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Apendicitis aguda ( resumen

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CIRUGIA I - Leo COSCARELLI

APENDICITIS

DEFINICION: Cuadro clínico caracterizado por la inflamac vermicular. La principal causa de abdomen agudo inflamato resolución quirúrgica ( Apendicectomía )

HISTORIA: La primera descripción del cuadro clínico se llevó a cabo

en el siglo XVI como un proceso proceso abdominal inferior inferior con pus y la inevitable conducción a la muerte. Se lo atribuyó al ciego, por lo que se lo denominó PERITIFLITIS. Hacia 1827 Melier le atribuyó el proceso iliaco a la inflamación del apéndice   y fue 60 años después cuando Reginald Fitz en 1886 estableció que el tratamiento curativo era la apendicetomía y realizó la l a primera. En 1889 Charles Mc Burney describió los hallazgos clínicos y la evolución signosintomatológica de la apendicitis, junto con el punto de hipersensibilidad máxima que lleva su nombre. Hacia la misma fecha, junto con Mc Artur implementó una técnica quirúrgica : Apendicectomía de Mc Burney.

Charles Mc B (1845-19

El CIEGO es la porción inicial del intestino grueso. Es un fondo de saco de con se continúa hacia arriba con el colon ascendente. El límite superior del de inferior de la válvula ileocólica ( mal llamada ileo-cecal ) de Bahuin. Bahuin. Se encuentra situado en la fosa Presenta austraciones como todo el intestino grueso y tres bandeletas de fibras longitudinales denomin denomi que convergen en la cara interna del mismo en el punto donde nace una prolongación cecal denominada a VERMICULAR, es entonces una prolongación del lar. El APÉNDICE VERMICULAR, del ciego, en su cara interna, 2-3 cm implantación del intestino delgado, en lo que se llama ángulo ileocecal ( entre la cara interna del ciego y LOCALIZACIÓN: Quenú y Heitz-Boyer el apéndice al momento está pendiendo de la ca ciego, pero al experimen crecimiento de su cara  situada la interna, un Sign up to vote on thisen title última Not porción useful del ileon p  Useful  dice. La localización del apénd

ANATOMIA:

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CIRUGIA I - Leo COSCARELLI

Durante mucho tiempo se desconoció la función del apéndice, hoy al h histológico vemos que forma parte del denominado MALT ( tejido linfoideo cosa) más precisamente al GALT ( a mucosa intestinal: junto con amígdalas ). Apéndice - Corte La estructura histológica del apéndice es muy similar a la del ciego con la diferencia de que la pared es mucho mas Muscular gruesa por la gran cantidad de folículos linfoideos. La mucosa tapiza la luz con un contorno irregular irregular y carece de vellosidades, presenta criptas de Lieberkühn (glándulas tubulares simples con revestimiento de células mucosecretoras ) (1). Las células mucosas (2) presentan a la microscopía electrónica bordes en cepillo con gránulos argentafines secretores de serotonina. (3) Después de la mucosa vemos una lámina propia (2) totalmente infiltrada por linfocitos aislados y formando los característicos folículos linfoideos (3) que forman un anillo completo, importantísimo en la histopatogenia de la (1) apendicitis. La submucosa, muscular y serosa no difieren del recto. Por último quiero quiero recordar que que la mucosa Luz se pliega en la desembocadura con el ciego formando la denominada VÁLVULA DE GERLACH.

HISTOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA 1 de cada 15 personas hace una apendicitis a cualquier edad Incidencia aproximada aproximada del del 7% (entre 5 y 10% ) Rango etario entre 20 y 30 años (enfermedad edad joven ) Relación varón mujer de 2:1 (entre los 10 y 20 años ) (después de los 30 años se iguala o 20% más para varones) Rarísima en menores de 2 años y en mayor de 60 años – Carga herditaria herditaria - Predomina Predomina en la raza raza blanca. 40%

ETIOLOGIA

Se ha aceptado como principal fact la apendicitis una OBSTRUCCIÓN - 65% Hiperplasia linfoidea linfoideos de la lámina prop diferentes cuadros infecc (respiratorios, sarampión,  locales (salmonella, sh Sign up toovote on this title y dificultan el diag  Useful enteritis  Not useful - 35% Fecalito:más común e infantes: se impacta coprol

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CIRUGIA I - Leo COSCARELLI

CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN LUMINAL APENDICULAR

HIPERPLASIA LINFOIDEA (65%): Roux define al apéndi amígdala intestinal, capaz de reacción ante cualquier cuadro infl En el gráfico vemos un corte transversal de una apéndice, visto pio óptico donde se objetiva una marcada reducción de la luz tación importante de los folículos linfoideos de la lámina p mucosa apendicular. Esta causa de obstrucción luminal, que es m la primera y segunda infancia, reactiva a una infección respira desencadenar aumento aumento de presión y la consiguiente consiguiente inflamación FECALITO (35%) Es más comun en adultos. En ésta toma fotográfica endoscópica de ciego vemos la concreción de fibras vegetales, materia fecal y moco obturando el pliegue mucoso de Gerlach, ( válvula apendicular )

