APENDICITIS
Introduccion Embriologicamente el desarrollo apéndice es una continuación del ciego srcinándose en la 8º semana de desarrollo, durante el posnatal el ritmo del crecimiento del ciego excede al del apéndice desplazando a este a la línea media en dirección de la valvula ileocecal. El apéndice puede variar de longitud de menos de 1 cm amas de 30 cm, teniendo todos un promedio de 9 cm. La relación de la base con el apéndice del ciego permanece constante, en tanto que la punta puede cambiar en posición retrocecal, postileal preileal, pélvica, subcecal o paracecal.
Las capas del apéndice están constituidas por la mucosa, la submucosa y la muscular. La mucosa es una continuación del epitelio colico, mientras que la submucosa contiene abundantes folículos linfoides; la porción muscular comprende una capa interna y una externa. La capa interna circular es la continuación de la capa muscular del ciego; la capa externa longitudinal está formada por coalescencia de las tres tenias del colon. Siendo de ayuda para identificar el apéndice, ya que su srcen se encuentra donde finaliza la tenia anterior del colon. El apéndice es un órgano inmunitario que participa en la formación activa en la secreción de IgA, pero su función no es esencial y la apendicetomía no se acompaña de ninguna predisposición a sepsis o cualquier otra manifestación de alteración inmunitaria.
APENDICITIS AGUDA Definición: Es la inflamación aguda del apéndice cecal, cuyo reconocimiento como entidad clínica y anatomopatológica se debe a Reginald Fitz (1886). Hasta entonces la inflamación localizada del cuadrante inferior derecho del abdomen era considerada una enfermedad del ciego.
Epidemiología: La apendicitis aguda es una de las causas más comunes de cirugía abdominal urgente. Se estima que ocurren 1,33 caso de apendicitis aguda cada 1000 habitantes en el hombre y 0,99 caso cada 1000 habitantes en la mujer. La etapa de la vida donde se registra la más alta incidencia es entre los 10 y
20 años, y es poco frecuente en pacientes menores de 2 años y mayores de 60. Es más común en personas de raza blanca y en los que tienen una alimentación con poco contenido de celulosa. En los últimos años, se ha informado una reducción en la tasa de incidencia de apendicitis aguda. La causa de este fenómeno no es bien conocida, pero podría deberse al cambio en la alimentación y al uso masivo de antibióticos. La incorporación cada vez más frecuente de alimentos ricos en fibras reduciría el riesgo de apendicitis al disminuir la formación de fecalitos. Por otro lado, la utilización indiscriminada de los antibióticos, en enfermedades que cursan con dolor abdominal, permitiría el tratamiento efectivo en algunos pacientes con apendicitis aguda insospechada.
Etiopatogenia: La obstrucción luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado de la apendicitis aguda. Esta obstrucción puede ser consecuencia de factores luminales, parietales o extraparietales. Entre las causas luminales se citan los fecalitos, los parásitos, los cuerpos extraños y el bario espeso. La apendicitis aguda secundaria a un fecalito predomina en la población adulta y estaría favorecida por una dieta escasa en fibras y rica en hidratos de carbono. Su formación comienza con el atrapamiento de una fibra vegetal en la luz del apéndice, lo cual estimula la secreción y el depósito de mucus rico en calcio sobre la fibra vegetal. El fecalito puede alcanzar diámetros de hasta 1 cm. La obstrucción luminal por parásitos es el resultado de una infestación intestinal, habitualmente por Enterobius vermicularis o por Ascaris lumbricoides. Los factores parietales patogénicos de la apendicitis aguda son la hiperplasia de los folículos linfoideos y los tumores del apéndice cecal. La hipepIasia de los folículos linfoideos es el factor más común y es más frecuente en personas jóvenes, en quienes, como ya se ha descripto, la cantidad del tejido linfoideo submucoso es mayor. Esta hiperplasia puede ser congénita o secundaria a una enfermedad sistémica (sarampión, mononucleosis, infección viral respiratoria, etc.) o una enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Yersinia,Campylobacter). Aproximadamente en el 1 % de las apendicitis agudas el mecanismo desencadenante son los tumores del ciego o del apéndice. La compresión luminal extrínseca por tumores o metástasis es una causa poco frecuente de apendicitis. Sin embargo, esta etiología debe ser considerada, en especial en pacientes mayores de 60 años. Recientemente se han descripto causas no obstructivas de apendicitis aguda. El ejemplo más claro es la apendicitis en enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En estos casos la infección oportunista por citomegalovirus (CMV) es muy común y afecta todo el tracto gastrointestinal.
