REFERAT HEMORRHOID
DISUSUN OLEH: Anita Amanda Dewi 107103001461
PEMBIMBING: dr. Gerie Amarendra Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE 9 SEPTEMBER – 16 NOVEMBER 2013 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
Referat Hemorrhoid
2013
LEMBAR PENGESAHAN
Makalah referat dengan judul Hemorroid telah diterima dan disetujui pada Oktober 2013 sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam periode 9 September – 16 November November 2013 di RSUD Kota Kota Bekasi
Bekasi, Oktober 2013
dr. Gerie Amarendra, Sp.PD
Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 2
Referat Hemorrhoid
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim. Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT karena atas rahmat dan hidayah-Nya saya dapat menyelesaikan tugas ini. Shalawat dan salam marilah senantiasa kita junjungkan kepada Nabi Muhammad SAW. Saya ucapkan terima kasih kepada para pengajar, fasilitator, dan narasumber SMF Penyakit Dalam khususnya dr. Gerie Amarendra, Sp.PD selaku pembimbing saya. Saya sadari Presentasi Kasus mengenai Hemorrhoid ini masih jauh dari kesempurnaan. Kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat saya harapkan demi kesempurnaannya. Demikian yang dapat saya sampaikan, semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi saya yang sedang menempuh pendidikan dan dapat dijadikan pelajaran bagi yang membacanya.
Bekasi,Oktober 2013
Penulis
Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 3
Referat Hemorrhoid
DAFTAR ISI
LembarPersetujuan ................................................................................................. Kata Pengantar ....................................................................................................... Daftar Isi ................................................................................................................ BAB I Pendahuluan ............................................................................................... BAB II Tinjauan Pustaka......................................................................................... 2.1 Anorektum ........................................................................................................ 2.2 Hemorrhoid ....................................................................................................... BAB III Kesimpulan ............................................................................................... Daftar Pustaka .........................................................................................................
2 3 4 5 6 6 10 25 26
BAB I Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 4
Referat Hemorrhoid
PENDAHULUAN Hemorrhoid adalah pelebaran dan inflamasi dari pleksus arteri-vena di saluran anus yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan. Penyakit ini cukup banyak ditemukan dalam praktek dokter sehari-hari. Di Amerika Serikat lima ratus ribu orang didiagnosa menderita hemorrhoid per tahunnya. Bahkan 75% penduduk dunia pernah mengalami hemorrhoid. 1 Tingginya prevalensi hemorrhoid disebabkan bebrapa faktor antara lain kurangnya konsumsi makanan berserat, konstipasi, usia, keturunan, kebiasaan duduk terlalu lama, peningkatan tekanan abdominal karena tumor, pola buang air besar yang salah, hubungan seks peranal, kurangnya intake cairan, kurang olah raga dan kehamilan.2 Kejadian hemorrhoid cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya usia seseorang, dimana usia puncaknya adaalah 45-65 tahun. Sekitar setengah dari orangorang yang berumur 50 tahun pernah mengalami hemorrhoid. Hal terserbut dikarenakan orang lanjut usia sering mengalami konstipasi sehingga terjadi penekanan berlebihan pada pleksus hemorrhoidalis akibat proses mengejan.3, 4 Sekarang ini terjadi perubahan pola hidup manusia. Perubahan ini meliputi perubahan pola makan yang cenderung lebih menyukai makanan siap saji yang tinggi lemak, garam dan rendah serat serta kurangnya aktivitas fisik manusia, terlebih lagi pada usia produktif (21-30 tahun). Usia produktif adalah usia ketika seseorang masih mampu bekerja dan menghasilkan sesuatu. Oleh karena itu, dalam rentang usia tersebut orang akan cenderung aktif bekerja dan rentan terjadi perubahan pola hidup seperti yang telah diuraikan sebelumnya. Dan hal tersebut tentu juga dapat memicu terjadinya hemorrhoid.5
Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 5
Referat Hemorrhoid
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anorektum 2.1.1. Anatomi dan Fisiologi1,7 Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm, sedangkan rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rectum ini, maka perdarahan, persarafan, serta penyaliran vena dan limfnya berbeda juga, demikian pula epitel yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri. Daerah vena di atas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava melalui cabang vena iliaka. Sistem limf dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limf sepanjang pembuluh hemorrhoidalis superior ke arah kelenjar limf paraaorta melalui kelenjar limf iliaka interna, sedangkan limf yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar inguinal. Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Sumbunya mengarah ke ventrokranial yaitu ke arah umbilikus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas antara sfingter interna dan sfingter eksterna (garis Hilton).
Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 6
Referat Hemorrhoid
Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter interna dan sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis), dan komponen m.sfingter eksternus. M.sfingter internus terdiri atas serabut otot polos, sedangkan m.sfingter eksternus terdiri atas serabut otot lurik.
Gambar Anorektal
2.1.2
Sistem Arteri1,7 Arteri hemorrhoidalis superior merupakan kelanjutan langsung arteri mesenterika
inferior.
Arteri
hemorrhoidalis
medialis
merupakan
percabangan anterior arteri iliaka interna. Arteri hemorrhoidalis inferior adalah cabang arteri pudenda interna. Anastomosis antara arkade pembuluh inferior dan superior menjadi sirkulasi kolateral. Pendarahan pleksus hemorrhoidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemorrhoid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah.
Gambar Arteri Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 7
Referat Hemorrhoid
2.1.3
Sistem Vena1,7 Vena hemorrhoidalis superior berasal dari pleksus hemorrhoidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Vena hemorrhoidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan sistem vena kava.
Gambar Vena
2.1.4
Sistem Limf 1,7 Pembuluh limf dari kanalis analis akan menyalirkan isinya menuju kelenjar limf inguinal dan selanjutnya mengalir ke kelenjar limf iliaka. Pembuluh limf dari rektum berjalan seiring dengan vena hemorrhoidalis superior dan mengalir ke kelenjar limf mesenterika inferior dan aorta.
Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 8
Referat Hemorrhoid
2.1.5
Kontinensia 1 Kontinensia anus bergantung pada: -
konsistensi feses Makin encer feses maka makin sulit untuk menahannya di dalam usus.
-
tekanan di dalam anus Suasana istirahat 25-100 mmHg.
-
tekanan di dalam rectum Suasana istirahat 5-20 mmHg.
-
sudut anorektal Muskulus puborektal mempertahakan sudut anorektal. Jika sudut antara rektum dan anus lebih dari 80 derajat, feses sukar dipertahakan.
2.1.6
Defekasi1 Syarat defekasi normal: -
persarafan sensible untuk sensasi isi rectum.
-
persarafan sfingter anus untuk kontraksi dan relaksasi.
-
peristaltik kolon dan rektum.
-
struktur anatomi organ panggul yang utuh.
2.2. Hemorrhoid 2.2.1
Definisi Hemorrhoid adalah dilatasi varikosus vena pleksus hemorrhoidalis inferior atau superior akibat peningkatan tekanan vena persisten. 6
2.2.2
Klasifikasi Hemorrhoid
interna
adalah
dilatasi
varikosus
vena
pleksus
hemorrhoidalis superior, terletak di atas linea pectinea dan ditutupi membran mukosa.6 Derajat hemorrhoid interna: 1,7,8 a. grade 1 tidak menonjol keluar anus. Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 9
Referat Hemorrhoid
b. grade 2 menonjol keluar anus, reposisi spontan. c. grade 3 menonjol keluar anus, reposisi manual. d. grade 4 menonjol keluar anus, tidak dapat direposisi.
