PROCESO DE ATENCION ATENCION DE ENFERMERIA •
I.- DATOS GENERALE GENE RALES: S:
•
Nombre: Carmen Amelia Chiluisa Albán
•
Sexo: femenino
•
Edad : 57 años
•
Estado c!": casada
•
Re"#$% : católico
•
L&#ar de Nacme%to: Quito
•
Peso: 61Kg.
•
Ta""a: 1.57
•
IMC: !.7
•
Grado de %str&cc$%: "ecundaria com#leta
•
Oc&'ac$%: Quehaceres $om%sticos
$A&'" C()*)C'" •
"er+icio
, Cirug-a eneral
•
"ala/ cama
, 505/0
•
2echa de ingreso
, 053 043 015
•
Cl
•
Da#%ostco Da#%ost co Medco: APENDICITIS APENDICITI S AG(DA FASE )
,775!7
oti+o de consulta, aciente 2emenina de 57 años ingresa a esta casa de salud #or #resenta dolor en la fosa iliaca derecha donde #resenta náuseas 8 +ómitos9 fiebre9 donde se canali:a canali:a +-a #erif%rica #erif%rica 8 en el m.s.i #ermeable #asando cl.na ;< donde se administra metami:ol 1gr #ara disminuir la fiebre 8 se decide a hos#itali:arse .
F&%co%es bo"$#cas:
A'etto : disminuido
Sed :
S&dor : escaso
S&e*o : alterado #or s-ntomas
Or%a:
De'osc$%: 1 +e: al d-a
A%tecede%tes 'erso%a"es : ninguno
conser+ado
/! +eces al d-a
Exame% +,sco: -
S#%os ta"es: o
T/ 01. 2 C 3&ca"
o
P4A/ )56 4 76 mm8#
o
F.R/ F.R/ 56 cc"os 'or m%&to
o
F. C/ ))6 "atdos 'or m%&to
o
SPO5/ 29
oti+o de consulta, aciente 2emenina de 57 años ingresa a esta casa de salud #or #resenta dolor en la fosa iliaca derecha donde #resenta náuseas 8 +ómitos9 fiebre9 donde se canali:a canali:a +-a #erif%rica #erif%rica 8 en el m.s.i #ermeable #asando cl.na ;< donde se administra metami:ol 1gr #ara disminuir la fiebre 8 se decide a hos#itali:arse .
F&%co%es bo"$#cas:
A'etto : disminuido
Sed :
S&dor : escaso
S&e*o : alterado #or s-ntomas
Or%a:
De'osc$%: 1 +e: al d-a
A%tecede%tes 'erso%a"es : ninguno
conser+ado
/! +eces al d-a
Exame% +,sco: -
S#%os ta"es: o
T/ 01. 2 C 3&ca"
o
P4A/ )56 4 76 mm8#
o
F.R/ F.R/ 56 cc"os 'or m%&to
o
F. C/ ))6 "atdos 'or m%&to
o
SPO5/ 29
Pe": álida9 lisa9
Cr;%eo:
I%s'ecc$%: Cabello liso9 canoso9 adecuada higiene.
Pa"'ac$%, *ormo c%falo9 sin #resencia de cicatrices.
Cara
I%s'ecc$%: "imetr-a facial.
"imetr-a9 mo+imiento mo+imientoss oculares oculares conser+ados conser+ados.. u#ila u#ila derecha derecha 8 O
C&e""o:
I%s'ecc$%: Cil-ndrico9 mo+ilidad conser+ada.
Pa"'ac$%: anglios linfáticos no dolorosos a la #al#ación.
T$rax: P&"mo%es:
I%s'ecc$%: "im%trico9 res#iración es#ontanea torácica.
Pa"'ac$%: *o #resencia de masas.
Perc&s$%: "onoridad conser+ada.
A&sc&"tac$%: con murmullo +esicular conser+ada
Abdome%
I%s'ecc$%: lano9 no ha8 #resencia de lesión.
Pa"'ac$%: >lando9 de#resible doloroso a la #al#ación en
la fosa iliaca derecha.
Perc&s$%: "onidos tim#ánicos conser+ados.
A&sc&"tac$%: ?uidos hidroáereos #resentes.
=rea rea 'er% er%eea" a":: @ellos @ellos #ubianos #ubianos caracter-st caracter-sticos icos triangular triangular99 genitales genitales conser+ados.
A%o: sin lesiones.
Extremdades :
Membros s&'erores > %+erores %+erores : sin edemas
Ex;me%es a&x"ares: 8emo#rama com'"eto: 8ematocrto
5.5
8emo#"ob%a 11. Creat%%a-
0.;
G"&cosa-
105.!
(rea-
1.5
Exame% de or%a com'"eta: Co"or: amarillo As'ecto: "#ero turbio P8:
6.5
TRATA TRATAMIENTO MEDICO /
n *..'
/
Control de "@
Dextrosa Dextrosa a" 9 1000cc B 10cc de electrosol 9 0cc de electrosol *a a 100cc3h.
ome'ra?o" : !0mg )@ Q$.
Am'c"%a @ s&"bactam: 195 g )@ C36
PARACETAMOL: 1g )@ c34horas
etero"aco , 0 mg )@ c3 4 horas
a"orac$% a"orac$% se#B% dom%os DOMINIO )5 : Confort •
C"ase ): confort f-sico - código 66)05
Do"or a#&do r4c r4c erda &rBr#ca e4! ex'res$% !erba"
Com'"cac$%: dolor crónico
DOMINIO 65: N&trc$% C"ase ): %#est$%- c$d#o 66665 Dese&"bro %&trco%a" 'or de+ecto r4c dsm%&c$% a "a %#esta de a"me%tos e4! 'or %;&seas > !$mtos DOMINIO )) : "eguridad 3 #rotección
C"ase 7 : termorregulación / código 66661
8'erterm 8'erterma a r4c 'roceso 'roceso %+eccoso %+eccoso e4! 'or tem'erat& tem'erat&ra ra 'or e%cma de "os !a"ores %orma"es de 0.c
Com'"cac$%: con+ulsiones
C"ase 5 : lesión f-sica / código 6661
Deteroro de "a %te#rdad c&t;%ea r 4c 'rocedme%to &e a"tera% "a %te#rdad de "a 'e" e4! 'or 'rese%ca de erda &rBr#ca
Com'"cac$%: shoc s%#tico
DOMONIO : 6 Acti+idad 8 re#oso
c"ase : 65 Acti+idad 3 eDercicios / código 6669
Deteroro de "a mo!"dad +,sca r4c
dsm%&c$% de "a +&er?a
m&sc&"ar
Com'"cac$%: ulceras #or #resión
DOMINIO: 0 liminación
C"ase: 65 sistema gastrointestinal / código 666))
Estre*me%to r 4c dsm%&c$% de" traba
Com'"cac$%: hemorroides
DOMINIO 62 : Afrontamiento 3 tolerancia al estr%s
C"ase : 5 res#uestas de afrontamiento / código 66)7
A%sedad r 4c a cambos a" estado de s& sa"&d
Com'"cac$%: estado de#resi+o
DOMINIOS
DIAGNOSTICO
)5 : Confort
Do"or a#&do r4c erda aciente disminuirá el &rBr#ca e4! ex'res$% !erba" dolor #rogresi+ament e con a8uda del #ersonal de Com'"cac$%: dolor salud durante crónico su estancia hos#italaria
C"ase ): confort f-sico c$d#o 66)05
O3HETIOS
INTERENCIONES
F(N
@alorar las funciones +itales
a a # n
@alorar 8 anotar la descri#ción del dolor.
sto e+alu ritmo dura
Colocar al #aciente en @a # una #osición cómoda. #acie e#iso de d >rindar tera#ias de erm relaDación9 distracción ol+id 8 otros. Com =ue =ue s acció Administrar ali+ia medicamentos con del d #rescri#ción medica ara 8 est >rindar comodidad 8 confort
DOMINIOS
DIAGNOSTICO
)) : "eguridad 3 8'erterma r4c 'roceso %+eccoso e4! #rotección 'or tem'erat&ra 'or C"ase 7 : e%cma de "os !a"ores termorregulació %orma"es de 0.c n / código 66661
O3HETIOS
INTERENCIONES
F(N
aciente @alorar las funciones *os disminuirá la +itales. identi al:a t%rmica con 8 co a8uda del se #u #ersonal de @alorar #iel 8 erm salud durante su mucosas. defici estancia +olu hos#italaria #ara hidrat @alorar f-sico.
el
estado ara agita
A#licar medios f-sicos.
Com tibia 8 bri +entil
Com Administración anti#ir%tica segEn #re =ue a la descri#ción m%dica. mant termi "ir+e meDo #rote >rindar a#o8o emocional 8 comodidad 8 confort
DOMINIOS
DIAGNOSTICO
DOMINIO Deteroro de "a )) : %te#rdad c&t;%ea Se#&rdad 4 r 4c 'rocedme%to 'rotecc$% &e a"tera% "a %te#rdad de "a 'e" C"ase 5 : e4! 'or 'rese%ca de "eso% +sca erda &rBr#ca c$d#o 6661 Com'"cac$% :soc sJ'tco •
'>F&)@'" aciente lograra mantener su integridad cutánea con los cuidados del #ersonal de salud durante su estancia hos#italaria
)*&?@*C)'*"
2G*$
?eali:arse la+ados de sto manos. Dabón grasa agua micro #atóg +aluar el estado de la (a #rolo #iel. e#id% #ro#e @alorar los signos 8 l tra s-ntomas del cuadro de de i alteración de la #re+e integridad de la #iel gra+e Cambiar de cada horas.
#osición ermi circul ni+el
ducar al #aciente l ba #ara mantener lim#ia 8 frecu seca la #iel sobre todo flora la :ona afectada •
•
•
•
•
antener hidratada
la
un
#iel •
atr en
?eali:ar eDercicios #asi+os. Colocar almohadillas ro#orcionar 8 educar al #aciente sobre todo la ingesta de ricas #roteinas
•
las #r •
co #r un re
cic teDi
DOMINIOS DOMINIO: 0 E"m%ac$% C"ase: 65 sstema #astro%test% a" - c$d#o 666))
DIAGNOSTICO
O3HETIOS
Estre*me%to r4c dsm%&c$% de" traba
l #aciente deberá reanudar la función intestinal normal durante su estancia hos#italaria
INTERENCIONES
F(NDAMENTACION
@alorar el ni+el de ara establecer un conciencia #lan de cuidado indi+iduali:ado 8 a sus necesidades de acuerdo a su estado Auscultar hidroáereos
ruidos ara ir recu#erando la motilidad intestinal 8 as- e+itar las náuseas 8 +ómitos.