Fisiopatología: Los factores principales que intervienen en el desarrollo de una apendicitis aguda son la hipertensión endoluminal por aumento de la secreción de moco, la falta de elasticidad de las paredes del apéndice y la exaltación de la virulencia de los gérmenes habituales en su luz. A partir de la obstrucción luminal, la secreción continua de la mucosa del apéndice produce acumulación de mucus en su luz. Esto, junto con la falta de elasticidad de las paredes del apéndice, eleva la presión intraluminal con el consiguiente bloqueo del drenaje linfático. La acumulación de moco y la estasis del contenido apendicular favorecen el
desarrollo bacteriano. En esta etapa, el apéndice presenta úlceras mucosas e importante edema parietal (apendicitis congestiva). Si el proceso continúa, la presión intraluminal alcanza valores suficientes para bloquear el drenaje venoso, lo cual produce mayor edema parietal e isquemia del apéndice. Por otro lado, la invasión bacteriana se expande a través de todas las capas (apendicitis aguda supurativa). La progresión inflamatoria lleva a la trombosis venosa y luego al compromiso de la irrigación arterial. En el borde antimesentérico del apéndice, que es el área de menor irrigación, se producen infartos elipsoidales (apendicitis gangrenosa). Finalmente, la secreción permanente de las porciones viables de la mucosa apendicular produce un aumento mayor de la presión intraluminal, lo cual provoca la perforación de las zonas infartadas (apendicitis perforativa). En esta etapa, el contenido apendicular e intestinal pasa libremente a la cavidad abdominal.
Diagnóstico: Aún hoy, el diagnóstico de la apendicitis aguda se basa principalmente en el examen clínico. Los signos y síntomas típicos de apendicitis aguda están presentes aproximadamente en el 70 al 80 % de los pacientes, y bastan para establecer el diagnóstico.
Presentación clínica. Los síntomas más frecuentes y característicos de la apendicitis aguda son dolor abdominal, naúseas y vómitos. Al comienzo, el enfermo experimenta en forma brusca dolor abdominal difuso, más pronunciado en el epigastrio o alrededor del ombligo. Habitualmente se presenta como dolor cólico o continuo pero de moderada intensidad. Este dolor es causado por la distensión del apéndice y se transmite a través del plexo solar como un dolor visceral genuino. A menudo este cuadro doloroso inicial se acompaña de un estado nauseoso y puede, aunque no siempre, llegar al vomito. Después de 3 a 4 horas el dolor se traslada a la fosa ilíaca derecha como un dolor intenso, srcinado por la irritación del peritoneo parietal posterior. Esta irritación es producida por el contacto de la serosa inflamada del apéndice con el peritoneo parietal anterior, y se transmite por las astas posteriores de la rnédula como un dolor somático. Esta secuencia de dolor periumbilical o epigástrico (dolor visceral), náuseas o vómitos, y dolor focalizado en la fosa ilíaca derecha (dolor somático) es conocida como cronología de Murphy y se la encuentra en el 55 % de los casos.
Las náuseas están presenten en 9 de cada 10 enfermos con apendicitis aguda, mientras que los vómitos ocurren en el 60 % de los casos. Estos no son intensos ni prolongados y habitualmente se producen uno o dos episodios después del dolor visceral inicial. Los signos típicos de apendicitis aguda son el dolor a la palpación y descompresión y defensa muscular sobre la fosa ilíaca derecha. Estos signos se presentan cuando el apéndice inflamado se ubica en posición anterior e indican irritación peritoneal. A la palpación, el punto máximo de dolor se percibe a 3,5-5 cm de la espina ilíaca anterosuperior, sobre una línea imaginaria que la une con el ombligo (signo de McBurney). El dolor a la descompresión se provoca al retirar en forma brusca la mano, después de una palpación profunda y sostenida en el punto de McBurney (signo de Blumberg).La defensa muscular o resistencia muscular a la palpación sobre la fosa ilíaca derecha es proporcional a la severidad del proceso inflamatiorio, particularmente en personas jóvenes. En las primeras etapas de la enfermedad, la defensa muscular consiste principalmente en rigidez voluntaria. Cuando el proceso de irritación peritoneal progresa, aumenta el espasmo muscular y en gran parte se vuelve involuntario. El signo del psoas está presente cuando el apéndice se halla en contacto con el músculo psoas, y es positivo cuando el paciente experimenta dolor frente a la contracción del músculo. Se lo provoca mediante resistencia a una flexión activa o la extensión pasiva del miembro inferior. El signo del obturador se produce cuando el apéndice esta en contacto con el músculo obturador interno en la pelvis. Es positivo si el paciente refiere dolor en el hipogastrio durante el estiramiento del músculo obturador interno. Se lo provoca mediante la rotación interna y pasiva del muslo derecho flexionado mientras el paciente está en posición supina. Por último, el signo de Rovsing consiste en el dolor en el flanco derecho y fosa ilíaca derecha provocado por la palpación profunda en el flanco izquierdo y fosa ilíaca izquierda, y se produce el desplazamiento de gas desde el lado izquierdo hacia el derecho con la consiguiente distensión del apéndice inflamado. Los signos vitales prácticamente no se modifican en la apendicitis aguda no complicada.