Gambar Hemorrhoid Interna
Tabel Internal Hemorrhoids: Grading and Management 7 GRADE
SYMPTOMS AND SIGNS
MANAGEMENT
First degree
Bleeding; no prolapsed
Dietary modifications[*]
Second degree Prolapse with spontaneous reduction Bleeding, seepage
Rubber band ligation Coagulation Dietary modifications
Third degree
Prolapse requiring digital reduction
Surgical hemorrhoidectomy
Bleeding, seepage
Rubber band ligation Dietary modifications
Fourth degree
Prolapsed, cannot be reduced
Surgical hemorrhoidectomy
Strangulated
Urgent hemorrhoidectomy Dietary modifications
-
Hemorrhoid
eksterna
adalah
dilatasi
varikosus
vena
pleksus
hemorrhoidalis inferior, terletak di distal linea pectinea dan ditutupi kulit anal yang telah berubah. 6 Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 10
Referat Hemorrhoid
Gambar Hemorrhoid Eksterna
2.2.3
Faktor Risiko1,7 Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis dibagi menjadi 2, yaitu: Hemoroid akibat obstruksi organic pada aliran vena hemoroidalis superior. Contohnya pada sirosis hepatis, thrombus vena porta, tumor intraabdomen (tumor ovarium, tumor rectum). Hemoroid idiopatik tanpa obstruksi organic aliran vena. Faktor-faktor yang mungkin berperan adalah keturunan/herediter (dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding pembuluh dan bukan hemoroidnya), anatomi (vena di daerah mesenterium tidak mempunyai katup sehigga darah mudah kembali, menyebabkan meningkatnya tekanan di pleksus hemoroidalis), pekerjaan (orang yang pekerjaannya banyak berdiri karena gaya gravitasi akan mempengaruhi timbulnya hemoroid), tekanan intraabdomen yang meningkat secara kronis (misal: mengedan, batuk kronis).
Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 11
Referat Hemorrhoid
2.2.4
Patofisiologi
Patofisiologi
vena hemorrhoidalis katup (-)
bantalan plexus hemorrhoidal
TIA meningkat
rusak
aliran vena terganggu bendungan
plexus menonjol feses keras mengedan
perdarahan
meluncur ke bawah
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakansalah satu risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanansaluran anus sewaktu beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia.Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorangmengalami konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensidan kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid masih belum jelas hubungannya. Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v.rectalis superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat pasien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi
varises. Penyebab hemoroid interna
diduga kelemahan
kongenital dinding vena karenasering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalissuperior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada venayang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 12
Referat Hemorrhoid
dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat tmenyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior.Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis (hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggiranus. Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorrhoid interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna
biru
inidinamakan
hematoma
perianal.Kedua
pleksus
hemoroid, internus dan eksternus, salingberhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yangkembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksushemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior danselanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha kedaerah v. Iliaka
2.2.5
Gejala dan Tanda -
Nyeri hebat Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemorrhoid interna dan hanya timbul pada hemorrhoid eksterna yang mengalami trombosis.
-
Perdarahan Perdarahan merupakan tanda pertama hemorrhoid interna akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena
Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 13
Referat Hemorrhoid
kaya akan zat asam. Perdarahan yang luas dan intensif di pleksus hemorrhoidalis menyebabkan darah di vena tetep merupakan ’darah arteri’. -
Benjolan Hemorrhoid yang membesar secara perlahan akhirnya dapat menonjol ke luar dan menyebabkan prolaps.
2.2.6
Pemeriksaan1 -
Colok dubur Hemorrhoid interna tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.
-
Anoskop Anoskop diperlukan untuk melihat hemorrhoid interna yang tidak menonjol ke luar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran. Hemorrhoid interna terlihat sebagai struktur vascular yang menonjol ke dalam lumen. Apabila pasien diminta untuk mengedan, ukuran hemorrhoid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata.
-
Proktosigmoidoskopi Proktosigmoidoskopi perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi karena hemorrhoid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.
-
Analisa feses Feses perlu diperiksa terdapat adanya darah samar.