)ncrementar la ingesta eDora la de l-=uidos. eliminación 8 ablandamiento de las heces. (as fibras a8udan el Administrar una dieta aumentar blanda 8 rica en fibra. #eristaltismo 8 asi e+acuar en forma continua
DOMINIOS
DIAGNOSTICO
O3HETIOS
DOMINIO )): Res#o de %+ecc$% r4c aciente Se#&rdad > a 'rocedme%to disminuirá el alto riesgo de 'rotecc$% &rBr#co infección con C"ase : ) las
INTERENCIONES
F(N
@alorar las funciones ara +itales. cual= A#licar medidas de +ita bioseguridad. infec
I%+ecc$% c$d#o 6666
inter+enciones @alorar los signos 8 de enfermer-a s-ntomas de la herida. durante su estancia hos#italaria
guan
*os detec enroD $ren antener la herida dolor lim#ia 8 seca. Gna seca riesg (a h el micro )nformar 8 enseñar al #aciente 8 familiares sobre los factores =ue #uedan retra:ar la cicatri:ación de la herida.
sto dar #acie =ue buen adec #ara ó#tim
?eali:ar eIamen es ara auIiliares #res bacte
DOMINIOS
DIAGNOSTICO
DOMINIO 62 : A%sedad r4c a A+ro%tame%to cambos a" estado de 4 to"era%ca a" s& sa"&d estrJs Com'"cac$% : C"ase : estado 5 de'res!o res'&es tas de a+ro%ta me%to c$d#o 66)7 •
O3HETIOS
INTERENCIONES
F(NDAMENTACION
aciente antener una buena sto a8udara a minimi:ara su relación #aciente com#render en todo ansiedad enfermera momento9 al durante su #aciente ofreciendo estancia seguridad 8 hos#italaria "i el #aciente está bienestar ansioso9 dedicar tiem#o a +alorar su ara mantener un entorno agradable 8 situación. tran=uilo eliminando los est-mulos eIcesi+os. s necesario dar a ro#orcionar toda la conocer como debe información al ser su cuidado en #aciente 8 familiares. casa refor:ando 8 corrigiendo las dudas eIistentes. ara =ue est%n ca#acitados 8 tengan de >rindar la res#ecti+a conocimiento educación acerca de cómo debe actuar su rehabilitación 8 ante una #osible com#licación tratamiento en casa
DOMINIOS
DIAGNOSTICO
DOMONIO : Deteroro de "a 6 Act!dad mo!"dad +,sca r4c > re'oso dsm%&c$% de "a +&er?a m&sc&"ar c"ase : 65 Act!dad 4 Com'"cac$%: &"ceras e
O3HETIOS
INTERENCIONES
aciente meDorara su acti+idad f-sica con el a#o8o del #ersonal de salud durante su estancia hos#italaria
stablecer una relación de em#at-a con el #aciente.
nseñar al #aciente a reali:ar eDercicios #or los menos +eces al d-a
F(NDAMENTACION ara =ue el #aciente tenga confian:a 8 manifieste sus temores. sto le a8udara a aumentar la masa 8 tono 8 fuer:a muscular #ara meDorar la función cardiaca 8 res#iratoria.
Colocar al #aciente en una #osición cómoda. ara =ue disminu8a A8udar a la 8 tenga una buena eI#ansión #ulmonar deambulación tem#rana. (a deambulación fa+orece la regularidad del #eristaltismo 8 la confian:a al #aciente a mo+ili:arse #or smismo.
I%+orme de e%+ermer,a:
S: Pace%te re+ere Kte%#o &% 'oco de do"or e% m erda. O: #aciente con diagnostico #ots =uirErgico de a#endicetom-aL se encuentra en su unidad con autonom-a res#iratoria9 saturando al ambiente sobre los ;< facies #álidas9 mucosas orales hidratadas9 abdomen blando de#resible doloroso a la #al#ación con a#ósitos lim#ios 8 secos en la región de la fosa iliaca derecha9 miembros inferiores sin edemas con buen tono 8 fuer:a muscular9 con acceso +enoso #erif%rico #asando deItrosa al 5< 100cc3h A: $olor r3c a herida =uirErgica i#ertermia r3c a #roceso infeccioso
P: minimi:ar el dolor #rogresi+amente $isminuir la hi#ertermia durante su estancia hos#italaria @alorar funciones +itales @alorar el estado general del #aciente &olerar dieta indicada asar +isita m%dica 8 deDa indicaciones aciente =ueda tran=uilo en su unidad ?ecibe tratamiento segEn ardeI &olerar dieta oral ?ecibir +isitas de familiares aciente =ueda en su unidad tran=uilo sin molestias 8 afebril
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA •
I.- DATOS GENERALES:
•
Nombre: *ombres (u: ar-a oreno 'rti:
•
Sexo: femenino
•
Feca de %acme%to: 530431;6;
•
Estado c!": Gnión (ibre
•
Re"#$% : católico
•
L&#ar de Nacme%to: Quito
•
Peso: 50.
•
Ta""a: 1.5!
•
IMC: 1.04
•
Grado de %str&cc$%: rimaria com#leta
•
Oc&'ac$%: Quehaceres $om%sticos
$A&'" C()*)C'" •
"er+icio
, Cirug-a eneral
•
"ala/ cama
, 505/ 7
•
2echa de ingreso
, 063 043 015
•
Cl
•
Da#%ostco Medco: Co"ecstts
, 5! 05
oti+o de consulta, aciente refiere =ue ingresa esta casa de salud #or un cuadro de dolor abdominal ti#o cólico locali:ado a ni+el de hi#ocondrio derecho de intensidad 10 310 @A.
F&%co%es bo"$#cas :
A'etto : disminuido
Sed :
S&dor : escaso
S&e*o : alterado #or s-ntomas
conser+ado
Or%a:
De'osc$%: 1 +e: al d-a
/! +eces al d-a
A%tecede%tes 'erso%a"es: •
gastritis diagnosticada hace un año con tratamiento de 'me#ra:ol 0 miligramos +-a oral >)$
•
8TA diagnosticada hace un año en tratamiento con losartan 50mg @' Q$
•
reclam#sia hace 1 años
A%tecede%tes &rBr#cos: cesárea hace 1 años •
&abaco, no
•
Alcohol, no
•
Alergias, no refiere.
•
Medcame%tos, :haldiar +-a oral cada 1 horas cuando ha8 dolor.
Exame% +,sco: -
S#%os ta"es: o
T/ 07. 9 C 3&ca"
o
P4A/ ))9 4 76 mm8#
o
F.R/ 56 cc"os 'or m%&to
o
F. C/ )66 "atdos 'or m%&to
o
SPO5/ 2
Pe": álida.
Cr;%eo:
I%s'ecc$%: Cabello liso9 canoso9 adecuada higiene.
Pa"'ac$%, *ormo c%falo9 sin #resencia de cicatrices.
Cara
I%s'ecc$%: "imetr-a facial.
O
C&e""o:
I%s'ecc$%: Cil-ndrico9 mo+ilidad conser+ada.
Pa"'ac$%: anglios linfáticos no dolorosos a la #al#ación.
T$rax: P&"mo%es:
I%s'ecc$%: "im%trico9 res#iración es#ontanea torácica.
Pa"'ac$%: *o #resencia de masas.
Perc&s$%: "onoridad conser+ada.
A&sc&"tac$%: con murmullo +esicular conser+ada
Abdome%
•
)ns#ección, globuloso9 cicatri: mediana a#roI. 5 cm Cicatri: infra umbilical a#roI. 5 cm
•
•
al#ación
, blando9 de#resible9 le+e dolor a la #al#acion
#rofundo en mesogastrio9 le+e #rofusión umbilical. •
•
Auscultación, #resenta ruidos intestinales ercusión
, sonoridad conser+ada
*o he#atomegalia *o es#lenomegalia
=rea 'er%ea": buenas condiciones higi%nicas. resenta sonda 2ole8.
A%o: sin lesiones.
Extremdades :
Membros s&'erores e %+erores : sin edemas
Ex;me%es a&x"ares: 8ematocrto
!0. <
8emo#"ob%a 1.1 g3dl Le&coctos:
)5.77 4&"
Ne&tr$+"os : .0 L%+octos: ).6 4&"
TRATAMIENTO MEDICO
n *..'
Control de "@
Dextrosa a" 9 1000cc 100cc3h.
ome'ra?o" : !0mg )@ Q$.
Am'c"%a @ s&"bactam: 195 g )@ C36 dosis.
PARACETAMOL: 1g )@ c34horas
etero"aco , 0 mg )@ c3 4 horas
*C")$A$" 2G*$A*&A( "
>)'2)")'(')C '"
Comer 8 beber adecuadamente
resenta sed aumentada.
liminar los desechos del organismo
o+imiento 8 mantenimiento de una #ostura adecuada antener la
$)*")'*" "'C)' ")C'(')C' ")?)&GA()$A CG(&G?A " $ ( $e#resión. iedo.
Ansiedad.
$ieta baDa en fibras9 oco consumo de li=uidos #or su o#eración
Aburrimiento.
ost o#erado inmediato
reocu#ación. $e#osiciones irregulares.
$isminución de la acti+idad f-sica.
ala igiene
str%s
"oledad
higiene cor#oral
)nca#acidad #ara reali:ar autocuidado
Aburrimiento
Comunicarse con otros9 eI#resar emociones9 necesidades miedos u o#inión
2alta de intimidad. "oledad.
Ansiedad.
DOMINIO ): PROMOCION DE LA SAL(D C"ase ): TOMA DE CONCIENCIA . ?eali:a controles m%dicos #eriódicos . stilos de +ida3hábitos, alcohol
NOx
") H J
NOx
")H J &abaco
")H J
•
stado de higiene, Cor#oral, diaria / ogar, diaria
•
stilo de alimentación, $/ A/ C
NOx
C"ase 5: MANEHO DE LA SAL(D C$mo a sdo e% #e%era" "a sa"&d de "a 'ace%te "iem#re ha sido buena9 reci%n ahora Hhace 6 mesesJ en este año comenc% a sentir dolores en la #arte abdominal.