Formas clínicas especiales: Los síntomas y signos descriptos anteriormente corresponden a una presentación clínica típica de apendicitis aguda no complicada. Sin embargo, muchos casos de apendicitis tienen presentación atípica, ya sea por la edad del paciente o por la presencia de trastornos asociados. En estos casos la sospecha diagnóstica es baja y, por lo tanto, se eleva la frecuencia de complicaciones evolutivas de la apendicitis aguda. Apendicitis durante el embarazo.
La apendicitis aguda es la patología abdominal aguda que con mayor frecuencia requiere tratamiento quirúrgico durante el embarazo (1:1500). El diagnóstico no ofrece dificultad en los dos primeros trimestres del embarazo, ya que la presentación clínica es similar a la mencionada en la población general. Por el contrario, en el último trimestre el cuadro clínico es atípico y, además, una serie de síntomas propios del embarazo pueden simular una apendicitis. El progresivo agrandamiento del útero hace que el ciego se desplace en sentido lateral y, por consiguiente, la punta del apéndice sufre una rotación en sentido antihorario. Esto explica las variaciones en la localización del dolor según progrese el embarazo. En el primero y segundo trimestre el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha, mientras que en el último trimestre puede ubicarse en el flanco o el hipocondrio derecho. Los síntomas asociados a irritación peritoneal están disminuidos o ausentes, debido a que la laxitud de los músculos abdominales y el agrandamiento del útero alejan el apéndice de la pared abdominal anterior. Además, las náuseas, los vómitos, el malestar abdominal o los síntomas de infección urinaria son trastornos frecuentes en el embarazo normal y pueden confundir o enmascarar los síntomas de apendicitis aguda.
Exámenes complementarios: Laboratorio. Las determinaciones de laboratorio más utilizadas en el diagnóstico de apendicitis aguda son el recuento de glóbulos blancos y su fórmula. Aproximadamente 70 % de los pacientes con apendicitis presentan leucocitosis superior a 10.000/mm3 y una derivación a la izquierda de su fórmula. Sin embargo, el recuento leucocitario es normal en un número importante de pacientes con apendicitis aguda (30 %), aún en presencia de apendicitis perforada; además, la leucocitosis está presente en 25-75 % de pacientes con otras causas de dolor en la fosa ilíaca derecha. En conclusión, a pesar de su elevada sensibilidad, su utilidad en la práctica diaria es limitada a causa de su escasa especificidad. Cuando existe una discordancia entre el recuento de glóbulos blancos y los hallazgos clínicos, son éstos los que deben ser tenidos en cuenta en el diagnóstico de apendicitis aguda.
Es frecuente la determinación de análisis de orina en pacientes con sospecha de apendicitis. No obstante, la identificación de un número significativo de microorganismos en el sedimento urinario, aunque indica la presencia de infección urinaria, no descarta un diagnóstico de apendicitis aguda.
Radiografía convencional. Si bien no hay ningún signo radiológico patognomónico de apendicitis aguda, la radiografía simple de abdomen ha sido uno de los exámenes más utilizados en pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Varios signos radiológicos han sido descriptos: gas o fecalito en el apéndice; nivel líquido o dilatación del íleon terminal, ciego o colon ascendente; deformidad, edema u obliteración del ciego; borramiento de la sombra del psoas; gas en el retroperitoneo o libre intraabdominal, y escoliosis de la columna dorsal. Ninguno de estos signos son específicos de apendicitis aguda y pueden ser encontrados en pacientes con otras causas de dolor en la fosa ilíaca derecha y en sujetos normales. Por estas razones, en pacientes con diagnóstico clínico presuntivo de apendicitis aguda no complicada, no es aconsejable el uso sistemático de la radiografía simple de abdomen.
Colon por enema. El uso del colon por enema en la apendicitis aguda se basa en el hecho de que un apéndice normal puede ser rellenado con bario, mientras que un apéndice obstruido como consecuencia del proceso inflamatorio no permite el pasaje de la sustancia de contraste. Sin embargo, ambas premisas son cuestionables. En primer lugar, aproximadamente 10 a 20 % de los apéndices normales no se rellenan con bario. En segundo lugar, el proceso inflamatorio puede estar localizado en un sector del apéndice y, por lo tanto, puede haber relleno parcial o total con bario en un apéndice inflamado. Se han descripto también signos indirectos de apendicitis en el colon por enema, como defecto extrínseco en la pared del ciego y su irritabilidad. Aunque se publicaron altos índices de sensibilidad y especificidad del colon por enema en el diagnóstico de apendicitis aguda, los problemas técnicos (incomodidad, consumo de tiempo, exposición a radiaciones) limitan su uso a casos seleccionados.
