. Último exame em oftalmologia há 03 anos. Nega doenças sistêmicas. Sem antecedente familiares. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: Normal Pupilas isocóricas com reflexos normais. AV: 20/100 e 20 /30 com correção óptica. Refração: hipermetropia e presbiopia, A AV não melhora com correção OD Fundoscopia: escavação 0.8 OD / escavação 0,3 OE. Biomicroscopia: Normal. Tonometria: 25 mmHg OD 21 mmHg OE OBS: Exames complementares.
CASO 32 Paciente masculino de 48 anos vem com queixa de aparecimento gradual de hiperemia ocular e presença de dor em seu olho direito. Refere início dos sintomas há 1 semana. Relata que sente muita dor, possui fotofobia intensa, lacrimejamento e diminuição discreta da visão. Sem história de trauma local prévio. Com história de Doença Inflamatória Intestinal EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: Hiperemia conjuntival bulbar intensa em olho direito, lacrimejamento, intolerância à luz ao exame . Pupila média midriática, porém fotorreagente. Motilidade extrínseca normal. AV: 20/40 e 20/20p Biomicroscopia: OD - precipitados ceráticos (PKS) tipo “mutton-fat”, reação intensa em CA, células 4+/4+, nódulos de Koeppe e nódulos de Busacca, OE – normal. Tonometria OD – 28 mmHg Fundoscopia: OD – difícil visualização, com papila e mácula normais, OE - normal
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CASO 33 Paciente feminina de 30 anos vem para consulta em ambulatório de rotina, referindo cefaléia holocraniana e baixa de acuidade visual à esquerda. Relata que iniciou com a baixa de visão há 6 meses e atribuiu à falta de óculos. Sem demais sintomas. Sem patologias prévias. Nega antecedentes familiares oftalmológicos. Pais usam lentes corretivas para perto e longe. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: sp AO. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas. Motilidade extrínseca normal. AV: OD 20/20p OE conta dedos a 5 metros AV com correção: OD 20/20 OE não melhora Fundoscopia: OD – papila e mácula normais OE – coriorretinite ativa em área macular, com exsudação e turvação vítrea. Biomicroscopia: OD – normal OE – sem reação de câmara anterior, células em vítreo anterior.
CASO 34 Paciente masculino de 39 anos portador do HIV está fazendo acompanhamento oftalmológico periodicamente porque há 6 meses desenvolveu retinite no olho esquerdo por cândida albicans. Na época teve baixa de visão, escotomas e do ocular à esquerda. Refere que no momento não tem mais sintomas, mas mesmo com o tratamento realizado permaneceu com perda da visão do OE. Vem fazendo acompanhamento com infectologista e mantendo os níveis de CD4 EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: nódulo vermelho-púrpura em canto temporal de borda palpebral olho direito Pupilas negras, centradas, OD com arreflexia direta, consensual presente, OE com reflexo direto presente e consensual ausente. Motilidade extrínseca normal. AV: OD amaurose OE 20/20 Fundoscopia (MR): OD – Descolamento de retina tracional, retina convexa, com membranas vítreas tracionais OE - normal
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CASO 35 Uma criança de 3 meses de idade é trazida ao consultório, encaminhada pelo seu médico pediatra porque apresentava “olhos brilhantes”. A família realmente achava que a criança tinha olhos grandes e apresentava muito lacrimejamento , fotofobia intensa e blefaroespasmo, alertando para a ida ao médico. Parto normal, nascido de 9 meses, sem intercorrências na gestação. Com antecedente familiar de glaucoma – avó paterna EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: criança com olhos grandes, lacrimejmento abundante. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas Fundoscopia: normal Biomicroscopia: edema corneano 1+/4+, aumento do diâmetro corneano ( 13 mm) Po: AO 22 mmHg
CASO 36 Paciente masculino de 4 anos de idade é trazido pela avó ao consultório porque “o olho está virado para dentro”. Relata que a criança apresenta o desvio desde pequeno e que teve melhora parcial do desvio. Já consultou médico pediatra anteriormente que orientou que a criança deveria aguardar seu crescimento até 4 anos de idade. Nasceu de parto cesáreo, 7 meses, por pré-eclampsia durante a gestação, com 1.600 gr. Sem alterações do desenvolvimento psicomotor Sem história familiar de estrabismo EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: Esotropia alternante 30 para longe prefere fixação com olho direito. Aumenta para 45 a esotropia na fixação para perto. *Refixa com o olho esquerdo quando durante o cover-uncover o OD é coberto Pupilas fotorreagentes e isocóricas Hiperfunção de músculo reto medial de ambos olhos com hipofunção do músculo reto lateral do olho esquerdo. AV: 20/20 e 20/40 Refração: hipermetropia de + 2,50 DE em AO Fundoscopia: papila e mácula normais AO