D$%de ac&d$ 'ara b&scar a>&da 'or s& 'rob"ema a%tes de !e%r a&, Antes de internarse recurr-an a la farmacias HautomedicabaJ
Co%oce a"#o sobre s& e%+ermedad *o tiene conocimiento acerca de su enfermedad.
DOMINIO 5: N(TRICION C$mo era "a a"me%tac$% a%tes de os'ta"?arse Desa>&%o: Caf%9 #anes con =ueso o relleno9 =uinua9 maca. A"m&er?o: "o#as de mote9 moron9 de #ollo.
"eco9 guisos9 comidas con+encionales de cual=uier hogar #eruano.
Ce%a : "eco9 guisos9 comidas con+encionales de cual=uier hogar #eruano. Otros: *o acostumbra comer dulces o chocolates9 los como #ocas +eces C&;%tos !asos de a#&a tomaba a" d,a descrbr )ngiere de 1 a +asos de agua A#etito %orma" I J AnoreIiaH J bulimiaH J $ificultad ara $eglutir
")H J
'besidadH J
*'H IJ
*auseasH J @omitos H J "* *'H I J ")H J9 A() *&AC)M* H J $renaDe H J a #erdido o ganado #eso en los Eltimos meses. HcuantificarJ "iHI J *o H J eso anterior, N40 gN.. eso actual, N77 gNN. &alla, 1.40m Abdomen,
normalH J
$renaDe ")H J
distendidoHI J
$olorosoH I J
*' HI J
$entadura, com#leta H J ausenteH J
incom#letaHIJ #rótesisH J
C"ase 9: dratac$% )(,
coloración
normalH I J #álidaH J )C&?)C)AH J
)$?A&AC)M*, turgente HI J "CA H J
)*&?)$A$, intactaH I J lesiones H J O'*A" $ ?")M* H J
DOMINIO 0: ELIMINACION
Antes de hos#itali:arse le ca-a #esada la comida indica la familiar flatulencia9 cambio de color de la orina oscura 8 es#umosa 8 heces claras. Clase 1, "istema Grinario (a eliminación urinaria es , normal H I J incontinenciaH J retención H J
G"A "'*$A 2'(P, SI Q J *o H J Calibre 14 fr. 043043015
2echa de inserción
Cateterismo intermitente, "i H J *o H I J Am#l-e, NNNNNNNN Dercicios +esicales, "i H J
*o H I J
C'('? $ (A '?)*A, =mbar HI J A&?)CA C'(?)CA H J Clase , "istema astrointestinal RCuál es su costumbre en la eliminación intestinalS , una +e: cada tres dias &oma algo #ara a8udarse en la eliminación intestinal, *o Ra #resentado dificultades en la eliminación intestinalS "i HIJ *o H J
ESTREIMIENTO HTJ diarreaH J incontinencia fecal H J C"ase 0: Sstema Te#&me%taro •
"udoracion, Icesi+a "i H J *o H I J
al olor "iH J *oH I J
DOMINIO : ACTIIDAD REPOSO A +eces el dolor no le deDaba descansar lo =ue le obligaba a des#ertarse 8 no #oder conciliar el sueño.
C"ase ): re#oso 8 sueño R&iene #roblema #ara conciliar el sueñoS *o &J oraro acost&mbra dormr $e 10,00 #m u 10,0#m hasta las 5,00 am.
D&erme co% a>&das de 'ast""a "i H J *o H I J Des'erta tem'ra%o "i H I J *o H J Se des'erta de %oce *o H IJ "i H J RCuántas +ecesS Se !e desca%sa%do e" 'ace%te e% e" d,a no C"ase 5: act!dad > e
- #aratos de a8uda, ningunoHIJ
muletasH J
/
ContracturasH J flacide:HIJ
#arálisisH J
/
2uer:a muscular, conser+adaH J disminuidaHIJ
andadorH J otrosH J
C"ase : res'&estas cardo!asc&"ares res'ratoras ulso, regularH IJ
ta=uicardiaH J
bradicardiaH J
arritmiaH J
resión arterial, 1103 60 Color de #iel, *ormal HI J Cianosis H J alide: H J ete=uias H J
DOMINIO 9: PRECEPCION COGNICION Alerta HI J "omnoliento J stu#oroso H J Coma su#erficial H J 'rientación, "i HI J *o H J &iem#o "i H I J *o J s#acio "i H J *o HI J ersona S x *o H J Ca#acidad mental, )deas coherentes HI J )ncoherentes H J
Estado de ;%mo, A#ro#iado H J $e#rimido H J ANSIOSO H I J (enguaDe, *ormal HI J Afasia H J $isartria H J 'tros.... emoria, *ormal HI J Alterada H J @isión, *ormal HI J Alterada H J
C&;%do +&e "a B"tma !e? &e se re!s$ s& !s$% , *o lo recuerda9 fue hace años. Gsa lentes , no Audición , *ormal H J $isminuida H I J Ausente H J 'lfato, *ormal H I J Anosmia H J $isminuido H J "ensibilidad sensorial , *ormal H I J Anormal H J Gbicar,
Te%e +ac"dades 'ara a're%der cosas %&e!as "i H I J *oH J NPor&J T'o de do"or: dolor #un:ante en el abdomen n situaciones aumenta el dolor, Comer H I J Caminar H JCambio de #osición HT J 'tros, s#ecifi=ue
"ituaciones =ue le calma el dolor, masaDesNNNa#o8o con almohadasNNNNNN..
DOMINIO 7: A(TOPERCEPCION artici#a en su autocuidado, *ecesita =ue lo a8uden en algunas cosas Halimentarse9 higieneJ
DOMINIO 1: ROL 4RELACIONES: Co% &e% !!e familia C&a%do a> 'rob"ema e% "a +am"a como "o res&e"!e Con+ersamos #ara solucionar los #roblemas
DOMINIO : SEQ(ALIDAD Las re"aco%es sex&a"es a% 'rod&cdo cambos e% re"ac$% a "a edad *o
DOMINIO 2: AFRONTAMIENTO4 TOLERANCIA AL ESTRUS 8a te%do st&aco%es d+,c"es B"tmame%te "i9 mi enfermedad. C$mo est; e%+re%ta%do esta st&ac$% e interne9 buscando meDor-a 8 cum#lir todas las dis#osiciones del doctor.
Se se%te 'reoc&'ado o temeroso e sent-a #reocu#ado #or la o#eración &J ace &sted c&a%do cree &e %o '&ede so'ortar esos as&%tos &e "o 'reoc&'a% &rata de mantenerme calmada mi Enico a#o8o es mi familia. DOMINIO )6: PRINCIPIOS ITALES: /
&J es m'orta%te 'ara &sted e% "a !da i familia
/
S& re"#$% > s& cree%ca "e a>&da a e%+re%tar "a st&ac$% act&a" "i
-
A &J re"#$% 'erte%ece Católico
DOMINIO )): SEG(RIDAD PROTECCION Pe"#ros ambe%ta"es /
)ntegridad cutáneo, si
/
Oonas de #resión, no
/
rocedimientos in+asi+os, si
/
"uDeciones, si Hmuñe=ueras 8 tobillerasJ
/
*i+eles de conciencia, scala de lasgoUH15J
DOMINIO )0: CRECIMIENTO DESARROLLO Desarro""o /
$iagnóstico nutricional, normal
/
$iagnóstico de desarrollo, normal
/
(enguaDe normal , si
/
Coordinación, si
/
"ocial/ normal, si
/
Vndice de masa cor#oral, normal
Dx. DE ENFERMERIA
ob
A"terac$% de "a %&trc$% 'or de+ecto Lo#rar &e e" re"aco%ado co% dsm%&c$% de" a'etto 'ace%te com're%da e" !a"or de "a %&trc$%.
Estm&"ar e" a'etto de"
INTERENCION
Ex'"car a" 'ace%te "a m'orta%ca de "a a"me%tac
%$F(NDAME l alimento es el combustible =ue funcionar la eco humana9 8 #or t necesario #ara crecimiento 8 conser+ación de teDidos 8 #ara la regulación de to #rocesos cor#or #ues el alimento necesidad +ital #ersona.
l a#etito #uede
'ace%te. Pace%te "o#re co%s&mr "a deta com'"eta.
Restab"ecer e" 'eso 'erddo.
Dx. DE ENFERMERIA Estre*me%to re"aco%ado co% a'orte %s&+ce%te de ",&dos > a"me%tos rcos e% +bra.
ob
s% do"or.
Pro'orco%ar &% ambe%te tra%&"o > a#radab"e a "a ora de "os a"me%tos.
Lo#rar &e e" 'ace%te co%s&ma "as ca%tdades de carbodratosV 'rote,%as > #rasas. de )66 a 5666 ca"or,as daras
#or el estado e de una #ersona #resencia de est ambientales co 8 escenas desa Como sabemos #aciente de#rimi #resentar serios #roblemas en lo res#ecta a la ali 8a =ue no =uier #or tanto se deb estimular a fin = sus alimentos.
l estado nutric ó#timo se logra se suministra 8 nutrientes esenc #ara mantener u estado de salud9 todas las c%lula organismo nece una cantidad su nutrientes #ara funcionar adecuadamente
INTERENCION
F(NDAM
I%creme%tar "a %#esta de ",&dos.
s necesario un adecuado de los #ara el normal funcionamiento organismo. n e estreñimiento ha necesidad adicio l-=uidos tanto #a al #eristaltismo c conser+ar sua+e heces9 el increm
l-=uidos 8 #or en #resión hidrostát fa+orece el con+ trabaDo de los m abdominales
er+car &e "a deta sea "a adec&ada.+bras
Fa!orecer "a b&e%a e"m%ac$
E!tar es+&er?os &e co%""e!e% a "a +ormac$% de emorrodes.
Rea"?ar cambos 'ost&ra"es
l consumo de a ricos en celulosa a8udar a estimul acti+idad refleDa fa+oreciendo la defecación 8a = #aciente el estre #uede conlle+ar realice esfuer:o #ro+o=ue =ue re una hemorragia.
l estreñimiento retraso indebido e+acuación del eIcremento gen se #roduce #or l #ermanencia #r en cama9 lo =ue el #aciente #or s cl-nico 8 #or com medular alteran defecación en d estar disminuida #eristaltismo #or de los mEsculos +oluntarios de la defecación.