2.2.7
Diagnosis Banding 1 -
Karsinoma rektum
-
Prolaps rektum
-
Tumor rectum
-
Polip ani
-
Kondiloma perianal
Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 14
Referat Hemorrhoid
2.2.8
Komplikasi1 -
Ireponibel sehingga tidak dapat pulih karena kongesti yang mengakibatkan edema dan trombosis.
-
Trombosis melingkar pada hemorrhoid interna dan eksterna akan menyebabkan nyeri hebat dan dapat berlanjut menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya.
2.2.9
-
Emboli septik.
-
Perdarahan hebat yang menyebabkan anemia.
Penatalaksanaan1,2 Penatalaksanaan medis farmakologis,non
hemorrhoid
farmakologis,
dan
teridiri
dari
tindakan
penatalaksanaan
minimal
invasive.
Penatalaksanaan medis hemorrhoid ditujukan untuk hemorrhoid interna derajat I sampai III atau semua derajat hemorrhoid yang ada kontraindikasi operasi atau pasien
menolak
operasi.
Sedangkan
penatalaksanaan bedah ditujukan untuk hemorrhoid interna derajat IV, atau semua derajat hemorrhoid yang tidak respon terhadap pengobatan medis.
2.2.9.1. Penatalaksanaan Medis Non Farmakologi 2 Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan
minum, perbaiki pola/cara defekasi.
Memperbaiki
defekasi
merupakan pengobatan yang selalu harus ada dalam setiap bentuk dan derajat hemorrhoid. Perbaikan defekasi disebut bowel management program (BMP) yang terdiri dari diet, cairan, dan serat tambahan, pelicin feses dan perubahan perilaku buang air besar. Untuk memperbaiki defekasi dianjurkan menggunakan posisi jongkok ( squatting ) sewaktu defekasi. Pada posisi jongkok ternyata sudut anorektal pada orang menjadi lurus ke bawah sehingga diperlukan usaha yang lebih ringan untuk mendorong tinja ke bawah atau ke luar rektum. Mengedan dan konstipasi akan meningkatkan tekanan vena hemorrhoid dan akan memperparah timbulnya hemorrhoid, dengan posisi jongkok ini tidak Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 15
Referat Hemorrhoid
diperlukan mengedan lebih banyak. Bersamaan dengan program BMP diatas, biasanya juga dilakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan perendamana ini maka eksudat yang lengket atau sisa tinja yang lengket. Eksudat dan sisa tinja akan menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila tidak dibersihkan. Tujuan terapi pada hemorrhoid bukan untuk menghilangkan pleksus hemorrhoidalis tetapi untuk menghilangkan keluhan. Pasien dengan hemorrhoid grade 1 dan 2 dapat ditolong dengan edukasi tentang makanan. Makanan sebaikanya berserat tinggi, yang membuat gumpalan isi usus besar dan lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan untuk mengedan secara berlebihan. Pasien diusahakan banyak begerak, tidak banyak duduk atau tidur. Dengan banyak bergerak pola defekasi menjadi membaik. Pasien diharuskan banyak minum 30-40 ml/KgBB/hari untuk melembekkan tinja. Pasien harus banyak makan serat antara lain buah-buahan, sayursayuran,cereal, dan suplementasi serat komersial bila kurang serat dalam makanan.