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CASO 37 Os pais trazem para primeira consulta oftalmológica uma criança de 3 anos relatando que tem olho torto desde 1 ano de idade, pior atualmente. Referem que perceberam que a criança possuía este desvio do olho direito para fora somente com 1 ano de idade da criança. Consultaram na época o pediatra que orientou a consulta oftalmológica Gestação normal com 5 consultas de pré-natal, sem intercorrências, parto normal a termo. Criança hígida,desenvolvimento neuro psicomotor normal. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: Exotropia olho direito 15 ou 30 , constante nas fixações para perto e longe Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas Fundoscopia: papila e mácula normais em ambos olhos. AV : OD conta dedos a 3 metros OE 20/40 (0,5) Refração sob cicloplegia: OD : - 0,50 DE OE : normal Biomicroscopia: normal AO
CASO 38 O serviço de oftalmologia do Hospital Infantil Pequeno Príncipe é solicitado para realizar uma avaliação de bebê prematuro. A criança nasceu há 4 semanas e está na Unidade de Terapia Intensiva porque no momento necessita de oxigenoterapia suplementar. Nasceu com 28 semanas de gestação e apresentou peso de1.200g. EXAME OFTALMOLÓGICO Fundoscopia: AO – presença de uma linha branco-acinzentada, tortuosa que corre paralela próxima ao equador temporal, que corresponde ao Estágio 1, sendo que a área periférica apresenta-se avascular. Ainda apresenta vasodilatação venosa e tortuosidade arteriolar no pólo posterior (Plus disease)
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CASO 39 Uma criança feminina de 3 anos de idade vem para consulta trazida pelos pais que perceberam no olho direito reflexo pupilar esbranquiçado. Os pais perceberam que a criança não enxerga com o olho direito, que se apresenta às vezes desviado (torto) para fora. A criança sempre foi hígida, sem patologias prévias. Parto normal, 9 meses e sem intercorrências na gestação. Sem antecedentes patológicos familiares. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: leucocoria à direita (pupila esbranquiçada). Pupilas: anisocóricas, anisocrômicas ( com diâmetro maior e cor esbranquiçada no OD). Po: OD 16 mmHg, OE 11 mmHg Fundoscopia: Lesão tumoral nodular, grande e ocupando a câmara vítrea, e extenso descolamento de retina com bolsas elevadas. AV: OD - Sem percepção luminosa neste olho OE – normal Biomicroscopia: OD – córnea, câmara anterior, íris e lentes normais, vítreo anterior com presença de massa vascularizada com áreas de maior densidade (calcificações).
CASO 40 Criança masculina de 4 anos veio encaminhada pelo pediatra porque em seu desenvolvimento vem apresentando muita desatenção visual aos estímulos, e com quedas freqüentes, aproximando os objetos aos olhos quando quer identificar detalhes. Seu desenvolvimento neuropsicomotor está dentro da normalidade. Pais relatam que durante a gestação a mãe teve rubéola. Sem antecedentes oftalmológicos familiares. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: nistagmo horizontal ambos olhos Leucocoria parcial AO, pupilas centradas, reagentes e isocóricas AV: OD movimentos de mão ; OE conta dedos há 1 metro Fundoscopia (MR): coriorretinite em sal e pimenta ambos olhos Biomicroscopia: catarata lenticular (opacidade que envolve todo núcleo da lente e a faixa zonular fora do núcleo da lente) em ambos olhos
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CASO 41 Uma paciente de 45 anos vem para atendimento no Hospital porque tem cefaléia que normalmente é pela manhã e que piorou progressivamente nas últimas 6 semanas. Refere que a dor é difusa, e que piora com a inclinação da cabeça. Também vem apresentando náuseas súbitas, seguidas por vômitos em jato. Relata episódios de baixa da visão com embassamento bilateral nos últimos 3 dias, que melhorou espontaneamente. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: sp Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas. Motilidade normal. AV: 20/30 ambos olhos Fundoscopia: AO – papiledema com margens papilares pouco nítidas, ingurgitamento venoso, hemorragias peripapilares em “chama de vela” e perda do pulso venoso.
