Monografia Apendicitis

Universidad Técnica Privada Cosmos

APENDICITIS AGUDA Por: EDIVANIA RODRIGUES DOS SANTOS Interna de Medicina Universidad UNITEPC

Tutor: Tutor: Dr. Dr. ERICK DARIO BURGOS SEGOIA Docente Ciru!ia

Co"i#a$Pando% &' de Novie("re de )&*'.

I.

RE+ATOS

UNIVERSIDAD TECNICA PRIVADA COSMOS

I.1. I.1.

DEDICA DEDICAT TORIA ORIA

Dedico este trabajo a todas las nuevas generaciones que directa o indirectamente deseen conocer esta investigación para fundamentar y ajustarlos a sus propios estudios, así deseo que esto trabajo sirvan a otros a lo largo de la línea del tiempo y ello siga contribuyendo en un sin fin de avance y tecnología para nunca extinguir el progreso de nuestra humanidad.

1 I.2. I.2.

AGRAD AGRADECI ECIMIE MIENTO NTOS S


Primeramente a Dios. A mis Padres, ermanos y dem!s familiares. A la "niversidad #$cnica Privada %osmos. A todos y lo Doctor que ha contribuido para mis conocimientos y actitudes.

I.3.

RESUMEN

&e reali'ó una revisión bibliogr!fica en la que se definió como objetivo general profundi'ar en los conocimientos sobre el diagnóstico %línico de la Apendicitis

2


Aguda. Para lo cual se reali'ó la revisión de artículos, libros y revistas y como resultado del estudio concluimos que( )l diagnóstico de Apendicitis Aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. *os síntomas principalmente son el dolor el cual se puede presentar de forma típica o atípica, las n!useas, los vómitos y la fiebre. *os &ignos que resultan tener mayor valor predictivo son el +loomberg, ovsing y la secuencia de -urphy.

I.4. I.

.. .0. .1.

INDICE

RELATOS

Dedicatoria///////////////////////////.... Agradecimientos/////////////////////..///....0 esumen///////////////////////////.../1

3


.2. .4.

3ndice/..///////../////..//////////../////.2 5ntroducción//////////////////////.//...//..4

II.

OBJETIVOS…………………………………………………………………..6

55.. 55.0.

6bjetivo 7eneral///////..////////////////..8 6bjetivos específicos//////////////////////.8

III.

JUSTIFICACION………………………………………………………………9

IV.

MARCO TEORICO……………………………………………….................. :

1.. 1.0. 1.1. 1.2. 1.4. 1.8. 1.9. 1.:.

)tiología//////////////////////////////: Patogenia///////////////////.//////////; &ignos e síntoma//////.//////////////////<= Diagnósticos////////.//////////////////0=1 Diagnósticos diferenciales/////////////////////...2 %omplicaciones//////////////////////////.4 #ratamiento////////.//////////////////.../8 Pronostico///////////..////////////////....9

V.

MATERIALES Y METODO…………………………………………………18

2.. Aspectos generales////////////////////////...: 2.0. "niverso y muestra de estudio////////////////////: 2.1. %riterios de inclusión y exclusión///////////////////: 2.4. 5dentificación de variables///////////////////..//.: VI. VII. VIII.

CONCLUSIONES……………………………………………………………; RECOMENDACIONES……………………………………………………..0< BIBLIOGRAFIAS……………………………………………………………0

1.1. INTRODUCCION

"na apendicitis aguda, es la inflamación del ap$ndice, ubicado en el ciego, que es la porción donde comien'a el intestino grueso. >ormalmente los casos de apendicitis aguda requieren de un procedimiento quir?rgico llamado apendicectomía bien por laparoscopia o laparotomía que no es m!s que la extirpación del ap$ndice inflamado. )l tratamiento siempre es quir?rgico. )n casos

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sin tratamiento, el índice de morbimortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shoc@ s$ptico, en particular cuando el ap$ndice inflamado se rompe. *a mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece perforación libre y peritonitis asociada a shoc@ s$ptico.

II.

OBJETIVOS

0.0. 7eneral( •

Profundi'ar en los conocimientos sobre el diagnóstico %línico de la Apendicitis Aguda.

5


0.1. )specíficos( •

•

•

5dentificar los síntomas presentes en pacientes con Apendicitis Aguda y las características de los mismos. &ealar los posibles halla'gos durante el examen físico. Describir los signos clínicos presentes en la apendicitis aguda, triada de dieulafoy y la secuencia de -urphy.

III.