Estm&"ar "a mot"dad %test%a".
Adm%strar "axa%te ba
(a acción de los es =ue fa+orece eliminación de s
del intestino 8a a ni+el de este modificando la consistencia del intestinal #ro+oc lo tanto la elimin las heces9 es im su administració estos #acientes estimular el #eri debido a =ue #o #ermanencia en este +a a estar disminuido.
Dx. DE ENFERMERIA
ob
A"terac$% de "a mo!"dad +,sca re"aco%ado co% 'rescr'c$% de restrcc$% de mo!me%tossem+oW"er
INTERENCION
F(NDAM
?eali:ar cambios Ali+ia intermiten #osturales cada horas. #resión9 #ermit sangre +uel+a a los ca#ilares # sangre 8 oIigen la #resión. A#o8ar :onas #ro#ensas a daño cutáneo sobre aditamentos de #rotección Hbolsas con aguaJ. aciente logra mo+ili:arse con normalidad.
$ar
masaDes
stas medidas distribuir la #res áreas grand utili:ación de de a#o8o es tanto desde el +ista de la #re+e
(os masaDes a8 meDor-a de la en de la sangre en
miembros inferiores9 de #resión. su#eriores9 8 lugares de riesgo de daño cutáneo.
Dx. DE ENFERMERIA
Ob
Lo#rar dsm%&r "a a%sedad e% e" 'ace%te.
A%sedad re"aco%ada co% esta%ca os'ta"ara e %ter!e%c$% &rBr#ca.
INTERENCION
a"orar e" %!e" de a%sedad > br%dar a'o>o 'sco"$#co.
or=ue #rinci#al inter+en intra/ho #ro#icia m%dico/ enferme #acient fa+orec adecua im#acto aconteci hos#itali
3r%dar &% e%tor%o c$modo > a#radab"e
"entirá satisfac #ro#orci colabor
3r%dar medos de dstracc$%. 3a
F
(as t%c del estr herrami demand recu#er #acient indicada #sicoso #ersona ansieda #ro+oco
funcion
3r%dar co%+ort.
Dx. DE ENFERMERIA A"to res#o de %+ecc$% re"aco%ado co% 'rocedme%tos %!as!os
O3HETIO
INTERENCION
or=ue satisfac humana sienta tr mostrán
F(NDAM
+itar la manifestación (a+ado de manos antes de l obDeti de un cuadro reali:ar el #rocedimiento. manos infeccioso n los 5 momentos. residente esta la fl manos 8 del indi+i conforma microorg como ". remo+er transitori esta los =ue s contamin ambiente generalm organism $isminu8 contamin 8 control agentes P as- t a#arici infecci 8 e+ita
"i el #ac ducar al #aciente sobre #erfecto e+itara los cuidados de la sonda. #resentar +aluar 8 +alorar las :onas de inserción manteniendo or =u lim#ias las :onas del meato signos
8 los genitales.
Asegurar la higiene de la sonda. Colocar 8 mantener la bolsa colectora debaDo de la +eDiga #ara e+itar el retorno de la orina. •
?eali:ar el cambio de los dis#ositi+os como lo norma el #rotocolo HC@ c3 7 horasW "2 c3 15 d-asJ. 8 rotular anotando la fecha 8 hora de colocación.
C2@, &X
infeccios con secr $isminu8 de la ascende
o
"e e+ita orina 8 e de la +eDi ni+el inf facilita e orina #or Pa =ue el aumenta #artir del de catete misma m la sonda controlar #ermane dis#ositi+ cambio si o
>rindar confort.
"e e+i secrec cor#or como #ara microo infecci
or=u señal
or=ue a satisface
humanas sienta tra mostránd
I%+orme de e%+ermer,a:
S: Pace%te re+ere Kte%#o &% 'oco de do"or e% m erda. O: #aciente con diagnostico #ots =uirErgico de colela#L se encuentra en su unidad con autonom-a res#iratoria9 saturando al ambiente sobre los ;< facies #álidas9 mucosas orales hidratadas9 abdomen blando de#resible doloroso a la #al#ación con a#ósitos lim#ios 9 miembros inferiores sin edemas con buen tono 8 fuer:a muscular9 con acceso +enoso #erif%rico #asando deItrosa al 5< 100cc3h A: streñimiento9 Ansiedad9 o+ilidad f-sica P: I#licar al #aciente la im#ortancia de la alimentación ro#orcionar un ambiente tran=uilo 8 agradable a la hora de los alimentos. (ograr =ue el #aciente consuma las cantidades de carbohidratos9 #rote-nas 8 grasas. H$e 1400 a 000 calor-as diariasJ A8udar en la deambulación
G*)@?")$A$ C*&? A( $( CGA$'?
2ACG(&A$ $ C)*C)A" Y$)CA" CA???A $ *2??VA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
AG&'?A, ?G& ZA?A*$A 4+o ""&?
&G&G?A G$A, (ic. 2A**P CA??A"C'
PRACTICAS PREPROFESIONALES III 8 O S P I T AL E N R I ( E G A R C E S CIR(GIA GENERAL PERIODO: H(LIO-AGOSTO 56)9 APENDICITIS AG(DA DEFINICION
s la inflamación aguda del a#%ndice cecal9 cu8a etiolog-a es#ec-fica no se #uede establecer en la ma8or-a de los casos.
INCIDENCIA Gn #oco más del 60< de los casos son de seIo masculino. l #romedio de edad es de 1; años 8 casi la mitad de los #acientes con a#endicitis aguda tienen entre 10 8 0 años. (a enfermedad es rara #or debaDo de los años. "e estima =ue de los #acientes con abdomen agudo9 más del 50< corres#onden a a#endicitis aguda.
ETIOPATOGENIA orfológicamente el a#%ndice cecal es la continuación del ciego9 baDo la forma de un +erme con lumen. (as #aredes contienen fibras musculares circulares 8 longitudinales9 como en el ciego9 mientras =ue la mucosa #osee fol-culos linfoides en su es#esor. (a obstrucción #roduce edema 8 con ella más obstrucción9 #ara cerrar un c-rculo +icioso. enos frecuentemente9 el origen de la obstrucción es un fecalito9 #arásito o cuer#o eItraño. (a #osición del a#%ndice es retrocecal 8 retroileal en el 65< de los casos9 descendente 8 #%l+ica en el 0< 8 retro#eritoneal en el 5<. (a irrigación #ro+iene de la arteria a#endicular9 rama de la ileocólica. (a obstrucción del lumen a#endicular da origen a un #roceso =ue se #uede di+idir en tres eta'as H2igura 1J.
I%ca"me%te la obstrucción com#rime los conductos linfáticos9 lo cual genera is=uemia9 edema 8 acumulación de moco. ste es transformado en #us #or las bacterias 8 a#arecen Elceras en la mucosa. sta es la a#endicitis focal9 =ue se caracteri:a cl-nicamente #or s-ntomas =ue el #aciente usualmente inter#reta como una [indigestión[9 8 más tarde9 #or e#igastralgia. l dolor en el e#igastrio como manifestación tem#rana es una fase t-#ica en la e+olución de la a#endicitis aguda. A continuación las bacterias coloni:an 8 destru8en la #ared a#endicular. l #roceso inflamatorio alcan:a la serosa 8 el #eritoneo #arietal. n esta eta#a ha8 una a#endicitis aguda su#urada9 =ue se caracteri:a #or dolor locali:ado en la fosa il-aca derecha.
M;s tarde9 la trombosis de los +asos sangu-neos a#endiculares #roduce necrosis de la #ared 8 gangrena. Cuando esto ocurre9 se llama a#endicitis aguda gangrenosa. (a #ared gangrenada #ermite la migración de las bacterias9 ra:ón #or lo cual resulta en contaminación #eritoneal a #esar de no eIistir una #erforación +isible. l #aciente #resente signos de irritación #eritoneal locali:ada e incluso generali:ada.
F%a"me%te9 el a#%ndice cecal se #erfora donde la #ared se encuentra más d%bil. A tra+%s de la #erforación esca#a el contenido #urulento9 =ue da origen a una #eritonitis. "i las asas cercanas 8 el e#i#lón mantienen aislado el foco9 #ersiste como #eritonitis locali:ada 8 se forma un #lastrón o un absceso a#endicular. Cuando el a#%ndice es retro#eritoneal9 el #roceso tiende a mantenerse más locali:ado. n cambio9 si el a#%ndice es intra#eritoneal9 8 además la #erforación no es sellada #or asas o e#i#lón9 se #roduce una #eritonitis generali:ada. n este caso los s-ntomas 8 signos corres#onden a los de una irritación difusa de todo el #eritoneo.
F#&ra ). E!o"&c$% de "a a'e%dcts a#&da asta "a r&'t&ra CLINICA (a secuencia cl-nica clásica es #rimero do"or 9 luego !$mto 8 #or Eltimo +ebre. l dolor se inicia en el e#igastrio o la región #eriumbilical 8 des#u%s se locali:a en la fosa il-aca derecha H2igura J.
F#&ra 5. La a'e%dcts se %ca co% do"or 'er&mb"ca" &e "&e#o se "oca"?a e% FID. Casi siem#re ha8 anoreIia9 a tal #unto =ue si el #aciente tiene a#etito9 el diagnóstico de a#endicitis debe ser #uesto en duda. l +ómito se encuentra #resente en más del 75< de los casos. (a fiebre es de 4\ a 4.5\C. "in embargo9 en los #acientes de edad eItremas /neonatos 8 ancianos/ la fiebre #uede estar ausente o incluso #uede haber hi#otermia9 hecho =ue es a#licable a cual=uier enfermedad #ara #acientes de estas edades. (a diarrea está #resente en alrededor de 135 de los #acientes 8 se relaciona con la a#endicitis de ti#o #%l+ico. Cuando se sos#echa a#endicitis9 antes de iniciar la #al#ación del abdomen se #ide al #aciente =ue tosa e indi=ue con un dedo el #unto más doloroso. "i el #unto más doloroso está en la fosa il-aca derecha9 entonces se debe buscar el signo de Ro!s%# =ue consiste en la a#arición de dolor en 2)$ al com#rimir la fosa il-aca i:=uierda. ste signo indica #or s- solo la #resencia de un #roceso inflamatorio en la fosa il-aca derecha9 aun=ue no es es#ec-fico de a#endicitis H2igura J. (a #al#ación del abdomen siem#re se #ractica comen:ando sobre los cuadrantes menos dolorosos 8 a+an:ando a los más dolorosos 8 de la su#erficie a la #rofundidad. n los cuadros iniciales se encuentra dolor a la #al#ación #rofunda en fosa il-aca derecha. ás tarde #uede a#arecer contractura de la #ared abdominal9 es decir9 defensa in+oluntaria9 la cual es más intensa cuanto más cerca se encuentre al #roceso inflamatorio de la #ared abdominal anterior.