CASO 42 Paciente masculino, 60 anos, vem para consulta oftalmologia encaminhado pelo clínico geral. Refere ter baixa de visão para longe e principalmente para perto. Relata ter tido episódio há 5 anos de queda abrupta da visão do olho direito mas não procurou atendimento médico. Faz uso de lentes corretivas para perto que foram prescritas para sua esposa. É portador de HAS há + de 20 anos e já sofreu 3 episódios de AVC, sendo o último há 2 ano em que permaneceu com hemiplegia à direita. Faz uso no momento de hidroclorotiazida para controle da HAS e dieta rigorosa Última PA 140/100 mmHG aferida há 3 dias. EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: OD leucoma corneano extenso ½ inferior, OE normal, dermatocalaze AO. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas. Motilidade extrínseca normal. AV: 20/100 e 20/80, não lê Jagger 6 sem correção. Fundoscopia: AO – exsudatos algodonosos, hemorragias, alteração nos cruzamentos arteriovenosos ( Gunn ++)e variação no calibre das artérias estreitamento).
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CASO 43 Paciente feminina de 63 anos, relata ter baixa de visão para perto e para longe nestes últimos 6 meses. Relata que há 20 anos a visão vem diminuindo gradualmente, e suas lentes corretivas vêm sendo trocadas com aumento do grau, durante este período. É portadora de DM tipo II há 23 anos, e faz controle glicêmico com uso de glibenclamida 2 cp/dia. Este controle do DM é feito no Posto de Saúde e sua última glicemia há 2 meses foi de 204 mg/dl. Também é hipertensa controlada com uso de capoten 3cp/dia. Última PA aferida há 1 semana – 130/90 mmHg EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: dermatocalaze AO. Pupilas negras, centradas, reagentes e isocóricas. Motilidade extrínseca normal. AV: 20/80 AO Biomicroscopia: moderada opacidade de cristalino cortical posterior e nuclear em ambos olhos. Fundoscopia: exsudatos duros, hemorragias e microaneurismas AO.
CAS0 44 Paciente feminina de 60 anos relata queda da pálpebra superior do olho esquerdo há duas semanas. Também cefaléia hemicraniana e dor em hemiface à esquerda. Sem história de trauma previamente. AMP: história de histerectomia em 1977, fazendo uso de Premarin Fumante de 20 cigarros ao dia, há 37 anos. AMF: nega EXAME OFTALMOLÓGICO Ectoscopia: anisocoria, leve ptose à esquerda. Pupilas: OD 5mm/OE 3mm, fotorreagentes. Motilidade: normal, sem dor ou diplopia à movimentação ocular. Órbita: sem dor ou resistência. Biomicroscopia: 2mm de ptose OE, hiperemia conjuntival 1+ Tonometria: 12 mmHg OD e 10 mmHg OE. Fundoscopia: papila e mácula normais AO. OD OE - ptose, miose
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Bibliografia mínima exigida DEBORAH PAVAN-LANGSTON. Manual de Oftalmologia, Diagnóstico e Tratamento. 4° edição 2001. VAUGHAN, Daniel; ASBURY, Taylor. Oftalmologia Geral. KANSKI, Jack J. Oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática. Rio de Janeiro: Revinter, 2002 – RioMED KANSKI, Jack J. Sinais Clínicos e Diagnósticos Diferenciais –Ed. Manole SPALTON, D. J. Atlas de Clínica Oftalmológica – Ed. Manole
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