2.2.9.2. Penatalaksanaan Medis Farmakologi 2 Obat-obat farmaklologis hemorrhoid dibagi atas empat, yaitu pertama: memperbaiki defekasi, kedua: meredakan keluhan subyektif, ketiga: menghentikan perdarahan dan keempat: menekan atau mencegah timbulnya keluhan dan gejala. 1.Obat memperbaiki defekasi. Ada dua obat yang diikutkan dalam BMP yaitu suplemen serat ( fiber supplement) dan pelincir atau pelicin tinja ( stool softener) . Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau isphagula Husk ( misalnya Vegeta, Mulax,Metamucil, Mucofalk) yang berasal dari kulit biji plantago ovata yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk. Dalam saluran cerna bubuk ini agak menyerap air dan bersifat sebagai bulk laxative, yang bekerja membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltis. Efek samping antara lain buang angin, kembung, konstipasi, alergi, nyeri perut, dll. Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 16
Referat Hemorrhoid
Untuk mencegah konstipasi atau obstruksi saluran cerna dianjurkan minum air yang banyak. Obat kedua yaitu obat laksan atau pencahar antara lain natrium dioktil sulfosuksinat ( R/laxadine), dulcolax,microlax,dll. Natrium dioktil sulfosuksinat bekerja sebagai anionic surfactant, merangsang sekresi mukosa usus halus dan meningkatkan penetrasi cairan ke dalam tinja. Dosis 300mg/hari. 2.Obat Simtomatik.Pengobatan simtomatik bertujuan menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri atau karena kerusakan kulit di daerah anus. Obat pengurang keluhan seringkali dicampur pelumas (lubricant), vasokontriktor, dan antiseptik lemah. Untuk menghilangkan nyeri tersedia sediaan yang mengandung anastesi lokal. Bukti yang meyakinkan akan anastesi lokal tersebut belum ada. Pemberian anastesi lokal tersebut dilakukan sesingkat mungkin untuk menghindarkan sensitisasi atau iritasi kulit anus. Sediaan penenang keluhan yang ada di pasar dalam bentuk ointment atau suppositoria antara lain anusol, boraginol N/S, dan faktu. Bila perlu dapat digunakkan sediaan yang mengandung
kortikosteroid
untuk
mengurangi
radang
daerah
hemorrhoid atau anus antara lain Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct. Sediaan berbentuk supossitoria digunakan untuk hemorrhoid interna , sedangkan sediaan ointment/krem digunakan untuk hemorrhoid eksterna. 3. Obat menghentikan perdarahan : Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena hemorrhoid yang dindingnya tipis. Pemberian serat komersial misal psyllium pada penelitian Perez Miranda dkk (1996) setelah 2 minggu pemberian ternyata dapat mengurangi
perdarahan
hemorrhoid
yang
terjadi
dibandingkan
palsebo.Szent- Gyorgy memberikan citrus bioflavonoids yang berasal dari jeruk lemon dan paprika pada pasien hemorrhoid berdaraha, ternyata dapat
memperbaiki
permeabilitas
dinding
pembuluh
darah.
Bioflavonoids yang berasal dari jeruk lemon antara lain diosmin, heperidin, rutin, naringin,tangeretin, diosmetin, neohesperidin, quercetin. Yang digunakan untuk pengobatan hemorrhoid yaitu campuran diosmin (90%) dan hesperidin (10%), dalam bentuk micronized, dengan nama Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 17
Referat Hemorrhoid
dagang “Ardium” atau “Daflon”.
Bukti-bukti
yang mendukung
penggunaan bioflavonoid untuk menghentikan perdarahan hemorrhoid antara lain penelitian Ho dkk (1995) meneliti efek Daflon 500mg 3x perhari dalam mencegah perdarahan sekunder setelah hemoroidektomi pada 228 pasien hemorrhoid dengan prolaps menetap. Pada kelompok daflon perdarahan sekunder lebih sedikit daripada plasebo. Ho dkk (2000) melakukan penelitian
daflon pada hemorrhoid yang diobati
dengan ligasi rubber band selama 3 bulan. Pada kelompok daflon didapatkan perdarahan ulang yang lebih sedikit dibandingkan kontrol. 4. Obat penyembuh dan pencegah serangan hemorrhoid. Caspite (1994), melakukan uji klinik pada
100 pasien hemorrhoid akut yang
membandingkan ardium dan plasebo, dengan rancangan tersemar ganda dan teracak. Ardium 500mg dan plasebo diberikan tiga kali 2 tablet selama 4 hari, lalu 2 kali 2 tablet selama 3 hari. Perbaikan menyeluruh keluhan dan gejala terjadi pada kedua kelompok pengobatan. Tetapi perbaikan lebih nyata pada kelompok ardium 500 (p<0,001). Ardium 500 memberi perbaikan yang nyata terhadap gejala inflamasi, kongesti, edema dan prolaps. 2.2.9.3. Penatalaksanaan Minimal Invasive 1. Skleroterapi1,7 Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia (5% fenol dalalm minyak nabati) pada submukosa dalam jaringan areolar yang longgar
di
bawah
hemorrhoid
interna.
