OFTALMOLOGIA
APARATO LAGRIMAL: SECRETOR EXCRETOR
APARATO LAGRIMAL SECRETOR
SISTEMA LAGRIMAL: grupo de estructuras relacionadas con la secreción y movimiento de las lágrimas. Se divide en dos partes : la parte que fabrica las lágrimas y la parte que las elimina .
Consideraciones Anatómicas Compuesta por: A) Sistema Secretor: 1.- Glándulas Secretoras Básales 2.- Glándulas Secretoras Reflejas
GLANDULA SECRETORA BASALES GLÁNDULAS SECRETORAS REFLEJAS A.-Glándula Lagrimal Principal: • Glándula exocrina • Cuadrante supero externo orbita • Aferente V par , Eferente VII par • Porción orbital y Porción Palpebral • Ambas drenan independientemente B.- Glándula Palpebral Accesoria • 15 a 40 lóbulos • No esta firmemente adherido • Tiene tendencia a prolapsarce hacia abajo
FISIOLOGIA • Mecanismo de bombeo Cierre de parpados : • Orbicular comprime ampolla • Expande el saco (presión negativa) Apertura de parpados : • Relaja el músculo • Empuja lagrima – nariz • Reinicia entrada fluido lagrimal
LA PELÍCULA LAGRIMAL •Lámina líquida inestable de 7-10 µ de espesor que recubre constantemente la superficie ocular . •Su estabilidad depende a) de la tensión superficial (a menor tensión, mayor estabilidad) y b) de la duración del parpadeo . •Esta lámina húmeda es el factor más importante en la defensa de la superficie ocular . •Con los ojos cerrados permanece una capa lagrimal continua que proporciona la lubrificación hidrodinámica necesaria durante el sueño.
FUNCIONES DE LA PELÍCULA LAGRIMAL : El tiempo medio entre dos parpadeos es de 7 a 15 segs. en el que se renueva la capa de lágrima : •lavado continuo : arrastre y eliminación de partículas. •sistema buffer neutralizador que mantiene constante el pH y la osmolaridad . •aporte constante de glucosa y O2 a la córnea. •vehicula la reacción inflamatoria de la superficie. •contiene substancias antibacterianas : lisozima, lactoferrina .
TONICIDAD DE LA PELÍCULA LAGRIMAL •Si las lágrimas son isotónicas, habrá equilibrio osmótico con la superficie ocular y la visión permanece normal. La tonicidad normal es de 0,9 . •Si las lágrimas son hipotónicas el agua penetrará en la córnea, que se edematizará quedando el ojo algo miopizado (v.g. nadando un rato en una piscina de agua dulce) . •Si las lágrimas son hipertónicas (v.g. nadar en el mar) la córnea se deshidrata quedando el ojo hipermétrope.
La película lagrimal tiene tres capas: (1) lípida; (2) acuosay (3) mucinosa . Su espesor es de 7-10µ .
Las glándulas de Meibomio se encuentran en el espesor del tarso y su desembocadura, en el borde libre del párpado. Son “ordeñadas” a cada parpadeo .
Imagen por infrarrojos del párpado inferior . A la izquierda, normal. A la derecha, atrofia de glándulas de Meibomio .
CAPA MEDIA O ACUOSA . SECRECIÓN BASAL MEDIA: 0,9-2,2 µl /min o 1 - 2 --Glándulas de Krause = 67 % de la secreción basal --Glándulas de Wolfring =33 % de la secreción basal Ph 7.4 a 7.5 FUNCIONES : --aporta O2y glucosa al epitelio corneal --vehicula las Ig y las células defensivas --lubrifica en contacto entre párpado y córnea --alisa y pule la superficie óptica --arrastra los detritus (mucina, cuerpos extraños)
NUTRITIVA-DEFENSIVA-LIMPIEZA
Glándulas lagrimales acuosas accesorias agrupadas en la cavidad conjuntival. •De Krause •De Wolfring
LA GLÁNDULA LAGRIMAL PRINCIPAL La glándula lagrimal principal vierte su secreción en el fondo de saco conjuntival superior. Inervada por el parasimpático. --secreción irritativa : reflejo trigeminal. --llanto emotivo : cortical . Sólo en la especie humana.