JUSTIICACION

&e considera que la población general es afectada en un 9B y se puede presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnóstico y porque el organismo adolece de un buen sistema de defensa. *a apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia m!xima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 0< y 1< aos en el que, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa m!s frecuente de dolor abdominal intenso y s?bito y de

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cirugía abdominal de urgencias en muchos países. )s tambi$n una causa importante de cirugías pedi!tricas, frecuente en preescolares y escolares con cierto predominio en los varones y una predisposición familiar. *a tasa de apendicectomía es de aproximadamente 0B en hombres y 04B en mujeres, en la población general las apendicectomías por una apendicitis ocurren en < de cada <.<<< pacientes cada ao y las tasas de mortalidad son menores de  por <<.<<< pacientes desde el ao ;9<. )n el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en países en vías de desarrollo, sobre todo en algunas partes de Cfrica y en los grupos de menor nivel socioeconómico, esto debido a las costumbres diet$ticas de los habitantes de dichas regiones las cuales son ricas en fibra. &e cree que una dieta rica en fibra disminuye la viscosidad de las heces fecales, disminuye el tiempo del bolo intestinal y impide la formación de fecalitos, los cuales predisponen a los individuos a la obstrucción del lumen pendicular. ay un ligero predominio masculino de 1(0 en adolescentes y adultos jóvenes, en adultos, la incidencia de apendicitis es aproximadamente ,2veces mayor en hombres que en mujeres. *a incidencia de apendicectomía primaria es aproximadamente igual en ambos sexos. *a incidencia de la apendicitis se eleva gradualmente desde el nacimiento, hace pico en los ?ltimos aos de la adolescencia y declina gradualmente en los aos geri!tricos. *a edad media, cuando la apendicitis se produce en la población pedi!trica es de 8=< aos. iperplasia linfoide se observa con m!s frecuencia entre los nios y adultos, y es responsable del aumento de la incidencia de apendicitis en estos grupos de edad. *os nios m!s pequeos tienen una mayor tasa de perforación, con tasas entre el 4<=:4B. *a edad media de apendicectomía es de 00 aos. Aunque es raro, la apendicitis neonatal y prenatal se han reportado.

I.

MARCO TEORICO

3.1. ETIOLOGIA

*a principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basado en evidencias experimentales apunta hacia un taponamiento de la lu' del ap$ndice por una hiperplasia linfoidea, mostrando como uno de las primeras causas, la segunda es el taponamiento del apendice por un apendicolito. *as infecciones Ascaris lumbricoides, )nterobius vermicularis o larva de #aeniaE pueden tambi$n ocluir la lu' del ap$ndice, la presencia de semillas es muy raro, lo cual causa una

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obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano. ara ve' ocurre obstrucción del ap$ndice por ra'ón de un tumor. )l aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la lu' del órgano y por presión externa resulta en trombosis y oclusión primero los capilares linf!ticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y posteriormente a perforación. *a perforación conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. )sta ruta de progresión de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quir?rgico y muy rara ve' se recupera espont!neamente. *as bacterias intestinales se escapan a trav$s de las paredes del ap$ndice, se forma pus dentro y alrededor del ap$ndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción org!nica m?ltiple y, eventualmente la muerte. )ntre los agentes que causan bloqueo del ap$ndice se encuentran cuerpos extraos, trauma físico, gusanos intestinales y linfadenitis. )l bloqueo por acumulación de heces, llamado fecaloma, ha causado inter$s reciente en investigadores como agente etiológico de la apendicitis. *a incidencia de fecalomas es mayor en países desarrollados que en países en desarrollo, frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas. *os apendicolitos y fecalomas aparecen en el ap$ndice probablemente debido a una retención fecal en el colon derecho y una prolongación en el tiempo del tr!nsito fecal por esa región. Farios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la patog$nesis de la apendicitis. )llo puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de tr!nsito fecal.

VIII.1.