(1)

(2)

NEOPLASIA DE CIEGO: endoscopía baja, donde el fibroscopio viene descendiendo por el colon asc. y vemos el ciego desde arriba. Entre las horas 1 y 7 vemos aumento del espesor de la pared, coloración rojiza y máculas blanquecinas, lo que que corresponde corresponde al tumor cecal. Bien hacia el el fondo, en forma triangular la válvula de Bahuin (1) y hacia la derecha el orificio apendicular con el pliegue de Gerlach. (2)

ASCARIS LUMBRICOIDES: P perro, chancho chancho o caballo, que p  al vote hombre, yp Signtar up to on thisapelotonarse title obstructivo. useful obstruyen  Useful  NotCuando pendicular pueden desencadenar Ve-mos una endoscopía con un

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FISIOPATOLOGÍA DE LA APENDICITIS

La inflamación del apéndice se origina por una obstrucción luminal y pasa por una serie de esta anatomopatológicos secuenciales,, es por esto que decimos que existen cuatro tipos de apendicitis, en de evolución del cuadro.

1 - APENDICITIS APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRA

Edematoso Engrosado Congestivo

APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

Una vez instalada la obstrucción se produce acumulació luz apendicular con lo que aumenta la presión intr aumento de la presión compromete el retorno venoso produce acmulación bacteriana, se compromete tamb linfático y se ve una reacción de los folículos linfoideo linfoideo un exudado plasmoleucocitario que va infiltrando las cap del apéndice. Macroscopicamente vemos un apéndice con edema, e congestión de la serosa.

2 -APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATI

Alta congestión Edema Color rojo Exudado Fibrinoso

APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA

Ante el cuadro inflamatorio, la mucosa apendicular cont moco, con lo que aumenta aumenta aún más más la presión presión intralum pequeñas ulceraciones en la mucosa la que es invadida po rias con lo que transforman el exudado en mucopurul mente vemos un importante infiltrado de polimorfonuc las capas del órgano hasta la serosa. Microfiltrad purulento a la cavidad peritoneal . Macroscopicamente intensamente congestiva, edematosa, edematosa, de coloración rojiz fibrinopurulento fibrinopurulen to en su superficie.

3- APENDICITIS GANGRENOSA O NECROTI Sign up to vote on this title

Areas Púrpuras

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Al aumentar la presión intraluminal se compromete el rie useful  Useful  Not la anoxia tisular y mayor virulencia y proliferación bacte cial anaerobios. Macroscopicamente el apéndice present púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforacio

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CUADRO CLINICO DEL SÍNDROME APENDICULAR

– APENDICIT

El síndrome apendicular cursará con una serie de síntomas que recabaremos de una correcta anamnesis y de una signología signología que obtendremos obtendremos del examen físico. físico. Acuérdense que EL MÉDICO T CONOCER LOS SÍNTOMAS SÍNTOMAS PARA PODER PREGUNTARLOS PREGUNTARLOS Y LOS LOS SIGNOS PARA PORDER BU Desde ya que el síntoma fundamental ( supersíntoma ) del cuadro es SÍNTOMAS con el cual concomitarán NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA. ANOREXIA. El dolor apendicular TIPICO (55%) DOLOR tiene la part. de iniciarse en forma difusa, mal definida, en epigastrio (Signo de Rove) o alrededor del ombligo: periumilical (signo de Jacob). Esto se debe a que la distensión de la serosa visceral transmite aferencias vía simpática al plexo solar, el que se integra a nivel de T10 con el dermatoma correspondiente el que traduce el dolor a nivel epigástrico o umbilical. (1) Cuando el cuadro infeccioso progresa y compromete la serosa parietal, el dolor es somático, la aferencia se integra en la médula lumbar y de ahí vuelve la eferencia (2) como contractura musc. y dolor referido a la FID (2)

John Benjamín Murphy (1857-1916) Reconocido cirujano EE.UU. y médico personal del presidente Roosvelt y maestro de cirugía, fue quien determinó la evolución del dolor apendicular, desde la vaga molestia epigástrica al dolor localizado en la fosa ilíaca dcha entre 6-8-12 hs después.

Aferencia somática

(2) (1) Serosa parietal Eferencia Somática

Serosa visce

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR APE CRONOLOGÍA DE MURPHY Sign up to vote on this title

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En la cronología de Murphy todos los autores que leí convienen convienen en que la epigastralgia es siempre siempre Useful Not useful   table, a manera de dispepsia y que desaparece cuando horas después se instala el dolor en la fosa iliac

PHILIP THOREK reconocido anatomista, semiólogo quirúrgico, docente y escritor de medicina de m