Hay una estrecha relación entre el tiempo de ruptura de la película lagrimal (TR) y el intervalo reflejo de parpadeo. Es un mecanismo reflejo para la protección de la superficie corneal. Si el tiempo inter-parpadeo es mayor que el tiempo de ruptura se producirá una desprotección del epitelio.
CICLO DINÁMICO DE LA PELÍCULA LAGRIMAL: (I)
A/ Secreción •Basal : 0,9-2,2 µl/minuto según la edad -el 15 % se evapora + 5 % se absorbe por epitelios el 80 % se drena por la vía lagrimal •No basal : -Psicógena ocasional por llanto emocional glándula principal (parasimpático)
-Refleja ocasional por irritación trigeminal traumatismos, olores fuertes (cebolla). La producción lagrimal en sus tres componentes está muy influenciada por los andrógenos (deprivación = menos lágrimas).
CICLO DINÁMICO DE LA PELÍCULA LAGRIMAL: (II) B / Distribución de la lágrima Está en función de la dinámica palpebral. • La periódica ruptura de la película induce al parpadeo . • Cierre parpebral hacia adentro (nasal). • Acumulación lagrimal en meniscos y lago lagrimal. • Existencia de un sistema de bombeo . • Paso a la vía lagrimal: puntos-canalículos-saco lagrimales.
APARATO LAGRIMAL EXCRETOR
APARATO LAGRIMAL EXCRETOR
Válvula de Rosenmüller
Punto Lagrimal
Mecanismo de evacuación lagrimal basado en el parpadeo
a) Bomba Lagrimal: es un mecanismo que impulsa las lagrimas desde los puntos lagrimales hacia las fosas nasales. Fundamental el musculo orbicular.
b) Cuando se contraen los párpados se acortan los canalículos y se abre el saco: la lágrima entra . c) Cuando se abren los párpados se alargan los canalículos succionando el contenido del lago lagrimal (70 % al inferior). La lágrima del saco no refluye porque existe un mecanismo de válvula.
PATOLOGIA DEL APARATO LAGRIMAL EXCRETOR
OJO HÚMEDO 1. El lagrimeo 2. La epifora obstructiva 3. La insuficiencia del drenaje lagrimal.
OJO SECO 1. Por insuficiencia lagrimal. 2. Por exceso de evaporación.
CAUSAS:
OJO HUMEDO
1. LAGRIMEO (no obstructivo):
hipersecreción de lágrimas por diferentes causas: Estimulación psicógena (llanto, senilidad). Estimulación trigémino :
Traumatismos. Lesiones de párpado, conjuntiva, córnea o iris. Olores fuertes
Alergias: estacional y no estacional. Blefaritis
Siempre es bilateral
Vía lagrimal es permeable
LAGRIMEO: Producción anormal/eliminación normal
2. EPÍFORA:
Exceso de lágrimas ocasionado por obstrucción y en forma crónica, referida a disturbio en la vía lagrimal excretora. consecuencia de la estasis lagrimal. Producción normal/eliminación anormal : EPÍFORA
PRUEBAS EXPLORATORIAS DE LA EPIFORA
1. Valoración del parpadeo (bomba
lagrimal) 2. Situación anatómica de los puntos lagrimales. 3. Valoración de la permeabilidad de la vía lagrimal.
PRUEBAS EXPLORATORIAS DE LA EPIFORA VALORACIÓN DEL PARPADEO (BOMBA LAGRIMAL):
INSUFICIENCIA DEL DRENAJE LAGRIMAL: • Insuficiencia en el mecanismo de bombeo, bien por laxitud del párpado inferior o por laxitud o hipotonía del músculo orbicular, como ocurre en las parálisis del nervio facial.
Laxitud del parpado inferior y eversión del punto lagrimal
PRUEBAS EXPLORATORIAS DE LA EPIFORA VALORACIÓN DEL PARPADEO (BOMBA LAGRIMAL):
TEST DE SCHIRMER En 5 min:
• Joven: 15mm • Adulto mayor: 10mm Patológico: • Sd Sjögren: <5mm
PRUEBAS EXPLORATORIAS DE LA EPIFORA VALORACIÓN DE LA PERMEABILIDAD DE LA VÍA LAGRIMAL.