F#&ra 0. E" s#%o de Ro!s%# co%sste e% "a a'arc$% de do"or e% "a FID c&a%do se com'rme "a FII. n #resencia de #eritonitis locali:ada o generali:ada9 es #osible encontrar dolor de rebote9 es decir9 a la descom#resión brusca. ste es el signo de 3"&mber#9 =ue es de significación definiti+a cuando se encuentra #resente. "in embargo9 debe ser mu8 bien e+aluado dada la facilidad con =ue se inter#reta en forma e=ui+ocada. (a #al#ación #uede descubrir tambi%n una masa9 la cual es signo de un #lastrón o de un absceso9 es decir9 de un #roceso locali:ado. 2inalmente9 cuando el a#%ndice se #erfora9 el #aciente em#eora de inmediato. "e torna más febril9 aumentan el #ulso 8 la tem#eratura 8 el estado general desmeDora. "i el #roceso no se locali:a #or e#i#lón o asas9 a#arece distensión abdominal #or com#romiso difuso del #eritoneo, es la #eritonitis generali:ada franca. n el 40< de los casos el a#%ndice se #erfora antes de las 6 horas de iniciados los s-ntomas. Cuando 8a eIiste #eritonitis9 el #aciente se mantiene lo más =uieto #osible #ara no des#ertar dolor. (a tos 8 los mo+imientos agra+an la sensación dolorosa9 #or lo cual el #aciente se mo+ili:a con una #recaución caracter-stica. Al toser se sostiene la fosa il-aca mientras se =ueDa de dolor.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL l diagnóstico diferencial en la a#endicitis aguda re+iste gran im#ortancia #ara cual=uier m%dico9 #or tratarse de una entidad frecuente 8 #or=ue el error diagnóstico im#lica com#licaciones con morbilidad 8 mortalidad altas.
C(ADRO ATIPICO
Constitu8e el gru#o más im#ortante en el diagnóstico diferencial. a8 +arias formas, a. Edades extremas. n el niño lactante9 la a#endicitis es rara 8 suele manifestarse con diarrea. Además9 #or su edad9 el #aciente eI#resa mal los s-ntomas. or estas ra:ones9 un todo #aciente lactante con diarrea =ue se inició con dolor abdominal o en =uien a#arece distensión abdominal9 debe descartarse una a#endicitis. s im#ortante recordar =ue en el neonato 8 en el #reescolar9 el e#i#lón es corto9 #or lo cual no alcan:a a obliterar 8 delimitar la :ona de inflamación. or este moti+o9 los #acientes de tales edades sufren #eritonitis generali:ada más #reco:mente. n el anciano9 el a#%ndice tambi%n se #erfora más #reco:mente debido a =ue la irrigación sangu-nea del a#%ndice es deficiente. Además9 este ti#o de #aciente cursa con #oca o ninguna fiebre 8 con escasa o nula defensa abdominal. l hecho de =ue la enfermedad e+olucione más rá#ido 8 con menos s-ntomas9 hace =ue el #ronóstico sea reser+ado en el indi+iduo anciano. b. Pace%tes co% tratame%to 're!o. n el interrogatorio se debe anotar si recibió analg%sicos9 #or=ue %stos enmascaran el dolor. "i los recibió9 es con+eniente es#erar hasta =ue #ase el efecto #ara +alorar de nue+o al #aciente. &ambi%n se debe a+eriguar #or administración #re+ia de antibióticos9 #ues el #aciente con a#endicitis aguda =ue los recibió #uede #resentar #ocos o ningEn s-ntoma. or esta ra:ón9 si se #lantea la duda de =ue eIista a#endicitis9 el #aciente no debe recibir tratamiento antibiótico hasta descartar la duda. s #referible es#erar 1 o más horas a =ue se aclare el cuadro. c. A'J%dce de "oca"?ac$% at,'ca. l a#%ndice en #osición retrocecal #uede dar s-ntomas urinarios #or la #roIimidad con el ur%ter. "in embargo9 la #atolog-a urológica no da signos de irritación #eritonealW 8 aun=ue el a#%ndice sea retrocecal9 siem#re ha8 signos de #roceso inflamatorio. l a#%ndice retrocecal9 tiende a locali:arse 8 a formar un absceso en ese sitio. ste absceso9 si se forma9 da origen a los signos del #soas 83o del obturador. n la historia se +a a encontrar antecedentes como #ara #ensar en a#endicitisW 8 en el eIamen f-sico signos de absceso del #soas9 además de los #ro#ios de una a#endicitis aguda. l a#%ndice en #osición #%l+ica se manifiesta #or dolor en el área #%l+ica9 más =ue en la fosa il-aca derecha. "in embargo9 los signos 8 su secuencia se mantienen inalterables.
Con todo9 la a#endicitis más dif-cil de diagnosticar es a=uella de locali:ación retroileal. (as asas de -leon #ueden atra#ar el a#%ndice inflamado e im#edir el contacto del #roceso inflamatorio con el #eritoneo #arietal9 lo cual retrasa la a#arición de la contractura de la #ared 8 del signo de >lumberg. l diagnóstico se basa más en la anamnesis9 debido a la ausencia de signos f-sicos.
PACIENTE DE SEQO FEMENINO n todo #aciente de seIo femenino se #lantea el diagnóstico diferencial con la #atolog-a de ti#o ginecológico. l m%dico debe descartar este gru#o de entidades con un eIamen +aginal si no es +irgen9 o rectal si la #aciente es +irgen. l diagnóstico diferencial debe hacerse con, a. A%exts. Que se caracteri:a #or fluDo #urulento9 menstruación reciente 8 dolor a la #al#ación de los aneIos o mo+ili:ación del Etero. Además9 no eIiste la historia cl-nica de a#endicitis aguda. b. Embara?o ect$'co. "e caracteri:a #or amenorrea 8 masa #al#able en el aneIoW 8 si está roto9 #or #alide:9 li#otimia 8 culdocentesis #ositi+a #ara sangre. c. &ste torcdo de o!aro. l dolor es #arecido al cuadro cl-nico de a#endicitis aguda. "in embargo9 no se acom#aña inicialmente de fiebre 8 el eIamen ginecológico #uede mostrar una masa de#endiente de los aneIos. d. R&'t&ra de o!aro. uede tener +arios or-genes. l más frecuente es la ru#tura del fol-culo de $e raff9 =ue se #roduce des#u%s del d-a 1! del ciclo. l diagnóstico se establece con la culdocentesis. e. Embara?o. l crecimiento del Etero recha:a el a#%ndice lateral 8 cefálicamente a #artir del tercer mes de embara:o. Al =uinto mes9 el a#%ndice se encuentra en el blanco a la altura de la cicatri: umbilical9 sobre la #rolongación de la l-nea medio aIilar. Además #or el ti#o de locali:ación si se #erfora +a a #roducir #eritonitis generali:ada #or=ue el e#i#lón no alcan:a a ocluir la #erforación. Como la #ared abdominal se encuentra tensa #or la #resencia del Etero aumentado de tamaño9 los signos f-sicos son bi:arros. $ada la altura del a#%ndice9 el diagnóstico diferencial se #lantea con #ielonefritis. n las #acientes embara:adas9 la a#endicitis tiene una mortalidad 5 +eces ma8or 8 una alta incidencia de aborto 8 #arto #rematuro.
EQAMENES DE LA3ORATORIO (os eIámenes de rutina de ma8or +alor en la a#endicitis aguda son el hemograma 8 el uroanálisis Hsedimento urinarioJ.
l leucograma muestra leucocitosis 83o neutrofilia en más del 70< de los casos de a#endicitis aguda. ste dato sir+e #ara asegurar más el diagnóstico9 #ero la ausencia de este halla:go no lo eIclu8e. l sedimento urinario tiene utilidad si el m%dico #iensa en una infección urinaria como alternati+a diagnóstica. (a #resencia de algunos leucocitos #uede obser+arse si el #roceso inflamatorio del a#%ndice se encuentra en +ecindad del ur%ter o la +eDiga. &ambi%n tiene utilidad en los casos de litiasis uretral9 en los cuales se #uede encontrar hematuria microscó#ica.
IMAGENES DIAGNOSTICAS (a radiograf-a sim#le de abdomen es de utilidad limitada en el diagnóstico es#ec-fico de la a#endicitis aguda9 #ero tiene +alor #ara estudiar el #atrón gaseoso del intestino9 determinar si ha8 una im#actación fecal9 8 en algunos casos9 +isuali:ar un cálculo urinario radio/o#aco. (a ecograf-a tiene +alor cuando la sintomatolog-a es e=u-+oca9 es#ecialmente en niños9 8 a8uda en el diagnóstico diferencial de las enfermedades #%l+icas en la muDer. s un #rocedimiento no in+asor9 cu8os resultados de#enden9 en gran #arte9 de la habilidad 8 eI#eriencia de =uien reali:a el eIamen. (a &AC #or su #arte9 demuestra mu8 bien la #resencia e abscesos9 flegmones H[#lastrón[J 8 masas inflamatorias #eria#endiculares. l cl-nico debe recordar sin embargo9 =ue todos estos estudios tienen una sensiti+idad 8 es#ecificidad =ue no alcan:a al 100<9 es decir eIisten falsos #ositi+os 8 falsos negati+os.