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DOLOR ATÍPICO: (45%) Es el que que no sigue la sucesión clásica de dolor visceral y dolor somático; pudiendo ser somático sólo, localizado en al fosa iliaca derecha desde el principio. Otras veces depende de la localización del apéndice inflamado, cómo será el cuadro del dolor: 1- Apéndice localizado localizado en el fondo pelviano pelviano:: cursa con tenesmo vesical o rectal, dolor suprapúbico, suprapúbico, puede diarrea diarrea por irritación irritación rectal por intermedio de Fondo de saco de Douglas. 2- Apéndice localizado subhepático: Dolor localizado en flanco derecho. Puede simular una colecistitis. 3- Apéndice localizado retrocecal: cursa con dolor dorsolumbar. 4- Malrotación intestinal con apéndice en fosa iliaca izquierda: suele simular un cuadro de sigmoiditis diverticular. Pero el punto de Mc Burney es positivo del lado derecho. 5- Apendicitis de localización mesocelíaca: ingresa en la raiz del mesenterio: curso con un cuadro predominante de ileo. Es la de mayor dificultad diagnóstica. Diferenciar con hernias internas.

NAUSEAS Y VOMITOS:

Las naúseas y los vómitos están p el 90% de los casos pero son de e tía. El paciente paciente vomita vomita una siempre luego del dolor. Uno de los postulados clínicos de tis aguda es que: “LOS VOMITOS NUNCA PRE DOLOR” ANOREXIA

Está presente en el 100% de los Puede estarlo desde el inicio d una vez que se instaló el dolor en NO HAY ABDOMEN AGUDO CO

1- Temperatura y taquicardia: Clásicamente se decía que no existe apendiciti taquicardia. Este concepto está totalmente perimido. La temperatura no supera 2- Defensa: Consiste en la contractura involuntaria de los músculos del abdomen cuando se intenta palpación profunda. Es un signo que debe alarmar al médico. En caso de una apendicitis es sinónimo sinónimo de 3- Dolor a la descompresión: Es otro supersigno que indica la necesidad quirúrgica. Habla de irritación sa parietal. Cuando el dolor a la descompresión descompresión se localiza en en la FID estamos frente al SIGNO DE BL Si el dolor a la descomp. se prudce en cualquier parte del abdomen, diferente a la FID: GENEAU DE 4- Punto de Mc Burney: clásico. Localizado en la unión del tercio medio con el tercio externo de una l el ombligo con la EIAS. Nos habla de un síndrome de FID. El punto no se localiza en la FID, sino en el 5- Punto de Lecene: Localizado dos traveces de dedo por arriba y dos por detrás de la EIAS. Cuando nos da noción de un cuadro apendicular retrocecal.  Sign up to vote on this title 6- Punto de Lanz: (se conoce también como punto anexial) La unión del tercio interno con el tercio ext  Useful  Not useful línea que se traza uniendo las dos EIAS (espinas iliacas anterosuperiores) anterosuperi ores) (positivo en patología anexi 7- Signo de Rovsing: Es otro signo clásico clásico de la patología patología apendicular. Consiste en comprimir comprimir l izquierda, lo que por movilización de gas del colon, en sentido retrógrado, distiende el recto y produc

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DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

CLINICO: Recordar que: EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS ES CLÍNICO

- Patología pulmonar de base derecha q pleura parietal diafragmática lateral pleural ) – - Adenitis mesentérica (especial en niños - Intesuscección ( en niños, tacto rectal - Cuadros inflamatorios abdominales: agudos: gastritis, úlcera, colecistitis, pancreatitis, hepatitis. o crónicos (Croh - Meckelitis (ver divertículo de Meckel) - INFECCIÓN URINARIA (pcipalmente - Embarazo ectópico complicado (antes hipovolémico ) - Patología anexial: quiste folicular folículo roto. - EPI (enfermedad pélvica inflamatoria - Hernias internas internas y AA obstructivo ( dicitis mesocelíacas )

LABORATORIO: Cursará con Leucocitosis (1/3 no la presenta, en especial ancianos e inmunodeprimidos) Pero no mayor a 12.000 x mm3 . El sedimento Urinario puede estar alterado, pero no descarta apendicitis. IMÁGENES: Rx simple: Demostrará laterabilidad de la columna, disminución de la distancia entre el reborde costal y la cresta iliaca del lado derecho respecto del izquierdo y la presencia del coprolito (se ve en un 10% de los casos) Ecografía: Determina aumento del largo y ancho del órgano, la presencia de líquido periapendicular o absceso. Imagen en escarapela ( característica) RECORDAR QUE: 123456789-

El diagnóstico diagnóstico de apendicitis es clínico-semiológico Puede haber apendicitis sin leucocitosis leucocitosis Un sedimento sedimento urinario patológico no descarta apendicitis. apendicitis. Una panza que defiende y duele a la descompresión es un abdomen agudo quirúrgico. No existe el abdomen agudo con apetito conservado. conservado. La INFECCIÓN INFECCIÓN URINARIA URINARIA es la gran simuladora. No esperar el abdomen en tabla para hacer diagnóstico de Sign up to vote on this title apendicitis. No esperar fiebre y taquicardia para hacer diagnóstico  Usefulde  Not useful apendicitis. Ante los cuadros cuadros abdominales inespecíficos inespecíficos PROSCRIBIR PROSCRIBIR el el uso

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