TEST DE JONES Especialmente útil para detectar obstrucciones de la vía lagrimal en niños, como la obstrucción nasolagrimal congénita. Técnica 1. Instilar una gota de fluoresceína en fondo de saco conjuntival inferior. 2. Introducir una torunda de algodón en la fosa nasal ipsilateral bajo el meato inferior. 3. Esperar 2 minutos - Tinción de la torunda: Vía lagrimal permeable. - La torunda no se tiñe: - Obstrucción de la vía lagrimal. 4. No tiene valor localizador.
PRUEBAS EXPLORATORIAS DE LA EPIFORA CATETERISMO DE VIAS LAGRIMALES Técnica 1. Colirio anestésico en el ojo a explorar. 2. Introducir en una jeringa de 2 ml suero fisiológico o algún colirio antibiótico. 3. Dilatar la vía lagrimal con una sonda dilatadora. 4. Introducir la cánula de 27G en el canalículo inferior mientras se retrae el párpado inferior hacia fuera.
PRUEBAS EXPLORATORIAS DE LA EPIFORA CATETERISMO DE VIAS LAGRIMALES
5. Tras apretar el émbolo de la jeringa puede ocurrir: • El líquido refluye por el canalículo inferior: • Obstrucción a nivel del canalículo inferior. • Refluye por el canalículo superior: • Obstrucción a nivel del saco o conducto lacrimonasal. • Pasa líquido a la nasofaringe (el paciente nota un sabor salado o amargo): Vía lagrimal normal.
PATOLOGIA DEL SACO LAGRIMAL: CANALICULITIS CRÓNICA
Trastorno infrecuente que es causado habitualmente por Actinomyces.
Presentación: epífora unilateral + conjuntivitis mucopurulenta crónica. Signos: inflamación pericanalicular (inflamación del canalículo y punto supurante). La compresión del canalículo con una varilla de cristal da lugar a la salida de concreciones formadas por gránulos de sulfuro. Tratamiento: ciprofloxacino tópico c/6 horas por 10 días. Lo mas efectivo es la canaliculotomia
PATOLOGIA DEL SACO LAGRIMAL: DACRIOCISTITIS
Inflamación
del saco lagrimal, proceso frecuente, sin tendencia a la curación espontánea. Afecta de preferencia a mujeres > 50 años. Es unilateral y siempre secundaria a la obstrucción del conducto nasolagrimal. Existe un factor infeccioso local o de vecindad. Existen 2 tipos:
Dacriocistitis Aguda Dacriocistitis Crónica
DACRIOCISTITIS AGUDA
Proceso de aparicion primaria o por agudización de una forma crónica. La piel situada por delante de la region del saco aparece intensamente hiperemica y edematosa, con dolor intenso a la presión. Las vias son impermeables y de contenido purulento. Puede asociarse malestar general y fiebre. El contenido sacular puede extenderse hacia: Adelante y fistulizar la piel fistula lagrimal externa La orbita absceso La conjuntiva fistula lagrimal interna Agentes causales: • Niños Haemophilus influenzae • Adultos Staphylococcus aureus, Streptococos B hemoliticos, Streptococcus pneumoniae.
DACRIOCISTITIS CRÓNICA CATARRAL
Cursa con epifora, conjuntivitis angular interna, reflujo mucoso a la presión sobre el saco.
MUCOCELE
Atonia muscular de las paredes del saco. Existe tumoración no inflamatoria sobre la piel, la presión sobre el saco hacia vaciar mayor contenido mucoso.
Mucocele bilateral + epífora. No inflamación
DACRIOCISTITIS CRÓNICA
SUPURATIVA
Contenido potencialmente infeccioso (secreción muco-purulenta ). Contraindicada toda cirugía con apertura ocular ¡(foco infeccioso)!.
Existe eritema en la piel, las vias son impermeables, el contenido del saco es purulento, conjuntivitis angular más intensa.
Mucocele lagrimal exprimido (Vuelve a llenarse)
TRATAMIENTO DACRIOCISTITIS MEDICO
QUIRURGICO
Iniciar con antiinflamatorios + antibióticos
• Dacriocistectomía: Extirpación radical del saco ( >60 años) • Dacriocistorrinostomía: Reconstruccion funcional de la vía.
D. AGUDA
D. CRONICA
Manejo médico No se debe realizar irrigación ni sondaje. Realizar incisión y drenaje. DCR después de que la infección ha sido controlada. Sondajes, lavados, ultimo recurso: cirugía.
DACRIOCISTORINOSTOMÍA