PATOGENIA

Desde hace mucho tiempo se tenía la idea de que el factor patógeno fundamental es la obstrucción de la lu'. &in embargo, si bien es cierto que esta es una causa etiológica de apendicitis, solo representa del 1o se conoce con exactitud la causa de dicha ulceración, pero se ha propuesto una etiología vírica. &e ha sugerido tambi$n que se deba a una infección por Hersenia, ya que hasta en 1
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casos de apendicitis comprobada existe un elevado titulo de fijación del complemento. )l aumento de los folículos linfoides causado por infecciones víricas, bario concentrado, gusanos o tumores tambi$n pueden ocluir la lu'. *a secreción de moco distiende el órgano, que solo tiene la capacidad de <. a <.0 mililitros, elevando la presión intraluminar a cifras de hasta 8< cm ,6. *as bacterias luminales se multiplican e invaden la pared del ap$ndice a medida que el aumento de la presión intraluminal produce congestión venosa y posterior afección arterial. Por ?ltimo, ocurren gangrena y perforación. &i el proceso evoluciona con lentitud, los órganos adyacentes, como el íleon terminal, el ciego o el epiplón pueden cubrir el ap$ndice, con lo que se desarrolla un obseso locali'ado, mientras que si el avance es r!pido la alteración vascular puede provocar una perforación con acceso libre a la cavidad peritoneal. *a posterior rotura de un absceso apendicular primario puede producir fistulas entre ap$ndice y la vejiga, el intestino delgado, el sigmoides o el ciego. )n ocasiones la apendicitis aguda es la primera manifestación de la enfermedad de %rohn.

VIII.2.

SIGNOS Y SINTOMAS

)l dolor es el síntoma m!s característico de la enfermedad. Dolor típico( 5nicialmente suele ser un dolor abdominal difuso que se percibe en el epigastrio o en la región periumbilical, no muy intenso y de origen visceral. Puede acompaarse de n!useas y vómitos. A veces adquiere car!cter cólico. &urge como causa de una distensión del órgano, asociado con movimientos de peristalsis cuyo estímulo es llevado sobre las fibras aferentes viscerales. Despu$s




de una a cuatro horas de iniciado este dolor, se fijar! en la fosa iliaca derecha donde se hace constante y estable, por la participación en el proceso del peritoneo parietal que entra en contacto con el ap$ndice inflamado. %uando el ap$ndice ocupa su posición normal, el dolor se locali'a con su m!xima intensidad en el llamado punto de -c+urney, situado en la unión del tercio medio con el tercio externo de una línea tra'ada del ombligo a la espina iliaca anterossuperior. Dolor atípico( )s aquel que no sigue la sucesión cl!sica de tipo visceral y som!tico, y se presenta en el 24B de los pacientes en los que se presenta la apendicitis. )l dolor puede ser totalmente som!tico, a menudo bien locali'ado en el cuadrante inferior derecho desde el principio. Anorexia( *a falta de apetito o la repugnancia por la comida puede ser considerada como un grado menor de la misma sensación y a menudo tiene el mismo valor para el diagnóstico. #oda persona que, estando antes sana, pierda de pronto el apetito y se queje de dolor abdominal debe ser cuidadosamente vigilada por si tuviera una apendicitis. >!useas y vómitos( *as n!useas, ocurren en ; de cada < pacientes con apendicitis. *os vómitos son reflejos y son m!s variables que las n!useas. *os nios y los adolescentes vomitan a menudo. Iui'!s no haya vómitos en los pacientes ancianos. *os vómitos de la apendicitis no son persistentes ni prolongados y pueden ser alimentarios o biliosos. *a mayoría de los pacientes vomitan una o dos veces. *os vómitos aparecen despu$s de la iniciación del dolor. &i preceden al dolor, deber! ponerse en duda el diagnóstico. %onstipación( *as características de las evacuaciones tienen poco valor diagnóstico. *a constipación puede verse en el 8
Diarrea( Aunque lo corriente es que el enfermo est$ estreido, hay muchos casos en que inmediatamente antes del ataque existe diarrea, sobre todo en nios pequeos y puede ser un signo confundente. Jiebre( )n la apendicitis aguda la fiebre en sus comien'os es moderada alrededor de 19< a 1:,4< %., tan es así que si la sintomatología comien'a con fiebre de 1;< a 2<<, algunos autores plantean que no es apendicitis aguda. %uando ocurre la perforación, la temperatura se eleva por encima de los 1:,4< % y se acompaara de escalofríos.

1!


VIII.3.

DIAGNOSTICO

)l diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia clínica, complementado con an!lisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen, de pie y en dec?bito, ecografía abdominal y #A% abdominal simple entre otros. Dolor, >!useas, vómitos y Jiebre. )n el situs inversus Apendicitis i'quierdaE, el dolor inicial por conducción nerviosa se locali'a tambi$n en epigastrio y en la fosa ilíaca derecha, pero el peritonítico, por el proceso inflamatorio de esta serosa, se locali'a en el hemiabdomen i'quierdo, en el lugar en que est$ situado el ap$ndice. *a secuencia clínica de

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dolor en fosa ilíaca derecha, n!useas o vómitos y fiebre es muy característica y se conoce como tríada de -urphy. )KA-)>)& D) D5A7>6%6. • • •

De laboratorio( emograma leucocitosis y desviación i'quierdaE. 6rina Descartar procesos urinariosE. 5magenológicos(  

"ltrasonido abdominal. *aparoscopia( constituye hoy día el mejor m$todo diagnóstico, adem!s de ser terap$utico.