Tujuannya
untuk
menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyulit penyuntikan antara lain infeksi dan reaksi hipersensitivitas. Skleroterapi dan edukasi tentang makan merupakan terapi yang efektif untuk hemorrhoid interna grade 1 dan 2.
Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 18
Referat Hemorrhoid
Gambar Skleroterapi
-
Ligasi1,7 Dengan bantuan anuskopi, mukosa di atas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis tersebut. Nekrosis karena iskemik akan terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama gelang karet akan lepas sendiri. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemorrhoid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2-4 minggu. Penyulit utama adalah nyeri karena mengenai garis mukokutan atau karena infeksi.
-
Bedah Beku1 Hemorrhoid dapat dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang rendah sekali. Beda beku atau bedah krio tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sulit ditentukan luasnya.
2.2.9.4. Penatalaksanaan Bedah 1.Hemorrhoidectomy1,7,8 Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemorrhoid derajat III atau IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan c ara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami thrombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 19
Referat Hemorrhoid
Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. a.Closed Hemorrhoidectomy 7 Closed hemorrhoidectomy adalah prosedur bedah yang paling umum digunakan untuk mengobati hemorrhoid interna. Teknik ini terdiri dari eksisi hemorrhoid menggunakan alat yang tajam, seperti, gunting bedah, elektrokauter, atau bahkan laser yang diikuti oleh penutupan luka lengkap dengan jahitan diserap. Perawatan analgesik
pascaoperasi ringan,
dan
meliputi
mandi
menghindari
sering
sembelit.
sitz,
Angka
keberhasilan closed hemorrhoidectomy sebesar 95%. Komplikasi teknik ini, antara lain rasa sakit, delayed bleeding , retensi urin/infeksi saluran kemih, impaksi tinja, dan
sangat
jarang,
infeksi,
kerusakan
luka, fecal
incontinence, dan striktur anal. Meskipun teknik ini memiliki rasa paling tidaknyamanan dan sakit pascaoperasi, namun memiliki hasil terbaik jangka panjang dengan tingkat kekambuhan terendah.
b.Open Hemorrhoidectomy 7 Pada open hemorrhoidectomy, jaringan hemorrhoid yang dipotong dengan cara yang sama seperti teknik closed hemorrhoidectomy, tapi di sini sayatan dibiarkan terbuka. Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 20
Referat Hemorrhoid
Ahli bedah dapat memilih untuk hemorrhoidectomy terbuka ketika
lokasi atau jumlah
penyakit yang
membuat
penutupan luka sulit atau kemungkinan infeksi pasca operasi yang tinggi. Seringkali, kombinasi teknik terbuka dan
tertutup
digunakan.
Komplikasi
pada
open
hemorrhoidectomy mirip dengan yang terjadi pada closed hemorrhoidectomy.
c.Hemorrhoidal Artery Ligation (HAL) 7 HAL
menggunakan
ultrasonik detektor alirah darah
(Doppler) untuk mengidentifikasi arteri yang mensuplai hemorrhoid. Tenik ini terdiri dari mengikat pembuluh darah dengan menempatkan sebuah jahitan melalui jendela kecil pada
alat.