Ecografía. El apéndice aparece como una estructura intestinal en saco ciego, que se srcina en la porción inferior del ciego. En el plano transversal la submucosa se identifica como un anillo ecogénico, rodeado de una capa externa hipoecogénica, que representa la túnica muscular. Además de identificar el apéndice, se debe investigar la integridad de la línea ecogénica de la submucosa y la presencia de fecalitos y de colecciones periapendiculares.
Tomografía axial computada (TAC). Los signos tomográficos de apendicitis aguda son la presencia de un apéndice engrosado (mayor a 6 mm), con signos inflamatorios periapendiculares. y/o la detección de flemón o absceso pericecal asociado a un fecalito calcificado. Su uso es imprescindible para diferenciar entre flemón o absceso en pacientes que se presentan inicialmente con masa palpable en la fosa ilíaca derecha.
Laparoscopia. EL criterio diagnóstico es la identificación de un apéndice inflamado o la presencia de signos de inflamación en la fosa ilíaca derecha sin patología intraabdominal concomitante. La apendicitis aguda se excluye cuando se identifica un apéndice normal o se ve otra patología abdominal que justifique el cuadro clínico. Son contraindicaciones relativas de laparoscopia la presencia de incisiones previas, la obesidad y la distensión abdominal. Otra ventaja de la laparoscopia en manos experimentadas es la posibilidad de extraer el apéndice por esta vía después de efectuar el diagnóstico. La principal desventaja de la laparoscopia es su invasividad, la necesidad de anestesia general y sus eventuales complicaciones.
Diagnóstico diferencial.
Apéndice o Tumores o Mucocele Colon o Cáncer o Diverticulitis o Enfermedad de Crohn o Obstrucción intestinal o Tiflitis (leucémica, amebiana) Aparato biliar o Colecistitis Intestino delgado o Adenitis o Ulcera duodenal aguda o Ulcera duodenal perforada o Gastroenteritis o Obstrucción intestinal o Tuberculosis o Invaginación intestinal o Enfermedad de Crohn Tracto urinario o Cólico renal o Pielonefritis Utero-ovario o Enfermedad inflamatoria o pélvica o Embarazo ectópico o Ruptura de quiste ovárico, o folículo o cuerpo lúteo o Salpingitis o Abscesos tuboováricos Otros o Epididimitis aguda o
Infección por CMV
o o o o o o
Cetoacidosis diabética Pancreatitis Infección parasitaria Neumonía basal Pleuritis Absceso del psoas
Tratamiento. El tratamiento es quirúrgico inmediato.
Apendicectomía En la actualidad, la resección del apéndice se puede hacer por vía abierta (o convencional) o por vía laparoscópica. Cualquiera que sea la vía utilizada, los pasos de la apendicectomía son similares y consisten en: 1) ligadura y sección del mesoapéndice, que incluye la arteria apendicular; 2) sección del apéndice e invaginación del muñón apendicular. En determinadas situaciones, ya sea por condiciones locales o por dificultades técnicas de la vía laparoscópica, es imposible realizar la jareta invaginante y, por lo tanto, el muñón ligado queda libre en la cavidad peritoneal, lo la cual no determina mayores consecuencias, losfacilidad, casos en se que se identifica la base del apéndice, pero punta está adherida y no es posible aislarlaEncon puede hacer una apendicectomía retrógrada. Con esta técnica se secciona primero la base del apéndice y luego se liga el mesoapéndice avanzando desde la base hacia la punta. Una vez finalizada la apendicectomía, si la inflamación está limitada al apéndice, no es necesario drenar la cavidad abdominal.
Pronostico. La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después del tratamiento quirúrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento. La recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general la recuperación después de una apendectomía tarda entre 10 y 28 días y en niños alrededor de los 10 años, puede tardar hasta 3 semanas.
La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello la conducta frente a una apendicitis es la de una evaluación rápida y un tratamiento sin demoras. La apendicitis clásica responde rápidamente a una apendectomía, aunque en algunas ocasiones se resuelve espontaneamente. Aún permanece en debate si hay ventajas en una apendectomía electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atípica, es decir, aquella asociada a un apéndice supurativo o purulento, es más difícil de diagnosticar y es la que con más frecuencia causa complicaciones, aún si la operación quirúrgica ocurre con rapidez. La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se acompaña con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una apendectomía ocurre cuando queda tejido remanente inflamado después de una apendectomía incompleta.