TRATAMIENTO l tratamiento de la a#endicitis aguda com#rende tres eta#as, aJ Ma%e
n todo #aciente en =uien se ha8a decidido la conducta =uirErgica9 se debe administrar un analg%sico no o#iáceo. Gna +e: decidida la cirug-a9 no se hace indis#ensable conser+ar el dolor. "i el #aciente eIhibe signos de #eritonitis generali:ada9 o #or lo menos si ha8 distensión abdominal9 se debe agregar, •
•
•
Gn cat%ter central #ara medir la #resión +enosa Gna sonda +esical9 #ara monitor-a de la diuresis antes9 durante 8 des#u%s de la cirug-a. Gna sonda nasogástrica #ara descom#rimir el abdomen antes de la cirug-a 8 e+itar una distensión eIcesi+a des#u%s de ella.
bJ Ma%e
F#&ra . La %cs$% debe ser tra%s!ersa s e" 'roceso est; "oca"?ado > !ertca" s se sos'eca 'erto%ts o e" da#%$stco %o es se#&ro. (a incisión hori:ontal inclu8e la sección de la #iel en sentido trans+erso sobre el cuadrante inferior derecho9 a ni+el de la es#ina il-aca9 sobre la mitad eIterna del mEsculo recto anterior del abdomen otro tanto igual #or fuera del mismo. (a fascia se incide en el mismo sentido trans+erso 8 el mEsculo se recha:a internamente. l #eritoneo se #uede abrir longitudinalmente #ara e+itar una
lesión de los +asos e#igástricos. Cuando se necesita una meDor eI#osición9 se secciona el borde fascial interno del oblicuo interno 8 del trans+erso9 8 se di+ulsionan ambos mEsculos9 tanto cuanto sea necesario. n lo #osible9 8 es#ecialmente en las muDeres9 se debe intentar una incisión #e=ueña 8 de buen as#ecto est%tico9 sin =ue ello signifi=ue sacrificar la am#litud de la eI#osición. (a incisión longitudinal atra+iesa todos los #lanos hasta la ca+idad #eritoneal. A diferencia de las incisiones #ararrectales9 es decir #or fuero del mEsculo recto anterior9 este acceso no cru:a los ner+ios =ue +an al mEsculo 8 e+itan as- su dener+ación 8 #osterior atrofia. Como se anotó9 esta incisión está indicada en #rocesos difusos =ue inclu8en #eritonitis generali:ada 8 =ue eIigen la+ar la ca+idad. &ambi%n está indicada cuando el diagnóstico no es claro 8 #uede ser necesario eItender la incisión #ara #racticar el debido #rocedimiento. "iem#re =ue se #osible se debe hacer la a#endicectom-a. "in embargo9 en caso de absceso 8 destrucción total del a#%ndice cecal9 se debe #racticar drenaDe del absceso solamente9 deDando un tubo de drenaDe #or contrabertura debido a la #osibilidad de un f-stula cecal. "i se encuentra una a#endicitis #erforada con #eritonitis generali:ada9 una +e: reali:ada la a#endicectom-a se #rocede a la+ar la ca+idad #eritoneal con solución salina normal hasta =ue el l-=uido de retorno sea de as#ecto claro. *o se deDa drenaDe9 aun=ue hubiera un absceso en la ca+idad. "e debe tener es#ecial #recaución en =ue el muñón a#endicular =uede bien asegurado. (a Enica indicación #ara drenaDe es la inseguridad en el cierre del muñón a#endicular. n cuanto a la herida =uirErgica9 %sta se cierra si el a#%ndice no estaba #erforado9 #ues se trata de una herida lim#ia contaminada. n caso de #erforación9 #eritonitis o absceso9 se cierran el #eritoneo 8 la fascia 8 se deDan el teDido celular 8 la #iel abiertos. "obre la herida se a#lica una gasa humedecida o con solución salina =ue no se debe retirar hasta el cuarto d-a #osto#eratorio. Al cuarto d-a #osto#eratorio se descubre la herida 8 si está lim#ia9 se #uede cerrar con mari#osas de es#aradra#o o con sutura sim#le. n caso =ue se encuentre infectada9 se #rosigue con curaciones 8 se es#era al cierre #or segunda intención. cJ Ma%e
"i el a#%ndice estaba #erforado 8 eIiste #eritonitis generali:ada9 el #aciente debe, a. ermanecer en #osición semisentado9 #ara #ermitir =ue escurra el contenido l-=uido del #eritoneo hacia el fondo del saco de $ouglas. $e esta manera9 si se forma una absceso %ste será #%l+ico 8 no subfr%nicoW la diferencia está en =ue un absceso #%l+ico es de más fácil diagnóstico 8 maneDo =ue un absceso subfr%nico. b. antener un control horario de #resión +enosa central 8 de diuresis. c. (os signos +itales se controlan en forma continua hasta =ue se estabili:an. $es#u%s se controlan cada ! horas9 Dunto con la tem#eratura. stos controles #ermiten hacer aDustes en el maneDo de l-=uidos 8 detectar en forma o#ortuna cual=uier com#licación. d. Continuar el maneDo de l-=uidos de acuerdo con la #eritonitis. e. Analg%sicos segEn las necesidades. f. (a herida se maneDa como 8a fue descrito.
APENDICITIS LAPAROSCOPICA l m%todo ha #robado ser efica: 9 con las +entaDas de los #rocedimientos m-nimamente in+asores 8 además9 la la#arosco#ia #ermite establecer el diagnóstico en casos e=u-+ocos9 es#ecialmente en #acientes del seIo femenino. $ebido a =ue la a#endicectom-a usualmente es un #rocedimiento sencillo =ue se #uede #racticar fácilmente a tra+%s de una incisión #e=ueña9 el m%todo la#aroscó#ico9 e+identemente más com#leDo 8 de ma8or costo9 no ha su#lantado a la o#eración con+encional en la ma8or-a de los centros.
PRONOSTICO Con este maneDo la mortalidad #romedio es 0.!6< en el os#ital Gni+ersitario del @alle. sta cifra es ma8or en #acientes ancianos9 en a#endicitis de más de !4 horas de e+olución9 en #acientes embara:adas 8 en lactantes.
COLECISTITIS s la afección más es#ectacular 8 caracter-stica de la #atolog-a de las +-as biliaresW es un #roceso inflamatorio =ue se desarrolla en la #ared de la +es-cula biliar9 siendo la com#licación más frecuente de la colecistitis crónica. Constitu8e uno de los cuadros de urgencia de origen abdominal más frecuentes su#erado sólo #or la a#endicitis aguda.
Eto"o#,aV%cde%ca > +actores de res#o: (a causa #rinci#al de la colecistitis aguda es la colelitiásis cu8os cálculos obstru8en el c-stico generando el ;5< de los casos. n el 5< la colecistitis aguda obedece otras causas como el edema de la mucosa del conducto c-stico9 8 este #orcentaDe com#rende a la colecistitis aguda alitiásica #ara la cual concurren otros factores como se#sis9 traumatismos9 consumo de alcohol9 afecciones del colágeno9 el s-ndrome de inmunodeficiencia ad=uirida 8 diabetes. *o debe deDarse de mencionar como #ro#iciadores de la colecistitis aguda9 menos frecuentemente9 la +ol+ulación de la +es-cula biliar9 la angulación del sifón +esicular9 tumores benignos9 =uistes9 el cáncer +esicular9 8 aun las anomal-as +asculares eIce#cionalmente. (a colecistitis aguda ocurren con más frecuencia en muDeres =ue en hombres 8 se +uel+en más comunes con la edad en ambos seIos.
C"as+cac$% se#B% eto"o#,a: 1.Colecisto#at-a mecánica .Colecisto#at-a s%#tica .Colecisto#at-a =u-mica !.Colecisto#at-a is=uemia Hlesión +ascularJ
Co"ecsto'at,a mec;%ca s la mas frecuente de las colecistitis aguda. •Causas orgánicas, (itiasis +esicular (esiones cicatr-:ales del c-stico *eo#lasia #rimiti+a +esicular *eo#lasia #rimiti+a he#atocoledoco Adeno#at-a metastásica @ól+ulo de la +es-cula. arasitarias •Causas es#asmódicas,
s#asmo del esf-nter de lutens/'ddis
Co"ecsto'at,a sJ'tca: •
or continuidad canalicular
•
or +-a hematógena HmetastásicaJ
•
or contig]idad
%rmenes mas frecuentes , Anaerobios ram negati+o9 roteus9. col.9 Klebsiella9 nterobacter 8 bacteroides fragilis (a frecuencia de infecciones de anaerobios aumenta en los ancianos.
Co"ecsto'at,a &,mca: s a=uella en =ue se #roduce #enetración del Dugo #ancreático en su interior #or una #erturbación circulatoria bilio#ancreatica.
Co"ecsto'at,a s&Jmca aredad m&> rara: tiolog-a, @ól+ulos de +es-cula con com#resión de la arteria c-stica &rombosis o embolia ca#aces de originar infarto de la #ared +esicular. Com#resiones eItr-nsecas de los +asos nutricios #or adeno#at-a o cálculos encla+ados en el c-stico. "-ndrome de H#tosisJ a#o#leD-a +-sceral de gregoine/cou+elaire Colecistitis disecante eIfoliatrices.
CLASIFICACION ANATOMOCLINICA @es-cula biliar edematos ,/ $onde la #ared #resenta un grado +ariable de edema 8 congestión +ascular @es-cula biliar su#urada,/ Iiste infiltración celular inflamatoria im#ortante con obstrucción de la mucosa =ue esta en relación con los trastornos +asculares.
@es-cula biliar gangrenosa,/ $onde eIiste infarto hemorrágico agudo con necrosis 8 la #erforación es la eta#a sucesi+a. @es-cula biliar erforada ,/(a +es-cula se #resenta tumefacta9 edematosa9 con serosa hi#er%mica9 con áreas de necrosis 8 #seudo membrana. n estadios mas a+an:ados se #roduce la inflamación e infiltración de los órganos +ecinos dando lugar al lastrón @esicular donde #artici#an el colon trans+erso9 colon derecho 8 su meso9 e#i#lón ma8or9 estómago 8 duodeno 8 #eritoneo #arietal anterior.
Fso'ato#e%a A consecuencia de la obstrucción c-stica9 la +es-cula9 sea litiásica o alitiásica se afecta #or eta#as biof-sicas9 bio=u-micas9 hi#ertensas 8 bacteriológicas9 =ue sigue una de dos formas cl-nicas, una es la regresión fisio#atológicas en un #er-odo de 7 horas de #romedio =ue ocurre en el ;0 a ;5< de los casos9 8 la otra conducta e+oluti+a es la #ersistencia 8 agra+amiento de la afección con com#licaciones. (a bilis atra#ada se concentra 8 causa la inflamación =u-mica de la mucosa +esicular #or liberación de fosfo=uinasa =ue desdobla los fosfol-#idos 8 causa acumulación de #resión en la +es-cula9 lo cual #uede conducir a la infección bacteriana con +irulencia aumentada 8 #erforación. (a #roducción de moco aumenta la #resión intra +esicular 8 genera dolor afectando la circulación +enosa 8 arterial con is=uemia de la #ared9 áreas de infarto9 #erforación 8 aun gangrena de la +es-cula. (a re#ercusión sist%mica dará lugar a bacteriemia9 fiebre9 leucocitosis e incremento de las transaminasas.