#5ADA& De -urphy( = Dolor abdominal = >!useas y vómitos = Jiebre

De Dieulafoy( = iperestesia cut!nea en J5D = Defensa muscular en J5D = Dolor provocado en J5D DA#6& PAA%*5>5%6&( )l hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis <.<<
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signos y síntomas muy similares como por ejemplo la inflamación de los ganglios linf!ticos cercanos al ap$ndice. )n situaciones donde hay una #A% #omografía axial computari'adaE disponible, es el m$todo preferido. "na #A% correctamente reali'ada tiene una tasa de detección sensibilidadE por encima del ;4B.E. *o que se busca en una #A% es la falta de contraste en el ap$ndice y signos de engrosamiento de la pared del ap$ndice, normalmente N8mm en un corte transversalG tambi$n pueden haber evidencias de inflamación regional la llamada Ograsa desflecadaO. *as ecografías son especialmente ?tiles para valorar las causas ginecológicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres puesto que la #A% no es el m$todo ideal para estas circunstancias.

VIII.4. E"#$%$ &' A%($)$&* *a probabilidad del diagnóstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapi$ en las manifestaciones clínicas específicas, las cuales se resumen en una escala de puntuación denominada la )scala de Alvarado. S-nto(as Puntos Door (i!rante /osa i-aca derec0a * 1unto Anore2ia * 1unto N3usea 4 v5(itos * 1unto Si!nos Door en a /osa i-aca derec0a ) 1untos Door de re"ote a a 1a1aci5n * 1unto 6ie"re * 1unto +a"oratorio +eucocitosis ) 1untos Neutr57os in(aduros * 1unto Punta#e *& 1untos

"n valor acumulado de 9 o m!s puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. %uando el puntaje no pasa de 4=8 puntos, se recomienda reali'ar una tomografía para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendectomía. VIII.5.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

*a precisión diagnóstica de la apendicitis suele ser entre el 94=:
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)n adultos(  )nteritis regional, cólico nefrítico, ?lcera p$ptica perforada, torsión testicular, pancreatitis, hematoma de la vaina del m?sculo recto mayor del abdomen, enfermedad inflamatoria p$lvica, embara'o ectópico, endometriosis, torsión o ruptura de un quiste ov!rico, piocolecisto. )n ancianos(  Diverticulitis, obstrucción intestinal, c!ncer de colon, isquemia mesenterica, aneurisma de aorta con fuga.

VIII.6.

COMPLICACIONES

&e produce perforación en 0
•

Apendicitis catarral asimilable a la forma no obstructiva, en la que la inflamación se limita a la mucosa y a la submucosa.

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UNIVERSIDAD TECNICA PRIVADA COSMOS •

•

•

Apendicitis flemonosa casi siempre obstructiva, con pus en el interior del ap$ndice. )l ap$ndice se encuentra erecto y turgente, a causa de la presión intraluminal provocada por el pus. Apendicitis gangrenosa en la que aparecen en la pared apendicular placas de necrosis recubiertas de fibrina. Apendicitis perforada un paso m!s y grave en la evolución, en la que una placa de necrosis se desprende dando lugar a una peritonitis, locali'ada o generali'ada.

VIII.7.

TRATAMIENTO

)st! prescrito( Administrar alimentos, analg$sicos, sedantes y antibióticos, antes de hacer el diagnóstico. Administrar purgantes y enemas a constipados con dolor abdominal. )l tratamiento de la apendicitis aguda es quir?rgico. •

• •

P)6P)A#656 Preparación de la piel. Pasar sonda nasog!strica previa anestesia generalEG dejarla fija y abierta. )vacuar la vejiga por micción espont!nea o por cateterismo, en caso de ser necesario. idratar y reponer electrolitos, seg?n necesidades del enfermo. • • •

•

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UNIVERSIDAD TECNICA PRIVADA COSMOS • • •

Administrar analg$sicos y sedantes. Administrar antibióticos profil!cticos. Anestesia general.