Dengan mengikat
arteri
yang mensuplai
hemorrhoid maka hemorrhoid tersebut menyusut. Hal ini menyebabkan resolusi yang cepat dari perdarahan dan benjolan yang disebabkan hemorrhoid. Teknik ini sangat efektif untuk hemorrhoid grade 2 dan 3. Kelebihan: 1. prosedur sederhana 2. tidak ada sayatan sehingga relatif tidak menimbulkan nyeri 3. lebih cepat sembuh 4. dapat dilakukan tanpa anastesi umum Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 21
Referat Hemorrhoid
5. tingkat keberhasilan tinggi
d.Stapled Hemorrhoidectomy 7 Stapled Hemorrhoidectomy banyak digunakan pada pasien dengan hemorrhoid grade III dan IV dan mereka yang gagal pengobatan
sebelum
hemorrhoidectomy,
minimal
perangkat
invasif. stapel
Pada staple
yang
melingkar
digunakan untuk memotong jaringan hemorrhoid yang berlebih sehingga mengangkat hemorrhoid ke posisi normal. Hasil stapled hemorrhoidectomy nyeri pascaoperasi lebih berkurang dan pemulihan pascaoperasi lebih pendek dibandingkan dengan operasi konvensional, tetapi tingkat kekambuhan lebih tinggi. Frekuensi komplikasi serupa dengan hemorrhoidectomy standar. Kelebihan: 1. sayatan operasi lebih kecil 2. rasa sakit dan ketidaknyamanan pascaoperasi berkurang 3. minimal jaringan parut 4. risiko infeksi berkurang 5. kehilangan darah berkurang 6. pemulihan lebih cepat 7. perawatan di rumah sakit berkurang Kekurangan: 1. kerusakan dinding rektum 2. otot sphingter interna meregang
Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 22
Referat Hemorrhoid
Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 23
Referat Hemorrhoid
BAB III KESIMPULAN Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Diperlukan tindakan apabila hemoroid menimbulkan keluhan.. Faktor resiko terjadinya hemoroid yaitu keturunan, anatomi, pekerjaan, umur, endokrin, mekanis, fisiologis dan radang. Hemoroid terdiri dari 2 jenis yaitu hemoroid interna yang terletak di atas garis mukokutan dan hemoroid eksterna yang terletak di bawah garis mukokutan. Manifestasi klinis hemoroid yaitu perdarahan per anum berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesa, inspeksi, colok dubur dan penilaian anoskop. Bila perlu dilakukan pemeriksaan proktosigmoidoskopi untuk menyingkirkan kemungkinan radang dan keganasan. Diagnosis banding dari hemoroid yaitu Ca kolorektum, penyakit divertikel, polip, kolitis ulserosa dan fissura ani. Komplikasi dari hemoroid yaitu perdarahan hebat, inkarserasi dan sepsis. Penatalaksanaan hemoroid yaitu dengan konservatif, membuat nekrosis jaringan dan bedah. Prognosis hemoroid baik bila diberikan terapi yang sesuai
Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 24
Referat Hemorrhoid
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah – de Jong Ed 3. Jakarta: EGC. 2010. 2. Simandibrata M. Hemoroid. Dalam: Sudoyo Aru W, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S, Simadibrata M, penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing. 2006. 3. Pearl K. Hemorrhoids. Hemorrhoids National Digestive Disease Information Clearinghouse. 2004. 4. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku Ajar Patologi Vol 2 Ed 7. Jakarta: EGC. 2007. 5. Yanuardani MT. Hubungan antara Posisi saat Buang Air Besar dan Faktor Risiko Lainnya terhadap Terjadinya Hemorrhoid [proposal karya tulis ilmiah]. Semarang: Universitas Diponegoro. 2007. 6. Dorlan, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland Ed 29. Jakarta: EGC. 2002. 7. Townsend, dkk. Sabiston Textbook of Surgery 18 th Edition. Elsevier Inc. 2008. E-book. 8. Greg McLatchie. Neil Borley, Joanna Chikwe. Oxford Handbook of Clinical Surgery Ed 3. New York: Oxford Univercity Press. 2011.
Kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Page 25