C&adro C",%co: S,%tomas (a colecistitis aguda tiene un com#leDo sintomático caracteri:ado #or manifestaciones locales en el hi#ocondrio derecho 8 manifestaciones sist%micas =ue com#rometen el resto del organismo.
S#%os > S,%tomas Loca"es: ). Do"or: "e locali:a en el #unto de ur#h8 baDo el reborde costal en la l-nea medio cla+icular 8 se irradia hacia el hombro 8 región esca#ular homo laterales. "e #resenta generalmente des#u%s de comidas ricas en grasas o alimentos no tolerados #or el h-gado9 es de gran intensidad 8 se mantiene #or +arias horas9 generalmente setenta 8 dos9 constitu8e un buen indicador del #roceso9 #ues remite si la afección se resuel+e o aumenta de intensidad cuando a#arece alguna com#licación.
5. Masa Do"orosa Pa"'ab"e, $e locali:ación subcostal en la l-nea medio cla+icular. Corres#onde al fondo de la +es-cula biliar inflamada. s dolorosa a la #al#ación. "e #resenta del 0 al <. S#%os > S,%tomas SstJmcos: ). N;&seas > $mtos: n el 60< de los casos. 5. Febre Moderada: 4 a ;X9 con frecuencia de 50 a 60<9 e+entualmente acom#añada de escalofr-os. 0. Icterca: A#arece en el 0< de los #acientes9 es de ligera intensidad. "e la eI#lica #or com#rensión de la +-a biliar #rinci#al #or la +es-cula tumefacta. . Le&coctoss Moderada: $e 1.000 a 15.000 leucocitos9 causada #or la #roliferación 8 +irulencia de las bacterias del contenido +esicular 8 la e+entual bacteriemia. Ex'"orac$% C",%ca: 1.i#ersensibilidad en el cuadrante su#erior derecho9 el e#igastrio o en ambos sitios. ."igno de ur#h8, )nterru#ción de la ins#iración durante la #al#ación #rofunda del cuadrante su#erior derecho9 no es constante #ero si #atognomónico cuando se #resenta. ."e #al#a una tumefacción en región +esicular. !.)ctericia en el 10< de los casos. (a e+olución cl-nica de la colecistitis aguda es #rácticamente #eriódica. (os s-ntomas se mantienen #or un t%rmino de 7 horas en el ;0< de los #acientes9 remitiendo es#ontáneamente 8 normali:ándose el #aciente en el la#so de ocho a die: d-as. n cambio9 si al contrario el cuadro no remite 8 se intensifica el dolor9 los signos locales9 la fiebre9 la leucocitosis 8 se agra+a el estado general del #aciente9 debe admitirse la inminencia o =ue 8a se ha instalado mu8 #robablemente una com#licación como em#iema9 #erforación o otra.
Ex;me%es Com'"eme%taros Rado#ra+,a sm'"e de abdome%, Aun=ue es necesaria en el estudio del dolor abdominal9 rara +e: #ro#orciona e+idencias es#ec-ficas de colecistitis aguda. n el 0 < #ueden +erse los cálculos9 si son radioo#acos. n la colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la +es-cula.
("traso%o#ra+a abdom%a", s la t%cnica diagnóstica de elección. s un m%todo seguro9 rá#ido 8 eIacto #ara establecer el diagnóstico de colecistitis aguda9 con una sensibilidad =ue oscila entre el ;0 8 el ;5 <9 8 una es#ecificidad entre el 70 8 el ;0 <. Ysta de#ende de una serie de criterios =ue se clasifican en ma8ores 8 menores.
Crteros (TS Ma>ores: •
(itiasis im#actada en el cuello de la +es-cula o en el conducto c-stico.
•
dema de la #ared +esicular ma8or de mm.
•
>anda intermedia continua 8 focal hi#erecog%nica.
•
as intraluminal con sombra #osterior.
•
•
ur#h8 ecográfico9 =ue consiste en hi#ersensibilidad +esicular focal baDo el transductor. Aun=ue es o#erador de#endiente9 tiene un +alor #redicati+o #ositi+o del ; <. arcada irregularidad 8 un engrosamiento asim%trico dela #ared +esicular9 #resente en la Colecistitis angrenosa .
Crteros (TS Me%ores: •
•
resencia de calculo en la +es-cula. (i=uido #eri +esicular en ausencia de Ascitis9 =ue #uede im#licar una #erforación locali:ada 8 un absceso.
•
>ilis de %Itasis.
•
$ilatación de la +es-cula 8 forma esf%rica.
Gamma#ra+,a, Gtili:a deri+ados del ácido iminodiac%tico marcados con ;;m &c. (a sensibilidad oscila entre el ;5 8 el ;7
fa+orece el refluDo de bilis hacia la +es-cula. uede haber falsos #ositi+os en la colecistitis crónica9 enfermedad he#ática9 a8uno #rolongado9 nutrición #arenteral total 8 enfermos cr-ticos. 'tras t%cnicas, (a Co"ecsto#ra+,a Ora" no es Etil en la colecistitis aguda. (a CPRE sólo tiene cabida en los #acientes =ue tienen además cálculos im#actados en el col%doco.
La tomo#ra+,a axa" > "a Reso%a%ca Ma#%Jtca sólo estarán indicadas en el diagnóstico diferencial de casos mu8 seleccionados.
Com'"caco%es de co"ecstts a#&da a. erforación 1. Con acción locali:ada . Con #eritonitis generali:ada b. Absceso #ericolec-stico c. m#iema d. ?u#tura e. angrena f. 2istuli:ación 1. Colecistointestinal aJ Colecistoduodenal bJ Colecisto8e8unal . Colecistocolónica . Colecistoduodenocolónica g. Vleo >iliar h. Absceso "ubfrenico
a.Per+orac$% (a #erforación tiene dos modalidades, con acción locali:ada 8 con #eritonitis generali:ada.
).
Per+orac$% co% %!as$% "oca"?ada es la locali:ación de la #%rdida alrededor de la +es-cula. "e #roduce cuando ha8 reacción #eritoneal con concurrencia del e#i#lón ma8or #ara confinar el #us 8 originar un absceso #ericolec-stico o una #eritonitis locali:ada. (os signos locales 8 efectos sist%micos se eIacerbanW el dolor se intensifica con reacción #eritoneo/#arietal de contractura. (os s-ntomas generales igualmente aumentan, fiebre9 escalofr-os 8 leucocitosis de 0.000 o más. ara el diagnóstico es Etil el ecosonograma. l tratamiento, Colecistectom-a 8 e+acuación del absceso con drenaDe9 en la base de antibióticos 8 bactericidas.
5. Per+orac$% co% 'erto%ts #e%era"?ada es la difusión de la bilio#us9 al resto de la ca+idad #eritoneal9 se da cuando no ha8 reacción #eritoneoe#i#loica tabicante 8 se contamina toda la ca+idad #eritoneal #roduciendo #eritonitis generali:ada. (os signos 8 s-ntoma son los corres#ondientes a esta Eltima afección. l diagnóstico es cl-nico e imagenológico9 con #unción diagnóstica dirigida =ue #ro#iciará culti+o 8 antibiograma del contenido. l tratamiento es el normati+o de #eritonitis generali:ada con derrame 8 la+ado #eritonealW 8 colecistectom-a si el estado general lo #ermite9 e+acuación del #ero si el riesgo o#erati+o es alto. "i las com#licaciones generales del #aciente lo #ermiten se efectuará colecistectom-a. . (a mortalidad alcan:a el 15 a 0<.
b. Absceso Perco"ec,stco s la más frecuente de las com#licaciones. Consiste en la colección de #us alrededor de la +es-cula9 #ro+eniente de una #erforación de la misma o aun sin #erforación o ru#tura +esicular #or dia#%desis de los elementos contaminantes a tra+%s de la #ared +esicularl diagnóstico es cl-nico/imagenológico. l tratamiento consiste en la e+acuación9 la+ado 8 colecistectom-a.
c. Em'emaPoco"ecsto s la transformación del contenido de la +es-cula en #us. ?esulta de la in+asión9 #roliferación e incremento de la +irulencia de las bacterias =ue contaminan el contenido de la +es-cula9 transformándola en una bolsa de #us a tensión. (a sintomatolog-a del em#iema corres#onde a la infección de la +es-cula 8 se#sis abdominal con todo el com#leDo local 8 sist%mico de dolor9 fiebre9 ta=uicardia9 escalofr-os 8 leucocitosis de sobre 0.000. s lo más comEn de las
com#licaciones9 alrededor del 50< de ellas9 con un -ndice de mortalidad de un 15<. l diagnóstico es cl-nico9 ecosonográfico 8 hemático. l tratamiento consiste en colecistectom-a de urgencia9 o colecistostom-a si la flogosis local 8 el mal estado del #aciente re=uieren un tiem#o =uirErgico menor 8 acción menos traumati:ante.
d. R&'t&ra de "a es,c&"a "e ha descrito como una de las com#licaciones más serias. Conflu8en anatomo#atológicamente el aumento del contenido +esicular 8 su acción sobre las #aredes de la misma =ue eI#erimenta el cola#so circulatorio +enoso arterial con #resencia de is=uemia e infartos mElti#lesW el aumento de la tensión intra +esicular actuando sobre una #ared debilitada #roduce la ru#tura de la misma. (a salida +iolenta del contenido +esicular altamente contaminante #roduce una reacción #eritoneal locali:ada inicialmente #ero =ue rá#idamente se eItiende. l diagnóstico es ecosonográfico. l tratamiento es la colecistectom-a con drenaDe. (a mortalidad es ele+ada9 alrededor del 0<.
e. Ga%#re%a esc&"ar s el estado más a+an:ado de daño de la #ared +esicular 8 cl-nicamente el más gra+e. "e #roduce #or is=uemia de la #ared 8 necrosis locali:ada o total9 con distensión de la +es-cula #or un contenido em#iematosoW #udiendo contribuir la torsión de la +es-cula. "uele #resentarse en diab%ticos e inmunode#rimidos. n la #resencia bacteriana #redominan anaerobios 8 clostridios. (a gangrena +esicular #uede #resentar #erforación 8 ru#tura con ali+io #asaDero del dolor #or cese de la distensión =ue se reacti+a #or la irritación =ue #roduce el contenido eItra+asado. l diagnóstico se hace #or imágenes 8 el tratamiento es la colecistectom-a con saturación antibiótica del #aciente.