D)#A**)& D) *A #)%>5%A I"5"75%A( Apendicectomía videolaparoscópicaG constituye la t$cnica de elección, adem!s de corroborar el diagnóstico. )st! indicada en la mayoría de los casos. &e except?an aquellos pacientes en los que es t$cnicamente posible una incisión mínima -c +urney o oc@ey=DavisE. Apendicectomía laparotómica 5ncisiones Paramedia derecha infraumbilical. •

•

• • •

VIII.8.

PRONOSTICO

*a mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad despu$s del tratamiento quir?rgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento. *a recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general la recuperación despu$s de una apendectomía tarda entre < y 0: días y en nios alrededor de los < aos, puede tardar hasta 1 semanas. *a posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello la conducta frente a una apendicitis es la de una evaluación r!pida y un tratamiento sin demoras. *a apendicitis cl!sica responde r!pidamente a una apendectomía, aunque en algunas ocasiones se resuelve espont!neamente. A?n permanece en debate si hay ventajas en una apendectomía electiva en estos pacientes para

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prevenir un episodio recurrente. *a apendicitis atípica, es decir, aquella asociada a un ap$ndice supurativo o purulento, es m!s difícil de diagnosticar y es la que con m!s frecuencia causa complicaciones, a?n si la operación quir?rgica ocurre con rapide'. *a mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se acompaa con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin tratamiento. "na de las complicaciones poco frecuentes de una apendectomía ocurre cuando queda tejido remanente inflamado despu$s de una apendectomía incompleta.

.

MATERIA+ 8 METODO

4.1. A"+'#,*" G'-')$%'"

&e reali'ó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo con el objetivo de describir el comportamiento de los &íntomas y &ignos en el diagnóstico de la Apendicitis Aguda. 4.2. U-/(')"* 0 '",)$ &' '",&/*

)l universo estuvo integrado por todos los pacientes operados en dicho hospital con el diagnóstico de Apendicitis Aguda en el período de tiempo anteriormente mencionado pacientes diferentes grupos de edades y de ambos sexos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.

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4.3. C)/,')/*" &' /-#%"/-

&e incluyó en el estudio a todos los pacientes operados con diagnóstico transoperatorio o anatomopatológico de Apendicitis Aguda. 4.3. C)/,')/*" &' '#%"/-

&e excluyó a todos los pacientes con diagnóstico transoperatorio o anatomopatológico diferente de Apendicitis Aguda. 4.4. O+')$#/*-$%/$#/- &' ($)/$%'"

. &exo( &e determinó seg?n sexo biológico( Jemenino y -asculino. 0. 7rupo de edad( &eg?n criterio de la 6-&. Fariable cuantitativa discretaE( • • • •

4=1< 1=24 28=8< -!s de 8< aos de edad.

I.

CONC+USIONES

)l diagnóstico de Apendicitis Aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. *os síntomas principalmente son el dolor el cual se puede presentar de forma típica o atípica, las n!useas, los vómitos y la fiebre. *os &ignos que resultan tener mayor valor predictivo son el +loomberg, ovsing y la secuencia de -urphy.

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VII. RECOMENDACIONES •

•

•

•

eali'ar un seguimiento de incidencia y prevalencia de los casos anteriores. acer uso de los m$dios massivos de comunicacion para dar a conocer sobre las ventajas prevenciones. )specialistas en salud natural recomiendan mantener bajos los niveles de stress, procurarse un descanso adecuado y mantener las emociones en calma, y es tal ve' este ?ltimo punto el que ser! m!s difícil conservar en una sociedad en la que la presión es una constante. &e recomienda comer m!s veces al día y menos porciones de alimentos, evitar los alimentos a base de a'?cares refinados, los embutidos, l!cteos y sus derivados, pues estos alimentos predisponen a la acumulación de

1


•

toxinas en los intestinos y, de acuerdo a los conocedores de terapias naturales, el exceso en el consumo de estos productos podría producir inflamaciones en los órganos. &e recomienda adem!s evitar las carnes rojas, beber a sorbos pequeos jugos de verduras crudas como 'anahorias, germinados, papa o alfalfa, tomar tambi$n jugo de s!bila o leche de origen vegetal.

III. BIB+IOGRA6IAS • • • • • •

Anatomía umana. Dr. Jernando Iuiro'. 1;R edición. %irugía. Jundamentos, indicaciones y opciones t$cnicas. Dr. Pera. Apendicitis. Dr. 7eorge *ongstreth. "niversity of -aryland, -edical %enter. arrison. Principios de -edicina 5nterna. Dr. Sasper. 8R edición. )l -anual -erc@. 
2!

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