+. Fst&"?ac$% (as f-stulas constitu8en el al < de las com#licacionesW las más frecuentes son las colecistoduodenales 8 las colecistocolónicas constitu8endo las #rimeras el 75< 8 las segundas el 15< del uni+erso de las f-stulas +esiculares. (es siguen en frecuencia las colecistoduodenocolónicas9 colecistogástricas 8 colecistoent%ricas. (as f-stulas se originan #or la a#osición de la +es-cula a una +-scera hueca +ecina cu8a #ared irrita 8 al #roducirse la #erforación +esicular com#romete la #ared de la +-scera a =ue está adherida9 circunscribi%ndose de adherencias #eritoneales.
Cl-nicamente son dif-ciles de diagnosticar9 8 ocasionalmente #ueden descubrirse #or la tinción de las +-as biliares en un estudio radiológico gastroduodenal o colónico. l tratamiento consiste en colescistectom-a 8 rafia del defecto en el tubo digesti+o.H2istulectomiaJ
#. X"eo 3"ar s la com#licación originada #or el #aso de un cálculo biliar de a .5 cent-metros #or una f-stula colecistoent%rica9 sea en el duodeno o en el 8e8uno 8 el aloDamiento o [entram#amiento[ del cálculo en el -leon terminal H+ál+ula ileocecal generalmenteJ #or no #oder fran=uearla. (a sintomatolog-a corres#onde a un abdomen agudo obstructi+o intestinal. (a imagen radiológica =ue #ro#orciona el tránsito gastrointestinal se conoce como de [ser#iente con cabe:a blanca[ #or la #resencia del medio de contraste en el -leon 8 la imagen de substracción #roducida #or el cálculo frente a la +ál+ula ileocecal. l tratamiento consiste en la eItracción del cálculo 8 sutura de la incisión. *o se efectEa en la misma inter+ención la re#aración de la f-stula colecistoent%rica. l diagnostico se reali:a #or una triada cl-nica de neumobilis9 radio#acidad en 2)$ 8 #laca de oclusión intestinal. n la o#eración debe eI#lorarse todo el intestino delgado #ara descubrir si ha8 cálculos en el lumen9 =ue si hubieran se los har-a #rogresar hasta el -leon terminal #ara utili:ar incisión 8 no hacer otra enterotom-a #ara su eItracción. l -leo biliar no tratado #roduce 15< de óbitos. i.lastrón @esicular s la com#licación =ue se #roduce cuando se limita un absceso tanto #or el e#i#lón como la a#osición del intestino con #roducción de fibrina 8 membranas fibrinoleucocitarias. l tratamiento consiste en analgesia9 hidratación 8 Antibioticotera#ia con el seguimiento #or eritrosedimentación semanalW si e+aluación fa+orable tto =uirErgico a los 6 meses9 si #or el contrario a#arecen com#licaciones se reali:a tto =uirErgico de urgencia.
Tratame%to l tratamiento de la colecistitis aguda es el #unto cla+e de su estudio. or tratarse de una acción com#leDa e ineludible9 ha8 mElti#les criterios en cuanto a su secuencia. (a escuela euro#ea era #artidaria del tratamiento m%dico 8 no de la inter+ención =uirErgica inicial #or la resolución es#ontánea del ;5< de los casos casi siem#re en el t%rmino de 7 horas9 lo =ue #ermite diferir la
o#eración 8 solo acometerla inicialmente en las com#licaciones. or su #arte la escuela americana fue siem#re mas inter+ensionista 8 #ro#ugnaba reali:ar el tratamiento =uirErgico de entrada. Al #resente se admite =ue la meta es la solución del #roblema eItir#ando la +es-cula biliar9 #ero siguiendo una secuencia metodológica =ue tienen dos eta#as o momentos, el tratamiento básico inicial 8 la inter+ención =uirErgica o#ortuna 8 definiti+a9 es decir la colecistectom-a. stos dos momentos son concordantes 8 en la #ráctica se com#lementan 8 aun se su#er#onen.
Tratame%to 3;sco o I%ca" l obDeti+o es lograr la restauración del #aciente combatiendo el dolor9 la infección9 el dese=uilibrio hidroelectol-tico 8 atendiendo la nutrición #ara la estabili:ación del #aciente 8 la curación de la colecistitis aguda. abrá #or tanto =ue administrar analg%sicos9 antibióticos9 restablecer el balance hidroelectrol-tico. stas medidas re=uieren la obser+ación 8 atención #ermanente del #aciente en el área de emergencias. "i en el curso de las #rimeras 4 horas los s-ntomas se acentEan debe inter+enirse al #aciente #ara e+itar alguna com#licación. Consta de, •
•
•
"ignos @itales cada h. "onda nasogastrica as#irando cada h 8 anotando lo drenado en hoDa de balance. idratación arenteral.
•
Antibioticotera#ia.
•
Analg%sicos 8 Anties#asmodico
•
edir $iuresis
•
)ndicar Com#lementarios.
n conclusión este tratamiento básico inicial #uede constituirse en definiti+o o en la #rimera fase del tratamiento =uirErgico.
Tratame%to &rBr#co "e ace#ta =ue el tratamiento indicado #ara la colecistitis aguda es la colecistectom-a9 sin embargo las condiciones del #aciente de alto riesgo
#ueden ad=uirir distintas t%cnicas como la colecistostomia. 'tra t%cnica es la colecistectom-a (a#arosco#ica.
Co"ecstectom,a "e discute sólo la o#ortunidad de su eDecución en función de las #articularidades de los #acientes9 8 #uede se, a. '#eración de Grgencia b. '#eración $iferida u 'bligadamente os#uesta
a. O'erac$% de (r#e%ca , (a obliga la gra+edad de la colecistitis agudaW ante la inminencia de com#licaciones o ma8ormente si 8a se han #resentado.
b. O'erac$% D+erda & Ob"#adame%te Pos'&esta: Com#rende a los #acientes cu8a colecistitis aguda tienen caracteres moderados9 son semeDantes a los del gru#o anterior #ero con la agra+ante de tener enfermedades crónicas =ue incrementan el riesgo =uirErgico 8 =ue obligan a tratar al #aciente meDorándolo de su enfermedad #ara o#erarlo en un tiem#o #rudencial #ara e+itar =ue sobre+enga otro e#isodio de colecistitis9 antes estimaba seis semanas9 #ero ho8 lo determina la recu#eración del #aciente. Acceden a esta cronolog-a del 15< de los #acientes.
II. C"ases raras de co"ecstts a#&da a. Colecistitis nfisematosa b. Colecistitis &ifoidea c. Colecistitis #or &orsión d. Colecistitis #or *eo#lasia
Co"ecstts A#&da E%+sematosa (a colecistitis aguda enfisematosa se caracteri:a #or la #resencia de gas en las #aredes 8 en el interior de la +es-culaW este es su signo f-sico más im#ortante. Además suele encontrarse aire en los conductos biliares. s una de las más gra+es ocasionando una mortalidad 10 +eces ma8or =ue las otros ti#os de colecistitis. l 75< afecta a los hombres 8 el 5< a muDeres. l 0< de los afectados son diab%ticos. timológicamente9 sobre el 50< de los casos origina el clostridium ^elchii 8 se han culti+ado de su contenido, cherichia Coli9 estre#tocos anaerobios 8
bacterioides frágiles. redominan las bacterias aerógenas formadoras de gas. ComEnmente ha8 gangrena de la #ared +esicular 8 litiasis en el 70< con obstrucción del conducto C-stico. 2isio#atog%nicamente se #roduce hi#ersecreción de la #ared 8 #roducción de gases9 #or los microorganismos areógenos9 =ue distenderá la +es-cula9 cola#sará la circulación de la #ared =ue se necrosará sumando al enfisema la gangrena 8 #erforación cu8o contenido eI#ulsando causará #eritonitis generali:ada. (a sintomatolog-a es la =ue corres#onde a una forma gra+e de colecistitis aguda eIacerbada #or el a#orte tóIico de los clostridios e inmunode#resión de la diabetes cuando está #resente en el !0< o de otros factores inmunode#resores. l diagnóstico es imagenológico. &anto la radiograf-a como el ultrasonido 8 ma8ormente &AC definen el com#onente gaseoso. uede recurrirse a la imaginolog-a contrastada #ara e+itar la duda de =ue el gas corres#onda al de las asas intestinales circundantes. l tratamiento es de colecistectom-a en la base de antibiotera#ia es#ec-fica. l #ronóstico está afectado #or una mortalidad del !0<.
Co"ecstts A#&da T+o,dca suna forma de colecistitis aguda #oco frecuente #ero gra+e =ue generalmente se com#lica con #erforación. A#arece en el curso de la tercera semana de la tifoidea en las formas cl-nica o subcl-nica de la enfermedad. (a caracteri:a e identifica encontrar >. $e bertn en la bilis +esicular de esta colecistitis aguda. eneralmente son +es-culas alitiásicas. &ambi%n se #resenta la colecistitis tifo-dica en #aciente sanos de "almonella &8#hi. l tratamiento es la colecistectom-a en al base antibiotera#ia es#ec-fica.
Co"ecstts A#&da 'or Tors$% s una forma rara de colecistitis aguda de sintomatolog-a mu8 se+era #ues #uede e+olucionar el infarto hemorrágico del órgano. "u etio#atogenia obedece a una anomal-a anatómica de la +es-cula con una de estas dos +ariables, se trata =ue no están adosadas al h-gado 8 =ue #enden del conducto c-stico 8 la arteria c-stica o se trata de +es-culas =ue #oseen un meso com#laciente de uno a dos cent-metros. n ambos casos las +es-culas #ueden dar una rotación de 140X o más generando el [blo=ueo[ de c-stico 8 la arteria c-stica 8 conduciendo #or torsión al infarto hemorrágico. Casi siem#re son +es-culas litiasicas.
